DOZE I PUTOVI PRIMJENE
Zbog osobitosti farmakokinetike, inotropni i vazoaktivni lijekovi u liječenju bolesnika s teškim poremećajima cirkulacije obično se propisuju kao kontinuirana intravenska infuzija. što vam omogućuje održavanje potrebne koncentracije lijeka u plazmi. Farmakokinetika je vremenski odraz svih procesa povezanih s distribucijom, biotransformacijom i eliminacijom lijeka. Koncentracija u plazmi usko je povezana s brzinom primjene i farmakokinetikom lijeka, međutim, odgovor tijela na njegove učinke može ovisiti ne samo o koncentraciji, već io promjenama u stanju receptora i sposobnosti samih stanica odgovoriti na koji učinak.
Zbog vrlo kratkog poluživota (2,5 min: "Priručnik Vidal". 1995) Doputrex kontinuirano intravenozno pomoću infuzijskih pumpi, posebnih dozatora za kapanje ("dosi-flow", "bubnjevi") ili automatske štrcaljke. Da biste to učinili, lijek se prethodno razrijedi do željene koncentracije s 5% glukoze (dekstroze) ili fiziološke otopine. Kao otapalo mogu poslužiti i druge standardne kristaloidne otopine za intravensku primjenu: Ringer-laktat, 10% glukoza itd. Dobutrex se ne smije miješati s alkalnim otopinama (pH > 7,45), osobito s otopinama natrijevog bikarbonata. Također se ne preporučuje miješanje Dobutrexa s drugim lijekovima u istoj otopini zbog moguće bioinkompatibilnosti. Dobutrex se ne smije primjenjivati istodobno s tvarima koje sadrže etanol ili natrijev bisulfit.
Najprikladnija i najpraktičnija koncentracija dobutamina u otopini za intravensku primjenu je 1 mg in 1 ml. Za dobivanje takvog rješenja 250 mg pripravak (1 bočica sadrži 250 mg suhe tvari) otopiti u 250 ml odabran iz kliničkih razloga infuzijski medij kao otapalo.
Ako je potrebno ograničiti volumen ubrizgana tekućina, 250 mg Dobutrex se može razrijediti samo u 50 ml otopina za infuziju. Međutim, u isto vrijeme, "radna" koncentracija dobutamina bit će vrlo visoka - 5 mg/ml, što stvara dodatne poteškoće u titraciji doze, za intravenoznu primjenu takve otopine potrebna je dobro regulirana štrcaljka za doziranje. Kako bi se izbjegle komplikacije i predoziranje, tako koncentriranu otopinu dobutamina ne smijete davati klasičnom kapaljkom!
Brzina primjene otopine inotropnih lijekova može se odrediti nomogramima, na temelju tjelesne težine bolesnika, koncentracije lijeka u pripremljenoj otopini i potrebne doze, pomoću tablice (tablica 10) ili izračunati pomoću jednostavne formule .
Stol 10.
FORMULA ZA IZRAČUN BRZINE INFUZIJE OTOPINA INOTROPNIH I VAZOAKTIVNIH LIJEKOVA
C (ml/min) = D (mcg / kg / min) x M (kg) / K (µg/ml)
C - brzina infuzije u ml/min;
D - dana doza lijeka u mcg / kg / min;
M - tjelesna težina bolesnika u kg;
K je koncentracija lijeka u pripremljenoj ("radnoj") otopini u mcg/ml.
Kada se koristi standardna kapaljka, 1 ml vodene otopine sadrži 20 kapi. Stoga, za izračunavanje brzine infuzije u kapima, možete koristiti istu formulu s faktorom korekcije x 20.
C (kap/min) = D (mcg / kg / min) x M (kg) x 20 / K (mcg / ml)
Dakle, ako pacijent ima 70 kg, mi ćemo dati injekciju
Dobutrex u dozi 5 mcg/kg/min otopina kapanja 250:250, brzina primjene treba biti: C (kapi/min) = 5 mcg/kg/min x 70 kg x 20/1000 mcg/ml
= 7 upada 1 minuta
Za kontinuiranu intravenoznu infuziju otopine Dobutrexa poželjno je koristiti odvojeni venski pristup, što olakšava doziranje lijeka i smanjuje vjerojatnost bioinkompatibilnosti s drugim tvarima. Posebna pažnja i predusretljivost potrebna je kod svih vrsta intravenoznih injekcija koje medicinske sestre rade kroz isti kateter kroz koji otopina Dobutrexa ulazi u venu.
Postoje najmanje dvije opasne komplikacije kod ovih injekcija.
Jedan od njih povezan je s isključivanjem kapaljke i zaustavljanjem protoka inotropnog sredstva tijekom primjene nekog drugog lijeka. To može dovesti do opasnog smanjenja minutnog volumena srca i krvnog tlaka.
Druga opasnost je zbog brzog unošenja tvari iz šprice u isti venski kateter i potiskivanja otopine dobutreksa u venskom koritu. Lako je zamisliti da se u ovom slučaju doza primijenjenog dobutamina trenutno naglo povećava, uzrokujući tahikardiju, a često i aritmiju s hemodinamskim poremećajima. Vjerojatnost takve komplikacije tijekom manipulacija dodatnom intravenskom injekcijom iz štrcaljki povećava se ako se koriste koncentrirane otopine dobutamina (više od 1 mg / ml).
Koliko je realna opasnost od takve komplikacije pokazuje jednostavan izračun.
Pretpostavimo da smo odabrali dozu Dobutrexa - 5 mcg / kg / min - za potporu cirkulacije krvi kod pacijenta težine 70 kg i koristimo otopinu s koncentracijom lijeka od 5 mg / ml (250 mg Dobutrexa u 50 ml 5% glukoze ). U ovom slučaju ubrizgavamo (5 µg/kg/min x 70 kg) 350 µg lijeka u 1 minuti, odnosno oko 6 µg u 1 sekundi.
Sada zamislite da medicinska sestra, probušivši gumenu cjevčicu kapaljke dva centimetra od spoja sa subklavijskim kateterom, u roku od 5-6 sekundi ubrizga 5 mililitara neke otopine (npr. antibiotika prema receptu). Što se događa s dijelom otopine Dobutrexa kojim je napunjen kateter? Naravno, odmah ulazi u venski krevet. Za 1 sekundu, dakle, bit će unesen 5 mg Dobutrex, tj. njegova doza je skoro unutra 1000 (!) puta više odabran.
Kada se koristi samo jedna središnja vena (na primjer, unutarnja jugularna ili subklavijalna) za uvođenje i Dobutrexa i svih drugih otopina i lijekova, vjerojatnost komplikacija i problema s održavanjem potrebne brzine infuzije lijeka bit će manja ako se koristi se dvo- ili trokanalni kateter. Za infuziju dobutamina moguća je vrlo pažljiva uporaba perifernih vena: u isto vrijeme, mora postojati povjerenje da je isključena paravenska primjena, jer su opisani slučajevi nekroze tkiva kada dobutamin i dopamin uđu u potkožno tkivo.
Pri započinjanju infuzije inotropnih ili vazopresornih lijekova potrebno je unaprijed odrediti kada će infuzija završiti. Kako ne bi prekidali započetu terapiju i spriječili "kvarove" hemodinamike prilikom zamjene prazne bočice svježe pripremljenom!
Uz uvođenje Dobutrexa u dozi 10 mcg/kg/min pacijent težine 70 kg pripremljena otopina ( 250/250 ) bit će dovoljno otprilike na 6 sati.
[ 250 ml / 0,7 ml/min = 357 minuta ]
dopamin primijenjen intravenski slijedeći iste principe kao i dobutamin. Doze dopamina koje se jako razlikuju. odabrani prema kliničkom učinku i ovisno o terapijskom cilju.
Doze dopamina
„Bubrežna " doze - 1-2.5 mcg/kg/min
Selektivna stimulacija bubrežnih dopaminskih receptora. Povećana glomerularna filtracija i diureza.
Male doze - 2-4 mcg/kg/min
Stimulacija -adrenergički receptori. Povećana kontraktilnost i povećan broj otkucaja srca. Povećana glomerularna filtracija.
Prosječne doze - 6-8 mcg/kg/min
Stimulacija ( i -adrenergičkih receptora. Povećan CO. Povećan broj otkucaja srca. Vazokonstrikcija, povećan OPS.
Visoke doze - > 10 mcg/kg/min
Pretežno stimulacija -adrenergički receptori. Vazokonstrikcija, značajan porast OPS-a. Moguće je smanjiti SW.
Dopamin je dostupan u ampulama s otopinom različitih koncentracija. Na primjer, 1 ampula lijeka "Dopmin" sadrži 200 mg aktivne tvari u 5 ml otopine (40 mg / ml). U 1 ampuli domaćeg lijeka "Dopamin" - 25 mg u 5 ml otopine (5 mg / ml). Dopamin se može koristiti za intravensku infuziju pomoću štrcaljke za automatsko doziranje bez razrjeđivanja. Brzina infuzije, ovisno o propisanoj dozi i tjelesnoj težini bolesnika, može se izračunati prema gornjoj formuli ili odrediti iz tablice ili nomograma.
Adrenalin. Ampula sadrži 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, tj. 1 mg aktivne tvari. Doza epinefrina u liječenju kritično bolesnih bolesnika izrazito je varijabilna, mora se titrirati prema hemodinamskom učinku, što zahtijeva pažljivo praćenje i primjenu pomoću infuzijske pumpe ili kapaljke s preciznim dozatorom. U niskim dozama (0,04-0,1 mcg / kg / min) prevladava -adrenomimetički učinak, a kod viših (do 1,5 μg/kg/min) mimetički učinak.
Ovisno o primijenjenoj dozi priprema se otopina adrenalina za intravenoznu kontinuiranu infuziju. Po potrebi primijeniti 0,1-1,5 μg/kg/min, razrijediti 10 mg lijeka (10 ampula) u 250 ml 5% otopine glukoze ili u bilo kojoj drugoj standardnoj kristaloidnoj otopini za intravenoznu primjenu (fiziološka otopina, Ringer-laktat, 10% glukoze, itd.). Radna koncentracija u takvom rješenju - 40 mcg/ml.
