Комбинированные пероральные контрацептивы. Какие следуют выводы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты.

Механизм действия

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на высокодозированные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме комбинированных оральных контрацептивов

В связи с применением новых низко- и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании встречаются редко.

У небольшого процента женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым — раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. , мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК — влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение. Общепризнано, что использование низко или микродозированных комбинированных оральных контрацептивов не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании комбинированных оральных контрацептивов возможен ряд метаболических нарушений:

• снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;
• неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;
• повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что комбинированные оральные контрацептивы не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.

Любой из компонентов комбинированных оральных контрацептивов может вызвать аллергическую реакцию.

Один из самых частых побочных эффектов — маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов — при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов — во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых , противосудорожных препаратов, ?-адреноблокаторов). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

Комбинированные оральные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

Преимущества

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

• высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;
• обратимость метода;
• низкую частоту побочных эффектов;
• хороший контроль фертильности;
• отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;
• устранение страха нежелательной беременности;
• простоту в применении.

Неконтрацептивные преимущества КОК :

• снижение риска развития (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), (на 17%);
• снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железодефицитной в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;
• ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
• лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при , неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных комбинированных оральных контрацептивов), при некоторых формах , сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);
• повышение приемлемости ВМК;
• положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания

В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

• в послеабортном периоде;
• в послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);
• с эктопической беременностью в анамнезе;
• перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;
• с менометроррагиями;
• с железодефицитной анемией;
• с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);
• с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
• с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);
• с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к назначению комбинированных оральных контрацептивов:

• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• беременность;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);
• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• длительная иммобилизация;
• период, включающий 4 нед до полостных хирургических и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);
• курение и возраст старше 35 лет;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• ожирение III-IV степени;
• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять комбинированные оральные контрацептивы, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены комбинированных оральных контрацептивов :

• внезапная сильная головная ;
• внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
• острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
• острая боль в животе, особенно продолжительная;
• внезапная боль в ногах;
• значительное повышение АД;
• зуд, желтуха;
• кожная сыпь.

Правила приема КОК

Комбинированные оральные контрацептивы начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).

Для микродозированного КОК джес, содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем — 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе комбинированные оральные контрацептивы безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Влагалищное кольцо «НоваРинг» относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. «НоваРинг» представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, «НоваРинг» ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля — 0,4). «НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

При использовании трансдермальной контрацептивной системы «Евра» комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.

Дата: 27.04.10

В.П. Козаченко

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Гормональная контрацепция является одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции деторождения. Ее идея возникла в начале 20 века. Австрийский врач Хаберланд установил, что введение экстракта яичников вызывает временное бесплодие. В 1960 году американский ученый Пинкус с сотрудниками создал первую контрацептивную таблетку («энувит»). Отмечается несколько этапов применения препаратов с различным содержанием гормонов. На первом этапе были созданы препараты, содержащие высокий уровень гормонов, что привело к возникновению серьезных осложнений. На втором этапе появились препараты с малым содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием. При их использовании существенно снизилось количество осложнений. Препараты третьего поколения содержат низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов наряду с высоким содержанием гестагенов.

Компоненты гормональных контрацептивов

Гормональные контрацептивы состоят либо из комбинации эстрогенного и гестагенного, либо только из гестагенного компонента. Эстрогены наряду с контрацептивным действием вызывают пролиферацию эндометрия, обеспечивают этим самым гемостатический эффект. Различают два вида синтетических гестагенов: производные прогестерона и производные нортестостерона. Первые разрушаются желудочным соком при приеме внутрь и поэтому не дают контрацептивного эффекта, а вторые используются для достижения контрацептивного эффекта.

Классификация гормональных контрацептивов

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
2. Гестагенные контрацептивы:
   • Оральные контрацептивы с микродозами гестагенов (мини-пили);
   • Инъекционные;
   • Имплантанты;
   • Влагалищные кольца с гестагенами.

Механизм действия оральных контрацептивов

Он многообразен, достигается путем блокады циклических процессов в гипоталамо-гипофизарной системе в ответ на введение стероидов по принципу обратной связи. Имеет значение также непосредственное тормозящее действие на яичники. Следствием такого действия происходит торможение роста, созревания фолликулов и овуляции. Слизь канала шейки матки становится вязкой и непроходимой для сперматозоидов. Перистальтика моточных труб становится медленной, что приводит к нарушению продвижения яйцеклетки. Эндометрий подвергается регрессивным изменениям, что делает невозможным имплантацию яйцеклетки. Таким образом достигается контрацептивный эффект почти в 100%.

