Болевой синдром при таламическом синдроме относится к группе «центральных» болей. Он является одним из наиболее тяжелых проявлений неукротимых болей, купировать которые крайне сложно.
Основной причиной таламического болевого синдрома является ишемический инсульт с локализацией очага ишемии именно в зрительном бугре. Развиваться заболевание может также при опухолях головного мозга, вызывающих сдавление таламуса, нарушение циркуляции крови и ликвора в области этой структуры. Другими причинами болевого таламического синдрома является тромбоз таламо-коленчатой артерии, питающей задние и боковые отделы таламуса (конкретно – его вентропостериомедиальные и вентропостериолатеральные ядра), а также кровоизлияния в этот орган.
В основе болевого синдрома – повреждение прохождения импульсов, несущих различные виды чувствительности, в результате чего они смешиваются, и преобладающей становится ноцицептивная (болевая) система.
Симптоматика
Таламус – это структура, где пересекаются пути проведения различных видов чувствительности. Он является «координатором» импульсов, полученных от органов чувств (кроме обонятельного анализатора), получая информацию по чувствительным и двигательным путям и передавая их в нужную область коры правого или левого полушария. Кроме того, структура важна для поддержания достаточного уровня сознания, концентрации внимания, а также сна и бодрствования.
Поэтому когда данный орган поврежден, возникают такие симптомы:
- вначале – кратковременное нарушение движений (паралич или парез) в одной половине тела, после чего объем движений в пораженной половине тела нормализуется или остается минимально измененным;
- крайне интенсивные, жгучие боли в различных, чередующихся участках в одной половине тела. Они сопровождаются очень сильной негативной эмоциональной окраской; имеют метеозависимость;
- непрерывные головные боли;
- неприятные, несоразмерные раздражителю ощущения при тактильной или механической стимуляции в пораженной половине тела. Даже легкое касание к конечности с одной стороны вызывает у человека дискомфорт, вплоть до чувства боли. Данные ощущения не имеют точной локализации, длятся долгое время, иррадиируют в расположенные рядом участки тела или конечностей;
- нарушения движения глаз, особенно невозможен взгляд вверх или вниз, или их сочетание;
- нарушения речи – если было поражено доминантное полушарие.
В качестве дополнительных симптомов могут отмечаться депрессивные расстройства, быстрая утомляемость, дефицит внимания, бессонница, нарушения ориентации в пространстве, а иногда – и галлюцинации.
Диагностика
Диагностика болевого таламического синдрома подразумевает:
- осмотр врача-невропатолога, который оценит все виды чувствительности, определит объем движений в конечностях, проведет диагностику глазодвигательных нарушений;
- выполнение магнитно-резонансной томографии, которая позволяет четко визуализировать очаги ишемии и кровоизлияний в таламус, а также определить их причину (в случае опухоли, когда таламический синдром является ее первым проявлением).
Методы лечения
Тактика лечения при болевом таламическом синдроме включает в себя одно или несколько таких направлений, как:
- назначение симптоматической медикаментозной терапии;
- транскраниальная электростимуляция;
- радиохирургическое вмешательство.
Лечение анальгетическими препаратами давно доказало свою неэффективность. На основании большого опыта врачей, а также данных исследований доказано, что боль уменьшается при применении сочетания трициклического антидепрессанта и антиконвульсанта.
Некоторого обезболивающего эффекта позволяет добиться транскраниальная электростимуляция. Пропускаемый через электроды, наложенные на кожу головы, электрический ток небольшой силы может снижать выраженность болевого синдрома путем активации эндорфинных структур головного мозга.
Указанные подходы приносят только частичный и временный эффект. Наилучшие результаты на данный момент приносит только стереотаксическая радиохирургия. Это процедура, заключающаяся в направленном воздействии радиоактивных лучей строго на патологический очаг. В результате структура, которая является причиной интенсивных болей в половине тела – в случае таламического синдрома это заднее вентро-латеральное ядро таламуса – разрушается.
Применение Гамма-ножа
Заднее вентро-латеральное ядро таламуса – это структура, являющаяся своеобразным реле, которое переключает импульсы от тактильной, вкусовой, болевой, висцеральной и температурной чувствительности. Оно четко разбито по зонам, соответствующим частям тела. Если разрушить определенный участок вентральных задних ядер, поток болевых импульсов от соответствующей половины тела прекратится, что будет заметно в течение 3-4 недель после операции.