Za davanje adrenalina u dozi 0,5 mcg/kg/min bolesniku tjelesne težine 70 kg brzina primjene ovako pripremljene otopine bit će 0,875 ml/min.
Ako treba podržati cirkulaciju krvi pomoću male doze adrenalina - 0,05-0,1 μg / kg / min - preporučljivo je pripremiti manje koncentriranu otopinu: 20 μg / ml. Da biste to učinili, 5 ampula (5 mg) adrenalina doda se u 250 ml 5% otopine glukoze. Za uvođenje adrenalina u dozi od 0,05 mcg / kg / min pacijentu težine 70 kg, brzina infuzije otopine bit će 0,175 ml / min.
Bočica koja sadrži 250 ml otopine adrenalina u razrjeđenju od 20 μg / ml dovoljna je za jedan dan pri ovoj brzini infuzije. Nije potrebno pripremati otopinu pripravaka duže od 24 sata. Ako nakon 24 sata u bočici ostane neiskorištena otopina lijeka, mora se zamijeniti svježe pripremljenom.
norepinefrin proizvodi se u obliku 0,2% -tne otopine u ampulama od 1 ml; 1 ampula sadrži 2 mg lijeka. Doze norepinefrina, kao i adrenalina, vrlo su varijabilne - od 0,03 do 2,5 mcg / kg / min. Klinička vrijednost ovog snažnog vazokonstriktora u literaturi je pomiješana. Mnogi su kliničari nedavno razmatrali upotrebu takvih lijekova u liječenju kritičnih poremećaja cirkulacije zbog povećanih poremećaja tkivne perfuzije tijekom intravenska primjena. Međutim, novije studije su pokazale dobrobiti jačih od dopamina, vazopresorskih amina u liječenju, posebice, septičkog šoka. Norepinefrin učinkovitije vraća vaskularni tonus, uzrokujući manje tahikardije od dopamina.
Priprema "radnih" otopina, način primjene i doziranje norepinefrina temelje se na istim pravilima koja vrijede u terapiji drugim katekolaminima.
Mezaton. Gutron.
Ovi lijekovi s izoliranim (-mimetičkim svojstvom) imaju izravan vazokonstriktorni učinak i povisuju krvni tlak bez izravnog utjecaja na srce. Njihova je primjena ograničena na posebna klinička stanja, koja se temelje na smanjenju vaskularnog tonusa i vazodilataciji, praćenoj pad krvnog tlaka (neurogeni kolaps, trauma kralježnice s poremećenom regulacijom simpatikusa, specifična trovanja i sl.) Mezaton se obično najprije primjenjuje intravenski u malim količinama od 1 do 10 mg kao otopina pripremljena u štrcaljki u koju se ulije 1 ml uzima se 1% otopina lijeka i 10 ml otopine glukoze ili Nakon procjene hemodinamskog odgovora na ovo uvođenje, ako je potrebno, prelazi se na kapaljku infuziju otopine mezatona u koncentraciji od 10 mg na 100 ml, titrirajući brzina primjene prema promjenama krvnog tlaka.
Nemojte koristiti lijekove ove skupine s tekućim krvarenjem i teškom hipovolemijom!
*************************
Kao što smo već napomenuli, svi kateholamini koji se koriste u kliničkoj praksi imaju svoje karakteristike u djelovanju na adrenergičke receptore i. odnosno na hemodinamiku. Korištenje ovih značajki omogućuje liječniku pronalaženje najkorisnijih kombinacija lijekova u različitim kliničkim situacijama, na temelju hemodinamskih i metaboličkih podataka praćenja te na temelju terapijske strategije.
Dobutamin može uvelike pomoći u rješavanju terapijskih problema s kojima se suočava kliničar u jedinici intenzivne njege u liječenju teških bolesnika u kritičnim stanjima. U generaliziranom obliku, glavni algoritam za upotrebu dobutamina kod kritično bolesnih pacijenata prikazan je na slici 5.
Riža. 5. Osnovni algoritam za primjenu dobutamina u liječenju kritično bolesnih bolesnika
Sasvim je očito da su svi napori liječnika usmjereni na spašavanje života pacijenta i vraćanje njegovog zdravlja. Ipak, ovaj glavni cilj moguće je postići samo sustavnim rješavanjem precizno i pravodobno formuliranih mejnih, međudijagnostičkih i terapijskih zadataka. Jedna od najvažnijih komponenti kompleksne intenzivne njege kritičnih stanja je, kao što smo već napomenuli, osiguranje adekvatne dostave kisika u tkiva. U algoritmu predloženom za to, liječnik si postavlja cilj povećati TO 2 pacijenta do razine koja osigurava maksimalnu i dovoljnu za ova specifična stanja (groznica, hipermetabolizam, sepsa, itd.) potrošnju O 2 . (Naravno, ovaj pristup ne treba smatrati alternativom razboritom korištenju sredstava za smanjenje povećane potrebe za kisikom u tijelu).
Za procjenu učinkovitosti terapije usmjerene na postizanje ovog cilja potrebno je kontinuirano i pouzdano praćenje hemodinamskih i metaboličkih parametara prikazanih u dijagramu. Swan-Ganz kateter značajno proširuje naše mogućnosti u procjeni hemodinamskog statusa, omogućujući nam da precizno i uz potrebnu diskretnost odredimo glavne determinante rada desnog i lijevog dijela srca, količinu transporta i potrošnju O. 2 . Bez katetera u plućnoj arteriji, preciznost ove procjene u bolesnika s multiorganskom patologijom, s teškom traumom, sa sepsom, s RDS-om itd. vrlo često se pokaže nedostatnim, što ne dopušta da se u potpunosti i bez komplikacija provedu terapijski planovi.
Za postizanje ovog cilja prije svega je potrebno optimizirati venski povrat krvi u srce – predopterećenje. Frank-Starlingov mehanizam u povećanju produktivnosti srca i, sukladno tome, TO 2 treba iskoristiti u potpunosti, prije nego što se povežu sredstva utjecaja na druge mehanizme povećanja produktivnosti srca. U procesu volumetrijskog opterećenja stalno pratiti CVP (RV preload) i okluzivni tlak plućne arterije (LV preload), postavljajući si pitanje - CVP > ili ili da ) i OPS dodatno propisuju vazopresore, a s arterijskom i trajnom venskom hipertenzijom - venodilatatore.
KNJIŽEVNOST:
1. Vasilenko N.V., Edeleva N.V., Dovženko Ju M . Žurba N.M Značajke funkcioniranja sustava za opskrbu kisikom prvog dana u bolesnika s različitim tijekom posttraumatskog razdoblja. Gnijezdo. i reanimat., 1989.; 2:47.
2. Lebedeva R.N. . Rusina O. V. Kateoklamini i adrenergički receptori. Gnijezdo. i reanimat., 1990.; 3:73-76.
3 .Lebedeva R.N., Tugarinov S.A., Chaus N.I., Rusina O.V. , Mustafip A Kliničko iskustvo s primjenom dobutamina u bolesnika u ranom postoperativnom razdoblju. Gnijezdo. i reanimat., 1993.; 3(?):48-50.
4. Nikolaepko E.M Kombinirana primjena dobutamina i fosfokreatina u liječenju kritičnih poremećaja cirkulacije. U knjizi. "Aktualni problemi i perspektive razvoja suvremene reanimacije". Moskva, 1994:155.
5. Nikolaepko E.M Utjecaj dobutamina na transport (T02) i potrošnju kisika (V02) kod kardiogenog šoka U knjizi: "Aktualna pitanja anesteziologije i reanimatologije" Donjeck, 1993:110.
6 Nikoleiko E. M. Kritična razina transporta O2 u ranom razdoblju nakon zamjene srčanog zaliska. Gnijezdo. i reanimatol., 1986.; 1:26.
7. Nikolaenko E.M., Seregin G.I., Arykov I.M. NO inhalacija: novi pristup liječenju akutnog respiratornog zatajenja i plućna hipertenzija. 10 Sveruski. Plenum odbora general. i Federacije Anest. i reanimator. N-Novgorod, 1995:71-72.
8. Ryabov GA Sindromi kritičnih stanja. Moskva, 1988.
9. Američko udruženje za srce. Smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiološku pomoć. JAMA, 1992.; 268:2220.
10. biskupMN . Postolar W.C.. Appell P L, et al. Odnos između supranormalnih vrijednosti, vremenskih odgoda i ishoda u teško traumatiziranih pacijenata. Cr Care Med., 1993.; 21:56-63
11. Brislow M.R. , Ginsburg R., Umansv., et al. Subpopulacije bl i b2-adrenergičkih receptora u miokardu ljudske klijetke bez zatajenja i zatajenja: Spajanje oba podtipa receptora na kontrakciju mišića i selektivnu regulaciju b2-receptora naniže kod zatajenja srca. Cirk Res., 1986.; 59: 297-307.
12. BristowMR , Ginshurg R , Gilbert E M , et al. Heterogene regulatorne promjene u receptorima stanične membrane povezane s pozitivnim inotropnim odgovorom u ljudskom srcu koje popušta. Osnovna rez. Cardiol., 1987.; 82 (Suppl): 369-376.
13. Desjars P , Pinaud M., Potel G., et al. Ponovna procjena norepinephne u ljudskom septičkom šoku. krit. Care Med., 1987.; 15:134-137.
14. Edwards J.D. Transport kisika u kardiogenom i septičkom šoku. krit. Care Med., 1991.; 19:658-663.
15. Cryer H.M., Richardson J.D., Longmier-Cook S. Dostava kisika u pacijenata sa sindromom respiratornog distresa kod odraslih koji su podvrgnuti operaciji. Arch Surg., 1989.; 124:1878-1885.
16. Feldman M.D., Copelas L, Gwathmey J.K., et al. Nedovoljna proizvodnja cikličkog AMP-a: Farmakološki dokazi važnog uzroka kontraktilne disfunkcije u bolesnika s krajnjim stadijem zatajenja srca. Naklada, 1987.; 75:331-339.
17. Gilbert J., Erian R, Solomon D Korištenje preživjelih kardiorespiratornih vrijednosti kao terapeutskih ciljeva u septičkom šoku. krit. Care Med., 1990.; 18:1304-1305.
18. HankelnK. V , Gronemeyer R., Held A , i al. Primjena kontinuiranog neinvazivnog mjerenja potrošnje kisika u bolesnika s ARDS-om nakon šoka različite etiologije. krit. Care Med., 1991.; 19:642-649.
19. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau EHS i sur. Povećanje sistemske isporuke kisika u liječenju kritično bolesnih bolesnika. N.Inž. J. Med., 1994.; 330:1717-1722.
20. Hayes M.A., Yau EHS, Timmins A.C., at al. Odgovor kritično bolesnih pacijenata na liječenje usmjereno na postizanje supranormalne isporuke i potrošnje kisika u odnosu na ishod. Škrinja., 1993.; 103: 886-895.
21. Hesselvik J.F., BrodinNA Niska doza norpinefrina u bolesnika sa septičkim šokom i oligurijom: učinci na naknadno opterećenje, protok urina i transport kisika. krit. Care Med., 1989.; 17:179-180.
22. MacCanel K.L., Glraud G. D. Hamilton P.L., et al. Hemodinamski odgovor na infuziju dopamina i dobutamina ovisi o trajanju infuzije. Farmakologija, 1983.; 26:29.
23. Martin IZ, EonNA.,Saux. et al. Bubrežni učinci norpinefrina koji se koristi za liječenje pacijenata sa septičkim šokom. krit. Care Med., 1990.; 18:282-285.
24. Meyer S L, Curry GIZ , Donski M S., et al. Utjecaj dobutamina na hemodinamiku i koronarni krvotok u bolesnika sa i bez koronarne arterijske bolesti. Am. J. Cardiol., 1976.; 38:103-108.
25. Mikulis E.. Cohn J.N , Franciosa J.A. Usporedni hemodinamski učinci inotropnih i vazodilatacijskih lijekova u teškom zatajenju srca. Naklada, 1977.; 56(4):528.
Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D.P., et al. Odnos između isporuke kisika i potrošnje kisika u sindromu respiratornog distresa odraslih. Škrinja., 1983.; 84:267.
27. Moore F.A., Haemel J.B., Moore E.E., uopće. Razmjerna potrošnja kisika kao odgovor na maksimalnu dostupnost kisika predviđa zatajenje organa nakon ozljede. J. Trauma. 1992.; 33:58-67.
28. Nicolayenko E.M. Proračun kisika u septičkih bolesnika s već postojećim zatajenjem srca. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.
29. Parrillo J.E. Septički šok: kliničke manifestacije, patogeneza, hemodinamika i liječenje u jedinici kritične skrbi. U: Parillo JE i Ayres SM (ur.): Glavni problemi u intenzivnoj medicini. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.; 122.
30. Rashkin M.S., Bosken C., Buaghman R.P. Odnos dostave kisika u kritično bolesnih bolesnika s laktatom u krvi i preživljavanjem. Škrinja., 1985:87:580.
31. Schneider A.J., Groenveld ABJ, Teule G.J., et al. Ekspanzija volumena, dobutamin i noradrenalin za liječenje disfunkcije desne klijetke kod svinjskog septičkog šoka: kombinirana invazivna i radionukleidna studija. Circ Shock, 1987.; 23:93-106. (Povećani DBP je neophodan za poboljšanje RV miokardijalne perfuzije.)
32. Postolar W.C., Apell P.L.. Kram H.B., et al. Hemodinamski i odgovori na transport kisika u preživjelih i onih koji nisu preživjeli visokorizične operacije. krit. Care Med., 1993.; 21:977-990.
33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J.C. Potrošnja kisika u sepsi i septičkom šoku. krit. Care Med., 1991, 19:664-671.
34. Unverferth Dv.,Blanford M., Kates R.E., et al. Tolerancija na dobutamin nakon 72-satne kontinuirane infuzije. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.
35. Wenger NDO,Greenbaum L.M. Od adrenoreceptorskog mehanizma do kliničke terapije: Raimond Ahlquist, PhD, 1914-1983. J. Am. Zavojnica. CardioL, 1984.; 3:419-421.
36 Zeppellini et al. Učinak dobutamina na relaksaciju i fazu punjenja lijeve klijetke u bolesnika s ishemijskom bolešću zatajenja srca i očuvanom sistoličkom funkcijom. Kardiovaskularni lijekovi i terapija, 1993: 7.
Oblik doziranja: koncentrat za otopinu za infuziju Spoj: Za 1 ml:| 5 mg/ml | 10 mg/ml | 20 mg/ml | 40 mg/ml |
|
| dopamin hidroklorid | ||||
| Pomoćnitvari : |
||||
| Natrijev disulfit | ||||
| 0,1 M otopina klorovodične kiseline | ||||
| Voda za injekcije | prije 1,0 ml |
|||
C.01.C.A.04 Dopamin
Farmakodinamika:Pobuđuje dopaminske, beta-adrenergičke receptore (u malim i srednjim dozama) i alfa-adrenergičke receptore (u visokim dozama). Poboljšanje sustavne hemodinamike dovodi do diuretičkog učinka. Ima specifičan stimulirajući učinak na postsinaptičke dopaminske receptore u glatki mišićžile i bubrege.
U niskim dozama (0,5-3 mcg/kg/min) djeluje pretežno na dopaminske receptore, uzrokujući širenje bubrežnih, mezenterijskih, koronarnih i cerebralnih žila. Ima pozitivan inotropni učinak. Proširenje krvnih žila bubrega dovodi do povećanja bubrežnog protoka krvi, povećanja brzine glomerularne filtracije, povećanja diureze i izlučivanja natrija; dolazi i do širenja mezenterijskih žila (ovo djelovanje dopamina na bubrežne i mezenterijske žile razlikuje se od djelovanja drugih kateholamina).
U srednjim dozama (2-10 mcg/kg/min) dopamin stimulira postsinaptičke beta 1-adrenergičke receptore, ima pozitivan inotropni učinak(jačanjem kontraktilne funkcije miokarda) i povećava minutni volumen srca. sistolički arterijski tlak i pulsni tlak se može povećati; dok se dijastolički krvni tlak ne mijenja ili blago raste. Koronarni protok krvi i potrošnja kisika miokarda imaju tendenciju povećanja. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora je zanemariva ili je nema, pa se ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) obično ne mijenja. Periferni protok krvi može se lagano smanjiti, mezenterični protok krvi se povećava.
U visokim dozama (10 mcg/kg/min ili više) pretežno stimulira alfa 1-adrenergičke receptore, uzrokuje povećanje perifernog vaskularnog otpora, ubrzanje otkucaja srca i sužavanje bubrežne žile(potonje može smanjiti prethodno povećan bubrežni protok krvi i diurezu). Zbog povećanja minutnog volumena krvi i perifernog vaskularnog otpora, povećavaju se sistolički i dijastolički krvni tlak.
Početak terapijskog učinka je unutar 5 minuta u odnosu na pozadinu intravenske primjene. Nakon prestanka primjene, učinak traje 10 minuta. Novorođenčad i mala djeca osjetljivija su na vazokonstriktorne učinke dopamina nego odrasli.
Farmakokinetika:Dopamin se primjenjuje samo intravenozno. Oko 25% primijenjene doze hvataju neurosekretorne vezikule, gdje se događa i stvara hidroksilacija. Široko se distribuira u tijelu (volumen distribucije u odraslih 0,89 l/kg), djelomično prolazi kroz krvno-moždanu barijeru. Komunikacija s proteinima krvne plazme - 50%.
Dopamin se brzo metabolizira u jetri, bubrezima i krvnoj plazmi pomoću monoaminooksidaze i katehol-O-metiltransferaze u neaktivne metabolite homovanilne kiseline (HVA) i 3,4-dihidroksifenilacetata.
Poluvrijeme lijeka (T 1/2) - odrasli: iz krvne plazme - 2 minute; iz tijela - 9 min; ukupni klirens dopamina je 4,4 l/kg/sat. Izlučuje se s urinom; 80% doze dopamina izlučuje se unutar 24 sata u obliku metabolita, u malim količinama - nepromijenjeno. U djece mlađe od 2 godine klirens dopamina je dvostruko veći u usporedbi s odraslima. U novorođenčadi postoji značajna varijabilnost klirensa dopamina (5-11 minuta, prosječno 6,9 minuta). Prividni volumen distribucije u novorođenčadi je 1,8 L/kg.
Indikacije:Šok različitog podrijetla: kardiogeni, postoperativni, infektivni toksični, anafilaktički, hipovolemijski (nakon obnove volumena cirkulirajuće krvi);
Akutna kardiovaskularno zatajenje;
Sindrom "niskog minutnog volumena cirkulacije" u kardiokirurških bolesnika;
Teška arterijska hipotenzija.
Kontraindikacije:Preosjetljivost na komponente lijeka (uključujući druge simpatomimetike);
tireotoksikoza;
Feokromocitom;
U kombinaciji s inhibitorima monoaminooksidaze, s ciklopropanom i halogeniranim sredstvima za opća anestezija;
S nekorigiranim supraventrikularnim i ventrikularnim tahiaritmijama (uključujući tahisistoličku fibrilaciju atrija) i s ventrikularnom fibrilacijom;
Glaukom zatvorenog kuta;
Dob do 18 godina (učinkovitost i sigurnost nisu utvrđene).
