Kaip išgydyti gimdos kaklelio stuburo kreivumą. Kaklo išlinkimas. Stulpelio kreivumo priežastys

Tiesus stuburas reiškia ne tik gražią laikyseną, bet ir viso kūno sveikatą. Kaklo slankstelių išlinkimas pavojingas ne tik dėl skausmo sindromo, bet ir dėl pablogėjusio smegenų aprūpinimo krauju, kurį sukelia arterijos suspaudimas. Ši patologija nėra neįprasta: daugiau nei 40% pasaulio gyventojų kenčia nuo skoliozės.

NUORODA! Gimdos kaklelio skoliozė yra liga, pažeidžianti pirmuosius septynis slankstelius. Beveik visada tai įvyksta kartu su krūtinės ląstos skolioze.

Gydytojai nustato keletą veiksnių, galinčių išprovokuoti ligos atsiradimą:

• Paveldimumas (genetinis polinkis, kai patologija vystosi be išorinių veiksnių įtakos).
• Stuburo traumos.
• Neurologinės ligos (pavyzdžiui, siringomielija – sunki, progresuojanti, lėtinė centrinės nervų sistemos liga, kurios metu pailgosiose smegenyse ir nugaros smegenyse susidaro ertmės).
• Sėdimas gyvenimo būdas kartu su nesubalansuota mityba.
• Neteisingas gimdos kaklelio stuburo formavimas intrauterinio vystymosi metu.
• Sparčiai augant vaikui raumenys nespėja koja kojon su kaulų vystymusi, susilpnėja raiščių aparatas ir netinkamai palaiko stuburą.
• Endokrininių liaukų funkcijos sutrikimas, atsirandantis brendimo metu, gali neigiamai paveikti skeleto struktūrą – padaryti jį lankstų ir minkštą.
• Komplikacijos gimdymo metu – pasislinkus naujagimio galvos kauliniam audiniui.
• Vaikystėje patirtas rachitas dažnai sukelia skeleto kreivumą.
• Vaikams ir paaugliams patologija gali pasireikšti dėl netinkamos laikysenos mokyklos veiklos metu.

Tipai

Yra keletas kaklo stuburo skoliozės klasifikacijų.

Atsižvelgiant į kreivumą, išskiriami šie dalykai:

1. S formos (turinčios 2 deformacijos lankus).
2. Z formos (3 kreivio lankai).
3. C formos (su 1 kreivumo lanku).

Pagal laipsnį:

• I – kreivumo kampas nuo 1 iki 10 laipsnių (pacientas nesiskundžia sveikata, nėra išorinių pakitimų).
• II – nuo ​​11 iki 25 laipsnių (vizualiai galima pastebėti kaklo išlinkimą).
• III – nuo ​​26 iki 40 laipsnių (pacientas patiria didelį diskomfortą, pablogėja gyvenimo kokybė).
• IV – 40 laipsnių ir daugiau (be išorinių požymių atsiranda komplikacijų iš vegetacinės-kraujagyslių ir nervų sistemos).

Pagal Moshkovičiaus klasifikaciją yra:

• įgimtas;
• displazijos;
• idiopatinis;
• statinis;
• neurogeninis.

Į PASTABA! Gimdos kaklelio stuburo skolioze serga bet kokio amžiaus žmonės. Moterims ji vystosi dvigubai dažniau nei vyrams. Pagrindinis procentas atvejų yra vyresni nei 10 metų. Dešinės pusės skoliozė yra mažiau paplitusi nei kairioji skoliozė.

Simptomai

Klinikinis SC skoliozės vaizdas apima šiuos simptomus:

• Skausmingi pojūčiai atsiranda kakle, plinta į pakaušį, veido odą ir pečių juostą. Dažnai skausmas atsiranda širdies srityje. Nitroglicerinas nepalengvina, padeda nuskausminamųjų (Baralgin, Citramon, Askofen) vartojimas;
• Keliant svorius ar atliekant kitokią fizinę veiklą, viršutinėje kūno dalyje atsiranda diskomfortas. Kai judinate kaklą ir pasukate galvą, jaučiate „stingumą“ ir ryškų sustingimą;
• pablogėjus smegenų aprūpinimui krauju, galimas periodiškas liežuvio tirpimas ir skonio praradimas, klausos ir regėjimo pablogėjimas. Dažnai atsiranda pykinimas ir galvos svaigimas, prieš akis blykčioja „dėmės“, ausyse yra triukšmas;
• užspaudus slankstelinę arteriją, prarandamas odos jautrumas, susilpnėja raumenų jėga, atsiranda „sunkumas“ galvoje, tirpsta galūnės.
• vėlyvoje ligos stadijoje yra ryški menčių ir pečių asimetrija bei krūtinės ir veido kaulų išlinkimas. Pastebimas netaisyklingas kaukolės kaulų formavimasis ir nelygus pečių kontūras.

Diagnostika

Pirmieji gimdos kaklelio skoliozės požymiai nustatomi pirminės vizualinės apžiūros metu. Norėdami tai padaryti, gydytojas paprašo paciento pasilenkti į priekį ir nuleisti rankas. Gydytojas apžiūri slankstelių liniją, nustato asimetriją ir kreivumo vietą.

Kitas diagnozės etapas yra siuntimas rentgeno nuotraukai. Skiriamas tiek ankstyvoje, tiek vėlyvoje stadijoje. Paveiksle dvi linijos nubrėžtos lygiagrečiai slankstelių plokštelėms. Kampas matuojamas toje vietoje, kur šios linijos susikerta. Šis parametras (vadinamas Cobb kampu) leidžia įvertinti patologijos sunkumą.

Trečiasis etapas anksčiau apėmė kompiuterinę tomografiją, tačiau sukūrus tokį metodą kaip magnetinio rezonanso tomografija, pirmasis skiriamas itin retai. MRT leidžia pamatyti nervų galūnėlių, kraujagyslių ir minkštųjų audinių būklę bei išvengti galimų komplikacijų.

Prieš pradedant gydymą, gydytojas atlieka elektromiografiją.

NUORODA! Elektromiografija (EMG) – tai tyrimas, kurio metu gydytojas įvertina periferinių nervų ir griaučių raumenų būklę. Procedūra yra visiškai saugi, todėl ją galima skirti tiek suaugusiems, tiek mažiems vaikams.

Gydymas

Konservatyvi technika

Gydytojas pasirenka tinkamą gydymo metodą. Konservatyvūs metodai taikomi ambulatoriškai, jei pažeidimai nėra kritiški. Pagrindiniai tikslai: pagerinti statiką, sustabdyti skoliozės vystymąsi ir atkurti tiesią laikyseną be chirurginės intervencijos.

• Jis turi miegoti ant specialaus ortopedinio čiužinio ir kietos pagalvėlės. Per daug neįtempkite kaklo ir jo netraumuokite.
• Darbui ar mokymuisi naudojami stalai ir kėdės turi būti tinkamai sureguliuoti.
  Naudinga grūdintis ir lankyti masažo seansus raumenų audiniui stiprinti. Pacientas gali savarankiškai atlikti trumpą pakaušio ir kaklo srities masažą (tai naudinga daryti ilgai sėdėjus vienoje vietoje).
• Gydant vaiką sudaromas specialus mitybos planas: įtraukiami maisto produktai, turintys daug fosforo ir kalcio, baltymų norma per dieną – ne mažesnė kaip 100 gramų.
• Narkotikų gydymas pradedamas tais atvejais, kai būtina palengvinti ryškius simptomus. Tai daugiausia chondroprotektoriai ir priešuždegiminiai nesteroidiniai vaistai.
  

  NUORODA! Chondroprotektoriai yra vaistai, kurių pagrindiniai komponentai yra gliukozaminas ir chondroitino sulfatas. Jie atkuria kremzlės audinį, padidina jo elastingumą ir įjungia imuninius procesus. Sergant osteochondroze, rekomenduojami gelio preparatai „Chondroitin“ ir „Chondroxide“.

• Raumenų stimuliacija elektros srove, specialių korsetų nešiojimas, gydymas lazeriu, akupunktūra.

Fizinės terapijos pratimai (fizinė terapija)

Leidžia sustiprinti raumenų rėmą, malšinti skausmą ir pagerinti kraujotaką. Užsiėmimai turėtų būti atliekami 2-3 kartus per dieną pusvalandį.
Pacientui gali būti pasiūlyti šie pratimai:

• Pakreipkite galvą pakaitomis į kairįjį ir dešinįjį petį.
• Sukasi iš vienos pusės į kitą, iš dešinės į kairę ir atgal.
• Mažos amplitudės galvos linktelėjimai.
• Sklandžiai pakreipkite galvą, o smakru reikia liesti krūtinę.
• Lėtai pasukite galvą į kairę ir į dešinę, smakru liesdami kairįjį ir dešinįjį petį.
• Pakelkite smakrą ir ištempkite kaklą. Negalite mesti galvos atgal.
• Pečių sąnarių sukimasis.
• Uždėkite pirštus suglaustus „užraktu“ ant pakaušio ir lėtai įkvėpkite. Tuo pačiu metu alkūnės sujungiamos. Išsiskyręs iškvėpdamas.
• Gulint: pacientas sulenkia kelius ir tvirtai prispaudžia pėdas prie grindų. Įkvepiant dubuo pakyla aukštyn, o iškvepiant grįžta į pradinę padėtį.
• Pacientas guli ant pilvo, ištiesia rankas išilgai kūno ir padeda delnais ant grindų. Įkvėpdami ištiesiate kaklą ir pakeliate krūtinę, o iškvėpdami nuleidžiate atgal.
• Stovėdamas keturiomis, pacientas įkvėpdamas lenkia stuburą žemyn, o iškvėpdamas ištiesina.
• Pacientas sėdi ant kėdės, nuleidęs rankas išilgai kūno. Sklandžiai pasuka galvą iš vienos pusės į kitą.

DĖMESIO! Jei fizinio krūvio metu žmogus pastebi, kad jo būklė pablogėja, jį pradeda jausti mėšlungis ar tirpimas, jis turi apie tai informuoti savo gydytoją.

Chirurginis

Chirurginė intervencija leidžiama, jei konservatyvūs metodai neduoda rezultatų (4 etape) arba neduoda naudos (3 etape):

• Chirurgas pašalina pažeistas tarpslankstelinių plokštelių ir disko dalis.
• Metalinių konstrukcijų pagalba slanksteliai fiksuojami reikiamoje padėtyje.
• Sunkiais atvejais pažeistos vietos pakeičiamos protezais.
• Išlyginami dėl operacijos atsiradę kosmetiniai defektai.

Visiškam pasveikimui prireikia šešių mėnesių. Per pirmuosius 3 mėnesius kaulai susilieja, todėl pacientui reikia naudoti specialius įtaisus, kurie palaiko galvą arba gipsus. Po 5 mėnesių pacientas pradeda lankytis pas reabilitologą.

Gimdos kaklelio skoliozė yra pavojingas sutrikimas, lydimas nemalonių simptomų ir sukeliantis pavojingų komplikacijų. Norint išvengti ligos išsivystymo, įtarus stuburo pakitimus, reikėtų kuo greičiau apsilankyti pas gydytoją. Jo rekomendacijų reikia laikytis nepriekaištingai – tik esant tokiai sąlygai gydymas duos apčiuopiamos naudos.

Šiandien daugelis žmonių žino, kas yra skoliozė. Ši liga neseniai išplito visame pasaulyje. Dažnai gimdos kaklelio stuburo kreivumas sutrikdo kūno būklę ir organų bei sistemų veiklą.

Patologija gali išsivystyti bet kuriame amžiuje, provokuoja stuburo deformaciją ir pasireiškia 45% visų raumenų ir kaulų sistemos ligų. Moterims skoliozė išsivysto daug dažniau nei vyrams. Jos atsiradimo priežastys dviprasmiškos, tikėtina, kad ligos vystymuisi įtakos gali turėti vaikystėje patirta trauma.

Gimdos kaklelio skoliozė yra stuburo išlinkimas vertikalioje plokštumoje į kairę arba į dešinę jo kaklo srityje (nuo pirmojo iki septintojo slankstelio).

Liga pavojinga, nes išprovokuoja smegenų aprūpinimo krauju sutrikimą dėl arterijos suspaudimo.

Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, dažniausiai ji stebima vyresniems nei dešimties metų vaikams.

Medicinoje kaklo stuburo skoliozė gali pasireikšti šiomis formomis:

• Įgimta skoliozė išsivysto prenataliniu laikotarpiu, kai dalis stuburo nėra visiškai susiformavusi arba atsiranda ūminis kampas, kuris progresuos vaikui augant;
• Idiopatinis kaklo kreivumas vystosi nuo gimimo iki tol, kol vaiko augimas sustoja. Ši patologija atsiranda dėl nežinomų priežasčių, todėl sunku ją gydyti;
• Neurogeninė skoliozė atsiranda dėl nervų sistemos sutrikimo;
• Statistinė skoliozė atsiranda dėl nenormalaus galūnių vystymosi;
• Displazinei skoliozei būdingas stuburo išlinkimas į šoną dėl medžiagų apykaitos sutrikimų jo audiniuose ir diskuose, taip pat sukimas.

Įgimta patologijos forma yra reta. Daugeliu atvejų ligos požymiai pradeda ryškėti paauglystėje. 80% atvejų skoliozės priežastys neturi mokslinio paaiškinimo.

Liga turi keletą sunkumo laipsnių:

1. 1-ojo laipsnio kaklo stuburo skoliozei būdinga nuleista galvos padėtis ir pečių kontraktūra dėl stuburo išlinkimo iki dešimties laipsnių;
2. Antrasis laipsnis nustatomas pagal kreivumo kampą nuo dešimties iki dvidešimt penkių laipsnių. Šiuo atveju atsiranda sukimas, kaklo linijos asimetrija, kuri matoma bet kurioje kūno padėtyje;
3. Trečiasis laipsnis, kuriame lenkimo kampas yra nuo dvidešimt penkių iki keturiasdešimt laipsnių. Asmuo turi stiprų sukimąsi, raumenų kontraktūrą, taip pat stebimi visi požymiai, būdingi antrajam sunkumo laipsniui;
4. Ketvirto sunkumo laipsnio gimdos kaklelio skoliozei būdingas daugiau nei keturiasdešimties laipsnių stuburo išlinkimas. Šiame etape patempiami patologinės srities raumenys, labai sustiprėja ligos simptomai, sutrinka kraujagyslių ir nervų sistemų veikla.

Kaklo skoliozės priežastys

Medicinoje nėra tikslios patologijos atsiradimo priežasties. Yra keletas teorijų, pagal kurias liga gali išsivystyti:

1. Endokrininės liaukos disfunkcija laikoma pagrindine stuburo išlinkimo priežastimi kaklo srityje. Paauglystėje organizme vyksta hormoniniai pokyčiai, kurie turi įtakos kaulų sistemos vystymuisi, todėl ji tampa plastiškesnė. Todėl stuburas gali keistis veikiamas apkrovų;
2. Raumenų audinio ir raiščių vystymosi pažeidimas su pagreitėjusiu vaiko augimu. Tokiu atveju raiščiai ir raumenys nusilpsta ir negali išlaikyti stuburo tam tikroje formoje;
3. Kaulinio audinio pokytis, dėl kurio išsivysto displazija;
4. Nervų sistemos sutrikimas, dėl kurio atsiranda siringomielijos ir nugaros deformacijos.

Kaklo skoliozė gali pasireikšti ir gimus dėl intrauterinio vystymosi sutrikimų.

Šiandien vaikai daug laiko praleidžia sėdėdami prie kompiuterio monitoriaus, praktiškai neužsiima fizine veikla. Tai gali sukelti stuburo kreivumą gimdos kaklelio srityje.

Skoliozės vystymosi simptomai ir požymiai

Gimdos kaklelio slankstelių kreivumas sutrikdo stuburo sudėtį ir struktūrą, o tai lemia jo deformaciją ir organų bei sistemų veikimo sutrikimus. Pirmose dviejose patologijos stadijose ligos simptomų nėra, pacientas nesiskundžia.

Trečiajame ligos vystymosi etape pastebima galvos padėties ir pečių kontūro asimetrija, matyti, kad žmogaus ausys yra skirtingu atstumu nuo horizontalios linijos. Sunkiais atvejais gimdos kaklelio skoliozė pasireiškia simptomais kaip sutrikęs kaukolės kaulų formavimasis. Šiuos reiškinius lydi galvos skausmas, silpnumas ir galvos svaigimas, nemiga, atminties pablogėjimas ir sąmonės atsilikimas.

Ilgainiui susilpnėja nerviniai refleksai, atsiranda skausmas kakle, kuris stiprėja kosint ar čiaudint, pakaušio raumenys yra nuolatinėje įtempime, o galūnė kreivio pusėje nutirpsta. Kai deformuojasi kaukolės kaulai, gali išsivystyti krūtinės skoliozė.

Patologijos simptomai pasireiškia paskutinėse dviejose ligos stadijose, todėl svarbu ją diagnozuoti pradiniame vystymosi etape, kad būtų išvengta neigiamų pasekmių ateityje.

Stuburo kreivumas gimdos kaklelio srityje gali sukelti negalią, galūnių parezę ar paralyžių. Tai dažnai įvyksta dėl stuburo kraujagyslių ir nervų suspaudimo. Šią patologiją būtina gydyti, nes ji savaime nepraeina.

Diagnostinės priemonės

Prieš koreguodamas kaklo stuburo kreivumą, gydytojas turi atlikti diagnozę. Ligos diagnozė prasideda nuo anamnezės ir paciento ištyrimo. Norint nustatyti stuburo kreivumą, pacientas turi pasilenkti į priekį nuleidęs rankas.

Gydytojas tiria slankstelių liniją, kūno asimetriją ir kreivumo buvimą. Norint nustatyti tikslią diagnozę, skiriama rentgenografija. Šis metodas taip pat leidžia nustatyti kreivumo kampo laipsnį, kad būtų galima nustatyti patologijos vystymosi stadiją.

Dažnai gydytojas skiria CT ir MRT, kad galėtų išsamiau ištirti problemą. Vidaus organų, kraujagyslių ir nervų pažeidimo mastui nustatyti naudojami papildomi tyrimo metodai.

Patologijos gydymas

Gimdos kaklelio skoliozės gydymas apima kompleksinį gydymą. Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo stuburo pažeidimo laipsnio, ligos formos ir bendros organizmo būklės.

