Для того чтобы понять механизм действия гормональных контрацептивов, обратимся к истокам – физиологии женского организма. Все изменения, происходящие в нем, цикличны, т.е. повторяются через определенное время. Циклом принято называть период времени от первого дня появления менструального кровотечения до наступления следующего. В среднем цикл составляет 28 дней, но может сокращаться до 21 дня или увеличиваться до 35, что тоже является нормой. В середине менструального цикла (примерно на 14 день при 28-дневном цикле) происходит овуляция – выход зрелой яйцеклетки из яичника, и если она в этот момент «встречается» со сперматозоидом, то наступает беременность. Весь этот сложный процесс регулируется женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном, соотношение которых за каждый цикл меняется три раза.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – таблетки, которые состоят из синтетических аналогов эстрогена и прогестерона. КОК различаются по соотношению действующих веществ в препарате и делятся на виды: однофазные, двухфазные и трехфазные. Соотношение гормонов в трехфазных КОК наиболее приближено к физиологическим колебаниям эстрогена и прогестерона в женском организме. В двухфазных КОК соотношение гормонов изменяется два раза, что уже несколько отличается от естественных процессов. Более всего «не соответствуют» протеканию внутренних женских гормональных процессов однофазные средства контрацепции. Однако механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от дозировки составляющих. И вовсе не значит, что трехфазные контрацептивы лучше. Индивидуальная переносимость и эффективность препарата зависит от множества характеристик, и нередко бывают случаи, когда однофазные средства переносятся организмом хорошо, а трехфазные, напротив, вызывают негативные симптомы (тошноту, головную боль и прочее).
Использовать КОК можно с момента начала половой жизни до периода менопаузы. Для женщин климактерического возраста после менопаузы применение оральных контрацептивов показано как заместительная гормональная терапия, с целью профилактики изменений в костной и хрящевой ткани, связанных с вымыванием кальция.
Механизм действия КОК
Противозачаточный эффект при использовании КОК достигается несколькими путями. Во-первых, комбинированные контрацептивы подавляют овуляцию и, следовательно, делают невозможным само созревание и выход яйцеклетки в маточную трубу. Во-вторых, они изменяют состав секрета шейки матки, который в норме должен способствовать продвижению сперматозоидов внутрь матки. Под действием КОК секрет становится более вязким, густым, практически непроницаемым, отчего уменьшается не только подвижность, но и жизнеспособность сперматозоидов. И, наконец, в-третьих, комбинированные контрацептивы изменяют структуру слизистой оболочки матки (она становится очень тонкой) так, что даже в случае оплодотворения прикрепление яйцеклетки с эмбрионом к ней просто невозможно. Такое «тройное действие» комбинированных оральных контрацептивов является гарантией их высокой эффективности в вопросе предупреждения нежелательной беременности – 0,1 беременности на 100 женщин.
Также воздействие КОК на полость матки является причиной того, что при их приеме уменьшается количество «менструальной» крови. Прием комбинированных оральных контрацептивов предупреждает развитие многих гинекологических заболеваний, вызываемых нарушениями в гормональной сфере, например миомы (доброкачественной опухоли) матки.
Виды КОК
Однофазные (монофазные) препараты содержат одинаковое количество синтетических аналогов эстрогена и прогестерона в постоянном соотношении во всех таблетках одной упаковки. Например, в одной таблетке МЕРСИЛОНА содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. К монофазным препаратам относятся также: МАРВЕЛОН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ОВИДОН, РИГЕВИДОН, ДИАНЕ-35, НОН-ОВОЛОН, ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, СИЛЕСТ, МИНИЗИСТОН. Монофазные препараты рекомендуются как оптимальное средство контрацепции для нерожавших молодых женщин до 23–25 лет. МЕРСИЛОН обладает способностью восстанавливать регулярность менструального цикла. В последнее время появились новые препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона третьего поколения: ЛОГЕСТ содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. ФЕМОДЕН состоит из 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Отличие препаратов заключается в дозе гормонов, содержащихся в них. Чем ниже доза этинилэстрадиола в КОК, тем меньше у препарата побочных эффектов, таких, как повышение свертываемости крови, что грозит образованием тромбов и закупоркой сосудов, прибавка в весе (см. далее). Но влияние низкодозированного КОК на слизистую оболочку матки – эндометрий оказывается недостаточным, что приводит к межменструальным кровянистым выделениям. Любой оральный контрацептив подбирают индивидуально, учитывая состояние здоровья, сопутствующие патологии, предпочтения женщины, ее финансовые возможности (низкодозированные препараты стоят дороже). В этой группе особо следует выделить препарат СИЛЕСТ, который содержит норгестимат (более приближенный к естественному прогестерону, вырабатываемому в организме женщины). Это единственное средство, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения для молодых девушек, впервые начинающих прием КОК. К группе однофазных препаратов относится оральный контрацептив ДИАНЕ–35, обладающий большой степенью антиандрогенной активности. Его советуют принимать женщинам, у которых повышено содержание андрогенов (мужских половых гормонов). ДИАНЕ–35 оказывает лечебное воздействие при избыточном росте волос на теле по мужскому типу, себорее и угревой сыпи.
Группа двухфазных препаратов не столь многочисленна. Ее представляет препарат АНТЕОВИН. Он содержит этинилэстрадиол и левоноргестрел, причем соотношение их меняется: в первых 11 таблетках одной упаковки содержится 50 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, а в 10 других таблетках 50 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела. Положительное действие двухфазных КОК отмечается при лечении угревой сыпи, себореи, которые нередко являются следствием повышенного содержания в организме женщины андрогенов. Двухфазные КОК можно назвать промежуточным звеном между однофазными и трехфазными препаратами.
Трехфазные препараты имитируют настоящий менструальный цикл, т.к. соотношение входящих в состав препарата гормонов наиболее приближено к физиологическим колебаниям женских половых гормонов во время менструального цикла. Представителями этой группы являются: ТРИЗИСТОН, ТРИКВИЛАР, ТРИНОВУМ и ТРИ-РЕГОЛ. Соотношение компонентов в этих препаратах колеблется. Например, в ТРИ-РЕГОЛЕ в первых шести таблетках одной упаковки содержится 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, в следующих пяти таблетках – 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела, в последних 10 таблетках – 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела. Трехфазные препараты больше подходят для лечебных целей, например, при исходной дисфункции яичников.
Особенности приема КОК
Современные оральные контрацептивы выпускаются в виде пластинок, содержащих 21 или 28 таблеток. Для удобства производители, как правило, ставят на пластинке стрелки, соответствующие очередности приема таблеток (особенно это важно при использовании двух- или трехфазных препаратов) или же на упаковке указываются дни недели (у монофазных препаратов). Комбинированные оральные контрацептивы начинают принимать с первого дня цикла, т.е. в день начала менструации. В дальнейшем их необходимо пить ежедневно, причем желательно в одно и то же время (очень удобно во время применения КОК ставить будильник мобильного телефона). При соблюдении графика гормональные вещества легче и лучше усваиваются организмом. Если врач назначил вам препарат, пластинка которого содержит 21 таблетку, их принимают с первого дня цикла по одной таблетке в день, после чего делают семидневный перерыв, а затем начинают новую пластинку. В течение этой недели контрацептивный эффект гормонов остается прежним, и дополнительных методов предохранения не требуется. Кроме того, в этот период возникает менструальноподобная реакция. Если же оральный контрацептив содержит 28 таблеток, они принимаются без каких-либо перерывов (менструальноподобная реакция возникнет между 21 и 28 днем).
Через год непрерывного приема КОК необходим трехмесячный перерыв для восстановления функции яичников. В этот период предпочтительны другие методы предохранения от беременности.
Особенностью КОК является их несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. К ним относятся противосудорожные препараты и некоторые антибиотики, а также ряд лекарств, направленных на лечение легочных заболеваний. Исследования показали, что сочетание этих препаратов с КОК приводит к снижению контрацептивных свойств последних и к появлению недомогания. В любом случае, если вам назначают какой-либо лекарственный препарат, необходимо предупредить врача о приеме КОК. В большинстве случаев вам потребуются дополнительные меры контрацепции, например презерватив, или же придется поменять препарат на тот, который содержит большее количество гормонов.
Для правильного выбора гормональных контрацептивов необходима консультация гинеколога, который в соответствии с данными диагностики назначит наиболее подходящий вам препарат.
При выборе гормонального контрацептива необходимы следующие исследования:
1. Гинекологический осмотр, взятие мазков из влагалища и шейки матки для определения микробной флоры и исключения онкологических заболеваний (по строению клеток в мазке);
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 2 раза за цикл – после менструации и перед следующей менструацией. Оценивается рост и созревание слизистой оболочки полости матки, наличие овуляции и пр. Исключаются возможные заболевания органов малого таза.
3. Консультация маммолога (врача, занимающегося лечением заболеваний молочных желез), УЗИ молочных желез.
4. Определение уровня гормонов в крови – по назначению лечащего врача, если это необходимо.
Повторная консультация гинеколога рекомендуется примерно через три месяца после начала приема таблеток. Это необходимо для того, чтобы проконтролировать действие гормональных веществ, а также для определения общего состояния здоровья. В дальнейшем гинеколога нужно посещать стандартно, раз в полгода, и проходить обычный осмотр.
Преимущества комбинированных оральных контрацептивов:
высокая контрацептивная надежность (0,1 беременности на 100 женщин);
быстрый эффект;
хорошая переносимость;
доступность и простота применения;
отсутствие связи с половым актом;
адекватный контроль менструального цикла;
обратимость (полное восстановление способности забеременеть в течение 1–12 месяцев после прекращения приема, в зависимости от особенностей организма). Доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. В течение одного менструального цикла вероятность беременности составляет только 20%.
безопасность для большинства здоровых женщин;
лечебные эффекты:
регуляция менструального цикла;
устранение или уменьшение дисменореи (болей во время менструаций);
уменьшение менструальной кровопотери и, вследствие этого, лечение и профилактика железодефицитной анемии (снижения гемоглобина в крови);
устранение овуляторных болей (могут возникать при созревании яйцеклетки);
уменьшение активности воспалительных заболеваний органов малого таза;
лечебное действие при повышенном содержании у женщин андрогенов (мужских половых гормонов);
профилактические эффекты:
снижение риска развития кист (полых образований, заполненных жидким содержимым) яичников;
снижение риска развития рака эндометрия (слизистой оболочки полости матки) и яичников, а также рака толстого кишечника;
снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
снижение риска развития железодефицитной анемии;
снятие страха нежелательной беременности;
возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха. Для этого надо начать следующую упаковку КОК сразу после окончания приема предыдущей, без перерыва. Такими свойствами обладают только монофазные КОК.
экстренная контрацепция.
Недостатки КОК:
возможное снижение контрацептивного эффекта при взаимодействии с некоторыми лекарственными средствами;
необходимость принимать таблетки постоянно, без пропусков, желательно – в одно и то же время; каждая пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности;
побочные эффекты – аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла); межменструальные кровотечения и кровянистые выделения; изменение настроения, снижение полового влечения; головная боль, повышение кровяного давления; болезненность молочных желез; увеличение массы тела; тошнота, рвота. Чаще всего побочные эффекты возникают в первые месяцы приема таблеток и могут быть связаны с адаптацией организма к синтетическим гормонам. Позднее они исчезают.
отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа;
Противопоказания к применению КОК
Абсолютными противопоказаниями для употребления КОК (не применяются ни при каких условиях) служат:
беременность (или даже подозрение на нее; перед тем, как начать принимать контрацептивы, необходимо пройти гинекологический осмотр); послеродовой период (примерно полгода или же до окончания кормления грудью; после прекращения лактации необходимо проконсультироваться со специалистом относительно использования КОК);
заболевания печени, опухоли печени;
сердечно-сосудистые заболевания;
доброкачественные опухоли гипофиза;
рак груди;
сахарный диабет (только прогрессирующие формы);
некоторые психические нарушения (например, эпилепсия).
Относительные противопоказания для приема КОК (их использование не рекомендовано до устранения причины противопоказания или до соответствующего обследования):
гипертония (повышенное артериальное давление); варикозное расширение вен; ожирение; активное курение (более 20 сигарет в день) в возрасте после 35 лет; подверженность неврозам и/или депрессии;
перед плановыми хирургическими вмешательствами прекращается прием КОК за 1 месяц (с целью профилактики послеоперационных тромбофлебитов);
при приеме ФЕНИТИОНИНА, ФЕНОБАРБИТАЛА, антибиотиков – АМПИЦИЛЛИНА, препаратов группы тетрациклинов, ГРИЗЕОФУЛЬВИНА.
Кто может использовать КОК:
женщины репродуктивного возраста;
женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности;
кормящие матери (через 6 или более месяцев после родов);
женщины после родов, которые не кормят грудью;
не рожавшие женщины;
подростки;
женщины после аборта;
женщины, страдающие нарушениями менструального цикла;
женщины, страдающие анемией;
женщины, испытывающие сильные боли во время менструации;
женщины, имеющие избыточное количество мужских половых гормонов;
женщины с внематочной беременностью в прошлом;
женщины, чьи родственники страдают кистами яичников или раком яичника или ранее имели подобные заболевания.
Когда необходимо срочно обратиться к гинекологу на фоне приема гормональных контрацептивов: сильные боли в области живота; общая слабость в течение длительного времени (более месяца); сильные боли в груди в течение всего менструального цикла; нарушения зрения или речи; сильные боли в ногах. Все эти симптомы могут говорить как об индивидуальной непереносимости препарата, так и о наличии какого-либо заболевания, причем необязательно гинекологического, которое требует серьезного лечения.
Если вы забыли принять таблетку…
Мы уже говорили о том, что для эффективной контрацепции принимать КОК необходимо ежедневно. Пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности, однако в любом случае не надо паниковать. Если вы забыли принять одну таблетку, то выпейте ее сразу же, как только о ней вспомните, независимо от времени, а следующую – как обычно. В данном случае риск минимальный, но если это произошло во время предполагаемой овуляции, лучше применять дополнительное средство контрацепции (презерватив и пр.) до наступления следующей менструации. Вообще же особенности действия современных КОК таковы, что пропуск приема таблетки менее чем на 12 часов никак не сказывается на контрацептивном эффекте препарата. Однако, если вы сомневаетесь, лучше проконсультироваться с врачом-гинекологом, который выписывал препарат.
Если вы забыли принять две таблетки, дополнительный метод предохранения использовать крайне желательно. Чтобы восстановить действие КОК, необходимо принять две забытые таблетки незамедлительно, а еще две – на следующий день, например, утром и вечером. В данном случае КОК используются в режиме экстренной контрацепции независимо от дней недели на упаковке. При этом возможно возникновение кровянистых выделений из влагалища, связанных с большой концентрацией гормонов, но этот симптом длится не более двух-трех дней. Если же такое явление продолжается более длительное время, обратитесь к гинекологу.
В том случае, если было пропущено три и более таблетки, дополнительным средством контрацепции следует начать пользоваться сразу же, независимо от того, в какой фазе менструального цикла вы находитесь, прервав дальнейший прием таблеток. Возобновить использование данного препарата можно лишь с наступлением следующей менструации, т.е. придется начинать все с самого начала. Если вы не уверены, что сможете регулярно принимать КОК, лучше подобрать другой метод контрацепции, так как периодическое, с беспорядочными перерывами использование гормональных средств может не самым лучшим образом сказаться на вашем самочувствии и вызвать нарушения менструальной функции.
Елена Попенко, Гинеколог-эндокринолог, канд. мед. наук, г. Тюмень
^ 5. Неконтрацептивные (лечебно-профилактические) эффекты КОКОсобую ценность для клиницистов и пациенток имеют лечебно-профилактические, онкопротекторные свойства гормональных контрацептивов: снижение риска внематочной беременности (на 90%), риска рака яичников и эндометрия (на 40-80% в зависимости от длительности применения), риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы (на 40%) .
Монофазные КОК снижают риск развития фолликулярных кист яичников более чем в 2 раза (40-60%), выражено положительное влияние КОК при риске развития кист желтого тела (до 78%). Эти эффекты основаны на основном механизме действия КОК - подавлении овуляции, в результате чего отсутствуют нежелательные пиковые концентрации эстрогенов и избыточная эстрогенная стимуляция органов-мишеней .
Лечебно-профилактические эффекты гормональных контрацептивов, так же как и контрацептивный, детерминированы одним и тем же механизмом действия: подавление овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. Следует учитывать, что механизм действия гормональных контрацептивов на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и зависит от вида и дозы препаратов, поэтому клинические аспекты их применения также различны. При применении синтетических прогестинов с контрацептивной целью в основном учитывается центральный механизм их действия, выражающийся в подавлении овуляции. Что касается их использования с лечебной целью, важным механизмом является их периферическое действие, выражающееся в подавлении пролиферации эндометрия, некрозе гиперплазированной железистой ткани эндометрия (гиперплазия и рак эндометрия, эндометриоз) ..
Применение монофазных КОК у женщин с предменструальным синдромом (ПМС), особенно если они нуждаются в контрацепции, относится к терапии первой линии. Доказана эффективность этих средств, как в отношении психо-эмоциональных проявлений так и, особенно, соматических симптомов ПМС. При правильном подборе пациенток серьезные осложнения крайне редки, период полувыведения компонентов, входящих в их состав невелик, поэтому в случае необходимости можно быстро отменить лечение.
Дополнительное терапевтическое и профилактическое действие, как и нежелательные побочные эффекты, зависят от дозировки эстрогена, гестагенного компонента и индивидуальной переносим ости .
Состояния, при которых используются лечебно-профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов:
Рак эндометрия, яичников, колоректальный рак
Нарушения менструального цикла и дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисменорея
Предменструальный синдром
Функциональные кисты яичников (показано назначение комбинированных оральных контрацептивов с дозой ЭЭ 50 мкг/сут на 3-6 мес)
Перивуляторный синдром
Некоторые формы ановуляции с целью достижения ребаунд-эффекта
Олиго- или аменорея на фоне хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и/или гиперандрогении
Некоторые формы акне, себореи, андрогенетической алопеци
Фибромиома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия
Диффузная мастопатия
Анемия, ревматоидный артрит, пептическая язва
КОК и фибромиома матки
Развитие и рост фибромиомы матки, как и других гормональнозависимых опухолей, в значительной степени детерминированы эндогенным уровнем и соотношением половых стероидов в организме женщины, а также экспрессией и доминированием соответствующих им рецепторов в органах-мишенях. В отличие от нормального биометрия, опухолевые узлы содержат значительно большее количество эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани и поэтому чрезвычайно чувствительны к эстрогенам. В ткани миометрия количество рецепторов к эстрогенам меняется в течение менструального цикла, их число возрастает в фолликулиновую фазу в отсутствие противодействующего влияния прогестерона. Признана «прогестероновая» гипотеза, в соответствии с которой, не только 17-эстрадиол, но и в большей степени прогестерон, играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли. На протяжении лютеиновой фазы цикла в ткани миомы матки одновременно возрастает митотическая активность и число прогестероновых рецепторов (А и В) в сравнении с нормальным миометрием. Подтверждением «прогестероновой» концепции является тормозящее действие антипрогестинов (мефипрестона) на развитие опухоли. Установлено сочетанное взаимодействие между эстрогенами и прогестероном в сторону стимуляции пролиферативного потенциала клеточных элементов миомы матки за счет индуцирования эпидермального фактора роста и его рецепторов. К митогенным факторам роста миомы матки относят также пролактин, инсулиноподобный фактор роста (ИПФР), ароматазу и антиген Ki-67 .
К наиболее крупным исследованиям, в которых изучалось влияние КОК на миому матки, относится работа Parassini P. и соавт., которая проводилась в два этапа: с 1986 по 1990 г.г., а затем была продолжена до 1997 г. и включала 843 женщины с миомой матки. Контрольную группу составили 1557 женщин без генитальной патологии (результаты работы опубликованы в Br.J.Obstet.Gynecol., 1999; 106: 857-60). Относительный риск развития миомы матки у женщин, использующих КОК, составил 0,3 (95% ДИ 0,2-0,6) по сравнению с контрольной группой. При этом риск развития миомы матки снижался при увеличении продолжительности использования КОК: от 1,4 после 1 года использования до 0,5 после 7 лет лечения. Второе исследование проводилось Оксфордской Ассоциацией планирования семьи и длилось 30 лет. Под наблюдением находилось 17 тысяч женщин, к концу исследования у 535 была диагностирована миома матки и произведена гистерэктомия. Контрольную группу составили женщины не имевшие патологии матки. Было выявлено, что риск развития миомы матки снижался при длительном (более 12 лет) использовании КОК, примерно на 17% за каждые 5 лет лечения.
Результаты большинства исследований, которые проводились с использованием как высокодозированных КОК, так и современных низкодозированных препаратов свидетельствуют об отсутствии их неблагоприятного влияния на миому матки, однако речь идет не о лечении фибромиомы матки с помощью КОК, а лишь о возможном использования этого метода контрацепции у таких пациенток .
КОК и доброкачественные опухоли яичников
Под «функциональными» кистами подразумевают фолликулярные и лютеиновые кисты яичников. Эпидемиологические исследования с использованием высокодозированных КОК первого поколения выявили снижение частоты функциональных кист яичников, особенно лютеиновых, на фоне их приема. В последующем, при применении трехфазных или низкодозированных КОК такое влияние было менее выраженным или отсутствовало. Снижение дозы стероидных гормонов в КОК привело к уменьшению подавления уровней гонадотропинов и половых стероидов. Следует учитывать, что степень подавления определяется не только дозой гормонов, но и типом прогестагена. Является общепризнанным, что чем выше уровень гонадотропинов, тем выше потенциальная возможность для персистенции фолликулов, особенно при использовании низкодозированных и трехфазных КОК. Рост фолликула может наблюдаться до начала приема КОК, если препарат не используется с первого дня цикла, в случае пропуска приема таблеток и во время интервала. Поскольку выброс гонадотропинов подавляется, овуляции не происходит, однако фолликул продолжает персистировать. Кистозные образования являются преходящими и, как правило, исчезают в течение 1-2 менструальных циклов. Экспертная группа ВОЗ в 1991 г. пришла к заключению, что такие «фолликулоподобные» образования не относятся к разряду «кист», если их размеры не превышают 35 мм и они персистируют менее 4 недель .
Результаты эпидемиологических исследований продемонстрировали, что функциональные кисты яичников чаще, чем при приеме комбинированных, в том числе трехфазных контрацептивных препаратов, возникают при использовании препаратов, содержащих только прогестагены (мини-пили).
Наиболее часто встречающимися истинными яичниковыми образованиями являются тератомы, или дермоидные кисты, эпителиальные опухоли (серозные или муцинозные цистаденомы) и эндометриоидные кисты яичников. Результаты проведенных исследований показали, что использование КОК не оказывает влияния на частоту возникновения цистаденом.
В некоторых работах риск был ниже у женщин, использующих эти препараты в течение длительного времени или ранее их применявших, однако эти отличия не всегда были статистически значимыми. Что касается эндометриоидных кист яичников, в одной из работ (114 случаев) выявлено статистически значимое увеличение риска эндометриоидных кист у женщин, когда либо применявших КОК, в другой (311 случаев) - значительное снижение риска их образования на фоне КОК.
Лечение кист яичников в большинстве случаев является хирургическим, при этом ультрасонографические характеристики выявленного образования во многом определяют тактику лечения, позволяя в некоторых случаях наблюдать за пациенткой в течение некоторого времени или применить КОК. В 90-95% случаев выявленное тонкостенное жидкостное образование является доброкачественным. Образование сложной структуры требует хирургического лечения, поскольку велика вероятность, что оно является злокачественным. В независимости от того, получает ли пациентка КОК, выявление тонкостенного жидкостного образования требует проведения дифференциальной диагностики между «функциональной» и истинной кистой яичника . .
Функциональные кисты, как уже говорилось выше, являются преходящими. Если такая киста выявлена на фоне КОК, их не следует отменять. Функциональная киста должна исчезнуть в течение 1-2 менструальных циклов. Если такое образование выявлено у женщины, не применяющей КОК, их можно назначить с целью более быстрой регрессии «кисты». Однако, результаты нескольких рандомизированных исследований показали, что выжидательная тактика в течение 1-2 менструальных циклов и использование КОК одинаковы по своей эффективности. Таким образом, в отличие от высокодозированных КОК первого поколения на фоне современных препаратов, особенно мини-пили, могут возникать «кисты», представляющие собой персистирующие фолликулы, спонтанно исчезающие и поэтому не требующие оперативного лечения. Истинные яичниковые образования персистируют и «не отвечают» на КОК. Даже если образование является тонкостенным жидкостным, но персистирующим, оно должно быть удалено хирургическим путем .
КОК и гиперандрогенные состояния у женщин
КОК, содержащие прогестины, лишенные выраженного андрогенного влияния в применяемых дозах, во многих случаях продемонстрировали определенное положительное влияние при акне и себорее (кроме тяжелых форм). Это объясняется антигонадотропным действием (при низком уровне ЛГ существенно снижается синтез андрогенов) и влиянием эстрогенового компонента (ЭЭ) препаратов, способствующего повышению уровня ГСПС и инактивации свободного тестостерона.
Тем не менее, даже остаточная андрогенная активность прогестинов норстероидного ряда во многих случаях снижает положительное влияние ЭЭ на уровень ГСПС. Поэтому, говоря о гиперандрогенных состояниях, важно выделить КОК, содержащие прогестины-антиандрогены: ципротерона ацетат (ЦПА), диеногест (ДНГ), дроспиренон (ДРСП), хлормадинон (ХМА), механизм действия которых дополнительно к указанным выше патогенетическим звеньям включает прямое антиандрогенное действие. Благодаря конкурентному связыванию с андрогеновыми рецепторами, прогестины-антиандрогены предотвращают негативное воздействие наиболее активного андрогена – дигидротестостерона, который даже из небольшого количества тестостерона образуется в тканях-мишенях под воздействием 5-редуктазы . Кроме того, в экспериментальных исследованиях было продемонстрировано отсутствие какого-либо отрицательного влияния прогестинов-антиандрогенов на уровень ГСПС.
Именно по этим причинам контрацептивами первого выбора для женщин с косметическими проблемами, а также при синдроме поликистозных яичников являются, прежде всего, КОК с прогестинами-антиандрогенами (рис.1).
Золотым стандартом лечения акне, себореи (в том числе тяжелой формы), гирсутизма и андрогенетической алопеции у женщин признан препарат Диане-35. При тяжелых формах необходимым является дополнительное применение ципротерона ацетата (Андрокур) в суточной дозе 10-100 мг на протяжении первых 10 дней приема Диане-35. Эффективность комбинации Диане-35 и Андрокура была продемонстрирована в клинических исследованиях . Лечение должно проводиться длительно - на протяжении не менее 6–9 циклов при акне и себорее и не менее 9–12 циклов при гирсутизме . Не рекомендуется прерывать лечение при получении первых положительных результатов, так как перерывы в приеме антиандрогенных препаратов приводят к прогрессированию симптомов и некоторой утрате достигнутого результата. Для получения стойкого эффекта и снижения риска рецидивов рекомендуется продолжать прием препаратов длительно, по крайней мере на протяжении нескольких циклов после достижения желаемого результата.
Что касается лечения гормон-зависимых акне, то в мире хорошо изучена и одобрена эффективность комбинации ЭЭ и ЦПА. Недавние исследования показали, что комбинация ЭЭ 30 мкг + ДРСП 3 мг (Ярина) является такой же эффективной при использовании у женщин с акне легкой и средней степени тяжести, нуждающихся в контрацепции, как и препарат, содержащий ЭЭ 35 мкг+ЦПА 2 мг (Диане-35) . Положительный эффект препарата обусловлен не только антиандрогенной активностью ДРСП, но и его антиминератокортикоидным действием, благодаря которому у пациенток наблюдается уменьшение отечности кожи во второй фазе менструального цикла, тем самым способствуя предотвращению прогрессирования воспалительной реакции на протяжении предменструального и менструального перидов .
Важно отметить, что в приведенных сравнительных исследованиях использовались только препараты Диане-35 и Ярина, клиническая эффективность других ЦПА-содержащих КОК еще требует изучения.
КОК и предменструальные расстройства
У женщин с предменструальными расстройствами, в том числе предменструальным синдромом (ПМС), эффективным является использование монофазных КОК, которые назначаются согласно традиционным положениям и временно исключают циклическую яичниковую активность, восстанавливая баланс половых гормонов и, как следствие, нормализуя метаболизм нейростероидов в головном мозге. Принимая во внимание необходимость контрацепции у подавляющего большинства женщин, страдающих от предменструальных расстройств (ПМС не возникает при отсутствии циклической яичниковой активности), КОК следует рассматривать как фармакологические средства первого выбора для данной категории пациенток .
В большинстве случаев КОК эффективны при психопатологических или кожных проявлениях ПМС. Но при этом опыт показывает, что традиционные комбинации менее эффективны при наличии симптомов, обусловленных задержкой жидкости и нарушением водно-электролитного баланса, значительно усиливающиеся накануне менструального периода (периферические отеки, в том числе отечность кожи, увеличение массы тела, нарушение диуреза, вздутие живота, изменения артериального давления, запоры и т.д.). Эстрогены (как натуральные, так и синтетические) приводят к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, тогда как прогестины, которые входят в состав традиционных КОК, в отличие от эндогенного прогестерона, не имеют антиальдостероновых свойств и практически не влияют на симптомы, обусловленные задержкой жидкости и нарушением электротного баланса. В связи со сказанным выше особого внимания заслуживают КОК, содержащие дроспиренон (ДРСП). Среди всех синтетических прогестинов, только ДРСП обладает выраженным клинически антиальдостероновым действием .
ДРСП относится к производным 17-спиролактона, как и известный антагонист альдостерона – спиронолактон. ДРСП характеризуется мягким диуретическим эффектом (по антиальдостероновой активности 3 мг дроспиренона эквивалентны примерно 25 мг спиронолактона). Поэтому в комбинации с эстрогенным компонентом ДРСП только лишь нивелирует задержку жидкости, вызванную эстрогеновым компонентом и в клинической практике не демонстрирует усиление диуреза в случае отсутствия эстрогензависимой задержки жидкости или влияния на уровень кровяного давления у женщин с нормотонией и гипотонией. В то же время у ДРСП более выраженны прогестагенные свойства и поэтому, в отличие от спиронолактона, его относят к классу прогестинов.
Таким образом, ДРСП-содержащие КОК не только устраняют циклическую активность яичников, но и стабилизируют систему ренин-ангиотензин-альдостерон, повышая натрийурез и способствуя избавлению от симптомов задержки жидкости при предменструальных расстройствах. Антиандрогенные свойства ДРСП дополнительно обеспечивают позитивное влияние на кожу и ее дериваты при кожных проявленях ПМС.
При ПМС в мире накоплен достаточный опыт применения КОК в непрерывном режиме . Очень перспективным является использование у женщин с наиболее выраженными предменструальными расстройствами (в том числе дисфорическими) ДРСП-содержащего КОК с уменьшенной дозой эстрогена (20 мкг ЭЭ). Это первая эстроген-гестагенная комбинация, получившая официальное одобрение регуляторных органов США для применения в режиме 24+4 у данной категории пациенток (перерыв в приеме таблеток сокращен до 4 дней, а каждый блистер содержит 24 таблетки).
^ КОК и эндометриоз
Хронические тазовые боли и эндометриоз относятся к наиболее частым расстройствам у женщин репродуктивного возраста. По поводу хронических тазовых болей к врачу-гинекологу обращаются около 10% его пациенток . Наиболее частой причиной хронических тазовых болей является эндометриоз (в 70-90%) . Эндометриоз поражает 15-50% женщин репродуктивного возраста, у 30-40% из которых наблюдается бесплодие . У каждой второй женщины с эндометриозом отмечается стабильное течение заболевания или его регрессирование, тогда как у остальных 50% отмечается медленное прогрессирование патологических изменений .
Согласно мнению экспертов сегодня при подозрении на эндометриоз у женщин с хроническими тазовыми болями лапароскопическое подтверждение диагноза не требуется, в отличие от контролируемых исследований при данной патологии, при которых верификация диагноза имеет определяющую роль .
Различные низкодозированные КОК продемонстрировали высокую эффективность в качестве первого этапа терапии дисменореи у женщин с хроническими тазовыми болями и эндометриозом в нескольких исследованиях, которые включали пациенток с хроническими тазовыми болями, при этом применяемые диагностические методы включали клинико-лабораторные тесты, ультразвуковое исследование, но лапароскопическое подтверждение эндометриоза по протоколу исследований не требовалось .
В рандомизированном контролируемом 6-месячном исследовании при подтвержденном лапароскопически эндометриозе эффективность низкодозированных КОК в циклическом режиме признана сравнимой с эффектом агонистов гонадотропин-релизинговых гормонов (GnRH-a): КОК были несколько менее эффективны в отношении дисменореи, не отличаясь по степени уменьшения болей, не связанных с менструацией (nonmenstrual pain), и эффективности при диспареунии .
Применение низкодозированных КОК американские специалисты относят к первой линии медикаментозного лечения хронических тазовых болей и подозреваемого эндометриоза (first line medical treatment). Так, согласно клиническим рекомендациям и алгоритмам лечения, разработанным Американским обществом репродуктивной медицины (АSRM), терапию следует начинать нестероидными противовоспалительными средствами, КОК или их комбинацией . Курс противовоспалительной терапии обычно сравнительно короткий. Прием КОК при наличии улучшения следует продолжать до 6 месяцев, а при отсутствии планирования беременности в ближайшее время – более продолжительно.
В случае отсутствия эффекта при терапии первой линии рассматривается терапия второй линии (second line treatment), включающая два терапевтических подхода:
Медикаментозный (advanced medical therapy):
Даназол
GnRH-a
Прогестины*, вызывающие децидуализирующее действие и индуцирующие ацикличность эндометрия и эндометриоидной ткани
Хирургическое лечение (радикальное) и консервативная хирургическая терапия (лапароскопия или лапаротомия) **
*согласно критериям доказательной медицины (анализ 27 исследований, из которых 4 являлись рандомизированными) до настоящего времени из препаратов группы прогестинов при эндометриозе доказана эффективность медроксипрогестерона ацетата (МПА), тогда как терапия дидрогестероном (две дозировки) признана не более эффективной, чем плацебо . Эффективность других прогестинов еще требует качественных рандомизированных исследований, несмотря на достаточное количество исследований с наиболее перспективными в отношении влияния на эндометриоидную ткань прогестинами 19-норстероидного ряда: норэтистерона ацетатом, левоноргестрелом (при внутриматочном введении пациенткам с генитальным эндометриозом) и диеногестом.
** опубликованные результаты сравнительных исследований эффективности консервативной и неконсервативной терапии хронических тазовых болей и эндометриоза отсутствуют; лапароскопический метод оправдан в случае наличия эндометриоидных образований в яичниках или в малом тазу с целью исключения неоплазии .
Европейские эксперты (ESHRE) считают, что консервативная хирургия является приемлемым методом лечения эндометриоза, но при этом нередко наблюдается неполное избавление от болевого синдрома и рецидивирование процесса . КОК и прогестины признаны высокоэффективными средствами в отношении дисменореи.
КОК и прогестины при применении в соответствующих дозировках вызывают ановуляцию и аменорею («псевдобеременность»), провоцируя значительную децидуализацию эутопированного и эктопированного эндометрия, его ацикличность и атрофию, а также способствуют уменьшению интраперитонеального воспалительного процесса .
Учитывая вышесказанные факты, КОК и прогестины признаны европейскими специалистами «...оптимальным выбором для длительного лечения симптомов эндометриоза у женщин, не планирующих рождение ребенка в ближайшем будущем». В связи с тем, что болевые симптомы при эндометриозе связаны чаще с эпизодами маточных кровотечений, непрерывный режим приема КОК более обоснован, чем циклический .
В Украине наиболее обширный клинический опыт накоплен при применении прогестинов. В настоящее время при генитальном эндометриозе подходы украинских специалистов практически не отличаются от рекомендаций американских и европейских экспертов.
Согласно Методическим рекомендациям, разработанным в 2005 году экспертами Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины в сотрудничестве с экспертами Одесского государственного медицинского университета МЗ Украины и Львовского национального медицинского университтета им.Д.Галицкого, согласно Протоколу МЗ Украины № 582 , КОК как в циклическом, так и в пролонгированном режиме рекомендуются в качестве терапии генитального эндометриоза первой линии (ст.24) .
^ 6. Применение КОК в пролонгированном режиме: обоснование, показания, преимущества
В последнее время появился новый подход к назначению КОК. Пациенткам, которые не желают ежемесячных менструаций, у которых отмечается выраженная дисменорея, имеется подозрение на малую форму наружного эндометриоза, можно рекомендовать так называемый "сезонный" режим (непрерывный прием препарата в течение 12 недель, перерыв 1 неделя) (рис.2).
Что касается 7-дневных перерывов в приеме КОК при их использовании в циклическом режиме, то, с одной стороны, при наличии колебаний гормонов снижается выраженность некоторых неконтрацептивных преимуществ. А с другой стороны, наличие краткосрочного перерыва в поступлении экзогенных гормонов обеспечивает изменения гомеостаза, напоминающие таковые в конце физиологического менструального цикла и способствующие лучшему контролю цикла уже с первых месяцев применения КОК .
По некоторым данным литературы, наряду с возникновением побочных нежелательных эффектов (тошнота, головная боль, изменение настроения), возникающих чаще всего на протяжении первых месяцев приема КОК (период адаптации), у женщин, принимающих КОК более одного года, те же побочные эффекты регистрируются именно в период 7-дневного интервала приема таблеток, тогда как во время 21-дневного приема КОК никаких побочных эффектов практически не наблюдается.
Эксперты в области гормональной контрацепции акцентировали внимание на том, что после периода адаптации женщины нередко отмечают лучшее общее самочувствие на протяжении периода приема таблеток, чем в период перерыва. По литературным данным, основным аргументом в пользу пролонгированного применения КОК явилось значительное снижение частоты головных болей, дисменореи, гиперменореи и предменструальных симптомов .
Рис. 2. Режимы приема КОК.
Эндометриоз
Предменструальный синдром
Гиперполименорея
Дисфункциональные маточные кровотечения
Анемия
Синдром поликистозных яичников
Гемофилия
«Mенструальная» мигрень
Дисменорея
Гиперандрогенные состояния
Геморрагический диатез
На фоне хирургического лечения заболеваний шейки матки (диатермокоагуляции, лазерной вапоризации, криодеструкции)
Однако эпидемиологических данных о влиянии схем приема КОК в непрерывном режиме на фертильность после окончания лечения, риск развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний нет .
^ 7. Комбинированные оральные контрацептивы и онкориск: новые исследования
В августе 2005г. в издании «Lancet» опубликовано сообщение Международного Агентства по раковым исследованиям (IARC, International Agency for Research on Cancer), в котором изложена новая оценка канцерогенности половых стероидов . Полной публикации до сих пор нет, поэтому серьезная научная обработка данных IARC еще предстоит. Новые данные должны оказать влияние на научные выводы в пяти направлениях: рак молочной железы, рак шейки матки, рак печени, карцинома эндометрия, рак яичников.
Карцинома молочной железы
В 2002 г. Марчбэнкс провел контролируемое исследование с участием большого количества испытуемых (9257 женщин, из них - 4575 пациенток с раком молочной железы, 4682 пациентки – группа контроля). Это исследование относится к крупнейшим контролируемым исследованиям по данной проблемме. В итоге был выявлен относительный риск рака молочной железы, равный 1,0 (Cl 0,8 – 1,0) для женщин, принимающих ПГК в настоящее время, и риск, равный 0,9 (Cl 0,9 – 1,0) для женщин, принимавших эти препараты ранее. В рамках этого исследования не устанавливалась взаимосвязь с длительностью использования ПГК или этнической принадлежностью женщин. Момент начала приема ГК также не учитывался.
У женщин с семейным риском рака молочной железы прием ГК никак не влиял на риск заболевания, хотя использование ГК женщинами с семейным риском рака молочной железы было предметом жарких дискуссий. Высказывалось опасение, что при введении химически модифицированных стероидов риск развития рака молочной железы может увеличиться. Новые исследования доказывают, что вследствие приема ГК риск рака молочной железы не возрастает. Напротив, отмечается тенденция ассоциирования длительного пользования ПГК с более низким риском заболевания . В некоторых исследованиях приводились данные, что использование ГК имело позитивное влияние, прежде всего, у носительниц мутации гена BRCA - 1 . Поэтому по известным на сегодняшний день данным нельзя сделать вывод о повышенном риске развития рака молочной железы на фоне и после приема ГК. В этом аспекте, отказ от применения ГК представляется необоснованным в отношении всех пациенток, включая женщин с наследственным риском рака молочной железы .
Рак шейки матки
Ввиду многочисленности факторов риска рака шейки матки тяжело однозначно выделить главный из них. Тем не менее, инфицирование определенными типами вирусов папилломы человека (ВПЧ 16-18) считается основным фактором риска, с которым связано развитие карциномы плоского эпителия шейки матки. Инфицирование Clamydia trachomatis дополнительно повышает риск заболевания раком . С другой стороны, риск возрастает вследствие курения . Более высокий риск заболеваемости наблюдается у женщин, пользующихся ГК, однако нет полной уверенности в том, является ли этот факт самостоятельным фактором риска, либо истинная причина заключается в повышенном риске инфицирования вследствие более частых половых контактов. Поэтому обязательными являются ежегодные профилактические бактериологические и цитологические исследования всех женщин, а не только использующих ГК. В качестве профилактики инфекций женщинам, часто меняющим партнеров, в дополнение к ГК рекомендуется пользоваться презервативами .
Гормональные контрацептивы – один из самых удобных способов предотвращения беременности. Существует много методов гормональной контрацепции: противозачаточные таблетки, вмс или имплантаты, противозачаточные пластыри или инъекции. Однако, гормоны оказывают воздействие на весь организм женщины. Поэтому так важно полное осознание механизма действия и последствий применения.
Гормональная контрацепция содержит специально подобранные дозы синтетических половых гормонов, которые по принципу обратной отрицательной связи подавляют в организме женщины секрецию гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), что тормозит, в частности, овуляцию.
Механизм действия гормональной контрацепции
Гормональные контрацептивы – это метод предупреждения беременности, который основан на поступлении в организм искусственных гормонов. Эти вещества, хотя и произведены искусственно, работают так же, как естественные женские половые гормоны . Присутствие в организме искусственных гормонов связано с высокой эффективностью, но и с возможностью развития системных (влияющих на весь организм) побочных эффектов. В гормональной контрацепции употребляется гормон из группы эстрогенов (этинилэстрадиол) и гормон из группы прогестинов. Большинство препаратов содержит оба этих гормона, некоторые средства – только гормон из группы прогестинов.
Существует несколько механизмов действия гормональной контрацепции. Все вместе они определяют высокую эффективность этого метода предотвращения беременности :
- Торможение овуляции – искусственные гормоны „обманывают” организм и, в частности, яичники, которые переходят в спящий режим и не выпускают каждый месяц яйцеклетки. В такой ситуации, несмотря на присутствие сперматозоидов в половых путях женщины, оплодотворение произойти не может.
- Происходит сгущения слизи в половых путях женщины – сперматозоиды не могут двигаться, вязнут в слизи, так что даже если бы произошла овуляция, то встреча мужских и женских гамет очень маловероятна.
- Гормоны препятствуют транспортировке по маточным трубам (яйцеклетка при выходе из яичников не может встретиться со сперматозоидом).
- Происходят изменения в эндометрии , препятствующие имплантации (эмбрион отторгается, даже если дошло до оплодотворения).
Выше перечисленные механизмы запускаются, главным образом, через гестаген. Эстрогены вызывают торможение овуляции, а кроме того, усиливают действие прогестинов. Это позволяет использовать меньшие дозы гормонов, необходимых для получения того же эффекта.
Виды гормональной контрацепции
Гормональные контрацептивы – это:
- противозачаточные таблетки двухкомпонентные и однокомпонентные;
- противозачаточные пластыри;
- вагинальные кольца;
- имплантаты;
- гормональные инъекции;
- таблеток „72 часа после”;
- вмс с высвобождением гормонов.
Некоторые средства гормональной контрацепции содержат два компонента (эстроген и гестаген). Другие препараты являются однокомпонентными (содержащими гестаген).
К ним относятся:
- однокомпонентная таблетка, которую могут использовать кормящие женщины;
- противозачаточные пластыри;
- вагинальные кольца;
- имплантаты;
- гормональные инъекции;
- таблетка „72 часа после”;
- вставка с гормонами.
Еще одним отличием является то, как гормоны поступают в организм:
- через желудочно-кишечный тракт (противозачаточные таблетки);
- через кожу (противозачаточные пластыри);
- через слизистую оболочку влагалища (вагинальные вставки);
- через слизистую оболочку матки и шейки матки (спираль высвобождения гормонов);
- через мелкие сосуды под кожей (гормональные инъекции, имплантаты).
Однокомпонентные таблетки
«Мини» таблетки включает в себя только один вид гормонов – прогестин . Благодаря этому, их можно принимать кормящим женщинам. Во время их применения естественный ход цикла овуляции может быть сохранен, в том числе с овуляцией. Механизм действия „мини” таблеток заключается в увеличении плотности цервикальной слизи, что значительно затрудняет путь сперматозоидов к яйцеклетке.
Их следует принимать ежедневно, в одно и то же время, без 7-дневного перерыва (в упаковке 28 таблеток). Примерно через 4 часа после приема таблеток шейка матки вырабатывает наиболее эффективный барьер для сперматозоидов, так что стоит адаптировать свои сексуальные обычаи под эту особенность таблеток.
В случае пропуска одной или нескольких таблеток, а также задержки в приеме таблетки более чем на 3 часа, необходимо использовать дополнительную контрацептивную защиту в течение 7 дней. Прием препарата можно начинать уже через 3 недели после родов.
Их эффективность меньше, чем в случае „обычных” противозачаточных таблеток, индекс Перла составляет около 3 (в случае двухкомпонентных таблеток индекс Перла меньше 1).
Недостатком этого метода является тот факт, что таблетки нужно принимать с точностью до часа! Задержка более 3 часов приводит к увеличению риска беременности! При их применении могут возникнуть нарушения цикла, иногда кровянистые междумесячные выделения. К другим побочным эффектам можно отнести увеличение веса тела в начале применения препарата, возможность развития депрессии у женщин, имеющих к ней предрасположенность, появление угрей, увеличение объема всех типов волос, снижение либидо .
Двухкомпонентная таблетка
Такая таблетка содержит два вида гормонов – эстроген и прогестаген . Её применение заключается в ежедневном приёме таблеток в течение 21 дня. После окончания упаковки, которая содержит только 21 таблетку, следует сделать 7-дневный перерыв, а потом начать новую упаковку.
Существуют различные виды противозачаточных двухкомпонентных таблеток :
- однофазная – самая распространенная (все таблетки имеют одинаковый состав, поэтому во время их применения не важна очередность),
- двухфазная – два вида таблеток, порядок употребления очень важен;
- трехфазная – три вида таблеток, порядок употребления очень важен;
- многофазная .
Первую таблетку из первой упаковки следует принять в первый день менструации. Необходимо принимать таблетки из упаковки каждый день в определенное время. Затем следует сделать 7-дневный перерыв (тогда сохраняется эффективность контрацепции). На 2-4 день перерыва должна наступить менструация. По истечении 7 дней перерыва начните новую упаковку, независимо от того, прекратилось ли кровотечение или нет. После каждой упаковки делайте 7 дней перерыв.
Чтобы противозачаточная таблетка была эффективной, необходимо её регулярный, ежедневный прием в определенное время. Пропуск одной или нескольких таблеток может привести к нежелательной беременности – также риск увеличивает начало употребления таблеток в другой день, чем первый день менструации или удлинение 7-дневного перерыва. Некоторые лекарства, а также рвота и диарея в течение 3-4 часов после приема таблетки могут снизить эффективность метода.
Противозачаточные таблетки действуют на весь организм, поэтому во время их приёма могут возникнуть побочные эффекты. В таком случае нужно попробовать подобрать индивидуально другие таблетки, а если и это не поможет, стоит поискать другой метод контрацепции.
Женщине, которая хочет начать применять противозачаточные таблетки, необходимо обратиться к гинекологу и попросить выписать рецепт в аптеку. Врач должен во время этого визита провести подробную беседу, обследовать пациентку. Необходимо исключить беременность и провести интервью в направлении семейной тромбоэмболии. Это важно, так как не всем женщинам такая форма контрацепции желательна!
Противозачаточные пластыри
Действие противозачаточных пластырей заключается в постоянном выбросе в организм гормонов из пластыря, наклеенного на голую кожу. Этот способ приема, в отличие от перорального, снижает влияние гормонов на печень. В упаковке находятся три пластинки. Каждая из них содержит дозу гормонов, достаточную на одну неделю. Их применяют в течение трех недель подряд. Потом нужно сделать неделю перерыва.
Пластырь следует менять всегда в один и тот же день недели. Места, в которых можно поставить пластырь, – это живот, верхняя внешняя часть плеча, ягодица, плечо или лопатка.
Существуют многочисленные преимущества использования противозачаточных пластырей. Они обеспечивают стабильные концентрации гормонов в крови. В отличие от противозачаточных таблеток не обременяют печень.
Этот метод контрацепции позволяет также использовать более низкие дозы гормонов, чем это было бы при внутреннем приеме. Система трансдермальных пластырей очень удобна, не нужно переживать из-за режима приема таблеток, они не мешают активности. Очень важно также то, что в любой момент вы можете прекратить терапию, отклеив пластырь.
Вагинальное кольцо
Он имеет несколько небольших барьеров, неощутимых женщиной или её партнером, дополнительно кольцо выделяет прогестины в течение 21 дня.
Вагинальное кольцо вводится во влагалище женщиной и удаляется через 21 день. Через семь дней женщина вставляет во влагалище новое кольцо (важно, чтобы это произошло в тот же день недели, что и в предыдущем цикле).
Другие методы гормональной контрацепции
Таблетка „72 часа после”
Это метод неотложной контрацепции , то есть контрацепции, которая применяется сразу после полового акта .
Вообще-то, эту меру вряд ли можно назвать методом контрацепции и не нужно так её воспринимать. Применяется в «аварийных ситуациях», например, когда подвели используемые средства (например, лопнул презерватив), когда дело дошло до изнасилования, когда под влиянием возбуждения пара забыла подстраховаться.
Таблетка „72 часа после” работает после оплодотворения, но до имплантации, поэтому не является незаконным средством аборта. Когда произошла „нештатная ситуация”, у женщины есть 72 часа, чтобы обезопасить себя от нежелательной беременности. Для этого необходимо обратиться к гинекологу и попросить выписать рецепт на такую таблетку.
Противозачаточные инъекции
Противозачаточные инъекции заключаются во внутримышечном введении (например, в ягодицу) прогестинов, которые подавляют овуляцию, уплотняют слизь шейки, препятствуют имплантации в слизистую оболочку матки.
В зависимости от типа прогестагена, процедура должна быть повторена каждые 8 или 12 недель. Первую инъекцию вводят через 1-5 дней от начала цикла. Если первая инъекция дается с первого дня цикла, то эффект достигается немедленно, в противном случае в течение 8 дней необходимо применять дополнительные средства защиты, например, механические или химические.
Эффективность противозачаточного укола даже выше, чем действие противозачаточных таблеток, так как женщина не должна помнить о ежедневном применении средства. Недостатком инъекций является то, что если после введения средства появляются какие-либо побочные эффекты (нерегулярные и затяжные кровотечения, головные боли, головокружение, акне, тошнота, кисты яичников, увеличение массы тела), то невозможно отменить препарат – он уже в организме! Придется помучиться до конца его действия, то есть 2-3 месяца. Ещё одним недостатком является то, что возвращения фертильности после прекращения использования метода нужно немного подождать.
Противозачаточный имплантат
При этом методе под кожу предплечья имплантируется прутик, выпускающий в течение всего времени прогестины (в среднем 40 мкг). Контрацептивный эффект имплантата сохраняется в течение 5 лет. После этого времени вы должны его удалить и, возможно, поставить новый. В случае возникновения нежелательных побочных эффектов, можно удалить имплантат ранее (это делает врач).
Гормональная контрацепция тормозит овуляцию. Кроме того, охватывает все те средства, которые ингибируют инкреторную функции яичников и коры надпочечников, усиливают вязкость цервикальной слизи (то есть затрудняют проникновение сперматозоидов). Кроме того, они вызывают изменения слизистой оболочки матки.
Преимущества и недостатки гормональной контрацепции
Женщины, применяющие гормональную контрацепцию, восстанавливают способность к деторождению сразу после отмены приема. Дети, которые были рождены женщинами, применявшими ранее гормональную контрацепцию, так же здоровы, как и дети других женщин. Пробовать зачать ребёнка можно уже в первом цикле после отмены гормональной контрацепции.
Преимуществами гормональной контрацепции являются:
- эффективность контрацепции – индекс Перла 0.2-1;
- метод удобен в использовании – не мешает половому акту;
- сразу после завершения метода возможно зачатие;
- сокращение менструального цикла, а также заболеваний, связанных с синдромом предменструального напряжения;
- увеличение регулярности циклов;
- снижение риска возникновения внематочной беременности и кисты яичников;
- снижение риска возникновения рака яичников, рака эндометрия;
- снижение частоты возникновения воспалений органов малого таза.
Существует возможность возникновения многочисленных побочных эффектов. Нужно помнить, что противозачаточные таблетки не безразличны для здоровья женщины.
Побочные эффекты гормональной контрацепции
Нужно помнить, что независимо от способа введения – гормональная контрацепция влияет на весь организм, что может привести к возникновения системных побочных эффектов. Женщины, использующие гормональные методы, должны считаться с возможными побочными эффектами, такими как:
- ациклические кровотечения и кровянистые выделения;
- акне, себорея (жирные волосы);
- головные боли;
- тошнота, рвота;
- вздутие живота;
- повышение артериального давления;
- прирост массы тела;
- боль в сосках;
- грибок влагалища;
- снижение либидо (снижение желания заниматься сексом),
- ухудшение настроения, раздражительность;
- увеличение варикозного расширения вен нижних конечностей;
- тромбоэмболические осложнения (могут угрожать жизни);
- расстройства жирового баланса (больше плохого холестерина ЛПНП);
- ишемическая болезнь сердца у женщин старше 35 лет, курящих сигареты;
- повышает риск заболевания рака молочной железы и рака шейки матки.
Эти болезни могут возникнуть, но не обязательно! Это дело очень индивидуальное. Часто бывает так, что выраженность побочных эффектов наибольшая в начале использования гормональной контрацепции, а после 3-4 циклов значительно уменьшается.
Содержание:
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) популярны среди женщин во всем мире и успешно используются уже более 40 лет. Противозачаточные таблетки являются очень надежным средством предохранения от нежелательной беременности, вероятность наступления которой при приеме такого рода препаратов составляет менее 1%.
Механизм действия КОК
Действие противозачаточных основано на воздействии двух гормонов на организм женщины: эстрогена и прогестагена.
Комбинированные оральные контрацептивы препятствуют выходу яйцеклетки из яичника, то есть подавляют овуляцию, благодаря чему зачатие становится невозможным. Противозачаточные таблетки сгущают шеечную слизь, что затрудняет попадание сперматозоидов в полость матки. Также оральные контрацептивы вызывают изменение слизистой эндометрия, поэтому даже если зачатие произошло, оплодотворенная яйцеклетка не сможет прикрепиться к стенке матки.
Достоинства и недостатки КОК
Оральные контрацептивы имеют множество преимуществ перед другими способами предохранения от нежелательной беременности. В первую очередь это высокая эффективность и безопасность. Также комбинированные оральные контрацептивы оказывают лечебный эффект: менструальный цикл становится регулярным, исчезает болезненность во время менструаций, уменьшается риск возникновения рака шейки матки, кожа лица становится чистой, а волосы менее жирными. Противозачаточные таблетки идеально подходят для женщин, имеющих постоянного партнера: не нарушается спонтанность сексуальных отношений, ведь паре не приходится прерывать процесс, чтобы уделить внимание контрацепции.
Оральные контрацептивы требуют самодисциплины и ежедневного приема в одно и то же время суток. В случае, если женщина забыла принять таблетку и прошло более 12 часов, есть риск возникновения беременности. При рвоте всасывание препарата может быть неполным, что влияет на контрацептивный эффект. В случае болезни нужно предупредить своего лечащего врача о приеме гормональных контрацептивов, чтобы он назначил препараты, совместимые с противозачаточными таблетками.
Существует ряд противопоказаний к приему гормональных препаратов. Поэтому перед тем как начать предохраняться этим способом, необходимо проконсультироваться с врачом. В этом случае правильно подобранные комбинированные оральные контрацептивы будут полностью безопасны и высокоэффективны.
Тема: Гормональная контрацепция. История вопроса. Виды гормональных контрацептивных средств. Распространенность, преимущества и недостатки, осложнения, эффективность. Показания и противопоказания к применению
Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные конрацептивы, внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды и естественные методы планирования семьи.
При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии: эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконрацептивные эффекты, обратимость метода, доступность, стоимость и другие критерии, в том числе социального и личного характера.
Такими высокоэффективными и обратимыми средствами, часто имеющими еще и лечебный эффект при ряде гинекологических заболеваний, являются гормональные контрацептивные средства.
Благодаря своей эффективности и удобству использования гормональная контрацепция широко распространена во всем мире.
По данным ВОЗ, ее ежегодно применяют от 100 до 120 млн. женщин. В России около 5-7% женщин используют гормональную контрацепцию.
История вопроса
В 50-х годах нашего столетия было показано, что большие дозы половых гормонов (эстрогенов и/или гестагенов) блокируют овуляцию и тем самым оказывают противозачаточное действие. Первые синтетические комбинированные контрацептивы (КОК) содержали высокие дозы эстрогенного (150 мкг местранола) прогестагенного (9,8 мг норэтинодрела) компонентов. Использование этих препаратов увеличивало риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, за счет влияния высоких доз эстрогенов на свертывающую систему крови.
В дальнейшем к 70-м годам доза эстрогенов в препаратах была уменьшена до 50 мкг, а в современных низкодозированных КОК она составляет 20-35 мкг.
В качестве эстрогенного компонента все современные препараты содержат этинилэстрадиол.
Прогестагенные компоненты в различных препаратах отличаются друг от друга по сродству к рецепторам прогестерона, эстрогенов и андрогена в различных тканях и органах. В связи с этим они могут обладать только прогестероновым эффектом (дезогестрел, гестоден); легким андрогенным эффектом (левоноргестрел), антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон). Одним из прогестагенов нового поколения является диеногест – высокоселективный прогестаген, обладающий антипролиферативной активностью.
Различают монофазные, двухфазные и трехфазные КОК. В монофазных препаратах содержание эстрогенного и прогестагеного компонентов одинаково на протяжении всего цикла. В двухфазных и трехфазных – содержание прогестагена во второй фазе цикла повышается.
Механизм действия КОК
Механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от структуры препарата, дозировки и типа прогестагена, входящего в состав таблетки. Контрацептивный эффект препаратов осуществляется за счет прямого и непрямого воздействия на звенья репродуктивной системы. Основное влияние КОК заключается в подавлении синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом и исключении овуляторного пика ЛГ, в результате чего блокируется овуляция. Если овуляция все же произошла, основными механизмами в предупреждении беременности являются изменения цервикальной слизи и эндометрия: слизь становится более вязкой и непроходимой для сперматозоидов, а в эндометрии наблюдается регрессия вплоть до псевдоатрофических изменений, в связи, с чем имплантация оплодотворенной яйцеклетки становится маловероятной.
На фоне приема КОК в течение 21 дня не отмечается подъема уровней эндогенных эстрогенов и прогестерона, а также ФСГ и ЛГ.
Преимущества использования КОК
Достоинствами КОК являются высокая эффективность, простота применения, обратимость, наличие благоприятных лечебных эффектов.
По данным многочисленных эпидемиологических исследований отмечено, что прием КОК ведет к значительному снижению числа гинекологических заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака эндометрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), доброкачественных новообразований яичников, миом матки, эндометриоза, альгодисменореи, предменструального синдрома, воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии.
Данные положительные эффекты связаны с тем, что:
– КОК подавляют функциональную активность яичников (рост эпителия в фолликулах, овуляцию) и тем самым предотвращают порой «неконтролируемый рост эпителия, ведут к новообразованиям;
– применение КОК предотвращает образование гиперпластических образований и рака эндометрия;
– при применении КОК уровень простагландинов в эндометрии перед менструацией повышается незначительно, поэтому предменструальные боли не возникают;
– применение КОК облегчает течение предменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов и уменьшения местной продукции простагландинов в эндометрии;
– уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестерона, снижает риск развития острых бактериальных заболеваний органов малого таза;
– КОК с прогестагенами третьего поколения (ципротероноацетат, дезогестрел, гестоден) могут использоваться для лечения акне.
Побочные эффекты КОК
Побочные эффекты, возникающие при применении КОК, выражены минимально при использовании низкодозированных препаратов с прогестагенами, обладающими высокой селективностью в отношении рецепторов прогестерона.
Наиболее типичными побочными эффектами являются: тошнота, рвота, нагрубание молочных желез, небольшое увеличение массы тела, снижение или повышение либидо, головная боль, межменструальные выделения. Эти симптомы наблюдаются, как правило, в первые циклы приема препаратов, в дальнейшем их частота не превышает 5-10%.
Побочные эффекты следует отличать от осложнений, которые могут возникнуть при использовании КОК. Их различия состоят в том, что побочные эффекты не представляют опасности для здоровья женщины и обычно не требуют лечения.
Комбинированные гормональные контрацептивы противопоказаны:
при подозрении на беременность;
при маточных кровотечениях невыясненного происхождения;
курящим женщинам старше 35 лет;
женщинам, страдающим гипертонией (при АД выше 160/90 мм.рт.ст.)
женщинам с тяжелой формой диабета с сосудистыми нарушениями;
женщинам, у которых есть или были: ишемическая болезнь сердца или инсульт, стенокардия;
женщинам, имеющим рак молочной железы (или он был ранее);
женщинам с активной формой болезни печени или желчного пузыря в острой стадии;
женщинам, страдающим мигренями;
кормящим матерям.
Прогестагенные средства контрацепции:
Прогестагенные средства предохранения от беременности объединяют гормональные контрацептивы, в состав которых входят только прогестагены. К этой группе относятся:
– оральные прогестагенные контрацептивы (ОПК), называемые «мини-пили»;
– инъекционные препараты (в России зарегистрирован препарат Депо-Провера);
– подкожный имплант Норплант.
Прогестагенные контрацептивы относятся к современным, высокоэффективным и безопасным средствам предохранения от беременности.
Состав препаратов определяет ряд преимуществ этой группы контрацептивов:
– возможность использования при наличии противопоказаний к применению эстрогенов;
– возможность применения в период лактации;
– наличие неконтрацептивных эффектов, наиболее важными из которых являются профилактика патологии эндометриозов, а том числе рака эндометрия; снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза; доброкачественных заболеваний молочных желез; могут уменьшать боли в дни менструаций;
– использование Депо-Провера и Норпланта для пролонгированной контрацепции.
Контрацепция с помощью мини-пили подходит женщинам с непереносимостью эстрогенов, курящим в возрасте старше 35 лет, во время лактации, при наличии сахарного диабета, артериальной гипертензии, серповидноклеточной анемии и фокальной мигрени.
Недостатком мини-пили является их более низкая эффективность по сравнению с КОК. В связи с этим прогестагенные оральные контрацептивы не являются методом выбора для пациенток, имевших эктопическую беременность в анамнезе или входящих в группу риска по данной патологии. На фоне приема мини-пили могут наблюдаться более длительные менструации и межменструальные кровянистые выделения, аменорея.
Инъекционный конрацептив Депо-Провера содержит 150 мг медроксипрогестерон ацетата, вводится внутримышечно 1 раз в 3 месяца.
Преимуществами являются:
– высокая эффективность;
–безопасность (применение Депо-Провера не влияет на свертывающую систему крови, артериальное давление, липидный и углеводный обмен);
– пролонгированный эффект в течение 3-х месяцев;
– возможность использования в период лактации;
– конфиденциальность;
– аменорея, чаще развивающаяся через 9-12 месяцев применения метода, некоторыми женщинами рассматривается как преимущество метода.
Недостатки данного метода:
1. Возможны нерегулярные, продолжительные мажущие или обильные кровянистые выделения.
2. У большинства женщин через несколько месяцев развивается аменорея.
3. Не предохраняет от ЗППП и ВИЧ.
4. Восстановление фертильности после прекращения применения Депо-Провера в среднем через 9-10 месяцев.
5. При возникновении побочных эффектов невозможно прервать действие препарата.
Гормональный конрацептив Норплант состоит из шести пластиковых капсул, каждая из которых содержит 36 мг левоноргестрела, вводится под кожу на 5 лет.
Преимущества данного метода:
– Норплант является наиболее эффективным из обратимых методов контрацепции;
– обеспечивается пролонгированная контрацепция в течение 5 лет;
– удобство применения метода;
– конфиденциальность;
– безопасность метода;
– возможность применения при наличии противопоказаний к эстрогенам;
– вызывает положительные контрацептивные эффекты.
Недостатки метода:
1. Часто изменяется характер менструальных кровотечений.
2. Введение и удаление капсул сопровождается хирургическим вмешательством.
3. Операции по введению и удалению Норпланта требуют специальной подготовки врачей.
4. Женщина не может самостоятельно прекратить использовании метода.
5. Метод не защищает от ЗППП и ВИЧ.