ÜST-ün antimikrob müqavimətini ehtiva edən qlobal strategiyası. Müasir tibbdə antibiotik müqaviməti problemi: həll yolu varmı? Antibiotiklərə qarşı müqavimət elmi məqalələr

Son illərdə insan orqanizmində patoloji dəyişikliklərə səbəb ola bilən mikroorqanizmlərin öyrənilməsinin əhəmiyyəti xeyli artmaqdadır. Mövzunun aktuallığı mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı müqavimət probleminə artan diqqətin artması ilə müəyyən edilir ki, bu da antibiotiklərin tibbi praktikada geniş istifadəsinin qarşısını alan amillərdən birinə çevrilir. Bu məqalə təcrid olunmuş patogenlərin ümumi mənzərəsini və ən çox yayılmış antibiotik müqavimətini öyrənməyə həsr edilmişdir. İş zamanı 2013-2015-ci illər üçün klinik xəstəxananın xəstələrindən bioloji materialın bakterioloji tədqiqatları və antibioqrammaların məlumatları öyrənilmişdir. Alındığına görə ümumi məlumat Təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin və antibioqramların sayı durmadan artır. Təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin müxtəlif qrupların antibiotiklərinə qarşı müqavimətinin öyrənilməsi zamanı əldə edilmiş nəticələrə əsasən, ilk növbədə onun dəyişkənliyini qeyd etmək lazımdır. Adekvat terapiya təyin etmək və mənfi nəticələrin qarşısını almaq üçün hər bir konkret halda patogenin antibiotik müqavimətinin spektri və səviyyəsi haqqında vaxtında məlumat əldə etmək lazımdır.

Mikroorqanizmlər

antibiotik müqaviməti

infeksiyaların müalicəsi

1. Eqorov N.S. Antibiotiklər doktrinasının əsasları - M .: Nauka, 2004. - 528 s.

2. Kozlov R.S. Rusiya ICU-da nosokomial infeksiyaların patogenlərinin antibiotiklərə davamlılığının mövcud tendensiyaları: bizi nə gözləyir? // İntensiv terapiya. № 4-2007.

3. Təlimat MUK 4.2.1890-04. Mikroorqanizmlərin antibakterial preparatlara həssaslığının təyini - Moskva, 2004.

4. Sidorenko S.V. Antibiotiklərə qarşı müqavimətin yayılmasının tədqiqi: təbabət üçün praktiki təsirlər//İnfeksiyalar və Antimikrobiyal Müalicə.-2002, 4(2): S.38-41.

5. Sidorenko S.V. Klinik əhəmiyyəti qram-müsbət mikroorqanizmlərin antibiotik müqaviməti // İnfeksiyalar və antimikrobiyal terapiya. 2003, 5(2): səh.3–15.

Son illərdə insan orqanizmində patoloji dəyişikliklərə səbəb ola bilən mikroorqanizmlərin öyrənilməsinin əhəmiyyəti xeyli artmaqdadır. Yeni növlər, onların xassələri, orqanizmin bütövlüyünə təsiri, orada baş verən biokimyəvi proseslər aşkar edilərək öyrənilir. Bununla yanaşı, mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı müqavimət probleminə diqqət artır ki, bu da antibiotiklərin tibbi praktikada geniş istifadəsinin qarşısını alan amillərdən birinə çevrilir. Bunların praktiki tətbiqi üçün müxtəlif yanaşmalar hazırlanır dərmanlar davamlı formaların yaranmasının azalmasına töhfə verir.

İşimizin məqsədi təcrid olunmuş patogenlərin ümumi mənzərəsini və ən çox yayılmış antibiotik müqavimətini öyrənmək idi.

İş zamanı 2013-2015-ci illər üçün klinik xəstəxananın xəstələrindən bioloji materialın bakterioloji tədqiqatları və antibioqrammaların məlumatları öyrənilmişdir.

Əldə edilən ümumi məlumatlara görə, təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin və antibioqramların sayı durmadan artır (cədvəl 1).

Cədvəl 1. Ümumi məlumat.

Əsasən ayrılmışdır aşağıdakı patogenlər: təxminən üçdə biri - Enterobakteriyalar, üçüncüsü - Staphylococcus, qalanları (Streptococcus, qeyri-fermentasiya edən bakteriyalar, Candida göbələkləri) bir qədər azdır. Eyni zamanda, yuxarıdan tənəffüs sistemi, KBB orqanları, yaralar - qram-müsbət kokkal flora daha tez-tez təcrid olundu; qram-mənfi çubuqlar - daha tez-tez bəlğəmdən, yaralardan, sidikdən.

Tədqiq olunan illər ərzində S.aureusun antibiotik müqavimətinin nümunəsi birmənalı nümunələri müəyyən etməyə imkan vermir, bu da olduqca gözlənilir. Beləliklə, məsələn, penisillinə qarşı müqavimət azalmağa meyllidir (lakin kifayət qədər aşağı səviyyədədir). yüksək səviyyə) və makrolidlərə doğru artır (Cədvəl 2).

Cədvəl 2. S.aureusun müqaviməti.

Bu patogenin müalicəsində əldə edilən nəticəyə uyğun olaraq təsirli dərmanlar(müqavimət düşür) bunlardır: I-II nəsil sefalosporinlər, "Qorunan" Penisilinlər, Vankomisin, Linezolid, Aminoqlikozidlər, Ftorxinolonlar, Furan; arzuolunmaz - Penisilinlər, Makrolidlər.

Tədqiq olunan streptokoklara gəldikdə, A qrupu piogen streptokoklar ənənəvi antibiotiklərə yüksək həssaslığı saxlayır, yəni onların müalicəsi kifayət qədər effektivdir. Fərqliliklər təcrid olunmuş B və ya C qrup streptokoklar arasında baş verir, burada müqavimət tədricən artır (Cədvəl 3). Müalicə üçün Penisilinlər, Sefalosporinlər, Ftorxinolonlar, Makrolidlər, Aminoqlikozidlər, Sulfonamidlər istifadə edilməməlidir.

Cədvəl 3. Streptokoklara qarşı müqavimət.

Enterokoklar təbiətə görə daha davamlıdır, buna görə də dərmanların seçim diapazonu başlanğıcda çox dardır: "Qorunan" Penisilinlər, Vankomisin, Linezolid, Furan. Tədqiqatın nəticələrinə görə müqavimətin artması müşahidə edilmir. "Sadə" Penisilinlər, Fluoroquinolones istifadə üçün arzuolunmaz olaraq qalır. Enterokokların makrolidlərə, sefalosporinlərə, aminoqlikozidlərə növ müqaviməti olduğunu nəzərə almaq vacibdir.

Təcrid olunmuş klinik əhəmiyyətli mikroorqanizmlərin üçdə biri Enterobakteriyalardır. Hematologiya, Urologiya, Nefrologiya şöbələrinin xəstələrindən təcrid olunurlar, reanimasiya şöbələrinin xəstələrinə əkilənlərdən fərqli olaraq, tez-tez aşağı davamlıdırlar (Cədvəl 4), bu da bütün Rusiya tədqiqatlarında təsdiqlənir. Antimikrobiyal dərmanlar təyin edərkən aşağıdakı təsirli qrupların lehinə seçim edilməlidir: "Qorunan" Amino- və Ureido-Penisilinlər, "Qorunan" Sefalosporinlər, Karbapenemlər, Furan. Son bir ildə müqaviməti artmış penisilinlər, sefalosporinlər, ftorxinolonlar, aminoqlikozidlərdən istifadə etmək arzuolunmazdır.

Cədvəl 4. Enterobakteriyaların müqaviməti.

Təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin müxtəlif qrupların antibiotiklərinə qarşı müqavimətinin öyrənilməsi zamanı əldə edilmiş nəticələrə əsasən, ilk növbədə onun dəyişkənliyini qeyd etmək lazımdır. Buna görə çox vacib bir məqam dinamikanın dövri monitorinqi və əldə edilən məlumatların tibbi praktikada tətbiqidir. Adekvat terapiya təyin etmək və mənfi nəticələrin qarşısını almaq üçün hər bir konkret halda patogenin antibiotik müqavimətinin spektri və səviyyəsi haqqında vaxtında məlumat əldə etmək lazımdır. Antibiotiklərin səmərəsiz təyin edilməsi və istifadəsi yeni, daha davamlı suşların yaranmasına səbəb ola bilər.

Biblioqrafik keçid

Antibiotik müqaviməti orqanizmin antibiotiklər sinfindən olan birləşmələrə qarşı müqavimətidir. Hal-hazırda antibiotiklər yeganə kateqoriyadır dərmanlar, onun effektivliyi getdikcə azalır. Antibiotiklərə qarşı müqavimət faktını istisna etmək sadəcə mümkün deyil - bu, həyatın inkişafı, müxtəlif mərhələlərdə və orqanizmlərin formalarında ən sadədən mürəkkəb makrosistemlərə qədər təkamüllə bağlıdır.

Məsələnin aktuallığı

Mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı müqaviməti olduqca təbii şəkildə yaranır. Əvvəlcə səviyyə aşağı olur, tədricən orta dəyərlərə çatır və sonra yüksək sabitliyə qədər inkişaf edir. Bir antimikrob agentə qarşı artan müqavimət səviyyəsini göstərən mikroorqanizmlərin digər birləşmələrdən qorunma ehtimalı daha yüksəkdir. Sabitliyin əldə edilməsi prosesi geri qaytarıla bilməz, lakin həssaslıq yavaş-yavaş bərpa edilə bilər - lakin yalnız qismən.

Hal-hazırda antibiotiklərə qarşı müqavimət qeyri-kafi infeksiya nəzarəti ilə əlaqəli qlobal problemdir. Antimikrobiyal birləşmələr geniş istifadə olunur Kənd təsərrüfatı, Qida sənayesi. Antimikrobiyal dərmanlara bənzər maddələr gündəlik həyatda fəal şəkildə istifadə olunur. Bütün bunlar, əvvəllər onlar üçün ölümcül olan maddələrə qarşı artan müqavimət səviyyəsinin patoloji həyat formalarının əldə edilməsinə təsir göstərir.

Fenomenin nüansları haqqında

Bakteriyaların antibiotik müqaviməti təbii ola bilər, antibiotiklərə qarşı müqavimət əldə etmək mümkündür.