Konservatyvus gydymas skirtas koreguoti laikyseną, sustabdyti patologinį procesą, kad būtų išvengta chirurginės intervencijos. Šiuo tikslu naudojami įvairūs metodai:

• Skausmui malšinti ir stuburo formai atkurti taikoma manualinė terapija;
• Akupunktūra uždegiminiam procesui sustabdyti;
• Masažas normalizuoja kraujotaką, mažina patinimą ir pagerina medžiagų apykaitą;
• Tszyu terapija naudojama normalizuoti kraujotaką ir audinių mitybą, taip pat aprūpinti smegenis deguonimi;
• PRP terapija – tai modernus metodas, skirtas suaktyvinti kaulinio audinio regeneracijos procesus, atkurti organų ir kaulų ir raumenų sistemos veiklą;
• Pažeistos srities raumenų audinio elektrinis stimuliavimas.

Taip pat gydytojas skiria korseto nešiojimą, tinkamą mitybą ir miegą ant kieto čiužinio, mankštos terapiją ir gimnastiką bei grūdinimąsi.

Vaistai nenaudojami stuburo kreivumui gydyti. Gydytojas gali skirti tik skausmą malšinančius vaistus, taip pat kalcio ir fosforo.

Kai kuriais atvejais kaklo stuburo skoliozė gydoma chirurginiu būdu. Operacija atliekama nesant konservatyvios terapijos poveikio, taip pat esant pažengusioms ligos formoms ir esant stipriam nepakeliamam skausmui. Tokiu atveju gali būti naudojami šie metodai:

1. Operacija slankstelių augimui sustabdyti, kai plokštelė ir diskas pašalinami iš šono, kuris išsikiša;
2. Stuburo kreivumo stabdymas. Tam naudojamas kaulo transplantatas, kuris dedamas tarp slankstelių, kad jie būtų imobilizuoti;
3. Operacija kosmetiniam defektui pašalinti.

Kai kuriais atvejais chirurgija gali išprovokuoti rimtų komplikacijų atsiradimą dėl kraujagyslių sistemos sutrikimo, nugaros smegenų pažeidimo, slankstelių sunaikinimo ir pūlingo uždegimo.

Po operacijos prireikia trijų mėnesių, kol kaulai sugyja. Gydytojas paskiria gipsą ir korsetą, kad palaikytų ir sustiprintų nugarą. Po penkių savaičių pacientas turi apsilankyti pas reumatologą bendrų seansų, kad atkurtų stuburą. Šie užsiėmimai paprastai vyksta tris kartus per savaitę du mėnesius. Po reabilitacijos pacientas turi riboti fizinį aktyvumą visą likusį gyvenimą.

Kaklo stuburo skoliozę galima gydyti įvairiais būdais, tačiau geriausia tai daryti ankstyvoje ligos stadijoje arba apskritai užkirsti kelią jos atsiradimui.

Prognozė ir prevencija

Patologijos prognozė dažniausiai yra palanki. Sunkiais atvejais gali išsivystyti negalia.

ĮGIMTAS ​​RAUMENINIS VERTIKLIS

Įgimtas raumeninis tortikolis atsiranda dėl sternocleidomastoidinio raumens displazijos ir užima antrą vietą tarp įgimtų vaikų patologijų, siekiančių 5-12%.

Yra požiūrių, kad priežastis įgimtas tortikolis yra:

Kūdikio galvos priverstinė padėtis gimdoje, kai virkštelė apvyniota aplink kaklą;

Trauma gimdymo metu;

Uždegiminiai ar distrofiniai procesai raumenyse (intersticinis miozitas, išemija ir kt.).

Raumenų raumens patinimas yra laikomas kraujavimu, kuris atsiranda galvai praeinant per gimdymo kanalą dėl plyšimų ir pernelyg didelio displazinio raumenų tempimo.

Klinikinės apraiškos raumeninis tortikolis priklauso nuo vaiko amžiaus ir ligos formos. Kliniškai išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios tortikolio formos.

Lengvos formos, o kartais ir vidutinio sunkumo, dažnai nediagnozuoja ne specialistai. Vaikai priimami gydytis, kai atsiranda organinių veido skeleto pakitimų. Vidutinio sunkumo ir sunkias raumenų tortikolio formas diagnozuoti nesunku

Būdingi simptomai raumeningas torticollis yra: vaiko galvos pakreipimas į vieną pusę, smakro pasukimas priešinga galvos pakreipimo kryptimi. Bandymas pasyviai nukreipti galvą į tiesią padėtį yra nesėkmingas dėl didelės krūtinkaulio dalies raumenų įtempimo. Vidutinio raumens trečdalio lygyje vizualizuojamas ir apčiuopiamas fusiforminis sustorėjimas, o ne lituoti su gretimais audiniais, kurie yra raumens pilve. Vaikui augant, didėja visi simptomai, elastingumaskrūtinkaulio- mastoidas sumažėja raumenys. Po 1 metų prasideda gyvenimaslinkio pusėje atsiranda pusės veido skeleto ir kaukolės asimetrija galvutės (1 pav.).

Ryžiai. 1 Vaiko, sergančio įgimtu raumeningu tortikoliu, vaizdas.

3 metų vaikas aiškiai rodo veido asimetriją. Pečių juostos o pečių ašmenys asimetriški, tortikolio pusėje išsidėstę aukščiau nei priešingoje pusėje. Kaklas galvos pakreipimo pusėje atrodo trumpesnis. Sternoclavicular- mastoidinis raumuo yra hipotrofinis palyginti su sveikąja puse, išskyrusvidurinis trečdalis, kur apčiuopiamas tankus fusiforminis sustorėjimas.

Pečių juostos ir menčių asimetriją sukelia trapecinių ir priekinių žvynelių raumenų kontraktūra. Vyresniems vaikams gimdos kaklelio ir viršutinės krūtinės ląstos skoliozė išsivysto šoninėje riestainėje.

Vaiko apžiūros metu veido asimetrija tortikolio pusėje aiškiai nustatoma dėl siauresnės akiduobės ir suplokštinto antakių keteros, esančios žemiau. Be to, viršutinis ir apatinis žandikauliai yra nepakankamai išvystyti ir suploti. Ausies kaklelis tortikolio šone yra arčiau pečių juostos nei sveikojoje.

Vadinasi, gydytojų užduotis – nustatyti diagnozę jau gimdymo namuose ir gydyti vaiką iki 1 metų, kad neatsirastų veido skeleto ir galvos deformacijų.

Diferencinė diagnostika. Įgimtas raumeningas

Torticollis reikia skirti nuo:

1) įgimti papildomi kaklo stuburo pleišto formos slanksteliai (su pleištiniais papildomais slanksteliais galva pakreipiama į vieną pusę, bet nėra smakro sukimosi, be to, bandant galvą pasukti į teisingą padėtį , jaučiama kliūtis ir sternocleidomastoidinis raumuo neįsitempia, o lieka atsipalaidavęs );

2) Klippel-Feil sindromas - įgimta kaklo slankstelių patologija (kai kuriais atvejais atlasas ir eipstrofija (antrasis kaklo slankstelis) susiliejęs su apatiniais slanksteliais, kurių yra ne daugiau kaip keturi. Jų lankai nesusilieję. Kitais atvejais , nustatoma Atlaso sinostozė su pakaušio kauliu , ir visi kaklo slanksteliai susilieja kartu esant papildomiems pleišto formos slanksteliams ar kaklo šonkaulių.Klinikiškai tokie vaikai turi trumpą kaklą.Atrodo, kad galva susiliejusi su kūnu. Pirmininko plaukuotos dalies kraštas yra toks žemas, kad plaukų linija tęsiasi iki pečių.Galva pakreipta į priekį ir į šoną, o smakras liečia krūtinę.Riškia veido ir kaukolės asimetrija.Jokio judesio nėra kaklinėje stuburo dalyje.Vyresniems vaikams išsivysto skoliozė arba kifozė, atsiranda pečių juostų asimetrija, aukšta pečių padėtis Atsiranda parezė, paralyžius, jutimo sutrikimai viršutinėse galūnėse.Visų minėtų simptomų nėra įgimtas raumenų tortikolis.

3) spazinis tortikolis, kuris stebimas cerebriniu paralyžiumi sergantiems vaikams (jei cerebrinis paralyžius turi tipišką klinikinį vaizdą, tai diagnostikos klaidos nėra. Galimos diagnostikos klaidos esant ištrintai cerebrinio paralyžiaus formai. Išsamus vaiko tyrimas užkerta kelią neteisingai diagnozė);

4) raumeninis tortikolis dėl poliomielito (tokiais atvejais atsiranda sternocleidomastoidinio raumens, taip pat kitų raumenų paralyžius ar parezė. Esant įgimtam raumeniniam tortikoliui, raumuo nėra paralyžiuotas, nėra stuburo raumenų paralyžiaus galūnės);

5) dermatogeninis tortikolis po nudegimų, traumų;

6) desmogeninis tortikolis patyrus uždegiminius procesus kaklo srityje (flegmona, limfadenitas);

7) vidurinės ausies uždegiminiai procesai, kurių metu atsiranda refleksinis tortikolis, dėl kurio reikia kruopščiai rinkti anamnezę ir ištirti pacientą;

8) gimdos kaklelio šonkauliai, kurie kliniškai pasireiškia supraclavicular sričių patinimu ir neurovaskuliniais sutrikimais vienoje rankoje su vienpusiais kaklo šonkauliais arba abiejose rankose su abipusiais šonkauliais (peršalimas, odos spalvos pasikeitimas, jautrumo sutrikimai, pulso praradimas, parezė ir net paralyžius). Su dvišaliais gimdos kaklelio šonkauliais pečiai yra žemi. Atrodo, kad pečiai yra kaklo pratęsimas. Galva pasvirusi į vieną pusę, tai yra ryškus tortikolis, o kaklo-krūtinės stuburo dalyje nustatoma skoliozė.

9) pterigoidinis kaklas (Šereševskio-Turnerio simptomas). Tai įgimtas defektas, kliniškai pasireiškiantis vienpusėmis arba dvišalėmis sparno formos odos raukšlėmis šoniniuose kaklo paviršiuose. Sparnuotas kaklas gali būti derinamas su kitais įgimtais defektais (displazija, klubo išnirimu, lenktomis pirštų kontraktūromis ir kt.).

Naujagimio apžiūros metu viename arba abiejuose šoniniuose kaklo paviršiuose nuo mastoidinio ataugos iki pečių juostos vidurio yra ištemptos odos raukšlės. Vaiko veidas sustingęs, primena sfinksą, ausys deformuotos, kaklas atrodo trumpas. Žinoma, šie simptomai nepasireiškia esant įgimtam raumeniniam tortikoliui.

10) Griselio liga arba Grizelio trumpakaklio liga. Pastarojo atsiradimo pirmtakas visada yra nosiaryklės uždegimas, tonzilės su aukšta kūno temperatūra. Uždegimas plinta į atlanto-epistrofinį sąnarį, dėl kurio atsiranda atlaso subluksacija. Sergant Griselio liga, uždegiminiam procesui atslūgus, atsiranda paravertebralinių raumenų, prisitvirtinusių prie priekinio Atlaso kaklelio ir kaukolės, kontraktūra. Griselio liga dažniau stebima 6-11 metų asteninės konstitucijos mergaitėms, turinčioms išsivysčiusią limfinę sistemą, kuria plinta infekcija. Kliniškai galva pasvirusi į vieną pusę, pasisukus priešinga kryptimi, sternocleidomastoidinis raumuo kiek įsitempęs ir suspaustas. Apčiuopiamas C7 kaklo slankstelio dygliuotasis ataugas. Apžiūrint ryklę, jos užpakaliniame-viršutiniame paviršiuje pagal atlasą nustatomas išsikišimas, kuris pasislinko į priekį ir į viršų. Šio išsikišimo dydis keičiasi, kai sukasi galva. Galvos lenkimas, tiesimas ir pakreipimas link tortikolio yra laisvas, galvos pakreipimas priešinga kryptimi ne tik gerokai apribojamas, bet ir sukelia skausmą. Sukamieji galvos judesiai yra riboti, skausmingi ir vyksta apatinių kaklo slankstelių lygyje. Rentgeno spinduliai turi būti daromi per burną, todėl sukant aplink vertikalią ašį galima iš anksto diagnozuoti atlaso subluksaciją.

Gydymai prasidėti sugijus bambos žiedui. Mamos aiškina, kad vaikas yra lova turi gulėti ant tortikolio šono, kadpagalvė nuolat pakreipė galvą priešinga kryptimipusėje. Be to, reikia orientuoti lovąkad jis būtų lengvas, žaislai yra priešingoje pusėje nuo tortikolio, tada vaikas tai padarysnuolat grąžinkite galvą, ištempdami displazijąsternocleidomastoideus Raumuo. (2 pav.)

Ryžiai. 2. Vaiko, sergančio įgimtu tortikoliu, priežiūra.

Nuolatinei galvos korekcijai pirmiausia naudokite vatos-marlės pagalvėles, kurios dedamos ant galvos pakreipimo pusės, o vėliau (3-4 gyvenimo savaitę) Šantso apykaklę, kuri uždedama perrengus. Pertvarkymas atliekamas 3-5 kartus per dieną po 10-15 minučių. Prieš išleidžiant iš gimdymo namų, jos mokomos perrengimo technikos.

Vaikas paguldomas ant stalo ant nugaros, rankos ištiestos išilgai kūno, o jas laiko asistentas arba turi jį. Gydytojas prieina iš galvos šono, uždeda abu delnus ant vaiko galvos, o iš abiejų pusių – skruostus ir, be trūkčiojimų, sklandžiai ir vis didesne jėga bando nustumti galvą į teisingą padėtį, smakrą grąžindamas link tortikolio. Šioje padėtyje sternocleidomastoidinis raumuo yra maksimaliai ištemptas. Perrengimo metu galva neturi būti pakreipta į priekį. Perdirbimas trunka nuo 5 iki 10 minučių ir atliekamas ne daugiau kaip 3-5 kartus per dieną. Perrengus, galva fiksuojama maksimaliai koreguojamoje padėtyje vatos-marlės pagalvėlėmis, kurios tvirtinamos tvarsčiais. Pasibaigus odos formavimuisi (2,5-3 metų amžiaus), prieš tvarstymo seansą, skiriamos parafino aplikacijos, kad sustorėtų sternocleidomastoidinis raumuo, o tai pagerina jo elastingumą.

1,5-2 mėnesių kūdikiams, perrengus, galva tvirtinama Shants apykakle. Gydymas atliekamas laipsniškai tempiant sternocleidomastoidinį raumenį, kad iki 1 metų vaikas, sergantis įgimtu tortikoliu, būtų išgydytas, o tai visada pasiekiama lengvomis ir vidutinio sunkumo formomis.

Palyginti sunkios tortikolio formos, tuomet visiškos korekcijos didžiajai daugumai pacientų nepavyksta pasiekti, todėl tokiais atvejais nurodomas chirurginis gydymasgydymas 10-12 gyvenimo mėnesių vaikas. Operacija po 1 metų neapsaugo nuo veido skeleto asimetrijos atsiradimo. Operacija atliekama taikant anesteziją. Vaikas guli ant nugaros, padėjėjas kiek įmanoma ištiesia galvą, o viena arba abi sternocleidomastoidinio raumens kojos yra smarkiai ištemptos. Virš raktikaulio lygiagrečiai įsitempusiemsraumens kojos daro pjūvį odojeo minkštieji audiniai 3-4 cm ilgio, išskiria raktikaulio ir krūtinkaulio kojų raumenys, savo ruožtugynėjai pakiša kojas ir jas nupjauna,tada atsargiai (nepažeiskite jungo venų)kirsti užpakalinę sausgyslės apvalkalo sienelę.Antrasis odos ir minkštųjų audinių ilgio pjūvis Virš mastoido daroma 3 cm su procesu kartukrūtinkaulio- mastoidas raumenis. Raumens pradžia nustatoma ir sukryžiuojamajo skersinė ištakoje (3 pav.). galvaatvestas į hiperkorekcijos padėtį. Abi žaizdos yra susiuvamos sluoksnis po sluoksnio ir uždedamos aseptinės žaizdos.Šantų tvarsčiai ir apykaklė.

Ryžiai. 3. Chirurginis įgimto tortikolio gydymas.

Galva turi būti fiksuota hiperkorekcijos padėtyje. 8-9 metų vaikams dedamas krūtinės-kaukolės gipsas. Nuo 3 savaitės prasideda gydomoji fizinė treniruotė. Shants korekcinė apykaklė dedama po kiekvieno kineziterapijos seanso 6 mėnesius. kol bus atkurta raumenų jėga, darbingumas ir ištvermė esant stabiliai galvos padėčiai.

^ Įgimta KLUPĖDA

Įgimta šleivapėdystė yra viena dažniausių įgimtų patologijų ir, anot A.E. Frumina ir T.S. Zatsepinas sudaro 0,5–2% atvejų 1000 gimimų. Dažniau pasitaiko berniukams ir 60% yra dvišalis, o 10% yra kartu su kitais įgimtais defektais: riestainiu, klubo sąnario displazija, sindaktilais, lūpos skilimu, gomurio skilimu ir kt.

Įgimta šleivapėdystė – tai polietiologinė liga, kurios priežastis – endo- arba egzogeniniai veiksniai, paveldimumas. G. S. požiūris nusipelno dėmesio. Boma, pagal kurią formuojantis organams ir sistemoms embrione, veikiant egzo- arba endogeniniams veiksniams 3-4 savaitę, galutinis apatinės galūnės segmentas (tai yra pėda) nepasiekiamas. visiškas sukimasis sagitalinėje plokštumoje, dėl kurio atsiranda raumenų displazija: gastrocnemius, užpakalinė blauzdikaulio dalis ir ilgas 2 pirštų lenkiamieji raumenys. Šių raumenų displazija sukelia patologinės pėdos padėties atsiradimą: priekinės dalies supinaciją, lygiagrečią ir adukciją, o tai savo ruožtu nulemia displaziją ir pluoštinį procesą subtalarinio sąnario raiščių aparate (ypač užpakalinėje ir vidurinėje pusėje). .

Klinikinės apraiškos . Iškart po gimimo atkreipiamas dėmesys į vienos ar abiejų pėdų, kurios yra padų lenkimo (equinus) padėtyje, pėdos sukimąsi taip, kad padų paviršius būtų atsuktas atgal (supinacija), pritraukus priekinę dalį ( pridavimas). Šie trys simptomai yra patognomoniniai įgimtos raumeninės plokščiapėdystės simptomai (4 pav.).

Ryžiai. 4. Klinikinės ir radiologinės plokščiapėdystės apraiškos.

Priklausomai nuo deformacijos sunkumo, yra trys laipsniai: lengvas, vidutinis ir sunkus.

