Что такое мибп. Новые СанПиНы: туман в холодильнике. Характеристика вакцинных препаратов

Самвел Григорян о температурном режиме хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов

В середине текущего года вступили в силу новые Санитарно-эпидемиологические правила «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов» (СП 3.3.2.3332–16) . Они утверждены Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 17.02.2016 № 19 . Тема о правилах хранения иммунобиологических препаратов заслуживает отдельного внимания, поскольку речь идет о препаратах, требующих не просто особого, а, если так можно выразиться, «суперособого» обращения, и ошибки в работе с ними могут обернуться и существенными проблемами для потребителей-пациентов, и внушительными административными санкциями для фармацевтических и медицинских организаций.

Что такое ИЛП?

Тема иммунобиологических лекарственных препаратов (далее также - ИЛ-препараты или ИЛП ) в начале осени более чем актуальна. Переход от тепла к холоду, от солнца к пасмурности и дождям, от отдыха к напряженной работе - рискованный период для иммунитета. Летняя нега сменяется осенними простудами, которым особенно подвержены ослабленные организмы.

Для начала ответим на вопрос, что такое ИЛП? Это далеко не праздный вопрос, потому что фармспециалисты, работающие в аптечном и дистрибьюторском сегментах, нередко спрашивают, как определить принадлежность к ИЛП того или иного препарата.

Согласно п. 7 понятийной ст. 4 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (№ 61‑ФЗ от 12.04.2010), под этим понятием имеются в виду лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. Соответственно, их применяют с лечебными, профилактическими и диагностическими целями.

Согласно упомянутому пункту Закона № 61‑ФЗ, к ИЛ-препаратам относятся вакцины, анатоксины, токсины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены . В этом вопросе между Законом «Об обращении лекарственных средств» и Общей фармакопейной статьей «Иммунологические лекарственные препараты» (ОФС.1.8.1.0002.15) существует противоречие . Последняя к основным группам ИЛП относит и другие лекарственные препараты биологической природы: бактериофаги, пробиотики, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов и т. д., а также препараты, произведенные путем биотехнологических процессов, в том числе с применением методом генетической инженерии.

Так каким же из этих нормативно-правовых актов руководствоваться? Здесь фармспециалистам можно порекомендовать придерживаться примата Закона № 61‑ФЗ, поскольку остальные нормативно-правовые акты, включая Государственную фармакопею, разрабатываются и принимаются для исполнения его норм. Поэтому требования, предъявляемые законодательством к хранению и транспортировке медицинских иммунобиологических препаратов - о них пойдет речь ниже, - не распространяются на пробиотики, бактериофаги, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов.

Наверняка Минздрав проводит работу по приведению норм и терминов различных нормативно-правовых актов в соответствие с положениями Федерального закона № 61‑ФЗ. Но если перейти с сухого языка юриспруденции на живой человеческий… По-хорошему, для фармспециалистов-практиков было бы проще, если каждая упаковка ИЛП была бы промаркирована каким‑либо идентифицирующим эту группу препаратов знаком или хотя бы аббревиатурой «ИЛП».

ИЛП выпускаются в разных лекарственных формах: таблетки, капсулы, гранулы, порошки, лиофилизаты, растворы, суспензии, суппозитории, мази. ИЛ-препараты очень лабильны, поэтому с ними сложно и ответственно работать. Нарушение условий хранения, например, вакцин является одной из основных причин развития поствакцинальных осложнений. Уже одно это говорит о важности темы надлежащего обращения с этой группой препаратов на всех производственных, логистических этапах, а также при хранении в лечебных и аптечных учреждениях.

Четыре уровня холода

Начнем с того, где прописаны эти самые правила хранения ИЛП. В приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств» они ни разу не упоминаются. В п. 32 этого нормативно-правового акта содержится лишь общее указание о том, что термолабильные лекарственные средства должны храниться в соответствии с температурным режимом, указанном на первичной и вторичной упаковках. ИЛП, конечно, относятся к этой группе лекарственных средств, но даже среди термолабильных препаратов они составляют особую группу, так что данного указания явно недостаточно для организации их надлежащего хранения.

Более содержательные и детальные нормы, регламентирующие условия хранения иммунобиологических препаратов можно найти, в частности, в Государственной фармакопее РФ. Выделим из ОФС.1.1.0010.15 «Хранение лекарственных средств» то, что касается рассматриваемой темы. В данной фармакопейной статье в первую очередь отмечено, что надлежащее качество ИЛП, безопасность и эффективность их применения обеспечивается системой «холодовой цепи» в комплексе, то есть всеми четырьмя ее уровнями. Их перечисление содержится в разделе II упомянутых выше Санитарно-эпидемиологических правил (далее - Правила ).

Первый уровень «холодовой цепи» - доставка ИЛП от производителя до оптового звена, включая этап таможенного оформления. Второй - хранение препаратов данной группы организациями оптовой торговли лекарственными средствами и их доставка до аптечных и медицинских организаций (включая индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую или медицинскую деятельность), а также до других фармдистрибьюторов. Третий уровень - хранение ИЛП этими самыми аптечными, медицинскими организациями и предпринимателями, их розничная реализация, а также доставка до других медицинских организаций или их обособленных подразделений (участковые больницы, поликлиники, амбулатории, родильные дома). Соответственно, четвертый уровень - хранение иммунобиологических препаратов в аптеке и медицинских организациях.

От двух до восьми… по Цельсию

Из ОФС.1.1.0010.15 и ОФС.1.8.1.0002.15, а также из пп. 3.2 и 3.5 Правил следует, что хранение ИЛ-препаратов необходимо осуществлять при температуре от +2 °C до +8 °C, если иное не указано в инструкции по применению или иной нормативной документации . То есть речь идет об обеспечении режима хранения, который в ГФ назван «холодным местом». Что касается транспортирования, то в ОФС.1.8.1.0002.15 подчеркивается, что его температурные и другие условия не должны отличаться от таковых для хранения ИЛП. Таким образом, условия транспортировки и хранения иммунобиологических препаратов совпадают.

Помещения, в которых размещаются холодильники для хранения ИЛП, не должны перегреваться выше +27 °C. В ОФС.1.1.0010.15 также определено, что к каждой упаковке ИЛП в холодильнике должен быть обеспечен доступ охлажденного воздуха . Напомним в связи с этим, что современные фармацевтические холодильники оснащены соответствующими системами циркуляции воздушных потоков. Кроме того, для соблюдения данной нормы упаковки ИЛ-препаратов не следует нагромождать друг на друга.

Следует также иметь в виду, что ОФС.1.1.0010.15 и п. 6.19 Правил не позволяют хранить ИЛП на дверной панели холодильника . Логика этого запрета понятна - температура воздуха в этой части холодильного устройства выше, чем в других его частях, соответственно, и выше риск выйти за рамки +8 °C. Однако, данная норма для тех, кто использует не обычные, а фармацевтические холодильники мало актуальна.

Напустили тумана

Следующую фармакопейную норму ОФС.1.1.0010.15 необходимо процитировать дословно: «не допускается совместное хранение в холодильнике иммунобиологических лекарственных препаратов с другими лекарственными средствами» . Почти вторит этой норме аналогичное указание п. 8.12.1 Правил: «не допускается совместное хранение вакцин в холодильнике с другими лекарственными средствами».

Как известно, наше законодательство содержит немало туманных норм, которые можно толковать и так и эдак. Их порой затрудняются разъяснить даже юристы. А проверяющие этой неоднозначностью могут воспользоваться. Сделаешь так - скажут, что надо было эдак; ну а сделаешь эдак - выяснится, что следовало так.

Норму «не допускается совместное хранение в холодильнике…», которую мы только что изложили, похоже, можно отнести к таким «туманностям Андромеды». Данное требование к хранению иммунобиологических препаратов воспринимается по разному, одни понимают это следующим образом: ИЛП и другие термолабильные препараты необходимо хранить на разных полках холодильника. Но некоторые обращают внимание на иную возможную трактовку данной нормы: для хранения ИЛ-препаратов следует выделить отдельный аптечный холодильник.

Имеются сигналы от аптечных работников о том, что проверяющие в ходе отдельных контрольных мероприятий придерживались второй точки зрения. Поэтому можно рекомендовать аптекарям для пущей надежности следовать именно ей.

Проблема здесь в том, что во многих, если не в большинстве аптек, ИЛ-препараты составляют очень небольшую долю ассортимента (ведь традиции аптечного участия в иммунопрофилактических процессах у нас не развиты). Иногда это всего несколько или даже два-три наименования. Ведь в обязательном «минимальном ассортименте» ИЛП отсутствуют. Приобрести и содержать отдельный дорогой аптечный холодильник для нескольких единиц ассортимента - как правило, не относящихся к лидерам продаж - очень накладно. Проще вообще отказаться от приобретения этих «хлопотных» ассортиментных позиций. Проще, но не лучше. А лучше было бы, если наши регуляторы прояснили бы данную норму.

Путешествие в контейнере

Все тонкости температурного режима для ИЛ-препаратов изложены в Правилах, на которые мы неоднократно ссылаемся. Их много, и в рамках одной статьи такой большой объем норм не охватить. Поэтому можно рекомендовать фармспециалистам отдельно внимательно изучить все условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.

В разделах IV–VII Правил содержатся требования к холодильному (морозильному) оборудованию, используемому для обеспечения холодовой цепи при транспортировке ИЛП, а также к оборудованию для контроля температур. В целях надлежащего транспортирования ИЛП должны использоваться авторефрижераторы, термоконтейнеры - включая сверхмалые (до 10 дм 3) и малые (от 10 до 30 дм 3 , в том числе медицинские сумки-холодильники) - а также хладоэлементы.

Отсюда рекомендация аптечным работникам, получающим товар от представителя компании-перевозчика, - не принимать препараты этой группы, если они были доставлены в общем коробе с другими лекарствами (тем более требующими другого температурного режима) или если имеются обоснованные сомнения в том, что в ходе транспортирования были нарушены температурные рамки, обозначенные в ГФ и Правилах.

Термометры: сколько и где?

Температурный режим необходимо не только поддерживать, но и проверять, фиксировать. Для этих целей при транспортировании и хранении ИЛП используются: средства измерения температуры, а именно автономные или встроенные электронные термометры, термографы, терморегистраторы, а также средства выявления нарушений температурного режима, то бишь термоиндикаторы. Разумеется, они должны использоваться на всем протяжении пути ИЛ-препарата - от его закладки в упаковочную тару до получения пользователем, для обеспечения сквозного непрерывного температурного контроля, начиная от момента производства через все этапы транспортирования и все периоды хранения .

Нас прежде всего интересует аптечный аспект темы. Согласно п. 6.22 Правил, для целей надлежащего хранения ИЛП холодильник, помимо встроенного термометра, должен быть оснащен двумя автономными термометрами и двумя термоиндикаторами. Они размещаются парами «один термометр и один термоиндикатор» рядом друг с другом непосредственно на полках холодильника или на коробках с ИЛП в двух контрольных точках каждой камеры холодильника: наиболее «теплой» и наиболее «холодной» .

Первой из них считается та, которая наиболее удалена от источника холода. Второй, согласно СП об условиях транспортировки и хранения иммунобиологических препаратов, является та, которая наиболее подвержена замораживанию, с оговоркой «не ближе 10 см к источнику холода».

Этот пункт Правил, похоже, тоже не лишен тумана, поскольку простой математический подсчет показывает, что на одну камеру понадобится в общей сложности два автономных термометра и два термоиндикатора. Но ведь фармацевтические холодильники бывают и двухкамерными. Но это обстоятельство никак не отражено в п. 6.22 Правил. В любом случае можно рекомендовать руководителям аптек оснащать парой «автономный термометр и термоиндикатор» наиболее холодные и наиболее теплые точки каждой камеры холодильника.

Согласно п. 7.10 Правил, контроль показаний каждого термометра осуществляется дважды в сутки, в начале и конце рабочего дня. Они регистрируются в специальном журнале мониторинга температуры, который заполняется отдельно на каждый холодильник. На форс-мажорный случай - отключение электричества, выход из строя холодильника, в котором хранятся ИЛП - необходимо иметь в аптеке термоконтейнер (ы) с запасом хладоэлементов.

В заключение отметим, так как условия транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов разнятся, то что в отношении каждого ИЛ-препарата прежде необходимо посмотреть, не прописаны ли или не допускаются ли для него иные, чем режим «от +2 °C до +8 °C», условия хранения. Например, есть такие ИЛП, которые, согласно инструкции по их применению, должны храниться в замороженном состоянии (п. 6.25 Правил). Остальные же необходимо беречь от замораживания - например, не размещать их на траектории потока холодного воздуха с температурой ниже +2 °C.