Pažljivo:hipovolemija;
Patološka stanjašto dovodi do opstrukcije izlaznog trakta lijeve klijetke (hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija, teška aortalna stenoza);
Metabolička acidoza, hiperkapnija, hipoksija, hipokalijemija;
Bolesti perifernih arterija (uključujući aterosklerozu, arterijsku tromboemboliju, obliterirajući tromboangiitis, obliterirajući endarteritis, dijabetičku angiopatiju, Raynaudovu bolest), ozebline ekstremiteta;
Akutni infarkt miokarda;
Poremećaji srčanog ritma;
Arterijska hipotenzija u plućnoj cirkulaciji;
Trudnoća.
Trudnoća i dojenje:Pretkliničke studije su pokazale da intravenska primjena u dozama do 6 mg/kg/dan nije imala teratogeni i fetotoksični učinak u štakora i kunića, ali je povećala smrtnost gravidnih ženki štakora. Dostupni klinički podaci nedostatni su za procjenu fetotoksičnih i teratogenih učinaka dopamina kada se koristi tijekom trudnoće.
U trudnica, lijek se smije koristiti samo ako je namjeravana korist za majku veća od mogućeg rizika za fetus i / ili dijete.
Nema podataka o prodiranju dopamina kroz placentu i o izlučivanju lijeka u majčino mlijeko. Kada koristite lijek Dopamin, dojenje treba prekinuti.
Doziranje i način primjene:Dopamin se primjenjuje intravenozno u obliku kontinuirane infuzije pomoću odgovarajuće opreme (infuzijske pumpe).
Dozu lijeka i brzinu primjene treba odabrati pojedinačno, ovisno o težini šoka, veličini krvnog tlaka i odgovoru bolesnika na liječenje.
Za povećanje diureze i postizanje pozitivnog inotropnog učinka (povećanje kontraktilne aktivnosti miokarda) Dopamin se primjenjuje brzinom od 100-250 mcg / min (1,5-3,5 mcg / kg / min - područje udarnih doza).
U intenzivnoj kirurškoj terapiji Dopamin se primjenjuje brzinom od 300-700 µg/min (4-10 µg/kg/min je srednji raspon doza).
Za septički šok Dopamin se primjenjuje brzinom od 750-1500 mcg/min (10,5-20 mcg/kg/min - površina maksimalne doze).
Većina pacijenata će moći održati zadovoljavajuće stanje s dozama dopamina manjim od 20 mcg/kg/min. U nekim slučajevima, doza dopamina za utjecaj na krvni tlak može se povećati na 40-50 mcg/kg/min ili više. Ako je učinak kontinuirane infuzije dopamina nedovoljan, može se dodatno propisati norepinefrin () u dozi od 5 μg / min (uz tjelesnu težinu bolesnika od oko 70 kg).
Ako se aritmije jave ili postanu učestalije, kontraindicirano je daljnje povećanje doze dopamina.
Trajanje primjene dopamina ovisi o individualnim karakteristikama bolesnika. Postoji pozitivno iskustvo s infuzijom dopamina do 28 dana. Nakon stabilizacije stanja bolesnika, lijek se postupno povlači.
Pravilo pripreme rješenja: za razrjeđivanje koristi se 0,9% otopina natrijevog klorida, 5% otopina dekstroze (glukoze) (uključujući njihove mješavine), 5% otopina dekstroze (glukoze) u otopini Ringerovog laktata, otopina natrijevog laktata i Ringerov laktat.
Za pripremu otopine za intravenoznu infuziju potrebno je dodati 400, odnosno 800 mg dopamina u 250 ml, odnosno 500 ml gore navedenih otapala. Dobivena otopina sadrži 1600 mikrograma dopamina po ml.
Infuzijsku otopinu treba pripremiti neposredno prije upotrebe (stabilnost otopine održava se 24 sata, osim mješavine s otopinom Ringerovog laktata - najviše 6 sati). Otopina dopamina mora biti bistra i bezbojna.
Nuspojave:Klasifikacija nuspojava Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) prema učestalosti razvoja: vrlo često (> 1/10 imenovanja); često (>1/100 i<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 i<1/100 назначений); редко (>1/10000 i<1/1000 назначений); очень редко (<1 /10000), включая отдельные сообщения.
Sa strane kardiovaskularnog sustava:
često - ekstrasistolija, tahikardija, anginozna bol, snižavanje krvnog tlaka, simptomi vazokonstrikcije. Rijetko - bradikardija, poremećaji provođenja, povišen krvni tlak, ekspanzija QRS kompleksa na EKG-u; po život opasne ventrikularne aritmije.Sa strane središnjeg živčanog sustava: često - glavobolja; rijetko - tjeskoba, nemir.
Iz dišnog sustava: rijetko - otežano disanje.
Iz probavnog sustava: često - mučnina, povraćanje.
Iz urinarnog sustava: rijetko - poliurija (kada se primjenjuje u malim dozama).
Sa strane organa vida: rijetko - midrijaza.
Reakcije na mjestu injekcije: rijetko - flebitis, bol na mjestu ubrizgavanja. Ako lijek dospije pod kožu - nekroza kože i potkožnog tkiva.
Laboratorijski pokazatelji:rijetko - azotemija.
drugi: rijetko - piloerekcija.
Alergijske reakcije: lijek sadrži natrijev disulfit, čija primjena može u rijetkim slučajevima izazvati ili pogoršati reakcije preosjetljivosti i bronhospazam (osobito u bolesnika s bronhalnom astmom).
Predozirati:Simptomi: prekomjerno povećanje krvnog tlaka, spazam perifernih arterija, tahikardija, ventrikularna ekstrasistolija, angina pektoris, otežano disanje, glavobolja, psihomotorna agitacija.
Liječenje: zbog brze eliminacije dopamina iz tijela, ovi fenomeni prestaju kada se doza smanji ili prestane davati. Ako simptomi predoziranja potraju, kratkodjelujući alfa-blokatori (s pretjeranim porastom krvnog tlaka) i beta-blokatori (s poremećajima srčanog ritma).
Interakcija:Interakcije farmaceutskih lijekova
Dopamin je farmaceutski nekompatibilan s alkalnim otopinama (inaktivirati), aciklovirom, alteplazom, amikacinom, amfotericinom B, ampicilinom, cefalotinom, dakarbazin citratom, aminofilinom (eufilinom), otopinom kalcij teofilina, furosemidom, gentamicinom, heparinom, natrijevim nitroprusidom, benzipenicilinom, tobramicinom, oksidirajućim sredstva, soli željeza, tiamin (dopamin doprinosi uništavanju vitamina B 1).
Farmakodinamičke interakcije lijekova
Uz istovremenu primjenu s adrenomimeticima, inhibitorima monoaminooksidaze (uključujući moklobemid, selegilin, furazolidon, prokarbazin) i gvanetidinom, pojačava se simpatomimetički učinak dopamina (povećano trajanje i povećani kardiostimulacijski i presorni učinci).
Uz istovremenu primjenu dopamina s diureticima, diuretski učinak potonjeg se pojačava.
Inhalacijski lijekovi za opću anesteziju - derivati ugljikovodika (ciklopropan, enfluran, metoksifluran, kloroform) - pojačavaju kardiotoksični učinak dopamina (povećan rizik od teških supraventrikularnih ili ventrikularnih tahiaritmija).
Istodobnom primjenom dopamina s tricikličkim antidepresivima (uključujući), selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i epinefrina (adrenalina) (adrenalin) (,) i kokainom, povećava se presorski učinak dopamina, rizik od razvoja poremećaja srčanog ritma, teške arterijske hipertenzije ili povećava se hiperpireksija.
Uz istovremenu primjenu s beta-blokatorima (,), farmakološki učinci dopamina se smanjuju.
Derivati butirofenona () i fenotiazina smanjuju dilataciju mezenteričnih i bubrežnih arterija uzrokovanu niskim dozama dopamina.
Uz istovremenu primjenu dopamina s gvanetidinom i pripravcima koji sadrže alkaloide rauvolfije (, raunatin), može se razviti teška arterijska hipertenzija. Ako je potrebna kombinirana primjena ovih lijekova, treba primijeniti najnižu moguću dozu dopamina.
Uz istovremenu primjenu dopamina s levodopom povećava se rizik od razvoja srčanih aritmija.
Istodobnom primjenom dopamina s hormonima štitnjače moguće je pojačati farmakološko djelovanje i dopamina i hormona štitnjače.
Derivati ergot alkaloida (, ergotamin i dr.) i pojačavaju vazokonstriktorni učinak dopamina i povećavaju rizik od ishemije i gangrene, kao i teške arterijske hipertenzije.
Fenitoin, kada se koristi istodobno s dopaminom, može doprinijeti razvoju arterijske hipotenzije i bradikardije (učinak ovisi o dozi lijeka i brzini primjene).
Uz istovremenu primjenu dopamina sa srčanim glikozidima povećava se inotropni učinak i povećava rizik od razvoja srčanih aritmija (potrebno je kontinuirano praćenje EKG-a).
Dopamin smanjuje antianginalni učinak nitrata, što zauzvrat može smanjiti tlačni učinak dopamina i povećati rizik od arterijske hipotenzije.
Posebne upute:Lijek Dopamin je namijenjen samo za intravenske infuzije i može se koristiti samo u razrijeđenom obliku!
Hipovolemija (primjenom krvne plazme i drugih tekućina koje nadomještaju krv), acidoza, hipoksija i hipokalijemija trebaju se korigirati u bolesnika u šoku prije primjene dopamina.
Infuziju dopamina treba provoditi pod kontrolom diureze, otkucaja srca, minutnog volumena krvi, krvnog tlaka i EKG-a. Povećanje krvnog tlaka ukazuje na potrebu smanjenja doze dopamina.
Dopamin poboljšava atrioventrikularnu provodljivost i može povećati ventrikularnu brzinu u bolesnika s atrijskom fibrilacijom i lepršanjem. Dopamin povećava ekscitabilnost miokarda i može dovesti do pojave ili povećanja ventrikularnih ekstrasistola; rijetka je pojava ventrikularne tahikardije i ventrikularne fibrilacije. U bolesnika s poviješću takvih aritmija potrebno je kontinuirano pratiti EKG.
Inhibitori monoaminooksidaze povećavaju presorski učinak simpatomimetika i mogu pridonijeti razvoju hipertenzivne krize i/ili srčanih aritmija.
Nemojte koristiti lijek u kritično bolesnih bolesnika kako biste ispravili ili spriječili akutno zatajenje bubrega.
Nisu provedena strogo kontrolirana ispitivanja primjene lijeka u bolesnika mlađih od 18 godina. Postoje odvojena izvješća o pojavi aritmija i gangrene u ovoj skupini bolesnika povezanih s ekstravazacijom lijeka kada se primjenjuje intravenski.
Kako bi se smanjio rizik od ekstravazacije u bolesnika bilo koje dobi, dopamin treba primijeniti u velike vene kad god je to moguće. Kako bi se spriječila nekroza tkiva u slučaju ekstravazalne ingestije lijeka, potrebno je odmah provesti obilnu infiltraciju zahvaćenog područja s 10-15 ml 0,9% otopine natrijevog klorida koja sadrži 5-10 mg fentolamina. Otopina se ubrizgava štrcaljkom kroz tanku potkožnu iglu. Simpatička blokada fentolaminom dovodi do trenutnog razvoja lokalne hiperemije unutar prvih 12 sati nakon izlaganja dopaminu, stoga infiltraciju treba izvršiti što je prije moguće nakon otkrivanja ekstravazacije dopamina.
Kada se dopamin propisuje pacijentima s perifernom vaskularnom bolešću i/ili sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), u anamnezi se može pojaviti oštra i izražena vazokonstrikcija, što dovodi do nekroze kože i gangrene ekstremiteta. Potrebno je pažljivo pratiti stanje bolesnika i cirkulaciju krvi u udovima. Ako se otkriju znakovi periferne ishemije, treba odmah prekinuti primjenu lijeka.
Utjecaj na sposobnost upravljanja prijevozom. usp. i krzno.:Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima ili drugim mehanizmima nije ispitivan.
Oblik otpuštanja / doziranje:Koncentrat za otopinu za infuziju, 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml i 40 mg/ml. Paket:5 ml u neutralnim staklenim ampulama.
5 ampula u blister pakiranju od PVC folije.
1 ili 2 blister pakiranja zajedno s uputama za uporabu i nožem za ampule ili scarifierom za ampule u kartonskoj kutiji.
5 ili 10 ampula, zajedno s uputama za uporabu i nožem za ampule ili skarifikatorom za ampule, u kartonskoj kutiji za potrošačko pakiranje s valovitom podlogom.
Kada se koriste ampule s točkom prijeloma ili prstenom, ne stavlja se nož za ampule ili skarifikator ampula.
Ambalaža za bolnice
50, 100 blister pakiranja s ampulama, zajedno s jednakim brojem uputa za uporabu, stavljaju se u kutiju od valovitog kartona.
Uvjeti skladištenja:Na mjestu zaštićenom od svjetlosti, na temperaturi od 15 do 25°C.
Čuvati izvan dohvata djece.
Najbolje prije datuma:Ne koristiti nakon isteka roka valjanosti navedenog na pakiranju.
Uvjeti za izdavanje iz ljekarne: Na recept Matični broj: LP-003000 Datum registracije: 21.05.2015 Rok trajanja: 21.05.2020 Vlasnik potvrde o registraciji: ELLARA, OOO Rusija Proizvođač: Datum ažuriranja informacija: 19.01.2016 Ilustrirane uputeKljučne riječi: infuzija konstantnom brzinom, IPS, formula za izračun
ključne riječi: konstantna brzina infuzije, CRI, formula za CRIAsažetak
anotacija
U članku su opisane metode za izračunavanje lijekova za infuziju pri konstantnoj brzini.
Načini izračunavanja lijekova za CRI opisani su u ovom članku.
Uvod
Sve češće postoje preporuke za uvođenje određenih lijekova intravenozno u infuziji konstantne brzine (IPS). I ako je nedavno bila "glavobolja" za reanimatore koji izračunavaju doze dopamina i norepinefrina, sada vještina izračunavanja PSI postaje neophodna za svakodnevnu praksu svakog liječnika. Uostalom, osim vazopresora i kardiotonika, postoje i drugi lijekovi koji su često praktičniji i bolji za primjenu u obliku PSI: anestetici, analgetici, mišićni relaksansi, prokinetici, diuretici, a ponekad i antibiotici.
Kako se prijaviti
Farmakokinetički, PSI je opravdan za lijekove čije niske doze imaju kratko vrijeme poluraspada (npr. lidokain), ili za tvari s relativno malim volumenom distribucije, odnosno samo ovaj način primjene omogućuje održavanje stabilne koncentracije u plazmi. djelatna tvar.
Nažalost, IPS je moguć samo uz upotrebu pumpe na štrcaljku (infuzomat). U našoj ordinaciji koristimo posebne "infuzione vodiče" - udobne cjevčice koje spajaju štrcaljku i intravenski kateter. Tehnički je moguće koristiti odsječeni dio konvencionalnog gravitacijskog infuzijskog sustava, ali to je pogrešno, budući da je sterilnost sustava narušena u trenutku njegovog prikupljanja. Osim toga, prikladno je koristiti poseban trosmjerni ventil i T-priključak za spajanje nekoliko infuzijskih linija.
Posebnu pozornost treba posvetiti izboru rješenja nosača, tj. otopina kojom ćemo razrijediti lijek. Na primjer, dopamin i dobutamin nisu kompatibilni s alkalnim otopinama; idealan nosač za njih bila bi izotonična otopina natrijevog klorida. A Trisol, naprotiv, neće raditi.
Razmotrite tehniku izračuna s primjerom. Za to su potrebni podaci: tjelesna težina pacijenta, željena doza lijeka po jedinici vremena, željena brzina davanja gotove otopine, volumen štrcaljke koju ćemo koristiti, koncentracija "majke" riješenje. Naš cilj je saznati volumen "matične otopine", tj. otopina iz ampule, koja se mora dodati u štrcaljku s otopinom nosača.
Primjer
Težina 7,5 kg.
· Lidokain 40 mcg/kg/min (doza lijeka).
Brzina infuzije od 4 ml/h (brzina infuzije otopine nosača postavljena na infuzomatu odabire se proizvoljno, ovisno o potrebi bolesnika za tekućinom. Ako uz lijek želimo odmah ubrizgati potreban volumen infuzije, tada možemo odabrati višu stopu ako se radi o bolesniku s plućnim edemom koji ne treba višak tekućine, tada možete postaviti minimalnu brzinu (na primjer, 1 ml / h), odnosno možete odabrati bilo koju brzinu koja nam odgovara ili je potrebna .
Štrcaljka od 20 ml (po potrebi može se koristiti štrcaljka od 10 ml ili 50 ml ako to infuzomat dopušta).
Lidokain 2%. 1 ml 2% otopine sadrži 20 mg aktivnog sastojka. 1 mg = 1000 mcg, tj. 1 ml 2% otopine lidokaina sadrži 20 000 mikrograma djelatne tvari.
1% otopina = 10 mg/ml
1 g = 1000 mg = 1000 000 mcg = 1000 000 000 ng
Koristimo sljedeći algoritam izračuna:
1. Pomnožite dozu s tjelesnom težinom životinje, sa 60 (ako je doza naznačena za 1 minutu, a ne za 1 sat).
2. Pomnožite s volumenom štrcaljke u ml.
3. Podijelite s koncentracijom matične tekućine. VAŽNO! Jedinice težine (mcg ili mg) moraju biti iste u kojima je izračunata doza!
4. Podijelite s brzinom primjene otopine nosača.
Ukupno: potrebno je uzeti 4,5 ml 2% otopine lidokaina, dovesti do 20,0 ml s otopinom nosača, na primjer, izotonični natrijev klorid ili Ringerova otopina, i ubrizgati intravenski brzinom od 4 ml / h.
Ova formula kombinira nekoliko izračuna korak po korak.
Želimo dati lidokain psu od 7,5 kg brzinom od 40 mcg/kg/min.
To znači da će za 1 sat infuzije takav pas trebati 7,5 kg × 40 mikrograma × 60 minuta = 18 000 mikrograma.
Ako želimo staviti otopinu brzinom od 4 ml/h i koristiti štrcaljku od 20 ml, tada trebamo izvlačiti otopinu lidokaina 5 sati (20 ml: 4 ml/h = 5 h, a 20 ml štrcaljka će ovom brzinom biti dovoljna za 5 sati).
Ako je 18 000 mikrograma lidokaina potrebno za 1 sat, tada je potrebno 18 000 mikrograma × 5 = 90 000 mikrograma = 90 mg lidokaina za 5 sati.
Znamo da 1 ml 2% lidokaina sadrži 20 mg otopine, da biste saznali koliko trebate unijeti u ml da dobijete 90 mg, možete napraviti omjer:
1 ml - 20 mg
X ml - 90 mg.
Sjećajući se pravila za izračunavanje proporcija iz škole, lako možemo izračunati:
X = 90 × 1: 20 = 4,5 ml 2% lidokaina mora se razrijediti na 20 ml i isporučiti brzinom od 4 ml/h.
Dakle, možete koristiti gornju formulu ili izračunati prema planu.
1. Koliko lijeka pacijentu treba za 1 sat (težina u kg × doza u mcg/kg × 60 (ako je brzina mcg/kg/min, ako je brzina mcg/kg/sat, nemojte množiti sa 60 )).
2. Odlučite koliko sati punimo štrcaljku.
3. Pomnožite iznos dobiven u stavku 1 s brojem sati - dobivamo dozu lijeka u mcg potrebnu za ovu špricu.
4. Izračunajte koliko će to biti u ml, ovisno o koncentraciji otopine u ampuli.
Važno! Kada se koristi brzina ubrizgavanja koja je višekratnik doze lijeka, nema potrebe za ponovnim izračunom za promjenu doze, dovoljno je više puta promijeniti brzinu perfuzora. Na primjer, ubrizgavamo lidokain u dozi od 40 µg/kg/min brzinom od 4 ml/h, za promjenu doze na 25 µg/kg/min potrebno je smanjiti brzinu pumpe štrcaljke na 2,5 ml /h, itd.
