Феномен межкоронарного обкрадывания характеризуется следующими признаками В период ФН большая часть крови идет «туда, где легче», т е вне зон сужений коронарных артерий, и кровоток в пораженных (стенозом или спазмом) артериях снижается. Развивается феномен межкоронарного «обкрадывания». У больных Ст при ФН происходит (в результате вазодилатации) усиление кровотока в непораженных коронарных артериях, что сопровождается снижением его в пораженной зоне и развитием ишемии миокарда дистальнее участков стеноза. Дипиридамол в больших дозах может усиливать проявления этого феномена (ИБС дипиридамолом не лечат, но используют его для улучшения МЦК).

Менее значимые причины развития приступа стенокардии гипотония, ХСН, укорочение диастолы при тахиаритмии, гемодинамически неэффективная брадикардия

Причины, повышающие потребление кислорода миокардом : активация САС (повышенный выброс норадреналина из окончаний адренергических нервов) в ответ на психоэмоциональный или физический стресс (например, умственный стресс или гнев могут заметно повысить адренергический тонус и АД, снизить вагальную активность), избыточные метаболические потребности, вызванные тахикардией любого генеза, тиреотоксикозом или инфекцией с высокой лихорадкой, холодный воздух - за счет повышения периферического сопротивления сосудов увеличивается нагрузка на миокард, необходимая для поддержания адекватной перфузии, нарушения рецепторного и регуляторного аппарата сердца.

Причины, интенсифицирующие работу миокарда : нарушение регуляторного аппарата сердца, аритмии, АГ, высокое конечно-диастолическое давление (КДД) в ЛЖ, выраженная ГЛЖ (аортальный стеноз), дилатация ЛЖ, повышение напряжения его стенки

Причины, снижающие поступление кислорода : анемия (сердце усиливает сокращения, чтобы компенсировать снижения ОЦК, обычно изменения интервала ST-T возникают при уменьшении концентрации гемоглобина (Нb) до 70 г/л и ниже), аортальный стеноз или недостаточность, нарушение функции Нb, гипоксемия (пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, синдром ночного апноэ), легочная гипертензия (ЛГ) и интерстициальный легочный фиброз

В результате комбинации всех этих факторов формируется ишемия миокарда, которая клинически проявляется стабильной стенокардии или нестабильной стенокардии.

НСт входит в понятие острый коронарный синдром (ОКС) Это не диагноз, а первичная оценка ситуации при встрече с больным, когда имеется группа симптомов, позволяющих подозревать ИМ или НСт или ВСС

Патофизиология острого коронарного синдрома охватывает сложный процесс - разрыв бляшки, активация и агрегация тромбоцитов в зоне повреждения, приводящие к развитию тромбоза, дисфункции эндотелия и спазму коронарной артерии.

Разрыв атеросклеротической бляшки , богатой липидами, - общий начальный признак нестабильной стенокардии, ИМ с повышением интервала ST и без такового Разрыв бляшки приводит к откладыванию в этом месте тромбоцитов, а затем инициируется каскад свертывания и формирование тромба. К факторам, обусловливающим нестабильность бляшки, относят активацию лимфоцитов и макрофагов, усиление воспаления. Определенную роль играет инфицирование хламидией (пневмонии). Разрыв бляшки обусловливает появление клинических симптомов, но не всегда ведет к развитию ИМ

Образование тромба первоначально связано с контактом циркулирующих тромбоцитов с содержимым бляшки, что приводит к адгезии и агрегации тромбоцитов и в итоге-к образованию тромба. Активация тромбоцитов стимулирует изменение конформации гликопротеинового рецептора IIb/IIIa на их поверхности, что способствует дальнейшей активации и агрегации тромбоцитов. Эффектом этого будет значительный рост образования тромбина, вызывающего дальнейшее увеличение и стабилизацию тромба.

«КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских училищ и колледжей УДК 615 ББК 52.8J К 85 Рецензенты: ...»

-- [ Страница 3 ] --

Увеличение реабсорбции ЛС может играть важную роль и в развитии токсических эффектов. Поэтому уменьшение реабсорбции ЛС при их передозировке - способ борьбы с интоксикацией. Например, при отравлении ацетилсалициловой кислотой моча закисляется, вследствие чего молекулы ацетилсалициловой кислоты находятся в неионизированной форме и легко реабсорбируются, т.е. их экскреция снижается. В этом случае защелачивание мочи путем назначения пациенту гидрокарбоната натрия приводит к тому, что молекулы ацетилсалициловой кислоты станут более ионизированы, т.е. менее растворимыми в жирах и, как следствие этого, будут хуже реабсорбироваться, что повлечет за собой усиление экскреции почками ацетилсалициловой кислоты.

Экскреция ЛС печенью. ЛС, метаболизирующиеся печенью, могут выделяться с желчью в кишечник. При этом часть ЛС элиминирует с каловыми массами, а часть ЛС в результате деконъюгации под воздействием ферментов кишечника реабсорбируется в плазму крови. Этот феномен называется жченочно-кишечной или энтерогепатической циркуляцией. Способность печени экскретировать ЛС с желчью можно использовать и с терапевтической целью.

Например, при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей назначают антибиотики, экскретируемые печенью в неизмененном виде (например, тетрациклин, эритромицин), что приводит к резкому увеличению их концентрации в желчи и реализации местного антимикробного действия.

Экскреция ЛС легкими. Через легкие из организма экскретируются в основном газообразные ЛС (средства для ингаляционного наркоза) и этиловый спирт. Экскреция этанола (этилового спирта) легкими имеет большое практическое значение, так как содержание этанола в выдыхаемом воздухе прямо пропорционально его содержанию в крови.

Л С также могут экскретироваться из организма с потом, слезной жидкостью, слюной, вагинальным секретом и т.д. Однако с практической точки зрения эти пути выведения ЛС из организма существенного значения не имеют.

Особое место занимает экскреция ЛС с молоком кормящей матери. Это обусловлено тем, что находящиеся в молоке Л С, попав в организм новорожденного, могут оказать на него самое разнообразное, в том числе, и повреждающее действие (подробно этот вопрос будет рассмотрен далее - см. стр. 83).

ГЛАВА 4 ПОБОЧНОЕ

ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В соответствии с принятым в настоящее время определением Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) к побочному действию Л С относят «любую реакцию на Л С, вредную или нежелательную для организма, которая возникает при его использовании для лечения, диагностики и профилактики заболеваний».

С практической точки зрения, необходимо различать побочное (токсическое) действие ЛС и побочный (сопутствующий) эффект ЛС. Под термином «побочное действие ЛС» всегда понимают вредное действие ЛС на организм больного. Например, блокатор кальциевых каналов нифедипин у многих пациентов вызывает отеки нижних конечностей; антиаритмик Ш класса амиодарон вызывает отложение пигмента в роговой оболочке глаза; гипотензивное средство центрального действия метилдофа у большинства пациентов в первую неделю приема вызывает ортостатическую гипотензию. Под побочным (сопутствующим) эффектом ЛС понимают спектр фармакологических эффектов препарата, не наносящих вреда здоровью пациентов, но «бесполезных» при лечении данной конкретной патологии. Например, в спектр фармакологической активности ацетилсалициловой кислоты входят ее противовоспалительные (препарат был создан как нестероидное противовоспалительное и жаропонижающее средство) и антиагрегационные свойства. В настоящее время ацетилсалициловую кислоту широко используют как антиагрегант для профилактики тромботических осложнений у больных ИБС и профилактики преходящих нарушений мозгового кровообращения. Входящие в спектр ее фармакологической активности противовоспалительные и жаропонижающие свойства для данной категории больных безвредны, но и бесполезны.

Принципиально побочное действие делится на две основные группы:

1. Побочное действие ЛС, отмеченное у большинства пациен тов при увеличении дозы препарата и связанное с превышением обычно известного фармакологического действия.

К таким побочным реакциям можно отнести ортостатическую гипотензию, характерную для многих ЛС (гипотензивные - апрессин, клофелин, пентамин и др., антиаритмики - новокаин-амид, нейролептик аминазин и др.), гипогликемию (резкое понижение сахара в крови, например, после применения неселективного (3адреноблокатора пропранолола), гипокалиемию (резкое понижение уровня калия в крови, например, при приеме ти-азидных или петлевых мочегонных средств), аритмогенность (т.е. способность вызывать или усиливать нарушения ритма сердца) у многих антиаритмических препаратов и т.д.

2. Побочное действие ЛС, не относящееся к их известному фар макологическому действию.

Эту группу побочных реакций ЛС составляют: иммунологически обусловленное побочное действие (см. подробно стр. 51) и генетически обусловленные побочные реакции. Например:

у пациентов, страдающих генетически обусловленным заболеванием болезнью Виллебранда (ангиогемофилией - наследственной болезнью, характеризующейся резким увеличением времени кровотечения из-за пониженного содержания в организме VIII фактора свертываемости крови), даже назначение малых доз ацетилсалициловой кислоты может вызывать массивное кровотечение;

назначение пациентам с генетически обусловленной недостаточностью фермента глюкозо-6-фосфодегидрогеназы, играющего важную роль в обмене углеводов (в том числе и в эритроцитах) противомикробного препарата примахина может привести к развитию гемолитического криза (массивному распаду эритроцитов в кровеносном русле).

Такой вид побочного действия ЛС называется идиосинкразией.

Идиосинкразия, как правило, обусловлена врожденной энзимопатией (отсутствием или нарушением активности каких-либо ферментов). Однако идиосинкразия может иметь и приобретенный характер. В этом случае энзимопатия развивается вследствие перенесенных или имеющихся заболеваний.

Другая классификация побочного действия ЛС основана на их фармакокинетических характеристиках:

побочное действие ЛС, возникающее при их терапевтических концентрациях в плазме крови (спазм бронхов при применении неселективных (3-адреноблокаторов);

побочное действие ЛС, возникающее при токсических концентрациях в плазме крови, т. е. при передозировке препаратов;

побочное действие ЛС, не связанное с их концентрацией в плазме крови (дисбактериоз, т.е. качественные и количественные нарушения естественной микрофлоры кишечника, вызванные длительным приемом антибиотиков).

Однако для практических медицинских работников наиболее удобна классификация побочного действия ЛС по патогенетическому принципу:

побочное действие ЛС, связанное с их фармакологическими свойствами;

токсические осложнения, обусловленные относительной и абсолютной передозировкой ЛС;

побочное действие ЛС, вызванное повышенной тканевой чувствительностью (идиосинкразия, аллергические реакции);

побочное действие ЛС, вызванное особенностями функционального состояния организма;

синдром отмены;

синдром «обкрадывания»;

синдром «рикошета»;

лекарственная зависимость;

лекарственная устойчивость;

парамедикаментозное побочное действие ЛС.

4.1. Побочное действие лекарственных средств, связанное с их фармакологическими свойствами Под таким видом побочного действия понимают фармакологическое действие, развивающееся при приеме лекарственных средств в терапевтических дозах и обусловленное их влиянием на однотипные рецепторы, расположенные в различных органах и тканях организма, либо на другие типы рецепторов и/или специализированные участки воспринимающих тканей органов-мишеней. Подобный тип побочного действия Л С достаточно широко распространен. Например:

неселективный Р,- и р2~аДРен°блокатор пропранолол, блокируя ргадренорецепторы сердечной мышцы, уменьшает частоту и силу сердечных сокращений.

Этот эффект препарата нашел свое применение для лечения пациентов с ИБС и артериальной гипертонией. Вместе с тем, препарат также блокирует р2-адренорецепторы, расположенные в бронхах, вызывая повышение тонуса их гладкой мускулатуры, что у пациентов с бронхообструктивным синдромом может спровоцировать бронхоспазм, т.е. пропранолол в среднетерапевтических дозах, влияя на (3-адренорецепторы сердца и легких, с одной стороны, оказывает положительное действие при ИБС, а с другой стороны, вредное побочное действие, проявляющееся ухудшением течения бронхообструктивного синдрома;

препарат нифедипин, блокируя медленные кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов, преимущественно арте-риол, понижает артериальное давление, т.е. формирует терапевтический гипотензивный эффект, и вместе с тем оказывает аналогичное влияние на гладкомышечные клетки кишечника, способствуя развитию запоров, т.е. оказывает побочное, вредное воздействие на организм.

Еще один пример побочного действия ЛС, связанного с их фармакологическими свойствами. Кардиотоническое (усиливающее силу сердечных сокращений) действие сердечных гликози-дов, применяемых в терапии сердечной недостаточности, связано с их способностью блокировать мембранную К+-, Иа+-АТФазу сократительных кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца). Блокада же сердечными гликозидами мембранной АТФазы гладкомышечных клеток сосудов приводит к их сокращению и, тем самым, к повышению общего периферического сопротивления, т.е.

реализуется вредное, побочное действие препарата, так как повышение общего периферического сопротивления увеличивает постнагрузку на сердечную мышцу.

4.2. Токсические осложнения, обусловленные относительной и абсолютной передозировкой лекарственных средств Как правило, в основе развития токсического (повреждающего) действия ЛС лежит чрезмерное повышение его концентрации. в плазме крови и/или органах и тканях организма.

Такое повреждающее действие Л С, с одной стороны, может быть обусловлено передозировкой, т.е. приемом чрезмерного количества препарата, а с другой стороны, нарушением его фармакокинетики (снижение связи с белком и, как следствие этого, повышение содержания его активной фракции в плазме крови;

замедление биотрансформации; снижение почечной экскреции и т.д.).

Токсическое действие ЛС можно подразделить как на общее и местное, так и на органоспецифичное (нейро-, нефро-, гепато-, ототоксичность и т.д.).

Местное токсическое действие ЛС может проявиться, например, в виде образования абсцесса на месте в/м введения 40 %-го раствора глюкозы или в виде флебита (воспаления стенки вены) на месте в/в введения цитостатического препарата эмхибина.

Общее (генерализованное, системное) побочное действие ЛС характеризуется системным проявлением повреждающего (вредного) действия препарата. Например, ортостатическая гипотен-зия после введения ганглиоблокатора пентамина или резкая гипотония после введения антиаритмика I класса новокаинамида. К системному токсическому эффекту можно отнести угнетение кроветворения при лечении цитостатиками. Достаточно часто токсическое действие проявляется у Л С, обладающих малой терапевтической широтой, лечение которыми проводится длительное время (например, антиаритмиками I класса - хинидином, новокаинамидом, аллапинином и др.; сердечными гликозидами и т.д.).

Общее токсическое действие могут проявлять и ЛС, назначаемые в терапевтических дозах, но способные кумулироваться (накапливаться) в организме, например, сердечные гликозиды (дигоксин, целанид и др.).

Общее токсическое действие ЛС может быть обусловлено и нарушением функционального состояния органа, посредством которого оно выводится из организма. В этих случаях препарат, назначенный в терапевтической дозе, будет постепенно накапливаться в организме, в результате чего его концентрация превысит терапевтическую. Например, при нарушении метаболической функции печени в организме накапливаются липофильные Л С (снотворные средства, транквилизаторы, антикоагулянты непрямого действия и т.д.), а при нарушении выделительной функции почек в организме накапливаются ЛС, выводящиеся с мочой (например, сердечные гликозиды - строфантин и коргликон).

Ряд Л С оказывает органоспецифичное, т.е. реализующееся в каком-либо конкретном органе, токсическое действие.

Нейротоксическое (повреждающее ткани нервной системы) действие. Например, противомикробный препарат из группы фторхинолонов ломефлоксацин вызывает бессонницу, головокружение, головную боль; антибиотик из группы тетрациклинов мино-циклин вызывает вестибулярные нарушения, головокружение, атаксию.

Другим примером нейротоксического действия является повреждающее ЦНС действие местного анестетика новокаина и близкого к нему по химической структуре антиаритмического препарата I класса новокаинамида. При их в/в введении возможно развитие головокружения, парестезии (неприятные ощущения, чаще в конечностях, проявляющиеся онемением, покалыванием, жжением, «ползанием мурашек» и т.д.), двигательного возбуждения и т.д.

Антибиотик для лечения больных туберкулезом циклосерин может даже вызвать развитие психозов, галлюцинаций, псевдоэпилептических припадков.

Гепатотоксическое (повреждающее ткани печени) действие. Например, антибиотики-линкозамиды (линкомицин и клиндами-цин) вызывают желтуху с повышением уровня в плазме крови печеночных трансаминаз, свидетельствующим о поражении ткани печени.

Нефротоксическое (повреждающее ткани почки) действие развивается в силу того, что большинство ЛС, выделяемых почками, могут вызвать поражение тканей почек вследствие прямого контакта с ними. Развитие так называемой лекарственной нефропатии могут вызывать такие ЛС, как антибиотики-аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин), препарат, содержащий золото (кризанол), соли висмута (бийохинол и бисмоверол) и др.

Ототоксическое (повреждающее органы слуха) действие. Например, длительный прием антибиотиков-аминогликозидов может привести к снижению слуха, вплоть до развития необратимой глухоты.

Гематотоксическое (угнетающее кроветворение) действие оказывает большинство цитостатических средств, так как помимо действия на опухолевые клетки они, как правило, оказывают угнетающее влияние на кроветворную систему (костный мозг).

Повреждение органов зрения. Например, антиаритмик III класса амиодарон, содержащий в своей химической структуре йод, может вызвать микроотслойку сетчатки глаза, неврит зрительного нерва, при этом роговица глаза может приобрести голубоватый оттенок.

К особым видам органотоксического действия ЛС относят мутагенное (повреждающее хромосомный аппарат мужских и женских половых клеток, а также плод). ЛС, обладающие мутагенным действием, как правило, широко в клинике не применяются ввиду их способности вызывать хромосомные аберрации (отклонение от нормы структуры хромосом), т.е. способности оказывать потенциальное повреждающее действие на плод. Обычно терапия ЛС, обладающими мутагенностью, проводится только по жизненным показаниям - для лечения онкологических больных цитостатиками или подавления иммунитета иммуносупрессорами с целью предотвращения реакции тканевой несовместимости при пересадке органов и тканей и т.п. В этих случаях пациентов необходимо предупредить о возможности мутагенного действия ЛС и оговорить минимальный срок, в течение которого им следует воздержаться от зачатия детей. Например, пациентам, принимавшим иммуносупрессор азатиоприм, рекомендуется: мужчинам в течение 3 месяцев, а женщинам - в течение года после окончания приема препарата воздерживаться от зачатия детей. Особенно часто хромосомные аберрации как в терапевтических, так и в токсических дозах оказывают цитостатики.

Если количество мутагенных препаратов в клинике незначительно, то количество ЛС, оказывающих повреждающее действие на плод, достаточно велико и, к сожалению, такой вид побочного действия ЛС не всегда удается выявить на доклинической стадии изучения препарата. Например, широкое применение в начале 1960-х гт. снотворного препарата талидомида привело к тому, что в Германии и Англии родилось около 7 000 детей с врожденной патологией конечностей. Только после конгресса гинекологов в г.

Киле (Германия) удалось выяснить, что в основе данной патологии лежит повреждающее действие на плод талидомида.

Сложность этого вопроса заключается еще и в том, что до 60- 80 % беременных женщин во время беременности принимают ЛС зачастую без консультации врача, т.е. занимаются самолечением.

В зависимости от сроков беременности выделяют 3 типа повреждающего действия ЛС на плод: эмбриотоксическое (0-3 нед.

после оплодотворения); тератогенное (4-10 нед. после оплодотворения); фетотоксическое (10-36 нед. после оплодотворения).

Особенности повреждающего действия ЛС на плод будут подробно рассмотрены далее (см. стр. 85).

Также в особый вид токсичности Л С выделяют онкогенность.

Онкогенность - это способность Л С вызывать злокачественные новообразования. Если у препарата выявляют такое побочное действие, его тут же запрещают к клиническому применению.

4.3. Побочное действие лекарственных средств, вызываемое повышенной тканевой чувствительностью Идиосинкразия - это врожденная гиперчувствительность к ЛС, обусловленная, как правило, наследственными (генетическими) энзимопатиями (подробно рассмотрено - стр. 46).

Аллергические реакции. Если идиосинкразия развивается на первый прием ЛС, то аллергическая реакция на препарат всегда реализуется только после его повторного приема, т. е. в тех случаях, когда организм пациента был предварительно к нему сенсибилизирован. Другими словами, под аллергической реакцией на Л С понимают такой вид взаимодействия Л С или его метаболита с организмом человека, в результате которого при повторном приеме препарата развивается патологический процесс.

Так как большинство ЛС имеют относительно небольшую молекулярную массу, они не могут рассматриваться как полные антигены (вещества, имеющие достаточно большую молекулярную массу - белки, пептиды, полисахариды и т.д.), а являются неполными антигенами - гаптенами. Л С становятся полным антигеном лишь после того, как попав в организм больного, образуют комплекс с белками.

Выделяют 4 принципиальные типа аллергических реакций с участием Л С.

Первый тип аллергической реакции организма на ЛС - реагиновый (или аллергические реакции немедленного типа - анафилаксия). Этот тип аллергической реакции развивается в тех случаях, когда ЛС, впервые попавшие в организм, сенсибилизируют ткани и фиксируются на тучных клетках. В качестве антител в этом случае выступает иммуноглобулин Е (IgE), который и взаимодействует с рецепторами тучных клеток. При повторном приеме этих же ЛС иммуноглобулин Е стимулирует выход из них так называемых медиаторов аллергии - гистамина, брадикинина, простагландинов, серотонина и т.д. Результатом резкого выброса в кровь медиаторов аллергии является снижение АД, повышение проницаемости капилляров, отек тканей и т.д. вплоть до развития анафилактического шока. Аллергические реакции реагинового типа могут вызывать различные вакцины, сыворотки, антибиотики группы пенициллина, местный анестетик новокаин и др.

Второй тип аллергической реакции организма на ЛС - цитотоксическая реакция - развивается в том случае, когда ЛС, впервые попав в организм, образует с белками, расположенными на мембране форменных элементов крови, антигенные комплексы.

Образовавшиеся комплексы воспринимаются организмом как чужеродные белки и к ним вырабатываются специфические антитела.

При повторном приеме ЛС антитела взаимодействуют с антигенными комплексами, расположенными на мембране форменных элементов крови, в результате чего развивается иммунная цитотоксическая реакция. В тех случаях, когда иммунная цитотоксическая реакция происходит на мембране тромбоцитов, развивается тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов в плазме крови), а если реакция происходит на мембране эритроцитов, развивается гемолитическая анемия и т.д.

Цитотоксическую аллергическую реакцию могут вызывать антибиотики группы пенициллина и цефалоспоринов, антиаритмик I класса хинидин, гипотензивное средство центрального действия метилдофа, нестероидные противовоспалительные средства из группы салицилатов и т.д.

Третий тип аллергической реакции организма на ЛС - образование иммунных токсических комплексов - развивается в тех случаях, когда ЛС, впервые попав в организм, вызывает образование токсических иммунных комплексов с участием иммуноглобулинов М и G (IgM, IgG), наибольшая часть которых образуется в эндотелиальных клетках сосудов. При повторном поступлении ЛС в организм происходит повреждение сосудистой стенки вследствие высвобождения биологически активных веществ (брадикинин, гистамин и т.д.). В зону реакции привлекаются лимфоциты и развивается воспалительный процесс. Клинически это проявляется васкулитами, альвеолитами, нефритами и т.д. К этому типу аллергических реакций относится сывороточная болезнь, которая проявляется лихорадкой, болью в суставах, увеличением лимфатических узлов, кожной зудящей сыпью. Заболевание развивается постепенно и достигает своего максимума к 8-10 дню от момента повторного приема препарата.

Четвертый тип аллергической реакции организма на Л С - аллергическая реакция замедленного типа - развивается через 24-48 ч от момента повторного приема ЛС. Впервые попавшее в организм больного ЛС вызывает появление на Т-лимфоцитах антиген-специфических рецепторов. При повторном поступлении происходит взаимодействие молекул ЛС с сенсибилизированными Т-лимфоцитами, в результате чего происходит выделение биологически активных веществ - лимфокининов, например, интерлейкина-2, оказывающих повреждающее действие на ткани. Этот тип аллергических реакций обычно развивается при трансдермальном способе применения ЛС, например, пробы Манту и Пирке (аллергические пробы для диагностики туберкулеза).

По интенсивности клинических проявлений аллергические реакции организма на ЛС подразделяются: на фатальные, тяжелые, средней тяжести и легкие формы.

К фатальным (смертельным) аллергическим реакциям, например, относится аллергический шок.

Примером тяжелых аллергических реакций является, например, развитие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса - обратимая внезапная потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, бледностью, сменяющейся цианозом, нарушением дыхания, резкой гипотонией. Этот синдром может развиться как результат аллергической реакции на антиаритмик I класса хинидин.

Реакция средней тяжести - это, например, приступ бронхиальной астмы в ответ на повторный прием нестероидного противовоспалительного препарата ацетилсалициловой кислоты, так называемая «аспириновая» астма.

Естественно, что тяжелые и средние проявления аллергической реакции на ЛС требуют немедленной отмены препарата и проведения специальной десенсибилизирующей терапии.

Легкие формы аллергической реакции, как правило, не требуют специальной десенсибилизирующей терапии и быстро проходят при отмене вызвавшего аллергию препарата.

Кроме того, аллергические реакции на ЛС по времени их возникновения подразделяются: на острые - возникают мгновенно или в течение нескольких часов от момента повторного приема ЛС (например, анафилактический шок); подострые - возникают в течение нескольких часов или первых 2 сут от момента повторного приема Л С (например, тромбоцитопения); замедленного или отсроченного типа (например, сывороточная болезнь).

Следует также помнить, что возможно и развитие перекрестной аллергии на Л С, т.е. в тех случаях, когда у пациента существует аллергия на какое-нибудь ЛС, например, сульфаниламидный препарат сульфапиридазин, то на первый прием сульфаниламидного препарата сульфадиметоксина, близкого к нему по химической структуре, возможно развитие аллергической реакции.

4.4. Побочное действие лекарственных средств, вызванное изменением функционального состояния организма Этот вид побочного действия ЛС может возникать у пациентов, страдающих заболеванием каких-либо органов, при назначении ЛС в среднетерапевтических дозах.

При назначении сердечных гликозидов в среднетерапевтических дозах пациентам с острым инфарктом миокарда возможно развитие грубых нарушений сердечного ритма вследствие вызываемого этими препаратами положительного инотропного действия, т.е.

усиления сократительной функции миокарда, что влечет за собой усиление потребности сердца в кислороде, ухудшение состояния очага ишемии и т.д. Вместе с тем, тот же пациент до развития инфаркта мог принимать сердечные гликозиды в среднетерапевтических дозах без развития каких-либо побочных эффектов.

При наличии у пациента аденомы предстательной железы в случае назначения ему в среднетерапевтических дозах ЛС, обладающего М-холиноблокирующим (атропиноподобным) действием, например антиаритмика I класса дизопирамида, возможно развитие острой задержки мочи из-за снижения препаратом тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря и повышения тонуса сфинктеров мочевого пузыря. У пациентов, не страдающих аденомой предстательной железы, при применении дизопирамида в среднетерапевтических дозах развитие острой задержки мочи маловероятно. Острую задержку мочи у пациентов с аденомой предстательной железы могут вызвать и наркотические анальгетики (например, морфин), которые вызывают повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря.

Подобных примеров можно привести очень много, но наибольшее клиническое значение имеет нарушение фармакодинамики и фармакокинетики ЛС при назначении их в среднетерапевтических дозах пациентам, страдающим заболеванием печени и почек. У больных с такого рода заболеваниями может нарушаться как скорость метаболизма^ так и скорость выведения из организма самых разнообразных Л С, в результате чего повышается их концентрация в плазме крови и реализуется их токсическое действие. Поэтому для этой категории больных дозы ЛС подбирают строго индивидуально.

Например, у пациентов со сниженной выделительной функцией почек дозу ЛС, элиминирующихся (выделяющихся) почками, подбирают строго в зависимости от величины почечного клиренса. В настоящее время для препаратов, экскретирующихся почками, в аннотациях приводят расчет дозировки для пациентов с нарушенной выделительной функцией почек. Например, при назначении противовирусного препарата ацикловира такого рода больным его всегда дозируют следующим образом: при клиренсе креатинина (КК) больше 50 мл/мин его назначают по 5 мг/кг каждые,8 ч, при снижении КК до 25-50 мл/мин - по 5 мг/кг каждые 12 ч, при КК 10-25 мл/мин - по 5 мг/кг каждые 24 ч, а при КК ниже 10 мл/мин - по 2,5 мг/кг каждые 24 ч сразу же после гемодиализа.

4.5. Синдром отмены лекарственных средств

У пациентов, как правило, длительно принимающих определенные ЛС (антигипертензивные препараты центрального действия, например, клофелин, (3-адреноблокаторы - пропранолол, антикоагулянты непрямого действия - неодикумарин, антиангинальные Л С из группы органических нитратов и другие), внезапное прекращение их приема может повлечь за собой резкое ухудшение их состояния. Например, при внезапном прекращении приема антигипертензивного препарата клофелина возможно развитие гипертонического криза (подробно о способах профилактики и побочном действии Л С см. на стр. 242).

4.6. Синдром «обкрадывания»

В широком смысле слова под синдромом «обкрадывания» понимают такой вид побочного действия, когда ЛС, улучшающее функциональное состояние органа, вызывает параллельное ухудшение функционального состояния других органов или систем организма. Наиболее часто синдром «обкрадывания» наблюдается на уровне циркуляторного кровеносного русла в тех случаях, когда расширение под влиянием вазодилататоров одних сосудистых областей и, следовательно, улучшение кровотока в них, приводит к ухудшению кровотока в других прилегающих к ним сосудистых областях. Конкретно этот вид побочного действия ЛС можно рассмотреть на примере синдрома коронарного «обкрадывания».

Синдром коронарного «обкрадывания» развивается в тех случаях, когда две ветви коронарной артерии, отходящие от одного магистрального сосуда, например, от левой коронарной артерии, имеют разную степень стеноза (сужения). При этом одна из ветвей поражена атеросклерозом незначительно и сохраняет способность расширяться или сужаться в ответ на изменение потребности миокарда в кислороде. Другая же ветвь существенно поражена атеросклеротическим процессом и поэтому постоянно максимально расширена, даже при низкой потребности миокарда в кислороде. Назначение в этой ситуации пациенту какого-либо артериального вазодилататора, например, дипиридамола, может вызвать ухудшение питания той области миокарда, которая кровоснабжается пораженной атеросклерозом коронарной артерией, т.е. спровоцировать приступ стенокардии (рис. 10).

Рис. 10. Схема развития синдрома коронарного «обкрадывания»:

А, Б, А", Я"-Диаметры коронарной артерии Пораженная атеросклерозом ветвь коронарной артерии А максимально расширена для того, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение ирригируемого ею участка миокарда (см. рис. 10, а).

После введения коронаролитика, т.е. ЛС, расширяющего коронарные артерии, например, дипиридамола, коронарные сосуды расширяются и, следовательно, объемная скорость коронарного кровотока по ним возрастает. Однако сосуд А был до этого уже максимально расширен (диаметр А равен диаметру Л"). Сосуд же, расположенный рядом, расширяется (диаметр Б меньше диаметра Б"), в результате чего объемная скорость кровотока в сосуде Б" возрастает, а в сосуде А", согласно законам гидродинамики, существенно уменьшается. При этом возможна ситуация, когда направление крови по сосуду А" изменится и она начнет оттекать в сосуд Б" (см. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошета»

Синдром «рикошета» - это такой вид побочного действия ЛС, когда в силу каких-либо причин эффект препарата изменяется на противоположный. Например, осмотическое мочегонное ЛС мочевина вследствие повышения осмотического давления вызывает переход жидкости из отечных тканей^в кровеносное русло, резко увеличивает объем циркуляции крови (ОЦК), что влечет за собой увеличение кровотока в клубочках почек и, как следствие, большую фильтрацию мочи. Однако мочевина может накапливаться в тканях организма, повышать в них осмотическое давление и, в конце концов, вызывать обратный переход жидкости из циркуляторного русла в ткани, т.е. не уменьшать, а усиливать их отек.

4.8. Лекарственная зависимость Под лекарственной зависимостью понимают вид побочного действия Л С, который характеризуется патологической потребностью в приеме ЛС, как правило, психотропных, с тем, чтобы избежать синдрома абстиненции или нарушений психики, возникающих при резком прекращении приема данных ЛС. Выделяют психическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают состояние пациента, характеризующееся немотивированной потребностью в приеме какого-либо ЛС, чаще психотропного, с целью предотвращения психического дискомфорта вследствие прекращения приема препарата, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость - это состояние пациента, характеризующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекращения приема ЛС или после введения его антагониста. Под абстиненцией или абстинентным синдромом понимают состояние пациента, возникающее после прекращения приема какого-либо психотропного ЛС и характеризующееся беспокойством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотечением, чиханием, «гусиной» кожей, повышением температуры тела и т.д.

4.9. Лекарственная устойчивость Лекарственной устойчивостью называют состояние, при котором отсутствует эффект от приема ЛС, не преодолеваемый увеличением дозы и сохраняющийся даже при назначении такой дозы ЛС, которая всегда вызывает побочное действие. Механизм этого феномена не всегда ясен, не исключено, что в его основе лежит не устойчивость организма пациента к какому-либо ЛС, а снижение индивидуальной чувствительности к препарату, обусловленное генетическими или функциональными особенностями конкретного больного.

4.10. Парамедикаментозное действие лекарственных средств Парамедикаментозное действие ЛС обусловлено не их фармакологическими свойствами, а эмоциональной, психогенной реакцией пациента на тот или иной препарат.

У Например, пациент длительно принимал антагонист ионов кальция нифедипин, выпускаемый фирмой AWD (Германия) под названием «коринфар». В аптеке, где он обычно покупал этот препарат, препарата, выпускаемого фирмой AWD, не оказалось, и пациенту предложили нифедипин под названием «адалат», выпускаемый фирмой Bayer (Германия). Однако прием адалата вызвал у пациента сильное головокружение, слабость и т.д. В этом случае можно говорить не о собственном побочном действии нифедипина, а о парамедикаментозной, психогенной реакции, которая возникла у пациента подсознательно в связи с нежеланием поменять коринфар на аналогичный препарат.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

L В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществлена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетанной патологией, включающей в себя два, три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или последовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия может быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

повышение эффективности терапии;

уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комбинируемых препаратов;

предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС.

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и дизопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одного и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обеспечивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66-92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большинства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (терапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстра-систолии, дизопирамид в обычной дозе был активен у 11 % больных, а этмозин - у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процесса комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции разных звеньев одного и того же патологического процесса. Например, при лечении гипертонической болезни возможно применение комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств.

Примером комбинирования ЛС для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупреждения развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетрациклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, содержащих ионы К+, для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердечной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинскому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации Л С усиливать эффект проводимой терапии, а с другой стороны, избежать осложнений, возникающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Итак, под взаимодействием ЛС понимают изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении. Результатом такого взаимодействия может быть усиление фармакологических эффектов, т.е. комбинируемые препараты являются синергистами, или уменьшение фармакологического эффекта, т.е. взаимодействующие препараты являются антагонистами.

Синергизм - это вид взаимодействия Л С, при котором усиливается фармакологический эффект или побочное действие одного или нескольких Л С.

Выделяют 4 вида синергизма ЛС:

сенситизация или сенситизирующее действие ЛС;

аддитивное действие ЛС;

суммация эффекта;

потенцирование эффекта.

При сенситизации в результате применения нескольких ЛС, обладающих различными, зачастую неоднотипными механизмами действия, усиливается фармакологическое действие лишь одного из входящих в комбинацию препаратов. Например, на этом принципе основан терапевтический эффект поляризующей смеси, применяемой в клинике острого инфаркта миокарда (500 мл 5 %-го раствора глюкозы, 6 ЕД инсулина, 1,5 г калия хлорида и 2,5 г магния сульфата. В случае отсутствия калия хлорида и магния сульфата возможна их замена 20 мл раствора панангина). В основе механизма действия этой комбинации лежит способность глюкозы и инсулина усиливать трансмембранный ток ионов К+ внутрь сердечной клетки, что позволяет предупредить или купировать нарушения сердечного ритма.

Другим примером сенситизирующего действия ЛС может быть увеличение концентрации ионов железа в плазме крови при совместном назначении аскорбиновой кислоты (витамин С) с препаратами, содержащими железо.

Такой вид взаимодействия ЛС выражается формулой 0 + 1 = 1,5.

Аддитивное действие ЛС - это такой вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше, чем эффект каждого отдельного препарата, входящего в комбинацию, но меньше математической суммы их эффекта. Например, терапевтический эффект от совместного назначения руадреностимулятора сальбутамола и ингибитора фосфодиэстеразы теофиллина пациентам, страдающим бронхиальной астмой. Сальбутамол и теофиллин обладают бронхолитическим, т.е. бронхорасширяющим действием. Допустим, что назначение отдельно сальбутамола расширяет просвет бронхов на 23 %, а теофиллина - на 18 %. При совместном назначении препаратов просвет бронхов расширяется на 35 %, т.е. терапевтический эффект от комбинации больше, чем эффект каждого отдельного препарата, но меньше математической суммы их отдельных эффектов (23 % + 18 % = 41 %).

Такой вид взаимодействия ЛС выражается формулой 1 + 1 = 1,75.

В результате суммации эффектов ЛС фармакологический эффект комбинации ЛС равен математической сумме фармакологических эффектов каждого из совместно назначенных препаратов. Например, совместное назначение двух мочегонных средств этакриновой кислоты и фуросемида (относящихся к группе «петлевых»

диуретиков, т.е. обладающих близким механизмом действия) пациентам с сердечной недостаточностью приводит к суммации их мочегонного действия.

Такой вид взаимодействия выражается формулой 1 + 1=2.

Потенцирование эффекта ЛС - это такой вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше математической суммы фармакологических эффектов каждого отдельного из совместно назначенных препаратов. Например, гипертензивный эффект при шоке от назначения комбинации глюкокортикостероида преднизолона и а-адреномиметика норадреналина, или бронхолитический эффект от назначения комбинации того же преднизолона и ингибитора фосфодиэстеразы эуфил-лина при астматической статусе.

Такой вид взаимодействия ЛС выражается формулой 1 + 1=3.

При антагонизме ЛСв результате совместного применения нескольких ЛС ослабляется или блокируется фармакологическое действие одного или нескольких препаратов, входящих в эту комбинацию. Например, при совместном назначении для лечения ИБС органических нитратов и блокаторов (3,-адренорецептора последние, блокируя Pj-рецепторы сердца, препятствуют развитию рефлекторной тахикардии, вызываемой препаратами нитроглицерина.

Такой вид взаимодействия выражается формулой 1 + 1 = 0,5.

Естественно, что как синергизм, так и антагонизм ЛС могут привести не только к оптимизации терапевтического эффекта, но и оказать на организм пациента нежелательное, вредное действие.

Например, при комбинации антибиотиков-аминогликозидов и петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) происходит взаимное усиление их ототоксического побочного действия; при комбинированном использовании антибиотиков группы тетрациклина и антибиотиков-аминогликозидов развивается фармакологический антагонизм, в результате которого нивелируется их противомикробная активность.

В основе взаимодействия ЛС между собой лежат 4 основные механизма, обуславливающие основные типы их взаимодействия:

фармацевтическое или физико-химическое взаимодействие;

фармакодинамическое взаимодействие;

физиологическое взаимодействие;

фармакокинетическое взаимодействие.

5.1. Особенности фармацевтического взаимодействия лекарственных средств Под этим типом взаимодействия ЛС понимают физико-химические процессы, происходящие при совместном применении препаратов до введения их в организм больного (в шприце, капельнице и т.д.) и/или на месте инъекции, или в просвете ЖКТ и т.д. Такая ситуация развивается, когда в комбинации используются Л С, вступающие между собой в простое химическое взаимодействие. Например:

известно, что сердечные гликозиды выпадают в осадок при наличии в растворе дубильных веществ. Добавление к каплям, содержащим настойку ландыша и пустырника, экстракта боярышника, содержащего дубильные вещества, приводит к осаждению сердечных гликозидов ландыша;

при смешивании в одном шприце раствора ингибитора фосфодиэстеразы эуфиллина с антигистаминным препаратом димедролом или же эуфиллина и сердечного гликозида строфантина происходит образование белой взвеси - «молока». Это обусловлено тем, что рН раствора эуфиллина 9,0-9,7, рН раствора димедрола и строфантина 5,0-5,7, т.е. один раствор имеет щелочную, а другой - кислую реакцию. Вследствие простого химического взаимодействия препаратов происходит реакция нейтрализации, в результате которой смешиваемые ЛС теряют свою фармакологическую активность.

Такие же реакции могут происходить и в просвете ЖКТ при совместном назначении ЛС per os. При этом ЛС могут вступать в простое химическое взаимодействие не только между собой, но и с пищей и/или пищеварительными соками, хотя последнее можно отнести к особенностям фармакокинетических взаимодействий Л С (см. далее). Это случается, когда в просвете ЖКТ одно из комбинируемых ЛС вступает в физико-химическое взаимодействие с другим, в результате чего теряет свою фармакологическую активность. Например:

антисклеротическое (антилипидемическое) ЛС холестирамин, являясь по своему механизму действия ионообменной смолой, при совместном назначении с такими препаратами, как антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, фенилин и др.), сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин), нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, ацетилсалициловая кислота и др.) за счет выделения ионов С1~ переводит их в нерастворимые, неактивные соединения;

эффективность терапии непрямыми "антикоагулянтами (неодикумарин, фенилин и др.) во многом зависит от состава пищи:

если пищевой рацион будет включать в себя большое количество инградиентов, содержащих витамин К (листовые овощи - капуста, шпинат и др.), то в силу антагонизма с витамином К антикоагулянты потеряют свою активность.

5.2. Особенности фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств Как уже было сказано выше (см. стр. 19), большинство ЛС реализует свои фармакологические эффекты на уровне рецепторов.

Здесь же происходит и их фармакологическое взаимодействие. В настоящее время выделяют 4 основных вида фармакологического взаимодействия ЛС на уровне рецепторов:

конкуренция ЛС за связывание с рецептором;

изменение кинетики связывания ЛС на уровне рецептора;

взаимодействие Л С на уровне медиаторов;

изменение чувствительности рецептора под влиянием комбинации ЛС.

Конкуренция ЛС за связывание с рецептором. Конкурировать, т.е. бороться за связь с рецептором, могут ЛС как однонаправленного действия (агонист-агонист; антагонист-антагонист), так и противоположного действия (агонист-антагонист). Конкурентоспособность ЛС по отношению к рецептору в основном зависит от степени их аффинитета к нему. Конкуренция ЛС за связывание с рецептором может иметь как положительное терапевтическое значение, так и быть крайне опасной для организма больного. Например: для лечения передозировки М-холиномиметиков, являющихся агонистами холинореактивных рецепторов, как правило, применяется атропин - блокатор холинореактивным рецепторов, который в силу большего аффинитета к холинергическим рецепторам вытесняет холиномиметики и тем самым прекращает их действие, т.е. оказывает положительное терапевтическое действие.

Однако назначение того же атропина в качестве спазмолитика (например, при почечной колике) пациентам, получающим Мхолиномиметик пилокарпин для лечения глаукомы, может сопровождаться резким подъемом внутриглазного давления и, как следствие этого, потерей зрения. В основе этого лежат 2 механизма:

больший аффинитет к М-холинорецептору антагониста атропина, чем агониста пилокарпина, и способность пилокарпина повышать чувствительность М-холинорецепторов.

Изменение кинетики ЛС на уровне рецептора. Такой вид взаимодействия ЛС подразумевает изменение одним препаратом процессов местного транспорта другого или изменение его распределения на месте действия (в биофазе). Как правило, эти процессы происходят в области специфических для данных ЛС рецепторов и напрямую обусловлены особенностями механизма их действия.

Например, изменение фармакологической активности симпатолитика октадина на фоне назначения трициклических антидепрессантов (например, имипрамина). В основе механизма действия октадина лежит его способность истощать запасы норадреналина в адренергических синапсах и тем самым понижать повышенное АД.

В адренергические синапсы октадин может проникать лишь при помощи специфической транспортной системы. Трициклические антидепрессанты, блокируя активность ферментов, обеспечивающих проникновение октадина внутрь адренергических синапсов, препятствует реализации его гипотензивного эффекта.

Взаимодействие ЛС на уровне медиатора. Как хорошо известно, медиаторы - это биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями и осуществляющие передачу нервного импульса (сигнала) в синапсе от пресинаптического к постсинаптическому окончанию. Выделяют три основных типа воздействия комбинации ЛС на медиаторы:

I тип - блокада одним ЛС последующих этапов действия друго го препарата на уровне одного биологического процесса. Напри мер, при совместном назначении стимулятора центральных а2-адренорецепторов метилдофа и ганглиоблокатора пентамина проис ходит последовательная блокада процесса регуляции артериально го давления. Метилдофа, стимулируя центральные а2-адренореактивные рецепторы, активирует тормозные процессьГв ЦНС, при водя к уменьшению симпатической стимуляции к сосудам, а пентамин, блокируя передачу импульса в симпатических ганглиях, также уменьшает симпатическую импульсацию к сосудам.

Похожие работы:

«УО «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра инфекционных болезней Клещевые инфекции в Республике Беларусь: старая проблема, новые возбудители ассистент кафедры, к.м.н. Н.В.Соловей заведующий отделением нейроинфекций УЗ «ГКИБ» г. Минска В.В.Щерба врач клинико-диагностической лаборатории УЗ «ГКИБ» г. Минска Л.А. Анисько Минск 06.11.2015 Актуальность проблемы клещевые инфекции широко распространены в Республике Беларусь: – заболеваемость Лайм-боррелиозом в 2013 г. – 10,89 на...»

«28 сентября 2015 года Конференц-зал 8.40–9.30 Открытие X Ежегодного Конгресса и VIII Съезда специалистов перинатальной медицины 9.00–11.30 Пленарное заседание 11.30–12.00 Перерыв Конференц-зал «Толстой» «Пушкин» «Чехов» 12.00–13.30 Симпозиум Симпозиум Симпозиум Симпозиум Беременность высокого инфекционного Долговременное влияние Иммуноглобулины в практике Эндокринные аспекты неонатологии риска. Современные подходы к лечению вскармливания недоношенного неонатолога При участиии компании Инвитро...»

«Melsmon–курс ANTI-AGE Medical practice ИНЪЕКЦИОННАЯ ПЛАЦЕНТА ДЛЯ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕДИЦИНСКОГО СООБЩЕСТВА И «ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ОРГАНО–ТКАНЕВОЙ И ПЛАЦЕНТАРНОЙ ТЕРАПИИ», РОССИЯ чупряева гладских лариса ивановна лариса валентиновна к.м.н., дерматолог, д.фарм.н., профессор, косметолог, президент клинический фармаколог, «общества специалистов органо– вице–президент «общества специалистов органо– тканевой и плацентарной терапии», россия тканевой и плацентарной терапии», россия *мальцева...»

«Авторы: Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой Издано в 2009 г. Объем: 1200 страниц ISBN: 978-5-9704-1050-9 Национальное руководство Акушерство создано ведущими российскими специалистами акушерамигинекологами на основании современных научных знаний и рекомендаций Российского общества акушеров-гинекологов. При разработке издания учитывался опыт как мировой, так и отечественной акушерско-гинекологической школы. Национальные руководства – первая в России серия...»

« 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, 8 ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЖЕНЩИН ПРИ ИСКЛЮЧЕННЫХ ИНФЕКЦИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ Медицинская технология Екатеринбург 2010 год В технологии описан принципиально новый подход к исследованию условнопатогенной флоры, основанный на комплексной оценке основных групп...»

«РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В РАБОТЕ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ПОЛИКЛИНИКИ Хадипаш Т.А., Ротаренко И.В., Сосновская А.К. ГБОУ СПО ККБМК министерства здравоохранения Краснодарского края Краснодар, Россия THE ROLE OF THE NURSE IN THE GERIATRIC CLINIC OFFICE Кhadipash T.A., Rotarenko I.V, Sosnovskaya AK KKBMK Ministry of Health of the Krasnodar Territory Krasnodar, Russia Геронтология – одна из наиболее сложных естественных наук, изучающая процессы старения и все его аспекты. Гериатрия (с греческого «гер»...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКАЯ ОРДЕНА «ЗНАК ПОЧЕТА» ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ» УДК 619:617.001.4:636.7 ЖУРБА ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ Сорбент СВ-2 и гель-оксидат-2 в комплексном лечении крупного рогатого скота при гнойно-некротических болезнях в дистальной части конечностей 16.00.05– ветеринарная хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Витебск – 2004 Работа выполнена в учреждении образования «Витебская ордена «Знак Почета»...»

«1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению профилактической, лечебно-диагностическойдеятельности, гигиеническому воспитанию и обучению населения в области детских инфекционных болезней.Задачи изучения дисциплины: 1. Изучить методы первичной, вторичной и третичной профилактики инфекционных болезней у детей (здоровых, больных, членов их семей и детских коллективов) 2. Овладеть алгоритмом постановки клинического и эпидемиологического диагноза 3....»

«CD-ROM, электронные продукты на дискетах и видео по медицине и здравоохранению (на русском языке) Список подготовлен Американским Международным Союзом Здравоохранения в рамках проекта Центров Учебных Ресурсов. Список обновляется ежегодно. Актуальная версия доступна по адресу http://www.eurasiahealth.org/index.jsp?sid=1&id=8223&pid=3542&lng=ru Дата последнего обновления: ноябрь 2005 г. Список содержит сведения, полученные непосредственно от издателей и распространителей данных электронных...»

«Российская академия наук ФГБОУ ВО «Рязанский государственный агротехнологический университет имени П.А. Костычева» Мещерский филиал ФГБНУ «Всероссийский научно-исследовательский институт гидротехники и мелиорации имени А. Н. Костякова» ФГБОУ ВО «Рязанский государственный университет имени С. А. Есенина» ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Рязанское отделение Российского общества почвоведов...»

«Тверская государственная медицинская академия ПОМНИМ, ЧТИМ, ГОРДИМСЯ КНИГА ПАМЯТИ ветеранов Великой Отечественной войны 1941–1945 годов – сотрудников Тверской государственной медицинской академии Под общей редакцией профессора М. Н. Калинкина 2-е издание, дополненное Тверь Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии УДК 61(09):940. ББК 5г + 63.3(0) П 554 Руководитель проекта: ректор Тверской ГМА, д-р мед. наук, профессор Михаил Николаевич Калинкин....»

«Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское научное медицинское общество терапевтов Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства» Федеральное государственное бюджетное учреждение «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»БГМУ: 90 ЛЕТ В АВАНГАРДЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ Сборник научных трудов выпуск II Минск УДК 61:001] (091) ББК 5+72 Б 11 Б 11 БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр. Вып. 2/ Бел. гос. мед. ун-т; редкол. : А.В. Сикорский [и др.]. - Минск: ГУ РНМБ, 2012. - 204 с., 60 табл., 44 рис. ISBN 978-985-7044-03-0 В сборнике представлены тезисы...»

«ОСТРАЯ КРИВОШЕЯ У ДЕТЕЙ Аннотация Монография посвящена самому частому вертебрологическому заболеванию у детей, обозначенному как синдром «острой кривошеи». В рамках изучения проблемы большое внимание уделено особенностям строения шейного отдела позвоночника у детей. Предложена собственная теория развития синдрома у большинства пациентов. Представлены алгоритмы дифференциальной диагностики и варианты лечения. Книга предназначена для детских хирургов, ортопедов-травматологов, врачей...»

«СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ МАТЕРИАЛЫ Российского научного «СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФОРУМА 2003» Москва, ЦДХ, 18 21 ноября 2003 года Москва 2003 Материалы Российского научного «Стоматологического форума 2003» Российская академия медицинских наук Федеральное Управление «Медбиоэкстрэм» «МЕДИ Экспо» ©«МЕДИ Экспо», 2003 ТЕЗИСЫ ПРИМЕНЕНИЕ ПЬЕЗОХИРУРГИИ ПРИ СИНУС ЛИФТИНГЕ Ага заде А.Р. Азербайджан, г. Баку, Республиканский стоматологический центр Получение положительных результатов при операции дентальной...»

«В.Ф. Левшин ТА Б А К И З М патогенез, диагностика и лечение руководство для врачей Москва, 2012 УДК 616.89-008.441.33:663.974 ББК 56.14 Л38 Левшин В.Ф. Табакизм: патогенез, диагностика и лечение. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2012. –128 с. - 11 ил. Табакокурение и обусловленная им табачная интоксикация являются одним из основных этиологических и патогенетических факторов многих респираторных, сердечно-сосудистых, онкологических и некоторых других заболеваний. Всемирной организацией здравоохранения...»

«Николай Михайлович АМОСОВ Здоровье и счастье ребёнка (1979) Есть ли что–нибудь более важное, чем дети? Думаю, что все, кто имеет дело с маленькими, скажут «Нет!». Нет другой такой проблемы. Материальный базис необходим, но, во всяком случае, богатство не облегчает задачу воспитателей. Многие граждане ставят здоровье на первое место в общественных приоритетах. Дескать, болезни всех касаются: маленьких, больших и старых, всем причиняют неприятности и иногда даже угрожают жизни. Как врач могу...» КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России академик РАН А.А. Баранов Москва Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОД МКБ 10 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ СКВ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАГНОСТИКА КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ЛЕЧЕНИЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ...» 2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Как только у ребенка установлен диагноз диабета, родители часто отправляются в библиотеку за информацией по данному вопросу и оказываются перед фактом возможности возникновения осложнений. После периода связанных с этим переживаний родители получают следующий удар, узнав статистику заболеваемости и смертности, связанной с диабетом.

Вирусные гепатиты в раннем детстве

Относительно недавно алфавит гепатита, в котором уже значились вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G пополнился двумя новыми ДНК-содержащими вирусами, ТТ и SEN. Мы знаем, что гепатит А и гепатит Е не вызывают хронических гепатитов и, что вирусы гепатита G иТТ скорее всего являются «невинными зрителями» которые передаются по вертикали и не поражают печень.

Меры по лечению хронических функциональных запоров у детей

При лечении хронических функциональных запоров у детей необходимо учитывать важные факторы в истории болезни ребёнка; установить хорошие взаимоотношения между медицинским сотрудником и ребёнком-семьёй для осуществления предлагаемого лечения должным образом; многого терпения с двух сторон с повторением гарантий, что ситуация будет постепенно улучшаться, и мужества в случаях возможных рецидивов, - составляют лучший путь лечения детей, страдающих запорами.

Результаты исследования ученых бросают вызов представлениям о лечении сахарного диабета

Результаты десятилетнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

Проявления рахита у детей с нарушением формирования тазобедренных суставов

В практике детских ортопедов травматологов достаточно часто ставиться вопрос о необходимости подтверждения или исключения нарушений формирования тазобедренных суставов (дисплазия тазобедренных суставов, врожденный вывих бедра) у младенцев. В статье показан анализ обследования 448 детей с клиническими признаками нарушений формирования тазобедренных суставов.

Медицинские перчатки как средство обеспечения инфекционной безопасности

Большинство медицинских сестер и врачей недолюбливают перчатки, и не зря. В перчатках теряется чувствительность кончиков пальцев, кожа на руках становится сухой и шелушится, а инструмент норовит выскользнуть из рук. Но перчатки были и остаются самым надежным средством защиты от инфекции.

Поясничный остеохондроз

Полагают, что каждый пятый взрослый человек на земле страдает поясничным остеохондрозом, болезнь эта встречается и в молодом, и в пожилом возрасте.

Эпидемиологический контроль за медработниками имевшими контакт с кровью ВИЧ-инфицированных

(в помощь медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений)

В методических указаниях освещены вопросы наблюдения за медицинскими работниками имевшими контакт с кровью пациента инфицированого ВИЧ. Предлагаются действия с целью, предупреждения профессионального заражения ВИЧ. Разработаны журнал учета и акт служебного расследования при контакте с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Определен порядок информирования вышестоящих органов о результатах медицинского наблюдения за медработниками контактировавшими с кровью ВИЧ-инфицированного пациента. Предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений.

Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

Хламидиоз гениталий является самым распространенным среди заболеваний, передающихся половым путем. Во всем мире наблюдается рост заболеваний хламидиозом среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы

В настоящее время отмечается рост отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, прежде всего, вирусных инфекций. Одно из направлений усовершенствования методов лечения – применение интерферонов, как важных неспецифических факторов противовирусной резистентности. К которым относится циклоферон - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона.

Дисбактериоз у детей

Количество микробных клеток, присутствующих на коже и слизистых макроорганизма, контактирующих с внешней средой, превышает число клеток всех его органов и тканей вместе взятых. Вес микрофлоры организма человека составляет в среднем - 2,5-3 кг. На значение микробной флоры для здорового человека впервые обратил внимание в 1914 г. И.И. Мечников, который предположил, что причиной многих болезней являются различные метаболиты и токсины, продуцируемые различными микроорганизмами, заселяющими органы и системы организма человека. Проблема дисбактериозов в последние годы вызывает немало дискусий с крайним диапазоном суждений.

Диагностика и лечение инфекций женских половых органов

В последние годы во всем мире и в нашей стране отмечен рост заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, среди взрослого населения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков. Растет заболеваемость хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихся половым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млн. человек.

Дисбактериоз кишечника у детей

Дисбактериоз кишечника и вторичное иммунодефицитное состояние все чаще встречаются в клинической практике врачей всех специальностей. Это обусловлено изменяющимися условиями жизни, вредным воздействием преформированной окружающей среды на организм человека.

Вирусный гепатит у детей

В лекции «Вирусный гепатит у детей» представлены данные по вирусным гепатитам А, В, С, D, E, F, G у детей. Приведены все клинические формы вирусного гепатита, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика, существующие в настоящее время. Материал изложен с современных позиций и рассчитан на студентов старших курсов всех факультетов медицинских вузов, врачей - интернов, педиатров, инфекционистов и врачей других специальностей, которые интересуются данной инфекцией.

Обкрадывания синдром - общее название клинических синдромов, обусловленных неблагоприятным перераспределением крови между органами и тканями через коллатерали, приводящим к возникновению или усугублению их ишемии. Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии, имеющей анастомозы с системой чревного ствола, может наблюдаться синдром мезентериального обкрадывания: отток крови по анастомозам вызывает ишемию органов, кровоснабжаемых ветвями чревного ствола, клинически проявляющуюся брюшной жабой. Боль в животе при ходьбе, проходящая в покое, у больных с поражением подвздошных и брыжеечных артерий может возникать в результате активно функционирующего брыжеечно-подвздошно-бедренного коллатерального кровообращения. Синдром мозгового обкрадывания с развитием ишемии участка ткани мозга возникает в результате усугубления недостаточности кровообращения в поражённом сосудистом бассейне вследствие перераспределения кровотока в пользу смежного, обычно более сохранного сосудистого бассейна. Например, при закупорке на определённом уровне подключичной артерии кровоснабжение в поражённой руке компенсируется за счёт позвоночной артерии с противоположной стороны, что приводит к развитию синдрома обкрадывания головного мозга. В этом случае при увеличении функциональной нагрузки на руку возникают головокружение, нарушение равновесия, преходящие нарушения зрения. Усугубление ишемии в поражённом участке мозговой ткани возможно также при использовании сосудорасширяющих лекарственных средств, влияющих гл. обр. на интактные сосуды (напр., папаверина). При стенокардии синдром коронарного обкрадывания также может развиться при использовании некоторых лекарственных средств. Например, дипиридамол, расширяя преим. непоражённые сосуды сердца, ухудшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Внутривенное его введение используют в диагностических целях для провокации ишемии миокарда, выявляемой с помощью радионуклидного исследования.

Клиническая картина характеризуется обычно симптомами вертебро-базилярной сосудистой недостаточности и явлениями ишемии верхней конечности.

Доминирующей, как правило, является сосудистомозговая недостаточность, которая обычно проявляется кратковременными приступообразными, в течение нескольких минут, кризами: головная боль, головокружение, кратковременные приступы потери сознания, потемнение в глазах, выпадение полей зрения, ощущение вращения предметов, парестезии, шаткая походка, дизартрия. Приступы обычно проходят, не оставляя стойких неврологических нарушений.

Типичным является ухудшение состояния или появление мозговых симптомов при увеличении притока крови к верхней конечности, например после нагрузки верхней конечности.

Признаки ишемии верхних конечностей обычно выражены нерезко в виде утомляемости, слабости, онемения, зябкости, умеренной боли при нагрузке конечностей.

При клиническом исследовании неврологических симптомов обычно не выявляют, но обнаруживают признаки артериальной недостаточности верхних конечностей - снижение температуры кожи, снижение артериального давления, шум в области шеи при аускультации.

Точный топический диагноз и характер реверсии кровотока устанавливают по данным ангиографии.

Дифференциальная диагностика имеет целью установление причины, вызвавшей вертебро-базилярную сосудистую недостаточность: окклюзионное поражение сосудов, патологическая извитость, аномалия, компрессия позвоночной артерии или still-синдром. Это необходимо для выбора метода хирургического лечения. Кроме того, важно выявить возможное множественное поражение брахиоцефальных артерий.

Необходимо исключить внутричерепные опухоли, кровоизлияние в мозг, внутричерепные аневризмы, эмболию сосудов мозга и внечерепных артерий, синдром Меньера, заболевания глаз, спондилез и другую патологию шейного отдела позвоночника.

Решающее значение для установления диагноза имеют данные аортоартериографии, а также другие клинические и специальные методы исследования (рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, исследование глазного дна и неврологического статуса).

В широком смысле слова под синдромом «обкрадывания» по­нимают такой вид побочного действия, когда ЛС, улучшающее функциональное состояние органа, вызывает параллельное ухуд­шение функционального состояния других органов или систем организма. Наиболее часто синдром «обкрадывания» наблюдается на уровне циркуляторного кровеносного русла в тех случаях , ког­да расширение под влиянием вазодилататоров одних сосудистых областей и, следовательно, улучшение кровотока в них, приво­дит к ухудшению кровотока в других прилегающих к ним сосуди­стых областях. Конкретно этот вид побочного действия ЛС можно рассмотреть на примере синдрома коронарного «обкрадывания».

Синдром коронарного «обкрадывания» развивается в тех случаях, когда две ветви коронарной артерии, отходящие от одного маги­стрального сосуда, например, от левой коронарной артерии, имеют разную степень стеноза (сужения). При этом одна из ветвей пора­жена атеросклерозом незначительно и сохраняет способность рас­ширяться или сужаться в ответ на изменение потребности мио­карда в кислороде. Другая же ветвь существенно поражена атеро-склеротическим процессом и поэтому постоянно максимально рас­ширена, даже при низкой потребности миокарда в кислороде. На­значение в этой ситуации пациенту какого-либо артериального вазодилататора, например, дипиридамола, может вызвать ухуд­шение питания той области миокарда, которая кровоснабжается пораженной атеросклерозом коронарной артерией, т.е. спровоци­ровать приступ стенокардии (рис. 10).

Рис. 10. Схема развития синдрома коронарного «обкрадывания»: А, Б, А", Я"-Диаметры коронарной артерии

Пораженная атеросклерозом ветвь коронарной артерии А мак­симально расширена для того, чтобы обеспечить адекватное кро­воснабжение ирригируемого ею участка миокарда (см. рис. 10, а). После введения коронаролитика, т.е. ЛС, расширяющего коро­нарные артерии, например, дипиридамола, коронарные сосуды расширяются и, следовательно, объемная скорость коронарного кровотока по ним возрастает. Однако сосуд А был до этого уже максимально расширен (диаметр А равен диаметру Л"). Сосуд же, расположенный рядом, расширяется (диаметр Б меньше диамет­ра Б"), в результате чего объемная скорость кровотока в сосуде Б" возрастает, а в сосуде А", согласно законам гидродинамики, су­щественно уменьшается. При этом возможна ситуация, когда на­правление крови по сосуду А" изменится и она начнет оттекать в сосуд Б" (см. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошета»

Синдром «рикошета» - это такой вид побочного действия ЛС, когда в силу каких-либо причин эффект препарата изменяется на противоположный. Например, осмотическое мочегонное ЛС мо­чевина вследствие повышения осмотического давления вызывает переход жидкости из отечных тканей^в кровеносное русло, резко увеличивает объем циркуляции крови (ОЦК), что влечет за собой увеличение кровотока в клубочках почек и, как следствие, боль­шую фильтрацию мочи. Однако мочевина может накапливаться в тканях организма, повышать в них осмотическое давление и , в конце концов, вызывать обратный переход жидкости из циркуля-торного русла в ткани, т.е. не уменьшать, а усиливать их отек.

4.8. Лекарственная зависимость

Под лекарственной зависимостью понимают вид побочного действия Л С, который характеризуется патологической потреб­ностью в приеме ЛС , как правило, психотропных, с тем, чтобы избежать синдрома абстиненции или нарушений психики, возни­кающих при резком прекращении приема данных ЛС. Выделяют психическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают состояние пациента, характеризующееся немотивированной потребностью в приеме ка­кого-либо ЛС, чаще психотропного, с целью предотвращения пси­хического дискомфорта вследствие прекращения приема препа­рата, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость - это состояние пациента, характери­зующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекра­щения приема ЛС или после введения его антагониста. Под абсти­ненцией или абстинентным синдромом понимают состояние па­циента, возникающее после прекращения приема какого-либо пси­хотропного ЛС и характеризующееся беспокойством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотечением, чиханием, «гу­синой» кожей, повышением температуры тела и т.д.

4.9. Лекарственная устойчивость

Лекарственной устойчивостью называют состояние, при кото­ром отсутствует эффект от приема ЛС, не преодолеваемый увели­чением дозы и сохраняющийся даже при назначении такой дозы ЛС, которая всегда вызывает побочное действие. Механизм этого феномена не всегда ясен, не исключено, что в его основе лежит не устойчивость организма пациента к какому-либо ЛС, а сниже­ние индивидуальной чувствительности к препарату, обусловлен­ное генетическими или функциональными особенностями конк­ретного больного.

4.10. Парамедикаментозное действие лекарственных средств

Парамедикаментозное действие ЛС обусловлено не их фарма­кологическими свойствами, а эмоциональной, психогенной ре­акцией пациента на тот или иной препарат.

у Например, пациент длительно принимал антагонист ионов кальция нифедипин, выпускаемый фирмой AWD (Германия) под названием «коринфар». В аптеке, где он обычно покупал этот пре­парат, препарата, выпускаемого фирмой AWD, не оказалось, и

пациенту предложили нифедипин под названием «адалат», вы­пускаемый фирмой Bayer (Германия). Однако прием адалата выз­вал у пациента сильное головокружение, слабость и т.д. В этом случае можно говорить не о собственном побочном действии ни-федипина, а о парамедикаментозной, психогенной реакции, ко­торая возникла у пациента подсознательно в связи с нежеланием поменять коринфар на аналогичный препарат.

ГЛАВА 5 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В условиях практического здравоохранения медикам очень час­то приходится сталкиваться с ситуацией , когда одновременно одному и тому же больному приходится назначать одновременно несколько ЛС. Это во многом обусловлено двумя принципиаль­ными причинами.

L В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществ­лена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетан-ной патологией, включающей в себя два , три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или пос­ледовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия мо­жет быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

повышение эффективности терапии;

уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комби­нируемых препаратов;

предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС.

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и ди-зопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одно­го и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обес-

печивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66-92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большин­ства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (те­рапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстра-систолии, дизопирамид в обычной дозе был активен у 11 % боль­ных, а этмозин - у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процес­са комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции раз­ных звеньев одного и того же патологического процесса. Напри­мер, при лечении гипертонической болезни возможно примене­ние комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств. Блокаторы кальциевых каналов обладают мощными ва-зодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами, в основ­ном в отношении периферических артериол, понижают их то­нус и, тем самым, способствуют снижению АД . Большинство мочегонных средств понижают АД путем увеличения экскреции (выведения) ионов Na + с мочой, снижения ОЦК и внеклеточ­ной жидкости и уменьшения сердечного выброса, т.е. две раз­ные группы ЛС, воздействуя на различные звенья патогенеза гипертонической болезни, усиливают эффективность антигипер-тензивной терапии.

Примером комбинирования ЛС для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупрежде­ния развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетра­циклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, со­держащих ионы К + , для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердеч­ной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинс­кому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации Л С усиливать эффект проводи­мой терапии, а с другой стороны , избежать осложнений, возни­кающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Итак, под взаимодействием ЛС понимают изменение фарма­кологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновре­менном или последовательном их применении. Результатом тако­го взаимодействия может быть усиление фармакологических эф­фектов, т.е. комбинируемые препараты являются синергистами, или уменьшение фармакологического эффекта, т.е. взаимодейству­ющие препараты являются антагонистами.