Hormonski

Kateterizacija tehnike vanjske jugularne vene. Južna vena i njene bolesti. Centralni venski pristup: kateterizacija unutarnje jugularne vene - dva pristupa

Venska kateterizacija (centralna ili periferna) je manipulacija koja omogućuje potpuni venski pristup krvotoku kod pacijenata kojima su potrebne dugotrajne ili kontinuirane intravenske infuzije, kao i pružanje brže hitne pomoći.

Venski kateteri su centralni i periferni, u skladu s tim, prvi se koriste za punkciju središnjih vena (subklavijskih, jugularnih ili femoralnih) i može ih ugraditi samo reanimator-anesteziolog, a drugi se ugrađuju u lumen periferne (ulnarne) vene. Posljednju manipulaciju može izvesti ne samo liječnik, već i medicinska sestra ili anesteziolog.

Centralni venski kateter je duga fleksibilna cijev (oko 10-15 cm), koja je čvrsto ugrađena u lumen velike vene. U ovom slučaju se radi na posebnom pristupu, jer su središnje vene smještene prilično duboko, za razliku od perifernih vena safene.

periferni kateter Predstavlja ga kraća šuplja igla s unutrašnjom tankom iglom stileta, kojom se probija koža i venski zid. Nakon toga, igla stajleta se uklanja i tanki kateter ostaje u lumenu periferne vene. Pristup veni safene obično nije otežan, pa zahvat može obaviti medicinska sestra.

Prednosti i nedostaci tehnike

Nedvojbena prednost kateterizacije je provedba brzog pristupa pacijentovom krvotoku. Osim toga, prilikom postavljanja katetera eliminira se potreba za svakodnevnom punkcijom vene u svrhu intravenskog kapanja. Odnosno, dovoljno je da pacijent jednom ugradi kateter umjesto da svako jutro ponovno "bode" venu.

Također, prednosti uključuju dovoljnu aktivnost i pokretljivost pacijenta s kateterom, budući da se pacijent može kretati nakon infuzije, a nema ograničenja u pokretima ruku s ugrađenim kateterom.

Među nedostacima može se primijetiti nemogućnost dugotrajne prisutnosti katetera u perifernoj veni (ne više od tri dana), kao i rizik od komplikacija (iako iznimno nizak).

Indikacije za postavljanje katetera u venu

Često se u hitnim stanjima pristup vaskularnom krevetu bolesnika ne može postići drugim metodama iz mnogo razloga (šok, kolaps, nizak krvni tlak, kolabirane vene i sl.). U tom slučaju, kako bi se spasio život teškog bolesnika, potrebna je primjena lijekova tako da oni odmah uđu u krvotok. Ovdje dolazi do kateterizacije središnje vene. Na ovaj način, Glavna indikacija za postavljanje katetera u središnju venu je pružanje hitne i hitna pomoć u uvjetima odjela intenzivne njege ili odjela gdje se intenzivna njega pruža bolesnicima s teškim bolestima i poremećajima vitalnih funkcija.

Ponekad se može izvesti kateterizacija femoralna vena, na primjer, ako liječnici obavljaju (umjetna ventilacija pluća + kompresije prsnog koša), a drugi liječnik omogući venski pristup, a pritom ne ometa svoje kolege u manipulacijama na prsa. Također, kateterizacija femoralne vene može se pokušati u kolima hitne pomoći kada se ne mogu pronaći periferne vene i hitno su potrebni lijekovi.

kateterizacija središnje vene

Osim toga, za postavljanje centralnog venskog katetera postoje sljedeće indikacije:

  • Operacija na otvorenom srcu pomoću aparata srce-pluća (AIC).
  • Provedba pristupa krvotoku u teških bolesnika na intenzivnoj njezi i intenzivnoj njezi.
  • Instaliranje pacemakera.
  • Uvođenje sonde u srčane komore.
  • Mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).
  • Provođenje radionepropusnih studija kardiovaskularnog sustava.

Ugradnja perifernog katetera indicirana je u sljedećim slučajevima:

  • Rano započinjanje terapije tekućinom u kolima hitne pomoći medicinska pomoć. Kada se pacijent primi u bolnicu s već ugrađenim kateterom, započeto liječenje se nastavlja, čime se štedi vrijeme za postavljanje kapaljke.
  • Postavljanje katetera u bolesnika koji su predviđeni za teške i/ili 24-satne infuzije lijekova i medicinskih otopina (fiziološka otopina, glukoza, Ringerova otopina).
  • Intravenske infuzije za pacijente u kirurškoj bolnici, kada operacija može biti potrebna u bilo kojem trenutku.
  • Korištenje intravenske anestezije za manje kirurške intervencije.
  • Postavljanje katetera za porodilje na početku radna aktivnost tako da nema problema s venskim pristupom tijekom poroda.
  • Potreba za višestrukim uzorkovanjem venske krvi za istraživanje.
  • Transfuzije krvi, osobito višestruke.
  • Nemogućnost hranjenja pacijenta kroz usta, a zatim korištenjem venskog katetera, moguća je parenteralna prehrana.
  • Intravenska rehidracija za dehidraciju i promjene elektrolita u bolesnika.

Kontraindikacije za vensku kateterizaciju

Ugradnja centralnog venskog katetera kontraindicirana je ako pacijent ima upalne promjene na koži subklavijske regije, u slučaju poremećaja krvarenja ili traume ključne kosti. Zbog činjenice da se kateterizacija subklavijske vene može provesti i s desne i s lijeve strane, prisutnost jednostranog procesa neće ometati ugradnju katetera na zdravu stranu.

Od kontraindikacija za periferni venski kateter može se primijetiti da pacijent ima ulnarnu venu, ali opet, ako postoji potreba za kateterizacijom, tada se manipulacija može izvesti na zdravoj ruci.

Kako se postupak provodi?

Posebna priprema za kateterizaciju i središnjih i perifernih vena nije potrebna. Jedini uvjet za početak rada s kateterom je potpuno poštivanje pravila asepse i antisepse, uključujući tretman ruku osoblja koje ugrađuje kateter i pažljivo tretiranje kože u području gdje će se vena probiti. Naravno, potrebno je raditi s kateterom pomoću sterilnih instrumenata – kompleta za kateterizaciju.

Centralna venska kateterizacija

Kateterizacija subklavijske vene

Prilikom kateterizacije subklavijske vene (s "subklavijom", u žargonu anesteziologa), izvodi se sljedeći algoritam:

Video: Kateterizacija subklavijske vene - video s uputama

Kateterizacija unutarnje jugularne vene

kateterizacija unutarnje jugularne vene

Kateterizacija unutarnje jugularne vene donekle se razlikuje u tehnici:

  • Položaj bolesnika i anestezija je isti kao kod kateterizacije subklavijske vene,
  • Liječnik, koji se nalazi na pacijentovoj glavi, određuje mjesto uboda - trokut koji čine noge sternokleidomastoidnog mišića, ali 0,5-1 cm prema van od sternalnog ruba ključne kosti,
  • Igla se ubacuje pod kutom od 30-40 stupnjeva prema pupku,
  • Preostali koraci u manipulaciji su isti kao kod kateterizacije subklavijske vene.

Kateterizacija femoralne vene

Kateterizacija femoralne vene značajno se razlikuje od gore opisanih:

  1. Pacijent se stavlja na leđa s bedrom abduciranom prema van,
  2. Vizualno izmjerite udaljenost između prednje ilijačne kralježnice i pubične simfize (stidne simfize),
  3. Dobivena vrijednost podijeljena je s tri trećine,
  4. Pronađite granicu između unutarnje i srednje trećine,
  5. Odredite pulsiranje femoralne arterije u ingvinalnoj jami na dobivenoj točki,
  6. 1-2 cm bliže genitalijama nalazi se femoralna vena,
  7. Provedba venskog pristupa provodi se uz pomoć igle i vodiča pod kutom od 30-45 stupnjeva prema pupku.

