Rak endometrium - opis, leczenie. Rak endometrium Nowotwór złośliwy endometrium z 54,1

Wśród pacjentów wymagających operacji 13% ma przeciwwskazania do: leczenie chirurgiczne z powodu współistniejących chorób.
Radioterapia przedoperacyjna we wczesnych stadiach choroby (stadium I i II z ukrytymi zmianami szyjki macicy). Całkowita histerektomia brzuszna i obustronne wycięcie jajowodów z biopsją okołoaortalną węzły chłonne, badanie cytologiczne treści otrzewnej, ocena stanu receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz ocena patohistologiczna głębokości penetracji do mięśniówki macicy.
Kobiety o wysokim ryzyku wznowy miejscowej mogą wymagać pooperacyjnej radioterapii.
Leczenie raka endometrium w zależności od stadium. Rak I stopnia, I stopień zróżnicowania histopatologicznego. Optymalną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny: całkowita histerektomia brzuszna oraz obustronne wycięcie jajników i jajowodów. W przypadku głębokiej penetracji myometrium można dodatkowo przepisać napromienianie narządów miednicy.
Stopień zaawansowania raka IA lub 1B, 2-3 stopień zróżnicowania histopatologicznego. Dodatkowe pooperacyjne radioterapia Narządy miednicy są wykorzystywane do inwazji obejmującej więcej niż połowę mięśniówki macicy i zajęcie węzłów chłonnych miednicy w tym procesie.
Rak II stopnia z ukrytą zmianą szyjki macicy wykrytą podczas łyżeczkowania kanału szyjki macicy. Pseudopozytywne wyniki wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy obserwuje się w ponad 60% przypadków. Inscenizacja chirurgiczna. Wskazania do dodatkowej radioterapii pooperacyjnej. Poważne uszkodzenie szyjki macicy. Uszkodzenie ponad połowy mięśniówki macicy. Zajęcie węzłów chłonnych miednicy.
Rak stopnia II z wyraźnym rozszerzeniem do szyjki macicy guza stopnia 3 bardzo często daje przerzuty do węzłów chłonnych miednicy, przerzuty odległe i ma złe rokowanie. Istnieją dwa podejścia do leczenia.
Pierwsze podejście to radykalna histerektomia, obustronne wycięcie jajowodów oraz usunięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych i miednicy.
Drugim podejściem jest radioterapia zewnętrzna i dojamowa z całkowitą histerektomią brzuszną i obustronnym wycięciem jajowodów po 4 tygodniach.
Radykalna histerektomia jest wskazana tylko u zdrowych somatycznie, głównie młodych kobiet z guzami o niskim stopniu zróżnicowania histopatologicznego. Takie podejście jest preferowane w przypadku pacjentów z historią rozległych interwencji chirurgicznych narządów. Jama brzuszna i miednicy lub przewlekłe choroba zapalna narządy miednicy, towarzyszące tworzeniu się zrostów w jamie brzusznej. Metoda ta jest preferowana ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia jelita cienkiego u takich pacjentów po radioterapii.
Połączenie radioterapii i zabiegu chirurgicznego jest preferowane u pacjentów z guzami w II stopniu zaawansowania z rozległym rozszerzeniem szyjki macicy. Należy pamiętać, że wiele kobiet z rakiem endometrium to osoby starsze, otyłe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz.
Gruczolakorak, stadium III i IV – indywidualne podejście z wyboru taktyka medyczna. W większości przypadków schematy leczenia obejmują operację z chemioterapią, terapia hormonalna i napromieniowanie.
Leczenie nawrotu raka endometrium zależy od częstości występowania i lokalizacji wznowy, stanu receptorów hormonalnych oraz stanu zdrowia pacjentki. Schematy leczenia mogą obejmować radioterapię, chemioterapię, terapię hormonalną i histerektomię, jeśli nie wykonano ich wcześniej.

rak endometrium stanowi 9% wszystkich nowotworów u kobiet. Zajmuje 7 miejsce wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet. Dominujący wiek- 50-60 lat. Ustalono, że istnieją 2 fenotypowe typy raka endometrium: . Klasyczny estrogen - typ zależny objawia się u nieródek rasy kaukaskiej z nadwagą; zwykle odnotowuje się późną menopauzę. Charakteryzują się wysoce zróżnicowanym rakiem inwazyjnym (powierzchownym) i dobrym rokowaniem. Drugi typ jest niezależny od estrogenów, który rozwija się u wieloródek szczupłych kobiet (zwykle rasy Negroid). Charakteryzuje się obecnością słabo zróżnicowanego guza z głęboką inwazją i dużą częstością zmian pozaorganicznych, a co za tym idzie niekorzystnym rokowaniem.

Kod przez klasyfikacja międzynarodowa Choroby ICD-10:

• C54.1
• D07.0

Nowotwory złośliwe endometrium notuje się z mutacjami w genie E - kadherynie, jednym z białek oddziaływań międzykomórkowych, a także z ekspresją genów tzw. predyspozycji (. CDH1, UVO, 192090, 16q22.1; .DEC, 602084, 10q26; .PTEN, MMAC1, 601728, 10q23.3).
Czynniki ryzyka. Przedłużony przerost gruczolakowaty endometrium (patrz włókniakomięśniak macicy). Późna menopauza i zaburzenia miesiączkowania. Bezpłodność. Nadciśnienie tętnicze. SD. Otyłość. U kobiet o masie ciała przekraczającej normę o 10-25 kg ryzyko zachorowania na raka endometrium jest 3 razy większe niż przy prawidłowej masie ciała. Kobiety z nadwagą powyżej 25 kg mają 9-krotnie większe ryzyko zachorowania. Przewlekły brak jajeczkowania lub policystyczne jajniki. Zwiększone ryzyko wiąże się z niezrównoważoną stymulacją endometrium przez estrogeny. Guzy jajników z komórek ziarnistych. Aktywnym hormonalnie guzom jajnika wydzielającym estrogeny towarzyszy w 25% przypadków rak endometrium. spożycie egzogennego estrogenu. Istnieje znacząca korelacja między doustnym stosowaniem estrogenów a rakiem endometrium, gdy terapia estrogenowa jest podawana bez dodatkowego progesteronu.
Patomorfologia. Główne podtypy histologiczne raka endometrium to gruczolakorak (60%) i gruczolakorak (22%). Znacznie rzadziej obserwowany rak brodawkowaty surowiczy, rak jasnokomórkowy i gruczołowy - rak płaskonabłonkowy- wiążą się z gorszymi 5-letnimi przeżyciami w I stadium choroby.
Patogeneza. Przekształcenie w obwodowej tkance tłuszczowej jajnika lub nadnercza androstendionu (androgennego prekursora estrogenów) w estron (estrogen słaby), który zaburza prawidłową cykliczną funkcję układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego. W rezultacie zatrzymuje się owulacja, a następnie wydzielanie progesteronu, silnego hormonu antyestrogenowego. Dlatego dochodzi do przewlekłej, niesłabnącej stymulacji endometrium przez estron, prowadzącej do hiperplazji (zmian przedrakowych) i raka endometrium. Niezrównoważona podaż estrogenów egzogennych, policystycznych lub wydzielających estrogeny guzów jajnika w podobny sposób stymuluje endometrium.

Klasyfikacja TNM. Kategoria T wg systemu TNM.. Tis – rak in situ (stadium 0 wg klasyfikacji międzynarodowej federacji ginekologów – onkologów) .. T1 – guz ograniczony do trzonu macicy (stadium I wg FIGO) .. T1a – guz ograniczony jest do endometrium (stadium IA według FIGO) .. T1b Guz nacieka nie więcej niż połowę grubości mięśniówki macicy (stadium FIGO IB) .. T1c Guz rozciąga się na więcej niż połowę grubości mięśnia macicy ( stadium FIGO IC) ..T2 Guz rozciąga się do szyjki macicy, ale nie wykracza poza macicę (stadium FIGO II) ..T2a - dotyczy tylko szyjki macicy (stadium FIGO IIA) ..T2b - następuje inwazja tkanka podścieliskowa szyjki macicy (FIGO stadium IIB) ..T3 - guz miejscowo zaawansowany (stadium III wg FIGO) ..T3a - obecność następujących objawów: guz obejmuje błonę surowiczą i/lub jajnik (bezpośrednie rozprzestrzenianie się lub przerzuty) ; komórki rakowe są wykrywane w płynie puchlinowym lub popłuczynach (stadium FIGO IIIA) ..T3b - guz rozprzestrzenia się do pochwy przez bezpośrednie kiełkowanie lub przerzuty (stadium FIGO IIIB); przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych (stadium FIGO IIIC) .. T4 - Guz obejmuje błonę śluzową Pęcherz moczowy i/lub okrężnicy (obecność obrzęku pęcherzowego nie wskazuje na kategorię guza, jak T4) - (stadium FIGO IVA): przerzuty odległe (stadium FIGO IVB). N1 - występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. M1 Obecne przerzuty odległe (z wyjątkiem przerzutów do pochwy, miednicy otrzewnej i jajników).

Grupowanie etapami(patrz także Guz, stadia). Etap 0: TisN0M0 . Etap IA: T1aN0M0. Etap IB: T1bN0M0. Etap IC: T1cN0M0. Etap IIA: T2aN0M0. Etap IIB: T2bN0M0. Etap III O: T3aN0M0 . Etap IIIB: T3bN0M0. Etap IIIC: .. T1N1M0 .. T2N1M0 .. T3aN1M0 .. T3bN1M0 . Etap IVA: T4N0-1M0. Etap IVB: T0-4N0-1M1.
Trasy dystrybucji. W dół z jamy macicy do kanału szyjki macicy, co może prowadzić do zwężenia szyjki macicy i ropometrii. Przez myometrium do błony surowiczej i do jamy brzusznej. Przez światło jajowodów do jajnika. Szlak krwiopochodny prowadzący do przerzutów odległych. szlak limfatyczny.
Obraz kliniczny . Najwcześniejszym objawem jest płynna wodnista białaczka, nieregularne miesiączki lub krwawienie po menopauzie. Ból - więcej późny objaw wynikające z zaangażowania w proces osłony surowiczej macicy, narządów sąsiednich lub ucisku splotów nerwowych przymacicza.
Diagnostyka. Częściowe rozszerzenie i wyłyżeczkowanie szyjki macicy i jamy macicy. Alternatywnymi metodami diagnostycznymi są biopsja endometrium jako niezależna procedura podczas histeroskopii. Obecnie stopień zaawansowania raka macicy opiera się na (wynikach) operacji chirurgicznej, dlatego nie ma zastosowania diagnostycznego łyżeczkowania frakcyjnego dla I i II stopnia zaawansowania. Badanie przed zabiegiem - badania krwi, moczu, prześwietlenia skrzynia, histeroskopia i histerografia.. W przypadku wystąpienia objawów dysfunkcji pęcherza konieczne jest wykonanie urografii wydalniczej, CT i cystoskopii.. Pacjenci z zaburzeniami czynności jelit powinni przejść sigmoidoskopię i irygografię.. Przy wysokim ryzyku przerzutów guza wykonuje się limfangiografię w celu wykrycia zajęcia okołoaortalnych węzłów chłonnych.