Что же касается мер административного наказания за нарушение правил хранения и транспортировки иммунобиологических препаратов, то надо отметить, что этот вид нарушений относится к категории грубых нарушений лицензионных требований. Соответственно, на сегодняшний день он влечет за собой наложение: на индивидуальных предпринимателей - административного штрафа (АШ) в размере от 4000 до 8000 руб. или административное приостановление деятельности (АПД) на срок до 90 суток; на должностных лиц - штраф от 5000 до 10 000 руб.; на юридических лиц - от 100 000 до 200 000 руб. или приостановление деятельности на срок до 90 суток (п. 4. ст. 14.1 КоАП РФ).

Иммунобиологическими называют препараты, которые оказывают влияние на иммунную систему, действуют через иммунную систему или принцип действия которых основан на иммуно­логических реакциях, а так же препараты для нормализации состава аутомикрофлоры.

Иммунобиотехнология разработала к настоящему времени более 1000 иммунобиологических препаратов.

Различают следующие группы медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП):

Вакцины

Лечебные сыворотки и иммуноглобулины

Препараты из живых микроорганизмов или микробных продуктов (фаги, эубиотики, фер­менты)

Иммуномодуляторы

Диагностические препараты (диагностические сыворотки, диагностикумы, аллергены, бак­териофаги).

Действие МИБП может быть активным и пассивным, специфическим и неспецифическим.

Активное приводит к активации иммунной системы на выработку антител или клеточно-опосредованных реакций (например, при вакцинации).

Пассивное - к созданию иммунитета, минуя активацию иммунной системы (при введении готовых иммуноглобулинов).

Специфическое - если оно направлено против конкретного антигена (например, противо­гриппозная вакцина или противодифтерийная сыворотка).

Неспецифическое - приводит к активации иммунной системы и или факторов естественной резистентности в целом (например, активация фагоцитоза или пролиферация иммуноцитов под влиянием иммуномодуляторов).

Характеристика вакцинных препаратов

Классификация вакцин

В настоящее время для профилактики инфекционных заболеваний применяют следующие вакцинные препараты:

1) Вакцины живые составляют примерно половину из всех применяемых в практике вакцин. Живые вакцины при введении в организм (обычно в дозе 1 тыс.-1 млн. клеток) приживаются, раз­множаются, вызывают вакцинальный процесс и формирование активного иммунитета против со­ответствующего возбудителя. Вакцины получают из аттенуированных вакцинных штаммов или из непатогенных для человека природных (дивергентных) штаммов, имеющих общие антигенные свойства с болезнетворными патогенными штаммами представляют собой взвеси выращенных на различных питательных субстратах вакцинных штаммов. Основным свойством живого аттенуированного штамма, используемого в производстве вакцин, является стойкая утрата вирулентности при сохранении способности вызывать иммунную реакцию, схожую с естественной. Вакцинный штамм размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции. Главными преимуществами живых вакцин являются:

Высокая напряженность, прочность и длительность создаваемого ими иммунитета;

Возможность применения не только путем подкожного введения, но и другими, более про­стыми путями (накожно, перорально, интраназально).

Живые вакцины имеют ряд недостатков:

Сложно комбинируются и плохо дозируются;

Вызывают вакцинно-ассоциированные заболевания

Относительно нестабильны;

Естественно циркулирующий дикий вирус может тормозить репликацию вакцинного виру­са и снизить эффективность вакцины; это отмечалось в отношении вакцинных штаммов полиовируса, размножение которого может подавляться при инфицировании другими энтеровирусами.

В процессе производства, транспортировки, хранения и применения живых вакцин, на­ходимо строго соблюдать меры, предохраняющие микроорганизмы от гибели и гарантирующие сохранение активности препаратов (холодовая цепь).

В Российской Федерации живые вакцины широко применяют с целью специфической профи­лактики полиомиелита, кори, эпидемического паротита, гриппа, туберкулеза, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы.

2) Убитые вакцины (инактивированные) получают путем получаемые путем инактивации выращенных штаммов различными методами таким способом, который приводит лишь к минимальному повреждению структурных белков. Чаще всего с этой целью прибегают к мягкой обра­ботке формалином, фенолом, спиртом. Инактивируют нагреванием при температуре 56 С в тече­ние 2-х часов, УФ-лучами. Иммуногенность инактивированных вакцин ниже в сравнении с живыми, иммунитет менее напряженный и непродолжительный.

Убитые вакцины имеют следующие преимущества:

1) хорошо комбинируются, дозируются;

2) не вызывают вакцинно-ассоциированных заболеваний

3) применяются у людей, страдающих иммунодефицитами

В Российской Федерации применяют убитые вакцины (против брюшного тифа, холеры, бешенства, гриппа, клещевого энцефалита, лентосиироза, коклюша.

Лечебные убитые вакцины против бруцеллеза, дизентерии, гонореи, стафилококковых инфекций. Лечебный эффект достигается за счет активации работы иммунной системы и факторов естественной резистентности организма. Лечебные убитые вакцины применяют при хронических, вялотекущих инфекциях; вводят в/мышечно, дозировано под контролем состояния больного.

К недостаткам корпускулярных вакцин (живых и убитых) следует отнести наличие в их составе большого количества «балластных» АГ и других компонентов, не участвующих в формиро­вании специфической защиты; они способны оказывать токсическое и/или аллергизируюшее влияние на организм.

3) Химические вакцины содержат отдельные компоненты (обладающие иммуногенностью) извлекаемые из микроорганизмов различными химическими методами Химические вакцины имеют следующие преимущества:

- менее реактогенны, пригодны для детей дошкольного возраста

Химические вакцины имеют ряд недостатков:

Иммуногенность химические вакцин ниже в сравнении с живыми, поэтому часто в такие препараты добавляют адъювант (гидрат окиси алюминия).

В Российской Федерации применяют вакцины для профилактики брюшного и сыпного тифов, менингококковую, гриппозную и др.

4) Анатоксины, анатоксины, получают путем обезвреживания формалином токсинов, являющихся продуктом метаболизма некоторых патогенных микроорганизмов. Они предназначены для иммунизации людей, используются в виде очищенных, концентрированных препаратов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. Для очистки их от балластных веществ нативные анатоксины подвергают специальной обработке различными химическими методами, в результате чего препараты не только освобождаются от балластных веществ, но и концентрируются по объему, что позволяет вводить необходимую дозу препарата в значительно меньшем объеме. Иммун­ная система человека не способна эффективно отвечать на одновременное введение нескольких антигенов. Адсорбция антигенов резко повышает эффективность вакцинации. Это объясняется тем, что в месте инъекции адсорбированного препарата создается «депо» антигенов, характеризу­ется замедленным их всасыванием; дробное поступление антигена из места инъекции обеспечива­ет эффект суммации антигенного раздражения и резко повышает иммунный эффект.