Fenomenin formalaşması və yayılması əsasən apteklərdə antimikrob dərmanların sərbəst satışı ilə bağlıdır. Qaydalara görə, bunlar həkim reseptinə uyğun olaraq ciddi şəkildə satılmalıdır, lakin bir çox satış məntəqələri bir sıra vəsaitləri pulsuz rejimdə satırlar. Çox vaxt bu, müştərinin gentamisin, siprofloksasin almaqda maraqlı olduğu hallara aiddir.

Müasir tibbin problemlərindən biri də antimikrob dərmanların səmərəsiz istifadəsidir ki, bu da antibiotiklərə qarşı müqavimətin artmasına səbəb olan mexanizmlərdən biridir. Çox vaxt vəsaitlərin ayrılması əsassız və hətta xaotik olur. Normalda əməliyyatdan əvvəl antibiotiklər lazımdır, lakin əməliyyatdan sonra tez-tez istifadə olunur. Xəstəyə əsassız olaraq aşağı dozaların təyin edilməsi, infeksiyaya nəzarətin olmaması, müalicə prosesinin düzgün təşkil edilməməsi - bütün bunlar patoloji mikroorqanizmlərin antibiotik müqavimətinin artmasına səbəb olur.

Problemlər və reallıqlar haqqında

Alimlər davamlı olaraq daha təsirli və təsirli olan yeni dərmanların yaradılması üzərində çalışsalar da, son illərdə mikrob əleyhinə dərmanların istifadəsi iki ciddi çətinliklə üzləşib. Bu, artıq yuxarıda qeyd olunan antibiotik müqaviməti, eləcə də müxtəlifliyin genişlənməsidir dozaj formaları patogenlər. Antimikrobiyal agentlərə qarşı müqavimət hazırda bütün mikroskopik həyat formaları üçün aktualdır. Bunun əsas səbəbi budur dərman müalicəsi getdikcə daha az təsirli olur. AT müasir tibb Xüsusi çətinliklər Pseudomonas aeruginosa və Escherichia coli, Proteus və antimikrob dərmanlara davamlı Stafilokokların geniş yayılması ilə yaradılır.

Tədqiqatlar göstərir ki, hazırda antibiotiklərə qarşı müqavimət problemi aktuallaşır: bütün təcrid olunmuş suşların yarısından 90%-ə qədəri müxtəlif tərkiblərə davamlıdır.

Problemin nüansları haqqında

Müəyyən edilmişdir ki, antimikrob birləşmələrə qarşı müqavimət səviyyəsi qeyri-bərabər formalaşmışdır. Bu proses penisilin seriyasının dərmanları, sikloserin, polimiksin, xloramfenikol ilə əlaqədar olduqca yavaş gedir. Effektivliyin yavaş azalması fonunda kursun terapevtik təsiri zəifləyir.

Sefalosporinlərə, tetrasiklinlərə, aminoqlikozidlərə gəldikdə, alimlərin müəyyən etdiyi kimi, mikroskopik həyat formalarında antibiotiklərə qarşı müqavimət də nisbətən yavaş formalaşır. Terapevtik effektivlik eyni dərəcədə azalır.

Rifampisin, linco- və oleandomisin və fusidinin kömək etməli olduğu ştammlarla yoluxduqda antibiotiklərə qarşı müqavimət problemi ən aktualdır. Bu birləşmələrə qarşı ilk müalicə kursu zamanı müqavimət yarana bilər.

Bu necə baş verir?

Antibiotiklərə qarşı müqavimət mexanizmləri çoxdan alimlərin diqqətini cəlb edir. Bu prosesləri nəzarət altına almaq mümkün olsaydı, patoloji mikroorqanizmlərin müqavimət problemi həll olunardı. İndi məlum oldu ki, bu fenomen tez-tez antimikrobiyal tərkibin dəyişdirilməsi səbəbindən müşahidə olunur. Bu, formanı qeyri-aktiv edəcək. Məsələn, bu, əgər mikroorqanizm daxil olan bəzi fermenti əmələ gətirirsə, bu mümkündür kimyəvi reaksiya dərman birləşmələri ilə.

Klassik misal: stafilokokk beta-laktamaz istehsal etməyə qadirdir. Bu maddə beta-laktam penisilin halqasına təsir edərək onu açır və dərmanı patogen üçün təhlükəsiz edir.

Bir çox qram-mənfi həyat formaları aminoqlikozidlərə qarşı artan müqavimət göstərir. Bu, onların antimikrob maddənin molekulunu məhv edən fosforilləşdirici, asetilləşdirici birləşmələr yaratmaq qabiliyyəti ilə bağlıdır. Həmçinin, qram-mənfi patogenlər xloramfenikolu deaktiv edən asetiltransferaza istehsal edə bilər.

Mexanizmlər haqqında: mövzunun davamı

Mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı müqavimət mexanizmlərini öyrənən elm adamları müəyyən etdilər ki, bu cür reaksiyalar mümkündür, bu müddət ərzində hədəf çevrilir, antibiotikin təsiri istənilən nəticəni göstərməli idi. Zülal strukturları təsirsizləşir, sabit bir kompleks əmələ gəlir. Məlum olub ki, xromosomlar səviyyəsində aminoqlikozidlərə qarşı müqavimət normal olaraq həssaslıq reseptoru olan bakterial xromosomun 30S alt bölməsində zülal strukturunun çevrilməsi və ya çıxarılması ilə izah olunur. Müqavimət penisilin seriyası, sefalosporinlər penisilin bağlayan protein strukturunun transformasiyası ilə izah olunur.