Leczenie

LECZENIE
Taktyka ogólna. Radioterapia przedoperacyjna we wczesnych stadiach choroby (stadium I i II z ukrytymi zmianami szyjki macicy). Całkowita histerektomia brzuszna i obustronne wycięcie jajowodów z biopsją okołoaortalnych węzłów chłonnych, badaniem cytologicznym treści otrzewnej, oceną stanu receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz oceną patohistologiczną głębokości penetracji do mięśniówki macicy. Kobiety o wysokim ryzyku wznowy miejscowej mogą wymagać pooperacyjnej radioterapii.
Leczenie w zależności od etapu
. Rak stopnia I, I stopień zróżnicowania histopatologicznego.Optymalną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny: całkowita histerektomia brzuszna i obustronne wycięcie jajowodów.W przypadku głębokiej penetracji do mięśniówki macicy można dodatkowo zlecić napromienianie narządów miednicy mniejszej.
. Stopień zaawansowania raka IA lub IB, 2-3 stopnie zróżnicowania histopatologicznego. Dodatkowa radioterapia pooperacyjna narządów miednicy jest stosowana w przypadku inwazji obejmującej ponad połowę mięśniówki macicy i zajęcia węzłów chłonnych miednicy w tym procesie.
. Rak II stopnia z ukrytą zmianą wewnątrzszyjkową zidentyfikowaną przez skrobanie szyjki macicy Pseudopozytywne wyniki skrobania szyjki macicy w ponad 60% przypadków Zaawansowanie chirurgiczne Wskazania do dodatkowej radioterapii pooperacyjnej Ponad połowa mięśniówki macicy Zajęcie limfy miednicy węzły.
. Rak stopnia II z wyraźnym rozprzestrzenieniem się na szyjkę macicy. Guzy stopnia 3 bardzo często dają przerzuty do węzłów chłonnych miednicy, przerzuty odległe i mają złe rokowanie. Istnieją dwa podejścia do leczenia. Pierwszym podejściem jest radykalna histerektomia, obustronne wycięcie jajników i jajowodów oraz usunięcie węzłów chłonnych okołoaortalnych i miednicy. Drugie podejście to radioterapia zewnętrzna i dojamowa z całkowitą brzuszną histerektomią i obustronną salpingo-ooforektomią po 4 tygodniach... Radykalna histerektomia wskazana jest tylko u zdrowych somatycznie, głównie młodych kobiet z guzami o niskim stopniu zróżnicowania histopatologicznego. Ta metoda leczenia jest preferowana u pacjentów po przebytych poważnych operacjach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej i miednicy lub przewlekłej zapalnej chorobie miednicy mniejszej, która sprzyja zrostom w jamie brzusznej; metoda ta jest preferowana ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia jelita cienkiego u takich pacjentów po radioterapii... Połączenie radioterapii i zabiegu chirurgicznego. Połączone podejście jest preferowane w przypadku pacjentów z guzami w II stopniu zaawansowania z rozległym rozszerzeniem szyjki macicy. Należy wziąć pod uwagę, że wiele kobiet z rakiem endometrium to osoby starsze, otyłe, nadciśnienie tętnicze, DM itp.
. Gruczolakorak, stadium III i IV — indywidualne podejście do wyboru taktyki leczenia. W większości przypadków schematy leczenia obejmują operację z chemioterapią, terapią hormonalną i radioterapią.
. Nawroty choroby. Leczenie nawrotów zależy od częstości występowania i lokalizacji nawrotu, stanu receptorów hormonalnych oraz stanu zdrowia pacjenta. Schematy leczenia mogą obejmować wytrzewienie, radioterapię, chemioterapię i terapię hormonalną.
Prognoza. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest stadium choroby w momencie rozpoznania nowotworu. Przeżycie 5-letnie waha się od 76% w stadium I do 9% w stadium IV choroby. Inne ważne czynniki rokownicze: zajęcie szyjki macicy i węzłów chłonnych (zwłaszcza miednicy i/lub przyaortalnej), naciekanie mięśniówki macicy, zróżnicowanie histopatologiczne. Mniejsze znaczenie ma wiek pacjenta, typ komórkowy guza, jego wielkość, obecność komórek nowotworowych w płynie puchlinowym.
Synonimy. Rak dna oka. Rak trzonu macicy. rak endometrium

ICD-10. C54.1 Nowotwór złośliwy endometrium D07.0 Rak in situ endometrium

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2012 r. (Rozporządzenia nr 883, nr 165)

Ciało macicy, nieokreślone (C54.9)

informacje ogólne

Krótki opis

Protokół kliniczny „Rak ciała macicy”

W krajach rozwiniętych gospodarczo, gdzie śmiertelność z powodu raka szyjki macicy została zmniejszona do 50% dzięki skutecznym programom badań przesiewowych, rak macicy pozostaje jedną z wiodących lokalizacji raka ginekologicznego obok złośliwych guzów jajnika. Częstość występowania raka endometrium od 2 na 100 tys. kobiet poniżej 40 roku życia wzrasta do 40-50 na 100 tys. w grupie kobiet po 60. roku życia. (jeden).

Śmiertelność z powodu raka endometrium w Stanach Zjednoczonych podwoiła się w latach 1988-1998 ze względu na z jednej strony zwiększoną średnią długość życia i zwiększoną otyłość, predysponującą do tej choroby (2). Etiologia raka endometrium nie jest do końca poznana, mimo że rak endometrioidalny w większości przypadków ma przedrakowe stadium choroby pod postacią neoplazji śródendometrium (3).

Inne formy, takie jak raki serologiczno-brodawkowate, są najprawdopodobniej wynikiem nie do końca poznanych mutacji, na przykład wiadomo, że zmutowany gen p53 znajduje się w tkankach nowotworowych sero-brodawkowatych. Do niedawna było stosunkowo niewiele danych klinicznych, na podstawie których można było zbudować odpowiednie wytyczne leczenia tej lokalizacji nowotworu, ale w ciągu ostatnich 10 lat nastąpił wyraźny wzrost zainteresowania klinicystów tym problemem, w związku z czym liczne badania zostały rozpoczęte.

Wczesne wystąpienie krwawienia pomenopauzalnego wiąże się z: dobre rokowanie w raku endometrium, ale leczenie powinno być oparte na ścisłych protokołach i, w miarę możliwości, prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach z multidyscyplinarnym zespołem specjalistów.

Kod protokołu:РH-O-001 „Rak trzonu macicy”

Kod ICD: C 54

1. Przesmyk macicy (C 54,0).

2. Endometrium (C 54,1).

3. Myometrium (C 54,2).

4. Dno macicy (C 54,3).

5. Uszkodzenie trzonu macicy, które rozciąga się poza jedną lub więcej z powyższych lokalizacji (C 54,8).

6. Ciało macicy (C 54,9).

7. Trzon macicy, lokalizacja nieokreślona (C 55,9).

Skróty użyte w protokole:

1. CA 125 - cancerantigen 125, onko-marker specyficznego antygenu.

2. FIGO - Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa.

3. WHO – Światowa Organizacja Zdrowia.

4. PET - pozytonowa tomografia emisyjna.

5. CEA - antygen nowotworowo-embrionalny.

6. USG - badanie ultrasonograficzne.

7. EKG - elektrokardiografia.

8. L / węzły - węzły chłonne.

9. RTM - rak trzonu macicy.

Data opracowania protokołu: 2011

Użytkownicy protokołu: lekarzy zajmujących się diagnostyką, leczeniem i rehabilitacją pacjentów z RTM.

Wskazanie braku konfliktu interesów: deweloperzy nie mają żadnego interesu finansowego w temacie niniejszego dokumentu, a także nie mają żadnego związku ze sprzedażą, produkcją lub dystrybucją leków, sprzętu itp., o których mowa w tym dokumencie.

Klasyfikacja

Inscenizacja RTM

Od 1988 r. Komitet ds. Raka FIGO zaleca jedynie chirurgiczną ocenę stopnia zaawansowania raka endometrium. Warunkiem jest weryfikacja morfologiczna.

Tabela 1 Inscenizacja RTM, rewizja FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Zasady wystawiania RTM

Obecnie rak trzonu macicy jest klasyfikowany wyłącznie chirurgicznie, więc stosowanie wcześniej stosowanych metod badawczych jest niedopuszczalne (na przykład: wyniki histologiczne z oddzielnym łyżeczkowaniem macicy i kanału szyjki macicy w celu określenia I i II stadium).

Najważniejszym osiągnięciem jest to, że bardzo niewiele pacjentek z rakiem macicy otrzymuje radioterapię jako leczenie podstawowe. W takich przypadkach dopuszczalne jest zastosowanie klinicznej oceny zaawansowania FIGO w wersji z 1971 roku. Stosowanie tej klasyfikacji powinno znaleźć odzwierciedlenie w protokołach i raportach.

Laparotomia etapowa dla RTM polega na obowiązkowej implementacji następującego algorytmu:

1. Dolna środkowa laparotomia z pominięciem pępka z lewej strony (przy odpowiednim doświadczeniu i przeszkolonych specjalistach możliwy jest dostęp małoinwazyjny).

2. Pobranie wymazów z jamy brzusznej i miednicy małej.

3. Dokładną rewizję narządów jamy brzusznej (sieć większą, wątrobę, kanały boczne, powierzchnię przydatków macicy należy zbadać pod kątem ewentualnych przerzutów; badanie dotykowe i identyfikację wszystkich powiększonych węzłów chłonnych w miednicy i okolicy przyaortalnej).

4. Głębokość naciekania mięśniówki macicy określa się wizualnie po nacięciu usuniętej macicy, co następnie znajduje odzwierciedlenie w protokole operacji. Idealnym rozwiązaniem jest określenie grubości mięśniówki macicy niezależnie od głębokości inwazji nowotworu.

5. U wszystkich pacjentów należy co najmniej usunąć wszystkie powiększone lub podejrzane węzły chłonne.

6. Niski stopień zróżnicowania, głębokie naciekanie mięśniówki macicy, rozprzestrzenienie się do kanału szyjki macicy, surowiczy lub jasnokomórkowy wariant histologiczny są bezpośrednimi wskazaniami do całkowitego usunięcia regionalnych węzłów chłonnych oraz wszystkich powiększonych przyaortalnych węzłów chłonnych.