Такое вмешательство можно провести с помощью уникального радиохирургического устройства – Гамма-ножа. Он представляет собой специальную установку, которая обеспечивает направленное воздействие высокой дозы излучения на определенный участок. При этом:
- не требуется никаких разрезов;
- процедура проводится в сознании (без наркоза), так как является безболезненной;
- достаточно одной процедуры, чтобы обеспечить разрушение вентропостериолатерального ядра, поскольку его диаметр гораздо меньше 3,5 см;
- окружающие ткани практически не получают излучения;
- отсутствует интраоперационное кровотечение, так как излучение действует на клетки изнутри, не вырезая и не прижигая их.
Надежность, точность и эффективность Гамма-ножа сделала его золотым стандартом в радиохирургии. Он применяется сравнительно недолго только в нашей стране, в развитых же странах опыт использования аппарата достигает нескольких десятилетий.
Помогите своему родственнику, перенесшему инсульт или имеющему опухоль в головном мозге, избавиться от страшных болей! Обращайтесь в Gamma Clinic!
27.03.2009, 11:56
Мне 61 год. В аегусте 2007 года у меня случился гемородический инсульт, парализовало левую сторону. Через 3 месяца движения восстановились на 70 % , но появились очень сильные боли в ноге, в руке и левой стороны головы, боли - сильные покалывания миллионами игл, и ошущение жара внутри органов, что-то похожее, когда пересидишь ногу и встанешь, примерно такое чувство, только помноженное на 1000000 раз, боли были нестерпимые, уколы скорой помощи помогали немного и ненадолго, меня положили в больницу, там я начал принимать анатриптилин по 25мг и карбамазепин по 200мг в таблетках через 3 часа, т.е. 8 раз в сутки. Боли я стал ощущать меньше, но я вообще перестал адекватно ощущать мир, я был в анабиозе, неприятные последствия от принятия этих препаратов описывать не буду, их много. Через 20 лней меня выписаль, но я эти препараты принимал в течении 2х месяцев, боли немного стали притухать или я к ним стал привыкать, но препаратч я стал принимать меньше, сегодня боли видоизменились, они не очень острые, но область захвата расширилась, теже иглы и жар, но уже по всей левой стороне,
Просьба подскажите, отчего у меня боли и какая у меня перспектива. Чем снять боли, может мне помочь операция на мозге?
Сегодня принимаю препарат - лирика. 300мг утром и 300 вечером,вечером добавляю 300 мг тебантина. Принимаю уже 5 й месяц, последнюю неделю боли усилились и добавил утром и вечером по 150 мг лирики. Резкие боли притупляются, но основной фон боли очень высок.
Наши врачи больше ничего не советуют.
Подскажите какие еще есть препараты от моих таламических болей, лирика очень дорого и уже не помогает мне.
27.03.2009, 19:16
Настораживает изменение боли - сделайте КТ или МРТ
28.03.2009, 02:21
Подскажите какие еще есть препараты от моих таламических болей, лирика очень дорого и уже не помогает мне.
Вы знаете происхождение болей.
когда проводились последние исследования головного мозга, их динамика?
Улучшается ли двигательная функция паретичных - левых конечностей?
Болевой синдром - его терапия требует подбора и комбинирования препаратов, - антиконвульсантов, аналгетиков, "успокоительных".
Нужны РКТ или МРТ снимки.
Удачи вам.
28.03.2009, 17:41
Спасибо за ответ.
МРТ мне делали 4 раза, последнее в декабре 2008г. На МРТ видно, что гематома 15на 34 мм практически рассосалась.
Отвечаю на вопросы
1. Боли - 100% нейроптические, толомические, т.к уменьшаются при лечение анатриптелином и всем подобным. и еще, я забыл сразу написать, что такие боли у меня были в 1 ночь после инсульта,после ушли и вернулись спустя 3 месяца.
Кроме МРТ никаких исследований мозга.
Двигательная функция левых конечностей зависит от интенсивности боли, уменьшается при увеличении боли.
29.03.2009, 07:56
Подскажите мне лекарства, которые можно применять для уменьшения боли.
В принципе - почему они продолжаются, гематома рассосалась, как долно мне нести этот крест.
29.03.2009, 15:50
покажите МРТ,
лекарства нужно подбирать, для начала необходимо ознакомиться с проблемой.
удачи вам.
29.03.2009, 16:50
Как показать МРТ? На форуме можно прилепить файл 200 кб, а МРТ 13 МГБ.
