Inotropna potpora: preparati, inotropi. Inervacija srca. kronotropni učinak. dromotropni učinak. inotropni učinak. Batmotropni učinak Inotropni lijekovi

Kontraktilna funkcija miokarda jedna je od ključnih karika u krvožilnom sustavu. Kontraktilnost je posljedica interakcije kontraktilnih proteina miokarda i iona kalcija u citosolu. Postoje sljedeći glavni patofiziološki pristupi za poboljšanje kontraktilnosti.

Povećanje intracelularnog sadržaja kalcijevih iona.

Povećana osjetljivost kontraktilnih proteina na ione kalcija.

Prvi pristup može se provesti korištenjem sljedećih mehanizama (Slika 14-1).

Inhibicija Na +, K + -ovisne ATPaze i usporavanje izmjene natrijevih i kalijevih iona. Lijekovi koji djeluju na ovaj način uključuju srčane glikozide.

Povećanje koncentracije cAMP uz β-adrenergičku stimulaciju (dobutamin, dopamin) ili inhibiciju fosfodiesteraze (milrinon * amrinon *). cAMP aktivira protein kinaze koje fosforiliraju proteine ​​kalcijevih kanala vođenih naponom, što povećava ulazak kalcijevih iona u stanicu.

Povećanje osjetljivosti kontraktilnih proteina kardiomiocita na ione kalcija bilježi se pri propisivanju nove skupine inotropnih lijekova - "senzibilizatora kalcija" (levosimendan).

14.1. SRČANI GLIKOZIDI

Zbog negativnih kronotropnih, neuromodulatornih i pozitivnih inotropnih učinaka, srčani glikozidi se često koriste kod zatajenja srca. Za više od 200 godina korištenja, interes za ovu skupinu lijekova je izblijedio i ponovno se pojačao. Čak i za sada, neki aspekti kliničke uporabe srčanih glikozida ostaju nespecificirani, pa se povijest proučavanja ovih lijekova nastavlja.

Riža. 14.1. Mehanizam djelovanja lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom. AC - adenilat ciklaza, PK - protein kinaza, PDE - fosfodiesteraza, SR - sarkoplazmatski retikulum.

Klasifikacija

Tradicionalno se srčani glikozidi dijele na polarne (hidrofilne) i nepolarne (lipofilne). Polarni (hidrofilni) srčani glikozidi se dobro otapaju u vodi, ali slabo u lipidima, nedovoljno se adsorbiraju u gastrointestinalnom traktu, slabo se vežu na proteine ​​plazme, teško se podvrgavaju biotransformaciji i izlučuju se uglavnom putem bubrega. Ova skupina srčanih glikozida uključuje strofantin-K, acetilstrofantin* i glikozid đurđica.

Više lipofilnih lijekova bolje se apsorbira u gastrointestinalnom traktu, više se povezuje s krvnim proteinima i metabolizira u jetri. Prema povećanju lipofilnosti mogu se rasporediti srčani glikozidi na sljedeći način: lanatozid C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

U kliničkoj praksi trenutno se obično propisuju digoksin, lanatozid C i strofantin-K. Digitoksin se rijetko koristi zbog dugog poluživota. Farmakodinamički učinci glikozida đurđica najmanje su izraženi među pripravcima srčanih glikozida. Strofantin-K se koristi u stacionarnim uvjetima. Dakle, digoksin se najviše koristi u kliničkoj praksi. Metildigoksin se razlikuje od digok-

potpunija apsorpcija, ali to ne utječe značajno na glavne farmakodinamičke parametre, pa se metildigoksin praktički ne koristi.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamički učinci

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je inhibicija Na +, K + - ovisne ATPaze, što dovodi do povećanja unutarstanijskog sadržaja natrijevih iona koji se zamjenjuju za ione kalcija. Kao rezultat ovih promjena povećava se unutarstanična koncentracija kalcijevih iona u sarkoplazmatskom retikulumu. Kada se pojavi akcijski potencijal, više iona kalcija ulazi u citosol kardiomiocita i stupa u interakciju s troponinom C. Krajnji rezultat djelovanja srčanih glikozida je povećanje broja aktivnih mjesta aktina dostupnih za komunikaciju s drugim kontraktilnim proteinom, miozinom, koji je popraćeno povećanjem kontraktilnosti kardiomiocita. Istodobno, zbog povećanja sadržaja kalcijevih iona i smanjenja koncentracije kalijevih iona u stanicama miokarda, u određenim situacijama se razvija električna nestabilnost kardiomiocita, što se očituje raznim aritmijama (pozitivan bamotropni učinak).

Pozitivni inotropni učinak srčanih glikozida je povećanje snage i brzine kontrakcije miokarda. Kao rezultat povećanja kontraktilnosti miokarda, povećavaju se udarni i minutni volumeni cirkulacije krvi. Zbog smanjenja krajnjeg sistoličkog i krajnjeg dijastoličkog volumena srca smanjuje se njegova veličina i smanjuje potreba za kisikom u ovom organu.

Negativni dromotropni učinak srčanih glikozida očituje se u produljenju refraktornog razdoblja atrioventrikularnog čvora, pa se broj impulsa koji prolaze kroz ovu vezu u jedinici vremena smanjuje. Zbog ovog učinka propisuju se srčani glikozidi fibrilacija atrija. Kod fibrilacije atrija 400-800 impulsa u minuti ulazi u atrioventrikularni čvor, ali samo 130-200 impulsa prolazi u ventrikule (ovisno o dobi i funkcionalnom stanju atrioventrikularnog čvora, ovaj raspon može biti širi i doseći 50-300 impulsa po minuta). Srčani glikozidi povećavaju refraktorno razdoblje i smanjuju "propusnost" atrioventrikularnog čvora na 60-80 u minuti. U tom slučaju se dijastola produljuje, što rezultira poboljšanim punjenjem ventrikula i, posljedično, povećanjem minutnog volumena srca.

U bolesnika s atrioventrikularnom blokadom, imenovanje srčanih glikozida može dodatno pogoršati atrioventrikularnu

kularne provodljivosti i pojave Morgagni-Adams-Stokes napada. Uz fibrilaciju atrija u kombinaciji s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, srčani glikozidi, produžujući vrijeme prolaska ekscitacije kroz atrioventrikularni spoj, smanjuju refraktorno razdoblje dodatnih putova za provođenje impulsa zaobilazeći atrioventrikularni čvor, što je popraćeno povećanjem broj impulsa dovedenih do ventrikula.

Negativni kronotropni učinak srčanih glikozida karakterizira smanjenje brzine otkucaja srca zbog smanjenja automatizma sinusnog čvora. To se događa kao rezultat povećanja tonusa vagusnog živca tijekom stimulacije baroreceptora luka aorte i karotidnog sinusa.

Posljednjih godina velika se važnost pridaje neuromodulatornom učinku srčanih glikozida, koji se razvija pri uzimanju lijekova čak i u malim dozama. Istodobno se bilježi inhibicija aktivnosti simpatoadrenalnog sustava, što se očituje smanjenjem sadržaja norepinefrina u krvnoj plazmi. Inhibicijom Na +, K + -ovisne ATPaze u epitelnim stanicama bubrežnih tubula, smanjuje se reapsorpcija natrijevih iona i povećava koncentracija tih iona u distalnim tubulima, što je popraćeno smanjenjem sekrecije renina.

Farmakokinetika

Apsorpcija digoksina uvelike ovisi o aktivnosti transportnog proteina enterocita glikoproteina P, koji "izbacuje" lijek u lumen crijeva. Metabolizam srčanih glikozida u jetri ovisi o polaritetu lijekova (ova brojka je veća za lipofilne lijekove) (tablica 14-1). Kao rezultat toga, bioraspoloživost digoksina je 50-80%, a lanatozida C - 15-45%.

Tablica 14-1. Osnovni farmakokinetički parametri srčanih glikozida

Jednom u krvi, srčani glikozidi se vežu na proteine ​​plazme u različitom stupnju. Najveći afinitet za proteine ​​krvne plazme zabilježen je za niskopolarne, a najmanji - za polarne srčane glikozide.

Srčani glikozidi imaju veliki volumen distribucije, tj. akumuliraju se uglavnom u tkivima. Na primjer, volumen distribucije digoksina je oko 7 L/kg. To je zbog činjenice da se lijekovi ove skupine vežu na ATPazu skeletnih mišića ovisnu o Na +, K +, stoga se u tijelu srčani glikozidi talože uglavnom u skeletnim mišićima. Lijekovi ove skupine slabo prodiru u masno tkivo, što je od praktične važnosti: u bolesnika s pretilošću, dozu treba izračunati uzimajući u obzir ne stvarnu, već idealnu tjelesnu težinu. S druge strane, potrebno je uzeti u obzir prisutnost kaheksije kod teškog zatajenja srca.

Otprilike 10% pacijenata bilježi "crijevni" metabolizam, koji se sastoji u preradi digoksina u neaktivni dihidrodigoksin pod utjecajem crijevne mikroflore. To može biti razlog niskog sadržaja lijekova u krvnoj plazmi.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Indikacije za imenovanje srčanih glikozida, zapravo, promijenile su nešto više od 200 godina korištenja ovih lijekova u kliničkoj praksi: to su zatajenje srca i fibrilacija atrija. Ponekad se srčani glikozidi koriste za sprječavanje AV recipročne tahikardije.

Zahvaljujući razvoju ideja o patogenezi zatajenja srca, stvaranju novih lijekova, uvođenju u kliničku praksu principa terapije temeljene na medicini utemeljenoj na dokazima, farmakoterapija srčanim glikozidima se iz temelja promijenila.

Uzimajući u obzir indikacije za imenovanje srčanih glikozida, prije svega treba razlikovati zatajenje srca sa sinusnim ritmom i fibrilaciju atrija. Na prijelazu iz 80-ih u 90-e prošlog stoljeća, nakon razvoja ACE inhibitora, promijenili su se pristupi liječenju zatajenja srca, zbog čega je danas moguće učinkovito liječiti teške bolesnike s ovom bolešću i sinusnim ritmom bez upotrebe srčanih glikozida. Potrebu za oprezom pri propisivanju srčanih glikozida potvrdili su rezultati kliničkih ispitivanja lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom: utvrđeno je povećanje smrtnosti uz unos vesnarinona*, ksamoterola*, milrinona* i niza drugih inotropnih lijekova. . Kod zatajenja srca s fibrilacijom atrija, srčani glikozidi su i dalje bili lijekovi izbora, budući da β-blokatori još nisu bili široko korišteni u kliničkoj praksi, a blokatori sporih kalcijevih kanala nedihidropiridinskog niza, s jedne strane,

ne uzrokuju tako značajno smanjenje otkucaja srca kao srčani glikozidi, s druge strane, negativno utječu na prognozu bolesti. Godine 1997. objavljeni su rezultati velike placebom kontrolirane studije (7000 bolesnika sa zatajenjem srca sa sinusnim ritmom) u kojoj je dokazano da digoksin ne utječe na prognozu bolesti; ipak se poboljšava klinička slika zatajenja srca, digoksin zadržava svoju vrijednost u liječenju nekih bolesnika s ovom bolešću i sinusnim ritmom, na primjer, u bolesnika sa simptomima teškog zatajenja srca koji perzistiraju unatoč imenovanju adekvatnih doza ACE inhibitora, diuretika i β-blokatora.

Trenutno se β-blokatori počinju naširoko koristiti u bolesnika s fibrilacijom atrija i zatajenjem srca, t.j. u situaciji u kojoj su se tradicionalno koristili srčani glikozidi. Postaje uobičajeno dodavanje malih doza metoprolola, karvedilola ili bisoprolola digoksinu, a zatim ih titrirati. Kako se broj otkucaja srca smanjuje, doza digoksina se može smanjiti (do potpunog ukidanja).

Visok volumen distribucije smatra se znakom da je potrebno vrijeme da se lijek akumulira u tkivima prije nego se uspostavi ravnotežna koncentracija. Kako bi se ovaj proces ubrzao, koristi se režim punjenja doze (digitalizacija) s prijelazom na dozu održavanja lijeka. Prema klasičnim principima klinička farmakologija, digitalizacija je obavezan korak u liječenju zatajenja srca. Trenutno se digitalizacija rijetko provodi, jer je nemoguće predvidjeti individualnu osjetljivost bolesnika na srčane glikozide. Osim toga, uvođenje novih pristupa u liječenju zatajenja srca, kao što je primjena vazodilatatora (nitrati), neurohumoralnih antagonista (ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II), inotropnih lijekova (dobutamin i dopamin), omogućuje postizanje stabilizacija stanja digitalizacije pacijenta. Također treba uzeti u obzir prisutnost različitih čimbenika rizika za intoksikaciju glikozidima u bolesnika sa zatajenjem srca (poremećaji ravnoteže elektrolita i acidobazne ravnoteže, uzimanje lijekova koji povećavaju koncentraciju srčanih glikozida u krvi). Digitalizacija se ponekad provodi s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija u nedostatku izraženih znakova zatajenja srca. Doza punjenja digoksina može se izračunati pomoću sljedeće formule.