MRI może najdokładniej określić głębokość inwazji do mięśniówki macicy i kanału szyjki macicy. CT i MRI są równoważne w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych, ale żadna metoda nie może porównywać ani zastępować oceny chirurgicznej węzłów chłonnych (5-10). Niechirurgiczna ocena zaawansowania raka endometrium ukierunkowana na przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, implanty otrzewnej, przerzuty do przydatków jest z definicji niedokładna i nie powinna być stosowana w celu określenia stopnia zaawansowania.

Materiał uzyskany podczas wyłyżeczkowania macicy powinien zostać przeanalizowany i, jeśli to konieczne, ponownie sklasyfikowany po pełnym badaniu makropreparatu chirurgicznego. W 20% przypadków guzy w makropreparacie mają niższy stopień zróżnicowania i inny histotyp niż w materiale z biopsji wstępnej.

Stopień zróżnicowania

Stopień zróżnicowania (G):

1. Gx - nie można określić stopnia zróżnicowania.

2. G1 - wysoce zróżnicowany.

3. G2 - umiarkowanie zróżnicowany.

4. G3 - mało zróżnicowany.

RTM należy pogrupować według stopnia zróżnicowania gruczolakoraka w następujący sposób:

1.G1:< 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% elementów niepłaskonabłonkowego i nieguzkowego stałego wzrostu.

3. G3: > 50% elementów niepłaskonabłonkowego i nieguzkowego wzrostu litego.

Informacje dotyczące definicji gradacji morfologicznej w RTM:

1. Widoczna atypia jąder, nienadająca się do stopniowania przez architektów, zwiększa gradację od G1 lub G2 o 1 stopień.

2. Określenie stopnia dojrzałości w przypadku raków surowiczych i jasnokomórkowych jest procedurą obowiązkową.

3. Stopień dojrzałości gruczolakoraka z płaskonabłonkowym zróżnicowaniem ocenia się na podstawie stopnia dojrzałości komponentu gruczołowego.

Główne typy histologiczne guzów macicy

Obecność guza we wszystkich przypadkach wymaga weryfikacji morfologicznej. Typowanie guzów trzonu macicy odbywa się zgodnie z klasyfikacją WHO / International Society of Pathologists in Gynecology:

1. Nabłonek:

Rak endometrioidalny (gruczolakorak, gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową);

gruczolakorak śluzowy;

gruczolakorak surowiczo-brodawkowaty;

gruczolakorak jasnokomórkowy;

niezróżnicowany gruczolakorak;

Rak mieszany.

2. Nienabłonkowe:

Endometrium, zręb (węzeł zrębowy, mięsak podścieliska o niskim stopniu złośliwości, mięsak o niskim stopniu złośliwości);

Guzy mięśni gładkich o nieokreślonym potencjale złośliwości;

Mięsak gładkokomórkowy (nabłonkowy, mieszany);

Mieszany guz endometrium, zrębu i mięśni gładkich;

Słabo zróżnicowany (niezróżnicowany) mięsak endometrioidalny;

Inne guzy tkanek miękkich (homologiczne; heterologiczne).

3. Mieszane nabłonkowe i nienabłonkowe:

Gruczolakomięsak (homologiczny; heterologiczny; z wysoki stopień wzrost zrębu);

Carcinosarcoma - złośliwy mieszany guz mezodermalny i złośliwy mieszany guz mezenchymalny (homologiczny; heterologiczny);

rak włóknisty.

4. Inne:

Zrębowo-komórkowy;

germinogenny;

neuroendokrynne;

Chłoniak.

Kryteria przewidywania wysokiego ryzyka RTM

1. Stopień zróżnicowania G3 (guzy słabo zróżnicowane).

2. Głęboka inwazja do mięśniówki macicy (Figo stadium 1B).

3. Zajęcie przestrzeni limfatycznej.

4. Pozytywne popłuczyny otrzewnej.

5. Poważny rak brodawkowaty.

6. Czysty rak komórkowy.

7. Przejście do kanału szyjki macicy (II etap).

Diagnostyka

Badania przesiewowe RTM

Nie ma dobrych danych na temat skuteczności badań przesiewowych w kierunku raka endometrium, chociaż grupy wysokiego ryzyka, takie jak osoby z zespołem Lyncha II, powinny w ramach profilaktyki poddać się histeroskopii diagnostycznej lub przezpochwowemu badaniu ultrasonograficznemu po menopauzie.

Biorąc pod uwagę wczesny początek objawów RTM, większość pacjentów zgłasza się z: wczesna faza choroby.

Funkcje diagnostyki RTM

USG jest najbardziej skuteczna metoda badania mające na celu wykluczenie neoplazji endometrium o grubości mniejszej niż 5 mm. Duże, wieloośrodkowe badanie z udziałem 1168 kobiet wykazało 96% skuteczność ultrasonografii przezpochwowej w wykluczeniu raka endometrium, a wyniki te korelowały z wynikami biopsji z diagnostycznego łyżeczkowania jamy macicy (4).
W razie potrzeby biopsję można wykonać w warunkach ambulatoryjnych instrumentami jednorazowymi, w niektórych przypadkach może być wymagana histeroskopia, którą można wykonać za pomocą giętkich endoskopów bez ogólne znieczulenie. W przypadkach, gdy zwężenie kanału szyjki macicy lub silna wrażliwość na ból pacjenta nie pozwala na wykonanie tych manipulacji w warunkach ambulatoryjnych, konieczne jest łyżeczkowanie w znieczuleniu ogólnym.

U części pacjentów ze zwiększoną masą ciała, gdy dokładne oburęczne badanie narządów miednicy nie jest możliwe, konieczne jest uzupełnienie badania o badanie przezpochwowe lub przezbrzuszne. ultradźwięk aby wykluczyć współistniejącą patologię w przydatkach macicy. Po weryfikacji morfologicznej rozpoznania konieczne jest określenie miejscowego zasięgu guza, obecności przerzutów oraz ryzyka operacji.

RTG klatki piersiowej, biochemiczne i analiza ogólna badania krwi są wykonywane bezbłędnie u wszystkich pacjentów. Badanie poziomu markera w surowicy CA-125 jest cenne w zaawansowanych stadiach choroby i jest niezbędne do monitorowania po zakończeniu leczenia.

Obecność przerzutów można podejrzewać w przypadku patologicznej czynności wątroby i objawów klinicznych, takich jak zajęcie przymacicza lub pochwy w procesie nowotworowym. W przypadku podejrzenia zaangażowania pęcherza moczowego lub odbytnicy w proces konieczne jest uzupełnienie planu badania o cystoskopię i/lub rektoskopię.

Wniosek morfologiczny powinien odzwierciedlać co najmniej typ histologiczny guza i stopień zróżnicowania.

Cechy anatomiczne

Górna 2/3 macicy, znajdująca się powyżej poziomu ustroju wewnętrznego, nazywana jest ciałem macicy. Jajowody łączą się z macicą w górnej bocznej części trzonu gruszkowatego macicy. Część ciała macicy znajdująca się nad liniami, warunkowo łącząca rogi jajowodów macicy, jest powszechnie nazywana dnem macicy. Główne przewody limfatyczne zlokalizowane są w więzadłach lejkowo-miednicznych więzadeł kardynalnych i krzyżowo-macicznych, które spływają do węzłów chłonnych biodrowych (węzły biodrowe wspólne, zewnętrzne i wewnętrzne), przedkrzyżowych i przyaortalnych.

Najczęstsze przerzuty odległe zlokalizowane są w pochwie i płucach. W zależności od stopnia rozpowszechnienia choroby i ogólnego stanu somatycznego pacjentów stosuje się kilka głównych metod leczenia, a w niektórych przypadkach ich kombinację.

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Leczenie

Limfadenektomia

Częstość zajęcia węzłów chłonnych u pacjentów z guzami niskiego ryzyka wynosi mniej niż 5% (guzy dobrze zróżnicowane, inwazja mniej<1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Te czynniki ryzyka należy dokładnie ocenić przed operacją, ze szczególnym uwzględnieniem histotypu guza i wyników badań obrazowych. Chociaż limfadenektomia jest niezbędna do dokładnego określenia stopnia zaawansowania, jej znaczenie kliniczne pozostaje kontrowersyjne. Jedno badanie kliniczno-kontrolne wykazało korzyści z wykonania limfadenektomii (11), a inne wykazało dobre rokowanie nawet w obecności przerzutów do węzłów chłonnych (12).

Brytyjskie badanie MRC ASTEC w randomizacji kobiet poddawanych operacji z przypuszczalnym rakiem macicy w stadium I nie wykazało korzyści z limfadenektomii (13).

Możliwe jest wykonanie przezpochwowej histerektomii wspomaganej laparoskopowo, ale tylko w przypadku guzów niskiego ryzyka i jeśli chirurg ma doświadczenie w wykonywaniu takich operacji. Ale taką operację należy przenieść do otwartej laparotomii, jeśli zostaną wykryte wcześniej niezidentyfikowane przerzuty. W przypadku konieczności przeprowadzenia chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania, operację pochwy można uzupełnić o laparoskopową limfadenektomię.

radioterapia uzupełniająca

Historycznie, zastosowanie radioterapii w dwóch głównych metodach. Pierwsza, wcześniejsza metoda polegała na przedoperacyjnym podawaniu radioterapii, później ustalenia śródoperacyjne zaczęły określać wskazania do radioterapii w zmniejszonej objętości.

W Europie powszechną praktyką jest przepisywanie radioterapii w okresie pooperacyjnym na podstawie stopnia zróżnicowania guza i głębokości naciekania mięśniówki macicy. W Ameryce Północnej i Australii decyzję o rozpoczęciu radioterapii podejmuje się na podstawie oceny zaawansowania chirurgicznego (wykluczenie zmian ektopowych) oraz ryzyka nawrotu. Argumenty za racjonalnym stosowaniem radioterapii to zmniejszenie ryzyka nawrotu i zwiększenie przeżywalności. Kilka ostatnich dużych badań wykazało doskonałe wyniki leczenia samochirurgicznego u pacjentek z rakiem macicy w stadium 1 bez przerzutów do węzłów chłonnych (14-16).

96% 5-letnie przeżycie zostało również osiągnięte w duńskim badaniu kohortowym z udziałem kobiet z rakiem macicy niskiego ryzyka (17). 20-letnie norweskie badanie pilotażowe (18) wykazało, że radioterapia uzupełniająca nie zwiększyła całkowitego przeżycia, chociaż zmniejszyła ryzyko nawrotu miejscowego. W badaniu wzięło udział 621 kobiet we wszystkich kategoriach I stopnia wg FIGO i wszystkie kobiety otrzymały brachyterapię. Brak poprawy przeżycia całkowitego wiąże się z większym ryzykiem przerzutów odległych u pacjentów leczonych brachyterapią.