А из чего подбирать лекарства, подскажите примерный перечень.
30.03.2009, 08:50
Спасибо, выложу.
Но у меня есть готовое описание МРТ, может быть его выложить.
Вы мне о лекарстве ничего не пишите, встречались если с подобными болями, то напишите пожалуйста,
02.04.2009, 16:13
У меня одна просьба, если кто встречался с такой картиной боли, подскажите, что принимать от боли.
По давлению у меня подобраны лекарства.
МРТ не смог выложить.
Больше вопросов нет.
03.04.2009, 19:58
Уважаемый UR61, а как сейчас распространяется боль? По поводу препаратов, я ничего сильнее габапентина для купирования таламической боли не знаю. Может, попробовать сочетать его с СИОЗС? Что скажут высокоуважаемые коллеги?
04.04.2009, 17:06
Сейчас болит левая половина тела, включая голову. Когда немного отпустит голову, то легче. Сейчас принимаю, от этой боли, утром 450 мг Лирики, в 14 часов -300 мг Тебантина, иногда + карбомазепин, в 19 часов еще 300 мг тебантина и в 23 часа 300 мг Лирики.
Пью еще от давления, от холестирина, разжижения кровм, витамины и капли Болюсо-Хуато, для головного мозга.
Прием этих препаратов снимает резкую боль, простреливающую и иглоукалывание, чувство жжения в левой половине - практически не уменьшается, оно уменьшается немного когда я неподвижен и лежу на спине или правом боку, стоит немного пошевелить пальцем ноги - боль резко увеличивается, будто кто то дотронулся до обожженного тела.
Короче жизнь не мед!! И вообще если это можно назвать жизнью.
Доктор, а что такое - Может, попробовать сочетать его с СИОЗС?
Отзовитесь, кто сталкивался с такими больными.
04.04.2009, 20:59
06.04.2009, 17:22
Насколько я знаю, таламические боли - вообще поблема сложная. У меня пациентов с такими сильными болевыми ощущениями не было.Из доступной мне литературы -сейчас используются противосудорожные(габапентин, финлепсин),и антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-СИОЗС, амитриптилин), которые Вы уже принимали). А почему не смогли выложить снимки? Хотелось бы узнать мнение уважаемых нейрохирургов о возможности и целесообразности стереотаксических операций в подобных случаях.
Доктор спасибо за ответ.
Ольше нет врачей, которые встречалиь с подобными случаями?
09.04.2009, 21:00
Столько людей на форуме, неужели никто не встречался с подобными болями?
10.04.2009, 02:46
Уважаемый, ur61. А постарайтесь таки выложить все ваши МРТ.
Если их настойчиво у Вас просят, так это только для того, чтобы помочь Вам наиболее компетентным ответом, для которого радиологическая картина очага есть вещь очень даже немаловажная. Примите во внимание, что даже если гематома уже исчезла, но после себя она оставила рубец, как минимум, что возможно и есть причиной болей. Но вопрос стоит - что это за гематома? И нет ли чего другого, что могло накровить?
Увидеть МРТ важно, так как Вы спрашиваете и о возможной хирургии, которая может дискутироватся только после полной неэффективности медикаментозного лечения.
В целом, хирургическое лечение - это ещё далеко не гарантия успеха в таких случаях + риск всевозможных осложнений и неудач довольно таки большой. Так, что я бы пока это оставил далеко всторонке.
А пока у меня будут два вопроса по этому поводу - почему полностью отказались от антидепресивной терапии, даже если амитриптилин плохо переносился / а может это вовсе не он, а карбамазепин, который в основе неблагоприятной реакции/? Есть множество новых препаратов и более эффективных с лучшей переносимостью. Это к тому, что удачно подобранные препараты с этой группы составляют один из базисов лечения и на эту часть вопроса следует таки обратить внимание.
И второе - что это Вы принимаете для "разжижения" крови, и по каким таким показаниям?
А от приёма синтетических витаминов годами, а тем более Хуато - я бы таки отказался. А в остальном лечении - надо бы постараться навести порядок.
Ещё раз спасибо, если удастся таки выложить снимочки.
С уважением.
11.04.2009, 16:16
Спасибо доктор!!
я попросил сына, он выложил мои МРТ [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это 3 основных МРТ, которые мне делали.
Посмотрите пожалуйста и подскажите по моей проблеме.