Najčešće pogreške u izračunima su množenje s faktorom 60 u slučajevima kada je doza naznačena za 1 sat (primjerice za deksmedetomidin ili medetomidin) ili po danu (primjerice za cerucal), te korištenje različitih jedinica težine. doze lijeka i osnovne otopine.
Čak i nakon malo treninga, možete jednostavno izračunati IPS pomoću jedne jednadžbe na kalkulatoru pomoću formule.
Primjer 1: Pas 23 kg, dopamin 5 µg/kg/min, dopamin 4% ampula, brzina ubrizgavanja 5 ml/h, štrcaljka 50 ml. Nakon nekog vremena odlučeno je promijeniti dozu na 7 mcg/kg/h. Vaši postupci?
Otopina: 23 kg x 5 µg/kg/min x 60 min x 50 ml štrcaljka / 40 000 µg/ml / 5 ml/h = 1,725 ml.
Odgovor: ≈ 1,7 ml 4% otopine dopamina mora se razrijediti na 50,0 ml i primijeniti brzinom od 5 ml/h. Da biste povećali dozu, možete povećati brzinu primjene na 7 ml / h.
Primjer 2: Mačka 5 kg, deksmedetomidin 0,5 µg/kg/h, deksmedetomidin 0,01%, brzina ubrizgavanja 10 ml/h, štrcaljka 50 ml.
Otopina: 5 kg × 0,5 µg/kg/h × 50 ml štrcaljka / 100 µg/ml / 10 ml/h = 0,125 ml.
Odgovor: ≈ 0,13 ml 0,01% otopine deksmedetomidina mora se razrijediti na 50,0 ml i primijeniti brzinom od 10 ml/h.
Primjer 3: Pas 8 kg, Cerucal 2 mg/kg/dan, Cerucal 5 mg/ml, brzina 4 ml/h, štrcaljka 20 ml.
Rješenje: Doza lijeka naznačena je za jedan dan, ali naš zadatak ostaje nepromijenjen - potrebno je saznati količinu osnovne otopine koju treba dodati u štrcaljku za IPS, dakle:
8 kg × 2 mg/kg/dan * štrcaljka od 20 ml / 24 h / 5 mg/kg / 4 ml/h = 0,667 ml.
Odgovor: ≈0,67 ml cerucala treba razrijediti na 20,0 ml i ubrizgati brzinom od 4 ml/h.
Primjer 4: Pas 9 kg, dobutamin 5 µg/kg/min, brzina ubrizgavanja 2,5 ml/h, liofilizirani prašak dobutamina, 250 mg u bočici, štrcaljka od 20 ml. Nakon nekog vremena odlučeno je promijeniti dozu na 7 mcg/kg/min. Vaši postupci?
Otopina: Budući da se dobutamin liofilizira, prvo treba pripremiti "matičnu" otopinu, za to ju je potrebno razrijediti s npr. 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida. Tako dobivamo temeljnu otopinu s koncentracijom od 12,5 mg / ml (250 mg se razrijedi u 20 ml, što znači 250 / 20 \u003d 12,5 mg / ml \u003d 12 500 μg / ml).
Odgovor: ≈ 1,7 ml pripremljene otopine dobutamina razrijedi se na 20,0 ml i ubrizgava brzinom od 2,5 ml/h. Za povećanje doze na 7 mcg / kg / min potrebno je promijeniti brzinu primjene na 3,5 
RAZRJEĐIVANJE I IZRAČUN DOZIRANJA DOBUTAMINA
Farmakološki učinak: Dobutamine Hexal je pretežno agonist beta-1 adrenoreceptora i blagi agonist alfa-1 i beta-2 adrenoreceptora. Glavno farmakološko djelovanje: kardiostimulirajuće. Inotropno sredstvo s izravnim učinkom. Lijek izravno stimulira beta-1-adrenergičke receptore srca, čime se povećava kontraktilnost miokarda i udarni volumen srca, što dovodi do povećanja minutnog volumena (MOV). Povećava se i koronarni protok krvi i potrošnja kisika miokarda. Krvni tlak i tlak pulsa mogu porasti zbog povećanja MOS-a. Poboljšava bubrežni protok krvi, diurezu, olakšava provođenje u atrioventrikularnom čvoru.
Farmakokinetika: Učinak se razvija 1-2 minute nakon početka IV infuzije. Trajanje akcije je u prosjeku manje od 5 minuta. Metabolizira se u jetri, izlučuje se putem bubrega.
Indikacije:
1. Akutno srčano i plućno zatajenje srca.
2. Chr. kongestivno zatajenje srca.
3. Niski MOS.
4. Sindrom niskog minutnog volumena srca nakon operacije srca.
5. Akutna hipotenzija (šok).
6. Kao dijagnostički alat za IHD.
7. Po potrebi kompletna parenteralna prehrana u bolesnika sa zatajenjem srca.
Režim doziranja: Individualno, ovisno o težini. Odrasli: ubrizgava u / u čep. brzinom od 2,5-10 mcg / kg / min. djeca: ubrizgava u / u čep. brzinom od 5-20 mcg / kg / min. Poželjno je davati kao kontinuiranu infuziju u središnju venu pomoću različitih uređaja za doziranje (infuzator, perfuzor, "dose-flow") (Tablica 18).
Tablica 18
Treba imati na umu da:
1. Koncentracija ubrizgane otopine ovisi o dozama koje su potrebne pacijentu i volumenu tekućine, ali ne smije prelaziti 5 mg dobutamina u 1 ml.
2. Otopine se moraju upotrijebiti unutar 24 sata.
3. Zamrzavanje otopine treba izbjegavati.
4. Ružičasta boja otopine ukazuje na blagu oksidaciju lijeka bez gubitka aktivnosti, ako se primjena dogodi unutar preporučenog vremena.
5. Dobutamin za injekciju ne smije se miješati u istoj otopini i primjenjivati u istom sustavu s drugim lijekovima.
6. Dobutamin je nekompatibilan s alkalnim otopinama i otapalima koja sadrže natrijev bisulfat ili etanol.
Kontraindikacije:
1. idiopatska hipertrofična subaortalna stenoza;
2. feokromocitom;
3. tahiaritmije;
4. ventrikularna fibrilacija;
5. individualna netolerancija na lijek;
Posebne upute:
Prije početka primjene potrebno je nadoknaditi hipovolemiju. Ne preporuča se koristiti kao pomoć kod hipovolemičnog šoka. Ako postoji smetnja u punjenju ventrikula ili otjecanju krvi iz ventrikula, primjena Dobutamina ne poboljšava hemodinamiku. S tamponadom srca, valvularnom stenozom aorte, idiopatskom hipertrofičnom subaortalnom stenozom moguć je neadekvatan odgovor na primjenu. Uvođenje treba provoditi pod stalnim praćenjem otkucaja srca, krvnog tlaka, EKG-a. Tijekom uvođenja potrebno je redovito određivanje iona kalija u krvnom serumu.
Također se preporučuje kontrolirati udarni volumen srca, tlak punjenja klijetki, središnji venski tlak, tlak u plućnoj arteriji. Tijekom uvođenja potrebno je pratiti tjelesnu temperaturu i psihičko stanje bolesnika.
Propisuje se s oprezom u trudnoći i djeci, iako nisu identificirani specifični pedijatrijski problemi koji bi ograničili primjenu u djece.
Propisuje se s oprezom ako bolesnik ima: metaboličku acidozu, hipoksiju, fibrilaciju atrija, glaukom zatvorenog kuta, plućnu hipertenziju, infarkt miokarda, anamnezu okluzivne vaskularne bolesti.
C (ml / min) \u003d D (mcg / kg / min) x M (kg) / K (mcg / ml)
C - brzina infuzije u ml/min;
D - dana doza lijeka u mcg / kg / min;
M - tjelesna težina bolesnika u kg;
K je koncentracija lijeka u pripremljenoj ("radnoj") otopini u mcg/ml.
Kada se koristi standardna kapaljka, 1 ml vodene otopine sadrži 20 kapi. Stoga, za izračunavanje brzine infuzije u kapima, možete koristiti istu formulu s faktorom korekcije x 20.
C (kap / min) \u003d D (mcg / kg / min) x M (kg) x 20 / K (mcg / ml)
Dakle, ako pacijent ima 70 kg, mi ćemo dati injekciju
Dobutrex u dozi 5 mcg/kg/min otopina kapanja 250:250, brzina primjene treba biti: C (kapi/min) = 5 mcg/kg/min x 70 kg x 20/1000 mcg/ml
= 7 kapi u 1 minuti
Za kontinuiranu intravenoznu infuziju otopine Dobutrexa poželjno je koristiti odvojeni venski pristup, što olakšava doziranje lijeka i smanjuje vjerojatnost bioinkompatibilnosti s drugim tvarima. Posebna pažnja i predusretljivost potrebna je kod svih vrsta intravenoznih injekcija koje medicinske sestre rade kroz isti kateter kroz koji otopina Dobutrexa ulazi u venu.
Postoje najmanje dvije opasne komplikacije kod ovih injekcija.
Jedan od njih povezan je s isključivanjem kapaljke i zaustavljanjem protoka inotropnog sredstva tijekom primjene nekog drugog lijeka. To može dovesti do opasnog smanjenja minutnog volumena srca i krvnog tlaka.
Druga opasnost je zbog brzog unošenja tvari iz šprice u isti venski kateter i potiskivanja otopine dobutreksa u venskom koritu. Lako je zamisliti da se u ovom slučaju doza primijenjenog dobutamina trenutno naglo povećava, uzrokujući tahikardiju, a često i aritmiju s hemodinamskim poremećajima. Vjerojatnost takve komplikacije tijekom manipulacija dodatnom intravenskom injekcijom iz štrcaljki povećava se ako se koriste koncentrirane otopine dobutamina (više od 1 mg / ml).