Badanie PORTEC grupy holenderskiej przedstawiło wyniki leczenia 715 pacjentek z rakiem endometrium z guzami wysokozróżnicowanymi (powyżej 1⁄2 grubości naciekania) oraz postaciami umiarkowanie i słabo zróżnicowanymi (mniej niż 1⁄2 inwazji), którzy zostali losowo przydzieleni po leczeniu operacyjnym (bez limfadenektomii) do grupy z dalszą radioterapią i grupą kontrolną (19). Badanie to wykazało znaczące zmniejszenie nawrotów miejscowych w kikucie pochwy i miednicy po radioterapii, ale brak korzyści pod względem całkowitego przeżycia.

Ryzyko zgonu z powodu raka endometrium wynosiło 9% w grupie radioterapii adjuwantowej i 6% w grupie bez radioterapii. Przeżycie po nawrocie choroby było istotnie lepsze w grupie kontrolnej. Częstość nawrotów lokoregionalnych po radioterapii po 10 latach wynosiła 5% i 14% w grupie kontrolnej (P< 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Opublikowane dane wskazują zatem na brak konieczności radioterapii w okresie pooperacyjnym w grupie pacjentek z małym i średnim ryzykiem raka endometrium w I stopniu zaawansowania, kryteria ryzyka obejmują:

1. Wszystkie guzy wysokozróżnicowane (G1) bez zajęcia warstwy surowiczej.

2. Wszystkie guzy o umiarkowanym stopniu zróżnicowania (G2), o głębokości inwazji mniejszej niż 50% mięśniówki macicy.

W grupie kobiet wysokiego ryzyka (patrz punkt 14), u których chirurgiczna ocena stopnia zaawansowania wykluczyła zmiany pozamaciczne, korzyści z radioterapii wiązkami zewnętrznymi są wątpliwe i powinny być zachowane jako leczenie zapasowe w przypadku nawrotu miejscowego.

Wszyscy pozostali pacjenci powinni otrzymać radioterapię adiuwantową, zwłaszcza grupy wysokiego ryzyka, takie jak nowotwory słabo zróżnicowane z głębokością naciekania mięśniówki macicy przekraczającej 50% grubości, wielu z nich bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych można ograniczyć do brachyterapii kikut pochwy.

terapia progestynowa

W przeszłości powszechnie stosowano terapię progestynową, ale metaanaliza 6 badań z randomizacją obejmujących 3339 kobiet nie wykazała wpływu adiuwantowej terapii progestynowej na przeżywalność (21). Opublikowane później randomizowane badanie z udziałem 1012 kobiet również nie wykazało wpływu terapii progestynami na przeżywalność (22).

Etap II

Pacjenci z klinicznie nierozpoznanym stadium II powinni otrzymać taką samą ilość leczenia jak pacjenci w stadium 1 choroby. Leczenie chirurgiczne może być zastosowane jako pierwsza metoda po stwierdzeniu zajęcia szyjki macicy, w tym przypadku wykonuje się radykalną histerektomię z obustronną limfadenektomią miednicy i selektywnym usunięciem węzłów chłonnych okołoaortalnych. W przypadku tej metody zaleca się wykonanie przedoperacyjnego MRI w celu potwierdzenia resekcyjności guza i braku zajęcia pęcherza moczowego.

Ostatnie badania wykazały wyższość tego podejścia, bez korzyści z uzupełniającej radioterapii w przypadku negatywnych regionalnych węzłów chłonnych (23, 24, 25).

Jeśli operacja zostanie początkowo uznana za niemożliwą do wykonania, konieczne jest przepisanie radykalnego przebiegu radioterapii skojarzonej, a następnie profilaktyczne usunięcie macicy i selektywna limfadenektomia węzłów chłonnych okołoaortalnych i miednicy.

Etap III

Pacjentki z chorobą w III stopniu zaawansowania, z dominującym zajęciem pochwy i naciekiem parametrycznym są najbardziej odpowiednie do skojarzonej radioterapii po wykluczeniu przerzutów odległych. Po zakończeniu radioterapii u pacjentów, u których guz jest resekcyjny, zaleca się wykonanie laparotomii zwiadowczej. W przypadku przerzutów odległych zaleca się przedłużone napromienianie terenowe lub chemioterapię ogólnoustrojową lub terapię hormonalną, w zależności od stanu pacjenta.

Jeśli u kobiety zdiagnozowano III stadium kliniczne z powodu zajęcia przydatków, odnotowanego w USG, konieczne jest wykonanie operacji bez promieniowania przedoperacyjnego w celu wyjaśnienia charakteru zmiany przydatków i przeprowadzenia chirurgicznej inscenizacji. W większości przypadków możliwe jest wykonanie zabiegu cytoredukcyjnego (w miarę możliwości wykonuje się histerektomię i przydatki).

W niektórych przypadkach, rzadziej niż przerzuty w przydatkach, badanie makropreparatu może ujawnić pierwotną wielokrotną synchroniczną zmianę endometrium i jajników.

Etap IV

Pacjenci z udowodnionymi przerzutami odległymi są kandydatami do ogólnoustrojowej terapii hormonalnej lub chemioterapii.

Niedawno GOG przedstawił wyniki randomizowanego badania porównującego napromienianie całego jamy brzusznej za pomocą chemioterapii doksorubicyną i cisplatyną (AP) w III i IV stopniu zaawansowania raka endometrium z maksymalną objętością guza resztkowego po leczeniu chirurgicznym wynoszącym 2 cm (26). Chemioterapia znacząco zwiększyła przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite w porównaniu z całkowitym napromienianiem jamy brzusznej. Po 60 miesiącach obserwacji 55% pacjentów pozostało przy życiu po chemioterapii w porównaniu z 42% w drugiej grupie.

Miejscowe napromienianie może być preferowane w przypadku miejscowych przerzutów do kości i mózgu. Miejscowe napromienianie wznów miejscowych w miednicy małej zapewnia kontrolę nad nawrotami guzów, zapobiega krwawieniom i innym powikłaniom miejscowym.

Postanowienia ogólne

Pozytywne popłuczyny otrzewnej

Obecność dodatnich popłuczyn otrzewnowych, które często są trudne do zdiagnozowania ze względu na obecność reaktywnych komórek mezotelium, należy poddać dokładnemu badaniu cytopatologicznemu. Leczenie w takich sytuacjach, przy braku innych zmian ektopowych w ocenie zaawansowania chirurgicznego, jest kontrowersyjne, ponieważ dane dotyczące ryzyka nawrotu choroby i wyników leczenia są wciąż niewystarczające.

Diagnoza w okresie pooperacyjnym

Ustalenie rozpoznania raka endometrium w okresie pooperacyjnym może powodować trudności w leczeniu, zwłaszcza jeśli nie usunięto przydatków podczas pierwszej operacji. Zalecenia dotyczące dalszego leczenia powinny opierać się na znanych czynnikach ryzyka obecności zmian ektopowych:

Stopień zróżnicowania;

Głębokość inwazji do mięśniówki macicy;

Typ histologiczny guza itp. (patrz punkt 14).

Osoby z guzami słabo zróżnicowanymi, głęboką inwazją do mięśniówki macicy, obecnością inwazji do przestrzeni limfatyczno-naczyniowej są kandydatami do powtórnej interwencji chirurgicznej w odpowiedniej objętości i pełnego zakończenia procedury chirurgicznej. Alternatywnie, radioterapię zewnętrzną miednicy można przeprowadzić empirycznie.

Pacjenci z guzami wysokozróżnicowanymi, minimalnym naciekiem myometrium i brakiem zajęcia przestrzeni limfatyczno-naczyniowej zwykle nie wymagają dodatkowego leczenia.

Pacjenci nieoperacyjni medycznie

Głównymi przyczynami odmowy leczenia chirurgicznego są olbrzymia otyłość i ciężkie choroby układu krążenia. Brachyterapia wewnątrzmaciczna zapewnia dobre wyniki leczenia, przekraczające 70% i może być łączona z napromienianiem zewnętrznym w obecności czynników wysokiego ryzyka zmian ektopowych (przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych).

U pacjentów z guzami wysokozróżnicowanymi i przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego i nienadających się do brachyterapii można zastosować terapię hormonalną dużymi dawkami progesteronu.

Diagnoza u młodych kobiet

Rozpoznanie u kobiet w wieku rozrodczym należy stawiać ostrożnie, ponieważ rak endometrium nie jest charakterystyczny dla kobiet poniżej 35. roku życia, a ciężki przerost gruczołów można uznać za gruczolakoraka wysokozróżnicowanego. W tej grupie chorych szczególną wagę należy przywiązywać do czynników powodujących stany hiperestrogenne: policystycznych jajników, guzów jajników z komórek ziarnistych i nadwagi.

Hiperplazję atypową można z powodzeniem leczyć progestynami i podawanie progestyn w tym przypadku jest najbardziej odpowiednie, zwłaszcza jeśli pożądana jest płodność.

Niejasne zmiany endometrium powinny być konsultowane przez doświadczonego patologa. Jeśli rak zostanie potwierdzony, wymagana jest histerektomia z przydatkami. Jeżeli nadal istnieją wątpliwości co do obecności raka, ostateczną decyzję należy podjąć wspólnie z pacjentem, omówić pacjenta na naradzie, a w przypadku wyboru postępowania zachowawczego decyzję należy odpowiednio udokumentować wspólnie z pacjentem.

W związku z tym w niedawnej publikacji opisano 4 z 12 pacjentek poniżej 40 roku życia, które były leczone zachowawczo z powodu wysokozróżnicowanego raka endometrium octanem medroksyprogesteronu w dawce 600 mg na dobę. Dwie z czterech osób zaszły w ciążę później (27).

Obserwacja

Tradycyjne przyczyny dalszej obserwacji leczonych pacjentów wynikają z konieczności szybkiego wykrycia nawrotu choroby oraz zebrania informacji i stanu pacjentów. Istnieje wiele protokołów monitorowania leczonych pacjentek z rakiem endometrium, ale baza dowodowa nie określa listy niezbędnych działań mających na celu poprawę metod stosowanych w celu zwiększenia przeżywalności.

Obserwacji leczonych pacjentów poświęcono jedno prospektywne (28) oraz kilka retrospektywnych (29-32) prowadzonych na poziomie międzynarodowym. Przez cały czas wykryto tylko kilka nawrotów w wyniku badań celowanych i w żadnym przypadku nie było możliwe zwiększenie przeżycia bez nawrotów i całkowitego przeżycia w porównaniu z pacjentami, u których nawrót wykryto na etapie manifestacji klinicznej.

Kanadyjskie badanie (33) rutynowych technik kontrolnych wykazało, że testy cytologiczne i prześwietlenia klatki piersiowej nie są opłacalne. U pacjentek, które nie otrzymały radioterapii, zaleca się regularne kontrole w celu wykrycia nawrotu w kikucie pochwy na wczesnym etapie, który jest dobrze leczony radioterapią (33).

