Гормональная контрацепция

Передняя резекция прямой кишки ход операции. Спасительная мера: виды операций по удалению прямой кишки и возможные осложнения. Диета после операций на прямой кишке

К передней резекции (урезанию) прямой кишки доктора прибегают в тех случаях, когда имеет место злокачественная опухоль или очаг эндометриоза на границе в зоне перехода прямой кишки в сигмовидную. Безусловно, это один из самых щадящих способов лечения онкологических патологий толстого кишечника, поскольку в ходе выполнения этой операции не возникает необходимости в наложении искусственного анального отверстия (колостомы).

Какие существуют ограничения?

Большинством докторов передняя резекция прямой кишки выполняется только при условии, что расстояние между патологическим образования и сфинктером заднепроходного отверстия составляет не менее 10 см. Такое расстояние позволяет наложить качественные швы между резецированными концами кишечника, то есть сформировать состоятельный анастомоз.

Но сегодня опытные хирурги прибегают к этому методу хирургического вмешательства и в тех случаях, когда расстояние между опухолью и анусом не превышает 8 см. В этом случае они выполняют так называемую низкую переднюю резекцию прямой кишки, или тотальную мезоректумэктомию. Это стало возможным благодаря широкому внедрению высокотехнологичного оборудования и надежного шовного материала, повышающего качество наложенных швов. При таком подходе может возникнуть необходимость в наложении временной колостомы, которая, после того, как швы докажут свою состоятельность, удаляется.

Еще одно ограничение к применению данного метода – запущенная стадия рака, то есть наличие множества метастазов в регионарные лимфатические узлы и мягкие ткани. Щадящий подход в такой ситуации может только навредить пациенту, поскольку в ближайшее время после лечения разовьется рецидив. Но если хирургическое вмешательство сочетается с пред- и послеоперационной радиотерапией, то вероятность рецидива уменьшается, и в отдельных случаях хирург получает возможность выполнить переднюю резекцию, несмотря на то, что опухоль находится не в начальной стадии своего роста.

Какие используются методики?

Прежде прямая кишка резицировалась только путем лапаротомии, то есть рассечения передней стенки брюшной полости – как правило, в нижнем ее отделе. Считалось, что именно этот метод обеспечивает широкий обзор, облегчает выполнение различных хирургических манипуляций и повышает качество ревизии операционного поля.

Но после того, как в распоряжении хирургов появилось надежное эндоскопическое оборудование, эта позиция пошатнулась. При помощи мобильных манипуляторов и портативных видеокамер врач смог осматривать брюшную полость не менее качественно, чем после ее вскрытия разрезом, а точности разрезов, выполненных ювелирными инструментами, и качественно наложенных швов, в отдельных случаях даже превосходили качество работы рук хирурга. Кроме того, лапароскопические вмешательства выгодно отличались:

  • коротким восстановительным периодом;
  • меньшей вероятностью развития таких осложнений, как инфицирование операционной раны и кровотечение;
  • менее выраженным болевым синдромом и относительно хорошим самочувствием пациента после операции.

Что ждет пациента после операции?

Первое время нужно будет придерживаться жидкой диеты и ограничения в физических нагрузках. Затем можно будет вернуться к привычной жизни, периодически (сначала – каждые три месяца, а затем – раз в полгода) посещая врача. Наблюдение продолжится пять лет, после чего можно будет не бояться рецидивов болезни.

Зачастую врачами диагностируются заболевания прямой кишки. Одним из опасных явлений считается опухоль злокачественного характера. Чтобы избавиться от недуга, осуществляются оперативные манипуляции под названием резекция прямой кишки. Что представляет собой процедура, и какие осложнения возникают после нее?

Операция на прямой кишке производится:

  • при раке с осложненным течением;
  • при некрозе тканевых структур;
  • при выпадении кишки с невозможностью ее вправления.

Под резекцией прямой кишки принято понимать сложнейшие хирургические манипуляции. Это явление связывают с особенностью нахождения данной области кишечного тракта. Аноректальная область близко располагается с тазовым участком и нижним отделом позвоночника. Ко всему этому, на близком расстоянии находятся половые органы, мочеточники и крупные артерии. Если процедура будет осуществляться неопытным специалистом, то повышается риск их травмирования. Большая вероятность проявления осложнений наблюдается у пациентов с лишней массой и узким тазом.

Диагностические мероприятия перед резекцией прямой кишки

Операция по удалению прямой кишки часто выполняется людям, у которых обнаруживается опухоль злокачественного характера. Симптоматическая картина проявляется на завершающей стадии и характеризуется:

  • нарушением регулярного опорожнения пищеварительного тракта;
  • болезненными ощущениями при позывах;
  • присутствием в испражнениях примесей гноя, крови или слизи;
  • появлением тенезмов.

При прогрессировании патологии выведение фекалий затрудняется, возникают запоры хронического характера и серьезные сбои в функционировании внутренних органов брюшной полости.

Чтобы операция прямой кишки была проведена, следует выполнить диагностические процедуры в виде:

  • осматривания пораженной области проктологом;
  • аноскопии;
  • ректороманоскопии;
  • магнитной томографии;
  • ультразвуковой диагностики органов пищеварительного тракта.

После постановки точного диагноза и составления анамнеза, доктор готовит больного к процедуре.

