Синтетические муколитики в лечении заболеваний органов дыхания. Мукоактивная терапия при лечении острых респираторных инфекций у детей Отхаркивающие и противокашлевые средства: в чем разница

Увеличенное образование (гиперсекреция) слизи в дыхательных путях сопровождает многие острые инфекции, а также и другую легочную патологию. При этом явлении необходим прием отхаркивающих и муколитических препаратов. Их основная цель – улучшить откашливание мокроты и/или уменьшить ее образование.

Мукоактивные препараты делятся по способу их действия на отхаркивающие, мукорегуляторы, муколитики и мукокинетики. Можно классифицировать их и на другие группы, но именно такой подход дает возможность более точно подобрать необходимый при кашле препарат.

Немного об образовании мокроты

Скопление мокроты при воспалении стенки дыхательных путей

У здоровых людей слизь выделяется в нормальном количестве и непрерывно удаляется с помощью реснитчатых клеток эпителия по направлению к гортани, а затем попадает в носоглотку и проглатывается. Увеличение секреции слизи в может стать проблемой, особенно если скорость выделения превышает скорость движения частиц мокроты клетками мерцательного эпителия.

Гиперсекреция слизи – характерный признак ОРЗ, а также бронхиальной астмы, ХОБЛ и , . Во время воспаления, вызванного инфекцией, происходит увеличение числа и размера так называемых бокаловидных клеток, расположенных в подслизистых железах. Возникает секреторная гиперактивность.

Воспаление вызывает потерю функции и разрушение ресничек эпителия, изменение физико-химических свойств слизистой оболочки и нарушение нормального состава мокроты. В ходе этого процесса накапливаются погибшие бактерии и иммунные клетки, слущенный эпителий, образующие гной.

Слизь, составляющая основу мокроты, – это олигомер, который состоит из воды и высокомолекулярных белков, образующих гель. Лекарства, меняющие физические или химические характеристики мокроты, называются мукоактивными и в зависимости от основного эффекта делятся на группы.

Отхаркивающие и муколитические средства назначаются:

• при бронхите;
• при трахеите;
• при гриппе и ОРЗ;
• при бронхите курильщика;
• при астме.

Отхаркивающие препараты

Эти лекарства облегчают откашливание мокроты и лучше помогают при сухом кашле.

Термопсис

Таблетки от кашля с термопсисом – популярное отхаркивающее средство

Это вещество хорошо переносится. Лишь иногда после его назначения возможно нарушение работы желудка, жидкий стул или признаки кровотечения. Вероятны кожная сыпь или зуд.

Противопоказания:

• обострение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• хронический гломерулонефрит любой этиологии в стадии обострения;
• 1-й триместр беременности;

Карбоцистеин можно назначать детям начиная с 1 месяца в соответствующей дозировке.

Лекарства, содержащие это вещество:

• Бронхобос (сироп и капсулы);
• Либексин Муко (сироп);
• Флуифорт (сироп и растворимые гранулы);
• Флюдитек (сироп).

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид), глюкокортикоиды, макролиды также обладают умеренными мукорегулирующими свойствами. Однако основные эффекты этих лекарств другие, поэтому они не используются с непосредственной целью изменить характеристики мокроты.

Муколитики

Эти средства снижают вязкость мокроты, придавая ей «текучесть». Их используют, если мокрота слишком густая.

Ацетилцистеин

Ацетилцистеин разжижает мокроту

Вещество прямо воздействует на длинные молекулы и разрывает химические связи между ними. В результате полимерные свойства слизи ослабевают, ее вязкость снижается. Ацетилцистеин активен и в отношении гнойной мокроты, что выгодно отличает его от многих других препаратов.

У вещества имеется антиоксидантное действие, то есть он защищает мембраны клеток от вредного влияния токсинов и продуктов обмена. Он усиливает выработку в организме глутатиона – вещества, активно удаляющего токсины и свободные радикалы.

Ацетилцистеин назначается при вязкой и/или слизисто-гнойной мокроте в таких случаях:

• воспаление трахеи, бронхов, легких;
• бронхоэктазы;
• ателектаз легкого;
• астма;
• синуситы.

Его можно назначать и детям, начиная с 2 лет. Вероятные побочные действия:

• редко – патология желудка, понос;
• сыпь и зуд кожи, спазм бронхов;
• при использовании в небулайзере – сильный кашель, стоматит;
• носовое кровотечение;
• шум в ушах.

Противопоказан ацетилцистеин при обострении язвы желудка и 12-перстной кишки, кровохарканье, беременности и грудном вскармливании, и при непереносимости лекарства. Между приемом этого вещества и антибиотиков необходимо делать перерыв 2 часа.

Список средств с ацетилцистеином:

• Ацестин (таблетки обычные и растворимые);
• Ацетилцистеин (порошок и растворимые таблетки);
• АЦЦ (гранулы растворимые, сироп);
• АЦЦ 100 (растворимые таблетки);
• АЦЦ Инъект (раствор для глубокого внутримышечного или внутривенного введения);
• АЦЦ Лонг (растворимые таблетки);
• Викс Актив Экспектомед (растворимые таблетки);
• Н-Ац-Ратиофарм (порошок и растворимые таблетки);
• Флуимуцил (растворы для приема внутрь, для ингаляций и инъекций, растворимые гранулы и таблетки).

Дорназа альфа

Современный препарат Пульмозим используется как муколитик при муковисцидозе. В его основе – генно-инженерный фермент, расщепляющий внеклеточную ДНК.

При попадании в бронхи и легкие такого аэрозоля вязкая, гнойная, с измененными свойствами мокрота при муковисцидозе расщепляется и разжижается, что значительно усиливает ее выведение.

Кроме муковисцидоза, дорназу альфа можно использовать при бронхоэктазах, тяжелой ХОБЛ, врожденных пороках развития легких, пневмониях на фоне иммунодефицитов.

Побочные действия этого препарата возникают крайне редко, и их частота такая же, как у плацебо (нейтрального нелекарственного средства). Большинство пациентов, у которых возникли какие-то неблагоприятные ощущения, связанные с применением Пульмозима, могут продолжать его использовать. Вводится этот аэрозоль с помощью специального устройства – джет-небулайзера. Противопоказан он только при индивидуальной непереносимости.

Эрдостеин

Эрдомед – современный препарат от кашля

Это вещество является основой препарата Эрдомед, выпускаемого в капсулах и растворимых гранулах. Такой муколитик был синтезирован совсем недавно. Помимо муколитических и антиоксидантных свойств, он уменьшает способность бактерий «прилипать» к стенке органов дыхания. Препарат используется в терапии бронхитов, ХОБЛ, бронхоэктазов, синуситов и других состояний с густой мокротой. Особенно он показан для применения у курильщиков.

Противопоказания включают:

• возраст до 2 лет;
• 1-й триместр беременности;
• для гранул – фенилкетонурия;
• гомоцистинурия;
• недостаточность функции печени или почек;
• индивидуальная непереносимость.

Побочные действия возникают редко. Это аллергическая реакция, тошнота, рвота и жидкий стул.

Мукокинетики

Эти препараты используются при навязчивом, малопродуктивном кашле, чтобы усилить выведение слизи и очистить бронхи. Они действуют преимущественно на реснички эпителия, а также уменьшают «сцепление» между слизистой оболочкой и частицами мокроты. Эти лекарства – амброксол и бромгексин.

Амброксол

Это средство делает мокроту жидкой и очищает от нее бронхи. Действуя на железистые клетки, амброксол усиливает выработку жидкой части слизи. Под его влиянием в легких увеличивается количество сурфактанта, обеспечивающего расправление альвеол. Препарат активирует работу ресничек эпителия. Кашель под его действием уменьшается незначительно.