Doza opterećenja \u003d (7 l / kg x idealna tjelesna težina x 1,5 μg / l) 0,65, gdje je 7 l / kg volumen distribucije digoksina, izračunava se "idealna tjelesna težina"

prema nomogramu za bolesnike s pretilošću (s kaheksijom se uzima u obzir stvarna tjelesna težina), 1,5 μg / l je terapijska koncentracija lijeka u krvnoj plazmi, 0,65 je bioraspoloživost digoksina.

Ako se zasićenje provodi intravenskom primjenom digoksina, koristi se ista formula, osim za biodostupnost. Digitalizacija s imenovanjem doze opterećenja naziva se brzom.

Režim doziranja lanatozida C nije detaljno razvijen, budući da se lijek koristi mnogo rjeđe od digoksina. Izračun ovih parametara za strofantin-K je nepraktičan, budući da se lijekovi koriste kratko vrijeme i oblik doziranja jer uzimanje strofantina-K unutra nije.

Doza održavanja digoksina je 0,0625-0,5 mg/dan, ovisno o dobi bolesnika, stanju bubrežne funkcije, otkucaju srca, istodobnoj terapiji i individualnoj podnošljivosti lijeka. Na temelju osnovnih farmakokinetičkih načela može se izračunati doza održavanja digoksina. Prvo, klirens digoksina određuje se sljedećom formulom:

Kod zatajenja srca koristi se drugačija formula (uzimajući u obzir smanjenu perfuziju bubrega i jetre):

Ova formula je izvedena obradom farmakokinetičkih parametara dobivenih od velikog broja pacijenata sa zatajenjem srca koji su uzimali digoksin. Vrijednost izražena u ml/min pretvara se u l/dan.

Klirens kreatinina može se odrediti pomoću Cockcroft-Goll formule.

Za žene, rezultat se množi s 0,85.

Trenutačno se terapija digoksinom započinje odmah s dozom održavanja, dok se ravnotežna koncentracija lijeka bilježi nakon 4-6 poluživota. Ova stopa zasićenja naziva se spora digitalizacija.

Terapijsko praćenje lijekova

Određivanje koncentracije digoksina u krvnoj plazmi - standardna metoda praćenje učinkovitosti i sigurnosti lijeka. Terapijski raspon digoksina u krvi je 1-2 ng / ml (0,5-1,5 μg / l). Poznato je da glavni farmakodinamički učinci lijeka (pozitivni inotropni i negativni kronotropni) ovise o dozi, stoga je, prema temeljnim načelima kliničke farmakologije, uobičajena praksa u liječenju bolesnika sa zatajenjem srca bila propisivanje maksimalne podnošljive doze. medicinski proizvod za najveći terapeutski učinak. Međutim, na temelju rezultata nekoliko velikih studija, ovaj pristup je revidiran.

Postalo je poznato da se terapeutske i toksične koncentracije digoksina u krvnoj plazmi često "preklapaju".

Pokazalo se da se ukidanjem digoksina tijek zatajenja srca pogoršava, ali to nije povezano s koncentracijom lijeka u krvnoj plazmi prije povlačenja (niska ili visoka).

Dokazano je da se neuromodulatorni učinak digoksina (smanjenje aktivnosti renina i koncentracije norepinefrina u krvi) javlja već pri niskom sadržaju digoksina u krvnoj plazmi, a taj se učinak ne povećava s povećanjem koncentracije digoksina. droga.

Najveća smrtnost među bolesnicima sa zatajenjem srca i sinusnim ritmom zabilježena je u skupini s udjelom digoksina u plazmi većim od 1,5 ng/ml.

Stoga je trenutno glavni trend u kliničkoj primjeni srčanih glikozida odbacivanje maksimalno podnošljivih doza.

Nuspojave

Učestalost intoksikacije glikozidima je 10-20%. To je zbog male širine terapijskog djelovanja srčanih glikozida (toksične doze lijekova premašuju optimalne terapijske doze za najviše 1,8-2 puta). Za srčane glikozide karakteristična je izražena sposobnost akumulacije, a individualna tolerancija na ove lijekove u bolesnika varira u vrlo širokom rasponu. Najniža tolerancija se u pravilu bilježi kod teških bolesnika.

Čimbenici koji pridonose razvoju intoksikacije glikozidima prikazani su u nastavku.

Starije dobi.

Kasna faza CHF.

Teška dilatacija srca.

Akutni infarkt miokarda.

Teška ishemija miokarda.

Upalne lezije miokarda.

Hipoksija bilo koje etiologije.

Hipokalijemija i hipomagneziemija.

Hiperkalcemija.

Disfunkcija štitnjače.

Povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava.

Zatajenje disanja.

Zatajenje bubrega i jetre.

acidobazni poremećaji (alkaloza).

Hipoproteinemija.

Elektropulsna terapija.

Genetski polimorfizam glikoproteina P. Dolje su navedene kliničke manifestacije intoksikacije digitalisom.

Kardiovaskularni sustav: ventrikularna ekstrasistola(često bigeminija, politopske ventrikularne ekstrasistole), nodalna tahikardija, sinusna bradikardija, sinoatrijalni blok, fibrilacija atrija, AV blok.

Gastrointestinalni: anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev, bol u trbuhu, crijevna nekroza.

Organ vida: žuto-zelena boja predmeta, muhe pred očima, smanjena vidna oštrina, percepcija predmeta u smanjenom ili povećanom obliku.

Živčani sustav: poremećaji spavanja, glavobolja, vrtoglavica, neuritis, parestezije.

Hematološki poremećaji: trombocitopenična purpura, epistaksa, petehije.

Treba posumnjati na intoksikaciju ako se pojavi čak i jedan simptom iz bilo kojeg organa ili sustava. U pravilu, najraniji simptom intoksikacije srčanim glikozidima je anoreksija i/ili mučnina.

Volumen medicinske mjere kod intoksikacije glikozidima ovisi prvenstveno o oštećenju CCC-a, t.j. aritmije. Ako se sumnja na intoksikaciju, treba prekinuti primjenu srčanih glikozida, napraviti EKG i odrediti sadržaj kalija i digoksina u krvnoj plazmi. Ako postoje indikacije za imenovanje antiaritmika u slučaju ventrikularnih aritmija, lijekove klase IB (lidokain ili meksile-

tin), budući da ovi lijekovi ne utječu na provođenje atrijalnog miokarda i AV čvora. Antiaritmički lijekovi se koriste samo intravenozno, jer je u ovom slučaju, ovisno o učinku, moguće brzo prilagoditi dozu. Iznutra se ne propisuju antiaritmički lijekovi.

Ako postoje indikacije za liječenje supraventrikularnih aritmija, mogu se koristiti β-blokatori ili spori blokatori kalcijevih kanala, ali samo ako je AV provođenje kontrolirano.

Uz tešku bradikardiju, sinoatrijsku ili AV blokadu, daju se m-antikolinergici. β-adrenergičke agoniste je opasno koristiti zbog mogućeg povećanja aritmogenog učinka srčanih glikozida. Uz neučinkovitost terapija lijekovima odlučiti o privremenom ritmu.

Uz istovremenu hipokalemiju, pripravci kalija se propisuju intravenozno. Lijekovi koji sadrže kalij također su indicirani s normalnim sadržajem ovog elementa u krvi, ako pacijent ima aritmije. Međutim, treba imati na umu da kalij uzrokuje usporavanje AV provođenja, stoga, u slučaju kršenja provođenja duž AV čvora (blokada I-II stupnja) u slučaju intoksikacije glikozidima, pripravke kalija treba davati s oprezom.

Najučinkovitija, ali skupa metoda liječenja je uvođenje antitijela na digoksin. Pozitivan učinak (zaustavljanje aritmija) razvija se unutar 30-60 minuta. Tradicionalni antidoti (natrijev dimerkaptopropansulfonat, edetinska kiselina) za intoksikaciju srčanim glikozidima nisu evaluirani sa stajališta medicine utemeljene na dokazima.

Kontraindikacije

Intoksikacija glikozida smatra se apsolutnom kontraindikacijom za imenovanje srčanih glikozida. Relativne kontraindikacije su sindrom slabosti sinusnog čvora i AV blokada I-II stupnja (opasnost od pogoršanja disfunkcije sinusnog čvora i daljnjeg usporavanja provođenja kroz AV čvor), ventrikularne aritmije (opasnost pojačanih aritmija), fibrilacija atrija u kombinaciji s Wolff-Parkinsonom sindrom- Bijela, sinusna bradikardija. Nije preporučljivo koristiti srčane glikozide u slučajevima zatajenja srca bez poremećene sistoličke funkcije lijeve klijetke (hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza, mitralna stenoza sa sinusnim ritmom, konstriktivni perikarditis).

Procjena učinkovitosti i sigurnostiOznaka učinkovitosti

Prilikom procjene učinkovitosti terapije srčanim glikozidima potrebno je odvojiti stabilno i dekompenzirano zatajenje srca. Uz dekompenzaciju, farmakoterapija omogućuje integrirani pristup, koji se sastoji u promjeni režima doziranja (ili propisivanja) svih glavnih skupina lijekova (diuretici, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nitrati). Srčani glikozidi sastavni su dio ovog pristupa. Rezultati liječenja ovisit će o racionalnoj uporabi svih lijekova. Na primjer, teško je postići smanjenje broja otkucaja srca kod fibrilacije atrija u uvjetima nedovoljne učinkovitosti diuretske terapije. S druge strane, netočno je pretpostaviti da je povećanje kontraktilnosti srca uzrokovano samo propisivanjem srčanih glikozida, budući da pacijent prima lijekove koji utječu na predopterećenje i postopterećenje i, prema Frank-Starlingovom zakonu, mijenjaju inotropnu funkciju. od srca. Iz tih razloga procjena učinkovitosti srčanih glikozida u dekompenzaciji odražava učinak cijelog kompleksa terapijskih mjera (pod uvjetom da je sadržaj digoksina u krvi unutar terapijskog raspona). Kod stabilnog zatajenja srca, u situaciji kada liječnik dodaje srčane glikozide u liječenje koje je u tijeku, dinamika dispneje, rezultati testa hodanja od 6 minuta, broj otkucaja srca odražavaju učinak samo srčanih glikozida (ako nije promijenjena popratna terapija ).

Procjena sigurnosti

Procjena sigurnosti neophodna je za prevenciju i dijagnozu intoksikacije glikozidima. “Opijanje srčanim glikozidima” je povijesno uvriježeni pojam koji odražava skup nepoželjnih kliničkih i instrumentalnih promjena koje nastaju pri uzimanju srčanih glikozida. Treba napomenuti da se simptomi intoksikacije mogu pojaviti prije razvoja klinički učinak, a ranije su se takvi slučajevi razlikovali od stvarne intoksikacije i nazivali su se netolerancijom na ovu skupinu lijekova. Trenutno, pojam "otrovanja glikozidima" uključuje pojam netolerancije. Glavne mjere za sprječavanje intoksikacije navedene su u nastavku.

Ispitivanje bolesnika radi utvrđivanja simptoma intoksikacije.

Kontrola pulsa i otkucaja srca.

EKG analiza.

Praćenje sadržaja kalija u krvi, funkcije bubrega (koncentracija kreatinina i uree u krvi).

Prilagodba doze istodobnih lijekova koji negativno djeluju na srčane glikozide.

Kontrola sadržaja digoksina u krvnoj plazmi.

Valja napomenuti da promjene na elektrokardiogramu do kojih dolazi tijekom liječenja srčanim glikozidima ("troboda" depresija segmenta ST, skraćivanje intervala QT, promjene zuba T), nisu u korelaciji s koncentracijom ovih lijekova u krvnoj plazmi i izolirano se ne smatraju pokazateljima zasićenosti ili intoksikacije srčanim glikozidima.

Interakcija

Digoksin stupa u interakciju s brojnim lijekovima (prilog 3, vidi). Farmakodinamička interakcija mora se uzeti u obzir pri propisivanju digoksina s gotovo svim antiaritmičkim lijekovima (s izuzetkom klase IB), budući da je u tom slučaju moguća inhibicija provođenja kroz atriju i atrioventrikularni čvor.

14.2. AGONISTI ADRENORECEPTORA

Lijekovi ove podskupine inotropnih lijekova uključuju dobutamin, dopamin, epinefrin i norepinefrin. Pozitivni inotropni učinak agonista adrenoreceptora je posljedica stimulacije β1-adrenergičkih receptora srca, aktivacije G-proteinskog sustava koji je u interakciji s adenilat ciklazom, što dovodi do povećanja proizvodnje cAMP-a, povećanja sadržaja kalcija u citosol i razvoj pozitivnog inotropnog učinka.

Agonisti adrenoreceptora također imaju vazokonstriktorski učinak, zbog čega se ovi lijekovi koriste u akutnom i kroničnom zatajenju srca, uključujući i one refraktorne na diuretike, srčane glikozide i vazodilatatore. Pozitivan inotropni učinak posljedica je stimulacije β1-adrenergičkih receptora, ali ovisno o dodatnim svojstvima i korištenim dozama, lijekovi različito djeluju na periferni vaskularni tonus, bubrežni krvotok i krvni tlak (Tablica 14-2) .