Wszystkie pacjentki z RTM po zakończeniu leczenia powinny być pod opieką lekarza ginekologa-onkologa:

1. Przez pierwsze 2 lata - co 3 miesiące.

2. W trzecim roku – co 4 miesiące.

3. W 4-5 roku życia - co 6 miesięcy.

Nawroty

Miejscowe nawroty najlepiej leczy się chirurgicznie, radioterapią lub kombinacją obu, w zależności od charakteru pierwotnego leczenia. W miarę możliwości należy usuwać duże guzy, zwłaszcza jeśli są to izolowane guzy miednicy i pojawiają się później niż 1-2 lata po początkowym leczeniu. W związku z tym można przeprowadzić przedłużoną lub radykalną operację, jeśli pacjent został poddany radioterapii w pierwszym etapie.

Wyniki wytrzeszczu miednicy u starannie dobranych pacjentek do tego zabiegu są porównywalne z wynikami raka szyjki macicy.

Pacjenci z wielokrotnymi nawrotami mogą być kandydatami do terapii progestynami (octan medroksyprogesteronu 50–100 mg trzy razy dziennie lub octan megesterolu 80 mg trzy razy dziennie). Terapia progestynowa jest kontynuowana aż do ustabilizowania lub ustąpienia nawrotów.

Maksymalny efekt kliniczny może nie pojawić się w ciągu 3 lub więcej miesięcy terapii. Chemioterapia cisplatyną, taksolem i adriamycyną jest zalecana u pacjentów z zaawansowaną chorobą i nawrotem choroby nienadających się do operacji lub radioterapii (26, 34).

A – dane uzyskane z metaanalizy randomizowanych badań klinicznych.

B – dane z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego badania kontrolowanego bez randomizacji.

C - dane z badań retrospektywnych.

D - dane z dobrze zaprojektowanych badań korelacji i badań kliniczno-kontrolnych.

1. Przedoperacyjna biopsja endometrium w celu określenia histotypu i stopnia zróżnicowania guza jest niezbędna do określenia grupy wysokiego lub niskiego ryzyka przerzutów limfogennych. Zaleca się wykonanie obrazowania w celu wstępnego określenia głębokości naciekania guza do mięśniówki macicy, zajęcia szyjki macicy i węzłów chłonnych. Poziom dowodów C.

2. Poza badaniami klinicznymi limfadenektomię należy wykonywać tylko w przypadku oceny stopnia zaawansowania w grupie wysokiego ryzyka. Istnieje bardzo słaba baza dowodowa na temat korzyści terapeutycznych limfadenektomii, ale może ona być przydatna w wyborze kandydatów do pooperacyjnej radioterapii. Poziom dowodów C.

3. Nie ma dowodów na skuteczność uzupełniającej radioterapii u kobiet z niskim i pośrednim ryzykiem pod względem przeżycia całkowitego, chociaż istnieją dowody na zmniejszenie przeżycia wolnego od choroby. Poziom dowodów A.

4. Radioterapia jest niewątpliwie wskazana w przypadkach przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i zaawansowanych stadiach choroby. Poza badaniami klinicznymi większość stosuje radioterapię, gdy występują czynniki wysokiego ryzyka w celu lepszej kontroli miejscowej. W przypadku pacjentów poddawanych chirurgicznym zaawansowaniu bez przerzutów regionalnych, brachyterapia pochwowa może być zalecana, jeśli istnieje wysokie ryzyko. Poziom dowodów B.

5. Nie ma podstaw dowodowych do wyznaczenia adiuwantowej terapii hormonalnej. Poziom dowodu A.

6. Pacjenci z grup wysokiego ryzyka i zaawansowanych chorób powinni być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach, w których pracują wykwalifikowani onkoginekolodzy w ramach zespołu multidyscyplinarnego. Profesjonalny konsensus.

7. Chemioterapia ma przewagę nad całkowitym napromienianiem jamy brzusznej u pacjentów z guzem resztkowym mniejszym niż 2 cm po operacji cytoredukcyjnej. Poziom dowodu A.

Studium morfologiczne

Biopsja endometrium

Tkanka endometrium uzyskana poprzez łyżeczkowanie lub konwencjonalną biopsję powinna być utrwalona w całości. Do rutynowej diagnozy zwykle wystarcza jedno zabarwienie hematoksyliną i eozyną. Patolog powinien starać się uzyskać informacje o stopniu zróżnicowania guza i jego typie histologicznym. Należy zwrócić uwagę na fakt, że stopień zróżnicowania może być różny w biopsji i usuniętym makroslajdzie (Lampe i wsp 1995, Stoval i wsp 1991), patolog może określić stopień zróżnicowania guza jako wysoki, umiarkowanie i słabo zróżnicowane lub wskazać stopień dojrzałości według FIGO (G1, G2, G3).

Wniosek patologa powinien odzwierciedlać warianty i podtypy histologiczne guza, naciekanie mięśniówki macicy, zrębu lub gruczołów szyjki macicy, a także naciekanie naczyń limfatycznych. Dane przekazane przez patologa dają podstawę do rozwoju postępowania pooperacyjnego z pacjentem i możliwości przeprowadzenia audytu w przyszłości.

Lek operacyjny

Badanie materiału chirurgicznego przez patologa w dużej mierze zależy od lokalnej praktyki. W niektórych laboratoriach usunięty preparat jest całkowicie cięty na świeżo, a następnie bloki są zamrażane i badane.

W placówkach, w których nie wykonuje się badania śródoperacyjnego, możliwe jest utrwalenie leku po wstępnym poprzecznym przecięciu szyi powyżej 25 mm od poziomu ujścia zewnętrznego, trzon macicy wycina się wzdłuż przedniej powierzchni wzdłuż linii środkowej, serwetkę lub inną tkankę wkłada się do jamy macicy.

Roztwór utrwalający należy wymieniać co najmniej raz na 24 godziny z płukaniem pojemnika w celu lepszego utrwalenia. Szyjki nie należy przecinać wzdłuż linii środkowej aż do ostatniego cięcia, ponieważ zdeformuje to makropreparat.

Ocenie makroskopowej i pocięciu preparatu powinno towarzyszyć jego ważenie, pomiar i określenie wielkości przydatków. Preparat należy nacinać w odstępach od 3 do 5 mm w kierunku strzałkowym lub poprzecznym. Każdy kawałek jest dokładnie badany pod kątem obecności i inwazji guza.

Forma wzrostu guza (polipoid lub pełzanie); rozkład wzdłuż długości, szerokości; liczbę odcinków dotkniętych chorobą (mierzoną szerokością i głębokością) należy odnotować w protokole badania.

Mierzy się grubość dotkniętej myometrium i myometrium wolnego od guza. Pomiary te należy wykonać dla każdej ściany endometrium, na którą ma wpływ guz (przednia, tylna, boczne ściany i spód endometrium). W raporcie należy również odnotować zajęcie dolnego odcinka macicy (obszar cieśni) i kątów jajowodów. Ocena makroskopowa głębokości naciekania guza do mięśniówki macicy pokrywa się w 90% z oceną mikroskopową, gdy pomiar jest wykonywany w dwóch kierunkach – zewnętrznym i wewnętrznym (Doeving i wsp. 1989, MK Heatley, obserwacja osobista).

Jeden lub dwa bloki muszą koniecznie uchwycić całą grubość ściany macicy. Jeżeli grubość ścianki macicy nie mieści się w jednej kasecie, należy użyć dwóch kaset. Skrawki zamrożone wykazały, że jeden lub dwa skrawki przez całą grubość ściany macicy zwykle wystarczają do zapewnienia 90% dokładności w ocenie głębokości naciekania (Atad i wsp. 1994).

Oczywiście ze względu na dostępność odpowiednich środków w laboratorium wskazane jest zastosowanie bardziej zaawansowanego badania histologicznego, wskazane jest zastosowanie histologicznego określenia głębokości naciekania, gdyż w przeciwnym razie patolog może mieć trudności, zwłaszcza przy współistnieniu patologia mięśniówki macicy, na przykład adenomioza (Jac ues i wsp. 1998) Zaleca się również zbadanie warstwy podstawnej endometrium w celu wykrycia przerostu endometrium (Beckner i wsp. 1985).

Badanie histologiczne (mikroskopia)

Objętość badania histologicznego usuniętego makropreparatu zależy od dostępności odpowiednich technologii w laboratorium. Bloki powinny być co najmniej cięte w taki sposób, aby można było przeprowadzić odpowiednią inscenizację każdego przypadku (Figo 1989). Podczas badania próbki ciała macicy z szyjki macicy wykonuje się zwykłe sekcje (od środka między przednią i tylną wargą), podczas gdy powinny one wystarczyć do wykluczenia patologii szyjki macicy.

Wykonuje się prostopadłe odcinki z przesmyku, aby zdiagnozować udział tego obszaru w procesie nowotworowym. Bardzo często łatwo jest zidentyfikować ten obszar, ponieważ strefa przejściowa między gruczołami endometrium a kanałem szyjki jest zauważalna przy makroskopowej ocenie równoległych odcinków dystalnego odcinka macicy, wcześniej odciętego od szyjki macicy.

Należy zbadać bloki z próbkami jajowodów (w celu wykluczenia śródświatłowego rozprzestrzeniania się w nich guza), jajniki (w celu wykluczenia przerzutów w jajnikach lub ich synchronicznego uszkodzenia) oraz podejrzane obszary błony surowiczej macicy. Wielu patologów rutynowo bada kąty maciczne jajowodów, ponieważ to właśnie w tym miejscu inwazja myometrium może być najgłębsza ze względu na bliskość osłonki surowiczej i stopień zaawansowania (wybór między stopniami IA i IB).

Wniosek patologa powinien odzwierciedlać:

Histotyp guza, w tym podtypy;

Stopień zróżnicowania;

Głębokość inwazji do mięśniówki macicy;

Grubość mięśniówki macicy wolnej od guza;

Obecność lub brak inwazji limfatycznej;

Zajęcie zrębu lub nabłonka szyjki macicy.

