Окс на догоспитальном этапе. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. Диагностика и советы фельдшера

Лечение ОКС на догоспитальном этапе: современное представление Проф. Терещенко С. Н. Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова. РКНПК Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Острый коронарный синдром Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильна я стенокардия Подъем ST Полож тропонин МВ СК ИМ без подема ST ИМ с подъемом ST

Патогенез острого коронарного синдром Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Цели лечение острого коронарного синдрома Улучшить прогноз смертности частоты ИМ осложнений Устранить симптомы и синдромов боль СН аритмии …

Основные задачи, стоящие при первом осмотре §Оказание неотложной помощи §Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) §Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний §Определение показания и места госпитализации.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка.

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST ранняя постинфарктная стенокардия не маркеры некроза миокарда сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. §Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности « 03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли Вв нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе §Адекватное обезболивание §Антитромботическая терапия.

Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований % p=0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n=2488 Нет лечения www. acc. org n=2629 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед

Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Риск кровотечений Функция почек Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза

Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации Начальная доза Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) Длительное применение 75 -150 ≤ 100 с клопидогрелом Класс I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) 162 -325 75 -160 I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) 250 -500 75 -325, затем 75 -160 (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) 160 -300 75 -100 I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 160 -325 75 -162 I (А) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Circulation 2002; 106: 893 -1900. Chest 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Кардиология 2004, приложение.

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48 -72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Наблюдение 6 -12 часов Высокий риск тромботических осложнений Нет признаков высокого риска тромботических осложнений ST тропонин … нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина

Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562) С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия риска 34% р=0, 003 11, 4% 0, 14 Риск события 0, 12 Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Аспирин 0, 10 9, 3% 0, 08 Аспирин + клопидогрел 0, 06 0, 04 Часы после рандомизации 0, 02 0, 00 0 Circulation 2003; 107: 966– 72 3 6 9 12 Месяцы

Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс

Клинические варианты ИМ % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 аритмический 2 14, 3 церебральный 1 - бессимптомный - 2, 9 616 чел 105 чел Сыркин А. Л.

Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: - клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

50% смертей от ИМп. ST наступает в первые 1, 5 -2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМп. ST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов §Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную» , которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени §Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST

Организация работы СМП при ОИМ §Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации §Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМп. ST или с подозрением на ИМп. ST §Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь

Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием 1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

Кислородотерапия Во всех случаях 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч §При насыщение артериальной крови O § сохранение ишемии миокарда § застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры 2

Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов § ишемия миокарда § острый застой в легких § необходимость контроля АД Нет противопоказаний § с. АД 30 мм Hg ниже исходного § ЧСС 100 § подозрение на ИМ правого желудочка §

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0, 15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0, 043 р=0, 051 р=0, 581

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМп. ST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Тромболитическая терапия у больных с ОИМ в 2008 году по данным 12 регионов 2008 год

Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Возникновение боли Постановка диагноза Оформление в приемном покое Актилизе SK сегодня PTCA Метализе в ОРИТ завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Метализе в Метализе на Приезд Постановка приемном покое диагноза догоспитальном скорой этапе Стратегия «Раннего тромболизиса»

Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Смертность (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Догосп. ТЛ ТЛ в стационаре Без ЧКВ реперфузионной терапии Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909– 1915.

VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии Тромболизис Без реперфузии ЧКВ 60 60 50 50 Пациенты (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 VIENNA 2002 VIENNA 2003/2004 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях 0 -2 ч 100 90 19. 5 6 -12 ч 2 -6 ч 5. 1 80 44. 4 Пациенты (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 ЧКВ THROMBOLYSIS Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия Без репефузии Только ЧКВ 50 48 Пациенты (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Только ТЛТ 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Года 2003 2004 Eagle et al. 2007, Submitted

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥ 0, 1 m. V, как минимум в 2 -х последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ § ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; § ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 -х месяцев; § опухоль мозга, первичная и метастатическая; § подозрение на расслоение аорты; § наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); § существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; §изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15 -20 мин. , но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в «Нет»

Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т. ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного ВЫВОД: ТЛТ больному ПРОТИВОПОКАЗАНА подтверждают это _______________(ФИО) ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _____________(ФИО) Дата ______ Время _____ Подпись_______ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Тромболитические препараты Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0, 75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0, 5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1, 5 часа). Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и Пуролаза последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30 -60 мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30 -60 минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Альеплаза

Эволюция тромболизиса Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Второе поколение Третье поколение Метализе Эквивалентна Алтеплазе Актилизе Высокая «золотой стандарт» фибринселективность фибринспецифичность не аллергенна Продолжительная внутривенная инфузия Однократный болюс 5 -10 секунд

Снижение относительного риска Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000 -1 гг.) 100% N=2806 C ST – 50. 3% Без ST – 49. 7% 1 Предш. 7 дней 3 В период госпитализации 2 Первые 24 час. 4 Рекоменд. при выписке 100% Без ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 В/в 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 В/в 1 2 3 4 www. cardiosite. ru

Вв введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда C первых часов/суток Для устранения симптомов § сохранение ишемии § тахикардия без СН § тахиаритмия § АД Всем без противопоказаний § целесообразность в/в дискутируется §если нет противопоказаний

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Препарат Доза Лечение в 1 -е сутки заболевания Метопролол В/в по 5 мг 2 -3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. Пропронолол В/в 0, 1 мг/кг за 2 -3 приема с интервалами как минимум 2 -3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0, 05 -0, 1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0, 05 мг/кг/мин каждые 10– 15 мин до достижения эффекта или дозы 0, 3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0, 5 мг/кг в течение 2– 5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

ОКС П ST Данные при поступлении в стационар Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5, 48 2, 83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%) 86, 2 93, 8 2. 45 (1. 13 ->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%) 3, 45 1, 73 0, 49 (0. 12 -2. 11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10, 3 19, 4 2. 08 (0. 89 -4. 88) Класс Killip I-II (%) 93. 1 93, 1 0, 99 (0. 35 -2. 78) III (%) 5, 17 3, 86 0. 74 (0. 23 -2. 41) IV (%) 0 2, 74 1. 81 (0. 25 -13. 3) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Стрептокиназа (%) 24, 1 5, 0 0. 17 (0. 09 -0. 31) T-PA (%) 3, 5 22, 8 >5 81, 0 94, 0 3. 69 (1. 86 ->5) НМГ (%) 0 62, 4 НФГ (%) 100 50, 5 Фондапаринукс (%) 0 0, 1 Бивалирудин (%) 0 0, 1 Первичная реперфузия (%) Первичное ЧКВ (%) ТЛТ: Антикоагулянты (%) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

Практические подходы при лечении ОИМ В течение 10 - 15 мин Неотложное лечение § морфин по 2 -4 мг в/в до эффекта § ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12 -ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование §O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% § § § аспирин (если не дали ранее): § § клопидогрел 300 мг, разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД § решение вопроса о ТЛТ!!!

Острый коронарный синдром (для простоты его сокращают – ОКС) представляет собой рабочий диагноз, которым пользуются врачи неотложной и скорой помощи. Фактически он сочетает в себе два заболевания – нестабильную стенокардию и истинный инфаркт миокарда.

Причины острого коронарного синдрома

Основной причиной ОКС был и остается атеросклероз. Отложения в форме бляшек на стенках венечных артерий приводит к сужению эффективного просвета сосудов. Частичное разрушение капсулы бляшки провоцирует пристеночное тромбообразование, еще сильнее препятствующее току крови к сердечной мышце. Снижение пропускной способности венечной артерии более чем на 75% приводит к появлению симптоматики ишемии миокарда. По этому механизму чаще развивается нестабильная стенокардия – более благоприятная форма ОКС.

Второй механизм – полный отрыв бляшки и закупорка ею венечных артерий. В этом случае кровоток полностью прекращается и в сердечной мышце стремительно нарастают явления ишемии, а позже – и некроза. Развивается инфаркт миокарда.

Третий механизм заключается в возникновении мощного спазма венечных артерий под влиянием катехоламинов, выделяющихся в ответ на стресс. Сходен с ним и процесс, возникающий вследствие приема некоторых лекарственных средств с сосудосуживающим эффектом.

Симптомы заболевания

Основной клинический симптом ОКС – боль за грудиной, разнообразную как по интенсивности, так и по ощущениям. Она может быть сжимающей, давящей, жгучей – это наиболее типичные формы болевых ощущений. Провоцируют приступ ишемии стрессы, физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием некоторых лекарств и наркотических веществ (амфетамины, кокаин).

Зачастую не локализуется только за грудиной, а отдает в различные регионы тела – шею, левую руку, лопатку, спину, нижнюю челюсть. Возможны ситуации, когда боль ощущается исключительно в верхнем этаже живота, симулируя клиническую картину, например, острого панкреатита. В этом случае постановке диагноза способствуют инструментальные и лабораторные исследования. Тем не менее, абдоминальная форма ишемии миокарда до сих пор остается самой сложной для диагностики.

Вторым по частоте симптомом является одышка. Связано ее возникновение со снижением функций сердца по перекачиванию крови. Появление этого клинического признака указывает на высокую вероятность угрожающей жизни острой сердечной недостаточности с отеком легких.

Третий симптом – возникновение различных аритмий. Иногда нарушения сердечного ритма являются единственным признаком надвигающегося инфаркта миокарда, который может протекать в безболевой форме. В этом случае также высока опасность развития фатальных осложнений в виде остановки сердца или кардиогенного шока, с последующей гибелью пациента.

Как выявляют ОКС

Врачи догоспитального этапа крайне ограничены в средствах диагностики острого коронарного синдрома. Поэтому от них и не требуется постановка точного диагноза. Главное – правильно интерпретировать имеющиеся на момент осмотра данные и доставить больного в ближайший медицинский центр для окончательного выявления заболевания, наблюдения и лечения.

Врач скорой медицинской помощи или терапевт высказывают подозрение об ОКС исходя из:

• данных анамнеза (чем мог быть спровоцирован приступ, первый ли он, когда возникла боль и как она развивалась, сопровождалась ли боль одышкой, аритмией и прочими признаками ОКС, какие лекарства принимал больной до приступа);
• данных выслушивания сердечных тонов, цифрами артериального давления;
• данных электрокардиографического исследования.

Впрочем, главным диагностическим критерием служит продолжительность загрудинной боли. Если болевой синдром длится более 20 минут, пациенту выставляется предварительный диагноз ОКС. В зависимости от ЭКГ-признаков он может быть дополнен информацией о наличии или отсутствия подъема сегмента ST.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Шансы больного на выживание тем выше, чем быстрее ему будет оказана неотложная помощь при остром коронарном синдроме. Даже если впоследствии ОКС разовьется в инфаркт миокарда, своевременное медицинское вмешательство ограничит зону некроза и уменьшит последствия заболевания.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий:

• пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди;
• важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии;
• назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания;
• дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно;
• подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.;
• обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости;
• назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).

Помимо этих мероприятий предпринимаются действия по ликвидации осложнений, таких как аритмии, назревающий или уже имеющийся отек легких, кардиогенный шок и т. д.

После стабилизации состояния больного, его экстренно госпитализируют в больницу, где имеются условия для тромболизиса (разрушение тромба), а при отсутствии в пределах доступности подобного лечебного учреждения – в любой стационар с отделением реанимации или интенсивной терапии.

Следует помнить, что от своевременно оказанной на догоспитальном этапе неотложной помощи зависит жизнь больного. Мировая практика показывает, что большинство летальных исходов от инфаркта миокарда происходит до прибытия специализированных медицинских бригад. По этой причине любой больной ишемической болезнью сердца должен быть обучен и распознаванию первых признаков острого коронарного синдрома, и тактике самопомощи при начале приступа.

Острый коронарный синдром Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильная стенокардия Подъем ST МВ СК ИМ с подъемом ST Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Полож тропонин ИМ без подема ST

Внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

Основные задачи, стоящие при первом осмотре Оказание неотложной помощи Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний Определение показания и места госпитализации.

МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ % Колющая боль в грудной клетке Боль при поражении плевры Болезненность при пальпации ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ …. Lee T., Cook E., et al. 1985

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) ВысокийНизкий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) ранняя постинфарктная стенокардия сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST не маркеры некроза миокарда нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов Стратификация риска при ОКС без ST Eur Heart J 2002; 23:

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. Показание к госпитализации и транспортировка. Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" class="link_thumb"> 18 Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03» 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые">

12,5 6,4 5,3 2,0 Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований p=0,0005 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед Нет лечения % n=2488 n=2629

Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза Риск кровотечений Функция почек

Начальная доза Длительное применение Класс Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) с клопидогрелом I (А)I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) I (А)I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) , затем (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) I (А)I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) I (А)I (А) Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Кардиология 2004, приложение. Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина 6 ч"> 6 часов) Наблюдение 6-12 часов Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина"> 6 ч" title="Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 ч"> title="Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48-72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Высокий риск тромботических осложнений ST тропонин … Нет признаков высокого риска тромботических осложнений нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 ч">

Circulation 2003; 107: 966–72 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0, Месяцы 9,3% 11,4% С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия Аспирин Часы после рандомизации Аспирин + клопидогрел риска 34% р=0,003 Риск события Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562)

Клопидогрел в добавление к аспирину при ОКС без ST Современные рекомендации ДлительностьКласс Европейское кардиологическое общество (2002 г.) минимум 9 мес возможно 12 мес I (В)I (В) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца (2002 г.) минимум 1 мес до 9 мес I (А)I (В)I (А)I (В) Российские рекомендации (2004 г.) примерно 1 год- Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 9-12 месI (А)I (А) Европейское кардиологическое общество, ЧКВ (2005 г.) 9-12 месI (В)I (В) Клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг/сут) как можно раньше Eur Heart J 2002; 23: Circulation 2002; 106: Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26:

Клинические варианты ИМ % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus аритмический церебральный бессимптомный,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 чел 105 чел Сыркин А.Л.

Клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь Организация работы СМП при ОИМ

1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела мг.

90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" class="link_thumb"> 38 Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03» 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности «03»"> 90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые" title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые"> title="Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые">

Возможные осложнения при использовании морфина Выраженная гипотензия. Горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). При неэффективности, в/в - 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры. В редких случаях – прессорные препараты. Выраженная брадикардия в сочетании с гипотензией; устраняется атропином (внутривенно 0,5-1,0 мг). Тошнота, рвота; устраняется производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом (внутривенно 5-10 мг). Выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 мин), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.

Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходимость контроля АД п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут в/в инфузия (5-200 мкг/мин, среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии) внутрь при сохранении ишемии сАД 30 мм Hg ниже исходного ЧСС 100 подозрение на ИМ правого желудочка

Lancet 1995; 345: Нитраты в ранние сроки ИМ Мета-анализ (n=81 908) 9 небольших, внутрь 11 небольших, в/в GISSI-3 ISIS-4 Все исследования Нитрат Контроль риска 5,5% р=0,03

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0,043 р=0,051 р=0,581

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Эффективность ТЛТ при ИМ в зависимости от времени начала лечения 65* Спасенных жизней на 1000 леченных 37* 29* 18* 0-1 ч 1-2 ч 2-3 ч 3-6 ч Lancet 1996; 348: Смерть в первые 35 сут 26* ч время от начала симптомов до введения фибринолитика n= * р

Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Оформление в приемном покое Постановка диагноза SK PTCA Метализе на догоспитальном этапе Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Актилизе Метализе в приемном покое Стратегия «Раннего тромболизиса» Метализе в ОРИТ сегодня завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Приезд скорой Постановка диагноза

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909– Смертность (%) Догосп. ТЛТЛ в стационаре ЧКВ Без реперфузионной терапии

Выбор стратегии Исследование WEST, n=304 % EHJ, 2006; 27,

VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии VIENNA 2003/2004VIENNA 2002 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– Пациенты (%) ЧКВБез реперфузии Тромболизис

Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398–2405. VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях THROMBOLYSIS ЧКВ 0-2 ч2-6 ч Пациенты (%) 6-12 ч

Года Eagle et al. 2007, Submitted GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия Без репефузии Только ЧКВ Только ТЛТ Пациенты (%)

Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да»«Нет» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее мин., но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в кубитальной вене установлен катетер) и срочного применения дефибриллятора

ВЫВОД: ТЛТ больному _____________________________(ФИО) ПОКАЗАНА ПРОТИВОПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО) Дата ____________ Время _________ Подпись_____________ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т.ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного подтверждают это

Тромболитические препараты Альеплаза Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа). Пуролаза Внутривенно: болюс МЕ и последующая инфузия МЕ в течение мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно МЕ за минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

Эволюция тромболизиса Первое поколениеВторое поколениеТретье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Продолжительная внутривенная инфузия Актилизе «золотой стандарт» фибринселективность не аллергенна Метализе Эквивалентна Алтеплазе Высокая фибринспецифичность Однократный болюс 5-10 секунд

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% СмертьРецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца

В/в % 50% БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (гг.)N=2806 C ST –50.3% Без ST – 49.7% C ST Без ST 0% В/в 4.3% 100% 50% 0% Предш. 7 дней Первые 24 час. В период госпитализации Рекоменд. при выписке

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST ПрепаратДоза Лечение в 1-е сутки заболевания МетопрололВ/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. ПропронололВ/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. ЭсмололВ/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10–15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2–5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" class="link_thumb"> 68 ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 () Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10,319,42.08 () Класс Killip I-II (%)93.193,10,99 () III (%)5,173, () IV (%)02, () ОКС П ST Данные при поступлении в стационар РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка"> 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10,319,42.08 (0.89-4.88) Класс Killip I-II (%)93.193,10,99 (0.35-2.78) III (%)5,173,860.74 (0.23-2.41) IV (%)02,741.81 (0.25-13.3) ОКС П ST Данные при поступлении в стационар РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)"> 5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка"> title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5,482,83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%)86,293,82.45 (1.13->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%)3,451,730,49 (0.12-2.11) Шка">

5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" class="link_thumb"> 69 ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 () T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4 НФГ (%)10050,5 Фондапаринукс (%)00,1 Бивалирудин (%)00,1 ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4"> 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4 НФГ (%)10050,5 Фондапаринукс (%)00,1 Бивалирудин (%)00,1 ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)"> 5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4" title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4"> title="ГКБ 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Отношение шансов (доверит. интервал) Первичная реперфузия (%)27,675,7 Первичное ЧКВ (%)047,9 ТЛТ: Стрептокиназа (%) 24,15,00.17 (0.09-0.31) T-PA (%)3,522,8>5 Антикоагулянты (%) 81,094,03.69 (1.86->5) НМГ (%)062,4">

Практические подходы при лечении ОИМ В течение мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12-ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Неотложное лечение морфин по 2-4 мг в/в до эффекта O л/мин для насыщения O 2 >90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг клопидогрел 300 мг, возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ!!! 90% аспирин (если не дали ранее): разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг клопидогрел 300 мг, возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД решение вопроса о ТЛТ!!!">

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН «САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

КУРСОВАЯ РАБОТА

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Выполнила Шавырова Инна Сергеевна

Студентка специальности 31.02.01

Группы 401 Ф

Руководитель по ВКР

Артамонов Дмитрий Викторович

г. Салават 2015 г.

Введение

Несмотря на достижения в лечении сердечно - сосудистых заболеваний, включая появление большого числа эффективных лекарственных препаратов, внедрение в широкую клиническую практику ангиопластики и хирургических методов лечения, ССЗ продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, унося ежегодно 17 млн жизней.

Первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца. В материалах ВОЗ она характеризуется, как эпидемия 21 века, являясь основной проблемой в клинике внутренних болезней. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 166 000 случаев острого коронарного синдрома. Смертность достигает 39 %, при этом госпитальная летальность составляет от 12 до 15 %.

Около 50% умирают в течение первых 15 мин;

В последние годы получил широкое распространение термин «острый коронарный синдром». К нему относят острые варианты ИБС: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с подъёмом и без подъёма сегмента ST). Так как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда неотличимы по клинике, при первом осмотре больного, после регистрации ЭКГ, устанавливают один из двух диагнозов.

Острый коронарный синдром служит предварительным диагнозом, позволяет фельдшеру определить порядок и неотложность выполнения диагностических и лечебных мероприятий. Основная цель введения этого понятия - необходимость применения активных методов лечения (тромболитическая терапия) до восстановления окончательного диагноза (наличие или отсутствие крупноочагового инфаркта миокарда).

Окончательный диагноз конкретного варианта острого коронарного синдрома всегда является ретроспективным. В первом случае очень вероятно развитие инфаркта миокарда с зубцом Q, во втором - более вероятны: нестабильная стенокардия или развитие инфаркта миокарда без зубца Q. Подразделение острого коронарного синдрома на два варианта прежде всего необходимо для раннего начала целенаправленных лечебных мероприятий: при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST показано назначение тромболитиков, а при остром коронарном синдроме без подъема ST - тромболитики не показаны. Следует отметить, что в процессе обследования больных может быть выявлен «неишемический» диагноз, например, ТЭЛА, миокардит, расслоение аорты, нейроциркуляторная дистония или даже экстракардиальная патология, например, острые заболевания брюшной полости.

Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе прогрессирования и развития острого коронарного синдрома выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу. Данное обстоятельство делает крайне затруднительным прогнозирование исхода заболевания и оптимизацию лечения пациента.

Актуальность данной работы определяется тем, что проблема ОКС, одна из главных причин инвалидизации и смерти среди работоспособного населения. Отмечается увеличение летальных исходов, за счет числа умерших на догоспитальном этапе, в связи с этим приобретает особую значимость роль фельдшера в диагностике и оказании первой медицинской помощи пациентам с ОКС.

Задачи исследования:

Актуальность данной работы определяется тем, что проблема ОКС, одна из главных причин инвалидизации и смерти среди работоспособного населения. Отмечается увеличение летальных исходов, за счет числа умерших на догоспитальном этапе.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

Около 50% умирают в течение первых 15 мин;

Около 30% -- в течение 15-60 мин;

Около 20% -- в течение 1-24 ч.

Цель исследования: выявить роль фельдшера на догоспитальном этапе при ведении пациентов с ОКС.

Объект исследования: пациенты с ОКС на догоспитальном этапе.

Предмет исследования: ОКС на догоспитальном этапе.

Гипотеза исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить тактику ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе по литературным данным.

2. Выявить случаи ОКС в отделении скорой медицинской помощи города Салават за 2014 год.

3. Проанализировать статистические данные ОКС в отделении СМП города Салават, сравнить случаи нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда, определить закономерность развития синдрома по половому, возрастному, сезонному и временному признаку.

4. Определить роль фельдшера на догоспитальном этапе в оказании неотложной помощи при ОКС.

Методы исследования. Проводился сравнительный анализ статистических данных обращаемости в ОСМП города Салават по поводу острого коронарного синдрома. Было выявлено 710 случаев заболевания. Статистическая обработка данных была проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ MicrosoftOffice (Word, Excell).

1. Теоритическая часть

Острый коронарный синдром -- собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда.

ОКС без подъема сегмента ST:

· нестабильная стенокардия:

1. впервые возникшая стенокардия напряжения;

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения;

3. Спонтанная стенокардия напряжения;

4. Вариантная стенокардия (Принцметала);

· инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST;

Дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST»

ОКС с подъемом сегмента ST:

· инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно.

Этиология

Патогенез

В патогенезе ИМ ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.

Некроз миокарда проявляется резорбционно-некротическим синдромом (данные лабораторных исследований, повышение температуры тела) подтверждается данными ЭКГ. Он вызывает длительный болевой синдром, может проявляться развитием аритмий и блокад сердца, а трансмуральный некроз -- разрывами сердца или острой аневризмой.

Некроз миокарда, нарушение состояния периинфарктной зоны способствуют снижению ударного и минутного объемов сердца. Клинически это проявляется развитием острой левожелудочковой недостаточности -- отеком легких и(или) кардиогенным шоком. Последний сопровождается резким снижением кровоснабжения жизненно важных органов, что приводит к нарушению микроциркуляции, тканевой гипоксии и накоплению продуктов обмена.

Метаболические нарушения в миокарде служат причиной тяжелых нарушений ритма сердца, нередко заканчивающихся фибрилляцией желудочков.

Возникающее при кардиогенном шоке снижение коронарного кровотока еще больше способствует снижению насосной функции сердца и усугубляет течение кардиогенного шока, отека легких -- главных причин смерти при ИМ.

Классификация инфаркта миокарда

2. Клиническая картина

Клиника ОКС на догоспитальном этапе проявляется острейшим периодом инфаркта миокарда (время между возникновением первых симптомов острой ишемии миокарда и появлением признаков его некроза). В этом периоде морфологические изменения сердечной мышцы еще обратимы и при своевременном проведении тромболизиса возможно восстановление коронарного кровотока.

Клинические варианты инфаркта миокарда острейшего периода.

Характеристика боли при типичном варианте ИМ:

Атипичные формы острого коронарного синдрома:

3. Осложнения

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Острая сердечная недостаточность.

Кардиогенный шок.

Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки,

свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана,

отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

4. Диагностика и советы фельдшера

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдро-

ма, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

Острое расслоение аорты,

Разрыв пищевода,

Острый миокардит,

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

До приезда бригады СМП:

1. Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

2. Абсолютный постельный режим.

3.Обеспечьте тепло и покой.

4. Дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

5. Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.

6. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

7. Не оставляйте больного без присмотра.

Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода)

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен -- прогностически неблагоприятный симптом.

Исследование пульса, подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).

Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка -- прогностически неблагоприятный симптом.

Измерение АД на обеих руках: гипотония -- прогностически неблагоприятный симптом.

Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

Наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

Появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

Аускультация лёгких: влажные хрипы -- прогностически неблагоприятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

коронарный ишемический инфаркт стенокардия

5. Инструментальные исследования

ЭКГ-диагностика. ЭКГ - признаки при ОКС

Лабораторная диагностика.

При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня био-маркёров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови.

ЭКГ-признаки острого ИМ (при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ):

Локализация ИМ по патологическим признакам на ЭКГ:

Тропонин -- сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но следует помнить, что уровень тропонина может повышаться и при других состояниях (например, ТЭЛА).

Отрицательный результат не исключает данный диагноз, потому что тропонин регистрируется в крови только через несколько часов от начала ишемии. Следовательно, исследование тропонина следует повторить через 6-8 часов в стационаре, и если его уровень снова нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.

6. Лечение

Положение больного: лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее (0,4- 0,8 мг или 1-2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД -- повторение каждые 5-10 мин.

Комбинация Ацетилсалициловой кислоты и Клопидогреля - показана всем больным. Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры). Клопидогрел (Плавикс) 300 мг в нагрузочной дозе.

Кислородотерапия -- ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3-5 л/мин.

Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Нитроглицерин -- 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5-10 мкг/мин; при отсутствии дозатора -- начальная скорость 2-4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков

Методикатромболизиса:

Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.

Стрептокиназа -- 1,5 млн МЕ вводится внутривеннов течение 30-60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты.

Алтеплаза -- 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность альтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению репер- фузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.)

Осложнения тромболитической терапии:

Артериальная гипотензия вовремя инфузии -- поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) -- преднизолон 90- 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке -- эпинефрин 0,5-1 мл 0,1% раствора в/м.

Кровотечение из мест пункции -- прижмите место пункции на 10 мин. Неконтролируемое кровотечение -- прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% раствора в/в капельно в течение 60 мин. Рецидивирование болевого синдрома -- нитроглицерин в/в капельно.

Реперфузионные аритмии -- лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии -- при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

Инсульт. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса:

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST при невозможности проведения тромболитической терапии

С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

Гепарин натрия -- в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000-5000 МЕ). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4-5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности.

Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагулянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

Надропарин кальций (фраксипарин) -- п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответствует при 45-55 кг 0,4-0,5 мл; 55-70 кг -- 0,5-0,6 мл; 70-80 кг -- 0,6- 0,7 мл; 80-100 кг -- 0,8 мл; более 100 кг -- 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания -- см. выше «Гепариннатрия».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение b-адреноблокаторов. Назначение b-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

Пропранолол(неселективный b-адреноблокатор) -- в/в струйно, медленно вводят 0,5-1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3-5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

Кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины).

Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация -- диуретики, по показаниям вазопрессоры.

Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике -- кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора -- амиодарон; при брадиаритмии -- Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно.

Рвота и тошнота: Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Показания к госпитализации

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио- реанимацию. Малейшее подозрение в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Часто встречающиеся ошибки приложение

Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина© [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом© [МНН: дифенгидрамином]).

Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.

Применение миотропных спазмолитиков.

Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

Профилактическоеназначениелидокаина.

Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

Способы применения и дозы лекарственных средств на этапе СМП приложение

Нитроглицерин (например, нитрокор), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

Взрослые: под язык 0,5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

Взрослые: в/в капельно -- 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5-10 мкг/мин (2-4 капли вминуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3-4 мл/мин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.

Взрослые: 100-300 мг в сутки.

Пропранолол(например, анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

Взрослые: в/в медленно вводят 0,5-1 мг (0,5-1 мл).

Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Стрептокиназа(стрептаза), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн МЕ.

Взрослые: 1,5 млн МЕ вводят в/в в течение 60 мин.

Алтеплаза(актилизе) -- лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.

Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. МЕ (анти-Ха) /мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.

45- 55 кг -- 0,4-0,5 мл;

55-70 кг -- 0,5-0,6 мл;

70-80 кг -- 0,6- 0,7 мл;

80-100 кг -- 0,8 мл;

Более 100 кг -- 0,9 мл.

Анализ количества случаев ОКС в отделении скорой медицинской помощи за период 2012-2014 год:

Рис. 1. Количественный анализ случаев ОКС в отделении СМП за период 2012-2014 год

Зза исследуемый период было выявлено 1367 случаев ОКС. Из них 36 % составляют случаи 2014 года, 33 % - 2013 год, 31 % приходится на 2012 год.

Рис. 2. Количественный анализ случаев ИМ и НС

Анализ случаев ИМ и НС:

Среди ОКС за 2014 год ИМ составил 32 % случаев, НС - 68 %; за 2013 год ИМ - 29 %, НС - 71, за 2014 год ИМ - 28 %, НС - 72 %.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Ишемическая болезнь сердца. Состояние миокарда при различных вариантах острого коронарного синдрома. Возникновение тяжелой стенокардии. Причины подъема уровня тропонина. Определение острого инфаркта миокарда. Условия проведения тромболитической терапии.

презентация , добавлен 18.11.2014


Развитие у больного стенокардии, инфаркта миокарда. Патогенетические аспекты острого коронарного синдрома. Характерные изменения на электрокардиографии в зависимости от локализации. Методы восстановления кровотока. Механизм действия антиагрегантов.

презентация , добавлен 02.03.2015


Инвазивная и консервативная стратегия при лечении острого коронарного синдрома, влияние дисфункции почек на его появление. Критерии перенесенного инфаркта миокарда и его классификация, российские национальные рекомендации по лечению и профилактике.

презентация , добавлен 23.10.2013


Причины острого снижения коронарной перфузии. Недостаточное обеспечение миокарда кислородом. Основные формы острого коронарного синдрома. Классификация по глубине поражения, локализации, стадии, тяжести течения. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

презентация , добавлен 20.02.2017


Патогенез острого коронарного синдрома, его классификация. Виды бляшек. Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST, картина коронарного русла. Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного.

презентация , добавлен 15.10.2015


Этиопатогенез острого коронарного синдрома. Факторы, определяющие прогноз ОКС. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Ограничение зоны ишемического повреждения. Рекомендации на амбулаторный этап. Диагностика при острой сердечной недостаточности.

реферат , добавлен 10.01.2009


Смертность от острого коронарного синдрома в мире. Оценка риска неблагоприятного исхода у пациента, поступившего с подозрением на него. Ведущий патогенетический механизм острого коронарного синдрома, его симптомы, патогенез, факторы риска и диагностика.

презентация , добавлен 25.02.2016


Острые коронарные синдромы как обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда, развитием нестабильной стенокардии или внезапной смерти. Анамнез и основные жалобы при данной патологии.

презентация , добавлен 28.03.2017


Классификация, механизм развития острого коронарного синдрома. Виды бляшек. Оценка клинических признаков, свидетельствующих о "нестабильности" состояния больного. Причины загрудинных болей. Лечебная тактика при ОКС. Методы восстановления кровотока.

презентация , добавлен 27.04.2016


Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда. Исследование механической усталости фиброзной оболочки. Основные стадии развития тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Понятие, клинические формы и методы диагностики нестабильной стенокардии.

Обновление: Октябрь 2018

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

• Боль за грудиной , распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
  Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
• Одышка , которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
• Нарушения ритма , которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
• Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой , которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
• В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания .
• Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой , в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

• курильщиков;
• лиц с лишним весом;
• злоупотребляющих алкоголем;
• любителей соленых блюд;
• ведущих малоподвижный образ жизни;
• кофеманов;
• имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
• с установленным диагнозом атеросклероза;
• при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
• если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
• которые уже перенесли инфаркт миокарда;
• любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

• обеспечения жизненно важных функций . Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
• параллельной регистрации электрокардиограммы . По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
• устранения болевого синдрома . Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
• параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
• если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты : «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
• при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет» ;
• может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов , уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
   Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
   • внутреннее кровотечение;
   • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
   • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
   • подозрение на расслоение аорты;
   • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
   • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
   • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
   • беременность;
   • обострение язвенной болезнью;
   • геморрагические болезни глаз;
   • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

• человеку больше 60 лет;
• у него снизилось артериальное давление;
• развилось учащение сердцебиения;
• развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
• человек страдает сахарным диабетом;
• инфаркт развился по передней стенке;
• человек уже переносил инфаркт миокарда.