Антидепрессанты с преимущественно седативным и анксиолитическим действием
- .Амитриптилин - Amitriptyline (триптизол, дамилен, амизол, элавил) - драже по 10, 25 мг. Обладает тимоаналептическим эффектом с тормозным компонентом. Общее анти-психотическое действие выражено сильно, обладает седатив-ным действием, что обусловливает эффективность его при тревожных депрессиях. Средняя суточная доза - 150-200 мг.
- . Азафен - Azaphene - таблетки по 25 мг. Отечествен-ный препарат с тимоаналептическим и успокаивающим дей-ствием, антидепрессивное свойство несколько слабее, чем у других антидепрессантов. Препарат обладает транквилизи-рующим, успокаивающим, анксиолитическим действием, по-казан при депрессивных состояниях с астенической и невро-тическойсимптоматикой.Назначаетсявнутрь,начинаяс 25 мг, средняя суточная доза - 150-200 мг.
- .Пароксетин - Paroxetine (паксил) - таблетки по 20 мг. Эффективный анксиолитик.
- . Сертралин - Sertraline (золофт) - таблетки по 10, 20 и 50 мг. СИОЗС с выраженным антидепрессивным, но сла-бым противотревожным эффектом. Относится к группе седативных антидепрессантов. Назначают по 50—200 мг 1 раз в сут.
- .Лудиомил - Ludiomil - таблетки по 25 мг. Антиде-прессант, обладающий высокой тимоаналептической актив-ностью и балансирующим влиянием на различные виды де-прессий.
- . Миансерин - Mianserin (леривон, миансан) - таблет-ки по 30 мг. Антидепрессант с седативным и противотре-вожным действием. Широко применяется в наркологии для снятия тяги к алкоголю, нормализации сна и настроения, а также при депрессиях средней тяжести.
- . Тримипрамин - Trimipramine (герфонал - Herphonal, сюрмонтил) - драже по 25 мг. Трициклический антидепрес-сант с легким седативным действием. Применяется чаще амбулаторно. Среднесуточная доза - до 150 мг. Несовместим с алкоголем.
- . Тианептин - Tianeptine (коаксил) - драже по 12,5 мг. Антидепрессант сбалансированного действия. Применяется при нервной анорексии, так как легко переносится больными в состоянии кахексии. По действию похож на амитриптилин, но не имеет свойственных трицикликам побочных эффектов.
- .Миртазапин - Mirtazapine (ремерон) - таблетки по 15 и 30 мг. Показан при тревожных депрессиях различного генеза. Не актуализирует суицидальные мысли. Хорошо пе-реносится, поэтому назначается пожилым больным. Суточ-ная доза - 15-45 мг.
Антидепрессанты с преимущественно активирующим действием
- .Циталопрам - Citalopram (ципрамил, ципролекс) -таблетки по 20 и 40 мг. Считается самым эффективным из СИОЗС. Применяется при выраженных депрессиях.
- .Флуоксетин - Fluoxetine (профлюзак, продеп, прозак) - капсулы по 20 мг. СИОЗС с выраженными активи-рующими и антидепрессивными свойствами. Применяют при депрессиях с идеомоторной заторможенностью, апатией, при соматовегетативных эквивалентах депрессий, при нервной булимии. Максимальная суточная доза - 80-100 мг.
- . Флувоксамин - Fluvoxamine (феварин) - таблетки по 50 и 100 мг. Антидепрессант из группы СИОЗС. Назначают при депрессиях с вялостью, апатией по 100-150 мг в сут.
- .Имизин - Imizine (имипрамин, мелипрамин, тофра-нил) - драже по 25 мг. Препарат с отчетливым антипсихоти-ческим действием, с выраженным стимулирующим эффек-том. Показан при депрессиях с заторможенностью, однако может усиливать тревожную депрессию, депрессию с бредом при шизофрении, активизировать бредовую симптоматику. Выпускается в ампулах. Средняя суточная доза - до 200 мг.
- .Кломипрамин - Clomipramine (клофранил, анафра-нил, гидифен) - ампулы и драже по 25 мг. Сильный антиде-прессант со сбалансированным действием. Эффективен при навязчивостях.
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин (пардил), транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессан-тами, но при использовании этих препаратов отмечались серь-езные побочные явления: так называемый «сырный» (тираминовый) синдром и общая высокая токсичность, а также несо-вместимость с большинством лекарственных препаратов и продуктов питания. В связи с этим почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет в наши дни лишь ниаламид - Nialamide (нуре-дал).
Крупным достижением последнего десятилетия являет-ся создание нового поколения антидепрессантов ИМАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на актив-ность моноаминоксидазы. Препараты этой группы отличают-ся высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью: тетриндол - Tetrindol (инказан, бефол, моклобемид и др.).
- .Моклобемид - Moclobemide (аурорикс) - таблетки по 100 и 150 мг. Обратимый ингибитор МАО. Имеет активи-рующее действие и стимулирующее действие. Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии с преоб-ладанием вялости, заторможенности. Средняя суточная до-за -100-150 мг.
- . Пиразидол - Pyrazidol - таблетки по 25 и 50 мг. Оте-чественный препарат сбалансированного действия. Приме-няют при неглубоких депрессиях с заторможенностью, у по-жилых и соматически ослабленных пациентов. Средняя су-точная доза - 150-200 мг.
- . Бефол - Befol - таблетки по 10 и 25 мг; 0,25 % рас-твор в ампулах по 2 мл. Назначают внутрь (после еды), внут-ривенно(капельноилиструйно)иливнутримышечно. Внутрь принимают 2 раза в день по 30-50 мг. Суточная до-за - до 400 мг.
- .Инказан - Incazane - таблетки по 25 и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл (25 мг) и 1,25 % раствор в ампулах по10 мл(125мг).Применяют внутрь ипарентерально-внутривенно (капельно и струйно) или внутримышечно, начи-ная с 25-50 мг 2 раза в сутки (утром и днем) и постепенно по-вышая дозу в течение нескольких дней до 250-300 мг в сутки.
- .Тразодон - Trazodone (прагмазин, тразолан, триттико) - капсулы, содержащие по 25; 50 или 100 мг препарата; 1% раствор в ампулах по 5 мл (50 мг в ампуле). По фармако-логическим свойствам и нейрохимическому действию не-сколькоотличаетсяотдругихантидепрессантовданной группы - оказывает антидепрессивное действие, сочетаю-щееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом, что позволяет назначать препарат пациентам с тревогой, напряженностью. Начальная доза при приеме внутрь составля-ет 50 мг 3 раза в день, затем в зависимости от вида и тяжести депрессии до 300-500 мг в день. Терапевтический эффект обычно наблюдается через 3-7 дней от начала лечения. При применении в качестве анксиолитического средства (при невротических и соматических депрессиях) назначают по 25 мг 3 раза в день. Внутривенно и внутримышечно вводят в дозе 50 мг в качестве анксиолитического средства для премедикации.