О хирургическом лечении мне надо забыть, как я понял, подскажите мне медикаментозный вариант.
Есть множество новых препаратов и более эффективных с лучшей переносимостью. Это к тому, что удачно подобранные препараты с этой группы составляют один из базисов лечения и на эту часть вопроса следует таки обратить внимание.
подскажите мне эти препараты.
И второе - что это Вы принимаете для "разжижения" крови, и по каким таким показаниям?
Принимаю - ТРОМБО АСС, по 1 таб в день, согласно рекомендаций после выписки из больницы.
А тем более Хуато - я бы таки отказался. Подскажите, чем можно заменить для восстановления функциональности мозговых клеток.
С уважением.
12.04.2009, 09:03
Новые препараты с лучшей переносимостью из группы антидепрессантов - это и есть селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(СИОЗС). Не думаю, что будет корректно с моей стороны рекомендовать Вам какой-либо конкретный препарат из этой группы. Но Вы можете подобрать лечение, с учётом информации, полученной на этом форуме, со своим лечащим врачом, очно. Удачи Вам!
12.04.2009, 12:40
Уважаемый,ur61. К большущему моему сожелению, Ваши снимки у меня не открываются. Если это происходит и с другими пользователями, так постарайтесь их переустановить. Ну а если это проблема только моего компютера, тогда высылайте на мою пошту - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Дальше. Стандарт лечения таламических болей - это ассоциация антидепрессантов, скорее трициклических, с антиконвульсантами /карбамазепин, габапантин.../. Тоесть то лечения, которое Вы получали вначале, которое было более эффективно, но плохо переносилось. Так очень часто бывает, но такое лечение считается самым эффективным, хотя только в трети случаев оно помогает полностью избавится от болей.
Но это не случай сегодняшнего лечения, где 3 антиконвульсанта в непонятной комбинации и странных дозах.
На практике я бы начал сначала и задал вашему врачу такие вопросы.
Если в начальном лечении карбамазепин плохо переносился, то не стоило ли его заменить на Окскарбазепин, что имеет лучшую толерантность?
А если это амитриптилин плохо переносилзя - то не стоить ли его заменить на другой трициклик /кломипрамин/ или на СИОЗС, которые имеют значительно меньшую толерантность, но и меньшую эффективность.
К подобранной комбинации препаратов этих двух групп, при необходимости на период обострений, лечение можно дополнять бензодиазепинами, типа клоназепама, а также как неморфиническими, так и морфиническими анальгетиками, что также частично эффективны на короткий период.
Но нет ни одной супер-чудотаблетки, которая вмиг справится с такой болью, и на которую Вы надеетесь. С большущему сожалению здесь всё значительно сложнее.
И только при неэфффективности множества комбинаций из этих препаратов, хирургическое лечение, которое состоит в нейростимуляции мозга, может дискутироватся. Но это только при наличии опытного в этом направлении нейрохирургического отделения, которых не так и много.
Антиагрегантная терапия /тромбо асс/, что потенциально может вызвать кроветечения, может быть использована в малых дозах в случаях интрацеребральных гематом, но не просто так, а к этому должны быть показания, что возможно Ваш случай. Но это дело уточнить с лечещим врачём.
Хуато, как и множество других препаратов, никакую функцию нейронов не восстанавливает. Если бы это было так, так его бы давали всем неврологическим больным и половина неврологов и нейрохирургов лишилась работы.
А если серьёзно, так его позитивного действия на клетки мозга не доказана. Пользу он приносит производителям, а больному - эффект плацебо + побочные действия, что есть у всех известных в мире препаратов, при длительном их использовании.
Наилучшее восстановление частично утраченой функции мозга происходит при регулярной ежедневной физической нагрузке, натуральном питании и при наличии хорошей психологической настроенности пациента.
Практическая часть лечение через интернет не только невозможна, но и опасна. Поднятые здесь вопросы надо бы обсудить с Вашими лечащими врачами, которые имеют значительно больше информации о Вас.
Надеюсь, что наиболее эффективное лечение будет найдено в скором времени и желаю Вам только хорошего здоровья.
12.04.2009, 14:28
Доктор, большое Вам спасибо за подробный ответ.
По поводу просмотра моих МРТ.
1 Каждый файл разархивируйте в отдельную папку, развернется специальная программа, ее записали в больнице, и с помощью файла в виде буквы М - eFilmLt, просматриваются снимки.
Все должно смотреться на самом простом компьютере.
Попробуйте пожалуйста еще раз их посмотреть.
Я файлы и на Вашу почту отправил.
С уважением.
12.04.2009, 16:08
Подскажите - Ваше мнение по новому препарату - ЛИРИКА, для лечения таламических болей.
13.04.2009, 00:06
Надеюсь, что кто-то из коллег сможет таки открыть и пересмотреть таки эти МРТ.
13.04.2009, 00:07
Таки не получается разархивировать файлы. :bc: Высвечивает ошибку и предлагает перепробовать. Да и почта моя таки рабочая. Может вес прикреплений слишком высок? :bn:
К теме. ЛИРИКА - очень хороший препарат с относительно хорошей переносимостью. Но в случая, подобных Вашему, очень редко его достаточно и нужны комбинации с андидепрессантами, иногда и с препаратами других групп.
Повторюсь, что единственного чудо-препарата в таких случаях не существует. Нужно найти золотую серединку между переносимостью и эффектом. Лечение здесь почти всегда комплексное.
Но перед тем, как лечить необходимо всё-таки уточнить причину обострения болей /смена схемы лечения? эволюция процесса?/.
Надеюсь, что кто-то из коллег сможет открыть и пересмотреть всё-же эти МРТ.
13.04.2009, 21:49
Доктор, убедительно прошу посмотреть мои МРТ, они заархивированы винрар, я сам их скачал повторно, разархивировал каждый файл в отдельную папку, все отлично получается, может у Вас, что либо с архиватором, с помощью файла в виде буквы М - eFilmLt, просматриваются снимки
Письмо (МРТ -повторно.) перенаправлено ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Попробуйте пожалуйста еще раз.
14.04.2009, 14:10
Вы лучше выложите сами снимки на фотофайл.ру, здесь дайте ссылку.
Дело в том, что на этот сайт я не могу положить свои снимки т.к они заархивированны винрар, а этот тип файлов там не проходит, снимки моего МРТ мне выдали в больнице записанные в программу просмотрщик и заархивированны уже, я их переделать не могу.
В таком виде они лежат в интернете на сайте
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я пробовал их скачать, все качается и смотрится, потому и прошу попробовать еще раз распаковать и посмотреть их и помочь мне советом.
14.04.2009, 16:21
Вы снимки извлеките из программы. Там по-моему есть опция сохранить, как... В формате jpg и выложите на фотофайл.ру а то вряд ли кто будет скачивать такой объем, распаковывать и т.д
14.04.2009, 19:37
14.04.2009, 20:25
Добрый вечер! Посмотрев программу-вьювер снимков МРТ, их удалось экспортировать, но только ограниченным размером 256 на 256, поэтому их просмотр не даст всей полноты картины, но вот ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Просмотрите, если необходимо выслать какую-либо одну серию, говорите, одна размером меньше, чем все! Заранее благодарен!
15.04.2009, 10:44
Убедительная просьба к врачам, посещающим этот форум - посмотрите мои МРТ, может быть чем мне поможете!!!
15.04.2009, 10:49
Вам нужно набраться терпения, ведь врачи кроме форума работают, могут быть дежурства и т.д. Можно написать личное сообщение FRSM с просьбой прокомментировать снимки.
16.04.2009, 01:28
Уважаемый, ur61. Предоставленные Вами МРТ головного мозга показывают положительную эволюцию капсуло-таламической гематомы справа, которая обычно гипертензионного генеза. Нет данных за инную внутричерепную патологию, которая могла бы быть причиной ухудшения Вашего состояния.
Рецидив таламических болей можно связать с модификацией медикаментозной терапии. Лишь отмечу, что появлений такого типа болей в отдалённом подостром послегеморагическом периоде, явление очень достаточно типическое.
Подбор максимально эффективной терапии на данном этапе и есть приоритетом в этой ситуации.
Хорошего Вам здоровья!
16.04.2009, 22:17
Большое СПАСИБО, ДОКТОР!!!
Еще, если возможно, Не подскажите - как долго мне пить эти обезболевающие, они очень дорогостоящие для пенсионера и имеют много противопоказаний, с которыми я уже столкнулся. Да и сами боли полностью не снимаются, остаются жгучие боли, усиливающиеся при напряжении, ноги, руки.
17.04.2009, 01:30
Таламические боли очень плохо поддаются лечению. Препараты, что используются в этой ситуации действительно с многочисленными побочными действиями.
Вашей проблемой будет найти компетентного невролога и вместе с ним набратся терпения и найти максимально подходящую комбинацию антидепрессантов, противоэпилептических и инных обезбаливающих средств. Цена препарата далеко не всегда соразмерна его эффекту и надо бы начинать с простого.
Ну а лечение будет длится до того времени, пока боли будут отображаться на качестве Вашей жизни. Длительность лечения предугадать очень сложно, как она может оказаться, как длительной, так и не очень, принимая во внимание позитивную радиологическую динамику.
Вместе с медикаментозной терапией абсолютно необходима ежедневная физическая активность, активный способ жизни, натуральная диета, а также психологический конфорт, который играет где-то треть успешного результата в подобно Вашей ситуации.
При таком комплексном подходе надежда на успех даже очень таки немалая.
Уверен, что всё у Вас получится. И хорошего Вам здоровья!
В справочнике «Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни» Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров»; Москва, «Медицина» 1999. – 880 с.; стр.323 читаем о синдроме Дежерина-Русси следующее :
«…
Таламический заднелатеральный синдром.
Дежерина-Русси синдром
Следствие поражение латерального отдела таламуса, в том числе заднелатерального вентрального его ядра. На противоположной стороне при этом наблюдаютя постоянные приступообразно усиливающиеся, жгучие боли (см. Ферстера симптом
), гиперпатии (см. симптом Геда-холмса
), которые могут распространяться за пределы средней линии. Жгучая, нечетко локализуемая боль приступообразно усиливается при раздражении покровных тканей, эмоциональном напряжении. Она сочетается со снижением поваерхностной и особенно глубокой чувствительности, сенситивной гемиатаксией, псевдоастереогнозом, преходящим гемипарезом, при этом преимущественно страдает рука, возможны гиперкинезы в ней по типу хореоатетоза
(см.), характерен феномен, известный как таламическая рука
(см). Иногда отмечается таке обеднение спонтанных мимических реакций. тогда как произвольные мимические двиения остаются сохранными. Обычна неустойчивость внимания, ориентации. Могут быть изменения речи, проявляющиеся нарушением внятности, монотонностью, литеральными парафазиями, угасанием звучности. Возможна гемианопсия. Синдром чаще возникает в связи с нарушением кровообращения в бассейне таламоколенчатой артерии, отходящей от задней мозговой артерии. описали в 1906 г. французские врачи невропатолог J. Dejerine (1849 - 1917) и патолог G. Roussy (1874 - 1948).»
Определение синдрома Дежерина-Русси в «Большом толковом словаре терминов по психиатрии В.А. Жмурова» :
«…
Синдром таламический (Дежерина-Русси)
– боли в половине тела сочетаются с гемианестезией, гемиатаксией, хореатическим гиперкинезом и своеобразным положением руки («таламическая рука»). Особенно характерны резкие, мучительные, каузалгического типа боли, которые пацент не всегда может чётко локализовать. Отмечаются и явления дизестезии в ответ на укол, дотрагивание, действие холода, тепла, а также длительное последействие после окончания стимуляции. Боли усиливаются от разного рода стимулов: прикосновения, яркого освещения, резкого стука, травмирующих эмоциональных впечатлений. Таламическая рука выглядит так: предплечье согнуто и пронировано, кисть согута, пальцы разогнуты и порой непрерывно двигаются, вследствие чего возникают вычурные и быстро мняющиеся позы всей кисти. Иногда наблюдаются насильственный смех и плач, парез мимической мускулатуры, нарушения обоняния, вкуса, вегетативные расстройства. Расстройство возникает при повреждении зрительного бугра (чаще при нарушении кровообращения в ветвях задней мозговой артерии).»
По современным представлениям если синдром Дежерина-Русси развивается вследствие инфаркта в области зрительного бугра, то он относится к так называемой центральной постинсультной боли (как уже было указано, наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса).
Синдром Дежерина-Русси в рамках центральной постинсультной боли развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Поскольку распространенность инсульта примерно 500 случаев на 100 тысяч населения, абсолютное число лиц с постинсультной болью весьма значительно. Начало болевого синдрома может быть вскоре после инсульта или через определенное время. У 50% пациентов боль возникает в течение 1-го месяца после инсульта, у 37% – в период от 1 месяца до 2 лет после инсульта, у 11% – после 2 лет от момента инсульт. Центральная постинсультная боль ощущается в большой части тела, например, в правой или левой половине; однако у некоторых пациентов болевые ощущения могут быть локализованы, например, в одной руке, ноге или в области лица. Пациенты наиболее часто характеризуют боль как «жгучую», «ноющую», «пощипывающую», «разрывающую». Постинсультную боль могут усиливать разные факторы: движения, холод, тепло, эмоции. Напротив, у других пациентов эти же факторы могут ослаблять боль, особенно тепло. Центральная постинсультная боль часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду встречается наиболее часто и служит надежным диагностическим признаком центральной постинсультной боли. По данным проведенных исследований, 70% пациентов с центральной постинсультной болью не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0 до 500С. Характерный для нейропатической боли феномен аллодинии встречается у 71% больных.
Принципы лечения . При центральной постинсультной боли (синдром Дежерина-Русси) показана эффективность амитриптилина (доза 75 мг в сутки), причем эффективность его выше в случаях назначения сразу после появления боли и ниже при позднем назначении препарата. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несмотря на более благоприятный профиль безопасности при лечении центральной постинсультной боли малоэффективны. Также неэффективен карбамазепин (по данным трех плацебо-контролируемых исследований; он достоверно уменьшал боль только при оценке 3 недель терапии, а в целом по итогам лечения оказался неэффективным). Попытки лечения центральной нейропатической боли с помощью нестероидных противовоспалительных препарато в неудачны. Также неубедительны данные по использованию опиоидных анальгетиков : некоторый положительный эффект сопровождается побочными явлениями. Перспективы лечения связывают с применением антиконвульсантов, предварительные исследования которых показали обнадеживающие результаты (прегабалин, габапентин). С учетом в некоторых случаях разных патофизиологических механизмов центральной нейропатичской боли все активнее обсуждается рациональная полифармакотерапия, т.е. комбинация препаратов - антидепрессант + антиконвульсант + опиоид .
1. Острая глаукома
в качестве причины боли в глазу и прилежащих к нему областей лица обычно очевидна в связи с помутнением роговицы и другими изменениями глазного яблока. Однако боль в глазу при подострой глаукоме сопровождается объективными признаками, интерпретация которых не всегда однозначна, особенно если специалист недостаточно опытен.
2. Диагноз
нарушения рефракции и косоглазия не должен останавливать поиск причины лицевой боли неясной этиологии.
Таламическая боль , проявление болевого синдрома центрального генеза, может возникнуть после инфаркта таламуса, иногда ограничиваясь областью лица. Пациент ощущает боль, сопровождающуюся дизестезиями на противоположной стороне лица. При тщательном неврологическом обследовании обычно можно обнаружить сенсорный дефицит. Адекватно выполненное МРТ-сканирование может обнаружить инфаркт таламуса.
Болезненная анестезия , еще одна форма центральной боли, может стать осложнением любого из хирургических вмешательств, проводимых по поводу невралгии тройничного нерва. Болезненная анестезия характеризуется постоянным, крайне неприятным ощущением, сопровождающимся глубоким сенсорным дефицитом, возникшим после операции.
1. Клинические проявления
обычно развиваются спустя несколько недель или месяцев после хирургической манипуляции. Пациент описывает беспокоящие его неприятные ощущения как «обжигающие» или «жалящие». Вокруг рта или глаза иногда возникают ощущения ползания мурашек или зуд. У некоторых пациентов возникает непреодолимое желание к расчесыванию области анестезии, что приводит к возникновению ссадин и царапин. Характерны ночные боли, вызывающие бессонницу.
2. Эффективность лечения
(медикаментозного или хирургического) неудовлетворительна.
Злокачественная опухоль может быть причиной лицевой боли, трудно поддающейся лечению. Даже если пациент уже был осмотрен неоднократно, необходимо периодически повторно проводить сбор анамнеза и объективное обследование, а также просматривать данные предшествующих визуализационных исследований. При изменениях в проявлениях болезни или неэффективности лечения необходимо назначить повторные визуализационные исследования. Субъективный или объективный сенсорный дефицит в зоне иннервации тройничного нерва, снижение слуха, серозный отит, хроническая назальная обструкция, увеличение шейных лимфатических узлов, слабость или атрофия жевательных мышц, дисфункция других черепных нервов, диплопия, проптоз, отек век, субъективные или объективные шумы, синдром Горнера - признаки, указывающие на возможность тяжелого структурного повреждения мозга. VII. Консультации специалистов
A. При наличии структурного повреждения или подозрении на злокачественную опухоль пациента необходимо направить для дальнейшего обследования к соответствующим специалистам.
B. Пациенту с невралгией тройничного нерва необходима консультация невролога или нейрохирурга, особенно в случаях, когда есть сомнения в диагнозе, выявлены отклонения при неврологическом обследовании или по данным визуализационных исследований, а также если состояние плохо поддается лечению, рецидивирует, или у пациента развивается непереносимость карбамазепина. Если обсуждаются показания к хирургическому лечению, лечащий врач должен быть осведомлен о возможностях чрескожных, радиохирургических и открытых вмешательств, т. к. хирурги в специализированных центрах могут предвзято относиться к определенным процедурам. Стоматологические операции, такие как экстракция зуба или эндодонтическое лечение, не облегчают течения НТН. Выполнение стоматологами алкогольных блокад обычно не рекомендуется.
C. Невралгия языкоглоточного нерва встречается редко, и ее диагностика требует консультации невролога или нейрохирурга. Также необходим осмотр отоларинголога, поскольку это состояние часто связано с наличием злокачественного новообразования.
D. Пациенты с кластерной головной болью и ее вариантами нуждаются в консультации невролога, если есть сомнения в диагнозе или лечение традиционными методами неэффективно.
Б. Глазной опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия обычно не требуют обращения к неврологу после установления диагноза. Опыт лечения этих состояний есть у многих специалистов, в том числе у офтальмологов, дерматологов, онкологов и инфекционистов. Тем не менее желательно, чтобы пациент находился под наблюдением врача общей практики. Иногда хирурги могут рекомендовать оперативное вмешательство, применяемое при невралгии тройничного нерва. Последнего следует избегать, т. к. это не приводит к избавлению от постгерпетических болей и может привести к ухудшению состояния пациента.
F. Атипичная лицевая боль плохо поддается лечению. Невролог или нейрохирург, имеющий опыт работы с подобными пациентами, может оказать помощь в установлении диагноза и выборе медикаментозного лечения. Может потребоваться осмотр других специалистов, например, отоларинголога, офтальмолога или стоматолога. Следует избегать бесполезных блокад нерва или хирургических вмешательств, проводимых с целью облегчения боли, поскольку они в действительности не приводят к улучшению состояния пациента. Хирургические манипуляции, часто рекомендуемые некоторыми консультантами в качестве «последнего средства», сопряжены с риском ухудшения и без того тяжелой ситуации. Также нежелательно для пациента обращение к психотерапевту, имеющему недостаточный опыт в лечении больных с атипичной лицевой болью. Врачу общей практики важно установить с пациентом доверительные отношения и оказывать ему всяческую поддержку.
Описание:
Таламический синдром - наблюдается при поражении зрительного бугра. Клинические симптомы многообразны и зависят от функциональной роли поврежденных структур.
Симптомы:
При выключении a. thalamo-geniculata на стороне, противоположной очагу поражения в таламусе, развиваются следующие симптомы:
1. гемигипестезия или гемианестезия с выраженным нарушением глубокой чувствительности, иногда без расстройств чувствительности на лице,
2. гиперпатия или дизестезии, пароксизмально возникающие или постоянные жестокие боли, распространяющиеся на всю половину тела (таламический ),
3. утрата вибрационной чувствительности,
4. преходящий гемипарез без выраженной мышечной спастичности и патологического рефлекса Бабинского,
5. мышц пострадавшей половины тела,
6. хореические и атетоидные движения в пальцах руки, псевдоатетотические движения при вытягивании руки вперед и при других напряжениях, своеобразное положение руки ("таламическая рука") - кисть слегка согнута, пальцы разогнуты в дистальных фалангах и полусогнуты в основных, предплечье слегка согнуто и пронировано,
7. гемиатаксия,
8. иногда гомонимная ,
9. нотнагелевский мимический парез,
10. расстойство внимания.
Причины возникновения:
Наиболее частой причиной возникновения классического таламического синдрома, описанного в 1906 г. Ж. Дежерином и Г. Русси, являются сосудистые расстройства в системе глубоких ветвей задней мозговой артерии, питающей зрительный бугор - a.thalamo-geniculata.
Лечение:
Лечение основного заболевания. Таламические боли уменьшаются при приемах нейролептиков в сочетании с антидепрессантами. При особенно сильных и упорных болях показано хирургическое вмешательство - стереотаксическая деструкция заднего вентро-латерального ядра таламуса.