Сиозс препараты. Таблетки радости и может ли серотонин вывести из депрессии

Какие методы лечения депрессии существуют?

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - это препараты, которые повышают количество серотонина в мозгу. (Помните, при депрессии уровень серотонина понижен). Как видно из называния, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина действуют посредством выборочного ингибирования (блокирования) обратного захвата серотонина в мозгу. Блокирование происходит в синапсах, где клетки мозга (нейроны) соединяются друг с другом. Серотонин - это одно из химических веществ мозга, которое переносит информацию через эти соединения (синапсы) от одного нейрона к другому.
  Действие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина проявляется в сохранении высокой концентрации серотонина в синапсах. Препарат предотвращает захват серотонина обратно в нерв, отправляющий сообщение. При обратном захвате серотонина происходит отключение производства нового серотонина. Таким образом, информация продолжает передаваться, что, в свою очередь, помогает передать возбуждение (активировать) клетки, угнетенные депрессией, и смягчает симптомы депрессии.
  У селективных ингибиторов обратного захвата серотонина меньше побочных эффектов, чем у трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы (см. ниже). В отличие от ингибиторов моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не вступают в реакцию с тирамином в пище. И, в отличие от трициклических антидепрессантов, они не вызывают ортостатической гипотензии (головокружение при резкой смене положения тела) и нарушения сердечного ритма. Таким образом, часто при депрессии назначают именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди них флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), сертралин (Золофт), циталопрам (Целекса) и флувоксамин (Лювокс).
  Обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина хорошо переносятся и обладают мягкими побочными эффектами. Наиболее распространенные побочные эффекты: тошнота, диарея, повышенное возбуждение, бессонница и головная боль. Однако обычно, спустя месяц приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина побочные эффекты проходят. Некоторые пациенты испытывают нарушения сексуального плана, в частности, снижение полового влечения (уменьшение либидо), задержку оргазма или неспособность почувствовать оргазм. У некоторых пациентов при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина появляются дрожание рук. Так называемый серотонический синдром (то есть вызываемый серотонином) - это серьезное неврологическое состояние, которое связано с приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это состояние характеризуется высокой температурой, судорогами и нарушениями сердечного ритма. Серотонический синдром возникает очень редко и отмечен только у больных с очень серьезными психиатрическими заболеваниями, которые принимают много специализированных препаратов.
  Все люди уникальны по химическому составу своего организма. Появление побочных эффектов или отсутствие лечебного результата при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не означает, что другие лекарственные препараты этой группы не принесут пользы. Однако, если известно, что кто-либо из родственников лечился каким-то конкретным препаратом, и результаты оказались положительными, именно этот препарат будет предпочтительнее принимать.
• Антидепрессанты двойного действия. Все типы препаратов для лечения депрессии (ингибиторы моноаминоксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты и атипические антидепрессанты) действуют на норадреналин и серотонин, а также на другие нейромедиаторы. Однако каждый тип препаратов обладает своим особым действием на разнообразные нейромедиаторы.
  Некоторые из антидепрессантов нового поколения оказывают особенно сильный эффект на системы норадреналина и серотонина. Эти лекарства могут оказаться очень эффективными, особенно в случаях более тяжелой хронической формы депрессии. (Такие больные посещают психиатров, а не обычных семейных психотерапевтов). Один из этих препаратов Венлафаксин (Эффексор), по своим характеристикам в плане безопасности и небольших побочных эффектов он относится к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. При повышении дозы венлафаксин блокирует обратный захват норадреналина, поэтому этот препарат можно отнести к ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина.
  Еще один антидепрессант нового поколения, миртазапин(Ремерон), тетрациклический препарат (химическая структура из четырех циклов). Механизм биохимического действия этого препарата несколько отличаются от других. Миртазапин (Ремерон) влияет на серотонин, и на постсинаптическом участке (после соединения нервных клеток). Также этот препарат увеличивает уровень гистамина, что вызывает сонливость. Это объясняет, почему миртазапин (Ремерон) назначают перед сном и часто прописывают людям, страдающим бессонницей. Аналогично венлафаксину, он повышает уровень норадреналина. Кроме успокоительного действия, этот препарат обладает такими же побочными эффектами, как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но обычно в меньшей степени.
• Атипичные антидепрессанты называются так, потому что их механизм действия различен. Атипичные антидепрессанты не относятся ни к трициклическим антидепрессантам, ни к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, но действуют подобным образом. Точнее, эти препараты повышают уровень определенных химических веществ в синапсах мозга (где происходит обмен сигналами между нервами). К атипичным антидепрессантам относятся: нефазодон (Серзон), тразодон (Дезирел), венлафаксин (Эффексор) и бупропион (Велбутрин). Бупропион разрешен к употреблению как средство лечения от никотиновой зависимости. Сейчас проводят исследования применения бупропиона для лечения синдрома дефицита внимания и синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, которые отмечаются у многих детей и взрослых и характеризуются неспособностью сконцентрировать внимание на одном предмете.
  Литий (Эскалит, Литобид), вальпроат (Депакин, Депакот), карбамазепин (Эпитол, Тегретол), нейронтин (Габапентин) и ламиктал (Ламотригил) стабилизируют настроение и имеют противосудорожный эффект. Эти препараты в течение некоторого времени применяются для лечения биполярной депрессии. Некоторые нейролептики, в частности, зипрасидон (Геодон), рисперидон (Риспердал) и кветиапин (Сероквель) также иногда назначаются для лечения биполярной депрессии, обычно в сочетании с другими антидепрессантами и/или стабилизаторами настроения.
• Ингибиторы моноаминоксидазы - это первые антидепрессанты. Примерами ингибиторов моноаминоксидазы можно назвать фенилзин (Нардил) и транилципромин (Парнат). Препараты этой группы повышают уровень нейрохимических веществ в синапсах мозга, подавляя моноаминоксидазу. Моноаминоксидаза - это основной фермент, который расщепляет нейрохимические вещества, в частности, норадреналин. При подавлении моноаминоксидазы расщепления норадреналина не происходит, и его количество в мозге увеличивается.
  Ингибиторы моноаминоксидазы также нарушают процесс расщепления тирамина (вещество, которое можно обнаружить в сыре, винах, большинстве видов орехов, шоколаде и некоторых других продуктах). Аналогично норадреналину, тирамин повышает артериальное давление, поэтому, если в диете пациента, принимающего ингибиторы моноаминоксидазы, содержатся эти продукты, может произойти увеличение тирамина в крови и опасное повышение артериального давления. Ингибиторы моноаминоксидазы могут вступить в реакцию с препаратами от простуды и кашля и также вызывать опасное повышение артериального давления. Вследствие таких серьезных ограничений в диете и приеме лекарственных препаратов, ингибиторы моноаминоксидазы назначают обычно, только если другие методы лечения оказались неэффективными.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - по своим фармакокинетическим свойствам относятся к третьему поколению антидепрессантов. Применяются при лечении тревожного расстройства и депрессивных состояний. Организм сравнительно легко переносит прием таких препаратов, поэтому некоторые из них отпускаются без рецептов.

Отличаясь от группы ТЦА (трициклических антидепрессантов), селективный блокатор практически не провоцирует антихолинергических/холинергических побочных эффектов, лишь изредка становясь причиной седации и ортостатической гипотензии. При передозировке описываемыми препаратами риск кардиотоксических воздействий ниже, поэтому подобные антидепрессанты применяются во многих странах.

Избирательный подход в лечении оправдан использованием СИОЗС в общемедицинской практике, их часто назначают для амбулаторного лечения. Неселективный антидепрессант (трициклическое средство) может стать причиной аритмии, в то время как селективные ингибиторы показаны при хронических нарушениях сердечного ритма, закрытоугольной глаукоме и пр.

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата

При депрессии препараты данной группы способны поднять настроение посредством интенсивного использования мозгом химических компонентов, входящих в состав серотонина. Именно они регулируют процессы передачи импульсов между нейротрансмиттерами. Устойчивый результат достигается к концу третьей недели приема, больной замечает эмоциональные улучшения. Для закрепления эффекта выбранный ингибитор захвата серотонина рекомендуется принимать 6-8 недель. Если же изменений не наступает, следует заменить препарат.

Антидепрессанты не отпускаются без рецептов, но некоторые группы пациентов получают назначения «по умолчанию», например, женщины с жалобами на послеродовую депрессию. Матери, практикующие грудное вскармливание, используют «Пароксетин» или «Серталин». Их же назначают при лечении тяжелых форм синдрома тревожности, депрессии беременных и для профилактики депрессивных состояний у людей из групп риска.

СИОЗС - наиболее популярные средства-антидепрессанты, благодаря доказанной эффективности и малому количеству побочных состояний. Однако негативные последствия приема все же наблюдаются, но быстро проходят:

• кратковременные приступы тошноты, снижение аппетита, потеря массы тела;
• повышенная агрессивность, нервозность;
• мигрени, бессонница, чрезмерная утомляемость;
• снижение либидо, эректильная дисфункция;
• тремор, головокружения;
• аллергические реакции (редко);
• резкое увеличение массы тела (редко).

Запрещено принимать антидепрессанты пациентам с эпилепсией или биполярными расстройствами, так как они усугубляют течение этих заболеваний.

Побочные действия у грудных детей, матери которых принимают антидепрессанты, отмечаются крайне редко. Но такой исход лечения вполне возможен. Женщины, проходящие специфическую терапию, должны обсудить все риски с курирующим врачом, чтобы предупредить развитие негативных состояний у ребенка.

Клиническая характеристика

Современная медицина не располагает сведениями, что антидепрессанты абсолютно безопасны. Однако существует список препаратов, наносящих наименьший и наибольший вред:

• «Золофт» - средство выбора для назначения кормящим матерям;
• Прием «Флуоксетина», «Циталопрама» и «Пароксетина» следует ограничить. Они провоцируют у детей чрезмерную нервную возбудимость, раздражительность, приступы плача, отказ от еды. «Циталопрам» и «Флуоксетин» - попадают в грудное молоко, но это зависит от того, в какое время суток женщина выпила препарат.

Проводилось несколько обширных исследований, во время которых изучалось состояние и поведение людей, принимавших средства серотонинового захвата. Антидепрессанты не провоцируют никаких отклонений в интеллектуальном и эмоциональном плане и не приводят к проблемам со здоровьем в будущем. Каждое средство имеет листок-вкладыш, где перечислены все возможные побочные эффекты.

Взаимосвязь между приемом антидепрессантов и общими рисками

Люди, проходящие лечение антидепрессантами, должны регулярно сдавать анализ на серотонин, что позволит им находиться под постоянным врачебным контролем и является прямым путем предупреждения суицидальных мыслей. Особенно это актуально для первого этапа лечения и при резком изменении дозировки.

Согласно результатам исследований, проведенных относительно препарата «Паксил» и его аналогов, можно утверждать, что прием этого лекарства в первые 3 месяца беременности увеличивает риск врожденных дефектов плода.

Одновременный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина/норадреналина) и средств от головной боли может привести к развитию состояний, называемых серотониновым синдромом.

Сравнение ингибиторов обратного захвата и трициклических антидепрессантов

Лечение депрессии в любом случае предполагает назначение специфических препаратов, способных повысить эмоциональный фон и настроение пациента. Этот эффект обусловлен воздействием на различные нейромедиаторы, прежде всего, на серотониновую и норадренолиновую системы. Все средства этого ряда можно классифицировать по их свойствам, химическому строению, возможности влияния только на одну или одновременно на несколько систем ЦНС, по наличию активизирующего компонента или признаков седации.

Чем больше нейромедиаторов подвергается воздействию антидепрессанта, тем выше его конечная эффективность. Однако эта же особенность предполагает и расширение круга возможных побочных действий. Первыми подобными препаратами выступали лекарства с трициклической химической структурой, речь идет о «Мелипрамине», «Анафраниле» и «Амитриптилине». Они оказывают влияние на широкий спектр нейромедиаторов и показывают высокую результативность лечения, но при их приеме часто проявляются следующие состояния: пересушивание слизистых рта и носоглотки, запоры, акатизия, отечность конечностей.

Селективные же средства, то есть, обладающие избирательным действием, влияют только на один тип нейромедиаторов. Это, конечно, снижает вероятность «прицельного попадания» в причину депрессивного состояния, но чревато минимумом побочных проявлений.

Важный момент при назначении антидепрессантов - наличие кроме антидепрессивного еще и седативного воздействия, вместе с активизирующим. Если депрессия сопровождается апатией, утратой интереса к социальному аспекту жизни, заторможенностью реакций, то применимы средства с преобладающим активизирующим компонентом. Тревожная же депрессия, сопровождающаяся маниями, наоборот, требует седации.

Антидепрессивные средства классифицируются с уклоном на селективность их воздействия на различные нейромедиаторы, а также с учетом возможности сбалансированного - гармонизирующего действия. Побочные эффекты обусловлены блокировкой ацетилхолиновой нейромедиаторной системы головного мозга, а также нервных клеток вегетативной НС, участвующей в регуляции работы внутренних органов. Вегетативная нервная система отвечает за функции выделительной системы, ритм сердца, сосудистый тонус и др.

К трициклическим антидепрессантам относят «Герфонал», «Амитриптилин», «Азафен» и те, которые близки к ним по химической формуле, например, «Лудиомил». Благодаря влиянию на ацетилхолиновые рецепторы, локализованные в головном мозге, они могут стать причиной ухудшения памяти и заторможенности мыслительного процесса, приводят к рассеиванию концентрации внимания. Эти эффекты становятся усугубляют ситуацию при лечении пациентов пожилого возраста.

Схема действия

Основа действия таких препаратов заключается в блокировке распада моноаминов, таких, как серотонин, норэпинефрин, дофамин, фенилэтиламин под влиянием моноаминоксидаз МАО и блокировке обратного нейронального захвата моноаминов.

Один из провоцирующих процессов, приводящих к возникновению депрессивных состояний - дефицит моноаминов в синаптической щели, особенно это касается дофамина и серотонина. С помощью депрессантов повышают концентрацию данных медиаторов в синаптической щели, что способствует усилению их эффекта.

Нужно четко представлять «антидепрессивный порог», индивидуальный для каждого отдельного пациента. Ниже этой «отметки» антидепрессивное воздействие не проявит себя, выражаясь только в неспецифических эффектах: побочные действия, малая стимуляции и седация. Чтобы у препаратов третьего поколения (снижающих обратный захват моноаминов) проявились все антидепрессивные свойства - нужно снизить сам захват не менее чем в 10 раз. Проявление антидепрессивных эффектов от средств, угнетающих активность моноаминоксидаз, возможно только при ее снижении в 2-4 раза.

Исследования подтверждают, что на практике можно задействовать и иные механизмы работы антидепрессантов. К примеру, существует предположение, что подобные препараты способны снизить уровень стрессовой гиперактивности гипоталамуса, надпочечников и гипофиза. Часть антидепрессантов, даже тех, что отпускаются без рецептов и не требуют строгого контроля приема, является антагонистами NMDA-рецепторов, способствуя уменьшению нежелательного при депрессивном состоянии токсического влияния глютаматов.

Получены данные, позволяющие судить о взаимодействии «Пароксетина», «Миртазапина» и «Венлафаксина» с опиоидными рецепторами. А значит, препараты обладают антиноцицептивным эффектом. Применение некоторых депрессантов может снизить концентрацию вещества Р в ЦНС, однако психиатры не считают этот момент критичным, поскольку важнейший механизм развития депрессивного состояния, на который воздействуют любые ингибиторы обратного захвата - недостаточная активность.

Все описанные выше средства вполне эффективны при лечении депрессивных состояний, а кроме того, могут их предотвратить. Однако подобрать подходящее ситуации лечение может только врач, совмещающий антидепрессанты и когнитивно-поведенческую терапию. Эти два способа принято считать равноценными в плане результативности. Не стоит забывать и о психотерапии при поддержке близких людей, при легкой форме депрессии ингибиторы обратного захвата серотонина (препараты на их основе) нужны не всегда. Средняя и тяжелая форма заболевания может потребовать не только приема лекарств, но и размещения в клиническом стационаре.

Если в организме человека не хватает серотонина, он впадает в глубокую депрессию: у него не только ухудшается настроение, но и наблюдается апатия, тоска, чувство тревоги, ощущается постоянная слабость, вялость, раздражительность, ухудшается аппетит, снижается половое влечение.

Это состояние опасно, поскольку приводит к мыслям о суициде, которое человек, если вовремя не заняться проблемой, может реализовать. Вывести больного из такого состояния способны антидепрессанты, особенно эффективно действуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Серотонин является одним из основных нейромедиаторов в организме. Так называют биологически активные вещества, что образуются в результате определенных реакций из аминокислот, и задачей которых является передача нервных импульсов между двумя клетками (нейронами). Передача таких сигналов осуществляется электрическим путём во время перехода ионов из одного нейрона в другой.

Производится серотонин в одном из отделов головного мозга, эпифизе, и контролирует работу центральной нервной системы. Это даёт возможность нейромедиатору руководить многими процессами, происходящими в человеческом организме (серотониновые рецепторы расположены не только по всей нервной системе организма, но и находятся на стенках сосудов в пищеварительной системе, на гладкой мускулатуре бронхов).

Благодаря серотонину в организме образуется мелатонин, который регулирует биологический цикл (его недостача часто провоцирует возникновение бессонницы). Кроме того, нейромедиатор ответственен за регуляцию эмоционального состояния человека, предупреждает психоэмоциональные расстройства, создавая ощущение счастья, удовольствия.

Также он ответственен за выработку гормонов, приводит в норму сексуальную функцию, принимает активное участие в подготовке женского организма к родам, способствует свертываемости крови, нормальной работе желудочно-кишечного тракта, регулирует работу мозга.

Недостаток, как и избыток серотонина, влияет на человека крайне негативно. Нехватка нейромедиатора делает его более чувствительным к боли, сбивается биологический ритм, ухудшается состояние нервной системы, результатом чего является депрессия, навязчивые расстройства, тяжелые формы мигрени. Избыток приводит к галлюцинациям и шизофрении.

Чтобы вывести человека из такого состояния и нормализовать количество серотонина, применяют различные антидепрессанты, психотропные лекарственные препараты, основное предназначение которых – лечение различных форм депрессии.

На здорового человека такие лекарства особо не действуют, тогда как после курса терапии у человека, страдающего от депрессии, они улучшают настроение, снижают или полностью избавляют от тревоги, апатии, тоски, эмоционального напряжения. Это приводит к психологической устойчивости, нормализации биологического ритма, стабилизации сна, улучшению аппетита.

Характеристика СИОЗС

К селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) относят флуокситин, пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, дапаксетин, индалпин, эфциталопрам, зимелидин. Предназначены они для повышения в организме количества серотонина (именно при депрессии уровень нейромедиатора понижен).

Активные вещества препаратов действуют методом выборочного блокирования (ингибирования) серотонина в мозгу. Блокировка происходит в синаптическом пространстве, то есть в местах, где нервные клетки соединяются между собой, поскольку именно там проходят электрические импульсы и передаются сигналы с помощью серотонина.

Благодаря этому нейромедиатор не возвращается в клетку, из которой было отправлено сообщение (лекарство останавливает обратный захват серотонина назад в нервную клетку). Это приводит к тому, что новый серотонин не вырабатывается и сигнал передается дальше, активизируя (возбуждая) клетки, на которые угнетающе действовала депрессия, смягчая её симптомы.

При этом стоит заметить, что хотя все препараты СИОЗС, блокируют возвращение нейромедиатора, по избирательности действия (селективности) на серотониновые рецепторы и по степени эффективности они отличаются.

В настоящее время врачи предпочитают работать с СИОЗС, которые являются антидепрессантами третьего поколения и в отличие от более ранних препаратов характеризуются более мягкими побочными эффектами. Ещё одним преимуществом лекарств этой группы является то, что назначают их сразу в нужной для успешного лечения дозировке, и доза в увеличении уже не нуждается (этим они отличаются, например, от трициклических антидепрессантов), поскольку увеличение дозировки особого лечебного эффекта не имеет.

По этой причине нет особой необходимости в постоянном наблюдении за количеством . Исключение делают лишь для больных, которые имеют ускоренный или замедленный процесс вывода лекарства, поскольку из-за этого происходит повышенная или пониженная концентрация серотонина в крови.

По этой причине селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используют в медицине и их можно принимать при лечении на дому. Назначают их обычно при следующих заболеваниях:

• большое депрессивное расстройство;
• стрессовые, панические расстройства, тревожный невроз;
• фобии, мании;
• обсессивно-компульсивные расстройства;
• булимия;
• пограничное расстройство личности;
• болевой хронический синдром;
• алкоголизм;
• деперсонализационное расстройство (выписывают редко, поскольку при данном заболевании СИОЗС малоэффективны).

Применение

Эффективность СИОЗС при лечении депрессии во многом зависит от того, на каком этапе начали лечить недуг. При несильной депрессии или средней тяжести, различие между ингибиторами обратного захвата и обыкновенными антидепрессантами невелико, иногда даже совсем отсутствует.

Но когда речь идет о тяжелой форме депрессии, разница велика и даже несопоставима: клинически доказано, что после того, как трициклические антидепрессанты были заменены на СИОЗС, состояние больных улучшилось более чем в тридцати процентах случаев.

Моментальных результатов от СИОЗС ожидать не нужно: первые признаки эффективности препарата можно увидеть к концу второй-пятой, иногда даже восьмой недели после первого приема лекарства. Насколько часто нужно принимать препарат, зависит не только от тяжести недуга, но и от скорости вывода из организма.

Почти все ингибиторы, за исключением флувоксамина, имеют продолжительный период полувыведения (более суток), что даёт возможность принимать лишь раз в день. Флувоксамин выводится через пятнадцать часов, поэтому пить его нужно дважды в день.

Побочные действия

Побочные эффекты проявляются именно из-за увеличения концентрации серотонина. Прежде всего, это вещество вырабатывается в структурах головного мозга, поэтому его увеличение не может не оказать влияния на умственную деятельность.

Некоторые исследования показали, что после применения СИОЗС у детей и подростков повышаются суицидальные мысли, различного типа мании. Поэтому во время лечения за ними нужно тщательно наблюдать. Что касается взрослых, то связано ли суицидное поведение с приемом препаратом является спорным вопросом и не доказано.

Такая реакция связана с тем, что в то время, как лечебное действие антидепрессантов заметно лишь через несколько недель, стимулирующее или седативное (успокаивающее) влияние проявляется уже через неделю после первого приёма лекарства. Устраняют стимулирующий эффект, назначив применение транквилизатора одновременно с приемом лекарства. Несмотря на риск возникновения суицидных мыслей, различных маний во время применения СИОЗС ниже, если сравнивать с ТЦА, ингибиторами МАО.

При наличии у больного мыслей о суициде, нежелательно применять препараты, способные активизировать психомоторную сферу, а остановиться на антидепрессантах с седативным (успокоительным) эффектом. Таким лекарством из группы СИОЗС является флуоксетин (этот препарат может спровоцировать развитие мании). Про циталопрам мнения различны: одни считают, что он обладает сбалансированным действием, другие утверждают, что стимулирующим. Также нет единого мнения о действии пароксетина.

Побочные эффекты нередко связаны также с тем, что серотониновые рецепторы находятся не только в центральной и периферической нервной системе, но и желудочно-кишечном тракте, а также гладкой мускулатуре бронхов, на стенках сосудов. По этой причине людям, которые имеют серьезные проблемы с печенью или почками, применять СИОЗС нельзя. Стимуляция рецепторов влияет на их деятельность и провоцирует различные нарушения, среди которых:

• проблемы с пищеварительной системой (тошнота, диарея, запоры, рвота, возможно развитие анорексии);
• повышенное возбуждение, беспокойство, чувство тревоги;
• головная боль;
• быстрая утомляемость;
• бессонница (в 20-25% случаях) или повышенная сонливость;
• диарея;
• нарушения двигательной функции (дрожание рук).

Такая реакция организма характерна на первых этапах приема СИОЗС и проходит обычно через месяц. Иногда больные жалуются на уменьшение полового влечения, задержку оргазма или неспособность его чувствовать. При слишком продолжительном приёме препаратов существует риск возникновения кровотечений.

У больных с очень серьезными психологическими отклонениями, которые принимают слишком большое количество препаратов, может возникнуть серотонический синдром, характеризующийся судорогами, высокой температурой, нарушением ритма сердца. В этом случае приём препарата обязательно нужно отменить и заменить более эффективным.

Препараты СИОЗС взаимозаменяемы и при неудаче с одним лекарством можно использовать препарат из той же группы (если так получилось, что кто-то из родственников также лечился подобным препаратом и результат был положительным, предпочтение нужно отдать этому лекарству).

В случае необходимости принимать ингибиторы обратного захвата серотонина с другими препаратами, особенно с трициклическими антидепрессантами, нужно четко придерживаясь указаний врача и соблюдать назначенную дозу. Передозировка может закончиться летальным исходом.

Врачу необходимо видеть пациента еженедельно или раз в две недели, чтобы оказывать ему поддержку, давать необходимую информацию и контролировать изменения в состоянии. Телефонные звонки могут дополнять визиты к врачу. Пациент и его близкие могут быть обеспокоены мыслью о наличии психического расстройства. В этой ситуации врач может помочь, объясняя, что депрессия является серьезным медицинским заболеванием, вызванным биологическими нарушениями и требующим специфического лечения, а также, что депрессия чаще всего заканчивается самостоятельно и прогноз при лечении хороший. Пациента и его близких необходимо убедить, что депрессия не является изъяном характера (например, ленью). Объяснение пациенту того, что путь к выздоровлению не будет легким, поможет ему впоследствии справиться с чувством безнадежности и улучшить сотрудничество с врачом.

Ободрение пациента в постепенном расширении повседневной активности (например, прогулки, регулярные физические упражнения) и социальных взаимодействий должно быть сбалансировано с признанием желания пациентов избегать деятельности. Врач должен рекомендовать пациенту избегать самообвинения и объяснить, что мрачные мысли - это часть заболевания, и они пройдут.

Психотерапия

Индивидуальная психотерапия, часто в виде когнитивно-бихевиоральной терапии (индивидуальной или групповой), сама по себе часто эффективна при легких формах депрессии. Когнитивно-бихевиоральная терапия все шире используется для преодоления инертности и самообвиняющего мышления депрессивных пациентов. Однако когнитивно-бихевиоральная терапия наиболее эффективна, если используется в сочетании с антидепрессантами для лечения умеренной и тяжелой депрессии. Когнитивно-бихевиоральная терапия может улучшить навыки совладения и увеличить выгоду от оказываемой поддержки и руководства через устранение когнитивных искажений, препятствующих адаптивным действиям и через ободрение пациента в постепенном восстановлении социальных и профессиональных ролей. Семейная терапия может помочь в уменьшении дисгармонии и напряжения между супругами. Длительная психотерапия не является обязательной, за исключением тех случаев, когда у пациента имеет место затянувшийся межличностный конфликт или отсутствует ответ на краткосрочную терапию.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Эти препараты блокируют обратный захват (реап-тейк) серотонина . К СИОЗС относятся циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Хотя эти препараты имеют сходный механизм действия, различия в их клинических свойствах обусловливают важность выбора. СИОЗС имеют широкие терапевтические границы; они относительно просты в назначении, редко нуждаются в корректировке дозы (за исключением флувоксамина).

Блокируя пресинаптический реаптейк 5-НТ, СИОЗС приводят к повышению 5-НТ стимуляции постсинаптических серотониновых рецепторов. СИОЗС действуют избирательно на 5-НТ-систему, но не специфично на различные типы серотониновых рецепторов. Поэтому они не только стимулируют 5-НТ-рецепторы, что связано с антидепрессивным и анксиолитическим эффектами, они также стимулируют и 5-НТ, что часто вызывает тревогу, инсомнию, сексуальную дисфункцию, и 5-НТ -рецепторы, что обычно приводит к тошноте и головной боли. Таким образом, СИОЗС могут действовать парадоксальным образом и вызывать тревогу.

Некоторые пациенты могут казаться более ажитированными, депрессивными и тревожными на протяжении недели после начала лечения СИОЗС или повышения дозы. Пациента и его близких необходимо предупредить о такой возможности и инструктировать о звонке врачу, если симптомы обострятся при лечении. Эту ситуацию необходимо внимательно отслеживать, так как у некоторых пациентов, особенно у детей и подростков, повышается риск суицида, если ажитация, усиление депрессии и тревога не распознаются и вовремя не купируются. Последние исследования показывают, что у детей и подростков возрастает количество суицидальных мыслей, действий и суицидальных попыток в первые несколько месяцев приема СИОЗС (схожую настороженность надо также проявлять и в отношении модуляторов серотонина, ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина и ингибиторов обратного захвата дофамина-норадреналина); врачу необходимо сохранять баланс между клинической необходимостью и риском.

Сексуальная дисфункция (особенно трудности достижения оргазма, сниженное либидо и эректильная дисфункция) наблюдаются у 1/3 и более пациентов. Некоторые СИОЗС вызывают избыток массы тела. Другие, особенно флуоксетин, вызывают потерю аппетита в первые несколько месяцев. СИОЗС оказывают небольшое антихолинергическое, адренолитическое действие и эффект на сердечную проводимость. Седация минимальна или несущественна, но на протяжении первых недель лечения у некоторых пациентов отмечается тенденция к дневной сонливости. У некоторых пациентов отмечаются послабление стула и диарея.

Лекарственные взаимодействия встречаются относительно редко; однако флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могут ингибировать изоферменты CYP450, что может приводить к выраженным лекарственным взаимодействиям. Например, флуоксетин и флувоксамин могут ингибировать метаболизм некоторых бета-блокаторов, включая пропранолол и метопролол, что может привести к гипотензии и брадикардии.

Модуляторы серотонина (5-НТ -блокаторы)

Эти препараты блокируют преимущественно 5-НТ -рецепторы и ингибируют обратный захват 5-НТ и норадреналина. К модуляторам серотонина относятся нефазодон, тразодон и миртазапин. Модуляторы серотонина обладают антидепрессивным и анксиолитическим эффектами и не вызывают сексуальной дисфункции. В отличие от большинства антидепрессантов, нефазодон не подавляет REM-сон и способствует ощущению отдыха после сна. Нефазодон существенно вмешивается в работу печеночных ферментов, участвующих в метаболизме лекарств, его применение связано с печеночной недостаточностью.

Тразодон близок нефазодону, но не ингибирует пресинаптический обратный захват 5-НТ. В отличие от нефазодона, тразодон вызывает приапизм (в 1 из 1000 случаев) и, как - норадреналиноблокатор, может приводить к ортостатической (постуральной) гипотензии. Он обладает выраженными седативными свойствами, поэтому использование в антидепрессивных дозах (>200 мг/сут) ограничено. Чаще всего он назначается в дозах 50-100 мг перед сном у депрессивных пациентов с инсомнией.

Миртазапин ингибирует обратный захват серотонина и блокирует адренергические ауторецепторы, так же как и 5-НТ - и 5-НТ -рецепторы. В результате наблюдаются более эффективная серотонинергическая активность и усиление норадренергической активности без сексуальной дисфункции и тошноты. У него нет кардиальных побочных эффектов, минимальное взаимодействие с печеночными ферментами, участвующими в метаболизме лекарств и в целом препарат хорошо переносится, за исключением седации и набора массы тела, опосредованных блокадой гистаминовых Н -рецепторов.

Такие препараты (например, венлафаксин, дулоксетин) обладают двойным механизмом действия на 5-НТ и норадреналин, так же как и трициклические антидепрессанты. Однако их токсичность приближается к таковой у СИОЗС; тошнота является наиболее частой проблемой на протяжении первых двух недель. Венлафаксин обладает некоторыми потенциальными преимуществами перед СИОЗС: он может оказаться более эффективным у некоторых пациентов с тяжелой или рефрактерной депрессией, а также благодаря невысокой степени связывания с белками и практически отсутствием взаимодействия с печеночными ферментами, участвующими в метаболизме лекарств, обладает малым риском интеракций при одновременном назначении с другими препаратами. Однако при внезапной отмене препарата часто наблюдаются симптомы отмены (раздражительность, тревога, тошнота). Дулоксетин похож на венлафаксин по эффективности и побочным эффектам.

Ингибиторы обратного захвата дофамина-норадреналина

Через не совсем изученные механизмы эти препараты положительно влияют на катехоламинер-гическую, дофаминергическую и норадреналинергическую функции. Эти лекарства не действуют на 5-НТ-систему.

В настоящее время бупропион является единственным препаратом этого класса. Он эффективен у депрессивных пациентов при сопутствующем синдроме дефицита внимания и гиперактивности, кокаиновой зависимости и у тех, кто пытается бросить курить. Бупропион вызывает гипертензию у очень небольшого количества пациентов и не оказывает других эффектов на сердечно-сосудистую систему. Бупропион может провоцировать судорожные приступы у 0,4 % пациентов, принимающих более 150 мг 3 раза в день [или 200 мг замедленного высвобождения (SR) 2 раза в день, или

450 мг пролонгированного действия (XR) 1 раз в день]; риск повышается у пациентов с булимией. У бупропиона нет сексуальных побочных эффектов и он мало взаимодействует с другими препаратами, хотя ингибирует печеночные ферменты CYP2D6. Ажитация, которая встречается достаточно часто, ослабляется при использовании форм замедленного или пролонгированного высвобождения. Бупропион может приводить к дозозависимому нарушению кратковременной памяти, которая восстанавливается после снижения дозы.

Гетероциклические антидепрессанты

Эта группа препаратов, ранее составлявшая основу терапии, включает трициклические (третичные амины амитриптилин и имипрамин и вторичные амины, их метаболиты, нортриптилин и дезипрамин), модифицированные трициклические и гетероциклические антидепрессанты. Эти препараты повышают доступность в первую очередь норадреналина и, в определенной степени, 5-НТ, блокируя их обратный захват в синаптической щели. Длительное снижение активности а-адренорецепторов постсинаптической мембраны, возможно, общий для них итог антидепрессивной активности. Несмотря неэффективность, эти препараты сейчас редко используются, так как токсичны при передозировке и имеют много побочных эффектов. Наиболее распространенные побочные эффекты гетероциклических антидепрессантов связаны с их мускариноблокирующим, гистаминоблокирующим и а-адренолитическим действием. Многие гетероциклики обладают выраженными антихолинергическими свойствами и поэтому не годятся к назначению пожилым, пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, глаукомой или хроническим запором. Все гетероциклические антидепрессанты, особенно мапротилин и кломипрамин, снижают порог судорожной готовности.

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)

Эти лекарства ингибируют окислительное дезаминирование 3 классов биогенных аминов (норадреналин, дофамин и серотонин) и других фенилэтиламинов. ИМАО не оказывают эффекта л ибо оказывают незначительное влияние на нормальное настроение. Их основное значение состоит в эффективном действии, когда другие антидепрессанты неэффективны (например, при атипичной депрессии, когда не помогают СИОЗС).

ИМАО, зарегистрированные как антидепрессанты на рынке США (фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид), являются необратимыми и неселективными (ингибируют МАО-А и МАО-В). Они могут вызывать гипертонические кризы, если одновременно употребляются симпатомиметические средства или пища, содержащая тирамин или дофамин. Этот эффект называется сырной реакцией, так как созревший сыр содержит много тирамина. ИМАО недостаточно широко используются из-за опасения подобной реакции. Более селективные и обратимые ИМАО (такие как моклобемид, бефлоксатон), которые блокируют МАО-А, пока еще не распространены в США; эти препараты практически не вызывают подобных взаимодействий. Для предупреждения гипертонического и фебрильного кризов пациенты, принимающие ИМАО, должны избегать симпатомиметических средств (например, псевдоэфедрина), декстрометорфана, резерпина, меперидина, а также солодового пива, шампанских вин, хереса, ликеров, некоторых продуктов питания, содержащих тирамин или дофамин (например, бананов, бобов, дрожжевых экстрактов, консервированного инжира, изюма, йогурта, сыра, сметаны, соевого соуса, соленой сельди, икры, печени, сильно маринованного мяса). Пациенты должны иметь при себе таблетки хлорпромазина по 25 мг и, как только появятся признаки гипертонической реакции, принять 1 или 2 таблетки, до того как достигнут ближайшего отделения неотложной помощи.

Частыми побочными эффектами являются эректильная дисфункция (реже встречается у гранилципромина), тревога, тошнота, головокружение, пастозность ног и набор массы тела. Нельзя использовать ИМАО совместно с другими классическими антидепрессантами, должно проходить как минимум 2 нед (5 нед для флуксетина, так как у него длительный период полувыведения) между приемом препаратов двух классов. Использование ИМАО с антидепрессантами, влияющими на серотониновую систему (например, СИОЗС, нефазодон), может вызвать злокачественный нейролептический синдром (злокачественная гипертермия, мышечный распад, почечная недостаточность, судороги, в тяжелых случаях - смерть. Пациентов, принимающих ИМАО и нуждающихся в антиастматическом, антиаллергическом лечении, местной или общей анестезии, должны лечить психиатр и интернист, стоматолог или анестезиолог с опытом в нейропсихофармакологии.

Выбор и назначение препарата для лечения депрессии

При выборе препарата можно руководствоваться характером ответной реакции на использовавшийся ранее специфический антидепрессант. Другими словами, СИОЗС являются препаратами первоначального выбора. Хотя различные СИОЗС примерно одинаково эффективны в типичных случаях, свойства конкретного препарата определяют их большую или меньшую пригодность у конкретных пациентов.

Если один из СИОЗС неэффективен, можно использовать другой препарат этой группы, но антидепрессанты других классов вероятнее окажутся эффективными. Транилципромин в высоких дозах (20-30 мг внутрь 2 раза в день) часто эффективен при рефрактерной депрессии после последовательного назначения других антидепрессантов; он должен назначаться врачом, имеющим опыт работы с ИМАО. В случаях рефрактерной депрессии особенно важна психологическая поддержка пациента и его близких.

Инсомния, частый побочный эффект СИОЗС, лечится снижением дозы или добавлением небольшого количества тразодона или другого седативного антидепрессанта. Возникающие в начале лечения тошнота и послабление стула обычно проходят, в то же время выраженная головная боль не всегда проходит, требуя назначения препарата другого класса. СИОЗС должны быть отменены в случае ажитации (чаще при приеме флуоксетина). При снижении либидо, импотенции, аноргазмии вследствие приема СИОЗС может помочь снижение дозы или назначение препарата другого класса.

Антидепрессанты

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Модуляторы серотонина (5-НТ блокаторы)

Ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина

ИМАО - ингибиторы моноаминооксидазы, ТЦА - трициклические антидепрессанты, CR - непрерывное высвобождение, XR - пролонгированное высвобождение, 5-НТ - 5-гидрокситриптамин (серотонин), SR - замедленное высвобождение, XL - продленное высвобождение.

СИОЗС, которые склонны стимулировать многих депрессивных пациентов, должны назначаться утром. Если полную дозу гетероциклического антидепрессанта принимать перед сном, то повышенной седации не будет, минимизируются побочные эффекты днем и улучшится комп-лаенс. ИМАО обычно назначаются утром или до обеда, чтобы избежать избыточной стимуляции.

Терапевтический ответ на большинство антидепрессантов наблюдается на 2-3-й неделе (иногда начиная с 4-го дня до 8-й недели). При первом эпизоде легкой или умеренной депрессии антидепрессанты необходимо принимать на протяжении 6 мес, затем постепенно снижать за 2 мес. Если имел место тяжелый или повторный депрессивный эпизод либо выражен суицидальный риск, на протяжении поддерживающего лечения необходимо принимать дозу, способствующую полной ремиссии. При психотической депрессии максимальные дозы венлафаксина или гетероциклических антидепрессантов (например, нортриптилина) должны назначаться в течение 3-6 нед; если необходимо, то могут добавляться антипсихотики (например, рисперидон, начиная от 0,5-1 мг перорально 2 раза в день, постепенно повышая до 4-8 мг 1 раз в сутки, оланзапин, начиная с 5 мг перорально 1 раз в сутки и постепенно повышая до 10-20 мг 1 раз в день, кветиапин, начиная с 25 мг внутрь 2 раза в день и постепенно увеличивая до 200-375 мг внутрь 2 раза в день). Для предупреждения развития поздней дис-кинезии антипсихотик должен назначаться в минимально эффективной дозе и отменяться, как только это возможно.

Для предупреждения обострений обычно необходима поддерживающая терапия антидепрессантами от 6 до 12 мес (до 2 лет у пациентов старше 50 лет). Большинство антидепрессантов, особенно СИОЗС, должны отменяться постепенно (снижение дозы на 25 % в неделю), а не внезапно; одномоментная отмена СИОЗС может привести к серотониновому синдрому (тошнота, озноб, мышечные боли, головокружение, тревога, раздражительность, инсомния, усталость).

Некоторыми пациентами используются лечебные травы. Зверобой может быть эффективен при легкой депрессии, хотя эти данные противоречивы. Зверобой может взаимодействовать с другими антидепрессантами.

Электросудорожная терапия в лечении депрессивного расстройства

В лечении тяжелой депрессии с суицидальными мыслями, депрессии с ажитацией или психомоторной заторможенностью, депрессии во время беременности, в случае неэффективности предшествующей терапии часто используется электросудорожная терапия. Пациенты, отказывающиеся от еды, нуждаются в электросудорожной терапии для предотвращения летального исхода. Электросудорожная терапия также эффективна при психотической депрессии. Эффективность на 6-10 сеансов электросудорожной терапии высока, и этот метод может быть спасительным для жизни. После электросудорожной терапии бывают обострения, поэтому необходима поддерживающая медикаментозная терапия после окончания электросудорожной терапии.

Фототерапия в лечении депрессивного расстройства

Фототерапия может использоваться у пациентов с сезонной депрессией. Лечение можно проводить дома с применением ламп 2500-10 000 люкс на расстоянии 30-60 см на протяжении 30-60 мин в день (длительнее при менее интенсивных источниках света). Для пациентов, которые ложатся спать поздно ночью и просыпаются поздним утром, фототерапия наиболее эффективна по утрам, иногда с дополнительной экспозицией 5-10 мин между 15 и 19 ч.