Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко, что объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль растёт медленно, не вызывает функциональных нарушений и редко метастазирует. Заболеваемость: 5,6 на 100 000 населения в 2001 г.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- D09.3
- J38.0
Главными предрасполагающими факторами считают: длительную стимуляцию ткани железы за счёт повышенного уровня содержания ТТГ; ионизирующее облучение, особенно в молодом возрасте; наличие аутоиммунных процессов.
Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например.. Папиллярный рак (*188550, мутация гена D10S170, 10q11-q12, Â) .. Фолликулярный рак (188470, Â) .. Медуллярный рак (#155240, мутация онкогена RET, 10q11.2, Â).
. Лучевое воздействие.. Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена) .. Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию... У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет... У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет... Если железа была облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.
Классификация . Наиболее часто встречаются следующие гистологические варианты рака щитовидной железы: папиллярный (79,9%), фолликулярный (14,2%), медуллярный (3,7%), из клеток Хюртля (2,7%), недифференцированные (анапластические — 1,6%).
. Папиллярный рак . Характеристика.. Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарных лимфатических узлах — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5% .. Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли) .. У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер.. Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани. Прогноз.. Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных первичных очагах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20 - летняя выживаемость больных превышает 90% .. Прогноз неблагоприятный при отсутствии капсулы и прорастания в окружающие ткани. 20 - летняя выживаемость менее 50% .. Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.
. Фолликулярный рак часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу.. Поражает женщин в 2 раза чаще.. Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет. Характеристика.. Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ - зависимому типу.. Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Метастазирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. околощитовидные железы) .. Иногда в тканях фолликулярного рака обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярном раке. Прогноз.. Фолликулярный рак злокачественнее папиллярного; эта опухоль часто метастазирует в кости, лёгкие и печень. 10 - летняя выживаемость — 50% .. При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20 - летняя выживаемость >80% .. При диссеминации опухоли 20 - летняя выживаемость после операции <20%.
. Медуллярный рак . Общие сведения.. Медуллярная карцинома происходит из парафолликулярных клеток (С - клеток) щитовидной железы.. Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы) . Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме. Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы. Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны. Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении.. При 1 стадии опухоли 20 - летняя выживаемость составляет 50% .. При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных.. Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы.. Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли.
. Анапластическая карцинома . Общие сведения.. Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы.. Поражает больных старше 50 лет. Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных) . Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны. Прогноз.. Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения) .. Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома).
. Лимфосаркома (менее 1% всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет. . Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластического мелкоклеточного рака. Дифференциация возможна при электронной микроскопии. Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса.. Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов. Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина.
Основной симптом — наличие узла в щитовидной железе. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.
. Возраст пациента.. У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев.. Узлы, возникшие у беременной, обычно доброкачественные.. У лиц старше 40 лет частота регистрируемых узлов рака возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.. Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин.. Малигнизация узла чаще происходит у мужчин.
. Особенности узлового образования.. Консистенция... Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда рак дегенерируют в кисты и становятся мягкими... Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная доброкачественная аденоматозная гиперплазия может сочетаться с кальцификацией узла.. Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.. Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40% .. Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.
. Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.
. Состояние голосовых связок.. Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв.. Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии.. Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.
Диагностика
Диагностика
. Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1% тиреоидных опухолей.
. Титр АТ к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных АТ не исключает онкологического диагноза.
. Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.
. Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо 99mТс.. Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нормальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными... Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп... Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.. Изотопы 123I и 125I дают меньшую лучевую нагрузку, чем 131I, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 131I в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.. Щитовидная железа способна накапливать 99mTc, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны... Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к 99mTc ... Опухоли могут захватывать 99mTc из - за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы... 99mTc даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.
. УЗИ.. Даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов) .. Способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.. Позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
. Пункционная (аспирационная) биопсия... Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; изучают отдельные клетки и их скопления... Метод достаточно точен и специфичен в диагностике некоторых поражений щитовидной железы, поэтому при операциях по поводу узлового зоба необходимо срочное интраоперационное гистологическое исследование. Осложнений не вызывает. Однако цитологическая пункция информативна только в высокоспециализированных онкологических центрах.. Трепан - биопсия... Специальной иглой (например, Vim - Silverman или Tru - Cut), получают столбик ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование... Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений (кровотечение) .. Биопсия толстой иглой... Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле... Осложнений меньше, чем при трепан - биопсии.
TNM классификация применима только для рака... T1 — опухоль до 1см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... T2 — опухоль более 1 и менее 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы... Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы... N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами... M1 — есть отдалённые метастазы (кроме перитонеальных).
Группировка по стадиям зависит от возраста и гистологического строения опухоли
. В случае недифференцированного рака, все опухоли относят к IV стадии
. Медуллярный рак. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2-4N0M0 . Стадия III: T0-4N1M0 . Стадия IV: T0-4N0-1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак до 45 лет.. Стадия I: T1-4N0-1M0 . Стадия II: T0-4N0-1M1.
. Фолликулярный и папиллярный рак старше 45 лет.. Стадия I: T1N0M0 . Стадия II: T2-3N0M0 . Стадия III ... T4N0M0 ... T1-4N1M0 . Стадия IV: T0-4N0-1M1.
Лечение
Лечение.
Основной метод лечения — хирургический. Все операции выполняют экстрафасциально. Предоперационная лучевая терапия показана больным с медуллярным или недифференцированным раком щитовидной железы, реже при местнораспространённых высокодифференцированных опухолях.. Объём вмешательства определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость.
. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.
. Для папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли.. Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции) ... В некоторых случаях диагноз папиллярного или фолликулярного рака устанавливают только по постоянным препаратам. В таком случае, объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли... Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить пораженную долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю... Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия. Среди больных высокодифференцированным раком щитовидной железы выделяют группу малого риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей, одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии... Профилактическое удаление неизмененных лимфатических узлов не показано.. Во время операции следует выделить околощитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение околощитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу.. Осложнения (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии встречаются значительно чаще, чем после субтотальной тиреоидэктомии.
При нерадикальных операциях, после операции по поводу медуллярного рака проводят послеоперационную лучевую терапию.
. Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод (во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов) .. Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I после выполнения тиреоидэктомии.
Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой левотироксина натрия.
Диета . Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).
МКБ-10 . C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы. D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желёз. D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы. D44 Новообразование неопределённого или неизвестного характера щитовидной железы
Приложение. Паралич возвратного гортанного нерва — повреждение возвратного гортанного нерва с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации. Этиология. Аневризма правой подключичной артерии. Операции на шее. Диффузный токсический зоб. Травмы. Аневризма аорты. Туберкулёз гортани. Рак гортани. Клиническая картина. Паралич может быть односторонним или двусторонним. Одностороннее повреждение вызывает осиплость голоса; если нерв не пересечён, голос восстанавливается через 3-12 нед после операции. При двустороннем поражении нерва возникает асфиксия. Если нервы пересечены неполностью и повреждение обратимо, выздоровление занимает от 3 до 6 мес. Лечение. В случае асфиксии при двустороннем поражении нерва необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При необратимом поражении необходимо наложить постоянную трахеостому или фиксировать черпаловидные хрящи в латеральной позиции
27842 0
Узловой и многоузловой токсический зоб
Около 10-15% узловых форм зоба приходится на долю токсических зобов. Однако субклинические формы тиреотоксикоза, вероятно, встречаются чаще. Всё сказанное выше об узловом эутиреоидном зобе верно и для токсических узловых форм с той лишь разницей, что заболевание осложняется тиреотоксикозом.Тиреотоксикоз - это синдром, в основе которого лежат гиперпродукция и стойкое длительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т 3 и Т 4) в крови, что приводит к выраженным нарушениям обмена веществ в организме.
Этиология и патогенез
Тиреотоксикоз при узловых формах зоба обусловлен функциональной автономией щитовидной железы, то есть независимым от влияния ТТГ захватом йода и продукцией тироксина.Клиническая картина
Тиреотоксикоз клинически проявляется не сразу. Длительное время продолжается период компенсации - уровни ТТГ и Т 4 остаются в переделах нормы. Однако при сцинтиграфии в щитовидной железе достаточно рано можно выявить участки избыточного поглощения радиофармакологического препарата на фоне пока ещё нормального захвата его окружающей тканью. По мере нарастания степени автономии происходит уменьшение захвата йода окружающей тканью, подавление секреции ТТГ и развитие субклинического тиреотоксикоза (сниженный ТТГ при нормальном Т 4). В дальнейшем в результате декомпенсации развивается выраженный тиреотоксикоз. В крови наблюдается высокий уровень Т 4 при низком содержании ТТГ. При сцинтиграфии окружающая «горячие» зоны тиреоидная ткань полностью блокирована и не накапливает радиофармакологического препарата.Тиреотоксикоз принято различать по степени тяжести:
субклинический
(лёгкого течения) - клиническая картина стёртая, однако частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает 80-100 в минуту, можно выявить слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность; диагноз устанавливают преимущественно на основании данных гормонального исследования - уровень ТТГ снижен при нормальных уровнях Т 3 и Т 4 ;
манифестный
(средней тяжести) - развёрнутая клиническая картина тиреотоксикоза: ЧСС достигает 100-120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, заметен выраженный тремор рук и похудание до 20% от исходной массы тела; уровень ТТГ снижен вплоть до полного подавления, уровни Т 3 и Т 4 повышены;
осложнённый
(тяжёлый) - ЧСС превышает 120 в минуту, характерны высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена вплоть до кахексии; ТТГ не определяется, уровни Т 3 и Т 4 очень высоки.
Токсическая аденома щитовидной железы
КОДЫ ПО МКБ-10Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.
Узловой токсический зоб выделен в отдельную нозологическую единицу - токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера).
Диагностика
Диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующими гормональными сдвигами, данных пальпации и УЗИ (выявляется солитарное узловое образование) и результатов радионуклидного исследования, при котором определяется «горячий» узел на фоне блокированной ткани щитовидной железы. Следует помнить, что тиреотоксикоз не исключает наличия злокачественной опухоли, поэтому при подозрении на карциному показано выполнение ТАБ.Пример формулировки диагноза
Узловой токсический зоб II степени, тиреотоксикоз средней тяжести. В диагнозе обязательно должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза.Лечение
Лечение токсической аденомы только хирургическое. Выполняют операцию в объёме гемитиреоидэктомии с обязательной предоперационной подготовкой тиреостатиками (тиамазол) для достижения эутиреоидного состояния. Объём и длительность тиреостатической терапии зависят от степени тяжести тиреотоксикоза. После операции функция экстранодулярной ткани полностью восстанавливается. Тем не менее после оперативного уменьшения объёма тиреоидной ткани часто развивается гипотиреоз, возникает необходимость в заместительной гормональной терапии.После операции необходимы длительное наблюдение у эндокринолога и контроль гормонального профиля. При наличии серьёзных противопоказаний к операции может быть применена радиойодтерапия или склеротерапия аденомы 96% этиловым спиртом. Однако эти методы не лишены недостатков и имеют ограниченное применение. После лечения радиоактивным йодом развивается тяжёлый гипотиреоз, кроме того, этот метод весьма дорог. Склеротерапия этанолом эффективна лишь при небольших аденомах.
Многоузловой токсический зоб
КОД ПО МКБ-10Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.
Диагностика
Так же как и при узловом токсическом зобе, диагноз ставят на основании клинической картины тиреотоксикоза в сочетании с соответствующим изменением гормонального фона, данных пальпации, УЗИ (выявляют множественные узловые образования) и результатов радионуклидного сканирования, при котором в щитовидной железе определяют множественные «горячие» и «тёплые» очаги. В диагнозе также должна быть отражена степень тяжести тиреотоксикоза. В ряде случаев при подозрении на рак показана ТАБ узловых образований.Лечение
Показана операция в объёме субтотальной резекции щитовидной железы. Подготовка к операции и послеоперационное ведение такие же, как и при токсической аденоме щитовидной железы. При наличии противопоказаний к операции возможна терапия радиоактивным йодом.Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб
КОД ПО МКБ-10Е01.0. Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.
Визуальная и пальпаторная оценка размеров щитовидной железы не всегда позволяет объективно определить размер зоба. Поэтому для диагностики диффузного нетоксического зоба следует применять УЗИ. Объём доли рассчитывают по формуле:
V=AxBxCxO,52,
где А - длина;
В - толщина;
С - ширина доли;
0,52 - поправочный коэффициент на эллипсоидную форму доли.
Нормальный объём щитовидной железы для женщин не превышает 18 мл, а для мужчин - 25 мл. Оперативное лечение показано только при наличии компрессионного синдрома. В остальных случаях назначают препараты йода.
Киста щитовидной железы
Кисту щитовидной железы можно рассматривать как вариант коллоидного зоба. Клинически киста проявляется как узловой зоб, однако её следует отличать от узлового зоба с кистообразованием. Диагноз подтверждают при УЗИ: киста выглядит как анэхогенное образование округлой формы, с чёткими контурами, дающее эффект дорсального усиления ультразвука. Небольшие по размеру кисты не оказывают отрицательного влияния на здоровье пациента и не требуют лечения. Необходимо лишь наблюдение с повторными УЗИ. При больших размерах кисты или росте ранее обнаруженной кисты показаны пункция под контролем УЗИ, аспирация содержимого и склеротерапия этиловым спиртом. Длительно существующие кисты с толстыми склерозированными стенками и большие многокамерные кисты после склеротерапии часто рецидивируют - в таком случае при угрозе развития компрессионного синдрома необходимо оперативное лечение. Операцию выполняют так же, как и при узловом зобе. Особого внимания заслуживают кисты с разрастаниями ткани на одной из стенок, что хорошо заметно при УЗИ. В целях исключения карциномы с кистообразованием показана пункция солидного участка кистозного образования.Фолликулярная аденома
КОД ПО МКБ-10D34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы.
Фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль щитовидной железы. Клинически она практически неотличима от узлового эутиреоидного зоба и диагноз ставят на основании УЗИ и ТАБ. При УЗИ обнаруживают изо- или гипоэхогенное узловое образование с чёткими контурами. Однако цитологически фолликулярную аденому трудно отличить от высокодифференцированного фолликулярного рака, поэтому диагноз ставят в вероятностной форме: «фолликулярная опухоль, вероятно аденома» или «фолликулярная опухоль, вероятно рак». Кроме того, фолликулярная аденома может озлокачествляться, поэтому при установлении такого диагноза всегда показана операция. Минимальный объём оперативного вмешательства - гемитиреоидэктомия. После операции показана заместительная гормональная терапия.
A.M. Шулутко, В.И. Семиков
Тема злокачественных образований сейчас очень актуальна. Насколько опасна и распространена опухоль щитовидной железы? Каковы признаки, симптомы и методы лечения рака щитовидной железы?
Щитовидная железа (щитовидка) – самый непредсказуемый орган человеческого тела, вырабатывающий гормоны, которые участвуют в обмене веществ, росте клеток и без которых не будут усваиваться и перерабатываться жиры, витамины, белки. Для того чтобы щитовидная железа вырабатывала гормоны, необходим йод.
Щитовидка расположена на шее, по форме напоминает крылья бабочки.
Существует международная классификация болезней (МКБ). Код опухолей данного органа в этой классификации – С73.
Как и любая злокачественная опухоль, рак щитовидной железы очень опасен, поэтому при первых признаках нужно идти к врачу. Щитовидную железу проверяет и лечит эндокринолог.
В средствах массовой информации в последнее время часто упоминают о том, что случаи рака щитовидной железы участились. Причем данный вид рака наиболее распространен среди женщин. Но на самом деле просто такую болезнь стали чаще распознавать и диагностировать. Еще часто думают, что рак – это болезнь пожилых людей. Однако рак щитовидки чаще всего встречается в возрастной категории между 30 и 35 годами.
Рак щитовидки (карцинома) – это злокачественное образование в щитовидной железе. Главным признаком этого заболевания является появление узлов на железе. Но такие узлы не обязательно являются злокачественными. Случаи доброкачественной опухоли щитовидной железы не менее распространены. Поэтому первым признаком рака щитовидки может быть увеличение размеров лимфоузлов. В более запущенных случаях симптомы опухоли – это уже хрипота в голосе, болезненные ощущения при любом глотании и бесконечный, непрекращающийся кашель, не связанный с вирусными и респираторными заболеваниями.
Методы диагностики
Когда у больного есть признаки рака щитовидной железы, проводят такие исследования:
- в первую очередь назначают ультразвуковое исследование, но с помощью УЗИ трудно распознать разновидность опухоли: доброкачественная либо злокачественная, именно для этих целей проводится следующий метод исследования;
- МРТ – магнитно-резонансная томография;
- КТ – компьютерная томография, позволяет определить стадию заболевания.
После того как наличие рака щитовидной железы подтвердилось, разрабатывается схема лечения, в которой учитывают разновидность карциномы (фолликулярная, папиллярная, анапластическая, медуллярная либо лимфома), стадию и общее состояние организма пациента.
Методы лечения
Как и любое онкологическое заболевание, карциному в любом случае подвергают облучению и химиотерапии. И дополнительно чаще всего щитовидную железу подвергают радиации йодом.
Но самым распространенным методом лечения раков любого вида, если есть такая возможность, является хирургическое вмешательство. То есть удаление пораженного органа или его части. Это предотвратит распространение метастазов по всему организму.
Каковы же причины опухоли щитовидной железы? Прежде всего, это недостаток йода в организме человека. Также большое значение имеет наследственность и генетическая предрасположенность к опухолям на щитовидной железе. Еще опухоли щитовидной железы распространены в зонах с повышенной радиацией.
TIwk5WHtyvE
Для того чтобы избежать йододефицита, необходимо употреблять в пищу продукты с высоким содержанием йода. Это морская капуста, печень трески, красная икра, хурма.
Если, несмотря на все меры йододефицитной профилактики, подтвердился такой диагноз, как злокачественное образование в щитовидной железе, нужно постараться не паниковать и предупредить дальнейшее разрастание этой опухоли. Для этого существует много способов, не подтвержденных традиционной медициной, но все-таки они могут хотя бы немного помочь.
Чтобы вылечить такой страшный диагноз, как рак, необходимо удалить раковые клетки, которые имеют способность расти и размножать. Существует такая практика, когда такие клетки и симптомы рака уничтожаются ядами. Но в таком методе главное – предотвратить удаление не только раковых, но и здоровых клеток. Поэтому такой способ лечения опасен, и прежде чем его пробовать, нужно все хорошо обдумать. И ни в коем случае не совмещать несколько разных методик лечения.
В случаях когда пациенту противопоказана хирургическая операция, нужно попытаться помочь облегчить течение болезни с помощью трав и настоек (чистотел, болиголов, ореховая настойка). Но никакие настойки нельзя применять при лечении радиоактивным йодом и лучевой терапии.
Есть еще очень важный аспект в лечении раковых опухолей, такой как психологическое состояние больного. Очень распространены случаи, когда пациент, узнав свой диагноз, перестает принимать хоть какие-то способы борьбы с самой страшной болезнью нашего времени – раком. Ни в коем случае нельзя опускать руки. Нужно пытаться принять все возможные меры для лечения, начиная от средств народной медицины, заканчивая удалением того органа, который поражен, если есть данная возможность.
Жизнь без щитовидной железы
Если у вас диагностирована опухоль щитовидной железы и есть ее симптомы,паниковать тем более не стоит. Потому что рак щитовидки в любом случае излечим. В зависимости от стадии заболевания применяют медикаментозное лечение. Или, если уже состояние запущенное, опухоль удаляется хирургически. Или удаляется вся щитовидная железа целиком.
В последнем случае, конечно, сразу возникает вопрос, можно ли прожить без щитовидной железы. Ответ однозначный: можно. Тем более что решение удалить щитовидную железу и снять симптомы рака принимают только в случае онкологии. В других ситуациях хотя бы мизерную часть данной железы обязательно оставляют для того, чтобы она вырабатывала гормоны, необходимые для нормально развития процессов жизнедеятельности организма.
В случаях когда щитовидная железа удалена целиком, пациент до конца жизни будет состоять на учете у эндокринолога, который назначит все необходимые гормональные препараты в виде таблеток и пищевых добавок. Более того, без щитовидной железы вполне возможна нормальная и полноценная жизнь. Женщины и девушки могут даже вынашивать ребенка и рожать при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача. Медицинской практикой уже не раз было доказано, что продолжительность жизни никак не связана с наличием щитовидной железы.
QjZIYKBrYHs
Таким образом, рак щитовидной железы не приговор. И даже при ее удалении можно жить, соблюдая требования лечащего врача, такие как снижение на организм физических и эмоциональных нагрузок, соблюдение назначенной диеты, очень аккуратное отношение к температурному режиму окружающей среды, избегание переохлаждений и перегревов.
Конечно, жизнь после удаления любого органа усложняется. Но главное, что она вообще продолжается. И намного опаснее было бы жить с доброкачественными новообразованиями на органах вашего тела и постоянно помнить и бояться, что эти образования в любой период жизни могут превратиться в злокачественную опухоль.
23464 0
КОД ПО МКБ-10
С73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.
Эпидемиология
Рак щитовидной железы в 2005 году в РФ был впервые диагностирован у 8505 человек, что составляет 5,99 на 100 тыс. населения. За последние 20 лет заболеваемость раком этой локализации увеличилась в 2 раза, главным образом за счёт лиц молодого и среднего возраста, у которых в основном развиваются дифференцированные формы опухоли.Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4:1). У 69,3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет.
В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика (2,2%), но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.
Этиология
Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей щитовидной железы, следует особенно выделить ионизирующую радиацию.Так, был отмечен резкий рост заболеваемости, особенно у детей, после взрыва атомной бомбы в Японии и аварии на Чернобыльской АЭС; известны многочисленные случаи развития опухолей щитовидной железы у лиц, облучённых в детстве по поводу заболеваний вилочковой железы и миндалин. Возникновению опухолей щитовидной железы способствует недостаток йода и связанный с ним гипотиреоз и высокий уровень ТТГ гипофиза.
Длительное применение тиреостатиков, в частности тиамазола, также может провоцировать развитие опухолей щитовидной железы. Имеет значение и функционально-морфологическое состояние щитовидной железы: раковые опухоли часто возникают в этом органе на фоне узлового эутиреоидного зоба, аденом, тиреоидитов. Для опухолей щитовидной железы характерны множественные зачатки, сочетание с опухолями других органов (6,9 -23,8%).
Патогенез
При формировании опухолей в ткани щитовидной железы происходит ряд сложных молекулярно-генетических нарушений: изменяется активность генов-супрессоров роста (р53) и активизируются мутации онкогенов (met), возрастает экспрессия протеогликанов (CD44, mdm2).Классификация
Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы- Эпителиальные опухоли:
- папиллярный рак;
- фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле);
- медуллярный рак;
- недифференцированный (анапластический) рак:
- веретёноклеточный;
- гигантоклеточный;
- мелкоклеточный; - плоскоклеточный (эпидермоидный) рак.
- Неэпителиальные опухоли:
- фибросаркома;
- прочие.
- Смешанные опухоли:
- карциносаркома;
- злокачественная гемангиоэндотелиома;
- злокачественная лимфома;
- тератома.
- Вторичные опухоли.
- Неклассифицируемые опухоли.
Папиллярный рак - наиболее частая опухоль щитовидной железы (65-75%); соотношение мужчин и женщин составляет 1:6, преобладают лица молодого возраста (средний возраст 40,4 года).
Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный. Для этой формы опухоли характерны множественные зачатки и высокая частота регионального метастазирования (35-47%). Отдалённые метастазы редки. Региональные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры опухоли варьируют от микроскопических (склерозирующаяся микрокарцинома) до очень крупных, когда опухоль охватывает всю железу.
При микроскопическом исследовании структура опухоли может быть разнообразной: опухоль состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием; наряду с папиллярными структурами часто обнаруживают фолликулярные, а в некоторых случаях - солидные клеточные поля; часто находят псаммомные тельца. Наличие в папиллярной опухоли фолликулярных структур не влияет на клиническое течение; появление солидных структур с полиморфизмом клеток и увеличением числа митозов служит неблагоприятным признаком, определяющим более злокачественное клиническое течение опухоли.
При иммуноцитохимическом исследовании в 92% случаев в клетках папиллярной карциномы обнаруживают присутствие тиреоглобулина, что свидетельствует о сохранении высокой дифференцировки и функциональной активности.
Фолликулярный рак встречается в 9,3-13,6% случаев, средний возраст больных - 46,6 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9. Течение длительное, прогноз благоприятный. Для этой опухоли характерно гематогенное метастазирование (чаще в лёгкие и кости), региональные метастазы редки.
При микроскопическом исследовании обнаруживают фолликулы, трабекулярные структуры, а также солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.
Иногда фолликулярный рак из высокодифференцированного фолликулярного эпителия называют «злокачественной аденомой», «метастазирующей струмой», «струмой Лангханса», внося тем самым лишь путаницу, поскольку термин «струма» означает обычно доброкачественную аденому.
Медуллярный рак (из парафолликулярных С-клеток) составляет 2,6-8,2% случаев, средний возраст пациентов - 46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:1,5. Эта опухоль более агрессивна, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Медуллярный рак - гормонально активная опухоль, для неё характерен высокий уровень тирокальцитонина, который в десятки раз превышает нормальный. У 24-35% больных это заболевание проявляется диареей, которая проходит после радикального удаления опухоли. Для медуллярного рака характерна высокая частота регионального метастазирования (65-70%). Только у 50% больных первым симптомом медуллярного рака служит опухолевый узел в щитовидной железе, у остальных пациентов - метастатически увеличенные шейные лимфатические узлы.
Микроскопическое исследование при этой форме рака позволяет выявить поля и очаги опухолевых клеток, окружённые фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.
Различают спорадическую форму медуллярного рака и МЭН.
- При синдроме МЭН-2 медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой паращитовидной железы (синдром Сиппла).
- В состав синдрома МЭН-2В входят медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, невриномы слизистых оболочек и нейрофиброматоз кишечного тракта. Для больных характерно марфаноподобное телосложение.
Недифференцированный рак клинически протекает очень агрессивно, прогноз неблагоприятен. Преобладают больные старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1. Региональные метастазы возникают у 52,3% больных, отдалённые - у 20,4%.
Метастазирование. Наиболее частая локализация отдалённых метастазов - лёгкие (19,8%). При фолликулярном раке метастазы в этот орган обнаруживают у 22% больных, при папиллярном - у 8,2%, при папиллярно-фолликулярном - у 17,6%, при медуллярном - у 35,0%. Метастазы могут быть как одиночными, так и множественными.
Частота метастазирования рака щитовидной железы в кости составляет 5,9-13,6%. Метастазы, обычно остеолитического типа, обнаруживают чаще всего в плоских костях (череп, грудина, рёбра, кости таза, позвоночник); в очаге деструкции кость вздувается, появляется экстраоссальный компонент. Для метастазов в позвоночник характерно разрушение межпозвоночных дисков и образование единого очага деструкции смежных позвонков. Метастазы в кости при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными от 1,5 мес до 1 года, на ранних стадиях их можно выявить с помощью сцинтиграфии с 131 I или 99m Тс.
Международная клиническая классификация TNM отражает размеры первичной опухоли (Т), метастазирование в регионарые лимфатические узлы (N) и наличие отдалённых метастазов (М).
Т - первичная опухоль:
- Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
- Т 0 - первичная опухоль не обнаружена;
- Т 1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
- Т 2 - опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы;
- Т 3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, не выходящая за пределы щитовидной железы, или опухоль любого размера с минимальным распространением на окружающие железу ткани (например, грудинощитовидные мышцы);
- Т 4 - опухоль, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы и прорастающая окружающие ткани, или любая анапластическая опухоль:
- Т 4а - опухоль, прорастающая мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
- Т 4b - опухоль, прорастающая превертебральную фасцию, сосуды средостения или окружающая сонную артерию;
- Т 4а * - анапластическая опухоль любого размера в пределах щитовидной железы;
- Т 4b * - анапластическая опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу щитовидной железы.
- N x - недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов;
- N 0 - нет признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов;
- N 1 - лимфатические узлы поражены метастазами:
- N 1a - поражены метастазами пред- и паратрахеальные узлы, включая предгортанные;
- N 1b - метастазы на стороне поражения, с обеих сторон, с противоположной стороны и/или в верхнем средостении.
- М х - недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов;
- М 0 - нет признаков отдалённых метастазов;
- М 1 - определяются отдалённые метастазы.
Стадии рака щитовидной железы определяют с учётом возраста больного, класса опухоли по системе TNM и её гистологического типа.
У пациентов в возрасте до 45 лет с папиллярным и фолликулярным раком выделяют лишь 2 стадии заболевания:
- I : любое Т, любое N, М 0 ;
- II : любое Т, любое N, М 1
- I : Т 1 , N 0 , М 0
- II : Т 2 , N 0 , M 0 ;
- III : Т 3 , N 0 , M 0 или Т 1-3 , N 1a , M 0 ;
- IVA : Т 1-3 , N 1b , М 0
- IVB : Т 4 , любое N, М 0 ;
- IVC : любое Т, любое N, М 1
- IVA : Т 4а, любое N, М 0 ;
- IVB : T 4b , любое N, М 0 ;
- IVC : любое Т, любое N, М 1
Клиническая картина
На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей.По мере развития опухоли появляются клинические признаки, которые позволяют заподозрить её злокачественный характер.
Эти симптомы можно разделить на 3 группы:
1) связанные с развитием опухоли в щитовидной железе
- быстрый рост узла;
- плотная или неравномерная консистенция;
- бугристость узла;
- ограничение подвижности щитовидной железы;
- изменение голоса (сдавление и паралич возвратного нерва);
- затруднение дыхания и глотания (сдавление трахеи);
- расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения);
- увеличение, уплотнение и ограничение подвижности региональных лимфатических узлов (паратрахеальные, передние яремные узлы - так называемые узлы яремной цепи; реже - латеральные шейные узлы, то есть лимфатические узлы бокового треугольника шеи, заакцессорной области, передневерхнего средостения);
- отдалённые (гематогенные) метастазы:
- метастазы в лёгкие (рентгенологическая картина «россыпи монет»: множественные круглые тени в нижних отделах лёгких, иногда напоминающие туберкулёз лёгких);
- метастазы в кости (остеолитические очаги в костях таза, черепа, позвоночнике, грудине, рёбрах);
- метастазы в другие органы - плевру, печень, головной мозг, почки (встречаются реже).