Video: Centralna venska kateterizacija - edukativni film

Kateterizacija periferne vene

Od perifernih vena, u smislu punkcije najpoželjnije su lateralne i medijalne vene podlaktice, srednja kubitalna vena i vena na stražnjoj strani šake.

kateterizacija perifernih vena

Algoritam za umetanje katetera u venu na ruci je sljedeći:

  • Nakon obrade ruku antiseptičkim otopinama, odabire se kateter potrebne veličine. Obično su kateteri označeni prema veličini i imaju različite boje - ljubičaste za najkraće katetere s malim promjerom, a narančaste za najduže s velikim promjerom.
  • Na pacijentovo rame iznad mjesta kateterizacije stavlja se podvez.
  • Od pacijenta se traži da "radi" šakom, stežući i opuštajući prste.
  • Nakon palpacije vene, koža se tretira antiseptikom.
  • Koža i vena se probijaju iglom za stilet.
  • Igla stajleta se izvlači iz vene dok se kanila katetera uvodi u venu.
  • Nadalje, na kateter se spaja sustav za intravenske infuzije i provodi se infuzija terapijskih otopina.

Video: punkcija i kateterizacija ulnarne vene

Njega katetera

Kako bi se rizik od komplikacija sveo na najmanju moguću mjeru, kateter se mora pravilno brinuti.

Prvo, periferni kateter treba instalirati ne duže od tri dana. Odnosno, kateter može stajati u veni ne više od 72 sata. Ako pacijent zahtijeva dodatnu infuziju otopina, prvi kateter treba ukloniti, a drugi staviti na drugu ruku ili u drugu venu. Za razliku od perifernog središnji venski kateter može biti u veni do dva do tri mjeseca, ali uz tjedno mijenjanje katetera novim.

Drugo, čep na kateteru treba ispirati svakih 6-8 sati hepariniziranom fiziološkom otopinom. To je neophodno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u lumenu katetera.

Treće, sve manipulacije s kateterom moraju se provoditi u skladu s pravilima asepse i antisepse - osoblje mora pažljivo čistiti ruke i raditi u rukavicama, a mjesto kateterizacije mora biti zaštićeno sterilnim zavojem.

Četvrto, kako bi se spriječilo slučajno rezanje katetera, strogo je zabranjeno koristiti škare pri radu s kateterom, na primjer, rezati ljepljivu žbuku kojom je zavoj fiksiran na kožu.

Ova pravila pri radu s kateterom mogu značajno smanjiti učestalost tromboembolijskih i zaraznih komplikacija.

Postoje li komplikacije tijekom kateterizacije vene?

Zbog činjenice da je venska kateterizacija intervencija u ljudskom tijelu, nemoguće je predvidjeti kako će tijelo reagirati na ovu intervenciju. Naravno, velika većina pacijenata ne doživljava nikakve komplikacije, ali u iznimno rijetkim slučajevima to je moguće.

Dakle, kod ugradnje središnjeg katetera, rijetke komplikacije su oštećenje susjednih organa - subklavijske, karotidne ili femoralne arterije, brahijalni pleksus, perforacija (perforacija) pleuralne kupole s prodorom zraka u pleuralna šupljina(pneumotoraks), oštećenje dušnika ili jednjaka. Ova vrsta komplikacija uključuje i zračnu emboliju – prodiranje mjehurića zraka iz okoline u krvotok. Prevencija komplikacija je tehnički ispravna centralna venska kateterizacija.

Prilikom ugradnje i središnjih i perifernih katetera, ozbiljne komplikacije su tromboembolijske i zarazne. U prvom slučaju moguć je i razvoj tromboze, u drugom - sustavna upala do (trovanja krvi). Prevencija komplikacija je pomno praćenje područja kateterizacije i pravovremeno uklanjanje katetera kod najmanjih lokalnih ili općih promjena – bolovi uz kateteriziranu venu, crvenilo i oteklina na mjestu uboda, povišena temperatura.

Zaključno, treba napomenuti da u većini slučajeva kateterizacija vena, osobito perifernih, za pacijenta prolazi bez traga, bez ikakvih komplikacija. Ali terapijsku vrijednost kateterizacije teško je precijeniti, jer vam venski kateter omogućuje provođenje količine liječenja koja je potrebna za pacijenta u svakom pojedinačnom slučaju.

Prednji pristup. Omogućuje palpaciju unutarnje jugularne vene karotidna arterija. Odredite trokut koji čine glave sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti. Na vrhu se karotidna arterija palpira i pomiče u medijalnom smjeru. Igla je usmjerena na sjecište 4. rebra s parasternalnim mišićem pod kutom od 45° (kos igle je usmjeren prema gore). Dubina - 5 cm.Ako se krv ne pojavi u igli nakon što je uznapredovala, igla se polagano uklanja, uz stalno održavanje vakuuma u štrcaljki. Ako se krv više ne pojavi, bez promjene točke uboda, promijenite smjer igle 1-3 cm bočno.
Kada se probije karotidna arterija, krv je crvena i pulsira. U tom slučaju, igla se uklanja i područje se začepi 10-15 minuta.
Stražnji pristup. Iako je manje prikladan, ali s ovim pristupom manji je rizik od ulaska u karotidnu arteriju.

Olakšava punkciju zadržavanjem daha tijekom udisanja i primjenom Valsalva testa (povećava punjenje vene i smanjuje rizik od pneumotoraksa).

Nizak (ili središnji) pristup. Istodobno, dvaput se javlja osjećaj prepreke i naknadno "propadanje" igle prilikom probijanja fascije vrata i vene.

Komplikacije:
1. Punkcija karotidne arterije. Odmah izvadite iglu i prstom uštipnite mjesto.
2. Zračna embolija. U tom slučaju pokušajte izvući zrak aspiracijom kroz kateter. Kada srce stane, počinje reanimacija. Ako je stanje hemodinamike stabilno, pacijent se okreće u Trendelenburgov položaj na lijevu stranu kako bi se "zaključao" zrak u desnoj klijetki. Zrak postupno nestaje.
3. Pneumotoraks. Kod tenzijskog pneumotoraksa igla br. 16 se uvodi u drugi interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije radi dekompresije. U drugim slučajevima, ako je potrebno, drenirajte pleuralnu šupljinu.

Vanjska jugularna vena

Prednosti. Vena se nalazi površno, te zbog toga nema opasnosti od traumatskih komplikacija punkcije, nema opasnosti od pneumotoraksa. Vena je dobro oblikovana čak i kod pretilih pacijenata. Može se koristiti u bolesnika s različitim poremećajima u koagulacijskom sustavu. Također je potrebno zabilježiti položaj glave koji je prikladan za bolesnika tijekom kateterizacije i punkcije ove vene te laku kontrolu krvarenja.

Indikacije:
1. Za uvođenje centralnog venskog katetera.
2. Uz produljenu parenteralnu prehranu.
3. U slučaju insuficijencije perifernih vena ruke i u nedostatku dovoljnog iskustva u punktiranju unutarnjih jugularnih i subklavijskih vena.

Nedostaci. Tehničke poteškoće u kateterizaciji (osobito kod mladih pacijenata i pacijenata s apopleksijom). Teška skrb s produljenom kateterizacijom. Ovaj postupak može dovesti do smanjene pokretljivosti vrata.

Anatomija. Počevši iza ušne školjke u području mandibularne jame, vanjska jugularna vena se spušta, prekrivena potkožnim mišićem vrata, duž vanjska površina sternokleidomastoidni mišić, prelazeći ga koso prema dolje i prema natrag. Zatim prolazi iza ovog mišića i sternoklavikularnog zgloba i spojen je pod oštrim kutom subklavijskom venom. Upravo je to mjesto glavna prepreka uvođenju katetera iz vanjske jugularne vene.
Vena ima različitu veličinu, a njezina težina ovisi o konstitucijskim značajkama pacijenta.

Položaj bolesnika. Bolesnik leži na leđima, ruke ispružene uz tijelo, glavni kraj stola spušten je za 25°. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od mjesta uboda.
Položaj liječnika. Iza pacijentove glave.
Alati. Igla broj 14-16, duljina - 40 mm.
Znamenitosti. Sternokleidomastoidni mišić, vanjska jugularna vena.
Napredak punkcije. Aseptični uvjeti, po potrebi se primjenjuje lokalna anestezija.

Punkcija se radi na mjestu gdje se vena najbolje vidi. Slabo je fiksiran susjednim tkivima i odmiče se od igle. Vena se prstom stisne iznad mjesta uboda (1-2 cm iznad ključne kosti), čime se postiže njezino punjenje i bolje konturiranje. Kosina igle tijekom punkcije usmjerena je prema gore, sama igla je duž tijeka posude. Vena se više ne stisne preko ključne kosti tek nakon što krv poteče iz lumena igle i pričvrsti transfuzijski sustav. Time se sprječava razvoj zračne embolije, jer postoji negativan tlak u venama vrata.

Prednosti i nedostatci. Većina istraživača
ukazuju na nisku stopu uspješnog postavljanja katetera u
središnji položaj. Jedina kontraindikacija je
lokalna infekcija mjesta umetanja katetera. Mo-
Poteškoće mogu nastati prilikom fiksiranja umetnutog katetera
prerezana vena na vratu.

preferirana strana. Kateterizacija se može izvesti
uzeti iz bilo kojeg smjera.

Položaj bolesnika(slika 7.1.a). Spustite glavni kraj stola
schen na 25°. Glava pacijenta je okrenuta u stranu,
lažno mjesto uboda, ruke ispružene uz tijelo.

Radni položaj(vidi sliku 7.1.a). Stojeći iza vaše glave
bolesna.

Alati. Set za uvođenje katetera kroz kanilu.

Anatomske znamenitosti(slika 7.1.6). Vanjski jugularni
vena i sternokleidomastoidni mišić. (vanjski jaram-
vena se ne može uvijek vidjeti ili palpirati -
u tim slučajevima treba odustati od pokušaja kateterizacije.)

Trening. Punkcija se izvodi u aseptičnim uvjetima,
korištenje lokalne anestezije ako je potrebno.

Mjere opreza i preporuke. Ako je pacijent drogiran
zom, za kratko vrijeme proširiti venu ostavljaju se pluća
u stanju udisanja, a ako je bolesnik pri svijesti, traži se da izvede
nit Valsalvin manevar. Da bi se vena proširila, ona se utiskuje
donji dio prsta, stvarajući prepreku odljevu krvi.

Mjesto uboda(vidi sliku 7.1.6). Preko mjesta gdje je vena bolja
vidljivo. Kako bi se izbjegao pneumotoraks, punkcija se izvodi visoko
iznad ključne kosti.

Smjer uvođenja igle i tehnika kateterizacije
(Slika 7.1.c, d, e). Igla je pričvršćena na štrcaljku napunjenu s
izotonična otopina natrijevog klorida. Postavite kraj igle
ulijeva se u mjesto uboda na koži, usmjeravajući štrcaljku s iglom na
daleko (A). Šprica s iglom se okrene tako da su
usmjerena duž osi vene (od položaja A do položaja B).
Šprica je malo podignuta iznad kože. Igla je umetnuta, stvorena







Slika 71 Autorova tehnika kateterizacije.

wai ušpricu mali vakuum. Nakon udarca u vena
igla se izvadi iz kanile i umetne se središnji venski kateter
ter Kateter je sigurno fiksiran. Ako se osjeti otpor
ne uvođenje katetera, proizvesti injekciju izotonika
otopine tijekom njegovog uvođenja, kateter se okreće okolo
svoju os ili pritisnite na kožu iznad ključne kosti. Ako prolaz-
kateter u središnju venu zakaže, ostaje u tome
poziciju koja je postignuta, jer najčešće
to je dovoljno za mjerenje središnjeg venskog tlaka
niya i vađenje krvi za analizu tijekom anestezije.

Stopa uspješne kateterizacije. Kod 50 pacijenata izvedite a
teter u središnjem položaju bio je uspješan u 72% slučajeva.

Komplikacije. Odsutan.

Unutarnja jugularna vena pruža izvrsno mjesto za središnji venski pristup. Međutim, postoji 5% do 10% rizika od komplikacija, a ozbiljne komplikacije se javljaju u otprilike 1% bolesnika. Stope neuspjeha kateterizacije su 19,4% za početnike i 5% do 10% za iskusne.

Komplikacije kateterizacije unutarnje jugularne vene klasificiraju se kao blage i teške. Teške komplikacije uključuju rupturu vrata, punkciju karotide s tromboembolijom i naknadnim moždanim udarom, zračnu emboliju, pneumotoraks ili hemotoraks, rupturu pleure, trombozu i infekciju. Blage komplikacije uključuju punkciju karotidne arterije s formiranjem hematoma, traumu brahijalnog pleksusa i perifernih živaca.

Unatoč tim mogućim komplikacijama, unutarnje jugularne vene općenito su poželjnije u odnosu na druge mogućnosti za središnji venski pristup. Za razliku od kateterizacije subklavijske vene, arterijsku punkciju je lakše izbjeći, budući da se njezina lokalizacija utvrđuje palpacijom, incidencija pneumotoraksa je manja, stvaranje hematoma je lakše dijagnosticirati zbog neposredne blizine jugularne vene koži.

Osim toga, desna jugularna vena pruža izravan anatomski put do gornje šuplje vene i desnog atrija. Ovo je povoljno za provođenje katetera ili elektroda elektroda srčanog stimulatora do srca.

Nedostaci tehnike kateterizacije jugularne vene su relativno visoka stopa arterijske punkcije i loši orijentiri u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom ili edematozom.

Ova tehnika je poželjna za hitni venski pristup tijekom CPR-a jer se kateter postavlja izvan područja prsnog koša.

Pogrešan položaj katetera je češći kod subklavijske kateterizacije, ali je rizik od infekcije vjerojatno nešto veći kod jugularnih katetera. Arterijska punkcija je češća u jugularna kateterizacija. Nije bilo značajne razlike u incidenciji pneumotoraksa i hemotoraksa u jugularnoj i subklavijskoj kateterizaciji.

Liječnik bi trebao koristiti tehniku ​​s kojom je najpoznatiji, u nedostatku specifičnih kontraindikacija. Korištenje ultrazvučnog navođenja u stvarnom vremenu predstavlja jugularni pristup kao poželjniji.

Prednosti metode

  • dobri vanjski orijentiri
  • povećane šanse za uspjeh ultrazvukom
  • vjerojatno manji rizik od pneumotoraksa
  • krvarenje se brzo dijagnosticira i kontrolira
  • pogrešna pozicija katetera je rijetka
  • gotovo direktan put do gornje šuplje vene s desne strane
  • karotidnu arteriju je lako identificirati
  • preferirani pristup kod djece mlađe od 2 godine

Nedostaci metode

  • malo više visoka razina neuspjele kateterizacije
  • moguće veći rizik od infekcije

Kontraindikacije

Trauma vrata maternice s edemom ili anatomskim izobličenjem na mjestu venepunkcije je najvažnija kontraindikacija. Restrikcija vrata je relativna kontraindikacija u bolesnika pri svijesti. Također određeni problem je prisutnost Shants ovratnika.

Iako su hemostatski poremećaji relativna kontraindikacija za centralnu vensku kateterizaciju, prednost se daje jugularnom pristupu jer su žile u ovom području kompresivne. U prisutnosti hemoragijske dijateze potrebno je razmotriti mogućnost kateterizacije femoralne vene.

Patologija karotidnih arterija (začepljenje ili aterosklerotski plakovi) relativna je kontraindikacija za kateterizaciju jugularne vene – slučajno probijanje arterije tijekom manipulacije može dovesti do odvajanja plaka i tromboembolije.

Osim toga, produljena kompresija arterije u slučaju krvarenja može dovesti do nestašice dotoka krvi u mozak.

Ako je prethodna kateterizacija subklavijske vene bila neuspješna, za sljedeći pokušaj poželjniji je pristup ipsilateralnoj jugularnoj veni. Tako se mogu izbjeći bilateralne jatrogene komplikacije.

Južna vena počinje medijalno od mastoidnog nastavka na bazi lubanje, ide prema dolje i, prolazeći ispod sternualnog kraja ključne kosti, ulijeva se u subklavijsku venu formiranjem gornje šuplje vene (brahiocefalne) vene.

