Hormonaalinen

Ulkoisen kaulalaskimotekniikan katetrointi. Kaulalaskimo ja sen sairaudet. Keskuslaskimo pääsy: sisäisen kaulalaskimon katetrointi - kaksi sisäänkäyntiä

Laskimokatetrointi (keskus- tai perifeerinen) on manipulaatio, joka mahdollistaa täydellisen laskimon pääsyn verenkiertoon potilailla, jotka tarvitsevat pitkäaikaisia ​​tai jatkuvia suonensisäisiä infuusioita, sekä nopeamman hätähoidon.

Laskimokatetrit ovat keskus- ja perifeerisiä, vastaavasti ensimmäisiä käytetään keskuslaskimoiden (subklaviaan, kaula- tai reisiluun) puhkaisuun, ja ne voidaan asentaa vain elvytysanestesiologi, ja toiset asennetaan perifeerisen (ulnaarisen) laskimon onteloon. Viimeisen manipuloinnin voi suorittaa paitsi lääkäri, myös sairaanhoitaja tai anestesialääkäri.

Keskuslaskimokatetri on pitkä joustava putki (noin 10-15 cm), joka on asennettu tukevasti suuren suonen onteloon. Tässä tapauksessa tehdään erityinen pääsy, koska keskuslaskimot sijaitsevat melko syvällä, toisin kuin perifeeriset saphenous laskimot.

perifeerinen katetri Sitä edustaa lyhyempi ontto neula, jonka sisällä on ohut mandiinineula, jota käytetään ihon ja suonen seinämän puhkaisemiseen. Tämän jälkeen mandiinineula poistetaan ja ohut katetri jää ääreislaskimon onteloon. Pääsy safeenin laskimoon ei yleensä ole vaikeaa, joten toimenpiteen voi suorittaa sairaanhoitaja.

Tekniikan edut ja haitat

Katetrosoinnin kiistaton etu on nopean pääsyn toteuttaminen potilaan verenkiertoon. Lisäksi katetrin asettamisen yhteydessä ei tarvita päivittäistä laskimopunktiota suonensisäistä tiputusta varten. Eli riittää, että potilas asentaa katetrin kerran sen sijaan, että joka aamu "pistoisi" laskimoa uudestaan.

Lisäksi etuja ovat potilaan riittävä aktiivisuus ja liikkuvuus katetrin kanssa, koska potilas voi liikkua infuusion jälkeen, eikä käden liikkeitä ole rajoitettu katetrin ollessa asennettuna.

Puutteista voidaan mainita katetrin pitkäaikaisen läsnäolon mahdottomuus ääreislaskimossa (enintään kolme päivää) sekä komplikaatioiden riski (vaikkakin erittäin pieni).

Käyttöaiheet katetrin asettamiseksi laskimoon

Usein hätätilanteissa pääsyä potilaan verisuonisänkyyn ei voida saavuttaa muilla menetelmillä monista syistä (shokki, kollapsi, alhainen verenpaine, romahtaneet suonet jne.). Tässä tapauksessa vakavan potilaan hengen pelastamiseksi on annettava lääkkeitä, jotta ne pääsevät välittömästi verenkiertoon. Tästä tulee keskuslaskimokatetrointi. Täten, Pääasiallinen indikaatio katetrin asettamiseksi keskuslaskimoon on hätä- ja hätätilanteen järjestäminen ensiapua tehohoidon osastolla tai osastolla, jossa tehohoitoa tarjotaan potilaille, joilla on vakavia sairauksia ja elintoimintojen häiriöitä.

Joskus voidaan suorittaa katetrointi reisiluun laskimo esimerkiksi jos lääkärit suorittavat (keuhkojen tekohengitys + rintapuristukset) ja toinen lääkäri tarjoaa laskimopääsyn, eikä samalla häiritse kollegojaan manipuloinneilla rintakehä. Myös reisilaskimon katetrointia voidaan yrittää ambulanssissa, kun ääreislaskimoita ei löydy ja lääkkeitä tarvitaan hätätilanteessa.

keskuslaskimokatetrointi

Lisäksi keskuslaskimokatetrin asettamista varten on seuraavat indikaatiot:

  • Avoin sydänleikkaus sydän-keuhkokoneella (AIC).
  • Verenkiertoon pääsyn toteuttaminen vaikeiden potilaiden teho- ja tehohoidossa.
  • Sydämentahdistimen asennus.
  • Anturin vieminen sydänkammioihin.
  • Keskuslaskimopaineen (CVP) mittaus.
  • Suorittaa sydän- ja verisuonijärjestelmän röntgensäteitä läpäisemättömät tutkimukset.

Oheiskatetrin asennus on tarkoitettu seuraavissa tapauksissa:

  • Nestehoidon varhainen aloitus ambulanssissa sairaanhoito. Kun potilas joutuu sairaalaan jo asennetulla katetrilla, aloitettu hoito jatkuu, mikä säästää aikaa tiputtimen asentamiseen.
  • Katetrin asettaminen potilaille, joille on määrä antaa runsaasti ja/tai vuorokauden ympäri lääkkeitä ja lääkeliuoksia (suolaliuos, glukoosi, Ringerin liuos).
  • Laskimonsisäiset infuusiot potilaille kirurgisessa sairaalassa, kun leikkaus voi olla tarpeen milloin tahansa.
  • Laskimonsisäisen anestesian käyttö pienissä kirurgisissa toimenpiteissä.
  • Katetrin asettaminen synnyttäville naisille alussa työtoimintaa jotta synnytyksen aikana ei ole ongelmia laskimoiden pääsyssä.
  • Useiden laskimoverinäytteiden tarve tutkimusta varten.
  • Verensiirrot, erityisesti useat.
  • Parenteraalinen ravitsemus on mahdotonta ruokkia potilasta suun kautta ja sitten käyttämällä laskimokatetria.
  • Laskimonsisäinen nesteytys potilaan kuivumisen ja elektrolyyttimuutosten vuoksi.

Laskimokatetrointien vasta-aiheet

Keskuslaskimokatetrin asennus on vasta-aiheista, jos potilaalla on tulehdusmuutoksia subclavian alueen ihossa, verenvuotohäiriöiden tai solisluun trauman yhteydessä. Koska subklavialaislaskimon katetrointi voidaan suorittaa sekä oikealla että vasemmalla puolella, yksipuolinen prosessi ei häiritse katetrin asentamista terveelle puolelle.

Ääreislaskimokatetrin vasta-aiheista voidaan todeta, että potilaalla on kyynärluun laskimo, mutta jälleen kerran, jos katetrointi on tarpeen, manipulointi voidaan suorittaa terveelle käsivarrelle.

Miten menettely suoritetaan?

Sentraalisten ja ääreislaskimoiden katetrointiin ei tarvita erityisvalmisteluja. Ainoa ehto katetrin kanssa työskentelyn aloittamiselle on aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen täysi noudattaminen, mukaan lukien katetrin asentajan käsien hoito ja ihon huolellinen hoito suonen puhkaisualueella. Tietenkin on välttämätöntä työskennellä katetrin kanssa steriileillä instrumenteilla - katetrointisarjalla.

Keskuslaskimokatetrointi

Sublavian katetrointi

Katetroitaessa subklavialaista laskimoa ("subklavialla", anestesiologien slangissa) suoritetaan seuraava algoritmi:

Video: Subclavian Vein katetrointi - opetusvideo

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi

sisäisen kaulalaskimon katetrointi

Sisäisen kaulalaskimon katetrointi eroaa jonkin verran tekniikaltaan:

  • Potilaan asento ja anestesia ovat samat kuin subclavian katetroinnissa,
  • Lääkäri, joka on potilaan päässä, määrittää pistokohdan - kolmion, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen jalat, mutta 0,5-1 cm ulospäin solisluun rintareunasta,
  • Neula työnnetään 30-40 asteen kulmassa napaa kohti,
  • Muut käsittelyvaiheet ovat samat kuin subclavian katetrointi.

Reisilaskimon katetrointi

Reisilaskimokatetrointi eroaa merkittävästi edellä kuvatuista:

  1. Potilas asetetaan selälleen reisi kaapattu ulospäin,
  2. Mittaa visuaalisesti etäisyys suoliluun eturangan ja häpylihaksen (häpyluun) välillä,
  3. Saatu arvo jaetaan kolmella kolmasosalla,
  4. Etsi raja sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen välillä,
  5. Määritä reisivaltimon pulsaatio nivuskuoppaan saadusta kohdasta,
  6. 1-2 cm lähempänä sukuelimiä on reisiluun laskimo,
  7. Laskimopääsy toteutetaan neulan ja johtimen avulla 30-45 asteen kulmassa navan suuntaan.

Video: Keskuslaskimokatetrointi - opetuselokuva

Perifeerisen laskimon katetrointi

Ääreislaskimoista suositeltavimmat ovat kyynärvarren lateraaliset ja mediaaliset laskimot, keskikyynärlaskimo sekä käden takaosassa oleva laskimo pistoksen kannalta.

perifeerinen laskimokatetrointi

Algoritmi katetrin työntämiseksi käsivarren laskimoon on seuraava:

  • Käsien antiseptisillä liuoksilla käsittelyn jälkeen valitaan tarvittavan kokoinen katetri. Tyypillisesti katetrit on merkitty koon mukaan ja niissä on eri värejä - violetti lyhyimmille katetrille, jonka halkaisija on pieni, ja oranssia pisimmille, joilla on suuri halkaisija.
  • Kiriste kiinnitetään potilaan olkapäälle katetrointikohdan yläpuolelle.
  • Potilasta pyydetään "työskentelemään" nyrkkillään puristaen ja irrottamalla sormiaan.
  • Suonen tunnustelun jälkeen iho käsitellään antiseptisellä aineella.
  • Iho ja suonet puhkaistaan ​​mandiinineulalla.
  • Mandriinineula vedetään ulos suonesta samalla, kun katetrin kanyyli työnnetään laskimoon.
  • Lisäksi katetriin liitetään järjestelmä suonensisäisiä infuusiota varten ja suoritetaan terapeuttisten liuosten infuusio.

Video: kyynärluun laskimon pisto ja katetrointi

Katetrin hoito

Komplikaatioiden riskin minimoimiseksi katetria on huolehdittava asianmukaisesti.

Ensinnäkin perifeerinen katetri tulee asentaa enintään kolmeksi päiväksi. Eli katetri voi seistä suonessa enintään 72 tuntia. Jos potilas tarvitsee ylimääräisen liuosinfuusion, ensimmäinen katetri on poistettava ja toinen asetettava toiseen käsivarteen tai toiseen laskimoon. Toisin kuin oheislaitteet keskuslaskimokatetri voi olla laskimossa jopa kahdesta kolmeen kuukautta, mutta katetri vaihdetaan viikoittain uuteen.

Toiseksi katetrin tulppa tulee huuhdella 6–8 tunnin välein heparinisoidulla suolaliuoksella. Tämä on tarpeen verihyytymien estämiseksi katetrin luumenissa.

Kolmanneksi kaikki katetrin käsittelyt on suoritettava aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen mukaisesti - henkilökunnan on puhdistettava huolellisesti kätensä ja työskenneltävä käsineillä, ja katetrointipaikka on suojattava steriilillä sidoksella.

Neljänneksi katetrin tahattoman leikkaamisen estämiseksi on ehdottomasti kiellettyä käyttää saksia työskennellessään katetrin kanssa, esimerkiksi leikkaamaan laastaria, jolla side on kiinnitetty ihoon.

Nämä säännöt katetrin kanssa työskennellessä voivat vähentää merkittävästi tromboembolisten ja tarttuvien komplikaatioiden ilmaantuvuutta.

Onko suonen katetroinnissa komplikaatioita?

Koska laskimokatetrointi on interventio ihmiskehoon, on mahdotonta ennustaa, kuinka keho reagoi tähän toimenpiteeseen. Suurin osa potilaista ei tietenkään koe komplikaatioita, mutta erittäin harvinaisissa tapauksissa tämä on mahdollista.

Joten keskuskatetria asennettaessa harvinaisia ​​komplikaatioita ovat naapurielimien vauriot - subclavian, kaula- tai reisivaltimo, brachial plexus, keuhkopuolin perforaatio (rei'itys) ilman tunkeutuessa sisään pleuraontelo(keuhkorinta), henkitorven tai ruokatorven vaurio. Tällaisiin komplikaatioihin kuuluu myös ilmaembolia - ilmakuplien tunkeutuminen ympäristöstä verenkiertoon. Komplikaatioiden ehkäisy on teknisesti oikea keskuslaskimokatetrointi.

Kun asennetaan sekä keskus- että perifeerinen katetri, valtavat komplikaatiot ovat tromboembolisia ja tarttuvia. Ensimmäisessä tapauksessa tromboosin kehittyminen on myös mahdollista, toisessa - systeeminen tulehdus (verenmyrkytys). Komplikaatioiden ehkäisy on katetrointialueen huolellinen seuranta ja katetrin oikea-aikainen poistaminen pienimmissä paikallisissa tai yleisissä muutoksissa - kipu katetrointikohdassa, punoitus ja turvotus pistoskohdassa, kuume.

Yhteenvetona on huomattava, että useimmissa tapauksissa suonien, erityisesti perifeeristen, katetrointi kulkee potilaalle ilman jälkiä, ilman komplikaatioita. Katetroinnin terapeuttista arvoa on kuitenkin vaikea yliarvioida, koska laskimokatetrin avulla voit suorittaa potilaalle tarvittavan määrän hoitoa kussakin yksittäisessä tapauksessa.

Pääsy etupuolelta. Mahdollistaa sisäisen kaulalaskimon tunnustelun kaulavaltimo. Määritä kolmio, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen ja solisluun päät. Ylhäällä kaulavaltimoa tunnustellaan ja siirretään mediaaliseen suuntaan. Neula suunnataan 45°:n kulmassa 4. kylkiluun ja parasternaalisen lihaksen leikkauskohtaan (neulan viiste on suunnattu ylöspäin). Syvyys - 5 cm Jos verta ei tule neulaan sen työntämisen jälkeen, neula poistetaan hitaasti pitäen ruiskussa jatkuvasti tyhjiötä. Jos verta ei tule uudestaan, muuttamatta pistokohtaa, muuta neulan suuntaa 1-3 cm sivusuunnassa.
Kun kaulavaltimo puhkaistaan, veri on punaista ja sykkii. Tässä tapauksessa neula poistetaan ja alue suljetaan 10-15 minuutiksi.
Takapääsy. Vaikka se on vähemmän kätevä, mutta tällä pääsyllä on pienempi riski joutua kaulavaltimoon.

Helpottaa pistosta pidättämällä hengitystä sisäänhengityksen aikana ja käyttämällä Valsalva-testiä (lisää suonen täyttymistä ja vähentää ilmarintakehän riskiä).

Matala (tai keskitetty) pääsy. Samanaikaisesti kaulan ja suonen faskia puhkaistaessa on esteen tunne kahdesti ja sitä seuraava neulan "läpipudotus".

Komplikaatiot:
1. Kaulavaltimon punktio. Poista neula välittömästi ja purista kohtaa sormella.
2. Ilmaembolia. Yritä tässä tapauksessa poistaa ilmaa aspiroimalla katetrin läpi. Kun sydän pysähtyy, aloitetaan elvytys. Jos hemodynamiikan tila on vakaa, potilas käännetään Trendelenburg-asentoon vasemmalle puolelle, jotta ilma "lukitsee" oikeaan kammioon. Ilma katoaa vähitellen.
3. Pneumothorax. Jännitysilmarintaa käytettäessä neula nro 16 työnnetään toiseen kylkiluiden väliseen tilaan midclavicular-linjaa pitkin dekompressiota varten. Muissa tapauksissa tyhjennä pleuraontelo tarvittaessa.

Ulkoinen kaulalaskimo

Edut. Suonet sijaitsevat pinnallisesti, eikä pistoksen traumaattisten komplikaatioiden vaaraa ole, eikä ilmarintakehän riskiä ole. Suonet ovat hyvin muotoiltuja jopa lihavilla potilailla. Sitä voidaan käyttää potilailla, joilla on erilaisia ​​hyytymisjärjestelmän häiriöitä. On myös huomioitava potilaalle sopiva pään asento tämän laskimon katetroinnissa ja puhkaisussa sekä verenvuodon helppo hallinta.

Indikaatioita:
1. Keskuslaskimokatetrin käyttöönottoon.
2. Pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus.
3. Käsivarren ääreislaskimoiden vajaatoiminnassa eikä riittävän kokemuksen puuttuessa sisäisten kaulalaskimojen ja subclavian suonten punktoinnista.

haittoja. Tekniset vaikeudet katetroinnissa (erityisesti nuorilla ja apopleksiapotilailla). Vaikea hoito pitkittyneen katetroinnilla. Tämä toimenpide voi heikentää niskan liikkuvuutta.

Anatomia. Alkaen korvarenkaan takaa alaleuan kuoppa-alueelta, ulkoinen kaulalaskimo laskeutuu alas kaulan ihonalaisen lihaksen peittämänä pitkin ulkopinta sternocleidomastoid lihas, ylittää sen vinosti alas ja taaksepäin. Sitten se kulkee tämän lihaksen ja sternoclavicular -nivelen takaa ja on yhdistetty akuutissa kulmassa subklaviaalilaskimolla. Juuri tämä paikka on suurin este katetrin viemiselle ulkoisesta kaulalaskimosta.
Suonen koko on erilainen, ja sen vakavuus riippuu potilaan perustuslaillisista ominaisuuksista.

Potilaan asema. Potilas makaa selällään, kädet ojennettuna vartaloa pitkin, pöydän päätä on laskettu 25°. Pää käännetään pistokohtaa vastakkaiseen suuntaan.
Lääkärin asema. Potilaan pään takana.
Instrumentit. Neula nro 14-16, pituus - 40 mm.
Maamerkit. Sternocleidomastoid lihas, ulkoinen kaulalaskimo.
Punktion edistyminen. Aseptiset olosuhteet, tarvittaessa käytetään paikallispuudutusta.

Punktio tehdään kohtaan, jossa suoni näkyy parhaiten. Viereiset kudokset kiinnittyvät heikosti ja siirtyvät pois neulasta. Suonet puristetaan pistokohdan yläpuolelle sormella (1-2 cm solisluun yläpuolelle), jolloin se täyttyy ja muotoutuu paremmin. Neulan viiste puhkaisun aikana on suunnattu ylöspäin, itse neula on suonen kulkua pitkin. Laskimoa ei enää puristeta solisluun yli vasta sen jälkeen, kun veri on valunut neulan ontelosta ja verensiirtojärjestelmä on kiinnitetty. Tämä estää ilmaembolian kehittymisen, koska kaulan suonissa on alipaine.

Hyödyt ja haitat. Suurin osa tutkijoista
osoittavat onnistuneen katetrin asettamisen alhaista määrää
keskeinen sijainti. Ainoa vasta-aihe on
katetrin sisäänvientikohdan paikallinen infektio. Mo-
Vaikeuksia voi syntyä kiinnitettäessä läpi työnnettyä katetria
niskan suonen leikkaus.

suositeltava puoli. Katetrointi voidaan suorittaa
ottaa mistä tahansa suunnasta.

Potilaan asema(Kuva 7.1.a). Laske pöydän päätä alas
schen on 25 °. Potilaan pää käännetään sivulle,
väärä pistokohta, kädet ojennettuna vartaloa pitkin.

Käyttöasento(katso kuva 7.1.a). Seiso pään takana
sairas.

Instrumentit. Aseta katetrin viemiseen kanyylin läpi.

Anatomiset maamerkit(Kuva 7.1.6). Ulkoinen kaula
laskimo ja sternocleidomastoid lihas. (ulompi ike-
suonet ei aina näy tai tunnusteta -
näissä tapauksissa katetrointiyrityksestä tulee luopua.)

Koulutus. Punktio suoritetaan aseptisissa olosuhteissa,
käyttämällä tarvittaessa paikallispuudutusta.

Varotoimet ja suositukset. Jos potilas on huumeissa
zom, suonen laajentamiseksi lyhyeksi ajaksi keuhkot jätetään
hengitettynä, ja jos potilas on tajuissaan, häntä pyydetään suorittamaan
kierre Valsalva-liike. Suonen laajentamiseksi se painetaan sisään
sormen alaosa, mikä estää veren ulosvirtauksen.

Pistokohta(katso kuva 7.1.6). Paikan päälle, jossa suonet ovat paremmin
näkyvissä. Pneumotoraksin välttämiseksi pisto suoritetaan korkealla
solisluun yläpuolella.

Neulan sisäänviennin suunta ja katetrointitekniikka
(Kuva 7.1.c, d, e). Neula on kiinnitetty ruiskuun, joka on täytetty
isotoninen natriumkloridiliuos. Aseta neulan pää
kaadetaan pistoskohtaan iholle suuntaamalla ruisku neulalla
kaukana (A). Ruisku, jossa on neula, käännetään niin, että ne ovat
suunnattu suonen akselia pitkin (asennosta A kohtaan B).
Ruisku on hieman ihon yläpuolella. Neula työnnetään sisään, luodaan







Kuva 71 Tekijän katetrointitekniikka.

wai sisään ruisku pieni tyhjiö. Iskun jälkeen sisään suonen
neula poistetaan kanyylista ja keskuslaskimokatetri asetetaan paikalleen
ter Katetri on kiinnitetty tukevasti. Jos vastustusta tuntuu
katetrin käyttöönoton jälkeen tuottaa isotonisen injektion
katetria pyöritetään sen sisäänviennin aikana
sen akselilla tai paina ihoa solisluun yläpuolella. Jos pass-
katetri keskuslaskimoon epäonnistuu, se jää siihen
saavutettu asema, koska useimmiten
tämä riittää keskuslaskimopaineen mittaamiseen
niya ja veren ottaminen analyysiä varten anestesian aikana.

Onnistunut katetrointiaste. Suorita 50 potilaalle a
Teter keskiasennossa onnistui 72 prosentissa tapauksista.

Komplikaatiot. Poissa.

Sisäinen kaulalaskimo tarjoaa erinomaisen paikan keskuslaskimoon pääsylle. Komplikaatioiden riski on kuitenkin 5–10 prosenttia, ja vakavia komplikaatioita esiintyy noin 1 prosentilla potilaista. Katetrointi epäonnistuu 19,4 % aloittelijoilla ja 5 % - 10 % kokeneemmilla.

Sisäisen kaulalaskimon katetrointikomplikaatiot luokitellaan lieviksi ja vakaviksi. Vakavia komplikaatioita ovat niskarepeämä, kaulavaltimon punktio, johon liittyy tromboembolia ja sitä seuraava aivohalvaus, ilmaembolia, ilmarinta tai hemothorax, keuhkopussin repeämä, tromboosi ja infektio. Lieviä komplikaatioita ovat kaulavaltimon puhkaisu ja hematooman muodostuminen, olkapääpunoksen ja ääreishermojen trauma.

Näistä mahdollisista komplikaatioista huolimatta sisäiset kaulalaskimot ovat yleensä parempia kuin muut keskuslaskimon pääsyn vaihtoehdot. Toisin kuin subklavialaislaskimon katetrointi, valtimopunktio on helpompi välttää, koska sen sijainti määräytyy tunnustelun avulla, ilmarintakehän esiintyvyys on pienempi, hematoomien muodostuminen on helpompi diagnosoida, koska kaulalaskimo on lähellä ihoa.

Lisäksi oikea kaulalaskimo tarjoaa suoran anatomisen reitin ylempään onttolaskimoon ja oikeaan eteiseen. Tämä on edullista katetrien tai tahdistimen elektrodien johtamisessa sydämeen.

Kaulalaskimokatetrointitekniikan haittoja ovat verrattain korkea valtimopunktio ja huonot maamerkit ylipainoisilla tai turvotuilla potilailla.

Tämä tekniikka on suositeltava laskimopääsyä varten elvytystoiminnan aikana, koska katetri sijoitetaan rintakehän ulkopuolelle.

Katetrin sijoittuminen väärin on yleisempää subclavian katetroinnissa, mutta infektioriski on todennäköisesti hieman suurempi kaulakatetrilla. Valtimopunktio on yleisempää kaulan katetrointi. Pneumotoraksin ja hemothoraksin ilmaantuvuudessa ei ollut merkitsevää eroa kaulan ja subklaviaksen katetroinnissa.

Hoitavan lääkärin tulee käyttää hänelle parhaiten tuttua tekniikkaa, jos erityisiä vasta-aiheita ei ole. Reaaliaikaisen ultraääniohjauksen käyttö esittää kaulalähestymistavan ensisijaisena lähestymistapana.

Menetelmän edut

  • hyvät ulkoiset maamerkit
  • lisääntynyt onnistumisen mahdollisuus ultraäänellä
  • mahdollisesti pienempi ilmarintakehän riski
  • verenvuoto diagnosoidaan ja hallitaan nopeasti
  • katetrin väärä asento on harvinaista
  • lähes suora tie oikealla puolella olevaan yläonttolaskimoon
  • kaulavaltimo on helppo tunnistaa
  • suositeltava lähestymistapa alle 2-vuotiaille lapsille

Menetelmän haitat

  • hieman enemmän korkeatasoinen epäonnistuneet katetroinnit
  • mahdollisesti suurempi tartuntariski

Vasta-aiheet

Kohdunkaulan trauma, johon liittyy turvotusta tai anatomisia vääristymiä laskimopunktiokohdassa, on tärkein vasta-aihe. Niskarajoitus on suhteellinen vasta-aihe tajuissaan oleville potilaille. Eräs ongelma on myös Shantsin kauluksen läsnäolo.

Vaikka hemostaattiset häiriöt ovat suhteellinen vasta-aihe keskuslaskimokatetroinnille, kaulan sisäänpääsy on edullinen, koska tämän alueen verisuonet ovat kokoonpuristuvia. Hemorragisen diateesin esiintyessä on otettava huomioon reisiluun laskimon katetrointimahdollisuus.

Kaulavaltimoiden patologia (tukos tai ateroskleroottiset plakit) on suhteellinen vasta-aihe kaulalaskimokatetrointiin - valtimon vahingossa tapahtuva puhkaisu manipuloinnin aikana voi johtaa plakin irtoamiseen ja tromboemboliaan.

Lisäksi pitkittynyt valtimon puristus verenvuodon sattuessa voi johtaa aivojen verenkierron puutteeseen.

Jos aiempi subclavian katetrointi epäonnistui, ipsilateraalista kaulalaskimoa suositellaan seuraavalle yritykselle. Siten kahdenväliset iatrogeeniset komplikaatiot voidaan välttää.

Kaulalaskimo alkaa mediaalisesti mastoidiprosessiin kallon tyvestä, menee alas ja kulkee solisluun rintalastan alta ja virtaa subclavian laskimoon muodostaen ylemmän onttolaskimon (brachiocephalic).

Kaulalaskimo, sisäinen kaulavaltimo ja vagushermo yhdessä kaulavaltimon tupessa sijaitsevat syvemmällä kuin sternocleidomastoid-lihas kilpirauhasen ruston tasolla. Kaulavaltimon sisällä kaulalaskimo on yleensä anterolateraalisessa asennossa, kaulavaltimo sijaitsee mediaalisesti ja jonkin verran takaosassa.

Tämä sijainti on suhteellisen vakio, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että kaulavaltimo voi tukkia laskimon. Normaalisti sijoittuva kaulalaskimo siirtyy mediaalisesti lähestyessään solisluuta, missä se voi olla juuri kaulavaltimon yläpuolella.

Käytettäessä yleisintä sentraalista lähestymistapaa kaulalaskimo saattaa näkyä odotettua enemmän sivusuunnassa. Lisäksi 5,5 %:lla tutkituista kaulalaskimo oli jopa kaulavaltimon mediaalista.

Kaulalaskimon ja kaulavaltimon suhteellinen sijainti riippuu myös pään asennosta. Liiallinen pään kierto voi aiheuttaa kaulavaltimon asettumisen suonen päälle.

Anatomisia maamerkkejä suonen löytämisessä ovat rintalastan, solisluun ja sternocleidomastoid lihas (SCS) lovi. GCS:n kaksi päätä ja solisluun muodostavat kolmion, joka on avainpiste verisuonten anatomisessa määrittelyssä.

Kaulalaskimo sijaitsee kolmion huipulla, joten se jatkuu pitkin RGC:n keskipäätä ottamalla aseman kolmion keskellä solisluun tasolla, ennen kuin se yhtyy klaviaalilaskimoon ja muodostaa onttolaskimon. . Kilpirauhasen ruston tasolla kaulalaskimo löytyy vain RGC:tä syvemmältä.

Kaulalaskimo on sykkivä, koska se on kiinnittynyt klavianalaiseen laskimoon ja oikeaan eteiseen. Toisin kuin valtimot, tämä pulsaatio ei ole käsin kosketeltavaa. Kuvauksessa laskimoiden pulsaatio toimii kuitenkin indikaattorina kaulalaskimon avoimuudesta oikeaan eteiseen.

Kaulalaskimon koko muuttuu hengityksen mukana. Inspiraation lopussa olevan negatiivisen rintakehän paineen vuoksi veri suonista virtaa oikeaan eteiseen ja kaulalaskimoiden halkaisija pienenee. Sitä vastoin uloshengityksen lopussa rintakehän sisäisen paineen nousu estää verta palaamasta oikeaan eteiseen ja kaulalaskimojen halkaisija kasvaa.

Toinen kaulalaskimon ainutlaatuinen ominaisuus on venyvyys. Laskimo laajenee, kun suonten paine kohoaa, eli kun on vastustusta veren virtaukselle oikeaan eteiseen, kuten tromboosissa.

Vaatimustenmukaisuus voi olla hyödyllistä sijoitettaessa keskuslaskimoa. Potilaan pää alasasennon (Trendelenburg-asento) tai Valsalva-liikkeen käyttäminen lisää kaulalaskimon halkaisijaa, mikä lisää onnistuneen pistoksen todennäköisyyttä.

Potilaan asento

Kun toimenpide on selitetty potilaalle ja saatu suostumus, potilas tulee mahdollisuuksien mukaan asettaa paikalleen. Asento on kriittinen sokean laskimokatetroin onnistumisen maksimoimiseksi.

Aseta potilas makuuasentoon pää kallellaan taaksepäin noin 15° - 30°. Käännä päätäsi hieman poispäin pistoskohdasta. Pään kierto yli 40 % lisää kaulavaltimoiden aiheuttaman kaulalaskimotukoksen riskiä. Lapaluiden alle sijoitettu rulla auttaa joskus pidentämään niskaa ja korostamaan anatomisia maamerkkejä.

Lääkäri sijaitsee sängyn päädyssä, kaikkien laitteiden tulee olla helposti ulottuvilla. Joskus sänky on siirrettävä huoneen keskelle, jotta pöytä tai muu työtaso mahtuu sängyn päähän.

Pyydä potilasta suorittamaan Valsalva-liike ennen neulan työntämistä kaulalaskimon suurentamiseksi. Jos yhteistyö potilaan kanssa ei ole mahdollista, koordinoi pistos hengityksen kanssa, koska kaulalaskimon halkaisija kasvaa välittömästi ennen sisäänhengitysvaihetta.

Mekaanisesti tuuletetuilla potilailla päinvastoin suurin rintakehän paineen nousu ja suonen halkaisijan kasvu tapahtuu sisäänhengitysvaiheen lopussa. Vatsaan kohdistuva paine edistää myös kaulalaskimon turvotusta.

James R. Roberts

Suurten valtimoiden ja laskimoiden puhkaisu

Valtimopunktiosta on tulossa yhä tärkeämpi nykyaikaisissa klinikoissa. Yksittäisten pistosten avulla voidaan suorittaa lääkkeiden valtimoiden anto. Punktiota ja sen jälkeen valtimon katetrointia voidaan käyttää alueellisessa infuusiossa, selektiivisessä angiografiassa, sydämen onteloiden tutkimisessa. Sitä voidaan käyttää määrittämään verisuonivaurioiden sijainti tai aivokasvainten sijainti.

Endovaltimoterapian periaate on saavuttaa tarvittava enimmäispitoisuus lääkkeet loukkaantumispaikalla.

Rinta- ja vatsa-aortan punktio

Käyttöaiheet:

    Kliininen kuolema pitkittyneen ja syvän hypotension seurauksena, joka johtuu massiivisesta korvaamattomasta verenhukasta.

    Tarve annostella pitkäaikaisesti liuoksia, jotka sisältävät lääkkeitä, aortaan tai johonkin sen haaraan (valikoivasti).

    Äkillinen massiivinen verenvuoto rintakehäleikkauksen aikana, jolloin verensiirtoväliaineen aortansisäinen injektio on erityisen tehokasta ja helppoa.

Avoin aorttapunktiotekniikka

Aorttapunktio leikkauksen aikana on nopeasti mahdollista. Tekniikkaa ehdotti akateemikko B.V. Petrovski.

Laita pitkällä neulalla 20 gramman ruisku päälle, puhkaise (terävässä kulmassa suonen suhteen) rinta- tai vatsa-aortta (rinta- tai vatsaleikkausten aikana). Veri tai verenkorvike ruiskutetaan paineen alaisena ruiskulla tai valtimonsisäisen verensiirtojärjestelmän kautta sydäntä kohti. On suositeltavaa puristaa aortta pistokohdan alapuolella sormella tai instrumentissa olevalla sideharsokipijällä. Verensiirron jälkeen neula poistetaan ja aortan pistokohtaa painetaan sormella verenvuodon pysäyttämiseksi. Jos verenvuoto jatkuu aortan pistoreiästä (ilmentävä ateroskleroosi), haavaan on kiinnitettävä useita verisuoniompeleita atraumaattisen neulan avulla.

Reisi-, olkavarsi- ja yhteisiä kaulavaltimoita käytetään yleisimmin katetrin viemiseen aortaan. Tällainen tarve syntyy äärimmäisissä olosuhteissa, jotta verensiirtohoito voidaan suorittaa välittömästi. Nämä valtimot voidaan puhkaista varjoaineiden, antibakteeristen tai kasvainten vastaisten lääkkeiden lisäämiseksi suoniin.

Perkutaaninen kaulavaltimopunktio

Tätä menetelmää ehdotti Schimidzu vuonna 1937.

Indikaatioita

Verisuonivaurioiden ja aivokasvaimien diagnosointi, antibakteeristen ja kasvainlääkkeiden antaminen.

Anestesia Paikallinen tai yleinen (riippuen potilaan tilasta).

Tekniikka Punktioon käytetään erityisiä neuloja, joiden pää on terävä. Ihohoidon jälkeen valtimon pulsaatio kilpirauhasen ruston tasolla määritetään ja kiinnitetään vasemman käden toisella ja kolmannella sormella. Iho lävistetään sormien väliin ja siirtämällä neulaa syvemmälle ne saavuttavat valtimon etuseinän. Kun voimakas verivirta tulee ruiskuun, joka on esitäytetty suolaliuoksella, neula käännetään vaakasuoraan. Sen jälkeen se suoritetaan kallon suunnassa 1-1,5 cm. Kun on varmistettu, että neula on oikeassa asennossa valtimon ontelossa, neulan kanyyli liitetään joustavan PVC-putken toiseen päähän. Liuoksella täytetty ruisku asetetaan putken toiseen päähän, joka on tarkoitettu injektoitavaksi astiaan. Potilaan pää asetetaan sopivaan asentoon ja liuos ruiskutetaan.

Tekniset virheet

    valtimon piston suunta ei ole sama kuin suonen pituusakseli. Tämä tekee mahdottomaksi pitää neulaa vapaasti;

    neulan leikkauksen löytäminen osittain suonen seinämästä ja osittain sen ontelosta tai paravaltimon hematoomasta;

    neulan riittämättömän syvä kulku suonen läpi, kun pienikin pään liike, ihon jännitys tai ruiskutetun liuoksen virtaus voivat helposti saada neulan liikkumaan.

Komplikaatiot

    ilmaembolia ja tromboembolia

    aivoverisuonten kouristukset kaulavaltimon karkean puhkaisun aikana, erityisesti lähellä refleksogeenistä kaulavaltimoaluetta

    hematoomat niskassa.