^ I laipsniui Stebimas vidutinis padų lenkimas (equinus) ir vidinė sukimasis (supinacija) su priekinės pėdos adukcija (addukcija). Vidinė pėdos dalis dėl įdubimo atrodo kiek trumpesnė, o išorinė, išgaubta – pailgėjusi. Be to, dėl vidinio pėdos sukimosi (supinacijos) ir priekinės pėdos priaugimo jos vidinis kraštas yra aukščiau nei išorinis. Kulnas vidutiniškai patrauktas aukštyn ir supinuotas. Korekcijos metu visi deformacijos elementai lengvai pašalinami.

^ II laipsnioŠleivapėdystė equinus, pėdos supinacija ir priekinės pėdos priaugimas yra ryškesni ir standesni. Pėda pasukama taip, kad padų paviršius būtų beveik visiškai atsuktas atgal. Kulnas yra žymiai patrauktas aukštyn, o priekinė dalis yra standžioje adukcijoje. Pėdos padų lenkimas 45-50° kampu.

Išorinio kaulo kontūras išsikiša reljefiškai, o vidinis išlygintas. Pėdos deformacijos pasyviai pašalinti negalima. Reikalingas ilgalaikis konservatyvus gydymas.

^ III laipsniuiŠleivapėdystė apibrėžiama kaip sunki standi pėdos deformacija. Jis pasukamas medialiai, kad padų paviršius būtų visiškai užpakalinis. Priekinės dalies adukcija beveik pasiekia stačią kampą, todėl lenkimo aukštyje susidaro gilus griovelis (Edamso griovelis). Paviršiaus užpakalinėje dalyje po oda išsikiša bokalo galvos kraštas. Vidinė kulkšnis yra panardinta į minkštąjį audinį, o išorinės kulkšnies kontūrai reljefiškai išsikiša po oda. Pėda atrodo sutrumpėjusi, kulno kupros kontūrai išlyginti, kulnas gerokai patrauktas aukštyn.

^ Ant rentgenogramų šlaunikaulis kiek suplotas, priekinė jo dalis ir šlaunikaulis pasvirę pado link, o pats kulno kaulas turi išlinkimą į išorę, todėl atrodo sutrumpėjęs. Navikulinis kaulas yra pleišto formos, kurio galas nukreiptas į padą. Penktasis padikaulio kaulas sustorėjęs, antrasis suplonėjęs, atrofiškas. Visi padikaulio kaulai grąžinami beveik stačiu kampu į vidurį, sukant į vidurį, kad antrasis padikaulio kaulas būtų aukščiau, o paskutinis – po juo.

Vaikams, kurių kaulai dar nesusiformavę, o tik matomi kaulėjimo branduoliai, šleivapėdystė nustatoma pagal virškalninio ir šlaunies kaulų ašių santykį.

Jei pėdos priekinėje ir užpakalinėje nuotraukoje nubrėžiame ašis per virškalnio ir šlaunies kaulų osifikacijos branduolius, tada jos netelpa į bendrą pėdos padų ašį ir sudaro mažesnį nei 45° kampą vienas su kitu, ir esant dideliems šleivapėdystės laipsniams rentgenogramose, osifikacijos branduoliai persidengia vienas su kitu, o kulkšnis ir blauzdikaulis dažnai atrodo lygiagrečiai, o ilgoji šlaunikaulio ašis eina per šoninį antrąjį padikaulį.

Šoniniuose vaizduose virškalninių ir kulkšnių kaulų ašys yra beveik lygiagrečios.

Diferencinė diagnostika . Būtina atskirti įgimtą šleivapėdystę nuo artrogripozės, amniono juostų, spazminės šleivapėdystės.

Artrogripozė- įgimta visos raumenų ir kaulų sistemos ar jos komponentų liga. Artrogripozei būdingas nenormalus kaulų, raumenų, sąnarių vystymasis, daugybiniai defektai ir kontraktūros, displastinių ar deformuotų sąnarių sustingimas, tam tikrų raumenų grupių nebuvimas arba jų displazija, kuri niekada nepasitaiko esant įgimtai šleivai pėdai.

^ Amniono juostos gali būti keli ant skirtingų galūnių segmentų ir pavieniai vienoje arba abiejose kojose; su jais atsiranda plokščiapėdystė, panaši į įgimtą. Tačiau esant įgimtai šleivai pėdai, blauzdos anomalijų niekada nebūna, o štai blauzdos vidurinio trečdalio srityje arba ties vidurinio ir apatinio trečdalio riba aiškiai matomas gilus apskritas minkštųjų audinių susiaurėjimas. Esant įgimtai šleivai pėdai, raumenų tonusas nesutrinka, tačiau esant spastiniam paralyžiui vaikystėje, raumenų hipertoniškumas aiškiai pasireiškia. Gydytojas pasyviai iškelia pėdą iš piktos padėties, o tai neįmanoma net esant lengvai įgimtos šleivapėdystės formai.

Vaikų iki 1 metų rentgeno tyrimas atskleidžia pėdos kaulų osifikacijos branduolių atsiradimo vėlavimą arba jų mažesnį dydį, pažeidžiant kaulų formą ir topografiją. Padidėja padikaulio kampas (jei anteroposteriorinėje rentgenogramoje brėžiate liniją išilgai 2 ir 5 padikaulio ilgosios ašies, susidaro kampas, kuris įprastai yra 25-28°, o su šleiva pėda - 45-50°).

Talar indekso kampas mažėja. Jei šoninėje rentgenogramoje brėžiame liniją išilgai 2-ojo padikaulio ašies, o antrą liniją išilgai kulno kaulo, tada paprastai jiems susikertant susidaro 145-155° kampas. Sergant šleiva pėda, ji mažėja priklausomai nuo deformacijos laipsnio padidėjimo, kartais siekia 80-90°. Gana dažnai stebimas stačiakampio kaulo kaulėjimo branduolio suskaidymas. Vaikui augant, negydant, didėja pėdos kaulų, ypač blauzdikaulio, formos iškraipymas, pažeidžiami jų santykiai ir susidaro sąnariniai paviršiai; atsiranda neurotrofinių pokyčių ir osteoporozės.

Gydymas . Gydant įgimtą plokščiapėdystę, būtina išskirti tris periodus: iki 1 metų, po 1 metų ir antirecidyvinį.

Pirmosios mėnesinės prasideda vos užsiveria kūdikio bambos žiedas (7-9 dienos) ir trunka iki 1 gyvenimo metų.

Pirmus 2,5-3 mėn. masažai ir gipsai neindikuotini, nes kūdikio odelė dar nesusiformavusi, todėl yra didelė odos pažeidimo ir infekcijų rizika (pustulinės ligos, sepsis). Gipso tvarsčių naudoti negalima, nes gipsui kietėjant temperatūra siekia iki 60°, todėl nudegimai ir nemenki žaizdos paviršiai.

Gydymas prasideda pertvarkymu – priverstiniu deformacijų pašalinimu ir pėdos fiksavimu flaneliniais tvarsčiais, naudojant Fink-Ettingen techniką.

Gydytojas (attaisydamas dešinę šleivapėdystę ima pėdą kaire ranka, o kaire šleivapėda - dešine) ranka uždengia penketuko galinį paviršių, o rodomąjį pirštą uždeda ant vidurinio jo paviršiaus. . Didysis pirštas remiasi į iškiliausią tašką išgaubtoje pėdos pusėje išilgai išorinio krašto. Antroji ranka griebia priekinę pėdą: 2-asis pirštas dedamas ant padų paviršiaus po II, III ir IV padikaulio galvomis, o II, III ir IV pirštai – ant pėdos nugarinės dalies virš galvų. metatarsaliniai kaulai. Taip sutvarkęs pėdą gydytojas pradeda taisytis. Norėdami tai padaryti, rodomasis pirštas bando pakelti kulną iš gulimos padėties, o 2-asis pirštas išoriniame, išgaubtame pėdos krašte tampa atramine atrama ir neleidžia penktam pirštui judėti į išorę, o tai užtikrina laipsnišką pašalinimą. kulno supinacija. Tuo pačiu metu, antra ranka, be trūkčiojimo, vis didinant jėgą, jis bando ištraukti priekinę pėdą iš pritraukimo ir supinacijos padėties, 2 pirštais sulenkdamas ją virš fiksuojančios užpakalinės pėdos. Kiekvienas sklandus judesys pirmiausia turėtų palaipsniui panaikinti pėdos supinaciją ir priekinės pėdos priaugimą. Koregavimo pabaigoje, išlaikant pėdą pasiektos korekcijos būsenoje, pašalinamas padų lenkimas (equinus). Visų pirma, būtina pašalinti supinacijąir priekinės pėdos priaugimas, ir galiausiai - equinus Taip yra dėl to, kad plačiausio dydžio blauzdikaulio blokas, esantis lygiagrečioje padėtyje, yra čiurnos sąnario „šakėje“ ir pašalina šoninius judesius atkūrimo metu, o tai leidžia tiesiogiai pašalinti supinaciją. penkios.

Atkūrimo seansas trunka ne trumpiau kaip 5-10 minučių, po to, esant pasiektai korekcijai, pėda fiksuojama minkštu tvarsčiu, naudojant Fink-Ettingen techniką.

Tvarsčio uždėjimo būdas pagal Fink-Ettingen

Koja sulenkta kelio sąnaryje. Tvarsčio galas uždedamas per pėdos nugarą nuo jo išorinio krašto, o pirmasis fiksavimo žygis daromas aplink pėdą, suveržiant tvarstį taip, kad jis pakeltų pėdą iš gulėjimo. Atlikus du skersinius pėdos žygius, ištraukus jį į išorę, tvarstis išilgai išorinio blauzdos paviršiaus vedamas aukštyn iki priekinio šlaunies paviršiaus virš kelio sąnario, perkeliamas į vidinę pusę, nuleidžiamas iki blauzdos ribos. vidurinį ir apatinį blauzdos trečdalį, perkeliant jį įstrižai į išorinį paviršių ir apvalią fiksavimo kelionę aplink blauzdą. Toliau, išilgai išorinės blauzdos pusės, tvarstis įstrižai nuleidžiamas iki vidurinio pėdos krašto ir aplink pėdą daromos dvi skersinės apskritimo formos, kiek įmanoma pašalinant supinaciją (5 pav.). Po to kartojami fiksavimo turai aplink šlaunį ir blauzdą, o skersiniai pėdos turai ir toliau pašalina priekinės pėdos supinaciją ir pritraukimą. Tvirtinant tvarstį, būtina užkirsti kelią kraujagyslių tinklo suspaudimui ir žiedinių susiaurėjimų susidarymui, ką liudija pirštų odos spalva. Tvarstis tvirtinamas špagatais, kurie apsiūti tvarsčio gale, ir lipniu tinku.

Ryžiai. 5. Konservatyvus plokščiapėdystės gydymas.

Melsvų ar aštrių kojų pirštų blyškumas rodo tvirtą tvarstį. Todėl, nesitikint komplikacijų, reikia iš naujo teisingai uždėti tvarstį. Pertvarkymas turėtų būti atliekamas bent 3 kartus per dieną. Kai oda įgauna apsauginę funkciją (2,5-3 metų amžiaus), minkštas tvarstis po pertvarkymo pakeičiamas korekciniais gipso tvarsčiais, tokiais kaip batai. Kelio sąnaryje sulenktą koją asistentas laiko stačiu kampu ir išlaiko pėdą pasiektos korekcijos padėtyje. Gydytojas apsivelka megztas medvilnines kojines iki viršutinio blauzdos trečdalio; jei nėra kojinių, tada blauzdą ir pėdą apvynioja vatos sluoksniu ir uždeda gipsą. Asistentas sukabina išorinį tvarsčio kraštą, ištraukia tvarsčio priekinę pėdą į išorę, o gydytojas atsargiai modeliuoja (kol tinkas sukietės) tvarstį aplink kulną ir lanką (6 pav.).

Ryžiai. 6. Plokščiapėdystės gydymas gipsu.

Gipsui sukietėjus, tvarsčio kraštai nukerpami taip, kad matytųsi pirštai, o ant blauzdos tvarsčio kraštai neturi įsipjauti į minkštus audinius. Jei gipso batas nėra pakankamai suformuotas, tvarstis nuslysta ir prarandamas korekcinis poveikis. Gipsui sukietėjus, būtina nuolat stebėti pirštų spalvą ir galimą patinimą. Jei vaikas verkia, neramus ir tempia kojas aukštyn, vadinasi, tvarstis uždėtas sandariai ir turi būti pakeistas, kad neatsirastų pragulų.

Batas tepamas 7-9 dienas, po to nuimamas, daromos pėdų vonios, oda apdorojama lengvu antiseptiku, sutepama steriliu vazelinu, pertvarkymas atliekamas koreguojant gipsinį batą, ir taip toliau iki visiškos deformacijos hiperkorekcijos. Hiperkorekcija turi būti atlikta prieš vaikui pradedant vaikščioti. Visi pėdos deformacijos elementai turi būti visiškai pašalinti.

Tais atvejais, kai deformacijos visiškai ištaisyti nepavyksta, nurodomas chirurginis gydymas. Chirurgija atliekama minkštiesiems audiniams naudojant Zatsepin techniką.

Pirmasis odos pjūvis daromas palei išorinį Achilo sausgyslės kraštą iki jo įterpimo ant kulno kaulo. Po pjūvio odoje ir fascijoje Achilo sausgyslė izoliuojama ir aštriu skalpeliu perpjaunama išilgai jos ilgio sagitaline kryptimi (už Waer), kad vidurinė sausgyslės dalis būtų susikertama šalia sausgyslės prisitvirtinimo vietos. sausgyslė iki kulno, o šoninė dalis yra proksimalinė. Tai atpalaiduoja įtampą vidurinėje kulkšnies gumburo pusėje ir padidina gastrocnemius raumenų įtampą šoninėje pusėje, o tai padeda pašalinti penkių supinaciją (7 pav.).

Ryžiai. 7. Plokščiapėdystės chirurginis gydymas.

Padaręs Z formos šlaunies sausgyslės pjūvį, galai atstumiami vienas nuo kito, o chirurgas atidaro užpakalinę suprakalkaninio blauzdikaulio sąnario kapsulinio-raiščio aparato dalį, kurią reikia pjauti skersai, o esant sunkioms šleivapėdystės stadijoms, iš jo reikia iškirpti juostelę, kuri leis penktąją pašalinti iš padų lenkimo būsenos. Artėjant prie užpakalinės dalies, reikia būti atsargiems, kad nesuklystumėte ir nepažeistumėte blauzdikaulio distalinės augimo zonos, o tai vėliau paveiks kaulo augimą.

Chirurgas uždengia chirurginę žaizdą steriliu apklotu ir padaro antrą vertikalų pjūvį virš vidinio kaulo, kad priartėtų prie blauzdikaulio užpakalinio raumens sausgyslių ir pirštų lenkiamojo raumens.

Nupjovus odą ir fasciją, minėtų raumenų apvalkalai izoliuojami ir perpjaunami, o jų sausgyslės pratęsiamos paeiliui per 2 panašius pjūvius. Žaizda praplatinama kabliukais, išilgai medialinio paviršiaus izoliuojamas sąnario raištinis aparatas ir perpjaunamas per visą grimzlę arba iš masyvaus rando konglomerato išpjaunama skersinė juostelė. Be to, atkuriamieji judesiai visiškai pašalina kulno supinaciją ir lygiavertę padėtį. Po to priekinės pėdos pritraukimas pašalinamas. Sunkiais atvejais visiškas priekinės pėdos ištiesimas nesukelia padų aponeurozės fibrozės. Tokiais atvejais atliekama uždara aponeurotomija. Pašalinus visus įgimtos šleivapėdystės komponentus, chirurgas pastato pėdą į hiperkorekcinę padėtį, perduoda asistentui, o pats susiuva blauzdikaulio užpakalinio raumens sausgysles ir 2-ojo piršto ilgąjį lenkimą, po to susiuva. žaizda sluoksniais. Kitas žingsnis – susiūti kulkšnies sausgyslės galus, virš jos – paratenoną ir susiūti žaizdą sluoksniais. Jis uždeda aseptinį tvarstį ir gipsinį batą, atsargiai modeliuodamas jį išilgai pėdos kontūro hiperkorekcinėje padėtyje. Būtina nuolat stebėti gipso būklę, pirštų odos patinimą ir spalvą. 12 dieną nuimamas gipsas ir siūlės bei uždedamas naujas gipsinis batas pėdos hiperkorekcijos padėtyje. Gipsas keičiamas kas 2-3 savaites. už 6 praleidimus po operacijos. Vaikas gali laisvai vaikščioti su gipsiniais batais. Keičiant gipsinius batus jie daro pėdų voneles, masažuoja, stebi odos būklę. Po 6 mėn Po operacijos gipsinis batas pakeičiamas emalitiniu batu, kuriame vaikas vaikšto ir miega. Praėjus 9-11 mėnesių po operacijos, emalio batas pakeičiamas korekciniu emalio tvarsčiu. Dienos metu vaikas mėgaujasiortopediniai batai. Ortopediniuose batuosevaikas vaikšto iki 3 metų.

Vyresniems vaikams, kurie dėl įvairių priežasčių nebuvo laiku operuoti, chirurginis gydymas atliekamas ne anksčiau kaip 7-aisiais gyvenimo metais, susiformavus pėdos kaulams. Operaciją sudaro korekcinės pleišto formos rezekcijos išilgai Shoparo sąnario linijos formuojant lanką. Po operacijos reikšminga vieta gydyme skiriama atkryčio prevencijai. Šiuo tikslu plačiai naudojami ortopediniai prietaisai. reabilitacija, ortopediniai įtvarai, paskirtispecialūs batai, kuriuos naudoja pacientas3 metus po operacijos. Plokščiapėdystės gydymo rezultatas parodytas pav. 8.

Ryžiai. 8. Plokščiapėdystės gydymo rezultatas.

Būtina prisiminti apie didelę deformacijos atkryčio tendenciją net ir po chirurginio gydymo. Nes pooperaciniu laikotarpiu pagrindinės gydomosios kūno kultūros pastangos yra nukreiptos į blauzdos raumenų jėgos, darbingumo ir ištvermės atstatymą, ilgalaikiam naudojimui.korekciniai ortopediniai batai,padangos, ortopediniai batai.

^ Įgimta ŠLAUNO SĄNARIO DISPLAZIJA

Klubo sąnario displazija turi būti laikoma savarankišku įgimtu defektu, kuris pasireiškia 16 atvejų 1000 naujagimių. Displazija dažniau stebima merginoms (7:1) ir didžioji dauguma yra vienašalė.

Palyginti displazijos atsiradimas Yra daug požiūrių į klubo sąnarį, tačiau daugiausiai dėmesio patraukia vienas pirmykščio defekto teorija vaisius ir normaliai klojamų vystymosi vėlavimų klubų sąnarys. Pirminio skausmo pažeidimo patvirtinimą liudija klubo sąnario displazijos ir kitų įgimtų defektų derinio atvejai. Kalbant apie antrąjį požiūrį, jo šalininkai svarsto priežastį nepalankus egzo įtaka ir endogeniniai vaisiaus veiksniai. Tai patvirtina ir išorinės aplinkos tyrimas pramoniniu būdu užterštose teritorijose, kur displazijos procentas yra daug didesnis. Todėl šios dvi teorijos suteikia pagrindą atskleisti įgimtos klubo sąnario displazijos etiologiją.

Būdinga klubo sąnario displazijai yra acetabulinė duobė hipoplazija: ji yra maža, plokščia, pailgos ilgio, su įvairaus laipsnio šlaitinio stogo padidėjimu (virš 30°). Paprastai, sergant klubo displazija, šlaunikaulio galvos kaulėjimo branduoliai atsiranda vėlai, o jo vystymasis vėluoja. Sutrinka fiziologinis proksimalinio šlaunikaulio galo sukimasis: per didelis (daugiau nei 10°) šlaunikaulio galvos ir kaklo sukimasis (nukrypimas) atsiranda iš anksto - anttetorsija arba, rečiau, atgal - retroversija, padidėjus šlaunikaulio kaklei. kaklo-diafizės kampas.

Esant įgimtai klubo sąnario displazijai, visada yra raumenų, kapsulės ir jungties displazija. Vadinasi, klubo displazija yra nepakankamas visų klubo sąnario elementų išsivystymas. Displazijos ypatybė, priešingai nei klubo subluksacija ar išnirimas, yra ta, kad galva visada yra acetabulum fossa centre. Šiuolaikinėje medicinos stadijoje akušeriai, akušerės ir lankančios slaugytojai turi būti tinkamai apmokyti diagnozuoti įgimtus defektus, ypač displaziją, įgimtą klubo sąnario išnirimą, tortikolį ir šleivapėdystę.

Klinikinės apraiškos . Apžiūrėdamas vaiką, gydytojas atkreipia dėmesį į papildomų raukšlių ar jų asimetrijos buvimą viršutiniame šlaunies trečdalio medialiniame paviršiuje. Tikrindamas pasyvius klubo sąnario judesius, gydytojas sulenkia kojas klubo ir kelio sąnariuose stačiu kampu, o po to pamažu pradeda jas atskirti ir jaučia, kad pagrobimas vienoje pusėje tampa ribotas (su vienašale displazija) arba pastebi apribojimą. abiejų klubų pagrobimas (su abipuse displazija). Taigi klubo displazijai būdingi trys simptomai (9 pav.):

• 
  papildomų raukšlių buvimas viršutiniame šlaunies trečdalio medialiniame paviršiuje
• 
  raukšlių asimetrija ir
• 
  klubo pagrobimo apribojimas.

Ryžiai. 9. Klinikiniai klubo displazijos požymiai.

Rentgeno spindulių valdymas kuri yra vykdoma po 3 mėnesių amžiaus , atsiradus šlaunikaulio galvos epifizės osifikacijos branduoliams leidžia patikslinti diagnozę. Gauti duomenys vertinami naudojant Hilgenreinerio schemą. Įgimtai displazijai būdingi šie radiologiniai simptomai: acetabulumo stogo nuožulnus; plokščia, sekli acetabulinė duobė; vėlyvas galvos epifizių kaulėjimo branduolių atsiradimas; galva yra centre be lateropozicijos.

Hilgenreinerio schema (10 pav.). Dubens rentgenogramoje nubrėžkite horizontalią liniją per Y formos kremzles (Köhler linija). Antroji linija – liestinė – nubrėžta nuo viršutinio acetabulumo stogo krašto lygiagrečiai pastarajam ir sujungta su Köhlerio linija. Susidaro kampas, kuris paprastai turi būti ne didesnis kaip 30°. Toliau išilgai horizontalios Köhlerio linijos nuo acetabulumo dugno centro iki vidinio kaulėjimo branduolio krašto klojamas segmentas si. Paprastai šis segmentas yra 1-1,5 cm. Segmento ilgio padidėjimas rodo, kad yra galvos lateropozicija. Kita linija brėžiama nuo viršutinio stogo taško statmena Köhler linijai ir tęsiasi iki šlaunies. Šis statmenas padalija acetabulumą į 4 sektorius. Šlaunikaulio galvos osifikacinis branduolys visada turi būti apatiniame vidiniame sektoriuje. Be to, nuo Köhlerio linijos iki šlaunikaulio kaulėjimo branduolio nubrėžiamas statmenas. Šio statmens ilgis paprastai yra 1,5 cm Šis indikatorius rodo, kad galva nėra pasislinkusi į viršų (proksimalų). Be to, proksimalinio šlaunikaulio galo intraartikulinio poslinkio nebuvimą rodo Shentono linija, kuri eina išilgai vidinio šlaunikaulio kaklo kontūro ir sklandžiai, be plyšimo, pereina į viršutinį obturatoriaus angos kontūrą.

Ryžiai. 10. Rentgeniniai klubo displazijos požymiai: a) Hilgenreinerio schema; b) rentgenogramos dėl klubo sąnario displazijos.

Todėl gydytojų žinios apie klinikinius ir radiologinius vaikų klubo sąnario displazijos radinius visada užkerta kelią vėlyvai diagnozei.

Gydymas . Gimdymo namuose atradus įgimtą klubo sąnario displaziją, jos prasideda konservatyvus gydymas: Pirmiausia atliekamas platus suvystymas, o nuo 2-3 savaičių iki 3 mėnesių - ortopedinės kelnaitės. Be to, prieš suvystymus tėvai mokomi atlikti klubų pagrobimo pratimus. Po 3 mėnesių gyvenimą, būtinai atlikite rentgeno kontrolę, įsitikinkite, ar nėra displazijos ir užsidėkite Pavliko balnakilpus (11 pav.). Jų pranašumas yra tas, kad jie suteikia laisvą prieigą prie vaiko higienos, leidžia aktyviai judėti kojomis su fiksuotais klubo ir kelio sąnariais 90° kampu, palaipsniui pasiekiant visišką klubų pagrobimą. Priklausomai nuo displazijos laipsnio, Pavliko balnakilpės dėvimos 3-6 mėnesius. Kriterijus nuimti balnakilpus – pilnas akceleratoriaus stogo atstatymas, kurio kampas Hilgenreinerio diagramoje turi būti ne didesnis kaip 30°.

Ryžiai. 11. Displazijos ir įgimto klubo išnirimo gydymas: a) Sitenko įtvaras; b) Pavliko balnakilpės.

Kodėl klubo pagrobimas yra terapinis?

Pirma, pagrobiant klubą 90° kampu, galva sucentruojama ir pašalinamas nuolatinis spaudimas ant acetabulumo stogo, todėl klubo sąnario elementai gali formuotis teisingai.

Antra, nuolatinis sąnario kapsulės dirginimas ir raumenų funkcionavimas aktyvių judesių metu pagerina mikrocirkuliaciją, o tai taip pat teigiamai veikia acetabulumo vystymąsi.

Įgimtų ligų gydymo tikslas displazija yrayra sukurti optimalias sąlygas acetabulinio stogo kūrimas skyles pasiekti1 metų amžiaus, tai yra iki vaikopradės vaikščioti; sąnaryje turi būti atnaujintanormalūs biomechaniniai parametrai.

^ ĮGIMTAS ​​ŠLAUNIO IŠNINRIMAS

Įgimtas klubo sąnario išnirimas yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių įgimtų raumenų ir kaulų sistemos defektų.

Įgimtų klubo sąnario išnirimų priežastis yra tiek endogeniniai, tiek egzogeniniai veiksniai, kurie lemia sąnarių elementų formavimosi defektai arba jų vystymosi vėlavimas gimdojemenstruacijos, hormoniniai sutrikimai, toksikozės , vitamino B2 trūkumas, medžiagų apykaitos sutrikimasmedžiagos, paveldimumas. Su įgimtu išnirimu klubuose visada yra sąnarių displazija būtent: acetabulinė hipoplazija duobes, maži dydžiaišlaunikaulio galva, vėlyvas branduolių atsiradimaskaulėjimas, per didelis sukimasis proksimalinis šlaunikaulio galas į priekį ( priešakinė), taip pat displaziniai neuroraumens pakitimai klubo sąnario aparatas.

Dėl suplokštėjusio acetabulumo, pailginto ilgio su neišsivysčiusiu užpakaliniu kraštu, dėl kurio stogas per daug nusmailėja (įdubimas primena trikampį), šlaunikaulio galva be kliūčių juda į išorę ir aukštyn. Kremzlinio dugno sluoksnio sustorėjimas ir „riebalų pagalvėlės“ apačioje atsiradimas didėja. Vystantis sėdmenų raumenims, sulenkta vaisiaus kojų padėtis prisideda prie galvos pasislinkimo į viršų ir šioje padėtyje raumenų fiziologinis slėgis patenka į vidurinį galvos paviršių, kuris lemia jo deformaciją. Sąnario kapsulė nuolat pertempta, kartais būna smėlio laikrodžio formos, apvalus raištis hipoplastiškas arba jo visai nėra, išnirimo pusėje hipoplastiški raumenys.

Todėl kaiįgimtas yra klubo dislokacijavisų elementų yda klubo jungtis, kas reikalingaprisiminkite gydydami pacientus.

Klinikinės apraiškos . Gimdymo namuose būtina nustatyti įgimtą klubo sąnario išnirimą, kuris rodo, kad akušeriams-ginekologams, pediatrams, akušeriams būtina žinoti šią patologiją. Abejotinais atvejais svarbu, kad naujagimius apžiūrėtų ortopedai. Juk ankstyva diagnozė yra sėkmingo gydymo raktas.

Apžiūrint kūdikį, atkreipiamas dėmesys į papildomų raukšlių buvimą viduriniame šlaunų paviršiuje žemiau kirkšnies raiščiais, jų asimetriją, gylį, o užpakaliniame dubens paviršiuje – į sėdmenų klosčių padėtį, kurie yra asimetriški esant įgimtam išnirimui. Gydytojas po apžiūros stačiu kampu sulenkia kojas klubo ir kelio sąnariuose ir sklandžiai, be trūkčiojimų atlieka klubo tiesimą, kuris gerokai apribojamas esant įgimtam šlaunikaulio išnirimui (12 pav.).

Ryžiai. 12. Klubo pagrobimo ribojimas esant įgimtam išnirimui.

Priešingai nei fiziologinis raumenų rigidiškumas, naujagimiams su įgimtu išnirimu ribotas pagrobimas yra nuolatinis ir neišnyksta vystantis vaikui. Reikia atsiminti, kad šie simptomai taip pat būdingi klubo displazijai.

Patikimi įgimto šlaunikaulio išnirimo simptomai yra dislokacijos sumažėjimo simptomas (spustelėjimas) arba Ortolani-Marx simptomas ir galūnės sutrumpėjimas (santykinis) išnirimo pusėje. Sulenkus kojas klubo ir kelio sąnariuose, aiškiai paaiškėja, kad išnirimo pusėje kelias yra žemiau už kitą (13 pav.).

Ryžiai. 13. Santykinis šlaunikaulio sutrumpėjimas įgimto išnirimo pusėje.

Esant dideliems išnirimams, pastebimas žymus išorinis galūnės sukimasis, girnelės lateropozicija iki 90°. Ortolani-Marx ženklas yra galvos sumažinimo į acetabulumą pasekmė, o pridėjus jis vėl išnirsta būdingu spragtelėjimu.

Išnirimo ir sumažėjimo (spustelėjimo) simptomas ilgai išlieka tik neišnešiotiems naujagimiams, o normaliai išsivysčiusiems kūdikiams greitai išnyksta (per kelias dienas), o tai atsiranda dėl sėdmenų ir pritraukiamųjų raumenų tonuso išsivystymo. Be to, laikui bėgant didėja klubo pagrobimo apribojimas.

Įgimto klubo sąnario išnirimo diagnozę galima patikimai nustatyti tik esant absoliučiams simptomams (sumažėjimas ir išnirimas, galūnės sutrumpėjimas). Kitais atvejais yra tik įtarimas dėl išnirimo, kuris išsiaiškinamas rentgeno ar sonografiniu tyrimu.

Vaikai su įgimtu klubų išnirimu pradeda vaikščioti vėlai. Esant abipusiams išnirimams, vaikas siūbuoja į abi puses – ančių eisena; su vienpusiais - nardymo šlubavimas ir santykinis galūnės sutrumpėjimas. Didžiojo trochanterio viršūnė yra virš Roser-Nelaton linijos, Briando trikampis yra sulaužytas, o Shemakerio linija eina žemiau bambos.

Teigiamas Trendelenburgo simptomas apibūdinamas taip. Įprastai, kai vaikas stovi ant sveikos kojos, sulenkdamas antrą galūnę klubo ir kelio sąnariuose 90° kampu, kūno nukrypimų nebūna, sėdmenų raukšlės išsidėsčiusios tame pačiame lygyje. Kada vaikas padėkite išnirusį klubą ant pėdų ir jis sulenkia sveiką koją prie klubo ir kelio sąnarių 90° kampu, iš karto pakreipia į išnirimą, kad galva galėtų atsiremti į klubo sparną ir šiuo metu sveikąją pusę. dubens metmenų, krenta žemyn, sėdmenų raukšlės atrodo asimetriškos, išnirimo pusėje yra žemesnės nei klostės iš priešingos pusės (14 pav.).

Ryžiai. 14. Trendelenburgo simptomas.

Taip yra ne tik dėl raumenų išsekimo, bet svarbiausia dėl to, kad galvai judant išilgai klubo sparno priartėja proksimalinis prisitvirtinimo taškas ir sėdmenų raumenų pradžia, pastarieji praranda fiziologinį tonusą ir ne laikykite dubenį teisingoje padėtyje. Reikia atsiminti, kad Trendelenburgo simptomas visada yra teigiamas esant įgimtoms ir įgytoms pustulėms. Esant įgimtam šlaunikaulio išnirimui, teigiamas Dupuytreno arba stūmoklio požymis: jei vaikas paguldomas ir prispaudžiamas ant ištiesintos kojos pagal ašį, koja juda aukštyn.

Išnirimo pusėje visada yra pernelyg didelis sukamasis klubo judėjimas (Chassaignac simptomas).

Rentgeno tyrimas . Dubens ir klubų sąnarių rentgenograma atliekama vaikui gulint ant nugaros, ištiesinus apatines galūnes, nesisukant ir neiškraipant dubens. Rentgenogramoje per V formos kremzles nubrėžiama horizontali linija. Per išsikišusį viršutinį stogo kraštą lygiagrečiai acetabulumui nubrėžta įstriža linija. Susidaro kampas, kuris dislokacijų metu visada viršija 30-40° (paprastai jis turi būti ne didesnis kaip 30°).

Po to patikrinkite atstumą nuo šlaunikaulio apačios centro iki šlaunikaulio galvos medialinio krašto, kuris turi būti ne didesnis kaip 1,5 cm. Esant išnirimams, būdinga proksimalinio kaulo galo viršūnės vieta. šlaunikaulis (epifizė) yra virš Köhler linijos.

Esant intraartikuliniams poslinkiams, o ypač su įgimtais ir įgytais šlaunikaulio išnirimais, Shentono linija visada pažeidžiama.

Jei brėžiate liniją išilgai šlaunikaulio kaklo medialinio krašto kontūro, tada ji paprastai sklandžiai pereina į obturatoriaus angos superomedialinį kontūrą. Esant išnirimams, Šentono linija nutrūksta ir eina virš superomedialinio kontūro (15 pav.).

Ryžiai. 15. Įgimto klubo sąnario išnirimo rentgeno požymiai: a) Hilgenreinerio schema; b) dvišalio įgimto klubo išnirimo rentgenograma.

J. Calvet aprašė radiologinį simptomą, kurio esmė tokia. Jei nubrėžiate liniją išilgai išorinio klubo įdubos kontūro ir pratęsite ją iki šlaunikaulio kaklo, tada ji sklandžiai praeina išilgai išorinio kaklo kontūro. Proksimalinis šlaunikaulio poslinkis sukelia Calvet linijos plyšimą. Esant išnirimams, jis visada nutrūksta.

Ankstyvuosius radiologinius įgimto šlaunikaulio išnirimo simptomus 1927 metais aprašė Bolonijos ortopedas P. Proquet, kuris į literatūrą pateko kaip Proquet triada. Jai būdingas padidėjęs šlaunikaulio stogo nuožulnus, proksimalinio šlaunikaulio galo pasislinkimas į išorę ir aukštyn, palyginti su acetabulu, ir vėlyvas šlaunikaulio galvos kaulėjimo branduolio atsiradimas arba hipoplazija.

Remiantis rentgeno spindulių duomenimis, yra 5 dislokacijos laipsniai:

Ir laipsnis- galva yra acetabulumo lygyje su ryškia lateropozicija;

^II laipsnis- galva yra virš Köhler linijos, bet ne visiškai išsikiša už stogo krašto - subluxation;

III laipsnis- galva yra virš viršutinio stogo krašto;

^ IV laipsnis- galvą dengia klubinio sparno šešėlis;

V laipsnis- galva yra ant klubo sparno.

Pastaraisiais metais plačiai taikomas ultragarsinis klubo sąnario tyrimas, kuris atliekamas po 2-os gyvenimo savaitės.

Diferencinė diagnostika . Įgimtas šlaunikaulio išnirimas turi būti atskirtas nuo:

Įgimtas klubo sutrumpėjimas. Pastarajam būdingas anatominis klubo sutrumpėjimas, o ne santykinis, kaip su įgimtu išnirimu. Be to, yra neigiamas Ortolani-Marx simptomas, nėra klubo pagrobimo apribojimų, raukšlių asimetrija, Briand trikampio ir Shemakerio linijos pažeidimai.

Įgimta plūgo vaga. Pastarajam būdingas ribotas klubo pagrobimas ir didžiojo trochanterio galo išsidėstymas virš Roser-Nelaton linijos. Esant vienašalei pustulinei vagai, santykinai sutrumpėja galūnė, tačiau nėra Ortolani-Marx, Dupuytreno simptomų ar raukšlių asimetrijos. Vyresniems vaikams, turintiems dvišalę ryklę, kaip ir esant įgimtam išnirimui, taip pat pasitaiko tipiška anties eisena. Diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą.

