Венозды катетеризация (орталық немесе перифериялық) ұзақ мерзімді немесе үздіксіз көктамырішілік инфузияны қажет ететін науқастарда қан ағымына толық веноздық қол жеткізуді қамтамасыз етуге, сондай-ақ жедел жәрдемді тезірек көрсетуге мүмкіндік беретін манипуляция болып табылады.
Веналық катетер орталық және перифериялық,тиісінше, біріншілері орталық тамырларды пункциялау үшін қолданылады (субклавиандық, мойын немесе феморальды) және оларды тек реаниматолог-анестезиолог орнатуы мүмкін, ал екіншісі перифериялық (ульнар) тамырдың люменіне орнатылады. Соңғы манипуляцияны дәрігер ғана емес, сонымен қатар медбике немесе анестезиолог жасай алады.
Орталық веноздық катетерүлкен тамырдың люменіне мықтап орнатылған ұзын икемді түтік (шамамен 10-15 см) болып табылады. Бұл жағдайда арнайы тәсіл жасалады, өйткені орталық веналар шеткергі сафенозды веналардан айырмашылығы жеткілікті тереңде орналасқан.
перифериялық катетерОл теріні және веноздық қабырғаны тесу үшін қолданылатын, ішінде орналасқан жіңішке стилет инесі бар қысқарақ қуыс инемен ұсынылған. Кейіннен стилет инесі алынып тасталады және жіңішке катетер перифериялық тамырдың люменінде қалады. Сафенозды венаға қол жеткізу әдетте қиын емес, сондықтан процедураны медбике жасай алады.
Техниканың артықшылықтары мен кемшіліктері
Катетеризацияның сөзсіз артықшылығы пациенттің қан ағымына жылдам қол жеткізуді жүзеге асыру болып табылады. Сонымен қатар, катетерді қою кезінде көктамырішілік тамшылату мақсатында күнделікті тамыр пункциясының қажеттілігі жойылады. Яғни, емделушіге күн сайын таңертең көктамырды қайтадан «шаншудың» орнына бір рет катетерді орнату жеткілікті.
Сондай-ақ, артықшылықтар пациенттің катетермен жеткілікті белсенділігі мен қозғалғыштығын қамтиды, өйткені пациент инфузиядан кейін қозғала алады және орнатылған катетермен қол қозғалысына шектеулер жоқ.
Кемшіліктердің ішінде перифериялық тамырда катетердің ұзақ уақыт болуы мүмкін еместігін (үш күннен артық емес), сондай-ақ асқыну қаупін (өте төмен болса да) атап өтуге болады.
Венаға катетерді қоюға көрсеткіштер
Көбінесе шұғыл жағдайларда науқастың тамырлы төсегіне қол жеткізу көптеген себептер бойынша (шок, коллапс, төмен қан қысымы, тамырлардың құлауы және т.б.) басқа әдістермен қол жеткізуге болмайды. Бұл жағдайда ауыр науқастың өмірін сақтап қалу үшін дәрі-дәрмектерді қабылдау қажет, олар дереу қанға түседі. Бұл жерде орталық веноздық катетеризация кіреді. Осылайша, Орталық тамырға катетерді қоюдың негізгі көрсеткіші төтенше жағдайды қамтамасыз ету және шұғыл көмек көрсету ауыр аурулары бар және өмірлік маңызды функциялары бұзылған науқастарға қарқынды терапия жүргізілетін реанимация бөлімшесі немесе палата жағдайында.
Кейде феморальды венаның катетеризациясы жасалуы мүмкін, мысалы, егер дәрігерлер орындаса (вентиляция + кеуде қуысының компрессиясы) және басқа дәрігер веноздық жолды қамтамасыз етеді және сонымен бірге әріптестеріне манипуляциялармен араласпаса. кеуде. Сондай-ақ, перифериялық тамырлар табылмаған кезде және шұғыл түрде дәрі-дәрмек қажет болғанда, жедел жәрдемде феморальды вена катетеризациясын жасауға болады.
орталық веноздық катетеризация
Сонымен қатар, орталық веноздық катетерді орналастыру үшін келесі көрсеткіштер бар:
- Жүрек-өкпе аппаратын (AIC) пайдаланып ашық жүрекке операция.
- Интенсивті терапия мен қарқынды терапиядағы ауыр науқастардың қан айналымына қол жеткізуді жүзеге асыру.
- Кардиостимуляторды орнату.
- Зондты жүрек камераларына енгізу.
- Орталық веналық қысымды өлшеу (CVP).
- Жүрек-қантамыр жүйесіне радиопакалық зерттеулер жүргізу.
Перифериялық катетерді орнату келесі жағдайларда көрсетіледі:
- Жедел жәрдемде сұйықтық терапиясын ерте бастау медициналық көмек. Науқас бұрыннан орнатылған катетері бар ауруханаға түскенде емдеу басталады, осылайша тамызғышты орнату уақытын үнемдейді.
- Ауыр және/немесе тәулік бойы дәрі-дәрмек пен медициналық ерітінділердің (тұзды ерітінді, глюкоза, Рингер ерітіндісі) инфузиясы жоспарланған науқастарға катетерді орналастыру.
- Кез келген уақытта хирургиялық араласу қажет болуы мүмкін хирургиялық стационардағы науқастарға ішілік инфузия.
- Кіші хирургиялық араласулар үшін ішілік анестезияны қолдану.
- Бастапқыда босанатын әйелдерге катетерді қою еңбек қызметіосылайша босану кезінде веноздық кіруде проблемалар болмайды.
- Зерттеу үшін бірнеше веноздық қан сынамаларын алу қажеттілігі.
- Қан құю, әсіресе бірнеше рет.
- Науқасты ауыз арқылы тамақтандырудың мүмкін еместігі, содан кейін веноздық катетерді қолдану, парентеральды тамақтану мүмкін.
- Науқастағы дегидратация және электролиттік өзгерістер үшін ішілік регидратация.
Веноздық катетеризацияға қарсы көрсеткіштер
Орталық веноздық катетерді орнату науқаста субклавиандық аймақтың терісінде қабыну өзгерістері болса, қан кетудің бұзылуы немесе мықын сүйегінің жарақаты кезінде қарсы болады. Субклавиялық венаның катетеризациясы оң жақта да, сол жақта да жүргізілуі мүмкін болғандықтан, бір жақты процестің болуы катетерді сау жағында орнатуға кедергі болмайды.
Перифериялық веноздық катетерге қарсы көрсеткіштердің ішінен науқаста ульнар венасы бар екенін атап өтуге болады, бірақ қайтадан катетеризация қажет болса, сау қолға манипуляция жасауға болады.
Процедура қалай жүзеге асырылады?
Орталық және перифериялық тамырларды катетерлеуге арнайы дайындық қажет емес. Катетермен жұмысты бастаудың бірден-бір шарты – асептика және антисептика ережелерін толық сақтау, оның ішінде катетерді орнататын персоналдың қолын емдеу және тамыр тесілетін жердегі теріні мұқият өңдеу. Әрине, стерильді құралдарды - катетерлеу жинағын пайдаланып катетермен жұмыс істеу керек.
Орталық веноздық катетеризация
Субклавиялық тамырларды катетеризациялау
Субклавиялық венаны катетеризациялау кезінде («субклавианмен», анестезиологтардың сленгінде) келесі алгоритм орындалады:
Бейне: Субклавиялық тамырларды катетеризациялау - нұсқаулық бейне
Ішкі мойын венасының катетеризациясы
ішкі мойын венасының катетеризациясы
Ішкі мойын венасын катетеризациялау техникасы бойынша біршама ерекшеленеді:
- Науқастың позициясы және анестезия субклавиялық венаны катетеризациялаумен бірдей,
- Дәрігер науқастың басында бола отырып, пункция орнын анықтайды - төс сүйек бұлшықетінің аяқтарынан түзілген үшбұрыш, бірақ бұғана төсінің шетінен 0,5-1 см сыртқа қарай,
- Ине кіндікке қарай 30-40 градус бұрышта енгізіледі,
- Манипуляциядағы қалған қадамдар субклавиялық тамырды катетеризациялаумен бірдей.
Феморальды венаның катетеризациясы
Феморальды венаның катетеризациясы жоғарыда сипатталғандардан айтарлықтай ерекшеленеді:
- Науқасты шалқасынан жатқызып, жамбасын сыртқа шығарады,
- Алдыңғы мықын омыртқасы мен жамбас симфизі арасындағы қашықтықты көзбен өлшеңіз (жамық симфиз),
- Алынған мән үштен үшке бөлінеді,
- Ішкі және ортаңғы үштен бірліктің шекарасын табыңыз,
- Алынған нүктеде шап шұңқырындағы феморальды артерияның пульсациясын анықтаңыз,
- Жыныс мүшелеріне 1-2 см жақын жерде феморальды вена,
- Венаға кіруді жүзеге асыру ине мен өткізгіштің көмегімен кіндікке қарай 30-45 градус бұрышта жүзеге асырылады.
Бейне: Орталық веналық катетеризация – оқу фильмі
Перифериялық тамырларды катетеризациялау
Перифериялық веналардың ішінен білектің бүйірлік және медиальды веналары, аралық шынтақ венасы және қолдың артқы жағындағы вена пункция тұрғысынан көбірек ұнайды.
