Для начала необходимо понимать, что такое шумы в сердце, и разграничивать их на физиологические и патологические. В норме при работе клапанов сердца, а точнее, при их захлопывании во время ритмичных сердечных сокращений, возникают звуковые колебания, не слышимые ухом человека.
При выслушивании сердца фонендоскопом врача (трубкой для аускультации) эти колебания определяются как I и II сердечные тоны. Если же клапаны смыкаются недостаточно плотно, или наоборот, кровь через них продвигается с трудом, возникает усиленный и более продолжительный звуковой феномен, получивший название сердечного шума.
Если такой звук возникает при отсутствии серьезных заболеваний сердца, его считают физиологическим, если возникновение звука обусловлено органическим поражением мышечной ткани сердца и сердечных клапанов, то патологическим.
Врач при осмотре пациента, без инструментальных методов диагностики, уже может предположить, имеется ли поражение определенного сердечного клапана, повлекшее за собой звуковой феномен в сердце.
Во многом это происходит благодаря подразделению шумов по времени возникновения – до или сразу после сокращения желудочков (систолический или постсистолический шум) и по локализации в зависимости от выслушивания в точке проекции того или иного клапана на передней грудной стенке.
Причины звуковых феноменов в сердце
Для того чтобы точнее определить, чем обусловлен усиленный звук у конкретного пациента, следует пройти дополнительное обследование и выявить причину шума в сердце.
Физиологические причины
- Шумы, обусловленные внесердечными причинами, возникают при нарушении нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности, например, при повышении или понижении тонуса блуждающего нерва, сопровождающего такое состояние, как вегето-сосудистая дистония, а также в период быстрого роста у детей и подростков.
- Шумы, обусловленные внутрисердечными причинами, часто свидетельствуют у детей и взрослых о малых аномалиях развития сердца . Это не болезни, а особенности строения сердца, возникающие в период внутриутробного развития. Из них выделяют пролапс митрального клапана , дополнительные или аномально расположенные хорды левого желудочка и открытое овальное окно между предсердиями. Например, у взрослого основой для шума в сердце может быть то, что у него с детского возраста не заросло овальное окно , но это встречается довольно редко. Однако в таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Часто таким звуковым явлением начинает проявляться пролапс митрального клапана у женщины во время беременности.
- Также физиологические шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, и могущими попросту «сдавливать» эти сосуды с незначительным нарушением кровотока через их клапаны.
- Обменные нарушения, например, при анемии (снижении гемоглобина в крови) организм стремится компенсировать недостаток кислорода, переносимого гемоглобином, в связи с чем, увеличивается частота сердечных сокращений и ускоряется кровоток внутри сердца и сосудов. Быстрый кровоток через нормальные клапаны непременно сочетается с завихрениями и турбулентностью потока крови, что и вызывает появление систолического шума. Наиболее часто он выслушивается на верхушке сердца (в пятом межреберье слева под соском, что соответствует точке выслушивания митрального клапана).
- Изменения вязкости крови и учащение сердечных сокращений при тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке также сопровождаются появлением физиологического шума.
- Длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое, могут способствовать временному изменению в работе желудочков и появлению шумов.
- Одной из наиболее частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. Однако врач должен проявлять настороженность при появлении шумов у беременной, так как в том случае, если пациентка не была обследована ранее по поводу кардиологических заболеваний, звуковые феномены в сердце могут указывать на наличие какого – то серьезного заболевания.
Патологические причины
- Пороки сердца. Это группа врожденных и приобретенных заболеваний сердца и крупных сосудов, характеризующихся нарушением их нормальной анатомии и разрушением нормальной структуры сердечных клапанов. К последним относятся поражения клапана легочной артерии (в месте выхода легочного ствола из правого желудочка), аортального (в месте выхода аорты из левого желудочка), митрального (между левыми предсердием и желудочком) и трикуспидального (или трехстворчатого, между правыми предсердием и желудочком) клапанов. Поражение каждого из них может быть в форме стеноза, недостаточности или их одновременного сочетания. Стеноз характеризуется сужением клапанного кольца и затрудненным прохождением крови сквозь него. Недостаточность обусловлена неполным смыканием створок клапана и возвратом части крови обратно в предсердие или желудочек. Причиной пороков наиболее часто является острая ревматическая лихорадка с поражением эндокарда в результате перенесенной стрептококковой инфекции, например, ангины или скарлатины. Шумы характеризуются грубыми звуками, их так и называют, например, грубый систолический шум над клапаном аорты при стенозе аортального клапана.
- Часто от врача можно услышать, что у пациента выслушиваются более громкие и продолжительные шумы в сердце , чем ранее. Если врач говорит пациенту, что у него усилились сердечные шумы на фоне лечения или пребывания в санатории, не стоит пугаться, так как это является благоприятным признаком – громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках. Ослабление шумов, обусловленных пороком, напротив, может свидетельствовать о нарастании недостаточности кровообращения и ухудшении сократительной активности миокарда.
- Кардиомиопатия – расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда, обусловленное длительным токсическим влиянием на миокард гормонов щитовидной железы или надпочечников, длительно существующей артериальной гипертонией, перенесенным миокардитом (воспалением мышечной ткани сердца). Например, систолическим шумом в точке выслушивания аортального клапана сопровождается гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
- Ревматический и бактериальный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда) и разрастание бактериальных вегетаций на клапанах сердца. Шум может быть систолическим и диастолическим.
- Острый перикардит – воспаление листков перикарда, выстилающего сердце снаружи, сопровождается трехкомпонентным шумом трения перикарда.
Расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда Симптомы
Физиологические шумы в сердце могут сочетаться с такими симптомами, как:
- слабость, бледность кожи, быстрая утомляемость при анемии;
- чрезмерная раздражительность, быстрое похудание, дрожание конечностей при тиреотоксикозе;
- одышка после нагрузки и в положении лежа, отеки нижних конечностей, учащенное сердцебиение на поздних сроках беременности;
- ощущение учащенного сердцебиения после физических нагрузок при дополнительных хордах в желудочке;
- головокружение, утомляемость, перепады настроения при вегето-сосудистой дистонии и др.
Патологические сердечные шумы сопровождаются нарушениями сердечного ритма, одышкой при нагрузке или в покое, эпизодами ночного удушья (приступы сердечной астмы), отеками нижних конечностей, головокружением и потерей сознания, болями в сердце и за грудиной.
Важно – если пациент заметил у себя подобные симптомы, следует обратиться к врачу как можно скорее, ведь только осмотр врача и дополнительное обследование могут установить причину вышеописанных симптомов.
Диагностика
Если терапевт или другой врач услышал у пациента дополнительные звуки при работе клапанов, он направит его на консультацию к кардиологу. Кардиолог уже на первом осмотре может предположить, чем в конкретном случае объясняется шум, но все – таки назначит какие – либо из дополнительных методов диагностики. Какие именно, врач будет решать индивидуально для каждого пациента.
Громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках Во время беременности каждую женщину должен хотя бы раз осмотреть терапевт для определения состояния ее сердечно – сосудистой системы. Если обнаружен сердечный шум, или более того, возникло подозрение на порок сердца, следует немедленно проконсультироваться у кардиолога, который совместно с ведущим беременность гинекологом будет решать вопрос о дальнейшей тактике.
Для определения характера шума, актуальным методом диагностики остается аускультация (выслушивание стетоскопом) сердца, которая дает весьма значительную информацию. Так, при физиологических причинах шума он будет иметь мягкий, не очень звучный характер, а при органическом поражении клапанов выслушивается грубый или дующий систолический или диастолический шум. В зависимости от точки на грудной клетке, в которой врач слышит патологические звуки, можно предположить, какой из клапанов разрушен:
- проекция митрального клапана – в пятом межреберье слева от грудины, на верхушке сердца;
- трикуспидального – над мечевидным отростком грудины в самой нижней ее части;
- аортального клапана – во втором межреберье справа от грудины;
- клапана легочного ствола – во втором межреберье слева от грудины.
Из дополнительных методов могут быть назначены следующие:
- общий анализ крови – для определения уровня гемоглобина, уровня лейкоцитов при лихорадке;
- биохимический анализ крови – для определения показателей работы печени и почек при недостаточности кровообращения и застое крови во внутренних органах;
- исследование крови на гормоны щитовидной железы и надпочечников, ревматологические пробы (при подозрении на ревматизм).