Perkutaaninen reisivaltimopunktio, jota seuraa Seldingerin katetrointi

Lääketieteellisen yliopiston sairaalakirurgisessa klinikassa prof. VB Gervaziev käyttää aortan ja keliakian rungon katetrointimenetelmiä reisivaltimon läpi Seldingerin mukaan angiografiaa varten intensiivisen hoidon kompleksissa luodakseen vaurioon suuria pitoisuuksia erilaisia ​​lääkeaineita.

Indikaatioita

Aortan ja sen oksien angiografia, valtimonsisäinen verensiirto.

Erikoistyökalut

Kahden halkaisijan erikoisneulat, jotka koostuvat suojalla varustetusta ulkoosasta ja sisäosasta - tuurnasta, neljän numeron (2-2,8 mm) säteilyä läpäisemättömät Edman-anturit, ohjauslangat (10-20 cm pidempiä kuin käytetty anturi).

Tekniikka

Potilas asetetaan vaakasuoraan jalkaa lievästi sieppaamalla. Leikkauskenttä käsitellään ja nivussiteen keskikohdan alta määritetään reisivaltimon selkeän pulsaation paikka. Tässä paikassa ihon ja ihonalaisen rasvan perusteellinen anestesia suoritetaan 0,25-0,5-prosenttisella novokaiiniliuoksella. Aiotussa pistokohdassa ihoa leikataan terävällä veitsellä 3-4 mm, jotta varmistetaan helpommin anturin kulku ja veren vapaa virtaus hematooman sattuessa. Neulan pistoskohta on laskettava siten, että kun se viedään 45 asteen kulmassa, valtimo puhkaistaan ​​1-2 cm etäisyydellä nivussiteen alapuolelta. Kiinnitettyään reisivaltimon vasemman käden etu- ja keskisormen väliin, he lävistävät sen neulalla, jossa on kara 45 asteen kulmassa. Sykkivän verisuihkun ilmestyminen neulasta osoittaa sen oikean asennon reisivaltimossa. Seuraavaksi johdinohjain työnnetään neulan läpi, jota viedään 1-15 cm eteenpäin, samalla kun neula on litteämmässä asennossa suonen suhteen. Ohjaajan tulee liikkua vapaasti ja kivuttomasti. Sen jälkeen kun on varmistettu, että se on oikeassa asennossa, neula poistetaan ja johtimeen kiinnitetään koetin, joka viedään vähitellen valtimoon kierteisin liikkein. Kaikki katetrin eteenpäin siirtäminen on suoritettava yhdessä ohjauslangan kanssa.

Kun anturin kärki saavuttaa tason Th X-XI, johdin poistetaan. Keliakian vartalon suuta etsitään Th XII:n kehon tasolta vatsa-aortan anteriorista tai anterior-vasenta seinämää pitkin. Anturin osuma keliakian vartalon suuhun tuntuu eräänlaisena anturin kärjen "hyppynä". Anturin oikea asennus tarkistetaan antamalla koeinjektio pieni määrä varjoainetta fluoroskopian valvonnassa.

Verensiirtoaine on ruiskutettava katetrin kautta paineastiaan. Tämä voidaan tehdä joko valtimonsisäisellä verensiirtojärjestelmällä tai automaattisella ruiskulla, jossa on annostelija tai sama tavallinen ruisku. Pitkäaikaiseen tiputussiirtoon voidaan käyttää erityisesti asennettua järjestelmää, jossa on tiputin ja pullon sijainti 2,5-3 m korkeudella.

Olkavartalon perkutaaninen punktio

Indikaatioita

Transaortta-infuusio, aortan ja sen oksien angiografia.

Tekniikka

Potilaan selässä käsivarsi vedettynä sivulle, kirurgisen kentän käsittelyn jälkeen määritetään olkavarttavaltimon pulsaatiopiste kubitaalissa kuoppassa, mikä vastaa mediaalisen epikondyylin välisen etäisyyden keskikohtaa. olkaluu ja hauisolkalihaksen jänne. Ihon ja ihonalaisen rasvakudoksen anestesia suoritetaan 0,25-0,5-prosenttisella novokaiiniliuoksella. Olkavartalon valtimopunktion ja sitä seuranneen Seldingerin katetrointitekniikka ei eroa reisivaltimon katetrointitekniikasta.

Komplikaatiot

    johtimen ja katetrin paravasaalinen sisäänvienti johtuen neulan riittämättömästä kiinnityksestä valtimoon johtimen etenemisen aikana;

    verenvuoto ja hematoomat pistoskohdassa tehottoman mekaanisen hemostaasin kanssa katetrin poistamisen jälkeen ja veren hyytymisjärjestelmän häiriöillä;

    trombin muodostuminen.

Perkutaaninen pistos keskuslaskimot

Suurten suonien punktointia ja niiden myöhempää katetrointia käytetään keskuspaineen mittaamiseen sekä pitkäaikaiseen parenteraaliseen ravitsemukseen. Lisäksi hätätilanteissa, kuten akuutissa verenhukassa, joka johtaa perifeeriseen vasospasmiin, perkutaaninen perifeerinen laskimokatetrointi ei välttämättä ole mahdollista, ja vain keskuslaskimopunktio soveltuu nopeaan veritilavuuden viemiseen ja korvaamiseen.

Keskuslaskimoiden punktointia varten on olemassa suuri määrä sisäänkäyntiä, ja jokaiseen niistä voidaan käyttää erilaisia ​​​​tekniikoita. Yleisin keskuslaskimokatetrin käyttöönottotekniikka on aina ollut käsivarren ääreislaskimoiden katetrointi kubitaaliseen kuoppaan. Tämän lähestymistavan tärkein etu on, että suonet ovat näkyvissä, tunnustettavissa ja melkein kaikilla lääkärillä on kokemusta pistosta tällä alueella. Lisäksi, koska tällä alueella ei ole elintärkeitä rakenteita, ei ole käytännössä raportoitu laskimopunktioon liittyvistä komplikaatioista.

Käsivarren mediaalisen olkalaskimon perkutaaninen pisto ja katetrointi kubitaalisessa kuoppassa

Tärkein seikka keskuslaskimokatetrin onnistuneessa asettamisessa käsivarren suonten läpi on oikea valinta käsivarren mediaalisen sivulaskimon katetrointiin.

Happiton veri virtaa kädestä kahden pääsuonen kautta - mediaalisen (v. basilika) ja lateraalinen (v. cephalica) ihonalaiset suonet. Mediaalisen saphenous-laskimon sänky kulkee yläraajan sisäpintaa pitkin ja lateraalinen - ulkoa pitkin. Käden suonten anatomiaan ovat mahdollisia erilaisia ​​vaihtoehtoja, erityisesti lateraalisen olkalaskimon osalta (KUVA 1).

Käsivarren mediaaliset ja lateraaliset saphenous laskimot tulee yrittää puhkaista myöhempää kanylointia varten, koska niiden käytöllä vältetään monet vakavista komplikaatioista, jotka liittyvät sisäisten kaula- ja subclavian suonten sokeaan pistokseen. On suositeltavaa käyttää käsivarren mediaalista lantiolaskimoa, koska todennäköisyys, että katetri kulkee onnistuneesti sen läpi keskuslaskimoon, on suurempi kuin käytettäessä lateraalista jalkalaskimoa.

Muunnelmia käden suonten anatomiasta.

    1 - rete venosum kämmen;

    2,7 - v. cephalica;

    3, 6 - i/. basilika;

    4 - v. mediana antebrachii;

    5 - v. mediaana kuutio.

Käsivarren mediaalinen olkapäälaskimo nousee pitkin kyynärvarren sisäpintaa, usein kahden haaran muodossa, jotka sulautuvat yhdeksi rungoksi kyynärpään edessä. Kyynärpäässä laskimo poikkeaa eteenpäin, kulkee mediaalisen epikondyylin edestä ja sen tasolla sulautuu kyynärpään välilaskimoon (v. intermedia cubiti). Sitten se kulkee hauis brachii -lihaksen mediaalista reunaa pitkin ja olkapään ylemmän kolmanneksen keskikohdan tasolla tunkeutuu oman faskiansa alle. Sieltä se kulkee olkavarren valtimon mukana, joka sijaitsee siitä mediaalisesti, ja saavutettuaan kainalon alueen muuttuu kainalolaskimoksi.

Kyynärpään välilaskimo on suuri laskimoiden yhdistävä suoni. Se erottuu sivulaskimosta kyynärpääpoimun alapuolelta, kulkee vinosti kubitaaliseen kuoppaan ja virtaa keskimmäiseen poimulaskimoon kyynärtaiteen yläpuolella.

Tärkein tekijä keskuslaskimokatetrin onnistuneessa asettamisessa käsivarren suonten läpi on oikea valinta laskimosuoneen katetrointiin.

Pääsy suonet cubital fossa Rosen a. oth.(selitys tekstissä).

Rosenin laskimosuonien valintavaihtoehdot a. oth., 1981, on esitetty kuvassa. 2.

Kun valitset ensisijaisen suonen katetrointiin, on parasta käyttää:

    laskimosuoni kubitaalisen kuopan mediaalisella alueella (mediaaalinen lantiolaskimo tai kyynärpään välilaskimo);

    laskimosuoni kyynärvarren taka-mediaalisella pinnalla (yksi mediaalisen nivellaskimon suurista sivujoista);

    käsivarren lateraalinen saphenous laskimo.

Hyödyt ja haitat

Näkyvien ja tunnustettavien laskimoiden pisto suoritetaan, joten verrattuna syvien laskimoiden käyttöön on pienempi riski varhaisista komplikaatioista. Perifeeriset laskimot eivät sovellu pitkäaikaiseen katetrointiin.

Potilaan asema

Vaaka-asento, selällään, käsivarsi 45 asteen kulmassa. Pää on käännetty käyttäjää kohti.

Työkalut

Johtava neula tai kanyyli ©14, vähimmäispituus 40 mm, katetrit vähintään 600 mm.

Olkapään yläosaan kiinnitetään kiristysside, joka parantaa suonten muotoa ja helpottaa niiden tunnistamista. Punktio suoritetaan aseptisissa olosuhteissa, tarvittaessa käytetään paikallispuudutusta. Katetrin tarvittava pituus määritetään asettamalla se (steriilissä pakkauksessa) siihen kehon osaan, jonka läpi katetrin tulee kulkea. Punktio lähellä valittua suonet. Suonen puhkaisun jälkeen siihen asetetaan katetri lyhyen matkan ajaksi (yleensä 2-4 cm aikuisilla, 1-2 cm lapsilla) ja löysätään kiristysside. Koko katetrin ajan potilaan käsi on määrätyssä asennossa, pää on käännetty kohti pistokohtaa. Katetri viedään ennalta määrätyn etäisyyden läpi. Katetrin pään asentoa ohjataan radiografisesti.

Komplikaatiot

Tromboflebiitin ja tulehduksen kehittyminen katetrin sisäänvientikohdassa.

Perkutaaninen pisto ja subklavialaislaskimon katetrointi

Aubaniac kuvasi ensimmäistä kertaa tekniikan subklavialaisen suonen puhkaisuun subclavian lähestymistavan avulla vuonna 1952, ja hän kiinnitti huomion siihen, että tämä suuri suoni on hyvin yhteydessä ympäröiviin kudoksiin, mikä estää sitä romahtamasta romahduksen aikana (kuva 1). 3). Wilson et ai., 1962, käyttivät subclavian lähestymistapaa viedäkseen katetrin ylempään onttolaskimoon. Siitä lähtien subklavialaislaskimon katetrointia on käytetty laajalti diagnoosissa ja hoidossa. Vuonna 1965 Yoffa esitteli kliiniseen käytäntöön supraklavikulaarisen lähestymistavan keskuslaskimon katetrointiin subclavian laskimon kautta.

Brachial plexus Keuhkopussin kupoli

Subklavialaisen suonen topografia

Topografinen ja anatominen perustelu

Solunalainen laskimo sijaitsee sublavian kolmion alaosassa. Kolmion mediaalinen reuna on sternocleidomastoid-lihaksen takareuna, soluluun alempi - keskimmäinen kolmannes ja sivusuunnikkaan lihaksen etureuna.

Subklavialainen laskimo alkaa ensimmäisen kylkiluon alareunasta ja on kainalolaskimon jatkoa. Alussa suoni kiertää ensimmäisen kylkiluun, sitten poikkeaa sisäänpäin, alas ja hieman eteen kiinnityskohdassa etummaisen skaalalihaksen solisluun ja menee rintaonteloon. Välittömästi sternoclavicular -nivelen takana subklavialainen laskimo liittyy sisäiseen kaulalaskimoon. Lisäksi se jo brachiocephalic-laskimona menee välikarsinaan ja yhdistettynä samannimiseen laskimoon vastakkaiselta puolelta muodostaa ylemmän onttolaskimon.

Edessä solisluu peittää sublavian laskimon. Solunalainen laskimo saavuttaa korkeimman pisteensä solisluun keskikohdan tasolla, missä se nousee tasolle

sen yläreuna. Subklaviaalisen laskimon lateraalinen osa sijaitsee etu- ja alapuolella subklaviavaltimon alapuolella. Molemmat alukset ylittävät yläpinta 1 kylkiluu. Medialisesti subklavialainen laskimo on erotettu sen takana olevasta valtimosta anteriorisen skaalalihaksen kuiduilla. Subklaviavaltimon takana on keuhkopussin kupoli, joka kohoaa solisluun rintalastan yläpuolelle. Edessä subklavialainen laskimo ylittää frenisen hermon, lisäksi rintakehän imusolmuke kulkee vasemmalle keuhkon huipun yläpuolelle ja menee kulmaan, joka muodostuu sisäisten kaulalaskimojen ja subclavian suonten yhtymäkohdan muodostamasta kulmasta (kuva 3).

Käyttöaiheet:

    ääreislaskimoiden saavuttamattomuus;

    pitkät leikkaukset, joissa on suuri verenhukka;

    monipäiväisen ja intensiivisen hoidon tarve;

    ruuansulatuskanavan ulkopuolisen ravinnon tarve, mukaan lukien konsentroitujen hypertonisten liuosten verensiirto;

    diagnostisten ja kontrollitutkimusten tarve;

    seuranta (CVP:n valvonta, paine sydämen onteloissa, useiden verinäytteiden ottaminen analyysiä varten jne.).

Erikoistyökalut

    steriilit neulat pistolaskimoiden katetrointiin;

    suonensisäinen katetri, jossa on kanyyli ja tulppa;

Anestesia

Paikallinen käyttämällä 0,25-prosenttista novokaiiniliuosta, levottomilla potilailla ja lapsilla - yleinen.

Pääsy pistoon subklavialaisen laskimon katetroimisen aikana.

    1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. oth, 1962;

    2 - Hauta a. muu.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5-James;

    6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Potilaan asema

Vaaka-asento, selällään, pää alaspäin. Potilaan kädet sijaitsevat vartaloa pitkin, pää käännetään puhkaisun vastakkaiseen suuntaan.

Kuljettajan asema Seisten puolella pistoksen subklavian laskimo.

Tekniikka

Subklavialaisen laskimon katetrointi koostuu kahdesta momentista: suonen puhkaisusta ja katetrin asettamisesta.

Subklaviaalilaskimon pistokatetrointi voidaan suorittaa eri kohdista supraklavikulaarisilla ja subklaviaalialueilla (kuva 4).

Piste aubaniac, subclavian suonen punktointiin ja katetrointiin.

Subklaviavyöhykkeellä on:

    Aubanian piste, sijaitsee 1 cm solisluun alapuolella linjaa pitkin, joka erottaa solisluun sisemmän ja keskimmäisen kolmanneksen;

    Wilsonin pointti sijaitsee midclavicular-linjaa pitkin;

    Point of Giles (Jiles), sijaitsee 2 cm ulospäin rintalastusta.

Kirjallisuuden mukaan sopivin paikka suonen alasuoneen pistoon on Aubaniac-piste (kuva 5).

Neulan pää asetetaan pistokohtaan iholle, ruisku neulalla käännetään päätä kohti. Sitten ruisku, jossa on neula, käännetään ulospäin niin, että neulan kärki osoittaa pieneen kolmioon, jonka muodostavat sternocleidomastoid-lihaksen rintalastan ja solisluun päitä sekä solisluun yläreuna. Jos nämä maamerkit eivät ole selkeästi määriteltyjä, neula tulee suunnata kaulaloveen, jonka etusormi asetetaan jälkimmäiseen viitteeksi. Neula viedään solisluun taakse sen takareunaa pitkin pitäen ruiskua, jossa neula on tiukasti samansuuntainen kehon etutason kanssa. Injektion aikana ruiskussa ylläpidetään lievää tyhjiötä laskimoon pääsyn hetken määrittämiseksi. Onnistuneen puhkaisun jälkeen katetri asetetaan paikalleen. Katetrin asettaminen

soveltaa Seldinger-menetelmää, ts. katetrin vieminen laskimoon johtimen kautta. Neulan kautta suoneen (sen jälkeen, kun ruisku on poistettu neulasta ja peitetty välittömästi sen kanyyli sormella), johdin työnnetään noin 15 cm syvyyteen, minkä jälkeen neula poistetaan suonesta. Polyeteenikatetri johdetaan johdinta pitkin pyörimis-translaatioliikkeillä 5-10 cm syvyyteen yläonttolaskimoon. Johdin poistetaan valvomalla katetrin läsnäoloa laskimossa ruiskulla. Katetri huuhdellaan ja täytetään hepariiniliuoksella. Potilasta tarjotaan hetken pidättelemään hengitystään ja tällä hetkellä ruisku irrotetaan katetrin kanyylista ja suljetaan erityisellä tulpalla. Katetri kiinnitetään ihoon ja laitetaan aseptinen side. Katetrin pään asennon hallitsemiseksi ja pneumotoraksin sulkemiseksi pois tehdään röntgenkuvaus.

Piste Yoffa subclavian suonen punktointiin ja katetrointiin.

Punkoitaessa subklaviaalilaskimoa supraklavikulaarisella tavalla käytetään pääasiassa seuraavia paikkoja:

    Yoffa point - sijaitsee kulmassa, jonka muodostaa sivupään ulkoreuna m. sternocleido-mastoideus ja solisluun yläreuna. Injektioneula on suunnattu 45 asteen kulmassa sagitaalitasoon nähden ja 15 asteen kulmassa frontaaliseen nähden. Edistäessään neulaa ne lävistävät kaulan syvän faskian ja tunkeutuvat subclavian suonen onteloon. Punktion syvyys on yleensä 1-1,5 cm Potilaan päätä käännetään pistoskohdan vastakkaiseen suuntaan (kuva 6);

    Point Cilican- sijaitsee kaulakolossa solisluun rintalastan yläreunan tasolla. Neulan suunta muodostaa 45 asteen kulman sagitaali- ja vaakatasoon nähden ja 15-20 asteen kulman frontaaliseen nähden. Pikkojen neula putoaa Pirogovin kulmaan. Potilaan pään asento, jolla on tämä pääsy, on suora. Tämä on erityisen kätevää suoritettaessa pistos anestesian ja leikkauksen aikana.

Tekniset virheet ja komplikaatiot:

    keuhkopussin ja keuhkojen puhkaisu, johon liittyy ilmarinta tai hemothorax, ihonalainen emfyseema;

    subclavian valtimon pisto, ihonalaiset hematoomat;

    pisto vasemmalla - rintakehän lymfaattisen kanavan vaurio;

    brachial plexuksen, henkitorven, kilpirauhasen elementtien vaurioituminen pitkiä neuloja käytettäessä ja väärän pistosuunnan valinnassa;

    ilmaembolia;

    subklavialaisen laskimon seinien läpivienti elastisella johtimella sen viemisen aikana voi johtaa sen ekstravaskulaariseen sijaintiin;

    kohtuuttoman syvä katetrin työntäminen voi johtaa sydämen kipuun, rytmihäiriöihin. Myöhemmät verensiirrot näissä tapauksissa vain vahvistavat niitä;

    johtimen pääsy kaulalaskimoihin voi aiheuttaa tromboflebiitin kehittymisen niissä;

    katetrin esiinluiskahdus subklavialaisen laskimon ontelosta, mikä johtaa sen paravasaalisesti ruiskutetun nesteen puristumiseen;

    vesirinta;

    välikarsinaelinten puristus;

    katetrin luumenin tukkeutuminen veritulpalla ja mahdollisuus kehittää keuhkoverisuonien tromboembolia;

    ihon ja ihonalaisen rasvan paikallinen märkimä.

Komplikaatioiden estämiseksi katetrin kesto laskimoon ei saa ylittää 5-10 päivää.

Perkutaaninen punktio sisäisen kaulalaskimon

Sisäinen kaulalaskimo on suuri laskimoverisuoni, jota voidaan käyttää suonensisäiseen infuusioon lyhyen kanyylin kautta tai keskuslaskimokatetrin asettamiseen. Viime vuosina kaulalaskimopistosten katetrointien suosio on kasvanut merkittävästi. Tämä johtuu komplikaatioiden pienemmästä määrästä ja vakavuudesta verrattuna niihin, joilla on subclavian laskimokatetrointi.

Topografinen ja anatominen perustelu Sisäinen kaulalaskimo, yhteinen kaulavaltimo ja vagushermo sijaitsevat yhteisessä fascivaskulaarisessa vaipassa. Ennen kuin otat ensin lateraalisen ja sitten anterolateraalisen asennon suhteessa yhteiseen kaulavaltimoon (ja sisään yläosa kaulavaltimon kolmio - suhteessa sisäiseen kaulavaltimoon), sisäinen kaulalaskimo sijaitsee valtimon takana. Sivuseinän mukautumisen vuoksi sisäisellä kaulalaskimolla on kyky laajentua merkittävästi ja mukautua verenvirtauksen lisääntymiseen. Suonen alaosa sijaitsee rintalastan ja solisluun pään kiinnityksen takana m. sternocleidomastoideus vastaaviin muodostelmiin solisluun ja on tiukasti painettu faskialla lihaksen takapintaan. Suonen takana on kohdunkaulan faskian prevertebraalinen levy, prevertebraaliset lihakset ja kohdunkaulan nikamien poikittaisprosessit, ja kaulan tyvessä ovat subclavian valtimo ja sen haarat, pallea- ja

Riisi. 7. Pisteet sisäisen kaulalaskimon puhkaisua ja katetrointia varten.

1 - Boulanger a. muu.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. muu.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Päivittäin a. muu.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96-englanti a. muu.; 10 - Prinssi a. muu.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

vagus hermot ja keuhkopussin kupoli. Sisäisten kaulalaskimojen ja sublavian yhtymäkohdassa rintakehän lymfaattinen kanava virtaa vasemmalle ja oikea imukanava oikealle.

Katetrointitekniikan valinta

Yleensä valitaan se menetelmä, jonka käyttäjä tuntee. Suurin osa tekniikoista perustuu sternocleidomastoid-lihaksen topografian määrittämiseen ja sen kiinnityspisteiden löytämiseen solisluun. Näiden maamerkkien löytäminen on kuitenkin vaikeaa "lihavilla" potilailla tai potilailla, joilla on lyhyt "sonni" kaula. Näissä tapauksissa käytetään menetelmiä

perustuu muiden topografisten ja anatomisten maamerkkien määritykseen: kilpirauhasen rusto, yhteinen kaulavaltimo jne. Tekniikoilla, jotka suosittelevat neulan työntämistä solisluun yläpuolelle (korkea pääsy), komplikaatioiden todennäköisyys on pienempi, joten ne ovat parempia ( kuva 7).

Erikoistyökalut Vakiosarjat katetrin asettamiseen neulan läpi.

Potilaan asento:

Vaakasuora asento, selällään, päätä laskettuna 25 astetta. Potilaan niska vapautetaan asettamalla tela olkapäiden alle, päätä tulee kääntää pistokohtaa vastakkaiseen suuntaan (kuva 8).

Potilaan asento sisäisen kaulalaskimon pistokatetrointia varten (jäljempänä ruiskun asennon muutos ilmaistaan ​​aakkosten kirjaimilla - A, B, C ja sen kaltevuuskulmalla vaaka- tai sagitaalitasoon nähden ilmoitetaan asteina).

Toiminnalliset yhteydet

1. Korkea mediaalinen lähestymistapa Boulangerin mukaan (Boulanger a. oth., 1976)

Punktiopiste vastaa kilpirauhasen ruston yläreunan tasoa (taso C4) sternocleidomastoidin mediaalisella reunalla

mastoidilihas. Neulan kärki asetetaan pistoskohtaan iholla niin, että ruisku neulalla sijaitsee kaudaalisuunnassa, sitten ne käännetään ulospäin niin, että ne muodostavat 45 asteen kulman määritellyn lihaksen mediaalisen reunan kanssa. . Ruisku nostetaan ihon pinnan yläpuolelle 10 astetta ja neula työnnetään sternocleidomastoid-lihaksen alle liikuttaen sitä lihaksen takareunaa pitkin. Kun neula on työnnetty lihaksen sivureunan yli 2 cm, sen etenemisen tulee olla pinnallista. Yleensä 2-4 cm:n syvyydellä ihon pistoskohdasta neula menee suoneen. Heti sen jälkeen, kun neula on mennyt suonen, ruisku, jossa on neula, suunnataan pitkin suonen akselia ja ruiskutetaan sen onteloon 1-2 cm:n syvyyteen. Katetri asetetaan, neula poistetaan, suonen proksimaalinen pää Katetri kiinnitetään kiertämällä se korvan ympärille (kuva 9).

Boulangerin korkea mediaaalinen pääsy a. oth.

2. Korkea lateraalinen Brinkman-lähestymistapa a. Costley, 1973

Pistokohta sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen sivureunan ja ulkoisen kaulalaskimon leikkauskohdassa pään sivulta. Neulan kärki asetetaan iholle pistoskohdassa. Ruisku, jossa on neula, on suunnattu kaudaalisesti ja käännetään siten, että neulan kärki on suunnattu kaulaloveen päin. Yleensä suoni sijaitsee 5-7 cm:n syvyydessä (kuva 10).

Korkea sivuttainen pääsy Brinkman a. Costley.

3.High mediaal access ei Mostert a. toinen, 1970

Punktipiste on sternocleidomastoid-lihaksen mediaalisen reunan keskikohdan tasolla, ulospäin kaulavaltimosta. Tämä piste sijaitsee cricoid-ruston projektion yläpuolella. Aikuisilla pistokohta sijaitsee yleensä vähintään 5 cm solisluun yläpuolella. Kun lihaksen ja kaulavaltimon mediaalisen reunan keskikohta on määritetty, vasemman käden etu- ja keskisormi erottavat ne. Neulan kärki asetetaan iholle siten, että ruisku ja neula ovat kaudaalisuunnassa. Ruiskua nostetaan 45 astetta etutasoon nähden ja käännetään niin, että neulan kärki osoittaa solisluun mediaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa. Tekniikka on erittäin kätevä aikuisille anestesian aikana ja lapsille (kuva 11).

Korkea mediaalinen pääsy Mostert a. oth.

4. Korkea keskusyhteys nro O "1 / ctta a.Gabel, 1972

Pistokohta sijaitsee 5 cm solisluun yläpuolella ja 1 cm mediaalisesti sternocleidomastoid-lihaksen ulkoreunasta vartalon etutasossa 30 astetta, minkä jälkeen neula työnnetään laskimoon (kuva 12).

Civetta a. Gabel.

5. Matala sivusuuntainen lähestyminen ei Jernigen a. toinen, 1970

Pistokohta sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pään sivureunaa pitkin solisluun yläpuolella kahden poikittaissormen leveydellä. Ruisku, jossa on neula, on suunnattu kaudaalisesti kohti kaulakolomaa ja nostettu 15 astetta vartalon etutason yläpuolelle. Tätä tekniikkaa voidaan suositella laajojen lämpöpalovammojen tapauksessa, koska pistokohta voi olla ainoa palamaton katetrointiin sopiva paikka (kuva 13).

Matala lateraalinen lähestymistapa kirjoittanut Jernigen a. oth.

6. Matala keskusyhteys Daili a. toinen, 1970

Punktipiste sijaitsee ehdollisen kolmion keskellä, jonka alhaalta muodostavat rintalastan pään sisäreuna ja sternocleidomastoid-lihaksen solisluun pään ulkoreuna ja ylhäältä näiden päiden yhteys. Punktiokohtaa voidaan suositella käytettäväksi aikuisille (ylipainoiset, lihavat potilaat) ja lapsille (kuva 14).

Matala keskusyhteys kirjoittanut Oili a. oth

7.High keskeinen pääsy ei Vaughan a. Weygandt, 1973

Pistokohta sijaitsee kohdassa 6 esitetyn ehdollisen kolmion yläosassa. Sitä suositellaan käytettäväksi aikuisille ja lapsille (kuva 15).

Korkea keskusyhteys Vaughan a. Weygandt.

8. Matala keskusyhteys ei Rao a. toinen, 1977

Pistokohta sijaitsee suoraan rintalastan yläpuolella kaulakolossa. Neula työnnetään kaudaalisesti rintalastan taakse. Kohdunkaulan faskian ja suonen seinämän puhkaisuhetkellä, noin 2-4 cm:n syvyydessä, havaitaan tyypillinen "naksahdus". Pistopistettä voidaan käyttää myös sekä aikuisilla että lapsilla (kuva 16).

Matala keskusyhteys Rao a. oth.

9. Korkea keskitetty pääsy englannin kielelle a. muu.. 1969

Punktipiste sijaitsee lähempänä päätä paikassa, jossa laskimo on parhaiten tunnusteltavissa. Viitteenä on parasta käyttää kaulavaltimoa ja sisäistä kaulalaskimoa. Ruisku, jossa on neula, asetetaan kaudaalisesti ja käännetään niin, että neulan kärki on suunnattu ulospäin, ja ruisku nostetaan etutason yläpuolelle 30-40 astetta. Pääsyä suositellaan aikuisille (kuva 17).

Korkea keskusyhteys nro englanti a. oth.

10. Korkea keskusyhteys ei Prince a. toinen, 1976.

Punktipiste sijaitsee ehdollisen kolmion yläosassa, jonka muodostavat Ch. sternocleidomastoideus ja solisluun. Tätä lähestymistapaa voidaan käyttää aikuisilla ja lapsilla (kuva 18).

Korkea keskusyhteys Prinssi a. oth.

11. Matala keskusyhteys ei Halli a. Geefhuysen, 1977

Pistokohta sijaitsee sternocleidomastoid-lihaksen kahden pään muodostaman kolmion yläosassa. Ruisku asetetaan kaudaalisesti, käännetään hieman ulospäin ja nostetaan 30 astetta etutason yläpuolelle. Neula menee laskimoon, joka on lihaksen solisluun pään mediaalisen reunan takana, juuri solisluun yläpuolella. Pääsyä suositellaan käytettäväksi lapsille ja vastasyntyneille (kuva 19).

Matala keskusyhteys Hallin a kautta. Geefhuysen.

Kaikilla käyttöoikeuksilla manipulointi voidaan jakaa viiteen vaiheeseen:

    Neulan pistokohta määritetään iholta;

    Neulan pää asetetaan pistokohtaan iholle siten, että se on suunnattu kaudaalisesti;

    Tekniikan ohjeiden mukaisesti ruisku, jossa on neula, käännetään ulospäin tai sisäänpäin, jolloin neulan pää jää pistokohtaan;

    Ruisku nostetaan tai lasketaan tekniikan ohjeiden mukaisesti vaaditulle korkeudelle etutasoon nähden;

    Iho lävistetään, neula työnnetään laskimoon, ruisku irrotetaan ja katetri työnnetään neulan läpi keskuslaskimoon, neula poistetaan, katetri kiinnitetään.

Katetrin sijaintia laskimosuoneen ohjataan röntgenkuvauksella.

Komplikaatiot:

    kaulavaltimon virheellinen pisto;

    keuhkojen vaurioituminen ja pneumotoraksin kehittyminen;

    katetrin väärä asento laskimossa;

    ilmaembolia;

    sisäisen kaulalaskimon tromboflebiitti;

    virheellinen nesteen infuusio keuhkopussin onteloon tai välikarsinaan;

    rintakehän lymfaattisen kanavan virheellinen pisto;

    leikkauksen jälkeinen laskimoverenvuoto.

Reisilaskimon perkutaaninen pisto ja katetrointi

Duffy, 1949, otti käyttöön tekniikan, jolla katetri työnnetään alempaan onttolaskimoon reisilaskimon puhkaisulla. Koska komplikaatioita on paljon ja steriiliys on vaikea säilyttää katetrin sisäänvientikohdassa, etusija annetaan muiden laskimosuonien käyttöön kliinisessä käytännössä. Tapauksissa, joissa muita lähestymistapoja ei voida hyväksyä, reisiluun laskimon katetrointi suoritetaan.

Topografinen ja anatominen perustelu Laskimovirtaus alaraajoista tapahtuu pinta- ja syvälaskimojärjestelmän kautta. Pinnalliset laskimot sijaitsevat suoraan ihon alla, ja syvät laskimosuonit seuraavat päävaltimoita. Suuri nivellaskimo sivujokineen on päälaskimokerääjä, joka tarjoaa ulosvirtauksen pintalaskimojärjestelmästä. Laskimo alkaa jalkaterästä ja nousee ylös reiden mediaalista pintaa pitkin, kulkee hiatus saphenuksen läpi ja päättyy, virtaamalla reisilaskimoon. Reisilaskimo, tärkein syvä laskimoveri, seuraa reisivaltimoa reidessä, päättyy nivussiteen tasolle, missä se, mentyään reisiluun halkeaman ulkopuolelle, muuttuu ulkopuoliseksi suolilaskimoksi. Reisiluun halkeaman sisällä reisiluun laskimo sijaitsee vaskulaarisessa aukossa, ja se on mediaalisimman asennon. Lateraalinen reisilaskimo sisältää reisivaltimon

Reisiluun laskimon topografia.

ja reisiluun hermo. Femoraalisen kolmion yläosassa reisiluun laskimo sijaitsee pinnallisesti, ja se rajautuu ihosta vain reiden pinnallisella ja oikealla faskialla. 2-3 cm nivussiteen alapuolella suuri nivellaskimo virtaa edessä olevaan reisilaskimoon. Mediaalinen reisilaskimo sijaitsee suoraan nivussiteen alla Imusolmukkeet(Kuva 20).

Potilaan asema

Vaakasuora, selällään raaja kaapattu ja hieman ulospäin kallistettu, pakaroiden alle sijoitettu rulla nivusalueen koholla.

Koulutus

Se ei poikkea tavallisesta, tarvittaessa karvat ajetaan pistokohdassa. Paikallinen anestesia on hyväksyttävä pistoskohdassa.

Tekniikka

Aikuisten reisilaskimon pistopiste sijaitsee suoraan nivussiteen alla 1 cm:n reisivaltimon mediaalisessa pulsaatiossa, vastasyntyneillä ja lapsilla - reisivaltimon mediaalista reunaa pitkin. Neulan kärki asetetaan pistokohtaan iholle siten, että ruisku neulalla on suunnattu kraniaalisesti, käännetty hieman ulospäin ja nostettu 20-30 astetta etutason yläpuolelle. Kun neula työnnetään laskimosuoneen, ruiskuun muodostuu pieni tyhjiö. Yleensä 2-4 cm:n syvyydellä ihon pinnasta neula menee reisiluun laskimoon. Ruisku poistetaan, katetri työnnetään neulan läpi, neula poistetaan, katetri kiinnitetään iholle (kuva 21).

Lasten reisilaskimon katetrointitekniikka eroaa vain ruiskun kulmasta etutasoon nähden - 10-15 astetta, koska lapsilla reisiluun laskimo sijaitsee pinnallisesti.

Melko usein perkutaaninen reisiluun laskimon katetrointi suoritetaan Seldinger-tekniikalla käyttämällä ohjauslankaa.

Reisilaskimon punktointi ja katetrointi Duffyn mukaan

Komplikaatiot Tromboflebiitti, tromboosi, tromboembolia, sepsis.