Příznaky sarkoidózy kostí a svalů. Sarkoidóza plic (Besnier-Beck-Schaumannova choroba, Beckova sarkoidóza). Sarkoidóza intratorakálních lymfatických uzlin

Artopatie se týká poškození kloubů. Toto je souhrnné označení pro dystrofický proces, který je způsoben různými faktory. Artropatie se vždy projevuje na pozadí jiného základního onemocnění. Existuje několik typů této patologie v závislosti na faktoru, který ji způsobuje:

• neurologický;
• metabolické;
• traumatické atd.

Často je způsobena traumatem, nestabilitou a degenerativními změnami (osteoartritida, revmatoidní artritida atd.)

Příčinou mohou být autoimunitní poruchy, abscesy, sepse, operace a injekce, bodnutí hmyzem atd. Sarkoidóza je jednou z patologií, proti kterým se rozvíjí artropatie.

Příznaky

Tato patologie může ovlivnit jeden nebo více kloubů;

• dochází k otoku a otoku;
• bolest při pohybu a palpaci;
• zánět;
• dysfunkce kloubu;
• nestabilita atd.

Všechny projevy přímo závisí na onemocnění, které způsobilo lézi.

Artropatie u sarkoidózy je charakterizována následujícími specifickými projevy:

• nodulární zarudnutí kůže;
• poškození oka (konjunktivitida, slzná žláza);
• horečka
• postihuje především kolena a kotníky
• zvětšené lymfatické uzliny v hrudníku na rentgenu.

Kombinace těchto příznaků se také nazývá Lofgrenův syndrom.

Abyste pochopili léčbu a průběh onemocnění, musíte se dozvědět více o tom, co je sarkoidóza.

Sarkoidóza je granulomatózní onemocnění, které je multisystémového charakteru a projevuje se zvětšením mediastinálních uzlin na obou stranách a také přítomností infiltrátů v plicní tkáni. Výrazně rozlišit oční a kožní příznaky.

Ve 25 % případů se jasně rozlišuje osteoartikulární syndrom.

Nejvíce postihují mladé ženy a muže (do 40 let).

Příčiny patologie nejsou stále jasně definovány. Je známo, že roli hraje určitá infekce a také poruchy imunity.

Začíná v akutní formě a má všechny šance, že se stane chronickým.

V akutní formě se jasně projevují artopatické syndromy. Klouby se zanítí a bolí při palpaci, nachází se nespecifická synovitida. Je také stanovena leukopenie, anémie, zvýšení ESR a další příznaky. Tato forma je přístupná terapii a zcela vymizí do šesti měsíců.

Pokud se onemocnění neléčí, může se stát chronickým.

Chronická forma postupně způsobuje selhání plic v důsledku fibrotických změn. Zvyšují se i lymfatické uzliny, je pravděpodobné, že bude trpět slezina a játra.

Klouby nejsou postiženy okamžitě, ale měsíce nebo roky po nástupu primární onemocnění. Před tím jsou příznaky podobné propuknutí polyartritidy. Vypadá symetricky, dotýká se malých kloubů rukou. V synoviu lze identifikovat specifické granulomy.

Jak se léčit?

Léčba spočívá v integrovaném přístupu k odstranění všech příznaků. Sarkoidóza v časných stádiích je léčitelná salicyláty. V pokročilejších případech použijte

Klinické příznaky plicní sarkoidózy a závažnost projevů jsou velmi různorodé. Je charakteristické, že většina pacientů může konstatovat zcela uspokojivý celkový stav, a to i přes mediastinální lymfadenopatii a poměrně rozsáhlou plicní lézi.

M. M. Ilkovich (1998), A. G. Khomenko (1990), I. E. Stepanyan, L. V. Ozerova (1998) popisují tři varianty nástupu onemocnění: asymptomatický, postupný, akutní.

Asymptomatický nástup sarkoidózy je pozorován u 10–15 % (a podle některých zpráv u 40 %) pacientů a je charakterizován absencí klinických příznaků. Sarkoidóza je detekována náhodně, obvykle během profylaktické fluorografie a rentgenu hrudníku.

Postupný nástup onemocnění je pozorován přibližně u 50–60 % pacientů. Současně si pacienti stěžují na takové příznaky sarkoidózy plic, jako jsou: celková slabost, zvýšená únava, snížená výkonnost, silné pocení, zejména v noci. Poměrně často se vyskytuje suchý kašel nebo s oddělením malého množství hlenového sputa. Někdy pacienti zaznamenávají bolest na hrudi, zejména v mezilopatkové oblasti. Jak nemoc postupuje, objevuje se dušnost při námaze, dokonce střední.

Při vyšetření pacienta nejsou zjištěny žádné charakteristické projevy onemocnění. Za přítomnosti dušnosti si můžete všimnout mírné cyanózy rtů. Při poklepu plic lze zjistit zvětšení kořenů plic (způsob poklepu kořenů plic viz kapitola „Zápal plic“), pokud je mediastinální lymfadenopatie. Přes zbytek plic s poklepem je určen jasný plicní zvuk. Auskultační změny na plicích obvykle chybí, ale u některých pacientů může být slyšet těžké vezikulární dýchání a suché chrochtání.

Akutní nástup sarkoidózy (akutní forma) je pozorován u 10-20% pacientů. Pro akutní formu sarkoidózy jsou charakteristické následující hlavní příznaky:

• krátkodobé zvýšení tělesné teploty (během 4-6 dnů);
• bolest kloubů (hlavně velkých, nejčastěji kotníků) stěhovavého charakteru;
• dušnost;
• bolest na hrudi;
• suchý kašel (u 40-45 % pacientů);
• ztráta váhy;
• zvýšení periferních lymfatické uzliny(u poloviny pacientů) a lymfatické uzliny jsou nebolestivé, nepřipájené ke kůži;
• mediastinální lymfadenopatie (obvykle bilaterální);
• erythema nodosum (podle M. M. Ilkoviče - u 66 % pacientů). Erythema nodosum je alergická vaskulitida. Je lokalizována především v oblasti nohou, stehen, extenzorové plochy předloktí, ale může se objevit v kterékoli části těla;
• Löfgrenův syndrom je symptomatický komplex zahrnující mediastinální lymfadenopatii, horečku, erythema nodosum, artralgii, zvýšenou ESR. Lofgrenův syndrom se vyskytuje převážně u žen do 30 let;
• Heerfordt-Waldenströmův syndrom - komplex symptomů, včetně mediastinální lymfadenopatie, horečky, parotitidy, přední uveitidy, parézy obličejový nerv;
• suché chrochtání při auskultaci plic (kvůli porážce průdušek procesem sarkoidózy). Akutní forma sarkoidózy končí v 70-80 % případů obráceným rozvojem příznaků onemocnění, tzn. téměř se zotavuje.

Subakutní nástup sarkoidózy má v zásadě stejné rysy jako akutní, ale příznaky plicní sarkoidózy jsou méně výrazné a nástup příznaků je časově delší.

A přesto je pro sarkoidózu plic nejcharakterističtější primární chronický průběh (v 80-90% případů). Tato forma může být nějakou dobu asymptomatická, skrytá nebo se projevuje pouze neintenzivním kašlem. Postupem času se objevuje dušnost (s rozšířením plicního procesu a poškozením průdušek) a také mimoplicní projevy sarkoidózy

Při auskultaci plic jsou slyšet suché roztroušené chrochty, těžké dýchání. Při tomto průběhu onemocnění u poloviny pacientů je však možný opačný vývoj příznaků a téměř uzdravení.

Prognóza nejnepříznivější je sekundární chronická forma respirační sarkoidózy, která se vyvíjí v důsledku transformace akutního průběhu onemocnění. Sekundární chronická forma sarkoidózy je charakterizována rozsáhlými příznaky - plicní a mimoplicní projevy, rozvoj respirační selhání a komplikace.

Postižení lymfatických uzlin u sarkoidózy

První místo ve frekvenci zaujímá porážka nitrohrudních uzlin - mediastinální lymfadenopatie - 80-100% případů. Hilové bronchopulmonální, tracheální, horní a dolní tracheobronchiální lymfatické uzliny jsou převážně zvětšeny. Vzácně dochází ke zvýšení předních a zadních lymfatických uzlin mediastina.

U pacientů se sarkoidózou se také zvyšují periferní lymfatické uzliny (25% případů) - cervikální, supraklavikulární, méně často - axilární, loketní a inguinální. Zvětšené lymfatické uzliny jsou nebolestivé, nejsou připájené k sobě ani k podložním tkáním, hustá elastická konzistence, nikdy ne ulcerují, nehnisají, nerozpadají se a netvoří píštěle.

Ve vzácných případech je porážka periferních lymfatických uzlin doprovázena poškozením mandlí, tvrdého patra, jazyka - husté uzliny se objevují s hyperemií podél periferie. Je možné vyvinout sarkoidózu gingivitidy s mnohočetnými granulomy na dásních.

Poškození bronchopulmonálního systému při sarkoidóze

Plíce se účastní patologického procesu u sarkoidózy poměrně často (v 70-90% případů). V časných stadiích onemocnění začínají změny na plicích alveolami - vzniká alveolitida, alveolární makrofágy, lymfocyty se hromadí v lumen alveol, infiltrují interalveolární septa. Následně se tvoří granulomy v plicním parenchymu, v chronické stadium výrazný vývoj vláknité tkáně.

Klinicky počáteční fáze plicní léze se nemusí nijak projevit. S progresí patologického procesu se objevuje kašel (suchý nebo s mírnou sekrecí hlenového sputa), bolest na hrudi a dušnost. Dušnost se stává zvláště výraznou s rozvojem fibrózy a emfyzému plic, doprovázené výrazným oslabením vezikulárního dýchání.

Při sarkoidóze jsou postiženy i průdušky, sarkoidní granulomy jsou lokalizovány subepiteliálně. Postižení průdušek se projevuje kašlem s malým množstvím sputa, roztroušenými suchými, méně často jemně bublajícími chrapoty.

Porážka pleury se projevuje klinikou suché nebo exsudativní pleurisy (viz "Pleurisy"). Často je pleuristika interlobární, parietální a je detekována pouze rentgenovým vyšetřením. U mnoha pacientů se zánět pohrudnice klinicky neprojevuje a pouze pomocí rentgenových snímků plic lze detekovat místní ztluštění pohrudnice (pleurální vrstvy), pleurální srůsty, interlobární provazce - důsledek pleurisy. Pleurální výpotek obvykle obsahuje mnoho lymfocytů.

Poškození trávicího systému při sarkoidóze

Často je pozorováno zapojení jater do patologického procesu u sarkoidózy (podle různých zdrojů u 50–90 % pacientů). Pacienti se zároveň obávají pocitu těžkosti a plnosti v pravém hypochondriu, sucha a hořkosti v ústech. Žloutenka se většinou nevyskytuje. Při palpaci břicha je stanoveno zvýšení jater, jeho konzistence může být hustá, povrch je hladký.Funkční schopnost jater zpravidla není narušena. Diagnóza je potvrzena punkční biopsií jater.

Postižení dalších orgánů trávicího systému je považováno za velmi vzácný projev sarkoidózy. V literatuře jsou indicie o možnosti poškození žaludku, duodena, ileocekálního tenkého střeva, sigmoidní tlusté střevo. Klinické příznaky poškození těchto orgánů nemají žádné specifické znaky a s jistotou rozpoznat sarkoidózu těchto částí trávicího systému je možné pouze na základě komplexního vyšetření a histologického vyšetření bioptických vzorků.

Typickým projevem sarkoidózy je porážka příušní žlázy, která se projevuje jejím zvětšením a bolestí.

Postižení sleziny u sarkoidózy

Zapojení sleziny do patologického procesu u sarkoidózy je pozorováno poměrně často (u 50-70% pacientů). K výraznému nárůstu sleziny však z větší části nedochází. Často lze zvětšenou slezinu zjistit ultrazvukem, někdy se slezina prohmatá. Významné zvýšení sleziny je doprovázeno leukopenií, trombocytopenií, hemolytickou anémií.

Srdeční selhání při sarkoidóze

Četnost poškození srdce u sarkoidózy se pohybuje podle různých autorů od 8 do 60 %. Postižení srdce je pozorováno u systémové sarkoidózy. Na patologickém procesu mohou být zapojeny všechny membrány srdce, ale nejčastěji je pozorován myokard - sarkoidní infiltrace, granulomatóza a poté fibrotické změny. Proces může být ohniskový a difúzní. Fokální změny se mohou projevit elektrokardiografickými známkami transmurálního infarktu myokardu s následným vznikem aneuryzmatu levé komory. Difuzní granulomatóza vede k rozvoji těžké kardiomyopatie s dilatací srdečních dutin, což je potvrzeno tzv. ultrazvukové vyšetření. Pokud jsou sarkoidní granulomy lokalizovány převážně v papilárních svalech, dochází k insuficienci mitrální chlopně.

Poměrně často je pomocí ultrazvuku srdce detekován výpotek v perikardiální dutině.

U většiny pacientů se sarkoidózou není intravitální srdeční onemocnění rozpoznáno, protože je obvykle mylně považováno za projev jakéhokoli jiného onemocnění.

Hlavní příznaky poškození srdce u sarkoidózy jsou:

• dušnost a bolest v oblasti srdce se střední fyzickou námahou;
• pocit bušení srdce a přerušení v oblasti srdce;
• častý, arytmický puls, snížená náplň pulsu;
• rozšíření hranice srdce doleva;
• hluchota srdečních ozvů, často arytmie, nejčastěji extrasystola, systolický šelest v oblasti vrcholu srdce;
• výskyt akrocyanózy, edém nohou, zvětšení a bolestivost jater s rozvojem oběhového selhání (s těžkým difúzním poškozením myokardu);
• jsou popsány změny na EKG v podobě poklesu T vlny v mnoha svodech, různé arytmie, nejčastěji extrasystolie, případy fibrilace a flutteru síní, různé stupně poruchy atrioventrikulárního vedení, blokáda nohou Hisova svazku; v některých případech jsou detekovány známky EKG infarktu myokardu.

K diagnostice poškození srdce u sarkoidózy se využívá EKG, echokardiografie, srdeční scintigrafie s radioaktivním galliem nebo thalliem, ve vzácných situacích i intravitální ekdomyokardiální biopsie. Živá biopsie myokardu odhalí granulomy epiteloidních buněk. Jsou popsány případy detekce rozsáhlých jizevnatých oblastí v myokardu během sekční studie u sarkoidózy s poškozením srdce.

Poškození srdce může být příčinou smrti (těžké srdeční arytmie, asystolie, oběhové selhání).

M. M. Ilkovich (1998) uvádí ojedinělé případy uzávěru a. femoralis, vena cava superior, a. pulmonalis a aneurysma aorty.

Poškození ledvin u sarkoidózy

Zapojení ledvin do patologického procesu u renální sarkoidózy je vzácná situace. Byly popsány pouze ojedinělé případy sarkoidózní glomerulonefritidy. Jak již bylo zmíněno dříve, hyperkalcémie je charakteristická pro sarkoidózu, která je doprovázena kalciurií a rozvojem nefrokalcinózy - ukládáním krystalů vápníku v parenchymu ledvin. Nefrokalcinózu může provázet intenzivní proteinurie, snížení reabsorpční funkce ledvinových tubulů, což se projevuje snížením relativní hustoty moči. Nefrokalcinóza se však vyvine zřídka.

Změny kostní dřeně u sarkoidózy

Tato patologie u sarkoidózy nebyla dostatečně studována. Existují náznaky, že postižení kostní dřeně u sarkoidózy se vyskytuje přibližně ve 20 % případů. Odrazem zapojení kostní dřeně do patologického procesu u sarkoidózy je změna periferní krve – anémie, leukopenie, trombocytopenie.

Změny v muskuloskeletálním systému u sarkoidózy

Postižení kostí se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů se sarkoidózou. Klinicky se to projevuje mírnou bolestí v kostech, velmi často nejsou klinické příznaky vůbec žádné. Mnohem častěji jsou kostní léze detekovány radiografií ve formě mnohočetných ložisek vzácnosti. kostní tkáně převážně ve falangách rukou a nohou, méně často v kostech lebky, obratlů, dlouhých trubkovitých kostech.

Poškození kloubů je pozorováno u 20–50 % pacientů. Patologický proces postihuje především velké klouby (artralgie, aseptická artritida). Deformace kloubu je extrémně vzácná. Při výskytu takového příznaku je třeba nejprve vyloučit revmatoidní artritidu.

Poškození kosterního svalstva u sarkoidózy

Zapojení svalů do patologického procesu je vzácné a projevuje se především bolestí. Na kosterním svalstvu většinou nedochází k objektivním změnám a k výraznému poklesu svalového tonu a síly. Velmi vzácně je pozorována těžká myopatie, klinicky připomínající polymyozitidu.

Endokrinní poškození u sarkoidózy

U sarkoidózy zpravidla nedochází k významným poruchám endokrinního systému. Popsáno je zvýšení štítné žlázy s příznaky hypertyreózy, pokles sexuální funkce u mužů a menstruační nepravidelnosti u žen. Insuficience kůry nadledvin je extrémně vzácná. Existuje názor, že těhotenství může vést ke snížení příznaků plicní sarkoidózy a dokonce k uzdravení. Po porodu je však obnovení kliniky sarkoidózy možné.

Poškození nervového systému u sarkoidózy

Nejčastěji je pozorována periferní neuropatie, která se projevuje snížením citlivosti chodidel a nohou, snížením šlachových reflexů, pocitem parestézie a snížením svalové síly. Může se objevit i mononeuritida jednotlivých nervů.

Vzácnou, ale závažnou komplikací sarkoidózy je poškození centrálního nervového systému. Je pozorována sarkoidní meningitida, projevující se bolestmi hlavy, ztuhlostí šíje, pozitivním Kernigovým příznakem. Diagnóza meningitidy je potvrzena studiem mozkomíšního moku - je charakterizována zvýšením obsahu bílkovin, glukózy a lymfocytů v ní. Je třeba si uvědomit, že u mnoha pacientů se sarkoidní meningitida téměř nevyskytuje klinické projevy a diagnózu lze provést pouze rozborem mozkomíšního moku.

V některých případech dochází k lézi míchy s rozvojem parézy motorických svalů. Bylo také popsáno poškození zrakových nervů se sníženou zrakovou ostrostí a omezeným zorným polem.

Kožní léze u sarkoidózy

Kožní změny při sarkoidóze jsou pozorovány u 25-30% pacientů. Akutní forma sarkoidózy je charakterizována rozvojem erythema nodosum. Jde o alergickou vaskulitidu, lokalizovanou především v bércích, méně často na stehnech, extenzorových plochách předloktí. Erythema nodosum se vyznačuje bolestivými, zarudlými, nikdy ulcerujícími uzly různých velikostí. Vznikají v podkoží a postihují kůži. Erythema nodosum se vyznačuje postupnou změnou barvy kůže nad uzlinami – z červené nebo červenofialové na nazelenalou, poté nažloutlou. Erythema nodosum spontánně vymizí po 2-4 týdnech. Erythema nodosum byl dlouhou dobu považován za projev tuberkulózy. Nyní je považována za nespecifickou reakci, pozorovanou nejčastěji u sarkoidózy, dále u tuberkulózy, revmatismu, léková alergie streptokokové infekce, někdy s maligními nádory.

Kromě erythema nodosum lze pozorovat i pravou sarkoidní kožní lézi, granulomatózní sarkoidózu kůže. Charakteristickým znakem jsou malo- nebo velkofokální erytematózní plaky, někdy se jedná o hyperpigmentované papuly. Na povrchu plátů mohou být teleangiektázie. Nejčastější lokalizací lézí sarkoidózy je kůže zadních ploch rukou, nohou, obličeje a oblast starých jizev. V aktivní fázi sarkoidózy jsou kožní projevy výraznější a rozsáhlejší, léze vybíhají nad povrch kůže.

Velmi vzácně se se sarkoidózou v podkoží objevují husté nebolestivé uzliny kulovitého tvaru o průměru 1 až 3 cm - Darier-Rousseauův sarkoid. Na rozdíl od erythema nodosum není výskyt uzlin doprovázen změnami barvy kůže a uzliny jsou nebolestivé. Histologické vyšetření uzlin je charakterizováno změnami typickými pro sarkoidózu.

