Kaulų ir raumenų sarkoidozės simptomai. Plaučių sarkoidozė (Besnier-Beck-Schaumann liga, Beck sarkoidozė). Intratorakalinių limfmazgių sarkoidozė

Artopatija reiškia sąnarių pažeidimą. Tai bendras distrofinio proceso, kurį sukelia įvairūs veiksniai, terminas. Artropatija visada pasireiškia kitos pagrindinės ligos fone. Priklausomai nuo ją sukėlusio veiksnio, yra keletas šios patologijos tipų:

• neurologiniai;
• medžiagų apykaitos;
• trauminis ir kt.

Dažnai tai sukelia traumos, nestabilumas ir degeneraciniai pokyčiai (osteoartritas, reumatoidinis artritas ir kt.)

Priežastis gali būti autoimuniniai sutrikimai, abscesai, sepsis, operacijos ir injekcijos, vabzdžių įkandimai ir kt. Sarkoidozė yra viena iš patologijų, nuo kurių išsivysto artropatija.

Simptomai

Ši patologija gali paveikti vieną ar daugiau sąnarių;

• yra patinimas ir patinimas;
• skausmas judant ir palpuojant;
• uždegimas;
• sąnario disfunkcija;
• nestabilumas ir kt.

Visos apraiškos tiesiogiai priklauso nuo ligos, kuri sukėlė pažeidimą.

Artropatijai sergant sarkoidoze būdingos šios specifinės apraiškos:

• mazginis odos paraudimas;
• akių pažeidimas (konjunktyvitas, ašarų liaukos);
• karščiavimas
• daugiausia pažeidžia kelius ir kulkšnis
• rentgeno nuotraukoje padidėję limfmazgiai krūtinėje.

Šių simptomų derinys dar vadinamas Lofgreno sindromu.

Norėdami suprasti ligos gydymą ir eigą, turite daugiau sužinoti apie tai, kas yra sarkoidozė.

Sarkoidozė yra granulomatinė liga, kuri yra daugiasistemė ir pasireiškia abiejų pusių tarpuplaučio mazgų padidėjimu, taip pat infiltratų buvimu plaučių audinyje. Gerokai atskirkite akių ir odos simptomus.

25% atvejų aiškiai išskiriamas osteoartikulinis sindromas.

Jais dažniausiai serga jaunos moterys ir vyrai (iki 40 metų).

Patologijos priežastys vis dar nėra aiškiai apibrėžtos. Yra žinoma, kad tam tikra infekcija vaidina svarbų vaidmenį, taip pat imuninės sistemos sutrikimai.

Jis prasideda ūmia forma ir turi visas galimybes tapti lėtiniu.

Ūminėje formoje aiškiai pasireiškia artopatiniai sindromai. Sąnariai užsidega ir skauda palpuojant, nustatomas nespecifinis sinovitas. Taip pat nustatoma leukopenija, anemija, ESR padidėjimas ir kiti požymiai. Ši forma yra tinkama terapijai ir visiškai išnyksta per šešis mėnesius.

Negydoma liga gali tapti lėtine.

Lėtinė forma palaipsniui sukelia plaučių nepakankamumą dėl fibrozinių pokyčių. Padidėja ir limfmazgiai, tikėtina, kad nukentės blužnis ir kepenys.

Sąnariai pažeidžiami ne iš karto, o praėjus mėnesiams ar metams po atsiradimo pirminė liga. Prieš tai simptomai yra panašūs į poliartrito protrūkius. Atrodo simetriškai, paliečia smulkius rankų sąnarius. Sinovijoje galima nustatyti specifines granulomas.

Kaip gydytis?

Gydymas susideda iš integruoto požiūrio, siekiant pašalinti visus simptomus. Sarkoidozė ankstyvosiose stadijose gydoma salicilatais. Pažangesniais atvejais naudokite

Plaučių sarkoidozės klinikiniai simptomai ir apraiškų sunkumas yra labai įvairūs. Būdinga tai, kad dauguma pacientų gali pastebėti visiškai patenkinamą bendrą būklę, nepaisant tarpuplaučio limfadenopatijos ir gana didelio plaučių pažeidimo.

M. M. Ilkovich (1998), A. G. Khomenko (1990), I. E. Stepanyan, L. V. Ozerova (1998) aprašo tris ligos pradžios variantus: besimptomį, laipsnišką, ūminį.

Asimptominė sarkoidozės pradžia stebima 10–15% (o pagal kai kuriuos pranešimus – 40%) pacientų ir jai būdingas klinikinių simptomų nebuvimas. Sarkoidozė nustatoma atsitiktinai, dažniausiai atliekant profilaktinę fluorografiją ir krūtinės ląstos rentgenogramą.

Laipsniška ligos pradžia stebima maždaug 50-60% pacientų. Tuo pačiu metu pacientai skundžiasi tokiais plaučių sarkoidozės simptomais kaip: bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, sumažėjęs darbingumas, stiprus prakaitavimas, ypač naktį. Gana dažnai yra sausas kosulys arba išsiskiria nedidelis gleivinių skreplių kiekis. Kartais pacientai pastebi skausmą krūtinėje, daugiausia tarpkapulinėje srityje. Ligai progresuojant, fizinio krūvio metu atsiranda dusulys, net vidutinio sunkumo.

Tiriant pacientą, būdingų ligos apraiškų nerandama. Esant dusuliui, galite pastebėti nedidelę lūpų cianozę. Perkusuojant plaučius, galima nustatyti plaučių šaknų padidėjimą (plaučių šaknų perkusijos metodą žr. skyriuje „Pneumonija“), jei yra tarpuplaučio limfadenopatija. Likusiuose plaučiuose su perkusija nustatomas aiškus plaučių garsas. Auskultatyvinių plaučių pakitimų dažniausiai nebūna, tačiau kai kuriems pacientams gali pasigirsti sunkus pūslinis kvėpavimas ir sausi karkalai.

Ūminė sarkoidozės pradžia (ūminė forma) stebima 10-20% pacientų. Ūminei sarkoidozės formai būdingi šie pagrindiniai simptomai:

• trumpalaikis kūno temperatūros padidėjimas (per 4-6 dienas);
• migracinio pobūdžio sąnarių skausmas (daugiausia didelių, dažniausiai kulkšnies);
• dusulys;
• skausmas krūtinėje;
• sausas kosulys (40-45% pacientų);
• svorio metimas;
• periferijos padidėjimas limfmazgiai(pusei pacientų), o limfmazgiai neskausmingi, neprilituoti prie odos;
• tarpuplaučio limfadenopatija (dažniausiai dvišalė);
• mazginė eritema (pagal M. M. Ilkovichą – 66 proc. pacientų). Mazginė eritema yra alerginis vaskulitas. Jis lokalizuotas daugiausia kojų, šlaunų, dilbių tiesiamajame paviršiuje, bet gali atsirasti bet kurioje kūno dalyje;
• Löfgren sindromas yra simptominis kompleksas, apimantis tarpuplaučio limfadenopatiją, karščiavimą, mazginę eritemą, artralgiją, padidėjusį ESR. Lofgreno sindromas dažniausiai pasireiškia jaunesnėms nei 30 metų moterims;
• Heerfordt-Waldenström sindromas – simptomų kompleksas, įskaitant tarpuplaučio limfadenopatiją, karščiavimą, parotitą, priekinį uveitą, parezę veido nervas;
• sausi karkalai auskultuojant plaučius (dėl sarkoidozės proceso pažeistų bronchų). 70-80% atvejų ūminė sarkoidozės forma baigiasi atvirkštine ligos simptomų raida, t.y. beveik atsigauna.

Poūmis sarkoidozės pradžia iš esmės turi tuos pačius požymius, kaip ir ūminė, tačiau plaučių sarkoidozės simptomai yra ne tokie ryškūs, o simptomai pasireiškia ilgiau.

Ir vis dėlto labiausiai būdinga plaučių sarkoidozei pirminė lėtinė eiga (80-90% atvejų). Ši forma kurį laiką gali būti besimptomė, paslėpta arba pasireikšti tik neintensyviu kosuliu. Laikui bėgant atsiranda dusulys (su plaučių proceso išplitimu ir bronchų pažeidimu), taip pat ekstrapulmoninės sarkoidozės apraiškos.

Auskultuojant plaučius girdimi sausi išsibarstę karkalai, sunkus kvėpavimas. Tačiau esant tokiai ligos eigai pusei pacientų, galimas atvirkštinis simptomų vystymasis ir beveik pasveikimas.

Prognozės požiūriu nepalankiausia yra antrinė lėtinė kvėpavimo sarkoidozės forma, kuri išsivysto dėl ūminės ligos eigos transformacijos. Antrinei lėtinei sarkoidozės formai būdingi dideli simptomai - plaučių ir ekstrapulmoninės apraiškos, vystymasis. kvėpavimo takų sutrikimas ir komplikacijų.

Limfmazgių pažeidimas sergant sarkoidoze

Pirmąją vietą pagal dažnį užima intratorakalinių mazgų pažeidimas - tarpuplaučio limfadenopatija - 80-100% atvejų. Daugiausia yra padidėję hilariniai bronchopulmoniniai, trachėjos, viršutiniai ir apatiniai tracheobronchiniai limfmazgiai. Retai padidėja tarpuplaučio priekiniai ir užpakaliniai limfmazgiai.

Sergantiems sarkoidoze padidėja ir periferiniai limfmazgiai (25 proc. atvejų) – kaklo, supraclavicular, rečiau – pažasties, alkūnės ir smilkinio. Padidėję limfmazgiai neskausmingi, nesulituoti vienas su kitu ir prie apatinių audinių, tankios elastingos konsistencijos, niekada neopėja, nesupūliuoja, nesuyra ir nesudaro fistulių.

Retais atvejais periferinių limfmazgių pažeidimą lydi tonzilių, kietojo gomurio, liežuvio pažeidimai - periferijoje atsiranda tankūs mazgeliai su hiperemija. Galimas sarkoidozinis gingivitas su daugybinėmis granulomomis ant dantenų.

Bronchopulmoninės sistemos pažeidimas sergant sarkoidoze

Plaučiai sergant sarkoidoze patologiniame procese dalyvauja gana dažnai (70-90 proc. atvejų). Ankstyvosiose ligos stadijose pokyčiai plaučiuose prasideda nuo alveolių – vystosi alveolitas, alveolių makrofagai, limfocitai kaupiasi alveolių spindyje, infiltruojasi tarpalveolinės pertvaros. Vėliau granulomos susidaro plaučių parenchimoje, in lėtinė stadija ryškus pluoštinio audinio vystymasis.

Kliniškai pradiniai etapai plaučių pažeidimai gali niekaip nepasireikšti. Patologiniam procesui progresuojant, atsiranda kosulys (sausas arba su nedideliu gleivinių skreplių išsiskyrimu), krūtinės skausmas, dusulys. Dusulys ypač išryškėja, kai išsivysto plaučių fibrozė ir emfizema, kartu smarkiai susilpnėja pūslinis kvėpavimas.

Sergant sarkoidoze pažeidžiami ir bronchai, o sarkoidinės granulomos išsidėsčiusios subepiteliškai. Bronchų įsitraukimas pasireiškia kosuliu su nedideliu skreplių kiekiu, išsibarsčiusiais sausais, rečiau smulkiai burbuliuojančiais karkalais.

Pleuros pažeidimas pasireiškia sauso arba eksudacinio pleurito klinika (žr. "Pleuritas"). Dažnai pleuritas yra interlobarinis, parietalinis ir nustatomas tik atliekant rentgeno tyrimą. Daugeliui pacientų pleuritas kliniškai nepasireiškia ir tik atliekant plaučių rentgenogramą galima aptikti vietinį pleuros (pleuros sluoksnių) sustorėjimą, pleuros sąaugas, tarpslankstelinius virvelius – pleurito pasekmes. Pleuros efuzijoje paprastai yra daug limfocitų.

Virškinimo sistemos pažeidimas sergant sarkoidoze

Dažnai stebimas kepenų dalyvavimas patologiniame sarkoidozės procese (įvairių šaltinių duomenimis, 50-90 proc. pacientų). Tuo pačiu metu pacientus nerimauja sunkumo ir pilnumo jausmas dešinėje hipochondrijoje, burnos džiūvimas ir kartumas. Gelta dažniausiai nepasireiškia. Palpuojant pilvą nustatomas kepenų padidėjimas, jų konsistencija gali būti tanki, paviršius lygus.Kepenų funkcinės galimybės, kaip taisyklė, nesutrikusios. Diagnozė patvirtinama atliekant punkcinę kepenų biopsiją.

Kitų virškinimo sistemos organų įsitraukimas laikomas labai retu sarkoidozės pasireiškimu. Literatūroje yra nuorodų apie skrandžio, dvylikapirštės žarnos, ileocekalinės plonosios žarnos pažeidimo galimybę, sigminė tuščioji žarna. Klinikiniai šių organų pažeidimo simptomai neturi specifinių požymių ir užtikrintai atpažinti šių virškinimo sistemos dalių sarkoidoze galima tik visapusiškai ištyrus ir histologiškai ištyrus biopsijos mėginius.

Tipiškas sarkoidozės pasireiškimas yra parotidinės liaukos pažeidimas, kuris išreiškiamas jos padidėjimu ir skausmu.

Blužnies dalyvavimas sarkoidoze

Blužnies įtraukimas į patologinį sarkoidozės procesą stebimas gana dažnai (50–70% pacientų). Tačiau reikšmingas blužnies padidėjimas dažniausiai neįvyksta. Neretai padidėjusį blužnį galima nustatyti ultragarsu, kartais blužnis apčiuopiamas. Žymiai padidėjusį blužnį lydi leukopenija, trombocitopenija, hemolizinė anemija.

Širdies nepakankamumas sergant sarkoidoze

Įvairių autorių nuomone, sergant sarkoidoze širdies pažeidimo dažnis svyruoja nuo 8 iki 60%. Sisteminės sarkoidozės atveju pastebimas širdies pažeidimas. Patologiniame procese gali dalyvauti visos širdies membranos, tačiau dažniausiai pastebima miokardo – sarkoidinė infiltracija, granulomatozė, o vėliau fibroziniai pokyčiai. Procesas gali būti židininis ir difuzinis. Židinio pokyčiai gali pasireikšti elektrokardiografiniais transmuralinio miokardo infarkto požymiais, po kurių susidaro kairiojo skilvelio aneurizma. Difuzinė granulomatozė sukelia sunkios kardiomiopatijos išsivystymą su širdies ertmių išsiplėtimu, o tai patvirtina ultragarsinis tyrimas. Jei sarkoidinės granulomos lokalizuotos daugiausia papiliariniuose raumenyse, išsivysto mitralinio vožtuvo nepakankamumas.

Gana dažnai širdies ultragarsu nustatomas išsiliejimas perikardo ertmėje.

Daugeliui sarkoidoze sergančių pacientų intravitalinė širdies liga nėra atpažįstama, nes ji paprastai painiojama su bet kokių kitų ligų pasireiškimu.

Pagrindiniai sarkoidozės širdies pažeidimo simptomai:

• dusulys ir skausmas širdies srityje esant vidutinio sunkumo fiziniam krūviui;
• širdies plakimo pojūtis ir pertraukos širdies srityje;
• dažnas, neritmiškas pulsas, sumažėjęs pulso prisipildymas;
• širdies ribos išsiplėtimas į kairę;
• širdies garsų kurtumas, dažnai aritmija, dažniausiai ekstrasistolija, sistolinis ūžesysširdies viršūnės srityje;
• akrocianozės atsiradimas, kojų edema, kepenų padidėjimas ir skausmas kartu su kraujotakos nepakankamumu (su sunkiu difuziniu miokardo pažeidimu);
• Aprašyti EKG pokyčiai, pasireiškiantys T bangos sumažėjimu daugelyje laidų, įvairios aritmijos, dažniausiai ekstrasistolija, prieširdžių virpėjimo ir plazdėjimo atvejai, įvairaus laipsnio atrioventrikulinio laidumo sutrikimas, His pluošto kojų blokada; kai kuriais atvejais nustatomi EKG miokardo infarkto požymiai.

Širdies pažeidimui sarkoidoze diagnozuoti naudojama EKG, echokardiografija, širdies scintigrafija su radioaktyviuoju galiu ar taliu, retais atvejais – net intravitalinė ekdomiokardo biopsija. Gyva miokardo biopsija atskleidžia epitelioidinių ląstelių granulomas. Aprašyti atvejai, kai miokarde buvo aptiktos didelės stuburo sritys atliekant pjūvinį sarkoidozės su širdies pažeidimu tyrimą.

Mirties priežastimi gali būti širdies pažeidimai (sunkūs širdies ritmo sutrikimai, asistolija, kraujotakos nepakankamumas).

M. M. Ilkovich (1998) praneša apie pavienius šlaunikaulio arterijos, viršutinės tuščiosios venos, plaučių arterijos ir aortos aneurizmos užsikimšimo atvejus.

Inkstų pažeidimas sergant sarkoidoze

Inkstų dalyvavimas patologiniame inkstų sarkoidozės procese yra reta situacija. Aprašyti tik pavieniai sarkoidozinio glomerulonefrito atvejai. Kaip minėta anksčiau, hiperkalcemija būdinga sarkoidozei, kurią lydi kalciurija ir nefrokalcinozės vystymasis - kalcio kristalų nusėdimas inkstų parenchimoje. Nefrokalcinozę gali lydėti intensyvi proteinurija, inkstų kanalėlių reabsorbcijos funkcijos sumažėjimas, pasireiškiantis santykinio šlapimo tankio sumažėjimu. Tačiau nefrokalcinozė išsivysto retai.

Kaulų čiulpų pokyčiai sergant sarkoidoze

Ši sarkoidozės patologija nebuvo pakankamai ištirta. Yra požymių, kad kaulų čiulpai sergant sarkoidoze pasireiškia maždaug 20 % atvejų. Kaulų čiulpų dalyvavimo patologiniame sarkoidozės procese atspindys yra periferinio kraujo pakitimas – anemija, leukopenija, trombocitopenija.

Skeleto ir raumenų sistemos pokyčiai sergant sarkoidoze

Kaulai pažeidžiami maždaug 5% sarkoidoze sergančių pacientų. Kliniškai tai pasireiškia nestipriu skausmu kauluose, labai dažnai klinikinių simptomų visai nebūna. Daug dažniau kaulų pažeidimai nustatomi rentgenografijos būdu kelių retėjimo židinių pavidalu. kaulinis audinys daugiausia plaštakų ir pėdų falangose, rečiau kaukolės kauluose, slanksteliuose, ilgi vamzdiniai kaulai.

Sąnarių pažeidimai pastebimi 20-50% pacientų. Patologinis procesas daugiausia apima didelius sąnarius (artralgija, aseptinis artritas). Sąnarių deformacija yra labai reta. Atsiradus tokiam simptomui, pirmiausia reikia atmesti reumatoidinį artritą.

Skeleto raumenų pažeidimas sergant sarkoidoze

Raumenų įtraukimas į patologinį procesą yra retas ir dažniausiai pasireiškia skausmu. Paprastai nebūna objektyvių skeleto raumenų pakitimų ir ženkliai sumažėja raumenų tonusas ir jėga. Labai retai stebima sunki miopatija, kliniškai primenanti polimiozitą.

Endokrininės sistemos pažeidimas sergant sarkoidoze

Paprastai sergant sarkoidoze reikšmingų endokrininės sistemos sutrikimų nėra. Aprašytas skydliaukės padidėjimas su hipertiroidizmo simptomais, vyrų lytinės funkcijos sumažėjimas, moterų menstruacijų sutrikimai. Antinksčių žievės nepakankamumas yra labai retas. Yra nuomonė, kad nėštumas gali sumažinti plaučių sarkoidozės simptomus ir netgi pasveikti. Tačiau po gimdymo galima atnaujinti sarkoidozės kliniką.

Nervų sistemos pažeidimas sergant sarkoidoze

Dažniausiai stebima periferinė neuropatija, pasireiškianti pėdų ir kojų jautrumo sumažėjimu, sausgyslių refleksų sumažėjimu, parestezijos jausmu, raumenų jėgos sumažėjimu. Taip pat gali pasireikšti atskirų nervų mononeuritas.

Reta, bet sunki sarkoidozės komplikacija yra centrinės nervų sistemos pažeidimas. Stebimas sarkoidinis meningitas, pasireiškiantis galvos skausmais, kaklo sustingimu, teigiamu Kernigo požymiu. Meningito diagnozę patvirtina smegenų skysčio tyrimas – jam būdingas baltymų, gliukozės, limfocitų kiekio jame padidėjimas. Reikėtų prisiminti, kad daugeliui pacientų sarkoidinio meningito beveik nėra klinikinės apraiškos o diagnozuoti galima tik išanalizavus smegenų skystį.

Kai kuriais atvejais yra nugaros smegenų pažeidimas, dėl kurio išsivysto motorinių raumenų parezė. Taip pat buvo aprašyti regos nervų pažeidimai su sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir ribotais regėjimo laukais.

Odos pažeidimai sergant sarkoidoze

Odos pakitimai sergant sarkoidoze stebimi 25-30 % pacientų. Ūminė sarkoidozės forma pasižymi mazginės eritemos išsivystymu. Tai alerginis vaskulitas, lokalizuotas daugiausia blauzdose, rečiau šlaunyse, dilbių tiesiamuosiuose paviršiuose. Mazginei eritemai būdingi skausmingi, paraudę, niekada neopėjantys įvairaus dydžio mazgeliai. Jie atsiranda poodiniame audinyje ir apima odą. Mazginei eritemai būdingas laipsniškas odos spalvos pasikeitimas virš mazgų – nuo ​​raudonos arba raudonai violetinės iki žalsvos, vėliau gelsvos. Mazginė eritema išnyksta savaime po 2-4 savaičių. Ilgą laiką mazginė eritema buvo laikoma tuberkuliozės pasireiškimu. Dabar tai laikoma nespecifine reakcija, dažniausiai stebima sergant sarkoidoze, taip pat sergant tuberkulioze, reumatu, alergija vaistams, streptokokinės infekcijos, kartais su piktybiniais navikais.

Be mazginės eritemos, galima pastebėti ir tikrą sarkoidinį odos pažeidimą – granulomatinę odos sarkoidozę. Būdingas bruožas yra mažo ar didelio židinio eriteminės plokštelės, kartais tai yra hiperpigmentuotos papulės. Apnašų paviršiuje gali būti telangiektazijų. Dažniausia sarkoidozės pažeidimų lokalizacija yra užpakalinių rankų, pėdų, veido odos ir senų randų sritis. Aktyvioje sarkoidozės fazėje odos apraiškos yra ryškesnės ir platesnės, pažeidimai išsikiša virš odos paviršiaus.

Labai retai, sergant sarkoidoze, poodiniame audinyje atsiranda tankūs neskausmingi sferinės formos mazgai, kurių skersmuo nuo 1 iki 3 cm - Darier-Rousseau sarkoidozė. Skirtingai nuo mazginės eritemos, mazgų atsiradimas nėra lydimas odos spalvos pokyčių, o mazgai yra neskausmingi. Histologiniam mazgų tyrimui būdingi sarkoidozei būdingi pakitimai.

Akių pažeidimas sergant sarkoidoze

Akių pažeidimas sergant sarkoidoze pastebimas 1/3 visų pacientų ir pasireiškia priekiniu ir užpakaliniu uveitu (dažniausiai pasitaikantis patologijos tipas), konjunktyvitu, ragenos drumstumu, kataraktos išsivystymu, rainelės pokyčiais, glaukomos išsivystymu, ašarojimu, fotofobija, susilpnėjusiu regėjimu. aštrumas. Kartais akių pažeidimas sukelia nedidelius plaučių sarkoidozės simptomus. Visi sarkoidoze sergantys pacientai turi atlikti oftalmologinį tyrimą.

Svarbu žinoti!

Sarkoidozei būdingas nekazuojančių granulomų susidarymas viename ar keliuose organuose ir audiniuose; etiologija nežinoma. Dažniausiai pažeidžiami plaučiai ir limfinė sistema, tačiau sarkoidozė gali pažeisti bet kurį organą. Plaučių sarkoidozės simptomai svyruoja nuo simptomų nebuvimo (ribota liga) iki dusulio fizinio krūvio metu ir retai kvėpavimo ar kitų organų nepakankamumo (dažna liga).

Sarkoidozė yra sisteminė liga, kuri gali paveikti įvairūs kūnai ir audinius, bet dažniausiai pažeidžia Kvėpavimo sistema. Pirmą kartą ši patologija paminėta XIX amžiaus pradžioje, kai buvo pradėti pirmieji bandymai apibūdinti plaučių ir odos ligos formas. Sarkoidozei būdingas specifinių granulomų susidarymas, kurios yra pagrindinė problema. Šios ligos vystymosi priežastys šiuo metu nežinomos, nepaisant daugybės šioje srityje atliktų tyrimų.

Sarkoidozė pasitaiko visame pasaulyje ir visuose žemynuose, tačiau jos paplitimas nevienodas. Manoma, kad tam įtakos turi ir klimato sąlygos, ir genetinės rasinės savybės. Pavyzdžiui, tarp afroamerikiečių sarkoidozės paplitimas yra apie 35 atvejai 100 000 gyventojų. Tuo pačiu metu tarp šviesiaodžių Šiaurės Amerikos gyventojų šis skaičius yra 2–3 kartus mažesnis. Pastaraisiais metais Europoje sarkoidozės paplitimas siekia maždaug 40 atvejų 100 000 gyventojų. Žemiausi tarifai ( tik 1-2 atvejai) švenčiami Japonijoje. Didžiausi duomenys užfiksuoti Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje ( 90-100 atvejų).

Sarkoidoze gali sirgti bet kokio amžiaus žmonės, tačiau yra tam tikrų kritinių periodų, kuriais sergamumas yra didžiausias. Amžius nuo 20 iki 35 metų laikomas pavojingu abiem lytims. Moterims taip pat yra antrasis pasireiškimo pikas, kuris patenka į laikotarpį nuo 45 iki 55 metų. Apskritai abiejų lyčių sarkoidozės išsivystymo tikimybė yra maždaug tokia pati.

Sarkoidozės priežastys

Yra šios sarkoidozės kilmės teorijos:

• infekcinė teorija;
• kontaktinio ligos perdavimo teorija;
• aplinkos veiksnių poveikis;
• paveldimumo teorija;
• narkotikų teorija.

Infekcijos teorija

Manoma, kad sarkoidozės rizika yra didesnė žmonėms, kurie sirgo šiomis infekcijomis:

• Mycobacterium tuberculosis. tuberkuliozės. Jo įtaka sarkoidozės atsiradimui paaiškinama daugybe įdomių faktų. Pavyzdžiui, abi šios ligos daugiausia pažeidžia plaučius ir plaučių limfmazgius. Abiem atvejais susidaro granulomos ( specifinės įvairaus dydžio ląstelių kolekcijos). Galiausiai, remiantis kai kuriais pranešimais, beveik 55% sarkoidoze sergančių pacientų galima aptikti tuberkuliozės antikūnų. Tai rodo, kad pacientai kada nors buvo susidūrę su mikobakterijomis ( sirgo latentine tuberkulioze arba buvo paskiepytas). Kai kurie mokslininkai netgi linkę sarkoidozę laikyti specifiniu mikobakterijų porūšiu, tačiau ši prielaida dar nėra įtikinama, nepaisant daugybės tyrimų.
• Chlamydia pneumoniae.Šis mikroorganizmas yra antras pagal dažnumą chlamidijų sukėlėjas. po Chlamydia trachomatis), kuris daugiausia pažeidžia kvėpavimo sistemą. Hipotezė apie šios ligos ryšį su sarkoidoze atsirado po specialaus tyrimo. Joje buvo lyginamas vidutinis sveikų žmonių ir sarkoidoze sergančių pacientų antigenų prieš chlamidijas paplitimas. Tyrimas parodė, kad tiriamojoje pacientų grupėje antikūnų prieš chlamidiją yra beveik dvigubai dažniau. Tačiau tiesiogiai audiniuose iš sarkoidinių granulomų Chlamydia pneumoniae DNR požymių nerasta. Tačiau tai neatmeta galimybės, kad bakterijos tik sukelia ligos vystymąsi iki šiol nežinomu mechanizmu, tiesiogiai nedalyvaudamos sarkoidozės vystyme.
• Borrelia burgdorferi.Šis mikroorganizmas yra Laimo ligos sukėlėjas ( erkių platinama boreliozė). Jo vaidmuo sarkoidozės vystymuisi buvo iškeltas po Kinijoje atlikto tyrimo. Antikūnai prieš Borrelia burgdorferi buvo rasti 82% sarkoidoze sergančių pacientų. Tačiau gyvi mikroorganizmai buvo aptikti tik 12 proc. Tai taip pat rodo, kad Laimo boreliozė gali sukelti sarkoidozės vystymąsi, bet nėra privaloma jai vystytis. Šiai teorijai prieštarauja tai, kad boreliozė turi ribotą geografinį pasiskirstymą, o sarkoidozė yra paplitusi visur. Todėl panašus tyrimas Europoje ir Šiaurės Amerikoje parodė mažesnę sarkoidozės priklausomybę nuo antikūnų prieš borelijas buvimo. Pietų pusrutulyje boreliozės paplitimas dar mažesnis.
• Propionibacterium acnes.Šios rūšies bakterijos yra oportunistiniai patogenai ir jų yra ant odos ir virškinimo trakte ( virškinimo trakto) sveikų žmonių, niekaip savęs nepasirodydami. Daugybė tyrimų parodė, kad beveik pusės sarkoidoze sergančių pacientų imuninis atsakas prieš šias bakterijas yra nenormalus. Taigi, buvo teorija apie genetinį imuninės sistemos polinkį į sarkoidozės vystymąsi kontaktuojant su Propionibacterium acnes. Teorija dar negavo vienareikšmiško patvirtinimo.
• Helicobacter pylori.Šios genties bakterijos vaidina didelį vaidmenį skrandžio opų vystymuisi. Kai kurie JAV tyrimai parodė, kad sarkoidoze sergančių pacientų kraujyje yra padidintas kiekis antikūnų prieš šiuos mikroorganizmus. Tai taip pat rodo, kad infekcija gali sukelti imuninės reakcijos dėl kurių išsivysto sarkoidozė.
• Virusinės infekcijos. Panašiai kaip ir bakterinės infekcijos, svarstomas virusų vaidmuo sarkoidozės pradžioje. Visų pirma, mes kalbame apie pacientus, turinčius raudonukės, adenoviruso, hepatito C antikūnų, taip pat pacientus, sergančius įvairių tipų herpeso virusais ( įskaitant Epstein-Barr virusą). Kai kurie įrodymai netgi rodo, kad virusai gali turėti įtakos ligos vystymuisi, o ne tik autoimuninių mechanizmų suaktyvinimui.

Kontaktinio ligos perdavimo teorija

Tiesiogiai kontaktinio perdavimo teorija atsirado po eksperimento su baltosiomis pelėmis. Jo metu kelioms pelių kartoms iš eilės buvo persodintos sarkoidinių granulomų ląstelės. Po kurio laiko pelėms, gavusioms nenormalių ląstelių dozę, atsirado ligos požymių. Ląstelių kultūros švitinimas arba kaitinimas sunaikino jų patogeninį potencialą, o apdorota kultūra nebesukelia sarkoidozės. Su žmonėmis panašūs eksperimentai nebuvo atlikti dėl etinių ir teisinių standartų. Tačiau daugelis mokslininkų pripažįsta sarkoidozės atsiradimo galimybę po kontakto su nenormaliomis paciento ląstelėmis. Praktiniais įrodymais laikomi atvejai, kai sarkoidozė išsivystė po organų transplantacijos pacientams. Jungtinėse Amerikos Valstijose, kur labiausiai išvystyta transplantologija, aprašyta apie 10 tokių atvejų.

Aplinkos veiksnių įtaka

Paaiškėjo, kad tarp žmonių, kurie dažnai liečiasi su dulkėmis ( ugniagesiai, gelbėtojai, kalnakasiai, šlifuokliai, leidėjai ir bibliotekininkai), sarkoidozė pasireiškia beveik 4 kartus dažniau.

Šių metalų dalelės vaidina ypatingą vaidmenį vystant ligą:

• berilio;
• aliuminio;
• auksas;
• varis;
• kobaltas;
• cirkonis;
• titano.

Iš buitinių aplinkos veiksnių, nesusijusių su profesine rizika, aptariama įvairių pelėsių įtakos galimybė jiems patekus į plaučius su oru.

Konkretesni sarkoidozės tyrimai yra šie:

• Angiotenziną konvertuojantis fermentas ( ACE). Šis fermentas paprastai gaminamas įvairiuose kūno audiniuose ir turi įtakos kraujospūdžio reguliavimui. Ląstelės, sudarančios granulomas sergant sarkoidoze, gali gaminti daug AKF. Taigi fermento kiekis kraujyje labai padidės. Suaugusiųjų norma yra nuo 18 iki 60 vienetų / l. Vaikams testas nėra informatyvus, nes paprastai AKF kiekis gali labai svyruoti. Analizei paimkite veninio kraujo, o pacientas turi nevalgyti 12 valandų prieš vartodamas, kad neiškreiptų rezultatų.
• Kalcis. Sergant sarkoidoze granulomos gali gaminti daug aktyvaus vitamino D. Ši forma veikia kalcio mainus organizme, padidindama jo efektyvumą beveik visose analizėse. Kalcio kiekio padidėjimas šlapime dažniausiai pasireiškia sarkoidoze ( norma nuo 2,5 iki 7,5 mmol / per dieną). Kiek vėliau taip pat pakyla kalcio kiekis kraujyje ( hiperkalcemija daugiau nei 2,5 mmol/l). Panašius sutrikimus galima nustatyti seilių ar smegenų skysčio analize, tačiau jie pasireiškia ne visiems pacientams. Manoma, kad kalcio kiekio padidėjimas sergant sarkoidoze rodo aktyvaus gydymo poreikį.
• naviko nekrozės faktorius alfa ( TNF-α). Ši medžiaga buvo atrasta palyginti neseniai, tačiau jos aktyvus dalyvavimas daugelyje patologinių procesų jau įrodytas. Paprastai TNF-α gamina monocitai ir makrofagai. Abu šie ląstelių tipai yra pernelyg aktyvūs sergant sarkoidoze. Taigi pacientų analizė parodys šio baltymo kiekio padidėjimą kraujyje.
• Kveimo-Silzbacho testas.Šis testas labai tiksliai patvirtina sarkoidozės diagnozę. Pacientui į odą į 1-3 mm gylį suleidžiamas nedidelis sarkoidozės pažeisto limfinio audinio kiekis. Vaistas paruošiamas iš anksto iš blužnies arba limfmazgių. Pacientui, pavartojus vaisto, susidarys mažas burbulas, išsikišęs virš odos paviršiaus. Injekcijos vietoje greitai pradeda formuotis būdingos granulomos. Nepaisant didelio pavyzdžio tikslumo, šiandien jis retai naudojamas. Faktas yra tai, kad nėra vieno vaisto paruošimo standarto. Dėl šios priežasties yra didelė rizika, kad tyrimo metu pacientas gali užsikrėsti kitomis ligomis ( virusinis hepatitas, ŽIV ir kt.).
• tuberkulino testas. Tuberkulino testas arba Mantoux testas yra svarbiausias būdas nustatyti tuberkuliozės infekciją. Jis laikomas privalomu tyrimu visiems pacientams, kuriems įtariama sarkoidozė. Faktas yra tas, kad plaučių tuberkuliozės ir sarkoidozės simptomai yra labai panašūs, tačiau reikia įvairūs gydymo būdai. Sergant sarkoidoze tuberkulino testas yra neigiamas daugiau nei 85 proc. Tačiau šis rezultatas negali galutinai atmesti diagnozės. Mantoux testas apima tuberkulino, specialaus vaisto, panašaus į tuberkuliozės sukėlėją, įvedimą į odos storį. Jeigu pacientas serga tuberkulioze ( arba jis anksčiau sirgo tuberkulioze), po 3 dienų injekcijos vietoje susidaro raudona plomba, kurios skersmuo didesnis nei 5 mm. Atsižvelgiama į mažesnio skersmens paraudimą atsakas. Vaikams iki 18 metų tyrimo rezultatai gali būti iškreipti dėl vakcinacijos nuo tuberkuliozės.
• Varis. Beveik visiems pacientams, sergantiems plaučių sarkoidoze, tam tikru ligos etapu pradeda didėti vario kiekis kraujyje ( vyrų norma yra 10,99 - 21,98 µmol / l, moterims - 12,56 - 24,34 µmol / l). Kartu su variu padidėja ir šio elemento turinčio baltymo – ceruloplazmino – kiekis.

Instrumentinė sarkoidozės diagnostika

Instrumentiniai sarkoidozės vizualizacijos metodai

Papildomi sarkoidozės instrumentinio tyrimo metodai yra šie:

• Spirometrija. Spirometrija skiriama plaučių sarkoidozės formoms vėlesnėse ligos stadijose. Šis metodas padeda nustatyti funkcinį plaučių tūrį. Specialus prietaisas registruoja didžiausią paciento įkvepiamo oro kiekį. Išsivysčius VC sarkoidozės komplikacijoms ( plaučių talpa) gali sumažėti kelis kartus. Tai rodo sunkią ligos eigą ir prastą prognozę.
• Elektrokardiografija. Elektrokardiografija naudojama tiek širdies sarkoidozei, tiek plaučių ligos formai. Kaip minėta aukščiau, abiem šiais atvejais gali sutrikti širdies raumens darbas. EKG yra greičiausias ir prieinamiausias būdas įvertinti širdies funkcinę būklę. Šį tyrimą rekomenduojama kartoti kelis kartus per metus, kad būtų galima palyginti pokyčių dinamiką.
• Elektromiografija. Norint nustatyti griaučių raumenų veiklos sutrikimus, kartais skiriama elektromiografija. Tyrimas leidžia įvertinti nervinio impulso perdavimą ir sklidimą į raumenų skaidulą. Elektromiografija gali būti skirta anksti nustatyti raumenų sarkoidozės ir neurosarkoidozės požymius. Abiem atvejais bus uždelstas impulso sklidimas ir raumenų silpnumas.
• Endoskopija. Endoskopiniais metodais naudojamos specialios miniatiūrinės kameros, kurios įterpiamos į kūną, siekiant nustatyti ligos požymius. Plačiai paplitęs, pavyzdžiui, FEGDS ( fibroezofagogastroduodenoskopija). Šis tyrimas padeda ieškoti sarkoidozės viršutiniai skyriai GIT. Jis atliekamas tuščiu skrandžiu ir reikalauja išankstinio paciento paruošimo.
• Dugno apžiūra. Dugno tyrimas yra privaloma procedūra, kai atsiranda uveitas ar kitokio pobūdžio akių pažeidimas sergant sarkoidoze. Visas diagnostines procedūras, susijusias su akių vertinimu, atlieka oftalmologai.

Sarkoidozės gydymas

Gydant sarkoidozę svarbus integruotas požiūris. Kadangi nebuvo rasta vienos ligos vystymosi priežasčių, gydytojai stengiasi ne tik paskirti teisingą gydymas vaistais bet ir apsaugoti pacientą nuo poveikio išoriniai veiksniai kurie gali apsunkinti ligos eigą. Be to, kai kurioms sarkoidozės formoms ir jos komplikacijoms reikalingas atskiras gydymo kursas. Atsižvelgiant į tai, ligos gydymas turi būti atliekamas įvairiomis kryptimis, atsižvelgiant į konkretų klinikinį atvejį.

• sisteminis gydymas vaistais;
• vietinis gydymas vaistais;
• chirurgija;
• poveikis;
• dietos laikymasis;
• ligų komplikacijų prevencija.

Sisteminis gydymas vaistais

Medicininis sarkoidozės gydymas reikalauja laikytis kai kurių pagrindinių principų:

• Pacientams be ryškių ligos simptomų, kuriems sarkoidozė buvo nustatyta ankstyvoje stadijoje, gydymas vaistais nereikalingas. Faktas yra tas, kad dėl ribotų žinių apie ligos vystymąsi neįmanoma numatyti, kaip greitai vystysis procesas. Gali būti, kad intensyvaus gydymo rizika viršys galima rizika nuo pačios sarkoidozės išsivystymo. Kartais būna spontaniškų ligos remisijų antroje ligos eigos stadijoje. Todėl net ir pacientams, kuriems yra nedidelis plaučių funkcijos sutrikimas, gydymo kursas ne visada skiriamas.
• Gydymas paprastai pradedamas didelėmis vaistų dozėmis, siekiant sumažinti ūminius ligos simptomus ir taip pagerinti pacientų gyvenimo lygį. Vėliau dozės sumažinamos, kad būtų išvengta tik simptomų atsiradimo.
• Pagrindinis gydymo būdas yra geriamieji kortikosteroidai ( tablečių pavidalu). Manoma, kad jie duoda gerą poveikį beveik bet kurioje ligos stadijoje.
• Ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas gali sukelti osteoporozę ( kaulinio audinio minkštėjimas dėl medžiagų apykaitos sutrikimų). Šiuo atžvilgiu profilaktiniais tikslais būtina vienu metu skirti vaistus iš bisfosfonatų grupės.
• Sergant plaučių sarkoidoze, įkvėpus ( vietinis) kortikosteroidų vartojimas neduoda geriausio gydomojo poveikio. Jie gali būti skirti kartu esant reaktyviems uždegiminiams procesams.
• Kitų farmakologinių grupių vaistai ( išskyrus kortikosteroidus) yra skiriami kartu su pastaraisiais arba pacientui esant individualiam kortikosteroidų netoleravimui.

Standartiniai sarkoidoze sergančių pacientų sisteminio gydymo režimai

Vietinis gydymas vaistais

Norint pradėti gydyti uveitą sergant sarkoidoze, reikalingas tikslus diagnozės patvirtinimas. Jis gaunamas atliekant akies mazgelių biopsiją ir kitų organų sarkoidines granulomas. Patvirtinus diagnozę, pacientą rekomenduojama paguldyti į ligoninę. Stacionarus gydymas taip pat skiriamas pacientams, kuriems yra ryškus uždegiminis procesas, kuriems gali išsivystyti rimtos komplikacijos, gresiančios regėjimo netekimas.

Specifinį sarkoidozės uveito gydymo režimą parenka oftalmologas. Tai priklauso nuo uždegiminio proceso vietos ( priekinis, užpakalinis arba generalizuotas uveitas) ir jo intensyvumą.

Gydant uveitą sergant sarkoidoze, naudojami šie vaistai:

• Su priekiniu uveitu - ciklopentolatas, deksametazonas, fenilefrinas ( kartu su deksametazonu esant sunkiam uždegimui). Vaistai skiriami akių lašų pavidalu.
• Su užpakaliniu uveitu - deksametazonas, metilprednizolonas lašintuvu į veną, taip pat retrobulbarinis deksametazonas ( injekcija po akimi ilga adata, kad vaistas būtų patekęs į užpakalinį akies polių).
• Su generalizuotu uveitu - pirmiau minėtų dalykų derinys vaistai esant padidintai dozei.

Gydymas odos forma sarkoidozė iš tikrųjų nedaug skiriasi nuo sisteminio gydymo. Tie patys vaistai gali būti naudojami lygiagrečiai tepalų ar kremų pavidalu, kurie sustiprins vietinį gydomąjį poveikį. Atsižvelgdami į šalutinį gydymo poveikį, kai kurie gydytojai nerekomenduoja intensyviai gydyti sarkoidozės odos apraiškų, nebent jos lokalizuotos ant veido ar kaklo. Faktas yra tai, kad pacientų problemos šiais atvejais yra kosmetinis defektas ir nekelia rimto pavojaus jų gyvybei ar sveikatai.

Chirurgija

Pacientams, sergantiems sarkoidoze, gali būti atliekamos šių tipų chirurginės intervencijos:

• Plaučių žlugimo defekto pašalinimas. Dėl plaučių audinio pažeidimo gali atsirasti patologinis ryšys tarp kvėpavimo takų ir pleuros ertmės. Dėl slėgio skirtumo tai sukels plaučių žlugimą ir ūminį kvėpavimo nepakankamumą.
• Plaučių transplantacija.Ši operacija atliekama itin retai dėl didelių sąnaudų ir įgyvendinimo sudėtingumo. Jo indikacija yra plačiai paplitusi plaučių audinio fibrozė. Dėl bronchiolių pertekliaus kritiškai sumažėja plaučių gyvybinė talpa, atsiranda kvėpavimo nepakankamumas. Po plaučių persodinimo daugiau nei pusė pacientų gyvena mažiausiai 5 metus. Tačiau yra rizika, kad persodintame organe liga pasikartos.
• Sustabdykite kraujavimą iš virškinimo trakto. Paprastai operacija atliekama laparoskopiškai be plataus audinio pjūvio). Į pilvo ertmę įkišama speciali kamera ir manipuliatoriai, kad sustabdytų kraujavimą be rimto pavojaus paciento sveikatai.
• Splenektomija. Jis praktikuojamas žymiai padidinus jo kiekį, jei įrodyta, kad jis turi sarkoidinių granulomų.

Švitinimas

Dietos laikymasis

Ligos komplikacijų prevencija

Į prevencinės priemonės Taip pat reikia vengti hipotermijos, nes tai gali prisidėti prie bakterinės infekcijos prisitvirtinimo. Taip yra dėl pablogėjusios plaučių ventiliacijos ir apskritai susilpnėjusios imuninės sistemos. Jei organizme jau yra lėtinė infekcija, tuomet, patvirtinus sarkoidozę, būtina apsilankyti pas gydytoją, kad sužinotumėte, kaip efektyviausiai suvaldyti infekciją.

Apskritai sarkoidozės prognozė yra sąlyginai palanki. Mirtis nuo komplikacijų ar negrįžtamų organų pakitimų fiksuojama tik 3–5 proc. su neurosarkoidoze maždaug 10–12 proc.). Daugeliu atvejų ( 60 – 70% ) galima pasiekti stabilią ligos remisiją gydymo metu arba spontaniškai.

Šios sąlygos laikomos nepalankios prognozės su sunkiomis pasekmėmis rodikliais:

• afroamerikietiška paciento kilmė;
• nepalanki ekologinė padėtis;
• ilgalaikis temperatūros kilimo laikotarpis ( daugiau nei mėnesį) ligos pradžioje;
• kelių organų ir sistemų pažeidimas vienu metu ( apibendrinta forma);
• atkrytis ( ūminių simptomų grįžimas) pasibaigus gydymo kortikosteroidais kursui.

Sarkoidozės komplikacijos ir pasekmės

Dažniausios sarkoidozės komplikacijos ir pasekmės yra šios:

• plaučių kolapsas;
• kraujavimas;
• dažna pneumonija;
• akmenys inkstuose;
• širdies ritmo sutrikimai;
• plaučių fibrozė;
• aklumas ir negrįžtamas regėjimo praradimas;
• psichologines problemas.

sugriuvo plaučiai

Kraujavimas

Paprastai kraujavimas nutrūksta savaime ir jam sustabdyti nereikia rimtų priemonių. Kiek sunkesnė padėtis pacientams, sergantiems kepenų sarkoidoze. Faktas yra tas, kad kepenyse gaminasi daug krešėjimo faktorių ( medžiagų, reikalingų kraujavimui sustabdyti). Esant dideliam kepenų funkcijos sutrikimui, krešėjimo faktorių kiekis kraujyje sumažėja, todėl bet koks kraujavimas tampa ilgesnis ir gausesnis.

Dažnas plaučių uždegimas

Akmenys inkstuose

Širdies ritmo sutrikimai

Plaučių fibrozė

Aklumas ir negrįžtamas regėjimo praradimas

Psichologinės problemos

Tokios problemos yra grynai psichologinio pobūdžio. Ne paskutinį vaidmenį atlieka neaiški ligos kilmė ir specifinio itin veiksmingo gydymo nebuvimas. Norėdami kovoti su tokiomis problemomis, gydytojai turi būti labai atsargūs formuluodami diagnozę ir prognozę dėl ligos eigos. Dėl specializuotos pagalbos pacientams patariama kreiptis į psichologą.

Aktualumas. Kiekvienas neurologas apie sarkaidozę turėtų žinoti tiek pat, kiek, pavyzdžiui, apie ūmius sutrikimus. smegenų kraujotaka. Taip yra, visų pirma, dėl gana didelio sarkoidozės paplitimo ir sarkoidozės paplitimo Rusijoje. ! sarkoidozė nebėra retenybė), antra, dažnas sarkoidoze sergančių pacientų nervų sistemos pažeidimo atvejų dažnis ir, trečia, galimybė pažeisti bet kurias centrinės ir periferinės nervų sistemos dalis sergant sarkoidoze, atskirai arba įvairiuose deriniuose.

Sarkoidozė. Galima laikyti talpiausiu toliau pateiktą apibrėžimą: sarkoidozė (Besnier-Beck-Schaumann liga) yra neaiškios etiologijos daugiasistemė liga, kuriai būdingas sarkoidinių granulomų (epitelioidinių ląstelių nekazeozinių granulomų) susidarymas [granuliomos centre kazeozinės nekrozės nėra – skirtingai nuo tuberkuliozinės granulomos *] ) dažniausiai pažeidžiami intratorakaliniai limfmazgiai ir plaučiai (pasireiškia daugiau nei 90% atvejų), oda, akys ir kepenys, vyrauja lėtinė banguota eiga [* - sergant sarkoidoze gali išsivystyti centrinė nekrozė, tačiau dažniausiai yra taškinis, prastai vizualizuojamas].

Sarkoidozė yra daugiafaktorinė liga, kurios vystymosi pagrindinis mechanizmas yra autoimuninis mechanizmas, reaguojantis į nenustatytą antigeną, dėl kurio susidaro sarkoidinės granulomos.

Manoma, kad sarkoidozė, kaip ir kiti į ją panašūs granulomatinio uždegimo variantai, formuojasi daugiausia iš pradžių linkusiems asmenims. Aptariamas infekcijų (tuberkuliozė, bruceliozė, tuliaremija, chlamidijos, histoplazmozė, kokcidioidomikozė ir kt.; tam tikrų tipų virusai: hepatito C virusas, herpes virusas, JC virusas), taip pat profesinių veiksnių (beriliozė, pneumokoniozė) vaidmuo. Įkvėpus metalo dulkių ar dūmų, plaučiuose gali atsirasti granulomatinių pakitimų, panašių į sarkoidozę. Aliuminio, bario, berilio, kobalto, vario, aukso, retųjų žemių metalų (lantanidų), titano ir cirkonio dulkės pasižymi antigeninėmis savybėmis, geba skatinti granulomų susidarymą. Taip pat domina granulomatinės reakcijos, kurios yra antrinės, pavyzdžiui, navikuose (šiuo atveju klinikinės sarkoidinės reakcijos apraiškos gali pasireikšti nepriklausomai nuo naviko pažeidimo stadijos). Galimas sarkoidinės granulomatozės derinys su autoimuniniais sutrikimais: aprašyta intratorakalinė limfadenopatija ir plaučių pakitimai su reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė. Genetiniai veiksniai neabejotinai turi įtakos ligos vystymuisi, kaip rodo šeimyniniai sarkoidozės atvejai ir ŽLA tipo nustatymo rezultatai. Sarkoidozės ryšys su HLA-A1, B8-, DR5- ir DR17 lokusais buvo ne kartą tirtas.

Patologiškai sarkoidinei granulomai atstovauja įvairios aktyvuotų makrofagų, daugiabranduolių milžiniškų ląstelių, limfocitų, centrinių CD4+ ir periferinių CD8+ ląstelių subpopuliacijos. Granuloma turi aiškiai apibrėžtas centrines ir periferines zonas (dalis). Centrinę granulomos dalį daugiausia sudaro makrofagai, o išilgai periferijos yra epitelioidinės ląstelės, milžiniškos daugiabranduolės ląstelės. Vidaus autoriai išskiria tris granulomos formavimosi stadijas: proliferacinį, granulomatinį ir pluoštinį-hialininį.

Kas yra granuloma? Nepriklausomai nuo etiologijos, visos granulomos, įskaitant infekcines, yra sukurtos pagal bendrą histogenetinį planą. Pagrindinė kiekvienos granulomos ląstelė yra ne vietinės ląstelės, o makrofagai, mononuklearinės ląstelės, fagocitai, monocitinės ląstelių linijos palikuonys, kylančios iš kaulų čiulpų kamieninės ląstelės. Pastarosiose šios linijos ląstelės iš monoblasto išsivysto į promonocitą ir monocitą. Iš kaulų čiulpų monocitai patenka į bendrą kraujotaką ir audinių bei organų kapiliarus, o vėliau per mikrovaskulinės venulinės kelio sienelę migruoja į audinius. Čia monocitai yra paverčiami ir fiksuojami reziduojantys makrofagai, kurie įgyja tam tikrų ypatingų savybių ir naujų pavadinimų. Granuliomų susidarymo metu pažeidimo vietoje kaupiasi monocitogeniniai (hematogeninės kilmės) makrofagai. Imuninės granulomos atveju makrofagai palaipsniui virsta epitelio ląstelėmis. Pastarieji laikomi imuninio mechanizmo buvimo granulomos formavime žymenimis. Tai gerai įrodo granulomos, kurias sukelia Mycobacterium tuberculosis, BCG vakcina, Mycobacterium raupsai ir schistosomų kiaušinių antigenas, taip pat sarkoidinės, berilio ir kitos imuninės granulomos, atsirandančios dėl uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijos. Kai susilieja makrofagai arba epitelioidinės ląstelės, susidaro milžiniškos pirminio tipo milžiniškos svetimkūnių ląstelės su netvarkingu branduolių išsidėstymu, o vėliau - Pirogovo-Langhanso tipo ląstelės su tvarkingu periferiniu branduolių išsidėstymu. karūną. Žemiau yra schematiškai pavaizduota granulomos struktūra, naudojant tuberkuliozinės granulomos pavyzdį:

Bendra informacija apie klinikinį vaizdą . Sarkoidozė yra daugelio organų patologija, todėl pacientai gali kreiptis į įvairius specialistus. Klinikinis vaizdas priklauso nuo etninės kilmės, proceso trukmės, pažeidimo vietos ir masto, granulomatinio proceso aktyvumo. Nespecifiniai simptomai: karščiavimas, silpnumas, negalavimas, svorio kritimas – gali pasireikšti maždaug trečdaliui pacientų (kitais atvejais galimas laipsniškas besimptomis ar besimptomis ligos vystymasis). Dažniausiai karščiavimas būna žemas, tačiau būna atvejų, kai temperatūra pakyla iki 39–40 °C. Svoris paprastai netenkama 2–6 kg 10–12 savaičių iki diagnozės nustatymo. Nuovargis ne visada pastebimas – nuo ​​vos pastebimo iki labai ryškaus. Kartais yra naktinis prakaitavimas. Sergantiesiems sarkoidoze dažnai diagnozuojama neaiškios kilmės karščiavimas, tuberkuliozė, reumatas, plaučių uždegimas, limfogranulomatozė, vėžys. Limfmazgiai dažniausiai pažeidžiami sergant sarkoidoze. plaučių šaknis ir tarpuplaučius, plaučius, rečiau odą, akis, sąnarius, inkstus, kepenis ir blužnį, širdį, nervų sistemą ir kitus organus.

Dauguma mokslininkų išskiria du šios ligos eigos variantus: ūminį ir lėtinį. Ūmiai eigai būdinga staigi pradžia, didelis uždegiminio proceso aktyvumas ir dažniausiai savaiminis regresas per kelis mėnesius. Tai apima Lofgreno sindromą, kuris apima mazginės eritemos, hipertermijos, artrito ir intratorakalinės limfadenopatijos derinį, taip pat Heerfordto sindromą (uveoparotidinę karštligę). Lėtinė sarkoidozės eiga suprantama kaip besimptomė arba besimptomė ir, kaip taisyklė, jos ilgalaikis egzistavimas. Pozitronų emisijos tomografijos ir scintigrafijos taikymas sergant sarkoidoze parodė, kad uždegiminis procesas limfmazgiuose, plaučių audinyje ir kituose organuose gali vykti be klinikinių, laboratorinių ir radiologinių ligos simptomų. Maždaug 2/3 pacientų, sergančių sarkoidoze, spontaniškai pasveiksta skirtingu laiku, nors ligos regresijos procesas gali užsitęsti kelerius metus, o 15% pacientų, kuriems progresuoja plaučių sarkoidozė, pasireiškia įvairūs plaučių fibrozės požymiai. sunkumas išsivysto laikui bėgant.

Norint patvirtinti sarkoidozės diagnozę, būtina atlikti histologinį limfmazgių, odos ir raumenų pažeidimų tyrimą. Taip pat taikomi laboratoriniai tyrimai: Kveimo odos reakcija, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) ir lizocimo aktyvumo padidėjimas kraujo serume ir smegenų skystyje, 30% pacientų padidėja kalcio kiekis kraujyje ir šlapime. Smegenų skysčio pakitimai nespecifiniai: nustatoma nedidelė limfocitinė pleocitozė, vidutiniškai padaugėja baltymų, 10 % – sumažėja gliukozės.

Skaitykite daugiau apie sarkaidozę:

straipsnyje „Sarkoidozė“ E.I. Shmelev (žurnalas „Pulmonologija ir alergologija“ Nr. 2 – 2004) [skaityti];

straipsnyje „Sarkoidozė ir jos klasifikavimo problemos“ S.A. Terpigorevas, B.A. El Zeinas, V.M. Vereshchaginas, N.R. Palejevas (žurnalas „Rusijos medicinos mokslų akademijos biuletenis“ Nr. 5 – 2012 m.) [skaityti];

Federalinio konsensuso klinikinėse sarkoidozės diagnostikos ir gydymo gairėse (2014 m.) [skaityti];

antrosios pakopos ir papildomo profesinio mokymo studentams skirtoje mokymo priemonėje „Sarkoidozė“; prie Sveikatos apsaugos ir socialinės plėtros ministerijos vyriausiojo terapeuto generalinės redakcijos Rusijos Federacija Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius A.G. Chuchalin; Kazanė, 2010 [skaityti].

Neurosarkoidozė(NS). Nervų sistemos pažeidimas sergant sarkoidoze (neurosarkaidoze) pasireiškia 5–31% atvejų (daugumos autorių teigimu, 5–7% pacientų). Šiuo atveju dažniausiai pažeidžiami kaukolės nervai, pagumburis ir hipofizė, tačiau pažeidžiama galvos smegenų parenchima, smegenų dangalų membranos, smegenų kamienas, subependiminė skilvelių plokštelė, gyslainės rezginiai, taip pat kraujagyslės. įvairūs skyriai nervų sistema. Neurosarkoidozės simptomai gali būti ūmūs arba lėtiniai. Smegenų membranų dirginimą gali lydėti galvos skausmas, sustingę kaklo raumenys; galvinių nervų pažeidimas – Hornerio sindromas, Belo paralyžius; sergant pagumburio-hipofizės sutrikimais, cukriniu diabetu, nutukimu, panhipopituitarizmu, galaktorėjos-amenorėjos sindromu (necukrinis diabetas ir hiperprolaktinemija, remiantis literatūra, dvi dažniausios neuroendokrininės NS apraiškos), atsiranda miego ir termoreguliacijos sutrikimų. NS apraiškos taip pat gali būti epizodiniai (konvulsiniai traukuliai), parezė ir paralyžius, kalbos sutrikimai, o papildomai – amnezija, demencija ir mieguistumas dėl intrakranijinė hipertenzija ir hidrocefalija. Sergant NS, psichikos sutrikimai gali būti stebimi paranoidinių psichozių, amnestinių sindromų, į šizofreniją panašių būsenų, hipochondrinių sindromų ir depresijos forma. 1% atvejų pastebimas ekspansyvus granulomų augimas su tipiška tūrinio smegenų proceso klinika. Sarkoidinis angiitas (smegenų substancijoje) pasireiškia trumpalaikiais smegenų išemijos priepuoliais, smegenų infarktais ar intracerebriniais kraujavimais. Šie sutrikimai sukelia kintamus židininius simptomus, epilepsijos priepuolių vystymąsi.

Ypač sunku diagnozuoti izoliuotą NS, kurioje nėra klinikinių ir paraklinikinių kitų organų ir sistemų pažeidimo požymių. Izoliuota NS, įvairių šaltinių duomenimis, pasitaiko 11-17 proc. Liga dažniau pasitaiko tarp moterų. Liga prasideda nuo 20 iki 40 metų amžiaus. Palyginus pacientus, sergančius izoliuota NS, ir pacientų, sergančių sistemine sarkoidoze, demografiniai ir neurologiniai pasireiškimai apskritai buvo panašūs. Galima pastebėti, kad esant izoliuotai NS, dažniau pasireiškia galvos skausmai (susiję ir su smegenų dangalų pažeidimu, ir su intrakranijine hipertenzija), pakenkiami kaukolės nervai (esant ūminei intrakranijinei hipertenzijai, II, III, VII, VIII porų kaukolės smegenų pažeidimas). taip pat galimi nervai), hemiparezė, smegenų dangalų membranų įsitraukimas pagal MRT, ląstelių ir baltymų disociacija tiriant smegenų skystį (CSF) ir palankesnė prognozė.

Iš kaukolės nervų dažniausiai (50 proc. atvejų) pažeidžiamas veido nervas (rečiau pažeidžiami kiti galviniai nervai – optinis, vestibulokochlearinis ir glossopharyngeal). Veido nervo neuropatija NS gali būti vienpusė arba dvišalė. Esant izoliuotai veido nervo neuropatijai, CSF sudėtis gali būti normali. Gana dažnas yra kelių galvinių nervų nugalėjimas. Literatūroje taip pat aprašyta nemažai vienpusio galvinio nervo pažeidimo sindromų, priklausomai nuo granulomų išsidėstymo kaukolės apačioje. Dažnai (35 proc. atvejų) pažeidžiamas regos nervas. Kartais regos nervo pažeidimas gali būti vienintelis izoliuoto NS pasireiškimas. Klinikinis regos nervo neurito vaizdas apima: sumažėjusį regėjimo aštrumą, regėjimo lauko defektus, regos nervo disko atrofiją, regos ertmės pažeidimą. Tokiu atveju gali būti pažeisti regos nervai iš vienos arba abiejų pusių. Aprašomi retrobulbariniai skausmai, vyzdžių reakcijos į šviesą sutrikimai. Literatūra taip pat siūlo galimą sarkoidozės plitimą į smegenis per regos nervus. Yra požymių, kad pacientams, kuriems yra pažeisti regos nervai, ligos prognozė yra prastesnė.

NS leptomeningų (voratinklinio ir pia mater derinio) formas vaizduoja: granuliomų sankaupa pavienių mazginių darinių pavidalu; difuzinis granulomų plitimas; mišri forma. Klinikinis smegenų dangalų NS vaizdas apima: galvos skausmą, meninginius simptomus (žymiai įvairaus intensyvumo), galvinių nervų pažeidimus. Meninginis sindromas NS dažniausiai pasireiškia be karščiavimo su sutrikusios CSF gamybos ir rezorbcijos požymiais bei CSF pokyčiais. Aprašytas NS debiuto atvejis su ūmine hidrocefalija. Hidrocefalijos vystymosi mechanizmai NS gali būti tokieb: CSF rezorbcijos pažeidimas su granulomų plitimu leptomeningex ir subarachnoidinėje erdvėje apatinis paviršius smegenys, dėl kurių susidaro aresorbcinė komunikacinė hidrocefalija; IV skilvelio angos obliteracija, išplitus granulomoms ir susiformavus vidinei okliuzinei hidrocefalijai.

Periferinės nervų sistemos (PNS) pažeidimas NS įvyksta 6–23% atvejų ir gali būti išreikštas keliais variantais: lėtinės sensorinės-motorinės polineuropatijos, daugybinės mononeuropatijos forma (dažniau pažeidžiami alkūnkaulio ir peronealiniai nervai). , Guillain-Barré sindromas, sensorinė polineuropatija su plonų skaidulų pažeidimu, riešo kanalo sindromas. EMG tyrimas atskleidžia aksoninį pažeidimo pobūdį. Kartais gali būti pažeistos autonominės nervų skaidulos. Aprašomi įvairūs neuropatijos mechanizmai: kompresiniai, imuniniai mechanizmai, išeminiai aksonų degeneracijos dėl vaskulito mechanizmai. Tačiau dažnai PNS pažeidimo mechanizmai lieka neaiškūs. Diagnozė pagrįsta biopsija periferinis nervas, kuriame randamos būdingos granulomos, lokalizuotos epi- arba perineurališkai.

Sergant NS, gali atsirasti stuburo smegenų pažeidimas, sarkoidinės granulomos kaupiasi tiek medžiagoje, tiek stuburo smegenų dangaluose ar stuburo šaknyse. Radikulomielopatijos simptomai vystosi palaipsniui, pradedant skausmu, o vėliau gali prisijungti ir radikulinio prolapso simptomai (parezė, anestezija, amiotrofija). Ligai progresuojant atsiranda laidumo sutrikimų, įskaitant Brown-Sekara sindromą, funikulinės mielozės sindromą. Galima pseudotomorinė eiga ir retai - nugaros smegenų suspaudimas griūvančiais slanksteliais (su stuburo sarkoidoze) arba sutrikusia stuburo kraujotaka. Kai kurie autoriai siūlo apsvarstyti nugaros smegenų pažeidimą NS kaip alternatyvią diagnozę visiems pacientams, sergantiems poūmiu ir lėtine mielopatija.

Miopatinis sindromas NS pasireiškia 26-80% atvejų ir dažnai gali būti besimptomis. Esant simptominei eigai, miopatiniam sindromui būdingas proksimalinis raumenų silpnumas (raumenų pažeidimas gali pasireikšti ūminės sarkoidinės proksimalinės miopatijos, polimiozito forma).

Diferencinė diagnostika NS atliekama sergant išsėtine skleroze, difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, neurosifiliu, neuroborelioze, neuroAIDS, vaskulitu, toksoplazmoze, brucelioze, limfomomis, navikais. Svarbus, nors ir nespecifinis, neurosarkoidozės diagnostikos kriterijus yra simptomų sumažėjimas gydymo kortikosteroidais metu (nesant teigiamos dinamikos tinkamo gydymo fone, reikia suabejoti neurosarkoidozės diagnoze).

Specifinių laboratorinių parametrų NS diagnozuoti nėra. Smegenų MRT yra jautriausias NS diagnozavimo metodas. Neuroradiologiniai NS požymiai yra smegenų periventrikulinės medžiagos, pagumburio ir hipofizės, kaukolės nervų pažeidimas (pvz., regos nervų sustorėjimas) ir smegenų dangalų pažeidimas su kontrasto kaupimu ir hidrocefalija. Tuo pačiu metu nėra aiškios koreliacijos tarp smegenų ir jų membranų pažeidimo ir klinikiniai simptomai, nes daugelis MRT nustatytų pažeidimų lieka „tyli“. Nugaros smegenų pažeidimo atveju MRT atskleidžia židinį ar difuziniai pokyčiai(stuburo smegenys) jos sustorėjimas arba atrofija, uodeginės uodegos šaknų sustorėjimas.

Iki šiol visuotinai priimta diagnostiniai kriterijai NA yra:

■ galimas NS: NS būdingos klinikinės apraiškos, alternatyvių diagnozių atmetimas;

■ tikėtinas NS: NS būdingos klinikinės apraiškos, CNS uždegiminio proceso laboratorinis patvirtinimas (padidėjęs baltymų kiekis arba pleocitozė likvore, oligokloninių antikūnų buvimas), NS būdingi MRT duomenys, alternatyvių diagnozių atmetimas, sisteminės sarkoidozės patvirtinimas. morfologiškai arba laboratoriškai (su radioizotopų šveitimu - galio kaupimasis židiniuose, krūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija, padidėjęs AKF kiekis kraujo serume);

■ reikšmingas NS: NS būdingos klinikinės apraiškos, alternatyvių diagnozių atmetimas ( išsėtinė sklerozė, tūriniai dariniai, infekciniai nervų sistemos pažeidimai), teigiami nervų sistemos morfologinio tyrimo rezultatai, teigiama dinamika imunosupresinio gydymo fone per 1 stebėjimo metus.

Skaitykite daugiau apie neurosarkaidozę:

Sarkoidozė – sisteminė uždegiminė liga, kuriai būdingas granulomatinis nežaliuojantis pažeistų organų uždegimas. Ligos etiologija lieka nežinoma, klinikinės apraiškos įvairios, o diagnozė dažnai nustatoma atmetus kitas ligas. Padėkite atskirti sarkoidozę nuo kitų sisteminių ligų klinikinis vaizdas, ligos istorija, biopsijos rezultatai ir tinkamas atsakas į gydymą. Nors plaučiai pažeidžiami dažniau, teoriškai gali būti pažeistas bet kuris organas, todėl būdingų ekstrapulmoninių apraiškų buvimas ir dinamika patvirtina diagnozę.

Paplitimas

Ligos paplitimas įvairiose šalyse (Danijoje, Belgijoje, Japonijoje) yra nuo 1 iki 10 atvejų 100 000 gyventojų. Švedijoje dėl neaiškių priežasčių sergamumas yra 60-80 atvejų 100 000, JAV - 10-40 atvejų 100 000 gyventojų. Tyrimai, naudojant krūtinės ląstos rentgenografiją kaip atrankos metodą, nustatė daug pacientų, sergančių besimptome sarkoidoze. Kiti nustatymo metodai, pavyzdžiui, skrodimas, rodo dar didesnį susirgimą. Sarkoidozė dažniau nustatoma jauniems pacientams (20-40 metų), antrasis pikas būna vyresnėms nei 50 metų kaukazietėms. JAV didžiausias sarkoidozės dažnis yra tarp jaunų afroamerikiečių moterų.

patologinė anatomija

Sarkoidozė pasireiškia gerai susiformavusiomis epitelio granulomomis, nesant kitų granulomatinio proceso priežasčių, tokių kaip infekcinės ligos ir piktybiniai navikai. Granulomose, kaip taisyklė, kazeozinės nekrozės židinių nėra. Kartais juose aptinkama fibrinoidinė nekrozė. Plaučiuose granulomos yra lokalizuotos išilgai bronchų kraujagyslių struktūrų.

Priežastis

Sarkoidozės priežastis lieka neaiški. Aktyvų granulomatinį uždegimą lydi 1 tipo T pagalbininko (Th) citokinų ekspresija (IFNy, IL-12, IL-18) ir naviko nekrozės faktorius (TNF). Oligokloninis T ląstelių augimas, kai plaučiuose, odoje ir kituose organuose yra nepakitęs T ląstelių receptorių skaičius, patvirtina hipotezę, kad sarkoidozė yra nuo antigeno priklausoma reakcija. Ryškiausias šios teorijos palaikymas yra T ląstelių, turinčių 2 ir 3 tipo T ląstelių receptorių V alfa subvienetus, gausa Skandinavijos pacientams.

Remiantis viena teorija, sarkoidozės vystymosi pradžios taškas yra išorinis poveikis, pavyzdžiui, mikrobų. Naujausi laboratoriniai tyrimai rodo, kad sarkoidozė yra susijusi su tam tikrų mikroorganizmų poveikiu, tačiau pati liga nėra aktyvus infekcinis procesas. Didelis daugiacentris sarkoidozės etiologijos tyrimas ACCESS nepatvirtino aplinkos veiksnių ir profesinių pavojų įtakos ryšio su padidėjusia sarkoidozės rizika.

Taigi sarkoidozė nuo daugelio reumatinių ligų skiriasi sumažėjusiu reaktyvumu ir periodinių atkryčių bei remisijų nebuvimu. Šios taisyklės išimtis yra neurosarkoidozė su regos nervo neuritu ir kaukolės neuropatijomis, kurios gali pasikartoti praėjus keleriems metams po stabilios remisijos.

Daugeliu atvejų remisija įvyksta per 2 metus nuo diagnozės nustatymo. Ūminė sarkoidozė (Löfgreno sindromas) pasižymi dideliu remisijos laipsniu (daugiau nei 70%). Lėtinė aktyvi sarkoidozė yra susijusi su didesniu plaučių (3 arba 4 stadijos), paranalinių sinusų ir viršutinės dalies pažeidimo dažniu. kvėpavimo takai, vilkligė, neurosarkoidozė ir širdies liga, kuriai būdinga latentinė eiga. Norint nustatyti ligos eigos pobūdį, būtinas ilgalaikis stebėjimas (daugiau nei 2-3 metai). Taip pat būtinas ilgalaikis stebėjimas, siekiant patvirtinti, kad pacientas, sergantis aktyvia lėtine sarkoidoze, gauna tinkamą gydymą, kad būtų sumažintas organų pažeidimo progresavimas lėtinio uždegimo fone.

Nors sarkoidozė yra sisteminė liga, organų pažeidimo paplitimas pirmiausia nustatomas diagnozės metu. ACCESS tyrimas parodė, kad nauji pažeidimai atsiranda mažiau nei 25 % atvejų per 2 metus nuo stebėjimo.

Genetiniai veiksniai ir šeimos istorija

Duomenų apie šeimas, sergančias keliais sarkoidozės atvejais, prieinamumas rodo genetinių veiksnių vaidmenį ligos vystymuisi. Neseniai JAV atliktame daugiacentriniame sarkoidozės etiologijos tyrime (ACCESS) nustatyta, kad santykinė sarkoidozės rizika tarp sarkoidoze sergančių pacientų pirmos eilės giminaičių yra apie 5. Nepaisant didesnio sarkoidozės dažnio tarp afroamerikiečių (35,5 iš 100 000), palyginti su baltaodžiais (10,9 iš 100 000), santykinė sarkoidozės rizika tarp baltųjų pacientų pirmos eilės giminaičių yra žymiai didesnė nei tarp afroamerikiečių pacientų giminaičių. santykių.

Daugelis genetinių asociacijų susieja sarkoidozę su genais pagrindiniame histokompatibilumo komplekso (MHC) lokuse. Neseniai Kaukazo pacientų grupėje genomo analizė nustatė BTNL2 geno (panašaus į butirofiliną) ryšį su sarkoidozės išsivystymu. Šį faktą patvirtino atskira Sarkoidozės genetinės analizės (SAGA) konsorciumo afroamerikiečių kilmės pacientų grupių analizė.

Simptomai

Sarkoidozė pažeidžia kelis organus. Klinikinės apraiškos (organų pažeidimo dažnis)

• Šviesa 70-90 proc.
• oda 20-30 proc.
• Paranasaliniai sinusai ir viršutiniai kvėpavimo takai 5-10 proc.
• akys 20-30 proc.
• Skeleto ir raumenų sistema 10-20 proc.
• Pilvo organai 10-20 proc.
• kraujo sistema 20-30 proc.
• Seilių liaukos (paausinės) 5-10 proc.
• Širdies ir kraujagyslių sistema 5-10 proc.
• Nervų sistema 5-10 proc.

Ūminė sarkoidozė

Yra dvi formos.

Pirmasis – Löfgreno sindromas (simetriškas poliartritas ir uveitas, mazginė eritema, karščiavimas, dvišalė hilarinė limfadenopatija). Dažniau diagnozuojama skandinavai. Daugeliui pacientų jis išnyksta po kelių savaičių be specialaus gydymo. Kartais reikia skirti NVNU, mažas gliukokortikoidų dozes. Recidyvai – 30 proc.

Antrasis yra ašarų ir seilių liaukų pažeidimas, sausas keratokonjunktyvitas, žinomas kaip Heerforzt sindromas (uveoparotito karštligė). Sindromas susideda iš granulomatinio ašarų liaukų ir paausinių seilių liaukų uždegimo, uveito, karščiavimo, dvišalės hilarinės limfadenopatijos ir kaukolės neuropatijų.

Plaučių sarkoidozė

90% atvejų jis nustatomas rentgeno spinduliais. Dažniausi simptomai yra dusulys ir kosulys. Objektyvus tyrimas neatskleidžia specifinių simptomų.

Nedidelei daliai pacientų galima netipinė krūtinė, kurios negalima sustabdyti gliukokortikoidais. Skausmo, kuris gali atsirasti tiek fizinio krūvio, tiek ramybės metu, priežastis greičiausiai yra sunki tarpuplaučio limfadenopatija. Tačiau dauguma pacientų, sergančių tarpuplaučio limfadenopatija, skausmu nesiskundžia. Ypač svarbu pašalinti širdies, gastroezofaginio ir raumenų bei kaulų skausmo priežastis.

Reta plaučių sarkoidozės komplikacija yra plaučių hipertenzija (mažiau nei 5% atvejų), dažniausiai nustatoma progresuojančios plaučių ligos atveju (3 arba 4 stadija). Plaučių hipertenzija yra susijusi su dideliu mirtingumu. Kaip ir netipinio skausmo atveju, plaučių hipertenzija būtina atmesti kitas jo atsiradimo priežastis: miego apnėjos sindromą ir tromboembolinę ligą.

Odos sarkodozė

Maždaug trečdaliui sarkoidoze sergančių pacientų yra įvairių odos pažeidimų, dažniausiai hiperpigmentuoti mazgeliai, purpurinės apnašos, hipopigmentuotos dėmės, poodiniai mazgeliai. Elementai dažniausiai yra ant rankų ir kojų tiesiamųjų paviršių, gyja su randais ir stangrinant odą. Lupus pernio ("lupus pernio" nėra visiškai teisingas terminas, nes būklė neturi nieko bendra su sistemine raudonąja vilklige) yra specifinis sarkoidozės pasireiškimas purpurinėmis apnašomis ant nosies, nosies sparnų, skruostikaulių, akių vokų, plaukų linijos. ir plaukuotosios galvos dalys. Šie elementai gyja lėtai ir dažnai juos sunku gydyti.

Paranasalinių sinusų ir viršutinių kvėpavimo takų sarkoidozė

Sergant sarkoidoze dažnai pažeidžiami viršutiniai kvėpavimo takai. Pažeidimo simptomai yra nuolatinis nosies užgulimas ir skausmas paranaliniuose sinusuose. Kai atsiranda užkimimas ir stridoras, būtina konsultacija, patvirtinanti gerklų pažeidimą. Esant lėtinei ligos eigai arba dėl pakartotinių chirurginių intervencijų, ant nosies gali atsirasti balno deformacija. Odos gleivinės pažeidimai yra susiję su kitomis apraiškomis, tokiomis kaip vilkligė.

Akių sarkoidozė

Sergant sarkoidoze dažnai pažeidžiamos akys. Mazgeliai gali atsirasti beveik visose akies dalyse. Dažni pokyčiai, kartais prieinami biopsijai, yra granulomatinis konjunktyvitas ir junginės mazgeliai. Intraokulinė sarkoidozė dažniau išsivysto priekinėje srityje, ją gali lydėti mazgeliai išilgai vyzdžių krašto, rainelės ir trabekulinio tinklo. Granulomatinis priekinis uveitas gali sukelti užpakalinės ragenos nuosėdų, kurios atrodo kaip „avies riebalų lašeliai“ tiriant plyšinę lempą.

Tarpinis uveitas sukelia nuosėdų susidarymą „sniego gniūžtės“ pavidalu. Užpakalinį uveitą lydi paviršiniai vaškiniai eksudatai. Abiejų tipų užpakalinio segmento pažeidimai gali sukelti staigų staigų regėjimo pablogėjimą. Kartais akių apraiškos apima ašarų liaukų, ašarų organų (dakriocistitas), orbitų (dažniausiai vienoje pusėje), ragenos ir skleros (sklerito) pažeidimą. Dėl sarkoidozės akių simptomų įvairovės ir dažnai klastingos pradžios būtina reguliariai tikrintis oftalmologą.

Skeleto ir raumenų sistemos bei sąnarių pažeidimai

sąnariai

Kaip minėta, sunkus artritas išsivysto esant ūminei sarkoidozei (Löfgreno sindromui). Artralgija dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems lėtine aktyvia sarkoidoze. Lėtinis sarkoidinis artritas yra retas ligos pasireiškimas (mažiau nei 1% atvejų), gali sukelti sąnarių deformaciją ir yra susijęs su kitomis lėtinėmis apraiškomis, tokiomis kaip odos sarkoidozė. Artrocentezės metu sąnario skystyje nustatomas nežymus leukocitų skaičiaus padidėjimas (250-5000/1 ml), kai vyrauja mononuklearinės ląstelės. Iš sinovijos biopsijos mėginių matyti nekapezuojantis granulomatinis uždegimas. Tikrasis tendovaginitas ir periartikulinis uždegimas yra retesni nei artralgijos ar artritas, o periartritas (periartikulinių struktūrų uždegimas, kurį dažnai sunku atskirti nuo sinovito) yra gerai dokumentuotas sergant sarkoidoze. Kiti sąnarių sarkoidozės pasireiškimai yra daktilitas, kuriam būdingi purpuriniai 2 ar 3 pirštai, sakroilitas ir kulno skausmas.

Kaulų sarkoidozė

Cistinės perforuotos ir tinklinės masės paprastai nustatomos rentgenografija ir kitais vaizdo gavimo būdais. Tokie pokyčiai, kaip taisyklė, yra rankų ir kojų kauluose, kaukolėje, taip pat slanksteliuose. Kai pažeidžiami dubens kaulai, skausmas gali būti panašus į sakroilitą. Esant kaulų sarkoidozei, nurodoma kaulų biopsija, siekiant pašalinti infekcijas ir onkologines patologijas, kurias lydi panašūs kaulų pokyčiai.

Miozitas

Atsitiktinė raumenų biopsija 70% atvejų atskleidžia granuliomas, tačiau raumenų pažeidimas neturi klinikinių apraiškų. Raumenų uždegimas retkarčiais taip pat nustatomas atsitiktinai atliekant galio rentgeno ar magnetinio rezonanso tomografiją.Pacientams, kuriems pradėjus gydymą gliukokortikoidais staiga nusilpsta raumenys, reikia įtarti gliukokortikoidų sukeltą miopatiją.

Pilvo sarkoidozė

Granulominis uždegimas kepenų biopsijose nustatomas kas antram sarkoidoze sergančiam pacientui, tačiau klinikinis kepenų pažeidimo vaizdas yra tik 10 proc. Didelis kepenų fermentų aktyvumas paprastai mažėja spontaniškai arba dėl gliukokortikoidų paskyrimo. Lėtinis granulomatinis hepatitas, jei jis yra sunkus ir negydomas, gali išsivystyti į kepenų cirozę. Hepatosplenomegalijos, pilvo limfadenopatijos ir hiperkalcemijos (dažnai ir kaulų čiulpų pažeidimo) derinys bendrai vadinamas pilvo sarkoidoze.

Virškinimo traktas pažeidžiamas retai. Įsitraukimas virškinimo trakto pasireiškiantis skausmu ir sutrikusia motorika. Jis nereaguoja į gydymą gliukokortikoidais. Pacientams, sergantiems sarkoidoze, kuriems virškinimo traktas yra vienintelis arba pagrindinis pasireiškimas, būtina atmesti.

Kitos svarbios apraiškos

Maždaug trečdalis sarkoidoze sergančių pacientų turi įvairių hematologinių sutrikimų. Periferinė limfadenopatija dažniausiai pasireiškia ligos pradžioje, sunki limfadenopatija išlieka 10 % atvejų. Splenomegalija yra 5% atvejų, limfopenija ir leukopenija - 30-50% atvejų, trombocitopenija pasireiškia rečiau. Polikloninė gamopatija taip pat dažnai nustatoma sergant aktyvia sarkoidoze (maždaug 25 %). Trūkstant baltymų frakcijų kraujo serume arba atsiradus dažnai užkrečiamos ligos(neįprasta sarkoidozei) reikėtų įtarti kintamą neklasifikuotą imunodeficitą.

Širdies sarkoidozė- retas pavojingas pasireiškimas, galintis sukelti širdies blokadą, nuolatines aritmijas ir kardiomiopatiją. Remiantis autopsijos duomenimis, širdies sarkoidozės dažnis yra apie 25%, o klinikinė diagnozė nustatoma tik 10% atvejų. Endomiokardo biopsija atskleidžia granulomatinį uždegimą mažiau nei 25% pacientų. Diagnozę dažnai siūlo patvirtinta kitų organų sarkoidozė ir atitinkamų miokardo vaizdų, pvz., fizinio krūvio radioizotopų tyrimo, širdies gadolinio MRT ar pozitronų emisijos tomografijos, rezultatai.

Apraiškos neurosarkoidozė galima suskirstyti į tris pagrindines grupes.

1. Dažniausia forma yra neuropatija 2 ( regos nervas), 5-asis, 7-asis, 9-asis arba 12-asis galviniai nervai. Kranialinės neuropatijos dažnai yra susijusios su aseptiniu baziliariniu meningitu ir linkusios kartotis.
2. Antrasis neurosarkoidozės pasireiškimas yra encefalopatija arba mielopatija kartu su tūriniu formavimu arba padidėjusiu signalu iš paveiktos srities MRT metu. Tokiais atvejais ilgalaikės imunosupresijos paskyrimas yra veiksmingas.
3. Trečias neurosarkoidozės pasireiškimas yra periferinė neuropatija. Ši komplikacija gali būti klastinga ir dažnai nereaguoja į gydymą gliukokortikoidais. Neseniai buvo nustatytas ryšys tarp smulkių skaidulų neuropatijos ir lėtinio skausmo bei nuovargio sergant sarkoidoze.

radiografiniai požymiai

Krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia pokyčius maždaug 90% atvejų. Pokyčiai rentgenogramoje dažniausiai apibūdina sarkoidozės kategoriją (stadiją) (pagal Scudding): 0 - normalus; 1 – dvišalė hilarinė limfadenopatija (DPL); 2 - DPL, intersticiniai infiltratai; 3 - tik intersticiniai infiltratai; 4 - fibrocistinė plaučių liga. Krūtinės ląstos KT taip pat aptinka plaučių infiltratus, kurie yra mazginiai ir linkę išsidėstyti palei bronchų kraujagyslių struktūras.

Gadolinio magnetinio rezonanso tomografija arba pozitronų emisijos tomografija gali nustatyti sarkoidozei būdingus uždegimo požymius galvos smegenyse, kaukolės nervuose, nugaros smegenyse, širdyje ir kituose organuose. Širdies sarkoidozė taip pat gali būti aptikta atliekant talio pusiausvyros nuskaitymą. Klasikiniai sarkoidozės požymiai galio skenavimo metu yra paausinių seilių liaukų ir ašarų liaukų pasisavinimas ("pandos ženklas") ir dvišalis izotopų pasisavinimas iš hilarinių ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių ("lambda ženklas"). Nors šios savybės būdingos sarkoidozei, diagnozei patvirtinti būtina biopsija.

Laboratoriniai ženklai

Ekstrapulmoninės sarkoidozės patikros testai apima įprastinius kraujo tyrimus: metabolizmo profiliavimą ir (norint įvertinti inkstų, kepenų funkciją, nustatyti limfopeniją, hiperkalcemiją, hipergamaglobulinemiją). Biologinių žymenų, leidžiančių įvertinti sarkoidozės prognozę ir koreguoti gydymą, nėra. Kai kuriais atvejais, sergant aktyvia sarkoidoze, pastebimas AKF ir aktyvios vitamino D formos (1,25-dihidroksicholekalciferolio) padidėjimas kraujo serume, tačiau šie rodikliai yra mažo specifiškumo ir nevaidina esminio vaidmens diagnozuojant. ir gydymas.

Gydymas

Pirmasis gydymo pasirinkimo principas yra gyvybei pavojingų ligos apraiškų pašalinimas. Esant tik ribotai odos ligos formai arba Löfgreno sindromui, NVNU pakanka simptomams kontroliuoti. Esant pavieniams odos pažeidimams, skiriamos ir vietinės gliukokortikoidų injekcijos. Pacientams, kurių širdis, centrinė nervų sistema pažeista, reikia skirti dideles gliukokortikoidų dozes. Visais atvejais gydymas turi būti koreguojamas atsižvelgiant į specifinius parametrus (plaučių funkcijos tyrimus, krūtinės ląstos rentgenogramas, kraujo tyrimus, MRT), o ne į subjektyvius simptomus (negalavimą, kosulį, vietinį skausmą). Nors sarkoidozė laikoma ribojančia plaučių liga (sumažėjęs priverstinis VC arba bendras plaučių pajėgumas), kai kuriais plaučių pažeidimo atvejais prieš klinikinį pablogėjimą pasikeičia kvėpavimo takų praeinamumas (FEVh) ir (arba) plaučių gebėjimas skleisti anglies monoksidą.

Jei aktyvaus uždegimo fone reikalingas sisteminis gydymas, gliukokortikoidai išlieka pasirinktais vaistais. Vietinis jų naudojimas (įkvėpimas, tepalų pavidalu) yra neveiksmingas (išskyrus kai kuriuos akių pažeidimo atvejus). Paprastai pradinis gydymas turėtų trukti 8-12 mėnesių, tik po šio laiko galima bandyti atšaukti gliukokortikoidų vartojimą (palaipsniui mažinti dozę). Sergant Löfgreno sindromu, prognozė paprastai yra palanki, todėl galima anksčiau atšaukti šių vaistų vartojimą. Pacientai, sergantys lėtine aktyvia sarkoidoze, turėtų gauti palaikomąjį gydymą mažomis gliukokortikoidų dozėmis, o ne pakartotiniai kursai didelės dozės. Galutiniai pakitimai (randai) negydomi. Daugeliu atvejų pakanka minimalios veiksmingos prednizono dozės (toliau sumažinus sukels atkryčius), iš pradžių reikia didesnių gliukokortikoidų dozių (20-40 mg per parą), kad būtų galima kontroliuoti aktyvią formą, kuri po pirmojo gydymo mėnesio gali kas 2 savaites reikia mažinti 5 mg iki 20 mg per parą, tada dozė mažinama lėčiau – 2,5 mg per mėnesį. Jei sumažinus dozę ar sutrikus plaučių funkcijai simptomai vėl atsiranda, dozę reikia didinti iki anksčiau buvusios veiksmingos dozės ir skirti gliukokortikoidų dozę mažinantį vaistą. Vidutinė palaikomoji sarkoidozės dozė yra 5-15 mg per parą. At. Neurosarkoidozė ir širdies sarkoidozė pagerėja vartojant didesnes gliukokortikoidų dozes kartu su imunosupresantais, siekiant sumažinti hormonų dozę.

Vaistai, skirti sumažinti gliukokortikoidų dozę

Norint sumažinti palaikomąją gliukokortikoidų dozę (idealiu atveju iki 15 mg per parą), tam rekomenduojami įvairūs imunosupresantai ir imunomoduliatoriai. Tačiau dauguma šių preparatų nebuvo tirti atsitiktinių imčių klinikiniuose tyrimuose. Skirtingai nuo gliukokortikoidų. kuriuos vartojant, atsakas pastebimas per dienas ar savaites, paskyrus preparatus, leidžiančius sumažinti gliukokortikoidų dozę, klinikiniam pagerėjimui būtinas 2–6 mėnesių gydymas.

Esant gleivinei ligos formai, skiriami vaistai nuo maliarijos (hidroksichlorokvinas, chlorokvinas) ir sintetiniai tetraciklinai (minociklinas, doksiciklinas), kurie turi keletą sunkių šalutinių poveikių. Pentoksifilinas ir talidomidas kartais yra veiksmingi, tačiau jų šalutinis poveikis yra ryškesnis. Kiti imunosupresantai (metotreksatas, MMF, azatioprinas, ciklofosfamidas) skiriami kartu su gliukokortikoidais, esant sunkiai sarkoidozei ir nereaguojant į gydymą mažesnėmis gliukokortikoidų dozėmis arba netoleruojant gliukokortikoidų. Neseniai baigtas 2 fazės tyrimas parodė, kad infliksimabas (anti-TNF monokloninis antikūnas) šiek tiek pagerina plaučių funkciją. Etanerceptas (tirpus TNF inhibitorius) atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo metu nebuvo veiksmingas. Reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant įvertinti TNF inhibitorių, tokių kaip infliksimabas (ir jo analogas adalimumabas), veiksmingumą sergant sarkoidoze.