Tablica 14-2. Učinci agonista adrenoreceptora

Kraj stola. 14-2 (prikaz, stručni).

dobutamin

Dobutamin je sintetski agonist koji se sastoji od dva izomera. Stimulacija β-adrenergičkih receptora povezana je s (+)-izomerom, a α-adrenergičkih receptora - s (-)-izomerom. Međutim, α-adrenergički učinci lijeka praktički nisu izraženi zbog sposobnosti (+)-izomera da blokira α-adrenergičke receptore. Na intravenska primjena dobutamina, zabilježeno je povećanje minutnog volumena ovisno o dozi zbog povećanja kontraktilnosti miokarda, smanjenja predopterećenja i naknadnog opterećenja. Kada se propisuje u srednjim dozama, dobutamin ima mali učinak na krvni tlak (vjerojatno se periferna vazokonstrikcija zbog blokade α-adrenergičkih receptora izravnava vazodilatacijom posredovanom učinkom na β2-adrenergičke receptore). Tijekom primjene lijeka smanjuje se vaskularni otpor u plućnoj cirkulaciji. Zbog kratkog poluživota, dobutamin treba primjenjivati ​​kontinuirano. Aktivnost dobutamina može se smanjiti ako pacijent uzima β-blokatore. U tom slučaju moguć je latentni α-adrenergički učinak (suženje perifernih žila i povećanje krvnog tlaka). Naprotiv, kod blokade α-adrenergičkih receptora postoji mogućnost veće izraženosti učinaka stimulacije β1 i β2-adrenergičkih receptora (tahikardija i periferna vazodilatacija).

S produljenom kontinuiranom terapijom (više od 72 sata) razvija se ovisnost o lijeku.

Indikacije

Indikacije za propisivanje dobutamina su akutna (plućni edem, kardiogeni šok) i teška CHF, zatajenje srca u akutnoj fazi infarkta miokarda ili kardiokirurgije te predoziranje β-blokatora. Akutni farmakološki test s dobutaminom koristi se za dijagnosticiranje koronarne arterijske bolesti (procjena lokalne kontraktilnosti lijeve klijetke pomoću ehokardiografije ili radionuklidne ventrikulografije).

Nuspojave

Nuspojave dobutamina su poremećaj srčanog ritma i angina pektoris.

Kontraindikacije

Dobutamin je kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na njega.

Mjere opreza

Potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvnoj plazmi. Budite svjesni nekompatibilnosti dobutamina s alkalnim otopinama.

Poluživot lijeka je 2-4 minute. Dobutamin se daje intravenozno brzinom od 2,5-20 μg/kg tjelesne težine u minuti (prema indikacijama, brzina primjene može se povećati na 40 μg/kg tjelesne težine u minuti). Stabilna koncentracija lijeka u krvnoj plazmi bilježi se 10-15 minuta nakon prilagodbe doze. Dobutamin se koristi pod kontrolom krvnog tlaka, otkucaja srca i EKG-a. Prema indikacijama, kateterizacija plućne arterije se provodi uz izravno mjerenje hemodinamskih parametara.

dopamin

Dopamin je endogeni kateholamin koji služi kao prekursor norepinefrina. Dopamin djeluje neizravno kroz oslobađanje norepinefrina iz živčanih završetaka. Farmakodinamički učinci lijeka povezani su s postupnom aktivacijom D1- i D2-receptora za dopamin (u dozi manjoj od 2 μg/kg tjelesne težine u minuti) i β-adrenergičkih receptora (u dozi od 2-10 μg / kg tjelesne težine u minuti) i α -adrenergičkih receptora (u dozi većoj od 10 mcg / kg tjelesne težine u minuti). Kao rezultat stimulacije dopaminskih receptora, povećava se ne samo bubrežni, već i mezenterični i cerebralni protok krvi, dok se OPSS smanjuje. U dozama većim od 15 mikrograma/kg tjelesne težine u minuti, lijek (kod nekih pacijenata u dozi od 5 mg/kg tjelesne težine u minuti) djeluje gotovo kao norepinefrin. Kod produljene primjene dopamina, čak i pri optimalnoj brzini, dolazi do postupnog nakupljanja norepinefrina, što neminovno dovodi do povećanja broja otkucaja srca i ukupnog perifernog vaskularnog otpora.

Indikacije

Dopamin se propisuje u slučaju arterijske hipotenzije kod kardiogenog i septičkog šoka, zatajenja srca (srčani udar

miokard, nakon kirurške operacije), kao i u akutnom zatajenja bubrega.

Nuspojave

Nuspojave dopamina su poremećaj srčanog ritma i angina pektoris.

Kontraindikacije

Dopamin je kontraindiciran kod feokromocitoma, ventrikularnih aritmija.

Mjere opreza

Potrebno je kontrolirati sadržaj kalija u krvnoj plazmi. Zbog smanjenja perifernog vaskularnog otpora, koji se može pojaviti pri imenovanju dopamina u niskim dozama, treba ograničiti primjenu lijeka u bolesnika s opstrukcijom izlaznog trakta lijeve klijetke (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Rizik od razvoja životno opasnih aritmija ovisi o dozi lijekova.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluživot dopamina je 2 minute. Uvođenje započinje dozom od 0,5-1 mg/kg tjelesne težine u minuti i povećava se dok se ne postigne potrebni krvni tlak. Doza lijeka titrira se ovisno o krvnom tlaku, otkucaju srca i diurezi. Ako je cilj terapije povećanje diureze, onda maksimalna doza lijek je 2-2,5 mg / kg tjelesne težine u minuti. Optimalni hemodinamski parametri u pravilu se bilježe pri brzini infuzije od 5 do 10 µg/kg tjelesne težine u minuti. Veće doze lijeka dovode do smanjenja bubrežnog krvotoka i periferne vazokonstrikcije. U dozama iznad 15 mcg/kg tjelesne težine u minuti, dopamin djeluje gotovo kao norepinefrin. Kod produljene primjene dopamina, čak i pri optimalnoj brzini, dolazi do postupnog nakupljanja norepinefrina, što neminovno dovodi do povećanja broja otkucaja srca i OPSS-a. U praksi treba nastojati koristiti minimalne aktivne doze dopamina, s obzirom da se najveći porast bubrežnog krvotoka događa pri brzini infuzije od 6-7 μg/kg tjelesne težine u minuti.

epinefrina

Epinefrin - α-, β 1 - i β 2 -adrenomimetik. Indikacije

Pozitivni kronotropni i inotropni učinci lijeka se ne koriste u kliničkoj praksi. Glavni cilj je

vrijednosti epinefrina - periferna vazokonstrikcija. U tu svrhu lijekovi se koriste u kardiopulmonalnoj reanimaciji (srčani zastoj) za povećanje tonusa koronarnih i cerebralnih žila te tijekom anafilaktičke reakcije za povećanje krvnog tlaka i smanjenje otekline sluznice. U situaciji anafilaksije, epinefrin je koristan kod bronhospazma. Predoziranje β-blokatora ne smatra se indikacijom za imenovanje epinefrina, jer u ovom slučaju prevladava α-stimulirajući učinak, što dovodi do oštrog povećanja krvnog tlaka.

Nuspojave

Nuspojave epinefrina uključuju tahikardiju, aritmije, glavobolju, agitaciju, bol u prsima i plućni edem.

Kontraindikacije

Epinefrin je kontraindiciran u trudnoći.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluživot lijeka je 2 minute. Epinefrin se propisuje supkutano, intramuskularno, intravenozno i ​​endotrahealno u dozi od 0,5-1 mg. Ako je potrebno, lijek se daje uzastopno svakih 3-5 minuta pod kontrolom otkucaja srca, krvnog tlaka i EKG-a.

norepinefrin

Norepinefrin uglavnom djeluje na α- i β 1 -adrenergičke receptore, a u manjoj mjeri - na β 2 -adrenergičke receptore. Norepinefrin je aktivni vazokonstriktor s malim utjecajem na minutni volumen srca. Budući da lijek uglavnom stimulira α-adrenergičke receptore, njegova uporaba može smanjiti mezenterični i bubrežni protok krvi, sve do akutnog zatajenja bubrega. Imenovanjem norepinefrina također postoji mogućnost smanjenja brzine otkucaja srca zbog stimulacije karotidnih baroreceptora.

Indikacije

Budući da lijek uzrokuje značajnu vazokonstrikciju, koristi se u septičkom šoku, a kod kardiogenog šoka, norepinefrin se propisuje za trajnu arterijsku hipotenziju u pozadini uvođenja drugih inotropnih lijekova.

Nuspojave

Nuspojave norepinefrina su tahikardija, aritmije, glavobolja, agitacija.

Kontraindikacije

Norepinefrin je kontraindiciran u trudnoći.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluvrijeme eliminacije norepinefrina je 3 minute. Lijek se propisuje intravenozno u dozi od 8-12 mcg / min. Infuziju lijekova uvijek treba provoditi u središnje vene zbog rizika od razvoja nekroze površinskih tkiva pri dugotrajnoj primjeni.

14.3. INHIBITORI FOSFODIESTERAZE

Ova skupina lijekova uključuje amrinon*, milrinon* i enoksimon* Lijekovi inhibiraju fosfodiesterazu, inhibiraju uništavanje cAMP-a i povećavaju kontraktilnost miokarda. Osim toga, ovi lijekovi imaju vazodilatacijski učinak i umjereno snižavaju krvni tlak. Zbog kombinacije pozitivnih inotropnih i vazodilatacijskih učinaka, ova klasa lijekova naziva se i inodilatatorima.

Indikacija

Inhibitori fosfodiesteraze indicirani su za plućni edem i dekompenzaciju CHF. Vjeruje se da je kod zatajenja srca u uvjetima smanjene osjetljivosti β-adrenergičkih receptora na endogene kateholamine i simpatomimetike bolje propisati inhibitore fosfodiesteraze (u nedostatku arterijske hipotenzije).

Kontraindikacije

Inhibitori fosfodiesteraze su kontraindicirani kod aortne stenoze i hipertrofične kardiomiopatije s opstrukcijom izlaznog trakta.

Farmakokinetika i režim doziranja

Poluvrijeme eliminacije milrinona je 3-5 sati. Nakon bolusne primjene lijeka u dozi od 50 μg/kg tjelesne težine, milrinon se primjenjuje intravenozno brzinom od 0,375-0,75 μg/kg tjelesne težine do do 48 sati Lijek se koristi pod kontrolom krvnog tlaka, otkucaja srca i EKG-a. Zbog činjenice da se kod imenovanja amrinona često razvija trombocitopenija, ovaj lijek se koristi vrlo rijetko. Klinička učinkovitost enoksimona se nastavlja proučavati.

Nuspojave

Nuspojave inhibitora fosfodiesteraze - arterijska hipotenzija i srčane aritmije.

14.4. LIJEKOVI KOJI POVEĆAJU OSJETLJIVOST KONTRAKTIVNIH PROTEINA NA KALCIJ ("POSJETLJIVAČI KALCIJA")

Ova skupina lijekova uključuje levosimendan. Lijek se veže na troponin C u prisutnosti iona kalcija, stabilizirajući strukturu troponina C i produžujući vrijeme interakcije između aktina i miozina. Kao rezultat, stvaraju se nova mjesta za povezivanje kontraktilnih proteina, a kontraktilnost kardiomiocita se povećava. Važno je napomenuti da se transmembranski gradijent kalcijevih iona ne mijenja, pa se ne povećava rizik od aritmija. Odnos levosimendana i troponina C ovisi o početnoj intracelularnoj koncentraciji kalcijevih iona, pa se učinak lijeka očituje tek kada povišen sadržaj kalcijevi ioni u stanici. U dijastoli dolazi do ponovnog preuzimanja kalcija sarkoplazmatskim retikulumom, smanjuje se koncentracija kalcijevih iona u citoplazmi, prestaje veza između lijeka i troponina C, a proces relaksacije miokarda se ne remeti.

U visokim dozama, levosimendan može inhibirati fosfodiesterazu. Osim toga, lijek potiče aktivaciju ATP-ovisnih kalijevih kanala u perifernim žilama, što dovodi do vazodilatacije.

Levosimendan se primjenjuje intravenozno. Indikacije za njegovo imenovanje su dekompenzacija CHF i zatajenja srca u infarktu miokarda.

2. Negativno kronotropno (temeljeno na inotropnom djelovanju).

Bradikardija zbog zahvaćenosti vagusnog živca:

a) sinokardijalni učinak

Poveća li se rad srca – povećava se tlak – počinju reagirati baroreceptori sinoaortne zone – impulsi idu u jezgru vagusnog živca – usporavajući rad srca.

b) kardiokardni učinak

S povećanjem snage kontrakcije dolazi i do jače kompresije - reagiraju posebni receptori koji se nalaze u samom miokardu - impulsi na jezgru vagusnog živca - usporavanje rada srca.

Zatajenje srca je popraćeno stagnacijom u venskom sustavu, osobito u ustima šuplje vene (tamo postoje receptori). Što je više stagnacije - to je veći učinak na simpatičke centre - povećanje učestalosti kontrakcija. Srčani glikozidi pojačavaju rad srca i otklanjaju kongestiju.

Dodatno, kada je izložena srčanim glikozidima, hipoksija se smanjuje (što smanjuje kritičnu razinu depolarizacije sinusnog čvora) - akcijski potencijali nastaju sporije - smanjuje se broj otkucaja srca.