Примерно так выглядят данные, полученные при ФКГ - УЗИ сердца – «золотой стандарт» в обследовании пациента с сердечным шумом. Позволяет получить данные об анатомическом строении и нарушениях кровотока по сердечным камерам, если таковые имеются, а также определить систолическую дисфункцию при сердечной недостаточности. Этот метод должен быть приоритетным у каждого пациента, и у ребенка, и у взрослого с шумом в сердце.
- фонокардиография (ФКГ) – усиление и регистрация звуков в сердце при помощи специальной аппаратуры,
- по электрокардиограмме тоже можно предположить, есть ли грубые нарушения в работе сердца или причина, повлекшая за собой шумы в сердце, кроется в других состояниях.
Лечение
Тот или иной вид лечения определяется строго по показаниям и только после назначения специалиста. Например, при анемии важно как можно скорее начать принимать препараты железа, и систолический шум, связанный с этим, по мере восстановления гемоглобина, исчезнет.
При нарушении функции органов эндокринной системы коррекция обменных нарушений проводится эндокринологом с помощью медикаментозных препаратов или хирургического лечения, например, удаления увеличенной части щитовидной железы (зоба) или опухоли надпочечников (феохромоцитомы).
Если наличие систолического шума обусловлено малыми аномалиями развития сердца без клинических проявлений, как правило, нет необходимости принимать какие – то препараты, вполне достаточно регулярного осмотра кардиологом и эхокардиографии (УЗИ сердца) раз в год или чаще по показаниям. При беременности в случае отсутствия серьезных заболеваний работа сердца вернется в норму после родов.
Терапию органических поражений сердца важно начинать с момента установления точного диагноза. Врач назначит необходимые лекарства, а при пороках сердца может понадобиться хирургическое вмешательство.
В заключение необходимо отметить, что не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.
Систолический шум - это шум, выслушиваемый в период сокращения желудочков между первым и вторым .
Гемодинамические изменения в сердечно-сосудистой системе вызывают превращение слоистого тока крови в вихревой, который вызывает вибрацию окружающей ткани, проводящуюся к поверхности грудной клетки и воспринимающуюся как звуковые явления в виде систолического шума.
Решающее значение для возникновения вихревых движений и появления систолического шума имеет наличие препятствия или сужения по току крови, причем сила систолического шума не всегда пропорциональна степени сужения. Уменьшение вязкости крови, например при анемии, создает условия, облегчающие возникновение систолического шума.
Систолические шумы разделяют на неорганические, или функциональные, и органические, обусловленные морфологическими изменениями сердца и клапанного аппарата.
К функциональным систолическим шумам
относятся: 1) систолический шум относительной митральной недостаточности, выслушиваемый над верхушкой сердца; 2) систолический шум над аортой при ее расширении; 3) систолический шум при недостаточности аортального клапана; 4) систолический шум над легочной артерией при ее расширении; 5) систолический шум, возникающий при нервном возбуждении или значительных физических напряжениях, выслушивающийся на основании (а иногда и над верхушкой) сердца наряду с и усиленной звонкостью тонов;
6) систолический шум при лихорадке, иногда обнаруживаемый над аортой и легочной артерией; 7) систолический шум при выраженной анемии и , прослушиваемый над всей областью сердца.
Систолический шум, возникающий при расширении аорты или легочной артерии, связан с относительным сужением устьев этих сосудов и наиболее звучен в самом начале систолы, что отличает его от систолического шума при органическом стенозе. Систолический шум при недостаточности аортального клапана зависит от увеличения ударного объема левого желудочка и скорости изгнания крови через относительно суженное устье аорты.
Кроме того, к функциональным систолическим шумам относится так называемый физиологический систолический шум, часто выслушиваемый у молодых здоровых людей на основании, а иногда на верхушке сердца. Физиологический систолический шум над легочной артерией может выслушиваться у здоровых людей в возрасте 17-18 лет в 30% случаев, главным образом у людей астенического телосложения. Этот шум выслушивается только на ограниченном участке, изменяется в зависимости от положения тела, дыхания и давления стетоскопом, имеет тихий, дующий характер, обнаруживается чаще в начале систолы.
Органические систолические шумы при пороках клапанов разделяют на шумы изгнания ( устья аорты или легочной артерии) и шумы (недостаточность двух- или трехстворчатого клапана).
Систолический шум стеноза устья аорты грубый и сильный, выслушивается во втором правом межреберье у грудины и распространяется вверх к правой ключице и артериям шеи; в месте выслушивания и на сонных артериях пальпируется систолическое ; возникает шум после первого тона, интенсивность шума увеличивается к середине систолы. В случае резкого стеноза максимум шума бывает во второй половине систолы вследствие замедленного изгнания крови. Систолический шум при расширении склерозированной аорты не бывает таким грубым, отсутствует систолическое дрожание, максимум шума определяется в начале систолы, а второй тон - звучный или усиленный. У пожилых людей при атеросклерозе, кроме систолического шума над аортой, может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца - так называемый аортомитральный систолический шум.
При сужении устья легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева; шум грубый, сильный, распространяется к левой ключице, сопровождается систолическим дрожанием в месте аускультации; второй тон раздвоен с расположением легочного компонента раньше аортального. При склерозе и расширении легочной артерии максимум систолического шума выслушивается в начале систолы, второй тон обычно значительно усилен. Иногда над легочной артерией прослушивается систолический шум при незаращении межпредсердной перегородки в результате расширения начальной части легочной артерии; при этом второй тон обычно раздвоен.
При незаращении межжелудочковой перегородки вследствие прохождения крови через малый дефект из левого в правый желудочек появляется грубый и громкий систолический шум в третьем и четвертом межреберьях слева у грудины, иногда с отчетливым систолическим дрожанием.
Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всего выслушивается над верхушкой, распространяясь к подмышечной области; шум дующий, начинающийся непосредственно после первого тона и ослабевающий к концу систолы.
Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана выслушивается в нижней части грудины; часто он очень тихий и трудно отличим от сосуществующего с ним систолического шума митрального происхождения.
Систолический шум при коарктации аорты прослушивается на основании сердца, области аорты и легочной артерии, но часто он громче на спине в области левой надлопаточной ямки, распространяясь вдоль ; шум начинается через некоторый промежуток времени после первого тона и может заканчиваться после второго тона. При открытом артериальном (боталловом) протоке шум носит характер систолодиастолического вследствие тока крови из аорты в легочную артерию в течение обоих сердечных циклов; шум лучше всего слышен над легочной артерией или под левой ключицей.
При обнаружении постоянного систолического шума больного необходимо направить к врачу для тщательного исследования .
Шумы сердца - своеобразные звуки, возникающие, как правило, при патологических состояниях, но иногда и у здоровых людей.
В отличие от тонов сердца, являющихся правильными быстро затухающими звуковыми колебаниями, воспринимаемыми как короткий звук, шумы сердца представляют собой неправильные, длительно не затухающие звуковые колебания и воспринимаются как продолжительный звук.
Классификация шумов сердца
По месту возникновения выделяют внутрисердечные и внесердечные шумы.
Внутрисердечные шумы возникают тогда, когда создаются условия для их появления внутри самого сердца:
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к сужению отверстий между полостями сердца или к сужению путей оттока крови от желудочков сердца в магистральные сосуды;
дефекты клапанного аппарата сердца, приводящие к регургитации тока крови из магистральных сосудов в желудочки сердца или из желудочков сердца в предсердия;
приобретенные поражения крупных сосудов - атеросклероз аорты, сифилитический мезаортит, аневризма аорты;
врожденные дефекты в строении сердца, нарушающие внутрисердечную гемодинамику - дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже), стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и незаращение овального окна (дефект меж- предсердной перегородки) - болезнь Лютембаше;
врожденные дефекты крупных магистральных сосудов, аорты и Легочной артерии: незаращение артериального (боталлова) протока, или открытый артериальный проток; изолированный
с т е н о з легочной артерии (клапанный стеноз; подклапанный - инфундибулярный стеноз - сужение ствола легочной артерии);
изолированный стеноз устья аорты (клапанный, подклапанный - инфундибулярный стеноз и надклапанный - редко); коарктация а о р т ы - врожденное сужение на ограниченном участке, располагающееся несколько дистальнее места отхождения левой подключичной артерии от аорты;
врожденные комбинированные дефекты в строении сердца и крупных сосудов, например триада, тетрада или пентада Фалло (сужение путей оттока из правого желудочка, дефект межжелу-
дочковой перегородки, изменение положения начальной части аорты с отхождением ее над дефектом в перегородке, гипертрофия правого желудочка);
поражение мышцы сердца (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия), приводящее к снижению ее тонуса. В этом случае в возникновении шума участвуют
2 механизма: 1) ослабление папиллярных мышц, удерживающих створки клапанов; 2) расширение сердечных камер (миогенная дилатация), вследствие чего расширяется отверстиемежду полостями сердца и створки неизмененных клапанов не способны его закрыть;
нарушение реологических свойств крови - снижение ее вязкости при анемии, когда увеличивается скорость кровотока и появляется турбулентность при прохождении крови через отверстия
сердца;
увеличение скорости прохождения крови через сердце при некоторых патологических состояниях (тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, нейроциркуляторная дистония).
Внесердечные шумы: 1) шум трения перикарда; 2) плевроперикардиальный шум; 3) кардиопульмональный шум. Эти шумы подробнее будут рассмотрены ниже.
По причине возникновения различают: а) органические и б) неорганические, или функциональные, или невинные, шумы.
Органические шумы образуются вследствие наличия в сердце органических дефектов приобретенного или врожденного происхождения.
К настоящему времени доказано, что как недостаточность клапанов, так и стеноз отверстий обусловлены развитием склеротических изменений. Причинами их могут быть ревматизм,
атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис, системная красная волчанка.
Функциональные внутрисердечные шумы вызываются ослаблением тонуса сердечной мышцы, нарушением реологических свойств крови, ускорением кровотока. Таким образом, эти шумы отражают достаточно серьезные изменения в сердечной мышце или в характере кровотока и лишь изредка могут встречаться у здоровых людей (подробнее см. ниже).
Кроме того, шумы подразделяются в зависимости от фаз сердечной деятельности: систолический - возникает в систолу, определяется между I и II тонами; диастолический - возникает в
диастолу, определяется между II и I тонами; систолодиастолический - занимает периоды и систолы, и диастолы.
Примером систолодиастолического шума может служить шум при незаращении артериального (боталлова) протока. В этом случае систолический компонент шума всегда длительнее и громче диастолического; шум имеет своеобразный тембр - “машинный” шум.
Варианты систолического шума
Пансистолический шум - занимает всю систолу и сливается с тонами.
Ранний систолический шум.
Срединный систолический шум, или мезосистолический.
Поздний систолический шум.
Голосистолический шум - занимает всю систолу, но не сливается с I и II тонами.
Функциональные шумы в отличие от органических никогда не являются пансистолическими, а занимают только часть систолы.
Варианты диастолического шума
Протодиастолический. Возникает в начале диастолы сразу з II тоном. Связан с недостаточностью аортальных клапанов и клапанов легочной артерии, поскольку в протодиастолу происходит
их закрытие.
Мезодиастолический. Возникает в середине диастолы при резко выраженной недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов (функциональный шум Кумбса).
Пресистолический. Возникает в конце диастолы перед I тоном, чаще при митральном стенозе.
Пандиастолический - занимает всю диастолу.
Систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический - с большой паузой сердца, предшествующей I тону.
Механизмы возникновения шумов
Выделяют 7 вариантов возникновения шумов.
1. Сужение сосуда на ограниченном участке. Происходит завихрение жидкости, и образуется шум (сужение атриовентрикулярных отверстий, устий аорты, легочной артерии, коарктация
аорты и др.). Однако при резком сужении просвета шум не выслушивается, примером чего является “афонический” митральный стеноз.
2. Расширение сосуда на ограниченном участке. Образуются вихревые движения крови (аневризма аорты и других крупных сосудов).
3. Ток жидкости в обратном направлении - регургитация, заброс (недостаточность митрального, трикуспидального и полулунных клапанов аорты и легочной артерии).
4. Модель сообщающихся сосудов (незаращение протоков, артериовенозные аневризмы и пр.).
Остальные 3 механизма ассоциируются с функциональными шумами; их возникновение обусловлено:
5. Снижением тонуса миокарда.
6 . Снижением вязкости крови.
7. Увеличением скорости кровотока.
С учетом указанных механизмов при органических пороках сердца шумы делятся на следующие:
1. Шумы возврата (регургитации) - при недостаточности клапанов (митрального, аортального, трикуспидального, пульмонального).
2. Шумы изгнания - при стенозах отверстий и устий (левого и правого атриовентрикулярного отверстия и устий аорты и легочной артерии).
3. Шумы наполнения - при стенозах левого и/или правого атриовентрикулярных отверстий в момент наполнения желудочков в начале диастолы вследствие ускорения кровотока из предсердий
в силу высокого градиента давления.
Характеристика внутрисердечных шумов сердца должна отражаться иследующими данными:
а) в какую фазу сердечной деятельности возникает шум,
б) место его наилучшего выслушивания,
в) зона проведения шума,
г) сила шума,
д) длительность шума,
е) тембр шума,
ж) изменения интенсивности шума,
з) наличие или отсутствие сопровождающего шум дрожания грудной стенки.
ФАЗА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМА
Систолический шум чаще всего фиксируется при следующих патологиях.
Приобретенные пороки сердца:
1. Стеноз устья аорты.
2. Недостаточность митрального клапана.
3. Недостаточность трикуспидального клапана.
Врожденные пороки сердца:
1. Сужение устья легочной артерии.
2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
3. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
4. Коарктация аорты и другие редкие патологии.
Патологии аорты:
1. Атеросклероз восходящей части аорты.
2. Аневризма аорты.
3. Сифилитический мезаортит.
Диастолический шум регистрируется при следующих приобретенных пороках сердца.
1. Сужение митрального отверстия.
2. Сужение правого атриовентрикулярного отверстия.
3. Недостаточность аортального клапана.
4. Недостаточность клапана легочной артерии. Чаще всего имеет место относительная недостаточность клапана легочной артерии вследствие пост- и прекапиллярной легочной гипертензии.
Шумы на верхушке сердца (в 1-й точке) чаще связаны с поражением митрального клапана или стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
1. Систолический шум - при недостаточности или пролапсе митрального клапана.
2. Диастолический шум - при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
3. Систолический и диастолический шумы — при сложном (сочетанном) митральном пороке. Преобладание какого-либо шума может косвенно свидетельствовать о преобладании того или иного порока.
Шумы во 2-й точке (справа у грудины во И межреберье).
1. Систолический - при стенозе устья аорты, атеросклерозе, аневризме аорты, сифилитическом мезаортите.
2. Диастолический - при недостаточности аортального клапана, но лучше шум при этом пороке выслушивается в 5-й точке.
3. Сочетание систолического и диастолического - при сложном (сочетанном) аортальном пороке.
Шумы в 3-й точке (слева у грудины во II межреберье).
1. Систолический шум - при сужении устья легочной артерии.
2. Диастолический (шум Грэхема-Стилла) - при относительной недостаточности клапанов легочной артерии.
3. Систолодиастолический - при незаращении артериального (боталлова) протока.
Шумы в 4-й точке (на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка) - поражение трикуспидального клапана.
1. Систолический - при недостаточности трикуспидального клапана.
2. Диастолический - при сужении правого атриовентрикулярного отверстия. Однако лучше этот шум определяется в III межреберье у правого края грудины.
Шумы в 5-й точке (у левого края грудины в III межреберье) характерны для поражения аортальных клапанов.
Функциональные шумы
Эти шумы обусловлены 3 группами причин: 1) поражением мышцы сердца с расширением полостей сердца, падением тонуса папиллярных мышц и расширением фиброзных колец между полостями
сердца; 2) ускорением кровотока; 3) снижением вязкости крови.
Характеристика функциональных шумов:
в подавляющем большинстве случаев они систолические;
по тембру мягкие, дующие;
непостоянные;
являются локализованными и не проводятся за зоны возникновения;
не сопровождаются дрожанием грудной клетки.
Функциональные шумы, связанные с ускорением кровотока, возникают при лихорадочных состояниях, вегетососудистой дистонии, тиреотоксикозе, тахикардии другой этиологии.
Функциональные шумы, связанные с уменьшением вязкости крови, отмечаются при анемиях и носят название гидремических функциональных шумов.
Выделяют следующие функциональные шумы, обусловленные расширением полостей сердца (миогенные функциональные шумы).
1. Систолический шум на верхушке (1-я точка) при относительной недостаточности митрального клапана (при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана, миокардитах, инфаркте
миокарда, артериальной гипертензии и др.).
2. Систолический шум на нижней трети грудины у основания мечевидного отростка (4-я точка), связанный с относительной недостаточностью трикуспидального клапана (миогенная
дилатация правого желудочка при миокардите, дилатационной кардиомиопатии, посткапиллярной и/или прекапиллярной легочной гипертензии, митральном стенозе, хроническом легочном
сердце и др.).
3. Протодиастолический шум Грэхема-Стилла во II межреберье лева (3-я точка) при митральном стенозе в связи с развитием относительной недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие высокой легочной гипертензии.
4. Пресистолический шум Флинта в 1-й точке при недостаточности аортальных клапанов. Происхождение шума связано с функциональным митральным стенозом, который возникает вследствие того, что струя при регургитации крови из аорты приподнимает створку митрального клапана навстречу потоку крови из предсердия.
Внесердечные шумы
1. Шум трения перикарда.
2. Плевроперикардиальный шум.
3. Кардиопульмональный шум (“систолическое дыхание” По-
тэна).
Нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца - это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия. Наличие более узкого, чем в норме, отверстия может объясняться следующими причинами:
- створки клапанов спаяны, в связи с чем происходит их неполное открытие, т. е. стеноз - сужение клапанного отверстия;
- уменьшение поверхности створок клапана или расширение клапанного отверстия, что приводит к неполному закрытию соответствующего отверстия и обратному току крови через суженное пространство.
Кроме того, в сердце могут быть аномальные отверстия, например, между желудочками. Во всех этих случаях отмечается быстрый ток крови через узкое пространство.
При этом возникают вихревые токи крови и колебания клапанов, которые распространяются и выслушиваются на поверхности грудной клетки. Помимо этих так называемых внутрисердечных шумов, иногда определяются внесердечные, связанные с изменениями перикарда и соприкасающейся с ним плевры - так называемые экстракардиальные шумы.
По характеру (тембр) шумы могут быть дующие, скребущие, пилящие и т. д. Кроме того, следует иметь в виду шумы более высокой частоты - музыкальные.
Шумы в сердце всегда относятся к определенной фазе сердечного цикла. В связи с этим выделяют шумы систолические и диастолические.
Систолические шумы в сердце
Систолические шумы выслушиваются после I тона (между I и II тоном) и возникают в связи с тем, что во время сокращения желудочка кровь изгоняется из него через суженное отверстие, при этом сужение просвета отверстия может быть на пути естественного движения крови (например, стеноз устья аорты или легочной артерии) или при движении крови в направлении, обратном основному току крови (регургитация), что имеет место при недостаточности митрального клапана .
Систолические шумы обычно более интенсивны в самом начале, а затем они слабеют.
Диастолические шумы выслушиваются после II тона (между II и I тоном) и определяются в том случае, когда в период диастолы кровь поступает в желудочки через суженные клапанные отверстия. Наиболее характерный пример - стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия. Диастолическии шум выслушивается также при недостаточности аортального клапана , когда кровь через не полностью прикрытое отверстие устья аорты возвращается обратно в левый желудочек.
Для определения характера клапанного порока большое значение, как видно из указанных примеров, имеет локализация шумов.
При этом шумы выслушиваются особенно хорошо в тех же точках, в которых выслушиваются и тоны, образующиеся в соответствующих клапанах или отделах сердца.
Аускультация шумов, возникающих в области митрального клапана, как при его недостаточности (систолический шум), так и стенозе предсердно-желудочкового отверстия (диастолический шум) производится на верхушке сердца.
Выслушивание шумов, возникающих в области трехстворчатого клапана, производится над нижним концом грудины.
Аускультация шумов, зависящих от изменения клапана аорты, производится во втором межреберье справа у края грудины. Здесь определяется обычно грубый систолический шум, связанный с сужением устья аорты, и диастолический шум при недостаточности аортального клапана.
Выслушивание шумов, связанных с колебаниями клапана легочной артерии, проводится во втором межреберье слева у края грудины. Эти шумы аналогичны аортальным.
Шумы в сердце выслушиваются не только в указанных участках, а на большем пространстве сердечной области. Обычно они хорошо проводятся по току крови. Так, при сужении устья аорты систолический шум распространяется и на крупные сосуды, например, шеи. При недостаточности клапана аорты диастолический шум определяется не только во втором межреберье справа, но и слева в третьем межреберье у края грудины, в так называемой V точке, при недостаточности митрального клапана систолический шум может проводиться в левую подмышечную область.
Шумы в зависимости от их интенсивности делят на 6 степеней громкости:
- 1-я - едва слышимый шум, который может временами исчезать;
- 2-я - более громкий шум, постоянно определяемый в сердце;
- 3-я - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки;
- 4-я - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, выслушиваемый также через ладонь, положенную на грудную клетку в соответствующем месте;
- 5-я - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца, но в любой точке грудной клетки;
- 6-я - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки, например с плеча.
Среди систолических шумов выделяют следующие: шумы изгнания, пансистолические шумы и поздние систолические шумы.
Систолические шумы изгнания возникают в результате кровотока через суженное аортальное или пульмональное отверстия, а также в результате ускорения кровотока через те же неизмененные отверстия. Шум обычно усиливается к середине систолы, затем уменьшается и прекращается незадолго перед II тоном. Шуму может предшествовать систолический тон. Если аортальный стеноз выражен, а сократительная функция левого желудочка сохранена, шум бывает обычно грубый по своему тембру, громкий, сопровождается систолическим дрожанием. Он проводится на сонные артерии. При возникновении сердечной недостаточности шум может значительно уменьшиться и стать более мягким по тембру. Иногда он хорошо слышен на верхушке сердца, где он может быть даже более громким, чем на основании сердца.
При стенозе легочной артерии систолический шум изгнания близок шуму при аортальном стенозе , но лучше выслушивается во втором межреберье слева. Шум проводится в левое плечо.
При дефекте предсердной перегородки усиленный кровоток в результате переполнения правой половины сердца может привести к систолическому шуму изгнания на легочной артерии, однако не более чем 3-й степени громкости. В то же время кровоток через сам дефект обычно не вызывает шума.
Пансистолические шумы именуются так в связи с их большой продолжительностью в течение всей систолы. Этот шум обычно имеет небольшое усиление в середине или в первой половине систолы. Начинается он обычно одновременно с I тоном. Примером такого шума является аускультативная картина при митральной недостаточности. При ней на верхушке сердца выслушивается пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область, достигающий 5-й степени громкости.
При недостаточности трехстворчатого клапана обычно выслушивается пансистолический шум, он слышен лучше над правым желудочком сердца у левого края грудины в четвертом межреберье.
Функциональные шумы в сердце
Функциональные шумы отличаются от органических рядом особенностей. Они более изменчивы по звучности, особенно при перемене положения и при дыхании. Обычно они более мягкие и негромкие, не более 2-3-й степени громкости. Скребущие и другие грубые шумы функциональными не бывают.
Функциональный систолический шум достаточно часто встречается у детей и молодых лиц. Среди причин функциональных систолических шумов, связанных при этом с ускорением кровотока, можно назвать лихорадочные состояния, анемии, приводящие к уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока.
Диастолические шумы сравнительно редко бывают функциональными; в частности, они возникают при анемии у больных с почечной недостаточностью и выслушиваются чаще всего на основании сердца во втором межреберье слева у края грудины.
Ряд физиологических и фармакологических воздействий приводит к изменению аускультативной картины сердца, что может иметь диагностическое значение. Так, при глубоком вдохе увеличивается венозный возврат крови к правым отделам сердца, усиливаются обычно шумы, возникающие в правой половине сердца, часто с расщеплением II тона. При пробе Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) артериальное давление снижается, венозный приток к сердцу уменьшается, что может привести к усилению шума при обструктивной кардиомиопатии (мышечном субаортальном стенозе) и уменьшению шума, связанного с аортальным стенозом и митральной недостаточностью. При переходе из положения лежа в положение стоя венозный приток к сердцу уменьшается, что приводит к только что описанным изменениям аускультативной картины при пороках левой половины сердца. При введении амилнитрита снижается артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, что усиливает шумы при аортальном стенозе, обструктивной кардиомиопатии.
Факторы, меняющие аускультативную картину сердца
- Глубокий вдох - Увеличение венозного возврата крови к сердцу и усиление шумов при пороках правых отделов сердца.
- Положение стоя (быстрое вставание) - Уменьшение возврата крови к сердцу и ослабление шумов при стенозе аорты и легочной артерии.
- Проба Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели) - Повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного притока к сердцу.
- Вдыхание амилнитрита или прием нитроглицерина - Вазодилатация - усиление шумов изгнания, обусловленных аортальным или пульмональным стенозом.