Рак эндометрия - описание, лечение. Рак эндометрия Злокачественное новообразование эндометрия с 54.1

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
 Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий.
 Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
 Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
 Рак стадии IA или 1Б, 2-3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
 Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
 Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.
 Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
 Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии.
 Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии.
 Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и.
 Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный поход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
 Лечение рецидивов рака эндометрия зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее.

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст — 50-60 лет. Установлено, что существует 2 фенотипических типа рака эндометрия: . Классический эстроген - зависимый тип проявляется у нерожавших женщин европеоидной расы с избыточной массой тела; обычно отмечают позднюю менопаузу. Для них характерен высокодифференцированный инвазивный (поверхностный) рак и хороший прогноз. Второй тип — эстроген - независимый, который развивается у многорожавших худых женщин (чаще негроидной расы). Характерно наличие низкодифференцированной опухоли с глубокой инвазией и высокой частотой внеорганных поражений, а следовательно и неблагоприятным прогнозом.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C54.1
• D07.0

Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е - кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий, а также при экспрессии генов так называемой предрасположенности (. CDH1, UVO, 192090, 16q22.1; . DEC, 602084, 10q26; . PTEN, MMAC1, 601728, 10q23.3).
Факторы риска . Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки) . Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла. Бесплодие. Артериальная гипертензия. СД. Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела. У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше. Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами. Гранулёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия. Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.
Патоморфология . Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%) . Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто - плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5 - летней выживаемости в I стадии заболевания.
Патогенез . Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо - гипофизарно - яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстроген - секретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

Классификация TNM . Категория Т по системе TNM .. Tis — карцинома in situ (стадия 0 по классификации международной федерации гинекологов - онкологов ) .. T1 — опухоль ограничена телом матки (стадия I по FIGO) .. T1a — опухоль ограничена эндометрием (стадия IA по FIGO) .. T1b — опухоль распространяется не более, чем на половину толщины миометрия (стадия IB по FIGO) .. T1с — опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия (стадия IC по FIGO) .. T2 — опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки (стадия II по FIGO) .. T2a — вовлечён только эндоцервикс (стадия IIA по FIGO) .. T2b — имеется инвазия в стромальную ткань шейки матки (стадия IIB по FIGO) .. T3 — местно распространённая опухоль (стадия III по FIGO) .. T3a — наличие следующих признаков: опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение, либо метастазы); определяются раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах (стадия IIIA по FIGO) .. T3b — опухоль распространяется на влагалище путём прямого прорастания или метастазирования (стадия IIIB по FIGO); метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах (стадия IIIC по FIGO) .. T4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) — (стадия IVA по FIGO): отдалённые метастазы (стадия IVB по FIGO) . N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. M1 — имеются отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину и яичник).

Группировка по стадиям (см. также Опухоль, стадии) . Стадия 0: TisN0M0 . Стадия IА: T1aN0M0 . Стадия IB: T1bN0M0 . Стадия IС: T1сN0M0 . Стадия IIA: T2aN0M0 . Стадия IIB: T2bN0M0 . Стадия IIIA: T3aN0M0 . Стадия IIIB: T3bN0M0 . Стадия IIIС: .. T1N1M0 .. T2N1M0 .. T3aN1M0 .. T3bN1M0 . Стадия IVA: T4N0-1M0 . Стадия IVB: T0-4N0-1M1.
Пути распространения. Вниз из полости матки в цервикальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и пиометре. Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость. Через просвет маточных труб к яичнику. Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов. Лимфогенный путь.
Клиническая картина . Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе. Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.
Диагностика . Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки.. Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения.. Измерение глубины полости матки.. Расширение шейки матки.. Выскабливание эндометрия. Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии. В настоящее время стадия рака тела матки устанавливают на основании (по результатам) хирургического вмешательства, поэтому использование диагностического фракционного выскабливания для подразделения I и II стадии неприменимо. Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография.. При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить экскреторную урографию, КТ и цистоскопию.. Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию.. При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика . Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением) . Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий. Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение в зависимости от стадии
. Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки.. Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
. Рак стадии IА или IБ, 2-3 степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
. Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением.. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев.. Хирургическое определение стадии.. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии... Выраженное поражение шейки матки... Поражение более половины миометрия... Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
. Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки.. Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз.. Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии... Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из - за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии... Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, СД и др.
. Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
. Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.
Прогноз . Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5 - летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания. Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.
Синонимы. Карцинома дна матки. Карцинома тела матки. Рак эндометриальный

МКБ-10 . C54.1 Злокачественное новообразование эндометрия. D07.0 Карцинома in situ эндометрия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Тела матки неуточненной локализации (C54.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак тела матки"

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остается одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1).

Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 г. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).

Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы, вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводиться в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

Код протокола: РH-O-001 "Рак тела матки"

Код МКБ: С 54

1. Перешеек матки (С 54.0).

2. Эндометрий (С 54.1).

3. Миометрий (С 54.2).

4. Дно матки (С 54.3).

5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6. Тело матки (С 54.9).

7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. СА 125 - сancerantigen 125, онко-маркер специфического антигена.

2. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

4. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

5. РЭА - раково-эмбриональный антиген.

6. УЗИ - ультразвуковое исследование.

7. ЭКГ - электрокардиография.

8. Л/узлы - лимфатические узлы.

9. РТМ - рак тела матки.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее, не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1-ой и 2-ой стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ).

2. Взятие смывов из брюшной полости и малого таза.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник, печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов; пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области).

4. Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5. Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6. Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Нехирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G):

1. Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

2. G1 - высокодифференцированная.

3. G2 - умереннодифференцированная.

4. G3 - низкодифференцированная.

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

1. G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

3. G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

1. Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике, повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

2. Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

3. Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.

Основные гистологические типы опухолей тела матки

Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные:

Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией);

Муцинозная аденокарцинома;

Серозно-папиллярная аденокарцинома;

Светлоклеточная аденокарцинома;

Недифференцированная аденокарцинома;

Смешанная карцинома.

2. Неэпителиальные:

Эндометриальные, стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома);

Гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом;

Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);

Смешанная эндометриальная, стромальная и гладкомышечная опухоль;

Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;

Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные).

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:

Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста);

Карциносаркома - злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная);

Карцинофиброма.

4. Прочие:

Стромально-клеточные;

Герминогенные;

Нейроэндокринные;

Лимфома.

Прогностические критерии высокого риска РТМ

1. Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли).

2. Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В).

3. Вовлечение лимфоваскулярного пространства.

4. Положительные перитонеальные смывы.

5. Серозно-папиллярный рак.

6. Светлоклеточный рак.

7. Переход на цервикальный канал (стадия II).

Диагностика

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча II, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4).
При необходимости, биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.

У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо дополнять осмотр трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.

Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо дополнять план обследования проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение

Лимфаденэктомия

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования. Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).

Исследование, проведенное в Великобритании - MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования, влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

Адъювантная лучевая терапия

Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.

В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1-ой стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96%-я 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.

Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1-ой стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

1. Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя.

2. Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6-ти рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1-ой стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов (23, 24, 25).

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Стадия III

Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна, рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадиях рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26). Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

Общие положения

Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.

Установление диагноза в послеоперационном периоде

Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:

Степень дифференцировки;

Глубина инвазии в миометрий;

Гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14).

Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазией в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме. В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.

Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутствием вовлечения лимфоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения.

Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты

Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).

У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.

Диагноз у молодых женщин

Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 -ти лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.

Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.

Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы, окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом.

В последней публикации в этой связи сообщено о 4-х из 12-ти больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4-х в дальнейшем забеременели (27).

Наблюдение

Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состояния пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Одно проспективное (28) и несколько ретроспективных исследований (29-32), проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.

Канадское исследование (33), заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными, - ПАП-тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии (33).

Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога:

1. В течение первых 2-х лет - каждые 3 месяца.

2. В течение третьего года - каждые 4 месяца.

3. В течение 4-5-го года - каждые 6 месяцев.

Рецидивы

Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно если это изолированные образования малого таза и возникшие позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.

Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранных для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют.

Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3-х и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии (26, 34).

A - данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований.

B - данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.

C - данные ретроспективных исследований.

D - данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

1. Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С .

2. Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С .

3. Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А .

4. Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B .

5. Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A .

6. Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус .

7. Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A .

Морфологическое исследование

Биоптат эндометрия

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко-, умеренно- и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации. Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся); распространение по длине, ширине; количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях - наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90%-ную точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jac ues et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, чтобы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.

Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

Гистотип опухоли с включением подтипов;

Степень дифференцировки;

Глубину инвазии в миометрий;

Толщину свободного от опухоли миометрия;

Наличие либо отсутствие лимфатической инвазии;

Вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer . Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma . Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse . Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Аденокарцинома матки - самый распространенный тип рака эндометрия. Эта опухоль возникает из внутренней (слизистой) оболочки матки и является эстроген-зависимой. Частота возникновения рака матки в мире увеличивается, поэтому вопросы своевременной постановки диагноза и лечения являются очень актуальными.Рак матки или аденокарцинома представляет собой злокачественное образование.

Код по МКБ-10: В Международном классификаторе болезней (МКБ) онкологическим заболеваниям присвоены коды с буквой «С»: C54. Злокачественное новообразование тела матки,

C54.1 Рак эндометрия.

Важно отметить, что 90% женщин с раком эндометрия более 50 лет. Болеет примерно 1 женщина из 100, как правило, начиная с 50 лет, однако, опухоль может развиться и в более позднем возрасте. Рак эндометрия распространен по всему миру, однако чаще наблюдается у жительниц европейской части.

Классификация

В зависимости от того, как рак эндометрия выглядит под микроскопом (гистологически), различают следующие типы:

• аденокарцинома;
• светлоклеточная аденокарцинома;
• плоскоклеточная аденокарцинома;
• железисто-плоскоклеточная;
• серозная аденокарцинома;
• муцинозная;

Выделяют также недифференцированный рак матки.

Факторы риска

Длительные периоды повышения эстрогенов являются основным фактором риска аденокарциномы матки. В норме действие эстрогенов уравновешивается прогестероном, но в ряде случаев это равновесие нарушается.

Это может произойти в результате приема лекарства или ановуляторных менструальных циклов, когда желтое тело не созревает и не секретирует прогестерон. Выставить диагноз в этом случае бывает трудно, т.к. гиперплазия эндометрия может выглядеть как высоко дифференцированная аденокарцинома матки.

Факторы риска рака эндометрия:

• У нерожавших женщин риск увеличивается в 2-3 раза. Это может быть по выбору или в результате бесплодия с ановуляторных циклов.
• Менопауза в возрасте менее 52 лет.
• Ожирение, т.к. повышает уровень эстрогена:
  • Сахарный диабет и артериальная гипертензия также увеличивает риск, могут развиваться на фоне ожирения и без него
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и метаболический синдром также связаны с ожирением
  • Чем больше степень ожирения (оценивается индекс массы тела), выше риск
• У женщины, которая имеет наследственный рак толстой кишки, есть 22-50% вероятность развития рака.
• Гормоны, вводимые извне. Например, тамоксифен.
• Заместительная терапия гормонами (ЗГТ), используемая при лечении климакса.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) снижают риск развития рака матки.

Предраковые заболевания эндометрия

Состояния эндометрия, имеющие значение для онкологической клиники, классифицируются следующим образом:

1) фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриоидные полипы;

2) предраковое заболевание: атипическая железистая гиперплазия.

Сами по себе эти состояния не являются раком матки, но могут привести к нему, поэтому их выявление требует особой настороженности как от врача, так и от пациентки.

Начало болезни

Классический симптом при аденокарциноме матки – постклимактерическое кровотечение, и, хотя аденокарцинома не является единственной причиной такого кровотечения, она должна быть исключена. Кровотечения также возможны до менопаузы в 20-25% случаев у женщин с нарушениями менструального цикла.

В развитии онкологического процесса можно выделить три этапа.

I этап начинается с развития инвазивного рака эндометрия до прорастания опухоли в средний слой матки - миометрий. Прогноз будет зависеть от степени дифференцировки. Если клетки высокодифференцированны, можно думать о медленном росте опухоли. И наоборот, низкодифференцированная опухоль быстро увеличивается.

• На II этапе происходит местное распространение. Оно начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы ее ростановообразования могут резко ускориться. Об усилении злокачественности можно судить по снижению степени дифференцировки опухоли и регионарному метастазированию.
• III этап характеризуется появлением регионарных или отдаленных метастазов.

Что нужно сделать, отправляясь на прием к специалисту?

1. Запишите все симптомы, беспокоящие вас, в том числе любые, которые могут показаться не связанным раком эндометрия.
2. Составьте список всех лекарственных средств, которые вы принимаете, особенно обратите внимание на гормональные препараты.
3. Попросите кого-нибудь из близких сопровождать вас. Иногда бывает трудно понять всю информацию, представленную в ходе встречи с врачом.
4. Запишите заранее волнующие вас вопросы.

Обследование

Если рак эндометрия будет найден, вы, вероятно, выберете врача, который специализируется на лечении рака женских половых органов (гинеколог-онколог).

Целью диагностики аденокарциномы матки является подтверждение опухолевого процесса и выявление метастазов. Также проводится комплексная оценка других органов.

Методы, применяемые для подтверждения диагноза рак эндометрия:

1. гистологическое исследование ткани эндометрия;
2. гистероскопия, при этом гистероскоп вводится в полость матки через влагалище и позволяет врачу оценить состояние эндометрия, а также выполнить биопсию
3. выскабливание (кюретаж) шейки матки и полости матки с целью дальнейшего лабораторного исследования (степень дифференцировки клеток)
4. трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТрУЗИ) матки –осуществляется специальным датчиком, вводимым во влагалище. С помощью этой методики измеряется некоторые показатели, такие как: толщина эндометрия, размеры и форма полости матки, местонахождение опухоли, длина шейки матки и тела матки;
5. УЗ-исследование органов малого таза и лимфоузлов для визуализации метастазов;
6. анализ гормонального статуса для выбора необходимых гормональных препаратов;
7. рентген-диагностика груди;
8. эндоскопия толстой кишки (рак толстой кишки увеличивает риск рака матки);
9. обследование костей при подозрении на метастазы скелета.

Трансвагинальное УЗИ

Процедура выполнения трансвагинального УЗИ достаточно распространена, поэтому врач может рекомендовать это исследование, чтобы определить риск развития аденокарциномы матки.Исследование основано на том, что средняя толщина эндометрия у женщин в постменопаузе значительно тоньше, чем у женщин в предменопаузе. Утолщение эндометрия может указывать на наличие патологии. В общем, чем толще эндометрий, тем выше вероятность аденокарциномы матки. Обычно порог представляет собой 5 мм.

Биопсия эндометрия

Окончательный диагноз аденокарциномы матки можно поставить после гистологического исследование (изучение ткани эндометрия под микроскопом). Раньше образец эндометрия получали путем выскабливания матки. В настоящее время существуют другие, более щадящие методы. Биопсия эндометрия может быть выполнена либо в амбулаторных условиях, либо в стационаре под наркозом.

Гистологическое исследование. Окончательным и самым важным методом диагностики аденокарциномы матки считается гистологическое исследование (ткань изучается под микроскопом), оно позволяет оценить характер измененных раковых клеток. Следует помнить, что отсутствие гистологического заключения не исключает наличия злокачественного новообразования.

Стадии процесса

По данным Международная федерации акушерства и гинекологии (FIGO) выделяют следующие стадии рака эндометрия:
- Стадия I: карцинома ограничивается телом матки:

Стадия IIA ограничивается не только эндометрием или поражено менее половины миометрия.

• IIB - прорастание опухоли на глубину равную или более половины миометрия.

II стадия включает в себя поражение тела матки и частично затрагивает шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
III стадия имеет местное или региональное распространение за пределы матки (метастазы):

• Стадия IIIA это прорастание в серозный слой, придатки матки или брюшину
• Стадия IIIB проявляется вагинальными или околоматочными метастазами.
• Стадия IIIC обнаруживаются метастазы в тазовых (IIIC1) или пара-аортальных(IIIC2) лимфатических узлах, или их сочетание

Стадия IV проявляется вовлечением мочевого пузыря или слизистой оболочки кишечника, или отдаленными метастазами:

• Стадия IVA- происходит вовлечение кишечника или слизистой оболочки.мочевого пузыря
• Стадия IVB это отдаленные метастазы, включая лимфоузлы в брюшной или паховой области.

Другая классификация, имеющая прогностическое по данным FIGO,основывается на степени дифференциации опухоли следующим образом:

• G1 высокодифференцированный рак
• G2 умереннодифференцированный рак
• G3 низкодифференцированный рак

Лечение: как управлять болезнью

Схемы и методики лечения аденокарциномы матки практически идентичны во всех странах. Главной задачей является не только удаление опухоли, но и предупреждение рецидивирования и метастазов. Лечение зависит от стадии:

• I стадия требует полной абдоминальной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки. Роль лимфодиссекции (иссечения лимфатических узлов, где могут потенциально находиться метастазы) обсуждается.
• На стадии II должна быть выполнена радикальная гистерэктомия с удалением тазовых лимфоузлов. Парааортальная лимфаденэктомия также может быть рассмотрена.
• Стадия III и IV лучше всего применять максимально расширенные операции.Хотя нет никаких убедительных доказательств, обычно применяется сочетание операции, лучевой и химиотерапии.
• Открытые операции и лапароскопические методы эквивалентны в отношении прогноза выживаемости, при этом лапароскопия имеет менее болезненный период послеоперационного восстановления.
• Когда операция невозможна из-за медицинских противопоказаний, используется лучевая терапия
• Прогестины в настоящее время не рекомендуется.
• Рецидив может реагировать на лучевую терапию. Радикальная лучевая терапия местного рецидива является эффективной в половине случаев.
• Доксорубицин дает хороший, но часто временный эффект.
• Также используются препараты карбоплатина.
• Тамоксифен может использоваться в качестве предоперационного лечения.

Прогноз

Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) приводит следующие цифры:выживаемость больных раком эндометрия в течение 5 лет после постановки диагноза I стадии составляет 70-97%, II - 48-86%, III - 11-49%. Аденокарцинома матки менее агрессивная опухоль, чем рак яичников, шейки матки или молочной железы).

Глядя на эту статистику, несложно сделать вывод о том, что несмотря на широкое распространение злокачественных новообразований женской половой сферы, своевременное выявление и лечение аденокарциномы матки может сохранить жизнь с большой вероятностью.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

C54 Злокачественное новообразование тела матки

Эпидемиология

Рак эндометрия - широко распространенное злокачественное новообразование. В структуре онкологических заболеваний у женщин занимает второе место. Это четвертый по распространенности вид рака, после рака молочной железы, легких и толстой кишки. Рак тела матки преимущественно встречается в постменопаузе у пациенток с кровотечением в этот период жизни он выявляется в 10% случаев. Диагностические ошибки у женщин в этом возрасте обусловлены неправильной оценкой кровянистых выделений, которые нередко объясняются климактерической дисфункцией.

Факторы риска

Группа риска включает в себя женщин, у которых имеется большая вероятность возникновения злокачественной опухоли при наличии определенных заболеваний и условий (факторов риска). В группу риска развития рака матки могут быть отнесены:

1. Женщины в период установившейся менопаузы с кровянистыми выделениями из половых путей.
2. Женщины с продолжением менструальной функции после 50 лет, особенно с миомой матки.
3. Женщины любого возраста, страдающие гиперпластическичи процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия).
4. Женщины с нарушением жирового и углеводного обмена (страдающие ожирением, сахарным диабетом) и гипертонической болезнью.
5. Женщины с различными гормональными нарушениями, обусловливающими ановуляцию и гиперэстрогению (синдром Штейн-Левенталя, послеродовые нейроэндокринные заболевания, миома, аденомиоз, эндокринное бесплодие).

Другие факторы, способствующие развитию рака эндометрия:

• Эстроген-заместительная терапия.
• Сидром поликистозных яичников.
• Отсутствие родов в анамнезе.
• Раннее наступление менархе, поздняя менопауза.
• Злоупотребление алкоголем.

Симптомы рака тела матки

1. Бели. Являются наиболее ранним признаком проявления рака матки. Бели жидкие, водянистые. К этим выделениям часто присоединяется кровь, особенно после физической нагрузки
2. Зуд наружных половых органов. Может появляться у больных раком эндометрия за счет раздражения выделениями из влагалища.
3. Кровотечение - поздний симптом, возникающий вследствие распада опухоли, может проявляться выделениями в виде мясных «помоев», мажущими либо чистой кровью.
4. Боли - схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, возникают при задержке выделений из матки. Тупые боли, ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за пределами матки и объясняются сдавлением опухолевым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу.
5. Нарушение функций смежных органов, вследствие прорастания опухоли в мочевой пузырь или в прямую кишку.
6. Характерны для этих больных ожирение (редко похудание), диабет, гипертоническая болезнь.

Стадии

В настоящее время в клинической практике используются несколько классификаций рака матки: классификация 1985 г., и международная классификация FIGO и TNM.

Классификация рака матки FIGO по стадиям

Объем поражения

• 0 - Преинваэивиая карцинома (атипическая железистая гиперплазия эндометрия)
• 1 - Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются
  • 1а - Опухоль ограничена эндометрием
  • 1b - Инвазия в миометрий до 1 см
• 2 - Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются
• 3 - Опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределами малого таза
  • 3a - Опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных лимфатических узлах таза
  • 3b - Опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище
• 4 - Опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки
  • 4a - Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
  • 4b - Опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определяемыми отдаленными метастазами

Международная классификация рака матки по системе TNM

• Т0 - Первичная опухоль не определяется
• Tis - Преинвазивная карцинома
• Т1 - Опухоль ограничена телом матки
  • Т1а - Полость матки не более 8 см в длину
  • T1b - Полость матки более 8 см в длину
• Т2 - Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки
• Т3 - Опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза
• Т4 - Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря, прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

N - регионарные лимфатические узлы

• Nx - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
• N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

• Mx - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• М0 - Нет признаков метастазов
• M1 - Имеются отдаленные метастазы

G - гистологическая дифференцировка

• G1 - Высокая степень дифференцировки
• G2 - Средняя степень дифференцировки
• G3-4 - Низкая степень дифференцировки

Формы

Различают ограниченную и диффузную формы рака матки. При ограниченной форме опухоль растет в виде полипа, четко отграничена от непораженной слизистой оболочки матки; при диффузной - раковая инфильтрация распространяется на весь эндометрий. Опухоль чаще всего возникает в области дна и трубных углов матки. Примерно у 80% больных определяется аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 8-12% - аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой), которая имеет благоприятный прогноз.

К более редко встречающимся опухолям, отличающимся худшим прогнозом, относится железисто-плоскоклеточиый рак, при котором плоскоклеточный компонент имеет сходство с плоскоклеточным раком, прогноз при нем хуже из-за наличия недифференцированного железистого компонента.

Плоскоклеточный рак, как и светлоклеточный, имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у женщин более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.

Недифференцированный рак чаше встречается у женщин старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия. Имеет также неблагоприятный прогноз.

Одним из редко встречающихся морфологических вариантов рака эндометрия является серозно-папиллярныи рак. Морфологически он имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

Диагностика рака тела матки

Гинекологическое исследование . При осмотре с помощью зеркал уточняется состояние шейки матки и характер выделений из цервикального канала - выделения берутся для проведения цитологических исследований. При вагинальном (ректо-вагинальном) исследовании обращается внимание на величину матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.

Аспирациоиная биопсия (цитология аспирата из полости матки) и исследование аспирационных промывных вод из полости матки и цервикального канала. Последнее проводится в возрасте постменопаузы, если отсутствует возможность аспирационнои биопсии и диагностического выскабливания.

Цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода . Данный метод дает положительный результат в 42% случаев.

Несмотря на небольшой процент положительных результатов метод может быть широко применен в поликлинических условиях, исключает травму, не стимулирует опухолевой процесс.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, под контролем гистероскопии . Соскоб целесообразно получить из участков, где чаще возникают предопухолевые процессы: область наружного и внутреннего зева, а также трубные углы.

Гистероскопия . Метод способствует выявлению ракового процесса в местах труднодоступных для выскабливания, позволяет выявить локализацию и распространенность опухолевого процесса, что важно для выбора метода лечения и для последующего контроля за эффективностью проведенной лучевой терапии.

Онкомаркеры . Для определения пролиферативной активности клеток карциномы эндометрия возможно определение моноклональных антител Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Ультразвуковое исследование . Точность ультразвуковой диагностики составляет около 70%. В отдельных случаях раковый узел по акустическим характеристикам практически не отличается от мышцы матки.

Компьютерная томография (КТ) . Проводится для исключения метастазов в придатках матки и первично множественных опухолей яичников.

Магнитно-резонансная томография (MPT) . MPT при раке эндометрия позволяет определить точную локализацию процесса, дифференцировать I и II стадии от III и IV, а также определить глубину инвазии в миометрий и выделить I стадию заболевания среди остальных. МРТ является более информативным методом в определении распространенности процесса за пределами матки.

Лечение рака тела матки

При выборе метода терапии больных раком матки необходимо учитывать три основных фактора:

• возраст, общее состояние больной, степень выраженности обменно-эндокринных нарушений;
• гистологическую структуру опухоли, степень ее дифференцировки, величину, локализацию в полости матки, распространенность опухолевого процесса;
• учреждение, где будет проводиться лечение (важны не только онкологическая подготовка и хирургические навыки врача, но и оснащенность учреждения).

Только с учетом указанных факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение.

Около 90% больных, страдающих раком матки, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости производится ревизия органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, берут смывы из дугласова пространства для цитологического исследования.

Хирургическое лечение рака матки

Объем оперативного лечения определяется стадией процесса.

1а стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки выполняется простая экстирпация матки с придатками без дополнительной терапии. С появлением методов эндоскопической хирургии в этой стадии заболевания стало возможным проведение аблации (диатермокоагуляции) эндометрия.

1б стадия: при поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров, высокой степени дифференцировки в верхне-задней части матки производится простая экстирпация матки с придатками.

При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3-степенях дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. При невыполнимости лимфаденэктомии после операции следует провести наружное облучение малого таза до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр.

При стадии 1б-2а G2-G3; 2б G1 производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят лучевую терапию.

3 стадия: оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводится наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В том случае, когда удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области. При IV стадии лечение проводится по индивидуальному плану с использованием при возможности хирургического метода лечения, лучевого и химиогормонотерапии.

Химиотерапия

Данный вид лечения проводят в основном при распространенном процессе, при автономных опухолях (гормонально-независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах.

В настоящее время химиотерапия при раке матки остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов длительность действия обычно короткая - до 8-9 мес.

Используют комбинации таких препаратов, как производные платины I поколения (цисплатин) или II поколения (карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, фосфамид и др.

В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный и частичный эффект более чем в 20% случаев, следует назвать доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, препараты платины I и II поколения (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Наибольший эффект - до 60% - дает комбинация адриамицина (50 мг/м 2) с цисплатином (50-60 мг/м 2).

Гормонотерапия

Если к моменту операции опухоль вышла за пределы матки, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решают основной проблемы лечения. Необходимо использовать химио- и гормонотерапию.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используют прогестагены: 17-ОПК. депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии целесообразно назначение золадека

Проведение любого органосохраняюшего лечения возможно только в специализированном учреждении, где есть условия для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения. Необходимо наличие не только диагностической аппаратуры, но и высококвалифицированных кадров, в том числе и морфологов. Все это требуется для своевременного выявления неэффективности проводимого лечения и выполнения операции в последующем. Кроме того, необходимо постоянное динамическое наблюдение. Возможности органосохраняюшего гормонального лечения минимального рака эндометрия у женщин молодого возраста с использованием прогестагенов: 17-ОПК или депо-провера в сочетании с тамоксифеном. При умеренной степени дифференцировки применяют сочетание гормонотерапии с химиотерапией (циклофосфан, адриамицин, фторурацил или циклофосфан, метотрексат, фторурацил).