Innymi próbkami do badania mogą być płyn puchlinowy lub popłuczyny cytologiczne otrzewnej, węzły chłonne, pęcherz, pochwy, jelita i węzły chłonne otrzewnej. W przypadku stwierdzenia makroskopowych złogów guza w tych tkankach może wystarczyć przesłanie materiału do badania histologicznego tylko z samego guza. Jeżeli guza nie można określić makroskopowo, obowiązkowe jest przesłanie całego uzyskanego materiału w celu potwierdzenia lub wykluczenia zmiany nowotworowej.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole: Zalecenia WHO służą do oceny i dokumentowania skuteczności leczenia.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły okresowe diagnostyki i leczenia nowotworów złośliwych u dorosłych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (Zarządzenie nr 883 z dnia 25 grudnia 2012 r.)
   1. 1. Urząd Statystyczny Stanów Zjednoczonych. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Stopień zaawansowania i wartość terapeutyczna limfadenektomii w raku endometrium. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kamiński PF, Norris HJ. Zachowanie przerostu endometrium. Długoterminowe badanie „nieleczonej” hiperplazji u 170 pacjentów. Rak 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M i wsp. Ultrasonografia przezpochwowa endometrium u kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym – wieloośrodkowe badanie nordyckie. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. 6. Szacowanie głębokości zajęcia mięśniówki macicy przez raka endometrium: skuteczność ultrasonografii przezpochwowej w porównaniu z obrazowaniem MR. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Partin CL i in. Przedoperacyjna ocena naciekania gruczolakoraka endometrium przez myometrium za pomocą ultrasonografii (USG) i rezonansu magnetycznego (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, piosenka YS, Kang SB, Lee HP. Wykrywanie głębokiej inwazji myometrium w raku endometrium: porównanie przezpochwowego USG, CT i MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Stopień zaawansowania w miejscowym raku endometrium. Ocena rezonansu magnetycznego i badania USG. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H i in. Ocena inwazji myometrium przez raka endometrium: ultrasonografia przezpochwowa vs obrazowanie MR z kontrastem. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Stopień zaawansowania raka endometrium macicy z ultraniskim polem (0,02 T) MRI: badanie porównawcze z CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3. i in. Gruczolakorak endometrium: porównania przeżycia pacjentów z próbkowaniem węzłów miednicy i bez niego. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Chirurgia bez radioterapii w pierwotnym leczeniu raka endometrium. Obstet Gynecol 1998;91(3):355-9 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR i in. Odległe wyniki terapeutycznej limfadenektomii miednicy w przypadku gruczolakoraka endometrium w stadium I. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J i in. Adiuwantowa radioterapia nie jest konieczna w leczeniu raka endometrium w I stopniu zaawansowania, przypadków niskiego ryzyka. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Pooperacyjne napromienianie zewnętrzne i parametry prognostyczne w stadium I raka endometrium: badanie kliniczne i histopatologiczne 540 pacjentów. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC i in. Randomizowane badanie chirurgii i radioterapii pooperacyjnej w porównaniu z samą operacją u pacjentek z rakiem endometrium w stadium I. Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adiuwantowa terapia progestagenowa w leczeniu raka endometrium: przegląd i metaanalizy opublikowanych randomizowanych badań kontrolowanych. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. Grupy badawcze COSA-NZ-UK ds. raka endometrium. Adiuwant octan medroksyprogesteronu w raku endometrium wysokiego ryzyka. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, ​​​​Preston J, Crocker S. Czy jest jakaś wartość w długoterminowej obserwacji kobiet leczonych z powodu raka endometrium? Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Czy jest jakaś wartość w długoterminowej obserwacji kobiet leczonych z powodu raka endometrium? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Nawrót raka endometrium i wartość rutynowej obserwacji. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24 Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Koszty i korzyści rutynowej obserwacji po leczeniu raka endometrium. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. Ocena rutynowych obserwacji pacjentów leczonych z powodu raka endometrium. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Rak endometrium - względna skuteczność napromieniania adiuwantowego w porównaniu z terapią zarezerwowaną dla nawrotu. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Informacja

Recenzenci:

1. Kozhakhmetov B.Sz. - Kierownik Oddziału Onkologii Państwowego Instytutu Doskonalenia Lekarzy w Ałmaty, doktor nauk medycznych, prof.

2. Abisatow G.Kh. - Kierownik Katedry Onkologii Mammologii Kazachsko-Rosyjskiego Uniwersytetu Medycznego, doktor nauk medycznych, prof.

Wyniki przeglądu zewnętrznego: pozytywna decyzja.

Wyniki badań wstępnych: leczenie według tych protokołów odbywa się w oddziale onkoginekologii kazachskiego Instytutu Badawczego Onkologii i Radiologii Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu.

Lista twórców protokołów:

1. Zastępca dyrektora ds. pracy klinicznej, MD Czyngisowa Ż.K.

2. Głowa. Klinika Onkoginekologii i Guzów Piersi, MD Kairbaev M.R.

3. SNS Kliniki Onkoginekologii i Nowotworów Piersi, dr hab. Kukubasow E.K.

Wskazanie warunków rewizji protokołu: rewizja protokołu 2 lata po jego opublikowaniu i wejściu w życie lub w przypadku pojawienia się nowych zaleceń z pewnym poziomem wiarygodności.

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie źródłami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Gruczolakorak macicy jest najczęstszym typem raka endometrium. Guz ten wywodzi się z wewnętrznej (śluzówkowej) wyściółki macicy i jest zależny od estrogenów. Częstość występowania raka macicy na świecie wzrasta, dlatego kwestie terminowej diagnozy i leczenia są bardzo istotne.Rak macicy lub gruczolakorak jest nowotworem złośliwym.

Kod ICD-10: W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) chorobom onkologicznym przypisuje się kody z literą „C”: C54. Nowotwór złośliwy trzonu macicy

C54.1 Rak endometrium.

Należy zauważyć, że 90% kobiet z rakiem endometrium ma ponad 50 lat. Dotknięta jest około 1 kobieta na 100, zwykle w wieku 50 lat, jednak nowotwór może rozwinąć się w późniejszym życiu. Rak endometrium jest powszechny na całym świecie, ale częściej występuje u kobiet w Europie.

Klasyfikacja

W zależności od tego, jak rak endometrium wygląda pod mikroskopem (histologicznie), rozróżnia się następujące typy:

• rak gruczołowy;
• gruczolakorak jasnokomórkowy;
• gruczolakorak płaskonabłonkowy;
• gruczołowo-płaskonabłonkowy;
• surowiczy gruczolakorak;
• śluzowy;

Istnieje również niezróżnicowany rak macicy.

Czynniki ryzyka

Przedłużone okresy podwyższonego poziomu estrogenów są głównym czynnikiem ryzyka gruczolakoraka macicy. Normalnie działanie estrogenów równoważy progesteron, ale w niektórych przypadkach ta równowaga jest zaburzona.

Może to nastąpić w wyniku przyjmowania leków lub bezowulacyjnych cykli menstruacyjnych, gdy ciałko żółte nie dojrzewa i nie wydziela progesteronu. W takim przypadku postawienie diagnozy może być trudne, ponieważ przerost endometrium może objawiać się jako wysoce zróżnicowany gruczolakorak macicy.

Czynniki ryzyka raka endometrium:

• U nieródek ryzyko wzrasta 2-3 razy. Może to być z wyboru lub w wyniku niepłodności z cyklami bezowulacyjnymi.
• Menopauza w wieku poniżej 52 lat.
• Otyłość podnosi poziom estrogenu:
  • Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze również zwiększają ryzyko, mogą rozwijać się na tle otyłości i bez niej.
  • Zespół policystycznych jajników (PCOS) i zespół metaboliczny są również związane z otyłością
  • Im większy stopień otyłości (szacowany wskaźnik masy ciała), tym większe ryzyko
• Kobieta z dziedzicznym rakiem jelita grubego ma 22-50% szans na zachorowanie na raka.
• Hormony podawane z zewnątrz. Na przykład tamoksyfen.
• Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) stosowana w leczeniu menopauzy.
• Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) zmniejszają ryzyko zachorowania na raka macicy.

Choroby przedrakowe endometrium

Istotne dla kliniki onkologicznej schorzenia endometrium są klasyfikowane w następujący sposób:

1) procesy tła: rozrost gruczołowy, polipy endometrioidalne;

2) choroba przedrakowa: atypowy przerost gruczołów.

Same w sobie stany te nie są rakiem macicy, ale mogą do niego prowadzić, więc ich wykrycie wymaga szczególnej czujności zarówno ze strony lekarza, jak i pacjentki.

Początek choroby

Klasycznym objawem gruczolakoraka macicy jest krwawienie pomenopauzalne i chociaż gruczolakorak nie jest jedyną przyczyną takiego krwawienia, należy go wykluczyć. Krwawienie jest również możliwe przed menopauzą w 20-25% przypadków u kobiet z zaburzeniami miesiączkowania.

W rozwoju procesu onkologicznego można wyróżnić trzy etapy.

Etap I zaczyna się od rozwoju inwazyjnego raka endometrium, aż guz wrośnie w środkową warstwę macicy - myometrium. Rokowanie będzie zależeć od stopnia zróżnicowania. Jeśli komórki są wysoce zróżnicowane, można pomyśleć o powolnym wzroście guza. I wzajemnie , słabo zróżnicowany guz szybko rośnie.

• W stadium II dochodzi do rozprzestrzeniania lokalnego. Rozpoczyna się głębokim kiełkowaniem guza w mięśniówce macicy, po czym tempo jego wzrostu może gwałtownie przyspieszyć. Wzrost złośliwości można ocenić na podstawie zmniejszenia stopnia zróżnicowania guza i przerzutów regionalnych.
• Stadium III charakteryzuje się pojawieniem się przerzutów regionalnych lub odległych.

Co powinieneś zrobić, gdy idziesz do specjalisty?

1. Zapisz wszelkie niepokojące objawy, w tym te, które mogą wydawać się niezwiązane z rakiem endometrium.
2. Zrób listę wszystkich przyjmowanych leków, zwłaszcza hormonów.
3. Poproś kogoś bliskiego, aby Ci towarzyszył. Czasami zrozumienie wszystkich informacji przedstawionych podczas spotkania z lekarzem może być trudne.
4. Zapisz swoje pytania z wyprzedzeniem.

Ankieta

Jeśli zostanie wykryty rak endometrium, prawdopodobnie wybierzesz lekarza, który specjalizuje się w leczeniu raka żeńskich narządów płciowych (ginekolog-onkolog).

Celem diagnostyki gruczolakoraka macicy jest potwierdzenie procesu nowotworowego i identyfikacja przerzutów. Przeprowadzana jest również kompleksowa ocena innych narządów.

Metody stosowane do potwierdzenia rozpoznania raka endometrium:

1. badanie histologiczne tkanki endometrium;
2. histeroskopia, w której histeroskop jest wprowadzany do jamy macicy przez pochwę i pozwala lekarzowi ocenić stan endometrium, a także wykonać biopsję
3. łyżeczkowanie (łyżeczkowanie) szyjki macicy i jamy macicy w celu dalszych badań laboratoryjnych (stopień zróżnicowania komórek)
4. USG przezpochwowe (TRUS) macicy - wykonywane przez specjalny czujnik wprowadzony do pochwy. Za pomocą tej techniki mierzone są niektóre wskaźniki, takie jak: grubość endometrium, wielkość i kształt jamy macicy, lokalizacja guza, długość szyjki macicy i trzon macicy;
5. Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy i węzłów chłonnych w celu uwidocznienia przerzutów;
6. analiza stanu hormonalnego w celu doboru niezbędnych preparatów hormonalnych;
7. diagnostyka rentgenowska klatki piersiowej;
8. endoskopia okrężnicy (rak okrężnicy zwiększa ryzyko raka macicy);
9. badanie kości pod kątem podejrzenia przerzutów do kości.