Poškození očí u sarkoidózy

Poškození oka u sarkoidózy je pozorováno u 1/3 všech pacientů a projevuje se přední a zadní uveitidou (nejčastější typ patologie), konjunktivitidou, zákalem rohovky, rozvojem katarakty, změnami duhovky, rozvojem glaukomu, slzením, fotofobií, sníženým zrakem ostrost. Někdy poškození oka dává malé příznaky sarkoidózy plic. Všichni pacienti se sarkoidózou musí podstoupit oftalmologické vyšetření.

Je důležité vědět!

Sarkoidóza je charakterizována tvorbou nekaseujících granulomů v jednom nebo více orgánech a tkáních; etiologie není známa. Nejčastěji jsou postiženy plíce a lymfatický systém, ale sarkoidóza může postihnout jakýkoli orgán. Příznaky plicní sarkoidózy se pohybují od vůbec žádných příznaků (omezené onemocnění) až po dušnost při námaze a vzácně i respirační nebo jiné orgánové selhání (běžné onemocnění).

Sarkoidóza je systémové onemocnění, které může ovlivnit různá těla a tkání, ale nejčastěji postihuje dýchací systém. První zmínky o této patologii pocházejí z počátku 19. století, kdy byly učiněny první pokusy popsat plicní a kožní formu onemocnění. Sarkoidóza je charakterizována tvorbou specifických granulomů, které jsou hlavním problémem. Příčiny rozvoje tohoto onemocnění jsou v současnosti neznámé, a to i přes velké množství výzkumů prováděných v této oblasti.

Sarkoidóza se vyskytuje po celém světě a na všech kontinentech, ale její prevalence je nerovnoměrná. Je to pravděpodobně ovlivněno jak klimatickými podmínkami, tak genetickými rasovými vlastnostmi. Například mezi Afroameričany je prevalence sarkoidózy asi 35 případů na 100 000 obyvatel. Zároveň je toto číslo mezi populací světlé pleti v Severní Americe 2–3krát nižší. V Evropě je v posledních letech prevalence sarkoidózy přibližně 40 případů na 100 000 obyvatel. Nejnižší sazby ( pouze 1-2 případy) se slaví v Japonsku. Nejvyšší údaje jsou zaznamenány v Austrálii a na Novém Zélandu ( 90 až 100 případů).

Sarkoidóza může postihnout lidi jakéhokoli věku, ale existují určitá kritická období, během kterých je výskyt nejvyšší. Věk od 20 do 35 let je považován za nebezpečný pro obě pohlaví. U žen je také druhý vrchol výskytu, který spadá na období od 45 do 55 let. Obecně je pravděpodobnost vzniku sarkoidózy u obou pohlaví přibližně stejná.

Příčiny sarkoidózy

Existují následující teorie původu sarkoidózy:

• infekční teorie;
• teorie kontaktního přenosu nemoci;
• vliv environmentálních faktorů;
• dědičná teorie;
• drogová teorie.

Teorie infekce

Předpokládá se, že riziko sarkoidózy je zvýšené u lidí, kteří prodělali následující infekce:

• Mycobacterium tuberculosis. tuberkulóza. Jeho vliv na vznik sarkoidózy je vysvětlen řadou zajímavých faktů. Obě tato onemocnění například postihují převážně plíce a plicní lymfatické uzliny. V obou případech se tvoří granulomy ( specifické sbírky buněk různých velikostí). Konečně, podle některých zpráv lze protilátky proti tuberkulóze detekovat u téměř 55 % pacientů se sarkoidózou. To naznačuje, že pacienti se někdy setkali s mykobakterií ( měli latentní tuberkulózu nebo byli očkováni). Někteří vědci mají dokonce tendenci považovat sarkoidózu za specifický poddruh mykobakterií, ale tento předpoklad dosud nebyl přesvědčivým důkazem, navzdory četným studiím.
• Chlamydia pneumoniae. Tento mikroorganismus je druhým nejčastějším původcem chlamydií (např. po Chlamydia trachomatis), který způsobuje především poškození dýchacího systému. Hypotéza o spojení tohoto onemocnění se sarkoidózou se objevila po speciální studii. Srovnávala prevalenci antigenů proti chlamydiím v průměru u zdravých lidí a u pacientů se sarkoidózou. Studie ukázala, že antichlamydiové protilátky jsou ve sledované skupině pacientů téměř dvakrát častější. Přímo ve tkáních ze sarkoidních granulomů však nebyl nalezen žádný důkaz DNA Chlamydia pneumoniae. To však nevylučuje, že bakterie pouze spouštějí rozvoj onemocnění dosud neznámým mechanismem, aniž by se přímo podílely na vzniku sarkoidózy.
• Borrelia burgdorferi. Tento mikroorganismus je původcem lymské boreliózy (např. borelióza přenášená klíšťaty). Jeho role ve vývoji sarkoidózy byla zvýšena po studii provedené v Číně. Protilátky proti Borrelia burgdorferi byly nalezeny u 82 % pacientů se sarkoidózou. Živé mikroorganismy však byly detekovány pouze u 12 % pacientů. To také naznačuje, že lymská borelióza může vyvolat rozvoj sarkoidózy, ale není pro její rozvoj povinná. Proti této teorii stojí fakt, že borelióza má omezené geografické rozšíření, zatímco sarkoidóza je všudypřítomná. Proto podobná studie v Evropě a Severní Americe prokázala nižší závislost sarkoidózy na přítomnosti protilátek proti boreliím. Na jižní polokouli je prevalence boreliózy ještě nižší.
• Propionibacterium acnes. Bakterie tohoto druhu jsou oportunní patogeny a jsou přítomny na kůži a v gastrointestinálním traktu ( gastrointestinální trakt) zdravých lidí, aniž by se jakkoli projevovali. Řada studií prokázala, že téměř polovina pacientů se sarkoidózou má abnormální imunitní odpověď proti těmto bakteriím. Existovala tedy teorie o genetické predispozici imunitního systému ke vzniku sarkoidózy při kontaktu s Propionibacterium acnes. Teorie zatím nezískala jednoznačné potvrzení.
• Helicobacter pylori. Bakterie z tohoto rodu hrají velkou roli při vzniku žaludečních vředů. Řada amerických studií zjistila, že krev pacientů se sarkoidózou obsahuje zvýšené množství protilátky proti těmto mikroorganismům. To také naznačuje, že infekce může spustit imunitní reakce vedoucí k rozvoji sarkoidózy.
• Virové infekce. Podobně jako u bakteriálních infekcí se uvažuje o možné roli virů při vzniku sarkoidózy. Zejména mluvíme o pacientech s protilátkami proti zarděnkám, adenoviru, hepatitidě C a také o pacientech s herpetickými viry různých typů ( včetně viru Epstein-Barrové). Některé důkazy dokonce naznačují, že viry mohou hrát roli při rozvoji onemocnění, a to nejen při spouštění autoimunitních mechanismů.

Teorie kontaktního přenosu nemoci

Přímo teorie kontaktního přenosu se objevila po experimentu na bílých myších. V jeho průběhu byly několika generacím myší postupně transplantovány buňky ze sarkoidních granulomů. Po nějaké době myši, které dostaly dávku abnormálních buněk, vykazovaly známky onemocnění. Ozáření nebo zahřátí buněčné kultury zničilo jejich patogenní potenciál a ošetřená kultura již nezpůsobovala sarkoidózu. U lidí se podobné experimenty kvůli etickým a právním normám neprováděly. Možnost vzniku sarkoidózy po kontaktu s abnormálními buňkami od pacienta je však akceptována mnoha výzkumníky. Případy, kdy se sarkoidóza vyvinula po transplantaci orgánů od pacientů, jsou považovány za praktický důkaz. Ve Spojených státech, kde je transplantologie nejrozvinutější, bylo popsáno asi 10 takových případů.

Vliv faktorů prostředí

Ukázalo se, že mezi lidmi, kteří často přicházejí do styku s prachem ( hasiči, záchranáři, horníci, brusiči, nakladatelé a knihovníci), sarkoidóza se vyskytuje téměř 4krát častěji.

Zvláštní roli při rozvoji onemocnění hrají částice následujících kovů:

• beryllium;
• hliník;
• zlato;
• měď;
• kobalt;
• zirkonium;
• titan.

Z faktorů prostředí domácnosti, které nejsou spojeny s rizikem povolání, je diskutována možnost vlivu různých plísní při jejich vstupu do plic se vzduchem.

Specifičtější testy na sarkoidózu jsou:

• Angiotensin konvertující enzym ( ESO). Tento enzym je normálně produkován v různých tkáních těla a ovlivňuje regulaci krevního tlaku. Buňky, které tvoří granulomy u sarkoidózy, mají schopnost produkovat velké množství ACE. Hladina enzymu v krvi se tak značně zvýší. Norma u dospělých je od 18 do 60 jednotek / l. U dětí není test informativní, protože normálně může obsah ACE značně kolísat. Pro analýzu vzít žilní krev, a pacient by před odběrem neměl 12 hodin jíst, aby nedošlo ke zkreslení výsledků.
• Vápník. Granulomy u sarkoidózy jsou schopny produkovat velké množství aktivního vitaminu D. Tato forma ovlivňuje výměnu vápníku v těle a zvyšuje jeho výkonnost téměř ve všech analýzách. Zvýšení vápníku v moči je nejčastější u sarkoidózy ( norma od 2,5 do 7,5 mmol / den). O něco později se také zvýší hladina vápníku v krvi ( hyperkalcémie více než 2,5 mmol/l). Podobné poruchy lze odhalit rozborem slin nebo mozkomíšního moku, ale nevyskytují se u všech pacientů. Předpokládá se, že zvýšení vápníku u sarkoidózy naznačuje potřebu aktivní léčby.
• Tumor nekrotizující faktor alfa ( TNF-a). Tato látka byla objevena relativně nedávno, ale již byla prokázána její aktivní účast na mnoha patologických procesech. Normálně je TNF-a produkován monocyty a makrofágy. Oba tyto typy buněk jsou při sarkoidóze nadměrně aktivní. U pacientů tedy rozbor prokáže zvýšení hladiny tohoto proteinu v krvi.
• Kveim-Silzbachův test. Tento test potvrzuje diagnózu sarkoidózy s vysokou mírou přesnosti. Pacientovi je vstříknuto do kůže do hloubky 1 - 3 mm malé množství lymfatické tkáně postižené sarkoidózou. Lék se připravuje předem ze sleziny nebo lymfatických uzlin. U pacienta způsobí podání léku vytvoření malé bublinky vyčnívající nad povrch kůže. V místě vpichu se rychle začnou tvořit charakteristické granulomy. Přes vysokou přesnost vzorku se dnes používá jen zřídka. Faktem je, že neexistuje jediný standard pro přípravu léku. Z tohoto důvodu existuje vysoké riziko zavlečení dalších onemocnění na pacienta během testu ( virová hepatitida, HIV atd.).
• tuberkulinový test. Tuberkulinový test nebo Mantouxův test je nejdůležitější způsob, jak zjistit infekci tuberkulózy. Je považován za povinný test pro všechny pacienty s podezřením na sarkoidózu. Faktem je, že plicní formy tuberkulózy a sarkoidózy jsou velmi podobné příznaky, ale vyžadují různé léčby. U sarkoidózy je tuberkulinový test negativní ve více než 85 % případů. Tento výsledek však nemůže diagnózu definitivně vyloučit. Test Mantoux zahrnuje zavedení tuberkulinu, speciálního léku podobného původci tuberkulózy, do tloušťky kůže. Pokud má pacient tuberkulózu ( nebo měl v minulosti tuberkulózu), poté po 3 dnech v místě vpichu vytvoří červený uzávěr o průměru větším než 5 mm. Uvažuje se o zarudnutí menšího průměru vůle. U dětí do 18 let mohou být výsledky testu zkresleny v důsledku očkování proti tuberkulóze.
• Měď. Téměř u všech pacientů s plicní sarkoidózou začnou v určité fázi onemocnění stoupat hladiny mědi v krvi ( norma pro muže je 10,99 - 21,98 µmol / l, pro ženy - 12,56 - 24,34 µmol / l). Současně s mědí se zvyšuje i hladina proteinu obsahujícího tento prvek, ceruloplasminu.

Instrumentální diagnostika sarkoidózy

Instrumentální metody pro vizualizaci sarkoidózy

Další metody instrumentálního vyšetření sarkoidózy jsou:

• Spirometrie. Spirometrie je předepsána pro plicní formy sarkoidózy v pozdějších stádiích onemocnění. Tato metoda pomáhá určit funkční objem plic. Speciální zařízení registruje maximální objem vzduchu, který pacient vdechne. S rozvojem komplikací sarkoidózy VC ( kapacita plic) se může několikrát snížit. To ukazuje na těžký průběh onemocnění a špatnou prognózu.
• Elektrokardiografie. Elektrokardiografie se používá jak u srdeční sarkoidózy, tak u plicní formy onemocnění. Jak bylo uvedeno výše, v obou těchto případech může být narušena práce srdečního svalu. EKG je nejrychlejší a nejdostupnější způsob posouzení funkčního stavu srdce. Tuto studii se doporučuje opakovat několikrát ročně, aby bylo možné porovnat dynamiku změn.
• Elektromyografie. Elektromyografie je někdy předepsána k detekci abnormalit ve fungování kosterních svalů. Studie umožňuje vyhodnotit přenos a šíření nervového impulsu do svalového vlákna. Elektromyografie může být indikována pro včasnou detekci známek svalové sarkoidózy a neurosarkoidózy. V obou případech dojde ke zpoždění v šíření impulsu a svalové slabosti.
• Endoskopie. Endoskopické metody zahrnují použití speciálních miniaturních kamer, které se vkládají do těla pro detekci známek onemocnění. Rozšířené například FEGDS ( fibroesophagogastroduodenoscopy). Tato studie pomáhá při hledání sarkoidózy v horní divize GIT. Provádí se na prázdný žaludek a vyžaduje předběžnou přípravu pacienta.
• Vyšetření fundu. Vyšetření očního pozadí je povinným postupem pro rozvoj uveitidy nebo jiných typů poškození oka u sarkoidózy. Všechny diagnostické postupy související s hodnocením očí provádějí oftalmologové.

Léčba sarkoidózy

Při léčbě sarkoidózy je důležitým bodem integrovaný přístup. Vzhledem k tomu, že nebyly nalezeny žádné jednotlivé příčiny vývoje onemocnění, lékaři se snaží nejen předepisovat správné léčba drogami ale také k ochraně pacienta před expozicí vnější faktory což může zhoršit průběh onemocnění. Některé formy sarkoidózy a její komplikace navíc vyžadují samostatný průběh léčby. V tomto ohledu musí být léčba onemocnění prováděna v různých směrech v závislosti na konkrétním klinickém případu.

• systémová léčba drogami;
• lokální léčba drogami;
• chirurgická operace;
• vystavení;
• diety;
• prevence komplikací onemocnění.

Systémová medikamentózní léčba

Lékařská léčba sarkoidózy vyžaduje dodržování některých základních zásad:

• U pacientů bez zjevných příznaků onemocnění, u kterých byla sarkoidóza zjištěna v časném stadiu, není medikamentózní léčba nutná. Faktem je, že kvůli omezeným znalostem o vývoji onemocnění nelze předvídat, jak rychle se proces vyvine. Je možné, že riziko z intenzivní léčby překročí možné riziko od rozvoje samotné sarkoidózy. Někdy dochází ke spontánním remisím onemocnění ve druhé fázi průběhu onemocnění. Léčba proto není vždy předepsána ani u pacientů s lehkým poškozením plicních funkcí.
• Léčba obvykle začíná vysokými dávkami léků ke zmírnění akutních příznaků onemocnění, a tím ke zlepšení životní úrovně pacientů. Následně jsou dávky sníženy, aby byly potlačeny pouze nástup příznaků.
• Základem léčby jsou perorální kortikosteroidy (např. ve formě tablet). Věří se, že dávají dobrý efekt téměř v jakékoli fázi onemocnění.
• Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může způsobit osteoporózu (např. změkčení kostní tkáně v důsledku metabolických poruch). V tomto ohledu je nutné současně předepisovat léky ze skupiny bisfosfonátů pro profylaktické účely.
• U plicní formy sarkoidózy, inhalace ( místní) použití kortikosteroidů nedává nejlepší terapeutický účinek. Mohou být předepsány pro souběžné reaktivní zánětlivé procesy.
• Drogy druhých farmakologické skupiny (jiné než kortikosteroidy) jsou předepisovány buď v kombinaci s posledně jmenovanými, nebo s individuální nesnášenlivostí kortikosteroidů pacientem.

Standardní režimy systémové léčby pacientů se sarkoidózou

Lokální léčba drogami

K zahájení léčby uveitidy u sarkoidózy je nutné přesné potvrzení diagnózy. Získává se biopsií uzlů v oku a detekcí sarkoidních granulomů v jiných orgánech. V době potvrzení diagnózy je pacientovi doporučeno přijetí do nemocnice. Lůžková léčba je také indikována u pacientů s výrazným zánětlivým procesem, u kterých se mohou rozvinout závažné komplikace ohrožující ztrátu zraku.

Výběr specifického léčebného režimu uveitidy u sarkoidózy provádí oftalmolog. Záleží na lokalizaci zánětlivého procesu ( přední, zadní nebo generalizovaná uveitida) a jeho intenzitu.

Při léčbě uveitidy u sarkoidózy se používají následující léky:

• S přední uveitidou - cyklopentolát, dexamethason, fenylefrin ( v kombinaci s dexamethasonem pro těžký zánět). Léky se předepisují ve formě očních kapek.
• Se zadní uveitidou - dexamethason, methylprednisolon ve formě kapátka intravenózně, stejně jako dexamethason retrobulbární ( injekce pod oko dlouhou jehlou k dodání léku do zadního pólu oka).
• S generalizovanou uveitidou - kombinace výše uvedeného léky ve zvýšené dávce.

Léčba kožní forma sarkoidóza se ve skutečnosti příliš neliší od systémové léčby. Stejné léky mohou být použity paralelně ve formě mastí nebo krémů, které zesílí lokální terapeutický účinek. S ohledem na nežádoucí účinky léčby někteří lékaři nedoporučují intenzivní léčbu kožních projevů sarkoidózy, pokud nejsou lokalizovány na obličeji nebo krku. Problémy pacientů jsou totiž v těchto případech kosmetickou vadou a nepředstavují vážné ohrožení jejich života či zdraví.

Chirurgická operace

Pacienti se sarkoidózou mohou podstoupit následující typy chirurgických zákroků:

• Odstranění defektu při kolapsu plic. V důsledku poškození plicní tkáně může dojít k patologické komunikaci mezi dýchacími cestami a pleurální dutinou. Kvůli rozdílu tlaku to povede ke kolapsu plic a akutnímu respiračnímu selhání.
• Transplantace plic. Tato operace je extrémně vzácná kvůli vysoké ceně a složitosti implementace. Indikací je rozsáhlá fibróza plicní tkáně. V důsledku přemnožení bronchiolů je kriticky snížena vitální kapacita plic a dochází k respiračnímu selhání. Po transplantaci plic se více než polovina pacientů dožívá alespoň 5 let. V transplantovaném orgánu však existuje riziko recidivy onemocnění.
• Zastavte krvácení v gastrointestinálním traktu. Operace se obvykle provádí laparoskopicky bez širokého tkáňového řezu). Do břišní dutiny se zavádí speciální kamera a manipulátory pro zastavení krvácení bez vážného ohrožení zdraví pacienta.
• Splenektomie. Cvičí se s jeho výrazným zvýšením, pokud se prokáže, že má sarkoidní granulomy.

Ozáření

Dieta

Prevence komplikací onemocnění

Na preventivní opatření platí také vyhýbání se hypotermii, protože to může přispět k připojení bakteriální infekce. Je to způsobeno zhoršením ventilace plic a oslabením imunitního systému obecně. Pokud je již v těle přítomna chronická infekce, pak po potvrzení sarkoidózy je nutné navštívit lékaře, aby se naučil, jak infekci nejúčinněji zadržet.

Obecně je prognóza sarkoidózy podmíněně příznivá. Smrt na komplikace nebo nevratné změny orgánů je zaznamenána pouze u 3–5 % pacientů ( s neurosarkoidózou přibližně u 10 - 12 %). Většinou ( 60 – 70% ) je možné dosáhnout stabilní remise onemocnění během léčby nebo spontánně.

Následující stavy jsou považovány za indikátory nepříznivé prognózy s vážnými následky:

• Afroamerický původ pacienta;
• nepříznivá ekologická situace;
• dlouhodobé zvýšení teploty ( více než měsíc) na počátku onemocnění;
• poškození několika orgánů a systémů současně ( zobecněná forma);
• relaps ( návrat akutních příznaků) po ukončení léčby kortikosteroidy.

Komplikace a následky sarkoidózy

Nejčastější komplikace a následky sarkoidózy jsou:

• kolaps plic;
• krvácející;
• častý zápal plic;
• kameny v ledvinách;
• poruchy srdečního rytmu;
• plicní fibróza;
• slepota a nevratná ztráta zraku;
• psychické problémy.

zhroucené plíce

Krvácející

Krvácení se obvykle zastaví spontánně a nevyžaduje vážná opatření k jeho zastavení. Poněkud obtížnější je situace u pacientů se sarkoidózou jater. Faktem je, že v játrech vzniká velké množství srážecích faktorů ( látky potřebné k zastavení krvácení). Při závažném porušení jaterních funkcí klesá počet srážlivých faktorů v krvi, což prodlužuje a zvyšuje krvácení.

Častý zápal plic

Kameny v ledvinách

Poruchy srdečního rytmu

Fibróza plic

Slepota a nevratná ztráta zraku

Psychologické problémy

Takové problémy jsou čistě psychologické povahy. Ne poslední roli hraje nejasný původ onemocnění a nedostatek specifické vysoce účinné léčby. V boji proti takovým problémům musí být lékaři velmi opatrní při formulování diagnózy a prognózy týkající se průběhu onemocnění. Pacientům se doporučuje konzultovat s psychologem specializovanou pomoc.

Relevantnost. Každý neurolog by měl o sarkaidóze vědět tolik, jako například o akutních poruchách. cerebrální oběh. Důvodem je zaprvé poměrně vysoký výskyt sarkoidózy a prevalence sarkoidózy v Rusku ( ! sarkoidóza přestala být vzácností), za druhé vysoká frekvence případů poškození nervového systému u pacientů se sarkoidózou a za třetí možnost poškození kterékoli části centrálního a periferního nervového systému u sarkoidózy, jednotlivě popř. v různých kombinacích.

Sarkoidóza. Lze považovat za nejprostornější následující definice: sarkoidóza (Besnier-Beck-Schaumannova choroba) je multisystémové onemocnění neznámé etiologie, charakterizované tvorbou sarkoidních granulomů (epitelioidní buněčné nekaseizující granulomy [není kaseózní nekróza v centru granulomu - na rozdíl od tuberkulózního granulomu *] ) s nejčastějším postižením nitrohrudních lymfatických uzlin a plic (vyskytuje se ve více než 90 % případů), kůže, očí a jater a má převážně chronický vlnitý průběh [* - při sarkoidóze se může vyvinout centrální nekróza, nicméně je obvykle tečkovaný, špatně vizualizovatelný].

Sarkoidóza je multifaktoriální onemocnění, v jehož rozvoji je vedoucím mechanismem autoimunitní mechanismus v reakci na neidentifikovaný antigen vedoucí ke vzniku sarkoidních granulomů.

Předpokládá se, že sarkoidóza, stejně jako jiné jí podobné varianty granulomatózního zánětu, se tvoří především u původně predisponovaných jedinců. Diskutována je role infekcí (tuberkulóza, brucelóza, tularémie, chlamydie, histoplazmóza, kokcidioidomykóza aj., některé typy virů: virus hepatitidy C, herpes virus, JC virus), dále faktory z povolání (beryllióza, pneumokonióza). Vdechování kovového prachu nebo kouře může způsobit granulomatózní změny v plicích, podobné sarkoidóze. Prach hliníku, barya, berylia, kobaltu, mědi, zlata, kovů vzácných zemin (lanthanoidů), titanu a zirkonia mají antigenní vlastnosti, schopnost stimulovat tvorbu granulomů. Zajímavé jsou také granulomatózní reakce, které jsou sekundární např. u nádorů (v tomto případě mohou nastat klinické projevy sarkoidní reakce bez ohledu na stadium nádorové léze). Kombinace sarkoidní granulomatózy s autoimunitními poruchami je možná: jsou popsány nitrohrudní lymfadenopatie a změny na plicích s revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes. Genetické faktory hrají nepochybnou roli v rozvoji onemocnění, jak dokládají familiární případy sarkoidózy a výsledky HLA typizace. Vztah sarkoidózy s lokusy HLA-A1, B8-, DR5- a DR17 byl opakovaně studován.

Patologicky je sarkoidní granulom reprezentován různými subpopulacemi aktivovaných makrofágů, mnohojaderných obrovských buněk, lymfocytů, centrálních CD4+ a periferních CD8+ buněk. Granulom má dobře definované centrální a periferní zóny (části). Centrální část granulomu je tvořena převážně makrofágy a podél periferie jsou epiteloidní buňky, obrovské mnohojaderné buňky. Tuzemští autoři rozlišují tři stadia vzniku granulomu: proliferativní, granulomatózní a fibrózně-hyalinózní.

Co je granulom? Bez ohledu na etiologii jsou všechny granulomy, včetně infekčních, stavěny podle společného histogenetického plánu. Hlavní buňkou každého granulomu nejsou lokální buňky, ale makrofágy, mononukleární buňky, fagocyty, potomci monocytární buněčné linie pocházející z kmenové buňky kostní dřeně. V druhém případě se buňky této linie vyvíjejí z monoblastu na promonocyt a monocyt. Z kostní dřeně monocyty vstupují do celkového oběhu a kapilár tkání a orgánů a poté přes stěnu venulárního kolena mikrovaskulatuře migrují do tkání. Zde jsou monocyty přeměněny a fixovány rezidentními makrofágy, které získávají některé zvláštní vlastnosti a nová jména. Při tvorbě granulomů se v lézi hromadí monocytogenní (hematogenního původu) makrofágy. V imunitním granulomu se makrofágy postupně transformují na epiteloidní buňky. Posledně jmenované jsou považovány za markery přítomnosti imunitního mechanismu při tvorbě granulomů. To je dobře prokázáno u granulomů způsobených Mycobacterium tuberculosis, BCG vakcínou, Mycobacterium leprosy a antigenem vajíčka schistosomy, stejně jako u sarkoidních, beryliových a dalších imunitních granulomů, které jsou výsledkem rozvoje hypersenzitivní reakce opožděného typu. Při splynutí makrofágů nebo epiteloidních buněk vznikají obří buňky původního typu obří buňky cizích těles s neuspořádaným uspořádáním jader a později - buňky typu Pirogov-Langhans s uspořádaným periferním uspořádáním jader ve tvaru koruna. Níže je schematické znázornění struktury granulomu na příkladu tuberkulózního granulomu:

Obecné informace o klinickém obrazu . Sarkoidóza je multiorgánová patologie, takže se pacienti mohou obrátit různé specialisty. Klinický obraz závisí na etnicitě, délce procesu, lokalizaci a rozsahu léze a aktivitě granulomatózního procesu. Nespecifické příznaky: horečka, slabost, malátnost, hubnutí – může se vyskytnout asi u třetiny pacientů (v ostatních případech je možný postupný bezpříznakový nebo asymptomatický rozvoj onemocnění). Nejčastěji je horečka nízká, ale existují případy zvýšení teploty až na 39 - 40 ° C. Ztráta hmotnosti je obvykle omezena na 2 - 6 kg po dobu 10 - 12 týdnů před diagnózou. Únava není vždy detekována, pohybuje se od sotva patrné až po velmi výraznou. Někdy dochází k nočnímu pocení. Pacienti se sarkoidózou jsou často diagnostikováni s horečkou neznámého původu, tuberkulózou, revmatismem, zápalem plic, lymfogranulomatózou, rakovinou. Lymfatické uzliny jsou nejčastěji postiženy u sarkoidózy. plicní kořen a mediastinum, plíce, méně často kůže, oči, klouby, ledviny, játra a slezina, srdce, nervový systém a další orgány.

Většina výzkumníků rozlišuje dvě varianty průběhu této nemoci: akutní a chronickou. Akutní průběh je charakterizován náhlým nástupem, vysokou aktivitou zánětlivého procesu a ve většině případů jeho spontánním ústupem během několika měsíců. Zahrnuje Lofgrenův syndrom, který zahrnuje kombinaci erythema nodosum, hypertermie, artritidy a intratorakální lymfadenopatie, stejně jako Heerfordtův syndrom (uveoparotidní horečka). Chronickým průběhem sarkoidózy se rozumí asymptomatický nebo asymptomatický a zpravidla její dlouhodobá existence. Použití pozitronové emisní tomografie a scintigrafie u sarkoidózy ukázalo, že zánětlivý proces v lymfatických uzlinách, plicní tkáni a dalších orgánech může probíhat bez klinických, laboratorních a radiologických příznaků onemocnění. Přibližně 2/3 všech pacientů se sarkoidózou se spontánně uzdraví v různých časech, i když proces regrese onemocnění může být zpožděn o několik let a u 15 % pacientů s progresivním průběhem plicní sarkoidózy se známky plicní fibrózy liší závažnost se postupem času vyvíjí.

K potvrzení diagnózy sarkoidózy je povinné histologické vyšetření lymfatických uzlin, kožních a svalových lézí. Dále se využívají laboratorní vyšetření: Kveimova kožní reakce, zvýšení aktivity angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a lysozymu v krevním séru a mozkomíšním moku, u 30 % pacientů je zvýšený obsah vápníku v krvi a moči. Změny v mozkomíšním moku jsou nespecifické: je určena mírná lymfocytární pleocytóza, mírné zvýšení bílkovin, v 10% - snížení glukózy.

Přečtěte si více o sarkaidóze:

v článku "Sarkoidóza" E.I. Šmelev (časopis "Pulmonologie a alergologie" č. 2 - 2004) [číst];

v článku "Sarkoidóza a problémy její klasifikace" od S.A. Terpigorev, B.A. El-Zein, V.M. Vereščagin, N.R. Palejev (časopis "Bulletin Ruské akademie lékařských věd" č. 5 - 2012) [číst];

ve Federal Consensus Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Sarkoidosis (2014) [číst];

v učební pomůcce pro studenty nástavbového a dalšího odborného vzdělávání „Sarkoidóza“; pod generální redakcí hlavní terapeutky Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruská Federace Akademik Ruské akademie lékařských věd, profesor A.G. Chuchalin; Kazaň, 2010 [číst].

Neurosarkoidóza(NS). Porážka nervového systému u sarkoidózy (neurosarkaidóza) se vyskytuje v 5 - 31 % případů (podle většiny autorů - u 5 - 7 % pacientů). V tomto případě jsou nejčastěji postiženy hlavové nervy, hypotalamus a hypofýza, ale postižení mozkového parenchymu, meningeálních membrán, mozkového kmene, subependymální ploténky komor, plexus chorioidea, ale i cév různá oddělení nervový systém. Příznaky neurosarkoidózy mohou být akutní nebo chronické. Podráždění meningeálních membrán může být doprovázeno bolestí hlavy, ztuhlým šíjovým svalstvem; poškození hlavových nervů - Hornerův syndrom, Bellova obrna; s hypotalamo-hypofyzárními poruchami, diabetes insipidus, obezitou, panhypopituitarismem, galaktorea-amenorea syndromem (diabetes insipidus a hyperprolaktinémie jsou dle literatury dva nejčastější neuroendokrinní projevy NS), dochází k poruchám spánku a termoregulace. Projevem NS může být i episyndrom (křečové záchvaty), parézy a obrny, poruchy řeči a navíc - amnézie, demence a ospalost v důsledku intrakraniální hypertenze a hydrocefalus. U NS lze pozorovat duševní poruchy ve formě paranoidních psychóz, amnestických syndromů, stavů podobných schizofrenii, hypochondrických syndromů a deprese. V 1 % případů dochází k expanzivnímu růstu granulomů s typickou klinikou volumetrického mozkového procesu. Sarkoidní angiitida (v substanci mozku) se projevuje přechodnými ischemickými atakami, mozkovými infarkty nebo intracerebrálními krváceními. Tyto poruchy vedou k variabilním ložiskovým symptomům, rozvoji epileptických záchvatů.

Obzvláště obtížné pro diagnostiku je izolovaný NS, u kterého nejsou žádné klinické a paraklinické známky poškození jiných orgánů a systémů. Izolovaný NS se vyskytuje podle různých zdrojů v 11–17 % případů. Onemocnění je častější u žen. K nástupu onemocnění dochází mezi 20. a 40. rokem života. Srovnání pacientů s izolovaným NS a pacientů se systémovou sarkoidózou obecně ukázalo podobné demografické a neurologické projevy. Lze poznamenat, že u izolovaného NS je častější bolest hlavy (spojená jak s postižením mozkových blan, tak s intrakraniální hypertenzí), poškození hlavových nervů (u akutní intrakraniální hypertenze poškození II, III, VII, VIII párů lebečních nervů je také možná ), hemiparéza, postižení meningeálních membrán podle MRI, buněčná proteinová disociace při studiu mozkomíšního moku (CSF) a je zaznamenána příznivější prognóza.

Z hlavových nervů je nejčastěji (v 50 % případů) postižen lícní nerv (méně častá je porážka ostatních hlavových nervů - zrakového, vestibulokochleárního a glosofaryngeálního). Neuropatie lícního nervu u NS může být jednostranná nebo oboustranná. Při izolované neuropatii lícního nervu může být složení CSF normální. Docela běžná je porážka několika hlavových nervů. V literatuře je také popsána řada syndromů jednostranného poranění hlavových nervů v závislosti na lokalizaci granulomů na spodině lební. Často (v 35 % případů) dochází k poškození zrakového nervu. Někdy může být jediným projevem izolovaného NS poškození zrakového nervu. Klinický obraz oční neuritidy zahrnuje: sníženou zrakovou ostrost, defekty zorného pole, atrofii optického disku, poškození optického chiasmatu. V tomto případě mohou být oční nervy postiženy na jedné nebo obou stranách. Popisuje se retrobulbární bolest, poruchy reakce zornice na světlo. Literatura také naznačuje možné šíření sarkoidózy do mozku prostřednictvím optických nervů. Existují náznaky, že pacienti s poškozením zrakových nervů mají horší prognózu onemocnění.

Formy NS leptomeninges (kombinace arachnoidální a pia mater) jsou reprezentovány: akumulací granulomů ve formě solitárních nodulárních útvarů; difuzní šíření granulomů; smíšená forma. Klinický obraz NS mozkových blan zahrnuje: bolesti hlavy, meningeální příznaky (výrazně se liší intenzitou), poškození hlavových nervů. Meningeální syndrom u NS probíhá obvykle bez horečky se známkami poruchy tvorby a resorpce CSF a změn v CSF. Je popsán případ debutu NS s akutním hydrocefalem. Mechanismy rozvoje hydrocefalu u NS mohou být následujícíb: porušení resorpce CSF s šířením granulomů v leptomeningexu a subarachnoidálním prostoru spodní povrch mozek, což vede k tvorbě arsorptivního komunikujícího hydrocefalu; obliterace apertury IV komory se šířením granulomů a tvorbou vnitřního okluzivního hydrocefalu.

Poškození periferního nervového systému (PNS) u NS se vyskytuje v 6–23 % případů a může být reprezentováno několika možnostmi: ve formě chronické senzoricko-motorické polyneuropatie, mnohočetné mononeuropatie (častěji jsou postiženy n. ulnaris a peroneus) , Guillain-Barrého syndrom, senzorická polyneuropatie s postižením tenkých vláken, syndrom karpálního tunelu. EMG studie odhaluje axonální povahu léze. Někdy může dojít k poškození autonomních nervových vláken. Jsou popsány různé mechanismy neuropatie: komprese, imunitní mechanismy, ischemické mechanismy axonální degenerace v důsledku vaskulitidy. Mechanismy poškození PNS však často zůstávají nejasné. Diagnóza je založena na biopsii periferního nervu, u kterých se nacházejí charakteristické granulomy lokalizované epi- nebo perineurálně.

U NS může dojít k poškození míchy, přičemž sarkoidní granulomy se hromadí jak v substanci, tak v mozkových plenách míchy nebo míšních kořenech. Symptomy radikulomyelopatie se rozvíjejí postupně, počínaje radikulární bolestí, poté se mohou přidružit symptomy radikulárního prolapsu (paréza, anestezie, amyotrofie). S progresí onemocnění se objevují poruchy vedení, včetně syndromu Brown-Sekara, syndromu funikulární myelózy. Pseudotumorózní průběh je možný a zřídka - komprese míchy kolapsem obratlů (s vertebrální sarkoidózou) nebo poruchou míšního oběhu. Někteří autoři navrhují zvážit poranění míchy u NS jako alternativní diagnózu u všech pacientů se subakutní a chronickou myelopatií.

Myopatický syndrom u NS se vyskytuje ve 26–80 % případů a často může být asymptomatický. Při symptomatickém průběhu je myopatický syndrom charakterizován proximální svalovou slabostí (může dojít k poškození svalů ve formě akutní sarkoidní proximální myopatie, polymyozitidy).

Diferenciální diagnostika NS se provádí u roztroušené sklerózy, difuzních onemocnění pojiva, neurosyfilis, neuroboreliózy, neuroAIDS, vaskulitidy, toxoplazmózy, brucelózy, lymfomů, nádorů. Důležitým, i když nespecifickým diagnostickým kritériem pro neurosarkoidózu je snížení symptomů během léčby kortikosteroidy (při absenci pozitivní dynamiky na pozadí adekvátní terapie by měla být diagnóza neurosarkoidózy zpochybněna).

Neexistují žádné specifické laboratorní parametry pro diagnostiku NS. MRI mozku je nejcitlivější metodou pro diagnostiku NS. Neuroradiologické znaky NS zahrnují postižení periventrikulární substance mozku, postižení hypotalamu a hypofýzy, postižení hlavových nervů (např. ztluštění zrakových nervů) a postižení mozkových blan s akumulací kontrastu a hydrocefalem. Současně neexistuje jasná korelace mezi poškozením mozku a jeho membrán a klinické příznaky, protože mnoho lézí detekovaných na MRI zůstává „tichých“. V případě poranění míchy MRI odhalí ložiskové resp difúzní změny(mícha) v podobě jejího ztluštění nebo atrofie, ztluštění kořenů cauda equina.

K dnešnímu dni obecně akceptováno diagnostická kritéria NA jsou:

■ možný NS: klinické projevy charakteristické pro NS, vyloučení alternativních diagnóz;

■ pravděpodobný NS: klinické projevy charakteristické pro NS, laboratorní potvrzení zánětlivého procesu CNS (zvýšená hladina proteinu nebo pleocytóza v CSF, přítomnost oligoklonálních protilátek), MRI data charakteristická pro NS, vyloučení alternativních diagnóz, potvrzení systémové sarkoidózy morfologicky nebo laboratorně (s radioizotopovým scintingem - akumulace galia v ohniscích, počítačová tomografie hrudních orgánů, zvýšení ACE v krevním séru);

■ významný NS: klinické projevy charakteristické pro NS, vyloučení alternativních diagnóz ( roztroušená skleróza, objemové útvary, infekční léze nervového systému), pozitivní výsledky morfologické studie nervového systému, pozitivní dynamika na pozadí imunosupresivní terapie během 1 roku pozorování.

Přečtěte si více o neurosarkaidóze:

Sarkoidóza – systémová zánětlivé onemocnění, vyznačující se granulomatózním nekaseujícím zánětem postižených orgánů. Etiologie onemocnění zůstává neznámá, klinické projevy jsou různorodé a diagnóza je často stanovena vyloučením jiných onemocnění. Pomozte odlišit sarkoidózu od jiných systémových onemocnění klinický obraz, anamnéza, nálezy biopsie a vhodná odpověď na léčbu. Přestože jsou častěji postiženy plíce, teoreticky může být postižen jakýkoli orgán, takže přítomnost a dynamika charakteristických mimoplicních projevů diagnózu podporuje.

Prevalence

Prevalence onemocnění je od 1 do 10 případů na 100 000 obyvatel v různých zemích (Dánsko, Belgie, Japonsko). Ve Švédsku je z nejasných důvodů incidence 60-80 případů na 100 000, v USA - 10-40 na 100 000 obyvatel. Studie s rentgenem hrudníku jako screeningovou metodou identifikovaly velké množství pacientů s asymptomatickou sarkoidózou. Jiné metody detekce, jako je pitva, vykazují ještě vyšší výskyt onemocnění. Sarkoidóza je častěji zjištěna u mladých pacientů (20-40 let), druhý vrchol se vyskytuje u bělošských žen nad 50 let. V USA je nejvyšší výskyt sarkoidózy u mladých afroamerických žen.

patologická anatomie

Sarkoidóza se projevuje dobře vytvořenými epiteliálními granulomy v nepřítomnosti jiných příčin granulomatózního procesu, jako jsou infekční onemocnění a zhoubné novotvary. Granulomy zpravidla neobsahují ložiska kaseózní nekrózy. Někdy je u nich nalezena fibrinoidní nekróza. V plicích jsou granulomy lokalizovány podél bronchovaskulárních struktur.

Způsobit

Příčina sarkoidózy zůstává nejasná. Aktivní granulomatózní zánět je doprovázen převahou exprese cytokinů pomocí T-helper (Th) typu 1 (IFNy, IL-12, IL-18) a tumor nekrotizujícího faktoru (TNF). Oligoklonální růst T buněk v přítomnosti nezměněného počtu receptorů T buněk v plicích, kůži a dalších orgánech podporuje hypotézu, že sarkoidóza je reakce závislá na antigenu. Nejvýraznější podporou pro tuto teorii je množství T buněk nesoucích V-alfa podjednotky receptorů T buněk typu 2 a 3 u skandinávských pacientů.

Podle jedné teorie je výchozím bodem vzniku sarkoidózy vnější vliv, například mikrobiální. Nedávné laboratorní studie naznačují, že sarkoidóza je spojena s anamnézou expozice určitým mikroorganismům, ale samotná nemoc není aktivním infekčním procesem. Velká multicentrická studie etiologie sarkoidózy ACCESS nepotvrdila souvislost vlivu faktorů prostředí a pracovních rizik se zvýšeným rizikem sarkoidózy.

Sarkoidóza se tedy od mnoha revmatických onemocnění liší sníženou reaktivitou a absencí periodických relapsů a remisí. Výjimkou z tohoto pravidla je neurosarkoidóza s optickou neuritidou a kraniálními neuropatiemi, které se mohou opakovat několik let po stabilní remisi.

Ve většině případů dochází k remisi do 2 let od diagnózy. Akutní sarkoidóza (Löfgrenův syndrom) je charakterizována vysokou mírou remise (přes 70 %). Chronická aktivní sarkoidóza je spojena s vyšším výskytem postižení plic (stadium 3 nebo 4), vedlejších nosních dutin a horní dýchací trakt, lupus pernio, neurosarkoidóza a srdeční onemocnění, charakterizované latentním průběhem. K identifikaci povahy průběhu onemocnění je nutné dlouhodobé pozorování (více než 2-3 roky). Je také nutné dlouhodobé sledování, aby se potvrdilo, že pacient s aktivní chronickou sarkoidózou dostává adekvátní léčbu, aby se minimalizovala progrese poškození orgánů na pozadí chronického zánětu.

Přestože sarkoidóza je systémové onemocnění, prevalence orgánového postižení je určena především v době diagnózy. Studie ACCESS ukázala, že nové léze se objevují v méně než 25 % případů během 2 let sledování.

Genetické faktory a rodinná anamnéza

Dostupnost údajů o rodinách s několika případy sarkoidózy naznačuje roli genetických faktorů ve vývoji onemocnění. Nedávno dokončená americká multicentrická studie etiologie sarkoidózy (ACCESS) zjistila, že relativní riziko sarkoidózy je u prvostupňových příbuzných pacientů se sarkoidózou asi 5. Navzdory vyššímu výskytu sarkoidózy u Afroameričanů (35,5 na 100 000) ve srovnání s bělochy (10,9 na 100 000) je relativní riziko sarkoidózy u prvostupňových příbuzných kavkazských pacientů významně vyšší než u příbuzných afroamerických pacientů. vztahu.

Mnoho genetických asociací spojuje sarkoidózu s geny v lokusu hlavního histokompatibilního komplexu (MHC). Nedávno byla u kohorty bělošských pacientů analýzou genomu zjištěna asociace genu BTNL2 (podobného butyrofilinu) s rozvojem sarkoidózy. Tato skutečnost byla potvrzena samostatnou analýzou u skupin pacientů afroamerického původu v konsorciu Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Příznaky

Sarkoidóza postihuje několik orgánů. Klinické projevy (frekvence poškození orgánů)

• Světlé 70–90 %
• Kůže 20-30%
• Paranazální dutiny a horní cesty dýchací 5-10 %
• Oči 20-30%
• Muskuloskeletální systém 10-20%
• Břišní orgány 10-20%
• Krevní systém 20-30%
• Slinné žlázy (příušní žlázy) 5-10%
• Kardiovaskulární systém 5-10%
• Nervový systém 5-10%

Akutní sarkoidóza

Existují dvě formy.

První je Löfgrenův syndrom (symetrická polyartritida a uveitida, erythema nodosum, horečka, bilaterální hilová lymfadenopatie). Častěji diagnostikována u Skandinávců. U většiny pacientů vymizí po několika týdnech bez specifické léčby. Někdy je třeba předepsat NSAID, nízké dávky glukokortikoidů. Relapsy – 30 %.

Druhým je porážka slzných a slinných žláz, suchá keratokonjunktivitida, známá jako Heerforztův syndrom (horečka uveoparotitidy). Syndrom se skládá z granulomatózního zánětu slzných žláz a příušních slinných žláz, uveitidy, horečky, bilaterální hilové lymfadenopatie a kraniálních neuropatií.

Sarkoidóza plic

V 90 % případů je detekován rentgenovým zářením. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost a kašel. Objektivní vyšetření neodhalí konkrétní příznaky.

U malé části pacientů je možný atypický hrudník, který nelze zastavit glukokortikoidy. Příčinou bolesti, která se může objevit jak při zátěži, tak v klidu, je pravděpodobně těžká mediastinální lymfadenopatie. Většina pacientů s mediastinální lymfadenopatií si však na bolest nestěžuje. Zvláště důležité je vyloučení srdečních, gastroezofageálních a muskuloskeletálních příčin bolesti.

Vzácnou komplikací plicní sarkoidózy je plicní hypertenze (méně než 5 % případů), obvykle zjištěná s progresivním plicním onemocněním (stadium 3 nebo 4). Plicní hypertenze je spojena s vysokou mortalitou. Stejně jako u atypické bolesti, Plicní Hypertenze je nutné vyloučit další příčiny jejího vzniku: syndrom spánkové apnoe a tromboembolickou nemoc.

Sarkodóza kůže

Přibližně třetina pacientů se sarkoidózou má různé kožní léze, nejčastěji hyperpigmentované uzliny, fialové plaky, hypopigmentované makuly a podkožní noduly. Prvky jsou obvykle umístěny na extenzorových plochách paží a nohou, hojí se jizvami a napínáním kůže. Lupus pernio ("lupus pernio" není zcela správný termín, protože tento stav nemá nic společného se systémovým lupus erythematodes) je specifickým projevem sarkoidózy ve formě fialových plaků na nose, křídlech nosu, lícních kostech, očních víčkách, vlasové linii a chlupaté části hlavy. Tyto prvky se hojí pomalu a je často obtížné je léčit.

Sarkoidóza vedlejších nosních dutin a horních cest dýchacích

U sarkoidózy jsou často postiženy horní cesty dýchací. Příznaky léze zahrnují přetrvávající nazální kongesci a bolest v paranazálních dutinách. Když se objeví chrapot a stridor, je nutná konzultace k potvrzení postižení hrtanu. V chronickém průběhu onemocnění nebo v důsledku opakovaných chirurgických zákroků se může na nose objevit deformace sedla. Mukokutánní léze jsou spojeny s dalšími projevy, jako je lupus pernio.

Sarkoidóza oka

Oči u sarkoidózy jsou často postiženy. Uzliny se mohou objevit téměř ve všech částech oka. Běžné změny někdy dostupné pro biopsii jsou granulomatózní konjunktivitida a konjunktivální uzliny. Nitrooční sarkoidóza se rozvíjí častěji v přední oblasti a může být doprovázena výskytem uzlů podél okraje zornic, na povrchu duhovky a trabekulární síťoviny. Granulomatózní přední uveitida může mít za následek precipitáty zadní rohovky, které se při vyšetření štěrbinovou lampou jeví jako „kapky ovčího tuku“.

Intermediární uveitida způsobuje tvorbu ložiska ve formě „sněhových koulí“. Zadní uveitida je doprovázena povrchovými voskovými exsudáty. Oba typy poškození zadního segmentu mohou vést k náhlému prudkému poklesu vidění. Občas oční projevy zahrnují postižení slzných žláz, slzných orgánů (dakryocystitida), očnic (obvykle na jedné straně), rohovky a skléry (skleritida). Různorodost a často záludný nástup očních symptomů u sarkoidózy vyžaduje pravidelné oftalmologické vyšetření.

Poškození pohybového aparátu a kloubů

klouby

Jak bylo uvedeno výše, těžká artritida se vyvíjí při akutní sarkoidóze (Löfgrenův syndrom). Artralgie jsou častější u pacientů s chronickou aktivní sarkoidózou. Chronická sarkoidní artritida je vzácným projevem onemocnění (méně než 1 % případů), může způsobit deformaci kloubu a je spojena s dalšími chronickými projevy, jako je kožní sarkoidóza. Při artrocentéze je v kloubní tekutině zjištěn mírný nárůst počtu leukocytů (250-5000 na 1 ml) s převahou mononukleárních buněk. Synoviální bioptické vzorky vykazují nekazeózní granulomatózní zánět. Pravá tendovaginitida a periartikulární zánět jsou méně časté než artralgie nebo artritida, zatímco periartritida (zánět periartikulárních struktur, který je často obtížné odlišit od synovitidy) je dobře dokumentována u sarkoidózy. Mezi další kloubní projevy sarkoidózy patří daktylitida charakterizovaná fialovými 2 nebo 3 prsty, sakroiliitida a bolest paty.

Sarkoidóza kostí

Cystické perforované a retikulární masy jsou obvykle detekovány radiografií a jinými zobrazovacími metodami. Takové změny se zpravidla nacházejí v kostech rukou a nohou, lebce a také v obratlích. Při postižení pánevních kostí může bolest připomínat sakroiliitidu. U sarkoidózy kostí je indikována kostní biopsie k vyloučení infekcí a onkologických patologií doprovázených podobnými kostními změnami.

Myositida

Náhodná svalová biopsie odhalí granulomy v 70 % případů, ale poškození svalů nemá žádné klinické projevy. Svalový zánět je také příležitostně detekován náhodně během galliového rentgenu nebo MRI.U pacientů s náhlou svalovou slabostí po zahájení léčby glukokortikoidy je třeba mít podezření na myopatii vyvolanou glukokortikoidy.

Sarkoidóza břicha

Granulomatózní zánět v jaterních biopsiích nacházíme u každého druhého pacienta se sarkoidózou, ale klinický obraz poškození jater je přítomen pouze v 10 % případů. Vysoká aktivita jaterních enzymů obvykle klesá spontánně nebo na pozadí jmenování glukokortikoidů. Chronická granulomatózní hepatitida, pokud je závažná a neléčená, může přejít v cirhózu jater. Kombinace hepatosplenomegalie, abdominální lymfadenopatie a hyperkalcémie (a často postižení kostní dřeně) je souhrnně označována jako abdominální sarkoidóza.

Gastrointestinální trakt je postižen jen zřídka. Účast gastrointestinální trakt projevující se bolestí a zhoršenou motorikou. Nereaguje na léčbu glukokortikoidy. U pacientů se sarkoidózou, u kterých je gastrointestinální trakt jediným nebo hlavním projevem, je nutné vyloučit,.

Další důležité projevy

Přibližně třetina pacientů se sarkoidózou má různé hematologické poruchy. Periferní lymfadenopatie se obvykle objevuje na počátku onemocnění, těžká lymfadenopatie přetrvává v 10 % případů. Splenomegalie je přítomna v 5 % případů, lymfopenie a leukopenie – ve 30–50 % případů se méně často vyskytuje trombocytopenie. Polyklonální gamapatie se také běžně vyskytuje u aktivní sarkoidózy (přibližně 25 %). S nedostatkem proteinových frakcí v krevním séru nebo výskytem častých infekční choroby(neobvyklé u sarkoidózy) by mělo být podezření na variabilní neklasifikovaný imunodeficit.

Sarkoidóza srdce- vzácný nebezpečný projev, který může způsobit srdeční blok, přetrvávající arytmie a kardiomyopatii. Podle pitvy je frekvence srdeční sarkoidózy asi 25 %, zatímco klinická diagnóza je stanovena pouze v 10 % případů. Endomyokardiální biopsie odhalí granulomatózní zánět u méně než 25 % pacientů. Diagnóza je často navržena na základě potvrzené sarkoidózy v jiných orgánech a na základě výsledků vhodného zobrazení myokardu, jako je zátěžové radioizotopové testování, gadolinium MRI srdce nebo pozitronová emisní tomografie.

Projevy neurosarkoidóza lze rozdělit do tří hlavních skupin.

1. Nejběžnější formou je neuropatie 2 ( zrakový nerv), 5., 7., 9. nebo 12. hlavových nervů. Kraniální neuropatie jsou často spojeny s aseptickou bazilární meningitidou a mají tendenci se opakovat.
2. Druhým projevem neurosarkoidózy je encefalopatie nebo myelopatie v kombinaci s výskytem objemového útvaru nebo zvýšením signálu z postižené oblasti během MRI. V takových případech je účinné jmenování dlouhodobé imunosuprese.
3. Třetím projevem neurosarkoidózy je periferní neuropatie. Tato komplikace je potenciálně zákeřná a často nereaguje na léčbu glukokortikoidy. Nedávno byla nalezena souvislost mezi neuropatií malých vláken a chronickou bolestí a únavou u sarkoidózy.

radiografické rysy

Rentgen hrudníku odhalí změny přibližně v 90 % případů. Změny na rentgenovém snímku obvykle charakterizují kategorii (stadium) sarkoidózy (podle Scuddinga): 0 - normální; 1 - bilaterální hilová lymfadenopatie (DPL); 2 - DPL, intersticiální infiltráty; 3 - pouze intersticiální infiltráty; 4 - fibrocystické onemocnění plic. CT hrudníku také odhalí plicní infiltráty, které jsou nodulární a mají tendenci být umístěny podél bronchovaskulárních struktur.

Gadolinium MRI nebo pozitronová emisní tomografie dokáže detekovat známky zánětu charakteristické pro sarkoidózu v mozku, hlavových nervech, míše, srdci a dalších orgánech. Srdeční sarkoidóza může být také detekována na skenování rovnováhy thalia. Klasické známky sarkoidózy na galliových skenech zahrnují příjem izotopů příušními slinnými žlázami a slznými žlázami ("příznak pandy") a bilaterální příjem izotopů hilovými a pravými paratracheálními lymfatickými uzlinami ("znak lambda"). Ačkoli jsou tyto rysy specifické pro sarkoidózu, k potvrzení diagnózy je nezbytná biopsie.

Laboratorní příznaky

Screeningové testy na extrapulmonální sarkoidózu zahrnují rutinní krevní testy: metabolické profilování a (k posouzení funkce ledvin, jater, zjištění lymfopenie, hyperkalcémie, hypergamaglobulinémie). Neexistují biologické markery, které by umožnily posoudit prognózu a upravit léčbu u sarkoidózy. V některých případech je s aktivní sarkoidózou zaznamenáno zvýšení krevního séra ACE a aktivní formy vitaminu D (1,25-dihydroxycholekalciferol), tyto indikátory však mají nízkou specificitu a nehrají zásadní roli v diagnostice a léčbu.

Léčba

První zásadou volby léčby je vyloučení život ohrožujících projevů onemocnění. V případech pouze omezené kožní formy onemocnění nebo Löfgrenova syndromu postačí ke kontrole symptomů NSAID. Pro izolované kožní léze jsou také předepsány lokální injekce glukokortikoidů. Pacienti s poškozením srdce, centrálního nervového systému by měli dostávat vysoké dávky glukokortikoidů. Ve všech případech by měla být terapie upravena na základě specifických parametrů (testy funkce plic, rentgen hrudníku, krevní testy, MRI), nikoli na subjektivních příznacích (nevolnost, kašel, lokální bolest). Ačkoli je sarkoidóza považována za restriktivní plicní onemocnění (snížená forsírovaná VC nebo celková kapacita plic), v některých případech postižení plic předchází klinickému zhoršení změny průchodnosti dýchacích cest (FEVh) a/nebo změny v plicní difuzní kapacitě pro oxid uhelnatý.

Pokud je nutná systémová terapie na pozadí aktivního zánětu, zůstávají léky volby glukokortikoidy. Jejich lokální aplikace (inhalace, ve formě mastí) je neúčinná (kromě některých případů poškození oka). Obecně by iniciální terapie měla trvat 8-12 měsíců, teprve po této době lze zkusit vysadit glukokortikoidy (postupně snižovat dávku). U Löfgrenova syndromu bývá prognóza příznivá, a proto je možné dřívější zrušení těchto léků. Pacienti s chronickou aktivní sarkoidózou by měli dostávat udržovací léčbu spíše nízkými dávkami glukokortikoidů opakované kurzy vysoké dávky. Finální změny (jizvení) nepodléhají léčbě. Ve většině případů stačí minimální účinná dávka prednisonu (další snížení povede k relapsům), zpočátku jsou potřeba vyšší dávky glukokortikoidů (20-40 mg/den) ke kontrole aktivní formy, která po prvním měsíci léčby může snížit o 5 mg každé 2 týdny na 20 mg / den, pak se dávka snižuje pomaleji - o 2,5 mg za měsíc. Pokud se při snížení dávky znovu objeví příznaky nebo dojde k poškození funkce plic, je třeba dávku zvýšit na dříve účinnou dávku a předepsat lék na snížení dávky glukokortikoidů. Průměrná udržovací dávka u sarkoidózy je 5-15 mg/den. V. Neurosarkoidóza a srdeční sarkoidóza se zlepšují vyššími dávkami glukokortikoidů v kombinaci s imunosupresivy ke snížení dávky hormonů.

Léky na snížení dávky glukokortikoidů

Ke snížení udržovací dávky glukokortikoidů (ideálně na 15 mg/den) se k tomu doporučují různé imunosupresiva a imunomodulátory. Většina těchto látek však nebyla studována v randomizovaných klinických studiích. Na rozdíl od glukokortikoidů. při jejichž použití je odpověď pozorována během dnů nebo týdnů, při jmenování látek, které umožňují snížit dávku glukokortikoidů, je k dosažení klinického zlepšení zapotřebí 2 až 6 měsíců léčby.

U mukokutánní formy onemocnění jsou předepisována antimalarika (hydroxychlorochin, chlorochin) a syntetické tetracykliny (minocyklin, doxycyklin), které mají několik závažných vedlejších účinků. Pentoxifylin a thalidomid jsou někdy účinné, ale jejich vedlejší účinky jsou výraznější. Další imunosupresiva (methotrexát, MMF, azathioprin, cyklofosfamid) jsou předepisována v kombinaci s glukokortikoidy při těžké sarkoidóze a nereagování na léčbu nižšími dávkami glukokortikoidů nebo intoleranci glukokortikoidů. Nedávno dokončená studie fáze 2 ukázala, že infliximab (monoklonální protilátka proti TNF) má mírné zlepšení funkce plic. Etanercept (rozpustný inhibitor TNF) nebyl v randomizované klinické studii účinný. K hodnocení účinnosti inhibitorů TNF u sarkoidózy, jako je infliximab (a jeho analog adalimumab), jsou zapotřebí další studie.