Jugularna vena, unutarnja karotidna arterija i vagusni živac zajedno u karotidnoj ovojnici leže dublje od sternokleidomastoidnog mišića na razini hrskavice štitnjače. Unutar karotidne ovojnice jugularna vena obično zauzima anterolateralni položaj, karotidna arterija leži medijalno i nešto stražnje.

Ovo mjesto je relativno konstantno, ali studije su otkrile da karotidna arterija može začepiti venu. Normalno smještena jugularna vena migrira medijalno kako se približava ključnoj kosti, gdje može ležati neposredno iznad karotidne arterije.

Kada se koristi najčešći središnji pristup, jugularna vena može se pojaviti više lateralno nego što se očekivalo. Osim toga, u 5,5% pregledanih, jugularna vena bila je čak medijalna od karotidne arterije.

Relativni položaj vratne vene i karotidne arterije također ovisi o položaju glave. Prekomjerna rotacija glave može uzrokovati da karotidna arterija leži preko vene.

Anatomski orijentiri za pronalaženje vene su usjek prsne kosti, klavikula i sternokleidomastoidni mišić (SCS). Dvije glave GCS-a i klavikula tvore trokut, što je ključna točka za anatomsku definiciju krvnih žila.

Jugularna vena nalazi se na vrhu trokuta, pa se nastavlja duž medijalne glave RGC-a, zauzimajući položaj u sredini trokuta u razini ključne kosti, prije nego što se spoji s subklavialnom venom i formira šuplju venu. . Na razini hrskavice štitnjače, jugularna vena može se pronaći samo dublje od RGC-a.

Zbog vezanosti za subklavijsku venu i desni atrij, jugularna vena je pulsirajuća. Za razliku od arterija, ova pulsacija nije opipljiva. Na snimanju, međutim, prisutnost venske pulsacije služi kao pokazatelj prohodnosti jugularne vene u desni atrij.

Veličina vratne vene mijenja se s disanjem. Zbog negativnog intratorakalnog tlaka na kraju udaha krv iz vena teče u desni atrij, a jugularne vene smanjuju promjer. Nasuprot tome, na kraju izdisaja, povećanje intratorakalnog tlaka spriječit će povratak krvi u desni atrij i povećat će se promjer jugularnih vena.

Još jedna jedinstvena karakteristika jugularne vene je rastezljivost. Vena će se povećati kada tlak u venama poraste, odnosno kada postoji otpor protoku krvi u desni atrij, kao kod tromboze.

Usklađivanje može biti korisno pri postavljanju središnjeg venskog pristupa. Korištenjem pacijentovog položaja s glavom prema dolje (Trendelenburgov položaj) ili Valsalvinog manevra povećava se promjer jugularne vene, povećavajući vjerojatnost uspješne punkcije.

Položaj bolesnika

Nakon objašnjenja zahvata pacijentu i dobivanja informiranog pristanka, ako je moguće, pacijenta treba smjestiti. Položaj je ključan za maksimiziranje uspjeha slijepe venske kateterizacije.

Postavite pacijenta u ležeći položaj s glavom nagnutom unatrag približno 15° do 30°. Glavu malo okrenite od mjesta uboda. Rotacija glave veća od 40% povećava rizik od okluzije jugularne vene karotidnom arterijom. Valjak postavljen ispod lopatica ponekad pomaže produljiti vrat i naglasiti anatomske orijentire.

Liječnik se nalazi na uzglavlju kreveta, sva oprema treba biti na dohvat ruke. Ponekad trebate pomaknuti krevet u središte sobe tako da stol ili druga radna površina stane uz uzglavlje kreveta.

Neka pacijent izvede Valsalvin manevar prije uvođenja igle kako bi se povećala jugularna vena. Ako suradnja s bolesnikom nije moguća, uskladiti punkciju s činom disanja, budući da se promjer jugularne vene povećava neposredno prije faze inspiracije.

U bolesnika koji su mehanički ventilirani, naprotiv, maksimalno povećanje intratorakalnog tlaka i povećanje promjera vene događa se na kraju faze inspiracije. Pritisak na trbuh također pridonosi oticanju jugularne vene.

James R. Roberts

Punkcija velikih arterijskih i venskih žila

Arterijska punkcija postaje sve važnija u modernim klinikama. Uz pomoć pojedinačnih punkcija može se provesti intraarterijska primjena lijekova. Punkcija nakon koje slijedi kateterizacija arterije može se koristiti za regionalnu infuziju, selektivnu angiografiju, sondiranje srčanih šupljina. Može se koristiti za određivanje mjesta vaskularnih lezija ili lokalizacije tumora mozga.

Princip endoarterijske terapije je postizanje maksimalne koncentracije potrebnog lijekovi na mjestu ozljede.

Punkcija torakalne i trbušne aorte

Indikacije:

    Klinička smrt kao posljedica dugotrajne i duboke hipotenzije uzrokovane masivnim nezamjenjivim gubitkom krvi.

    Potreba za dugotrajnom primjenom otopina koje sadrže lijekovima, u aortu ili jednu od njezinih grana (selektivno).

    Iznenadno masivno krvarenje tijekom torakalne kirurgije, kada je intra-aortalna injekcija transfuzijskih medija posebno učinkovita i jednostavna za izvođenje.

Tehnika otvorene aortne punkcije

Punkcija aorte tijekom operacije brzo je izvediva. Tehniku ​​je predložio akademik B.V. Petrovsky.

Duga igla, stavljena na štrcaljku od 20 grama, probija se (pod oštrim kutom u odnosu na žilu) torakalne ili trbušne aorte (tijekom torakalnih ili abdominalnih operacija). Krv ili nadomjesci krvi ubrizgavaju se pod pritiskom štrcaljkom ili kroz intraarterijski transfuzijski sustav prema srcu. Preporučljivo je prstom ili gazom na instrumentu stisnuti aortu ispod mjesta uboda. Nakon transfuzije igla se izvadi i prstom se pritisne mjesto uboda u aorti kako bi se zaustavilo krvarenje. Kod produljenog krvarenja iz ubodne rupe u aorti (izražena ateroskleroza), potrebno je na ranu nanijeti nekoliko vaskularnih šavova pomoću atraumatske igle.

Za umetanje katetera u aortu najčešće se koriste femoralna, brahijalna i zajednička karotidna arterija. Takva se potreba javlja u ekstremnim uvjetima kako bi se odmah provela transfuzijska terapija. Ove arterije mogu se probušiti radi uvođenja kontrastnih sredstava, antibakterijskih ili antitumorskih lijekova u žile.

Perkutana karotidna punkcija

Ovu metodu je predložio Schimidzu 1937. godine.

Indikacije

Dijagnoza vaskularnih lezija i tumora mozga, primjena antibakterijskih i antitumorskih lijekova.

Anestezija Lokalno ili općenito (ovisno o stanju pacijenta).

Tehnika Za probijanje koriste se posebne igle s oštro oštrim krajem. Nakon tretmana kože određuje se pulsiranje arterije na razini hrskavice štitnjače i fiksira se drugim i trećim prstom lijeve ruke. Koža se probuši između prstiju i, pomičući iglu dublje, dopiru do prednjeg zida arterije. Nakon što snažan mlaz krvi uđe u štrcaljku, prethodno napunjenu fiziološkom otopinom, igla se okreće vodoravno. Zatim se provodi u kranijalnom smjeru za 1-1,5 cm Nakon što se uvjeri da je igla u ispravnom položaju u lumenu arterije, kanila igle se spaja na jedan kraj fleksibilne PVC cijevi. Na drugi kraj epruvete stavlja se šprica napunjena otopinom koja je namijenjena za ubrizgavanje u posudu. Pacijentova glava se postavlja u odgovarajući položaj i otopina se ubrizgava.

Tehničke greške

    smjer punkcije arterije ne podudara se s uzdužnom osi žile. To onemogućuje slobodno držanje igle;

    pronalaženje posjekotine igle dijelom u stijenci žile, a dijelom u njenom lumenu ili paraarterijskom hematomu;

    nedovoljno dubok prolazak igle kroz žilu, kada čak i blagi pokret glave, napetost kože ili mlaz ubrizgane otopine mogu lako uzrokovati pomicanje igle.