Разновидности хирургических манипуляций


Операция по удалению прямой кишки осуществляется до того участка, который остался не затронут опухолью. Во время хирургических манипуляций врач также убирает лимфоузлы. Если наблюдается обширное поражение тканей, то требуется удаление анального сфинктера. Чтобы испражнения могли удерживаться, хирург создает стому, которая помогает в опорожнении кишечного канала. Во время оперативных манипуляций также удаляется жировая ткань. Этот процесс позволяет свести к минимуму повторное образование раковых клеток.

Обширность процедуры зависит от того, как сильно распространилось новообразование. В результате этого выделяют две формы оперативного вмешательства в виде:

  • сфинктеросохраняющего. В такую категорию включают трансанальное удаление и два подвида резекции переднего типа;
  • брюшно-промежностной экстирпации. Производится полное удаление анального сфинктера и формирование колостомы.

Насколько удачно пройдет оперативное вмешательство, зависит от своевременного обращения к доктору, точности диагноза и течения болезни.

  1. Передняя разновидность резекции.Такая форма операции при раке прямой кишки подразумевает удаление только пораженной зоны прямой кишки через брюшину. Этот вариант подходит только тем пациентам, у которых опухолевидное образование поразило только верхнюю область органа.

    Суть процедуры основывается на устранении сигмовидной и верхней части прямой кишки. Оставшиеся края сшивают друг с другом. Таким образом, происходит укорачивание этих отделов. Но при этом сфинктер полностью сохраняется.

  2. Низкая передняя разновидность резекции.Такой вид операции показан тем пациентам, у которых опухоль располагается в нижней и средней области. Поврежденные участки ликвидируют одновременно с брыжейной зоной. Оставшийся край ободочной и прямой кишки соединяется между собой.

    Эта форма операции относится к сфинкеросохраняющей. Она считается более распространенной в хирургии, так как имеет минимум осложнений.

  3. Трансанальная форма иссечения.Такая методика используется только при небольшом новообразовании, которое располагается в нижнем участке прямой кишки. Особенность процедуры основывается на отсечении определенной зоны на стенке кишки с дальнейшим ее зашиванием.
  4. Брюшно-промежностная экстирпация.Под этим способом принято понимать удаление прямой кишки вместе с мышечными структурами сфинктера и формированием стомы через брюшную стенку. Резекция осуществляется с двух сторон — через брюшину и промежность. Оперативное вмешательство показано при обширной пораженности опухолью нижнего участка прямой кишки.

Подготовительные мероприятия


Если обнаружена опухоль прямой кишки, операция должна осуществляться как можно скорее. Чтобы процедура завершилась успешно, нужно знать, как правильно подготовиться. За сутки до назначенного времени пациенту следует прочистить кишечный тракт от каловых масс. Для этого могут использоваться клизмы или медикаменты со слабительным действием.

За 2-3 дня до операции пациент должен придерживаться специальной диеты. Меню строится на употреблении легко усваиваемых продуктов. При этом блюда должны подаваться в разжиженном виде. К списку разрешенных продуктов относят очищенную и минеральную воду без газов, нежирные бульоны, супы, овощные пюре, зеленый и черный чай, компот из фруктов и сухофруктов.

Также подготовка к операции требует применение лекарственных средств в виде:

  • бета-блокаторов. Их воздействие направлено на снижение риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с атеросклерозом;
  • диуретиков. Позволяют уменьшить вероятность развития сердечного приступа, который возникает на фоне избыточного скопления жидкости в теле;
  • антигипертензивных медикаментов. Отвечают за стабильность давления во время оперативного вмешательства.

Категорически запрещено употреблять лекарства, которые влияют на свертываемость крови. Сюда относят нестероидные противовоспалительные средства и антикоагулянты. Использование медикаментов от сахарного диабета необходимо предварительно согласовать с доктором.

Возможные неблагоприятные последствия

Осложнения наблюдаются лишь в 10-15% от всех случаев. Неблагоприятные последствия операции на прямой кишке проявляются:

  • в образовании гноя в области послеоперационного шва;
  • во вторичном разрастании опухоли;
  • в инфицировании брюшной полости;
  • в повреждении нерва, который несет ответственность за функциональность мочевого пузыря.

Некоторые пациенты испытывают страх из-за операции при раке прямой кишки, поэтому не всегда соглашаются на ее выполнение. Зачастую причиной такого состояния становится страх из-за невозможности самостоятельно контролировать процесс опорожнения кишечника и наличия колостомы в брюшной стенке.

Рак прямой кишки можно вылечить только при помощи хирургического метода. Остальные способы в виде лучевой или химиотерапии не дают 100% результата на выздоровление.

Осуществление резекции

В нынешнее время в хирургии применяется всего 2 формы хирургических манипуляций. Они подразделяются на паллиативные и радикальные процедуры. Первая категория направляется на улучшение состояния и качества жизни. Радикальная форма основывается на удалении прямой кишки, что дает возможность ликвидировать дальнейший процесс формирования опухоли и метастаз.

Любой вид оперативного вмешательства считается сложным. Если патология имеет неосложненный характер, то врачи прибегают к лапароскопической методике. Хирург делает два надреза в зоне брюшной полости. Потом в орган вводится трубка с камерой и подсветкой. Лапароскопия отличается от других видов операций тем, что человек гораздо быстрее восстанавливается и может дальше вести обычный образ жизни.

Во многих ситуациях после удаления прямой кишки пациентам устанавливают стому, через которую будет происходить выведение фекалий. Под этим понятием понимается трубка, которая устанавливается в отверстие в брюшной стенке. Ее крепят к сосуду. Отверстие может иметь как временный, так и постоянный характер.

Если рак привел к неблагоприятным последствиям и повредил соседние ткани, то производится обширный тип хирургического вмешательства. Тогда убираются мочевой пузырь и половые органы.

В некоторых случаях раковая опухоль ведет к кишечной непроходимости. Этот процесс перекрывает орган, блокирует выход кала, вызывает рвотные позывы и болевой синдром. В таких ситуациях требуется стенирование или сложное хирургическое вмешательство.

Восстановительный этап

После хирургических манипуляций пациент должен придерживаться строгих рекомендаций доктора. Этот процесс помогает улучшить качество жизни больного и повысить процент выживаемости. В нынешнее время хирурги стараются проводить такие операции, которые сохраняют орган и его функциональность. Межкишечный анастомоз дает возможность сохранить непрерывность кишечного тракта и сфинктера. Тогда колостома не выходит наружу через брюшину.

Восстановительный этап начинается еще в реанимационном отделении. Под наблюдением специалистов пациент постепенно отходит от общего наркоза. Постоянный контроль позволяет предотвратить развитие осложнений и внутреннего кровотечения. Через сутки после хирургии больному можно садиться. Не рекомендуется отказываться от двигательной активности и лежать.

После оперативных манипуляций пациент ощущает болезненное и дискомфортное чувство в области живота. Для их устранения применяются анальгезирующие и обезболивающие средства. О любом недомогании следует сообщать доктору.

Через несколько часов после операции врачи дают воду. Сначала смачиваются губы. Через сутки больной может пить самостоятельно. Кушать разрешается только к концу вторых суток и только блюда разжиженного типа. В пище не должно содержаться жира.

На 5 сутки разрешается ходить, но при этом надевать специальный бандаж. Это приспособление помогает снизить нагрузку на мышечные ткани брюшной полости.

Если у пациента стоит стома, то в первые дни она будет выглядеть немного опухшей. Но через пару дней она уменьшается в размерах. В стационаре больного держат в 1-1,5 недель в зависимости от состояния и послеоперационных осложнений.

После выписки пациент должен соблюдать все рекомендации доктора. Нельзя допускать серьезных нагрузок на пищеварительный канал. Также следует придерживаться строгой диеты. Из рациона убирается продукция с клетчаткой, фрукты и овощи в свежем виде, жирное мясо. Лучше кушать часто, но понемногу. Блюда подаются в измельченном виде. Период восстановления от 1 до 6 месяцев в зависимости от возраста больного.

УДК 616.351-006.6-089

низкая передняя резекция прямой кишки при злокачественных новообразованиях

А.И. Абелевич, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»

Абелевич Александр Исакович - e-mail: [email protected]

В статье обобщен опыт 240 низких передних резекций, выполненных в Нижегородской хирургической клинике им. АИ.Кожевникова областной больницы за 2003-2009 годы. Показаны критерии выбора проксимальной, латеральной и дистальной границ резекции, показания к мобилизации левого изгиба ободочной кишки, технические особенности аппаратного сигморектального анастомоза. Определены показания к наложению разгрузочной стомы и рациональный вариант отведения кишечного содержимого. Использование описанного выше комплекса технических и тактических приемов дает возможность выполнять низкие передние резекции прямой кишки с минимальным количеством послеоперационных осложнений и летальностью менее 1%.

Ключевые слова: низкая передняя резекция, мобилизация, лимфодиссекция, границы резекции, сигморектальный анастомоз, разгрузочная стома.

The experience of 240 low anterior rectum resections performed at Nizhny Novgorod surgical clinic named after A.I. Kozhevnikov of Regional hospital at 2003-2009 is summarized in the article. The criteria of choosing of proximal, lateral and distal borders of resection, indications for mobilization of left flexure of colon, technical peculiarities of hardware-based sigmoidorectal anastomosis are described. The indications for application of protective stoma and a rational variant of diversion of intestinal contents are defined. The use of the described above combination of technical and tactical ways gives an opportunity to perform low anterior rectum resections with minimal number of post operation complications and lethality less than 1%.

Key words: low anterior resection, mobilization, lymphodissection, borders of resection,

sigmoidorectal anastomosis, protective stoma

Передняя резекция прямой кишки была разработана в 30-е годы ХХ столетия Диксоном и постепенно стала операцией выбора при верхнеампулярном раке прямой кишки. Однако при среднеампулярной локализации опухоли долгое время выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки, характеризующаяся радикализмом и относительной простотой исполнения. В то же время неудовлетворительные функциональные результаты этой операции все чаще заставляли хирургов прибегать к более эффективной в функциональном отношении низкой передней резекции прямой кишки. В клинике общей хирургии Нижегородской областной больницы и брюшно-анальная резекция прямой кишки, и стандартная передняя резекция выполняются несколькими поколениями хирургов в течение 46 лет, однако низкие передние резекции получили широкое распространение только в последнее десятилетие. В данной работе обобщен опыт 240 низких передних резекций, выполненных в клинике за 2003-2009 годы.

Важной составляющей успешного хирургического лечения является рациональный выбор проксимальной, латеральной и дистальной границ резекции. Они в основном определяются исходя из локализации опухоли и стадии заболевания .

Проксимальная линия резекции обычно проходит по сигмовидной кишке довольно далеко от новообразования и в основном определяется не расстоянием до опухоли, а длиной сигмовидной кишки, вариантом предстоящей лимфо-диссекции и архитектоникой сосудов в бассейне нижней брыжеечной артерии. Предпочтительной является высокая

перевязка верхней прямокишечной артерии тотчас ниже отхождения левой ободочной, что обеспечивает мобильность сигмовидной кишке и практически не нарушает ее кровоснабжение благодаря сосудам системы левой и средней ободочной артерии. Кроме того, высокая перевязка облегчает выполнение расширенной аорто-подвздошной лимфодиссекции.

Одним из ключевых этапов, определяющих выбор проксимальной границы резекции, является мобилизация левого изгиба ободочной кишки. Мы выделяем следующие показания к ней:

1. необходимость аорто-подвздошной лимфодиссекции вследствие наличия патологически измененных забрюшин-ных лимфатических узлов. Расширенная лимфодиссекция, выполненная без использования эндоскопической техники сама по себе требует широкой срединной лапаротомии и пересечения нижней брыжеечной артерии у места отхожде-ния, что делает мобилизацию левой половины толстой кишки более обоснованной и логичной;

2. наличие каловых камней в ободочной кишке вследствие опухолевой обтурации. Появляется возможность переместить каловые камни в удаляемую часть толстой кишки и наложить первичный анастомоз даже при субкомпенсиро-ванной кишечной непроходимости;

3. патологически измененная сигмовидная кишка. Любые органические изменения в кишке, например, дивертикулез, требуют выполнения как минимум сигмоидэктомии и, следовательно, мобилизации вышележащих отделов толстой кишки;

4. сомнение в адекватном кровоснабжении сигмовидной кишки после ее мобилизации. При наличии даже небольших изменений окраски серозного покрова и слабой краевой пульсации сосудов наложение сигморектального анастомоза становится рискованным. В этих случаях мы прибегаем к дополнительной мобилизации вышележащих отделов кишки, что позволяет отсечь участок с сомнительной микроциркуляцией;

5. короткая сигмовидная кишка. Попытки переместить ее в малый таз за счет мобилизации только нисходящей ободочной кишки без высвобождения левого изгиба могут привести к натяжению тканей в области сигморектального анастомоза.

При достаточной длине сигмовидной кишки, хорошем кровоснабжении и отсутствии кишечного содержимого в ее просвете возможно формирование надежного сигморектального анастомоза и без дополнительной мобилизации вышележащих отделов кишечника. В этом случае операция может быть выполнена из малотравматичного нижнесрединного доступа.

Латеральная граница резекции, как правило, проходит между висцеральной и париетальной фасциями по бес-сосудистой зоне. Препаровка в этом слое обеспечивает минимальную кровоточивость и малотравматичную мобилизацию прямой кишки. Выход за пределы слоя может быть необходимым при распространенности первичной опухоли или ее регионарных метастазов за границы мезо-ректальной клетчатки. Манипуляции в этих зонах нередко приводят к кровотечению из вен крестца, боковых стенок таза или санториниева сплетения. Уменьшить кровопоте-рю позволяет предварительная перевязка внутренних подвздошных артерий и работа электрохирургическими инструментами. Расширение границы резекции также может привести к повреждению вегетативных нервных волокон. Нервосберегающая техника расширенных и комбинированных операций при отсутствии вовлечения симпатических и парасимпатических стволов в патологический процесс является необходимым компонентом современной хирургичес-кой техники.

Дистальная граница резекции в основном зависит от локализации патологического очага. При опухолях, нижний край которых расположен на 7-10 см от заднего прохода, уровень пересечения кишки определяется путем отступа на 3-4 см дистальнее видимых или пальпируемых границ новообразования. Сложности могут возникать при маленьких, трудно пальпируемых опухолях. В этих случаях предпочтительна дооперационная маркировка дистальной границы кишки под контролем оптической когерентной томографии путем нанесения на слизистую оболочку метки электрокоагулятором или использование градуированного определителя уровня наложения анастомоза, введенного во время операции в задний проход . Роль такого определителя может играть и обычный ректоскоп, на котором нанесены сантимет-

ровые метки, однако использование его менее удобно и более травматично для слизистой оболочки прямой кишки. Низкая передняя резекция предусматривает, что после отсечения мобилизованного комплекса прямая кишка оказывается субтотально резецированной, а мезоректальная клетчатка полностью удаленной. Далее формируется либо надлева-торное сигморектальное соустье, либо анастомоз между сигмовидной кишкой и хирургическим анальным каналом на уровне мышцы, поднимающей задний проход.

При опухолях, нижний край которых расположен на 11-13 см от заднего прохода, выбор дистальной границы резекции зависит от наличия или отсутствия опухолевой инвазии мезоректальной клетчатки. Стадии Т1^0М0 допускают возможность отступа на 3 см в дистальном направлении, транссекцию мезоректума и относительно высокий сигморектальный анастомоз, что, собственно, означает отказ от низкой передней резекции в пользу традиционного объема операции. При стадии заболевания Т3^0-2М0 целесообразно выполнение мезоректумэктомии, а значит низкой передней резекции с надлеваторным расположением анастомоза. Это было доказано нами путем сравнения результатов передней и низкой передней резекций прямой кишки, выполненных в клинике за период с 1997 по 2003 год. Анализ показал, что после операций, сопровождающихся полным удалением мезоректальной клетчатки, регистрируется меньшее количество локорегионарных рецидивов, чем после «высокой» передней резекции, при которой часть мезоректума остается не удаленным. При этом субстратом для рецидива могут являться как регионарные лимфатические узлы, так и собственно мезоректальная клетчатка, вследствие имплантационного метастазирования .

Имплантация опухолевых клеток наиболее характерна для новообразований, растущих за пределы кишки. Бережное обращение с тканями, изоляция тампонами или иным материалом способны решить проблему лишь частично, поскольку добиться полного отсутствия контакта опухоли с окружающими тканями, как правило, не удается. Клетки, свободно лежащие в просвете, являются еще одним источником имплантации при пересечении кишки и наложении анастомоза. Они удаляются путем интраоперационного лаважа прямокишечной культи. При этом характер жидкости, используемой для промывания, не имеет значения, важно лишь полноценное механическое удаление неопластических клеток из просвета кишки. Промывание полости таза антисептическими растворами после наложения анастомоза - еще одна мера профилактики имплантационного метастазирования. Однако все эти мероприятия не гарантируют полной абластики, особенно при оставлении мезоректальной клетчатки как субстрата для имплантации. Это доказывает необходимость ее полного удаления, а следовательно, более широкого использования низкой передней резекции при местно-распространенном раке верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Сигморектальный анастомоз при низкой передней резекции прямой кишки в ряде случаев удается наложить вручную, но большинство хирургов склоняются к использованию сшивающих аппаратов . К сожалению, аппаратный анастомоз не лишен недостатков, основными из которых являются меньшая, чем при ручном шве, надежность и большая цена, что являлось основанием для ограниченного применения нами механического шва в период до 2003 года. Однако последующий сравнительный анализ показал, что анастомоз на открытой культе прямой кишки сопровождается большим количеством локорегионарных рецидивов, что, по-видимому, связано все с той же имплантацией опухолевых клеток в процессе наложения анастомоза.

Наибольшей абластичностью и асептичностью отличаются операции, при выполнении которых используется аппаратный анастомоз в виде техники двойного прошивания. Данный вид вмешательства выполняется нами следующим образом. После завершения мобилизации на прямую кишку накладывается Г-образный зажим, культя санируется и прошивается поперек линейным степлером. После удаления мобилизованного комплекса в сигмовидную кишку вкладывается аппаратный шток, фиксирующийся обвивным или кисетным швом, а сам аппарат вводится в прямую кишку. Вращением цилиндра из аппарата выдвигается копье, протыкающее ткани возле линейного скрепочного шва, на копье надевается шток с сигмовидной кишкой. Обратным вращением цилиндра аппарат до упора сближается со штоком и сжимающим движением рукоятки формируется механический анастомоз, после чего аппарат вместе со штоком и срезанными циркулярным ножом тканями извлекается со стороны заднего прохода. Сравнительная характеристика различных сшивающих устройств показала преимущества циркулярных степлеров фирм Autosuture и Ethicon с диаметром рабочей части 28, 29, 31, 33, 34 мм. К сожалению, аппараты отечественного производства, как циркулярные скрепочные, так и компрессионные, оказались менее надежными и в последние годы нами не используются.

В процессе операции необходимо обращать внимание на следующие технические особенности:

1. В случаях, когда расстояние от предполагаемого анастомоза до зоны максимального давления сфинктера, предварительно измеряемой при аноректальной манометрии , не превышает 2 см, предпочтительно наложение анастомоза бок в конец, что в последующем позволит минимизировать проявления синдрома низкой передней резекции.

2. Если длина линейного шва превышает диаметр циркулярного аппарата, то по бокам от анастомоза остаются избытки кишки, в иностранной литературе называемые «dog ears» или «собачью уши». Они по-возможности погружаются полукисетными швами. При беспогружном варианте «слабые места» в области стыка линейного и циркулярного швов укрепляются серозно-мышечными швами.

3. Позади прямокишечной культи устанавливаются одна или две дренажные трубки, при этом предпочтительно использование оригинального устройства для дренирования таза, представляющего собой изогнутый по кривизне крестца и заостренный особым образом металлический стержень, на основание которого надевается дренаж. Диаметр стержня соответствует наружному диаметру дренажа, что позволяет быстро и атравматично провести его через ткани промежности.

4. Герметичность аппаратного соустья подтверждается воздушной пробой. При отсутствии герметичности воздух, введенный в задний проход, появляется в виде пузырьков в антисептической жидкости, предварительно заливаемой в таз. Дефект, по-возможности, ушивается атравматической нитью.

5. Тазовая брюшина восстанавливается герметично. При ее дефиците возможно использование придатков матки, лоскута большого сальника или аллотрансплантата.

6. Анастомоз временно выключается путем наложения разгрузочной стомы, что применяется нами приблизительно в 80% случаев. Стома не показана только при благоприятных условиях, когда вышеперечисленные технические детали легко выполнимы, а адекватность кровоснабжения сшиваемых органов не взывает сомнений.

Для отведения кишечного содержимого от анастомоза используется петлевая трансверзостома, или петлевая илео-стома. Выбор зависит от телосложения больного, длины брыжейки поперечноободочной кишки и полноты мобилизации левой половины ободочной кишки . В целом, мы отдаем предпочтение трансверзостомии, характеризующейся меньшими электролитными нарушениями и дающей возможность пользоваться дешевыми негерметичными кало-приемниками. Однако у тучных пациентов с короткой брыжейкой поперечно-ободочной кишки трансверзостомия нередко оказывается технически более сложной, деформирует брюшную стенку, и, в конечном счете, уход за такой стомой оказывается менее удобным. В таких случаях мы прибегаем к наложению илеостомы, располагая ее в правой подвздошной области. Кроме того, илеостомия оказывается более обоснованной у тех больных, которым для наложения колоректального анастомоза был мобилизован и низведен левый изгиб ободочной кишки . При альтернативной трансверзостомии с выведением правого изгиба ободочной кишки отделяемое по стоме оказывается сопоставимо по агрессии с химусом, но большая деформация брюшной стенки, характерная для трансверзостомы, затрудняет уход за кожей и может привести к выраженному парастомально-му дерматиту.

В случаях, когда сигмовидная кишка имеет избыточную длину, а кишечник заполнен калом, можно прибегнуть к наложению разгрузочной сигмостомы. Она в виде петли выводится в левой подвздошной области. При гладком течении послеоперационного периода разгрузочные стомы

закрываются через полтора-два месяца, а при осложнениях возможность и сроки их закрытия определяются индивидуально.

Использование описанного выше комплекса технических и тактических приемов дает возможность выполнять низкие передние резекции прямой кишки с минимальным количеством послеоперационных осложнений и летальностью менее 1%. В то же время радикализм и качество жизни позволяют рассматривать данный тип хирургического вмешательства как операцию выбора у больных с новообразованиями верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Вузовская книга, 2001. 208 с.

2. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки/50 лекций по хирургии под ред. Савельева В.С. М.: Медиа Медика, 2003. 408 с.

3. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Севостьянов С.И. Непосредственные результаты передней резекции прямой кишки по поводу рака у лиц пожилого и старческого возраста (история вопроса и собственные данные). Клиническая геронтология. 2002. Т. 8. № 12. С. 13-18.

4. Абелевич А.И., Снопова Л.Б. Способ дооперационного определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке. Патент на изобретение № 2290070 от 5 мая 2004 г., регистр. 27.12.2006 г.

5. Reynolds J.V., Joyce W.P., Dolan J. et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg. 1996. № 83. Р. 1112.

6. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина,1997. 304 с.

7. Yamana T., Oya M., Komatsu J. Preoperative anal sphincter high pressure zone, maximum tolerable volume, and anal mucosal electrosensitivity predict early postoperative defecatory function after low anterior resection for rectal cancer.Dis Colon Rectum. 1999. Sep. № 42 (9). Р. 1145-1151.

8. Corman Marvin L. Handbook of colon and rectal surgery. Philadelphia, USA.: Lippincott Williams and Wilkins. 2002. 934 p.

9. Васильев С.В., Григорян В.В., Ем А.Е., Седнев А.В., Васильев А.С. Применение протективной илеостомии в хирургическом лечении рака прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва, 2-4 февраля. 2005. С. 176-177.

Резекция прямой кишки - это иссечение ее пораженной части. Прямая кишка продолжает толстую и расположена от сигмовидной до анального отверстия. Это конечная часть тракта пищеварения, длина которого 13-15 см. В ней скапливаются каловые массы и впоследствии выводятся наружу. Свое название она получила за то, что не имеет изгибов. Основными недугами прямой кишки являются: разные процессы воспаления, болезнь Крона, непроходимость, ишемия, рак. Основное лечение подобных заболеваний - хирургическое вмешательство.

Виды операций

Для ликвидации рака прямой кишки самое лучшее лечение - операция. В медицинской практике существует, в зависимости от места расположения опухоли и ее величины, несколько методик ее иссечения:

  • Полипэктомия - это самая простая операция по устранению полипов и незначительных опухолей. При ее проведении минимально повреждаются близлежащие ткани. Оперативное вмешательство проводится с использованием эндоскопа, если новообразование расположено рядом с анусом.
  • Передняя резекция прямой кишки - делается при удалении верхней ее части и нижнего конца сигмовидной кишки. Оставшуюся ее часть соединяют с сигмовидной кишкой. При этом сохраняется нервный аппарат и анус. Для быстрого заживления иногда накладывают временную колостому, которую убирают после повторной операции примерно через два месяца.
  • Низкая передняя резекция - осуществляется при удалении патологии в средней части прямой кишки. В этом случае иссекается поврежденная часть сигмовидной и вся прямая кишка, кроме ануса. Резервуарная функция кишки утрачивается. Место для накапливания каловых масс формируют из низведенной кишки, которая расположена выше. Сигмовидную кишку соединяют с прямой анамостозом. Почти во всех случаях накладывают стому для разгрузки в течение нескольких месяцев.
  • Брюшно-анальная резекция - производится со стороны брюшной полости и ануса. Резекция прямой кишки делается, когда патология расположена близко к анусу, но его не затрагивает. Удалению подлежит часть сигмовидной кишки, полностью прямая с долей анального сфинктера. Оставшуюся сигмовидную кишку используют для формирования анастомоза с частью анального сфинктера.
  • Брюшно-промежуточная экстирпация - через два разреза, один из которых на - животе, а другой - вокруг анального канала. В этом случае резекции подлежит прямая кишка, анальный канал и мышцы анального сфинктера. Кал отводится через сформированную стому.

Техника проведения резекции

Операция по удалению части прямой кишки может быть выполнена двумя способами: с использованием лапаротомии или лапароскопии. При лапаротомии делается разрез вдоль нижней части живота. Хирург получает хороший обзор для всех проводимых манипуляций. Лапароскопический метод подразумевает несколько небольших отверстий для введения в брюшную полость хирургических инструментов. Техника резекции прямой кишки открытым способом заключается в следующем:

  • Производится обработка операционного поля и делается разрез брюшной стенки. Внимательно осматривается полость живота и находится пораженный участок.
  • Этот участок изолируется наложением зажимов и удаляется до здоровых тканей. Одновременно иссекают часть брыжейки с сосудами, питающими кишку. Перед удалением сосуды перевязываются.
  • После иссечения новообразования концы кишки сшивают, и она может снова функционировать.

При переходе от одного этапа операции к другому хирург делает смену инструментов, чтобы избежать инфицирования содержимым кишечника.

Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки

Как упоминалось раньше, резекция может быть выполнена не только открытым способом, но и с помощью лапароскопии. В этом случае делается несколько отверстий, в которые вводится лапароскопический инструментарий. Отработанная методика проведения таких операций приобретает все большую популярность из-за малой травматичности больного и ряда других преимуществ. Операция передней резекции прямой кишки на верхних отделах начинается с пересечения сосудов. Затем выделяется пораженная часть кишки и выводится через небольшое отверстие в передней брюшной стенке наружу, где производят резекцию, а концы кишки сшивают.

Те же этапы выполняются при резекции нижних отделов ободочной кишки. Анастомоз (соединение двух частей кишки) проводится, исходя из анатомических условий. При достаточной длине петли участок с опухолью через отверстие выводится наружу, делается его иссечение, концы сшиваются. В противном случае, когда длина кишки не позволяет вывести ее наружу, резекция и соединение концов производится в брюшной полости, с использованием специального циркулярного сшивающего аппарата.

Преимущества лапароскопической операции

Опытным путем установлено, что результаты операций, проведенных лапароскопическим методом, по качеству не уступают результатам резекции прямой кишки, выполненных с использованием лапаротомии (открытым доступом). Кроме того, имеют следующие преимущества:

  • доставляют меньше травм;
  • короткий срок реабилитации и восстановления больного после оперативного вмешательства;
  • незначительный болевой симптом;
  • отсутствие нагноений и послеоперационных грыж;
  • малый процент осложнений в начальном и отдаленном периоде.

Недостатки лапароскопии

К недостаткам можно отнести:

  • Метод лапароскопии осуществить технически не всегда возможно. Бывает безопаснее для больного выполнить операцию открытым доступом.
  • Для проведения резекции требуется дорогой инструмент и оборудование.
  • Операция имеет свою специфику и выполняется высококвалифицированными специалистами, обучение которых требует определенных средств.

В некоторых случаях в процессе операции, которая начата методом лапароскопии, переходят на лапаротомию.

Что будет после операции?

После резекции прямой кишки больной переводится в реанимационное отделение, где он будет приходить в себя от наркоза. Затем пациента помещают в палату отделения хирургии для прохождения дальнейшей реабилитации. В первое время после операционного периода питание больному вводится внутривенно с использованием капельницы. Спустя семь дней разрешается переходить на употребление обычной еды, приготовленной в жидком виде. Постепенно осуществляется перевод на твердую пищу. Для быстрого выздоровления большое влияние оказывает двигательная активность, поэтому пациенту рекомендуется ходить и выполнять упражнения для дыхательной системы. Примерно через десять дней больного выписывают, но лечение еще будет продолжаться в отделении онкологии.

Резекция при полипах

Полипы прямой кишки - это опухолевидные образования, в основном имеющие доброкачественный характер. Но иногда их природа изменяется, и они становятся злокачественными новообразованиями. В этом случае радикальным методом лечения является резекция рака прямой кишки.

При наличии полипов, имеющих симптомы малигнизации, иссекается часть прямой кишки или она удаляется полностью. Длина удаляемого участка зависит от степени поражения полипа. При распространении ракового процесса на близлежащие участки прямой кишки удаляется вся пораженная часть. А если появились метастазы, то иссечению подлежат и лимфоузлы.

Типы соединений кишечника после резекции

Удалив аномальный участок кишечника, врач должен соединить оставшиеся концы или наложить анастомоз. Противоположные концы кишечника могут отличаться по величине диаметра, поэтому часто возникают технические трудности. Хирурги используют три типа соединений:

  • Конец в конец - это самый физиологичный и часто используемый способ для воссоздания цельности кишечника.
  • Бок в бок - используется для соединения концов, когда их диаметры не совпадают.
  • Бок в конец - применяется для соединения разных отделов кишечника.

Для сшивания используют ручной или аппаратный шов. При технической невозможности восстановления кишечника или для быстрого воссоздания его функций используют наложение колостомы (выводного отверстия) на переднюю стенку живота. С помощью ее каловые массы собираются в специальный калоприемник. Временную колостому удаляют через несколько месяцев, а постоянная остается до конца жизни.