Показания:

• бронхит;
• астма;
• бронхоэктазы;
• респираторный дистресс синдром.

Использовать лекарство можно с рождения. Он хорошо переносится, лишь иногда вызывая нарушение работы желудка или аллергию.

Амброксол противопоказан в таких случаях:

• язвенная болезнь;
• 1-й триместр беременности;
• судороги;
• лактация.

Список препаратов амброксола:

• Амбробене (капсулы, раствор для приема внутрь и небулайзера, таблетки, сироп, раствор для в/в введения);

• Амброгексал;
• Амброксол;
• Амбролор;
• Амбросан;
• Бронхоксол;
• Бронхорус;
• Лазолван;
• Лазонгин;
• Медокс;
• Нео-бронхол;
• Ремеброкс;
• Суприма-Коф;
• Тораксол Солюшн Таблетс;
• Флавамед;
• Халиксол.

Бромгексин

Бромгексин – безопасный препарат против кашля

По химической структуре он очень напоминает амброксол. Он используется для борьбы с вязкой мокротой при трахеитах, бронхитах, астме, муковисцидозе и ХОБЛ.

Препарат используют для приема внутрь и для . Его эффект развивается постепенно, нередко лишь через несколько дней применения. Однако низкая токсичность и возможность использования у детей любого возраста делают бромгексин популярным мукокинетическим препаратом.

Возможные побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в желудке, головная боль, головокружение, кожная сыпь, потливость, спазм бронхов.

Противопоказанием является только индивидуальная непереносимость препарата, что выгодно отличает его от амброксола.

Список лекарств на основе бромгексина:

• Бромгексин;
• Бронхостоп;
• Солвин.

Многокомпонентные отхаркивающие и муколитические средства

При упорном кашле нередко применяются лекарства, содержащие несколько ингредиентов, взаимно усиливающих действие.

Многие из этих лекарств отпускаются без рецепта врача. Поэтому стоит изучить особенности их назначения перед покупкой в аптеке и выбрать наиболее подходящее для себя лекарственное средство. Здесь мы не останавливаемся на фитотерапии и немедикаментозных методах лечения кашля.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным процессом с поражением преимущественно дистального отдела дыхательных путей. Важная роль в развитии и дальнейшем прогрессировании воспаления бронхов отводится воздействию табачного дыма, поллютантов окружающей среды, инфекционных агентов . Одним из основных клинических проявлений воспаления слизистой дыхательных путей является кашель с отделением мокроты.

Процесс образования бронхиального секрета и его продвижение в проксимальном направлении является одной из защитных функций дыхания. Слой бронхиальной слизи увлажняет вдыхаемый воздух, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксирует микробы и их токсины. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микроорганизмов, но и оказывает бактериостатическое действие. Суточный объем бронхиального секрета в норме составляет от 10—15 до 100—150 мл, или в среднем 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела. Здоровый человек обычно не ощущает избытка бронхиального секрета, кроме того, он не вызывает кашлевой рефлекс, поскольку существует физиологический механизм выведения слизи из трахеобронхиального дерева — мукоцилиарный клиренс (транспорт) (МЦК). Он обеспечивается за счет скоординированной деятельности реснитчатых клеток, которые находятся в структуре многорядного призматического мерцательного эпителия. На их свободной поверхности находится около 200 мерцательных ресничек, совершающих 15—16 колебаний в секунду и перемещающих слой слизи со скоростью 4—10 мм в минуту. Контакт слизи с поверхностью клетки не превышает 0,1 с, что ограничивает время контакта бактерий с клетками слизистой бронхов, возможность их адгезии и внутриклеточной инвазии. Посредством МЦК бронхиальный секрет транспортируется в глотку и затем проглатывается. МЦК — важнейший защитный механизм органов дыхания, обеспечивающий очищение легких от различных ингалируемых веществ, продуктов метаболизма и др. .

Бронхиальный секрет продуцируется несколькими видами клеток. Бокаловидные клетки — одноклеточные железы мезокринового типа — выделяют слизистый секрет. Максимальное их количество наблюдается в экстраторакальной части трахеи, по мере уменьшения диаметра бронхов их количество прогрессивно сокращается, а в бронхиолах менее 1 мм они отсутствуют вовсе. У здорового человека соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток составляет 10:1. Секреторные клетки Клара синтезируют фосфолипиды и бронхиальный сурфактант. Наиболее многочисленны они в мелких бронхах и бронхиолах. Предполагают, что именно они превращаются в бокаловидные клетки при развитии воспаления в трахеобронхиальном дереве. Альвеолярные пневмоциты II типа синтезируют альвеолярный сурфактант, который, кроме поддержания поверхностного натяжения альвеол и улучшения их растяжимости, принимает участие в транспорте инородных частиц из альвеол до воздухоносных путей, где, собственно, и начинается мукоцилиарный транспорт. Подслизистые бронхиальные железы, относящиеся к железам трубчато-ацинозного типа, выделяют слизисто-серозный секрет. Плазматические клетки, располагающиеся по всей поверхности слизистой трахеобронхиального дерева, вырабатывают иммуноглобулины (в проксимальных отделах вырабатываются преимущественно IgA, а в дистальных — IgG). IgA предотвращает фиксацию бактериальных токсинов к слизистой оболочке и проникновение их в более глубокие слои бронхиальной стенки. В то же время бактерии агглютинируются и элиминируются с мокротой .

В норме бронхиальная слизь состоит на 89—95% из воды, в которой находятся ионы Na+, Cl-, Ca+ и др. Эта жидкая часть мокроты необходима для нормального мукоцилиарного транспорта. От содержания воды в геле зависит консистенция мокроты. «Плотная» часть бронхиального секрета состоит из нерастворимых макромолекулярных соединений: высоко- и низкомолекулярных гликопротеинов (муцинов) (2—3%), представленных двумя подтипами: нейтральными (фукомицины) и кислыми (сиаломуцины и сульфамуцины), соотношение которых и обусловливает вязкий характер секрета; сложных белков плазмы — альбуминов, глобулинов, плазматических гликопротеинов (молекулы которых связаны между собой дисульфидными и водородными связями); иммуноглобулинов классов А, G, Е (2—3%); антипротеолитических ферментов — (1-антихимотрипсин, (1-антитрипсин (1—2%); липидов — преимущественно фосфолипиды бронхиального и альвеолярного сурфактанта и небольшое количество глицеридов, холестеролов и свободных жирных кислот (0,3—0,5%). Бронхиальный секрет характеризуется определенными физико-химическим свойствами, и в первую очередь такими реологическими характеристиками, как вязкость и эластичность, от которых зависит его способность к текучести .

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет из себя многокомпонентный коллоидный раствор, который состоит из двух фаз: золь и гель. Золь — жидкая, растворимая фаза, представляет собой глубокий слой толщиной 2—4 мкм, который прилежит непосредственно к слизистой оболочке, в нем плавают и сокращаются реснички, энергия которых передается на него без задержки. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местносекретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах), где он участвует в очищении воздуха, так как обладает умеренными адгезивными свойствами. По мере дальнейшего продвижения секрета к нему присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез, формирующих гель. Гель — нерастворимая, вязкоэластичная фаза — представляет собой верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, расположенного над ресничками. Гель состоит из гликопротеинов, которые формируют фибриллярную структуру, представляющую собой широкую ячеистую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Гель способен перемещаться только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучести), то есть тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи. Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных подслизистых желез приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов - бронхорее. В противоположность этому гиперплазия слизеобразующих клеток с возрастанием их функциональной активности, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т. д., характеризуется повышением содержания гликопротеинов, фракции геля и, соответственно, увеличением вязкости бронхиального секрета .