USG przezpochwowe

Procedura wykonywania USG przezpochwowego jest dość powszechna, dlatego lekarz może zalecić to badanie w celu określenia ryzyka rozwoju gruczolakoraka macicy.Badanie opiera się na fakcie, że średnia grubość endometrium u kobiet po menopauzie jest znacznie cieńsza niż u kobiet przed menopauzą kobiety. Pogrubienie endometrium może wskazywać na obecność patologii. Ogólnie rzecz biorąc, im grubsze endometrium, tym większe ryzyko gruczolakoraka macicy. Zwykle próg wynosi 5 mm.

Biopsja endometrium

Ostateczną diagnozę gruczolakoraka macicy można postawić po badaniu histologicznym (badanie endometrium pod mikroskopem). Wcześniej próbkę endometrium pobrano przez zeskrobanie macicy. Obecnie istnieją inne, łagodniejsze metody. Biopsję endometrium można wykonać w warunkach ambulatoryjnych lub w znieczuleniu szpitalnym.

Badanie histologiczne. Ostatnią i najważniejszą metodą diagnozowania gruczolakoraka macicy jest badanie histologiczne (tkanka badana jest pod mikroskopem), które pozwala ocenić charakter zmienionych komórek nowotworowych. Należy pamiętać, że brak wniosku histologicznego nie wyklucza obecności nowotworu złośliwego.

Etapy procesu

Według Międzynarodowej Federacji Położnictwa i Ginekologii (FIGO) wyróżnia się następujące stadia raka endometrium:
- Stadium I: rak ograniczony jest do trzonu macicy:

Stopień IIA jest ograniczony do więcej niż tylko endometrium lub dotyczy mniej niż połowy mięśniówki macicy.

• IIB - inwazja guza na głębokość równą lub większą niż połowa mięśniówki macicy.

Etap II obejmuje uszkodzenie korpusu macicy i częściowo wpływa na szyjkę macicy, ale nie rozprzestrzenia się poza macicę.
Stadium III ma lokalne lub regionalne rozprzestrzenienie się poza macicą (przerzuty):

• Stadium IIIA to inwazja na błonę surowiczą, przydatki macicy lub otrzewną.
• Stadium IIIB objawia się przerzutami do pochwy lub okołomacicznej.
• Stadium IIIC: przerzuty do węzłów chłonnych miednicy (IIIC1) lub okołoaortalnych (IIIC2) lub kombinacja

Stadium IV objawia się zajęciem błony śluzowej pęcherza moczowego lub jelit lub przerzutami odległymi:

• Stadium IVA – dochodzi do zajęcia jelita lub błony śluzowej pęcherza moczowego
• Stadium IVB to przerzuty odległe. , w tym węzły chłonne w jamie brzusznej lub pachwinie.

Inna klasyfikacja, która jest predykcyjna w FIGO, opiera się na stopniu zróżnicowania guza w następujący sposób:

• Rak wysokozróżnicowany G1
• Umiarkowanie zróżnicowany rak G2
• Rak niskiego stopnia G3

Leczenie: jak radzić sobie z chorobą

Schematy i metody leczenia gruczolakoraka macicy są prawie identyczne we wszystkich krajach. Głównym zadaniem jest nie tylko usunięcie guza, ale także zapobieganie nawrotom i przerzutom. Leczenie zależy od etapu:

• Stopień I wymaga całkowitej histerektomii brzusznej z obustronnym usunięciem przydatków. Omówiono rolę wycięcia węzłów chłonnych (wycięcia węzłów chłonnych, w których potencjalnie mogą być zlokalizowane przerzuty).
• W II stopniu należy wykonać radykalną histerektomię z usunięciem węzłów chłonnych miednicy. Można również rozważyć limfadenektomię okołoaortalną.
• O ile to możliwe, najlepiej stosować etapy III i IV.Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów, zwykle stosuje się połączenie chirurgii, radioterapii i chemioterapii.
• Chirurgia otwarta i techniki laparoskopowe są równoważne pod względem rokowania przeżycia, przy czym laparoskopia ma mniej bolesny okres rekonwalescencji pooperacyjnej.
• Gdy operacja nie jest możliwa z powodu przeciwwskazań medycznych, stosuje się radioterapię.
• Progestyny ​​nie są obecnie zalecane.
• Nawrót może zareagować na radioterapię. Radioterapia radykalna wznowy miejscowej jest skuteczna w połowie przypadków.
• Doksorubicyna daje dobry, ale często tymczasowy efekt.
• Stosowane są również preparaty karboplatyny.
• Tamoksyfen może być stosowany jako leczenie przedoperacyjne.

Prognoza

Międzynarodowa Federacja Położnictwa i Ginekologii (FIGO) podaje następujące dane: przeżywalność chorych na raka endometrium w ciągu 5 lat od rozpoznania I stopnia wynosi 70-97%, II - 48-86%, III - 11-49 %. gruczolakorak macicy jest mniej agresywny niż rak jajnika, szyjki macicy lub piersi).

Patrząc na te statystyki, łatwo jest stwierdzić, że pomimo szerokiego rozprzestrzeniania się nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych, terminowe wykrycie i leczenie gruczolakoraka macicy może z dużym prawdopodobieństwem uratować życie.

KTO POWIEDZIAŁ, ŻE NIEPŁODNOŚĆ JEST TRUDNO WYLECZYĆ?

• Od dawna chciałeś mieć dziecko?
• Próbowałem na wiele sposobów, ale nic nie pomaga...
• Zdiagnozowano cienką endometrium...
• Ponadto zalecane leki z jakiegoś powodu nie są skuteczne w Twoim przypadku...
• A teraz jesteś gotowy, aby skorzystać z każdej okazji, która da Ci długo wyczekiwane dziecko!

C54 Nowotwór złośliwy trzonu macicy

Epidemiologia

Rak endometrium jest szeroko rozpowszechnionym nowotworem złośliwym. Zajmuje drugie miejsce w strukturze chorób onkologicznych u kobiet. Jest to czwarty najczęstszy rodzaj raka, po raku piersi, płuc i jelita grubego. Rak macicy występuje głównie u pacjentek po menopauzie z krwawieniem w tym okresie życia, wykrywany jest w 10% przypadków. Błędy diagnostyczne u kobiet w tym wieku wynikają z nieprawidłowej oceny plamienia, co często tłumaczy się dysfunkcją menopauzy.

Czynniki ryzyka

Grupa ryzyka obejmuje kobiety, u których istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu złośliwego w obecności pewnych chorób i stanów (czynniki ryzyka). Grupa ryzyka rozwoju raka macicy może obejmować:

1. Kobiety w okresie ustalonej menopauzy z krwawą wydzieliną z dróg rodnych.
2. Kobiety z ciągłą czynnością menstruacyjną po 50 roku życia, zwłaszcza te z mięśniakami macicy.
3. Kobiety w każdym wieku cierpiące na procesy hiperplastyczne endometrium (polipowatość nawracająca, gruczolakowatość, gruczołowy przerost torbielowaty endometrium).
4. Kobiety z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów i węglowodanów (otyłość, cukrzyca) oraz nadciśnieniem.
5. Kobiety z różnymi zaburzeniami hormonalnymi powodującymi brak jajeczkowania i hiperestrogenizm (zespół Steina-Leventhala, poporodowe choroby neuroendokrynne, mięśniaki macicy, adenomioza, niepłodność hormonalna).

Inne czynniki przyczyniające się do rozwoju raka endometrium:

• Estrogenowa terapia zastępcza.
• Zespół policystycznych jajników.
• Brak historii porodu.
• Wczesny początek pierwszej miesiączki, późna menopauza.
• Nadużywanie alkoholu.

Objawy raka macicy

1. Beli. Są najwcześniejszym objawem raka macicy. Beli płynny, wodnisty. Krew często łączy się z tymi wydzielinami, zwłaszcza po ćwiczeniach.
2. Swędzenie sromu. Może pojawić się u pacjentek z rakiem endometrium w wyniku podrażnienia z wydzieliną z pochwy.
3. Krwawienie - późny objaw, który pojawia się w wyniku załamania się guza, może objawiać się wydzielinami w postaci mięsnych „pomyj”, rozmazów lub czystej krwi.
4. Ból ma charakter skurczowy, promieniujący do kończyn dolnych, pojawia się, gdy wydzielina z macicy jest opóźniona. Tępe, bolące bóle, szczególnie w nocy, wskazują na rozprzestrzenianie się procesu poza macicę i są tłumaczone uciskiem nacieku guza splotów nerwowych w miednicy małej.
5. Naruszenie funkcji sąsiednich narządów, z powodu kiełkowania guza w pęcherzu lub odbytnicy.
6. Otyłość (rzadko utrata masy ciała), cukrzyca i nadciśnienie są charakterystyczne dla tych pacjentów.

gradacja

Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się kilka klasyfikacji raka macicy: klasyfikacja 1985 oraz międzynarodowa klasyfikacja FIGO i TNM.

Stopień zaawansowania raka macicy według FIGO

Objętość uszkodzeń

• 0 - Rak przedinwazyjny (nietypowy przerost gruczołowy endometrium)
• 1 - Guz jest ograniczony do trzonu macicy, nie wykrywa się regionalnych przerzutów
  • 1a - Guz ogranicza się do endometrium
  • 1b - Inwazja mięśniówki macicy do 1 cm
• 2 - Guz atakuje ciało i szyjkę macicy, nie wykrywa się regionalnych przerzutów
• 3 - Guz rozprzestrzenił się poza macicę, ale nie poza miednicę
  • 3a - Guz nacieka błonę surowiczą macicy i/lub przerzuty w przydatkach macicy i/lub w regionalnych węzłach chłonnych miednicy
  • 3b - Guz nacieka tkankę miednicy i/lub ma przerzuty do pochwy
• 4 - Guz rozciąga się poza miednicę i/lub dochodzi do inwazji pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
  • 4a - Guz nacieka pęcherz i/lub odbyt
  • 4b - Guz o dowolnym stopniu rozprzestrzenienia lokalnego i regionalnego z wykrywalnymi przerzutami odległymi

Międzynarodowa klasyfikacja raka macicy według systemu TNM

• T0 - Guz pierwotny nie jest określony
• Tis - rak przedinwazyjny
• T1 - Guz jest ograniczony do korpusu macicy
  • T1a Jama macicy nie dłuższa niż 8 cm
  • T1b Jama macicy o długości ponad 8 cm
• T2 – Guz rozciąga się do szyjki macicy, ale nie poza macicę
• T3 — Guz rozciąga się poza macicę, ale pozostaje w miednicy
• T4 Guz nacieka pęcherz, odbytnicę i/lub poza miednicę

N - regionalne węzły chłonne

• Nx - Niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych
• N0 – Brak dowodów na przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
• N1 - Przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M - przerzuty odległe

• Mx — niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych
• M0 - Brak oznak przerzutów
• M1 - Istnieją odległe przerzuty

G - zróżnicowanie histologiczne

• G1 - Wysoki stopień zróżnicowania
• G2 - Średni stopień zróżnicowania
• G3-4 - Niski stopień zróżnicowania

Formularze

Istnieją ograniczone i rozproszone formy raka macicy. W ograniczonej postaci guz rośnie w postaci polipa, wyraźnie odgraniczonego od nienaruszonej błony śluzowej macicy; z rozproszonym - naciek nowotworowy rozciąga się na całe endometrium. Guz najczęściej występuje w kącikach dna i jajowodów macicy. Około 80% pacjentów ma gruczolakoraka o różnym stopniu zróżnicowania, w 8-12% - adenoacanthoma (gruczolakorak o łagodnym zróżnicowaniu płaskonabłonkowym), który ma korzystne rokowanie.