Под редакцией профессора М. В. Коркиной.
В клинике внутренних болезней из психотропных средств наиболее часто используют антидепрессанты , анксиолитики , нейролептики .
Антидепрессанты или тимоаналептики обладают разнообразными фармакодинамическими свойствами, основным из которых является способность повышать патологически сниженное настроение. При этом они не повышают нормального настроения и не проявляют психостимулирующего действия . Антидепрессанты - основной класс в терапии аффективных расстройств. Спектр фармакологического действия этих препаратов очень широк и помимо основного свойства они обладают противотревожным, седативным, антифобическим, стимулирующим, вегетостабилизирующим и соматотропным эффектами.
В клинике внутренних болезней не требуется мощного тимоаналептического эффекта, поэтому используемые дозы антидепрессантов ниже, чем в психиатрической практике. При ряде расстройств, например соматоформной вегетативной дисфункции, используются вегетостабилизирующие эффекты препаратов данной группы. При генерализованном тревожном расстройстве - анксиолитическое действие . Соматотропное (анти-ульцерогенное) действие трициклических антидепрессантов применяется при лечении язвенной болезни. Эта возможность связана с наличием у них холинолитических эффектов.
Механизмы действия антидепрессантов разнообразны и до конца не изучены. Большинство фармакологических эффектов обеспечиваются их действием на синаптическую нейропередачу . Широко известна фармакодинамическая классификация антидепрессантов, в основе которой заложен различный механизм действия на синапс:
I.Блокаторы пресинаптического захвата моноаминов
1.Смешанного типа (неизбирательные ингибиторы - трициклические антидепрессанты): Имипрамин, Кломипрамин, Амитриптилин Доксепин, Бутриптилин, Кловаксамин
2. Преимущественно норадреналина (селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН)) Дезипрамин, Мапротилин, Амоксипин, Нортриптилин Миансерин, Досулеин, Миртазапин
3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИ-ОЗС и Н) Милнаципран
4.Преимущественно серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) Флуоксетин, Сертралин, Циталопрам, Пароксетин, Флувоксамин, Тразодон, Алапроклат, Ифоксетин Фемоксетин,Медифоксамин
5.Преимущественно дофамина (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина (СИОЗД)) Диклофензин, Аминептин, Бупропион
II.Селективный стимулятор обратного захвата серотонина
Тианептин
III. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминовII
1. Ингибиторы МАО необратимого действия Ипрониазид, Ниаламид, Фенелзин, Транилципромин
2. Ингибиторы МАО обратимого действия Пиразидол, Моклобемид, Бефол, Толоксатон, Брофаромин
Механизмы действия антидепрессантов гораздо сложнее, чем только воздействие на моноаминэргические синапсы . Доказано уменьшение уровня АКТГ в плазме крови при лечении данными препаратами, воздействие на Р-субстанцию, тиреоидную систему, пирамидальные клетки гиппокампа.
Антидепрессанты обладают собственным спектром психотропной активности, который, прежде всего надо учитывать при их назначении . Клиническая классификация, разработанная А.В.Снежневским на основе континуума П.Кильхольца делит препараты данного класса на:
антидепрессанты со стимулирующим действием:
Флуоксетин, Моклобемид, Нортриптилин, Дезипрамин,
Имипрамин, Аминептин, Вилоксазин, Бупропион
антидепрессанты со сбалансированным действием:
Мапротилин, Тианептин, Ципрамил, Сертралин, Пароксетин,
Пиразидол, Кломипрамин, Досулепин, Мелитрацен
антидепрессанты с седативным действием:
Амитриптилин, Доксепин, Азафен, Флувоксамин,
Тразодон, Миансерин, Тримипрамин, Амоксипин.
Многочисленные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы показали, что в целом, тимоаналептическая активность всех антидепрессантов примерно одинакова и достигает 60-70% . Однако при тяжелом депрессивном эпизоде предпочтительны "классические" трициклические антидепрессанты (ТЦА), в то время как при легких и средней тяжести расстройствах эффективнее препа-раты второго (тетрациклические) и третьего (серотонинпозитивные) поколений . По данным I.Hamilton ТЦА более эффективны у женщин, а селективные ингибиторы об-ратного захвата серотонина (СИОЗС) наиболее эффективны у мужчин . В мета-анализе, проведенном C.Mulrow, пришли к заключению, что новые и традиционные ан-тидепрессанты одинаковы эффективны и безопасны, но их прием сопровождается разви-тием разных побочных эффектов . Частота выбывания из исследования из-за побоч-ных эффектов в двух группах (ТЦА и СИОЗС) была одинакова, но спектр побочных ре-акций был разный: для ТЦА это сухость во рту - 30% и запоры -12%. При использовании СИОЗС чаще возникает тошнота - 10% и диарея-9% .
ТЦА амитриптилин, блокируя Н2-гистаминовые рецепторы, оказывает антиульцерогенное действие и может использоваться у больных с язвенной болезнью и депрессивной симптоматикой, гипермоторных дискинезиях и психогенной диареей в дозе 75-100 мг/сут однократно на ночь .
У пожилых людей с тревожно-депрессивной симптоматикой и у пациентов соматоформной вегетативной дисфункцией эффективен тианептин (коаксил) в дозе 37,5 мг/сут в три приема и тразодон (триттико) по 100-150 мг/сут .
Флуоксетин (прозак) 20мг, сертралин (золофт) 50 мг, циталопрам (ципрамил) 20 мг однократно в сутки оказывают хороший антипанический эффект у больных с паническими расстройствами .
Адеметионин (гептрал) в дозе 1200- 1600 мг/сут оказывает гепатотропное и умеренно выраженное антидепрессивное действие, что позволяет успешно его использовать при диффузных заболеваниях печени и наличии гепатогенной энцефалопатии . Наши данные свидетельствуют о достаточной эффективности адеметионина и при астенических синдромах энтерогенного характера.
Проводя терапию антидепрессантами, следует ориентироваться на соблюдение принципа длительной терапии. Необходимо подчеркнуть, что как психотропные, так и соматотропные эффекты при их использовании, развиваются лишь на второй неделе приема . Стабилизация состояния пациентов и выход в ремиссию происходит к третьей- четвертой неделе лечения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) терапия антидепрессантами должна носить длительный характер и продолжаться не менее полугода. Особенно это важно при таком, достаточно рефрактерном синдроме, как СРК. При реактивных и нозогенных депрессиях длительность терапии может быть сокращена.
