Venøs kateterisering (sentral eller perifer) er en manipulasjon som gjør det mulig å gi full venøs tilgang til blodet hos pasienter som trenger langvarige eller kontinuerlige intravenøse infusjoner, samt å gi raskere akuttbehandling.
Venekatetre er sentrale og perifere, følgelig brukes de første til å punktere de sentrale venene (subclavian, jugular eller femoral) og kan bare installeres av en gjenopplivnings-anestesilege, og de andre er installert i lumen av den perifere (ulnar) venen. Den siste manipulasjonen kan utføres ikke bare av en lege, men også av en sykepleier eller anestesilege.
Sentralt venekateter er et langt fleksibelt rør (ca. 10-15 cm), som er godt installert i lumen av en stor vene. I dette tilfellet er det laget en spesiell tilgang, fordi de sentrale venene er plassert ganske dypt, i motsetning til de perifere saphenous venene.
perifert kateter Den er representert av en kortere hul nål med en tynn stilettnål på innsiden, som brukes til å punktere huden og veneveggen. Deretter fjernes stilettnålen og det tynne kateteret forblir i lumen i den perifere venen. Tilgang til venen saphenus er vanligvis ikke vanskelig, så prosedyren kan utføres av en sykepleier.
Fordeler og ulemper med teknikken
Den utvilsomme fordelen med kateterisering er implementeringen av rask tilgang til pasientens blodomløp. I tillegg, ved plassering av et kateter, elimineres behovet for daglig venepunktur for intravenøst drypp. Det vil si at det er nok for pasienten å installere et kateter én gang i stedet for å "stikke" en vene igjen hver morgen.
Fordelene inkluderer også tilstrekkelig aktivitet og mobilitet for pasienten med kateteret, siden pasienten kan bevege seg etter infusjonen, og det er ingen restriksjoner på håndbevegelser med kateteret installert.
Blant manglene kan man merke seg umuligheten av en langvarig tilstedeværelse av et kateter i en perifer vene (ikke mer enn tre dager), samt risikoen for komplikasjoner (om enn ekstremt lav).
Indikasjoner for plassering av kateter i en vene
Ofte, i nødssituasjoner, kan tilgang til pasientens vaskulære seng ikke oppnås med andre metoder av mange årsaker (sjokk, kollaps, lavt blodtrykk, kollapsede årer, etc.). I dette tilfellet, for å redde livet til en alvorlig pasient, er administrering av medisiner nødvendig slik at de umiddelbart kommer inn i blodet. Det er her sentral venekateterisering kommer inn. Og dermed, Hovedindikasjonen for å plassere et kateter i en sentral vene er å sørge for nød- og akutthjelp i forholdene på en intensivavdeling eller avdeling hvor det ytes intensivbehandling til pasienter med alvorlige sykdommer og forstyrrelser i vitale funksjoner.
Noen ganger kan en femoralvenekateterisering utføres, for eksempel hvis leger utfører (ventilasjon + brystkompresjoner) og en annen lege gir venøs tilgang, og samtidig ikke forstyrrer sine kolleger med manipulasjoner på bryst. Dessuten kan femoralvenekateterisering forsøkes i en ambulanse når perifere vener ikke kan finnes og medikamenter er nødvendig i en nødsituasjon.
sentral venekateterisering
I tillegg, for plassering av et sentralt venekateter, er det følgende indikasjoner:
- Åpen hjertekirurgi med hjerte-lungemaskin (AIC).
- Implementering av tilgang til blodbanen hos alvorlige pasienter på intensiv og intensiv.
- Installere en pacemaker.
- Innføring av sonden i hjertekamrene.
- Måling av sentralt venetrykk (CVP).
- Utføre radiopake studier av det kardiovaskulære systemet.
Installasjon av et perifert kateter er indisert i følgende tilfeller:
- Tidlig oppstart av væskebehandling i ambulanse medisinsk behandling. Når en pasient legges inn på sykehus med et allerede installert kateter, fortsetter den påbegynte behandlingen, og sparer dermed tid for å sette opp en dropper.
- Plassering av et kateter hos pasienter som er planlagt for rikelige og/eller døgninfusjoner av medisiner og medisinske løsninger (saltvann, glukose, Ringers løsning).
- Intravenøse infusjoner for pasienter på et kirurgisk sykehus, når kirurgi kan være nødvendig når som helst.
- Bruk av intravenøs anestesi ved mindre kirurgiske inngrep.
- Plassering av kateter for fødende kvinner i begynnelsen arbeidsaktivitet slik at det ikke er problemer med venetilgang under fødsel.
- Behovet for flere venøse blodprøver for forskning.
- Blodoverføringer, spesielt flere.
- Umuligheten av å mate pasienten gjennom munnen, og deretter bruke et venekateter, er parenteral ernæring mulig.
- Intravenøs rehydrering for dehydrering og elektrolyttforandringer hos en pasient.
Kontraindikasjoner for venekateterisering
Installasjon av et sentralt venekateter er kontraindisert hvis pasienten har inflammatoriske forandringer i huden i subclavia-regionen, i tilfelle blødningsforstyrrelser eller traumer i kragebeinet. På grunn av det faktum at kateteriseringen av subclaviavenen kan utføres både til høyre og venstre, vil tilstedeværelsen av en ensidig prosess ikke forstyrre installasjonen av kateteret på den friske siden.
Av kontraindikasjonene for et perifert venekateter kan det bemerkes at pasienten har en ulnarvene, men igjen, hvis det er behov for kateterisering, kan manipulasjon utføres på en frisk arm.
Hvordan utføres prosedyren?
Spesiell forberedelse for kateterisering av både sentrale og perifere vener er ikke nødvendig. Den eneste betingelsen for å starte arbeidet med kateteret er full overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis, inkludert behandling av hendene til personellet som installerer kateteret og forsiktig behandling av huden i området der venen vil bli punktert. Selvfølgelig er det nødvendig å arbeide med kateteret ved hjelp av sterile instrumenter - et kateteriseringssett.
Sentral venekateterisering
Subclavia vene kateterisering
Når du katetererer den subklavianske venen (med "subclavian", i slangen til anestesiologer), utføres følgende algoritme:
Video: Subclavian venekateterisering - Instruksjonsvideo
Kateterisering av den indre halsvenen
kateterisering av den indre halsvenen
Kateterisering av den indre halsvenen varierer noe i teknikk:
- Posisjonen til pasienten og anestesi er den samme som for kateterisering av venen subclavia,
- Legen, som er ved pasientens hode, bestemmer punkteringsstedet - en trekant dannet av bena til sternocleidomastoidmuskelen, men 0,5-1 cm utover fra brystkanten av kragebenet,
- Nålen settes inn i en vinkel på 30-40 grader mot navlen,
- De resterende trinnene i manipulasjonen er de samme som for kateterisering av venen subclavia.
Femoral venekateterisering
Femoral venekateterisering skiller seg betydelig fra de som er beskrevet ovenfor:
- Pasienten legges på ryggen med låret bortført utover,
- Mål visuelt avstanden mellom den fremre iliacale ryggraden og kjønnssymfysen (kjønnssymfysen),
- Den resulterende verdien deles på tre tredjedeler,
- Finn grensen mellom den indre og midtre tredjedelen,
- Bestem pulseringen av lårarterien i inguinal fossa på det oppnådde punktet,
- 1-2 cm nærmere kjønnsorganene er låråren,
- Implementeringen av venøs tilgang utføres ved hjelp av en nål og en leder i en vinkel på 30-45 grader mot navlen.
Video: Sentral venekateterisering - pedagogisk film
Perifer venekateterisering
Av de perifere venene er de laterale og mediale venene i underarmen, den intermediære cubitale venen og venen på håndryggen mest foretrukket med tanke på punktering.
perifer venekateterisering
Algoritmen for å sette inn et kateter i en vene i armen er som følger:
- Etter å ha behandlet hendene med antiseptiske løsninger, velges et kateter i ønsket størrelse. Typisk er katetre merket etter størrelse og har forskjellige farger - lilla for de korteste katetrene med liten diameter, og oransje for de lengste med stor diameter.
- En tourniquet legges på pasientens skulder over kateteriseringsstedet.
- Pasienten blir bedt om å "arbeide" med knyttneven, knytte og løsne fingrene.
- Etter palpasjon av venen behandles huden med et antiseptisk middel.
- Huden og venen er punktert med en stilettnål.
- Stilettnålen trekkes ut av venen mens kateterkanylen føres inn i venen.
- Videre er et system for intravenøse infusjoner koblet til kateteret og en infusjon av terapeutiske løsninger utføres.
Video: punktering og kateterisering av ulnarvenen
Kateterpleie
For å minimere risikoen for komplikasjoner, må kateteret tas godt vare på.
Først bør det perifere kateteret installeres i ikke mer enn tre dager. Det vil si at kateteret ikke kan stå i venen i mer enn 72 timer. Hvis pasienten trenger en ekstra infusjon av oppløsninger, bør det første kateteret fjernes og det andre plasseres på den andre armen eller i en annen vene. I motsetning til det perifere det sentrale venekateteret kan ligge i venen i opptil to til tre måneder, men med forbehold om ukentlig utskifting av kateteret med et nytt.
For det andre skal pluggen på kateteret skylles hver 6.-8. time med heparinisert saltvann. Dette er nødvendig for å forhindre blodpropp i kateterets lumen.
For det tredje må eventuelle manipulasjoner med kateteret utføres i samsvar med reglene for asepsis og antisepsis - personellet må nøye rengjøre hendene og arbeide med hansker, og kateteriseringsstedet må beskyttes med en steril bandasje.
For det fjerde, for å forhindre utilsiktet kutting av kateteret, er det strengt forbudt å bruke saks når du arbeider med kateteret, for eksempel for å kutte det selvklebende plasteret som bandasjen er festet til huden med.
Disse reglene ved arbeid med kateter kan redusere forekomsten av tromboemboliske og smittsomme komplikasjoner betydelig.
Er det komplikasjoner under venekateterisering?
På grunn av det faktum at venekateterisering er en intervensjon i menneskekroppen, er det umulig å forutsi hvordan kroppen vil reagere på denne intervensjonen. De aller fleste pasienter opplever selvfølgelig ingen komplikasjoner, men i ekstremt sjeldne tilfeller er dette mulig.
Så, når du installerer et sentralt kateter, er sjeldne komplikasjoner skade på nærliggende organer - arteria subclavia, carotis eller femoral, brachial plexus, perforering (perforering) av pleurakuppelen med luftpenetrasjon inn i pleurahulen(pneumothorax), skade på luftrøret eller spiserøret. Denne typen komplikasjoner inkluderer også luftemboli - penetrering av luftbobler fra miljøet inn i blodet. Forebygging av komplikasjoner er teknisk korrekt sentral venekateterisering.
Ved installasjon av både sentrale og perifere katetre er formidable komplikasjoner tromboemboliske og smittsomme. I det første tilfellet er utviklingen av trombose også mulig, i det andre - systemisk betennelse opp til (blodforgiftning). Forebygging av komplikasjoner er nøye overvåking av kateteriseringsområdet og rettidig fjerning av kateteret ved de minste lokale eller generelle endringer - smerter langs den kateteriserte venen, rødhet og hevelse på stikkstedet, feber.
Avslutningsvis bør det bemerkes at i de fleste tilfeller går kateterisering av vener, spesielt perifere, uten spor for pasienten, uten noen komplikasjoner. Men den terapeutiske verdien av kateterisering er vanskelig å overvurdere, fordi venekateteret lar deg utføre mengden behandling som er nødvendig for pasienten i hvert enkelt tilfelle.
Fremre tilgang. Tillater palpasjon av den indre halsvenen halspulsåren. Bestem trekanten som dannes av hodene til sternocleidomastoidmuskelen og kragebenet. På toppen palperes halspulsåren og forskyves i medial retning. Nålen rettes til skjæringspunktet mellom det fjerde ribben og den parasternale muskelen i en vinkel på 45° (nålens skråkant er rettet oppover). Dybde - 5 cm Hvis det ikke kommer blod i kanylen etter at den er fremført, fjernes nålen sakte, mens det hele tiden opprettholdes et vakuum i sprøyten. Hvis blodet ikke vises igjen, uten å endre punkteringspunktet, endre retningen på nålen 1-3 cm sideveis.
Når halspulsåren er punktert, er blodet rødt og pulserende. I dette tilfellet fjernes nålen og området plugges i 10-15 minutter.
Bakre tilgang. Selv om det er mindre praktisk, men med denne tilgangen er det mindre risiko for å komme inn i halspulsåren.
Forenkler punktering ved å holde pusten mens du inhalerer og bruker Valsalva-testen (øker fyllingen av venen og reduserer risikoen for pneumothorax).
Lav (eller sentral) tilgang. Samtidig er det en følelse av en hindring to ganger og den påfølgende "fallende gjennom" av nålen når man punkterer fascien i nakken og venen.
Komplikasjoner:
1. Punktering av halspulsåren. Fjern nålen umiddelbart og klyp stedet med fingeren.
2. Luftemboli. I dette tilfellet, prøv å trekke ut luft ved aspirasjon gjennom kateteret. Når hjertet stopper, begynner gjenopplivning. Hvis tilstanden til hemodynamikk er stabil, snus pasienten i Trendelenburg-posisjon på venstre side for å "låse" luften i høyre ventrikkel. Luften forsvinner gradvis.
3. Pneumotoraks. Med tension pneumothorax settes en nål nr. 16 inn i det andre interkostale rommet langs midtklavikulærlinjen for dekompresjon. I andre tilfeller, om nødvendig, drener pleurahulen.
Ekstern halsvene
Fordeler. Venen er lokalisert overfladisk, og som et resultat er det ingen fare for traumatiske komplikasjoner ved punktering, det er ingen risiko for pneumothorax. Venen er godt formet selv hos overvektige pasienter. Den kan brukes hos pasienter med ulike lidelser i koagulasjonssystemet. Det er også nødvendig å merke seg plasseringen av hodet som er praktisk for pasienten under kateterisering og punktering av denne venen og den enkle kontrollerbarheten av blødning.
Indikasjoner:
1. For innføring av et sentralt venekateter.
2. Med langvarig parenteral ernæring.
3. Ved insuffisiens av de perifere venene i armen og i fravær av tilstrekkelig erfaring med å punktere de indre jugulære og subclaviavenene.
ulemper. Tekniske vanskeligheter ved kateterisering (spesielt hos unge og apopleksipasienter). Vanskelig pleie med langvarig kateterisering. Denne prosedyren kan føre til nedsatt bevegelighet i nakken.
Anatomi. Startende bak aurikelen i området av fossa underkjeven, går den ytre halsvenen ned, dekket av den subkutane muskelen i nakken, langs ytre overflate sternocleidomastoid muskel, krysser den skrått nedover og bakover. Den passerer deretter bak denne muskelen og sternoklavikulærleddet og er forbundet i en spiss vinkel av venen subclavia. Det er dette stedet som er hovedhindringen for innføring av et kateter fra den ytre halsvenen.
Venen har en annen størrelse, og alvorlighetsgraden avhenger av pasientens konstitusjonelle trekk.
Posisjonen til pasienten. Pasienten ligger på ryggen, armene forlenget langs kroppen, hodeenden av bordet senkes med 25°. Hodet dreies i motsatt retning av stikkstedet.
Legestilling. Bak pasientens hode.
Instrumenter. Nål nr. 14-16, lengde - 40 mm.
Landemerker. Sternocleidomastoid muskel, ekstern halsvene.
Punkteringsfremgang. Aseptiske forhold, lokalbedøvelse påføres om nødvendig.
Punkteringen gjøres på stedet hvor venen er best synlig. Den er svakt festet av nærliggende vev og beveger seg bort fra nålen. Venen klemmes over stikkstedet med en finger (1-2 cm over kragebeinet), noe som resulterer i fylling og bedre konturering. Kanylens skråkant under punktering er rettet oppover, selve nålen er langs fartøyets bane. Venen blir ikke lenger klemt over kragebenet først etter at blod har strømmet fra nålens lumen og transfusjonssystemet er festet. Dette forhindrer utvikling av en luftemboli, da det er undertrykk i nakkens årer.
Fordeler og ulemper. De fleste forskere
indikerer en lav rate av vellykket kateterplassering i
sentral posisjon. Den eneste kontraindikasjonen er
lokal infeksjon av kateterinnføringsstedet. Mo-
Det kan oppstå vanskeligheter ved fiksering av et kateter som er satt inn gjennom
halsvenekutt.
foretrukket side. Kateterisering kan utføres
ta fra hvilken som helst retning.
Posisjonen til pasienten(Fig. 7.1.a). Senk hodeenden av bordet
schen på 25 °. Pasientens hode snus til siden,
falskt stikksted, armene forlenget langs kroppen.
Driftsstilling(se fig. 7.1.a). Stå bak hodet
syk.
Instrumenter. Sett for innføring av kateteret gjennom kanylen.
Anatomiske landemerker(Fig. 7.1.6). Utvendig hals
vene og sternocleidomastoid muskel. (ytre åk-
venen kan ikke alltid ses eller palperes -
i disse tilfellene bør kateteriseringsforsøket avbrytes.)
Opplæring. Punkteringen utføres under aseptiske forhold,
ved bruk av lokalbedøvelse om nødvendig.
Forholdsregler og anbefalinger. Hvis pasienten er dopet
zom, for å utvide venen for en kort tid, er lungene igjen
i en inhalasjonstilstand, og hvis pasienten er ved bevissthet, blir han bedt om å utføre
tråd Valsalva manøver. For å utvide venen, presses den inn
nedre del av fingeren, og skaper en hindring for utstrømning av blod.
Punkteringssted(se fig. 7.1.6). Over stedet hvor venen er bedre
synlig. For å unngå pneumothorax utføres punkteringen høyt
over kragebeinet.
Retning av nåleinnføring og kateteriseringsteknikk
(Fig. 7.1.c, d, e). Nålen er festet til en sprøyte fylt med
isotonisk natriumkloridløsning. Sett enden av nålen
helles inn i stikkstedet på huden, retter sprøyten med en nål til
langt (A). Sprøyten med nålen snus slik at de er
rettet langs veneaksen (fra posisjon A til posisjon B).
Sprøyten er litt hevet over huden. Nålen er satt inn, opprettet
 |
 |
 |
 |
| Fig. 71 Forfatterens teknikk for kateterisering. |
wai i sprøyte et lite vakuum. Etter treff i blodåre
nålen fjernes fra kanylen og det sentrale venekateteret settes inn
ter Kateteret er sikkert festet. Hvis motstand merkes
ne innføring av kateteret, produsere en injeksjon av isotonisk
løsning under innføringen, roteres kateteret rundt
sin akse eller trykk på huden over kragebeinet. Hvis pass-
kateteret inn i den sentrale venen svikter, det er igjen i det
posisjon som er oppnådd, fordi oftest
dette er tilstrekkelig for å måle sentralt venetrykk
niya og ta blod for analyse under anestesi.
Frekvens for vellykket kateterisering. Hos 50 pasienter utføres en
teter i sentral posisjon var vellykket i 72 % av tilfellene.
Komplikasjoner. Fraværende.
Den indre halsvenen gir et utmerket sted for sentral venøs tilgang. Imidlertid er det 5 % til 10 % risiko for komplikasjoner, og alvorlige komplikasjoner forekommer hos omtrent 1 % av pasientene. Feilfrekvensen for kateterisering er 19,4 % for nybegynnere og 5 % til 10 % for erfarne.
Komplikasjoner ved kateterisering av den indre halsvenen er klassifisert som milde og alvorlige. Alvorlige komplikasjoner inkluderer nakkeruptur, carotispunksjon med tromboemboli og påfølgende slag, luftemboli, pneumothorax eller hemothorax, pleuraruptur, trombose og infeksjon. Milde komplikasjoner inkluderer punktering av halspulsåren med hematomdannelse, traumer til plexus brachialis og perifere nerver.
Til tross for disse potensielle komplikasjonene, er indre halsvener generelt foretrukket fremfor andre alternativer for sentral venøs tilgang. I motsetning til kateterisering av den subclaviane venen, er arteriell punktering lettere å unngå, siden lokaliseringen bestemmes av palpasjon, forekomsten av pneumothorax er lavere, dannelsen av hematomer er lettere å diagnostisere på grunn av den nære nærheten av halsvenen til huden.
I tillegg gir høyre halsvene en direkte anatomisk vei til vena cava superior og høyre atrium. Dette er fordelaktig for å lede katetre eller pacemakerelektroder til hjertet.
Ulempene med jugular venøs kateteriseringsteknikk er den relativt høye frekvensen av arteriell punktering og dårlige landemerker hos overvektige eller ødematøse pasienter.
Denne teknikken er foretrukket for akutt venøs tilgang under HLR fordi kateteret er plassert utenfor brystområdet.
Kateter feilplassering er mer vanlig ved subclavia kateterisering, men risikoen for infeksjon er sannsynligvis noe høyere med halskateter. Arteriell punktering er mer vanlig i halskateterisering. Det var ingen signifikant forskjell i forekomsten av pneumothorax og hemothorax ved halskateterisering og subclavia.
Den behandlende legen bør bruke den teknikken han er mest kjent med, i fravær av spesifikke kontraindikasjoner. Bruken av sanntids ultralydveiledning presenterer jugulartilnærmingen som den foretrukne tilnærmingen.
Fordeler med metoden
- gode ytre landemerker
- økte sjanser for å lykkes med ultralyd
- muligens mindre risiko for pneumothorax
- blødning blir raskt diagnostisert og kontrollert
- feilplassering av kateteret er sjelden
- nesten direkte vei til vena cava superior på høyre side
- halspulsåren er lett å identifisere
- foretrukket tilnærming hos barn under 2 år
Ulemper med metoden
- litt mer høy level mislykkede kateteriseringer
- muligens høyere risiko for infeksjon
Kontraindikasjoner
Livmorhalstraumer med ødem eller anatomisk forvrengning på stedet for venepunktur er den viktigste kontraindikasjonen. Nakkebegrensning er en relativ kontraindikasjon hos bevisste pasienter. Et visst problem er også tilstedeværelsen av Shants-kragen.
Selv om hemostatiske lidelser er en relativ kontraindikasjon for sentral venøs kateterisering, foretrekkes halstilgang fordi karene i dette området er komprimerbare. I nærvær av hemorragisk diatese er det nødvendig å vurdere muligheten for kateterisering av femoralvenen.
Patologi av halspulsårene (blokkering eller aterosklerotiske plakk) er en relativ kontraindikasjon for halsvenekateterisering - utilsiktet punktering av arterien under manipulasjon kan føre til plakkløsning og tromboemboli.
I tillegg kan langvarig kompresjon av arterien ved blødning føre til mangel på blodtilførsel til hjernen.
Hvis tidligere kateterisering av subclavia vene var mislykket, foretrekkes ipsilateral halsvenetilgang for et påfølgende forsøk. Dermed kan bilaterale iatrogene komplikasjoner unngås.
Jugularvenen begynner medialt til mastoidprosessen ved bunnen av hodeskallen, går ned og passerer under brystenden av kragebenet, flyter inn i venen subclavia med dannelsen av vena cava superior (brachiocephalic) venen.
Halsvenen, den indre halspulsåren og vagusnerven sammen i halspulsåren ligger dypere enn sternocleidomastoidmuskelen i nivå med skjoldbruskbrusken. Innenfor karotisskjeden inntar halsvenen vanligvis en anterolateral stilling, halspulsåren ligger medialt og noe bakover.
Denne plasseringen er relativt konstant, men studier har funnet at halspulsåren kan okkludere venen. Den normalt lokaliserte halsvenen migrerer medialt når den nærmer seg kragebenet, hvor den kan ligge like over halspulsåren.
Ved bruk av den vanligste sentrale tilnærmingen kan halsvenen vises mer lateralt enn forventet. I tillegg, hos 5,5 % av de undersøkte, var halsvenen til og med medial for halspulsåren.
Den relative plasseringen av halsvenen og halspulsåren avhenger også av hodets stilling. Overdreven rotasjon av hodet kan føre til at halspulsåren ligger over venen.
Anatomiske landemerker for å finne en vene er hakket i brystbenet, kragebenet og sternocleidomastoid muskel (SCS). De to hodene til GCS og kragebenet danner en trekant, som er et nøkkelpunkt for den anatomiske definisjonen av karene.
Halsvenen er plassert på toppen av trekanten, derfor fortsetter den langs medialhodet til RGC, og tar en posisjon i midten av trekanten på nivå med kragebenet, før den går sammen med venen subclavia og danner vena cava . På nivået av skjoldbrusk, kan halsvenen bare finnes dypere enn RGC.
På grunn av sin tilknytning til venen subclavia og høyre atrium, er halsvenen pulserende. I motsetning til arterier er denne pulsasjonen ikke følbar. Ved avbildning fungerer imidlertid tilstedeværelsen av venøs pulsering som en indikator på at halsvenen er åpen i høyre atrium.
Størrelsen på halsvenen endres med respirasjonen. På grunn av negativt intratorakalt trykk ved slutten av inspirasjonen, strømmer blod fra venene inn i høyre atrium og halsvenene avtar i diameter. I motsetning til dette, ved slutten av utåndingen, vil en økning i det intratorakale trykket hindre blod i å returnere til høyre atrium og diameteren på halsvenene vil øke.
En annen unik egenskap ved halsvenen er utvidbarhet. Venen vil bli forstørret når trykket i venene stiger, det vil si når det er motstand mot blodstrømmen inn i høyre atrium, for eksempel ved trombose.
Overholdelse kan være nyttig når du plasserer en sentral venøs tilgang. Bruk av pasientens hode-ned-stilling (Trendelenburg-stilling) eller Valsalva-manøveren øker diameteren på halsvenen, og øker sannsynligheten for en vellykket punktering.
Pasientstilling
Etter å ha forklart prosedyren til pasienten og innhentet informert samtykke, om mulig, bør pasienten plasseres. Posisjon er avgjørende for å maksimere suksessen med blind venøs kateterisering.
Plasser pasienten i liggende stilling med hodet vippet bakover ca. 15° til 30°. Vri hodet litt bort fra stikkstedet. Hoderotasjon større enn 40 % øker risikoen for halsveneokklusjon av halspulsåren. En rulle plassert under skulderbladene hjelper noen ganger til å forlenge nakken og understreke anatomiske landemerker.
Legen er plassert øverst på sengen, alt utstyr skal være innen rekkevidde. Noen ganger må du flytte sengen til midten av rommet slik at bordet eller en annen arbeidsflate får plass i toppen av sengen.
La pasienten utføre en Valsalva-manøver før du setter inn nålen for å forstørre halsvenen. Hvis samarbeid med pasienten ikke er mulig, koordiner punkteringen med pustehandlingen, siden diameteren på halsvenen øker rett før inspirasjonsfasen.
Hos pasienter som er mekanisk ventilert, tvert imot, oppstår den maksimale økningen i intratorakalt trykk og en økning i diameteren av venen ved slutten av inspirasjonsfasen. Trykk på magen bidrar også til hevelse av halsvenen.
James R. Roberts
Punktering av store arterielle og venøse kar
Arteriell punktering blir stadig viktigere i moderne klinikker. Ved hjelp av enkeltpunkteringer kan intraarteriell administrering av legemidler utføres. Punktering etterfulgt av kateterisering av arterien kan brukes til regional infusjon, selektiv angiografi, sondering av hjertehulene. Den kan brukes til å bestemme plasseringen av vaskulære lesjoner eller lokalisering av hjernesvulster.
Prinsippet for endoarteriell terapi er å oppnå maksimal konsentrasjon av det nødvendige medisiner på skadestedet.
Punktering av thorax og abdominal aorta
Indikasjoner:
Klinisk død som følge av langvarig og dyp hypotensjon forårsaket av massivt uerstattet blodtap.
Behovet for langsiktig administrasjon av løsninger som inneholder medisiner, inn i aorta eller en av dens grener (selektivt).
Plutselig massiv blødning under thoraxkirurgi, når intraaorta-injeksjon av transfusjonsmedier er spesielt effektiv og enkel å utføre.
Åpen aorta punkteringsteknikk
Aortapunktur under operasjon er raskt mulig. Teknikken ble foreslått av akademiker B.V. Petrovsky.
Sett på en 20 grams sprøyte med en lang nål, punkter (i en spiss vinkel til karet) thorax- eller abdominalaorta (under thorax- eller abdominale operasjoner). Blod eller bloderstatning injiseres under trykk med en sprøyte eller gjennom et intraarterielt transfusjonssystem mot hjertet. Det anbefales å klype aorta under stikkstedet med en finger eller et gasbind på instrumentet. Etter transfusjon fjernes nålen og stikkstedet i aorta trykkes med en finger for å stoppe blødningen. Ved langvarig blødning fra punkteringshullet i aorta (uttalt aterosklerose), er det nødvendig å påføre flere vaskulære suturer på såret ved hjelp av en atraumatisk nål.
De femorale, brachiale og vanlige halspulsårene brukes oftest til å sette inn et kateter i aorta. Et slikt behov oppstår under ekstreme forhold for umiddelbart å gjennomføre transfusjonsterapi. Disse arteriene kan punkteres for å introdusere kontrastmidler, antibakterielle eller antitumormedisiner i karene.
Perkutan carotis punktering
Denne metoden ble foreslått av Schimidzu i 1937.
Indikasjoner
Diagnose av vaskulære lesjoner og hjernesvulster, administrering av antibakterielle og antitumormedisiner.
Anestesi Lokal eller generell (avhengig av pasientens tilstand).
Teknikk For punktering brukes spesielle nåler med en skarpt skjerpet ende. Etter hudbehandling bestemmes pulseringen av arterien på nivået av skjoldbruskbrusken og fikseres med den andre og tredje fingeren på venstre hånd. Huden gjennombores mellom fingrene og når nålen beveges dypere, når de den fremre veggen av arterien. Etter at en sterk strøm av blod kommer inn i sprøyten, forhåndsfylt med saltvann, snus nålen horisontalt. Deretter utføres det i kranial retning med 1-1,5 cm Etter å ha kontrollert at nålen er i riktig posisjon i lumen av arterien, kobles kanylen til nålen til den ene enden av det fleksible PVC-røret. En sprøyte fylt med en løsning settes på den andre enden av røret, som er beregnet for injeksjon i karet. Pasientens hode plasseres i riktig stilling og oppløsningen injiseres.
Tekniske feil
retningen for punkteringen av arterien faller ikke sammen med fartøyets lengdeakse. Dette gjør det umulig å holde nålen fritt;
finne et kutt av nålen delvis i karveggen, og delvis i dets lumen eller para-arterielle hematom;
utilstrekkelig dyp passasje av nålen gjennom karet, når selv en liten bevegelse av hodet, hudspenning eller en strøm av den injiserte løsningen lett kan få nålen til å bevege seg.
Komplikasjoner
luftemboli og tromboemboli
krampe i cerebrale kar under grov punktering av halspulsåren, spesielt nær den refleksiogene halspulsåren
hematomer på halsen.
Perkutan femoral arteriepunksjon etterfulgt av Seldinger-kateterisering
I sykehusets kirurgiske klinikk ved Det medisinske universitetet under veiledning av prof. VB Gervaziev bruker metoder for kateterisering av aorta og cøliakistammen gjennom lårbensarterien ifølge Seldinger for angiografi, i et kompleks av intensiv behandling for å skape høye konsentrasjoner av ulike medisinske medier i lesjonen.
Indikasjoner
Angiografi av aorta og dens grener, intraarteriell transfusjon.
Spesialverktøy
Spesielle nåler med to diametre, bestående av en ytre del med et skjold og en indre del - en dor, Edman radiopake prober med fire tall (2-2,8 mm), guidetråder (10-20 cm lengre enn sonden som brukes).
Teknikk
Pasienten plasseres horisontalt med en lett abduksjon av benet. Operasjonsfeltet bearbeides og under midten av lyskeligamentet bestemmes stedet for en klar pulsering av lårarterien. På dette stedet utføres en grundig anestesi av huden og subkutant fett med en 0,25-0,5% løsning av novokain. På det tiltenkte stikkstedet snittes huden med en spiss skalpell i 3-4 mm for å sikre lettere passering av sonden, samt fri flyt av blod ved hematom. Injeksjonsstedet til nålen skal beregnes på en slik måte at når den passeres i en vinkel på 45 grader, punkteres arterien i en avstand på 1-2 cm under lyskeligamentet. Etter å ha festet lårarterien mellom pekefingeren og langfingrene på venstre hånd, stikker de hull i den med en nål med en dor i en vinkel på 45 grader. Utseendet til en pulserende stråle av blod fra nålen indikerer dens riktige posisjon i lårbensarterien. Videre føres en lederføring gjennom nålen, som føres frem 1-15 cm, samtidig som nålen får en flatere posisjon i forhold til karet. Føreren må bevege seg fritt og smertefritt. Etter å ha forsikret seg om at den er i riktig posisjon, fjernes nålen, og en sonde settes på lederen, som gradvis føres inn i arterien med spiralformede bevegelser. All videre fremføring av kateteret må utføres sammen med ledetråden.
Etter at tuppen av sonden når nivået til Th X-XI, fjernes lederen. Munnen til cøliakistammen søkes i nivå med kroppen til Th XII langs den fremre eller fremre venstre veggen av abdominal aorta. Treffet av sonden ved munningen av cøliakistammen føles som et slags "hopp" av sondespissen. Riktig installasjon av sonden kontrolleres ved prøveinjeksjoner av en liten mengde kontrastmiddel under fluoroskopikontroll.
Transfusjonsmedier må injiseres gjennom et kateter i en trykkbeholder. Dette kan gjøres enten med et intraarterielt blodtransfusjonssystem, eller med en automatisk sprøyte med dispenser eller samme konvensjonell sprøyte. For langvarig drypptransfusjon kan et spesialmontert system med dråpeteller og plassering av flasken i en høyde på 2,5-3 m brukes.
Perkutan punktering av arterien brachialis
Indikasjoner
Transaorta infusjon, angiografi av aorta og dens grener.
Teknikk
I posisjonen til pasienten på ryggen med armen tilbaketrukket til siden, etter bearbeiding av det kirurgiske feltet, bestemmes pulsasjonspunktet til brachialisarterien i cubital fossa, som tilsvarer midten av avstanden mellom den mediale epikondylen humerus og sene i biceps brachii. Anestesi av huden og subkutant fettvev utføres med en 0,25-0,5% løsning av novokain. Teknikken med brachial arteriepunksjon og påfølgende Seldinger-kateterisering skiller seg ikke fra teknikken med femoral arteriekateterisering.
Komplikasjoner
paravasal innføring av lederen og kateteret på grunn av utilstrekkelig fiksering av nålen i arterien under fremføringen av lederen;
blødning og hematomer på punkteringsstedet med ineffektiv mekanisk hemostase etter fjerning av kateteret og med brudd på blodkoagulasjonssystemet;
trombedannelse.
Perkutan punktering av de sentrale venene
Punktering av store årer med påfølgende kateterisering brukes til å måle sentraltrykk, så vel som for langsiktig parenteral ernæring. I tillegg, i nødssituasjoner, som akutt blodtap som fører til perifer vasospasme, kan det hende at perkutan perifer venekateterisering ikke er mulig, og kun sentral venepunktur er egnet for rask introduksjon og erstatning av blodvolum.
Det er et stort antall tilganger for punktering av de sentrale venene, og for hver av dem kan forskjellige teknikker brukes. Den vanligste teknikken for å innføre et sentralt venekateter har alltid vært kateterisering av de perifere venene i armen i cubital fossa. Den største fordelen med denne tilnærmingen er at venene er synlige, følbare, og nesten enhver lege har erfaring med punktering i dette området. I tillegg, siden det ikke er noen vitale strukturer i dette området, er det praktisk talt ingen rapporter om komplikasjoner forbundet med venepunktur.
Perkutan punktering og kateterisering av den mediale saphenous venen i armen i cubital fossa
Det viktigste punktet for å lykkes med å plassere et sentralt venekateter gjennom venene i armen, er det riktige valget for kateterisering av den mediale saphenøse venen i armen.
Oksygenert blod strømmer fra hånden gjennom to hovedkommuniserende årer - den mediale (v. basilika) og lateralt (v. cephalica) subkutane årer. Sengen til den mediale saphenous venen løper langs den indre overflaten av den øvre lem, og den laterale - langs den ytre. Ulike alternativer for anatomien til venene i hånden er mulig, spesielt for den laterale saphenous venen (FIG. 1).
De mediale og laterale saphenøse venene i armen bør forsøkes punktert for påfølgende kanylering, da bruken av dem unngår mange av de alvorlige komplikasjonene forbundet med blind punktering av de indre hals- og subclaviavenene. Det er å foretrekke å bruke den mediale saphenous-venen i armen, siden sannsynligheten for vellykket passasje av kateteret gjennom den inn i den sentrale venen er større enn ved bruk av den laterale saphenous-venen.
Varianter av anatomien til venene i hånden.
1 - rete venosum palmar;
2,7 - v. cephalica;
3, 6 - i/. basilika;
4 - v. mediana antebrachii;
5 - v. mediana cubiti.
Den mediale saphenous-venen på armen stiger langs den indre overflaten av underarmen, ofte i form av to grener som går sammen til en stamme foran albuebøyningen. Ved albuen avviker venen fremover, passerer foran den mediale epikondylen, og på nivået går den sammen med den mellomliggende venen i albuen (v. intermedia cubiti). Deretter passerer den langs den mediale kanten av biceps brachii-muskelen og, i nivå med midten av øvre tredjedel av skulderen, trenger inn under sin egen fascia. Herfra går den sammen med brachialisarterien, lokalisert medialt fra den, og, etter å ha nådd aksillærområdet, blir den aksillærvenen.
Den mellomliggende venen i albuen er et stort venøst forbindelseskar. Den skiller seg fra den laterale venen saphenus under cubitalfolden, passerer på skrå inn i cubital fossa og renner inn i den mediale saphenous venen over cubitalfolden.
Den viktigste faktoren for å lykkes med å plassere et sentralt venekateter gjennom venene i armen er det riktige valget for kateterisering av venekaret.
Tilgang til venene i cubital fossa Rosen a. annet.(forklaring i teksten).
Valgmuligheter for Rosen venøse kar a. oth., 1981, er presentert i fig. 2.
Når du velger den foretrukne venen for kateterisering, er det best å bruke:
venøs fartøy i den mediale regionen av cubital fossa (medial saphenøs vene eller intermediær vene i albuen);
et venekar på den bakre mediale overflaten av underarmen (en av de store sideelvene til den mediale saphenous venen);
lateral saphenøs vene i armen.
Fordeler og ulemper
En punktering av synlige og følbare årer utføres, derfor, sammenlignet med bruk av dype vener, er risikoen for tidlige komplikasjoner mindre. Perifere vener er uegnet for langvarig kateterisering.
Posisjonen til pasienten
Den horisontale posisjonen, liggende på ryggen med armen tildelt i en vinkel på 45 grader. Hodet dreies mot operatøren.
Verktøy
Ledende nål eller kanyle ©14 med minimum lengde 40 mm, katetre med minimum lengde 600 mm.
En tourniquet påføres den øvre delen av skulderen for bedre konturering av venene og deres lettere identifikasjon. Punkteringen utføres under aseptiske forhold, om nødvendig brukes lokalbedøvelse. Den nødvendige lengden på kateteret bestemmes ved å påføre det (i steril emballasje) på den delen av kroppen som det må passere. Punktering nær den valgte venen. Etter punktering av venen settes et kateter inn i den for en kort avstand (vanligvis 2-4 cm hos voksne, 1-2 cm hos barn) og løsne turneringen. Under hele kateterets tid er pasientens hånd i den tildelte posisjonen, hodet er vendt mot stikkstedet. Kateteret føres gjennom en forhåndsbestemt avstand. Plasseringen av enden av kateteret styres radiografisk.
Komplikasjoner
Utvikling av tromboflebitt og betennelse på stedet for kateterinnføring.
Perkutan punktering og kateterisering av venen subclavia
For første gang ble teknikken for å punktere den subklavianske venen fra den subklavianske tilnærmingen beskrevet av Aubaniac i 1952, som trakk oppmerksomheten til det faktum at denne store venen er godt forbundet med det omkringliggende vevet, og hindrer den i å kollapse under kollaps (fig. 3). Wilson et al., 1962, brukte en subclavian tilnærming for å introdusere et kateter i vena cava superior. Siden den gang har kateterisering av venen subclavia vært mye brukt for diagnose og behandling. I 1965 introduserte Yoffa den supraklavikulære tilnærmingen for sentral venekateterisering gjennom den subklavianske venen i klinisk praksis.
Brachial plexus Kuppel av pleura
Topografi av den subklavianske venen
Topografisk og anatomisk begrunnelse
Den subclaviane venen er plassert i bunnen av den subklavianske trekanten. Den mediale kanten av trekanten er den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskelen, den nedre er den midtre tredjedelen av kragebenet og den laterale er den fremre kanten av trapeziusmuskelen.
Den subclaviske venen starter fra den nedre kanten av det første ribben og er en fortsettelse av aksillærvenen. Helt i begynnelsen går venen rundt det første ribben, avviker deretter innover, ned og litt anteriort ved festepunktet til kragebenet til den fremre scalene-muskelen og går inn i brysthulen. Umiddelbart bak sternoklavikulærleddet slutter venen subclavia seg til den indre halsvenen. Videre, allerede som en brachiocephalic vene, går den inn i mediastinum og, etter å ha koblet til venen med samme navn fra motsatt side, danner den øvre vena cava.
Gjennom hele fronten er den subclaviane venen dekket av kragebenet. Den subclaviane venen når sitt høyeste punkt i nivå med midten av kragebenet, hvor den stiger til nivået
dens øvre kant. Den laterale delen av venen subclavia er lokalisert foran og nede i forhold til arterien subclavia. Begge disse fartøyene krysser øvre overflate 1 ribbe. Medialt er den subclaviane venen atskilt fra arterien som ligger bak den av fibrene i den fremre scalene-muskelen. Bak den subclaviane arterien er kuppelen til pleura, som stiger over brystenden av kragebenet. Foran krysser den subklavianske venen phrenic nerve, i tillegg passerer den thoraxlymfekanalen til venstre over toppen av lungen, og går inn i vinkelen dannet av sammenløpet av de indre hals- og subclaviavenene (fig. 3).
Indikasjoner:
utilgjengelighet av perifere årer;
lange operasjoner med stort blodtap;
behovet for flerdagers og intensiv terapi;
behovet for parenteral ernæring, inkludert transfusjon av konsentrerte, hypertoniske løsninger;
behovet for diagnostiske og kontrollstudier;
overvåking (kontroll av CVP, trykk i hjertehulene, flere blodprøver for analyse, etc.).
Spesialverktøy
sterile nåler for punkteringsvenekateterisering;
et intravenøst kateter med en kanyle og en plugg;
Anestesi
Lokal med bruk av en 0,25% løsning av novokain, hos rastløse pasienter og barn - generelt.
Tilgang for punktering under kateterisering av venen subclavia.
1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. oth, 1962;
2 - Grav a. annet.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5-James;
6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.
Posisjonen til pasienten
Horisontal stilling, liggende på ryggen med hodeenden senket. Pasientens hender er plassert langs kroppen, hodet dreies i motsatt retning av den punkterte.
Operatørstilling Stående på siden av punkteringen av venen subclavia.
Teknikk
Kateterisering av venen subclavia består av to momenter: punktering av venen og innføring av kateteret.
Punkteringskateterisering av venen subclavia kan utføres fra ulike punkter i de supraklavikulære og subklavianske regionene (fig. 4).
Punktum aubaniac, for punktering og kateterisering av venen subclavia.
I den subclaviske sonen er det:
Aubanisk punkt, ligger 1 cm under kragebenet langs linjen som skiller den indre og midtre tredjedelen av kragebenet;
Wilsons poeng lokalisert langs midclavicular linje;
Point of Giles (Jiles), ligger 2 cm utover fra brystbenet.
I følge litteraturen er det mest hensiktsmessige stedet for punktering av den subklavianske venen Aubaniac-punktet (fig. 5).
Enden av nålen plasseres ved stikkstedet på huden, sprøyten med kanylen vendes mot hodet. Deretter vendes sprøyten med nålen utover slik at spissen av nålen peker mot en liten trekant dannet av brystbenet og klavikulære hodene til sternocleidomastoidmuskelen og øvre kant av kragebenet. Hvis disse landemerkene ikke er klart definert, bør nålen rettes mot halshakket, som pekefingeren plasseres i sistnevnte for referanse. Nålen føres frem bak kragebeinet, langs bakkanten, og holder sprøyten med nålen strengt parallelt med kroppens frontplan. Under injeksjonen opprettholdes et svakt vakuum i sprøyten for å bestemme øyeblikket for inntrengning i venen. Etter en vellykket punktering settes kateteret inn. For å sette inn et kateter,
anvende Seldinger-metoden, dvs. innføring av et kateter i en vene gjennom en leder. Gjennom nålen inn i venen (etter å ha fjernet sprøyten fra kanylen og umiddelbart dekket kanylen med en finger), føres en leder inn til en dybde på ca. 15 cm, hvoretter nålen fjernes fra venen. Et polyetylenkateter føres langs lederen med rotasjons-translasjonsbevegelser til en dybde på 5-10 cm til den øvre vena cava. Lederen fjernes, og kontrollerer tilstedeværelsen av kateteret i venen med en sprøyte. Kateteret skylles og fylles med heparinløsning. Pasienten får tilbud om å holde pusten en kort stund og i dette øyeblikket kobles sprøyten fra kateterkanylen og lukkes med en spesiell plugg. Kateteret festes til huden og en aseptisk bandasje påføres. For å kontrollere posisjonen til enden av kateteret og utelukke pneumothorax, utføres radiografi.
Punktum Yoffa for punktering og kateterisering av venen subclavia.
Når du punkterer den subklavianske venen på supraclavikulær måte, brukes hovedsakelig følgende steder:
Yoffa poeng - plassert i hjørnet dannet av ytterkanten av sidehodet m. sternocleido-mastoideus og øvre kant av kragebenet. Injeksjonsnålen er rettet i en vinkel på 45 grader mot sagittalplanet og i en vinkel på 15 grader mot fronten. Fremme av nålen, gjennomborer de den dype fascien i nakken og trenger inn i lumen av den subklavianske venen. Dybden av punkteringen er vanligvis 1-1,5 cm Pasientens hode dreies i motsatt retning av det punkterte (fig. 6);
Point Cilican- plassert i halsen i nivå med den øvre kanten av brystbenet av kragebenet. Nålens retning danner en vinkel på 45 grader til sagittale og horisontale plan og 15-20 grader mot fronten. Nålen ved en punktering faller ned i Pirogovs hjørne. Posisjonen til hodet til pasienten med denne tilgangen er rett. Dette er spesielt praktisk når du utfører en punktering under anestesi og kirurgi.
Tekniske feil og komplikasjoner:
punktering av pleura og lunge med utviklingen i forbindelse med denne pneumothorax eller hemothorax, subkutant emfysem;
punktering av arterien subclavia, subkutane hematomer;
punktering til venstre - skade på thorax lymfekanal;
skade på elementene i plexus brachialis, luftrøret, skjoldbruskkjertelen når du bruker lange nåler og velger feil retning for punktering;
luftemboli;
en gjennomstikking av veggene i den subclaviane venen med en elastisk leder under introduksjonen kan føre til dens ekstravaskulære plassering;
urimelig dyp innføring av kateteret kan føre til smerter i hjertet, arytmier. De påfølgende transfusjonene i disse tilfellene bare styrker dem;
inntreden av lederen i halsvenene kan forårsake utvikling av tromboflebitt i dem;
prolaps av kateteret fra lumen av den subclaviske venen, noe som fører til kompresjon av dens paravasalt injiserte væske;
hydrothorax;
kompresjon av mediastinale organer;
obstruksjon av kateterets lumen av en trombe og muligheten for å utvikle tromboembolisme i lungekarene;
lokal suppurasjon av huden og subkutant fett.
For å forhindre komplikasjoner bør varigheten av kateteret i venen ikke overstige 5-10 dager.
Perkutan punktering av den indre halsvenen
Den indre halsvenen er et stort venekar som kan brukes til intravenøs infusjon gjennom en kort kanyle eller for innføring av et sentralt venekateter. De siste årene har populariteten til punksjon av halsvenekateterisering økt betydelig. Dette skyldes det lavere antallet og alvorlighetsgraden av komplikasjoner sammenlignet med de med subklavian venekateterisering.
Topografisk og anatomisk begrunnelse Den indre halsvenen, den vanlige halspulsåren og vagusnerven er lokalisert i den felles fasciovaskulære skjeden. Før du først tar den laterale og deretter den anterolaterale posisjonen i forhold til den vanlige halspulsåren (og inn øvre del carotis trekant - i forhold til den indre halspulsåren), er den indre halsvenen plassert bak arterien. På grunn av etterlevelsen av sideveggen, har den indre halsvenen evnen til å utvide seg betydelig, tilpasse seg en økning i blodstrømmen. Den nedre delen av venen er plassert bak festet til bryst- og klavikolhodene m. sternocleidomastoideus til de tilsvarende formasjonene på kragebenet og presses tett av fascien til den bakre overflaten av muskelen. Bak venen er den prevertebrale platen til cervical fascia, prevertebrale muskler og tverrgående prosesser i cervical vertebrae, og ved bunnen av nakken er subclavian arterie og dens grener, diafragmatisk og
Ris. 7.Punkter for punktering og kateterisering av den indre halsvenen.
1 - Boulanger a. annet.; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. annet.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. annet., 6-Daglig a. annet.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96-Engelsk a. annet.; 10 - Prins a. annet.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.
vagusnerver og kuppel av pleura. Ved sammenløpet av de indre hals- og subclaviavenene flyter den thoraxlymfekanalen til venstre, og den høyre lymfekanalen til høyre.
Valg av kateteriseringsteknikk
Vanligvis velges metoden som operatøren er kjent med. De fleste teknikkene er basert på å bestemme topografien til sternocleidomastoideusmuskelen og finne dens festepunkter til kragebenet. Det er imidlertid vanskelig å finne disse landemerkene hos "overvektige" pasienter eller pasienter med kort "tyrehals". I disse tilfellene brukes metoder
basert på bestemmelse av andre topografiske og anatomiske landemerker: skjoldbruskbrusken, den vanlige halspulsåren, etc. Med teknikker som anbefaler å sette inn en nål over kragebenet (høy tilgang), er sannsynligheten for komplikasjoner mindre, derfor er de mer å foretrekke ( Fig. 7).
Spesialverktøy Standardsett for innføring av kateter gjennom en nål.
Pasientstilling:
Den horisontale posisjonen, liggende på ryggen med hodeenden senket med 25 grader. Pasientens nakke løsnes ved å legge en rulle under skuldrene, hodet skal snus i motsatt retning av stikkstedet (fig. 8).
Posisjonen til pasienten for punkteringskateterisering av den indre halsvenen (heretter er endringen i sprøytens posisjon indikert med bokstavene i alfabetet - A, B, C og helningsvinkelen til horisontal- eller sagittalplanet er angitt i grader).
Operasjonelle tilganger
1. Høy medial tilnærming ifølge Boulanger (Boulanger a. oth., 1976)
Punkteringspunktet tilsvarer nivået av øvre kant av skjoldbruskbrusken (nivå C4) ved mediale kant av sternocleidomastoid
mastoidmuskel. Nålespissen settes på stikkstedet på huden slik at sprøyten med nålen er plassert i kaudal retning, deretter vendes de utover slik at de danner en vinkel på 45 grader med den mediale kanten av den spesifiserte muskelen. . Sprøyten heves over hudoverflaten med 10 grader og nålen settes inn under sternocleidomastoideusmuskelen og beveger den langs den bakre kanten av muskelen. Etter å ha satt inn nålen utover sidekanten av muskelen med 2 cm, bør dens videre fremføring være overfladisk. Som regel, i en dybde på 2-4 cm fra stikkstedet på huden, går nålen inn i venen. Umiddelbart etter at nålen kommer inn i karet, rettes sprøyten med nålen langs veneaksen og injiseres i lumen til en dybde på 1-2 cm Kateteret settes inn, nålen fjernes, den proksimale enden av kateteret festes ved å vikle det rundt aurikkelen (fig. 9).
Høy medial tilgang ved Boulanger a. annet.
2. Høy lateral Brinkman-tilnærming a. Costley, 1973
Punkturpunktet er lokalisert i skjæringspunktet mellom lateral kant av sternocleidomastoidmuskelen med den ytre halsvenen fra siden av hodet. Spissen av nålen plasseres på huden ved stikkstedet. Sprøyten med kanyle er rettet caudalt og snus slik at spissen av nålen er rettet mot halshakket. Vanligvis er venen plassert i en dybde på 5-7 cm (fig. 10).
Høy sidetilgang Brinkman a. Costley.
3.Høy medial tilgang no Mostert a. annet, 1970
Punktet for punktering er i nivå med midten av den mediale kanten av sternocleidomastoidmuskelen, utover fra halspulsåren. Dette punktet er plassert over projeksjonen av cricoid brusk. Hos voksne er stikkstedet vanligvis minst 5 cm over kragebeinet. Etter å ha bestemt midten av den mediale kanten av muskelen og halspulsåren, skiller pekefingrene og langfingrene på venstre hånd dem. Spissen av nålen plasseres på huden slik at sprøyten og kanylen er plassert i kaudal retning. Sprøyten heves 45 grader i forhold til frontalplanet og roteres slik at nålespissen peker mot grensen mellom midtre og midtre tredjedeler av kragebenet. Teknikken er veldig praktisk for voksne under anestesi og for barn (fig. 11).
Høy medial tilgang Mostert a. annet.
4. Høy sentral tilgang nr O "1 / ctta a.Gabel, 1972
Punkturpunktet er plassert 5 cm over kragebenet og 1 cm medialt til ytterkanten av sternocleidomastoideus muskel.frontalplanet av kroppen med 30 grader, hvoretter en nål settes inn i venen (fig. 12).
Civetta a. Gabel.
5. Low lateral approach no Jernigen a. annet, 1970
Punkteringspunktet er plassert langs sidekanten av klavikulærhodet til sternocleidomastoidmuskelen over kragebenet med bredden av to tverrgående fingre. Sprøyten med nålen er rettet caudalt, mot halshakket og hevet over kroppens frontplan med 15 grader. Denne teknikken kan anbefales i tilfeller med omfattende termiske brannskader, siden stikkstedet kan være det eneste uforbrente stedet som er egnet for kateterisering (fig. 13).
Lav sidetilnærming av Jernigen a. annet.
6. Lav sentral tilgang ved Daili a. annet, 1970
Punkteringspunktet er plassert i midten av en betinget trekant dannet nedenfra av den indre kanten av brysthodet og den ytre kanten av klavikulærhodet til sternocleidomastoidmuskelen og ovenfra ved tilkobling av disse hodene. Stikkstedet kan anbefales til bruk hos voksne (overvektige, overvektige pasienter) og barn (fig. 14).
Lav sentral tilgang av Oili a. annet
7. Høy sentral tilgang ingen Vaughan a. Weygandt, 1973
Punkteringspunktet er plassert på toppen av den betingede trekanten som er angitt i avsnitt 6. Det anbefales for bruk hos voksne og barn (fig. 15).
Høy sentral tilgang Vaughan a. Weygandt.
8. Lav sentral tilgang no Rao a. annet, 1977
Punkturpunktet er plassert rett over brystbenet i halsen. Nålen settes kaudalt bak brystbenet. I øyeblikket av punktering av cervikal fascia og veneveggen, omtrent i en dybde på 2-4 cm, noteres et karakteristisk "klikk". Stikkpunktet kan også brukes hos både voksne og barn (fig. 16).
Lav sentral tilgang Rao a. annet.
9.Høy sentral tilgang for engelsk a. annet.. 1969
Punktet for punktering er plassert nærmere hodet på stedet hvor venen er best palpert. Som referanse er det best å bruke halspulsåren og den indre halsvenen. Sprøyten med kanyle plasseres caudalt og snus slik at spissen av nålen er rettet utover, og sprøyten heves over frontplanet med 30-40 grader. Adgang anbefales for voksne (fig. 17).
Høy sentral adkomstnr engelsk a. annet.
10. Høy sentral tilgang ingen Prince a. annet, 1976.
Punkteringspunktet er plassert på toppen av den betingede trekanten dannet av bryst- og klavikolhodene til Ch. sternocleidomastoideus og kragebenet. Denne tilnærmingen kan brukes hos voksne og barn (Figur 18).
Høy sentral tilgang Prins a. annet.
11. Lav sentral tilgang ingen Hall a. Geefhuysen, 1977
Punkteringspunktet er plassert på toppen av trekanten som dannes av de to hodene til sternocleidomastoidmuskelen. Sprøyten er plassert caudalt, vendt litt utover og hevet over frontalplanet med 30 grader. Nålen går inn i venen bak den mediale kanten av det klavikulære hodet til muskelen rett over kragebenet. Tilgangen anbefales til bruk hos barn og nyfødte (fig. 19).
Lav sentral tilgang ved Hall a. Geefhuysen.
Med alle tilganger kan manipulasjon deles inn i fem stadier:
Innføringspunktet for nålen bestemmes på huden;
Enden av nålen plasseres på stikkstedet på huden slik at den er rettet caudalt;
I samsvar med instruksjonene for teknikken, vendes sprøyten med nålen utover eller innover, og etterlater enden av nålen på stikkstedet;
Sprøyten heves eller senkes i henhold til teknikkens instruksjoner til ønsket høyde i forhold til frontplanet;
Huden stikkes hull, nålen settes inn i venen, sprøyten kobles fra og et kateter føres gjennom nålen inn i den sentrale venen, nålen fjernes, kateteret festes.
Plasseringen av kateteret i venekaret styres av røntgen.
Komplikasjoner:
feilaktig punktering av halspulsåren;
skade på lungen og utvikling av pneumothorax;
feil plassering av kateteret i venen;
luftemboli;
tromboflebitt i den indre halsvenen;
feilaktig infusjon av væske i pleurahulen eller i fremre mediastinum;
feilaktig punktering av thorax lymfekanal;
postoperativ venøs blødning.
Perkutan punktering og kateterisering av femoralvenen
Teknikken med å sette inn et kateter i den nedre vena cava ved punktering av femoralvenen ble introdusert i praksis av Duffy, 1949. På grunn av det store antallet komplikasjoner, samt vanskeligheten med å opprettholde sterilitet på stedet for kateterinnføring, preferanse gis til bruk av andre venøse kar i klinisk praksis. I tilfeller hvor andre tilnærminger er uakseptable, utføres kateterisering av femoralvenen.
Topografisk og anatomisk begrunnelse Venøs utstrømning fra nedre ekstremiteter utføres gjennom et system av overfladiske og dype vener. Overfladiske årer ligger rett under huden, og dype venøse kar følger med hovedarteriene. Den store saphenøse venen med sine sideelver er den viktigste venøse samleren som gir utstrømning fra det overfladiske venesystemet. Venen begynner ved foten og stiger opp den mediale overflaten av låret, passerer gjennom hiatus saphenus og ender, strømmer inn i femoralvenen. Femoralvenen, det viktigste dype venøse karet, følger med lårarterien på låret, ender på nivå med lyskeligamentet, hvor den, etter å ha gått utover femoralfissuren, blir til den ytre iliacvenen. Innenfor femurfissuren er femoralvenen plassert innenfor den vaskulære lacunaen, og opptar den mest mediale posisjonen. Den laterale lårbensvenen inneholder lårarterien
Topografi av femoralvenen.
og femoral nerve. I den øvre delen av lårbenstrekanten ligger lårbensvenen overfladisk, og avgrenser fra huden kun av den overfladiske og riktige fascien på låret. Innenfor 2-3 cm under lyskeligamentet renner den store venen saphenus inn i lårvenen foran. Den mediale lårbensvenen er plassert rett under lyskeligamentet Lymfeknutene(Fig. 20).
Posisjonen til pasienten
Horisontalt, liggende på ryggen med ekstremiteten abducert og noe rangert utover, med en rulle plassert under baken for en mer forhøyet posisjon av lyskeregionen.
Opplæring
Det skiller seg ikke fra det vanlige, om nødvendig blir håret barbert på punkteringsstedet. Lokalbedøvelse er akseptabelt på stikkstedet.
Teknikk
Punktet for punktering av femoralvenen hos voksne er plassert rett under lyskeligamentet ved 1 cm medial pulsering av femoralarterien, hos nyfødte og barn - langs medialkanten av femoralisarterien. Spissen av nålen plasseres på stikkstedet på huden slik at sprøyten med nålen rettes kranialt, vendt litt utover og hevet over frontalplanet med 20-30 grader. Når en nål settes inn i et venekar, dannes det et lett vakuum i sprøyten. Vanligvis, i en dybde på 2-4 cm fra overflaten av huden, går nålen inn i femoralvenen. Sprøyten fjernes, et kateter føres gjennom nålen, nålen fjernes, kateteret festes på huden (fig. 21).
Teknikken for kateterisering av femoralvenen hos barn skiller seg bare i sprøytens vinkel i forhold til frontalplanet - 10-15 grader, siden lårbensvenen hos barn er plassert overfladisk.
Ganske ofte utføres perkutan femoralvenekateterisering i henhold til Seldinger-teknikken ved bruk av en guidewire.
Punktering og kateterisering av femoralvenen ifølge Duffy
Komplikasjoner Tromboflebitt, trombose, tromboemboli, sepsis.