Antibiotik müqavimətinin formalaşma mexanizmlərini aşkar edərək, biz də aşkar etdik ki, əksər hallarda mikrob hüceyrəsi aktiv dərmana daha az keçirici olur. Məsələn, streptokokklarda aminoqlikozidlərin keçə bilməyəcəyi təbii bir maneə var. Tetrasiklin seriyasından olan preparatlar yalnız onlara həssas olan bakteriyalarda toplanır. Bir həyat formasının müqaviməti ilə birləşmələr, prinsipcə, patogenin orqanizminə nüfuz edə bilməz.

Davamlılığın İnkişafı: Prosesin Nüansları

Antibiotiklərə qarşı müqaviməti təyin edərkən, yalnız dərmanın fəaliyyətini maneə törədən fermentlər istehsal etmək imkanı üçün deyil, xüsusi mikroorqanizmləri təhlil etmək lazımdır. Bəzi bakteriyalar antibiotikləri məhv edən birləşmələr yarada bilər. Xüsusilə, sikloserinə qarşı müqaviməti alanin transferazanın sərbəst buraxılması ilə əlaqədar olan həyat formaları var.

Digər incə məqam isə antibiotik müqavimət genləridir. Məlumdur ki, mikroskopik həyat formaları maddələr mübadiləsinin yeni mexanizmlərini formalaşdırmağa, sözdə metabolik şunt yaratmağa qadirdir. Bu, onlara dərman formasının təsirinə məruz qalan reaksiyalardan qaçmağa kömək edir.

Bəzi hallarda antibiotik müqaviməti efluks ilə əlaqəli bir fenomendir. Termin mikrob hüceyrəsindən aqressiv komponentin aktiv şəkildə çıxarılması prosesini ifadə etmək üçün istifadə olunur. Buna qadir olan patogenlərin ən parlaq nümayəndəsi Pseudomonas aeruginosadır. Təhlil və tədqiqatlar göstərdi ki, bu bakteriyanın davamlı formaları karbapenemləri mikrob hüceyrələrindən aktiv şəkildə çıxarmağa qadirdir.

Səbəbləri və mexanizmləri haqqında

Hal-hazırda Rusiyada və dünyada antibiotiklərə qarşı müqavimət problemi getdikcə daha çox yayılır. Həyatın patoloji formalarının genetik və qeyri-genetik müqavimətini ayırmaq adətdir. Bakterial replikasiyanın fəaliyyəti əsasən dərmanların effektivliyini müəyyən edir. Metabolik proseslər baxımından qeyri-aktiv, çoxalmayan bakteriyalar dərman birləşmələrinin təsirinə davamlıdır, lakin nəsil hələ də həssas olacaq.

Müəyyən edilmişdir ki, vərəmə səbəb olan mikobakteriya yoluxmuş şəxsin üzvi toxumalarında uzun müddət (illər) mövcuddur. Bütün bu müddət ərzində kemoterapinin köməyi ilə onunla mübarizə aparmaq faydasızdır - törədici agent istənilən dərmana davamlıdır. Ancaq daşıyıcının toxunulmazlığının zəiflədiyi və mikobakteriyanın aktiv şəkildə çoxalmağa başladığı anda, onun nəsli dərmanlara həssas olur.

Bəzi hallarda antibiotik müqavimətinin itirilməsi konkret hədəfin itirilməsi ilə izah olunur. Penisillin seriyasına həssas olan bəzi mikroskopik həyat formaları antibiotik mikroorqanizmə daxil olduqda protoplastlara çevrilə bilər, nəticədə hüceyrə divarı itir. Gələcəkdə mikroblar yenidən hüceyrə divarının sintezini maneə törədən dərmanlara qarşı həssaslıq əldə edə bilər: ana formaya qayıtdıqda sintez prosesləri bərpa edilməlidir ki, bu da antibiotik müqavimətini aradan qaldırır.

Genetika haqqında

Genetik antibiotik müqaviməti mikroskopik orqanizmdə baş verən genetik çevrilmələr nəticəsində əmələ gələn bir hadisədir. Bəzi hallarda müqavimət maddələr mübadiləsinin xüsusiyyətləri ilə izah olunur. Bu müqavimət forması iki qrupa bölünür: xromosom və qeyri-xromosom.

Xromosom müqaviməti

Bu fenomen dərmanların həssaslığından məsul olan bakteriyanın xromosomunda təsadüfi mutasiya nəticəsində yarana bilər. Antibiotiklər müqavimətin tədricən formalaşması ilə bəzi spesifik mexanizmlərə təsir göstərir. Mutantlar təsir altında mütləq müdafiəyə malikdirlər xarici amil reseptor strukturları yenidən təşkil olunmur.

Bir qayda olaraq, müəyyən bir dar xromosom bölgəsində antimikrobiyal birləşmələr üçün reseptorları kodlayan genlər var. Məsələn, streptomisin üçün bu, 30S alt bölməsində P12 protein quruluşudur. P12 ilə reaksiyaların xüsusiyyətlərinin dəyişdiyi gen mutasiyaları ilə streptomisinə qarşı müqavimət görünür. Gen mutasiyaları reseptorun mikroorqanizmin strukturundan xaric olmasına səbəb ola bilər. Məlum olub ki, bəzi mikroorqanizmlər artıq onların strukturunda penisilini qəbul edə bilən reseptorlara malik olmadığından, penisilin preparatlarına qarşı davamlı olub.