перифериялық веноздық катетеризация
Қолдағы тамырға катетерді енгізу алгоритмі келесідей:
- Қолды антисептикалық ерітінділермен өңдегеннен кейін қажетті мөлшердегі катетер таңдалады. Әдетте, катетер өлшеміне сәйкес белгіленеді және әртүрлі түстерге ие - диаметрі аз ең қысқа катетер үшін күлгін, ал диаметрі үлкен ұзын үшін қызғылт сары.
- Науқастың иығына катетеризация орнының үстінде жгут қойылады.
- Науқасқа жұдырықпен «жұмыс істеу» ұсынылады, саусақтарын түйіп, ашады.
- Венаның пальпациясынан кейін теріні антисептикпен өңдейді.
- Тері мен вена стилет инесімен тесіледі.
- Венаға катетер канюлясы енгізілген кезде стилет инесі тамырдан шығарылады.
- Әрі қарай катетерге ішілік инфузия жүйесі қосылып, емдік ерітінділердің инфузиясы жүргізіледі.
Бейне: шынтақ венасын пункциялау және катетеризациялау
Катетерге күтім жасау
Асқыну қаупін азайту үшін катетерге дұрыс күтім жасау керек.
Біріншіден, перифериялық катетерді үш күннен артық емес орнату керек. Яғни, катетер тамырда 72 сағаттан артық тұра алады. Егер пациент ерітінділердің қосымша инфузиясын қажет етсе, бірінші катетерді алып тастау керек, ал екіншісін екінші қолға немесе басқа тамырға қою керек. Перифериялық құрылғыдан айырмашылығы орталық веноздық катетер венада екі-үш айға дейін болуы мүмкін, бірақ катетерді апта сайын жаңасына ауыстыру қажет.
Екіншіден, катетердегі тығынды әр 6-8 сағат сайын гепаринизацияланған физиологиялық ерітіндімен шаю керек. Бұл катетердің люменінде қан ұйығыштарының алдын алу үшін қажет.
Үшіншіден, катетермен кез келген манипуляциялар асептика және антисептика ережелеріне сәйкес жүргізілуі керек - персонал қолдарын мұқият тазалап, қолғаппен жұмыс істеуі керек, ал катетерлеу орны стерильді таңғышпен қорғалуы керек.
Төртіншіден, катетердің кездейсоқ кесілуін болдырмау үшін катетермен жұмыс істегенде, мысалы, таңғыш теріге бекітілген жабысқақ гипсті кесу үшін қайшыны қолдануға қатаң тыйым салынады.
Катетермен жұмыс істегенде бұл ережелер тромбоэмболиялық және инфекциялық асқынулардың жиілігін айтарлықтай төмендетуі мүмкін.
Веналарды катетеризациялау кезінде асқынулар бар ма?
Веноздық катетеризация адам ағзасына араласу болғандықтан, дененің бұл араласуға қалай әрекет ететінін болжау мүмкін емес. Әрине, пациенттердің басым көпшілігінде асқынулар болмайды, бірақ өте сирек жағдайларда бұл мүмкін.
Сонымен, орталық катетерді орнату кезінде сирек кездесетін асқынулар көрші органдардың зақымдалуы болып табылады - субклавиандық, ұйқы немесе феморальды артерия, иық плексусы, плевра күмбезінің перфорациясы (перфорациясы) ауаның енуімен. плевра қуысы(пневмоторакс), трахеяның немесе өңештің зақымдануы. Мұндай асқынуларға ауа эмболиясы да жатады - ауа көпіршіктерінің қоршаған ортадан қанға енуі. Асқынулардың алдын алу техникалық дұрыс орталық веноздық катетеризация болып табылады.
Орталық және перифериялық катетерді орнату кезінде тромбоэмболиялық және инфекциялық ауыр асқынулар болады.Бірінші жағдайда тромбоздың дамуы да мүмкін, екіншісінде - жүйелі қабынуға дейін (қанмен улану). Асқынулардың алдын алу катетеризация аймағын мұқият бақылау және аздаған жергілікті немесе жалпы өзгерістер кезінде катетерді уақтылы алып тастау болып табылады - катетерленген вена бойындағы ауырсыну, пункция орнында қызару және ісіну, дене температурасының жоғарылауы.
Қорытындылай келе, айта кету керек, көп жағдайда веналарды катетерлеу, әсіресе перифериялық, науқас үшін із қалдырмай, асқынусыз өтеді. Бірақ катетеризацияның емдік мәнін асыра бағалау қиын, өйткені веноздық катетер әрбір жеке жағдайда науқасқа қажетті емдеу мөлшерін жүргізуге мүмкіндік береді.
Алдыңғы қол жеткізу. Ішкі мойын венасын пальпациялауға мүмкіндік береді ұйқы артериясы. Төменгі бұғана бұлшықеті мен бұғана сүйегінің бастарынан түзілген үшбұрышты анықтаңыз. Жоғарғы жағында ұйқы артериясы пальпацияланады және медиальды бағытта ығысады. Ине 45° бұрышпен 4 қабырғаның парастернальды бұлшықетпен қиылысуына бағытталған (иненің қиғаш бөлігі жоғары бағытталған). Тереңдігі – 5 см.Егер ілгерілеткеннен кейін инеде қан пайда болмаса, инені шприцтегі вакуумды үнемі сақтай отырып, ақырын алып тастайды. Егер қан қайтадан пайда болмаса, тесу нүктесін өзгертпей, иненің бағытын бүйірден 1-3 см өзгертіңіз.
Ұйқы артериясы тесілген кезде қан қызарып, пульсирленген. Бұл жағдайда инені алып тастап, аймақты 10-15 минутқа тығындайды.
Артқы кіру. Бұл азырақ ыңғайлы болса да, бірақ бұл қол жетімділікпен каротид артериясына түсу қаупі аз.
Ингаляция кезінде тыныс алуды ұстап тұру және Вальсалва сынамасын қолдану арқылы пункцияны жеңілдетеді (венаның толтырылуын арттырады және пневмоторакс қаупін азайтады).
Төмен (немесе орталық) қолжетімділік. Бұл кезде мойын мен тамырдың фассиясын тесу кезінде екі рет кедергі және одан кейін иненің «түсіп кетуі» сезімі пайда болады.
Асқынулар:
1. Ұйқы артериясының пункциясы. Инені дереу алып тастап, орынды саусағыңызбен қысыңыз.
2. Ауа эмболиясы. Бұл жағдайда катетер арқылы ауаны сорып алуға тырысыңыз. Жүрек тоқтаған кезде реанимация басталады. Егер гемодинамика жағдайы тұрақты болса, науқас оң жақ қарыншадағы ауаны «құлыптау» үшін сол жаққа Тренделенбург қалпында бұрылады. Ауа бірте-бірте жоғалады.
3. Пневмоторакс. Кернеу пневмотораксымен №16 инені декомпрессия үшін ортаңғы бұғана сызығы бойымен екінші қабырға аралыққа енгізеді. Басқа жағдайларда, қажет болса, плевра қуысын ағызыңыз.
Сыртқы мойын венасы
Артықшылықтары. Вена үстірт орналасқан, нәтижесінде пункцияның травматикалық асқыну қаупі жоқ, пневмоторакс қаупі жоқ. Вена семіздікпен ауыратын науқастарда да жақсы контурланады. Оны коагуляция жүйесінде әртүрлі бұзылулары бар науқастарға қолдануға болады. Сондай-ақ осы тамырды катетеризациялау және пункциялау кезінде науқас үшін қолайлы бастың орналасуын және қан кетудің оңай басқарылуын атап өту керек.
Көрсеткіштер:
1. Орталық веноздық катетерді енгізу үшін.
2. Ұзақ парентеральді қоректенумен.
3. Қолдың шеткі веналарының жеткіліксіздігі және ішкі мойын және бұғана асты веналарын тесуде жеткілікті тәжірибе болмаған жағдайда.
кемшіліктері. Катетеризациядағы техникалық қиындықтар (әсіресе жас және апоплексиялы науқастарда). Ұзақ катетеризация кезінде күрделі күтім. Бұл процедура мойынның қозғалғыштығын бұзуы мүмкін.
Анатомия. Төменгі жақсүйек шұңқыры аймағындағы құлақшаның артында басталып, мойынның тері асты бұлшықетімен жабылған сыртқы мойын венасы төмен түседі. сыртқы бетітөс бұлшықеті, оны төмен және артқа қиғаш кесіп өтеді. Содан кейін ол осы бұлшықеттің және төс сүйегінің артына өтіп, бұғана асты венасымен өткір бұрышта қосылады. Дәл осы жер сыртқы мойын венасынан катетерді енгізуге негізгі кедергі болып табылады.
Венаның мөлшері әртүрлі, ал оның ауырлығы науқастың конституциялық ерекшеліктеріне байланысты.
Науқастың позициясы. Науқас шалқасынан жатады, қолдары дене бойымен созылған, үстелдің бас шеті 25° төмен түсірілген. Басы пункция орнына қарама-қарсы бағытта бұрылады.
Дәрігер лауазымы. Науқастың басының артында.
Құралдар. Ине No 14-16, ұзындығы - 40 мм.
Көрнекті орындар. Стерноклейдомастоидты бұлшықет, сыртқы мойын венасы.
Пункция барысы. Асептикалық жағдайлар, қажет болған жағдайда жергілікті анестезия қолданылады.
Пункция тамыр жақсы көрінетін жерде жасалады. Ол көрші тіндермен әлсіз бекітіліп, инеден алыстайды. Вена пункцияланған жердің үстіне саусақпен қысылады (сүйектен 1-2 см жоғары), нәтижесінде оның толтырылуы және жақсы контуры болады. Пункция кезінде иненің қиғаш бөлігі жоғары бағытталған, иненің өзі сауыт бойымен. Вена иненің люменінен қан ағып, трансфузиялық жүйе бекітілгеннен кейін ғана клавикуланың үстінен қысылып қалмайды. Бұл ауа эмболиясының дамуына жол бермейді, өйткені мойынның веналарында теріс қысым бар.
Артылықшылықтар мен кемшіліктер.Көптеген зерттеушілер
катетерді сәтті орналастырудың төмен жылдамдығын көрсетеді
орталық позиция. Жалғыз қарсы көрсеткіш
катетерді енгізу орнының жергілікті инфекциясы. Мо-
Енгізілген катетерді бекіту кезінде қиындықтар туындауы мүмкін
мойын венасын кесу.
артықшылықты жағы.Катетеризация жүргізуге болады
кез келген бағыттан алыңыз.
Науқастың позициясы(7.1.а-сурет). Үстелдің басын төмен түсіріңіз
schen 25 ° бойынша. Науқастың басы бүйірге қаратылған,
жалған пункция орны, қолдар дене бойымен созылған.
Жұмыс орны(7.1.а-суретті қараңыз). Бастың артында тұру
ауру.
Құралдар.Канюля арқылы катетерді енгізуге арналған жинақ.
Анатомиялық белгілер(7.1.6-сурет). Сыртқы мойын
вена және төс бұлшықеті. (сыртқы қамыт-
венаны әрдайым көруге немесе пальпациялауға болмайды;
мұндай жағдайларда катетеризация әрекетінен бас тарту керек.)
Тренинг.Пункция асептикалық жағдайда орындалады,
қажет болған жағдайда жергілікті анестезияны қолдану.
Сақтық шаралары мен ұсыныстар.Науқас есірткі қабылдаған жағдайда
зом, тамырды қысқа уақытқа кеңейту үшін, өкпе қалдырылады
ингаляция жағдайында, ал егер науқас есін жиса, орындауды сұрайды
жіп Вальсалва маневрі. Венаны кеңейту үшін ол ішке басылады
саусақтың төменгі бөлігі, қанның ағып кетуіне кедергі жасайды.
Пункция алаңы(7.1.6-суретті қараңыз). Вена жақсырақ болатын жерде
көрінетін. Пневмотораксты болдырмау үшін пункция жоғары орындалады
мықын сүйегінің үстінде.
Инені енгізу бағыты және катетерлеу техникасы
(7.1.c, d, e-сурет). Ине толтырылған шприцке бекітіледі
натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі. Иненің ұшын орнатыңыз
шприцті инемен бағыттап, терідегі пункция орнына құйылады
алыс (А). Инесі бар шприц олар болатындай етіп бұрылады
вена осі бойымен бағытталған (А позициясынан В позициясына дейін).
Шприц теріден сәл жоғары көтеріледі. Ине енгізілген, жасалған
 |
 |
 |
 |
| 71-сурет Катетеризацияның авторлық техникасы. |
уай жылышағын вакуумды шприцпен салыңыз. Соққыдан кейін жылывена
ине канюлядан алынады және орталық веноздық катетер енгізіледі
ter Катетер мықтап бекітілген. Қарсылық сезілсе
катетерді енгізбестен, изотоникалық инъекция жасайды
ерітіндіні енгізу кезінде катетер айналады
оның осі немесе мықын сүйегінің үстіндегі теріге басыңыз. Егер өту-
орталық венаға катетер істен шығады, ол сол жерде қалады
қол жеткізілген позиция, өйткені көбінесе
бұл орталық веналық қысымды өлшеу үшін жеткілікті
niya және анестезия кезінде талдау үшін қан алу.
Сәтті катетеризация жылдамдығы. 50 науқаста а
Орталық позициядағы тетер 72% жағдайда сәтті болды.
Асқынулар.Жоқ.
Ішкі мойын венасы орталық веноздық кіру үшін тамаша орын береді. Дегенмен, асқынулардың 5% -дан 10% -ға дейін қаупі бар, ал ауыр асқынулар пациенттердің шамамен 1% -ында кездеседі. Катетеризацияның сәтсіздігі жаңадан бастаушылар үшін 19,4% және тәжірибелілер үшін 5% -дан 10% құрайды.
Ішкі мойын венасының катетеризациясының асқынулары жеңіл және ауыр деп жіктеледі. Ауыр асқынуларға мойынның жыртылуы, тромбоэмболиямен және одан кейінгі инсультпен ұйқы безінің пункциясы, ауа эмболиясы, пневмоторакс немесе гемоторакс, плевра жыртылуы, тромбоз және инфекция жатады. Жеңіл асқынуларға гематоманың пайда болуымен каротид артериясының пункциясы, иық плексусының және перифериялық нервтердің жарақаты жатады.
Осы ықтимал асқынуларға қарамастан, орталық веноздық қол жеткізудің басқа нұсқаларына қарағанда ішкі мойын веналары әдетте таңдалады. Субклавиялық венаны катетеризациялаудан айырмашылығы, артериялық пункцияны болдырмау оңай, өйткені оның локализациясы пальпация арқылы анықталады, пневмоторакстың жиілігі төмен, ал гематомалардың пайда болуы мойын венасының теріге жақын орналасуына байланысты оңай диагноз қойылады. .
Сонымен қатар, оң жақ мойын венасы жоғарғы қуыс венаға және оң жақ атриумға тікелей анатомиялық жолды қамтамасыз етеді. Бұл катетерді немесе кардиостимулятор электродтарын жүрекке өткізу үшін тиімді.
Мойын венасын катетеризациялау техникасының кемшіліктері артық салмағы бар немесе ісінуі бар науқастарда артериялық пункцияның салыстырмалы түрде жоғары жылдамдығы және нашар белгілер болып табылады.
Катетер кеуде аймағынан тыс жерде орналасқандықтан, бұл әдісті веноздық реанимация кезінде шұғыл веноздық кіру үшін қолданған дұрыс.
Субклавиялық катетеризация кезінде катетердің қате орналасуы жиі кездеседі, бірақ жұқтыру қаупі мойын катетерлерімен сәл жоғары болуы мүмкін. Артериялық пункциялар жиі кездеседі мойын катетеризациясы. Мойын және бұғана асты катетеризациясы кезінде пневмоторакс пен гемоторакс жиілігінде айтарлықтай айырмашылық болған жоқ.
Арнайы қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда емдеуші дәрігер өзіне ең таныс әдісті қолдануы керек. Нақты уақыттағы ультрадыбыстық нұсқауды пайдалану мойынсұнғыш әдісті қолайлы әдіс ретінде ұсынады.
Әдістің артықшылықтары
- жақсы сыртқы белгілер
- ультрадыбыспен табысқа жету мүмкіндігі артады
- пневмоторакс қаупі аз болуы мүмкін
- қан кету тез диагностикаланады және бақыланады
- катетердің дұрыс орналаспауы сирек кездеседі
- оң жақтағы жоғарғы қуыс венаға тікелей дерлік жол
- ұйқы артериясын анықтау оңай
- 2 жасқа дейінгі балалар үшін қолайлы әдіс
Әдістің кемшіліктері
- сәл артық жоғары деңгейсәтсіз катетеризациялар
- жұқтыру қаупі жоғары болуы мүмкін
Қарсы көрсеткіштер
Венепункция орнында ісінуі немесе анатомиялық бұрмалануы бар жатыр мойнының жарақаты ең маңызды қарсы көрсеткіш болып табылады. Мойын шектеуі саналы науқастарда салыстырмалы қарсы көрсеткіш болып табылады. Сондай-ақ белгілі бір мәселе - бұл Shants жағасының болуы.
Гемостатикалық бұзылулар орталық веноздық катетеризацияға салыстырмалы қарсы көрсетілім болғанымен, мойынға қол жеткізуге артықшылық беріледі, себебі бұл аймақтағы тамырлар қысылады. Геморрагиялық диатез болған жағдайда феморальды венаны катетеризациялау мүмкіндігін қарастыру қажет.
Каротид артерияларының патологиясы (бітелген немесе атеросклеротикалық бляшкалар) мойын веналарын катетеризациялауға салыстырмалы қарсы көрсеткіш болып табылады - манипуляция кезінде артерияның кездейсоқ пункциясы бляшканың бөлінуіне және тромбоэмболияға әкелуі мүмкін.
Сонымен қатар, қан кету кезінде артерияның ұзақ қысылуы миды қанмен қамтамасыз етудің жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін.
Егер алдыңғы бұғана асты венасының катетеризациясы сәтсіз болса, келесі әрекет үшін ипситеральды мойын венасына қол жеткізу ұсынылады. Осылайша, екі жақты ятрогендік асқынуларды болдырмауға болады.
Мойын венасы бас сүйегінің түбіндегі мастоидты өсіндіге медиальды түрде басталып, төмен түсіп, бұғана сүйегінің төс ұшының астынан өтіп, жоғарғы қуыс венаның (брахиоцефалиялық) венасын түзе отырып, бұғана асты венасына құяды.
Мойын венасы, ішкі ұйқы артериясы және кезбе нерв бірге ұйқы безінің қабығында қалқанша шеміршектің деңгейінде төс сүйек бұлшықетіне қарағанда тереңірек жатыр. Ұйқы қабықшасының ішінде мойын венасы әдетте антеролатеральды позицияны алады, ұйқы артериясы медиальды және біршама артқы жағында жатыр.
Бұл орналасу салыстырмалы түрде тұрақты, бірақ зерттеулер каротид артериясының тамырды жауып тастауы мүмкін екенін анықтады. Қалыпты орналасқан мойын венасы клавикулаға жақындаған кезде медиальға жылжиды, ол жерде ұйқы артериясының дәл үстінде орналасуы мүмкін.
Ең көп таралған орталық тәсілді пайдаланған кезде мойын венасы күтілгеннен гөрі латеральды түрде пайда болуы мүмкін. Сонымен қатар, зерттелгендердің 5,5% -ында мойын венасы тіпті ұйқы артериясына медиальды болды.
Мойын венасы мен ұйқы артериясының өзара орналасуы да бастың орналасуына байланысты. Бастың шамадан тыс айналуы каротид артериясының тамырдың үстінде жатуына әкелуі мүмкін.
Көктамырды табудың анатомиялық белгілері - төс сүйегінің, бұғана және төс сүйегі бұлшықетінің ойығы (SCS). GCS және клавикуланың екі басы үшбұрышты құрайды, бұл тамырлардың анатомиялық анықтамасының негізгі нүктесі болып табылады.
Мойын венасы үшбұрыштың шыңында орналасады, сондықтан ол бұғана асты венасына қосылып, қуыс венаны түзгенге дейін үшбұрыштың ортасында клавикуляр деңгейінде орын алып, RGC медиальды басының бойымен жалғасады. . Қалқанша шеміршек деңгейінде мойын венасы тек қана RGC-ден тереңірек болуы мүмкін.
Субклавиялық венаға және оң жақ жүрекшеге бекінгендіктен мойын венасы пульсациялы болады. Артериялардан айырмашылығы, бұл пульсация пальпацияланбайды. Бейнелеу кезінде веноздық пульсацияның болуы мойын венасының оң жақ атриумға өтуінің көрсеткіші ретінде қызмет етеді.
Мойын венасының көлемі тыныс алу кезінде өзгереді. Тыныс алудың соңында кеуде ішілік теріс қысымның әсерінен тамырлардан қан оң жақ атриумға құйылады және мойын веналарының диаметрі кішірейеді. Керісінше, дем шығарудың соңында кеуде ішілік қысымның жоғарылауы қанның оң жақ атриумға оралуын болдырмайды және мойын тамырларының диаметрі ұлғаяды.
Мойын венасының тағы бір ерекше белгісі - созылу. Вена тамырлардағы қысым көтерілгенде, яғни тромбоз сияқты оң жақ атриумға қан ағынына қарсылық болған кезде вена ұлғаяды.
Сәйкестік орталық веноздық жолды орналастыру кезінде пайдалы болуы мүмкін. Науқастың басын төмен қаратып (Тренделенбург позициясы) немесе Вальсальва маневрін қолдану мойын венасының диаметрін ұлғайтады, сәтті пункция ықтималдығын арттырады.
Науқастың позициясы
Науқасқа процедураны түсіндіріп, ақпараттандырылған келісімді алғаннан кейін, мүмкіндігінше, науқасты орналастыру керек. Позиция соқыр веноздық катетеризацияның табыстылығын арттыру үшін маңызды.
Науқасты шалқасынан жатқызып, басын шамамен 15°-30° артқа еңкейтіңіз. Басыңызды пункция орнынан сәл бұрыңыз. Бастың 40%-дан астам айналуы мойын венасының ұйқы артериясының бітелу қаупін арттырады. Иық пышақтарының астына қойылған ролик кейде мойынды ұзартуға және анатомиялық белгілерді баса көрсетуге көмектеседі.
Дәрігер кереуеттің басында орналасқан, барлық құрал-жабдықтар қол жетімді жерде болуы керек. Кейде үстел немесе басқа жұмыс беті кереуеттің басына сәйкес келетін етіп кереуетті бөлменің ортасына жылжыту керек.
Мойын венасын ұлғайту үшін инені енгізер алдында пациентке Вальсальва маневрін жасауын сұраңыз. Егер пациентпен ынтымақтастық мүмкін болмаса, пункцияны тыныс алу актісімен үйлестіріңіз, өйткені мойын венасының диаметрі дем алу фазасының алдында бірден артады.
Механикалық желдетілетін науқастарда, керісінше, кеуде ішілік қысымның максималды жоғарылауы және вена диаметрінің ұлғаюы дем алу фазасының соңында болады. Іштің қысымы мойын венасының ісінуіне де ықпал етеді.
Джеймс Р. Робертс
Ірі артериялық және веноздық тамырлардың пункциясы
Артериялық пункция заманауи клиникаларда барған сайын маңызды болып келеді. Бір реттік пункциялардың көмегімен дәрі-дәрмектерді артерия ішіне енгізуге болады. Артерияны катетерлеуден кейін пункцияны аймақтық инфузия, селективті ангиография, жүрек қуыстарын зондтау үшін қолдануға болады. Ол тамырлы зақымданулардың орналасуын немесе ми ісіктерінің локализациясын анықтау үшін пайдаланылуы мүмкін.
Эндоартериялық терапияның принципі - қажетті максималды концентрацияны алу дәрілержарақат орнында.
Кеуде және құрсақ қолқасының пункциясы
Көрсеткіштер:
Ауыстырылмаған массалық қан жоғалтудан туындаған ұзақ және терең гипотензия нәтижесіндегі клиникалық өлім.
Құрамында ерітінділерді ұзақ мерзімді енгізу қажеттілігі дәрі-дәрмектер, аортаға немесе оның тармақтарының біріне (селективті).
Кеуде қуысына хирургиялық араласу кезінде кенеттен массивті қан кету, әсіресе трансфузиялық ортаны қолқа ішілік инъекция тиімді және орындау оңай.
Ашық қолқа пункциясы техникасы
Операция кезінде аорта пункциясы тез орындалады. Техниканы академик Б.В. Петровский.
20 граммдық шприцке салынған ұзын ине кеуде немесе құрсақ қолқасын (кеуде немесе құрсақ қуысына операциялар кезінде) теседі (тамырға өткір бұрышпен). Қан немесе қан алмастырғыштар шприцпен қысыммен немесе артерияішілік трансфузиялық жүйе арқылы жүрекке қарай енгізіледі. Қолқаны тесілген жердің астынан саусақпен немесе аспаптағы дәке ұшқышпен қысып алған жөн. Трансфузиядан кейін инені алып тастап, қан кетуді тоқтату үшін қолқадағы тесілген жерді саусақпен басады. Аортаның пункциялық тесігінен ұзақ қан кету кезінде (айқын атеросклероз) атравматикалық инені пайдаланып жараға бірнеше тамырлы тігістерді қолдану қажет.
Қолқаға катетерді енгізу үшін көбінесе феморальды, иық және жалпы ұйқы артериялары қолданылады. Мұндай қажеттілік трансфузиялық терапияны дереу жүргізу үшін төтенше жағдайларда туындайды. Бұл артерияларды тамырларға контрастты заттарды, бактерияға қарсы немесе ісікке қарсы препараттарды енгізу мақсатында тесуге болады.
Каротидті тері арқылы пункциялау
Бұл әдісті 1937 жылы Шимидзу ұсынған.
Көрсеткіштер
Қан тамырларының зақымдануы мен ми ісіктерін диагностикалау, бактерияға қарсы және ісікке қарсы препараттарды енгізу.
АнестезияЖергілікті немесе жалпы (науқастың жағдайына байланысты).
ТехникаПункция үшін ұшы өткір үшкірленген арнайы инелер қолданылады. Теріні өңдеуден кейін қалқанша шеміршек деңгейінде артерияның пульсациясы анықталады және сол қолдың екінші және үшінші саусақтарымен бекітіледі. Тері саусақтардың арасында тесіліп, инені тереңірек жылжытып, олар артерияның алдыңғы қабырғасына жетеді. Қанның күшті ағыны шприцке енгеннен кейін, алдын ала тұзды ерітіндімен толтырылған, инені көлденең айналдырады. Содан кейін 1-1,5 см бас сүйек бағытта жүргізіледі.Артерияның люменінде иненің дұрыс орналасуына көз жеткізгеннен кейін иненің канюлясы иілгіш ПВХ түтігінің бір ұшына қосылады. Түтіктің екінші ұшына ерітіндімен толтырылған шприц қойылады, ол тамырға енгізуге арналған. Науқастың басы тиісті орынға қойылып, ерітінді енгізіледі.
Техникалық қателер
артерияның пункция бағыты тамырдың бойлық осімен сәйкес келмейді. Бұл инені еркін ұстауға мүмкіндік бермейді;
ішінара тамыр қабырғасында, ішінара оның люменінде немесе параартериялық гематомада иненің кесіндісін табу;
иненің тамыр арқылы жеткіліксіз терең өтуі, тіпті бастың аздап қозғалысы, терінің тартылуы немесе енгізілген ерітіндінің ағыны иненің оңай қозғалуына әкелуі мүмкін.
Асқынулар
ауа эмболиясы және тромбоэмболия
ұйқы артериясының өрескел пункциясы кезінде ми тамырларының спазмы, әсіресе рефлексогенді каротид аймағына жақын жерде
мойындағы гематомалар.
Тері арқылы сан артериясының пункциясы, одан кейін Селдингер катетеризациясы
Медицина университетінің госпитальдық хирургиялық клиникасында проф. В.Б.Гервазиев ангиография мақсатында, зақымдану орнында әртүрлі дәрілік орталардың жоғары концентрациясын құру үшін интенсивті емдеу кешенінде Сельдингер бойынша қолқа мен целиак діңін сан артериясы арқылы катетеризациялау әдістерін қолданады.
Көрсеткіштер
Аортаның және оның тармақтарының ангиографиясы, артерия ішілік трансфузия.
Арнайы құралдар
Қалқаншасы бар сыртқы бөліктен және ішкі бөліктен тұратын екі диаметрлі арнайы инелер - оправка, Эдман төрт сандық радиопакалық зондтар (2-2,8 мм), бағыттаушы сымдар (қолданылатын зондтан 10-20 см ұзын).
Техника
Науқас аяқты аздап ұрлаумен көлденең орналастырылады. Операциялық өріс өңделеді және шап байламының ортасында феморальды артерияның айқын пульсациясының орны анықталады. Бұл жерде терінің және тері астындағы майдың 0,25-0,5% новокаин ерітіндісімен мұқият жансыздандырылуы жүргізіледі. Көзделген пункция орнында зондтың оңай өтуін қамтамасыз ету үшін, сонымен қатар гематома кезінде қанның еркін ағуын қамтамасыз ету үшін 3-4 мм үшкір скальпельмен теріні кеседі. Ине енгізетін жерді 45 градус бұрышпен өткізгенде артерия шап байламынан 1-2 см төмен тесілетіндей етіп есептеу керек. Сол қолдың индексі мен ортаңғы саусақтарының арасына феморальды артерияны бекітіп, оны инемен 45 градус бұрышпен теседі. Инеден пульсирленген қан ағынының пайда болуы оның феморальды артериядағы дұрыс орналасуын көрсетеді. Әрі қарай, ине арқылы 1-15 см ілгерілетілген өткізгіш бағыттағыш енгізіледі, сонымен бірге инеге ыдысқа қатысты тегіс позиция беріледі. Қолданушы еркін және ауыртпалықсыз қозғалуы керек. Оның дұрыс орналасқанына көз жеткізгеннен кейін, инені алып тастап, өткізгішке зонд қадалады, ол біртіндеп артерияға бұрандалы қозғалыстармен алға жылжытылады. Катетердің барлық әрі қарай ілгерілетуі бағыттаушы сыммен бірге орындалуы керек.
Зондтың ұшы Th X-XI деңгейіне жеткеннен кейін өткізгіш алынып тасталады. Целиак діңінің аузын құрсақ қолқасының алдыңғы немесе алдыңғы-сол жақ қабырғасы бойымен Th XII денесінің деңгейінде іздейді. Зондтың целиак діңінің аузына соғуы зонд ұшының өзіндік «секіруі» ретінде сезіледі. Зондтың дұрыс орнатылуы флюроскопиялық бақылауда контраст агентінің аз мөлшерін сынақ инъекциялары арқылы тексеріледі.
Трансфузиялық ортаны катетер арқылы қысымды ыдысқа енгізу керек. Мұны не интраартериялық қан құю жүйесімен, не диспенсері бар автоматты шприцпен немесе бірдейкәдімгі шприц. Ұзақ мерзімді тамшылатып құю үшін тамызғышы бар арнайы орнатылған жүйені және бөтелкенің 2,5-3 м биіктікте орналасуын қолдануға болады.
Бракиальды артерияның тері арқылы пункциясы
Көрсеткіштер
Трансаорталық инфузия, аортаның және оның тармақтарының ангиографиясы.
Техника
Науқастың артқы жағындағы қалпында қолды бүйір жаққа қарай созып, хирургиялық өрісті өңдегеннен кейін иық артериясының шынтақ шұңқырындағы пульсация нүктесі анықталады, ол медиальды эпикондил арасындағы қашықтықтың ортасына сәйкес келеді. иық сүйегіжәне қос аяқтың сіңірі. Терінің және тері астындағы майлы тіндердің анестезиясы новокаиннің 0,25-0,5% ерітіндісімен жүргізіледі. Бракиальды артерияны пункциялау және одан кейінгі Селдингер катетеризациясының техникасы феморальды артерияны катетеризациялау техникасынан ерекшеленбейді.
Асқынулар
өткізгіштің алға жылжуы кезінде иненің артерияға жеткіліксіз бекітілуіне байланысты өткізгіш пен катетердің паравазальды енгізілуі;
катетерді алып тастағаннан кейін тиімсіз механикалық гемостазбен және қанның ұю жүйесінің бұзылуымен пункция орнында қан кету және гематомалар;
тромб түзілуі.
Орталық тамырлардың тері арқылы пункциясы
Үлкен веналардың пункциясы олардың кейінгі катетеризациясы орталық қысымды өлшеу үшін, сондай-ақ ұзақ мерзімді парентеральды тамақтану үшін қолданылады. Сонымен қатар, төтенше жағдайларда, мысалы, перифериялық вазоспазмға әкелетін жедел қан жоғалту, тері арқылы перифериялық веноздық катетеризация мүмкін болмауы мүмкін және қан көлемін жылдам енгізу және ауыстыру үшін тек орталық вена пункциясы қолайлы.
Орталық тамырларды пункциялау үшін көптеген жолдар бар және олардың әрқайсысы үшін әртүрлі әдістерді қолдануға болады. Орталық веноздық катетерді енгізудің ең кең тараған әдісі әрқашан қолдың шеткері веналарын шынтақ шұңқырында катетеризациялау болды. Бұл тәсілдің басты артықшылығы - веналардың көрінуі, пальпациялануы және кез келген дәрігердің бұл аймақта пункция жасау тәжірибесі бар. Сонымен қатар, бұл аймақта өмірлік маңызды құрылымдар болмағандықтан, венепункциямен байланысты асқынулар туралы есептерде іс жүзінде жоқ.
Шұңқырдағы қолдың медиальды сафенозды венасын тері арқылы пункциялау және катетеризациялау
Қолдың веналары арқылы орталық веноздық катетерді сәтті орналастырудың ең маңызды сәті - қолдың медиальды сафенозды венасының катетеризациясын дұрыс таңдау.
Оттегісіз қанқолынан екі негізгі байланысатын тамырлар арқылы ағады - медиальды (в. насыбайгүл)және бүйірлік (v. cephalica)тері астындағы веналар. Медиальды сафенозды венаның төсеніші жоғарғы аяқтың ішкі бетімен, ал бүйірлік - сыртқы бойымен өтеді. Қолдың тамырларының анатомиясының әртүрлі нұсқалары мүмкін, әсіресе бүйірлік көктамыр үшін (1-сурет).
Қолдың медиальды және бүйірлік көктамырларын кейіннен каннуляциялау үшін тесуге тырысу керек, өйткені оларды қолдану ішкі мойын және бұғана асты веналарының соқыр пункциясымен байланысты көптеген ауыр асқынуларды болдырмайды. Қолдың медиальды көктамырын қолданған дұрыс, өйткені ол арқылы орталық венаға катетердің сәтті өту ықтималдығы бүйірлік көктамырды қолданғанға қарағанда жоғары.
Қол тамырларының анатомиясының нұсқалары.
1 - rete venosumалақан;
2,7 - v. цефалика;
3, 6 - i/. насыбайгүл;
4 - v. mediana antebrachii;
5 - v. mediana cubiti.
Қолдың медиальды көктамыр білектің ішкі беті бойымен көтеріледі, көбінесе шынтақ иілісі алдында бір діңге қосылатын екі тармақ түрінде болады. Шынтақ буынында вена алға ауытқиды, медиальды эпикондилдің алдынан өтіп, өз деңгейінде шынтақтың аралық венасымен біріктіріледі. (v. intermedia cubiti).Содан кейін ол екібасты бұлшықет бұлшықетінің медиальды жиегі бойымен өтіп, иықтың жоғарғы үштен бір бөлігінің ортасы деңгейінде өз фассиясының астына енеді. Осы жерден ол медиальді орналасқан иық артериясымен бірге жүріп, қолтық асты аймағына жетіп, қолтық асты венасына айналады.
Шынтақтың аралық венасы үлкен веноздық байланыстырушы тамыр болып табылады. Ол шынтақ қатпарының астындағы латеральды көктамырдан бөлініп, шынтақ шұңқырға қиғаш өтіп, шынтақ қатпардан жоғары медиальді көктамырға құяды.
Қолдың тамырлары арқылы орталық веноздық катетерді сәтті орналастырудың ең маңызды факторы веноздық тамырды катетеризациялау үшін дұрыс таңдау болып табылады.
Кубитальды шұңқырдың веналарына қол жеткізу Розен а. басқа.(мәтін бойынша түсініктеме).
Rosen веноздық тамырды таңдау опциялары a. басқалары, 1981, суретте берілген. 2.
Катетеризация үшін қолайлы тамырды таңдаған кезде мыналарды қолданған дұрыс:
шынтақ шұңқырының медиальды аймағындағы веноздық тамыр (медиальды сафенозды вена немесе шынтақтың аралық венасы);
білектің артқы медиальды бетіндегі веноздық тамыр (медиальды сафенозды венаның үлкен ағындарының бірі);
қолдың бүйірлік көктамыр.
Артылықшылықтар мен кемшіліктер
Көрінетін және пальпацияланатын тамырлардың пункциясы жасалады, сондықтан терең тамырларды қолданумен салыстырғанда ерте асқыну қаупі азырақ. Перифериялық тамырлар ұзақ мерзімді катетеризацияға жарамсыз.
Науқастың позициясы
Көлденең позиция, артқы жағында жатып, қолды 45 градус бұрышта бөлу. Басы операторға қарай бұрылады.
Құралдар
Өткізгіш ине немесе канюля ©14 ең аз ұзындығы 40 мм, катетерлер ең аз ұзындығы 600 мм.
Веналардың контурын жақсарту және оларды оңай анықтау үшін иықтың жоғарғы бөлігіне турникет қолданылады. Пункция асептикалық жағдайда орындалады, қажет болған жағдайда жергілікті анестезия қолданылады. Катетердің қажетті ұзындығы оны дененің өтуі керек бөлігіне (стерильді қаптамада) қолдану арқылы анықталады. Таңдалған тамырдың жанында пункция жасаңыз. Венаның пункциясынан кейін оған катетерді қысқа қашықтыққа (әдетте ересектерде 2-4 см, балаларда 1-2 см) енгізіп, жгутты босатыңыз. Катетердің барлық уақытында науқастың қолы бөлінген күйде, басы пункция орнына қарай бұрылады. Катетер алдын ала белгіленген қашықтықтан өткізіледі. Катетер ұшының орналасуы рентгенографиялық жолмен бақыланады.
Асқынулар
Катетерді енгізу орнында тромбофлебит пен қабынудың дамуы.
Субклавиялық венаны тері арқылы пункциялау және катетеризациялау
Алғаш рет бұғана асты венасын тесуге арналған әдісті 1952 жылы Обаниак сипаттаған, ол бұл үлкен венаның қоршаған тіндермен жақсы байланысып, оның коллапс кезінде құлап кетуіне жол бермейтініне назар аударды (Cурет 1). 3). Вилсон және басқалар, 1962, жоғарғы қуыс венаға катетерді енгізу үшін субклавиандық тәсілді қолданды. Осы уақыттан бері бұғана асты венасын катетеризациялау диагностика мен емдеу үшін кеңінен қолданылады. 1965 жылы Йоффа клиникалық тәжірибеге субклавиялық вена арқылы орталық венозды катетеризациялау үшін супраклавикулярлық әдісті енгізді.
Бракиальды өрім Плевра күмбезі
Субклавиялық венаның топографиясы
Топографиялық-анатомиялық негіздеу
Субклавиялық вена бұғана асты үшбұрышының төменгі жағында орналасқан. Үшбұрыштың медиальды шекарасы төс сүйек бұлшықетінің артқы шеті, төменгі – бұғана сүйектерінің ортаңғы үштен бір бөлігі және латеральды – трапеция бұлшықетінің алдыңғы шеті.
Субклавиялық вена бірінші қабырғаның төменгі шекарасынан басталып, қолтық асты венасының жалғасы болып табылады. Ең басында вена бірінші қабырғаны айналып өтеді, сосын ішке, төменге және алдыңғы қаңылтыр бұлшықетінің бұғана сүйегіне бекінген жерінде сәл алдыңғыға ауытқиды және кеуде қуысына енеді. Төс сүйегі буынының артында бірден бұғана асты венасы ішкі мойын венасына қосылады. Одан әрі брахиоцефальды вена ретінде ол медиастинаға еніп, қарама-қарсы жақтан аттас венамен байланысып, жоғарғы қуыс венаны құрайды.
Бүкіл алдыңғы жағынан бұғана асты венасы бұғанамен жабылған. Субклавиялық вена клавикуланың ортаңғы деңгейінде ең жоғары нүктесіне жетеді, онда ол деңгейге көтеріледі.
оның жоғарғы шеті. Субклавиялық венаның бүйір бөлігі бұғана асты артериясының алдыңғы және төменгі жағында орналасқан. Бұл кемелердің екеуі де қиылысады жоғарғы беті 1 қабырға. Медиальды жағынан бұғана асты венасы оның артында жатқан артериядан алдыңғы шандыр бұлшықетінің талшықтары арқылы бөлінген. Субклавиялық артерияның артында бұғана сүйегінің төс ұшынан жоғары көтерілетін плевраның күмбезі орналасқан. Алдыңғы жағынан бұғана асты венасы френикалық жүйкені кесіп өтеді, сонымен қатар кеуде лимфа өзегі өкпе ұшының үстінде солға өтіп, ішкі мойын және бұғана асты веналарының қосылуынан пайда болған бұрышқа енеді (3-сурет).
Көрсеткіштер:
перифериялық тамырларға қол жетімсіздігі;
үлкен қан жоғалтумен ұзақ операциялар;
көп күндік және қарқынды терапия қажеттілігі;
концентрлі, гипертониялық ерітінділерді құюды қоса, парентеральды тамақтану қажеттілігі;
диагностикалық және бақылау зерттеулерінің қажеттілігі;
мониторинг (CVP бақылау, жүрек қуыстарындағы қысым, талдау үшін бірнеше рет қан алу және т.б.).
Арнайы құралдар
пункциялық тамырларды катетеризациялауға арналған стерильді инелер;
канюлясы мен тығыны бар ішілік катетер;
Анестезия
Новокаиннің 0,25% ерітіндісін қолдану арқылы жергілікті, мазасыз науқастар мен балаларда - жалпы.
Субклавиялық венаны катетеризациялау кезінде пункцияға қол жеткізу.
1 -Обаниак, 1962, -Уилсон а. басқа, 1962;
2 - қабір а. басқалары; 3 - Морган; 4 - Йоффа; 5- Джеймс;
6 - Хаапаниеми; 7 - Тофилд.
Науқастың позициясы
Көлденең күй, бас ұшын төмен түсіріп, арқамен жату. Науқастың қолдары денесінің бойымен орналасқан, басы тесілгенге қарама-қарсы бағытта бұрылған.
Оператордың орныСүйек асты венасының пункциясының жағында тұру.
Техника
Субклавиялық венаны катетеризациялау екі сәттен тұрады: тамырды пункциялау және катетерді енгізу.
Субклавиандық венаның пункциялық катетеризациясы супраклавикулярлық және субклавиандық аймақтардың әртүрлі нүктелерінен орындалуы мүмкін (4-сурет).
Нүкте аубания,субклавиялық венаны пункциялау және катетеризациялау үшін.
Субклавиялық аймақта мыналар бар:
Аубаниялық нүкте,бұғананың ішкі және ортаңғы үштен бір бөлігін бөлетін сызық бойымен бұғанадан 1 см төмен орналасқан;
Вильсонның ойыортаңғы бұғана сызығы бойында орналасқан;
Джайлс нүктесі (Джил),төс сүйегінен 2 см сыртқа қарай орналасқан.
Әдебиеттерге сәйкес, бұғана асты венасын пункциялау үшін ең қолайлы жер - Аубаниак нүктесі (5-сурет).
Иненің ұшы терідегі тесілген жерге қойылады, инесі бар шприц басына қарай бұрылады. Содан кейін инесі бар шприц сыртқа бұрылып, иненің ұшы төс сүйегінің және бұғана тәрізді бұлшықеттің төс сүйегі мен клавикулярлық бастарынан және бұғана сүйегінің жоғарғы жиегінен құралған шағын үшбұрышқа бағытталады. Егер бұл белгілер нақты анықталмаса, инені мойын ойығына бағыттау керек, бұл үшін сұқ саусақ соңғысына сілтеме үшін орналастырылады. Ине шприцті дененің маңдай жазықтығына қатаң параллель инемен ұстай отырып, оның артқы жиегі бойымен ілгек сүйегінің артына ілгерілейді. Инъекция кезінде тамырға ену сәтін анықтау үшін шприцте шамалы вакуум сақталады. Сәтті пункциядан кейін катетер енгізіледі. Катетерді енгізу үшін,
Сельдингер әдісін қолданыңыз, яғни. өткізгіш арқылы венаға катетерді енгізу. Ине арқылы венаға (шприцті инеден шығарып, оның канюлясын саусақпен бірден жапқаннан кейін) шамамен 15 см тереңдікте өткізгіш енгізіледі, содан кейін ине тамырдан алынады. Айналмалы-трансляциялық қозғалыстармен өткізгіш бойымен полиэтиленді катетерді 5-10 см тереңдікте жоғарғы қуыс венаға дейін өткізеді. Шприцпен венада катетердің болуын бақылай отырып, өткізгіш жойылады. Катетер шайылады және гепарин ерітіндісімен толтырылады. Науқасқа тынысын қысқа уақытқа ұстап тұру ұсынылады және осы сәтте шприц катетердің канюлясынан ажыратылады және арнайы тығынмен жабылады. Катетер теріге бекітіліп, асептикалық таңғыш салынады. Катетер ұшының жағдайын бақылау және пневмотораксты болдырмау үшін рентгенография жүргізіледі.
Нүкте Йоффасубклавиялық венаны пункциялау және катетеризациялау үшін.
Супраклавикулярлы жолмен субклавиялық венаны пункциялау кезінде негізінен келесі орындар қолданылады:
Йоффа нүктесі -бүйірлік басының m сыртқы жиегімен қалыптасқан бұрышта орналасқан. sternocleido-mastoideus және клавикуланың жоғарғы шеті. Инъекциялық ине сагитальдық жазықтыққа 45 градус бұрышқа және маңдайға 15 градус бұрышқа бағытталған. Инені алға жылжыта отырып, олар мойынның терең фассиясын тесіп, субклавиялық тамырдың люменіне енеді. Пункцияның тереңдігі әдетте 1-1,5 см.Науқастың басы тесілгенге қарама-қарсы бағытта бұрылады (6-сурет);
Point Cilican- бұғана ойығында бұғана төсінің төс ұшының жоғарғы жиегі деңгейінде орналасқан. Иненің бағыты сагитальді және көлденең жазықтыққа 45 градус және маңдайға 15-20 градус бұрыш жасайды. Пункция кезінде ине Пироговтың бұрышына түседі. Бұл рұқсаты бар науқастың басының жағдайы түзу. Бұл әсіресе анестезия және операция кезінде пункция жасағанда ыңғайлы.
Техникалық қателер мен асқынулар:
осы пневмотораксқа немесе гемотораксқа, тері асты эмфиземасына байланысты дамуымен плевраның және өкпенің пункциясы;
субклавиялық артерияның пункциясы, тері астындағы гематомалар;
сол жақта пункция - кеуде лимфа түтігінің зақымдалуы;
ұзын инелерді пайдалану және пункцияның дұрыс емес бағытын таңдау кезінде иық плексусының, трахеяның, қалқанша безінің элементтеріне зақым келтіру;
ауа эмболиясы;
оны енгізу кезінде субклавиялық тамырдың қабырғаларын серпімді өткізгішпен тесу оның тамырдан тыс орналасуына әкелуі мүмкін;
катетерді негізсіз терең енгізу жүректегі ауырсынуға, аритмияға әкелуі мүмкін. Бұл жағдайларда кейінгі қан құю оларды тек күшейтеді;
өткізгіштің мойын веналарына енуі оларда тромбофлебиттің дамуын тудыруы мүмкін;
субклавиялық венаның люменінен катетердің пролапсы, бұл оның паравасальды инъекциялық сұйықтығының қысылуына әкеледі;
гидроторакс;
медиастинальды органдардың қысылуы;
катетердің люменін тромбпен бітеу және өкпе тамырларының тромбоэмболиясының даму мүмкіндігі;
терінің және тері астындағы майдың жергілікті іріңдеуі.
Асқынулардың алдын алу үшін венаға катетерді енгізу ұзақтығы 5-10 күннен аспауы керек.
Ішкі мойын венасының перкутандық пункциясы
Ішкі мойын венасы - қысқа канюля арқылы ішілік инфузия үшін немесе орталық веноздық катетерді енгізу үшін пайдаланылуы мүмкін үлкен веноздық тамыр. Соңғы жылдары мойын веналарының пункциялық катетеризациясының танымалдығы айтарлықтай өсті. Бұл субклавиялық веналарды катетеризациялаумен салыстырғанда асқынулардың аз саны мен ауырлығына байланысты.
Топографиялық-анатомиялық негіздеуІшкі мойын венасы, жалпы ұйқы артериясы және кезбе жүйке жалпы фасциоваскулярлы қабықта орналасқан. Жалпы ұйқы артериясына қатысты алдымен бүйірлік, содан кейін алдыңғы бүйірлік позицияны алу алдында (және ішке). жоғарғы бөлімкаротид үшбұрышы - ішкі ұйқы артериясына қатысты), ішкі мойын венасы артерияның артында орналасқан. Бүйірлік қабырғаның сәйкестігіне байланысты ішкі мойын венасы қан ағымының жоғарылауына бейімделе отырып, айтарлықтай кеңею мүмкіндігіне ие. Венаның төменгі бөлігі төс және клавикулярлы бастардың m бекітуінің артында орналасқан. sternocleidomastoideus клавикулада сәйкес түзілімдерге дейін және бұлшықеттің артқы бетіне фасциямен тығыз басылады. Венаның артында мойын фассиясының омыртқа алды табақшасы, омыртқа алды бұлшықеттері және мойын омыртқаларының көлденең өсінділері, ал мойынның түбінде бұғана асты артериясы мен оның тармақтары, диафрагматикалық және
Күріш. 7.Ішкі мойын венасын пункциялау және катетеризациялау нүктелері.
1 - Булангер а. басқалары; Мен - Бринкман, Костли; 3 - Мостер а. басқалары; 4-Сиветта, Оабель; 5-Йерниген а. басқалары, 6-Күнделікті а. басқалары; 7- Воган, Вейгандт; 8- Рао; 9a, 96-ағылшын a. басқалары; 10 - Ханзада а. басқалары;Ха, 116- Холл, Гифхуйсен.
кезбе нервтер және плевраның күмбезі. Ішкі мойын және бұғана асты веналарының түйіскен жерінде кеуде лимфа өзегі солға, ал оң жақ лимфа өзегі оңға қарай ағады.
Катетеризациялау техникасын таңдау
Әдетте, операторға таныс әдіс таңдалады. Әдістемелердің көпшілігі төс сүйек бұлшықетінің топографиясын анықтауға және оның клавикулаға бекітілу нүктелерін табуға негізделген. Дегенмен, бұл белгілерді табу «семіздік» науқастарда немесе қысқа «бұқа» мойыны бар науқастарда қиын. Бұл жағдайда әдістер қолданылады
басқа топографиялық және анатомиялық белгілерді анықтауға негізделген: қалқанша шеміршек, жалпы ұйқы артериясы және т.б. Инені клавикуланың үстінен енгізуді ұсынатын әдістермен (жоғары қол жетімділік), асқыну ықтималдығы аз, сондықтан олар жақсырақ ( 7-сурет).
Арнайы құралдарИне арқылы катетерді енгізуге арналған стандартты жинақтар.
Пациенттің позициясы:
Көлденең позиция, артқы жағында жатып, бас ұшын 25 градусқа төмендетеді. Науқастың мойыны иық астына ролик қою арқылы иілмейді, басын пункция орнына қарама-қарсы бағытта бұру керек (8-сурет).
Науқастың ішкі мойын венасының пункциялық катетеризациясы үшін жағдайы (бұдан әрі шприц орнының өзгеруі әліпбидің - A, B, C әріптерімен және оның көлденең немесе сагитальдық жазықтыққа еңкею бұрышымен көрсетіледі) градуспен көрсетіледі).
Операциялық рұқсаттар
1. Boulanger бойынша жоғары медиальдық тәсіл (Boulanger a. oth., 1976)
Пункция нүктесі қалқанша шеміршектің үстіңгі жиегінің деңгейіне (С4 деңгейі) төс сүйегінің медиальды жиегіне сәйкес келеді.
мастоидты бұлшықет. Иненің нүктесі терідегі тесілген жерге инені бар шприц каудальды бағытта орналасатындай етіп орнатылады, содан кейін олар көрсетілген бұлшықеттің медиальды жиегімен 45 градус бұрыш жасайтындай етіп сыртқа бұрылады. . Шприц тері бетінен 10 градусқа жоғары көтеріледі және инені төстің артқы жиегі бойымен жылжыта отырып, төс етінің астына енгізеді. Инені бұлшықеттің бүйір жиегінен 2 см жоғары енгізгеннен кейін оның әрі қарай ілгерілеуі үстірт болуы керек. Әдетте, терідегі пункция орнынан 2-4 см тереңдікте ине тамырға енеді. Ине ыдысқа түскеннен кейін бірден инесі бар шприц тамырдың осі бойымен бағытталады және оның люменіне 1-2 см тереңдікте енгізіледі.Катетер енгізіледі, инені алып тастайды, проксимальды ұшын катетерді жүрекшеге орау арқылы бекітеді (Cурет 9).
Булангердің жоғары медиальды қол жетімділігі a. басқа.
2. Жоғары бүйірлік Бринкман жақындауы a. Костли, 1973 ж
Пункция нүктесі төс сүйек бұлшықетінің бүйір жиегінің бас жағынан сыртқы мойын венасымен қиылысында орналасқан. Иненің ұшы тесілген жердегі теріге қойылады. Инесі бар шприц каудальды бағытта және иненің ұшы мойын ойығына бағытталғандай етіп бұрылады. Әдетте вена 5-7 см тереңдікте орналасады (10-сурет).
Жоғары бүйірлік қол жетімділік Бринкман а. Костли.
3.Жоғары медиальды қатынас жоқ Мостерт а. басқа, 1970 ж
Пункция нүктесі төс артериясынан сыртқа қарай төс-бұшық еттің медиальды жиегінің ортасы деңгейінде. Бұл нүкте крикоидты шеміршектің проекциясынан жоғары орналасқан. Ересектерде пункция орны әдетте мықын сүйегінен кемінде 5 см жоғары орналасады. Бұлшықеттің медиальды жиегі мен ұйқы артериясының ортасын анықтап, сол қолдың индексі мен ортаңғы саусақтары оларды ажыратады. Иненің ұшы теріге шприц пен ине каудальды бағытта орналасатындай етіп қойылады. Шприц маңдай жазықтығына қатысты 45 градусқа көтеріліп, иненің ұшы клавикуланың медиальды және ортаңғы үштен бір бөлігі арасындағы шекараны көрсететіндей етіп бұрылады. Әдістеме анестезия кезінде ересектерге және балаларға өте ыңғайлы (Cурет 11).
Жоғары медиальды қолжетімділік Мостер а. басқа.
4. Жоғары орталық кіру No O «1 / ctta a.Gabel, 1972 ж
Пункция нүктесі бұғанадан 5 см жоғары және төс сүйек бұлшықетінің сыртқы жиегіне 1 см медиальде орналасқан.дененің маңдай жазықтығы 30 градусқа, содан кейін ине тамырға енгізіледі (12-сурет).
Цветта а. Габель.
5. Төмен бүйірлік жақындау жоқ Йерниген а. басқа, 1970 ж
Пункция нүктесі төс сүйек бұлшықетінің клавикулярлық басының бүйір жиегін бойлай екі көлденең саусақтың ені бойынша бұғана үстінде орналасқан. Инесі бар шприц каудальды, мойын ойығына қарай бағытталған және дененің маңдай жазықтығынан 15 градусқа жоғары көтеріледі. Бұл әдісті үлкен термиялық күйік жағдайында ұсынуға болады, өйткені пункция орны катетеризацияға жарамды жалғыз күйдірілмеген жер болуы мүмкін (Cурет 13).
Төмен бүйірлік көзқарас Йерниген а. басқа.
6. Дайли а. орталықтан төмен қолжетімділік. басқа, 1970 ж
Пункция нүктесі төменнен төс сүйегі басының ішкі жиегі мен бұғана тәрізді бұлшықеттің бұғана басының сыртқы жиегінен және жоғарыдан осы бастардың қосылуынан түзілген шартты үшбұрыштың ортасында орналасады. Пункция орнын ересектерге (артық салмақ, семіздікке шалдыққан науқастар) және балаларға пайдалануға ұсынылуы мүмкін (Cурет 14).
Орталықтан төмен қолжетімділік Ойли а. басқа
7.Воган жоқ жоғары орталық кіру. Вейгандт, 1973 ж
Тесу нүктесі 6-тармақта көрсетілген шартты үшбұрыштың жоғарғы жағында орналасқан. Оны ересектер мен балаларға қолдану ұсынылады (15-сурет).
Жоғары орталық қол жетімділік Воган а. Вейгандт.
8. Төмен орталық қолжетімділік жоқ Rao a. басқа, 1977 ж
Пункция нүктесі тікелей төс сүйегінің үстінде мойын ойығында орналасқан. Ине төс сүйегінің артынан каудальды түрде енгізіледі. Жатыр мойнының фассиясы мен тамыр қабырғасының пункциясы кезінде шамамен 2-4 см тереңдікте тән «сырт» байқалады. Тесу нүктесін ересектерде де, балаларда да қолдануға болады (Cурет 16).
Орталықтан төмен қолжетімділік Рао а. басқа.
9.Ағылшын тіліне жоғары орталық қолжетімділік a. басқа.. 1969
Пункция нүктесі тамырды пальпациялау жақсы жерде басына жақынырақ орналасқан. Анықтама үшін ұйқы артериясы мен ішкі мойын венасын қолданған дұрыс. Инесі бар шприц каудальды түрде орналастырылады және иненің ұшы сыртқа бағытталғандай етіп бұрылады, ал шприц фронтальды жазықтықтан 30-40 градусқа жоғары көтеріледі. Ересектерге рұқсат ұсынылады (Cурет 17).
Жоғары орталық кіру № Ағылшынша а. басқа.
10. Жоғары орталық қолжетімділік жоқ Prince a. басқа, 1976 ж.
Пункция нүктесі Ч-ның төс және клавикулярлық бастарынан түзілген шартты үшбұрыштың жоғарғы жағында орналасқан. sternocleidomastoideus және клавикула. Бұл тәсілді ересектер мен балаларда қолдануға болады (18-сурет).
Жоғары орталық қол жетімділік Ханзада а. басқа.
11. Төмен орталық кіру залы жоқ a. Гифхуйсен, 1977 ж
Пункция нүктесі төс сүйек бұлшықетінің екі басынан құралған үшбұрыштың жоғарғы жағында орналасқан. Шприц каудальды түрде орналастырылады, аздап сыртқа бұрылады және фронтальды жазықтықтан 30 градусқа көтеріледі. Ине бұлшық еттің клавикулярлық басының медиальды жиегінің артындағы венаға клавикуланың дәл үстінде кіреді. Қол жетімділікті балалар мен жаңа туған нәрестелерде пайдалану ұсынылады (Cурет 19).
Холл а арқылы орталықтан төмен қолжетімділік. Гифхуйсен.
Барлық рұқсаттармен манипуляцияны бес кезеңге бөлуге болады:
Теріде инені енгізу нүктесі анықталады;
Иненің ұшы терідегі пункция орнына каудальды бағытталатындай етіп қойылады;
Техниканың нұсқауларына сәйкес инесі бар шприц иненің ұшын пункция орнында қалдырып, сыртқа немесе ішке қарай бұрылады;
Шприц техниканың нұсқауларына сәйкес фронтальды жазықтыққа қатысты қажетті биіктікке көтеріледі немесе түсіріледі;
Теріні теседі, инені венаға енгізеді, шприцті ажыратады және ине арқылы орталық венаға катетерді енгізеді, инені алып тастайды, катетерді бекітеді.
Веноздық тамырдағы катетердің орналасуы рентген арқылы бақыланады.
Асқынулар:
ұйқы артериясының қате пункциясы;
өкпенің зақымдануы және пневмоторакстың дамуы;
венадағы катетердің дұрыс емес орналасуы;
ауа эмболиясы;
ішкі мойын венасының тромбофлебиті;
плевра қуысына немесе алдыңғы медиастинаға сұйықтықтың қате инфузиясы;
кеуде лимфа түтігінің қате пункциясы;
операциядан кейінгі веноздық қан кету.
Феморальды венаның тері арқылы пункциясы және катетеризациясы
Сан венасын пункциялау арқылы төменгі қуыс венаға катетерді енгізу әдістемесін 1949 жылы Даффи тәжірибеге енгізді. Асқынулардың көптігіне, сонымен қатар катетерді енгізу орнында стерильділікті сақтаудың қиындығына байланысты, артықшылық клиникалық тәжірибеде басқа веноздық тамырларды қолдануға беріледі. Басқа тәсілдер қолайсыз болған жағдайда феморальды венаның катетеризациясы орындалады.
Топографиялық-анатомиялық негіздеуТөменгі аяғынан веноздық шығу беткейлік және терең тамырлар жүйесі арқылы жүзеге асырылады. Беткей веналартікелей тері астында орналасқан, ал терең веноздық тамырлар негізгі артериялармен бірге жүреді. Үлкен көктамыр өз тармақтарымен үстіңгі тамырлар жүйесінен шығуды қамтамасыз ететін негізгі веноздық коллектор болып табылады. Вена табаннан басталып, санның медиальды бетімен жоғары көтеріліп, hiatus saphenus арқылы өтіп, сан венасына құяды. Сан венасы, негізгі терең веноздық тамыр, жамбас артериясымен бірге жүреді, шап байламы деңгейінде аяқталады, онда ол сан жарығынан шығып, сыртқы мықын венасына айналады. Феморальды жарықшақтың ішінде феморальды вена тамырлы лакунаның ішінде орналасқан, ең медиальды позицияны алады. Бүйірлік сан венасында сан артериясы бар
Сан венасының топографиясы.
және сан нерві. Феморальды үшбұрыштың жоғарғы бөлігінде сан венасы беткей жатыр, теріден тек санның үстіңгі және дұрыс фассиясымен шектеледі. Шап байламынан 2-3 см төмен үлкен көктамыр алдыңғы жағындағы сан венасына құяды. Медиальды феморальды вена тікелей шап байламының астында орналасқан лимфа түйіндері(Cурет 20).
Науқастың позициясы
Көлденең, арқада жатқан, аяғын ұрлаған және біршама сыртқа қарай, шап аймағын жоғарылату үшін бөксе астына ролик қойылған.
Тренинг
Ол әдеттегіден ерекшеленбейді, қажет болған жағдайда, пункция орнында шаш қырылады. Пункция орнында жергілікті анестезия қолайлы.
Техника
Ересектердегі сан венасын тесу нүктесі сан артериясының 1 см медиальды пульсациясында тікелей шап байламының астында, жаңа туған нәрестелер мен балаларда - сан артериясының медиальды жиегі бойында орналасқан. Иненің ұшын терідегі тесілген жерге инемен шприц бас сүйегіне бағытталып, сәл сыртқа бұрылып, маңдай жазықтығынан 20-30 градусқа жоғары көтерілетіндей етіп орналастырады. Инені веноздық тамырға енгізген кезде шприцте шамалы вакуум пайда болады. Әдетте тері бетінен 2-4 см тереңдікте ине феморальды венаға енеді. Шприц алынады, ине арқылы катетер енгізіледі, ине алынады, катетер теріге бекітіледі (Cурет 21).
Балалардағы феморальды венаны катетеризациялау техникасы тек маңдай жазықтығына қатысты шприцтің бұрышымен ерекшеленеді - 10-15 градус, өйткені балаларда феморальды вена үстірт орналасқан.
Көбінесе тері арқылы феморальды венаның катетеризациясы Сельдингер техникасына сәйкес бағыттаушы сым арқылы орындалады.
Даффи бойынша сан венасының пункциясы және катетеризациясы
АсқынуларТромбофлебит, тромбоз, тромбоэмболия, сепсис.