Rzadsze nowotwory o gorszym rokowaniu to rak płaskonabłonkowy, w którym składnik płaskonabłonkowy przypomina raka płaskonabłonkowego i ma gorsze rokowanie ze względu na obecność niezróżnicowanej części gruczołowej.

Rak płaskonabłonkowy, podobnie jak rak jasnokomórkowy, ma wiele wspólnego z podobnymi guzami szyjki macicy, występuje u starszych kobiet i charakteryzuje się agresywnym przebiegiem.

Rak niezróżnicowany występuje częściej u kobiet po 60. roku życia i występuje na tle atrofii endometrium. Ma też złe rokowania.

Jednym z rzadkich wariantów morfologicznych raka endometrium jest rak surowiczo-brodawkowaty. Morfologicznie ma wiele wspólnego z surowiczym rakiem jajnika, charakteryzuje się niezwykle agresywnym przebiegiem i dużym potencjałem do przerzutów.

Diagnoza raka trzonu macicy

Badanie ginekologiczne. Przy oglądaniu za pomocą luster wyjaśnia się stan szyjki macicy i charakter wydzieliny z kanału szyjki macicy - wydzielinę pobiera się do badań cytologicznych. Podczas badania przezpochwowego (odbytniczo-pochwowego) zwraca się uwagę na wielkość macicy, stan przydatków oraz tkanki przymacicznej.

Biopsja aspiracyjna(cytologia aspiratu z jamy macicy) oraz badanie aspiracji popłuczyn z jamy macicy i kanału szyjki macicy. Tę ostatnią wykonuje się w wieku pomenopauzalnym, jeśli nie ma możliwości wykonania biopsji aspiracyjnej i diagnostycznego łyżeczkowania.

Badanie cytologiczne wymazów z pochwy pobranych z tylnego sklepienia. Ta metoda daje pozytywny wynik w 42% przypadków.

Mimo niewielkiego odsetka wyników pozytywnych metoda może być szeroko stosowana w warunkach ambulatoryjnych, wyklucza urazy i nie stymuluje procesu nowotworowego.

Oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy i kanału szyjki macicy, pod kontrolą histeroskopii. Skrobanie jest wskazane, aby uzyskać z obszarów, w których procesy przednowotworowe występują częściej: obszar gardła zewnętrznego i wewnętrznego, a także kąty rur.

Histeroskopia. Metoda przyczynia się do wykrycia procesu nowotworowego w miejscach trudno dostępnych dla wyłyżeczkowania, pozwala na identyfikację lokalizacji i rozpowszechnienia procesu nowotworowego, co jest ważne dla wyboru metody leczenia i późniejszego monitorowania skuteczności napromieniania terapia.

Markery nowotworowe. W celu określenia aktywności proliferacyjnej komórek raka endometrium możliwe jest oznaczenie przeciwciał monoklonalnych Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Procedura USG. Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej wynosi około 70%. W niektórych przypadkach węzeł nowotworowy pod względem cech akustycznych praktycznie nie różni się od mięśnia macicy.

Tomografia komputerowa (CT). Przeprowadza się go w celu wykluczenia przerzutów w przydatkach macicy i pierwotnych mnogich guzach jajnika.

Rezonans magnetyczny (MPT). MPT w raku endometrium pozwala określić dokładną lokalizację procesu, odróżnić stadium I i II od III i IV, a także określić głębokość inwazji do mięśniówki macicy i odróżnić stadium I choroby od reszty. MRI jest bardziej informacyjną metodą określania częstości występowania tego procesu poza macicą.

Leczenie raka macicy

Wybierając metodę terapii dla pacjentów z rakiem macicy, należy wziąć pod uwagę trzy główne czynniki:

• wiek, stan ogólny pacjenta, nasilenie zaburzeń metabolicznych i endokrynologicznych;
• struktura histologiczna guza, stopień jego zróżnicowania, wielkość, lokalizacja w jamie macicy, rozpowszechnienie procesu nowotworowego;
• placówka, w której będzie prowadzone leczenie (ważne jest nie tylko przeszkolenie onkologiczne i umiejętności chirurgiczne lekarza, ale także wyposażenie placówki).

Tylko biorąc pod uwagę te czynniki, możliwe jest przeprowadzenie prawidłowego zaawansowania procesu i odpowiedniego leczenia.

Około 90% pacjentek z rakiem macicy poddawanych jest leczeniu operacyjnemu. Wykonuj zwykle wycięcie macicy z przydatkami. Po otwarciu jamy brzusznej wykonuje się rewizję narządów miednicy i jamy brzusznej, węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Ponadto z przestrzeni Douglasa pobierane są wymazy do badania cytologicznego.

Chirurgiczne leczenie raka macicy

Objętość leczenia chirurgicznego zależy od etapu procesu.

Etap 1a: jeśli dotyczy tylko endometrium, niezależnie od struktury histologicznej guza i stopnia jego zróżnicowania, wykonuje się proste wycięcie macicy z przydatkami bez dodatkowej terapii. Wraz z pojawieniem się metod chirurgii endoskopowej na tym etapie choroby stało się możliwe przeprowadzenie ablacji (diatermocoagulacji) endometrium.

Etap 1b: przy powierzchownej inwazji, lokalizacji guza o niewielkich rozmiarach, wysokim stopniu zróżnicowania w górnej tylnej części macicy, wykonuje się proste wycięcie macicy z przydatkami.

W przypadku inwazji do 1/2 myometrium, stopni zróżnicowania G2 i G3, dużych rozmiarów guza i lokalizacji w dolnych partiach macicy, wskazane jest wycięcie macicy z przydatkami i limfadenektomią. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych miednicy małej po operacji wykonuje się napromienianie dopochwowe. Jeżeli po zabiegu limfadenektomia nie jest możliwa, należy wykonać zewnętrzne napromienianie miednicy małej do łącznej dawki ogniskowej 45-50 Gy.

Na etapie 1b-2a G2-G3; 2b G1 powodują wycięcie macicy z przydatkami, limfadenektomię. W przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych i komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym, przy płytkim nacieku, po zabiegu należy wykonać napromienianie dopochwowe. Przy głębokiej inwazji i niskim stopniu zróżnicowania guza wykonuje się radioterapię.

Etap 3: za optymalną objętość operacji należy uznać wycięcie macicy z przydatkami z wykonaniem limfadenektomii. W przypadku wykrycia przerzutów w jajnikach konieczne jest wycięcie sieci większej. W przyszłości wykonuje się zewnętrzne napromienianie miednicy małej. W przypadku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych okołoaortalnych wskazane jest ich usunięcie. W przypadku braku możliwości usunięcia przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych konieczne jest wykonanie zewnętrznego napromieniania tego obszaru. W IV etapie leczenie odbywa się według indywidualnego planu, stosując w miarę możliwości chirurgiczną metodę leczenia, radioterapię i chemiohormonoterapię.

Chemoterapia

Ten rodzaj leczenia przeprowadza się głównie ze wspólnym procesem, z autonomicznymi guzami (niezależnymi hormonalnie), a także z wykryciem nawrotu choroby i przerzutów.

Obecnie chemioterapia raka macicy pozostaje paliatywna, ponieważ nawet przy wystarczającej skuteczności niektórych leków czas działania jest zwykle krótki - do 8-9 miesięcy.

Stosuje się kombinacje takich leków, jak pochodne platyny 1. generacji (cisplatyna) lub 2. generacji (karboplatyna), adriamycyna, cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, fosfamid itp.

Wśród najskuteczniejszych leków, które dają pełny i częściowy efekt w ponad 20% przypadków, doksorubicyna (adriamycyna, rastocyna itp.), Farmarubicyna, preparaty platyny 1. i 2. generacji (platydiam, cisplatyna, platymit, platynol, karboplatyna ) należy wymienić.

Największy efekt - do 60% - daje połączenie adriamycyny (50 mg/m2) z cisplatyną (50-60 mg/m2).

terapia hormonalna

Jeśli do czasu operacji guz wyszedł poza macicę, lokalna regionalna ekspozycja chirurgiczna lub na promieniowanie nie rozwiązuje głównego problemu leczenia. Konieczne jest stosowanie chemioterapii i terapii hormonalnej.

Do leczenia hormonalnego najczęściej stosuje się progestageny: 17-OPK. depo-provera, provera, farlugal, depostat, megeys w połączeniu z tamoksyfenem lub bez.

W procesie przerzutowym, w przypadku nieskuteczności terapii progestynami, wskazane jest przepisanie produktu Zoladec

Przeprowadzenie jakiegokolwiek leczenia zachowawczego narządów jest możliwe tylko w wyspecjalizowanej placówce, gdzie istnieją warunki do przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki zarówno przed jak i w trakcie leczenia. Niezbędne jest posiadanie nie tylko sprzętu diagnostycznego, ale również wysoko wykwalifikowanego personelu, w tym morfologów. Wszystko to jest potrzebne do szybkiego wykrycia nieskuteczności leczenia i wykonania operacji w przyszłości. Ponadto konieczne jest stałe monitorowanie dynamiczne. Możliwości hormonalnego leczenia zachowawczego narządowego minimalnego raka endometrium u młodych kobiet za pomocą progestagenów: 17-OPK lub depo-proger w połączeniu z tamoksyfenem. Przy umiarkowanym stopniu zróżnicowania stosuje się kombinację terapii hormonalnej z chemioterapią (cyklofosfamid, adriamycyna, fluorouracyl lub cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl).