Cewnikowanie żylne (centralne lub obwodowe) to zabieg, który pozwala zapewnić pełny dostęp żylny do krwiobiegu pacjentom wymagającym długotrwałych lub ciągłych wlewów dożylnych, a także zapewnić szybszą pomoc w nagłych wypadkach.
Cewniki żylne są centralne i obwodowe, odpowiednio pierwsze służą do nakłuwania żył centralnych (podobojczykowej, szyjnej lub udowej) i mogą być zakładane wyłącznie przez resuscytatora-anestezjologa, a drugie są instalowane w świetle żyły obwodowej (łokciowej). Ostatnią manipulację może wykonać nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka lub anestezjolog.
Centralny cewnik żylny to długa, elastyczna rurka (około 10-15 cm), która jest mocno osadzona w świetle dużej żyły. W tym przypadku wykonuje się dostęp specjalny, ponieważ żyły centralne znajdują się dość głęboko, w przeciwieństwie do żył odpiszczelowych obwodowych.
cewnik obwodowy Jest reprezentowana przez krótszą wydrążoną igłę z umieszczoną wewnątrz cienką igłą na mandryn, która służy do nakłuwania skóry i ściany żylnej. Następnie igłę mandrynu usuwa się, a cienki cewnik pozostaje w świetle żyły obwodowej. Dostęp do żyły odpiszczelowej zwykle nie jest trudny, więc zabieg może wykonać pielęgniarka.
Zalety i wady techniki
Niewątpliwą zaletą cewnikowania jest realizacja szybkiego dostępu do krwioobiegu pacjenta. Dodatkowo przy zakładaniu cewnika eliminuje się konieczność codziennego nakłuwania żył w celu wlewu dożylnego. Oznacza to, że wystarczy, że pacjent raz założy cewnik zamiast „nakłuwać” żyłę każdego ranka.
Do zalet należy również wystarczająca aktywność i mobilność pacjenta z cewnikiem, ponieważ po wlewie pacjent może się poruszać, a z założonym cewnikiem nie ma ograniczeń w ruchach rąk.
Wśród niedociągnięć można zauważyć niemożność długotrwałej obecności cewnika w żyle obwodowej (nie dłużej niż trzy dni), a także ryzyko powikłań (choć bardzo niskie).
Wskazania do wprowadzenia cewnika do żyły
Często w stanach nagłych dostęp do łożyska naczyniowego pacjenta z wielu powodów nie jest możliwy do uzyskania innymi metodami (wstrząs, zapaść, niskie ciśnienie krwi, zapadnięte żyły itp.). W takim przypadku, aby uratować życie ciężkiego pacjenta, wymagane jest podawanie leków, aby natychmiast dostały się do krwioobiegu. Tu właśnie pojawia się cewnikowanie żyły centralnej. Zatem, Głównym wskazaniem do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej jest zapewnienie pomocy w nagłych wypadkach i opieka w nagłych wypadkach w warunkach oddziału intensywnej terapii lub oddziału intensywnej opieki nad pacjentami z ciężkimi chorobami i zaburzeniami funkcji życiowych.
Czasami można wykonać cewnikowanie żyły udowej, na przykład, jeśli lekarze wykonują (wentylacja + uciśnięcia klatki piersiowej), a inny lekarz zapewnia dostęp żylny, a jednocześnie nie przeszkadza kolegom w manipulacjach na skrzynia. Cewnikowanie żyły udowej można również podjąć w karetce pogotowia, gdy nie można znaleźć żył obwodowych i wymagane są leki w nagłych wypadkach.
cewnikowanie żył centralnych
Ponadto do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej istnieją następujące wskazania:
- Operacja na otwartym sercu z użyciem płuco-serca (AIC).
- Wdrożenie dostępu do krwioobiegu u pacjentów w stanie ciężkim na oddziale intensywnej terapii i intensywnej terapii.
- Instalowanie rozrusznika serca.
- Wprowadzenie sondy do komór serca.
- Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP).
- Przeprowadzanie badań rentgenowskich układu sercowo-naczyniowego.
Instalacja cewnika obwodowego jest wskazana w następujących przypadkach:
- Wczesne rozpoczęcie płynoterapii w karetce pogotowia opieka medyczna. Kiedy pacjent zostaje przyjęty do szpitala z już zainstalowanym cewnikiem, rozpoczęte leczenie jest kontynuowane, oszczędzając w ten sposób czas na zakładanie zakraplacza.
- Zakładanie cewnika u pacjentów, u których zaplanowano obfite i/lub całodobowe wlewy leków i roztworów medycznych (sól fizjologiczna, glukoza, roztwór Ringera).
- Infuzje dożylne dla pacjentów w szpitalu chirurgicznym, gdy operacja może być wymagana w dowolnym momencie.
- Zastosowanie znieczulenia dożylnego do drobnych zabiegów chirurgicznych.
- Założenie cewnika dla rodzącej kobiety na początku aktywność zawodowa aby nie było problemów z dostępem żylnym podczas porodu.
- Potrzeba wielokrotnego pobierania próbek krwi żylnej do badań.
- Transfuzje krwi, zwłaszcza wielokrotne.
- Brak możliwości karmienia pacjenta przez usta, a następnie za pomocą cewnika żylnego, możliwe jest żywienie pozajelitowe.
- Nawadnianie dożylne w przypadku odwodnienia i zmian elektrolitowych u pacjenta.
Przeciwwskazania do cewnikowania żylnego
Założenie cewnika do żyły centralnej jest przeciwwskazane, jeśli pacjent ma zmiany zapalne skóry okolicy podobojczykowej, w przypadku zaburzeń krzepnięcia lub urazu obojczyka. Ze względu na to, że cewnikowanie żyły podobojczykowej można przeprowadzić zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, obecność procesu jednostronnego nie będzie przeszkadzać w instalacji cewnika po zdrowej stronie.
Spośród przeciwwskazań do cewnika do żył obwodowych można zauważyć, że pacjent ma żyłę łokciową, ale znowu, jeśli istnieje potrzeba cewnikowania, wówczas manipulację można wykonać na zdrowym ramieniu.
Jak przebiega procedura?
Nie jest wymagane specjalne przygotowanie do cewnikowania żył centralnych i obwodowych. Jedynym warunkiem rozpoczęcia pracy z cewnikiem jest pełne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, w tym leczenie rąk personelu zakładającego cewnik oraz staranne pielęgnacja skóry w miejscu nakłucia żyły. Oczywiście konieczna jest praca z cewnikiem przy użyciu sterylnych narzędzi - zestawu do cewnikowania.
Cewnikowanie żył centralnych
Cewnikowanie żyły podobojczykowej
Przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej (z „podobojczykową” w slangu anestezjologów) wykonywany jest następujący algorytm:
Wideo: Cewnikowanie żyły podobojczykowej — film instruktażowy
Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej
cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej
Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej różni się nieco techniką:
- Pozycja pacjenta i znieczulenie są takie same jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej,
- Lekarz, będąc przy głowie pacjenta, określa miejsce nakłucia - trójkąt utworzony przez nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ale 0,5-1 cm na zewnątrz od krawędzi mostka obojczyka,
- Igłę wprowadza się pod kątem 30-40 stopni w kierunku pępka,
- Pozostałe etapy manipulacji są takie same jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej.
Cewnikowanie żyły udowej
Cewnikowanie żyły udowej znacznie różni się od opisanych powyżej:
- Pacjent kładzie się na plecach z odwodzeniem uda na zewnątrz,
- Wizualnie zmierzyć odległość między przednim kręgosłupem biodrowym a spojeniem łonowym (spojeniem łonowym),
- Otrzymaną wartość dzieli się przez trzy trzecie,
- Znajdź granicę między wewnętrzną i środkową trzecią częścią,
- Określ pulsację tętnicy udowej w dole pachwinowym w uzyskanym punkcie,
- 1-2 cm bliżej genitaliów znajduje się żyła udowa,
- Wykonanie dostępu żylnego odbywa się za pomocą igły i przewodnika pod kątem 30-45 stopni w kierunku pępka.
Wideo: Cewnikowanie żył centralnych – film edukacyjny
Cewnikowanie żył obwodowych
Spośród żył obwodowych najbardziej preferowane pod względem nakłucia są żyły boczne i przyśrodkowe przedramienia, pośrednia żyła łokciowa i żyła z tyłu dłoni.
cewnikowanie żył obwodowych
Algorytm wprowadzania cewnika do żyły ramienia jest następujący:
- Po potraktowaniu rąk roztworami antyseptycznymi wybiera się cewnik o wymaganym rozmiarze. Zazwyczaj cewniki są oznaczone rozmiarem i mają różne kolory - fioletowy dla najkrótszych cewników o małej średnicy i pomarańczowy dla najdłuższych cewników o dużej średnicy.
- Na ramię pacjenta powyżej miejsca cewnikowania zakłada się opaskę uciskową.
- Pacjent jest proszony o „pracę” pięścią, zaciskając i rozluźniając palce.
- Po omacaniu żyły skórę traktuje się środkiem antyseptycznym.
- Skórę i żyłę nakłuwa się igłą do mandrynu.
- Igłę mandrynu wyciąga się z żyły, podczas gdy kaniula cewnika jest wprowadzana do żyły.
- Ponadto do cewnika podłączony jest system do wlewów dożylnych i przeprowadza się wlew roztworów terapeutycznych.
Wideo: nakłucie i cewnikowanie żyły łokciowej
Pielęgnacja cewnika
Aby zminimalizować ryzyko powikłań, cewnik musi być odpowiednio pielęgnowany.
Po pierwsze, cewnik obwodowy powinien być zainstalowany na nie dłużej niż trzy dni. Oznacza to, że cewnik może stać w żyle nie dłużej niż 72 godziny. Jeżeli pacjent wymaga dodatkowej infuzji roztworów, należy usunąć pierwszy cewnik, a drugi umieścić na drugim ramieniu lub w innej żyle. W przeciwieństwie do urządzeń peryferyjnych cewnik do żyły centralnej może znajdować się w żyle do dwóch do trzech miesięcy, ale pod warunkiem cotygodniowej wymiany cewnika na nowy.
Po drugie, korek na cewniku powinien być przepłukiwany co 6-8 godzin heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Jest to konieczne, aby zapobiec powstawaniu zakrzepów krwi w świetle cewnika.
Po trzecie, wszelkie manipulacje przy cewniku należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki - personel musi dokładnie myć ręce i pracować w rękawiczkach, a miejsce cewnikowania należy zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem.
Po czwarte, aby zapobiec przypadkowemu przecięciu cewnika, surowo zabrania się używania nożyczek podczas pracy z cewnikiem, na przykład przecinania plastra samoprzylepnego, za pomocą którego bandaż jest przymocowany do skóry.
Zasady te podczas pracy z cewnikiem mogą znacznie zmniejszyć częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych i infekcyjnych.
Czy występują powikłania podczas cewnikowania żył?
Ze względu na to, że cewnikowanie żylne jest interwencją w ludzkim organizmie, nie można przewidzieć, jak organizm zareaguje na tę interwencję. Oczywiście u zdecydowanej większości pacjentów nie występują powikłania, ale w niezwykle rzadkich przypadkach jest to możliwe.
Tak więc przy zakładaniu cewnika centralnego rzadkimi powikłaniami są uszkodzenia sąsiednich narządów - tętnicy podobojczykowej, szyjnej lub udowej, splotu ramiennego, perforacji (perforacji) kopuły opłucnej z penetracją powietrza do jama opłucnowa(odma opłucnowa), uszkodzenie tchawicy lub przełyku. Do tego rodzaju powikłań zalicza się również zator powietrzny – przenikanie pęcherzyków powietrza z otoczenia do krwiobiegu. Zapobieganie powikłaniom to prawidłowe technicznie cewnikowanie żyły centralnej.
Podczas zakładania zarówno cewników centralnych, jak i obwodowych, groźnymi powikłaniami są choroby zakrzepowo-zatorowe i zakaźne. W pierwszym przypadku możliwy jest również rozwój zakrzepicy, w drugim - zapalenie ogólnoustrojowe do (zatrucie krwi). Zapobieganie powikłaniom polega na uważnym monitorowaniu obszaru cewnikowania i terminowym usuwaniu cewnika przy najmniejszych zmianach miejscowych lub ogólnych - ból wzdłuż żyły cewnikowanej, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu nakłucia, gorączka.
Podsumowując, należy zauważyć, że w większości przypadków cewnikowanie żył, zwłaszcza obwodowych, przebiega bez śladu dla pacjenta, bez żadnych komplikacji. Ale wartość terapeutyczna cewnikowania jest trudna do przecenienia, ponieważ cewnik żylny pozwala na przeprowadzenie takiej ilości leczenia, jaka jest konieczna dla pacjenta w każdym indywidualnym przypadku.
Dostęp od przodu. Umożliwia badanie dotykowe żyły szyjnej wewnętrznej tętnica szyjna. Określ trójkąt utworzony przez głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i obojczyka. U góry tętnica szyjna jest wyczuwana i przesuwana w kierunku przyśrodkowym. Igła skierowana jest do przecięcia IV żebra z mięśniem przymostkowym pod kątem 45° (skos igły skierowany do góry). Głębokość - 5 cm Jeśli krew nie pojawia się w igle po jej przesunięciu, igła jest powoli usuwana, stale utrzymując próżnię w strzykawce. Jeśli krew nie pojawi się ponownie, bez zmiany miejsca nakłucia, zmień kierunek igły w bok o 1-3 cm.
Kiedy tętnica szyjna jest przebita, krew jest czerwona i pulsująca. W takim przypadku igła jest usuwana, a obszar jest zatykany na 10-15 minut.
Dostęp od tyłu. Chociaż jest to mniej wygodne, ale przy takim dostępie istnieje mniejsze ryzyko dostania się do tętnicy szyjnej.
Ułatwia nakłucie poprzez wstrzymywanie oddechu podczas wdechu oraz zastosowanie testu Valsalvy (zwiększa wypełnienie żyły i zmniejsza ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej).
Niski (lub centralny) dostęp. Jednocześnie pojawia się dwukrotne uczucie przeszkody i późniejszego „wypadnięcia” igły podczas nakłuwania powięzi szyi i żyły.
Komplikacje:
1. Przebicie tętnicy szyjnej. Natychmiast wyjmij igłę i uszczypnij miejsce palcem.
2. Zator powietrzny. W takim przypadku spróbuj odessać powietrze przez cewnik. Kiedy serce się zatrzymuje, rozpoczyna się resuscytacja. Jeśli stan hemodynamiki jest stabilny, pacjenta obraca się w pozycji Trendelenburga na lewą stronę, aby „zablokować” powietrze w prawej komorze. Powietrze stopniowo zanika.
3. Odma opłucnowa. W przypadku odmy prężnej, igłę nr 16 wprowadza się do drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej w celu odbarczenia. W innych przypadkach, jeśli to konieczne, opróżnij jamę opłucnową.
Żyła szyjna zewnętrzna
Zalety. Żyła położona jest powierzchownie, dzięki czemu nie ma niebezpieczeństwa pourazowych powikłań nakłucia, nie ma ryzyka wystąpienia odmy opłucnowej. Żyła jest dobrze wyprofilowana nawet u otyłych pacjentów. Może być stosowany u pacjentów z różnymi zaburzeniami układu krzepnięcia. Należy również zwrócić uwagę na dogodną dla pacjenta pozycję głowy podczas cewnikowania i nakłuwania tej żyły oraz łatwą kontrolę krwawienia.
Wskazania:
1. Do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej.
2. Przy przedłużonym żywieniu pozajelitowym.
3. W przypadku niewydolności żył obwodowych ramienia i przy braku wystarczającego doświadczenia w nakłuwaniu żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych.
niedogodności. Trudności techniczne w cewnikowaniu (zwłaszcza u pacjentów młodych iz udarem). Trudna pielęgnacja z przedłużonym cewnikowaniem. Zabieg ten może skutkować upośledzeniem ruchomości szyi.
Anatomia. Począwszy od małżowiny usznej w okolicy dołu żuchwy, żyła szyjna zewnętrzna schodzi, pokryta podskórnym mięśniem szyi, wzdłuż powierzchnia zewnętrzna mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, krzyżujący go ukośnie w dół i do tyłu. Następnie przechodzi za tym mięśniem i stawem mostkowo-obojczykowym i jest połączona pod kątem ostrym przez żyłę podobojczykową. To właśnie to miejsce jest główną przeszkodą we wprowadzeniu cewnika z żyły szyjnej zewnętrznej.
Żyła ma różną wielkość, a jej nasilenie zależy od cech konstytucyjnych pacjenta.
Pozycja pacjenta. Pacjent leży na plecach, ramiona wyciągnięte wzdłuż ciała, wezgłowie stołu jest obniżone o 25°. Głowa jest zwrócona w kierunku przeciwnym do miejsca wkłucia.
Stanowisko lekarza. Za głową pacjenta.
Instrumenty. Igła nr 14-16, długość - 40 mm.
Zabytki. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, żyła szyjna zewnętrzna.
Postęp nakłuwania. Warunki aseptyczne, w razie potrzeby stosuje się znieczulenie miejscowe.
Nakłucie wykonuje się w miejscu, gdzie żyła jest najlepiej widoczna. Jest słabo utrwalany przez sąsiednie tkanki i odsuwa się od igły. Żyłę ściska się palcem nad miejscem wkłucia (1-2 cm powyżej obojczyka), co powoduje jej wypełnienie i lepsze konturowanie. Skos igły podczas nakłucia skierowany jest do góry, sama igła znajduje się wzdłuż przebiegu naczynia. Żyła nie jest już ściśnięta nad obojczykiem dopiero po wypłynięciu krwi ze światła igły i podłączeniu systemu transfuzyjnego. Zapobiega to rozwojowi zatoru powietrznego, ponieważ w żyłach szyi występuje podciśnienie.
Zalety i wady. Większość badaczy
wskazują na niski wskaźnik pomyślnego umieszczenia cewnika w
pozycja centralna. Jedynym przeciwwskazaniem jest
miejscowe zakażenie miejsca wprowadzenia cewnika. Po-
Podczas mocowania cewnika wprowadzonego przez cewnik mogą pojawić się trudności
wycięcie żyły szyi.
preferowana strona. Można wykonać cewnikowanie
wziąć z dowolnego kierunku.
Pozycja pacjenta(Rys. 7.1.a). Opuść wezgłowie stołu
schen na 25 °. Głowa pacjenta zwrócona na bok,
fałszywe miejsce nakłucia, ramiona wyciągnięte wzdłuż ciała.
Pozycja robocza(patrz rys. 7.1.a). Stojąc za głową
chory.
Instrumenty. Zestaw do wprowadzania cewnika przez kaniulę.
Anatomiczne punkty orientacyjne(Rys. 7.1.6). Zewnętrzna szyjna
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. (zewnętrzne jarzmo-
żyła nie zawsze jest widoczna lub wyczuwalna -
w takich przypadkach należy zrezygnować z próby cewnikowania.)
Szkolenie. Nakłucie wykonujemy w warunkach aseptycznych,
w razie potrzeby stosując znieczulenie miejscowe.
Środki ostrożności i zalecenia. Jeśli pacjent jest odurzony
zom, aby na krótki czas poszerzyć żyłę, płuca pozostają
w stanie wdechu, a jeśli pacjent jest przytomny, proszony jest o wykonanie
wątek manewr Valsalvy. Aby rozszerzyć żyłę, wciska się ją w
dolna część palca, tworząc przeszkodę w odpływie krwi.
Miejsce nakłucia(patrz rys. 7.1.6). Nad miejscem, w którym żyła jest lepsza
widoczny. Aby uniknąć odmy opłucnowej, nakłucie wykonuje się wysoko
nad obojczykiem.
Kierunek wprowadzenia igły i technika cewnikowania
(Rys. 7.1.c, d, e). Igła jest dołączona do strzykawki wypełnionej
izotoniczny roztwór chlorku sodu. Ustaw koniec igły
wlać w miejsce nakłucia na skórze, kierując strzykawkę z igłą do
daleko (A). Strzykawka z igłą jest obrócona tak, że
skierowane wzdłuż osi żyły (od pozycji A do pozycji B).
Strzykawka jest lekko uniesiona nad skórę. Igła jest włożona, utworzona
 |
 |
 |
 |
| Ryc. 71 Autorska technika cewnikowania. |
czekać w strzykawka małą próżnię. Po trafieniu wżyła
Wyjmuje się igłę z kaniuli i wprowadza cewnik do żyły centralnej
ter Cewnik jest pewnie zamocowany. Jeśli odczuwany jest opór
ne wprowadzenie cewnika, wytworzenie zastrzyku izotonicznego
roztwór podczas wprowadzania, cewnik obraca się wokół
jego oś lub naciśnij na skórę nad obojczykiem. Jeśli przepustka-
cewnik do żyły centralnej nie działa, zostaje w tym
osiągniętą pozycję, bo najczęściej
to wystarczy do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego
niya i pobranie krwi do analizy podczas znieczulenia.
Wskaźnik pomyślnego cewnikowania. U 50 pacjentów wykonaj
Teter na centralnym miejscu zakończył się sukcesem w 72% przypadków.
Komplikacje. Nieobecny.
Żyła szyjna wewnętrzna zapewnia doskonałe miejsce do centralnego dostępu żylnego. Jednak ryzyko powikłań wynosi od 5% do 10%, a poważne powikłania występują u około 1% pacjentów. Wskaźniki niepowodzeń cewnikowania wynoszą 19,4% dla początkujących i 5% do 10% dla doświadczonych.
Powikłania cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej są klasyfikowane jako łagodne i ciężkie. Poważne powikłania obejmują pęknięcie szyi, nakłucie tętnicy szyjnej z chorobą zakrzepowo-zatorową i następczym udarem, zator powietrzny, odmę opłucnową lub hemothorax, pęknięcie opłucnej, zakrzepicę i zakażenie. Łagodne powikłania obejmują nakłucie tętnicy szyjnej z wytworzeniem krwiaka, uraz splotu ramiennego i nerwów obwodowych.
Pomimo tych potencjalnych powikłań, żyły szyjne wewnętrzne są generalnie preferowane w porównaniu z innymi opcjami dostępu do żyły centralnej. W przeciwieństwie do cewnikowania żyły podobojczykowej nakłucie tętnicze jest łatwiejsze do uniknięcia, ponieważ jego lokalizację określa się palpacją, częstość występowania odmy opłucnowej jest mniejsza, a powstawanie krwiaków łatwiejsze do zdiagnozowania ze względu na bliskie sąsiedztwo żyły szyjnej ze skórą .
Ponadto prawa żyła szyjna zapewnia bezpośrednią anatomiczną drogę do żyły głównej górnej i prawego przedsionka. Jest to korzystne przy doprowadzaniu cewników lub elektrod rozrusznika do serca.
Wadami techniki cewnikowania żył szyjnych są stosunkowo wysoki odsetek nakłuć tętnic i słabe punkty orientacyjne u pacjentów z nadwagą lub obrzękiem.
Ta technika jest preferowana do awaryjnego dostępu żylnego podczas RKO, ponieważ cewnik jest umieszczony poza obszarem klatki piersiowej.
Nieprawidłowe umieszczenie cewnika jest częstsze w przypadku cewnikowania podobojczykowego, ale ryzyko infekcji jest prawdopodobnie nieco wyższe w przypadku cewników szyjnych. Nakłucie tętnicy jest częstsze w cewnikowanie szyjne. Nie było istotnej różnicy w częstości występowania odmy opłucnowej i hemothorax podczas cewnikowania szyjnego i podobojczykowego.
Lekarz prowadzący powinien zastosować technikę, którą jest mu najbardziej zaznajomiony, w przypadku braku szczególnych przeciwwskazań. Korzystanie z pomocy ultrasonograficznej w czasie rzeczywistym przedstawia podejście szyjne jako preferowane podejście.
Zalety metody
- dobre zewnętrzne punkty orientacyjne
- zwiększone szanse powodzenia z USG
- prawdopodobnie mniejsze ryzyko odmy opłucnowej
- krwawienie jest szybko diagnozowane i kontrolowane
- nieprawidłowe położenie cewnika jest rzadkie
- prawie bezpośrednia ścieżka do górnej żyły głównej po prawej stronie
- tętnica szyjna jest łatwa do zidentyfikowania
- preferowane podejście u dzieci poniżej 2 roku życia
Wady metody
- trochę więcej wysoki poziom nieudane cewnikowanie
- prawdopodobnie większe ryzyko infekcji
Przeciwwskazania
Najważniejszym przeciwwskazaniem jest uraz szyjki macicy z obrzękiem lub anatomicznymi zniekształceniami w miejscu nakłucia żyły. Ograniczenie szyi jest względnym przeciwwskazaniem u przytomnych pacjentów. Pewnym problemem jest również obecność obroży Shants.
Chociaż zaburzenia hemostatyczne są względnym przeciwwskazaniem do cewnikowania żyły centralnej, preferowany jest dostęp szyjny, ponieważ naczynia w tym obszarze są ściśliwe. W przypadku skazy krwotocznej należy wziąć pod uwagę możliwość cewnikowania żyły udowej.
Patologia tętnic szyjnych (niedrożność lub blaszki miażdżycowe) jest względnym przeciwwskazaniem do cewnikowania żył szyjnych - przypadkowe nakłucie tętnicy podczas manipulacji może prowadzić do odwarstwienia się blaszki miażdżycowej i powstania choroby zakrzepowo-zatorowej.
Ponadto przedłużone uciskanie tętnicy w przypadku krwawienia może prowadzić do niedoboru dopływu krwi do mózgu.
Jeśli poprzednie cewnikowanie żyły podobojczykowej zakończyło się niepowodzeniem, w kolejnej próbie preferowany jest dostęp do żyły szyjnej po tej samej stronie. W ten sposób można uniknąć obustronnych powikłań jatrogennych.
Żyła szyjna zaczyna się przyśrodkowo do wyrostka sutkowatego u podstawy czaszki, schodzi w dół i przechodząc pod koniec mostka obojczyka wpływa do żyły podobojczykowej z wytworzeniem żyły głównej górnej (brachiocefalicznej).
Żyła szyjna, tętnica szyjna wewnętrzna i nerw błędny razem w pochewce szyjnej leżą głębiej niż mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy na poziomie chrząstki tarczycy. W obrębie pochewki szyjnej żyła szyjna zwykle zajmuje pozycję przednio-boczną, tętnica szyjna leży przyśrodkowo i nieco z tyłu.
Ta lokalizacja jest stosunkowo stała, ale badania wykazały, że tętnica szyjna może zatkać żyłę. Normalnie zlokalizowana żyła szyjna migruje do środka, zbliżając się do obojczyka, gdzie może leżeć tuż nad tętnicą szyjną.
Podczas korzystania z najczęstszego dostępu centralnego żyła szyjna może pojawić się bardziej bocznie niż oczekiwano. Ponadto u 5,5% badanych żyła szyjna znajdowała się nawet przyśrodkowo od tętnicy szyjnej.
Względne położenie żyły szyjnej i tętnicy szyjnej zależy również od położenia głowy. Nadmierna rotacja głowy może spowodować zaleganie tętnicy szyjnej nad żyłą.
Anatomiczne punkty orientacyjne umożliwiające znalezienie żyły to nacięcie mostka, obojczyka i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (SCS). Dwie głowy GCS i obojczyk tworzą trójkąt, który jest kluczowym punktem dla anatomicznej definicji naczyń.
Żyła szyjna znajduje się na wierzchołku trójkąta, dlatego biegnie wzdłuż przyśrodkowej głowy RGC, zajmując pozycję pośrodku trójkąta na poziomie obojczyka, zanim połączy się z żyłą podobojczykową i utworzy żyłę główną . Na poziomie chrząstki tarczycy żyłę szyjną można znaleźć tylko głębiej niż RGC.
Żyła szyjna, ze względu na jej przywiązanie do żyły podobojczykowej i prawego przedsionka, jest pulsująca. W przeciwieństwie do tętnic pulsacja ta nie jest wyczuwalna. Jednak w obrazowaniu obecność pulsacji żylnej służy jako wskaźnik drożności żyły szyjnej do prawego przedsionka.
Wielkość żyły szyjnej zmienia się wraz z oddychaniem. Ze względu na ujemne ciśnienie w klatce piersiowej pod koniec wdechu, krew z żył napływa do prawego przedsionka, a żyły szyjne zmniejszają swoją średnicę. Natomiast pod koniec wydechu wzrost ciśnienia w klatce piersiowej uniemożliwi powrót krwi do prawego przedsionka i zwiększy się średnica żył szyjnych.
Kolejną unikalną cechą żyły szyjnej jest rozciągliwość. Żyła zostanie powiększona, gdy ciśnienie w żyłach wzrośnie, to znaczy, gdy wystąpi opór przepływu krwi do prawego przedsionka, np. w przypadku zakrzepicy.
Zgodność może być przydatna podczas umieszczania centralnego dostępu żylnego. Zastosowanie pozycji głowy pacjenta (pozycja Trendelenburga) lub manewru Valsalvy zwiększa średnicę żyły szyjnej, zwiększając prawdopodobieństwo udanego nakłucia.
Pozycja pacjenta
Po wyjaśnieniu pacjentowi procedury i uzyskaniu świadomej zgody, jeśli to możliwe, należy ułożyć pacjenta. Pozycja ma kluczowe znaczenie dla maksymalizacji powodzenia ślepego cewnikowania żylnego.
Ułóż pacjenta w pozycji leżącej z głową odchyloną do tyłu o około 15° do 30°. Lekko odwróć głowę od miejsca nakłucia. Rotacja głowy większa niż 40% zwiększa ryzyko niedrożności żył szyjnych przez tętnicę szyjną. Wałek umieszczony pod łopatkami czasami pomaga wydłużyć szyję i podkreślić anatomiczne punkty orientacyjne.
Lekarz znajduje się w wezgłowiu łóżka, cały sprzęt powinien znajdować się w zasięgu ręki. Czasami trzeba przesunąć łóżko na środek pokoju, aby stół lub inna powierzchnia robocza zmieściła się u wezgłowia łóżka.
Poproś pacjenta o wykonanie manewru Valsalvy przed wprowadzeniem igły w celu powiększenia żyły szyjnej. Jeżeli współpraca z pacjentem nie jest możliwa, należy skoordynować nakłucie z czynnością oddychania, ponieważ średnica żyły szyjnej zwiększa się bezpośrednio przed fazą wdechu.
Natomiast u pacjentów wentylowanych mechanicznie maksymalny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i zwiększenie średnicy żyły następuje pod koniec fazy wdechowej. Ucisk na brzuch również przyczynia się do obrzęku żyły szyjnej.
James R. Roberts
Nakłucie dużych naczyń tętniczych i żylnych
W nowoczesnych klinikach coraz większe znaczenie ma nakłucie tętnicy. Za pomocą pojedynczych nakłuć można przeprowadzić dotętnicze podawanie leków. Nakłucie z następowym cewnikowaniem tętnicy może być stosowane do wlewu regionalnego, selektywnej angiografii, sondowania jam serca. Może służyć do określenia lokalizacji zmian naczyniowych lub lokalizacji guzów mózgu.
Zasadą terapii wewnątrztętniczej jest uzyskanie maksymalnego stężenia niezbędnego leki w miejscu urazu.
Nakłucie aorty piersiowej i brzusznej
Wskazania:
Śmierć kliniczna w wyniku długotrwałego i głębokiego niedociśnienia spowodowanego masywną, niezastąpioną utratą krwi.
Konieczność długotrwałego podawania roztworów zawierających leki, do aorty lub jednej z jej gałęzi (selektywnie).
Nagłe masywne krwawienie podczas operacji klatki piersiowej, gdy doaortalne wstrzyknięcie środka do transfuzji jest szczególnie skuteczne i łatwe do wykonania.
Otwarta technika nakłucia aorty
Nakłucie aorty podczas operacji jest szybko wykonalne. Technikę zaproponował akademik B.V. Pietrowski.
Długą igłę, nałożoną na 20-gramową strzykawkę, nakłuwa się (pod ostrym kątem do naczynia) aorty piersiowej lub brzusznej (podczas operacji klatki piersiowej lub jamy brzusznej). Krew lub substytuty krwi wstrzykuje się pod ciśnieniem za pomocą strzykawki lub dotętniczego systemu transfuzji w kierunku serca. Wskazane jest uszczypnięcie aorty poniżej miejsca nakłucia palcem lub czubkiem z gazy na instrumencie. Po transfuzji igłę usuwa się, a miejsce nakłucia w aorcie uciska się palcem w celu zatrzymania krwawienia. Przy długotrwałym krwawieniu z wkłucia w aorcie (wyraźna miażdżyca) konieczne jest założenie na ranę kilku szwów naczyniowych za pomocą atraumatycznej igły.
Do wprowadzenia cewnika do aorty najczęściej stosuje się tętnice udową, ramienną i szyjną wspólną. Taka potrzeba pojawia się w ekstremalnych warunkach, aby od razu przeprowadzić transfuzję. Tętnice te można nakłuć w celu wprowadzenia do naczyń środków kontrastowych, leków przeciwbakteryjnych lub przeciwnowotworowych.
Przezskórne nakłucie tętnicy szyjnej
Metodę tę zaproponował Schimidzu w 1937 roku.
Wskazania
Diagnostyka zmian naczyniowych i guzów mózgu, podawanie leków przeciwbakteryjnych i przeciwnowotworowych.
Znieczulenie Miejscowe lub ogólne (w zależności od stanu pacjenta).
Technika Do nakłuwania stosuje się specjalne igły z ostro zaostrzonym końcem. Po zabiegu skóry pulsacja tętnicy na poziomie chrząstki tarczycy jest określana i utrwalana drugim i trzecim palcem lewej ręki. Skórę przekłuwa się między palcami i przesuwając igłę głębiej, docierają do przedniej ściany tętnicy. Po dostaniu się silnego strumienia krwi do strzykawki, wstępnie napełnionej solą fizjologiczną, igłę obraca się poziomo. Następnie wykonuje się ją w kierunku czaszkowym o 1-1,5 cm Po upewnieniu się, że igła znajduje się we właściwej pozycji w świetle tętnicy, kaniulę igły łączy się z jednym końcem elastycznej rurki PCV. Strzykawkę wypełnioną roztworem umieszcza się na drugim końcu rurki, która jest przeznaczona do wstrzyknięcia do naczynia. Głowę pacjenta umieszcza się w odpowiedniej pozycji i wstrzykuje roztwór.
Błędy techniczne
kierunek nakłucia tętnicy nie pokrywa się z podłużną osią naczynia. Uniemożliwia to swobodne trzymanie igły;
znalezienie nacięcia igły częściowo w ścianie naczynia, a częściowo w jego świetle lub krwiaku przytętniczym;
niewystarczająco głębokie przejście igły przez naczynie, gdy nawet niewielki ruch głowy, napięcie skóry lub strumień wstrzykiwanego roztworu może łatwo spowodować ruch igły.
Komplikacje
zator powietrzny i choroba zakrzepowo-zatorowa
skurcz naczyń mózgowych podczas szorstkiego nakłucia tętnicy szyjnej, szczególnie w pobliżu odruchowej strefy szyjnej
krwiaki na szyi.
Przezskórne nakłucie tętnicy udowej, a następnie cewnikowanie Seldingera
W szpitalnej klinice chirurgicznej Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. VB Gervaziev stosuje metody cewnikowania aorty i pnia trzewnego przez tętnicę udową według Seldingera w celu angiografii w kompleksie intensywnego leczenia w celu wytworzenia wysokich stężeń różnych mediów leczniczych w zmianie.
Wskazania
Angiografia aorty i jej odgałęzień, transfuzja dotętnicza.
Specjalne narzędzia
Specjalne igły o dwóch średnicach, składające się z części zewnętrznej z osłoną i części wewnętrznej - trzpienia, sondy radiocieniujące Edmana o czterech numerach (2-2,8 mm), druty prowadzące (o 10-20 cm dłuższe od zastosowanej sondy).
Technika
Pacjent jest ułożony poziomo z lekkim odwiedzeniem nogi. Pole operacyjne jest przetwarzane i pod środkiem więzadła pachwinowego określa się miejsce wyraźnej pulsacji tętnicy udowej. W tym miejscu przeprowadza się dokładne znieczulenie skóry i tłuszczu podskórnego 0,25-0,5% roztworem nowokainy. W zamierzonym miejscu nakłucia skórę nacina się ostro zakończonym skalpelem na 3-4 mm w celu zapewnienia łatwiejszego przejścia sondy, a także swobodnego przepływu krwi w przypadku krwiaka. Miejsce wkłucia igły należy obliczyć w taki sposób, aby po przejściu jej pod kątem 45 stopni nakłuć tętnicę w odległości 1-2 cm poniżej więzadła pachwinowego. Po zamocowaniu tętnicy udowej między palcem wskazującym a środkowym lewej ręki przekłuwają ją igłą z trzpieniem pod kątem 45 stopni. Pojawienie się pulsującego strumienia krwi z igły wskazuje na jej prawidłowe położenie w tętnicy udowej. Następnie przez igłę wprowadzana jest prowadnica przewodnika, która jest wysunięta o 1-15 cm, jednocześnie ustawiając igłę w bardziej płaskim położeniu względem naczynia. Przewodnik musi poruszać się swobodnie i bezboleśnie. Po upewnieniu się, że jest we właściwej pozycji, igłę usuwa się, a sondę naciąga się na przewodnik, który jest stopniowo wprowadzany do tętnicy ruchami spiralnymi. Wszelkie dalsze wprowadzanie cewnika musi być wykonywane razem z prowadnikiem.
Gdy końcówka sondy osiągnie poziom Th X-XI, przewodnik jest usuwany. Ujście pnia trzewnego poszukuje się na poziomie trzonu Th XII wzdłuż przedniej lub przednio-lewej ściany aorty brzusznej. Uderzenie sondy w ujście pnia trzewnego jest odczuwalne jako rodzaj „skoku” końcówki sondy. Prawidłowość montażu sondy sprawdzana jest przez próbne wstrzyknięcia niewielkiej ilości środka kontrastowego pod kontrolą fluoroskopową.
Media do transfuzji należy wstrzyknąć przez cewnik do naczynia ciśnieniowego. Można to zrobić za pomocą dotętniczego systemu transfuzji krwi lub automatycznej strzykawki z dozownikiem lub To samo konwencjonalna strzykawka. Do długotrwałej transfuzji kroplowej można zastosować specjalnie zamontowany system z zakraplaczem i umieszczeniem butelki na wysokości 2,5-3 m.
Przezskórne nakłucie tętnicy ramiennej
Wskazania
Infuzja przezaortalna, angiografia aorty i jej odgałęzień.
Technika
W ułożeniu pacjenta na plecach z ramieniem cofniętym do boku, po przetworzeniu pola operacyjnego wyznacza się punkt pulsacji tętnicy ramiennej w dole łokciowym, który odpowiada połowie odległości między nadkłykciem przyśrodkowym kość ramienna i ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Znieczulenie skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej przeprowadza się 0,25-0,5% roztworem nowokainy. Technika nakłucia tętnicy ramiennej i późniejszego cewnikowania Seldingera nie różni się od techniki cewnikowania tętnicy udowej.
Komplikacje
przynaczyniowe wprowadzenie przewodnika i cewnika z powodu niewystarczającego zamocowania igły w tętnicy podczas wprowadzania przewodnika;
krwawienie i krwiaki w miejscu nakłucia z nieskuteczną hemostazą mechaniczną po usunięciu cewnika i z naruszeniem układu krzepnięcia krwi;
tworzenie skrzepliny.
Przezskórne nakłucie żył centralnych
Nakłucie dużych żył z późniejszym cewnikowaniem służy do pomiaru ciśnienia centralnego, a także do długotrwałego żywienia pozajelitowego. Ponadto w sytuacjach nagłych, takich jak ostra utrata krwi prowadząca do skurczu naczyń obwodowych, przezskórne cewnikowanie żył obwodowych może nie być możliwe, a jedynie nakłucie żyły centralnej nadaje się do szybkiego wprowadzenia i uzupełnienia objętości krwi.
Istnieje duża liczba dostępów do nakłucia żył centralnych i dla każdej z nich można zastosować inne techniki. Najpopularniejszą techniką wprowadzania cewnika do żyły centralnej zawsze było cewnikowanie żył obwodowych ramienia w dole łokciowym. Główną zaletą tego podejścia jest to, że żyły są widoczne, wyczuwalne i prawie każdy lekarz ma doświadczenie w nakłuwaniu w tym obszarze. Ponadto, ponieważ w tym obszarze nie ma ważnych struktur, praktycznie nie ma doniesień o powikłaniach związanych z nakłuciem żyły.
Przezskórne nakłucie i cewnikowanie żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia w dole łokciowym
Najważniejszym punktem skutecznego wprowadzenia cewnika do żyły centralnej przez żyły ramienia jest właściwy wybór cewnikowania żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia.
Odtleniona krew płynie z ręki dwiema głównymi żyłami łączącymi - przyśrodkową (b. bazylika) i boczny (v. głowiasta)żyły podskórne. Łożysko żyły odpiszczelowej przyśrodkowej biegnie wzdłuż wewnętrznej powierzchni kończyny górnej, a bocznej - wzdłuż zewnętrznej. Możliwe są różne opcje anatomii żył ręki, zwłaszcza żyły odpiszczelowej bocznej (RYC. 1).
Przyśrodkowej i bocznej żyły odpiszczelowej ramienia należy spróbować nakłuć w celu późniejszej kaniulacji, ponieważ ich użycie pozwala uniknąć wielu poważnych powikłań związanych z nakłuciem na ślepo żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych. Preferowane jest użycie żyły odpiszczelowej przyśrodkowej ramienia, ponieważ prawdopodobieństwo pomyślnego przejścia przez nią cewnika do żyły centralnej jest większe niż przy użyciu żyły odpiszczelowej bocznej.
Warianty anatomii żył ręki.
1 - rete venosum dłoniowy;
2,7 - v. głowiasta;
3, 6 - i/. bazylika;
4 - v. mediana antebrachii;
5 - v. mediana sześcian.
Przyśrodkowa żyła odpiszczelowa ramienia wznosi się wzdłuż wewnętrznej powierzchni przedramienia, często w postaci dwóch gałęzi, które łączą się w jeden pień przed zgięciem łokcia. W łokciu żyła odchyla się do przodu, przechodzi przed nadkłykciem przyśrodkowym i na jej poziomie łączy się z żyłą pośrednią łokcia (v. intermedia cubiti). Następnie przechodzi wzdłuż przyśrodkowej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia i na poziomie środka górnej trzeciej części barku wnika pod własną powięź. Stąd idzie wraz z tętnicą ramienną, znajdującą się od niej przyśrodkowo, a po dotarciu do okolicy pachowej staje się żyłą pachową.
Żyła pośrednia łokcia jest dużym żylnym naczyniem łączącym. Oddziela się od żyły odpiszczelowej bocznej poniżej fałdu łokciowego, przechodzi ukośnie do dołu łokciowego i wpływa do żyły odpiszczelowej przyśrodkowej powyżej fałdu łokciowego.
Najważniejszym czynnikiem skutecznego wprowadzenia cewnika do żyły centralnej przez żyły ramienia jest właściwy wybór cewnikowania naczynia żylnego.
Dostęp do żył dołu łokciowego Rosen inne.(wyjaśnienie w tekście).
Opcje wyboru naczyń żylnych Rosen th., 1981, przedstawiono na ryc. 2.
Przy wyborze preferowanej żyły do cewnikowania najlepiej zastosować:
naczynie żylne w okolicy przyśrodkowej dołu łokciowego (żyła odpiszczelowa przyśrodkowa lub żyła pośrednia łokcia);
naczynie żylne na tylnej przyśrodkowej powierzchni przedramienia (jeden z dużych dopływów przyśrodkowej żyły odpiszczelowej);
boczna żyła odpiszczelowa ramienia.
Zalety i wady
Wykonuje się nakłucie widocznych i wyczuwalnych żył, dlatego w porównaniu z zastosowaniem żył głębokich ryzyko wczesnych powikłań jest mniejsze. Żyły obwodowe nie nadają się do długotrwałego cewnikowania.
Pozycja pacjenta
Pozycja pozioma, leżąc na plecach z ramieniem ustawionym pod kątem 45 stopni. Głowa zwrócona jest w stronę operatora.
Narzędzia
Przewodząca igła lub kaniula ©14 o minimalnej długości 40 mm, cewniki o minimalnej długości 600 mm.
Na górną część barku nakładana jest opaska uciskowa w celu lepszego konturowania żył i łatwiejszej ich identyfikacji. Nakłucie wykonuje się w warunkach aseptycznych, w razie potrzeby stosuje się znieczulenie miejscowe. Wymaganą długość cewnika określa się poprzez nałożenie go (w sterylnym opakowaniu) na część ciała, przez którą musi przejść. Nakłucie w pobliżu wybranej żyły. Po nakłuciu żyły wprowadza się do niej cewnik na niewielką odległość (zwykle 2-4 cm u dorosłych, 1-2 cm u dzieci) i rozluźnia opaskę uciskową. Przez cały czas zakładania cewnika ręka pacjenta znajduje się w wyznaczonej pozycji, głowa zwrócona jest w kierunku miejsca nakłucia. Cewnik przechodzi przez ustaloną odległość. Pozycja końca cewnika jest kontrolowana radiograficznie.
Komplikacje
Rozwój zakrzepowego zapalenia żył i zapalenia w miejscu wprowadzenia cewnika.
Nakłucie przezskórne i cewnikowanie żyły podobojczykowej
Po raz pierwszy technikę nakłuwania żyły podobojczykowej z dostępu podobojczykowego opisał Aubaniac w 1952 roku, który zwrócił uwagę na to, że ta duża żyła jest dobrze połączona z otaczającymi tkankami, zapobiegając jej zapadaniu się podczas zapadania (ryc. 3). Wilson i wsp., 1962, zastosowali podejście podobojczykowe do wprowadzenia cewnika do żyły głównej górnej. Od tego czasu cewnikowanie żyły podobojczykowej jest szeroko stosowane w diagnostyce i leczeniu. W 1965 r. Yoffa wprowadził do praktyki klinicznej dostęp nadobojczykowy do centralnego cewnikowania żyły przez żyłę podobojczykową.
Splot ramienny Kopuła opłucnej
Topografia żyły podobojczykowej
Uzasadnienie topograficzne i anatomiczne
Żyła podobojczykowa znajduje się w dolnej części trójkąta podobojczykowego. Środkowa granica trójkąta to tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, dolna - środkowa trzecia część obojczyka i boczna - przednia krawędź mięśnia czworobocznego.
Żyła podobojczykowa zaczyna się od dolnej granicy pierwszego żebra i jest kontynuacją żyły pachowej. Na samym początku żyła okrąża pierwsze żebro, następnie skręca do wewnątrz, w dół i nieco do przodu w miejscu przyczepu do obojczyka mięśnia pochylnego przedniego i wchodzi do jamy klatki piersiowej. Bezpośrednio za stawem mostkowo-obojczykowym żyła podobojczykowa łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną. Ponadto, już jako żyła ramienno-głowowa, wchodzi do śródpiersia i łącząc się z żyłą o tej samej nazwie z przeciwnej strony, tworzy górną żyłę główną.
Na całym przodzie żyła podobojczykowa pokryta jest obojczykiem. Żyła podobojczykowa osiąga najwyższy punkt na poziomie środka obojczyka, gdzie unosi się do poziomu
jego górna krawędź. Boczna część żyły podobojczykowej znajduje się w przedniej i dolnej części tętnicy podobojczykowej. Oba te statki krzyżują się Górna powierzchnia 1 żebro. Przyśrodkowo żyła podobojczykowa jest oddzielona od tętnicy leżącej za nią włóknami mięśnia pochylnego przedniego. Za tętnicą podobojczykową znajduje się kopuła opłucnej, która wznosi się nad mostkiem obojczyka. Z przodu żyła podobojczykowa przecina nerw przeponowy, ponadto przewód limfatyczny klatki piersiowej przechodzi w lewo nad wierzchołkiem płuca, wchodząc w kąt utworzony przez zbieg żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych (ryc. 3).
Wskazania:
niedostępność żył obwodowych;
długie operacje z dużą utratą krwi;
potrzeba wielodniowej i intensywnej terapii;
potrzeba żywienia pozajelitowego, w tym transfuzji stężonych, hipertonicznych roztworów;
potrzeba badań diagnostycznych i kontrolnych;
monitorowanie (kontrola CVP, ciśnienie w jamach serca, wielokrotne pobieranie próbek krwi do analizy itp.).
Specjalne narzędzia
sterylne igły do cewnikowania żył punkcyjnych;
cewnik dożylny z kaniulą i zatyczką;
Znieczulenie
Miejscowe z użyciem 0,25% roztworu nowokainy, u niespokojnych pacjentów i dzieci - ogólnie.
Dostęp do nakłucia podczas cewnikowania żyły podobojczykowej.
1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. th, 1962;
2 - Grób inne; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5-James;
6 - Haapaniemi; 7 - Topole.
Pozycja pacjenta
Pozycja pozioma, leżąc na plecach z opuszczonym końcem głowy. Ręce pacjenta układają się wzdłuż ciała, głowa zwrócona jest w kierunku przeciwnym do nakłutej.
Stanowisko operatora Stojąc po stronie nakłucia żyły podobojczykowej.
Technika
Cewnikowanie żyły podobojczykowej składa się z dwóch momentów: nakłucia żyły i wprowadzenia cewnika.
Cewnikowanie żyły podobojczykowej można wykonać z różnych punktów w okolicy nadobojczykowej i podobojczykowej (ryc. 4).
Kropka aubaniak, do nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej.
W strefie podobojczykowej znajdują się:
punkt aubański, znajduje się 1 cm poniżej obojczyka wzdłuż linii oddzielającej wewnętrzną i środkową trzecią część obojczyka;
Punkt Wilsona położony wzdłuż linii środkowoobojczykowej;
punkt Giles (Jiles), znajduje się 2 cm na zewnątrz od mostka.
Według literatury najwygodniejszym miejscem nakłucia żyły podobojczykowej jest punkt aubaniacki (ryc. 5).
Końcówkę igły umieszcza się w miejscu nakłucia na skórze, strzykawkę z igłą zwróconą w kierunku głowy. Następnie strzykawkę z igłą należy obrócić na zewnątrz tak, aby jej koniec wskazywał mały trójkąt utworzony przez mostek i główki obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz górną krawędź obojczyka. Jeśli te punkty orientacyjne nie są wyraźnie określone, igłę należy skierować w stronę wcięcia szyjnego, do którego w celu odniesienia umieszcza się palec wskazujący. Igłę wprowadza się za obojczyk wzdłuż jego tylnej krawędzi, trzymając strzykawkę igłą ściśle równolegle do płaszczyzny czołowej ciała. Podczas wstrzyknięcia w strzykawce utrzymuje się niewielkie podciśnienie w celu określenia momentu wejścia do żyły. Po udanym nakłuciu wprowadzany jest cewnik. Aby wprowadzić cewnik,
zastosować metodę Seldingera, czyli wprowadzenie cewnika do żyły przez przewodnik. Przez igłę do żyły (po wyjęciu strzykawki z igły i natychmiastowym zakryciu jej kaniuli palcem) wprowadza się przewodnik na głębokość około 15 cm, po czym igłę wyjmuje się z żyły. Cewnik polietylenowy jest wprowadzany wzdłuż przewodnika ruchami rotacyjno-translacyjnymi na głębokość 5-10 cm do żyły głównej górnej. Przewodnik jest usuwany, kontrolując obecność cewnika w żyle za pomocą strzykawki. Cewnik przepłukuje się i napełnia roztworem heparyny. Pacjentowi proponuje się chwilowe wstrzymanie oddechu iw tym momencie strzykawkę odłącza się od kaniuli cewnika i zamyka specjalną zatyczką. Cewnik przykleja się do skóry i zakłada aseptyczny bandaż. Aby kontrolować położenie końca cewnika i wykluczyć odmę opłucnową, wykonuje się radiografię.
Kropka Yoffa do nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej.
Podczas nakłuwania żyły podobojczykowej w sposób nadobojczykowy stosuje się głównie następujące miejsca:
Punkt Yoffa - znajduje się w narożniku utworzonym przez zewnętrzną krawędź bocznej głowy m. sternocleido-mastoideus i górna krawędź obojczyka. Igła iniekcyjna skierowana jest pod kątem 45 stopni do płaszczyzny strzałkowej i pod kątem 15 stopni do czołowej. Przesuwając igłę przebijają głęboką powięź szyi i wnikają do światła żyły podobojczykowej. Głębokość nakłucia wynosi zwykle 1-1,5 cm, głowa pacjenta jest zwrócona w kierunku przeciwnym do nakłucia (ryc. 6);
Punkt Cilican- znajduje się w wycięciu szyjnym na poziomie górnej krawędzi mostkowego końca obojczyka. Kierunek igły tworzy kąt 45 stopni do płaszczyzny strzałkowej i poziomej oraz 15-20 stopni do płaszczyzny czołowej. Igła przy nakłuciu wpada w róg Pirogova. Pozycja głowy pacjenta z tym dostępem jest prosta. Jest to szczególnie wygodne podczas wykonywania nakłucia podczas znieczulenia i zabiegu chirurgicznego.
Błędy techniczne i komplikacje:
nakłucie opłucnej i płuca z rozwojem w związku z tą odmą opłucnową lub hemothorax, rozedmą podskórną;
nakłucie tętnicy podobojczykowej, krwiaki podskórne;
przebicie po lewej stronie - uszkodzenie piersiowego przewodu limfatycznego;
uszkodzenie elementów splotu ramiennego, tchawicy, tarczycy przy używaniu długich igieł i wyborze złego kierunku nakłucia;
zator powietrzny;
przebicie ścian żyły podobojczykowej elastycznym przewodnikiem podczas jej wprowadzania może doprowadzić do jej lokalizacji pozanaczyniowej;
nieuzasadnione głębokie wprowadzenie cewnika może prowadzić do bólu serca, zaburzeń rytmu serca. Kolejne transfuzje w tych przypadkach tylko je wzmacniają;
wejście przewodnika do żył szyjnych może spowodować w nich rozwój zakrzepowego zapalenia żył;
wypadanie cewnika ze światła żyły podobojczykowej, co prowadzi do ucisku wstrzykiwanego przez niego płynu;
opłucny;
kompresja narządów śródpiersia;
niedrożność światła cewnika przez skrzeplinę i możliwość rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej naczyń płucnych;
miejscowe ropienie skóry i podskórnej tkanki tłuszczowej.
Aby zapobiec powikłaniom, czas trwania cewnika w żyle nie powinien przekraczać 5-10 dni.
Przezskórne nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej
Żyła szyjna wewnętrzna to duże naczynie żylne, które można wykorzystać do wlewu dożylnego przez krótką kaniulę lub do wprowadzenia cewnika do żyły centralnej. W ostatnich latach popularność cewnikowania nakłucia żył szyjnych znacznie wzrosła. Wynika to z mniejszej liczby i nasilenia powikłań w porównaniu z cewnikowaniem żyły podobojczykowej.
Uzasadnienie topograficzne i anatomiczneŻyła szyjna wewnętrzna, tętnica szyjna wspólna i nerw błędny znajdują się we wspólnej pochewce powięziowo-naczyniowej. Przed przyjęciem najpierw pozycji bocznej, a następnie przednio-bocznej względem tętnicy szyjnej wspólnej (a w górna część trójkąt szyjny - w stosunku do tętnicy szyjnej wewnętrznej), żyła szyjna wewnętrzna znajduje się za tętnicą. Dzięki podatności ściany bocznej żyła szyjna wewnętrzna ma zdolność znacznego rozszerzania się, dostosowując się do wzrostu przepływu krwi. Dolna część żyły znajduje się za przyczepem głów mostka i obojczyka m. sternocleidomastoideus do odpowiednich formacji na obojczyku i jest mocno dociskany przez powięź do tylnej powierzchni mięśnia. Za żyłą znajduje się płyta przedkręgowa powięzi szyjnej, mięśnie przedkręgowe i wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych, a u podstawy szyi tętnica podobojczykowa i jej odgałęzienia, przeponowa i
Ryż. 7.Punkty do nakłucia i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej.
1 - Boulangera inne; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert inne; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. inne, 6-Codziennie inne; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96-Angielski inne; 10 - Książę inne; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.
nerw błędny i kopuła opłucnej. W miejscu zbiegu żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych przewód limfatyczny piersiowy przepływa w lewo, a przewód limfatyczny prawy w prawo.
Wybór techniki cewnikowania
Zwykle wybierana jest metoda, z którą operator jest zaznajomiony. Większość technik opiera się na określeniu topografii mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i odnalezieniu jego punktów przyczepu do obojczyka. Jednak znalezienie tych punktów orientacyjnych jest trudne u pacjentów „otyłych” lub pacjentów z krótkim „byczym” karkiem. W takich przypadkach stosuje się metody
na podstawie określenia innych topograficznych i anatomicznych punktów orientacyjnych: chrząstki tarczycy, tętnicy szyjnej wspólnej itp. Przy technikach zalecających wprowadzenie igły nad obojczykiem (wysoki dostęp) prawdopodobieństwo powikłań jest mniejsze, dlatego są one bardziej preferowane ( Rys. 7).
Specjalne narzędzia Standardowe zestawy do wprowadzania cewnika przez igłę.
Pozycja pacjenta:
Pozycja pozioma, leżąc na plecach z czubkiem głowy obniżonym o 25 stopni. Szyję pacjenta odginamy umieszczając wałek pod ramionami, głowę należy odwrócić w kierunku przeciwnym do miejsca wkłucia (ryc. 8).
Pozycja pacjenta do cewnikowania nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej (dalej zmiana pozycji strzykawki jest oznaczona literami alfabetu - A, B, C i kątem jej nachylenia do płaszczyzny poziomej lub strzałkowej jest wskazany w stopniach).
Dostępy operacyjne
1. Wysokie podejście medialne według Boulangera (Boulanger a. oth., 1976)
Punkt nakłucia odpowiada poziomowi górnej krawędzi chrząstki tarczycy (poziom C4) na przyśrodkowej krawędzi mostkowo-obojczykowo-sutkowej
mięsień wyrostka sutkowatego. Końcówka igły jest ustawiona w miejscu nakłucia na skórze tak, aby strzykawka z igłą znajdowała się w kierunku ogonowym, następnie są one odwrócone na zewnątrz tak, aby tworzyły kąt 45 stopni z przyśrodkową krawędzią wskazanego mięśnia . Strzykawkę unosi się nad powierzchnię skóry o 10 stopni, a igłę wprowadza się pod mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, przesuwając ją wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia. Po wkłuciu igły poza boczną krawędź mięśnia o 2 cm dalsze jej wysunięcie powinno być powierzchowne. Z reguły na głębokości 2-4 cm od miejsca nakłucia na skórze igła wchodzi do żyły. Natychmiast po wejściu igły do naczynia strzykawkę z igłą kieruje się wzdłuż osi żyły i wstrzykuje do jej światła na głębokość 1-2 cm, wprowadza się cewnik, usuwa się igłę, proksymalny koniec żyły cewnik mocuje się, owijając go wokół małżowiny usznej (ryc. 9).
Wysoki dostęp przyśrodkowy przez Boulangera. inne.
2. Wysokie boczne podejście Brinkmana Costley, 1973
Punkt nakłucia znajduje się na przecięciu bocznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z żyłą szyjną zewnętrzną od strony głowy. Końcówkę igły umieszcza się na skórze w miejscu wkłucia. Strzykawka z igłą skierowana jest doogonowo i tak obrócona, aby końcówka igły była skierowana w stronę karku szyjnego. Zwykle żyła znajduje się na głębokości 5-7 cm (ryc. 10).
Wysoki dostęp boczny Brinkmana Costleya.
3.Wysoki dostęp do mediów brak Mosterta t., 1970
Punkt nakłucia znajduje się na poziomie środka przyśrodkowej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, na zewnątrz od tętnicy szyjnej. Ten punkt znajduje się nad projekcją chrząstki pierścieniowatej. U dorosłych miejsce nakłucia znajduje się zwykle co najmniej 5 cm powyżej obojczyka. Po ustaleniu środka przyśrodkowej krawędzi mięśnia i tętnicy szyjnej oddziela je palec wskazujący i środkowy lewej ręki. Końcówkę igły umieszcza się na skórze tak, aby strzykawka i igła znajdowały się w kierunku ogonowym. Strzykawkę unosi się pod kątem 45 stopni w stosunku do płaszczyzny czołowej i obraca tak, aby ostrze igły wskazywało granicę między środkową i środkową trzecią częścią obojczyka. Technika jest bardzo wygodna dla dorosłych podczas znieczulenia oraz dla dzieci (ryc. 11).
Wysoki dostęp do mediów Mostert a. inne.
4. Wysokie wejście centralne nr O "1 / ctta a. Gabel, 1972
Punkt nakłucia znajduje się 5 cm powyżej obojczyka i 1 cm przyśrodkowo od zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w płaszczyźnie czołowej ciała o 30 stopni, po czym wprowadza się do żyły igłę (ryc. 12).
Civetta a. Gabel.
5. Niskie podejście boczne nie Jernigen a. t., 1970
Punkt nakłucia znajduje się wzdłuż bocznej krawędzi głowy obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego nad obojczykiem na szerokość dwóch poprzecznych palców. Strzykawka z igłą skierowana jest doogonowo w kierunku nacięcia szyjnego i uniesiona ponad płaszczyznę czołową ciała o 15 stopni. Ta technika może być zalecana w przypadku rozległych oparzeń termicznych, ponieważ miejsce wkłucia może być jedynym nieoparzonym miejscem odpowiednim do cewnikowania (ryc. 13).
Niskie podejście boczne przez Jernigen a. inne.
6. Niski dostęp centralny przez Daili t., 1970
Punkt nakłucia znajduje się w środku warunkowego trójkąta utworzonego od dołu przez wewnętrzną krawędź głowy mostka i zewnętrzną krawędź głowy obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i od góry przez połączenie tych głów. Miejsce nakłucia może być zalecane do stosowania u dorosłych (pacjenci z nadwagą, otyli) i dzieci (ryc. 14).
Niski dostęp centralny przez Oili a. inny
7. Wysoki dostęp centralny bez Vaughana. Weygandt, 1973
Punkt nakłucia znajduje się w górnej części trójkąta warunkowego wskazanego w paragrafie 6. Jest zalecany do stosowania u dorosłych i dzieci (ryc. 15).
Wysoki dostęp centralny Vaughan a. Weygandta.
8. Niski dostęp centralny nie Rao a. t., 1977
Punkt nakłucia znajduje się bezpośrednio nad mostkiem w nacięciu szyjnym. Igłę wprowadza się ogonowo za mostkiem. W momencie nakłucia powięzi szyjnej i ściany żyły, w przybliżeniu na głębokości 2-4 cm, obserwuje się charakterystyczne „kliknięcie”. Punkt nakłucia może być również stosowany zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (ryc. 16).
Niski dostęp centralny Rao a. inne.
9. Wysoki centralny dostęp do języka angielskiego inne.. 1969
Punkt nakłucia znajduje się bliżej głowy w miejscu, w którym żyła jest najlepiej wyczuwana. Dla odniesienia najlepiej wykorzystać tętnicę szyjną i żyłę szyjną wewnętrzną. Strzykawkę z igłą umieszcza się ogonowo i obraca tak, aby czubek igły był skierowany na zewnątrz, a strzykawka była podniesiona ponad płaszczyznę czołową o 30-40 stopni. Dostęp jest zalecany dla osób dorosłych (ryc. 17).
Wysoki centralny dostęp nie angielski inne.
10. Wysoki dostęp centralny bez księcia t., 1976.
Punkt nakłucia znajduje się w górnej części trójkąta warunkowego utworzonego przez głowy mostka i obojczyka Ch. sternocleidomastoideus i obojczyk. Takie podejście można zastosować u dorosłych i dzieci (rysunek 18).
Wysoki dostęp centralny Książę inne.
11. Niski dostęp centralny brak hali Geefhuysen, 1977
Punkt nakłucia znajduje się na szczycie trójkąta utworzonego przez dwie głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Strzykawkę umieszcza się ogonowo, lekko obróconą na zewnątrz i uniesioną ponad płaszczyznę czołową o 30 stopni. Igła wchodzi do żyły za przyśrodkową krawędzią głowy obojczyka mięśnia tuż nad obojczykiem. Dostęp jest zalecany do stosowania u dzieci i noworodków (ryc. 19).
Niski dojazd centralny przez halę a. Geefhuysen.
Przy wszystkich dostępach manipulację można podzielić na pięć etapów:
Miejsce wkłucia igły określa się na skórze;
Koniec igły umieszcza się w miejscu nakłucia na skórze tak, aby był skierowany doogonowo;
Zgodnie z instrukcją techniki strzykawka z igłą jest obracana na zewnątrz lub do wewnątrz, pozostawiając koniec igły w miejscu nakłucia;
Strzykawka jest podnoszona lub opuszczana zgodnie z instrukcjami techniki do wymaganej wysokości w stosunku do płaszczyzny czołowej;
Skórę przekłuwa się, igłę wprowadza się do żyły, strzykawkę odłącza się i cewnik wprowadza się przez igłę do żyły centralnej, igłę usuwa się, cewnik jest mocowany.
Umiejscowienie cewnika w naczyniu żylnym jest kontrolowane za pomocą promieni rentgenowskich.
Komplikacje:
błędne nakłucie tętnicy szyjnej;
uszkodzenie płuc i rozwój odmy opłucnowej;
nieprawidłowe położenie cewnika w żyle;
zator powietrzny;
zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej;
błędna infuzja płynu do jamy opłucnej lub do przedniego śródpiersia;
błędne nakłucie klatki piersiowej przewodu limfatycznego;
pooperacyjne krwawienie żylne.
Nakłucie przezskórne i cewnikowanie żyły udowej
Technikę wprowadzania cewnika do żyły głównej dolnej poprzez nakłucie żyły udowej wprowadził do praktyki Duffy w 1949 roku. Ze względu na dużą liczbę powikłań, a także trudność w utrzymaniu sterylności w miejscu wprowadzenia cewnika, preferuje się w praktyce klinicznej stosuje się inne naczynia żylne. W przypadkach, gdy inne podejścia są niedopuszczalne, wykonuje się cewnikowanie żyły udowej.
Uzasadnienie topograficzne i anatomiczne Odpływ żylny z kończyn dolnych odbywa się systemem żył powierzchownych i głębokich. Żyły powierzchowne zlokalizowane bezpośrednio pod skórą, a głównym tętnicom towarzyszą głębokie naczynia żylne. Żyła odpiszczelowa wraz z jej dopływami jest głównym kolektorem żylnym zapewniającym odpływ z układu żył powierzchownych. Żyła zaczyna się u stopy i wznosi się w górę przyśrodkowej powierzchni uda, przechodzi przez rozwór odpiszczelowy i kończy się, wpływając do żyły udowej. Żyła udowa, główne głębokie naczynie żylne, towarzyszy tętnicy udowej na udzie, kończy się na poziomie więzadła pachwinowego, gdzie po wyjściu poza szczelinę udową przechodzi w żyłę biodrową zewnętrzną. W szczelinie udowej żyła udowa znajduje się w obrębie luki naczyniowej, zajmując najbardziej przyśrodkową pozycję. Boczna żyła udowa zawiera tętnicę udową
Topografia żyły udowej.
i nerw udowy. W górnej części trójkąta udowego żyła udowa leży powierzchownie, odgraniczając się od skóry jedynie powierzchowną i właściwą powięzią uda. W odległości 2-3 cm poniżej więzadła pachwinowego żyła odpiszczelowa wpływa do żyły udowej z przodu. Żyła przyśrodkowa udowa znajduje się bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym Węzły chłonne(Rys. 20).
Pozycja pacjenta
Poziomy, leżący na plecach z kończyną odwiezioną i nieco pochylony na zewnątrz, z rolką umieszczoną pod pośladkami dla bardziej uniesionej pozycji okolicy pachwinowej.
Szkolenie
Nie różni się od zwykłego, jeśli to konieczne, włosy są golone w miejscu nakłucia. W miejscu nakłucia dopuszczalne jest znieczulenie miejscowe.
Technika
Punkt nakłucia żyły udowej u dorosłych znajduje się bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym przy przyśrodkowej pulsacji tętnicy udowej 1 cm, u noworodków i dzieci - wzdłuż przyśrodkowej krawędzi tętnicy udowej. Końcówkę igły umieszcza się w miejscu nakłucia na skórze tak, aby strzykawka z igłą była skierowana doczaszkowo, lekko obrócona na zewnątrz i uniesiona ponad płaszczyznę czołową o 20-30 stopni. Po wprowadzeniu igły do naczynia żylnego w strzykawce powstaje niewielkie podciśnienie. Zwykle na głębokości 2-4 cm od powierzchni skóry igła wchodzi do żyły udowej. Strzykawkę usuwa się, cewnik wprowadza się przez igłę, igłę usuwa się, cewnik mocuje się na skórze (ryc. 21).
Technika cewnikowania żyły udowej u dzieci różni się tylko kątem strzykawki w stosunku do płaszczyzny czołowej - 10-15 stopni, ponieważ u dzieci żyła udowa znajduje się powierzchownie.
Dość często przezskórne cewnikowanie żyły udowej wykonuje się techniką Seldingera z użyciem prowadnika.
Nakłucie i cewnikowanie żyły udowej wg Duffy
Komplikacje Zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, posocznica.