ИБС: стенокардия — медикаментозное лечение. Неотложная помощь при приступе стенокардии. Лекарства при ишемической болезни сердца Настои из трав для снятия болевых ощущений

В результате коронарной недостаточности из-за уменьшения просвета сердечной артерии.

Во время приступа стенокардии в груди возникает ощущение сдавленности или тяжести в области грудины, боль отдает в левую часть руки, плечо или челюсть. Человек сильно потеет, у него присутствует чувство страха.

Приступы у сердце возникают на фоне физической нагрузки или сильного эмоционального переживания, которая купируется в состоянии покоя. Здесь имеет место стенокардия напряжения. Приступ может возникнуть и в состоянии покоя, то есть после сна утром или в ночное время. Это стенокардия покоя.

Ночная стенокардия возникнуть может из-за преходящей левожелудочковой недостаточности в положении лежа, нарастании внутригрудного объема крови и необходимого кислорода для потребностей миокарда. Однако, истинная стенокардия не во всех случаях связана с провоцирующими факторами.

Первая помощь при стенокардии

Приступ стенокардии является довольно серьезным проявлением заболевания, которое требует безотлагательной помощи. Во время приступа человеку рекомендуется прибегнуть к следующему алгоритму оказания помощи:

1. Создать полный покой, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
2. Если спокойная обстановка не помогает, следует принять таблетку нитроглицерина , положив его под я зык. Обычно достаточно 1-2 таблеток, а в тяжелых случаях - 3-5 таблеток будет достаточно.
3. Если приступ не проходит, больному следует прилечь, приподняв голову, расстегнуть ворот одежды, ослабить пояс на брюках и сделать несколько дыхательных движений. Открыв окна и двери, необходимо обеспечить свежий воздух в комнату, а также приложить теплые грелки к ногам.
4. Во время приступа человека сильно беспокоит страх за свою жизнь, поэтому следует принять какое-либо успокаивающее средство, например седуксен или валериану . Обычно всех этих мероприятий достаточно для устранения даже самого тяжелого приступа.

Если приступ стенокардии не купируется, боль не проходит и повторный прием нитроглицерина не действует в течение 15 минут, следует вызвать скорую помощь.

Нитроглицерин - одно из самых эффективных лекарственных препаратов, который быстро снимает сердечный приступ.

Он уменьшает сердечную потребность в кислороде, улучшая его доставку в пораженные участки миокарда, увеличивая сократимость сердечной мышцы и устраняя спазм в коронарных артериях. Обезболивание с помощью нитроглицерина происходит быстро, а спустя 45 минут лекарство выводится из организма.

Употребляют обычно следующие формы нитроглицерина: таблетки, капсулы или капли.

Препарат принимают следующим образом : одну таблетку или капсула нитроглицерина кладут под язык, не проглатывая. Лекарство постепенно рассасывается и через минуту-другую наступает обезболивающий эффект.

В случае применения капель, на кусочек сахара капают 2-3 капли раствора нитроглицерина и кладут под язык. Не проглатывать, а дождаться, пока рассосется. Можно обойтись и без сахара, капнув на или под язык 3 капли препарата.

Если нитроглицерин плохо переносится, применяют капли, содержащие нитроглицерин, настойку ландыша, ментол и красавку. Эта комбинация хорошо переносится больными, так как ментол уменьшает болевые ощущения от нитроглицерина. На один прием применяют 10-12 капель настойки.

Нельзя терпеть боль в сердце, нитроглицерин следует принять как можно быстрее столько, сколько необходимо. Труднее купировать затянувшуюся боль, которая грозит серьезным осложнением. Также не следует без особой необходимости его принимать. Особенно в случае самостоятельно купирования сердечного приступа - когда он сам по себе проходит в состоянии покоя через 1-2 минуты. Он всегда должен быть под рукой.

С особой осторожностью следует принимать натроглицерин, если человек страдает глаукомой или перенес острое нарушение мозгового кровообращения. В таких случаях необходима подробная консультация с врачом.

Если в домашней аптечке нет нитроглицерина, вместо него можно принять под язык коринфар , кордафен или фенигидин . Эффект можно будет заметить уже через 3-5 минут, а продолжительность действия подобных препаратов составляет до 5 часов.

После окончания сердечного приступа нельзя сразу вставать с постели, а лучше 1-2 часа полежать, соблюдая полное физическое и психологическое спокойствие. Если скорую помощь не вызывали, лучше попросить о помощи своего участкового врача и, до его прихода, соблюдать домашний режим, избегая полной физической и эмоциональной нагрузки.

Такие препараты, как валидол , валокармид или валокордин в таких случаях являются менее эффективными. Хотя могут вызвать благоприятный фон для облегчения воздействия других препаратов.

Видео

Смотрите в видео, как оказать первую помощь при приступе стенокардии:

Алгоритм неотложной помощи

При лихорадочном состоянии больной ощущает слабость, мышечные и головные боли, частое сердцебиение; его бросает то в холод, то в жар с выраженной потливостью.

Очень высокая температура может сопровождаться потерей сознания и судорогами. При высокой температуре тела наступает так называемое лихорадочное состояние. Повышением температуры организм реагирует на различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы, острые заболевания различных органов, аллергические реакции и т.д.

При лихорадочных состояниях различают субфебрильную температуру (не выше 38°С), высокую (38–39°С), очень высокую (выше 39°С) – лихорадку.

Обеспечить больному покой и постельный режим;

При сильном жаре обтереть больного салфеткой, смоченной в чуть теплой воде, водке;

Вызвать к больному участкового терапевта поликлиники, который определит дальнейшее лечение;

При тяжелом лихорадочном состоянии (с судорогами, потерей сознания и т.д.) вызвать скорую медицинскую помощь.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) рассматривается как ишемическое повреждение миокарда вследствие дефицита кислорода при неадекватной перфузии.

а) внезапная коронарная смерть;

б) стенокардия:

Стенокардия напряжения;

Стабильная стенокардия напряжения;

Прогрессирующая стенокардия напряжения;

Спонтанная (особая) стенокардия;

в) инфаркт миокарда:

Крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);

Мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

г) постинфарктный кардиосклероз;

д) нарушения сердечного ритма;

е) сердечная недостаточность.

В 1980-е гг. наибольшее признание получила концепция "факторов риска" сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Факторы риска необязательно являются этиологическими. Они могут влиять на развитие и течение атеросклероза или могут не оказывать своего влияния.

Атеросклероз – это полиэтиологическое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), проявляющееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных липопротеинов

с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек и органных нарушений кровообращения.

Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний можно разделить на две группы: управляемые и неуправляемые.

Неуправляемые факторы риска:

Возраст (мужчины > 45 лет, женщины > 55 лет);

Мужской пол;

Наследственная предрасположенность.

Управляемые факторы риска:

Курение;

Артериальная гипертензия;

Ожирение;

Гиподинамия;

Отрицательные эмоции, стресс;

Гипсрхолистсринсмия (ХС ЛПНП > 4,1 ммоль/л, а также сниженный уровень ХС ЛПВП < 0,9).

Стенокардия приступообразно возникающая боль в грудной клетке (сжатие, сдавливание, неприятное ощущение). В основе возникновения приступа стенокардии лежит гипоксия (ишемия) миокарда, которая развивается в условиях, когда количество крови, протекающей по коронарным артериям к работающей мышце сердца, становится недостаточным, и миокард внезапно испытывает кислородное голодание.

Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в области центра грудины (загрудинная боль), реже в области сердца. Характер болей бывает различным; многие больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощущения необычайно интенсивны и нередко сопровождаются чувством страха смерти.

Характерна и очень важна для диагностики иррадиация болей при стенокардии: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в правую сторону или в верхнюю часть живота.

Возникает боль при определенных условиях: при ходьбе, особенно быстрой, и других физических нагрузках (при физическом напряжении мышца сердца нуждается в более значительном поступлении с кровью питательных веществ, чего не могут обеспечить суженные артерии при атеросклеротическом поражении).

Больной должен остановиться, и тогда боль прекращается. Особенно типично для стенокардии появление болей после выхода больного из теплого помещения на холод, что чаще наблюдается в осенне-зимнее время, особенно при изменении атмосферного давления.