Анатоксины имеют следующие преимущества:

- препараты относительно термостабильны, однако
Анатоксины имеют ряд недостатков:

Индуцируют только антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактерионосительство и локализованные формы заболеваний

Не допускается замораживание адсорбированных препаратов (АДС, АС, АД, АДС-м, и т.д.).

Требуются повторные ревакцинации

Синтетические и полусинтетические вакцины, разрабатываемые в рамках проблемы повышения эффективности и снижения побочного действия вакцин, состоят из антигена или его де­терминанта в молекулярном виде, полимерного носителя (для придания макромолекулярности) и адъюванта, неспецифически повышающего иммуногенность АГ. В качестве носителя используют полиэлектролиты (винилпирролидон, декстран), с которыми соединяют АГ. Разрабатываются син­тетические вакцины против гриппа, гепатита В и др.

5) векторные вакцины получают генно-инженерным способом. Получены сотни рекомбинантных штаммов бактерий, вирусов, дрожжей, несущих определенный антиген (например, сальмонеллезная вакцина против гепатита В)

6) молекулярные вакцины получают путем биосинтеза (анатоксины) или химического синтеза (антигенные компоненты ВИЧ, гепатитов); молекулярные генноинженерные вакцины получают из протективных антигенов, которые нарабатывают рекомбинантные штаммы микроорганизмов (вакцина дрожжевая против гепатита В, против малярии и др.).

7) Ассоциированные вакцины (поливакцины) включают антигены нескольких микробов и нередко в различных видах (убитые клетки, анатоксины и др.), что позволяет одновременно иммуни­зировать против нескольких инфекций.

В РФ используют одну ассоциированную вакцину АКДС (вакцина АКДС содержит убитые кок­люшные бактерии и 2 анатоксина - дифтерийный и столбнячный); за рубежом широко используют ас­социированные вакцины - тетракокк (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит); вакцина MMR (корь, эпидемический паротит, краснуха) и др.

Дифтерийный анатоксин (АД): содержит антиген в виде обезвреженного (0,4% р-ром формалина, при 37 0 С, втечение 1 месяца) дифтерийного экзотоксина, соединенного с адъювантом; дозируется в мл, в 1 мл содержится 10 ЛФ (флоккулирующих единиц) дифтерийного анатоксина; используется для плановой специфической профилактики дифтерии путем парентерального (внутримышечно или глубоко подкожно) введения: действие основано на формировании искус­ственного активного антитоксического иммунитета к дифтерийному токсину.

Способы введения вакцин

1. Внутримышечный способ введения является основным при использовании сорбированых препаратов (АКДС-вакцина, АД, АДС-м, АС, АД-м-анатоксины и др.), поскольку местная реакция при этом менее выражена, чем при подкожном введении. Именно поэтому детям указанные выше препараты вводят только, внутримышечно, взрослым же допускается и подкожный спо­соб вакцинации анатоксинами. Сорбированные вакцины перед введением необходимо тщательно перемешивать путем встряхивания ампул.

В отношении некоторых препаратов (вакцина против гепатита В) внутримышечный способ введения используют в связи с тем, что при нем происходит более интенсивный иммунный ответ. Для этого вакцину против гепатита В вводят в дельтовидную мышцу.

В связи с большей возможностью повреждения сосудов при внутримышечном введении этот способ иммунизации у больных гемофилией должен быть заменен на подкожный.

Следует также указать, что рекомендации США и ряда других стран предусматривают после укола оттягивание поршня шприц причем вакцина может быть введена только при отсутствии кро­ви в шприце. В противном случае вся процедура должна быть повторена.

2. Подкожная вакцинация обычно используется при введении несорбированных пре­паратов (коревая, паротитная, менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или область поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Внутрикожное введение препаратов осуществляют в область наружной поверхности плеча (введение вакцины БЦЖ) или при постановке внутрикожных проб (реакция Манту, введение лошадиной сыворотки, разведенной 1: 100, введение алергенов и т.п.), в область сгибательной поверхности предплечья. Внутрикожный способ введения требует особо тщательного соблюдения методики: вакцинатор натягивает кожу вакцинируемого большим и указательным пальцем и другой рукой медленно вводит иглу (скосом вверх) в кожу почти параллельно ее поверхности приблизительно на 2 мм. При введении препарата, проводит с определенным напряжением, должна появиться лимонная корочка». При введении объема 0,1 мл ее диаметр равен 6-7 мм.

Необходимо подчеркнуть, что нарушение техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-м) может привести к образованию холодных абсцессов.

3. Накожная (скарификационная) вакцинация используется при проведении прививок
живыми вакцинами против особоопасных инфекций (чумы, туляремии и др.). При этом каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем месте на поверхность кожи (обычно наружную по­верхность на границе верхней и средней трети), сухим оспопрививочным пером наносят регла­ментированное число поверхностных неглубоких (допускается появление «росинок» крови) надрезов. При проведении надрезов кожу рекомендуется натягивать как при внутрикожном введении.

Необходимо при введении того или иного препарата строго соблюдать регламентированную дозу (объем). Следует учитывать, что нарушение дозировки при использовании сорбированных препаратов, так же как и БЦЖ вакцины, может быть результатом их перемешивания. В этой связи к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением» надо отнестись очень добросовестно. Прививку следует проводить в положении лежа или сидя во избежание падения при обморочных состояниях, которые встречали, хотя и чрезвычайно редко, во время процедуры у подростков и взрослых. Наблюдение за привитыми осуществляется в соответствии с инструкцией по примене­нию препарата в течение первых 30 минут.

Новые СанПиНы: туман в холодильнике

Самвел Григорян о температурном режиме хранения и транспортирования иммунобиологических лекарственных препаратов

В середине текущего года вступили в силу новые Они утверждены Постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 17.02.2016 № 19 . Эта тема заслуживает отдельного внимания, поскольку речь идет о препаратах, требующих не просто особого, а, если так можно выразиться, «суперособого» обращения, и ошибки в работе с ними могут обернуться и существенными проблемами для потребителей-пациентов, и внушительными административными санкциями для фармацевтических и медицинских организаций.

Что такое ИЛП?

Тема иммунобиологических лекарственных препаратов (далее также — ИЛ-препараты или ИЛП ) в начале осени более чем актуальна. Переход от тепла к холоду, от солнца к пасмурности и дождям, от отдыха к напряженной работе — рискованный период для иммунитета. Летняя нега сменяется осенними простудами, которым особенно подвержены ослабленные организмы.

Для начала ответим на вопрос, что такое ИЛП? Это далеко не праздный вопрос, потому что фармспециалисты, работающие в аптечном и дистрибьюторском сегментах, нередко спрашивают, как определить принадлежность к ИЛП того или иного препарата.

Согласно п. 7 понятийной ст. 4 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» (№ 61‑ФЗ от 12.04.2010), под этим понятием имеются в виду лекарственные препараты, предназначенные для формирования активного или пассивного иммунитета либо диагностики наличия иммунитета или диагностики специфического приобретенного изменения иммунологического ответа на аллергизирующие вещества. Соответственно, их применяют с лечебными, профилактическими и диагностическими целями.

Согласно упомянутому пункту Закона № 61‑ФЗ, к ИЛ-препаратам относятся вакцины, анатоксины, токсины, сыворотки, иммуноглобулины и аллергены . В этом вопросе между Законом «Об обращении лекарственных средств» и Общей фармакопейной статьей «Иммунологические лекарственные препараты» (ОФС.1.8.1.0002.15) существует противоречие . Последняя к основным группам ИЛП относит и другие лекарственные препараты биологической природы: бактериофаги, пробиотики, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов и т. д., а также препараты, произведенные путем биотехнологических процессов, в том числе с применением методом генетической инженерии.

Так каким же из этих нормативно-правовых актов руководствоваться? Здесь фармспециалистам можно порекомендовать придерживаться примата Закона № 61‑ФЗ, поскольку остальные нормативно-правовые акты, включая Государственную фармакопею, разрабатываются и принимаются для исполнения его норм. Поэтому требования, предъявляемые законодательством к хранению ИЛП — о них пойдет речь ниже, — не распространяются на пробиотики, бактериофаги, цитокины, включая интерфероны, ферменты микробов.

Наверняка Минздрав проводит работу по приведению норм и терминов различных нормативно-правовых актов в соответствие с положениями Федерального закона № 61‑ФЗ. Но если перейти с сухого языка юриспруденции на живой человеческий… По-хорошему, для фармспециалистов-практиков было бы проще, если каждая упаковка ИЛП была бы промаркирована каким‑либо идентифицирующим эту группу препаратов знаком или хотя бы аббревиатурой «ИЛП».

ИЛП выпускаются в разных лекарственных формах: таблетки, капсулы, гранулы, порошки, лиофилизаты, растворы, суспензии, суппозитории, мази. ИЛ-препараты очень лабильны, поэтому с ними сложно и ответственно работать. Нарушение условий хранения, например, вакцин является одной из основных причин развития поствакцинальных осложнений. Уже одно это говорит о важности темы надлежащего обращения с этой группой препаратов на всех производственных, логистических этапах, а также при хранении в лечебных и аптечных учреждениях.

Четыре уровня холода

Начнем с того, где прописаны эти самые правила хранения ИЛП. В приказе Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств» они ни разу не упоминаются. В п. 32 этого нормативно-правового акта содержится лишь общее указание о том, что термолабильные лекарственные средства должны храниться в соответствии с температурным режимом, указанном на первичной и вторичной упаковках. ИЛП, конечно, относятся к этой группе лекарственных средств, но даже среди термолабильных препаратов они составляют особую группу, так что данного указания явно недостаточно для организации их надлежащего хранения.

Более содержательные и детальные нормы можно найти, в частности, в Государственной фармакопее РФ. Выделим из ОФС.1.1.0010.15 «Хранение лекарственных средств» то, что касается рассматриваемой темы. В данной фармакопейной статье в первую очередь отмечено, что надлежащее качество ИЛП, безопасность и эффективность их применения обеспечивается системой «холодовой цепи» в комплексе, то есть всеми четырьмя ее уровнями. Их перечисление содержится в разделе II упомянутых выше Санитарно-эпидемиологических правил (далее —Правила ).

Первый уровень «холодовой цепи» — доставка ИЛП от производителя до оптового звена, включая этап таможенного оформления. Второй — хранение препаратов данной группы организациями оптовой торговли лекарственными средствами и их доставка до аптечных и медицинских организаций (включая индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на фармацевтическую или медицинскую деятельность), а также до других фармдистрибьюторов. Третий уровень — хранение ИЛП этими самыми аптечными, медицинскими организациями и предпринимателями, их розничная реализация, а также доставка до других медицинских организаций или их обособленных подразделений (участковые больницы, поликлиники, амбулатории, родильные дома). Соответственно, четвертый уровень — хранение ИЛП в этих медицинских организациях и обособленных подразделениях.

От двух до восьми… по Цельсию

Из ОФС.1.1.0010.15 и ОФС.1.8.1.0002.15, а также из пп. 3.2 и 3.5 Правил следует, что хранение ИЛ-препаратов необходимо осуществлять при температуре от +2 °C до +8 °C, если иное не указано в инструкции по применению или иной нормативной документации . То есть речь идет об обеспечении режима хранения, который в ГФ назван «холодным местом». Что касается транспортирования, то в ОФС.1.8.1.0002.15 подчеркивается, что его температурные и другие условия не должны отличаться от таковых для хранения ИЛП.

Помещения, в которых размещаются холодильники для хранения ИЛП, не должны перегреваться выше +27 °C. В ОФС.1.1.0010.15 также определено, что к каждой упаковке ИЛП в холодильнике должен быть обеспечен доступ охлажденного воздуха . Напомним в связи с этим, что современные фармацевтические холодильники оснащены соответствующими системами циркуляции воздушных потоков. Кроме того, для соблюдения данной нормы упаковки ИЛ-препаратов не следует нагромождать друг на друга.

Следует также иметь в виду, что ОФС.1.1.0010.15 и п. 6.19 Правил не позволяют хранить ИЛП на дверной панели холодильника . Логика этого запрета понятна — температура воздуха в этой части холодильного устройства выше, чем в других его частях, соответственно, и выше риск выйти за рамки +8 °C. Однако, данная норма для тех, кто использует не обычные, а фармацевтические холодильники мало актуальна.

Напустили тумана

Следующую фармакопейную норму ОФС.1.1.0010.15 необходимо процитировать дословно: «не допускается совместное хранение в холодильнике иммунобиологических лекарственных препаратов с другими лекарственными средствами» . Почти вторит этой норме аналогичное указание п. 8.12.1 Правил: «не допускается совместное хранение вакцин в холодильнике с другими лекарственными средствами».

Как известно, наше законодательство содержит немало туманных норм, которые можно толковать и так и эдак. Их порой затрудняются разъяснить даже юристы. А проверяющие этой неоднозначностью могут воспользоваться. Сделаешь так — скажут, что надо было эдак; ну а сделаешь эдак — выяснится, что следовало так.

Норму «не допускается совместное хранение в холодильнике…», которую мы только что изложили, похоже, можно отнести к таким «туманностям Андромеды». Одни ее понимают следующим образом: ИЛП и другие термолабильные препараты необходимо хранить на разных полках холодильника. Но некоторые обращают внимание на иную возможную трактовку данной нормы: для хранения ИЛ-препаратов следует выделить отдельный аптечный холодильник.

Имеются сигналы от аптечных работников о том, что проверяющие в ходе отдельных контрольных мероприятий придерживались второй точки зрения. Поэтому можно рекомендовать аптекарям для пущей надежности следовать именно ей.

Проблема здесь в том, что во многих, если не в большинстве аптек, ИЛ-препараты составляют очень небольшую долю ассортимента (ведь традиции аптечного участия в иммунопрофилактических процессах у нас не развиты). Иногда это всего несколько или даже два-три наименования. Ведь в обязательном «минимальном ассортименте» ИЛП отсутствуют. Приобрести и содержать отдельный дорогой аптечный холодильник для нескольких единиц ассортимента — как правило, не относящихся к лидерам продаж — очень накладно. Проще вообще отказаться от приобретения этих «хлопотных» ассортиментных позиций. Проще, но не лучше. А лучше было бы, если наши регуляторы прояснили бы данную норму.

Путешествие в контейнере

Все тонкости температурного режима для ИЛ-препаратов изложены в Правилах, на которые мы неоднократно ссылаемся. Их много, и в рамках одной статьи такой большой объем норм не охватить. Поэтому можно рекомендовать фармспециалистам внимательно их изучить.

В разделах IV-VII Правил содержатся требования к холодильному (морозильному) оборудованию, используемому для обеспечения холодовой цепи ИЛП, а также к оборудованию для контроля температур. В целях надлежащего транспортирования ИЛП должны использоваться авторефрижераторы, термоконтейнеры — включая сверхмалые (до 10 дм 3) и малые (от 10 до 30 дм 3 , в том числе медицинские сумки-холодильники) — а также хладоэлементы.

Отсюда рекомендация аптечным работникам, получающим товар от представителя компании-перевозчика, — не принимать препараты этой группы, если они были доставлены в общем коробе с другими лекарствами (тем более требующими другого температурного режима) или если имеются обоснованные сомнения в том, что в ходе транспортирования были нарушены температурные рамки, обозначенные в ГФ и Правилах.

Термометры: сколько и где?

Температурный режим необходимо не только поддерживать, но и проверять, фиксировать. Для этих целей при транспортировании и хранении ИЛП используются: средства измерения температуры, а именно автономные или встроенные электронные термометры, термографы, терморегистраторы, а также средства выявления нарушений температурного режима, то бишь термоиндикаторы. Разумеется, они должны использоваться на всем протяжении пути ИЛ-препарата — от его закладки в упаковочную тару до получения пользователем, для обеспечения сквозного непрерывного температурного контроля, начиная от момента производства через все этапы транспортирования и все периоды хранения .

Нас прежде всего интересует аптечный аспект темы. Согласно п. 6.22 Правил, для целей надлежащего хранения ИЛП холодильник, помимо встроенного термометра, должен быть оснащен двумя автономными термометрами и двумя термоиндикаторами. Они размещаются парами «один термометр и один термоиндикатор» рядом друг с другом непосредственно на полках холодильника или на коробках с ИЛП в двух контрольных точках каждой камеры холодильника: наиболее «теплой» и наиболее «холодной» .

Первой из них считается та, которая наиболее удалена от источника холода. Второй, согласно Правилам, является та, которая наиболее подвержена замораживанию, с оговоркой «не ближе 10 см к источнику холода».

Этот пункт Правил, похоже, тоже не лишен тумана, поскольку простой математический подсчет показывает, что на одну камеру понадобится в общей сложности два автономных термометра и два термоиндикатора. Но ведь фармацевтические холодильники бывают и двухкамерными. Но это обстоятельство никак не отражено в п. 6.22 Правил. В любом случае можно рекомендовать руководителям аптек оснащать парой «автономный термометр и термоиндикатор» наиболее холодные и наиболее теплые точки каждой камеры холодильника.

Согласно п. 7.10 Правил, контроль показаний каждого термометра осуществляется дважды в сутки, в начале и конце рабочего дня. Они регистрируются в специальном журнале мониторинга температуры, который заполняется отдельно на каждый холодильник. На форс-мажорный случай — отключение электричества, выход из строя холодильника, в котором хранятся ИЛП — необходимо иметь в аптеке термоконтейнер (ы) с запасом хладоэлементов.

В заключение отметим, что в отношении каждого ИЛ-препарата прежде необходимо посмотреть, не прописаны ли или не допускаются ли для него иные, чем режим «от +2 °C до +8 °C», условия хранения. Например, есть такие ИЛП, которые, согласно инструкции по их применению, должны храниться в замороженном состоянии (п. 6.25 Правил). Остальные же необходимо беречь от замораживания — например, не размещать их на траектории потока холодного воздуха с температурой ниже +2 °C.

Что же касается мер административного наказания за нарушение правил хранения ИЛП, то надо отметить, что этот вид нарушений относится к категории грубых нарушений лицензионных требований. Соответственно, на сегодняшний день он влечет за собой наложение: на индивидуальных предпринимателей — административного штрафа (АШ) в размере от 4000 до 8000 руб. или административное приостановление деятельности (АПД) на срок до 90 суток; на должностных лиц — штраф от 5000 до 10 000 руб.; на юридических лиц — от 100 000 до 200 000 руб. или приостановление деятельности на срок до 90 суток (п. 4. ст. 14.1 КоАП РФ).

Вопросы по специальной микробиологии

Первый семестр

1. Медицинская микробиология как наука о микроорганизмах и их отношениях с организмом человека. Влияние работ Луи Пастера на развитие медицинской микробиологии. Задачи медицинской микробиологии.

2. Открытие микробов А. Левенгуком. Основные методы микроскопирования. Окраска бактерий. Морфология бактерий.

3. Систематика, классификация, номенклатура микроорганизмов. Вид как основная таксономическая единица. Работы Р. Коха и их значение в микробиологии и медицине.

4. Ультраструктура бактериальной клетки. Особенности клеточной стенки грамположительных и грамотрицательных бактерий. Протопласты, сферопласты, L-формы бактерий.

5. Споры. Капсулы. Жгутики. Пили. Химический состав и значение этих структур для бактерий.

6. Типы и механизмы питания бактерий. Транспорт питательных веществ в клетку. Ферменты бактерий конститутивные, индуцибельные, экзо- и эндоферменты. Практическое использование биохимической активности бактерии.

7. Дыхание бактерий: аэробы, анаэробы, факультативные анаэробы, микроаэрофилы. Рост и размножение. Фазы размножения бактерий в стационарных условиях. Периодическое и непрерывное культивирование, его значение в биотехнологии.

8. Факторы, влияющие на рост и размножение бактерий. Питательные среды. Классификация. Требования, предъявляемые к питательным средам. Бактериологический метод исследования, его этапы.

9. Выделение чистых культур аэробных бактерий. Ключевые признаки в идентификации вида.

10. Выделение чистых культур анаэробных бактерий. Ключевые признаки в идентификации вида.

11. Д. И. Ивановский – основоположник вирусологии. Свойства вирусов. Классификация, морфология, строение вирионов. Прионы.

12. Взаимодействие вирусов с клетками организма хозяина (продуктивный, абортивный, интегративный типы вирусной инфекции).

13. Культивирование вирусов в организме лабораторных животных, в куриных эмбрионах, клеточных культурах. Назначение питательных сред №199, Игла.

14. Бактериофаги – вирусы бактерий. Взаимодействие вирулентного и умеренного фага с бактериальной клеткой. Лизогения. Фаговая конверсия. Применение фагов в медицинской практике.

15. Мутации, их классификация. Мутагены. Молекулярный механизм мутации. Роль мутации в эволюции.

16. Передача генетического материала у бактерий: трансформация, трансдукция, конъюгация, Значение генетических рекомбинаций в эволюции.

17. Антибиотики. Открытие антибиотиков (А. Флеминг). Классификация антибиотиков по происхождению, химическому составу, характеру антимикробного действия. Единицы измерения их активности. Механизмы приобретения резистентности к лекарственным препаратам. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

18. Строение генома бактерий. Плазмиды и другие экстрахромосомные элементы бактерий. Острова патогенности.

19. Применение молекулярно-биологических методов в диагностике инфекционных болезней: молекулярная гибридизация, полимеразная цепная реакция, рестрикционный анализ, риботипирование.

20. Микрофлора почвы, воды, воздуха. Определение микробной обсемененности объектов внешней среды. Санитарно-показательные микроорганизмы.

21. Микрофлора тела человека, ее функции. Микроорганизмы различных биотопов. Нарушения качественного и количественного состава нормальной микрофлоры тела человека, причины их возникновения.

22. Основные физиологические функции естественной микрофлоры организма человека, ее участие в колонизационной резистентности. Гнотобиология.

23. Уничтожение микробов в окружающей среде. Дезинфекция. Стерилизация. Асептика и антисептика.

24. Инфекция. Инфекционный процесс. Классификация инфекционных процессов по этиологическому принципу, происхождению (экзо- и эндогенные), локализации возбудителей в организме хозяина, числу проникших в организм патогенов, длительности течения.

25. Динамика развития, микробиологическая и иммунологическая характеристика периодов инфекционной болезни.

26. Роль возбудителя в инфекционном процессе. Патогенность, вирулентность, единицы измерения вирулентности (DLM, LD50), инфекционная доза.

27. Структурные компоненты бактериальной клетки – факторы вирулентности: капсулы, пили, пептидогликан, белки наружной мембраны, ЛПС грамотрицательных бактерий.

28. Секретируемые факторы патогенности бактерий: бактериоцины, токсины, ферменты агрессии.

29. Сравнительная характеристика бактериальных экзо- и эндотоксинов, механизмы действия экзотоксинов.

30. Факторы патогенности вирусов: нуклеиновые кислоты, белки, ферменты. Острая, хроническая и персистирующая вирусная инфекция.

Второй семестр

1. Стафилококки. Классификация. Факторы патогенности. Роль стафилококков в развитии гнойно-воспалительных заболеваний и внутрибольничных инфекций. Микробиологическая диагностика вызываемых ими заболеваний. Принципы лечения и профилактики вызываемых стафилококками заболеваний.

2. Стрептококки. Классификация. Факторы патогенности. Роль стрептококков в этиологии гнойно-воспалительных и ненагноительных заболеваний. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения профилактики заболеваний, вызываемых стрептококками.

3. Нейссерии – возбудители менингококковой инфекции. Основные свойства, факторы патогенности. Патогенез, микробиологическая диагностика, принципы лечения и профилактики менингококкового менингита.

4. Гонококки – возбудители гонореи и бленнореи. Факторы патогенности. Патогенез вызываемых заболеваний. Микробиологическая диагностика, принципы лечения и профилактики гонореи.

5. Семейство энтеробактерий. Диареегенные эшерихии. Классификация. Факторы патогенности. Микробиологическая диагностика эшерихиозов. Принципы лечения и профилактики эшерихиозов.

6. Шигеллы. Классификация. Свойства. Факторы патогенности. Патогенез дизентерии. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики.

7. Род сальмонелл. Классификация. Свойства. Факторы патогенности. Патогенез брюшного тифа и острых гастроэнтеритов. Микробиологическая диагностика. Иммунитет. Принципы лечения и профилактики брюшного тифа. Роль сальмонелл в развитии внутрибольничных инфекций.

8. Иерсинии – возбудители чумы, псевдотуберкулеза, кишечного иерсиниоза. Факторы патогенности возбудителя чумы. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Принципы терапии и профилактики чумы.

9. Холерный вибрион. Биовары. Факторы патогенности. Патогенез холеры. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения, общая и специфическая профилактика холеры.

10. Спорообразующие бактерии рода Clostridium – возбудители столбняка и ботулизма. Характеристика токсинов. Патогенез заболеваний. Особенности иммунитета. Принципы лечения. Специфическая профилактика столбняка и ботулизма.

11. Коринебактерии дифтерии. Факторы патогенности. Значение tox-гена для продукции дифтерийного токсина. Патогенез дифтерии. Микробиологическая диагностика. Специфическая терапия и профилактика.

12. Микобактерии туберкулеза. Факторы патогенности. Патогенез заболевания. Особенности иммунитета. Микробиологическая диагностика. Туберкулинодиагностика. Лечение. Специфическая профилактика туберкулеза.

13. Патогенные спирохеты. Возбудитель сифилиса. Факторы патогенности. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики сифилиса.

14. Патогенные спирохеты. Возбудитель болезни Лайма. Факторы патогенности. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики заболевания.

15. Возбудители кандидоза. Морфологические особенности. Факторы патогенности. Патогенез заболевания. Иммунитет. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики кандидоза.

16. Пикорнавирусы. Вирусы полиомиелита. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Иммунитет. Специфическая профилактика полиомиелита.

17. Вирусы энтеральных гепатитов А и Е. Особенности патогенеза. Микробиологическая диагностика. Иммунопрофилактика гепатита А.

18. Филовирусы. Возбудители геморрагических лихорадок Марбург и Эбола. Патогенез заболеваний. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики филовирусных лихорадок.

19. Ортомиксовирусы. Вирус гриппа. Антигенная устойчивость. Патогенез гриппа. Микробиологическая диагностика. Иммунитет. Принципы лечения и профилактики гриппа.

20. Тогавирусы. Вирус краснухи. Патогенез приобретенной и врожденной краснух. Принципы лечения. Специфическая профилактика краснухи.

21. Вирусы парентеральных гепатитов B, D, C, G. Патогенез заболеваний. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики. Специфическая профилактика гепатитов B и D.

22. Герпесвирусы. ВПГ-1, ВПГ-2, Varicella-zoster. Патогенез заболеваний. Микробиологическая диагностика. Противовирусные препараты. Специфическая профилактика вызываемых заболеваний.

23. Герпесвирусы. Цитомегаловирус. Патогенез цитомегаловирусной инфекции. Персистенция вируса. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики цитомегаловирусной инфекции.

24. Герпесвирусы. ВЭБ, ВГЧ-8 типа. Лимфотропность ВЭБ. Персистенция и онкогенность вирусов. Микробиологическая диагностика инфекционного мононуклеоза. Принципы лечения и профилактики заболеваний, вызываемых ВЭБ.

25. Ретровирусы. Вирус иммунодефицита человека. Структура генома. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

26. Медленные вирусные инфекции. Условия способствующие персистенции вирусов. Подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый герпетический энцефалит. Микробиологическая диагностика.

27. Медленные вирусные инфекции, вызываемые прионами. Причины развития прионных болезней. Патогенез Куру, болезни Крейтцфельда-Якоба и др. Лабораторная диагностика. Профилактика.

28. Рабдовирусы. Вирус бешенства. Патогенез заболевания. Микробиологическая диагностика. Специфическая и неспецифическая профилактика бешенства.

29. Парамиксовирусы. Патогенез кори, ПСПЭ, эпидемического паротита. Микробиологическая диагностика. Принципы лечения и профилактики заболеваний.

30. Парамиксовирусы. Патогенез парагриппа и респираторно-синцитиальной инфекции. Лабораторная диагностика парагриппа и РСВ-инфекции. Принципы профилактики этих заболеваний.

Дополнительные вопросы к экзамену.

1. РНК- и ДНК – содержащие онкогенные вирусы. Классификация. Молекулярно-генетические механизмы вирусного онкогенеза.

2. Общая характеристика семейств Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae, входящих в экологическую группу арбовирусов. Флавивирусы – возбудители клещевого энцефалита и лихорадки Зика. Морфология и строение вирионов. Культивирование и репродукция. Природные очаги (хозяева, переносчики вирусов). Патогенез клещевого энцефалита и лихорадки Зика. Лабораторная диагностика. Общая профилактика. Активная и пассивная иммунопрофилактика.

3. Коронавирусы. Возбудитель острого респираторного синдрома – ТОРС (SARS). Морфология и строение вириона. Патогенез и клиническое проявления болезни. Лабораторная диагностика. Экспресс-методы диагностики. Профилактика.

4. Аденовирусы. Морфология и ультраструктура вириона. Патогенез и клинические проявления аденовирусных инфекций. Лабораторная диагностика. Общая и специфическая профилактика.

5. Лептоспиры. Свойства. Факторы патогенности. Патогенез лептоспироза. Лабораторная диагностика. Профилактика.

6. Хламидии. Свойства. Цикл развития. Методы культивирования. Chlamydophila psittaci и Chlamydophila pneumoniae, участие их в развитии хламидиозных ОРЗ и пневмоний. Chlamydia trachomatis: роль определенных сероваров в патогенезе урогенитального хламидиоза, инфекций новорожденных. Методы лабораторной диагностики. Профилактика.

8. Клостридии – возбудители анаэробной раневой инфекции (травматический клостриоз). Виды. Свойства. Факторы патогенности. Патогенез болезни. Лабораторная диагностика. Специфическая терапия. Профилактика.

9. Хеликобактерии. Свойства Helicobacter pylori. Факторы патогенности. Патогенез поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Лабораторная диагностика.

10. Возбудитель сибирской язвы. Свойства. Факторы патогенности. Патогенез заболевания. Клинические формы болезни. Иммунитет. Лабораторная диагностика. Специфическая терапия. Общая и специфическая профилактика.

Список иммунобиологических препаратов

1. Вакцина БЦЖ

2. Вакцина полиомиелитная Сэбина (OPV)

3. Вакцина полиомиелитная Солка (IPV)

4. Вакцина коревая

5. Вакцина краснушная

6. Вакцина паротитная

7. Дифтерийный анатоксин

8. Столбнячный анатоксин

9. Вакцина АКДС

10. Вакцина «Pneumo 23» (Пневморак)

11. Вакцины менингококковые серогрупп АВ

12. Вакцина Hib (из H.influenzae серовара b)

13. Вакцина «Пентаксим»

14. Вакцина противогриппозная субъединичная («Гриппол», «Инфлювак»)

15. Вакцина против гепатита В

16. Противостолбнячная антитоксическая сыворотка

17. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка

18. Противоботулиническая антитоксическая сыворотка

19. Антистафилококковый иммуноглобулин

20. Донорский иммуноглобулин

21. Туберкулин

22. Вакцина против клещевого энцефалита

23. Антирабическая вакцина

24. Антирабический иммуноглобулин

25. Противогриппозный иммуноглобулин

26. Вакцина лептоспирозная