Классификация КОК

В зависимости от содержания этинилэстрадиола КОК разделяются на:

• высокодозированные (более 35 мкг);
• низкодозированные (30-35 мкг);
• микродозированные (20 мкг).

Различают также КОК монофазные, когда все таблетки в упаковке имеют один и тот же состав, многофазные (двухфазные, трехфазные), рассчитанные на цикл приема содержат два или три вида таблеток разного цвета и различаются по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. При их использовании в организме женщины происходят циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

К монофазным КОК относятся силест, микрогенон, ригевидон, марвелон, регулон, к двухфазным относится антеновин, к трехфазным – триквилар, тризистон, триригол, три-мерси.

КОК с указанием состава и доз входящих в них компонентов

Осложнения, связанные с применением КОК

Поскольку новые КОК содержат небольшие количества гормонов, побочные эффекты встречаются редко.

У небольшого числа женщин в первые месяцы приема возможны неприятные ощущения, обусловленные метаболическим действием гормонов. Эстрогензависимые эффекты включают в себя рвоту, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, гестагензависимые – раздражительность, депрессия, утомляемость, снижение полового чувства. Эти осложнения обычно не требуют применения корригирующих средств и обычно исчезают к концу третьего месяца приема.

Серьезным осложнением при использовании КОК является влияние на систему гемостаза. Эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, в связи с чем повышается риск возникновения венозных, коронарных и церебральных тромбозов и тромбоэмболий.

Опасность возможности возникновения тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска (возраст старше 35 лет, курение, артериальное гипертензия, ожирение). У здоровых женщин КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза.

Эстрогенные могут токсически влиять на печень в виде тронзиторного повышения трансаминаз, возникновения внутрипеченочного холестаза вплоть до возникновения холестатического гепатита и желтухи. Гестагены способствуют возникновению камней в желчных протоках и пузыре вследствие повышения концентрации холестерина в желчи.

КОК обладают не только выраженным контрацептивным действием, но также различными преимуществами.

К контрацептивным преимуществам относят:

• высокую эффективность, с почти немедленным противозачаточным эффектом;
• обратимость метода;
• низкую частоту побочных эффектов;
• хороший контроль эффективности;
• отсутствие влияния на половой акт и полового партнера;
• устранение страха наступления нежелательной беременности.

Неконтрацептивные преимущества КОК:

• снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочных желез;
• снижение риска возникновения рака яичников, эндометрия и миомы матки;
• снижение риска возникновения внематочной беременности;
• ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;
• снижение риска железодефицитной анемии, обусловленной потерей крови;
• лечебный эффект при гирсутизме, акне, себорее при использовании КОК третьего поколения;
• лечебный эффект при эндометриозе;
• лечебный эффект трехфазных КОК при эктопии шейки матки;
• положительное влияние на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а так же ревматизма.

Защитный эффект возникает уже через год приема, усиливается с увеличением продолжительности приема и сохраняется в течение 10-15 лет после прекращения приема КОК.

Недостатки метода:

• необходимость ежедневного использования;
• возможность ошибок при приеме;
• отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем;
• возможность возникновение указанных выше серьезных осложнений;
• снижение эффективности КОК при одновременном приеме некоторых других лекарственных препаратов.

Показания к применению КОК

Согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется:

• женщинам любого возраста, желающим регулировать свою репродуктивную функцию;
• в послеабортном периоде;
• в послеродовом периоде;
• через три недели после родов, при отсутствии грудного вскармливания ребенка;
• женщинам, перенесшим внематочную беременность в анамнезе;
• пациенткам с менометроррагиями;
• при железодефицитном малокровии;
• больным эндометриозом, с предменструальным синдромом, дисменореей;
• больным с ретенционными образованиями яичников (рекомендуется использовать монофазные КОК);
• при акне, гирсутизме, себори (для КОК с гестагенами третьего поколения).

Противопоказания

Согласно критериям ВОЗ, по риску гормональной контрацепции различаются четыре категории женщин:

1. женщины, не имеющие противопоказания к приему КОК;
2. женщины, у которых после применения КОК возникает риск;
3. женщины, у которых риск применения КОК превышает их пользу;
4. женщины, которым применение КОК абсолютно противопоказано.

Абсолютными противопоказаниями к применению КОК являются:

• наличие гормональнозависимых злокачественных опухолей органов репродуктивной системы;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• беременность;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;
• кровотечения из половых путей неясного происхождения;
• тяжелая артериальная гипертензия (АД выше 180/110 мм рт.ст.);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• длительная иммобилизация;
• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;
• период четыре недели до и две недели после полостных хирургических операций;
• курение в сочетании с возрастом женщины старше 35 лет;
• сахарный диабет с наличием сосудистых осложнений;
• ожирение III – IY степени;
• лактация.