Komplikacije

    zračna embolija i tromboembolija

    grč cerebralnih žila tijekom grube punkcije karotidne arterije, osobito u blizini refleksogene karotidne zone

    hematomi na vratu.

Perkutana punkcija femoralne arterije nakon čega slijedi Seldingerova kateterizacija

U bolničkoj kirurškoj klinici Medicinskog fakulteta pod vodstvom prof. VB Gervaziev koristi metode kateterizacije aorte i celijakije kroz femoralnu arteriju prema Seldingeru u svrhu angiografije, u kompleksu intenzivnog liječenja za stvaranje visokih koncentracija različitih ljekovitih medija u leziji.

Indikacije

Angiografija aorte i njezinih grana, intraarterijska transfuzija.

Specijalni alati

Posebne igle dva promjera, koje se sastoje od vanjskog dijela sa štitom i unutarnjeg dijela - trna, Edman radionepropusne sonde od četiri broja (2-2,8 mm), žice za navođenje (10-20 cm duže od sonde koja se koristi).

Tehnika

Bolesnik se postavlja vodoravno s laganom abdukcijom noge. Operativno polje se obrađuje i ispod sredine ingvinalnog ligamenta određuje se mjesto jasne pulsacije femoralne arterije. Na ovom mjestu provodi se temeljita anestezija kože i potkožne masti s 0,25-0,5% otopinom novokaina. Na predviđenom mjestu uboda koža se šiljastim skalpelom zareže 3-4 mm kako bi se osigurao lakši prolazak sonde, kao i slobodan protok krvi u slučaju hematoma. Mjesto uboda igle treba izračunati na način da kada se prođe pod kutom od 45 stupnjeva, arterija se probuši na udaljenosti od 1-2 cm ispod ingvinalnog ligamenta. Nakon što su fiksirali femoralnu arteriju između kažiprsta i srednjeg prsta lijeve ruke, probuše je iglom s trnom pod kutom od 45 stupnjeva. Pojava pulsirajućeg mlaza krvi iz igle ukazuje na njen ispravan položaj u femoralnoj arteriji. Zatim se kroz iglu uvlači vodilica vodiča, koja se pomakne za 1-15 cm, dok istovremeno daje igli ravniji položaj u odnosu na posudu. Rukovalac se mora kretati slobodno i bezbolno. Nakon što se uvjeri da je u ispravnom položaju, igla se uklanja, a na dirigent se navlači sonda koja se spiralnim pokretima postupno uvlači u arteriju. Sve daljnje pomicanje katetera mora se izvesti zajedno sa žicom vodilicom.

Nakon što vrh sonde dosegne razinu Th X-XI, vodič se uklanja. Ušće celijakije traži se u razini tijela Th XII duž prednje ili prednje-lijeve stijenke trbušne aorte. Udarac sonde u ušće celijakije osjeća se kao svojevrsni "skok" vrha sonde. Ispravna ugradnja sonde provjerava se probnim injekcijama male količine kontrastnog sredstva pod kontrolom fluoroskopije.

Transfuzijski medij se mora ubrizgati kroz kateter u tlačnu posudu. To se može učiniti ili sa sustavom za intraarterijska transfuzija krvi, ili s automatskom štrcaljkom s dozatorom ili isti konvencionalna šprica. Za dugotrajnu transfuziju kap po kap može se koristiti posebno montiran sustav s kapaljkom i mjestom bočice na visini od 2,5-3 m.

Perkutana punkcija brahijalne arterije

Indikacije

Transaortna infuzija, angiografija aorte i njenih grana.

Tehnika

U položaju bolesnika na leđima s položenom rukom, nakon obrade kirurškog polja, određuje se točka pulsiranja brahijalne arterije u kubitalnoj jami, što odgovara sredini udaljenosti između medijalnog epikondila. humerusa i tetiva bicepsa brachii. Anestezija kože i potkožnog masnog tkiva provodi se 0,25-0,5% otopinom novokaina. Tehnika punkcije brahijalne arterije i naknadne Seldingerove kateterizacije ne razlikuje se od tehnike kateterizacije femoralne arterije.

Komplikacije

    paravazalno uvođenje dirigenta i katetera zbog nedovoljne fiksacije igle u arteriji tijekom napredovanja dirigenta;

    krvarenje i hematomi na mjestu uboda s neučinkovitom mehaničkom hemostazom nakon uklanjanja katetera i s kršenjem sustava koagulacije krvi;

    stvaranje tromba.

Perkutana punkcija središnjih vena

Punkcija velikih vena s njihovom naknadnom kateterizacijom koristi se za mjerenje središnjeg tlaka, kao i za dugotrajnu parenteralnu prehranu. Osim toga, u hitnim situacijama, kao što je akutni gubitak krvi koji dovodi do perifernog vazospazma, perkutana periferna venska kateterizacija možda neće biti moguća, a za brzo uvođenje i nadoknadu volumena krvi prikladna je samo punkcija središnje vene.

Postoji veliki broj pristupa za punkciju središnjih vena, a za svaki od njih mogu se koristiti različite tehnike. Najčešća tehnika uvođenja središnjeg venskog katetera oduvijek je bila kateterizacija perifernih vena ruke u kubitalnoj jami. Glavna prednost ovakvog pristupa je što su vene vidljive, opipljive, a gotovo svaki liječnik ima iskustva u punkciji na tom području. Osim toga, budući da u ovom području nema vitalnih struktura, praktički nema izvještaja o komplikacijama povezanim s venepunkcijom.

Perkutana punkcija i kateterizacija medijalne safenozne vene ruke u kubitalnoj jami

Najvažnija točka u uspješnom postavljanju središnjeg venskog katetera kroz vene ruke je ispravan izbor za kateterizaciju medijalne safenozne vene ruke.

Deoksigenirana krv teče iz ruke kroz dvije glavne komunikacijske vene – medijalnu (v. bazilika) i bočno (v. cephalica) potkožne vene. Krevet medijalne safenozne vene prolazi duž unutarnje površine gornjeg ekstremiteta, a bočne - duž vanjske. Moguće su različite opcije za anatomiju vena šake, posebno za lateralnu venu safene (Sl. 1).

Medijalnu i lateralnu safenu venu ruke treba pokušati probušiti za naknadnu kanilaciju jer se njihovom uporabom izbjegavaju mnoge ozbiljne komplikacije povezane sa slijepom punkcijom unutarnje jugularne i subklavijske vene. Poželjno je koristiti medijalnu safenu venu ruke, jer je vjerojatnost uspješnog prolaska katetera kroz nju u središnju venu veća nego kada se koristi lateralna vena safene.

Varijante anatomije vena ruke.

    1 - rete venosum dlan;

    2,7 - v. cephalica;

    3, 6 - i/. bazilika;

    4 - v. mediana antebrachii;

    5 - v. mediana cubiti.

Medijalna safena vena ruke uzdiže se duž unutarnje površine podlaktice, često u obliku dvije grane koje se spajaju u jedno deblo ispred pregiba lakta. U laktu vena odstupa naprijed, prolazi ispred medijalnog epikondila, a na svojoj razini spaja se sa intermedijarnom venom lakta (v. intermedia cubiti). Zatim prolazi uz medijalni rub mišića biceps brachii i, na razini sredine gornje trećine ramena, prodire ispod vlastite fascije. Odavde ide zajedno s brahijalnom arterijom, smještenom medijalno od nje, i, došavši do aksilarne regije, postaje aksilarna vena.

Međuvena lakta je velika venska spojna žila. Odvaja se od lateralne vene kože ispod kubitalnog nabora, koso prelazi u kubitalnu jamu i ulijeva se u medijalnu venu kože iznad kubitalnog nabora.

Najvažniji čimbenik uspješnog postavljanja središnjeg venskog katetera kroz vene ruke je ispravan izbor za kateterizaciju venske žile.

Pristup venama kubitalne jame Rosen a. ostalo(objašnjenje u tekstu).

Mogućnosti odabira Rosen venske žile a. oth., 1981, prikazani su na sl. 2.

Prilikom odabira željene vene za kateterizaciju, najbolje je koristiti:

    venska žila u medijalnoj regiji kubitalne jame (medijalna safena vena ili srednja vena lakta);

    venska žila na stražnjoj medijalnoj površini podlaktice (jedan od velikih pritoka medijalne safenozne vene);

    lateralna safena vena ruke.

Prednosti i nedostatci

Radi se punkcija vidljivih i opipljivih vena, stoga je u usporedbi s upotrebom dubokih vena rizik od ranih komplikacija manji. Periferne vene su neprikladne za dugotrajnu kateterizaciju.

Položaj bolesnika

Vodoravni položaj, ležeći na leđima s rukom postavljenom pod kutom od 45 stupnjeva. Glava je okrenuta prema operateru.

Alati

Konduktivna igla ili kanila ©14 minimalne duljine 40 mm, kateteri minimalne duljine 600 mm.

Na gornji dio ramena stavlja se podvez za bolje konturiranje vena i njihovo lakše prepoznavanje. Punkcija se izvodi u aseptičnim uvjetima, po potrebi se koristi lokalna anestezija. Potrebna duljina katetera određuje se nanošenjem (u sterilnom pakiranju) na dio tijela kroz koji mora proći. Punkcija u blizini odabrane vene. Nakon punkcije vene, u nju se uvodi kateter na kratku udaljenost (obično 2-4 cm kod odraslih, 1-2 cm kod djece) i olabavite povez. Tijekom cijelog vremena katetera, ruka pacijenta je u zadanom položaju, glava je okrenuta prema mjestu uboda. Kateter se prolazi kroz unaprijed određenu udaljenost. Položaj kraja katetera kontrolira se radiografski.

Komplikacije

Razvoj tromboflebitisa i upale na mjestu umetanja katetera.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene

Prvi put tehniku ​​punkcije subklavijske vene iz subklavijskog pristupa opisao je Aubaniac 1952. godine, koji je skrenuo pozornost na činjenicu da je ova velika vena dobro povezana s okolnim tkivima, sprječavajući njeno kolapsiranje tijekom kolapsa (sl. . 3). Wilson i sur., 1962., koristili su subklavijski pristup za uvođenje katetera u gornju šuplju venu. Od tada se kateterizacija subklavijske vene naširoko koristi za dijagnozu i liječenje. Godine 1965. Yoffa je u kliničku praksu uveo supraklavikularni pristup za centralnu vensku kateterizaciju kroz subklavijsku venu.

Brahijalni pleksus Kupola pleure

Topografija subklavijske vene

Topografsko-anatomsko utemeljenje

Subklavijska vena nalazi se na dnu subklavijskog trokuta. Medijalni rub trokuta je stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića, donji - srednja trećina klavikule i bočni - prednji rub trapeznog mišića.

Subklavijska vena počinje od donje granice prvog rebra i nastavak je aksilarne vene. Na samom početku vena obilazi prvo rebro, zatim odstupa prema unutra, prema dolje i malo naprijed na mjestu pričvršćivanja za ključnu kosti prednjeg skalenskog mišića i ulazi u prsnu šupljinu. Neposredno iza sternoklavikularnog zgloba, subklavijska vena spaja se s unutarnjom jugularnom venom. Nadalje, već kao brahiocefalna vena, ulazi u medijastinum i, spojivši se s istoimenom venom sa suprotne strane, tvori gornju šuplju venu.

Cijelim prednjim dijelom subklavijska vena je prekrivena ključnom kosti. Subklavijska vena doseže svoju najvišu točku na razini sredine ključne kosti, gdje se uzdiže do razine

njegov gornji rub. Lateralni dio subklavijske vene nalazi se anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Oba ova plovila križaju se gornja površina 1 rebro. Medijalno je subklavijska vena odvojena od arterije koja leži iza nje vlaknima prednjeg skalenskog mišića. Iza subklavijske arterije nalazi se kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternualnog kraja ključne kosti. Sprijeda, subklavijska vena prelazi frenični živac, osim toga, torakalni limfni kanal prolazi lijevo iznad vrha pluća, ulazeći u kut koji nastaje spajanjem unutarnje jugularne i subklavijske vene (slika 3.).

Indikacije:

    nedostupnost perifernih vena;

    duge operacije s velikim gubitkom krvi;

    potreba za višednevnom i intenzivnom terapijom;

    potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih hipertoničnih otopina;

    potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama;

    praćenje (kontrola CVP-a, tlaka u srčanim šupljinama, višestruko uzimanje krvi za analizu i sl.).

Specijalni alati

    sterilne igle za kateterizaciju ubodne vene;

    intravenski kateter s kanilom i čepom;

Anestezija

Lokalno uz uporabu 0,25% otopine novokaina, kod nemirnih pacijenata i djece - općenito.

Pristup za punkciju tijekom kateterizacije subklavijske vene.

    1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. ostalo, 1962.;

    2 - Grob a. ostalo; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5-Jakov;

    6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Položaj bolesnika

Vodoravan položaj, ležeći na leđima sa spuštenom glavom. Ruke pacijenta nalaze se uz tijelo, glava je okrenuta u smjeru suprotnom od probušenog.

Položaj operatera Stojeći na strani punkcije subklavijske vene.

Tehnika

Kateterizacija subklavijske vene sastoji se od dva momenta: punkcije vene i umetanja katetera.

Punkcijska kateterizacija subklavijske vene može se izvesti s raznih točaka u supraklavikularnoj i subklavijskoj regiji (slika 4.).

Točka aubaniac, za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene.

U subklavijskoj zoni nalaze se:

    aubanijska točka, nalazi se 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutarnju i srednju trećinu ključne kosti;

    Wilsonova poanta smještena duž srednjeklavikularne linije;

    točka Gilesa (Jiles), nalazi 2 cm prema van od prsne kosti.

Prema literaturi, najpogodnije mjesto za punkciju subklavijske vene je Aubaniac točka (slika 5.).

Kraj igle se stavlja na mjesto uboda na koži, štrcaljka s iglom je okrenuta prema glavi. Zatim se štrcaljka s iglom okrene prema van tako da vrh igle pokazuje na mali trokut koji čine prsna kosti i klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključne kosti. Ako ti orijentiri nisu jasno definirani, iglu treba usmjeriti prema jugularnom zarezu, za koji se kažiprst stavlja u potonji za referencu. Igla se napreduje iza ključne kosti, duž njenog stražnjeg ruba, držeći štrcaljku s iglom strogo paralelno s prednjom ravninom tijela. Tijekom ubrizgavanja, u štrcaljki se održava blagi vakuum kako bi se odredio trenutak ulaska u venu. Nakon uspješne punkcije, kateter se ubacuje. Za umetanje katetera,

primijeniti Seldingerovu metodu, t.j. uvođenje katetera u venu kroz dirigent. Kroz iglu u venu (nakon što se štrcaljka izvadi iz igle i odmah prstom prekrije njezina kanila), uvodi se vodič do dubine od oko 15 cm, nakon čega se igla izvlači iz vene. Polietilenski kateter se rotacijsko-translacijskim pokretima vodi duž provodnika do dubine od 5-10 cm do gornje šuplje vene. Dirigent se uklanja, kontrolirajući prisutnost katetera u veni pomoću šprice. Kateter se ispere i napuni otopinom heparina. Pacijentu se nudi da kratko zadrži dah i u ovom trenutku se štrcaljka odvaja od kanile katetera i zatvara posebnim čepom. Kateter se fiksira na kožu i nanosi se aseptični zavoj. Da bi se kontrolirao položaj kraja katetera i isključio pneumotoraks, radi se radiografija.

Točka Yoffa za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene.

Prilikom punkcije subklavijske vene na supraklavikularni način uglavnom se koriste sljedeća mjesta:

    Yoffa točka - smješten u kutu kojeg čini vanjski rub bočne glave m. sternocleido-mastoideus i gornji rub ključne kosti. Igla za injekciju je usmjerena pod kutom od 45 stupnjeva prema sagitalnoj ravnini i pod kutom od 15 stupnjeva prema frontalnoj. Napredujući iglu, probijaju duboku fasciju vrata i prodiru u lumen subklavijske vene. Dubina uboda je obično 1-1,5 cm.Glava bolesnika okrenuta je u smjeru suprotnom od probušenog (slika 6);

    Point Cilican- nalazi se u jugularnom usjeku na razini gornjeg ruba sternalnog kraja ključne kosti. Smjer igle čini kut od 45 stupnjeva prema sagitalnoj i horizontalnoj ravnini i 15-20 stupnjeva prema frontalnoj. Igla na ubodu pada u Pirogovljev kut. Položaj glave pacijenta s ovim pristupom je ravan. To je osobito prikladno pri izvođenju punkcije tijekom anestezije i operacije.

Tehničke greške i komplikacije:

    punkcija pleure i pluća s razvojem u vezi s ovim pneumotoraksom ili hemotoraksom, potkožni emfizem;

    punkcija subklavijske arterije, potkožni hematomi;

    punkcija s lijeve strane - oštećenje torakalnog limfnog kanala;

    oštećenje elemenata brahijalnog pleksusa, dušnika, štitnjače pri korištenju dugih igala i odabiru pogrešnog smjera punkcije;

    zračna embolija;

    prolazna punkcija zidova subklavijske vene s elastičnim vodičem tijekom uvođenja može dovesti do njenog ekstravaskularnog položaja;

    nerazumno duboko umetanje katetera može dovesti do bolova u srcu, aritmija. Naknadne transfuzije u tim slučajevima ih samo jačaju;

    ulazak dirigenta u vratne vene može uzrokovati razvoj tromboflebitisa u njima;

    prolaps katetera iz lumena subklavijske vene, što dovodi do kompresije paravazalno ubrizgane tekućine;

    hidrotoraks;

    kompresija medijastinalnih organa;

    začepljenje lumena katetera trombom i mogućnost razvoja tromboembolije plućnih žila;

    lokalno nagnojenje kože i potkožnog masnog tkiva.

Kako bi se spriječile komplikacije, trajanje katetera u veni ne smije biti dulje od 5-10 dana.

Perkutana punkcija unutarnje jugularne vene

Unutarnja jugularna vena je velika venska žila koja se može koristiti za intravensku infuziju kroz kratku kanilu ili za umetanje središnjeg venskog katetera. Posljednjih godina značajno je porasla popularnost punkcijske kateterizacije jugularne vene. To je zbog manjeg broja i težine komplikacija u usporedbi s onima s kateterizacijom subklavijske vene.

Topografsko-anatomsko utemeljenje Unutarnja jugularna vena, zajednička karotidna arterija i vagusni živac nalaze se u zajedničkoj fasciovaskularnoj ovojnici. Prije zauzimanja najprije lateralnog, a zatim anterolateralnog položaja u odnosu na zajedničku karotidnu arteriju (i u gornji dio karotidni trokut - u odnosu na unutarnju karotidnu arteriju), unutarnja jugularna vena nalazi se iza arterije. Zbog usklađenosti bočne stijenke, unutarnja jugularna vena ima sposobnost značajnog širenja, prilagođavajući se povećanju protoka krvi. Donji dio vene nalazi se iza pripoja sternulne i klavikularne glave m. sternocleidomastoideus na odgovarajuće formacije na ključnoj kosti i čvrsto je pritisnut fascijom na stražnju površinu mišića. Iza vene nalazi se prevertebralna ploča vratne fascije, prevertebralni mišići i poprečni nastavci vratnih kralježaka, a na dnu vrata su subklavijska arterija i njene grane, dijafragma i

Riža. 7.Točke za punkciju i kateterizaciju unutarnje jugularne vene.

1 - Boulanger a. ostalo; I - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. ostalo; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. ostalo, 6-Dnevno a. ostalo; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96-engleski a. ostalo; 10 - Princ a. ostalo; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

vagusni živci i kupola pleure. Na ušću unutarnje jugularne i subklavijske vene, torakalni limfni kanal teče lijevo, a desni limfni kanal udesno.

Izbor tehnike kateterizacije

Obično se bira metoda s kojom je operater upoznat. Većina tehnika temelji se na određivanju topografije sternokleidomastoidnog mišića i pronalaženju njegovih točaka pričvršćivanja na ključnu kosti. Međutim, teško je pronaći ove orijentire kod "pretilih" pacijenata ili pacijenata s kratkim "bikovskim" vratom. U tim se slučajevima koriste metode

na temelju određivanja drugih topografskih i anatomskih orijentira: hrskavice štitnjače, zajedničke karotidne arterije itd. Kod tehnika koje preporučuju uvođenje igle iznad ključne kosti (visoki pristup), vjerojatnost komplikacija je manja, stoga su poželjnije ( slika 7).

Specijalni alati Standardni setovi za umetanje katetera kroz iglu.

Položaj pacijenta:

Vodoravni položaj, ležeći na leđima sa spuštenom glavom za 25 stupnjeva. Bolesnikov vrat se razmotava stavljanjem valjka ispod ramena, glavu treba okrenuti u smjeru suprotnom od mjesta uboda (slika 8).

Položaj pacijenta za punkcijsku kateterizaciju unutarnje jugularne vene (u daljnjem tekstu, promjena položaja štrcaljke označena je slovima abecede - A, B, C i kutom njenog nagiba prema horizontalnoj ili sagitalnoj ravnini je naznačeno u stupnjevima).

Operativni pristupi

1. Visoki medijalni pristup prema Boulangeru (Boulanger a. oth., 1976.)

Točka punkcije odgovara razini gornjeg ruba hrskavice štitnjače (razina C4) na medijalnom rubu sternokleidomastoida

mastoidni mišić. Vrh igle postavlja se na mjesto uboda na koži tako da se štrcaljka s iglom nalazi u kaudalnom smjeru, zatim se okreću prema van tako da tvore kut od 45 stupnjeva s medijalnim rubom navedenog mišića . Šprica se podiže iznad površine kože za 10 stupnjeva i igla se uvlači ispod sternokleidomastoidnog mišića, pomičući je duž stražnjeg ruba mišića. Nakon uvođenja igle izvan bočnog ruba mišića za 2 cm, njezino daljnje napredovanje treba biti površno. U pravilu, na dubini od 2-4 cm od mjesta uboda na koži, igla ulazi u venu. Odmah nakon što igla uđe u posudu, štrcaljka s iglom se usmjerava duž osi vene i ubrizgava u njen lumen do dubine od 1-2 cm.Kateter se uvodi, igla se uklanja, proksimalni kraj vene. kateter se fiksira tako da se omota oko ušne školjke (slika 9).

Visoki medijalni pristup Boulanger a. ostalo

2. Visoki bočni Brinkman pristup a. Costley, 1973

Točka punkcije nalazi se na sjecištu bočnog ruba sternokleidomastoidnog mišića s vanjskom jugularnom venom sa strane glave. Vrh igle stavlja se na kožu na mjestu uboda. Šprica s iglom usmjerena je kaudalno i okrenuta je tako da je vrh igle usmjeren prema jugularnom zarezu. Obično se vena nalazi na dubini od 5-7 cm (slika 10).

Visok bočni pristup Brinkman a. Costley.

3. Visoki medijalni pristup no Mostert a. ostalo, 1970

Točka za punkciju je na razini sredine medijalnog ruba sternokleidomastoidnog mišića, prema van od karotidne arterije. Ova točka se nalazi iznad projekcije krikoidne hrskavice. U odraslih se mjesto uboda obično nalazi najmanje 5 cm iznad ključne kosti. Odredivši sredinu medijalnog ruba mišića i karotidne arterije, odvajaju ih kažiprst i srednji prst lijeve ruke. Vrh igle se stavlja na kožu tako da se štrcaljka i igla nalaze u kaudalnom smjeru. Šprica je podignuta za 45 stupnjeva u odnosu na frontalnu ravninu i rotirana tako da vrh igle pokazuje na granicu između medijalne i srednje trećine ključne kosti. Tehnika je vrlo prikladna za odrasle tijekom anestezije i za djecu (slika 11).

Visoki medijalni pristup Mostert a. ostalo

4. Visoki središnji pristup br. O "1 / ctta a.Gabel, 1972

Točka uboda nalazi se 5 cm iznad ključne kosti i 1 cm medijalno od vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića.frontalna ravnina tijela za 30 stupnjeva, nakon čega se igla zabada u venu (slika 12).

Civetta a. Gabel.

5. Niski bočni pristup no Jernigen a. ostalo, 1970

Točka punkcije nalazi se uz lateralni rub klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića iznad ključne kosti u širini dva poprečna prsta. Šprica s iglom usmjerena je kaudalno, prema jugularnom zarezu i podignuta iznad frontalne ravnine tijela za 15 stupnjeva. Ova se tehnika može preporučiti u slučajevima velikih termičkih opeklina, budući da mjesto uboda može biti jedino neopečeno mjesto pogodno za kateterizaciju (slika 13).

Niski bočni pristup od Jernigena a. ostalo

6. Niski središnji pristup Daili a. ostalo, 1970

Točka uboda nalazi se u središtu uvjetnog trokuta koji je odozdo formiran unutarnjim rubom glave prsne kosti i vanjskim rubom klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića, a odozgo spojem tih glava. Mjesto uboda može se preporučiti za uporabu kod odraslih (pretjerana tjelesna težina, pretili bolesnici) i djece (slika 14).

Nizak središnji pristup od Oili a. ostalo

7. Visoki središnji pristup ne Vaughan a. Weygandt, 1973

Točka uboda nalazi se na vrhu uvjetnog trokuta navedenog u stavku 6. Preporuča se za uporabu kod odraslih i djece (slika 15).

Visoki središnji pristup Vaughan a. Weygandt.

8. Niski središnji pristup no Rao a. ostalo, 1977

Mjesto uboda nalazi se neposredno iznad prsne kosti u jugularnom usjeku. Igla se ubacuje kaudalno iza prsne kosti. U trenutku punkcije cervikalne fascije i stijenke vene, otprilike na dubini od 2-4 cm, bilježi se karakterističan "klik". Mjesto uboda također se može koristiti i kod odraslih i kod djece (slika 16.).

Nizak središnji pristup Rao a. ostalo

9. Visoki središnji pristup za engleski jezik a. ostalo.. 1969

Točka za punkciju nalazi se bliže glavi na mjestu gdje se vena najbolje palpira. Za referencu, najbolje je koristiti karotidnu arteriju i unutarnju jugularnu venu. Šprica s iglom se postavlja kaudalno i okreće tako da je vrh igle usmjeren prema van, a štrcaljka se podiže iznad frontalne ravnine za 30-40 stupnjeva. Pristup se preporuča odraslima (slika 17).

Visoki središnji pristup br engleski a. ostalo

10. Visoki središnji pristup ne Prince a. ostalo, 1976.

Točka uboda nalazi se na vrhu uvjetnog trokuta kojeg čine sternalne i klavikularne glave Ch. sternocleidomastoideus i klavikula. Ovaj pristup se može koristiti kod odraslih i djece (slika 18).

Visoki središnji pristup Princ a. ostalo

11. Niski središnji pristup ne dvorana a. Geefhuysen, 1977

Točka punkcije nalazi se na vrhu trokuta kojeg čine dvije glave sternokleidomastoidnog mišića. Šprica je postavljena kaudalno, lagano okrenuta prema van i podignuta iznad frontalne ravnine za 30 stupnjeva. Igla ulazi u venu iza medijalnog ruba klavikularne glave mišića neposredno iznad ključne kosti. Pristup se preporučuje za korištenje u djece i novorođenčadi (slika 19).

Niski središnji pristup preko dvorane a. Geefhuysen.

Sa svim pristupima, manipulacija se može podijeliti u pet faza:

    Točka uvođenja igle određuje se na koži;

    Kraj igle se postavlja na mjesto uboda na koži tako da je usmjeren kaudalno;

    U skladu s uputama za tehniku, štrcaljka s iglom se okreće prema van ili prema unutra, ostavljajući kraj igle na mjestu uboda;

    Šprica se podiže ili spušta u skladu s uputama tehnike na potrebnu visinu u odnosu na frontalnu ravninu;

    Koža se probuši, igla se uvuče u venu, štrcaljka se odspoji i kroz iglu se u središnju venu uvede kateter, igla se izvadi, kateter se fiksira.

Položaj katetera u venskoj žili kontrolira se RTG.

komplikacije:

    pogrešna punkcija karotidne arterije;

    oštećenje pluća i razvoj pneumotoraksa;

    nepravilan položaj katetera u veni;

    zračna embolija;

    tromboflebitis unutarnje jugularne vene;

    pogrešna infuzija tekućine u pleuralnu šupljinu ili u prednji medijastinum;

    pogrešna punkcija torakalnog limfnog kanala;

    postoperativno vensko krvarenje.

Perkutana punkcija i kateterizacija femoralne vene

Tehniku ​​umetanja katetera u donju šuplju venu punkcijom femoralne vene u praksu je uveo Duffy, 1949. Zbog velikog broja komplikacija, kao i teškoće održavanja steriliteta na mjestu umetanja katetera, prednost daje se primjeni drugih venskih žila u kliničkoj praksi. U slučajevima kada su drugi pristupi neprihvatljivi, provodi se kateterizacija femoralne vene.

Topografsko-anatomsko utemeljenje Venski odljev iz donjih ekstremiteta provodi se kroz sustav površinskih i dubokih vena. Površinske vene nalaze se neposredno ispod kože, a duboke venske žile prate glavne arterije. Velika vena safene sa svojim pritokama glavni je venski kolektor koji osigurava odljev iz sustava površinskih vena. Vena počinje od stopala i uzdiže se uz medijalnu površinu bedra, prolazi kroz hiatus saphenus i završava se ulijevajući u femoralnu venu. Femoralna vena, glavna duboka venska žila, prati femoralnu arteriju na bedru, završava na razini ingvinalnog ligamenta, gdje, nakon što je izašla izvan femoralne pukotine, prelazi u vanjsku ilijačnu venu. Unutar femoralne pukotine, femoralna vena nalazi se unutar vaskularne lakune, zauzimajući najmedijalniju poziciju. Lateralna femoralna vena sadrži femoralnu arteriju

Topografija femoralne vene.

i femoralnog živca. U gornjem dijelu femoralnog trokuta, femoralna vena leži površno, omeđujući od kože samo površnu i pravilnu fasciju bedra. Unutar 2-3 cm ispod ingvinalnog ligamenta, velika vena safene ulijeva se u femoralnu venu ispred. Medijalna femoralna vena nalazi se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta Limfni čvorovi(slika 20).

Položaj bolesnika

Horizontalno, ležeći na leđima s abduciranim ekstremitetom i pomalo zategnutim prema van, s valjkom postavljenim ispod stražnjice za povišeniji položaj ingvinalne regije.

Trening

Ne razlikuje se od uobičajenog, ako je potrebno, kosa se brije na mjestu uboda. Lokalna anestezija je prihvatljiva na mjestu uboda.

Tehnika

Točka za punkciju femoralne vene u odraslih nalazi se neposredno ispod ingvinalnog ligamenta na 1 cm medijalne pulsacije femoralne arterije, u novorođenčadi i djece - uz medijalni rub femoralne arterije. Vrh igle se postavlja na mjesto uboda na koži tako da je štrcaljka s iglom usmjerena kranijalno, lagano okrenuta prema van i podignuta iznad frontalne ravnine za 20-30 stupnjeva. Kada se igla uvuče u vensku posudu, stvara se blagi vakuum u štrcaljki. Obično, na dubini od 2-4 cm od površine kože, igla ulazi u femoralnu venu. Šprica se uklanja, kateter se uvodi kroz iglu, igla se uklanja, kateter se fiksira na kožu (slika 21).

Tehnika kateterizacije femoralne vene u djece razlikuje se samo u kutu štrcaljke u odnosu na frontalnu ravninu - 10-15 stupnjeva, budući da se u djece femoralna vena nalazi površno.

Nerijetko se perkutana kateterizacija femoralne vene izvodi Seldingerovom tehnikom pomoću žice vodiča.

Punkcija i kateterizacija femoralne vene prema Duffyju

Komplikacije Tromboflebitis, tromboza, tromboembolija, sepsa.