Koliko je realna opasnost od takve komplikacije pokazuje jednostavan izračun.
Pretpostavimo da smo odabrali dozu Dobutrexa - 5 mcg / kg / min - za potporu cirkulacije krvi kod pacijenta težine 70 kg i koristimo otopinu s koncentracijom lijeka od 5 mg / ml (250 mg Dobutrexa u 50 ml 5% glukoze ). U ovom slučaju ubrizgavamo (5 µg/kg/min x 70 kg) 350 µg lijeka u 1 minuti, odnosno oko 6 µg u 1 sekundi.
Sada zamislite da medicinska sestra, probušivši gumenu cjevčicu kapaljke dva centimetra od spoja sa subklavijskim kateterom, u roku od 5-6 sekundi ubrizga 5 mililitara neke otopine (npr. antibiotika prema receptu). Što se događa s dijelom otopine Dobutrexa kojim je napunjen kateter? Naravno, odmah ulazi u venski krevet. Za 1 sekundu, dakle, bit će unesen 5 mg Dobutrex, tj. njegova doza je gotovo 1000 (!) puta više odabran.
Kada se koristi samo jedna središnja vena (na primjer, unutarnja jugularna ili subklavijalna) za uvođenje i Dobutrexa i svih drugih otopina i lijekova, vjerojatnost komplikacija i problema s održavanjem potrebne brzine infuzije lijeka bit će manja ako se koristi se dvo- ili trokanalni kateter. Za infuziju dobutamina moguća je vrlo pažljiva uporaba perifernih vena: u isto vrijeme, mora postojati povjerenje da je isključena paravenska primjena, jer su opisani slučajevi nekroze tkiva kada dobutamin i dopamin uđu u potkožno tkivo.
Pri započinjanju infuzije inotropnih ili vazopresornih lijekova potrebno je unaprijed odrediti kada će infuzija završiti. Kako ne bi prekidali započetu terapiju i spriječili "kvarove" hemodinamike prilikom zamjene prazne bočice svježe pripremljenom!
Uz uvođenje Dobutrexa u dozi 10 mcg/kg/min pacijent težine 70 kg pripremljena otopina ( 250/250 ) bit će dovoljno otprilike za 6 sati.
[ 250 ml / 0,7 ml/min = 357 minuta ]
dopamin primijenjen intravenski slijedeći iste principe kao i dobutamin. Doze dopamina koje se jako razlikuju. odabrani prema kliničkom učinku i ovisno o terapijskom cilju.
Doze dopamina
"Bubrežne" doze - 1-2,5 mcg / kg / min
Selektivna stimulacija bubrežnih dopaminskih receptora. Povećana glomerularna filtracija i diureza.
Male doze - 2-4 mcg / kg / min
Stimulacija b-adrenergičkih receptora. Povećana kontraktilnost i povećan broj otkucaja srca. Povećana glomerularna filtracija.
Prosječne doze - 6-8 mcg / kg / min
Stimulacija (a i b-adrenergičkih receptora. Povećan CO. Povećan broj otkucaja srca. Vazokonstrikcija, povećan OPS.
Visoke doze - > 10 mcg/kg/min
Pretežno stimulacija a-adrenergički receptori. Vazokonstrikcija, značajan porast OPS-a. Moguće je smanjiti SW.
Dopamin je dostupan u ampulama s otopinom različitih koncentracija. Na primjer, 1 ampula lijeka "Dopmin" sadrži 200 mg aktivne tvari u 5 ml otopine (40 mg / ml). U 1 ampuli domaćeg lijeka "Dopamin" - 25 mg u 5 ml otopine (5 mg / ml). Dopamin se može koristiti za intravensku infuziju pomoću štrcaljke za automatsko doziranje bez razrjeđivanja. Brzina infuzije, ovisno o propisanoj dozi i tjelesnoj težini bolesnika, može se izračunati prema gornjoj formuli ili odrediti iz tablice ili nomograma.
Adrenalin. Ampula sadrži 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, tj. 1 mg aktivne tvari. Doza epinefrina u liječenju kritično bolesnih bolesnika izrazito je varijabilna, mora se titrirati prema hemodinamskom učinku, što zahtijeva pažljivo praćenje i primjenu pomoću infuzijske pumpe ili kapaljke s preciznim dozatorom. U niskim dozama (0,04-0,1 μg / kg / min) prevladava b-adrenomimetički učinak, au višim dozama (do 1,5 μg / kg / min) a-mimetički učinak dolazi do izražaja.
Ovisno o primijenjenoj dozi priprema se otopina adrenalina za intravenoznu kontinuiranu infuziju. Po potrebi primijeniti 0,1-1,5 μg/kg/min, razrijediti 10 mg lijeka (10 ampula) u 250 ml 5% otopine glukoze ili u bilo kojoj drugoj standardnoj kristaloidnoj otopini za intravenoznu primjenu (fiziološka otopina, Ringer-laktat, 10% glukoze, itd.). Radna koncentracija u takvom rješenju -40 mcg/ml.
Za davanje adrenalina u dozi 0,5 µg/kg/min bolesniku tjelesne težine 70 kg brzina primjene ovako pripremljene otopine bit će 0,875 ml/min.
Ako treba podržati cirkulaciju krvi pomoću male doze adrenalina - 0,05-0,1 μg / kg / min - preporučljivo je pripremiti manje koncentriranu otopinu: 20 μg / ml. Da biste to učinili, 5 ampula (5 mg) adrenalina doda se u 250 ml 5% otopine glukoze. Za uvođenje adrenalina u dozi od 0,05 mcg / kg / min pacijentu težine 70 kg, brzina infuzije otopine bit će 0,175 ml / min.
Bočica koja sadrži 250 ml otopine adrenalina u razrjeđenju od 20 μg / ml dovoljna je za jedan dan pri ovoj brzini infuzije. Nije potrebno pripremati otopinu pripravaka duže od 24 sata. Ako nakon 24 sata u bočici ostane neiskorištena otopina lijeka, mora se zamijeniti svježe pripremljenom.
norepinefrin proizvodi se u obliku 0,2% -tne otopine u ampulama od 1 ml; 1 ampula sadrži 2 mg lijeka. Doze norepinefrina, kao i adrenalina, vrlo su varijabilne - od 0,03 do 2,5 mcg / kg / min. Klinička vrijednost ovog snažnog vazokonstriktora u literaturi je pomiješana. Mnogi su kliničari nedavno razmatrali upotrebu takvih lijekova u liječenju kritičnih poremećaja cirkulacije zbog pojačanih poremećaja perfuzije tkiva kada se daju intravenski. Međutim, novije studije su pokazale dobrobiti jačih od dopamina, vazopresorskih amina u liječenju, posebice, septičkog šoka. Norepinefrin učinkovitije vraća vaskularni tonus, uzrokujući manje tahikardije od dopamina.
Priprema "radnih" otopina, način primjene i doziranje norepinefrina temelje se na istim pravilima koja vrijede u terapiji drugim katekolaminima.
Mezaton. Gutron.
Ovi lijekovi s izoliranim (a-mimetičkim svojstvom) imaju izravan vazokonstriktorski učinak i povisuju krvni tlak bez izravnog utjecaja na srce. Njihova je primjena ograničena na posebna klinička stanja, koja se temelje na smanjenju vaskularnog tonusa i vazodilataciji, praćenoj pad krvnog tlaka (neurogeni kolaps, trauma kralježnice s poremećenom regulacijom simpatikusa, specifična trovanja i dr.) Mezaton se obično najprije daje intravenozno u malim količinama od 1 do 10 mg kao otopina pripremljena u štrcaljki u koju se doda 1 ml uzima se 1% otopina lijeka i 10 ml otopine glukoze ili Nakon procjene hemodinamskog odgovora na ovo uvođenje, ako je potrebno, prelazi se na kapaljku infuziju otopine mezatona u koncentraciji od 10 mg na 100 ml, titrirajući brzina primjene prema promjenama krvnog tlaka.
Nemojte koristiti lijekove ove skupine s tekućim krvarenjem i teškom hipovolemijom!
*************************
Kao što smo već napomenuli, svi kateholamini koji se koriste u kliničkoj praksi imaju svoje karakteristike u djelovanju na adrenergičke receptore i. odnosno na hemodinamiku. Korištenje ovih značajki omogućuje liječniku pronalaženje najkorisnijih kombinacija lijekova u različitim kliničkim situacijama, na temelju hemodinamskih i metaboličkih podataka praćenja te na temelju terapijske strategije.
Dobutamin može uvelike pomoći u rješavanju terapijskih problema s kojima se suočava kliničar u jedinici intenzivne njege u liječenju teških bolesnika u kritičnim stanjima. U generaliziranom obliku, glavni algoritam za upotrebu dobutamina kod kritično bolesnih pacijenata prikazan je na slici 5.
Riža. 5. Osnovni algoritam primjene dobutamina u liječenju kritično bolesnih bolesnika
Sasvim je očito da su svi napori liječnika usmjereni na spašavanje života pacijenta i vraćanje njegovog zdravlja. Ipak, ovaj glavni cilj moguće je postići samo sustavnim rješavanjem precizno i pravodobno formuliranih mejnih, međudijagnostičkih i terapijskih zadataka. Jedna od najvažnijih komponenti kompleksne intenzivne njege kritičnih stanja je, kao što smo već napomenuli, osiguranje adekvatne dostave kisika u tkiva. U algoritmu predloženom za to, liječnik si postavlja cilj povećati TO 2 pacijenta do razine koja osigurava maksimalnu i dovoljnu za ova specifična stanja (groznica, hipermetabolizam, sepsa, itd.) potrošnju O 2 . (Naravno, ovaj pristup ne treba smatrati alternativom razboritom korištenju sredstava za smanjenje povećane potrebe za kisikom u tijelu).
Za procjenu učinkovitosti terapije usmjerene na postizanje ovog cilja potrebno je kontinuirano i pouzdano praćenje hemodinamskih i metaboličkih parametara prikazanih u dijagramu. Swan-Ganz kateter značajno proširuje naše mogućnosti u procjeni hemodinamskog statusa, omogućujući nam da precizno i uz potrebnu diskretnost odredimo glavne determinante rada desnog i lijevog dijela srca, količinu transporta i potrošnju O. 2 . Bez katetera u plućnoj arteriji, preciznost ove procjene u bolesnika s multiorganskom patologijom, s teškom traumom, sa sepsom, s RDS-om itd. vrlo često se pokaže nedostatnim, što ne dopušta da se u potpunosti i bez komplikacija provedu terapijski planovi.
Za postizanje ovog cilja prije svega je potrebno optimizirati venski povrat krvi u srce – predopterećenje. Frank-Starlingov mehanizam u povećanju produktivnosti srca i, sukladno tome, TO 2 treba iskoristiti u potpunosti, prije nego što se povežu sredstva utjecaja na druge mehanizme povećanja produktivnosti srca. U procesu volumetrijskog opterećenja stalno pratiti CVP (RV preload) i okluzivni tlak plućne arterije (LV preload), postavljajući si pitanje - CVP> ili< 10, оДЛА >ili< 18? При повышении этих давлений более 10 и 18мм рт.ст., соответственно, начинают введение добутамина, контролируя ТО 2 и VO 2 . В соответствии с клиническими требованиями и состоянием газообмена подбирают необходимую респираторную поддержку и прочие компоненты интенсивной терапии. При низком АД (вопрос: ср. АД < 70 ? ответ: Da) i OPS dodatno propisuju vazopresore, a s arterijskom i trajnom venskom hipertenzijom - venodilatatore.
KNJIŽEVNOST:
1. Vasilenko N., Edeleva N.V., Dovzhenko Yu M. Zhurba N.M. Značajke funkcioniranja sustava za opskrbu kisikom prvog dana u bolesnika s različitim tijekom posttraumatskog razdoblja. Gnijezdo. i reanimat., 1989.; 2:47.
2. Lebedeva R.N. . Rusina O. V. Kateoklamini i adrenergički receptori. Gnijezdo. i reanimat., 1990.; 3:73-76.
3 .Lebedeva R.N., Tugarinov S.A., Chaus N.I., Rusina O.V., Mustafip A. Kliničko iskustvo s primjenom dobutamina u bolesnika u ranom postoperativnom razdoblju. Gnijezdo. i reanimat., 1993.; 3(?):48-50.
4. Nikolaepko E.M Kombinirana primjena dobutamina i fosfokreatina u liječenju kritičnih poremećaja cirkulacije. U knjizi. "Aktualni problemi i perspektive razvoja suvremene reanimacije". Moskva, 1994:155.
5. Nikolaepko E.M Utjecaj dobutamina na transport (T02) i potrošnju kisika (V02) kod kardiogenog šoka U knjizi: "Aktualna pitanja anesteziologije i reanimatologije" Donjeck, 1993:110.
6 Nikolayiko E. M. Kritična razina transporta O2 u ranom razdoblju nakon zamjene srčanog zaliska. Gnijezdo. i reanimatol., 1986.; 1:26.
7. Nikolaenko E.M., Seregin G.I., Arykov I.M. NO inhalacija: novi pristup liječenju akutnog respiratornog zatajenja i plućne hipertenzije. 10 Sveruski. Plenum odbora general. i Federacije Anest. i reanimator. N-Novgorod, 1995:71-72.
8. Ryabov GA Sindromi kritičnih stanja. Moskva, 1988.
9. Američko udruženje za srce. Smjernice za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitnu kardiološku pomoć. JAMA, 1992.; 268:2220.
10. Biskup M N . Postolar W.C. Appell P L, et al. Odnos između supranormalnih vrijednosti, vremenskih odgoda i ishoda u teško traumatiziranih pacijenata. Cr Care Med., 1993.; 21:56-63
11. Brislow M.R. , Ginsburg R., Umans V., et al. Subpopulacije bl i b2-adrenergičkih receptora u miokardu ljudske klijetke bez zatajenja i zatajenja: Spajanje oba podtipa receptora na kontrakciju mišića i selektivnu regulaciju b2-receptora naniže kod zatajenja srca. Cirk Res., 1986.; 59: 297-307.
12. Bristow MR, Ginshurg R, Gilbert EM, et al. Heterogene regulatorne promjene u receptorima stanične membrane povezane s pozitivnim inotropnim odgovorom u ljudskom srcu koje popušta. Osnovna rez. Cardiol., 1987.; 82 (Suppl): 369-376.
13. Desjars P, Pinaud M., Potel G., et al. Ponovna procjena norepinephne u ljudskom septičkom šoku. krit. Care Med., 1987.; 15:134-137.
14. Edwards J.D. Transport kisika u kardiogenom i septičkom šoku. krit. Care Med., 1991.; 19:658-663.
15. Cryer H.M., Richardson J.D., Longmier-Cook S. Dostava kisika u pacijenata sa sindromom respiratornog distresa kod odraslih koji su podvrgnuti operaciji. Arch Surg., 1989.; 124:1878-1885.
16. Feldman M.D., Copelas L., Gwathmey J.K., et al. Nedovoljna proizvodnja cikličkog AMP-a: Farmakološki dokazi važnog uzroka kontraktilne disfunkcije u bolesnika s krajnjim stadijem zatajenja srca. Naklada, 1987.; 75:331-339.
17. Gilbert J., Erian R, Solomon D Korištenje preživjelih kardiorespiratornih vrijednosti kao terapeutskih ciljeva u septičkom šoku. krit. Care Med., 1990.; 18:1304-1305.
18. Hankeln K. V, Gronemeyer R., Held A. i al. Primjena kontinuiranog neinvazivnog mjerenja potrošnje kisika u bolesnika s ARDS-om nakon šoka različite etiologije. krit. Care Med., 1991.; 19:642-649.
19. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau EHS i sur. Povećanje sistemske isporuke kisika u liječenju kritično bolesnih bolesnika. N.Inž. J. Med., 1994.; 330:1717-1722.
20. Hayes M.A., Yau EHS, Timmins A.C., at al. Odgovor kritično bolesnih pacijenata na liječenje usmjereno na postizanje supranormalne isporuke i potrošnje kisika u odnosu na ishod. Škrinja., 1993.; 103: 886-895.
21. Hesselvik J.F., Brodin V Niska doza norpinefrina u bolesnika sa septičkim šokom i oligurijom: učinci na naknadno opterećenje, protok urina i transport kisika. krit. Care Med., 1989.; 17:179-180.
22. MacCanel K.L., Glraud G. D. Hamilton P.L., et al. Hemodinamski odgovor na infuziju dopamina i dobutamina ovisi o trajanju infuzije. Farmakologija, 1983.; 26:29.
23. Martin IZ, Eon B., Saux. et al. Bubrežni učinci norpinefrina koji se koristi za liječenje pacijenata sa septičkim šokom. krit. Care Med., 1990.; 18:282-285.
24. Meyer SL, Curry GC, Donsky MS, et al. Utjecaj dobutamina na hemodinamiku i koronarni krvotok u bolesnika sa i bez koronarne arterijske bolesti. Am. J. Cardiol., 1976.; 38:103-108.
25. Mikulis E. Cohn J.N., Franciosa J.A. Usporedni hemodinamski učinci inotropnih i vazodilatacijskih lijekova u teškom zatajenju srca. Naklada, 1977.; 56(4):528.
26. Mohsamjar Z., Goldbach P., Tashkin D.P., et al. Odnos između isporuke kisika i potrošnje kisika u sindromu respiratornog distresa odraslih. Škrinja., 1983.; 84:267.
27. Moore F.A., Haemel J.B., Moore E.E., uopće. Razmjerna potrošnja kisika kao odgovor na maksimalnu dostupnost kisika predviđa zatajenje organa nakon ozljede. J. Trauma. 1992.; 33:58-67.
28. Nicolayenko E.M. Proračun kisika u septičkih bolesnika s već postojećim zatajenjem srca. Intensive Care Med., 1994: 20: (suppi. 2):20.
29. Parrillo J.E. Septički šok: kliničke manifestacije, patogeneza, hemodinamika i liječenje u jedinici kritične skrbi. U: Parillo JE i Ayres SM (ur.): Glavni problemi u intenzivnoj medicini. Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.; 122.
30. Rashkin M.S., Bosken C., Buaghman R.P. Odnos dostave kisika u kritično bolesnih bolesnika s laktatom u krvi i preživljavanjem. Škrinja., 1985:87:580.
31. Schneider A.J., Groenveld ABJ, Teule G.J., et al. Ekspanzija volumena, dobutamin i noradrenalin za liječenje disfunkcije desne klijetke kod svinjskog septičkog šoka: kombinirana invazivna i radionukleidna studija. Circ Shock, 1987.; 23:93-106. (Povećani DBP je neophodan za poboljšanje RV miokardijalne perfuzije.)
32. Postolar W.C., Apell P.L.. Kram H.B., et al. Hemodinamski i odgovori na transport kisika u preživjelih i onih koji nisu preživjeli visokorizične operacije. krit. Care Med., 1993.; 21:977-990.
33. Tuchschmidt J., Oblitos D., Fried J.C. Potrošnja kisika u sepsi i septičkom šoku. krit. Care Med., 1991, 19:664-671.
34. Unverferth D V., Blanford M., Kates R.E., et al. Tolerancija na dobutamin nakon 72-satne kontinuirane infuzije. Am. J. Med., 1980, 6-9:262.
35. Wenger N K, Greenbaum L.M. Od adrenoreceptorskog mehanizma do kliničke terapije: Raimond Ahlquist, PhD, 1914-1983. J. Am. Zavojnica. CardioL, 1984.; 3:419-421.