Состояния, которые требуют немедленной отмены гормональной контрацепции:

• появление внезапной сильной головной боли;
• внезапное нарушение зрения, речи, координации, потери чувствительности в конечностях;
• острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
• острая боль в животе, особенно продолжительная;
• внезапная боль в ногах;
• значительное повышение АД;
• кожная сыпь, зуд, желтуха.

Правила приема КОК

Препараты начинают принимать с первого дня менструации, ежедневно по одной таблетки в одно и то же время суток в течение 21 дня. Многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего следует начинать новый цикл приема.

При выполнении аборта прием КОК можно начать в день операции. При необходимости менструальноподобную реакцию можно отдалить. Для этого после окончания приема одной упаковки монофазного препарата перерыв не делают, а продолжают прием необходимого числа таблеток из другой упаковки. При применении трехфазных КОК продолжают прием таблеток третьей фазы новой упаковки.

Можно использовать и другую схему монофазных КОК: женщина принимает препараты три цикла подряд и делает затем 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток превысил 36 часов, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1 или 2 неделе цикла, то на следующий день необходимо принять две таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил две таблетки подряд на 1 или 2 недели, то в последующий прием следует принять две таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительную контрацепцию. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе КОК их использование безопасно. Длительность приема не увеличивает риск возникновения осложнений, поэтому применять КОК можно вплоть до наступления менопаузы.

Принцип подбора КОК

При подборе вида гормональной контрацепции проводится тщательный анализ анамнеза (наследственность, перенесенные ранее и сопутствующие заболевания), проводят общий осмотр с определением АД, взвешиванием, обследуются молочные железы. При необходимости проводят дополнительные лабораторные исследования печени и поджелудочной железы, системы свертываемости крови.

Назначают монофазный КОК с наименьшей дозы стероидов, он обеспечивает надежное предохранение от беременности. В настоящее время используются КОК с дозой эстрогенов не выше 35 мкг. При хорошей переносимости и отсутствии межменструальных кровяных выделений прием препарата продолжается необходимое время. При правильном подборе КОК не бывает кровотечения «прорыва».

В случаи появления и продолжения более трех месяцев эстрогензависимых симптомов необходимо перейти на прием КОК с более низким содержанием эстрогенов. При наличии гестагензависимых симптомов применяют препарат с другим норстероидным компонентом.

У женщин с эктопией шейки матки, гипоплазией матки, после травматичного выскабливанием матки с повреждением базального слоя эндометрия целесообразно применение трехфазных КОК.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК)

Они содержат небольшое содержание гестагенов (мини-пили) и созданы в качестве альтернативы КОК. ОГК используют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, но в то же время снижает приемлемость этого вида контрацепции. В связи с отсутствием эстрогенов, которые предупреждают отторжение эндометрия, при приеме ОГК могут наблюдаться межменструальные выделения. К ОГК относятся континуин, микролют, экслютон.

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости слизи шейки матки, созданием в эндометрии неблагоприятных условий для имплантации плодного яйца, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. В настоящее время не многие женщины пользуются этим видом контрацепции. Обычно это женщины кормящие грудью, курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к применению эстрогенов. Мини-пили принимают с первого дня менструации по одной таблетки в день в непрерывном режиме. Эффективность ОГК снижается при пропуске приема более трех-четырех часов. Подобное нарушение режима применения требует использования дополнительного метода контрацепции не менее двух суток.

При использовании ОГК возможно возникновение эктопической беременности, поскольку гестагены замедляют передвижение яйцеклетки по трубам. Возможно возникновение овариальных кист.

Преимущества ОГК:

• меньшее по сравнению с КОК системное влияние на женский организм;
• отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;
• возможность применения во время кормления грудью.

Недостатки метода:

• меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;
• высокая вероятность появления кровянистых выделений.

Инъекционные контрацептивы

Они используются для длительной контрацепции. Применяются следующие препараты: депо-провера с содержанием 150 медроксипрогестерона ацетата. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых пяти дней менструального цикла, следующие через каждые три месяца. Препарат можно вводить сразу после аборта и после родов, если женщина не кормит грудью, и через шесть недель, после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению подобны таковым КОК без эстрогенного компонента.

Преимущества метода:

• высокая контрацептивная эффективность;
• отсутствие необходимости ежедневного применение препарата;
• длительность действия;
• возможность применения препарата с терапевтической целью при гиперпластических процессов в эндометрии, миоме матки, эндометриозе, доброкачественных заболеваниях молочных желез.

Недостатки метода:

• отсроченное восстановление способности к зачатию (от шести месяцев до двух лет после прекращении приема препарата);
• частое возникновение кровяных выделений.

Этот метод рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период кормления ребенка грудью, при наличии противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Имплантанты с гормональными препаратами

Они обеспечивают противозачаточный эффект путем постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В нашей стране используется норплант, содержащий 216 мг левоноргестрела. Капсулы (6 силиконовых капсул) вводят под кожу внутренней стороны предплечья через небольшой разрез под местной анестезией. Препарат начинает действие через 24 часа после введения и сохраняется в течение 5 лет. При этом подавляется овуляция, повышается вязкость цервикальной слизи, атрофируется эндометрий.

Препарат рекомендуется женщинам, нуждающимся в обратимой контрацепции не менее одного года, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По желанию женщины или по истечении срока действия контрацептив удаляется хирургическим путем. Способность к зачатию восстанавливается в течение нескольких недель после удаления капсул.

Достоинства метода:

• высокая эффективность;
• длительность контрацепции;
• небольшое число побочных эффектов;
• обратимость;
• отсутствие эстрогензависимых осложнений;
• отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.

Недостатки метода:

• частое возникновение кровяных выделений из матки;
• необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

Посткоитальная контрацепция

Это метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Он предотвращает беременность на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процесса овуляции, оплодотворения, передвижении и имплантации плодного яйца. Экстренная контрацепция должна применяться только в исключительных случаях: изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, редкие половые контакты. Для экстренной контрацепции можно применить любой КОК, даже микродозированный. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 часа после незащищенного полового акта, второй – через 12 часов после первого приема. Доза этинилэстрадиола в сумме должна быть не ниже 100 мкг на каждый прием. Существует специальный контрацептив для посткоитальной контрацепции – постинор, содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением следует исключить противопоказания.

Осложнения посткоитальной контрацепции

Могут возникнуть маточные кровотечения, тошнота, рвота. В случае наступления беременности ее необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов.

Влияние гормональных контрацептивов на риск возникновения рака молочной железы

К факторам повышенного риска возникновения рака молочной железы относят:

1. Отсутствие детороднаой и лактационная функции, наличие гиперпластических и воспалительных заболеваний органов малого таза);
2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные соответствующей патологией (ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.);
3. Генетические факторы (носительство генов BRCA 1 и BRCA 2);
4. Экзогенные факторы (ионизирующая радиация, курение, химические канцерогены, длительный прием некоторых лекарств).

Репродуктивное поведение несомненно связано с риском возникновения РМЖ. Менархе в более молодом возрасте, последняя менструация в более отдаленном возрасте, первые роды в более зрелом возрасте и семейное накопление случаев РМЖ создают определенную предрасположенность к возникновению РМЖ.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению факторов риска возникновения РМЖ, до сих пор его этиология остается не установленной окончательно, хотя вопрос о роли эстрогенов в его развитии считается решенным.

Современные данные свидетельствуют о том, что использование новейших комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает риск развития рака яичников и рака эндометрия в 2 - 3 раза. В то же время до сих пор отсутствует однозначная информация о наличии связи между риском возникновения РМЖ и оральной контрацепцией.

Предположение, что гормональная контрацепция может увеличивать риск развития РМЖ в различных возрастных группах по-разному, впервые было высказано J. Schlesselman в 1989 г. и подтверждено в 1991 г. P. Wingo. Ими было обнаружено, что относительный риск развития РМЖ уменьшается с возрастом: с 1,4 в 25-летнем возрасте до 1,0 и 0,9 в возрасте 35 - 44 и 45 - 54 лет.

У женщин старшей возрастной группы риск возникновения РМЖ возрастает при наличии у них генов BRCA 1 и BRCA 2, однако эти увеличение не достоверно.

В ряде работ отмечается, что прием оральных контрацептивов, лишь усиливает влияние этиологических факторов, в частности курения.

Несмотря на противоречивость проводимых исследований, все авторы подчеркивают необходимость проведения тщательного обследования женщин перед назначением оральных контрацептивов (в частности, состояния молочных желез), а также осторожного назначения оральных контрацептивов курящим женщинам с семейным анамнезом рака молочной железы.

Литература

1. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии/ под ред. В.И. Кулакова, В.Н Серова, Ю.И. Барашнева. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-320с.
2. Schlesselman JJ, Stadel BV, Murray P, Shenghan L. Contraception 1987; 36:595
3. Terry M. B., Gammon M. D., Schoenberg J. B., Brinton L. A., Arber N, and Hibshoosh H. Oral Contraceptive Use and Cyclin D1 Overexpression in Breast Cancer among Young Women //Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., October 1, 2002; 11(10): 1100 - 1103.
4. Wingo PA, Lee NC, Ory HW. et al. Obstet Gynecol 1991; 78: 161-65.
5. Yager JD, Davidson NE. Estrogen carcinogenesis in breast cancer.//N Engl J Med 2006;354:270-282

Среди женщин распространены самые разные заблуждения относительно КОК. Многие считают, что они опаснее беременности и родов, вредны для здоровья и способны вызвать рак.

Женщины нередко удивляются, когда слышат, что в действительности КОК имеют не только контрацептивный, но и другие положительные эффекты. Есть надежда, что информация, донесенная до девушек, распространится среди их подруг и будет услышана матерями и что следующие поколения будут свободны от заблуждений. Врачи общей практики должны информировать всех пациенток, обращающихся за консультацией по контрацепции, о положительных эффектах КОК.

Первый вопрос, который следует прояснить: каково, по мнению женщины, соотношение риска для здоровья при приеме КОК и при беременности и родах? У 90 % женщин, ведущих половую жизнь, беременность наступает в течение года.

Объясняя риск и пользу КОК, полезно провести сравнения с рисками при беременности.

Важно также объяснить молодым женщинам, почему возникло столько заблуждений относительно КОК. Гормональные контрацептивы, которые используются сегодня, совсем не такие, какие применялись их матерями. Раньше доза эстрогена составляла 100 мкг и могла вызвать рвоту, инсульт и болезни сердца, а сегодня она составляет 30 мкг и меньше. КОК - одни из самых изученных фармацевтических препаратов в мире.

Насколько безопасны КОК?

Британское исследование с участием 46 000 женщин изучало последствия приема КОК, содержащих 50 мкг эстрогена, на протяжении 25 лет. Исследование показало, что общий риск смерти у женщин, никогда их не принимавших, и женщин, принимающих их постоянно, одинаков. У женщин, прекративших принимать КОК более 10 лет назад, существенного повышения смертности, как общей, так и связанной с отдельными причинами, не обнаружено.

Какова долгосрочная польза приема КОК?

Долгосрочная польза приема КОК, доказанная исследованиями, включает снижение частоты нарушений, связанных с менструацией, ВЗОМТ и доброкачественных заболеваний молочных желез. Также КОК могут оказывать такое положительное действие, как предупреждение развития доброкачественных кист яичников, миомы матки и остеопороза.

КОК уменьшают тяжесть угревой сыпи, нарушений, связанных с менструацией.

Однако следует подчеркнуть, что большая часть приведенных выше данных относится к КОК, содержащим 50 мг эстрогенов, тогда как сегодня большинство женщин принимает КОК с меньшей дозой гормонов.

КОК вызывают увеличение массы тела?

Среди молодых женщин также распространено ошибочное мнение, что КОК вызывают прибавку массы тела. Каждая пациентка слышала подобные истории о значительном наборе массы тела. Недавний систематизированный обзор не выявил подтверждений причинно-следственной связи между прибавкой массы тела и применением КОК или накожных пластырей.

Как КОК влияют на угри?

Следует объяснить, что большинство КОК уменьшают угревую сыпь. В редких случаях она может усилиться (при приеме КОК с левоноргестрелом), в этом случае можно перейти на КОК с норэтистероном или КОК третьего поколения с одним из новых прогестагенов. КОК с ципротерона ацетатом или дроспиреноном (Жасмин и Джес) действуют на угревую сыпь более целенаправленно благодаря антиандрогенному эффекту. Для улучшения состояния кожи может потребоваться до 6 мес. применения КОК.

Важно

Объяснение положительных эффектов КОК - лишь один из аспектов консультирования по контрацепции. Важно найти время, чтобы объяснить пациентке механизм действия КОК и убедиться, что женщина знает, как их правильно принимать, и понимает, как важно не пропускать прием. Следует объяснить, что можно ожидать, если прием будет пропущен, а также рассказать, что опаснее всего пропустить прием гормональной таблетки, предшествующей неактивным (безгормональным) таблеткам или идущей сразу за ними. Эти сведения необходимо сопроводить письменной инструкцией, чтобы женщина при необходимости могла вспомнить эту информацию.

Учитывая, что многие женщины прекращают прием КОК в течение первого года их применения (отношения начинаются и прекращаются), необходимо рекомендовать пациенткам продолжать прием КОК даже при прекращении половой жизни, чтобы сохранялись их положительные неконтрацептивные эффекты и снижался отдаленный риск заболеваний. Это особенно важно, учитывая распространенное заблуждение о том, что КОК «надо бросать сразу же».

Еще одно распространенное заблуждение: КОК надо бросать сразу, как только отпадает потребность в контрацепции.

Какую информацию следует донести до женщины, впервые начинающей прием КОК?

Многие молодые женщины имеют представление о КОК уже до прихода на консультацию. Они получают информацию от подруг, на школьных занятиях по половому воспитанию и из журналов.

Во время консультации важно сделать две вещи. Первое - это сказать, что пациентка не должна пугаться тех сведений, которые изложены в инструкции к препарату, т.к. перечисление там побочных эффектов обусловлено требованиями к фармацевтической продукции, и что в реальности они маловероятны. Второе - дать пациентке печатный источник объективной информации, в котором будут изложены те сведения, о которых вы ей расскажете.

Ниже перечислены основные вопросы, которые необходимо осветить (ситуация, когда назначают КОК с 28 таблетками в упаковке).

Метод быстрого начала

Обычно женщинам рекомендуют дождаться менструации и начать принимать КОК с первого дня цикла, чтобы исключить беременность. Однако в этот период ожидания может наступить беременность, или женщина откажется от приема из-за необходимости выжидать.

Избежать этого позволяет метод быстрого начала. Он подразумевает начало приема КОК в день консультации независимо от дня менструального цикла, при этом отпадает необходимость выжидания и соответствующего обучения пациентки. Женщина принимает первую таблетку сразу после визита к врачу и продолжает их принимать ежедневно. По возможности, первую упаковку женщина должна получить у врача во время консультации и сразу принять первую таблетку.

Метод быстрого старта

1. Убедиться в низком риске беременности (одно или более из следующего):
   • не было половых сношений после последней менструации;
   • применялся другой метод контрацепции;
   • после менструации, спонтанного или искусственного аборта прошло не более 7 дней;
   • применялась экстренная контрацепция;
   • после родов прошло менее 6 мес., и ребенок получает только грудное вскармливание;
   • тест мочи на беременность отрицательный.
2. Во время консультации пациентка должна принять активную таблетку.
3. В первые 7 дней приема КОК следует использовать презервативы.
4. Провести тест мочи на беременность через 4-6 нед.
5. Дать пациентке письменную информацию с собой.

Понимание механизма действия КОК

Многие молодые женщины не знают механизма действия КОК. Они думают, что раз у них имеются регулярные менструальные кровотечения, то у них нормальный цикл; они даже могут жаловаться на предменструальные симптомы, хотя при приеме КОК обычных циклических изменений не происходит. Если спросить, когда пропуск приема КОК наиболее опасен, многие говорят о середине цикла (т.е. средние таблетки в упаковке), что означает непонимание механизма их действия. Поэтому важно объяснить, что КОК погружают яичники в сон и при правильном их приеме яйцеклетка не созревает, поэтому беременность не наступает. Следует объяснить, что в начале приема КОК требуется 7 дней, чтобы подавить овуляцию, поэтому с контрацептивной точки зрения этот период (пока женщина не примет 7 активных (гормональных) таблеток) не безопасен. Последующие таблетки поддерживают яичники в неактивном состоянии.

Пропущенный прием

Выяснив, в какое время, по мнению женщины, пропуск приема КОК наиболее опасен, следует объяснить, что в действительности это относится к пропуску активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными (безгормональными) или сразу после них. Для объяснения удобно воспользоваться аналогией со спящими яичниками. Если пропустить прием таблеток, идущих перед неактивными или после них, удлиняется неактивный интервал, что позволяет яичникам проснуться и обеспечить созревание яйцеклетки. Семидневная продолжительность неактивного интервала была произвольно установлена производителями, чтобы воспроизвести нормальный 28-дневный цикл (исключение составляет Джес, у которого четырехдневный неактивный интервал). Если неактивный период составит более 7 дней (т.е. будет пропущено более 7 таблеток), вероятна овуляция и, соответственно, наступление беременности.

Преимущества четырехдневного безгормонального интервала

Джес - первый КОК с четырех-, а не семидневным безгормональным периодом. Более короткий период без гормонов снижает риск беременности в случае ошибки (если женщина забудет вовремя начать новую упаковку, т.е. пропустит первую таблетку следующей пачки).

Недавно возникли споры относительно того, должны ли различаться рекомендации на случай пропуска приема КОК в зависимости от дозы содержащихся в них эстрогенов. Если применяются КОК типа Джес, рекомендации будут зависеть от того, пропущено ли более 7 таблеток.

Пропущенные таблетки

Пропущена 1 таблетка (опоздание до 24 ч):

1. Принять таблетку как можно скорее.
2. Следующую таблетку принять как обычно.
3. Принимать активные таблетки как обычно.

Если таблетки пропущены в 3-ю неделю (дни 15-21), во избежание увеличения безгормонального периода следует закончить прием текущей упаковки и на следующий день начать новую упаковку, пропустив интервал с неактивными таблетками.

Важно подчеркнуть, что кровотечение при приеме КОК обусловлено лишь временным прекращением приема активных таблеток и не означает наличия нормального цикла. Можно нарисовать диаграмму, на которой показать, что отторжение эндометрия происходит в период, когда гормональные таблетки не принимаются.

Женщинам, которые впервые начинают принимать КОК, следует объяснить, что КОК приводят яичники в спящее состояние, и для того, чтобы оно наступило, требуется 7 дней.

В случае рвоты или диареи

Если у женщины была рвота в течение 2 ч после приема КОК, всасывание препарата могло быть нарушено, поэтому следует принять еще одну активную таблетку (из конца пачки). Если после приема замещающей таблетки или второй таблетки, принятой через 25-26 ч, опять будет рвота, действует правило пропущенного приема. Диарея не вызывает опасений, если она не сопровождается рвотой и не имеет холероподобный тип.

Назначение антибиотиков

Надежных исследований относительно эффективности КОК при лечении антибиотиками не проводилось. Краткосрочное лечение антибиотиками подавляет кишечную микрофлору и снижает кишечно-печеночный метаболизм эстрогенов. Кишечная микрофлора восстанавливается через 3 нед. после приема антибиотиков.

Если женщина начинает принимать КОК на фоне более чем 3-недельного лечения антибиотиками, не вызывающими активации ферментов печени, дополнительной контрацепции не требуется (кроме случаев замены антибиотика, в которых нужна такая же тактика, как при краткосрочной антибиотикотерапии, т.е. до 3 нед.).

Побочные эффекты

Одна из самых частых причин отказа от КОК - боязнь поправиться. Это особенно характерно для девушек-подростков, которые нередко озабочены своим весом и диетой. Хотя прогестагены, в частности левоноргестрел, могут повышать аппетит, многие молодые женщины, начинающие прием КОК, находятся в конце пубертатного ускорения роста и могут прибавлять в весе в любом случае. В исследовании у женщин, принимавших КОК в течение 12 циклов, число тех, кто прибавил более 2 кг, и тех, кто похудел более чем на 2 кг, было примерно одинаковым, при этом у большинства (74 %) масса тела после начала применения КОК не изменилась или изменилась незначительно (± 2 кг). Другие побочные эффекты, такие как тошнота и межменструальные кровотечения, обычно со временем уменьшаются, поэтому молодым женщинам, начинающим прием КОК, следует рекомендовать принимать их не менее 3 мес., т.к. за это время побочные эффекты обычно проходят. Между тем многие женщины меняют и бросают КОК слишком быстро, из-за чего побочные эффекты могут усиливаться, и они приходят к выводу, что не переносят КОК. Это печальная ситуация, учитывая, что впереди у них около 30 репродуктивных лет и высокая вероятность потребности в гормональной контрацепции.

Другой частый побочный эффект - изменение характера менструальных выделений, что может показаться ненормальным, особенно молодым неподготовленным женщинам. Объем выделений обычно уменьшается, а цвет может стать темным. Если женщина не предупреждена об этом, она может расценить это как признак инфекции или другой болезни.

Экстренная контрацепция

Консультирование по любому методу контрацепции будет неполным, если не рассказать женщине об экстренной контрацепции. Как уже говорилось, пропуск приема активных таблеток, идущих непосредственно до или после неактивных, может потребовать проведения экстренной контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с КОК

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»

Возможно взаимодействие между и другими препаратами, включая:

• антибиотики, такие как рифампицин, ампициллин; тетрациклин;
• противосудорожные препараты (например, фенитоин);
• фенилбутазон;
• гризеофульвин;
• барбитураты (фенобарбитал);
• примодон;
• карбамазепин.

Эти препараты могут снижать контрацептивный эффект.

Антибиотики, взаимодействующие с КОК

• Рифампицин.
• Тетрациклины.
• Гризеофульвин.
• Цефалоспорины.
• Ампициллин и его производные.

Предупредить женщину о взаимодействии КОК с антибиотиками широкого спектра важно по двум причинам: во-первых, КОК - один из самых частых методов контрацепции, а во-вторых, последствия нежелательной беременности могут быть очень серьезными.

Какова эффективность КОК?

Рассматривая возможность лекарственных взаимодействий, важно понимать, какова реальная эффективность КОК. По данным клинических исследований, случаи неэффективности КОК очень редки - 0,1/100 женщин в год. Обычно причиной этих случаев служит не ошибка применения. Исследования показывают, что постоянно помнить о необходимости ежедневного приема таблеток и делать это довольно трудно и что пропуски неизбежны, поэтому уже в течение первого года их применения беременность наступала бы почти у 5 % женщин, чего, однако, не происходит.

Каков механизм взаимодействия КОК и других лекарственных средств?

Взаимодействие может быть обусловлено разными механизмами, включая активацию печеночных ферментов и снижение кишечно-печеночного кругооборота эстрогенов.

Известно, что некоторые противосудорожные средства повышают активность печеночных ферментов, расщепляющих эстрогены и прогестины. К ним относятся:

• фенобарбитал;
• фенитоин;
• карбамазепин;
• примидон;
• этосуксамид.

Лекарственные взаимодействия с КОК обусловлены двумя механизмами: активацией ферментов печени и взаимодействием с кишечной микрофлорой.

Вальпроат натрия, клоназепам, клобазам и новые противосудорожные средства, такие как вигабатрин и ламотригин, не дают такого эффекта.

Гризеофульвин и в особенности рифампицин также повышают активность ферментов. Даже при кратковременном их применении (например, для профилактики менингита) ускоренное выведение компонентов КОК может продолжаться 4 последующих недели.

Теоретически антибиотики широкого спектра могут подавлять микрофлору кишечника, ответственную за деконъюгацию метаболитов этинилэстрадиола, и снижать его повторное всасывание при краткосрочном приеме антибиотиков или в первые дни долгосрочной антибиотикотерапии, пока не появится устойчивая микрофлора. Однако на практике эта гипотеза не получила подтверждения, а одно исследование показало отсутствие значимого снижения концентрации неконъюгированного эстрогена в плазме, несмотря на усиление экскреции конъюгированных метаболитов с калом.

Аргумент становится интересным, учитывая, что биодоступность перорального этинилэстрадиола обычно составляет 40 %, но у некоторых женщин значительно колеблется, составляя от 20 до 65 %. Вариабельностью исходной биодоступности могут объясняться редкие случаи беременности при сопутствующем приеме антибиотиков.

Например, если у женщины низкая исходная биодоступность этинилэстрадиола, высокий кишечно-печеночный кругооборот и чувствительная к назначенному антибиотику микрофлора, вероятность беременности выше. Проблема в том, что эту малую подгруппу женщин, имеющих все эти факторы сразу, нельзя выявить доступными методами.

Какие еще факторы могут влиять на взаимодействие антибиотиков широкого спектра и КОК?

На взаимодействие антибиотиков широкого спектра действия и КОК могут влиять:

• вызванная приемом антибиотика рвота или диарея, снижающая всасывание гормонов;
• симптомы болезни, потребовавшей назначения антибиотика, или его побочные эффекты, из-за которых женщина может пропустить прием КОК;
• в какой день от начала упаковки КОК был начат прием антибиотика (особенно опасны дни перед или после неактивных таблеток).

Исследования не дали однозначных ответов по этим пунктам. Крупные ретроспективные исследования проводились с участием пациенток дерматологических клиник, не имели контрольной группы и в основном касались длительного применения антибиотиков для лечения угрей.

Какие следуют выводы?

В целом из вышесказанного можно сделать следующие выводы:

• Всех пациенток следует спрашивать, принимают ли они гормональные контрацептивы. Отрицательный ответ на вопрос, принимает ли женщина какие-либо лекарственные средства, не означает, что она их не принимает.
• Учитывая серьезные последствия нежелательной беременности, необходимо предупредить пациентку о необходимости дополнительной контрацепции в течение короткого курса антибиотиков и в первые недели длительного курса. Если вы собираетесь дать такую рекомендацию, следует сделать это правильно. Полезно предоставить пациентке письменную информацию.
• Если вы не будете рекомендовать альтернативную контрацепцию для короткого курса антибиотиков, выписывайте антибиотик узкого спектра, а не широкого, как, например, ампициллин и амоксициллин.
• Гормональная контрацепция наиболее эффективна, когда женщина понимает, как она действует.
• Имеются редкие случаи неэффективности (1-3% у здоровых женщин), обычно связанные с пропуском приема препарата (обычно с пропуском активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными или сразу после них).
• Миллионы женщин, принимающих КОК, хотя бы раз в год принимают антибиотики, некоторых случаях антибиотики могут снижать их эффективность. Для полного исключения возможности беременности следует использовать презервативы.
• КОК следует принимать как обычно, но если на этот период попадает прием неактивных таблеток, их следует пропустить и сразу начать прием активных таблеток следующей упаковки. Это значит, что в текущем месяце менструации не будет, но это не страшно.