Reikia atsiminti, kad naujagimiams pirmosiomis gyvenimo dienomis dažnai būna raumenų hipertoniškumas su ribotu klubų pagrobimu, o tai gali reikšti displaziją ar šlaunikaulio išnirimą. Kruopštus tyrimas rodo, kad nėra santykinių ir patikimų dislokacijos simptomų, o tai yra pagrindas užkirsti kelią diagnostikos klaidai. Be to, kūdikiui vystantis, hipertoniškumas išnyksta, klubo pagrobimas tampa normalus, tačiau esant displazijai ir išnirimui, hipertoniškumas išlieka. Proksimalinio šlaunikaulio galo deformacija atsiranda dėl Perthes ligos, šlaunikaulio galvos epifizės, kuri turi tipišką istoriją. Tokiems pacientams nebūna šlubavimo, Dupuytren ir Chassaignac simptomų.

Rentgeno tyrimas leidžia atlikti išsamią diferencinę diagnozę.

Gydymas . Gydant įgimtą šlaunikaulio išnirimą, išskiriami šie etapai:

1. 
   Kūdikių gydymas pirmuosius 3 mėnesius. gyvenimą.
2. 
   3 mėnesių ir vyresnių vaikų gydymas. iki 1 metų.
3. 
   Vaikų nuo 1 iki 3 metų gydymas.
4. 
   3 metų vaikų chirurginis gydymas
   iki 5 metų.

Pakabukai susideda iš dviejų porų juostelių. Viena 15 cm ilgio ir 3 cm pločio juostelių pora uždedama ant blauzdos žemiau kelio sąnario, o antroji, 35 cm ilgio ir 4 cm pločio, tvirtai pritvirtinama išilgai pirmosios juostelių poros galinio paviršiaus. Ši juostelių pora reikalinga klubams pagrobti. Pritvirtinus juos prie pirmosios poros, jie praleidžiami per kilpas ant marškinių mezgimo adatų, o tada per kilpas ant grindų. Naudojant kaklaraiščius, prisiūtus ant antrosios juostelių poros galų, reguliuojamas klubų pagrobimo ir lenkimo laipsnis. Suvystydami kūdikį jie daro gydomuosius pratimus kojoms, kuriais siekiama pašalinti klubų pritraukiamąsias kontraktūras. Po 2 mėnesių skiriama Freik pagalvė (16 pav.) ir ortopedinės kelnės, kad klubo pagrobimo kampas nuolat didėtų.

Ryžiai. 16. Freikos pagalvė.

Po 3 mėnesių Gyvenimo metu daroma kontrolinė rentgeno nuotrauka, įsitikinama, kad klubo sąnaryje yra patologija ir uždedamos Pavliko balnakilpės, kurios laikomos tol, kol visiškai normalizuojasi kaklo dėmės stogo raida (iki 9-10 val. gyvenimo mėnesius).

Be „Pavlik“ balnakilpos, jie naudoja „Vilensky“ tarpiklį, CITO įtvarą (17 pav.) ir kt.

Ryžiai. 17. CITO išleidimo magistralė.

Esant klubų subluksacijai ir išnirimams, iki 3 mėnesių taip pat skiriami marškiniai su balneliu, Freiko pagalvė, o po kontrolinės rentgeno nuotraukos - Pavlik balnakilpės, CITO įtvaras arba įtvaras iš Charkovo patologijos instituto. stuburas ir sąnariai, pagaminti iš duraliuminio ir cinkuotos geležies. Šios padangos suvyniotos į vatą ir uždengiamos marle, o po to – vaikiška šluoste. Įtvarai tvirtinami minkštais flaneliniais tvarsčiais (1 m ilgio ir 5 cm pločio). Esant klubo subluksacijai ir išnirimui, galva turi būti ištiesinta, o kojos laikomos fiksuotos, sulenkus ir pagrobtus klubus klubo sąnariuose 90° kampu, blauzdas kelių sąnariuose sulenkus 90° kampu. 90°.

Gydymo trukmė priklauso nuo acetabulinės duobės displazijos laipsnio, jo stogo ir gydymo laiko. Vidutinė klubo subluksacijų ir išnirimų gydymo trukmė yra ne trumpesnė kaip 6-9 praleidimai, subluksacijų - 5-6 mėnesiai.

Nuėmę balnakilpus ar įtvarus, vaikai 2-3 savaites laiko pagrobimo ir lenkimo kojas. palaipsniui praeina ir kojos užima fiziologinę padėtį. Pašalinus imobilizaciją paskirti masažą, gydomąjįfizinis lavinimas raumenims atkurtitonas ir iki 1 metų nerekomenduojamas tėvamsleisti vaikams vaikščioti.

Klasikinis įgimto išnirimo gydymo metodas po 1 gyvenimo metų yra Lorenzo technika, pasiūlyta 1894 m. Sumažėjimai atliekami taikant anesteziją. Vaikas guli ant nugaros. Asistentas pritvirtina dubenį prie stalo. Gydytojas sulenkia koją klubo ir kelio sąnariuose stačiu kampu. Padeda antrosios rankos kumštį po didžiuoju trochanteriu, sukurdamas atramos tašką tarp dviejų svirčių: trumpa svirtis – kaklo ir ilga svirtis – šlaunies. Tada, esant vidutinei traukai, klubas pagrobia ir pasiekia visišką pagrobimą, kurio metu galva yra įstumiama į acetabulumą. Lorenz-1 pozicijoje uždedamas koksitinis gipsas: klubas sulenktas 90° su visišku pagrobimu, o kelio sąnarys sulenktas 90° kampu (18 pav.).

Ryžiai. 18. Vaikas gipsuotame koksite Lorenco pozicijoje – 1.

Dvišalių išnirimų atveju uždaras sumažinimas Lorenzo technika pirmiausia atliekamas toje pusėje, kurioje yra didesnis galvos poslinkis, o po to išnirimas mažinamas priešingoje pusėje ir užtepkite gipsą koksitas tvarstis 6-9 mėnesių laikotarpiui. Būtinaiuždėjus gipsąRentgeno spindulių valdymas. Gydymo metu vaikui atliekamos kelios rentgeno kontrolės. Gipsas keičiamas palaipsniui iškritimas galūnes, palaipsniui jas tiesinant klubo ir kelio sąnariai - Lorenco padėtis - 2 (klubai neištraukti nuo priekinės plokštumos), fiksacija trunka 2 - 3 mėnesius. kiekvienam etapui. Paskutinis etapas yra fiksavimas visiško pratęsimo padėtyje keliuose ir klubo jungtys – Lorenzas – 3 (19 pav.). Nuėmus gipsą vaiko imobilizacija 3-4 sav. laikomas lovoje, palaipsniui panaikinant klubų pagrobimą, fiksuotas padėtis kelio sąnariuose atkuriant judesių amplitudę.

Ryžiai. 19. Vaikas Vilenskio įtvaru Lorenco pozicijoje - 3.

Tačiau naudojant Lorenzo techniką tampa dažna komplikacija pagrindinė trauma galvos kaulėjimas, išsivystęs sunkus epifizitas. Todėl pasirinktas metodas buvo Codeville metodas - nuolatinis kojų sukibimas vertikalioje plokštumoje su laipsnišku pagrobimu ant specialios metalinės arkos, kuri tvirtinama prie lovos (20 pav.).

Ryžiai. 20. Klijinis gydymas įgimtam klubų išnirimui.

Kiekvieną dieną klubus skiria 1 cm; Kai pasiekiamas visiškas klubų pagrobimas, dažnai įvyksta savaiminis galvos sumažinimas. Jei galva nevaldoma, gydytojas uždeda rankų nykščius ant didžiojo trochanterio, o kitus – ant klubo sparno ir stumia galvą iš apačios į viršų, kuri kerta acetabulum fossa kraštą ir yra valdoma. į pastarąjį. Šis metodas yra švelnesnis, tačiau sukelia epifizitą, nors ir daug rečiau.

Pašalinus trauką, galūnės tvirtinamos abdukcijos įtvarais ir įtaisais, skirtais laipsniškam galūnės perėjimui į fiziologinę padėtį. Paskirkite masažą, gydomąją mankštą, vitaminus ir mikroelementus. Praėjus 1-2 minutėms po traukos pašalinimo, sąnarių funkcija visiškai atkuriama. Būklės stebėjimas rentgeno spinduliais klubo jungtis išsprendžia aktyvavimo klausimąstatinė apkrova, atsižvelgiant į laipsnįdistrofinės apraiškos sąnaryje. Pagrindai distrofijos gydymas apraiškos – iškrovimasgalūnės, balneoterapija, elektroforezė su kalciu, nerobolu, vaistais kalcio ir fosforo, vitaminai (videinas-3), ATP , SPA gydymas.

^ Distrofinio proceso komplikacija yra ryklės vystymasis ir vėliau progresuojantis deformuojantis osteoartritas. .

Pasak prof. AŠ NORĖČIAU. Kutsenko, įgimto klubo sąnario išnirimo gydymas funkciniu metodu duoda patenkinamus ilgalaikius rezultatus 70-80% atvejų.

Pagrindinė nepatenkinamų pasekmių priežastis yra aseptinė nekrozė (8-9,5%), dislokacijos nepataisymas dėl sąnario kapsulės susiaurėjimo ir išnirimo pasikartojimo. Chirurginis gydymas yra būtinas 13% pacientų.

Jei konservatyvūs gydymo metodai neveiksmingi, pasirenkamu metodu tampa chirurginis gydymas, kuris taikomas ne anksčiau kaip 3-5 metų amžiaus, kai galima kontaktuoti su vaiku pooperacinei reabilitacijai.

Chirurginiai metodai, naudojami gydant įgimtus klubo sąnario išnirimus, skirstomi į tris grupes: radikalus, korekcinis ir paliatyvus.

Radikalios chirurginės intervencijos apima visos atviro technikos ir modifikacijospašalinimasįgimtasklubo sąnario išnirimas irartrodezė suaugusiems pacientams.

Korekcinės operacijos – tai operacijos, kurių metu nukrypimas nuo normos pašalinamasproksimalinis šlaunikaulio galas(plūgo vaga, valga, antetorsya), galūnių pailginimas, raumenų prisitvirtinimo vietos transpozicija, didysis trochanteris. Korekcinės operacijos gali būti atliekamos atskirai ir kartu su radikaliomis sąnario operacijomis (21 pav.).

Ryžiai. 21. Subtrochanterinė valgus osteotomija.

Koenig operacija priklauso paliatyviųjų operacijų grupei. baldakimo virš galvos susidarymasstogai), Schantz, Lorenz, Bayer osteotomijos. Kartais kartu su galūnių pailginimu atliekamos paliatyvios operacijos, tai yra korekcinės operacijos (vienpusiams išnirimams).

XX amžiaus 50-aisiais. Sukurti įgimtų klubo sąnario išnirimų gydymo metodai, naudojant dubens osteotomiją (K. Khiari, 1955; P. Pembert, 1958; G. Salter, 1960). Dubens osteotomijos po Chiari sukelia dubens žiedo susiaurėjimą, todėl jos atliekamos daugiausia berniukams. Geriausios dubens osteotomijos pasekmės po Salter ir acetabuloploplastikos po Pemberto.

Paauglių ir suaugusiųjų konservatyvus gydymas nėra efektyvus, tai yra, neįmanoma uždaryti klubo išnirimo vienoje pusėje dėl šių antrinių osteogenezės sutrikimų, būtent dėl ​​mažos, lėkštės formos acetabulinės duobės. Kita vertus, pastebimas pernelyg įstrižas stogas, galvos deformacija ir šlaunikaulio kaklelio antetorija, dubens juostos raumenų susitraukimas.

Todėl chirurginis metodas yra pasirinkimo metodas. Taikomos kompleksinės rekonstrukcinės operacijos, kuriomis siekiama atkurti sąnario anatominius ir biomechaninius ryšius, išlaikant jo funkciją.

Jei santykis tarp sąnarinių paviršių ir galvos formos yra patenkinamas, stogas formuojamas taikant rekonstrukcijas Korzh, Toms, Koenig ir Pembert metodais, dubens osteotomijas Solitaire (22 pav.), Hiari (pav.) metodais. . 23).

Ryžiai. 22. Operacija Solitaire.

Ryžiai. 23. Operacija Khiari.

Jei yra per didelė antetorsija, atliekama papildoma detorsinė subtrochanterinė šlaunikaulio osteotomija, kuri leidžia ne tik pašalinti radikalią antetoriją, bet ir atkurti kaklo-diafizės kampą, pašalinant pleištą nuo proksimalinio kaulo fragmento. Prieš osifikuojant Y formos kremzlę, acetabulinės duobės gilinimas nerekomenduojamas, nes labai sutrinka acetabulinės duobės formavimasis. Esant dideliems klubo sąnario išnirimams, neįmanoma nuvesti galvos į acetabulinę duobę ir ją sumažinti, o jei įmanoma sumažinti, ji užstringa prarandant judėjimą ir išsivystant aseptinei nekrozei. Norėdami išvengti šios komplikacijos, Zahradnichekas pasiūlė atlikti subtrochanterinę šlaunikaulio segmento rezekciją. Dėl šio sutrumpinimo galva nukreipiama į acetabulinę duobę be per didelės jėgos ir spaudimo, o komplikacijų, tokių kaip ankilozė ir kraujagyslių nekrozė, neatsiranda.

Suaugusiems pacientams atviras įgimtas šlaunikaulio išnirimas pašalinamas, kai susidaro acetabulinė duobė.

Atsižvelgiant į tai, kad paaugliams ir suaugusiems, turintiems didelius klubo sąnario išnirimus, atvirai sumažinus šlaunikaulio išnirimą, dažnai nepavyksta gauti gerų funkcinių rezultatų, atliekamos paliatyvios operacijos - Šanto osteotomija. Jo trūkumas yra tas, kad po osteotomijos papildomai sutrumpėja galūnė. Todėl G.A. Ilizarovas pasiūlė po osteotomijos pritaikyti atitraukimo aparatą ir pailginti galūnę. Ši technika leido gauti statiškai laikančią galūnę išlaikant judesius ir netrumpinant galūnės.

Paauglių ir suaugusiųjų įgimtų klubo sąnario išnirimų gydymas yra sudėtinga problema tiek dėl pačios chirurginės intervencijos sudėtingumo, tiek dėl klubo sąnario funkcijos atstatymo. Todėl pagrindinė užduotis – ankstyvas išnirimo nustatymas ir gydymo pradžia nuo pirmųjų gimimo savaičių. Nesumažėjusių išnirimų atveju ankstyvas chirurginis gydymas sulaukus 3-5 metų leidžia sulaukti žymiai geresnių tiesioginių ir ilgalaikių pasekmių.

^ PRIEMONĖ IR JOS PAŽEIDIMAS

Laikysena – ortostatinė žmogaus padėtis, kurioje išsaugomi fiziologiniai stuburo linkiai, simetriškai išsidėsčius galva, liemuo, dubens, viršutinės ir apatinės galūnės. Kūdikių stuburas neturi fiziologinių išlinkimų ir vaikui augant formuojasi pagal funkcinius poreikius.

Kai tik kūdikis pradeda aktyviai kelti ir laikyti galvą (2-3 mėnesių amžiaus), padidėja kaklo raumenų masė ir jėga, formuojasi kaklo lordozė - kaklo stuburo lenkimas į priekį sagitalyje. lėktuvas. 5-6 gyvenimo mėnesį vaikas pradeda sėdėti, į funkciją įtraukiami nugaros raumenys, formuojasi krūtinės ląstos kifozė - stuburo lenkimas atgal sagitalinėje plokštumoje. 11-12 gyvenimo mėnesį vaikas pradeda vaikščioti ir šiuo metu formuojasi juosmens lordozė - stuburo lenkimas į priekį juosmens srityje sagitalinėje plokštumoje. Fiziologiniai stuburo išlinkimai susidaro iki 7 metų. Terminus „kifozė“, „lordozė“, „skoliozė“ pasiūlė Galenas.

Vadinasi, taisyklinga laikysena formuojasi normaliam fiziologiniam vaiko augimui, laiku pašalinus nepalankius veiksnius, tokius kaip raumenų sistemos neišsivystymas ir silpnumas, funkciniai ir fiksuoti dubens iškrypimai, galūnių sutrumpėjimas, ilgalaikės netaisyklingos padėties. kūno sutrikimas dėl netinkamų baldų (žemų kėdžių ir stalų), įpročio neteisingai sėdėti, stovėti.

Pagal pavadintą Vaikų ortopedijos institutą. G.I. Turnerio laikysena, tokia kaip apvali nugara, kifozė, lordozė, nustatyta 18,2 proc. vaikų, o skoliozinė laikysena – 8,2 proc.

Dažniausiai pasitaikantys laikysenos defektai yra apvali (sulenkta) nugara, kifozinė, skobiška, lordotiška laikysena ir plokščia nugara (24 pav.).

Ryžiai. 24. Laikysenos parinktys: a) normali laikysena; b) apvali nugara; c) plokščia nugara; d) lordotinė laikysena.

Esant normaliai laikysenai, fiziologiniai stuburo išlinkimai yra vidutiniškai sklandūs, o vertikali kūno ašis eina išilgai linijos nuo parietalinės srities vidurio už linijos, jungiančios abu apatinio žandikaulio kampus, per liniją tradiciškai. traukiamas per abu klubo sąnarius. Apžiūrint vaiką iš priekio, galva statoma tiesiai, pečių juostos simetriškos, ausys viename lygyje, nėra kūno šoninių nukrypimų, priekiniai viršutiniai dubens stuburai yra viename lygyje, apatinės galūnės yra statmenos grindims, visapusiškai ištemptos klubo ir kelio sąnariuose.

^ Apvalinti atgal. Būdingas tolygus fiziologinio kifozinio stuburo kreivumo padidėjimas krūtinės ląstos srityje, juosmens lordozės ir dubens pasvirimo padidėjimas.

^ Plokščia nugara. Būdingas fiziologinių stuburo kreivių ir dubens pasvirimo sumažėjimas arba visiškas nebuvimas. Galva yra tiesiai, pečių juostos yra viename lygyje, nugara tiesi ir plokščia, kūnas plonas ir atrodo pailgas. Pečių ašmenys yra tame pačiame lygyje, reljefo kontūrai, apatiniai kampai yra šiek tiek už krūtinės. Nugaros raumenys yra nepakankamai išvystyti ir hipotrofiniai. Michaelis deimantas yra tinkamos formos, sėdmenų raukšlės yra tame pačiame lygyje. Maksimalus lenkimas juosmeninėje stuburo dalyje yra ribotas (pacientai negali pasiekti grindų delnais).

Stuburo ašis priekinėje plokštumoje neturi nukrypimų. Plokščia nugara būdinga asteninės konstitucijos žmonėms ir yra silpniausia laikysena.

Statinės apkrovos išilgai stuburo ašies, nes nėra fiziologinių lenkimų, visada patenka į tas pačias disko vietas, o tai sukelia nuolatinę perkrovą, vystantis progresuojantiems degeneraciniams-distrofiniams pokyčiams, sukeliantiems ankstyvą osteochondrozę. , deformuojanti spondilozė ir spondiloartrozė.

^ Lordotiška laikysena. Jai būdingas per didelis juosmens lordozės gilėjimas.

Apžiūrint asmenį vertikalioje padėtyje iš šono (profilio), atkreipiamas dėmesys į per didelį juosmens lordozės pagilėjimą, kai dubens pasvirimas į priekį sagitalinėje plokštumoje. Tuo pačiu metu krūtinės ląstos kifozė tampa plokščia, pilvas išsikiša į priekį. Žiūrint iš užpakalio, galva padėta tiesiai, pečių juostos simetriškos, tame pačiame lygyje, pečių ašmenys taip pat tame pačiame lygyje, jų apatiniai kampai atsilieka nuo krūtinės. Viršutinių slankstelių stuburo ataugai į juosmens sritį yra aiškiai kontūruoti po oda, o juosmens srityje jų kontūrai yra pagilėję ir neišryškėję. Michaelio rombas yra taisyklingos formos.

Juosmens srityje yra nedidelis ištempimo apribojimas. Per didelis dubens pakreipimas sagitalinėje plokštumoje (į priekį) lemia tai, kad statinės apkrovos nepatenka ant stuburo kūno, o pasislenka atgal ir krenta ant slankstelių lankų. Arkų kaulų struktūra nėra sukurta nuolatinei per didelei statinei apkrovai ir laikui bėgant jose pradeda formuotis restruktūrizavimo zonos, o po to vyksta rezorbcija ir spondilolizė, o tai savo ruožtu sukelia spondilolistezės vystymąsi. Vadinasi, lordotiškos laikysenos žmonės yra rizikos grupė susirgti spondilolisteze, todėl jiems reikia orientuotis į profesijos pasirinkimą, kuris nesusijęs su ilgalaikiu stovėjimu, krūvių kėlimu ir sunkiu fiziniu darbu.

^ Skoliozinė laikysena. Skoliotinei laikysenai būdingas stuburo šoninis nuokrypis vienoje iš pjūvių tik priekinėje plokštumoje.

Kliniškai skoliozinė laikysena pasireiškia stuburo išlinkimu į šoną apatinėje krūtinės ląstos arba juosmens srityje, asimetriška pečių juostos padėtis, įgaubtoje pusėje pečių juosta nuleista, o išgaubtoje – pakelta. Pečių ašmenys taip pat išdėstyti asimetriškai, jų apatiniai kampai nėra viename lygyje, juosmens trikampis įgaubtoje pusėje yra didesnis nei išgaubtoje.

Dubuo neiškreiptas. Apžiūros metu iš priekio nustatoma pečių juostų asimetrija ir netolygus spenelių išsidėstymas, asimetriški juosmens trikampiai. Skoliozinė laikysena, kaip taisyklė, visada koreguojama „dėmesio“ padėtyje ir išnyksta visi jos simptomai.

^ SKOLIOZĖ (SKOLIOZĖ)

Skoliozė yra fiksuotas įgimtas arba įgytas priekinis sukamas stuburo poslinkis. Yra įgimta ir įgyta skoliozė. KAMįgimtas apima skoliozę, kuri atsiranda dėl nenormalaus slankstelių ir diskų vystymosi. Į pirktą skoliozė priklauso: neurogeniniams, miopatiniams, rachitiniams, statiniams ir idiopatiniams.

Įgimtos skoliozės priežastis yra įvairių stuburo vystymosi anomalijų: slankstelių susiliejimas, papildomi pleišto formos slanksteliai, susilieję šonkauliai, lankų vystymosi nukrypimas, susiliejimasslankstelių procesai, sukeliantys asimetrijąstuburo augimas. Funkcijaįgimtas skoliozė yra tai, kad jos vystymasis ir progresas sutampa su vaiko augimo laikotarpiu.

Displastinė skoliozė iškilti fonenepakankamas stuburo juosmens-kryžmens išsivystymas, vienpusė sakralizacija arba lumbarizacija. Displastinė skoliozė vaikams po 8-10 metų ir sparčiai progresuoja, nes jie sutampa su kitu augimo impulsu. Pagrindinis kreivumo lankas atsiranda juosmeninėje stuburo dalyje.

^ Įgytos skoliozės priežastis yra tokie:

A) neurogeninė skoliozė, atsirandanti po poliomielito, su miopatijomis, spazminiu cerebriniu paralyžiumi, siringomielija;

B) rachitinė skoliozė. Sergant rachitu, kenčia skeleto sistema, atsiranda osteoporozė, apatinių galūnių deformacijos su biomechaniniais statikos ir dinamikos sutrikimais, antagonistinių raumenų disfunkcija su jų susilpnėjimu, padidėjusi kifozė, stuburo lordozė su sutrikusiu stuburo kūnų apofizių augimu. nefiziologinio krūvio, priverstinės laikysenos pasekmė, ypač sėdint . Visos šios nepalankios sąlygos lemia skoliozės arba kifoskoliozės atsiradimą, kuris pasireiškia 3-4 gyvenimo metais;

C) statinė skoliozė susergama, kai yra apatinių galūnių sąnarių ir kaulų ligos, kai išsivysto dubens iškrypimas, anatominis funkcinis galūnių sutrumpėjimas (įgimtas išnirimas, klubų subluksacija, vienpusė ryklės, kontraktūros, netinkamai sugijus). lūžiai);

D) idiopatinė skoliozė, kuri yra labiausiai paplitusi tarp skoliozės. Yra daug teorijų apie jo atsiradimą: neuroraumeninis nepakankamumas, statinė-dinaminė stuburo disfunkcija, neurotrofiniai skeleto ir nervų ir raumenų sistemos pokyčiai vaiko augimo metu, per didelės apkrovos, dėl kurių sutrinka slankstelių enchondralinio kaulo formavimasis, vystantis jų slanksteliams. deformacijos. Idiopatinė skoliozė suserga 10-12 metų vaikams (brendimo laikotarpiu) ir dažniausiai suserga mergaitės.

Pasak V.Ya. Fishchenko, skoliozinės ligos etiologija ir patogenezė yra tarpslankstelinio disko displazija pagrindinio deformacijos kreivio viršūnėje. Sutrikus jungiamojo audinio apykaitai, atsipalaiduoja skaidulinis žiedas, o tai sukelia ankstyvą pulpos branduolio migraciją į šoną. Vėliau pulpos branduolys stabiliai fiksuojamas išgaubtoje deformacijos pusėje ir tampa stuburo segmento rotacinio mobilumo priežastimi disko displazijos lygyje. Stuburo augimo metu pasislinkęs pulpos branduolys dalyvauja formuojant struktūrinius slankstelių kaulinių elementų pokyčius (pleišto formą ir sukimą).

Esant tokioms sąlygoms, slankstelių kūnų augimo zonose atsiranda nevienodos apkrovos, o tai lemia augimo asimetriją. Vadinasi, pulpos branduolio migracija į šoną yra stuburo deformacijos struktūrinių elementų formavimosi veiksnys.

Pagrindinio kreivumo atsiradimas nulemia kompensacinio priešingo kreivumo arba dubens iškrypimo susidarymą. Visa tai lemia struktūrinius ir funkcinius paravertebralinių raumenų pokyčius tiek įgaubtoje, tiek išgaubtoje pusėje.

Skoliozinės ligos metu V.D. Chaklinas skiria 4 laipsnius.

Skoliozė, kurios deformacijos kampas yra iki 10°, priklauso 1 laipsniui

Pagal II str. - iki 25°

Pagal III str. - iki 50°

IV str. - virš 50°.

I stadijos skoliozei būdingi šie simptomai: klinikinės apraiškos (25 pav.). Apžiūros metu iš nugaros stovint nustatoma asimetriška pečių juostų ir menčių padėtis. Apatinis mentės kampas išgaubtoje pusėje yra virš apatinio kitos mentės kampo. Jei spygliuočių procesus apibūdinsite ryškiai žalia spalva, tada aiškiai pasirodys jų nuokrypio laipsnis stuburo kreivumo lygyje. Nustatyta ryški juosmens trikampių asimetrija (išgaubtoje pusėje ji mažesnė, o įgaubtoje – didesnė). Nugaros raumenys yra hipotrofiniai. Kai liemuo pasilenkia, juosmeninėje stuburo dalyje atsiranda raumenų vingis. Dubuo neiškreiptas. Apžiūrint iš priekio, pastebima pečių juostos, spenelių ir šonkaulių lankų asimetrija.

Deformacijos negalima pašalinti nei pasyviai (ištiesiant galvą ar pastatant pacientą horizontalioje padėtyje), nei aktyviai.

Ryžiai. 25. I stadijos skoliozės klinikinės apraiškos.

II laipsniui būdingas S formos stuburo išlinkimas, susiformavęs šonkaulio kupras. Apžiūrint pacientą iš nugaros, atkreipiamas dėmesys į didelę pečių juostų, juosmens trikampių ir pečių ašmenų asimetriją. Mentė išgaubtoje pusėje, ypač jos apatinis kampas, atsilieka nuo krūtinės. Kai liemuo pakreipiamas į priekį, šonkaulio kupra aiškiai išsikiša. Juosmens srityje raumens ritinys yra kontūruotas. Tempiant galvą sumažėja kompensacinis lankas, tačiau nesikeičia pagrindinis stuburo išlinkimas. Michaelio rombas ir dubuo yra pasvirę, santykinis galūnės sutrumpėjimas pasvirimo pusėje. Rentgeno nuotraukoje lenkimo aukštyje pažymima slankstelių pleišto forma priekinėje plokštumoje, pirminio kreivio lanko kampas yra 20–25 °.

III laipsnis pasižymi fiksuota S formos stuburo deformacija ir liemens sutrumpėjimu. Krūtinė gerokai deformuota. Išgaubtoje pusėje susidaro kauburėlis pagrindinės deformacijos kryptimi. Didėja pečių juostų ir juosmens trikampių asimetrija, liemuo nukrypsta nuo vertikalios stuburo ašies. Kaklas sutrumpintas, galva palenkta į priekį. Maksimalus judesių diapazonas pečių sąnariuose yra ribotas. Įgaubtoje pusėje, žemiau priešingos pusės ir arčiau spygliuočių, yra mentė, apatinis jo kampas išsikiša po oda ir nėra greta krūtinės. Išgaubtoje pusėje nuo spygliuočių ataugų pašalintas kaukas, jo stuburo kraštas ir apatinis kampas yra gerokai už krūtinės. Nustatomas reikšmingas dubens ir Michaelio rombo iškrypimas bei santykinis kojos sutrumpėjimas toje pusėje, kur krūtinė išgaubta.

Kai trauką atlieka galva, nei pirminis, nei antrinis kreivumo lankas nepasikeičia, o tai rodo fiksuotos deformacijos buvimą. Pečių juostų plokštuma nesutampa su dubens plokštuma. Rentgenogramose pagrindinio lanko deformacija yra 30-50°, slanksteliai pleištiški, tarpslanksteliniai tarpai deformuoti: įgaubtoje pusėje susiaurėję, išgaubtoje – išsiplėtę.

Ketvirtajam laipsniui būdinga stipri S tipo stuburo, krūtinės deformacija, didelis aštrus kupras, kūno sutrumpėjimas, kuris nukrypęs į pagrindinį lanką. Fiksuota skoliozė, reikšmingas dubens iškrypimas ir deformacija. Santykinis apatinės galūnės sutrumpėjimas dubens iškrypimo pusėje. Riboti stuburo judesiai, išsekę nugaros ir stuburo raumenys (26 pav.).

Rentgenogramoje matoma pleištinė slankstelių deformacija, didesnis nei 60° stuburo išlinkimo kampas, sunki deformacinė spondilozė, spondiloartrozė. Tarpslanksteliniai tarpai susiaurėja asimetriškai: įgaubtoje pusėje pastebimas susiaurėjimas, o išgaubtoje – paplatėjimas.

Vadinasi, sergant skolioze, sunkūs anatominiai pakitimai atsiranda ne tik stuburo, krūtinės, bet ir dubens bei apatinių galūnių srityse. Be to, progresuojantys anatominiai ir funkciniai sutrikimai sukelia krūtinės ląstos organų patologinių pakitimų padidėjimą ir bendros paciento būklės pablogėjimą. Remiantis tuo, skoliozė vertinama ne tik kaip stuburo, bet ir kaip skoliozinė kūno liga.

Ryžiai. 26. IV stadijos skoliozės klinikinės apraiškos: a) žiūrint iš nugaros; b) pasilenkus į priekį.

Kai tik ima progresuoti slankstelių sukimasis, įvyksta laipsniškas krūtinės ląstos sukimas, kurios viena pusė nuskendo, o kita tampa išgaubta.

Dėl tokios deformacijos atsiranda krūtinės ląstos organų anatominiai ir funkciniai sutrikimai: visų pirma padidėja intrapulmoninis slėgis dėl plaučių suspaudimo įgaubtoje pusėje ir kompensacinio išsiplėtimo išgaubtoje pusėje, vystantis emfizeminiams reiškiniams. . Dėl to padidėja intravaskulinis slėgis plaučių apskritime, dėl kurio perkraunama dešinė širdies pusė, kurios raumuo yra silpnesnis nei kairiosios. Hipertrofija pirmiausia išsivysto dešiniosios širdies pusės miokarde, o tai, esant hipoksijai, palaipsniui sukelia miokardo distrofiją, kai sumažėja dešiniosios širdies pusės funkcionalumas. Trūksta išorinio kvėpavimo, išsivysto lėtinė hipoksija. Širdies ašis pasislenka į išgaubtą pusę. Padidėjęs intrapulmoninis slėgis padidina dešinės širdies hipotrofiją, o širdies ašies poslinkis sutrikdo kraujagyslių išėjimą iš širdies, o tai padidina kairiosios širdies pusės funkcijos apkrovą. širdies, kurioje taip pat vystosi hipertrofija. Dėl išorinio kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo, nepaisant kompensuojamojo diafragmos įtraukimo į kvėpavimą, organizmas funkcionuoja nuolatinės hipoksijos sąlygomis, o tai sukelia ne tik greitą paciento nuovargį, sumažėjusį aktyvumą, mieguistumą, bet ir. progresuojančios miokardo distrofijos, plaučių širdies ligos vystymasis , funkcionalus kurių galimybės mažėja, ypač pridedant gretutinių ligų. Jau jauname amžiuje išsivysto dekompensacija ir širdies ir plaučių nepakankamumas, sukeliantis mirtinas pasekmes.

Klinikinės plaučių hipertenzijos apraiškos: antrojo tono kirtis virš plaučių arterijos, nepilna atrioventrikulinio pluošto blokada. Šie rodikliai rodo slėgio padidėjimą plaučių kraujotakoje ir hipoksinius, distrofinius miokardo pokyčius.

Todėl profilaktika ir ankstyvas gydymas, kurio tikslas – sustabdyti skoliozinės ligos progresavimą, yra svarbios priemonės kovojant per visą pacientų gyvenimą.

Todėl pirmoji prevencijos sąlyga skoliozinis liga yra būtinybė anksti nustatyti sergančius vaikusskoliozinis pozos ir jų gydymas.

Antra svarbi užduotis – ankstyvas aptikimas skoliozinės laikysenos perėjimas prie skoliozinės I laipsnio liga. Patognomoninis simptomas yra sukimas slankstelis ir nuo šiol tai būtinapradėti gydymą skoliozinė liga. Todėl labai svarbu organizuoti kasmetines vaikų apžiūras darželiuose ir mokyklose, nustatyti rizikos grupes ir neatidėliotiną jų gydymą. Šį darbą turėtų atlikti sveikatos ir švietimo institucijos.

Gydymas jau 1-ojo laipsnio skoliozinė liga susideda iš: 1) stuburo mobilizacijos; 2) pasiekti stuburo deformacijos korekciją; 3) pasiektos korekcijos stabilizavimas.

Pirmieji du laipsniai skoliozinis ligos gydomos kompleksiniu konservatyviu metodu,kuri apima gydomąją fizinę kultūrą, pertvarkymas korsetai, gipso lovos,korekcinis plaukimastrauka. Gydymas turi būti atliktas individualiai.

Konservatyvaus gydymo tikslas yra užkirsti keliąskoliozės progresas. Gydytojas privaložinokite: jei taip atsitiks sukimas slankstelių, tada nė vienometodai negali būti pašalinti. Nes, visų pirma, būtina stabilizuoti esamą deformacijąslankstelius ir užkirsti kelią antagonistinių raumenų disfunkcijaistuburą ir nugarą. Tada nukreipkite pastangaspasiekti sinchroninę stuburo, nugaros raumenų funkciją ir atstatyti stuburo raumenų jėgą,sukurti natūralų raumenų korsetą. Ir galiausiai- nuolat stebėti bendrą vystymąsivaikas, atkreipkite ypatingą dėmesį į būklęširdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos, švietimasįgūdžių nuo maksimalios laikysenos korekcijos metuveikla namuose ir mokykloje. Gydytojas privalo paaiškinti tėvams, kad reikia laikytis dienos režimo. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pareigomsveikla, susijusi su ilgalaikiu sėdėjimu. Kas 45-60 min būtinas sėdimas darbaspereiti prie aktyvaus darbo arba daryti15 minučių pertrauka, geriau su mankštanugaros ir stuburo raumenims. Darydami namų darbus prie stalo, turėtumėte pasirinkti tokią pozicijąprie kurio būtų maksimaliai ištaisyta deformacijastuburas. Būtina užtikrinti, kad dubensnebuvo iškreiptas – štai kodėl jie įdėjoknyga ar specialūs krepšiai tam sėdmeniui,į kurią pusę pasviręs dubuo? Kūnas neturėtų būtisulenktas ties krūtine, o pečiai turėtųpastatytas tame pačiame lygyje. Šiuo tikslu pagalalkūnė palaikoma atramomis (lentomis arba pleištais)kad stuburo pusė būtų įdubusibuvo maksimaliai sureguliuotas į padėtįsėdi. Vaikas turėtų atlikti žodines pamokas gulėdamasant pilvo, pasiremdamas ant alkūnės. MokyklojeBūtina individualiai pasirinkti stalą ar stalą, už kurio vaikas galėtų taisyklingai sėdėti, ypač rašyti. Klausydamas pamokos vaikasturėtų sėdėti vertikaliai, rankas padėję ant dubensarba tiksliai priešais jus ant jūsų stalo (stalo). Tuo pačiu metu iškraipymas dubens o liemuo turi būti sureguliuotas.

Vaikas turi būti sąmoningas apie gydymą. Be to, jis privalo lankytis kineziterapijos kabinete, kur jam atliekamas sistemingas gydymo kursas, prižiūrint metodininkui ir medicinos specialistui. Terapinė fizinė kultūra turi tiksląmokyti taisyklingos vertikalios kūno padėtiespadėtis, vaikščiojant, sėdint.Ištempkite kiek įmanoma susitraukę raumenys ant įdubos šoną ir sustiprinti pertempti raumenys išgaubtoje pusėje, stiprinant jų jėgą,ištvermę, darbingumą, nuo kurio priklausys stuburo deformacijų korekcija. Todėl jie paskiriatokius pratimus, kurie leidžia vienu metusustiprinti išgaubtos pusės raumenis ir pašalinti susitraukimusįgaubti raumenys pusės. Be to, vaistinisfizinė kultūra apskritai gerėjafizinis vaiko vystymasis, širdies ir kraujagyslių veiklair kvėpavimo sistemos. Jokiu būdukorekcinė gimnastika neturėtų sukeltidėl raumenų perkrovos. Tikslas ir trukmėji turi būti individuali ne tikne tik deformacijas, bet ir fizinį vaiko vystymąsi. Pratimai skiriami ne tik bendriesiemsplėtra, pagrindinis jų tikslas – korekcijadeformacija, jėgų balansavimasantagonistiniai raumenys, koreguotos deformacijos stabilizavimas. Vaikas turi suprasti pamokos tikslą, kuris turėtų tapti jo vidiniu poreikiu. Tėvai tai nuolat stebi.

Terapinės kūno kultūros kompleksui parenkami: pratimų rinkinys, kuriame visos grupėsbūtų įtraukti kamieno ir pilvo raumenys, atsižvelgiant į jų asimetrinę nelygybę ir nukreiptimaksimaliai deformacijų korekcijaistuburas atitinka statiką ir neleidžia iškraipyti dubens . Korekcinė fizinė terapijavaikas, sergantis skolioze, turėtų užsiimti kultūraper dieną ne mažiau 2-3 atsižvelgiant į metus pamoka ligoninės kambariuose. Tėvai turi tai suprasti. Privalomas procedūrų komplekso komponentas taip pat yra masažas, kuris prasideda bendruoju masažu ir pereina prie atskirų nugaros ir stuburo raumenų grupių.

Masažo seansai išgaubtoje pusėje yra skirti sumažinti pertemptą raumenys, stiprinimasjų jėgų, kol veikiaįgaubta pusė – ant susitraukimo tempimas raumenis. At Galimas povandeninis masažas.

Kitas gydymo komponentas yra plaukimas. Tai ne tik gydymo metodasgerina širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo funkcijąsistemos, bet ir terapinis metodas, nes jis žymiaistiprina ir atkuria nugaros raumenų ir stuburo būklę koreguojamoje padėtyje. Nuo skoliozės geriausiaplaukimo tipas yra plaukimas krūtine ir nugara.

Plaukimo metu apkraunamas stuburas, mažėja krūvio asimetrija, kūno svoris, o norint įveikti pasipriešinimą plaukimo metu, maksimalios stuburo korekcijos fone sustiprinamas raumenų darbas.

Plaukiant nugara, maksimaliai koreguojant stuburą (priklausomai nuo lenkimo pusės), pacientas irkluoja ranka iš išgaubtos pusės, o tai sukelia didesnį krūvį išgaubtos pusės raumenų grupei, o stuburo raumenys. įgaubtos pusės atpalaidavimas vandenyje ir deformacijos korekcija, kurios metu maksimaliai sustiprėja pertempti išgaubtos pusės raumenys, tai yra raumenų korsetas.

Vienas iš aktyvių būdų gerinti pertemptų išgaubtos pusės raumenų funkciją yra elektrinė miostimuliacija, kurį atlieka įrenginiai SNIM-1, SNIM-434-1, "Stimul". Elektrodai dedami ant išgaubtos pusės paravertebriškai 2-3 cm atstumu nuo kauburėlio išgaubimo viršaus. Srovės stiprumas palaipsniui didėja, kol atsiranda matomas raumenų susitraukimas (iki 15-20 mA). Procedūros trukmė 10-15 minučių. Gydymo kursui skiriama 25-30 seansų. Per metus vyksta 2-3 kursai.

Į gydymo paketą įeina ir subalansuota mityba.

Metų žiemos ir pavasario laikotarpiais bendras ultravioletinis švitinimas skiriamas 2 kartus per savaitę.

Neatsiejama kompleksinio gydymo dalis specializuota sanatorija-kurortas gydymas .

^ Manualinė terapija yra visiškai kontraindikuotina sergant skolioze . Pastarojo pagalba neįmanoma pašalinti stuburo sukimo, tačiau dėl to atsipalaiduoja raiščių aparatas, dėl to didėja stuburo nestabilumas, būtinai progresuojant skoliozės deformacijai. Stuburo traukos technika turi būti atliekama dozėmis, kad būtų maksimaliai ištaisyta deformacija. Per didelis, užsitęsęs traukimas iš anksto nulemia raiščių aparato pertempimą ir prisideda prie skoliozės nestabilumo progresavimo.

Pacientai, sergantys skolioze liga ankstyvose stadijoseturėtų miegoti ant kietos lovos, ir aktyvus augimo laikotarpis su tendencija progresuotideformacijos – gipso lovose, kas leidžianeleisti deformacijai didėti augimo metu.Esant nepakankamam raumenų atsinaujinimuikorsetas ir polinkis progresuoti deformacijaiskiriami korekciniai korsetai Milvokis, NDIPP su pirmininku.

Sergantiems skolioze, ilgalaikislikti ant kojų, priverstinėje padėtyje, dirbant sunkų fizinį darbą. Augimo laikotarpiu, jauname amžiuje, būtina nuolat laikytis statinio-dinaminio režimo, kuris yra ankstyvo degeneracinių-distrofinių stuburo pažeidimų prevencija.

Chirurginis gydymas skirtas skoliozės progresavimui nuo II iki III laipsnio ir nuo III iki IV laipsnio. Siekiant pagerinti plaučių kvėpavimo funkciją, atliekamos korekcinės stuburo ir krūtinės ląstos operacijos. XX amžiaus antrosios pusės pradžioje. Pasirinktas chirurginio gydymo būdas: konservatyviais metodais maksimaliai koregavus skoliozinę deformaciją, atliekama užpakalinė stuburo fiksacija, auto- arba alotransplantatą įdedant į lovą tarp stuburo stuburo ir skersinių ataugų. Fiksavimas atliekamas per visą deformacijos ilgį, įskaitant virš ir žemiau neutralių slankstelių. Tačiau patirtis rodo, kad ankstyvosiose stadijose užpakalinės stuburo fiksacijos technika turi savo indikacijų, tačiau III-IV laipsniais ji deformacijos nekoreguoja. Todėl užsienyje ir mūsų šalyje (V.Ya. Fishchenko) plačiaiįgyvendinti chirurginę techniką dvieseetapas: pirmasis – panaudojimas atitraukikliai (27 pav.)

Ryžiai. 27. Chirurginis gydymas dviem distraktoriais.

kurie operuojant montuojami įgaubtoje pusėje tarp klubo sąnario sparno ir 1 juosmens ar 12 krūtinės ląstos slankstelio skersinio ataugos, kiek įmanoma pašalina įgaubtą deformaciją. Po 3 mėnesių atlikti antrąjį etapą - pleišto formos stuburo kūno rezekciją, visiškai pašalinti priešpriešinę deformaciją (pasiekiama beveik visiška S formos skoliozės korekcija), po to stuburas papildomai fiksuojamas transplantatu įgaubtoje pusėje. Gipsinis korsetas naudojamas, kai įvyksta slankstelių susiliejimas (3-6 mėn.).

Pacientams, turintiems polinkį į didelį augimą, didėjant deformacijai, nurodomas augimo zonų uždarymas - epifiziodezė.

Profesorius A.N. Kazminas ir V.Ya. Fishchenko, siekdamas pašalinti pulpos branduolio hidrodinaminę jėgą, mano, kad būtina pašalinti pastarąjį kreivės viršūnėje.

Nucleus pulposus pašalinimas taip pat rekomenduojamas pleišto formos slankstelių rezekcijos metu.

Norėdami sumažinti išorinio kvėpavimo trūkumą, profesorius V.Ya. Fishchenko pasiūlė atlikti paaukštintą torakoplastiką. Tam pašalinami šonkauliai įgaubtoje pusėje ir atliekama segmentinė osteotomija. Po to pašalinama įgaubta krūtinės ląstos deformacija. Osteotomizuoti šonkauliai tvirtinami ant specialaus rėmo suliejimui. Pakilimo torakoplastika leidžia pašalinti plaučių suspaudimą, padidinti krūtinės ląstos amplitudę ir taip sumažinti hipoksiją bei užkirsti kelią širdies ir plaučių nepakankamumo padidėjimui.

Torakoplastikos chirurgija, skirta kosmetiniam kauburiui mažinti, neatliekama, nes dėl to sumažėja plaučių gyvybinė talpa ir sparčiai vystosi cor pulmonale bei didėja širdies ir plaučių nepakankamumas.

Torakoplastika atliekama pleišto formos slankstelių rezekcija siekiant pašalinti išgaubtą deformaciją. Tokiais atvejais tai nesumažina plaučių gyvybinės talpos, nes pašalinama stuburo iškrypimas ir normalizuojama krūtinės ląstos funkcija.

Esant nedidelėms, nefiksuotoms skoliozinėms deformacijoms, po korekcijos naudojamos užpakalinės polisegmentinės „TILTAS“ tipo struktūros.

Esant sunkioms (III-IV laipsnio) fiksuotoms skoliozinėms deformacijoms po chirurginės korekcijos priekinėje stuburo dalyje (slanksteliai) ir užpakalinėje stuburo dalyje (arkai, ataugai), fiksacijai naudojama Hallo-traction.

Esant ryškioms klinikinėms apraiškoms, po laminektomijos, išilginis kietosios žarnos pjūvis, atliekama lanko šaknies rezekcija ir juosmens atauga įgaubtoje pusėje, perpjaunamos 2-3 nervinės šaknys ir nugaros smegenys perkeliamos į išgaubtą. pusėje, tai yra, atliekamas jos perkėlimas. Iš čia ir kilo operacijos pavadinimas – nugaros smegenų perkėlimas

^ ĮGIMTOS RANKOS

Tarp įgimtų viršutinės galūnės, būtent dilbio, deformacijų dažniausiai yra nepakankamas stipinkaulio išsivystymas, dažniausiai vienoje pusėje, rečiau abiejose. Nepakankamas alkūnkaulio išsivystymas yra 7 kartus rečiau nei stipinkaulis.

Klinika : Dėl stipinkaulio nebuvimo pacientams išsivysto tipinė dilbio deformacija – radialinė plaštaka. Kai alkūnkaulis yra nepakankamai išvystytas, susidaro alkūnkaulio plaštaka. Rentgeno nuotrauka rodo visišką vieno iš šių kaulų nebuvimą arba dalinį neišsivystymą. Gydymas : pradėti kuo anksčiau. Konservatyvus gydymas apima: masažą, modeliuojamųjų pratimų kompleksą, pertvarstymą, fiksuojamuosius tvarsčius. Chirurginė procedūra skirta koreguoti visada esantį alkūnkaulio kreivumą ir pakoreguoti rankos padėtį bei fiksuoti pasiektą padėtį.

^ STATINĖS PĖDOS DEFORMACIJOS

Iš visų pėdos deformacijų statinės deformacijos sudaro 61 proc. Įgytos pėdos deformacijos dažniausiai išsivysto visą gyvenimą, kai sutrinka apkrovos ir pėdos raumenų bei raiščių elastingumo santykis. Šiuo atveju tam tikrą reikšmę turi kūno svoris, profesinis stresas, trauma (kaulų lūžiai), paralyžius ar rando deformacija. Pėdos deformacijų tipai parodyti fig. 28, 29.

Priežastys - kūno svorio padidėjimas, ilgalaikis darbas stovint. Raumenų jėgos sumažėjimas dėl fiziologinio senėjimo, sėslių profesijų žmonių nepasirengimas, pėdos perkrova, neracionalių batų nešiojimas, paveldimas konstitucinis polinkis. Pėdos skliautas išsilygina dėl per didelio sukimosi tarp priekinės pėdos ir nugaros dalies (Chopard sąnarys, Lisfranko sąnarys, susilpnėja raiščiai, sąnariai ir raumenys). Išorinės apžiūros metu galima nustatyti lanko suplokštėjimą, dažniau senais atvejais, kai jau yra kulno valgus nuokrypis.

Ryžiai. 28. Pėdų tipai: a) normali pėda; b) tuščiavidurė pėda; c) plokščia pėda.

Ryžiai. 29.1. Užpakalinės pėdos pronacijos nustatymas

Ryžiai. 29.2. Priekinės pėdos pagrobimas: a) normali pėda; b) plokščia – valgus pėda.

Deformacijos laipsnio nustatymo metodai:

• 
  Fridlandas (pedometrinis);
• 
  plantografinis (dažyto padų paviršiaus atspaudas).
  Statinė plokščiapėdystė pasižymi tam tikrais skausmo zonos apibrėžimais:

• 
  ant pado, arkos centre ir penkių vidinio krašto apskritime;
• 
  pėdos gale ir centrinėje jos dalyje;
• 
  po vidine ir išorine kulkšnies;
  - tarp padikaulio kaulų galvų;
• 
  blauzdos raumenyse dėl jų perkrovos;
• 
  kelio ir klubo sąnariuose (dėl biomechaninių sutrikimų):
• 
  šlaunyje dėl fascijos lata pertempimo;
• 
  apatinėje nugaros dalyje (kompensacinė padidėjusi lordozė).

• 
  pėda pailgėjusi, priekinėje pėdos dalyje paplatinta;
• 
  išilginė arka nuleista;
• 
  pėda pronuota, laivakaulis yra kontūruotas ties medialiniu pėdos kraštu;
• 
  eisena kenčia, pirštai plinta į šonus;

Radiografija patvirtina ir patikslina klinikinius duomenis. Norint nustatyti plokščiapėdystės laipsnį, teisinga tyrimą atlikti stovint, esant apkrovai. Šoninėse rentgenogramose nustatoma, dėl kokių pėdos kaulų yra suplokštėjęs išilginis skliautas ir santykinė kaulų padėtis (30 pav.).

Ryžiai. 30 Plokščiųjų pėdų rentgeno nustatymo schema.

Prevencija ir gydymas :

• 
  periodiškas poilsis nuo pratimų;
• 
  šiltos vonios; pėdos lanko ir blauzdos raumenų masažas;
• 
  vaikščiojimas basomis nelygiais paviršiais, vaikščiojimas kojų pirštais;
• 
  aktyvūs sporto žaidimai (tinklinis, krepšinis - vidutinio sunkumo)

Vidpadžiai (kamštiniai, plastikiniai, metaliniai);

• 
  esant sudėtingoms deformacijoms - ortopedinių batų ir vidpadžių gamyba naudojant gipsinius tvarsčius;
• 
  fizioterapinis gydymas.

• 
  peronealinio raumens persodinimas į vidinį pėdos kraštą, Achilo sausgyslės tenotomija;
• 
  pleišto ar pusmėnulio formos talokalkaninio sąnario rezekcija, kaklo kaulo rezekcija;

^ SKERSINĖ PLOKŠIAPĖDA, NUkrypimai IR PIRŠTAI Į IŠORĄ

Skersinės plokščiapėdystės atsiradime, be pėdos raumenų ir tarpkaulinės membranos, didelį vaidmenį vaidina padų aponeurozė. Suaugusiųjų pėdos skersinis išlyginimas yra negrįžtama deformacija. Įprastai einant pagrindinis krūvis tenka pirmajam padikaulio kaului, vystantis deformacijai, apkrova pereina į vidurinių padikaulio kaulų galvas.

Skersinės plokščiapėdystės atvejais pirmasis padikaulio kaulas grįžta aplink išilginę ašį ir kyla į galą, o viduriniai lieka vietoje, pirmasis padikaulis nukrypsta link vidurio, 1 pirštu į išorę. Pagrindinis simptomas yra skausmas, hiperemija, patinimas, dažnai kartu su sinovijos skysčiu. Konservatyvus gydymas avėti ortopedinius batus, vidpadžius su skersine lanku, 1 pirštą pagrobiantį „įdėklą“, šiltos vonios, masažas, fizioterapija. Šiandien yra daugiau nei 100 metodų chirurginis gydymas deformacija. Pirmojo laipsnio deformacijos atveju plačiausiai taikoma Shede operacija. Nors deformacija praktiškai nemažėja, pacientai jaučiasi geriau, gali avėti įprastą avalynę. Chirurginių intervencijų grupė (išskyrus minėtas) apima pirmojo padikaulio pagrindo rezekciją, įvairių tipų osteotomijas, sausgyslių perkėlimą, padų skersinio raiščio formavimą, plaktukinio piršto deformacijos pašalinimą ir kt. Reikia nustatyti kitas įgytas pėdos deformacijas:

Plaktukas pirštas (arba pirštai) - chirurginis gydymas;

Kulno atšaka (gydymas daugiausia konservatyvus - ortopediniai vidpadžiai, šiltos vonios, parafinas, purvo terapija, gydomosios blokados, radioterapija, jei nėra efekto - chirurginis gydymas - "spurto" pašalinimas).

Deichlanderio liga (žygiuojantis lūžis); ūminiu periodu - imobilizacija, iškrovimas, fizioterapinės procedūros, ortopediniai vidpadžiai, batai.

Literatūra:

1. Traumatologija ir ortopedija, red. Kornilova V.N. – Sankt Peterburgas: Hipokratas, 2006. – T. 3. – P. 984 – 995.

2. Sklyarenko T.Ye. Traumatologija ir ortopedija. – K.: Sveikata, 2005. – P. 170-199.

3. Oleksa A.P. Ortopedija - Ternopil: Ukrmedkniga, 2006. – 527 p.

4. Vidinės osteosintezės vadovas. Grupės JSC (Šveicarija) / M.E. rekomenduojama metodika. Mülleris, M. Algoveris, R. Schneideris, H. Wellineggeris: Trans. su juo. – 3 leidimas. – M.: Springer Verlag, 1996. – 750 p.

Gimdos kaklelio stuburo kreivumas gali paveikti bet ką. Pakanka net vaikystėje nepaisyti suaugusiųjų patarimų išlaikyti tolygią laikyseną ir turėti silpnus nugaros raumenis. Jei pirmaisiais metais skoliozė niekaip nepasireiškia, tai jau paauglystėje galima stebėti išorinį nugaros pakitimą, pasižymintį vienos pusės išgaubimu, kitos įdubimu.

Remiantis statistika, apie 42% dirbančių gyventojų šiandien serga įvairaus laipsnio skolioze, o jei atsižvelgsime į neištirtus pacientus, šis skaičius gali padidėti dar 10-15%.

Stuburo kreivumas tam tikroje vietoje rodo keletą skoliozės tipų:

• juosmens;
• krūtinė;
• gimdos kaklelio;
• derinant gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos kreivumą.

Kodėl atsiranda gimdos kaklelio kreivumas?

Pagrindiniai chirurgai ir traumatologai nustato keletą gimdos kaklelio skoliozės priežasčių:

1. Netinkamą endokrininių liaukų veiklą lemia hormoniniai pokyčiai paauglystėje. Skeletas tampa minkštesnis ir jautresnis deformacijai, ypač jei raumenų ir kaulų sistema patiria didelę apkrovą.
2. Raumenų-raiščių sistemos veiklos sutrikimas – jei vaikas greitai auga, raumenys nespėja proporcingai augti. Neharmoningo proceso pasekmė – raiščių aparato silpnumas, kuris negali palaikyti nugaros ir kaklo optimalioje padėtyje.
3. Kūne vykstantys procesai nėra lankstūs, o tai neigiamai veikia kaklo stuburo būklę.
4. Jei vaikas per daug įtarus, jautrus ir jautrus psichikos sutrikimams, neurozė gali turėti įtakos ir kaklo stuburo išlinkimui. Tokių moksleivių tėvai turi taisyklingai auklėti savo vaikus, neapkrauti būreliais ir popamokine veikla, dažniau bendrauti draugiškai ir kritiką bei paskaitas palikti namuose.

Stuburo patologijos simptomai

Bet kokios ligos, įskaitant kaklo stuburo skoliozę, gydymas prasideda nuo simptomų nustatymo. Jei yra viršutinės kaklo dalies sutrikimų, pradiniame etape žmogus pažymi:

• reguliarūs galvos skausmai ir galvos svaigimas;
• sumažėjęs darbingumas, greitas nuovargis;
• negali visiškai sulenkti ar pasukti galvos į šoną, tas pats pasakytina ir apie galvos atmetimą atgal;
• skausmas koncentruojasi laikinojoje srityje.

Pirmą kartą susidūręs su tokiais simptomais pacientas mano, kad sutrikimai yra susiję su darbo valandomis, aktyvia protine veikla ar dienos režimo pažeidimu. Tai taip pat įmanoma, bet vienas neatmeta kito.

Kai kreivumas patenka į 2 ir 3 kaklo stuburo ligos stadijas, pacientas pastebi šiuos pokyčius:

1. Radikulitą lydi stuburo nervų skaidulų uždegimas, visa tai vyksta tarpslankstelinių diskų poslinkio fone. Skausmas dažnai lokalizuotas vienoje pusėje ir spinduliuoja į viršutinę krūtinės dalį, taip pat paveikiant pakaušį. Gali būti rankos tirpimo jausmas, kuris rodo kreivumą. Sėdimas darbas prie kompiuterio padidina visus šiuos simptomus.
2. Šoninis kreivumas sukelia tolesnį stuburo osteochondrozės vystymąsi, kartu su skirtingu tarpslankstelinių diskų aukščiu. Nervų šaknys suspaudžiamos, o stuburo angos susiaurėja.
3. Jei kreivumas paveikia apatinę kaklo stuburo dalį, skausmo sindromas paveikia pečius ir viršutinę nugaros dalį. Skausmas ypač stiprus įkvėpus ir pakreipus galvą. Laikui bėgant pacientas beveik garantuotai pajus vienos rankos tirpimą.
4. Stebėkite, ar po miego neskauda pakaušio; jei taip, laikas atkreipti dėmesį į savo sveikatą. Pasirinkite tinkamą pratimų rinkinį ir pabandykite miegoti be pagalvės ant lygaus paviršiaus.

Kad ir kokia forma būtų gimdos kaklelio stuburo kreivumas, juos vienija toks simptomų sąrašas:

1. Skausmas, plintantis nuo kaklo iki peties, pakaušio ir veido.
2. Viršutinių galūnių tirpimas.
3. Kaklo stuburo funkcionalumo apribojimas.

Konservatyvus gimdos kaklelio lordozės gydymo metodas

Kuris lordozės gydymo būdas bus efektyvesnis, priklauso nuo ligos stadijos ir bendros paciento būklės. Daugeliu atvejų siūlomas konservatyvus stuburo gydymas, įskaitant:

• ilsėtis ir miegoti naktį ant kieto čiužinio, geriausia ant lygaus, kieto paviršiaus;
• miegoti ant nugaros;
• kėdė darbo vietoje pakeičiama kėde, teisingai pastatyta stalo atžvilgiu, svarbu reguliuoti sėdynės aukštį ir atstumą tarp stalo ir kėdės;
• fizinės terapijos, gimnastikos kompleksas, skirtas atpalaiduoti, ištempti ar sustiprinti kaklo stuburo raumenis;
• gydymas plaukiant baseine;
• sukietėjimas, bet nepersistenkite - palaipsniui mažinkite temperatūrą laipsniu ar dviem, staigus perėjimas prie žemos temperatūros gali sukelti peršalimą, įskaitant nugarą, ir tada turėsite atlikti priešuždegiminį gydymo kursą;
• masažo gydymas, kurį atlieka aukštos kvalifikacijos specialistas, turintis licenciją verstis profesine veikla (skaudu žiūrėti į masažo seansus atliekančius pacientus iš savamokslių). Žinoma, jei reikia atpalaiduojančio masažo be gydomojo poveikio sveikai nugarai, galite kreiptis į tokius pseudospecialistus, tačiau jokiu būdu nepasitikėkite sergančia raumenų ir kaulų sistema;
• elektroforezė tam tikrose kaklo stuburo srityse;
• pacientas turi peržiūrėti dietą (racione turi būti daug baltymų (iki 100 gramų), fosforo ir kalcio);
• gydymas specialiais atraminiais korsetais.

Chirurginis gimdos kaklelio skoliozės gydymo metodas

Jei kaklo stuburo išlinkimas nesustoja ir konservatyvus gydymas neduoda rezultato, taikomas chirurginis gydymas.

Chirurginė intervencija apima kelis metodus:

• skirtas tarpslankstelinio disko komponento ir plokštelių rezekcijai išgaubtoje kreivės šoninėje sienelėje;
• koreguojantis, mažinantis arba visiškai pašalinantis kreivumą;
• kosmetinė procedūra defektinei patologijai pašalinti.

- Tai liga, kurios metu galva pasvirusi kartu su ja priešinga kryptimi. Jis atsiranda dėl patologinių pokyčių kaklo kauluose, nervuose ir minkštuosiuose audiniuose. Gali būti įgimta arba įgyta. Pasireiškia kaip fiksuotas arba nefiksuotas galvos padėties pasikeitimas. Patologija gali baigtis kaukolės ir stuburo deformacijomis, neurologiniais sutrikimais, intelekto vystymosi sutrikimais, atminties ir dėmesio sumažėjimu, kvėpavimo funkcijos pablogėjimu. Diagnozė nustatoma remiantis tyrimo duomenimis, rentgeno rezultatais ir kitais tyrimais. Terapinė taktika priklauso nuo tortikolio priežasties, galimas ir konservatyvus, ir chirurginis gydymas.

TLK-10

M43.6 Q68.0

Bendra informacija

Torticollis yra patologinė būklė, kurią lydi galvos pakreipimas ir tuo pačiu metu jos pasukimas į kitą pusę. Tai plačiai paplitusi naujagimių patologija, tačiau gali pasireikšti ir vyresniame amžiuje. Apima ligų grupę su panašiais simptomais. Tortikolio priežastis yra vienos ar kelių anatominių kaklo struktūrų pažeidimas, dažniausiai ši būklė atsiranda dėl patologinių pakitimų sternocleidomastoidinio raumens srityje. Priklausomai nuo ligos priežasties, tortikolio gydymą gali atlikti vaikų ortopedai, vaikų chirurgai, infekcinių ligų specialistai, neurologai ir kiti specialistai.

Tortikolio priežastys

Įgimtas tortikolis išsivysto prenataliniu laikotarpiu. Vystymosi priežastis gali būti netaisyklinga vaisiaus padėtis, nenormali motinos dubens struktūra, infekcinės ligos, kai kurios paveldimos ligos ir chromosomų mutacijos. Tai trečia pagal dažnumą įgimta raumenų ir kaulų sistemos anomalija po plokščiapėdystės ir įgimto klubo sąnario išnirimo. Merginos kenčia dažniau nei berniukai.

Įgyto tortikolio vystymosi priežastis gali būti patologinis gimdymas, lydimas virkštelės įsipainiojimo, išemijos ar kaklo raumenų sužalojimo. Vyresniame amžiuje kaklo išlinkimas gali atsirasti dėl traumų, infekcinių ligų ir nervų sistemos ligų. Dažniausia ir lengviausiai gydoma įgyto tortikolio forma yra kaklo išlinkimas, atsirandantis dėl C1 sukimosi subluksacijos.

Tortikolio simptomai

Įgimtos ligos formos yra idiopatinės, miogeninės, osteogeninės, neurogeninės ir artrogeninės patologijos formos.

Idiopatinis tortikolis– nustatomas nedidelis nefiksuotas galvos pakreipimas. Jo susidarymo priežastys nežinomos, tačiau nustatyta, kad patologija dažniau pasireiškia komplikuoto gimdymo ir patologinio nėštumo metu. Palpuojant sternocleidomastoidinis raumuo yra normalaus ilgio ir formos, tačiau yra pernelyg įtemptos. Vaikai, sergantys idiopatiniu tortikoliu, dažnai taip pat turi segmentinį kaklo stuburo nepakankamumą ir perinatalinę encefalopatiją.

Miogeninis tortikollis– labiausiai paplitusi tortikolio forma. Vystosi dėl sternocleidomastoidinio raumens sustorėjimo ir sutrumpėjimo. Įgimtas raumeninis tortikolis gali būti ankstyvas arba vėlyvas. Anksti nustatoma gimus, vėlai – 3-4 savaičių amžiaus. Vystymosi priežastis gali būti vaisiaus skersinė padėtis arba dubens gulėjimas, kai kūdikio galva ilgą laiką lieka pakreipta į petį - tokia padėtis sukelia raumenų elastingumo sumažėjimą ir fibrozę. Apžiūrėjus vaiko galva pakreipiama link pažeisto raumens ir pasukama priešinga kryptimi.

Palpuojant atskleidžiamas vienodas raumeninio audinio susitraukimas arba vietinis apvalios formos sutankinimas ties vidurinio ir apatinio raumens trečdalio riba. Bandymas atlikti pasyvius judesius yra skausmingas. Negydomas miogeninis tortikolis sukelia stuburo išlinkimą ir sutrikdo kaukolės bei pečių juostos vystymąsi. Vaiko veidas tampa asimetriškas, pažeistos pusės kaulai suplokštėja, o ausis, antakiai ir akys nukrenta, palyginti su sveikąja puse. Kartais stebimas dvišalis miogeninis tortikolis, lydimas galvos palinkimo į krūtinkaulį ir staigų judesių apribojimą.

Įgytas tortikolis gali būti instaliacinis, kompensacinis, refleksinis, trauminis ir infekcinis. Be to, tortikolis nustatomas dėl stuburo navikų; isterinė ligos forma, kuri kai kuriais atvejais gali būti aptikta isterinėje psichozėje; dermatogeninis tortikolis, atsirandantis su šiurkščiais randais ant odos; desmogeninis kaklo kreivumas, atsirandantis dėl uždegimo ir rando audinio (raumenų, raiščių, skaidulų, limfmazgių) degeneracijos; miogeninis tortikolis, susidarantis po kaklo raumenų uždegimo (miozito), ir neurogeninė ligos forma, kuri gali išsivystyti sergant cerebriniu paralyžiumi arba būti neuroinfekcijos pasekmė.

Torticollis montavimas– vystosi, jei kūdikis ilgą laiką guli netinkamoje padėtyje lovytėje. Patologinių pokyčių organuose ir audiniuose nėra.

Kompensacinis ir refleksinis tortikolis. Refleksinis kaklo kreivumas gali atsirasti pūlingų kaklo procesų, šonkaulių perichondrito, mastoidinio ataugų uždegimo (mastoidito) ir vidurinės ausies uždegimo (otito) metu – tokiais atvejais, siekiant sumažinti skausmą, pacientas pakreipia galvą į šoną. . Kompensacinis tortikolis gali išsivystyti su žvairumu ir vidinės ausies ligomis (labirintitu). Pirmuoju atveju galvos pakreipimas leidžia geriau išnaudoti turimą regėjimo lauką, antruoju – sumažinti galvos svaigimą. Gimdos kaklelio stuburo judesiai su kompensacinėmis ir refleksinėmis tortikolio formomis išsaugomi visiškai.

Trauminis osteoartikulinis tortikolis– pasireiškia ūmiai, priežastis – pirmojo kaklo slankstelio lūžis. Jį lydi stiprus skausmas, judesių apribojimas kaklo stuburo srityje, skausmas palpuojant, piramidės nepakankamumo ir bulbarinio sindromo išsivystymas. Kitas įgyto osteoartikulinio tortikolio tipas yra C1 subluksacija, kuri gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau nustatoma vaikams. Subluksacijos priežastis – staigus galvos pasukimas namuose ar sportuojant.

Netrauminis (infekcinis) osteoartikulinis tortikolis– galima nustatyti sergant osteomielitu, kaulų tuberkulioze ir tretiniu sifiliu. Vystymosi priežastis yra tirpimas arba patologiniai kaklo slankstelių lūžiai.

Diagnostika

Įgimto tortikolio diagnozę nustato traumatologijos ir ortopedijos, pediatrijos, vaikų chirurgijos specialistas, remdamasis anamneze, tyrimų duomenimis ir kaklo stuburo rentgeno rezultatais. Gydytojas, apžiūrėdamas kūdikį, išsiaiškina, koks buvo gimdymas – normalus ar patologinis, ar nebuvo problemų nėštumo metu, kai tėvai pastebėjo kaklo išlinkimą – nuo ​​pirmųjų gyvenimo dienų ar praėjus tam tikram laikui, tt Norėdami pašalinti nervų sistemos sutrikimus, paskiriamas neurologo tyrimas. Jei reikia, MRT įvertinama vaiko kaklo minkštųjų audinių struktūrų būklė.

Įtariamo įgyto tortikolio diagnostikos metodų sąrašas priklauso nuo ligos istorijos ir patologijos pobūdžio. Rentgeno tyrimas įtrauktas į privalomų tyrimų planą, gali būti paskirta ir kaklo stuburo rentgenografija, ir pirmojo ir antrojo kaklo slankstelių rentgenografija. Esant žvairumui, nurodoma gydytojo oftalmologo konsultacija, įtarus tuberkuliozę - gydytojo ftiziatro konsultacija, įtarus sifilį - venerologo konsultacija, esant isterinei formai - psichiatro konsultacija.

Tortikolio gydymas

Įgimtos miogeninės patologijos gydymas gali būti konservatyvus arba chirurginis. Ankstyvosiose stadijose naudojama elektroforezė su lidaze ir kalio jodidu, UHF, specialūs korekciniai pratimai ir masažas. Daugeliu atvejų visiškai pašalinti patologiją užtrunka 5-6 mėnesius. Jei konservatyvi terapija neveiksminga, atliekama chirurginė operacija, kryžminant sternocleidomastoidinio raumens galvas. Jei pažeisto raumens sutrumpėjimas yra 40 ir daugiau procentų, palyginti su sveikąja puse, atliekama plastinė operacija. Pooperaciniu laikotarpiu uždedamas gipsas, kuris po mėnesio pakeičiamas Shants apykakle. Įgytam raumeniniam tortikoliui taikomi panašūs gydymo būdai.

Įgimtam neurogeniniam tortikoliui taikoma vaistų terapija, fizioterapija, mankštos terapija ir masažas. Esant kaklo kreivumui, atsiradusiam dėl neuroinfekcijos, skiriami antibiotikai, raumenų relaksantai ir prieštraukuliniai vaistai. Uždegimui nurimus, pacientui rekomenduojama nešioti Shants apykaklę ir siunčiama mankštos terapijai. Sunkiais atvejais atliekama chirurginė korekcija.

Esant įgimtam osteogeniniam tortikoliui (Klippel-Feil liga), skiriama mankštos terapija ir masažas. Siekiant sumažinti kosmetinį defektą, kartais pašalinami aukštai esantys viršutiniai šonkauliai. Esant trauminiam kaklo išlinkimui, kuris išsivysto dėl lūžio, naudojamas traukimas su Gleason kilpa ir gipsais, o prireikus – chirurginės operacijos. Esant tortikoliui dėl C1 subluksacijos, traumatologai atlieka uždarą redukciją naudodami Glisson kilpą ir uždeda Shants apykaklę. Ilgalaikiu laikotarpiu po traumos, esant organiniams stuburo, kaklo ir pečių juostos pakitimams, skiriama elektroimpulsinė terapija, elektroforezė, masažas, mankštos terapija.

Desmogeniniai ir dermatogeniniai tortikoliai pašalinami chirurginiu būdu, išpjaunant randus ir atliekant plastines operacijas su auto-, alo- arba ksenografais. Esant navikams ir infekciniams kaulų pažeidimams, gydoma pagrindinė patologija, vėliau atliekamos rekonstrukcinės operacijos.

Prognozė ir prevencija

Prevenciją lemia ligos etiologija. Prognozė priklauso nuo patologijos vystymosi priežasčių ir trukmės. Daugumą įgimtų ir įgytų tortikolio formų galima nesunkiai ištaisyti ankstyvu tinkamu gydymu. Išimtis yra Klippel-Feil liga, kurios metu išlieka didelis judėjimo apribojimas. Negydomas kaklo išlinkimas gali sutrikdyti vaiko vystymąsi, susidaryti didelių kosmetinių defektų ir vėliau sukelti negalią. Užburta kaklo padėtis sukelia distrofinę raumenų degeneraciją, trukdo normaliam kaukolės vystymuisi ir sukelia progresuojančią veido asimetriją.

Per didelis spaudimas kaklo kraujagyslėms, kurios tiekia kraują į smegenis, pirmiausia sukelia į migreną panašius galvos skausmus, o vėliau – smegenų veiklos sutrikimus. Nukenčia vaikų intelektualinis vystymasis. Suaugusiesiems pablogėja dėmesys ir atmintis. Pasikeitus trachėjos padėčiai, susilpnėja išorinio kvėpavimo funkcijos, esant įgimtai patologijai ir ankstyvame amžiuje atsiradusiam tortikoliui, krūtinės ląstos augimas pažeistoje pusėje gali sulėtėti. Dažnai išsivysto otitas ir sinusitas, pablogėja klausa, išsivysto žvairumas.