Коллективом кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова проведен ряд клинических исследований, посвященных использованию антидепрессантов у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой, дуоденодискинезиями, СРК. Исследовались клинические особенности применения таких антидепрессантов как коаксил, ципрамил, феварин, леривон, триттико, флуоксетин. Включение антидепрессантов в комплексную терапию не только достоверно уменьшало тревожно-депрессивные расстройства, но и позитивно влияло на течение основного заболевания, уменьшались сома-тические симптомы. Комплаентность пациентов составила выше 80%, а незначительные побочные эффекты (головная боль, сухость во рту, дискомфорт в животе), не требовали отмены препарата
Для разных групп антидепрессантов характерен свой спектр побочных явлений. Холинолитические побочные эффекты ТЦА включают сухость во рту, запоры, нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, угнетение перистальтики кишечника, задержку эякуляции, делириозную симптоматику (чаще у пожилых (атропиноподобный делирий)).
Побочные явления серотонин-позитивных антидепрессантов: вследствие накопления серотонина в кишечной стенке (тошнота, жидкий стул, колики, метеоризм, анорексия), нарушения половой сферы (задержка эякуляции, аноргазмия), экстрапирамидная симптоматика (тремор), холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры), повышенное потоотделение.
В общесоматической практике при назначении антидепрессантов на первый план выступает хорошая переносимость, безопасность и удобство использования. Под руководством акад. РАМН А.Б.Смулевича разработана классификация антидепрессантов по предпочтительности для использования в клинике внутренних болезней, где выделяют психотропные средства первого и второго ряда.
В число препаратов первого ряда включены препараты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской практики . Им присуща минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов или привести к углублению соматической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования.
К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Лекарственные средства этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект, что может сопровождаться риском побочного действия (как нейротропного, так и соматотропного) и неблагоприятными последствиями взаимодействия с соматотропными средствами.
По данным С.Н.Мосолова и R.Blacker тразодон относится к "малым" антидепрессантам и рекомендуется при неглубоких тревожных депрессиях различного происхождения . Препарат хорошо зарекомендовал себя при соматизированных депрессиях и психосоматических заболеваниях. Собственные данные, полученные на кафедре терапии и клинической фармакологиии СПбМАПО под руководством профессора В.И.Симаненкова в результате клинических исследований по применению тразодона (триттико) у пациентов с ишемической болезнь сердца и у пациентов с СРК, позволяют нам рекомендовать этот препарат в общемедицинской практике. Назначение тразодона в дозе 100 -150 мг в сутки в течение 6 недель позволяет не только купировать психопатологическую симптоматику, но и уменьшить интенсивность соматической симптоматики.
Анксиолитики (атарактики, транквилизаторы) - группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих антиневротическое действие . Препараты этой группы обладают не только анксиолитическим (противотревожным) действием, но и снотворным (гипнотическим), миорелаксирующим, а также противосудорожным эффектами.
В нейрохимическом аспекте разные анксиолитики различаются по особенностям действия. Влияние на норадренергические, дофаминергические и серотонинергические системы выражено у них относительно слабо. Вместе с тем, бензодиазепины активно воздействуют на ГАМК-эргическую систему головного мозга. В клетках ЦНС обнаружены несколько типов специфических рецепторов, связывающие бензодиазепины - так называемые бензодиазепиновые рецепторы (БД- рецепторы). Полагают, что они входят в состав рецепторного комплекса бензодиазепин - ГАМК - хлорионофор, находящегося на мембранах нейронов и участвующего в регуляции передачи нервных импульсов .
Все анксиолитики в зависимости от их способности вызывать седативный (седативно-гипнотический) или стимулирующий эффект делятся на три группы:
- Препараты с выраженным седативным (гипноседативным) действием : амиксид, амиксид Н, бенактизин (амизил), бромазепам, гидроксизин (атаракс), гиндарин, глицин, карисопродол (скутамил), клобазам (фризиум), лоразепам, мепробамат, темазепам (сигнопам), тетразепам, феназепам, фенибут, хлордиазепоксид (элениум), эстазолам. В эту группу могут быть также включены производные бензодиазепина, относящиеся к группе снотворных средств (нитразепам, флунитразепам).
- Транквилизаторы с незначительным седативным действием: алпразолам (ксанакс), бензоклидин (оксилидин), оксазепам (тазепам), дикалий клоразепат (транксен).
- "Дневные" транквилизаторы , не обладающие выраженным седативным действием: гидазепам, празепам (деметрин) или оказывающие легкое стимулирующее действие - мебикар, медазепам (рудотель), триметозин (триоксазин), тофизопам (грандаксин).
Наиболее выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим действием обладает атипичный транквилизатор алпразолам (ксанакс) , а также диазепам (релиум, сибазон, седуксен) .
Хотя фармакодинамическое действие препаратов этой группы охватывает все психопатологические синдромы непсихотического уровня и они остаются самыми эффективными средствами для купирования пароксизмальных невротических расстройств (панических атак), из-за риска развития психической и физической зависимости эти средства не рекомендуют назначать более 2-3 недель. Однако для лечения невротических расстройств этот срок крайне мал.
Анксиолитики остаются препаратами "скорой помощи", для купирования острых невротических состояний, вегетативных кризов, либо применяются короткими прерывистыми курсами, как симптоматическое средство для снятия тревоги. Исключением являются атипичные бензодиазепиновые производные (алпразолам, клоназепам), которые при верифицированном паническом расстройстве можно назначать на длительный срок, при условии мониторинга пациента и психотерапевтической поддержки.
Алпразолам относится к подгруппе триазолобензодиазепинов и входит в число 7 наиболее популярных препаратов, производимых в США . Эффекты алпразолама были подробно изучены в лаборатории психофармакологии Института фармакологии РАМН. Установлено, что данный препарат обладает всеми основными проявлениями действия, которые свойственны бензодиазепиновым транквилизаторам: анксиолитическим, противосудорожным, седативным, снотворным, миорелаксирующим. Однако он обладает и рядом особенностей, которые выделяют его из общей группы транквилизаторов. Диапа-зон средних доз алпразолама составляет 0,25-4,5 мг/сут, при этом наблюдается четкая до-зозависимость эффекта. По анксиолитической активности алпразолам существенно, почти в 3 раза, превосходит диазепам, медазепам, гидазепам и буспирон. В средней терапев-тической дозе (1 мг) он не уступает мощным транквилизаторам феназепаму и лоразепаму, но, при применении более высоких доз (до 5 и даже 10 мг) имеет меньшую активность, чем эти препараты.
Важной особенностью анксиолитического эффекта алпразолама является то, что он не сопровождается, как у других транквилизаторов (феназепама, диазепама, буспирона) седацией. Препарат имеет гораздо большую терапевтическую широту по сравнению с другими транквилизаторами (феназепамом, медазепамом, лоразепамом) и большее расслоение седативного, миорелаксирующего и анксиолитического действия, что определяет его меньшие побочные эффекты.
Алпразолам обладает умеренным гипнотическим эффектом, практически не нарушая структуры сна, вызывая лишь некоторое уменьшение 3 и 4 стадий и парадоксальной фазы сна. Основной гипнотический эффект выражается в сокращении периода засыпания, увеличении продолжительности сна и снижении количества ночных пробуждений.
В отличие от традиционных бензодиазепинов, алпразолам обладает прямым самостоятельным антидепрессивным эффектом. Кроме того, он обладает выраженным анти-стрессорным и антипаническим действием. Первичные механизмы антидепрессивного эффекта препарата остаются неясными, однако установлено, что препарат может потенцировать норадренергическую передачу.
Существенный интерес представляют экспериментальные данные о том, что алпразолам обладает позитивным кардиопротекторным действием.
Основное применение алпразолам в клинике нашел в качестве анксиолитического, антидепрессивного и антипанического средства. Он проявляет эффективность при нозоге-ниях, вторичных невротических расстройств у соматических больных. У пациентов с функциональными и органическими заболеваниями нервной системы, желудочно-кишечного тракта и кожи, абстинентным синдромом при алкоголизме.
На кафедре терапии и клинической фармакологии СПбМАПО проводились клинические исследования у пациентов с верифицированном паническим расстройством. В группу было включено 40 пациентов, средний возраст 32±4,5 года. Монотерапия алпразоламом проводилась в дозе 1-2 мг в сутки. Доза подбиралась индивидуально, начиная с 0,5 мг с постепенным увеличением дозы в три дня. Срок лечения (от 4-7 месяцев) определял-ся также индивидуально. Психофармакотерапия сочеталась с психотерапией. Уменьшение уровня тревоги отмечалось на 6 день терапии. Существенное снижение тревоги, более 50%, отмечалось к концу второй недели. Вегетативная симптоматика уменьшалась со второго дня. Достоверное снижение вегетативного индекса определялось к концу второй недели.
Исчезновение панических атак у 76% пациентов отмечалось на 25-30 день. У 24% они возникали значительно реже и возникали в рудиментарном виде. У 44% пациентов выявлялся депрессивный синдром. К концу второго месяца уровень депрессии по шкале Бека снижался до нормы. Фобический синдром купировался на 4-5 месяце. Побочные яв-ления возникали у 15%. Основными побочными эффектами были утренняя сонливость, головная боль, дискомфорт в животе и слабость. Интенсивность побочных явлений была легкой и не требовала отмены препарата, к концу второй недели побочные явления у всех пациентов исчезали. Отмена препарата проводилась постепенно по 0,5 мг в неделю. Стойкая ремиссия наблюдалась у 62%.
Нежелательные эффекты алпразолама типичны для традиционных бензодиазепи-новых анксиолитиков: сонливость, головокружение, нарушение концентрации внимания, замедление психических и двигательных реакций. Но в отличие от бензодиазепинов алпразолам оказывает менее выраженное и нестабильное амнезирующее действие, имеет меньший риск возникновения синдрома отмены и лекарственной зависимости.
Нейролептики. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к сужению показаний для назначения нейролептиков в общесоматической практике. Наиболее часто в практике используют бензамиды (сульпирид, тиаприд) и алифатические производные фенотиазина: левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален). Определенные надежды связывают с внедрением в клиническую практику некоторых атипичные нейролептиков - оланзапина (зипрекса), рисперидона (рисполепта). Перечисленные препараты при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра, не обладают значимым аритмогенным эффектом.
Сульпирид (эглонил) относится к группе атипичных нейролептиков и обладает широким спектром клинической эффективности . Является производным бензамида с селективной блокадой центральных и периферических дофаминовых рецепторов. Сульпирид воздействует на D2, D3, D4 - дофаминовые рецепторы. Воздействие на D2 и сходные с ними D4 - рецепторы признается в настоящее время важным компонентом анти-психотического эффекта нейролептиков. Выраженный общий антипсихотический эффект, сравнимый с самыми активными нейролептиками развивается при назначении сульпирида в высоких дозах (до 800-2800 мг/сут) (33). В малых дозах (50-300 мг/сут) он повышает двигательную активность, оказывает стимулирующий эффект на психическую деятельность, уменьшает апатию и безволие, обладает антидепрессивным, анксиолитиче-ским, противоболевым, противорвотным и противодиспептическим действиями.
Кроме противотревожного и антидепрессивного эффектов сульпирид оказывает противоболевое действие, что позволяет его успешно использовать для купирования хронических болей. Так, было показано, что при болях в животе (психологической природы), лечение препаратом в течение 6 недель в дозе 150 мг/сут позволяет у 91% пациентов значительно снизить боли, а у 89% - уменьшить частоту возникновения болевого синдрома .
Различия терапевтических мишеней малых и высоких доз препарата объясняются разным фармакологическим воздействием. Малые дозы действуют на пресинаптические дофаминовые рецепторы. В высоких дозах, помимо этого, сульпирид проявляет антагонизм к постсинаптическим рецепторам . Кроме того, препарат оказывает слабое блокирующее влияние на глутаматные рецепторы и не влияет на адренергические, холинергические, гистаминергичские и серотонинергические. Именно поэтому препарат не вызывает соответствующих побочных действий . Отсутствие метаболизма в печени дает возможность назначения препарата при диффузных заболеваниях органа, но ограничивает применение у больных с выраженной почечной недостаточностью.
Действуя на периферические дофаминовые рецепторы, расположенные в желудочно-кишечном тракте, сульпирид нормализует дисмоторные нарушения желудка, кишечника и желчевыводящих путей. Кроме этого препарат значимо снижает секреторную функцию желудка, что с успехом используется при лечении язвенной болезни. Эффективно применение сульпирида в кардиологии у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой.
В соматической практике применяются малые дозы препарата - до 300 мг/сут, редко вызывающие выраженный седативный синдром, экстрапирамидные расстройства, острые дискинезии, паркинсоноподобную симптоматику, акатизию, злокачественный нейролептический синдром . В то же время сульпирид, как и другие нейролептики тормозят секрецию соматотропного гормона и увеличивают секрецию пролактина, что может вызвать галакторею и нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастию и нарушение эякуляции у мужчин.
Тиаприд (тиапридал) , относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, по структуре и фармакологической активности близок к сульпириду. В малых и средних дозах оказывает стимулирующее действие (снижение тормозных влияний на ЦНС), в больших дозах - анксиолитическое. Редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения, вследствие чего нашел применение в клинике внутренних болезней в первую очередь в терапии головной боли нейрогенного происхождения, хроническом болевом синдроме (в т.ч. при болях в суставах), спастических болях в конечностях, тупых болях у онкологических пациентов, болях невротического происхождения. Средние дозы в этом случае составляют 200-400 мг/сут. Кроме то-го, препарат используется для купирования абстинентного синдрома у больных алкого-лизмом, наркоманией и токсикоманией.
Тиаприд в значительной мере выделяется в неизмененном виде почками, что требует коррекции дозы у больных хронической почечной недостаточностью. Кроме того, препарат проявляет конкурентный антагонизм с препаратами центральных a2-адренореномиметиков (например клонидином). При этом возможно увеличение свойственных этому нейролептику побочных эффектов (седативное действие, экстрапирамидные расстройства). Аналогичное действие может наблюдаться и при совместном назначении тиаприда с метилдопой.
Левомепромазин (тизерцин) обладает собственно анальгезирующим действием и потенцирует действие опиоидных и неопиоидных аналгетиков, обладает очень легким антидепрессивным действием, легче переносится, чем аминазин . Поэтому его используют для купирования психического возбуждения у соматических больных, для потенцирования аналгетического эффекта у онкологических больных, вегеталгиях, постгерпетических болях. Левомепромазин оказывает противорвотный эффект и обладает умеренно выраженными холинолитическими свойствами. К сожалению, в 1% случаев препарат может оказывать токсико-аллергическое действие на печень и, в частности, вызывать паренхиматозно-канальцевый холестаз иммунного генеза .
У больных с ипохондрической симптоматикой и психосоматическими расстроствами пищеварительной системы предпочтительным является назначение пиперидинового производного фенотиазина - тиоридазина (меллерила, сонапакса) в среднесуточных дозах 30-40 мг. К достоинствам препарата относится невысокая частота возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.
В заключение следует подчеркнуть, что основной задачей врача является подбор высокоэффективных и безопасных средств для фармакологической коррекции психосоматических нарушений у конкретного пациента с учетом характера заболевания, объема проводимой сопутствующей терапии, соматических и психологических особенностей больного.
Литература:
1. Александровский Ю.А. Роль транквилизаторов в лечении пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакология. -Т.5, № 3.- 2004.- С.94-96.
2. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Психиатрия и психофармакология. - Т.5.- 2004.- С.92-93.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Б.И., 1988. - 270 с.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1997. - 530 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учебн./ Пер. с нем. М., 1999. - 376с.
6. Быков К.М., Курцин И.Т. Кортико- висцеральная патология. М., 1960. - 578 с.
7. Андреев Б. В. Антидепрессанты. Состояние проблемы и современный фармацевтический рынок // Мир Медицины.- 1998.- № 1-2.- С.22-24.
8. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М.Вейна. М.,1998. - 752 с.
9. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилова А.Б. Панические атаки. М., 1997.- 304 с.
10. Вельтищев Д.Ю. Многоликий Эглонил // Русский медицинский журнал.- 2001.- Т.9, №25 (144).- С.1197-1201.
11. Воронина Т. А. Гидазепам. Киев.: "Наукова Думка", 1992.- С.63-75.
12. Воронина Т.А. Фармакология транквилизаторов // Русский международный журнал. В интернете:http://www.RMJ.ru.
13. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. Алма- Ата, 1990. - 216с.
14. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. Практическое руководство. М., 1998. - 304 с.
15. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия. М., 1981. - 178 с.
16. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия депрессий. От теории к практике. М., 2001. - 24 с.
17. Дробижев М.Ю. Лечение депрессий в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т5, №5.- С.190-193.
18. Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №5.- С.187-190.
19. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей / 2-е изд. перераб. и доп. М.,1990.- 572 с.
20. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // Русский медицинский журнал.- 2001.- № 25 (144).- С.1187-1191.
21. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник. М., 1999.- 528 с.
22. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология / В 2 томах (пер с анг.). М., 1993.- С.638-668.
23. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К. Клиническая токсикология детей и подростков. Часть I. СПб, 1999.- 356 с.
24. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.- 282 с.
25. Рысс Е.С., Симаненков В.И. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Приложение к журналу "Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомо-сти".- 2001.- №2.- 56 с.
26. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, №6.- С.230-235.
27. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно- кишечного тракта. СПб, 1999.- 164 с.
28. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин А.А. Органные неврозы: клинический подход к анализу проблемы // Журнал неврологии и психиатрии.- 2002.- № 1.- С. 15-21.
29. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Расстройства личности: клиника и терапия // Психиатрия и психофармакология.- 2004.- Т.5, № 6.- С.228-230.
30. А.Б.Смулевич. Депрессии в общемедицинской практике. М.,2000.- 160 с.
31. Шнайдер Р.К., Левенсон Дж. Новое в психиатрии // Международный журнал медицинской практики.- 2000.- № 5.- С.45-50.
32. Bollini P. et all . Обзор: назначение более низких доз антидепрессантов при депрессии достаточно эффективно и реже сопровождается развитием побочных реакций// Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2000.- №7.- С.15.
33. Drossman D.A. The functional disorders and the Rome II process // Gut.- 1999.- Vol.45, Suppl.1, 2.- P.111-115.
34. Genval Workshop Repot // Gut.- 1999.- Vol.44.- Suppl.1,2.- P.1-15.
35. Kent R Olsonl. Poisoning and Drug Overdose. Stamford: Appleton ad Lange, 1999.- 612 p.
36. Lewis R. Goldfrank?s Toxicologic Emergencies / 4th edition. Norwalk: Appleton ad Lange, 1990.- 992 p.
37. Mulrow C.D. Обзор:Новые и традиционные антидепрессанты одинаково эффективны и безопасны, но их прием сопровождается развитием разных побочных реакций // Меж-дународный журнал медицинской практики.- 2001.- № 1.- С.13.
38. Thapa P.B., Gideon P., Cost T.W. et all. Antidepressants and the risk off falls among nursing home residents // N. Engl. J. Med.- 1998.- Vol.339.- P.875-882.
39. Soares B.G., Fenton M., Chue P. Sulpiride for schizophrenia // Cohrane Database Syst. Rev., 2000.- Issue 2.
40. Wilson J.M., Sanyal S., Van Tol H. Dopamin D2 and D4 receptor ligands: relation to anti-psychotic actioh // Eur.J. Pharmacol.- 1998.- Vol.351.- P.273-286.
Антидепрессанты – это лекарства, повышающие настроение и устраняющие тревожность и раздражительность. Чаще всего врачи назначают их при хронических стрессах или .
При нарушениях эмоционального фона в организме изменяется не только деятельность нервной системы, но и выработка веществ, отвечающих за хорошее настроение и спокойное восприятие действительности.
Издавна в качестве средств, благотворно влияющих на психику человека, использовали растительное сырье (пустырник, валериану, элеутерококк, лимонник и др.). А в 20-м веке появились синтезированные таблетки, регулирующие уровень нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина), веществ от которых зависит эмоциональный настрой человека.
Антидепрессанты настолько прочно вошли в обиход, что даже воспеваются в современном шоу-бизнесе. Например, последний хит челябинской рэп-группы “Триагрутрика”, называется “Антидепрессант”. А некоторые зарубежные музыкальные каналы ежегодно составляют топ из песен-антидепрессантов.
Таким образом, название группы фармакологических препаратов, так точно отражает их действие, что находит свое применение в культурных областях жизни человека. По-видимому это связано с тем, как действуют препараты и их способностью поднимать настроение.
Механизм воздействия
Тайну нашего эмоциональной жизни раскрывает биохимическая теория, в основе ее ухудшения лежат процессы, снижающие количество биогенных веществ в организме человека. Антидепрессанты способны нормализовать химический обмен в клетках головного мозга, отрегулировать уровень серотонина, дофамина и норадреналина, гормонов отвечающих за хорошее настроение человека.
Эти препараты, в зависимости от своего действия, могут блокировать захват нейронами медиаторов или повышать их концентрацию (выработку железами головного мозга или надпочечниками).
Показания к применению
- неврозов;
- фобий (страхов);
- повышенной тревожности;
- хронической депрессии;
- затяжном стрессе;
- панических состояниях;
- анерексии или булимии;
- половых дисфункциях;
- аффективных расстройствах;
- отказе от наркотиков, алкоголя, никотина.
Отзывы пациентов о приеме антидепрессантов разнообразны. Иногда при их отмене у больных вновь появляются симптомы или , также некоторые средства не применяются у женщин, использующих диету для похудения, так как могут способствовать набору лишнего веса.
Поэтому очень важно подобрать подходящий препарат и внимательно изучить его побочное воздействие. Только взвесив все “за” и “против” на приеме у врача (невролога, психотерапевта, психиатра) можно отправляться в аптеку приобретать антидепрессант.
Классификация
1. Тимиретики
, стимулируют активность нервной системы.
2. Тимолептики
, лекарства с выраженным седативным (успокаивающим) действием.
3. Неизбирательного
действия (Мелипрамин, Амизол).
4. Избирательного
действия (Флунисан, Сертралин, Флувоксамин, Мапротелин, Ребоксетин).
5. Ингибиторы моноаминоксидазы
(Трансамин, Ауторикс).
6. Селективные
(Коаксил, Миртазапин).
7. Легкие
антидепрессанты (Доксепин, Миансерин, Тианептин), мягко улучшают сон и настроение, благотворно влияют на восприятие человеком действительности.
8. Сильные
антидепрессанты (Имипрамин, Мапротилин, Амитриптилин, Пароксетин), активно и быстро устраняют проявления депрессии, но имеют ряд выраженных побочных эффектов.
Самые популярные антидепрессанты без рецептов
Названия и цены:
Мягкое антидепрессивное действие оказывают спиртовые настойки:
- корня маралии, бессмертника, родиолы розовой (избавляют от чувства усталости, апатии);
- ливзеи, поднимают общий тонус организма;
- женьшеня, способствует возникновению бодрости и активности;
- заманихи, стимулирует работоспособность;
- мяты, валерианы, пустырника, нормализуют сон, избавляют от нервного напряжения.
Цены на эти средства в аптеках в среднем: от 50 до 100 рублей.
Для лечения стойких и продолжительных депрессий применяют трициклические антидепрессанты.
Список препаратов:
Несмотря на мощный эффект в лечении психических расстройств трициклические препараты имеют ряд выраженных побочных свойств, медицинские исследования показывают, что из-за них более 30% пациентов прекратили прием этих средств, не завершив курс лечения. Это подтолкнуло фармацевтов к созданию новых препаратов без побочных эффектов, негативно влияющих на пищеварительную, почечную системы и обменные процессы в организме, а также средств, которые не дают “синдрома отмены”.
Антидепрессанты нового поколения (список лучших препаратов) :
Перед тем, как начать принимать любое средство-антидепрессант, важно знать:
Видео:
Антидепрессанты
Антидепрессанты относятся к группе Психоаналептики и имеют различные химические структуры (трех- и чотирициклични соединения, ингибиторы МАО (МАО) и др.) И механизмы действия. Благодаря специфическому психотропное влияние повышают патологически сниженное настроение различного генеза.
Основой тимоаналептичного (антидепрессивного) эффекта трициклических антидепрессантов (имизин, амитриптилин) является блокирование обратного захвата свободных моно- аминов в пресинаптическую структуру, блокировки пресинаптических рецепторов серотонина, который способствует увеличению синтеза и количества нейромедиаторов с активизацией норадрен-, дофамин- и серотонинергических структур мозга.
Механизм действия антидепрессантов другой группы (ипразид, ниаламида) заключается в ингибирования ферментов группы МАО, благодаря чему также повышаются содержание и активность моно- аминов (адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина), возбуждающие, стимулируют и оказывают антидепрессивный влияние на центральную нервную систему.
Антидепрессантам (пиразидол, инказан) присущи несколько эффектов: они выборочно ингибируют определенный тип МАО и одновременно блокируют обратный захват некоторых моно- аминов-нейромедиаторов.
В выборе препарата и тактики лечения антидепрессантами следует руководствоваться общими принципами психофармакотерапии. Стратегия при терапевтически резистентной депрессии, которую наблюдают у 60-70% больных, заключается в возможности комбинации антидепрессантов с нейролептическими средствами, солями лития, карбамазепином и другими вспомогательными средствами (триптофан или тиреоидными гормонами). Используют также методики ЭСТ, депривации сна, внезапной отмены антидепрессантов.
Различают антидепрессанты с дополнительной седативным и стимулирующим действием.
Антидепрессанты с дополнительной седативным действием
Амитриптилин (саротен, триптизол) - трициклический антидепрессант, производное дигидробензоциклогептену - объединяет тимоаналептичну действие с выраженным седативным. Одновременно с уменьшением депрессивных проявлений устраняет чувство тревоги, ажитации. При этом не происходит обострение галлюцинаторно-бредовой симптоматики, а потому его можно применять при психотических тревожных депрессиях различного генеза (инволюционная меланхолия, шизофрения и др.). Поскольку препарат оказывает седативное и даже снотворное эффекты, его можно назначить вечером. Лечение амитриптилином начинают с суточной дозы 25 мг. Оптимальная терапевтическая доза составляет 150-200 мг в сутки, а при тяжелых депрессиях - 300 мг в сутки и более. После этого дозу снижают до 50-100 мг в сутки. Выпускают препарат в таблетках и драже (по 10, 25, 50, 75 мг) в ампулах для инъекций (по 2 мл 1% раствора).
Миансерин (леривон, миансан) проявляет выраженный протидепресивний эффект с седативным действием, способствует нормализации сна. Препарат эффективен при непсихотических расстройствах. Назначают миансерин в дозе 30-90 мг в сутки за 2-3 применения. Форма выпуска - таблетки по 10 и 30 мг.
Циталопрам (ципрамил) - селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Препарат превосходит трициклические антидепрессанты по скорости наступления терапевтического эффекта, имеет хорошую переносимость, поскольку не нарушает когнитивную и моторную функции, оказывает минимальное антихолинолитичний влияние (то есть почти не изменяет деятельности сердечно-сосудистой системы), не усиливает действие алкоголя, не токсичен (можно длительное время использовать для профилактики рецидивов депрессии), не вызывает синдрома отмены. Циталопрам не взаимодействует с другими психотропными, кардиотропных, антигистаминными и другими препаратами, поэтому его можно назначать параллельно с ними (в частности при психосоматических и соматопсихических расстройствах). Назначают по 20 мг 1 раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи. Максимальная суточная доза - 60 мг. Выпускают в таблетках по 20 и 40 мг.
Эсциталопрам (Ципралекс) отличается от предыдущего препарата короче сроков терапевтического действия (в конце первой недели применения) и меньшей частотой побочных эффектов. Назначают по 40-60 мг в сутки. Форма выпуска - таблетки по 5, 10 и 15 мг.
Агомелатин (Мелитор) имеет двойную серотонин- и мелатонинергический действие, что приводит как протидепресивний эффект, так и такой, что нормализует циркадные ритмы (формулу сна). Назначают по 25-50 мг перед сном. Выпускают в таблетках по 50 мг.
Азафен - по силе общей тимоаналептичнои действия уступает другим антидепрессантам, однако проявляет достаточной успокаивающий, транквилизувальний эффекты. Назначают при депрессиях без глубоких психотических, поздравительных расстройств. Эффективный азафен при астенического, эмоциональной лабильности, раздражительности, экспансивности и другой НЕВРОЗОПОДОБНЫХ симптоматике. Средняя суточная доза составляет 150-200 мг. Выпускают препарат в таблетках по 25 мг и ампулах по 2 мл 1,25% раствора.
Тримепримин (герфонал, сюрмоптил) - трициклический антидепрессант, который имеет тимоаналептичну (антидепрессивным) и седативное действие. Эффективен при психотических тревожных депрессиях средней степени тяжести, а также при невротических, сенесто-ипохондрических, реактивных депрессиях. Применяют внутрь (средняя терапевтическая доза - 150-300 мг / сут), а также внутривенно капельно (по 75-200 мг в изотоническом растворе натрия хлорида). Выпускают в таблетках по 25 мг и ампулах по 2 мл 1,25% раствора.
Оксилидин - препарат с незначительными антидепрессивным, седативным и гипотензивным эффектами. Показан при нерезко выраженных тревожно-депрессивных состояниях различного генеза (особенно больным пожилого возраста), органической церебральной недостаточности, обусловленной расстройствами мозгового кровообращения (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз). Препарат назначают внутрь (до 300-500 мг в сутки), а также внутримышечно (по 1-3 мл 2% раствора 2 раза в сутки). Форма выпуска - таблетки по 20, 50 мг и ампулы по 1 мл 2 и 5% раствора.
Антидепрессанты с дополнительной стимулирующим действием
Имизин (имипрамин, Тофранил, мелипрамин) имеет выраженное антипсихотическое (антидепрессивным) действием, направлена прежде всего на приветственно изменен аффект (эндогенная депрессия). Кроме того, препарат оказывает четко выраженный стимулирующий эффект, а поэтому его назначают при тяжелых депрессиях, сопровождающихся чувством глубокой скуки, угнетение. Мелипрамин, как и амитриптилин, противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, декомпенсированных пороках сердца, заболеваниях крови, глаукоме, гипертонической болезни III стадии.
Побочные эффекты - головная боль и головокружение, жажда, сухость во рту, тремор, бессонница, парестезии, гипергидроз, задержка мочеиспускания - возникают преимущественно в начале лечения и не требуют отмены или снижения дозы препарата. Мелипрамин может усилить тревогу, активизировать бредовые мысли, галлюцинации, вызвать бессонницу, поэтому на ночь его назначать не стоит. В тяжелых случаях лечение начинают с парентерального введения (внутримышечно капельно внутривенно) Мелипрамина в дозе 50-75 мг в сутки. Постепенно ее повышают до терапевтической - 200-250 мг в сутки. С улучшением состояния больного (через 7-10 дней) переходят на внутреннее употребление препарата. При необходимости его комбинируют с другими трициклическими антидепрессантами (амитриптилином), нейролептическими средствами, транквилизаторами, при этом назначать имизин с ингибиторами МАО запрещено из-за риска развития токсического действия. Если нужно перейти к лечению препаратом этой группы, следует сделать перерыв не менее чем на 2 нед. Выпускают мелипрамин (имизин) в форме драже (25 мг) и в ампулах (по 2 мл 1,25% раствора).
Прозак (флуоксетин) - ингибитор обратного захвата серотонина. Способствует повышению настроения, ликвидирует чувство страха и эмоциональное напряжение, дисфорию. Не имеет седативного действия. Назначают при реактивных и эндогенных депрессивных состояниях (по 20 мг в сутки), нервной булимии (по 20 мг 3 раза в сутки), обсессивно-компульсивное расстройство (по 20-60 мг в сутки).
Противопоказаниями к применению препарата являются эпилепсия, выраженная почечная недостаточность, одновременное назначение с ингибиторами МАО, повышенная чувствительность.
Выпускают в виде капсул (по 20 мг), растворимых таблеток (по 20 мг).
Лудиомил (мапротилин) - активный антидепрессант со стимулирующим эффектом - применяют преимущественно при депрессиях средней степени тяжести (циклотимический уровня) с адинамией, навязчивыми ипохондрическими расстройствами. Средняя суточная терапевтическая доза составляет 150-200 мг. В тяжелых случаях лудиомил вводят внутривенно капельно в дозе 25-150 мг в сутки. Выпускают в таблетках (по 10,25, 50 и 75 мг), а также в ампулах (по 25 мг действующего вещества в 2 мл раствора).
Цефедрин применяют при различных вариантах депрессий с апатией, моторной и идеаторной заторможенностью. Назначают внутрь по 0,025 г в сутки (по 2-3 употребления), постепенно повышая дозу до 0,2-0,4 г в сутки.
Ниаламид (ниамид, нуредал) - производное гидразина, антидепрессант, который относится к ингибиторов МАО, мягкий антидепрессант-стимулятор. Поэтому, а также токсическое воздействие на печень в случае появления реакции несовместимости с другими лекарственными средствами и "рядом продуктов (сыр, пиво, вино, бобы, копчение) препараты этой группы не слишком популярны. Назначают их при неглубоких эндогенных депрессиях с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, а также в случае резистентности к другим методам терапии. Средняя терапевтическая доза - 200-350 мг в сутки. Если приступы длительные и депрессивное состояние тяжелое, внутривенно капельно вводят по 500-1 000 мг в виде 0,1% раствора. Для предотвращения бессоннице ниаламида назначают внутри- мышечно по 250-500 мг 2 раза в сутки в первой половине дня. Выпускают в форме таблеток (по 25 мг).
Трансамин (парнат, траничципромин) также относится к ингибиторов МАО, однако проявляет меньше токсичен и побочный эффекты. Это антидепрессант со слабой антидепрессивным и выраженными стимулирующим действием, представитель группы малых антидепрессантов. Применяют его для лечения неглубоких депрессий различной этиологии с преобладанием психомоторной заторможенности. Назначают утром и днем в суточной дозе 5-10 мг. Постепенно ее повышают до оптимальной - 25-40 мг в сутки, в тяжелых случаях - до 60 мг в сутки и выше. Выпускают в форме таблеток (по 5 мг).
Индопан - негидразиновий ингибитор МАО с четко выраженной стимулирующим действием, сочетается со слабой антидепрессивным. Эффективен при астено депрессивных, астеноипохондричних состояниях. В сочетании с малыми дозами нейролептических средств (например трифтазином) индопан можно применять для лечения шизофрении с апатикоабуличнимы и депрессивными расстройствами. Средняя терапевтическая доза составляет 20-40 мг в сутки. Выпускают препарат в форме таблеток (по 5 и 10 мг).
Антидепрессанты нейтральные
Сертралин (золофт, золокс, Стимулотон) - ингибитор обратного захвата серотонина. Применяют для лечения и профилактики рецидивов депрессии с тревогой или без нее, с наличием или отсутствием мании в анамнезе, а также при обсессивно-компульсивного расстройства (навязчивом состоянии), панических атаках и посттравматическом стрессовом расстройстве. Назначают сертралин 1 раз в сутки, начиная с 25-50 мг. При необходимости через 1 нед. дозу увеличивают. Максимальная суточная доза составляет 200 мг. Выпускают препарат в таблетках по 50 и 100 мг.
Пиразидол - по антидепрессивным эффектом подобный амитриптилина и имизин и относится к так называемым больших антидепрессантов. Препарат оказывает сбалансированный влияние при различных видов депрессии: в случае тревоги успокаивает, а за угнетение - стимулирует. Может быть применен при соматической патологии, также его назначают физически ослабленным пациентам и больным старческого возраста. Пиразидол несовместим с ингибиторами МАО. Средняя суточная доза составляет 150-200 мг. Выпускают в таблетках по 25 и 50 мг.
Кломипрамиы (аиафранил). Назначают при эндогенных и психогенных видах депрессии по 25-200 мг в сутки внутрь, а при тяжелой форме заболевания - внутривенно (медленно). Выпускают в таблетках и капсулах по 10, 25, 50 мг и в ампулах по 2 мл 1,25% раствора.
Велбутрин (бупропион) назначают при депрессии, апатии, анергии по 150-300 мг в сутки. Форма выпуска - таблетки по 150 мг.
Основные показания для назначения антидепрессантов - депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзбгенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и активные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоаналептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3-4 нед. от начала лечения.
Побочные эффекты и осложнения
Чаще побочные эффекты и осложнения возникают при использовании значительных доз трициклических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергической активностью. Их применение может сопровождаться приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями АД, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в диспепсии. В редких случаях возможно развитие серотонинового синдрома в виде комплекса диспептических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нарушений. Иногда при крайней степени выраженности серотонинового синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотонинового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3-4 дня после их отмены.
Механизмы действия тимоаналептиков при депрессиях различны.
Возникновение самих депрессий объясняют прежде всего ослаблением синаптической передачи нервных импульсов, обусловленным недостаточной активностью норадренергической, серотонинергической и, в какой-то мере, дофаминергической систем головного мозга.
Антидепрессивное действие трициклических тимоаналептиков связывают с повышением под их влиянием содержания норадреналина и отчасти серотонина в межсинаптических пространствах и улучшением в результате этого синаптической передачи. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) оказывают антидепрессивное действие, увеличивая содержание этого нейромедиатора в межсинаптических щелях. Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид), блокируя ее, также способствуют накоплению активных моноаминов в центральных мозговых структурах и в итоге стимулируют передачу нервного возбуждения.
Систематика антидепрессантов и клиническая характеристика препаратов
По особенностям клинического действия антидепрессанты разграничивают на три группы:
- антидепрессанты со стимулирующими свойствами;
- антидепрессанты с седативным эффектом;
- антидепрессанты сбалансированного действия.
Антидепрессанты со стимулирующими свойствами
Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время, поэтому они принимаются утром и днем.
Имипромин (мелипрамин) - один из наиболее мощных антидепрессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.
Суточная доза - 75-300 мг.
Флуоксетин (прозак, npoden). Показания те же, что и для имипрами-на. При использовании этого препарата необходим тщательный кон¬троль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно назначается 1 раз в сутки (утром).
Стандартная суточная доза - 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.
Моклобемид (аурорикс) применяется при депрессиях и социальных фобиях.
Суточная доза - 300-600 мг.
Милнаципран (иксел) - антидепрессант с активирующими свойствами.
Суточная доза -100-250 мг.
Антидепрессанты с седативным эффектом
Тимоаналептики данной группы сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным действием, устраняют двигательное беспокойство, расторможенность, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.
AмumpunmuAun (capomeu, саротен-pemapd, триптизол) - широко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоаналептичеького действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях.