Показания к ампутации конечности. Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности. Признаки порочной культи

Могут привести к постоянным болям в состоянии покоя, атрофии тканей или к гнойному воспалению – гангрене. Такая степень тяжести болезни называется критической ишемией конечностей. Неконтролируемая медикаментозно ишемия приводит к необходимости хирургического лечения.

Решение вопроса о необходимости ампутации и ее уровне у пациентов с ишемией всегда сложное. Поэтому лучше всего не доводить заболевание до такого тяжелого течения, а вовремя обращаться к врачу. Грамотное медикаментозное лечение и операция на сосудах могут эффективно предотвращать необходимость ампутации конечности при ишемии.

Определение понятия «ампутация», ее уровни

Ампутация – полная потеря любой части конечности по любой причине. Большинство таких операций сейчас выполняются при . Перед таким вмешательством пациент должен быть обязательно осмотрен сосудистым хирургом, чтобы врач оценил необходимость и перспективы внутрисосудистой операции и сохранения конечности.

Выбор метода лечения и уровня усечения во многом субъективен. Он основан на жалобах пациента, данных осмотра, а также на результатах ангиографии или допплерографии сосудов, чрескожном измерении количества кислорода в крови и тканях. Однако все эти методы не дают 100% информации о состоянии тканей. Поэтому нередки случаи, когда хирурги, стремясь сохранить опороспособность конечности, проводят ампутацию ниже колена. Однако иногда этого оказывается недостаточно, и возникает потребность в повторной операции.

Различают первичные, вторичные и реампутации:

• первичная выполняется без попыток сохранить стопу и другие отделы, например, при тяжелой гангрене;
• вторичная производится после неэффективности медикаментозного и хирургического лечения (шунтирования сосудов и т. д.);
• реампутация – повторное вмешательство, при котором конечность отсекают на более высоком уровне.

Основные виды ампутаций – большая и малая. Под большой понимают отделение части конечности проксимальнее (ближе к основанию) предплюсне-плюсневого или запястно-пястного суставов (середина стопы или запястья). На практике основной анатомический ориентир – пятка. Малая ампутация (дистальнее пятки) незначительно ограничивает функцию стопы и подвижность пациента. Большая операция всегда инвалидизирует больного.

Ампутации различают также по уровню – выше или ниже коленного сустава. От этого зависят возможности реабилитации.

Уровни усечения нижних конечностей:

• Трансфеморальная

Выполняется на уровне 12 см и выше над коленным суставом. Впоследствии возможно протезирование колена и удаленной части ноги.

• Экзартикуляция в коленном суставе

Отсекается голень и соответствующая суставная поверхность колена, а вся бедренная кость остается нетронутой. Операция показана тем больным, которые не смогут ходить. Более длинная культя лучше помогает сохранять равновесие в положении сидя, но практически не дает возможностей для установки протеза коленного сустава.

• Транстибиальная

Длина культи голени составляет около 15 см. Это необходимо для последующей установки протеза. При этом варианте очень важно выполнить его технически правильно и избежать луковицеобразной деформации культи. Этот вариант операции – самый частый.

• Ампутация пальцев или резекция стопы

Чаще всего показана при гангрене пальцев у лиц с диабетом, если пульсация на тыле стопы сохранена. Палец удаляют на уровне соединения фаланги с плюсной. Если же инфекция проникла дальше, то удаляется и часть плюсневой кости.

Причины ампутации конечности при ишемии

Основная причина, составляющая 70-90%, по которой выполняется ампутация конечности – ее ишемия, то есть недостаточное кровоснабжение тканей. Такая операция при опухолях или травмах выполняется реже. Необходимость в таком хирургическом вмешательстве также возникает при тяжелых осложнениях сахарного диабета, например, гангрене стопы.

Главные причины вмешательства:

• Атеросклероз периферических артерий

При этой патологии ампутации ниже колена выполняются в 4 раза чаще, чем более высокие.

• Другие сосудистые заболевания

Облитерирующий тромбангиит () – редкое заболевание, встречающееся у молодых мужчин-курильщиков. При этом возникает ишемия дистальных отделов конечностей (пальцы, стопа). Заболевание осложняется сильной болью и разрушением тканей, оно требует ампутации в 12-30% случаев. Причиной вмешательства хирурга в редких случаях может стать васкулит при или гигантоклеточном артериите.

• Тромбоз шунта

Примерно в половине случаев после выполнения органосохраняющей операции на сосудах у больного развивается тромбоз шунта, по которому осуществлялось кровоснабжение. В ряде случаев это служит показанием для вторичной ампутации.

Показания к операции

Ампутация выполняется только после того, как группа сосудистых хирургов исключит все возможности реваскуляризации, то есть восстановления кровоснабжения. Преимущество отдают операциям с сохранением коленного сустава. Однако при самой тяжелой степени ишемии (IV) этот уровень усечения конечности ассоциирован с высокой частотой вторичных вмешательств. То есть при крайне тяжелой форме заболевания рациональнее сделать ампутацию сразу выше колена, что даст возможность в 90% случаев избежать повторной операции.

Показания к ампутации при ишемии нижних конечностей:

• невозможность реваскуляризации из-за тяжелого поражения артерий;
• обширный некроз тканей в области стопы, не позволяющий сформировать опороспособную культю;
• сгибательная контрактура (неподвижность) или паралич ноги;
• крайне низкая ожидаемая продолжительность жизни в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Болевой синдром не является показанием для операции, однако именно он часто заставляет больного дать на нее согласие. Иногда пациенты настаивают на ампутации, когда боли становятся постоянными и очень интенсивными. В этом случае рассматриваются все возможности эндоваскулярных или открытых операций. Лишь при их невозможности или заведомой неэффективности конечность ампутируют. При этом придерживаются правила всегда выполнять усечение на уровне голени, и лишь при невозможности этого – на уровне бедра.

Противопоказания

Все противопоказания к усечению конечности на уровне голени являются техническими, то есть связаны с объективной невозможностью его выполнения. Эти же условия служат показанием для ампутации на уровне бедра:

• распространение зоны некроза или гнойного воспаления на ткани голени, что не позволяет сформировать культю;
• распространенное поражение бедренной артерии, делающее невозможным сосудистую операцию на ней;
• стеноз подвздошных артерий при условии тяжелой сопутствующей патологии или отчетливо видимой бесперспективности реабилитации.

Единственное противопоказание к выполнению всех видов такого вмешательства – агональное (предсмертное) состояние пациента.

Методика проведения

Ампутация конечности производится по обычным хирургическим стандартам под наркозом. Особенностью этого вида операций является баланс между удалением мышечных и кожных тканей. Часто бывает так, что факторы, необходимые для хорошего заживления раны, противоречат условиям, нужным для формирования полноценной функциональной культи.

Подобную операцию стоит доверить только опытному хирургу. При ишемии конечности обычно применяется лоскутный способ, когда из тканей (кожи, фасций, мышц, сухожилий, костей) формируется 1 или 2 лоскута с хорошим кровоснабжением, из которых врач и формирует культю.

Этапы проведения:

• рассечение кожи и мышц;
• выделение и рассечение нервов и сосудов;
• пересечение кости и надкостницы;
• формирование культи.

Основные принципы, которые необходимо соблюдать во время операции:

• бережно обращаться с тканями;
• сначала разметить кожные лоскуты большего размера, а уже затем вырезать их;
• избегать натяжения кожи на культе;
• края кости закруглить;
• лоскуты должны выкраиваться так, чтобы избежать избыточности тканей на культе.

Возможные осложнения

После операции могут возникнуть следующие осложнения:

• Замедленное заживление раны

Медленное восстановление или появление новых раневых поверхностей, что особенно характерно для больных с атеросклерозом, а также при избыточном натяжении тканей в области культи. Небольшие повреждения иссекаются в виде клина. При поражении костей и крупных участков мышц может понадобиться реампутация на более высоком уровне и новое формирование культи без натяжения лоскутов. В дальнейшем появление кожных повреждений бывает связано с несоблюдением чистоты протеза. Его вкладыш всегда должен быть чистым, хорошо прополосканным от остатков мыла и сухим.

• Фолликулит

Чтобы избежать воспаления волосяных фолликулов на культе, не нужно сбривать на ней растущие волоски. При развитии гнойничков назначаются мази с антибиотиками.

• Отек культи

Он может возникнуть сразу после операции, и для его профилактики хирурги используют особые приемы. Хронический отек конечности обычно связан со слишком тесным протезом.

• Контрактура суставов

После усечения необходимо ежедневно выполнять упражнения на растяжку мышц и профилактику суставной неподвижности. Пациентам не рекомендуется долго сидеть в одном положении, в том числе на инвалидной коляске.

• Фантомная боль

Ощущение боли или жжения в утраченной части конечности формируется практически у всех пациентов, но со временем ослабевает. Оно связано с перестройкой тканей и нервов в области культи. При выраженных фантомных болях используются медикаменты, физиотерапия, а при их неэффективности – операция по удалению неправильно сформировавшихся нервных окончаний.

Восстановительный период

В раннем послеоперационном периоде необходима регулярная смена повязок, обезболивание, врачебное наблюдение за состоянием раны. В первые дни после вмешательства начинают лечебную физкультуру, направленную на растяжение тканей. Постепенное привыкание к протезу может при хорошем заживлении начинаться уже через 2 недели.

Полное заживление происходит в течение 2 месяцев. Однако физическая и эмоциональная адаптация к потере конечности занимает гораздо больше времени. Долгосрочная реабилитация включает:

• упражнения для повышения мышечной силы и улучшения координации движений;
• обучение больного навыкам самообслуживания, патронаж на дому;
• подбор протезов и других приспособлений;
• эмоциональная поддержка, психологическое консультирование.

По всем этим вопросам необходимо обращаться к хирургу по месту жительства.

Результаты ампутации при критической ишемии конечностей

Для некоторых читателей может стать неожиданностью тот факт, что ампутация нередко является лучшей альтернативой для больного по сравнению с длительным уходом за трофическими язвами и постоянной болью. Кроме того, по сравнению с шунтированием сосудов она имеет более низкий риск осложнений. Поэтому она больше подходит для больных с сопутствующими заболеваниями сердца, почек и других органов.

Благодаря современным методам реабилитации при хорошей мотивации пациента после ампутации конечности ему можно обеспечить удовлетворительное качество жизни. Однако только 5% больных с ампутированной конечностью добиваются полной независимости от инвалидной коляски, и лишь 25% могут жить без постороннего ухода.

При ампутации голени без гнойных осложнений заживает, по разным данным, от 30 до 90% культей. Необходимость в повторной операции достигает 30%, причем у трети из таких больных ногу приходится отнимать уже выше колена.

Около 70% пациентов с конечностью, ампутированной ниже колена, и около 40% больных, у которых ампутация была проведена на уровне выше колена, могут передвигаться с протезом. В первом случае пациент тратит на 25-40% энергии больше, чем при обычной ходьбе. Если протез заменяет конечность выше колена, то энергетические потребности (а, следовательно, и трудности при передвижении) увеличиваются на 60-100%.

При двусторонней ампутации ниже колена до 25% больных могут пользоваться протезами. При удалении обеих конечностей на уровне бедра передвижение в инвалидной коляске становится практически единственной альтернативой. Со временем многие больные отказываются от протезов из-за трудностей при их использовании.

Несмотря на техническую сложность, большое количество послеоперационных осложнений, инвалидизацию, в тяжелых случаях ишемии конечностей их ампутация становится единственным способом сохранить больному жизнь.

К какому врачу обратиться

Подобную операцию обычно выполняют в отделении общей хирургии. Дополнительно обязательно назначается консультация сосудистого хирурга и кардиолога, а при наличии сахарного диабета – эндокринолога.

— операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутации в настоящее время следующие:

АБСОЛЮТНЫЕ:

Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.

Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

Гангрена конечности различной этиологии:

Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

1. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
2. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
3. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
4. большие дефекты костей.

ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ

принцип Н.И.Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно»

В настоящее время главенствующий принцип — максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

1. I. Круговой (циркулярный) — кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

а) гильотинную ампутацию — все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную — после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную - по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниями для выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный (см. рис. 1) — основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный (см. рис. 1) — рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону и укладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

В последнее время ампутации по поводу облитерирующих заболеваний артерий конечностей выполняются без наложения жгута для профилактики дополнительной травматизации сосудов и развития послеоперационных кровотечений из мелких сосудов.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ

Существуют 3 основных метода обработки надкостницы: I. субпериостальный (поднадкостничный); II. апериостальный (безнадкостничный); III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).

Субпериостальный — состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.

Апериостальный — заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.

Транспериостальный — является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.

Обработка сосудов. При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых — прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.

Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервом a.commitans перевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).

Фантомные боли не исчезают даже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

1. кожно-фасциальный — опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
2. тендопластический — опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический — для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
4. миопластический - сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.

Состоящая в удалении части конечности на участке протяжения кости. В мировой литературе термин “ам­путация” применяют для определения отчленения конечности из-за травмы.

Ампутация на уровне сустава называется экзартикуляцией.

Абсолютные показания к ампутации :

• отчленение конечности с критическим сроком аноксии, когда ее репланта­ция может привести к почечной недостаточности;
• множественная травма конечности с размозжением мягких тканей, сосудисто-нервных пучков и многоосколочными переломами, когда ее реплантация и вос­становление полезной функции невозможны;
• тяжелая форма синдрома длительного сдавления конечности;
• анаэробная, гнилостная или другие формы генерализованной инфекции, сепсис;
• декомпенсация кровообращения и гангрена конечности разного происхожде­ния (диабетическая ангиопатия, тромбоз и эмбо­лия, отморожение, ожоги, электротравма).

Относительные показания к ампутации :

• хронический остеомиелит или гнойный артрит с признаками внутренних органов;
• ангионейротрофические язвы, особенно опорной поверхности стопы, или язвы, склонные к малигнизации, не подвергающиеся медикаментозному лечению;
• злокачественные новообразования;
• врожденные пороки конечностей, тотальные параличи, не подлежащие хи­рургической коррекции и протезированию.

Внедрение современных методов восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники существенно ограничило показания к ампутациям. Возможность сшивания сосудов диаметром до 0,3 мм позволила проводить даже реплантации отчлененных дистальных фаланг пальцев кисти. А пересадка васкуляризированных тканевых комплексов, содержащих кожу, кость, мышцы, нервы, со­суды, сухожилия и суставы, во многих случаях способствовала решению проблемы замещения сложных травматических дефектов конечностей без ампутации.

Другим достижением ортопедической хирургии стала пересадка пальцев стопы во время лечения беспалой кисти. Новые возможности органосберегающей хирур­гии открывает трансплантация донорских конечностей.

Требования к ампутации

Операцию необходимо выполнять с максимальным со­хранением конечности и учетом требований к протезированию. Культя нижней конечности должна выдерживать механические нагрузки массы те­ла, опираясь на гильзу протеза, и руководить им, принимая участие в ходьбе.

Современные биопротезы верхней конечности способны выполнять хвататель­ные движения кисти с помощью специального устройства, которым руководят био­токи мышц культи.

Пригодность культи к протезированию зависит от ее длины, формы и количес­тва мягких тканей, площади опорной поверхности костного среза, опороспособности и чувствительности кожи, силы и баланса мышц и трофики тканей.

Классификация ампутаций

По сроку выполнения операции при тяжелых травмах конечности выделяют первичные ампутации, вторичные ампутации, поздние, повтор­ные ампутации или реампутации.

Первичную ампутацию выполняют на протяжении первых суток после травмы, соблюдая принципы ПХО раны, т. е. экономно удаляют нежизнеспособные ткани, поверхность раны обильно промывают перекисью водорода и растворами антисеп­тиков. В условиях мирного времени во время проведения первичной ампутации допускается формирование ситуативных кожных лоскутов и в завершение операции - послойное сшивание тканей и активное . Вместе с тем огнестрельные ранения, возникающие во время боевых действий, исключают такую технику ампу­тации. В данном случае рану культи оставляют открытой для аэрации тканей. за- грязненных анаэробными микроорганизмами, которые после глухого сшивания ко­жи могут вызвать опасную для жизни газовую гангрену.

Вторичная ампутация выполняется при распространенных гнойно-некротичет­ких осложнениях, профузных эрозивных кровотечениях, анаэробной гангрене, сепсисе, глубоком отморожении, ожогах, эмболии магистральных сосудов конечности.

Поздние (плановые) ампутации проводят при хронических воспалительных про­цессах, инкурабельных трофических язвах, злокачественных новообразованиях, врожденных пороках.

Повторные ампутации (реампутации) выполняют после первичных или вторич­ных ампутаций, когда возникает необходимость в дополнительном удалении некротизированных тканей и формировании новой опороспособной культи, или при хро­нических заболеваниях культи.

Основные этапы ампутации :

1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;
2. рассечение мышц;
3. перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;
4. рассечение надкостницы и распиливание костей;
5. формирование культи.

По способу рассечения тканей ампутации разделяют на круговые, лос­кутные и ситуативные.

Круговой способ заключается в циркулярном рассечении кожи под прямым уг­лом к оси конечности. Различают одно-, двух- и трехмоментные разновидности кругового способа. Если все мягкие ткани рассечены одним движением (одномо­ментно) до кости и распиливание кости выполнено на том же уровне, кожа и мыш­цы сокращаются, что приводит к образованию конической культи, на верхушке которой остается обнаженным место перепиливания кости. Данный способ получил название гильотинного, а образованная таким образом культя является неопороспо­собной и требует реампутации. Поэтому одномоментный способ применяется лишь при неотложных ампутациях, когда опера­ция направлена на предварительное удаление крайне загрязненных, нежизнеспособ­ных или некротизированных тканей, пораженных опасной микрофлорой и токсина­ми. Рану после гильотинной ампутации не зашивают (открытый способ). Отсутствие тканевых карманов, отличные аэрация и дренирование способствуют завершению острой стадии воспалительного процесса, его четкой локализации и определению демаркационной линии между отмершими и жизнеспособными тканями.

Двухмоментный круговой способ заключается в рассечении кожи, подкожной жировой клетчатки (первый этап) и мышц вдоль края сокращенной кожи (второй этап). В конце операции перепиливают кость вдоль края подтянутых мышц.

Трехмоментный круговой способ предусматривает рассечение поверхностных и глубоких мышц в два приема. Поэтапное рассечение мягких тканей с учетом их сокращения позволяет закрыть место перепиливания кости мягкими тканями, сшить мышцы-антагонисты и зашить края кожи без натяжения. Следует отметить, что круговой способ рассечения кожи технически простой, но имеет ряд существен­ных недостатков, а именно: расположение послеоперационного рубца на опорной поверхности, образование избытка кожи по бокам культи, формирование булаво­видной культи.

Ситуативный способ рассечения тканей применяется во время первичных ампу­таций, когда раневая поверхность травмированной конечности имеет сложную рва­ную конфигурацию. Руководствуясь органосберегающим принципом, иногда выбирает сложную линию разреза, стремясь максимально сохранить жизнеспособные ткани и удалить девитализированные. Во многих случаях это позволяет существенно снизить уровень ампутации или даже сохранить дистальный сустав. Тем не менее, точно определить границы жизнеспособных тканей сразу после травмы прак­тически невозможно, поэтому очень часто в послеоперационный период развивается гнойно-некротическое поражение тканей, в результате чего проводят поэтапные некрэктомии или даже экономную реампутацию. В полевых условиях подобный способ, который приводит к большому количеству тяжелых инфекционных осложне­ний, не применяется, а выполняется круговой разрез в пределах интактных тканей.

Подобную тактику ситуативного усечения некротизированных тканей вдоль де­маркационной линии применяют при обморожениях, ожогах, поражениях электри­ческим током.

Одно- и двулоскутные способы используют при плановых ампутациях для пред­отвращения образования рубца на рабочей поверхности культи. Они позволяют сформировать цилиндрическую культю, которая пригодна для протезирования. Способ, предусматривающий включение в состав лоскута кроме кожи и подкожной жировой клетчатки фасции, называется фасицошастическим.

При мышечно-пластическом способе костный опил перекрывают мышцами, а мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) сшивают между собой поверх него. Таким образом, создается новая точка фиксации для рассеченных мышц, что позволяет использовать их в управлении культей и протезом. Кроме то­го, мышцы имеют упругую амортизирующую основу с отличным кровоснабжением, при этом существенно улучшается опороспособность культи.

Костно-пластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом для увеличения опорной поверхности. Цель сухожильно-пластического способа - сшивание между собой сухожилий мышц-антагонистов над остатком кости для со­здания культе функционально удобного положения и восстановления ее эффектив­ных движений.

Выполнение основных этапов ампутации конечности. Существует два подхода к проведению ампутации: со жгутом и без жгута. В первом случае наложение жгута предотвращает возникновение кровотечения, особенно при вскрытии магистраль­ных сосудов. Второй вариант выполнения операции позволяет определить кровото­чивость тканей, а соответственно, и их жизнеспособность, что очень важно во вре­мя ампутации при заболеваниях сосудов или инфекционных поражениях.

Длину кожного лоскута определяют с учетом диаметра конечности на уровне ее ампутации. Для этого с помощью сантиметровой полоски измеряют окружность конечности, которая в 3 раза превышает величину ее диаметра. При однолоскутном способе ампутации длина кожного лоскута должна превышать диаметр сегмента конечности на 20 %, что обусловлено свойством кожи сокращаться. При двухлос­кутном способе сумма длины лоскутов должна равняться той же величине. Как правило, один из лоскутов длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, что позволяет сместить рубец на нерабочую поверхность культи.

Пересечение мышц проводят дистальнее уровня костного опила. Мышцы-антагонисты сшивают (миодез) между собой. Это обеспечивает высокую функциональ­ную способность культи.

Нервы пересекают одним движением чрезвычайно острого лезвия перпендику­лярно их продольной оси. Предварительно их осторожно выделяют в проксималь­ном направлении и рассекают таким образом, чтобы культя нерва находилась на расстоянии нескольких сантиметров от поверхности культи конечности. Благодаря таким техническим приемам удается предотвратить образование рубцовых спаек и невром, которые являются причиной возникновения фантомной боли, каузалгии или гиперестезии.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3-4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2-4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Особенности ампутации у детей

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

• ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;
• формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;
• преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Ошибки при выполнении ампутаций

• образование неопороспособной конической культи с недостаточным количес­твом мягких тканей надкостным опилом;
• формирование булавовидной культи с излишком мягких тканей, что усложня­ет изготовление соответствующей протезной гильзы и пользование ею;
• ошибочное проектирование кожных лоскутов, что приводит к появлению пос­леоперационного рубца на опорной поверхности культи;
• образование функционально невыгодного положения культи, контрактур и ее ослабление в результате отказа от ушивания мышц и сухожилий-антагонистов;
• рубцевание и впаивание невральной культи в кожу, возникновение фантом­ной боли, каузалгии, гиперестезии в результате низкого уровня рассечения нервных стволов и нарушения техники малотравматического рассечения нервных волокон.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена);

острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

злокачественные опухоли тканей конечностей;

уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

Гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

Фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

Миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

Тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

Костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток – рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня ампутации;

– второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

– четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем – локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, тоторые применяются в настоящее время подразделяют на:

косметические;

1. миотонические;

   биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:

Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

Гангрена.

Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

Наложенный более трёх часов.

Распространённые, не поддающиеся терапии нейротрофические язвы.

Остеомиелит с угрозой поражения внутренних органов.

Распространённое туберкулёзное поражение костной ткани в пожилом возрасте.

Злокачественные опухоли костей без возможности изолированного удаления очага.

Определение уровня резекции

Выбор уровня ампутации конечностей зависит от степени нарушения кровоснабжения в оперируемой зоне, наличия гангрены, трофических нарушений, состояния прилежащих тканей и выраженности инфекционного процесса и болевого синдрома.

У детей стараются применять экзартикуляцию (вычленение пораженной части на уровне сустава), не нарушающую дальнейший рост кости.

По срочности оперативного вмешательства выделяют:

Экстренная ампутация, выполняемая при оказании первой хирургической помощи с целью удаления нежизнеспособных, повреждённых тканей;

Срочная операция с усечением очага интоксикации при неэффективности консервативных методов лечения;

Плановая ампутация, проводимая при злокачественном поражении кости, остеомиелите.

Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются газовая гангрена и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

• на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

• двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

Преимущества метода:

Менее выраженная болезненность культи.

Наличие концевой опоры культи.

Сохранение мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

Гангренозное поражение всей стопы.

Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

При ишемии:

Первой степени выполняется только санация очага;

Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

• общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

• ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

• 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
• 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
• 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
• 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

Является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

Распространение рубца на рабочую поверхность.

Избыток мягких тканей.

Отсутствие конусообразного сужения культи.

Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

Слишком высокое расположение мышц.

Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

Способность к самообслуживанию.

Возможность самостоятельного передвижения.

Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

Способность заниматься трудовой деятельностью.

Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

Ампутация кистей рук.

Вторая группа

Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

Удаление 1 и 2 пальцев.

Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

Операция по Шопару и Пирогову.

Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

Ампутация одной руки и глаза.

Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

Двусторонняя ампутация пальцев.

Высокая ампутация одной ноги или руки.

Удаление обеих стоп по Шарпу.

Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

Обучение использованию протеза;

Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.