Последствия резекция прямой кишки

Проведенная операция по удалению части прямой кишки иногда имеет и отрицательные последствия:

  • При нарушении стерильности в операционной или инструментов возникает инфицирование раны. В этом случае образуется покраснение и нагноение шва, у больного поднимается температура, наблюдаются озноб и слабость.
  • Возникновение внутреннего кровотечения. Оно опасно тем, что проявляется не сразу.
  • При рубцевании кишечника может возникнуть кишечная непроходимость. В этом случае потребуется повторная операция для ее устранения.
  • Анастомозит - это возникновение воспалительного процесса на месте соединения концов прямой кишки. Причины воспаления - реакция организма на шовный материал, плохая адаптация сшитых слизистых, травма тканей во время операции. Заболевание имеет хроническую, катаральную или эрозивную форму.

После резекции прямой кишки прооперированные органы продолжают функционировать и могут травмироваться каловыми массами. Для предупреждения травм больной должен строго соблюдать режим питания, рекомендованный врачом, и исключить физические нагрузки в течение полугода.

Питание в послеоперационный период

В послеоперационный период особо важно соблюдать специальную диету, чтобы она не травмировала кишечник, не вызывала процессов брожения и диареи. В первые сутки после операции больной голодает, необходимые витамины и минералы вводятся внутривенно. В течение двух недель исключаются кисломолочные продукты, бобовые, сырые овощи и фрукты. В последующем диета не сильно ограничивает рацион прооперированного больного. Примерное меню после резекции прямой кишки:

  • Утром выпить стакан кипяченой чистой воды. Спустя полчаса съесть овсяную кашу, приготовленную на воде, добавив в нее небольшое количество грецких орехов, и выпить чашку киселя.
  • Через три часа для перекуса использовать яблочное пюре.
  • На обед подойдет суп с гречневой крупой и рыбными кнелями, и чай, заваренный травами.
  • Полдник состоит из горстки сухариков и стакана кефира.
  • На ужин можно употребить рисовую кашу, куриные котлеты на пару и компот.

Для приготовления блюд существует множество различных рецептов, чтобы питание было разнообразным можно ими воспользоваться.

Профилактика рака прямой кишки

В целях профилактики рака прямой кишки следует вести здоровый образ жизни, дышать свежим, чистым воздухом, пить качественную воду, употреблять в пищу больше продуктов растительного происхождения и ограничить использование животных жиров. Важным фактором является вторичная профилактика, своевременное выявление полипов и их удаление. Велика вероятность выявить раковые клетки в полипе, величина которого составляет более пяти сантиметров. Полип развивается очень медленно в течение 10 лет. Это время и используют для профилактического обследования, которое начинают проводить с пятидесятилетнего возраста у лиц, не имеющих факторов риска развития рака прямой кишки. Для тех, кто предрасположен к возникновению раковых опухолей, профилактические мероприятия начинаются на десять лет раньше. Важно при появлении подозрительных симптомов в работе кишечника сразу обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы не подвергаться резекции прямой кишки.

Резекция - (от латинского resectio - отсечение) - сложная хирургическая операция, в ходе которой удаляется часть органа или анатомического образования, как правило, с последующим соединением его сохраненных частей.

Операция по удалению прямой кишки проводится в самых запущенных случаях, когда методы консервативной терапии бессильны перед недугом (при раке, при невозможности восстановления тканей и функций части кишечника).

Показания к операции

К самым часты показаниями к удалению прямой кишки можно отнести:

  • рак в запущенных стадиях;
  • некроз (омертвение) тканей прямой кишки;
  • выпадение кишки с невозможностью вправить ее обратно.

Резекция прямой кишки - это очень сложная в плане выполнения операция, сложнее чем, например, хирургия ободочной кишки. Это связано с особенностями расположения этой части пищеварительного тракта, ведь данный сегмент толстой кишки очень плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от прямой кишки расположены половые органы, мочеточники, крупные жизненно важные артерии, поэтому в процессе хирургического вмешательства присутствует некоторый риск их повреждения. При оперировании пациентов с большим избыточным весом и тех, у кого от природы узкий таз, эти риски возрастают.

Виды операции и методика их выполнения

В ходе операции часть прямой кишки удаляют до границы незатронутых раком тканей, удаляют также и ближайшие лимфатические узлы.

Во время резекции прямой кишки также удаляют жировую ткань, окружающую опухоль и некоторые непораженные раком ткани, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания опухоли.

В запущенных случаях, при обширном распространении опухоли, нередко требуется удаление анального сфинктера (мышца, выполняющая функцию удержания каловых масс). При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника (в дальнейшем больной вынужден носить калоприемник).


Обширность резекции зависит от степени распространения опухоли, в соответствии с этим различают несколько видов операций:

- Передняя резекция. При данной операции через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, расположенные в верхней части прямой кишки. Удаляется часть кишечника, после чего концы кишечника соединяются. В результате получается укорачивание отделов кишечника с сохранением сфинктера и его функций.

- Низкая передняя резекция. При данной операции через разрез передней брюшной стенки удаляются опухоли, расположенные в средней и нижней частях прямой кишки. В этом случае удаляется большей тканей прямой кишки, после чего конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки. Данная операция считается сфинктерсохраняющей.

- Брюшно-промежностная экстирпация. При данной операции через два разреза - один на животе, второй вокруг анального канала - полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Для отведения кала хирургом формируется стома.

- Трансанальное иссечение. Этот вид резекции прямой кишки выполняется специальными инструментами через анальный канал при небольших опухолях в нижних отделах прямой кишки. Хирург удаляет только часть стенки прямой кишки.


Поделитесь с друзьями в соцсетях: