Что такое эндоскопия носа? Особенности процедуры. Методика исследования носа и околоносовых пазух Эндоскопический осмотр носа

Осматривают, поднимая кончик носа большим пальцем, при этом голова больного отклонена назад. Очищение носа проводится с помощью высмаркивания каждой ноздри поочередно. Сморкание через обе ноздри одновременно может привести к попаданию слизи в барабанную полость через слуховые трубы и развитию воспаления среднего уха .

Осмотр носовой полости - переднюю риноскопию - проводят с помощью освещения от лобного рефлектора и носового расширителя- зеркала. Расширитель-зеркало вводят в ноздрю с закрытыми браншами левой рукой, постепенно расширяя бранши до уровня, необходимого для осмотра носовой полости . Последовательно осматривают нижние отделы носовой перегородки, среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Если осмотр затруднен в связи с набуханием слизистой оболочки, последнюю смазывают сосудосуживающими растворами (адреналином, мезатоном и т. п.). Для детального обследования среднего носового хода используют носовое зеркало с удлиненными створками. Такой осмотр называется средней риноскопией. Осмотр задних отделов носовой полости проводится через носовую часть горла и носит название задней риноскопии (см. вклейку, рис 35). Для этого шпателем, который держат в левой руке, оттесняют передние 2/3 языка больного книзу и в полость горла вводят маленькое подогретое зеркало, повернутое зеркальной поверхностью кверху. Подведя его за мягкое небо и осторожно поворачивая, не касаясь стенок глотки , удается осмотреть хоаны с задними отделами носовых раковин, отверстия слуховых труб и свод носовой части глотки . Если подобное исследование сделать не удается (повышенный глоточный рефлекс, ранний возраст больного), проводят пальцевое исследование носовой части глотки . Для предотвращения укуса пальца врача щеку исследуемого вдавливают указательным пальцем левой руки между зубными рядами, а исследование носовой части глотки проводят указательным пальцем правой руки.

Использование эндоскопической техники , в частности оптического риноскопа с углом осмотра 0°; 30°; 70°, позволяет более тщательно осмотреть структуру носовой полости, остиомеатальный комплекс (см. вклейку, рис 36), выводные отверстия околоносовых пазух и при необходимости провести их коррекцию. На сегодняшний день для осмотра носовой полости и носовой части глотки широко применяют метод оптической риноскопии.
Определение функциональной способности носа заключается в контроле проходимости воздуха через носовую полость и проверке функции нюха. Для исследования воздушной проходимости больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть через каждую половину носа отдельно и по колебаниям кусочка ваты, которую подносят к ноздрям, определяют состояние воздушной струи. Острота обоняния определяется разными по концентрации запахами, которые предлагают больному, начиная от самых слабых и постепенно переходя к более сильным. Для более точного определения остроты обоняния применяют ольфактометры разных систем.
Рентгенодиагностика носа и околоносовых пазух позволяет судить о размере пазух, выявить трещины, переломы, инородные тела, а также наличие патологического процесса в пазухах, проявляющегося симптомом затемнения. Для уточнения диагноза можно вводить в пазухи контрастное вещество. Чтобы определить распространение патологического процесса, дополнительно применяют современные методы: магниторезонансную и компьютерную томографию (рис. 37).

Рис. 37. Компьютерная томография околоносовых пазух: а - мицетома левой верхнечелюстной пазухи; б - киста левой верхнечелюстной пазухи

Пациенты с жалобами на нарушения функций носа достаточно часто обращаются к докторам различных специальностей. Начиная от аллергических ринитов и заканчивая сложной хирургической патологией - жалобы на заболевание носа могут быть очень похожими, и каждый практикующий доктор, а особенно такие узкие специалисты, как оториноларингологии должны уметь правильно обследовать нос и околоносовые пазухи, и вовремя заподозрить то или иное заболевание.

Методика диагностики носа включает в себя несколько основных этапов, последовательное выполнение которых поможет в постановке правильного диагноза.

Первый этап: осмотр и пальпация носа и носовых пазух

Первичным этапом в диагностике носа является его наружный осмотр и пальпация. Наружный нос и места проекций носовых пазух осматриваются на предмет наличия отечности, гиперемии, нарушений целостности кожных покровов и так далее. Пальпация наружного носа проводится следующим образом: указательные пальцы рук располагаются вдоль спинки носа и ощупываются все его части: корень, спинка, кончик и крылья.

Для пальпации стенок лобных носовых пазух большие пальцы рук размещают на лбу пациента под бровями, и мягкими надавливающими движениями перемещают к внутреннему углу глаза. При пальпации верхнечелюстных носовых пазух большими пальцами надавливают в области клыковой ямки верхнечелюстной кости.

В норме пальпация безболезненна. Заканчивают общий осмотр носа пальпацией подчелюстных и шейных лимфоузлов, увеличение и болезненность которых указывает на наличие патологии.

Второй этап диагностики носа: риноскопия

Вторым этапом в диагностики носа является риноскопия - осмотр полости носа. Проводиться риноскопия должна при специальном искусственном освещении, которое создается с помощью лобного рефлектора или автономного источника света. Для осмотра полости носа используют специальное носовое зеркало-носорасширитель. Вначале осматривают преддверие носа путем приподнимания кончика носа пальцем.

В норме оно должно быть свободным и иметь волосы. Далее поочередно в каждую ноздрю пациента на 0,5 см вводится носовое зеркало-носорасширитель и осматривается полость носа. В норме носовые раковины должны быть не расширены, носовые ходы свободны, слизистые оболочки розовые, гладкие и влажные, перегородка носа расположена по его средней линии.

Третий этап диагностики носа: оценка функций носа

Следующим шагом диагностики носа является оценка его дыхательной и обонятельной функций. Для оценки дыхательной функции носа доктор пальцем одной руки по очереди зажимает каждую ноздрю, а ко второй ноздре подносит небольшой кусочек обычной ваты и просит пациента сделать короткий вдох и выдох. Дыхательная функция носа оценивается по колебательным движениям ваты. Дыхательная функция носа может быть нормальной, затрудненной или отсутствовать.

Для оценки обонятельной функции носа используется специальный офтальмологический набор с пахучими веществами или прибор ольфактометр. К каждой ноздре пациента, при условии зажатой второй ноздри, подносится пахучее вещество, и пациента просят оценить запах. Обонятельная функция носа может быть нормальной (нормосмия), сниженной (гипосмия), извращенной (какосмия) или вовсе отсутствовать (аносмия).

Четвертый этап диагностики носа: рентгенография носовых пазух

Рентгенография при патологии носа проводится, прежде всего, с целью оценки состояния носовых пазух. Существует несколько основных методов рентгенографии носовых пазух:

• рентгенография носовых пазух при затылочной-лобной проекции помогает визуализировать лобные, и в меньшей степени решетчатые и верхнечелюстные носовые пазухи;
• рентгенография носовых пазух при носоподбородочной проекции дает максимум информации о состоянии лобных и верхнечелюстных носовых пазух;
• рентгенография носовых пазух в боковой или профильной проекции позволяет оценить состояние лобных, клиновидных и решетчатых носовых пазух в боковом их изображении;
• рентгенография носовых пазух в аксиальной проекции позволяет хорошо дифференцировать клиновидные носовые пазухи друг от друга и максимально точно оценить их состояние.

Пятый этап диагностики носа: эндоскопия полости носа и носовых пазух

Наиболее информативными современными методами диагностики носа являются эндоскопические методы. Для эндомикроскопии полости носа и носовых пазух используются специальные оптические системы и жесткие и гибкие эндоскопы с различными углами обзора, помогающие максимально точно увидеть и оценить состояние полости носа и носовых пазух. Эндоскопические методы диагностики носа являются практически полностью безболезненными и могут применяться не только с диагностической, но и с терапевтической целью.

Полноценное пошаговое обследование состояния носа и оценка его функций помогают максимально точно оценить состояние носа и закончить процесс диагностики носа постановкой достоверного диагноза.

Исследование носа и околоносовых пазух, после выявления жадоб и выяснения анамнеза, начинается с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей, отсутствие или наличие дефектов, симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа.

Пальпация должна производиться осторожно. Мягкими движениями рук устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопическое исследование носа. Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор. Осмотр может производиться и с помощью одного из видов эндоскопов с автономным источником света или с волоконной оптикой. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента (рис. 2.3.1). Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Такой прием часто используется при осмотре маленьких детей, которые не позволяют из-за боязни вводить в нос инструмент.

Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Конструкция современных инструментов берет начало от носового дилятатора, разработанного словацким врачом Marcusovsky (1860).

Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль.

Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях (рис. 2.3.2): 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне-нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа.

Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н. средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовое зеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана), предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами (например, добавив 3 капли 0,1% р-ра адреналина в 1 мл р-ра дикаина). Еще лучше воспользоваться 3 - 5% раствором кокаина, который обладает не только анестезирующим, но и сосудосуживающим эффектом.

Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется задней риноскопией и осуществляется с помощью специального маленького (носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°. Напомним, что гортанное зеркало отличается от носоглоточного не только большей величиной, но и большим углом прикрепления к стержню (120 - 125°). Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Исторически задняя риноскопия была разработана ранее передней чешским ученым Czermak в 1859 г., вскоре после внедрения в клиническую практику ларингоскопии (Turk и Czermak, 1857).

Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо (рис. 2.3.3). Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Следует подчеркнуть, что если при передней риноскопии мы можем увидеть только нижнюю и среднюю носовые раковины, то при задней риноскопии - все три. На рис. 2.3.4 (а) и (б) представлена схема передне- и заднериноскопической картины.

Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическим методом исследования. Важно, чтобы обследуемый не напрягался и дышал носом. В этом случае мягкое небо свисает, что позволяет ввести в носоглотку зеркало. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняет осмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языка и носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаях приходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновыми катетерами, проведенными через полость носа в полость рта (рис. 2.3.5). Осмотр носоглотки может быть осуществлен и с помощью специального эндоскопа также после предварительной анестезии слизистой оболочки. При этом эндоскоп (в зависимости от его диаметра и состояния полости носа) может быть введен для осмотра носоглотки как через нос, так и через глотку (рис. 2.3.6).

В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки.

При оценке эндоскопической картины последовательно обращают внимание на цвет, блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, ширину носовых ходов, дефекты перегородки носа, ее деформацию и содержимое полости носа.

В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита.

В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск.

Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин.

При атрофических процессах (атрофическом рините и особенно при зловонном насморке озены) наступает атрофия носовых раковин, и полость носа становится широкой, при этом при передней риноскопии можно легко осмотреть заднюю стенку глотки и другие детали носовой полости, обычно не просматриваемые в норме.

Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При остром и хроническом рините выделения обычно находятся в общем носовом ходе. При воспалении околоносовых пазух они обнаруживаются в среднем носовом ходе (при передней риноскопии), а также в своде носоглотки и на задней ее стенке, что может быть установлено при задней риноскопии. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене.

Лучевые метолы исследования. Осмотр полости носа дает известное представление и о состоянии околоносовых пазух. Однако более конкретные сведения о них могут быть получены при использовании лучевых методов диагностики.

В настоящее время наиболее распространенных лучевым методом является рентгенография. Вместе с тем анатомо-топографические особенности расположения различных околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют применения различных укладок (проекций). В клинической практике наиболее часто используются 1)носо-лобная, 2)носо-подбородочная и 3) боковая проекции (рис. 2.3.7). При носо-лобной проекции голова больного укладывается таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете. Рентгеновский луч направляется с затылка, несколько ниже protuberantia occipitalis. На полученном таким образом снимке видны лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Костные массивы черепа, такие, как пирамиды височных костей и нижняя челюсть, проектируются вне пазух - пирамиды оказываются лежащими на глазницах, а нижняя челюсть располагается ниже верхнечелюстных пазух (рис. 2.3.7,а).

При носо-подбородочной проекции больной лежит на кассете, прикасаясь к ней губами. Рентгеновский луч направляется с затылка несколько выше protuberantia occipitalis. На таком снимке хорошо выражены лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах, а также верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт (рис. 2.3.7,б).

Боковая (битемпоральная) проекция позволяет судить о состоянии клиновидной, лобной пазух и решетчатого лабиринта (рис. 2.3.7,г). Для получения такого профильного снимка голова больного укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете. Рентгеновский луч направляется во фронтальном направлении, несколько смещаясь кпереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины. Однако на профильном снимке пазухи той и другой стороны накладываются друг на друга, и поэтому, по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазух, а не о локализации процесса. Поэтому для оценки состояния правой и левой клиновидной пазухи применяется аксиальная, или подбородочно-вертикальная, проекция (рис. 2.3.7,в). Для получения таких рентгенограмм рентгеновский луч направляется вертикально на клиновидную пазуху.

При описанных рентгенологических проекциях, с направлением луча в передне-заднем направлении, на решетчатый лабиринт могут накладываться отдельные кости лицевого скелета (носовые косточки, лобные отростки верхней челюсти), особенно при их асимметрии. Поэтому для более детального исследования решетчатого лабиринта целесообразно использовать проекцию по Rese, применяемую в офтальмологической практике для оценки состояния канала зрительного нерва, а также специальную проекцию для прицельной рентгенографии клеток решетчатого лабиринта, предложенную Я.А.Фастовским. Более информативным рентгенологическим исследованием является линейная томография. Еще большей информативностью обладают компьютерная томография (КТ) (рис. 2.3.8) и магнитно-резонансная (МРТ) томография (рис. 2.3.9).

Рентгеновские и КТ методы исследования производят известную лучевую нагрузку. Поэтому в тех случаях, когда она не желательна (например, лицам получившим лучевое поражение) целесообразно применений методов, не основанных на ионизирующем излучении. Таким наиболее известным и простым методом является диафаноскопия. Диафаноскоп представляет собой малогабаритный прибор, позволяющий локально освещать околоносовые пазухи. В темной комнате осветитель диафаноскопа вводят в рот больного. В норме хорошо освещаются воздухосодержащие верхнечелюстные пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. Диафаноскопия лобных пазух производится установкой осветителя прибора у медиального угла глаза отдельно правой и левой стороны. Результаты исследования при диафаноскопии носят ориентировочный характер.

В последние годы в амбулаторную практику внедряется метод ультразвуковой биолокации, термографии и тепловидения. Эти методы отличаются безопасностью и быстротой получения результатов. Однако информативность этих методов уступает рентгенологическим, КТ и МРТ исследованиям.

Функциональные метолы исследования.

Исследование дыхательной функции. Наиболее простым и достаточно объективным, широко применяемым в клинической практике, позволяющим судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, является "проба с пушинкой" В.И. Воячека. Исследующий подносит к ноздре обследуемого ватную пушинку или марлевую нить (рис. 2.3.10). При нормальной проходимости носа нить совершает отчетливое движение. Усиление или ослабление движения "пушинки" может свидетельствовать об избыточности или недостаточности носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции относится и метод "дыхательных пятен", основанный на принципе риногигрометрии, предложенный Н.Zvaardemacker. При дыхании на отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхности полукруглыми линиями (зеркало Глятцеля) появляются большие или меньшие запотевшие поверхности.

В различные годы было предложено значительное количество приборов, оценивающих носовое дыхание по объему воздуха, проходящего через нос за единицу времени. Известны ринопневмометры В.Ф.Ундрица, Л.Б.Дайняк - Н.С.Мельниковой, К.В.Герасимова и др. Современные компьютерные ринопневмометры, основанные на комплексной (интегральной) оценке различных параметров носового дыхания, позволяют чутко реагировать на малейшие изменения, развивающиеся в полости носа, и документально их фиксировать (рис. 2.3.11). Им, по-видимому, и принадлежит большое будущее в дальнейшем развитии ринологии.

Исследование обонятельной функции (одориметрия). Различают два порога обонятельного ощущения: порог ощущения того или иного запаха и порог распознавания определенного пахучего вещества. Последний порог является более ценным ввиду возможности объективного контроля.

Все методы исследования обоняния делятся на качественные и количественные. Количественные методы исследования не получили широкого распространения в клинической практике ввиду их сложности и отсутствия стандартного оборудования. Одним из препятствий проведения количественного метода исследования обонятельной функции является отмеченная выше способность обонятельного анализатора быстро адаптироваться к адекватному раздражителю.

Наибольшее распространение в клинической и экспертной практике получил качественный метод В.И. Воячека, предложенный им еще в 1925 г. В основе этого способа лежит использование нескольких хорошо известных для большинства людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов;

0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах),

Чистый винный спирт (запах средней силы);

Простая валериановая настойка (сильный запах);

Нашатырный спирт (сверхсильный запах);

Чистая вода (для выявления диссимуляции).

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Растворы пахучих веществ должны находиться во флаконах одинакового размера и формы (желательно из темного стекла), обозначенных номерами. Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и прелагают понюхать другой половиной носа кусочек фильтровальной бумаги, смоченной в растворе.

Перечисленные вещества в строгой последовательности под номерами заносятся в таблицу, которая называется одориметрическим паспортом. В паспорт записываются и результаты исследования (? или 0), на основании которых делается вывод о состоянии обоняния у обследуемого лица. Пример одориметрического паспорта:

Вывод: левосторонняя гипосмия Ш степени.

Оценка функции обонятельного анализатора производится следующим образом. При восприятии всех запахов - обоняние I степени; среднего и более сильных запахов - обоняние П степени; сильного запаха - обоняние Ш степени. При восприятии только запаха нашатырного спирта - отсутствие обоняния (аносмия). Неспособность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.

При более углубленном изучении функционального состояния носа исследуют транспортную, калориферную, всасывательную и выделительную функции носа (мерцательного эпителия).

Транспортная функция мерцательного эпителия исследуется несколькими методами. Большинство из них основано на определении времени перемещения со слизью каких-либо аэрозольных индикаторных веществ (угольной пыли, туши, сахарина, меченных радиоизотопов). В нашей стране в клинической практике наиболее часто применяется метод Г.И. Маркова (1985). В качестве индикаторного порошка используется древесный уголь. Последний смешивается с крахмал-агаровым гелем (крахмал - 0,2, агар-агар - 0,05, угольный порошок - 1,0, вода - 10,0). Состояние двигательной активности реснитчатого эпителия оценивается по следующей схеме: норма - до 15 мин., I степень нарушения - до 30 мин., II степень нарушения - 31-45 мин., Ш степень нарушения - 46-50 мин. Транспортная функция мерцательного эпителия может оцениваться и по количеству активных клеток мерцательного эпителия в соскобах, полученных со слизистой полости носа (Бондарук В.В., 1996).

Калориферная функция слизистой оболочки определяется измерением температуры в области переднего конца нижней носовой раковины (с помощью электротермометра). В норме температура находится в пределах 34-34,5?С. Калориферная (согревающая) функция слизистой носа зависит от состояния и кровенаполнения сосудистой системы кавернозных тел носовой полости. Поэтому о калориферной функции носа можно судить и на основании реографических исследований (Дайняк Л.Б.,1994).

Исследование всасывательной и выделительной функций обычно производят параллельно. Достаточно информативным является метод, преложенный А.А.Арутюновым. Всасывательная функция определяется по времени появления йодида калия в моче спустя некоторое время после введения в полость носа тампона, смоченного 10% раствором этой соли. В норме показатели всасывательной функции составляют в пределах до 40 мин. Выделительная функция определяется по времени появления йодида калия в полости носа после приема его во внутрь (в норме через 17-40 мин).

Всасывательную функцию слизистой оболочки носа можно определить и более простым методом С.Г.Боржима. При этом марлевую полоску 0,5х1 см, смоченную 0,3 мл 0,1% раствора атропина, вводят в полость носа под нижнюю носовую раковину на 10 мин. Оценка всасывающей активности слизистой оболочки носа производится на основании изменения частоты пульса.

Выделительная (секреторная) функция слизистой оболочки носа, обусловленная прежде всего функцией бокаловидных клеток (Козлов М.Я., 1985), может быть определена с помощью стандартного ватного шарика диаметром 0,5 см, введенного в полость носа между перегородкой и нижней носовой раковиной на 1 мин, по изменению его веса (в амбулаторных условиях - визуально, по степени влажности шарика).

При исследовании околоносовых пазух, в зависимости от их анатомических особенностей, применяют зондирование, пункцию и трепанопункцию пазух.

Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи (рис. 2.3.12). Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1% раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину отступя 2 см от ее переднего конца и в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Возможные при этом осложнения (среди них попадание иглы в глазницу) описаны в монографии И.Я.Темкиной (1963). Пункция может быть произведена троакаром, через который возможно введение эндоскопа для обозрения пазухи (рис. 2.3.13).

Передняя стенка лобной пазухи достаточно толстая, что затрудняет выполнение пункции, поэтому используется трепанопункция лобной пазухи с помощью специального трепана (рис. 2.3.14).

В клинической практике нередко применяется метод зондирования пазух (в частности, клиновидной и лобной) через естественные соустья (рис. 2.3.15).

51434 0

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 — зеркало для передней риноскопии; 2 — зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

Рис. 2.

а : 1 — нижняя раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — обонятельная щель; 4 — средняя раковина; 5 — основание перегородки носа; б — задняя (непрямая) риноскопия: 1 — язычок мягкого нeбa; в — вид при задней риноскопии: 1 — нижняя раковина; 2 — верхняя раковина; 3 — глоточная миндалина; 4 — сошник; 5 — средняя раковина; 6 — глоточное отверстие слуховой трубы; 7 — мягкое небо; г — фиксация мягкого неба: 1 — резиновые катетеры; 2 — мягкое небо

Во второй позиции можно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально осмотреть перечисленные структуры полости носа.

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Рис. 3. Прямая задняя риноскопия при помощи жесткого оптического эндоскопа: 1 — окуляр; 2 — тубус; 3 — объектив; 4 — угол обзора

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Рис. 4.

а — устройства для диафаноскопии: 7 — коммутационное устройство для подключения электрической лампочки; 2 — стеклянная колба (лампочка) для просвечивания верхнечелюстных пазух; 3 — затемненная по боковой поверхности колба для просвечивания лобных пазух; б — изображение «спектров Геринга»: 1 — лобное световое пятно; 2 — подглазничное пятно; 3 — верхнечелюстное пятно

В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, что позволяет создавать мощный поток фокусированного «холодного» света.

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

(рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

• Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.
• Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.
• Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.
• Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) — альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.
• Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.
• Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 5.

а — схема укладки: 1 — рентгеночувствительная пленка; 6, в — рентгенограмма и схема к ней: 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — перегородка носа; 6 — круглое отверстие

Носолобная укладка (рис. 6) позволяет получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек решетчатого лабиринта. В этой проекции ячейки решетчатого лабиринта визуализируются более отчетливо, зато размеры и нижние отделы верхнечелюстной пазухи не могут быть полностью обозримы из-за того, что на них проецируются пирамиды височных костей.

Рис. 6.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — ячейки решетчатого лабиринта; 3 — глазница; 4 — латеральная часть клиновидной кости; 5 — медиальная часть клиновидной кости; 6 — клиновидная щель

Боковая укладка (рис. 7) предназначена в основном для определения ее от ношения к передней черепной ямке.

Рис. 7.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — глазница; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — клиновидная пазуха; 7 — передняя носовая кость; 8 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи (проекция верхнечелюстного бугра); 9 — моляр; 10 — лобный отросток скуловой кости; 11 — решетчатая пластинка; 12 — шиловидный отросток; 13 — турецкое седло

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

(рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 8.

а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости

Клиновидные пазухи (5 ) отличаются значительным разнообразием строения; даже у одного и того же лица они могут быть различными по объему и асимметричными по расположению. Они могут распространяться в окружающие их части клиновидной кости (большие крылья, крыловидные и базилярные апофизы).

Кроме перечисленных стандартных проекций, применяемых при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух, существует ряд других укладок, используемых при необходимости укрупнения и более четкого выделения какой-либо одной анатомо-топографической зоны.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Рис. 9. Томограмма передних придаточных пазух носа в прямой проекции: а — рентгенограмма; б — схема визуализируемых элементов: 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — орбита; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 —лобная пазуха; 5 — средняя раковина; 6 — нижняя раковина

Рис. 10. Ортопантомограмма лицевого скелета:

1 — альвеолярный отросток лицевого скелета в развернутом виде; 2 — перегородка носа; 3 — полость верхнечелюстной пазухи в развернутом виде; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — корни зубов, внедренные в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) — метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Рис. 11.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — общий носовой ход и перегородка носа, искривленная вправо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — носоглотка; 5 — верхняя часть клиновидной пазухи; 6 — ячейки сосцевидного отростка и пирамида височной кости; 7 — тело основной кости; 8 — задняя черепная ямка; 9 — основная пазуха, кзади — турецкое седло; 10 — язык; 11 — решетчатая кость; 12 — полость рта; 13 — полость гортаноглотки

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Рис. 12. Схема зондирования околоносовых пазух:

а — зондирование верхнечелюстной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — полулунная впадина; 3 — верхнечелюстная пазуха; б — зондирование лобной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — воронка; 3 — лобная пазуха; 4 — полулунная впадина; 5 — основная пазуха; в — зондирование основной пазухи: 1,2,3 — последовательные позиции катетера (4); S — траектория движения конца катетера

Зондирование околоносовых пазух проводится под местной аппликационной анестезией. Местом «поиска» выводных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух является полулунная впадина, находящаяся под нижней носовой раковиной: спереди определяется выводное отверстие лобной пазухи, кзади — отверстие верхнечелюстной пазухи. Схема зондирования основной пазухи показана на рис. 12, в .

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры — это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

Рис. 13. Графическое отображение параметров воздушного потока в полости носа при носовом дыхании (по Киселеву А. С, 2000):

1 — при затруднении носового дыхания; 2 — при нормальном носовом дыхании

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

Исследование органа обоняния

Способы исследования обоняния делятся на субъективные, условно объективные и безусловно объективные.

В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные способы , основанные на предъявлении обследуемому тестирующего запаха и на его словесном отчете: «да», «нет», «да, но не могу определить», при этом обследуемый называет конкретный запах.

Условно объективные методы основаны на регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций , возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактопупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др.

Безусловно объективные методы основаны на регистрации вызванных потенциалов при воздействии запаховых веществ. Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные.

Субъективные методы используют при предъявлении пахучего вещества в непосредственной близости к одной, а затем к другой ноздре; больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных пахучих веществ. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод В. И. Воячека (табл. 1), предложенный им еще в 1925 г. В основе этого метода лежит использование нескольких хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Таблица 1. Одориметрический паспорт В. И. Воячека

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

• I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;
• II степень — воспринимаются только запахи под № 2,3,4;
• III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;
• IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии .

При гипосмии исключают ее механическую причину. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания . Для этого применяют вещества ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего пахучее вещество в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении его концентрации до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии , а устройства, с помощью которых этот метод проводят, называются ольфактометрами . Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера, Элсберга — Леви, Мельниковой — Дайняк (рис. 14).

Рис. 14.

а — Циаардемакера; б — Элсберга; а — Мельниковой — Дайняк

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Исследование наружного носа и носовой полости следует начинать с подробного расспроса больного о его жалобах, выяснения времени, условий возникновения и течения настоящего заболевания. Необходимо также учесть особенности личности, профессиональные и бытовые условия жизни.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, симметричность, цвет кожи, наличие крепитации, инфильтрации, болезненности, западений и т.д. Важным является определение проходимости носовых ходов для воздуха. С этой целью может использоваться проба Воячека, когда ко входу в нос с одной и с другой стороны подносится распушенный ватный комочек и больному предлагается дышать носом, закрывая при этом противоположную ноздрю.

Для осмотра преддверия носа необходимо приподнять кончик носа больного большим пальцем правой руки, освещая лобным рефлектором область ноздрей. Такой прием позволяет хорошо осмотреть внутреннюю поверхность крыльев носа, переднюю часть носовой перегородки и часть носовых ходов. У детей из-за малых размеров их носовой полости такая методика позволяет составить достаточно полное представление о функции носа без применения инструментов.

Во многих случаях, прежде чем произвести осмотр полости носа, необходимо очистить его от слизи, корок и гноя. Для этого удаляют его содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая одну из ноздрей при открытом рте, чтобы не создавать в полости носа и носоглотке повышенного давления и не способствовать забросу инфекции в околоносовые пазухи и через слуховую трубу в среднее ухо.

Если есть необходимость, то применяют сухую очистку носа с помощью специального носового или ушного (у детей) зонда с нарезкой. На дистальную рабочую часть зонда навертывают комочек ваты, держа ее между I и II пальцем левой руки. Для этого конец зонда с нарезкой кладут на нижний край ватки, слегка прижимают ее кончиками пальцев левой руки вместе с зондом, а правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки и навертывают ватку так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Для удаления корок бывает необходимо смочить ватку ментоловым или вазелиновым маслом. Для предварительного размягчения корок в нос на короткое время закладывают носовые турунды, смоченные раствором водорода пероксида, борной кислоты пли 1 % содовым раствором. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, удаление слизи из носа может производиться отсасыванием через резиновую трубочку или с помощью электроотсоса.

Для исследования носовой полости применяется передняя риноскопия с использованием специального носового зеркала или носорасширителя.

Расширитель осторожно вводят в преддверие носа с закрытыми браншами левой рукой и расширяют до необходимого просвета, позволяющего хорошо рассмотреть полость носа. Правая рука исследующего при этом находится на верхней поверхности лба больного и при необходимости, изменяет положение его головы для лучшего обзора различных отделов носовой полости. У маленьких детей вместо носового расширителя можно применять ушные воронки.

Зачастую осмотр носовой полости бывает затруднен вследствие инфильтрации слизистой оболочки. Для ее устранения проводят так называемую анемизацию (применение сосудосуживающих средств). Особенно удобным для этих целей является 0,1% раствор адреналина, который уже через 15-20 с проявляет свой сосудосуживающий эффект. У детей достаточно слегка смочить раствором адреналина поверхность носовых раковин, а у взрослых удобнее применить носовую турунду, пропитанную этим раствором. Ее вводят в нос пинцетом, укладывая между свободными поверхностями носовых раковин и перегородкой. Анемизацию проводят под визуальным контролем при хорошем освещении носовой полости. При отсутствии раствора адреналина для местного применения используют обычные сосудосуживающие капли (нафтизин, називин, галазолин и др.).

При передней риноскопии далеко не всегда удается осмотреть глубинные отделы носовой полости. Поэтому она должна дополняться осмотром задних отделов носа через носоглотку. Такой способ осмотра называется задней риноскопией.

Для ее выполнения шпателем отжимают переднесредние отделы языка ко дну ротовой полости и вводят через рот за занавеску мягкого нёба маленькое носоглоточное зеркальце, предварительно нагретое на огне спиртовки для предотвращения его запотевания. На зеркальце направляется свет от лобного рефлектора и, чуть изменяя угол наклона зеркальца поворотами пальцев правой руки, поочередно рассматривают правую и левую хоаны. В зеркальном отражении видны нижний край сошника, хоаны с лежащими в их просвете задними концами носовых раковин. Помимо этого можно рассмотреть свод носоглотки с находящейся здесь глоточной миндалиной и определить возможное наличие ее гипертрофии (аденоидов). Поэтому задняя риноскопия используется и при осмотре верхнего отдела глотки - носоглотки. При введении зеркальца в носоглотку необходимо избегать его прикосновения к корню языка, задней стенке глотки и нёбным дужкам, так как это вызывает у больного рвотно-кашлевой рефлекс. При необходимости, с целью его уменьшения, можно использовать смазывание или орошение корня языка и задней стенки глотки местными анестетиками (2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина).

В последнее время в лечебных учреждениях стали использовать для осмотра носоглотки и задних отделов носа эндоскопическую технику. Однако у маленьких детей эти методы исследования практически трудноприменимы. Поэтому существует еще пальцевой метод исследования носоглотки. Руки, ноги и голова ребенка при этом крепко фиксируются сзади медсестрой или родителями. Врач стоит сбоку и несколько сзади и указательным пальцем правой руки производит тактильное ощупывание полости носоглотки.

При необходимости данные визуального осмотра носовой полости могут дополняться зондированием. Для этой цели применяется носовой пуговчатый зонд. Им можно определить консистенцию, подвижность и размеры инородного тела, полипа или опухоли.

Острота обоняния при амбулаторном приеме определяется набором пахучих веществ, различных по силе запаха. Начиная, например, от 0,5% раствора уксусной кислоты, имеющего слабый запах, до спиртовых растворов борной кислоты или пода (средний запах) и настойки валерианы, камфоры, скипидара, имеющих сильный запах. В стационарах с этой целью применяются специальные приборы - ольфактометры с наборами пахучих веществ. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а ко второй подносят трубочку ольфактометра, начиная с растворов со слабым запахом и постепенно переходя к более сильно пахнущим веществам.

Осмотр полости носа во многом позволяет выяснить состояние околоносовых пазух (выявление полипов, гнойной полоски и т.д.). Более конкретное представление об их состоянии дают рентгенологические (рентгенография, томографическое исследование) или ультразвуковые методы исследования. Наиболее распространенной и достаточно информативной до настоящего времени является рентгенография придаточных пазух носа (ППН) в носоподбородочной (фасной) проекции.

О состоянии пазух судят по степени их пневмдтизации, по интенсивности и распространенности затемнения. Степень пневматизации определяют, сравнивая пазухи с глазницами. Учитывая, что при этой укладке можно судить только о состоянии верхнечелюстных, решетчатых и частично лобных пазух, делают еще, по показаниям, и боковую проекцию, позволяющую получить дополнительную информацию о глубине лобных пазух, распространенности процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянии основной пазухи. При необходимости можно прибегнуть и к контрастированию пазухи путем введения в нее веществ, задерживающих рентгеновские лучи (например, йодлипол). Более точные результаты дает современное томографическое исследование, позволяющее выявить дефекты пневматизации внутричерепных полостей и степень их распространенности.

Вспомогательными методами являются ультразвуковое исследование и редко применяемая ныне диафаноскопия.

Значение рентгенодиагностики велико и при определении наличия переломов костей носа, когда данные обеих боковых укладок (справа и слева) сравнивают с результатами визуального и клинического исследования.

В. Петряков