Определенное значение имеют и адгезивные свойства секрета, обусловленные его связью с плотной поверхностью бронхов. Адгезия отражает способность к отрыву частей бронхиального секрета воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов, их способности смачиваться слизью и характеристики самого секрета.

Таким образом, бронхиальный секрет представляет собой сложный комплекс, состоящий из секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток, поверхностного эпителия, продуктов метаболизма подвижных клеток, альвеолярного сурфактанта, тканевого транссудата. В чистом виде бронхиальный секрет может быть получен только при бронхоскопии. В клинической практике чаще пользуются понятием мокроты; последняя состоит из бронхиального секрета и слюны (см. ) .

В ответ на воздействие повреждающего инфекционного и неинфекционного агентов первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи и перестройкой слизистой оболочки, особенно эпителия. До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета, что нарушает дренажную функцию бронхов и оказывает влияние на бронхиальную проходимость. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь, так как ее химический состав изменяется — увеличивается содержание гликопротеинов, происходит сдвиг в сторону преобладания нейтральных муцинов и уменьшения кислых, что приводит к увеличению фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повышению вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета. Этому способствует также значительное увеличение количества и площади распространения бокаловидных клеток вплоть до терминальных бронхиол. Существенно увеличивается также адгезивность мокроты, что отражает нарушение целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств мокроты. Параллельно с повышением объема и вязкости мокроты наблюдается снижение ее эластичности вследствие повышения активности протеолитических ферментов бактериального происхождения и нейтрофильной эластазы лейкоцитов. Изменение вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета сопровождается существенными качественными изменениями его состава: снижением содержания секреторного IgА, интерферона, лактоферрина, лизоцима, являющихся основными компонентами местного иммунитета и обладающих противовирусной и противомикробной активностью .

Ухудшение реологических свойств бронхиального секрета приводит также к нарушению подвижности ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию. С повышением вязкости скорость движения мокроты замедляется или вовсе прекращается. Густой и вязкий бронхиальный секрет со сниженными бактерицидными свойствами является хорошей питательной средой для различных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибов). Повышение вязкости, замедление скорости продвижения бронхиального секрета способствует фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в толщу слизистой оболочки бронхов, что приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса. Все это способствует развитию центрилобулярной эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочного сердца. Формирование эмфиземы приводит к постепенной утрате обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастанию ее необратимого компонента. Именно на ранних стадиях заболевания преобладает обратимая обструкция, которая складывается из трех компонентов: спазма гладкой мускулатуры, воспалительного отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции и дискринии бронхиального секрета в сочетании с нарушением МКЦ .

Таким образом, при лечении больных ХОБЛ необходимо использовать препараты, улучшающие или облегчающие отделение патологически измененного бронхиального секрета, предотвращающие мукостаз и улучшающие МЦК. С облегчением отделения секрета устраняется и один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, а также уменьшается вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических (мукорегуляторных) препаратов . Однако следует помнить о том, что по механизму действия муколитики не являются средствами воздействия на основное звено ХОБЛ — воспалительную реакцию. Они используются в ходе симптоматической терапии, так как оказывают влияние на симптомы заболевания .

Наиболее распространены три группы муколитических препаратов: амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и их производные.

Амброксол (лазолван, амбросан, амбробене, амброгексал, мукосольван, халиксол) (см. ) представляет собой активный метаболит бромгексина (N-десметил-метаболит). В широкой терапевтической практике с успехом используются производные амброксола хлорида и гидрохлорида. Амброксол обладает секретолитическим и секретокинетическим действием, восстанавливает МКЦ, увеличивает проникновение антибиотиков в легочную ткань. Он стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости. Важна также способность амброксола восстанавливать МКЦ путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отличительной особенностью амброксола и его производных является способность увеличивать продукцию сурфактанта за счет повышения его синтеза, секреции и торможения его распада. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов. Сурфактант также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к выраженному отхаркивающему эффекту.

В последние годы появились работы, авторы которых указывают на противовоспалительные и антиоксидантные свойства амброксола, которые можно объяснить его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты в очаге воспаления . Однако эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении .

Амброксол не обладает тератогенным действием, поэтому может использоваться у беременных женщин. Суточная доза препарата при приеме внутрь колеблется от 60 до 120 мг. Обычно взрослым и детям старше 12 лет назначают по 30 мг в таблетках или 4 мл раствора 3 раза в день в первые три дня, а затем дважды в сутки. Курс лечения средними терапевтическими дозами обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой хронической почечной недостаточности необходимо снизить дозу или увеличить интервалы между приемами. Побочные явления наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке. Препарат не применяется совместно с противокашлевыми средствами, так как это способствует скоплению бронхиального секрета в дыхательных путях.

Бромгексин (бизолвон, бронхосан, флегамин, фулпен) является синтетическим производным алкалоида вазицина, который с древних времен применялся на Востоке как отхаркивающее средство. При приеме внутрь бромгексин превращается в активный метаболит — амброксол, и действие его аналогично действию амброксола, хотя и менее выражено. Бромгексин применяется внутрь в суточной дозе 32—48 мг, разделенной на 2—3 приема. В отличие от амброксола, при тяжелой печеночной недостаточности падает клиренс бромгексина, поэтому необходима корректировка дозы и режима дозирования. Препарат при многократном применении может кумулировать. Он не рекомендуется беременным женщинам и кормящим матерям .

Ацетилцистеин (мукомист, мукобене, АЦЦ, флуомицил) (см. ) представляет собой N-производное природной аминокислоты L-цистеина. Производные N-ацетилцистеина являются активными муколитическими препаратами. Эти препараты характеризуются прямым действием на молекулярную структуру слизи. В молекуле ацетилцистеина содержатся сульфгидрильные группы, которые разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, при этом происходит деполимеризация макромолекул и мокрота становится менее вязкой и адгезивной, легче отделяется при кашле. К разжижению мокроты приводит также стимуляция мукозных клеток, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки. Препарат эффективен как при гнойной, так и при слизистой мокроте. Данные о влиянии ацетилцистеина на мукоцилиарный транспорт противоречивы .

Важным свойством ацетилцистеина является его способность стимулировать синтез глутатиона путем усиления активности глутатион-S-трансферазы, который принимает участие в процессах детоксикации . Cущественным преимуществом ацетицилстеина является его антиоксидантная активность, которая реализуется различными путями. Препарат повышает внутриклеточную концентрацию глутатиона, выполняющего защитную функцию в дыхательной системе, препятствуя действию окислителей. Ацетилцистеин оказывает также прямое антиферментное действие на свободные радикалы. Кроме того, он снижает продукцию свободных радикалов альвеолярными макрофагами и усиливает фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов полиморфонуклеаров . Ацетилцистеин обладает определенными защитными свойствами, направленными против реактивных кислородных метаболитов, свободных радикалов, ответственных за развитие воспаления в воздухоносных путях, что особенно важно для заядлых курильщиков и пожилых больных, у которых активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови .

Ацетилцистеин назначают внутрь по 200 мг 3 раза в день (максимальная суточная доза 1200 мг) в течение 1—2 недель, возможно увеличение продолжительности его применения до 6 месяцев. Ацетилцистеин может также использоваться в виде внутрибронхиальных инстилляций по 1 мл 10%-ного раствора и промывания бронхов при лечебных бронхоскопиях. Имеются данные о том, что длительное применение ацетилцистеина при ХОБЛ приводит к снижению частоты, тяжести и длительности обострений . Однако высокие дозы и продолжительный прием ацетилцистеина могут уменьшать продукцию IgA и лизоцима, а также подавлять деятельность реснитчатых клеток, что ведет к нарушению МЦК. Нежелательным в ряде случаев, особенно при интратрахеальном введении препарата, является избыточное разжижение мокроты, способное вызвать синдром «затопления» легких и требующее в этом случае применения отсоса . Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, изжога, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы и бронхоспазма.

Среди препаратов ацетилцистеина наибольшая активность наблюдается у флуимуцила. У этого же лекарственного средства наименее выражены побочные эффекты, так как оно почти не раздражает желудочно-кишечный тракт. Важным достоинством флуимуцила является возможность использования его раствора через небулайзер в комплексной терапии больных ХОБЛ, учитывая не только муколитические свойства препарата, но и антиоксидантную активность . Он также предохраняет a1-антитрипсин от инактивирующего действия HOCl — мощного окислителя, вырабатываемого энзимом миелопероксидазы активных фагоцитов, а также снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов.

Карбоцистеин (бронкатор, мукодин, мукопронт, флюдитек, флуифорт) (см. ) обладает одновременно как муколитическим, так и мукорегулирующим эффектом. Как муколитик он уменьшает вязкость и тягучесть бронхиального секрета, обеспечивая его экспекторацию, а как мукорегулятор — увеличивает синтез сиаломуцинов. Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, формирующих состав бронхиального секрета. Вместе с тем под действием карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а следовательно, и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgА (специфическая защита) и число сульфгидрильных групп (неспецифическая защита), улучшается МЦК, так как потенцируется деятельность реснитчатых клеток. Кроме прямого воздействия на муциногенную клетку, были выявлены и другие эффекты: антихемотаксический, противоокислительный и ионорегуляторный . Действие карбоцистеина распространяется на все вовлеченные в патологический процесс отделы дыхательных путей — верхние и нижние, а также придаточные пазухи носа, среднее и внутреннее ухо.

Препараты карбоцистеина выпускаются только для приема внутрь (в виде капсул, гранул и сиропов). Среднесуточные дозы для взрослых: по одной капсуле или мерной ложке 3 раза в день. Как правило, продолжительность лечения составляет от 8-10 дней до 3 недель. Возможен длительный прием препарата в течение 6 месяцев. При длительном приеме препарат применяется 2 раза в день. В начале лечения через 3—5 дней объем мокроты увеличивается, а позже (к 9-му дню) снижается .

В числе побочных эффектов можно выделить тошноту, нарушения стула, боли в животе. При назначении препаратов карбоцистеина следует соблюдать некоторые меры предосторожности: нецелесообразно одновременно применять препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов, и средства от кашля. Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям .

Флуифорт представляет собой карбоцистеинлизиновую соль. Лизин увеличивает водорастворимость карбоцистеина, обеспечивая быстрое и полное всасывание; нейтрализует кислотность карбоцистеина, сокращая риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Флуифорт продолжает действовать в течение 8 дней после прекращения приема препарата.

Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков в настоящее время не рекомендуется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов .

Возможно использование фитотерапевтических средств . Механизм действия лекарственных трав многогранен, что связано с действием различных алкалоидов и сапонинов, содержащихся в них. Преимуществом растительных препаратов является то, что биологически активные вещества, выделяемые из лекарственных растений, более естественно включаются в обменные процессы организма (чем синтетические). Отмечается их лучшая переносимость, более редкое развитие побочных эффектов и осложнений. Современный уровень развития фармацевтической промышленности дает возможность выпускать комбинированные растительные препараты высокого качества, содержащие оптимально подобранные дозировки действующих веществ, например, сироп от кашля Суприма-бронхо.

В последнее время для лечения бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, начали использовать новый препарат — фенспирид (эреспал). Он не обладает непосредственно муколитическими и отхаркивающими свойствами, но благодаря противовоспалительному действию этого средства его опосредованно можно отнести к мукорегуляторам. Эреспал воздействует на основные звенья воспалительного процесса в дыхательных путях и обладает тропизмом в отношении дыхательной системы. Он уменьшает отек слизистой бронхов и гиперсекрецию, достоверно увеличивает скорость МКЦ и противодействует бронхоконстрикции, что приводит к улучшению отделения мокроты, уменьшению одышки и кашля .

В соответствии с Федеральной программой (1999) , представляющей рекомендации по лечению ХОБЛ, муколитические средства назначаются в период ремиссии при наличии явлений мукостаза у больных ХОБЛ любой степени тяжести, а также при обострении заболевания.

Обычно назначаются среднетерапевтические дозы препаратов, выпускающихся в виде таблеток, сиропов, капель, «шипучих» таблеток, сроком на 9—14 дней, а в ряде случаев и более длительно. Продолжительность приема муколитических препаратов зависит от достижения клинического эффекта, который оценивается исходя из улучшения самочувствия больного и качества жизни; изменения симптомов (уменьшение или исчезновение одышки, уменьшение и облегчение кашля, изменение характера мокроты); улучшения показателей функции внешнего дыхания. Следует, однако, учитывать, что у ряда больных хроническим бронхитом после первого дня лечения адгезия и вязкость мокроты могут значительно увеличиться в результате отделения мокроты, накопившейся в бронхах и содержащей большое количество клеточного детрита, воспалительных элементов, белков и т. д. В последующие же дни при правильном выборе препарата реологические свойства мокроты улучшаются приблизительно на 4-й день применения отхаркивающих лекарственных средств, достоверно увеличивается ее количество, снижается вязкость и адгезия, а на 6-8-е сутки лечения происходит стабилизация клинического эффекта .

При лечении больных ХОБЛ хорошего результата можно добиться, назначая сочетания муколитических препаратов и бронхолитиков. Наличие вязкой мокроты препятствует доступу ингаляционных препаратов к слизистой бронхов. Поэтому обеспечение экспекторации и освобождение слизистой бронхов от слизи способствует усилению эффективности препаратов и уменьшению их дозы. С другой стороны, бронхолитическая терапия потенцирует действие муколитиков и усиливает их активность. Известно, что β 2 -агонисты (формотерол, сальбутомол, тербуталин) и теофиллин потенцируют мукоцилиарный клиренс; М-холинолитики (ипратропиум бромид) и теофиллин, уменьшая воспаление и отек слизистой, облегчают отхождение мокроты .

При тяжелом течении ХОБЛ в стадии ремиссии, при обострении заболевания среднетяжелого и тяжелого течения показано введение лекарственных средств через небулайзер. Для этого используют специальные растворы амброксола (лазолван) и ацетилцистеина (флуимуцил).

Лазолван выпускается в виде раствора для ингаляций по 100 мл во флаконе (1 мл раствора содержит 7,5 мг амброксола гидрохлорида). Назначают 2—3 мл раствора на ингаляцию, 1—2 раза в сутки. Препарат перед применением смешивают с физиологическим раствором в пропорции 1:1. Противопоказан лазолван при повышенной чувствительности в анамнезе к амброксолу.

Флуимуцил (ацетилцистеин) — раствор для ингаляций в ампулах по 3 мл (в 1 мл 100 мг N-ацетилцистеина). Назначают по 6 мл 5%-ного раствора 1 раз в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена. В качестве растворителя используют физиологический раствор. Возможно деление на 2—3 ингаляционные дозы. Флуимуцил противопоказан при повышенной чувствительности к ацетилцистеину. С осторожностью его назначают больным бронхиальной астмой. В случае возникновения бронхоспазма препарат следует отменить.

Для избежания кашлевого рефлекса, вызванного глубоким вдохом во время ингаляции, больной должен дышать спокойно. Рекомендуется подогревать ингалируемый раствор до температуры тела. Больным бронхиальной астмой рекомендуется делать ингаляции после использования бронхолитиков. Учитывая то, что бронхолитическая терапия при лечении ХОБЛ является базисной, а также тот факт, что она потенцирует действие муколитиков, возможно использование лазолвана вместе с бронхолитиками в одной небулайзерной камере.

При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что требует назначения антибактериальных средств. Однако при проведении антибактериальной терапии заметно повышается вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК из-за лизиса микробных тел и лейкоцитов. Кроме того, густая вязкая мокрота является существенным препятствием для проникновения антибиотиков в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. В связи с этим требуется проведение мероприятий, направленных на улучшение реологических свойств мокроты и способствующих ее лучшему отхождению. Одним из таких методов является назначение муколитиков в сочетании с антибиотиками. Их совместное применение вдвое сокращает период непродуктивного изнуряющего больного кашля в два раза .

При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков следует учитывать сведения об их совместимости. Амброксол, бромгексин и карбоцистеин при сочетанном применении с антибиотиками усиливают проникновение последних в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая их эффективность. Особенно это касается амоксициллина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина, рифампицина и сульфаниламидных препаратов. Так, карбоцистеин усиливает на 20% эффект антибиотиков на бронхиальном уровне. При назначении ацетилцистеина перорально антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины) следует принимать не ранее чем через 2 часа после его приема. Препараты ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация . Исключение составляет флуимуцил, для которого создана специальная форма: флуимуцил + антибиотик ИТ (тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат). Флуимуцил выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат (это комплексное соединение, объединяющее в своем составе антибиотик тиамфеникол и муколитик флуимуцил. Тиамфеникол обладает широким спектром антибактериального действия и является эффективным в отношении бактерий, наиболее часто вызывающих инфекцию дыхательных путей. Флуимуцил эффективно разжижает мокроту и облегчает проникновение тиамфеникола в зону воспаления, угнетает адгезию бактерий на эпителии слизистой оболочки дыхательных путей .

Несмотря на положительные эффекты, которые наблюдаются при применении муколитических, мукорегуляторных средств, данные по их использованию у больных ХОБЛ весьма противоречивы. Благодаря муколитическим свойствам этих препаратов, их способности уменьшать адгезию и активировать мукоцилиарный клиренс, они хорошо зарекомендовали себя при лечении больных ХОБЛ с дискринией и гиперсекрецией. Однако мукорегуляторы (муколитики) не находят точки приложения там, где бронхиальная обструкция связана с бронхоспазмом или необратимыми явлениями. Неоднозначные данные исследований по ХОБЛ не позволяют использовать эти препараты в качестве базисных средств при лечении больных с этой патологией . В программе GOLD (2001) отмечается, что, хотя применение муколитиков (мукокинетиков, мукорегуляторов) у некоторых пациентов с вязкой мокротой приводит к улучшению состояния, в целом эффективность этих препаратов невелика. С точки зрения доказательной медицины, актов, свидетельствующих об эффективности применения муколитиков в терапии больных ХОБЛ, явно недостаточно (уровень D). В той же программе указывается на то, что N-ацетилцистеин, как антиоксидант, снижает частоту обострений ХОБЛ, что может иметь значение при лечении пациентов с частыми обострениями заболевания (уровень доказательности B). Тем не менее, прежде чем начать широкое применение этих средств во врачебной практике, необходимо получить и тщательно оценить результаты продолжающихся сегодня исследований .

Таким образом, назначение муколитических средств показано при проведении комплексной терапии больных ХОБЛ, у которых преобладают процессы гиперсекреции и дискринии, так как эти препараты изменяют реологические свойства бронхиального секрета, влияют на процесс слизеобразования, оказывают нормализующее действие на биохимический состав слизи, облегчают отделение мокроты, предотвращают мукостаз и улучшают мукоцилиарный клиренс. Однако муколитики не являются средствами базисной терапии ХОБЛ, так как не оказывают непосредственного влияния на воспалительную реакцию (основное патогенетическое звено заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Бусарова, кандидат медицинских наук

В ответ на воздействие повреждающего инфекционного или неинфекционного агента первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи. Одним из постоянных признаков воспалительных заболеваний органов дыхания является кашель, направленный на защиту и восстановление проходимости трахеобронхиальной системы путем удаления секрета . Эффективность дренажной функции трахеобронхиального дерева во многом предопределяется количеством и реологическими свойствами мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность), которые могут быть улучшены при использовании отхаркивающих и муколитических средств .

Использование отхаркивающих средств (экспекторантов), преимущественно препаратов на основе лекарственных растений, не всегда оправданно вследствие их непродолжительного действия (необходимы приемы малых доз каждые два-три часа). Повышение их разовой дозы вызывает диспепсические расстройства (тошноту, реже рвоту и понос), а увеличение объема мокроты приводит к значительному нарушению дренажной функции легких .

Муколитическая (секретолитическая) терапия направлена на торможение образования бронхиального секрета, разжижение, регидратацию мокроты и стимуляцию ее выведения из просвета трахеобронхиального дерева. Муколитики являются основной составляющей в комплексной терапии хронических бронхолегочных заболеваний .

Муколитические средства (N-ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин, эрдостеин и гвайфенезин) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество . Механизм действия отдельных представителей муколитиков различен, поэтому они обладают разной эффективностью (табл. 1).

По своему происхождению муколитические препараты подразделяются на две группы:

• синтетические (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, месна и эрдостеин);
• природного происхождения:
• ферменты (трипсин, химотрипсин, панкипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, эластолин, карипазин);
• растительные средства, которые наряду с муколитическим оказывают и отхаркивающее действие .

Некоторые из муколитических препаратов имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (ингаляционный, пероральный, инъекционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания.

N-ацетилцистеин (ацетилцистеин, АЦЦ, муконекс, флуимуцил и др. ) является активным муколитическим препаратом. Механизм его действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи . Препарат также способствует разжижению гноя и тем самым повышает его эвакуацию из дыхательных путей . N-ацетилцистеин увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов и альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами II типа, усиливает двигательную активность ресничек за счет снижения вязкости мокроты, способен повышать противовирусный иммунитет . Помимо этого, N-ацетилцистеин способствует синтезу глутатиона – главного атиоксиданта организма, что усиливает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции .

При использовании N-ацетилцистеина необходимо учитывать возможную опасность развития бронхоспазма, а также снижение продукции лизоцима и секреторного иммуноглобулина А (IgА) . Длительное лечение препаратом вызывает подавление деятельности реснитчатых клеток . Прием N-ацетилцистеина противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, при беременности и кормлении грудью .

Муколитики-мукорегуляторы (карбоцистеин) и вазициноиды (бромгексин и амброксол) не вызывают констрикцию бронхов.

Бромгексин (Бисолвон, Солвин, Флегамин и др.) – синтетическое производное алкалоида вазицина. Бромгексин является одним из первых синтетических муколитических препаратов и уже несколько десятилетий широко используется при лечении заболеваний дыхательных путей. При приеме внутрь бромгексин, в организме превращающийся в активный метаболит – амброксол, оказывает отхаркивающее и муколитическое действие.

Фармакодинамические эффекты бромгексина менее выражены, чем амброксола . Механизм муколитического действия препарата связан с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридных полимерных молекул отделяемого бронхов, что приводит к уменьшению его вязкости . Важной является также способность бромгексина восстанавливать мукоцилиарный клиренс за счет стимуляции синтеза альвеолоцитами II типа эндогенного сурфактанта . Помимо этого, препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов , способствует выделению мокроты из дыхательных путей, повышая активность реснитчатого эпителия бронхов , и обладает слабым противокашлевым действием .

Из побочных эффектов обращают на себя внимание наблюдаемые достаточно редко желудочно-кишечные расстройства и кожные реакции. Бромгексин не рекомендуется беременным женщинам и кормящим матерям .

Второй представитель вазициноидов амброксол (Амбробене, Амброгексал, Амбросан, Бронхопронт, Лазолван, Медокс, Флавамед, Халиксол и др.) относится к муколитическим средствам нового поколения. Амброксол вызывает деполимеризацию мукопротеинов и мукополисахаридов, оказывая муколитическое действие. Препарат активирует движения ресничек мерцательного эпителия, оказывая секретомоторное действие и восстанавливая мукоцилиарный транспорт . Амброксол способен повышать синтез сурфактанта и тормозит его распад под воздействием неблагоприятных факторов .

У препарата выявлено противовоспалительное действие за счет ингибирования хемотаксиса нейтрофилов и подавления продукции противовоспалительных цитоксинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли), а также противоотечное и антиоксидантное действие . Амброксол, подавляя продукцию противовоспалительных цитоксинов О 2 –активиро-ванными нейтрофилами, предотвращает накопление гипохлорной кислоты в нейтрофилах . Препарат усиливает естественную защиту легких, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA . Амброксол не обладает тератогенным действием, в связи с чем может быть использован у беременных женщин и детей, в частности для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома .

Побочные явления при использовании амброксола наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке. Препарат не применяется совместно с противокашлевыми средствами, так как это способствует скоплению бронхиального секрета в дыхательных путях .

При воспалительных заболеваниях дыхательных путей часто применяют комбинированные препараты, в том числе в сочетании с антибиотиками. При одновременном назначении муколитиков и антибиотиков необходимо учитывать их совместимость: бромгексин и амброксол увеличивают проникновение (пенетрацию) антимикробных средств в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов (в первую очередь это касается амоксициллина, ампициллина, цефазолина, цефуроксима, эритромицина, доксициклина и сульфаниламидов) . В ряде работ показано повышение концентраций антибиотиков различных групп (пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов) в альвеолах и слизистой оболочке бронхов под влиянием амброксола . Это может быть существенным фактором, влияющим на эффективность и продолжительность антибактериальной терапии при инфекциях дыхательных путей.

Карбоцистеин (Бронхобос, Либексин Муко, Мукодин, Флуифорт (карбоцистеина лизиновая соль), Флюдитек и др. ) является представителем муколитиков–мукорегуляторов. Карбоцистеин активирует сиаловую трансферазу бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, под влиянием которой замедляется продукция кислых муцинов, участвующих в организации бронхиального секрета, и, как следствие, способствует улучшению его вязкости и эластичности . Препарат также восстанавливает нарушенную секрецию IgA, нормализует и стимулирует секрецию глутатиона в эпителиальных клетках слизистых желез, обладает выраженной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью .

Учитывая существующие данные о способности карбоцистеина повышать активность регенерации слизистой оболочки бронхов и уменьшать число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, потенцировать деятельность реснитчатых клеток при хроническом характере воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина .

В числе возможных побочных эффектов карбоцистеина можно выделить тошноту, нарушения стула, боль в эпигастрии и аллергические реакции. Карбоцистеин нецелесообразно сочетать с противокашлевыми препаратами, не рекомендуется применять беременным женщинам и кормящим матерям .

Эрдостеин (Erdosteine ) – новый муколитический препарат, является производным гомоцистеина, обладает муколитическими и антиоксидантными свойствами, а также умеренным противокашлевым действием. В отличие от ацетилцистеина он снижает образование активных форм кислорода . Эрдостеин препятствует адгезии бактерий к слизистой оболочке респираторного тракта за счет того, что сульфгидрильные группы его активных метаболитов разрушают дисульфидные связи в молекуле белка, входящего в состав бактериальной клетки . Эрдостеин также препятствует угнетению синтеза α 1 –антитрипсина и увеличивает концентрацию IgA в слизистой оболочке у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей .

Одновременное назначение эрдостеина и амоксициллина у больных с инфекционным обострением хронического бронхита приводило к повышению концентрации антибиотика в мокроте, уменьшению ее вязкости и более быстрому исчезновению клинических симптомов по сравнению с амброксолом и плацебо .

Эрдостеин не оказывает повреждающего действия на желудочно-кишечный тракт, при почечной недостаточности и нарушении функции печени возможна кумуляция метаболитов препарата в организме .

Гвайфенезин (Джосет, Туссин и др. ) является дериватом гваякола (о-метоксифенола). Гвайфенезин по своим характеристикам занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. Он стимулирует секрецию слизи и снижает ее вязкость . В отличие от отхаркивающих средств рефлекторного и резорбтивного действия, фармакологический эффект гвайфенезина основан на уменьшении поверхностного натяжения и прилипания (адгезии) мокроты к слизистой бронхов за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей . Способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами .

Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, однако при его приеме возможно окрашивание мочи в розовый цвет. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к препарату, беременным и кормящим женщинам, детям до 3 лет. Гвайфенезин следует с осторожностью назначать при язве желудка .

Гвайфенезин целесообразно сочетать со средствами, разжижающими мокроту. Он входит в состав таких комбинированных препаратов от кашля, как Аскорил , Гексапневмин , Калмилин от кашля и простуды , Колдрекс бронхо , Протиазин экспекторант , Пульмотин , Робитуссин , Стоптуссин , Синетос , Туссин плюс , и также встречается в составе комбинированных препаратов с фенилпропаноламином (симпатомиметик), теофиллином (ингибитор фосфодиэстеразы), кодеином (наркотический анальгетик), фенилэфрином (α-адреностимулятор), псевдоэфедрином (симпатомиметик) .

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако эти препараты практически не применяются в пульмонологии в связи с возможным повреждением легочного матрикса и риском развития таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кровохарканье и аллергические реакции, особенно в детской практике. Исключение составляет рекомбинантная aДНКаза, которую назначают больным с муковисцидозом .

Комбинированные препараты применяются в качестве симптоматической терапии при острых и хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей. За счет бронхолитического и противовоспалительного действия при приеме этих препаратов купируется сухой, навязчивый кашель, а благодаря отхаркивающему и муколитическому эффектам происходят трансформация его во влажный и санация респираторного тракта.

Некоторые комбинированные препараты содержат противокашлевой препарат (Стоптуссин, Гексапневмин, Лорейн ), бронхолитик (аскорил, солутан ), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (Гексапневмин, Лорейн ). Эти препараты следует назначать только по строгим показаниям, поскольку в некоторых из них содержатся противоположные по своему действию медикаментозные средства или субоптимальные дозы действующих веществ, что снижает их эффективность. Но имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств (например, Аскорил экспекторант , в состав которого входят гвайфенезин, бромгексин и сальбутамол) .

Таким образом, выбор того или иного муколитического средства или их сочетаний в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов дыхания, которые сопровождаются продуктивным кашлем, должен быть строго индивидуальным и при этом следует учитывать механизм фармакологического действия лекарственного препарата, фазу и характер патологического процесса, возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Одновременный прием противокашлевых и муколитических препаратов нежелателен, но положительный эффект можно получить при использовании муколитиков смешанного действия с противокашлевыми свойствами (эрдостеин). При остром бронхите и пневмонии со скудной мокротой возможно сочетание отхаркивающих препаратов и муколитиков или оправдано назначение гвайфенезина, обладающего как отхаркивающим, так и муколитическим действием. При заболеваниях органов дыхания с острым и затяжным течением, сопровождающихся кашлем с обильной слизистой мокротой, препаратом выбора можно считать карбоцистеин (мукорегулятор), а с вязкой и (или) гнойной мокротой – амброксол. У детей препаратами выбора являются также амброксол и карбоцистеин, в сбалансированной комбинации которых препараты взаимодополняют действие друг друга, облегчая кашель и способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки дыхательных путей. При хронической патологии органов дыхания в качестве поддерживающей терапии на длительный период назначается N-ацетилцистеин. При острых заболеваниях органов дыхания и обострении хронических воспалительных заболеваний легких возможно сочетание муколитических средств с отхаркивающими препаратами, однако эффективность последних при хронической патологии респираторного тракта низкая, что связано с наличием необратимых структурных изменений бронхиального эпителия.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тошнота, рвота, понос, мокрота, трипсин, химотрипсин, панкипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, эластолин, карипазин

1. Kardos P., Berck H., Fuchs K.-H. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten // Pneumologie. 2010. Vol. 64. № 6. Р. 336–373.

2. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ. 2002. Т. 10. № 4. С. 153–157.

3. Poole P.J., Black P.N. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review // BMJ. 2001. № 322. Р. 1271–1274.

4. Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // РМЖ. 2003. Т. 11. № 1. С. 49–54.

5. Новиков Ю.К. Мукоцилиарный транспорт как основной механизм защиты легких // РМЖ. 2007. Т. 15. № 5. С. 357–361.

6. Rubin B.K. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents // Paediatr. Respir. Rev. 2006. № 7. Suppl. 1. Р. 215–219.

7. Клячкина И.Л. Еще раз о муколитиках // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 3. С. 124–128.

8. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.

9. De Vries N., De Flora S. N-acetyl-l-cysteine // J. Cell. Biochem. Suppl. 1993. № 17. Р. 270–277.

10. Stey C., Steurer J., Bachmann S. et al. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review // Eur. Respir. J. 2000. Vol. 16. № 2. Р. 253–262.

Муколитики - это вещества, которые помогают «дышать полной грудью», разжижая мокроту и очищая дыхательные пути. Чаще всего показаниями для их приема являются острый бронхит, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Какой препарат эффективнее, и можно ли принимать их друг с другом? Чтобы ответить на эти вопросы, давайте познакомимся с особенностями этих лекарственных средств и сравним их терапевтическое действие.

Чем отличаются?

Принадлежат к фармгруппе муколитических средств, однако действующие вещества в них различны. В Амбробене активным компонентом является амброксол , а в АЦЦ - N-ацетил-L-цистеин .

Производится фирмой MERCKLE (Германия ) в виде:

1. таблеток по 30 мг амброксола;
2. капсул по 75 мг;
3. раствора для приема per os и ингаляций по 7,5 мг/мл;
4. раствора для в/в введения по 7,5 мг/мл;
5. сиропа по 3 мг/мл.

АЦЦ выпускается в Германии и Австрии (Hermes Arzneimittel, Hermes Pharma) для фирмы SANDOZ. Тоже имеет несколько лекарственных форм:

1. растворимые шипучие таблетки с дозировкой ацетилцистеина по 0,1; 0,2 и 0,6 г;
2. гранулы для приготовления раствора для приема per os по 0,1; 0,2 и 0,6 г;
3. раствор для в/м и в/в введения по 100 мг/мл;
4. сироп с дозировкой 20 мг/мл.

Чем отличается действие амброксола и ацетилцистеина?

Работа системы, очищающей наши легкие и бронхи, не останавливается ни на секунду. Миллионы ресничек, расположенных на эпителиальных клетках дыхательных путей, слаженно колеблются (причем, очень быстро – 25 раз/сек!) и продвигают слизистый секрет от нижних отделов респираторного тракта к верхним.

По некоторым подсчетам, в 1 см 3 воздуха может содержаться до 10000 мельчайших пылевых частиц. Они неизбежно попадают в дыхательную систему при вдохе и оседают на поверхности, прилипая к слизистому слою. Поэтому выделение и отхаркивание небольшого количества слизи - естественный физиологический процесс очистки наших легких. В противном случае, они забивались бы пылью, копотью и другими вредными субстанциями, не позволяющими протекать нормальному газообмену.

При воспалении продукция слизистого секрета увеличивается, он загустевает, и реснитчатым клеткам становится труднее поднимать его на поверхность. Дыхание при этом затрудняется, а при обструкции (сужении просвета дыхательных путей) вообще может привести к опасным последствиям. Избежать этого помогают муколитические и отхаркивающие средства, такие как ацетилцистеин и амброксол .

Муколитические агенты обычно имеют три точки приложения своего действия:

1. влияют на процесс секреции слизи клетками дыхательных путей,
2. изменяют вязкость слизи,
3. ускоряют ее отток.

Амброксол обладает всеми вышеперечисленными свойствами. Он стимулирует продукцию поверхностно-активного вещества в пневмоцитах II типа. Это вещество называется легочным сурфактантом, оно помогает сохранять форму альвеолам (пузырькам) легких, не давая им спадаться. Сурфактант снижает адгезию слизи к бронхиальной стенке, что улучшает ее выведение.

Кроме того, амброксол усиливает секрецию серозных клеток, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Он увеличивает моторику реснитчатого эпителия, что выражается в ускорении выведения мокроты из бронхолегочного дерева.

Интересно, что в последнее время были установлены и другие полезные свойства амброксола. Выяснилось, что он обладает:

• антиоксидантным,
• противовоспалительным,
• противовирусным и антибактериальным,
• местным анестезирующим действием.

Недавние исследования показали, что амброксол уменьшает накопление токсичного белка альфа-синуклеина в нейронах головного мозга. Агрегация данного белка является одним из факторов патогенеза болезни Паркинсона. Ученые считают, что с помощью амброксола можно замедлить прогрессирование болезни.

N-ацетилцистеин (АЦЦ) разжижает слизь иным способом. Он разрушает химические связи между молекулами мукополисахаридов, представляющих собой основу слизистого секрета. В результате слизь становится менее вязкой.

Кроме того, ацетилцистеин оказывает ряд других позитивных эффектов:

• антиоксидантный,
• антивоспалительный,
• детоксикационный,
• антибактериальный.

Возможно ли принимать одновременно?

Вместе их врач может назначить при средних и тяжелых формах бронхолегочных заболеваний. Широкий спектр лекарственных форм обоих препаратов и дополняющий друг друга механизм действия позволяет их сочетанное применение, например, в виде ингаляций Амбробене и таблеток АЦЦ.

В пользу совместимости амброксола и ацетилцистеина говорит и наличие их в комбинации в некоторых препаратах, где каждый из компонентов представлен в половинной дозировке. Однако самостоятельное решение о совместном или одиночном употреблении данных лекарств принимать не следует. У обоих препаратов есть побочные действия и противопоказания, поэтому необходимо проконсультироваться с врачом о возможности их приема при вашем заболевании.

Что лучше подойдет для детей?

АЦЦ в любом виде (сироп, гранулы, шипучие таблетки) противопоказан детям до 2 лет. Согласно инструкции, детям

• от 2 лет можно принимать сироп или гранулы по 0,1 г,
• от 6 лет можно принимать сироп или гранулы по 0,1 и 0,2 г,
• от 14 лет можно принимать все формы препарата, в том числе и лекарственные формы с дозировкой по 0,6 г.

Амбробене (в форме сиропа и раствора для приема внутрь и ингаляций) можно давать детям в возрасте до 2 лет. В инструкции к препарату есть обязательное указание, что прием должен проходить под контролем врача. Для детей от 6 лет возможно применение в виде таблеток по 30 мг, а от 12 лет - и капсул по 75 мг.

Из всего вышесказанного делаем вывод, что Амбробене лучше подойдет для детей грудничкового возраста. Однако в целом в педиатрической практике оба препарата показывают хорошие результаты. Например, об этом свидетельствуют клинические исследования, проведенные с целью сравнить что эффективнее. У детей со спастическим бронхитом в возрасте от 2 до 13 лет после 10-дневного курса лечения 30 мг амброксола или 0,2 мг ацетилцистеина было установлено, что оба препарата были эффективны и хорошо переносились пациентами.

Отмечено, что признаки улучшения состояния, оцененные по показателям количества и качества мокроты, наличия или отсутствия одышки, затрудненного отхаркивания - наступали быстрее в случае приема амброксола, чем ацетилцистеина .

Сколько понадобится на средний курс лечения и его стоимость

Итак, если вы уже посоветовались с доктором - что лучше при вашем заболевании, то будет полезным узнать о стоимости курса лечения выбранным препаратом.

Взрослым при простуде на курс лечения 7 дней из расчета 3 пакетика по 0,2 г в сутки потребуется 21 пакетик. Стоимость упаковки АЦЦ (20 пакетиков) приблизительно 145 руб. Столько же потребуется шипучих таблеток (200 мг), но их стоимость в 2 раза выше.

Взрослым таблетки Амбробене (30 мг) рекомендуется принимать в течение 5 дней: по 3 таблетки в первые трое суток и по 2 таблетки в оставшиеся, хотя существует оговорка, что вначале дозу можно увеличить до 4 таблеток. Значит, может потребоваться от 13 до 16 таблеток. Упаковка таблеток (20 шт.) стоит около 160 руб.

Для лечения кашля применяются лекарственные препараты, имеющие разный механизм действия: усиливающие моторику реснитчатого эпителия бронхов, разжижающие мокроту, с отхаркивающим свойством.

Карбоцистеин относится к муколитикам (разжижителям слизи). Большое количество противокашлевых средств, отпускаемых без рецепта, затрудняет выбор.

Инструкцию по применению Карбоцистеина, цены и отзывы о дешевых аналогах читайте ниже.

Инструкция по применению

Карбоцистеин относится к серосодержащим соединениям. Механизм действия заключается в разрушении белковых цепочек, из которых состоит секрет, вырабатываемый бронхами.

Муколитик применяется для:

• облегчения отхождения мокроты;
• комплексной терапии воспалительных процессов в дыхательных путях неуточненной этиологии;
• для лечения хронических легочных заболеваний;
• проведения диагностических обследований.

К ним относятся:

• острый и хронический бронхит;
• отит;
• гайморит;
• бронхиальная астма;
• воспаление легких;
• коклюш;
• бронхоэктаз (патологическое расширение бронхиол).

Карбоцистеин выпускается в виде сиропа для детей и взрослых (флаконы по 100, 200, 250 мл), и капсул (10 штук в 1 блистере, 3 штуки в коробке):

• 5% – 250 мг активного вещества в 5 мл;
• 2% – 125 мг в 5 мл;
• 1капсула – 375 мг.

Действующее вещество Карбоцистеина оказывает влияние на бокаловидные клетки, находящиеся в слизистых оболочках бронхов, трахеи, носоглотки. Каждая клетка – своего рода железка, вырабатывающая слизь. Лекарство приводит к функциональному равновесию количество продуцируемой слизи (уменьшает выработку) и повышает способность ее отторгать (за счет активации бронхиального эпителия и снижения вязкости).

Противопоказания и побочные действия лекарственного средства связаны с влиянием на бокаловидные клетки в других органах: кишечнике и желуде. Уменьшение выработки мокроты снижает защитные функции слизистой оболочки, что может привести к возникновению или обострению воспалительного процесса в ЖКТ (язва, гастрит).

Выводится из организма через почки. Хронические и острые заболевания усиливают побочные действия. Беременным и кормящим женщинам препарат не рекомендован по причине возможного воздействия на дыхательные пути ребенка.

Торговые названия:

• Бронхобос;
• Мукосол;
• Бронкатар;
• Флюдитек;
• ЛибексинМуко.

Стоимость лекарств находится в ценовом диапазоне (руб.):

• от 200 до 400 Флюдитек;
• 300 – 600 ЛибексинМуко;
• 250 – 500 Флуифорт;
• 130 – 390 Бронхобос.

Соотношение по цене форм выпускаемого лекарственного средства значительных различий не имеет (руб.): сироп Бронхобос 2,5% 200 мл – 267, 5% 200 мл – 272, капсулы – 277(30 шт.).

Аналоги

Заменители по действующему веществу – Ацетилцистеин (на основе серы), Бромгексин, Амброксол (синтетический аналог визицина).

Амброксол, Бромгексин усиливают действие антибиотиков. Применяются одновременно с антибактериальной терапией.

Ацетилцистеин обладает блокирующими качествами, препятствуя усвоению бактерицидных и бактериостатических лекарств. При комплексном лечении антимикробные средства назначаются через 2 часа после приема муколитиков на основе Ацетилцистеина.

Недорогие муколитические средства российского производства не имеют в своем составе Карбоцистеина. В продаже имеются , Бромгексин Ферейн в виде сиропа. Стоимость в зависимости от формы выпуска – от 20 до 150 руб. Коделак Бронхо (термопсис, сода, Амброксол, натрия глицирризинат) по цене от 140- 160 руб.

Противопоказания по применению и побочные проявления имеют сходные признаки с Карбоцистеином. Аналоги не на его основе в целом дешевле.

Лекарства на основе растительных компонентов (от 20 руб.) обладают отхаркивающим свойством. Они способствуют продвижению мокроты по дыхательным путям. Механизм действия заключается в рефлекторном влиянии на бронхи после всасывания в ЖКТ через воздействие на рвотный центр.

Российские препараты на растительной основе:

• Мукалтин;
• Петруссин;
• сироп корня Солодки;
• сироп Алтея;
• Коделак.

Коделак содержит траву термопсиса, соду, корень солодки, кодеин. Противопоказания: возраст до 2 лет. Побочными действиями могут быть нарушения сна, головные боли, запор, тошнота, рвота.

Зарубежные заменители с активным веществом Ацетилцистеином:

• АЦЦ Лонг;
• Викс Актив;

Основные показания для применения: воспаление в бронхах и носовых пазухах.

Наименьшую стоимость имеет Викс Актив (страна-производитель Израиль). – 114 руб. Выпускается в виде таблеток, растворов, инъекций. Противопоказания – заболевания ЖКТ (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Действующее вещество Амброксол используется при производстве следующих дешевых аналогов:

• Амброксол;
• АмброГексал;
• Лазолван;
• Флавамед.

Страны-производители – Германия, Италия, Словения. Наименьшая цена у Амброкосола – от 10 руб. Остальные препараты можно приобрести за 50-90 руб.

Противопоказания и побочные эффекты:

• первые 3 месяца беременности;
• кормление грудью;
• почечная недостаточность;
• тошнота;
• рвота;
• нарушение чувства вкуса.

Препараты-синонимы с активным веществом карбоцистеин превосходят по цене зарубежные и российские аналогичные противокашлевые средства. Сходный механизм разжижающего действия объясняет одинаковый характер побочных проявлений и противопоказаний.

Для Ацетилцистеина различие заключается в дополнительных компонентах, включенных в состав препаратов. Визиносодержащие лекарства помимо разжижения мокроты влияют на выработку сурфакантов (веществ, препятствующих склеиванию альвеол).