Ukupno:

povećanje:

učinkovitost, udarni volumen, pumpna funkcija srca, koronarni protok krvi, minutni volumen krvi (unatoč usporavanju učestalosti kontrakcija), cirkulacija, tlak, brzina protoka krvi, mokrenje (povećava se bubrežni protok krvi) - volumen cirkulacije krv se smanjuje.

Smanjenje:

razdoblje postizanja maksimalne napetosti, rezidualni volumen, venski tlak (+ venski tonus se povećava), portalna hipertenzija, zastoj krvi u tkivima - edem nestaje.

(udio izlučivanja) Polarni nevezani na proteine ​​- brz i snažan učinak i brza eliminacija putem bubrega

CED – mačja jedinica djelovanja – količina lijeka je dovoljna da izazove srčani zastoj kod mačke u sistoli.

Preparati digitalisa vežu se do 80% - cirkuliraju u enterohepatičnom krugu:

Gastrointestinalni trakt - jetra - sa žuči u gastrointestinalnom traktu - do jetre i tako dalje.

Usporedne karakteristike preparata digitalisa:

Nedostatak srčanih glikozida - vrlo mala terapijska širina

Intoksikacija

Izražena bradikardija s pojavom dromotropnog učinka (atrioventrikularno kašnjenje).

1. Smanjenje koncentracije kalija - kršenje provodljivosti

2. Blok SH-skupina enzima - kršenje provođenja

3. Povećanje PQ intervala (ili potpuni atrioventrikularni blok) - treba upozoriti (toksični učinak).

Ako se doza dodatno poveća, očituje se kupmotropni učinak.

1. Povećan unos kalcija – strmiji porast depolarizacije

2. Smanjenje kalija – smanjenje razine kritične depolarizacije

3. Kršenje atrioventrikularne provodljivosti

Sve to dovodi do činjenice da se ventrikule počinju kontrahirati bez obzira na atriju - očita intoksikacija glikozidima - zahtijeva poseban tretman: pripravci kalija, kelatori koji vežu kalcij (magnezijeve i natrijeve soli EDTA - etilendiamintetraoctene kiseline), donatori SH-skupina, na zapadu - uvođenje antitijela na Digitalis (Foxglove).

1. Mučnina i povraćanje, uključujući parenteralnu primjenu (središnje djelovanje - receptori u centru za povraćanje).

2. Oštećenje vida, ksantopsija (vidjeti sve u žutom svjetlu).

3. Glavobolje, vrtoglavica

4. Neurotoksični poremećaji do delirija Nestaju tek nakon prestanka uzimanja lijekova

Čimbenici koji povećavaju osjetljivost na srčane glikozide

1 starost

2 Teško zatajenje srca (kasni stadij)

3 Zatajenje pluća, hipoksija

4 Zatajenje bubrega

5 Poremećaji elektrolita (osobito hipokalemija)

6 acidobazni poremećaji (dakle u kombinaciji s diureticima)

Učinak je slabiji od srčanih glikozida, lijek je izbora kod plućne insuficijencije (refleksna stimulacija disanja), surfaktant je – istiskuje toksine.

nedostaci:

Uljna otopina - stoga se ubrizgava potkožno - bolno, učinak se razvija sporo - stoga se ne koristi u hitnim slučajevima.

Ne bi trebalo primjenjivati. Povećaju rad srca za 20%, ali istovremeno povećavaju potrošnju kisika u srcu za 5-7 puta. Koristi se kod kardiogenog šoka – dopamin. Stimulira rad srca + širi krvne žile, učinkovitiji je Dobutamin (selektivni beta-1 mimetik).

HIPERKALIJEMIJA

1. Bolest bubrega Izlučuje se u distalnim tubulima. Štedi kalij

nema mehanizma.

2. Nedostatak aldosterona

3. Predoziranje K-lijekova.

Za sintezu proteina i glikogena potrebna je dovoljno velika količina kalija.

Promjene površinskog potencijala stanice, promjene aktivnosti miokarda, poremećaji provođenja s prijelazom na samostalni ritam, prestanak ekscitabilnosti miokarda zbog nemogućnosti pojave staničnog potencijala.

HIPOKALEMIJA

Operacije na gastrointestinalnom traktu, proljev, povraćanje, smanjenje unosa kalija, uporaba ionskih izmjenjivača, acidoza, alkaloza (ne nadoknađuje se 5-6 dana).

Smanjenje mišićne aktivnosti, smanjenje vodljivosti i ekscitabilnosti mišićnog tkiva.

Regulacija metabolizma kalcija

Paratiroidni hormon - zadržavanje kalcija u krvi (povećana reapsorpcija kalcija u bubrezima).

Vitamin B3 - transport kalcija iz crijeva u kost (okoštavanje kostiju).

Kalcitonin je prijenos kalcija iz krvi u kost.

ANTI-ARITMIČKI LIJEKOVI

Opća farmakologija

Polarizacija citoplazmatske membrane ovisi o radu kalij-natrijevih pumpi, koje pate tijekom ishemije – aritmije.

Automatizam

Frekvencija se može promijeniti na sljedeći način:

1) ubrzanje dijastoličke depolarizacije

2) smanjenje potencijala praga

3) promjena potencijala mirovanja

Mehanizam aritmije kao objekt farmakološkog djelovanja

a) promjena provođenja impulsa

b) promjene u generiranju pulsa

c) kombinacija a) i b)

Promjena normalnog automatizma. Pojava ektopičnog žarišta Rana ili kasna depolarizacija tragova Usporavanje brzih odgovora. Pojava sporih odgovora. Mehanizam ponovnog ulaska (uzbudni krug - ponovljena kontrakcija - ventrikularna tahikardija).

Imaju aritmogeni učinak:

Kateholamini, simpatomimetici, antikolinergici, promjene acidobazne ravnoteže, neki opći anestetici (ciklopropan), ksantin, aminofilin, hormoni štitnjače, ishemija i upala srca.

Klasifikacija

1 blokatori natrijevih kanala

skupina A: umjerena inhibicija faze 0, usporavanje provođenja impulsa, ubrzanje repolarizacije (kinidin, prokainamid, deoksipiramid)

skupina B: minimalna inhibicija faze 0 i usporavanje depolarizacije, smanjenje provodljivosti (lidokain, dofenin, meksiletin)

skupina C: izražena inhibicija faze 0 i usporavanje provođenja (Propafenon (Ritmonorm, Propanorm))

2 blokatori beta-2 adrenoreceptora (Obzidan)

3 blokatori kalijevih kanala: Ornid, Amiodaron, Sotakol

4 blokatori kalcijevih kanala: Verapamil, Diltiazem.

Glavni mehanizmi djelovanja antiaritmičkih lijekova.

Dvostruke strelice na dijagramu označavaju depresivni učinak.

Lijekovi grupe A

kinidin:

Negativan inotropni učinak na EKG: QRST i QT se povećavaju.

Farmakokinetika lijekova grupe A:

Poluživot = 6 sati, lijek se uništava nakon 4-10 sati. Indukcijom citokroma P450 (Rifampicin, barbiturati) dolazi do povećanja razaranja kinidina u jetri.

Nuspojava:

1 Negativan inotropni učinak

2 srčana bloka

3 Snižavanje krvnog tlaka

4 Iritacija želučane sluznice

5 Oštećenje vida

Novokainamid

Poluživot = 3 sata. Koristi se za paroksizmalne aritmije, nuspojave: smanjenje krvnog tlaka, može doći do pogoršanja glaukoma. Tijek liječenja nije duži od 3 mjeseca, s duljim - može postojati imunološka patologija poput lupusa.

Dizopiramid_. karakterizira produljeno djelovanje (poluvijek = 6 sati)7

Aymalin_. dio je "Pulsnorma" i ima simpatolitičko djelovanje. Djelovanje slično kinidinu, bolja podnošljivost.

Etmozin_. - blago, kinidinsko, kratkotrajno djelovanje.

Etacizin_. - Dugotrajniji učinak.

Postoje lijekovi: Bennecor, Tiracillin.

Lijekovi grupe B

Lidokain

Manje se snažno veže na natrijeve kanale, selektivnije kod ventrikularnih aritmija (jer se veže na depolarizirane stanice, koje imaju veći akcijski potencijal u ventrikulima). Niska bioraspoloživost, poluživot 1,5 - 2 sata. Primjenjuje se intravenozno. Koristi se za ventrikularne aritmije, osobito u hitnim stanjima, u kardiokirurgiji, za liječenje intoksikacije glikozidima.

Meksiletin_. bioraspoloživost do 90%.

Poluživot = 6-24 sata, ovisno o dozi. Može inhibirati metabolizam antikoagulansa, psihotropnih lijekova.

Nuspojava lijekova skupine B: snižavanje krvnog tlaka

Promjena na EKG-u: smanjenje QT intervala.

Lijekovi grupe C

amiodaron

Povećani PQ interval, 100% vezan za proteine ​​plazme. Razdoblje povlačenja = 20 dana, stoga se povećava rizik od predoziranja i kumulacije - lijek pripada rezervi.

Bretilij_. (Ornid)

Najučinkovitiji za ventrikularne aritmije.

Blokatori kalcijevih kanala

Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.

Verapamil

Povećanje PP i PQ intervala. Više usredotočen na atrijske aritmije (možda korištenje srčanih glikozida, nitrata).

DIuretici (diuretici)

Glavne indikacije

Nefron kao meta farmakološkog djelovanja

1 Povećana glomerularna filtracija (moguće uglavnom u pozadini smanjenja hemodinamike u bolesnika).

2 Kršenje tubularne reapsorpcije natrija i klora

3 antagonista aldosterona

4 Antagonisti antidiuretičkog hormona

1 Osmotski diuretici

Kršiti sposobnost koncentracije bubrega. Uvođenje velike doze nemetabolizirajuće tvari koja se slabo reapsorbira i dobro filtrira. Unosi se u krv, što dovodi do povećanja volumena hiperosmotskog tubularnog urina i povećanja brzine protoka mokraće – povećanja gubitka vode i elektrolita.

manitol

Značajke: distribuira se samo u izvanstaničnom sektoru. Unesite intravenozno, kapajte.

Urea

Značajke: širi se po svim sektorima, ulazak u intracelularni sektor dovodi do sekundarne prekomjerne hidracije. Primjenjuje se intravenozno ili iznutra.

Glicerol

Primijenjen iznutra.

Indikacije

Hitne indikacije za sprječavanje povećanja intrakranijalnog tlaka kod srčanih i moždanih udara, glaukoma (osobito akutnog), prevencije akutnog zatajenja bubrega (u oligurskoj fazi), trovanja (+ hemodilucija).

Klasifikacija

2 Diuretici petlje

Furosemid (Lasix), Bumetadin (Bufenox),

etakrinska kiselina (uregid)

Indokrinon ¦ Derivati ​​etakrinske kiseline

Tikrinafen ¦

1 Stanični natrijevi kanali

2 Kombinirani transport iona natrija, kalija i 2 klorida.

3 Izmjena natrija za vodikove katione

4 Transport natrija s klorom

Transport natrija

Transcelularni Paracelularni

Furosemid

Izlučuju ga bubrezi, inhibira potencijal natrija, dovodi do povećanja gubitka kalcija i magnezija. Vazodilatacijski učinak 10-15 minuta nakon primjene prije razvoja stvarnog diuretičkog učinka.

Primjena

Akutno zatajenje lijeve klijetke, hipertenzivna kriza, plućni edem, akutno i kronično zatajenje bubrega, glaukom, akutno trovanje, cerebralni edem.

Nuspojave

Hipokloremijska alkaloza (ioni klora se zamjenjuju bikarbonatnim ionima), hipokalijemija, hiponatremija, ortostatske reakcije, tromboembolijske reakcije, gubitak sluha, giht, hiperglikemija, iritacija sluznice (etakrinska kiselina).

Novurit (organski spoj žive na bazi teofilina). Imenovanje nakon 1-2 tjedna, maksimalni učinak nakon 6-12 sati.

4 Tiazidi i tiazidi slični

Diklotiazid, ciklometiozid, klortalidon (oksodolin), klopamid (Barinaldix).

Cilj je transport natrija i klora u početnom segmentu distalnog tubula (elektroneutralna pumpa) - gubici elektrolita (natrij, klor, kalij, vodikovi protoni), kašnjenje izlučivanja kalcija (povećava se njegova reapsorpcija).

Indikacije

1 Edem bilo kojeg porijekla (bez tolerancije)

2 Arterijska hipertenzija

3 Glaukom, rekurentna nefrolitijaza

Tiazidi uzrokuju:

1 Smanjen volumen krvi

2 Smanjenje količine natrija u stijenci krvnih žila --

a) smanjenje edema stijenke žile - smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora

b) smanjenje tonusa miocita - smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora

Hipokalemija, hiponatremija, hiperkalcemija, hiperglikemija, alkaloza, povišeni kolesterol i trigliceridi.

5 Inhibitori karboanhidraze

Uklanjanje nehlapljivih kiselina uz održavanje alkalne rezerve, povećanje gubitka natrija, bikarbonata, kalija, pomak kiselosti urina na alkalnu stranu, a plazme na kiselu stranu - acidoza. Diakarb se brzo podnosi u roku od 3-4 dana - stoga se široko koristi:

1 U oftalmologiji za liječenje glaukoma, budući da karboanhidraza povećava protok tekućine u očnu jabučicu

2 Kao antisekretorni lijek u hiperacidnim stanjima gastrointestinalnog trakta

6 Diuretici koji štede kalij

1 Antagonisti aldosterona

Spironolakton (njegovi metaboliti djeluju) je kompetitivni antagonist aldosterona. Smanjeno izlučivanje kalija i vodika, pojačano izlučivanje natrija i vode.

Primjena

a) hiperaldosteronizam

b) U kombinaciji s drugim diureticima

2 amilorid (blokator natrijevih kanala - zadržavanje kalija),

Triamteren

7 Derivati ​​ksantina

Teobromin, Teofilin, Eufilin.

1 Kardiotonični učinak (povećan minutni volumen srca)

2 Širenje žila bubrega. 1 i 2 dovode do poboljšanja bubrežnog krvotoka -

a) povećanje filtracije

b) smanjenje proizvodnje renina - smanjenje proizvodnje aldosterona - smanjenje proizvodnje natrija

Kombinirano: Moduretik = hidroklorotiazid + amilorid, Triampur = hidroklorotiazid + tiamtren, Adelfan = hidroklorotiazid + rezerpin + dihidrolazin, Ezidrex

8 Fitodiuretici

List medvjeđe bobice, plod kleke, biljka preslice, različak, list brusnice, pupoljci breze.

LIJEKOVI KOJI UTJEČE NA DIŠNE FUNKCIJE

Mehanizmi bronho-opstruktivnog sindroma:

1 Bronhospazam

2 Oticanje sluznice bronha kao posljedica upale

3 Začepljenje lumena sputumom:

a) previše sputuma – hiperkrinija

b) sputum povećane viskoznosti – diskrinija

Načini borbe protiv bronho-opstruktivnog sindroma

1 Uklanjanje bronhospazma

2 Smanjite oticanje

3 Poboljšanje izlučivanja sputuma

Fiziološki mehanizmi regulacije bronhijalnog tonusa

1 Simpatički autonomni živčani sustav

2 Parasimpatički autonomni živčani sustav

Parasimpatikus

U cijelom bronhijalnom stablu nalaze se M-kolinergički receptori. Receptor je povezan s membranskim enzimom, gvanilat ciklazom. Ovaj enzim katalizira pretvorbu GTP-a u ciklički oblik GMP-a. Kada se receptor aktivira, cGMP se nakuplja – otvaraju se kalcijevi kanali. Izvanstanični kalcij ulazi u stanicu. Kada koncentracija kalcija u stanici dosegne određenu vrijednost, vezani kalcij napušta depo (mitohondrije, Golgijev kompleks). Povećava se ukupna koncentracija kalcija što dovodi do jače kontrakcije - povećava se tonus glatkih mišića bronha - bronhospazam -> M-kolinolitici se mogu koristiti kao tretman.

suosjećajan

Učinak aktivacije beta-1 adrenoreceptora.

1 srce - povećanje:

Brzina otkucaja srca, snaga kontrakcije, tonus srčanog mišića, brzina atrioventrikularnog provođenja, ekscitabilnost ---> pejsing.

2 Masno tkivo – lipoliza

3 Bubrezi (jukstaglomerularni aparat) - oslobađanje renina

Aktivacijski učinak beta-2 adrenoreceptora

1 Bronhi (primarni položaj) - dilatacija

2 Skeletni mišići - povećana glikogenoliza

3 Periferne žile – opuštanje

4 Tkivo gušterače - povećano oslobađanje inzulina - smanjena koncentracija glukoze u krvi.

5 Crijeva - smanjenje tonusa i peristaltike

6 Maternica - opuštanje.

Pokazalo se da je mjesto receptora moguće nuspojave.

Beta-2 adrenergički receptori povezani su s membranskim enzimom adenilat ciklazom, koji katalizira pretvorbu ATP-a u cAMP. Nakupljanjem određene koncentracije cAMP-a zatvaraju se kalcijevi kanali - smanjuje se koncentracija kalcija unutar stanice - kalcij ulazi u depo - smanjuje se tonus mišića - dolazi do bronhodilatacije --> adrenomimetici se mogu koristiti kao liječenje.

Jedan od najkarakterističnijih primjera bronho-opstruktivnog sindroma je bronhijalna astma_ .. Bronhijalna astma je bolest heterogenog mehanizma:

a) Atopijska varijanta ("prava" bronhijalna astma) - bronhijalna opstrukcija kao odgovor na susret sa strogo specifičnim alergenom.

b) Bronhijalna astma ovisna o infekciji – nema jasne ovisnosti o alergenu, specifičan alergen se ne otkriva.

U atopijskoj varijanti, kada se antigen ponovno susreće, mastociti degranuliraju i histamin se oslobađa. Među učincima histamina je bronhokonstrikcija.

Postoje 2 vrste histaminskih receptora. U ovom slučaju se razmatraju histaminski receptori tipa 1 koji se nalaze u stijenci bronha. Mehanizam djelovanja sličan je mehanizmu djelovanja M-kolinergičkih receptora – logično bi bilo pretpostaviti da se mogu koristiti blokatori histamina, ali blokatori histamina se ne koriste. Blokatori histamina su kompetitivni inhibitori, a kod bronhijalne astme histamina se toliko oslobađa da istiskuje blokatore histamina iz veze s receptorom.

Pravi mehanizmi za borbu protiv ekscesa

količina histamina

1 Stabilizacija membrana mastocita

2 Povećanje otpornosti mastocita na degranulirajuća sredstva.

Klasifikacija

1 Bronhospazmolitici

1.1 Neurotropno

1.1.1 Adrenomimetici

1.1.2 M-kolinolitici

1.2 Miotropno

2 Protuupalni lijekovi

3 Ekspektoransi (lijekovi koji reguliraju izlučivanje sputuma)

Dodatna sredstva - antimikrobna (samo ako postoji infekcija)

Adrenomimetici

1 alfa- i beta-agonisti (neselektivni) adrenalin hidroklorid, efedrin hidroklorid, defedrin

2 Beta-1 i beta-2 adrenomimetici

Isadrin (Novodrin, Euspiran), Orciprenalin sulfat (Astmopent, Alupent)

3 Beta-2 adrenomimetici (selektivni)

a) srednje trajanje djelovanja Fenoterol (Berotek), Salbutamol (Ventonil), Terbutolin (Brikalin), Heksoprenalin (Ipradol).

b) dugotrajno djelovanje

Clembuterol (Contraspasmin), Salmetirol (Serelent), Formoterol (Foradil).

Adrenalin

Ima snažno bronhodilatacijsko i antianafilaktičko djelovanje, dodatno utječe na alfa-adrenergičke receptore krvnih žila - spazam - smanjenje edema.

1 Spazam perifernih žila (učinak na alfa-adrenergičke receptore) - povećanje ukupnog perifernog vaskularnog otpora - povećanje krvnog tlaka.

2 Učinci pejsinga (tahikardija, povećana ekscitabilnost srca - aritmije).

3 Dilatacija zjenica, tremor mišića, hiperglikemija, inhibicija peristaltike.

Zbog velikog broja nuspojava za liječenje bronhijalne astme koristi se samo ako nema drugih lijekova. Koristi se za zaustavljanje napadaja astme: 0,3-0,5 ml supkutano. Početak djelovanja je za 3-5 minuta, trajanje djelovanja je oko 2 sata. Tahifilaksa se brzo razvija (smanjenje učinka svake sljedeće doze lijeka).

U obliku tableta, koristi se za sprječavanje napadaja astme, kada se daje supkutano ili intramuskularno - za njihovo zaustavljanje. U obliku tableta, početak djelovanja je 40-60 minuta, trajanje djelovanja je 3-3,5 sata.Ima manji afinitet za alfa-adrenergičke receptore od adrenalina, te stoga manje izaziva hiperglikemiju i stimulaciju srca. Prodire kroz krvno-moždanu barijeru i stvara ovisnost i ovisnost - "zlouporaba efedrin supstancije". Kao rezultat ovog učinka, podliježe posebnom razmatranju i stoga je neprikladan za korištenje.

Efedrin je dio kombiniranih pripravaka:

Bronholitin, Solutan, Teofedrin.

Izadrin_. - rijetko se koristi.

Orciprenalin sulfat

U inhalacijskom obliku koristi se za ublažavanje napada astme. Početak djelovanja za 40-50 sekundi, trajanje djelovanja 1,5 sati. Tablete se koriste za sprječavanje napadaja. Početak djelovanja za 5-10 minuta, trajanje djelovanja 4 sata.

Postoji takav oblik doziranja kao aerosoli. Oni uključuju repelent - tvar koja vrije na niskoj temperaturi i doprinosi raspršivanju lijeka. Udisanje se izvodi pri maksimalnom nadahnuću. Kod 1. udisaja postiže se 60% maksimalnog učinka, kod 2. inhalacije 80%, kod 3. i sljedećih udisaja učinak se povećava za oko 1%, ali nuspojave naglo rastu. Stoga se za lijekove srednjeg djelovanja propisuje oko 8 doza dnevno, a za lijekove dugog djelovanja 4-6 doza dnevno (1 doza je količina lijeka koja uđe u tijelo bolesnika za 1 udisaj). Lijek koji se koristi inhalacijom se normalno ne apsorbira, djeluje lokalno.

Nuspojava (u slučaju predoziranja):

1 Sindrom "rebound" ("recoil"): Prvo se javlja reakcija tahifilaksije i lijek prestaje djelovati, a zatim se učinak lijeka mijenja u suprotno (bronhospazam).

2 Sindrom "zaključavanja pluća" Dolazi do širenja ne samo bronha, već i njihovih žila, što dovodi do istjecanja tekućeg dijela krvi u alveole i male bronhe. Transudat se nakuplja i ometa normalno disanje, ali se ne može iskašljati – u alveolama nema receptora za kašalj.

3 Apsorpcija – lijek počinje djelovati na b-1 adrenoreceptore srca, što dovodi do pojave pejsinga.

Fenotirol i Salbutamol

Koriste se u obliku inhalacije za sprječavanje i ublažavanje napada astme. Početak djelovanja je za 2-3 minute, trajanje djelovanja za Fenotirol je 8 sati, za Salbutamol 6 sati.

Inhalacijski M-kolinolitici

Atropin, ekstrakt beladone i drugi neinhalacijski M-kolinergički blokatori se ne koriste, jer inhibiraju bronhomotornu funkciju pluća i doprinose zgušnjavanju sputuma - stoga se ne koriste.

Udisanje: Ipratropium bromid, Troventol.

Mehanizam djelovanja:

1 Blok M-kolinergičkih receptora u cijelom respiratornom traktu.

2 Smanjena sinteza cGMP i intracelularni sadržaj kalcija

3 Smanjena brzina procesa kontraktilne fosforilacije proteina

4 Ne utječu na količinu i prirodu sputuma.

Učinak M-antikolinergika manji je od učinka adrenomimetika, pa se M-antikolinergici koriste za ublažavanje napada astme samo u određenim kategorijama bolesnika:

1 Bolesnici s kolinergičkom varijantom bronhijalne astme

2 Bolesnici s povišenim tonusom parasimpatičkog živčanog sustava (vagotonija)

3 Bolesnici koji razviju napad astme prilikom udisanja hladnog zraka ili prašine.

Postoje kombinirani lijekovi: Berodual = Fenoterol (beta-2 adrenomimetik) + Atrovent (M-antikolinergik). Kombinacijom je učinak jak, kao kod adrenomimetika i dugotrajan, poput antikolinergika, osim toga, količina adrenomimetika u ovom pripravku je manja nego u čistom adrenomimetičkom pripravku – dakle, ima manje nuspojava.

Miotropni bronhospazmolitici

Derivati ​​purina (metilksantin):

Teofilin, Eufilin (80% - Teofilin 20% - balast za bolju topljivost).

Mehanizam djelovanja teofilina:

1 Inhibicija enzima fosfodiesteraze, koji katalizira pretvorbu cAMP u ATP.

2 Blokada adenozinskih receptora u bronhima (adenozin je snažan endogeni bronhokonstriktor)

3 Smanjen tlak u plućnoj arteriji

4 Stimulacija kontrakcije interkostalnih mišića i dijafragme što rezultira povećanom ventilacijom

5 Jačanje udaranja cilija respiratornog epitela - povećanje izlučivanja sputuma

Poluživot teofilina ovisi o nekoliko čimbenika:

1 Odrasli nepušači 7-8 sati

2 pušača 5 sati

3 djece 3 sata

4 Starije osobe koje pate od "cor pulmonale" 10-12 sati ili više

Doza opterećenja za odrasle 5-6 mg/kg tjelesne težine, doza održavanja 10-13 mg/kg

Pušenje 18

Bolesnici sa zatajenjem srca i pluća 2

Djeca do 9 godina 24

Djeca 9-12 godina 20

U tabletama se teofilin koristi za sprječavanje napadaja, a kada se daje intravenozno, za zaustavljanje napadaja gušenja.

Rektalni čepići i 24% intramuskularna otopina su neučinkoviti

Nuspojave

U slučaju predoziranja, organski sustav uključen u nuspojavu ovisi o koncentraciji lijeka u krvi. Maksimalna terapijska koncentracija je 10-18 mg/kg.

Pripravci dugog djelovanja: Teopek, Retofil, Teotard - 2 puta dnevno, koriste se u profilaktičke svrhe.

Protuupalni lijekovi

a) stabilizatori mastocita

b) glukokortikoidi

Stabilizatori membrane mastocita

Nedocromil natrij (Thyled), Cromolyn natrij (Intal), Ketotifen (Zaditen).

Mehanizam:

1 Stabilizirajte membrane mastocita

2 Inhibirati aktivnost fosfodisteraze

3 Inhibiraju funkcionalnu aktivnost M-kolinergičkih receptora.

Tailed i Intal_. primijeniti 1-2 kapsule 4 puta dnevno, kasnije - rjeđe. Učinak se javlja 3-4 tjedna nakon kontinuirane primjene lijeka. Kapsule se apliciraju pomoću posebnog turboinhalatora "Spinhaler", koji se mora propisati na početku liječenja.

Rp.: "Spinhaler"

D.S. Za uzimanje kapsula "Intal"

Unutar kapsule "Intal" se ne primjenjuje

Ketotifen_. koristi se u tabletama 1 mg 2-3 puta dnevno, uzrokuje nuspojave - pospanost, umor.

Glukokortikoidi

Koriste se kao profilaksa napadaja u obliku inhalacije. Peklometazon, Flutikazon, Flunezolid.

LIJEKOVI KOJI UTJEČU NA GATROINTESTINALNI TRAKT

1 Utječe na sekretornu aktivnost

2 Utječe na motoričke sposobnosti

U proksimalnom gastrointestinalnom traktu (želudac, jetra, gušterača) najčešće se javljaju lezije. To je zato što se ovi odjeli prvi susreću s "agresijom na hranu". Hrana je vrsta agresije jer sadrži tvari koje su organizmu strane.

Postoje 3 glavne vrste stanica u želučanim žlijezdama:

Parietalne obloge luče klorovodičnu kiselinu

Glavne stanice luče pepsinogen

Sluz luči sluz

Sekrecija i pokretljivost gastrointestinalnog trakta regulirana je živčanim i humoralnim mehanizmima. Osnova živčane regulacije sekrecije i motiliteta gastrointestinalnog trakta je vagusni živac. Humoralna regulacija provodi se uz pomoć hormona općeg i lokalnog djelovanja: kolecistokinin, gastrin, sekretin.

Patologija ovog odjela gastrointestinalnog trakta obično se kombinira.

Poremećaji lučenja

1 Hiposekrecija (nedovoljna sekretorna aktivnost)

2 Hipersekrecija (pretjerana sekretorna aktivnost)

1 Hiposekretorni poremećaji

Može se pretpostaviti mogućnost primjene lokalnih i općih hormona i medijatora koji izravno povećavaju lučenje: histamin, gastrin, acetilkolin, ali se ti lijekovi ne koriste za sekretornu insuficijenciju.

Kolinomimetici se ne koriste zbog preširokog djelovanja (veliki broj nuspojava).

Histamin se ne koristi zbog njegova djelovanja na krvožilni krevet i kratkog djelovanja.

Lijek gastrin - Pentagastrin se ne koristi za liječenje zbog kratkog učinka. Histamin i pentagastrin se koriste za proučavanje stimulirane (submaksimalne i maksimalne) kiselosti.

Zbog nedostatka sposobnosti poticanja sekrecije, osnova za liječenje sekretorne insuficijencije je supstitucijska terapija.

Kod nedovoljnog lučenja klorovodične kiseline koriste se njezini pripravci klorovodične kiseline (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Učinci ovog lijeka:

1 Aktivacija pepsinogena kako bi se pretvorio u pepsin

2 Poticanje želučane sekrecije

3 Spazam pylorusa

4 Poticanje lučenja gušterače

U pravilu postoji kombinirano kršenje lučenja klorovodične kiseline i pepsinogena.

Sastojci kombiniranih pripravaka

1 Enzimi želučanog i pankreasnog soka i lijekovi koji potiču njihovo lučenje

2 Komponente žuči i koleretskih sredstava

a) Olakšati emulgiranje masti

b) povećana aktivnost pankreasne lipaze

c) poboljšana apsorpcija vitamina topivih u mastima (skupine A, E, K)

d) koleretsko djelovanje

3 Enzimi biljnog porijekla

a) Celulaza, hemicelulaza - razgrađuju vlakna

b) Bromelin – kompleks proteolitičkih enzima

4 Ekstrakt rižine gljive - količina enzima (amilaze, proteaze i dr.)

5 Lipolitički enzimi koje proizvode gljive iz roda Penicillum.

6 Defoamers - surfaktanti.

Pripreme

Acidin-pepsin - kompleks elemenata želučanog soka s vezanom klorovodičnom kiselinom

Prirodni želučani sok - dobiva se od pasa uz pomoć fistule u želucu i imaginarnog hranjenja.

Pepsidil - ekstrakt iz želučane sluznice zaklanih svinja

Abomin - ekstrakt iz želučane sluznice novorođenih janjadi ili teladi - koristi se u pedijatriji.

Pankreatin je pripravak soka gušterače. Pankurmen \u003d pankreatin + biljna koleretska tvar. Festal, Enzistal, Digestal = pankreatin + ekstrakt žuči + hemicelulaza. Merkenzin = bromelin + ekstrakt žuči. Kombicin - ekstrakt rižine gljive. Pankreoflat = Combicin + silikoni. Panzinorm = pepsin + enzimi gušterače + holna kiselina

Korištenje droga

1 Nadomjesna terapija egzokrine insuficijencije kao posljedica: kroničnog gastritisa, pankreatitisa, resekcije želuca.

2 Nadutost

3 Neinfektivni proljev

4 Pogreške u ishrani (prejedanje)

5 Priprema za rendgen

2 Hipersekretorni poremećaji

Obično se vidi u želucu.

1 Vagotonija (povećan tonus vagusa)

2 Povećanje proizvodnje gastrina (uključujući tumor)

3 Povećanje osjetljivosti receptora na parijetalnim (parietalnim) stanicama.

Općenito, kiselo-peptička agresija nastaje kada postoji neravnoteža između obrambenih sustava i lučenja klorovodične kiseline i želučanog soka. Dakle, agresija se može pojaviti i tijekom normalne sekretorne aktivnosti s disregulacijom.

Lijekovi su podijeljeni u 2 grupe:

1.1 Antacidi (kemijski neutraliziraju klorovodičnu kiselinu)

1.2 Antisekretorna sredstva

1.1 Antacidi

Zahtjevi za ove alate:

1 Brza reakcija s klorovodičnom kiselinom

2 Postavite kiselost želučanog soka na pH 3-6

3 Vezanje dovoljno velike količine klorovodične kiseline (veliki kiselinski kapacitet)

4 Nema nuspojava

5 Neutralan ili ugodan okus.

Komponente lijekova

A) Središnje djelovanje ne samo da smanjuje kiselost, već dovodi i do sistemske alkaloze: soda bikarbona (natrijev bikarbonat)

B) Periferno djelovanje

Kalcijev karbonat (kreda), magnezijev oksid (sagorena magnezija), magnezijev hidroksid (mlijeko magnezija), magnezijev karbonat (bijela magnezijeva oksida), aluminijev hidroksid (aluminij), aluminij trisilikat.

Kombinirani lijekovi

Vikain_. = bizmut + natrijev bikarbonat (brzo djelujući) + magnezijev karbonat (dugo djelovanje). Vikair_. \u003d Vikain + kora kalamusa + kora krkavine (laksativni učinak). Almagel_. \u003d aluminijev hidroksid + magnezijev hidroksid + sorbitol (dodatni laksativni i koleretski učinak). Fosfalugel_. = Almagel + fosforni pripravak (zbog činjenice da aluminijev hidroksid veže fosfor i pri dugotrajnoj uporabi to može dovesti do osteoporoze i sličnih komplikacija). Maalox, Octal, Gastal - lijekovi sličnog sastava.

Usporedni opis nekih lijekova

natrijev bikarbonat

Smanjuje kiselost želučanog soka na 8,3, što dovodi do poremećenog lučenja. Ostatak natrijevog bikarbonata prelazi u duodenum, gdje se zajedno s natrijevim bikarbonatom koji se tamo izlučuje (koji se inače neutralizira kiselim himusom) apsorbira u krv i dovodi do sistemske alkaloze. U želucu se tijekom reakcije neutralizacije oslobađa ugljični dioksid koji iritira želučanu stijenku. To dovodi do pojačanog lučenja klorovodične kiseline i želučanog soka.

magnezijev oksid

Malo smanjuje kiselost, ne stvara se ugljični dioksid. Nastaje magnezijev klorid koji može neutralizirati natrijev bikarbonat u duodenumu. Općenito, lijek djeluje dulje vrijeme.

aluminij hidroksid

Kada se otopi u vodi, nastaje gel koji adsorbira želučani sok. Kiselost prestaje na pH=3. U duodenumu klorovodična kiselina napušta gel i neutralizira natrijev bikarbonat.

Opće djelovanje lijekova

1 Neutralizacija klorovodične kiseline

2 Adsorpcija pepsina 1 i 2 - smanjenje peptičke aktivnosti

3 Radnja omotača

4 Aktivacija sinteze prostaglandina

5 Pojačano lučenje sluzi. 3,4 i 5 - zaštitne radnje (raspravlja se o njihovom značenju)

Klinički učinak

Žgaravica i težina nestaju, bol i spazam pylorusa se smanjuju, poboljšava se pokretljivost, poboljšava se opće stanje bolesnika, može se povećati stopa zacjeljivanja nedostataka u stijenci želuca.

Korištenje antacida

1 Akutni i kronični gastritis u akutnoj fazi (s pojačanim i normalnim izlučivanjem) 2 Ezofagitis, refluksni ezofagitis 3 Hijatus hernija 4 Duodenitis 5 Kompleksna terapija čira na želucu 6 Sindrom neulkusne dispepsije (pogreške u prehrani), lijekovi koji djeluju na želučanu sluznicu 7 Prevencija stresnih ulkusa tijekom intenzivne njege u postoperativnom razdoblju

Poluživot = 20 minuta (maksimalno 30-40 minuta, do 1 sat).

Metode produljenja učinka:

1 povećanje doze (trenutačno se općenito ne koristi)

2 Prijem nakon jela (nakon 1 sata (na vrhuncu lučenja) ili 3 - 3,5 sata (prilikom vađenja hrane iz želuca)). Time se postiže:

a) potenciranje učinka "antacida hrane"

b) usporavanje evakuacije lijeka

3 Kombinacija s antisekretornim lijekovima.

Nuspojava

1 Problemi sa stolicom. Pripravci koji sadrže aluminij i kalcij – mogu dovesti do zatvora, magnezij koji sadrže – mogu uzrokovati proljev.

2 Sredstva koja sadrže magnezij, kalcij, aluminij mogu vezati mnoge lijekove: antikolinergike, fenotiazide, propranolol, kinidin i druge, pa je potrebno njihov unos na vrijeme razdijeliti.

3 Mliječno-alkalni sindrom (uz uzimanje velikih količina kalcijevog karbonata i mlijeka). Povećava se koncentracija kalcija u krvnoj plazmi -> smanjuje se proizvodnja paratiroidnog hormona -> smanjuje se izlučivanje fosfata -> kalcifikacija -> nefrotoksični učinak -> zatajenje bubrega.

4 Uz dugotrajnu primjenu velikih doza lijekova koji sadrže aluminij i magnezij mogu uzrokovati opijenost.

1.2 Antisekretorna sredstva

Mehanizam djelovanja hormona i medijatora

Prostaglandin E i histamin.

Kada se vežu na receptore, aktivira se G-protein -> aktivira se adenilat ciklaza -> ATP se pretvara u cAMP -> protein kinaza se aktivira i fosforilira proteine, što dovodi do smanjenja aktivnosti protonske pumpe (pumpa kalij u stanica u zamjenu za vodikove protone, koji se oslobađaju u lumen želučane žlijezde).

2 Gastrin i acetilkolin_. preko receptora aktiviranih kalcijevih kanala povećavaju ulazak kalcija u stanicu, što dovodi do aktivacije protein kinaze i smanjenja aktivnosti protonske pumpe.

1.2.1 Lijekovi koji se vežu na receptore

1.2.1.1 Blokatori histamina druge vrste (blokiraju H2-histaminske receptore)

Lijekovi 1. generacije: Cimetidin (Histadil, Belomet) Koristi se u dozi od 1 g/dan

Lijekovi druge generacije: Ranitidin 0,3 g/dan

Lijekovi 3. generacije: Famotidin (Gaster) 0,04 g/dan

Roksatidin (Altat) 0,15 g/dan

Bioraspoloživost je zadovoljavajuća (> 50%) -> koristi se enteralno.

Terapijske koncentracije

Cimetidin 0,8 µg/ml Ranitidin 0,1 µg/ml

Pola zivota

Cimetidin 2 sata Ranitidin 2 sata Famotidin 3,8 sati

Pojavljuje se klasični odnos doza/učinak

Nuspojave lijekova 1. generacije

1 Dugotrajna primjena cimetidina može stupiti u interakciju s drugim lijekovima

2 Odabrani slučajevi muške seksualne disfunkcije

Lijekovi 2. i 3. generacije nemaju takve nuspojave.

1.2.1.2 Antikolinergici

pirenzepin

Gastroselektivni antimuskarinski lijek dugog djelovanja (koristi se 2 puta dnevno). Selektivniji od Atropina -> manje nuspojava. Zbog relativnosti selektivnog djelovanja uz dugotrajnu primjenu, moguće su nuspojave: suha usta, glaukom, retencija mokraće

1.2.1.3 Bez antigastrinskih lijekova

Blokatori protonske pumpe

Omepradolum

Najjača droga, selektivna. U tabletama - neaktivan lijek, aktiviran u kiseloj sredini - dakle samo u želucu. Aktivni oblik lijeka veže se na tiolne skupine enzima protonske pumpe.

Pomoćni antisekretorni lijekovi

1 prostaglandini

2 Opioidi

Dalargin_. - (lijek bez središnjeg učinka)

Primjena

a) prevencija distrofičnih promjena u gastrointestinalnom traktu

b) smanjenje lučenja klorovodične kiseline

c) Normalizacija mikrocirkulacije i protoka limfe

d) ubrzanje regeneracije

e) pojačano lučenje sluzi

f) smanjenje koncentracije adrenokortikotropnog hormona i glikokortikoida u krvi

Nuspojava - hipotenzija

3 Blokatori kalcijevih kanala - manje učinkoviti, ali se koriste u oblicima otpornim na histamin i acetilkolin

4 Inhibitori karboanhidraze. Diakarb smanjenje stvaranja i izlučivanja vodikovih protona

LIJEKOVI KOJI UTJEČE NA FUNKCIJE GATROINTESTINALNOG TRAKTA

(nastavak)

Odbrambeni sustav epitela sastoji se od nekoliko faza:

1 Sluz bikarbonatna barijera

2 Površinska fosfolipidna barijera

3 Lučenje prostaglandina

4 Migracija stanica

5 Dobro razvijena opskrba krvlju

Lijekovi se dijele na gastroprotektivne (štite želučanu sluznicu) i povećavaju zaštitna svojstva sluznice.

Karbenoksolon_. (biogastron, duogastron)

Temelji se na korijenu sladića, koji je po strukturi sličan aldosteronu. Učinci:

glavni

1 Povećana aktivnost mukocita

2 Povećajte debljinu zaštitnog sloja

3 Povećanje viskoznosti sluzi i njezine sposobnosti prianjanja

dodatni

4 Smanjena aktivnost pepsinogena

5 Poboljšanje mikrocirkulacije

6 Smanjeno uništavanje prostaglandina

Učinci prostaglandina

1 Pojačano lučenje sluzi

2 Stabilizacija mukusne barijere

3 Povećanje lučenja bikarbonata

4 Poboljšanje mikrocirkulacije (najvažnije)

5 Smanjenje propusnosti membrane

Lijekovi imaju sljedeće učinke:

1 Citoprotektivno djelovanje (ne može zaštititi sve stanice, ali doprinosi očuvanju strukture tkiva - histoprotektivno djelovanje)

2 Smanjeno lučenje: klorovodične kiseline, gastrina, pepsina.

Misoprostal_. (Cytotec)

Sintetski analog prostaglandina E1. Koristi se za liječenje peptički ulkusželudac i dvanaesnik, sprječavanje nastanka čira pri uzimanju tvari koje nadražuju sluznicu (Aspirin i dr.).

Lijekovi se dijele na:

1 Antiagresivna skupina (antacidno i antisekretorno djelovanje)

2 Zaštitni

3 reparanti (pospješuju procese ozdravljenja)

Lijekovi koji izravno štite sluznicu

Bizmutov subnitrat_. (osnovni bizmut nitrat)

Adstrigentno, antimikrobno djelovanje. Koristi se za liječenje: peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika, enteritisa, kolitisa, upale kože i sluznica.

Bizmut subsalicilat_. (Desmol)

Djelovanje na stvaranje filma, adstringentno, povećanje proizvodnje sluzi, nespecifično antidijareično djelovanje. Koristi se za peptički ulkus želuca i dvanaesnika, pogoršanje kroničnog gastritisa, proljeve različitog podrijetla.

Koloidni bizmut subcitrat_. (denol, tribimol, ventrisol)

Djelovanje na stvaranje filma samo u kiseloj sredini (gastroselektivnost), adsorpcija pepsina, klorovodične kiseline, povećanje otpornosti sluznice, povećanje proizvodnje sluzi (i povećanje njezinih zaštitnih svojstava), bikarbonati, prostaglandini. Baktericidno djelovanje na Helicobacter pylori.

sukralfat

1 U kiseloj sredini - polimerizacija i vezanje na erozivna područja sluznice (afinitet za zahvaćeni epitel je 8-10 puta veći nego za zdravo tkivo).

2 Adsorpcija pepsina, žučnih kiselina

3 Povećana sinteza prostaglandina u sluznici.

Oblik oslobađanja: tablete 0,5 - 1 g, primijeniti 4 puta prije jela i noću.

Reparanti

Vitaminski pripravci: multivitamini, B1, C. Hormonski pripravci: spolni hormoni

Ulje krkavine, ulje šipka. Alanton (Divesil). Trichopol (Metronidazol) + dodatna aktivnost protiv Helicobacter pylori

Vinilin, sok aloe, ekstrakt kalanhoe

Natrijev oksiferiskorbin

Pirimilinske baze.

Lijekovi koji potiskuju neurovegetativne reakcije

Psihotropna

Sredstva za smirenje i sedativi, neuroleptici (Sulpirid, Metoklopramid (Cerukal)), antidepresivi

2 Sredstva za regulaciju motiliteta. Holinolitici, miotropni antispazmodici (Papaverin, No-shpa, Galidor, Fenikaberan)

3 Sredstva protiv bolova. Analgetici, lokalni anestetici

LIJEKOVI KOJI UTJEČU NA MOTORNE FUNKCIJE GIT

Sekrecija je proces koji ovisi o koncentraciji cAMP. Potiču lučenje: prostaglandini, kolinomimetici, toksin kolere (patološki učinak). Inhibiraju lučenje: somatostatin, opioidi, dopamin i adrenomimetici.

U crijevima dolazi do izoosmotske reapsorpcije zbog:

1 kalij-natrijeva ATPaza (elektrogena pumpa)

2 Transport natrijevog klorida (električno neutralna pumpa)

Na pokretljivost utječu:

1 Sastav hrane (vlakna - aktiviraju pokretljivost)

2 Ljudska motorička aktivnost (trbušni mišići - masiraju crijeva i doprinose aktivaciji motiliteta)

3 Neuromuskularna regulacija

Uz hipomotorizam, koriste se laksativi, prokinetici, antiparetici.

laksativi

Laksativi - lijekovi koji smanjuju vrijeme potrebno za prolazak crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalni trakt, što dovodi do pojave ili povećanja stolice i promjene njezine konzistencije.

Uzroci hipomotiliteta

1 Dijeta (nedostatak vlakana, bljutava, rafinirana hrana)

2 Hipo- ili hipersekrecija

3 Hipokinezija: dob, značajke profesije, odmor u krevetu

4 Disregulatorni poremećaji: operacije na gastrointestinalnom traktu, kralježnici, maloj zdjelici.

5 "psihogenih" razloga (promjena krajolika)

Klasifikacija laksativa

Po mehanizmu:

1 Nadražujući (stimulirajući, kontaktni) Kemijski stimulirajući receptori sluznice

3 Povećanje volumena crijevnog sadržaja. Povećajte volumen i ukapnite, zbog:

a) povećana sekrecija (i smanjena reapsorpcija)

b) porast osmotskog tlaka u lumenu crijeva

c) vezanje vode

4 Emolijensi Promjena konzistencije zbog emulgiranja, svojstva deterdženta, svojstva površinski aktivnih tvari

Po jačini djelovanja:

1 Aperitivi (Aperitiva) - normalna i mekana stolica

2 Laksativa (Laxativa, Purgentiva) - mekana ili kašasta stolica ovisno o dozi

3 Drastična (Drastiva) - rijetka stolica

Po lokalizaciji:

1 Tanko (ili cijelo) 2 Debelo crijevo

Podrijetlo:

Biljni, mineralni, sintetički.

Indikacije:

1 Kronični zatvor (s neučinkovitom dijetom, s dugotrajnim mirovanjem u krevetu)

2 Regulacija stolice kod bolesti anorektalne regije (hemoroidi, proktitis, rektalne fisure)

3 Priprema za instrumentalne preglede, operacije.

4 Dehelmintizacija

5 Liječenje trovanja (sprečavanje apsorpcije otrova)

Tipične nuspojave_.:

1 Crijevne kolike, proljev

2 Gubitak vode i elektrolita

3 Nadražujuće i oštećenje sluznice

4 Ovisnost, sindrom ovisnosti ("purgentizam")

Kada prestanete uzimati crijeva se ne nose dobro s opterećenjem

5 Nefro- i hepatotoksičnost

Iritantno

biljnog porijekla

Pripreme iz Cassia_. (Aleksandar list). Lišće, plodovi se koriste u obliku ulja, infuzije i ekstrakta.

Pripravci: Senade, Claxena, Senadexin. Kompleksni pripravci: Kalifit (sadrži ekstrakte Senne i smokve, ulja sene, klinčića, mente), Depuran (sadrži ekstrakt Senne i ulja anisa i kima)

Pripravci od krkavine krhke_. Koristi se: kora, plodovi jostera u obliku dekocija, ekstrakata, kompota i samo sirovih bobica. Lijekovi: Kofranil, Ramnil.

Pripravci od rabarbare. - tablete korijena rabarbare. Apsorbira se - cijepa - ponovno se izlučuje u debelom crijevu i djeluje. Zbog ovih značajki, početak djelovanja je 6-12 sati nakon uzimanja (imenovan noću, učinak je ujutro).

farmakodinamika:

1 Kemijski nadražuje receptore sluznice

2 Inhibira kalij-natrij ATP-azu, što dovodi do smanjenja reapsorpcije vode i elektrolita.

3 Povećava lučenje

5 Povećava propusnost sluznice

Po jačini: Aperitiva, Laksativa. Ovisno o individualnoj osjetljivosti, doza može varirati do 4-8 prosjeka. Tečaj: 7-10 dana.

Fesyunova // Sigurnost lijekova: od razvoja do medicinska upotreba: prva znanstvena i praktična. konf. K., 31. svibnja-1. lipnja 2007. - K., 2007. - S. 51-52. SAŽETAK Fesyunova G.S. Glavni farmakološki učinci kumarina na terenu - vodeni ekstrakt iz biljke burkun - Rukopis. Disertacija o zdravlju znanstvene razine kandidata bioloških znanosti za specijalnost 14.03.05 - farmakologija. - ...

Doze se u pravilu mijenjaju. Doziranje tekućine provodi se na 1 kg težine tijela bolesne osobe ili na jednoj površini tijela. Pedijatrijska farmakologija bavi se proučavanjem osobitosti zdravstvenih učinaka na organizam djeteta. Glavno pravilo je da imamo manje dijete, bolje razumijemo novi mehanizam živčane i humoralne regulacije, imunološki sustav, imunitet i više različitih...

13891 0

Pozitivni inotropni lijekovi utječu na korekciju predopterećenja i naknadnog opterećenja. Glavno načelo njihova djelovanja je povećanje snage kontrakcije miokarda. Temelji se na univerzalnom mehanizmu povezanom s učinkom na intracelularni kalcij.

Za lijekove ove skupine postavljaju se sljedeći zahtjevi:

• intravenski put primjene;
• mogućnost titracije doze pod kontrolom hemodinamskih parametara;
• kratko poluvrijeme (za brzu korekciju nuspojava).

Klasifikacija

U suvremenoj kardiologiji, u skupini lijekova s ​​pozitivnim inotropnim mehanizmom djelovanja, uobičajeno je razlikovati dvije podskupine.

srčani glikozidi.

Neglikozidni inotropni lijekovi (stimulansi):

• β1-adrenergički stimulansi (noradrenalin, izoprenalin, dobutamin, dopamin);
• inhibitori fosfodiesteraze;
• senzibilizatori kalcija (levosimendan).

Mehanizam djelovanja i farmakološki učinci

Stimulansi β1-adrenergičkih receptora. Kod stimulacije β-adrenergičkih receptora aktiviraju se G-proteini stanične membrane i signal se prenosi na adenilat ciklazu, što dovodi do nakupljanja cAMP-a u stanici, što potiče mobilizaciju Ca2+ iz sarkoplazmatskog retikuluma. Mobilizirani Ca²+ dovodi do pojačane kontrakcije miokarda. Sličan učinak imaju i derivati ​​kateholamina. U kliničkoj praksi propisuje se dopamin (prirodni prekursor sinteze kateholamina) i sintetski lijek dobutamin. Lijekovi ove skupine, primijenjeni intravenozno, utječu na sljedeće receptore:

• β1-adrenergički receptori (pozitivno inotropno i kronotropno djelovanje);
• β2-adreioreceptori (bronhodilatacija, proširenje perifernih žila);
• dopaminski receptori (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, proširenje mezenteričnih i koronarnih arterija).

Dakle, glavni učinak β1-adrenergičkih stimulansa - pozitivan inotropni učinak - uvijek se kombinira s drugim. kliničke manifestacije, što može biti i pozitivno i negativan utjecaj na kliničku sliku akutnog zatajenja srca.

Inhibitori fosfodiesteraze. U kliničkoj praksi također se koristi drugi mehanizam za poboljšanje kontraktilnosti miokarda, koji se temelji na smanjenju razgradnje cAMP-a. Dakle, osnova je održavanje visoke razine cAMP u stanici, bilo povećanjem sinteze (dobutamin) ili smanjenjem propadanja. Smanjenje razgradnje cAMP-a može se postići blokiranjem enzima fosfodiesteraze.

Posljednjih godina otkriven je još jedan učinak ovih lijekova (uz blokadu fosfodiesteraze) - povećanje sinteze cGMP-a. Povećanje sadržaja cGMP u stijenci žile dovodi do smanjenja tonusa, odnosno do smanjenja OPSS-a.

Dakle, lijekovi ove podskupine, povećavajući kontraktilnost miokarda (zbog blokade uništavanja cAMP), također dovode do smanjenja OPSS-a (zbog sinteze cGMP), što vam omogućuje da istovremeno utječete na predopterećenje i naknadno opterećenje kod akutnog zatajenja srca.

senzibilizatori kalcija. Klasični predstavnik ove potklase je levosimendan. Lijek ne utječe na transport Ca²+, ali povećava njegov afinitet za troponin C. Kao što je poznato, Ca²+ oslobođen iz sarkoplazmatskog retikuluma uništava troponin-tropomiozin kompleks, koji inhibira kontrakciju, i veže se na troponin C, koji potiče kontrakciju miokarda.

Arutjunov G.P.

Inotropni lijekovi

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u nadbubrežnoj meduli i adrenergičnim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, izaziva stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergičke receptore prati izražen vazokonstriktorski učinak - opća sistemska vazokonstrikcija, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo sužavanje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora popraćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2-adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neophodan u kritičnim situacijama, budući da može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistole, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć i rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Adrenalin hidroklorid je dostupan kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđena 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistola, VF, elektromehanička disocijacija), početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđene u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, u nedostatku učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a-adrenostimulirajuće,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može uzrokovati subendokardijalnu ishemiju, pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. S tim u vezi, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravensku terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i obavlja funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo da nema učinka na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktorskom i presornom djelovanju, manje stimulativnom djelovanju na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući ozbiljnu bubrežnu i mezenteričku vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog krvotoka kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za uporabu: trajna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartrata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom dok se ne postigne učinak. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - imaju vazokonstriktorni učinak. S refraktornim šokom, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Kod produljene infuzije može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktornim učincima lijeka. S ekstravazalnom primjenom lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazatnog područja otopinom fentolamina.

dopamin . To je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za uporabu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurični) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) se daju intravenozno; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenterijskog krvotoka; 3) uz postupno povećanje brzine do 10 μg/(kg-min), perifernu vazokonstrikciju i povećanje plućnog okluzivnog tlaka; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, t.j. imaju izražen inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna upotreba a- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može uzrokovati jaku vazokonstrikciju.

dobutamin(dobutrex). Riječ je o sintetskom kateholaminu koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, ali je sklon sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Pri korištenju dobutamina, poput dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s popratnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za uporabu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nesrčanim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon traume, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijeliti s povećanim tlakom ventrikularnog punjenja i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje otkucaja srca, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora ispraviti prije početka liječenja.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Slane otopine za razrjeđivanje se ne preporučuju jer SG ioni mogu ometati otapanje. Nemojte miješati otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu osjetiti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluživota, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se stvori njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se upotreba udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, neophodna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rjeđim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog krvotoka i izlučivanja mokraće, te sprječavanje rizika od plućne kongestije koji se vidi kod samog dopamina. Kratki poluvijek stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednak nekoliko minuta, omogućuje vam da vrlo brzo prilagodite primijenjenu dozu potrebama hemodinamike.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dugo poluvijek (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga su manje upravljivi i njihova je uporaba, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. Uz hipokalemiju, zatajenje bubrega u pozadini hipoksije, osobito se često javljaju manifestacije opijenosti digitalisom. Inotropni učinak glikozida je posljedica inhibicije Na-K-ATPaze, koja je povezana sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih koristi se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima, 0,75-1,5 mg digoksina se razrijedi u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i primjenjuje intravenozno tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao vazodilatatori brzog djelovanja. Lijekovi ove skupine, uzrokujući proširenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i naknadnog opterećenja, a u teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U malim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravni vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od razvoja ishemije miokarda.

Indikacije za uporabu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS-a s povišenim krvnim tlakom.

Priprema otopine: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najviša doza je do 3 mcg / (kg-min). U slučaju predoziranja može se razviti hipotenzija i pogoršanje ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim zidovima. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze i više visoka razina opasno po život. Da bi se snizila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba intravenozno primijeniti otopinu metilenskog plavog (2 mg/kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998.].

Kod produljene (od 24 do 48 sati) intravenske primjene otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksa, karakterizirana smanjenjem terapijski učinak u slučajevima ponovnog uvođenja.

Nakon primjene nitroglicerina s plućnim edemom dolazi do hipoksemije. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon uporabe visokih doza nitroglicerina, često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišen intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid je brzodjelujući uravnoteženi vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izraženog utjecaja na rad srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za uporabu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i neznatno smanjenje perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda uz smanjenje pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravan učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema otopine: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Zamračena otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 μg / (kg-min), s niskim CO - 0,2 μg / (kg-min). Na hipertenzivna kriza liječenje počinje s 2 mcg/(kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najviša terapijska doza je 2-3 mcg / kg / min tijekom 72 sata.

Nuspojava. Kod produljene primjene lijeka moguća je intoksikacija cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s pothranjenošću, manjkom vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida koji nastaje tijekom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćen glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguća je i intoksikacija tiocijanatom. Cijanidi koji nastaju tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg događa se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.

Inotropni lijekovi su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji inotropni lijekovi su srčani glikozidi. Početkom 20. stoljeća gotovo se sva kardiologija temeljila na srčanim glikozidima. Pa čak i početkom 80-ih. glikozidi su ostali glavni lijekovi u kardiologiji.

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je blokada natrij-kalijeve "pumpe". Kao rezultat toga, povećava se protok natrijevih iona u stanice, povećava se izmjena natrijevih iona za kalcijeve ione, što zauzvrat uzrokuje povećanje sadržaja kalcijevih iona u stanicama miokarda i pozitivan inotropni učinak. Osim toga, glikozidi usporavaju AV provođenje i usporavaju rad srca (osobito kod fibrilacije atrija) zbog vagomimetičkih i antiadrenergičkih učinaka.

Učinkovitost glikozida kod zatajenja cirkulacije u bolesnika bez fibrilacije atrija nije bila jako visoka, pa je čak bila i upitna. Međutim, posebno provedene studije pokazale su da glikozidi imaju pozitivan inotropni učinak i da su klinički učinkoviti u bolesnika s poremećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke. Prediktori učinkovitosti glikozida su: povećanje veličine srca, smanjenje ejekcione frakcije i prisutnost III srčanog tona. U bolesnika bez ovih znakova, vjerojatnost učinka od imenovanja glikozida je niska. Trenutno se digitalizacija više ne primjenjuje. Kako se pokazalo, glavni učinak glikozida je upravo neurovegetativni učinak, koji se očituje pri propisivanju malih doza.

U naše vrijeme jasno su definirane indikacije za imenovanje srčanih glikozida. Glikozidi su indicirani u liječenju teškog kroničnog zatajenja srca, osobito ako pacijent ima fibrilaciju atrija. I to ne samo fibrilacija atrija, već tahisistolički oblik atrijalne fibrilacije. U ovom slučaju, glikozidi su lijekovi prvog izbora. Glavni srčani glikozid je digoksin. Ostali srčani glikozidi danas se gotovo nikad ne koriste. S tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija, digoksin se propisuje pod kontrolom učestalosti ventrikularnih kontrakcija: cilj je broj otkucaja srca od oko 70 u minuti. Ako tijekom uzimanja 1,5 tablete digoksina (0,375 mg) nije moguće smanjiti broj otkucaja srca na 70 u minuti, dodaju se P-blokatori ili amiodaron. U bolesnika sa sinusnim ritmom digoksin se propisuje ako postoji teško zatajenje srca (faza II B ili III-IV FC), a učinak uzimanja ACE inhibitora i diuretika nije dovoljan. U bolesnika sa sinusnim ritmom sa zatajenjem srca, digoksin se propisuje u dozi od 1 tablete (0,25 mg) dnevno. Istodobno, za starije osobe ili pacijente koji su imali infarkt miokarda, u pravilu je dovoljno pola ili čak četvrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) dnevno. Intravenski glikozidi se propisuju iznimno rijetko: samo u akutnom zatajenju srca ili dekompenzaciji kroničnog zatajenja srca u bolesnika s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija.
Čak iu takvim dozama: od 1/4 do 1 tablete digoksina dnevno, srčani glikozidi mogu poboljšati dobrobit i stanje teških bolesnika s teškim zatajenjem srca. Kada se uzimaju veće doze digoksina, opaženo je povećanje smrtnosti u bolesnika sa zatajenjem srca. Uz blago zatajenje srca (faza II A), glikozidi su beskorisni.
Kriteriji za učinkovitost glikozida su poboljšanje dobrobiti, smanjenje otkucaja srca (osobito kod fibrilacije atrija), povećanje diureze i povećanje radne sposobnosti.
Glavni znakovi intoksikacije: pojava aritmija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine. Pri korištenju malih doza glikozida, intoksikacija se razvija iznimno rijetko, uglavnom kada se digoksin kombinira s amiodaronom ili verapamilom, koji povećavaju koncentraciju digoksina u krvi. Uz pravodobno otkrivanje intoksikacije, obično je dovoljan privremeni prekid uzimanja lijeka s naknadnim smanjenjem doze. Ako je potrebno, dodatno koristite kalijev klorid 2% -200,0 i / ili magnezijev sulfat 25% -10,0 (ako nema AV blokade), za tahiaritmije - lidokain, za bradijaritmije - atropin.

Osim srčanih glikozida, postoje neglikozidni inotropni lijekovi. Ovi lijekovi se primjenjuju samo u slučajevima akutnog zatajenja srca ili teške dekompenzacije u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Glavni neglikozidni inotropni lijekovi uključuju: dopamin, dobutamin, epinefrin i norepinefrin. Ovi lijekovi se daju samo intravenozno kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika, kako bi se izvukao iz dekompenzacije. Nakon toga prelaze na uzimanje drugih lijekova.

Glavne skupine neglikozidnih inotropnih lijekova:
1. Kateholamini i njihovi derivati: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sintetski simpatomimetici: dobutamin, izoproterenol.
3. Inhibitori fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (lijekovi kao što su imobendan ili vesnarinon, osim što inhibiraju fosfodiesterazu, izravno utječu na struju natrija i/ili kalcija kroz membranu).

Tablica 8
Neglikozidni inotropni lijekovi

norepinefrin. Stimulacija 1- i α-receptora uzrokuje povećanu kontraktilnost i vazokonstrikciju (ali se koronarne i cerebralne arterije šire). Često se bilježi refleksna bradikardija.

dopamin. Prekursor norepinefrina i potiče oslobađanje norepinefrina iz živčanih završetaka. Dopaminski receptori nalaze se u žilama bubrega, mezenterijuma, u koronarnim i cerebralnim arterijama. Njihova stimulacija uzrokuje vazodilataciju u vitalnim organima. Kada se infundira brzinom do oko 200 mikrograma/min (do 3 mikrograma/kg/min), dolazi do vazodilatacije ("bubrežna" doza). S povećanjem brzine infuzije dopamina od više od 750 μg / min, počinje prevladavati stimulacija α-receptora i vazokonstriktorni učinak (doza "presora"). Stoga je racionalno davati dopamin relativno malom brzinom, otprilike u rasponu od 200 do 700 µg/min. Ako je potrebna veća stopa primjene dopamina, pokušavaju spojiti infuziju dobutamina ili prijeći na infuziju norepinefrina.

dobutamin. Selektivni stimulator 1-receptora (međutim, postoji i blaga stimulacija 2- i α-receptora). Uvođenjem dobutamina bilježi se pozitivan inotropni učinak i umjerena vazodilatacija.
Kod refraktornog zatajenja srca primjenjuje se infuzija dobutamina u trajanju od nekoliko sati do 3 dana (tolerancija se obično razvija do kraja 3 dana). Pozitivan učinak periodične infuzije dobutamina u bolesnika s teškim zatajenjem srca može potrajati dosta dugo - do 1 mjesec ili više.