При волнении боли появляются и вне связи с физическим напряжением. Приступы болей могут возникать ночью, больной просыпается от резких болей, садится в постели с чувством не только резкой боли, но и со страхом смерти.

Иногда загрудинная боль при стенокардии сопровождается головной болью, головокружением, рвотой.

Стенокардия напряжения – это преходящие приступы болей (сжатия, сдавливания, неприятных ощущений) в грудной клетке, на высоте физической или эмоциональной нагрузки за счет повышения метаболических потребностей миокарда (тахикардия, повышение артериального давления). Длительность приступа чаще составляет 5–10 мин.

Впервые возникшая стенокардия напряжения выделяется в отдельную форму в течение 4 недель, а у пожилых пациентов – в течение 6 недель. Ее относят к нестабильному состоянию.

Стенокардия напряжения стабильная. После определенного периода адаптации (1–2 месяца) происходит функциональная перестройка коронарного кровообращения, и стенокардия приобретает стабильное течение с постоянным порогом ишемии. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при определении тяжести коронарной болезни.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок. При этом наблюдается учащение и утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффекта от приема нитроглицерина. Прогрессирующая стенокардия рассматривается как один из тяжелых видов нестабильной стенокардии (10–15% случаев заканчиваются инфарктом миокарда).

Среди всех вариантов нестабильной стенокардии наиболее опасна быстропрогрессирующая в течение часов и первых дней от начала прогрессирования. Такие случаи относят к острому коронарному синдрому, и больные подлежат экстренной госпитализации.

Спонтанная (особая) стенокардия – приступы болей в грудной клетке (стеснение, сжатие), возникающие в покое, на фоне не меняющейся потребности миокарда в кислороде (без учащения частоты сердечных сокращений и без повышения артериального давления).

Критерии диагностики спонтанной стенокардии:

а) приступы стенокардии возникают обычно в покое в одно и то же время (ранние утренние часы);

б) подъем (тотальная ишемия) или депрессия сегмента ST на ЭКГ, зарегистрированные во время приступа;

в) при ангиографическом исследовании определяются неизмененные или малоизмененные коронарные артерии;

г) введение эргоновина (эргометрина) или ацетилхолина воспроизводят изменения на ЭКГ;

д) p-адреноблокаторы усиливают спазм и обладают проишемическим эффектом (ухудшают клиническую ситуацию).

Лечение стенокардии и других форм ишемической болезни сердца проводится по четырем магистральным направлениям:

1) улучшение доставки кислорода к миокарду;

2) снижение потребности миокарда в кислороде;

3) улучшение реологических свойств крови;

4) улучшение метаболизма в сердечной мышце.

Первое направление более успешно реализуется с помощью хирургических методов лечения. Последующие направления – за счет медикаментозной терапии.

Среди большого количества лекарственных препаратов, применяемых для лечения стенокардии, выделяется основная группа – антиангинальные препараты: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция.

Нитраты увеличивают ударный объем желудочков, уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию в сердечной мышце. Среди них можно выделить следующие лекарственные препараты: нитроглицерин (нитроминт), сустак, нитронг, нитромак, нитроглануронг, изосорбида динитрат (кардикет, кардикет-ретард, изомак, изомак-ретард, нитросорбид и др.), изосорбида 5-мононитрат (эфокс, эфокс-лонг, мономак-депо, оликард-ретард и др.). С целью улучшения микроциркуляции в сердечной мышце назначается молсидомин (корватон).

Бета-блокаторы обеспечивают антиангинальный эффект, снижая энергетические затраты сердца за счет снижения темпа сердечных сокращений, уменьшения артериального давления, отрицательного инотронного эффекта и угнетения агрегации тромбоцитов. Таким образом, уменьшается потребность миокарда в кислороде. Среди этой большой группы препаратов в последнее время используются следующие:

а) неселективные – пропранолол (анаприлин, обзидан), соталол (сотакор), надолол (коргард), тимолол (блокарден), алпрепалол (антин), окспреиалол (тразикор), пиндолол (вискен);

б) кардиоселективные – атеналол (тенормин), метопролол (эгилок), талинолол (корданум), ацебуталол (сектраль), целипролол;

в) β-адреноблокаторы – лабеталол (трандат), медроксалол, карведилол, небиволол (небилет), целипролол.

Антагонисты кальция тормозят поступление ионов кальция внутрь, снижают инотропную функцию миокарда, способствуют кардиодилатации, снижают АД и частоту сердечных сокращений, тормозят агрегацию тромбоцитов, обладают антиоксидантными и антиаритмическими свойствами.

К ним относятся: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил, дилзем), нифедипин (кордафлекс), нифедипин-ретард (кордафлскс-ретард), амлодипин (нормодипин, кардилопии).

В первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний основное внимание уделяется снижению уровня атерогенных липидов путем изменения образа жизни. Это – ограничение употребления животных жиров, снижение массы тела, физические нагрузки.

Высокий уровень холестерина сыворотки крови поддается коррекции диетой. Рекомендуется ограничение употребления животных жиров и включение в рацион питания продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыбий жир, орехи). В рацион должны входить также витамины (фрукты, овощи), минеральные соли и микроэлементы. Для нормализации работы кишечника в пищу необходимо добавлять пищевые волокна (продукты из пшеничных отрубей овса, сои и др.).

Новости

19-01-2015 Hits:271 Новости Super User

Психологические установки для людей порой творят совершенно удивительные вещи! Поэтому психологи советуют всем выбрать какую-либо позитивную мысль, а далее следовать ей на протяжении всего дня.

Томография, по мнению ученых университета Оттавы поможет предсказать возможные рецидивы после инсульта. Речь идет о инсультах легкой тяжести. Нюансом является актуальность проведения томографии, её необходимо.

Аритмии. Человек обычно не ощущает биения своего сердца, появление же аритмий воспринимается как перебой в его работе.

Аритмия — нарушение ритма сердечной деятельности, вызванное патологией формирования импульсов возбуждения и их проведения по миокарду. Сбой сердечного ритма может быть обусловлен психоэмоциональным возбуждением, нарушениями в эндокринной и нервных системах. Возникнув однажды, аритмии часто повторяются, поэтому своевременное лечение их крайне важно.

По характеру проявления и механизмам развития различают несколько видов аритмий. Оказание неотложной помощи в первую очередь требуют пароксизмальная тахикардия, которая возможна как в молодом, так и в пожилом возрасте. Приступ начинается внезапно с ощущения сильного толчка в грудь, поджелудочную область, «удара» в сердце, вслед за чем появляется сильнейшее сердцебиение, кратковременное головокружение, «потемнение в глазах» и чувство стеснения в груди.

Пароксизмальная тахикардия обычно развивается в результате острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда, при этом приступ часто сопровождается болями за грудиной или в области сердца. Различают несколько форм пароксизмальной тахикардии. Обычный врачебный осмотр больных далеко не всегда позволяет дифференцировать их, это удается сделать лишь методом электрокардиологического исследования.

Симптомы. В момент приступа обращает на себя внимание пульсация шейных вен больного. Кожа и слизистые оболочки бледны, слегка синюшны. При затянувшемся приступе синюшность усиливается. Число сердечных сокращений увеличивается до 140-200 раз в минуту, наполнение пульса слабее. Артериальное давление может быть пониженным, нормальным или повышенным.

Первая помощь. При любой форме пароксизмальной тахикардии требуется экстренная медицинская помощь.

До прибытия врача следует уложить больного, а затем использовать приемы рефлекторного воздействия на сердце:

а) умеренное (не до боли) надавливание концами больших пальцев на глазные яблоки в течение 20 секунд;

б) надавливание, также в течение 20 секунд, на область каротидного синуса (мышцы шеи над ключицами);

в) произвольная задержка дыхания;

г) прием антиаритмических препаратов, которые ранее снимали приступы (новокаинамид, лидокаин, изоптин, обзидан).

Полная атриовентрикулярная блокада — нарушение проведения импульса от предсердия к желудочкам, в результате чего возникают их некоординированные сокращения. Причины заболевания — инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов сердца.

Симптомы. Головокружение, потемнение в глазах, резкая бледность кожных покровов, иногда обморок и судороги. Редкий пульс — до 30-40 ударов в минуту. Дальнейшее снижение частоты пульса ведет к смерти.

Первая помощь. Обеспечение больному полного покоя. Кислородотерапия (кислородная подушка, кислородный ингалятор, при их отсутствии — обеспечить доступ свежего воздуха). Срочно вызывают «скорую помощь». При ухудшении состояния оказывающий первую помощь проводит искусственное дыхание «изо рта в рот», закрытый массаж сердца. Госпитализация в кардиореанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Транспортировка на носилках в положении лежа. Окончательное лечение небезуспешно проводится в кардиологических отделениях больниц, где применяются современные антиаритмические препараты, методы электроимпульсной терапии и электрокардиостимуляции.

В предупреждении аритмий важное значение имеет своевременное лечение заболеваний сердца, ежегодные профилактические осмотры и диспансерное наблюдение. Необходимы физическое закаливание, оптимальный режим труда и отдыха, рациональное питание.

Гипертонические кризы — острое повышение артериального давления, сопровождающееся рядом нервно-сосудистых и вегетативных нарушений. Развивается как осложнение гипертонической болезни.

Каковы же нормативы артериального давления у взрослых людей?

Всемирная организация здравоохранения предлагает руководствоваться следующими показателями: для лиц в возрасте 20-65 лет систолическое давление колеблется в пределах 100-139 мм рт. ст. а диастолическое — не более 89 мм рт. ст.

Систолическое давление от 140 до 159 мм и диастолическое — от 90 до 94 мм рт. ст. считаются переходными. Если же систолическое артериальное давление составляет 160 мм рт. ст. и выше, а диастолическое — 95 мм рт. ст. то это указывает на наличие заболевания.

Сложность борьбы с артериальной гипертонией заключается в том, что около 40 процентов больных не знают о своем заболевании. И лишь у 10 процентов тех, кто знает и лечится в поликлинике, удается снизить давление до нормальных цифр. Между тем внезапное ослабление сердечной деятельности может вызвать возбуждение центральной нервной системы, что, в свою очередь, резко повышает артериальное давление. Вот почему у людей, страдающих повышенным давлением, часто наблюдаются гипертонические кризы.

Симптомы. При артериальной гипертонией возникают сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, сердцебиение, мелкая дрожь, озноб, лицо покрывается красными пятнами. Артериальное давление высокое — до 220 мм рт. ст. Пульс частый — 100-110 ударов в минуту. Криз может продолжать до 6-8 часов и при отсутствии экстренной врачебной помощи осложниться острым нарушением мозгового или коронарного кровообращения, в ряде случаев — отеком легких.

Первая помощь. Срочно вызывают врача. До его прибытия обеспечить больному полный покой. Положение пострадавшего — полусидящее. Для снижения артериального давления применяются ранее прописанные гипотензивные (снижающие давление) средства: резерпин, допегит, изобарин, тазепам и т. д. Грелки к ногам.

Профилактика. Максимально раннее выявление и лечение гипертонической болезни. Больные с повышенным артериальным давлением обязаны регулярно принимать гипотензивные лекарственные средства, назначенные врачом. Им следует решительно отказаться от курения и употребления алкоголя, избегать психоэмоциональных перегрузок. Нужно учитывать также, что на большинство больных отрицательно действует работа в ночную смену и быстрый ее темп, вынужденное положение тела, частые нагибания и подъемы, очень высокие и очень низкие температуры, пища с ограничением жидкости и соли.

Ишемическая болезнь сердца — одно из наиболее распространенных сегодня заболеваний, в основе которого лежит нарушение кровообращения сердечной мышцы. У здорового человека существует полная гармония между потребностью миокарда в кислороде и кровоснабжением сердца, заболевание развивается при нарушении этой гармонии. Чаще всего оно возникает у лиц с так называемыми факторами риска — курящих, ведущих малоподвижный образ жизни, злоупотребляющих алкоголем, имеющих избыточный вес, страдающих гипертонией. У пожилых людей, кроме того, болезнь связана со склерозом коронарных сосудов. Многие специалисты обращают внимание на распространенность ишемической болезни также среди людей с определенными чертами характера и укладом жизни, тех, например, кому присущи неудовлетворенность достигнутым, длительные перегрузки работой, хроническая нехватка времени.

Клинически ишемическая болезнь сердца проявляется чаще всего в форме инфаркта миокарда и стенокардии.

Инфаркт миокарда — омертвление участка сердечной мышцы вследствие закупорки тромбом венечного сосуда. Основной причиной заболевания является атеросклероз (хроническая болезнь артерий, приводящая к сужению просвета сосуда). Кроме того, в возникновении инфарктов большую роль играют нарушения обмена веществ, сильные нервные возбуждения, злоупотребление алкоголем, курение.

Ежегодно инфаркт уносит тысячи жизней; еще больше людей надолго лишается возможности полноценно трудиться.

Симптомы. Заболевание начинается с острых загрудинных болей, которые принимают затяжной характер, не снимаются ни валидолом, ни нитроглицерином. (Нередко наблюдаются и безболевые формы инфаркта миокарда.)

Боли отдают в плечо, шею, нижнюю челюсть. В тяжелых случаях возникает чувство страха. Развивается кардиогенный шок (для него характерны холодный пот, бледность кожных покровов, адинамия, низкое артериальное давление), одышка. Нарушается сердечный ритм, пульс учащен или замедлен.

Первая помощь. Срочно вызывают врача. Больному обеспечивают полный физический и психический покой и принимают меры, направленные на купирование болевого синдрома (нитроглицерин под язык, горчичники на область сердца, ингаляция кислорода).

В острой стадии инфаркта миокарда может возникнуть клиническая смерть.

Поскольку основными ее признакам и являются остановка сердца и дыхания, то и мероприятия по оживлению должны быть направлены на поддержание функции дыхания и кровообращения способами искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца. Напомним технику их выполнения.

Искусственная вентиляция легких. Больного укладывают на спину. Рот и нос покрывают платком. Оказывающий помощь опускается на колени, поддерживает одной рукой больного, другую кладет ему на лоб и максимально запрокидывает его голову назад; делает глубокий вдох, плотно зажимает нос пострадавшего, а затем прижимает свои губы к его губам и с силой вдувает воздух в легкие до тех пор, пока грудь не начнет подниматься. В минуту производят 16 таких вдуваний.

Закрытый массаж сердца. После одного вдувания производят 4-5 надавливаний. Для этого нащупывают нижний конец грудины, на два пальца выше ее кладут левую ладонь, а на нее — правую и ритмично сдавливают грудную клетку, производя 60-70 надавливаний в минуту.

Реанимационные мероприятия проводят до появления пульса и самостоятельного дыхания или до прибытия «скорой помощи».

Стенокардия возникает в результате спазма венечных артерий, причинами которого могут быть атеросклероз сосудов сердца, чрезмерное психическое и физическое напряжение.

Симптомы. Сильный приступ загрудинных болей, отдающих в лопатку, левое плечо, половину шеи. Дыхание больных затруднено, пульс учащен, лицо бледное, на лбу выступает липкий холодный пот. Продолжительность приступа до 10 — 15 минут. Затянувшаяся стенокардия нередко переходит в инфаркт миокарда.

Первая помощь. Срочно вызывают врача. Больному обеспечивают полный физический и психический покой. Для снятия болей прибегают к нитроглицерину или валидолу (по одной таблетке с интервалом в 5 минут). Делают ингаляцию кислорода. На область сердца — горчичники.

Профилактика ишемической болезни сердца. Знание факторов риска является основой ее предупреждения. Важную роль играет питательный режим — ограничение калорийности пищи, исключение алкогольных напитков. Рекомендуется четырехразовое питание, включающее овощи, фрукты, творог, нежирное мясо, рыбу. При наличии избыточного веса показана диета, назначенная врачом. Обязательны физические упражнения, прогулки, туристические походы. Нужно решительно отказаться от курения. Рациональная организация труда, воспитание тактичности и бережного отношения друг к другу — тоже важные средства профилактики. Не следует забывать и о своевременном лечении хронических сердечно — сосудистых заболеваний (пороки сердца, ревматизм, миокардиты, гипертонии), приводящих к ишемической болезни сердца.

Теги: Болезни сердца, аритмия, полная атриовентрикулярная блокада, артериальное давление, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, первая помощь, профилактика

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности.
Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой.

1. Эпидемиология ИБС

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.
ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью (ВСС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.
По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

2. Факторы риска ИБС

Факторы риска
Управляемые:
- курение;
- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;
- низкий уровень ХС ЛПВП;
- низкая физическая активность (гиподинамия);
- избыточная масса тела (ожирение);
- менопауза и постменопаузальный период;
- употребление алкоголя;
- психосоциальный стресс;
- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- высокое содержание в крови ЛПа;
- гипергомоцистеинемия.
Неуправляемые:
- мужской пол;
- пожилой возраст;
- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.
Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний.
В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.
ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.
Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения
вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови до 30 мг/дл. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.
Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.
Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.
Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что обязательно учитывается при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС

ИБС имеет различные клинические проявления.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.
Стенокардия:
- стенокардия напряжения -
впервые возникшая стенокардия напряжения;
стабильная стенокардия;
прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия покоя;
- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Недостаточность кровообращения.
Нарушения сердечного ритма.
Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС.
Внезапная сердечная (коронарная) смерть
ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.
Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая диссоциация и асистолия.
При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.
На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.
Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.
Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.
Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.
Стенокардия напряжения, впервые возникшая
К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.
- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.
- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.
- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.
- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.
- Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.
- Появляется чувство страха смерти.
- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.
- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.
- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:
- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;
- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;
- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.
Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.
Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.
В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.
В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.
У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.
У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.
Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.
Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).
Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.
При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.
Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.
Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.
Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.
Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.
Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.
С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.
ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии
При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

Успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;
- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);
- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.
Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.
От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

3. Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента
Настоящие:
- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;
- одышка при физической нагрузке. Физиологические:
- трудности с актом дефекации. Психологические:
- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.
Приоритетные:
- одышка при физической нагрузке.
Потенциальные:
- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.
Отсутствие знаний:
- о причинах заболевания;
- о прогнозе болезни;
- о необходимости принимать назначенное лечение;
- о факторах риска;
- о правильном питании;
- о самоуходе.
Действия медсестры
Проведение общего ухода за больным:
- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
- выполнение всех назначений врача;
- подготовка больного к диагностическим исследованиям.
Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.
Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений
Проведение бесед:
- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;
- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;
- о необходимости изменения диеты;
- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.
Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.
Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).
Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.
Осложнения стенокардии:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);
- острая сердечная недостаточность.
Показания к госпитализации:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- прогрессирующая стенокардия напряжения;
- стенокардия, впервые возникшая в покое;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа
Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Первичная оценка состояния пациента
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.
Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).
При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.
При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика ишемии миокарда:
- регистрация ЭКГ в покое;
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
- сцинтиграфия миокарда;
- МРТ;
- КАГ.
Дифференциальный диагноз с
Неврозом сердца
Остеохондрозом
Диафрагмальной грыжой
Высокой язвой желудка
Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.
Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.
Сердечно-сосудистые:
- расслаивающая аневризма аорты;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Легочные:
- плеврит;
- пневмоторакс;
- рак легкого.
Желудочно-кишечные:
- эзофагит;
- спазм пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- кишечная колика.
- Психоневрологические:
- состояние беспокойства;
- состояние аффекта.
Связанные с грудной клеткой:
- фиброзит;
- травмы ребер и грудины;
- межреберная невралгия;
- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).
Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.
Прогноз течения ИБС
Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:
- раннего выявления болезни;
- соблюдения режима приема назначенных лекарств;
- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лечение и цели лечения :
- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.
Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
К антиангинальным препаратам относятся:
- бета-блокаторы;
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- нитратоподобные препараты;
- миокардиальные цитопротекторы.
Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.
2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.
Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.
Гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы (селективного действия)
- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.
- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.
- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.
- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.
- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.
- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты кальция
1. Дигидропиридиновые
- Нифедипин
-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.
- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.
- Фелодипин 5-10 мг/сут.
- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.
- Лацидипин 2-4 мг/сут.
2. Недигидропиридиновые
- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.
- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.
Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства
1. Препараты нитроглицерина
- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.
- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.
2. Препараты изосорбида динитрата
- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.
3. Препараты изосорбида мононитрата
- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.
- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.
4. Препараты молсидомина
- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.
- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.
Хирургическое лечение ИБС
Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда включает
- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.
- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.
Диспансеризация больных с ИБС
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный сострой преходящей кратковременной ишемией миокарда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке,вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию.

ОСЛОЖНЕНИЯ Развитие инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).

Характер боли: ■ сжимающая, ■ давящая, ■ иногда в виде жжения. Локализация боли: ■ за грудиной, ■ в эпигастральной области, ■ слева от грудины и в области верхушки сердца.

Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них.Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли:
■ в левую половину грудной клетки,
■ в левую руку до пальцев,
■ в левую лопатку и плечо,
■ в шею,
■ в нижнюю челюсть,
■ редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при:
■ физической нагрузке,
■ эмоциональном напряжении,
■ повышении АД,
■ тахикардии.

Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять.

Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в положении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 минут, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.
■ Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.
■ Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.
■ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)

■ Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)

■ Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)

■ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)

■ Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

■ Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)

■ Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)

■ Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)

■ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия).

■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) <15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости.

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

□ характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

□ может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа;

□ при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кардиомиопатии выявляют систолический шум.

■ Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

■ Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:

■ депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

■ патологический зубец Q;

■ отрицательные «коронарные» зубцы Т.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

■ Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3 мин у 75% больных, через 4—5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно принять еще 0,5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста несоответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопоказания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы,тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, присклонности к ортостатической гипотензии, беременности. Алкоголь, силденафил (виагра*),гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

■ При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты:снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.
Противопоказания : инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации),выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

■ При повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют β-адреноблокаторы:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) —внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

■ Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая активность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация уровня АД.

■ Обратиться к участковому врачу или проконсультироваться у кардиолога для оценки необходимости коррекции плановой терапии и дополнительного обследования (содержание в крови липидов и глюкозы натощак, ЭКГ-мониторирование, эхокардиограмма, коронарная ангиография и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин (например, нитрокор) — таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 д дозе.

□ Показания: купирование приступа стенокардии.

Основная причина смерти в России - заболевания сердечно-сосудистой системы. А среди них одно из первых мест занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) - хроническое заболевание, объединяющее стенокардию, атеросклеротический кардиосклероз и инфаркт миокарда.

Основные пункты:

Лечение

На начальных стадиях ИБС лечат медикаментозно. Лекарственная терапия в основном направлена на устранение признаков стенокардии, предотвращение образования тромбов и атеросклеротических бляшек. Для этого используют антиангинальные препараты, антикоагулянты и гиполипидемические и антигипертензивные средства. Эти препараты нормализуют сердечный ритм, уменьшают нагрузку на сердце, снижают давление. Также необходимо избавляться и от факторов риска ИБС - снижать повышенное давление, приводить вес в норму .

В тяжелых случаях ИБС используют хирургическое лечение. При ИБС применяют стентирование и аорто-коронарное шунтирование.

Коронарная ангиопластика и стентирование - операция, при которой катетером через бедренную артерию вводится баллон, который расправляют в месте сужения. Тромб, который мешал кровотоку, в этом случае никуда не исчезает, он расплющивается о стенку артерии. На конце катетера может быть не только баллон, но и ячеистая микротрубочка - стент. На месте сужения стент расправляется специальным баллоном. Катетер с баллоном убирают, а стент остается в артерии и не дает ее стенкам сужаться.

Аортокоронарное шунтирование проводят в случае, если закупорены коронарные артерии. С помощью кровеносных сосудов пациента, взятых из руки, ноги или грудной клетки, делается новое кровеносное русло в обход закупоренных артерий. Эта операция может проводиться малоинвазивным (щадящим) методом на работающем сердце или на открытом сердце с искусственным кровообращением.

Образ жизни

Пациент с диагнозом «ИБС» должен изменить свою жизнь. Иначе лечение будет неэффективным. Для этого нужно:

• отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя ;
• перейти на низкокалорийную диету , которая обеспечит нормальный уровень холестерина;
• обогатить свой рацион витаминами и минералами;
• избегать стрессов;
• избавиться от лишнего веса.

Необходимо также соблюдать предписания врача, принимать все лекарства в назначенное время,