Extra- və extra-xromosomal davamlılıq

Belə xüsusiyyətlərin inkişafı xromosomdan kənarda olan genetik elementlərlə izah olunur. Bunlar xromosomun ümumi çəkisinin 3%-ə qədərini təşkil edən dəyirmi DNT molekulları, plazmidlər ola bilər. Onların unikal genləri, digər plazmidlərin genləri var. Sərbəst plazmidlər bakteriya sitoplazmasında olur və ya xromosoma inteqrasiya olunur. Genlər beta-laktamaz əmələ gətirmək qabiliyyətinə malik olduğundan, onların sayəsində zərərverici adətən penisilin seriyasına, sefalosporinlərə qarşı müqavimət qazanır. Aminoqlikozidlərin asetilləşməsini, fosforlaşmasını təmin edən ferment birləşmələrini də izah edirlər. Bu məntiqə görə, tetrasiklin seriyasına qarşı müqavimətin inkişafı mikrob hüceyrəsinin maddəni keçirməməsi səbəbindən mümkündür.

Genetik məlumatı ötürmək üçün plazmidlər dəyişmə, transduksiya, konyuqasiya və transpozisiya proseslərinə müraciət edirlər.

Çarpaz müqavimət mümkündür. Bunun mikroskopik həyat formasının mikroblara təsir mexanizmləri bir-birinə bənzəyən müxtəlif agentlərə qarşı müqavimət əldə etdiyi zaman deyilir. Bu, oxşar kimyəvi quruluşa malik dərmanlar üçün daha xarakterikdir. Bəzi hallarda çarpaz fenomen kimyəvi strukturları olduqca güclü şəkildə fərqlənən maddələr üçün də xarakterikdir. Tipik nümunələr: eritromisin və lincomycin.

Nə etməli?

Antibiotiklərə qarşı müqavimət problemi getdikcə aktuallaşdıqca, elmi ictimaiyyət mürəkkəbliyi aradan qaldırmaq üçün müalicənin yeni prinsip və üsullarını formalaşdırmaq üçün səylər göstərir. Bir qayda olaraq, onlar kombinasiya terapiyasının imkanlarından istifadə edirlər, lakin müəyyən çatışmazlıqlar ona xasdır və ilk növbədə artan tezlikdir. yan təsirlər. Ştammlar əvvəllər istifadə edilən dərmanlara davamlı olduqda yaxşı nəticələr göstərən prinsipial yeni dərmanların istifadəsi ilə bir sıra hallarda müsbət təsir müşahidə olunur.

Mikroorqanizmlərin müqavimətini aradan qaldırmaq və terapevtik kursun effektivliyini artırmaq üçün agentlərin sübut edilmiş birləşmələrinə müraciət etmək məqsədəuyğundur. Beta-laktamaz istehsal edən həyat formaları ilə infeksiya aşkar edilərsə, fermentin fəaliyyətini maneə törədən komponentləri ehtiva edən bu cür preparatlar istifadə edilməlidir. Məsələn, oxşar xüsusiyyət klavulanda, tazobaktamda tapıldı. Bu maddələr olduqca zəifdir antibakterial təsir göstərir, lakin inhibə prosesi geri dönməzdir, bu da əsas antibiotiki fermentdən qorumağa imkan verir. Çox vaxt klavulan turşusu amoksisillin və ya ticarcillin ilə birlikdə təyin edilir. Apteklərdə bu cür dərmanlar aşağıda təqdim olunur ticarət adları"Augmentin" və "Timentip". Digər etibarlı dərman Unazine, sulbaktam vasitəsilə qorunan ampisillinə əsaslanır.

Müalicə qiyməti

Çox vaxt terapiya seçərkən, həyatın patoloji formalarına müxtəlif təsir mexanizmləri ilə eyni vaxtda bir neçə növ dərman qəbul etmək qərarı verilir. Ən təsirli antibiotikin makroorqanizmdə mənfi hadisələri təhrik etmədən minimum miqdarda kifayət qədər təsir göstərən antibiotik olduğunu söyləmək adətdir. Hal-hazırda təbiətdə bu təsvirə ideal şəkildə uyğun gələn heç bir agent yoxdur, istənilən nəticə ilə yanaşı, həmişə mənfi təsir müşahidə olunur.

Bəzi hallarda yan təsirlər kifayət qədər güclüdür və bu, təyinatına uyğun olaraq antimikrobiyal preparatın istifadəsini tamamilə istisna edir. Statistik məlumatlardan göründüyü kimi, bütün antibiotiklərdən istifadə hallarının 40%-ə qədəri ağırlaşmalara səbəb olur ki, bunun da üstünlük təşkil edən hissəsi (10-dan 8-i) olur. allergik reaksiyalar, başqa 7% - zəhərlənmə. Yan təsirlərin allergik, o cümlədən dərmanın makroorqanizmə təsiri və toxunulmazlığa, müsbət mikrofloraya təsiri ilə izah edilənlərə təsnifatı qəbul edilmişdir.

Nə kömək edəcək?

Mikroorqanizmlərdə dərmanların müxtəlif formalarına qarşı müqavimət getdikcə genişləndiyindən, terapevtik kurs təyin etməzdən əvvəl müalicəyə müraciət etmək lazımdır. müasir üsullar antibiotik müqavimətinin müəyyən edilməsi, belə ki, seçilmiş proqram istənilən effekti göstərir və xəstəni patogendən xilas edir. Gözlənilən effektivliyi yoxlamaq üçün mədəniyyəti təcrid etmək lazımdır patoloji forma həyat və onu müəyyən bir dərmana həssaslıq üçün öyrənin. Nəzərə alın ki, laboratoriyada və praktikada nəticələr fərqli ola bilər. Bədən mühitinin turşuluğu, mədəniyyət şəraiti və koloniya ölçüsü daxil olmaqla, bu fenomen üçün bir neçə izahat var.

Antibiotiklərə qarşı müqaviməti təyin etməyin əsas üsulu laboratoriya müayinəsidir. Son zamanlarda patogenlərin müəyyən formaları üçün ekspress testlər ortaya çıxdı.

19 sentyabr 2017-ci ildə planetimizdə antibiotiklərlə bağlı çətin vəziyyət problemi ilə bağlı Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının hesabatı yayımlandı.

İnsan həyatı üçün ciddi təhlükə olduğu üçün küçümsememek lazım olan problem haqqında ətraflı danışmağa çalışacağıq. Bu problemə antibiotik müqaviməti deyilir.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının məlumatına görə, planetdəki vəziyyət bütün ölkələrdə prinsipcə eynidir. Yəni, hər yerdə antibiotik müqaviməti inkişaf edir və bunun ABŞ və ya Rusiya olmasının fərqi yoxdur.

Antibiotik müqaviməti deyəndə bunun bir növ jarqon olduğunu başa düşməliyik. Antibiotiklərə qarşı müqavimət yalnız antibiotiklərə deyil, həm də viral dərmanlara, antifungal dərmanlara və protozoalara qarşı dərmanlara aiddir.

Bəs antibiotik müqaviməti haradan gəlir?

Hər şey olduqca sadədir. İnsanlar üç milyard yarım ildir mikroorqanizmlərə məxsus olan planetdə yaşayırlar. Bu orqanizmlər bir-biri ilə döyüşür, həyatda qalmağa çalışırlar. Və əlbəttə ki, təkamül prosesində onlar özlərini hər cür hücumdan müdafiə etmək üçün çoxlu sayda üsullar işləyib hazırlamışlar.

Gündəlik həyatımızda davamlı mikroorqanizmlərin mənbəyi tibb və kənd təsərrüfatıdır. Tibb ona görə ki, 1942-ci ildən bəri 3 nəsil insan üçün antibiotiklər hər şeyi müalicə etmək üçün istifadə olunur. mümkün xəstəliklər. Əlbəttə ki, antibiotiklər olmadan etmək mümkün deyil. Hər hansı bir əməliyyat, infeksiyanın hər hansı bir müalicəsi antibakterial preparatın təyin edilməsini tələb edir. Belə bir dərmanın hər qəbulu ilə mikroorqanizmlərin bir hissəsi ölür, lakin sağ qalan hissəsi qalır. Müqaviməti gələcək nəslə ötürən budur. Və zaman keçdikcə superbakteriyalar və ya super infeksiyalar meydana çıxır - demək olar ki, hər hansı bir antibiotikə qarşı immuniteti olan mikroorqanizmlər. Belə superböcəklər artıq gündəlik həyatımızda peyda olub və təəssüf ki, qurbanların zəngin məhsulunu yığırlar.

Problemin ikinci mənbəyi kənd təsərrüfatıdır. Bütün antibiotiklərin 80-90%-i tibbdə və ya insanlar üçün istifadə edilmir. Antibiotiklər praktiki olaraq mal-qaraya verilir, əks halda çəki artımı olmur və heyvan xəstələnir. Başqa cür də ola bilməz, çünki biz məhdud məkanda milyonlarla mal-qara yığırıq, onları qeyri-təbii şəraitdə saxlayırıq və təbiətin bu növ orqanizm üçün vermədiyi yemlərlə bəsləyirik. Antibiotiklər Skottun xəstələnməyəcəyinə və kökəlməsinə bir növ zəmanətdir. Nəticədə, on minlərlə ton antibiotik təbiətdə sona çatır və orada qida ilə bizə qaytarılan davamlı ştammların seçilməsi başlayır.

Təbii ki, hər şey o qədər də sadə deyil və məsələ təkcə tibb və kənd təsərrüfatında deyil. Burada turizm və qlobal iqtisadiyyat çox mühüm rol oynayır (ərzaq, bəzi xammal, gübrə bir ölkədən digərinə daşındıqda). Bütün bunlar superbağların yayılmasının qarşısını hansısa şəkildə almağı qeyri-mümkün edir.

Əslində biz böyük bir kənddə yaşayırıq, ona görə də bir ölkədə yaranan bir növ supermikrob digər ölkələrdə böyük problemə çevrilir.

Həkim resepti olmadan dərmanların istifadəsi kimi antibiotiklərə qarşı müqavimətin inkişafının belə vacib bir səbəbini qeyd etmək lazımdır. Amerika statistikasına görə, antibiotik qəbulu hallarının təxminən 50% -i ilə əlaqədardır viral infeksiyalar. Yəni hər hansı bir soyuqdəymə və bir insan antibakterial dərman istifadə etməyə başlayır. Nəinki təsirsizdir (antibiotiklər viruslara təsir etmir!!!), həm də daha davamlı infeksiya növlərinin yaranmasına səbəb olur.

Və nəhayət, çoxları üçün təəccüblü görünəcək problem. Bizim heç bir yeni antibiotikimiz qalmayıb. Əczaçılıq şirkətləri sadəcə olaraq yeni antibakterial dərmanlar hazırlamaq maraqlı deyil. İnkişaf adətən 10 ilə qədər zəhmət, çoxlu investisiya tələb edir və sonda bu dərman bazara çıxsa belə, bir-iki ildən sonra müqavimətin görünməyəcəyinə heç bir zəmanət vermir.

Əslində bizim tibbi arsenalımızda uzun illər əvvəl hazırlanmış antibiotiklər var. Prinsipcə yeni antibiotiklər 30 ildir ki, tibb praktikamızda peyda olmayıb. Bizdə olanlar dəyişdirilmiş və yenidən işlənmiş köhnə versiyalardır.

İndi isə kifayət qədər ciddi vəziyyətimiz var. Biz təkəbbürlə necə yaşamaq, necə sağ qalmaq və ən gözlənilməz vəziyyətlərə necə reaksiya vermək barədə öz anlayışlarına malik olan çoxlu sayda mikroorqanizmlərlə rəqabət aparmağı öhdəsinə götürdük. Üstəlik, bizim antibiotiklərimiz, hətta ən kimyəvi olanlar belə, mikro dünya üçün o qədər də böyük xəbər deyil. Bunun səbəbi, onların kütləsində, antibiotiklərdə, bu, mikrokosmosun özünün təcrübəsidir. Mikrobların bir-biri ilə necə mübarizə apardığını müşahidə edirik və nəticə çıxararaq antibakterial dərman (məsələn, penisilin) ​​yaradırıq. Ancaq hətta antibiotikin ixtiraçısı Ser Alexander Fleming də bu barədə xəbərdarlıq etdi aktiv istifadə antibiotiklər, şübhəsiz ki, onlara davamlı mikroorqanizmlərin suşlarının yaranmasına səbəb olacaqdır.

Yuxarıda göstərilənlərlə əlaqədar olaraq, antibakterial dərmanlardan istifadə edərkən şəxsi təhlükəsizlik üçün sadə qaydalar əldə edə bilərik:

1. Siz və ya yaxınlarınız öskürürsə, antibiotik istifadə etməyə tələsməyin.
2. Yalnız həkiminizin sizin üçün təyin etdiyi antibiotiklərdən istifadə edin.
3. al dərmanlar yalnız apteklərdə.
4. Dərman qəbul etməyə başlamısınızsa, müalicənin bütün kursunu tamamladığınızdan əmin olun.
5. Antibiotikləri ehtiyatda saxlamayın, hər bir dərmanın öz istifadə müddəti var.
6. Antibiotikləri başqa insanlarla paylaşmayın. Hər bir şəxs fərdi olaraq bu və ya digər dərman seçilir.

Son illərdə xəstəxanadaxili infeksiyalara qram-mənfi mikroorqanizmlər səbəb olur. Enterobacteriaceae və Pseudomonas ailələrinə aid olan mikroorqanizmlər ən böyük klinik əhəmiyyət qazanmışdır. Enterobakteriyalar ailəsindən Escherichia, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia cinslərinin mikroorqanizmləri - patogenlər kimi ədəbiyyatda tez-tez xatırlanmağa başladı. əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar, sepsis, meningit. Enterobakteriyaların əksəriyyəti fürsətçi mikroorqanizmlərdir, çünki normal olaraq bu bakteriyalar (Serratia cinsi istisna olmaqla) bağırsaq mikroflorasının məcburi və ya keçici nümayəndələridir və zəifləmiş xəstələrdə müəyyən şəraitdə yoluxucu proseslərə səbəb olurlar.

Üçüncü nəsil sefalosporinlərə qarşı müqavimət göstərən qram-mənfi bağırsaq çöpləri ilk dəfə 1980-ci illərin ortalarında Qərbi Avropada müəyyən edilmişdir. Bu suşların əksəriyyəti (Klebsiella pneumoniae, digər Klebsiella növləri və Escherichia coli) sefamisinlər və karbapenemlər istisna olmaqla, bütün beta-laktam antibiotiklərinə davamlı idi. Geniş spektrli beta-laktamazalar haqqında məlumatı kodlayan genlər plazmidlərdə lokallaşdırılmışdır ki, bu da geniş spektrli beta-laktamazların qram-mənfi bakteriyalar arasında yayılması imkanını asanlaşdırır.

Geniş spektrli beta-laktamaza istehsal edən enterobakteriyaların törətdiyi xəstəxana içi infeksiyaların epidemiyalarının tədqiqi göstərdi ki, bu ştammlar üçüncü nəsil sefalosporinlərin ağır istifadəsinə cavab olaraq yaranıb.

Qram-mənfi basillərdə geniş spektrli beta-laktamazların yayılması aşağıdakılardan asılı olaraq dəyişir. müxtəlif ölkələr və istifadə edilən antibiotiklərin çeşidindən tez-tez asılı olan eyni ölkə daxilindəki qurumlar arasında. Böyük ABŞ tədqiqatında E. coli və K. pneumoniae klinik ştammlarının 1,3-8,6%-i seftazidimə davamlı olmuşdur. Bu tədqiqatda bəzi izolatlar daha yaxından tədqiq edilmişdir və müəyyən edilmişdir ki, ştammların demək olar ki, 50%-də müqavimət geniş spektrli beta-laktamazanın istehsalı ilə bağlıdır. İndiyə qədər 20-dən çox geniş spektrli beta-laktamazlar müəyyən edilmişdir.

Geniş spektrli beta-laktamaza istehsal edən bakteriyaların yaratdığı infeksiyalar üçün antimikrobiyal terapiyanın klinik sınaqları praktiki olaraq mövcud deyil və bu patogenlər üçün nəzarət məlumat bankı yalnız anekdot halları hesabatlarından və epidemioloji tədqiqatların məhdud retrospektiv məlumatlarından ibarətdir. Bu fermentləri istehsal edən qram-mənfi bakteriyaların yaratdığı nosokomial epidemiyaların müalicəsi ilə bağlı məlumatlar göstərir ki, bəzi infeksiyalar (məsələn, sidik yollarının infeksiyaları) sefalosporinlərlə müalicə edilə bilər. dördüncü nəsil və karbapenemlər, lakin ağır infeksiyalar həmişə belə müalicəyə münasib olmur.

Patogen kimi enterobakterin rolunda kəskin artım var. Enterobacter spp. terapiya zamanı beta-laktam antibiotiklərinə qarşı müqavimət əldə etmək qabiliyyəti ilə məşhurdur və bu, təsirsiz hala gətirən fermentlər (beta-laktamazlar) ilə əlaqədardır. Çox dərmana davamlı suşların yaranması iki mexanizm vasitəsilə baş verir. Birinci halda, mikroorqanizm bir ferment induktoruna (məsələn, beta-laktam antibiotik) məruz qalır və yüksəlmiş səviyyələr induktor (antibiotik) mövcud olduğu müddətcə müqavimət inkişaf edir. İkinci halda, inkişaf edir spontan mutasiya mikrob hüceyrəsində sabit derepressiya vəziyyətinə. Klinik olaraq, müalicənin uğursuzluğunun demək olar ki, bütün təzahürləri bununla izah olunur. İnduksiya edilmiş beta-laktamazalar, sefalosporinlərin ikinci (sefamandol, sefoksitin) və üçüncü (seftriakson, seftazidim) nəsilləri, həmçinin antipseudomonal penisilinlər (tikarsillin və piperasillin) daxil olmaqla, antibiotik terapiyası zamanı multirezistentliyin inkişafına səbəb olur.

Yenidoğulmuşların reanimasiya şöbəsində nozokomial infeksiyaların baş verməsi haqqında hesabat geniş spektrli sefalosporinlərin müntəzəm istifadəsinin davamlı orqanizmlərin yaranmasına necə səbəb ola biləcəyini göstərir. 11 il ərzində ampisilin və gentamisinin şübhəli sepsisə qarşı standart empirik dərman olduğu bu şöbədə K. pneumoniae-nin gentamisinə davamlı suşlarının törətdiyi ciddi infeksiyalar yaranmağa başladı. Gentamisin sefotaksimlə əvəz olundu və epidemiya aradan qaldırıldı. Lakin sefotaksimə davamlı E.cloacae səbəb olduğu ağır infeksiyaların ikinci epidemiyası 10 həftə sonra baş verdi.

Heusser və başqaları. mərkəzi infeksiyalarda sefalosporinlərin empirik istifadəsinin təhlükələri barədə xəbərdarlıq edir sinir sistemi induksiya olunan beta-laktamazlara malik ola bilən qram-mənfi mikroorqanizmlər tərəfindən törədilən. Bu baxımdan, beta-laktamazlara (trimetoprim / sulfametoksazol, xloramfenikol, imipenem) həssas olmayan alternativ dərmanlar təklif olunur. Enterobacter səbəb olduğu xəstəliklərin müalicəsində sefalosporin monoterapiyasına aminoqlikozidlərin və ya digər antibiotiklərin əlavə edilməsi ilə kombinə edilmiş terapiya məqbul alternativ ola bilər.

1980-ci illərin ortalarında Klebsiella infeksiyaları Fransa və Almaniyada terapevtik problemə çevrildi, belə ki, K.pneumoniae ştammları beta-laktamazaların hidrolitik təsirinə tamamilə dayanıqlı hesab edilən sefotaksim, seftriakson və seftazidimə davamlıdır. Bu bakteriyalarda beta-laktamazların yeni növləri aşkar edilmişdir. Yüksək davamlı Klebsiella yara infeksiyaları və sepsisin nosokomial epidemiyalarına səbəb ola bilər.

Pseudomonas antibiotik müqavimətinin inkişafı baxımından istisna deyil. P.aeruginosa-nın bütün suşlarının genetik kodunda sefalosporinaza geninə malikdir. Antipseudomonas penisilinlərindən qorunmaq üçün onlara TEM-1-beta-laktamazanı daşıyan plazmidlər idxal edilə bilər. Həmçinin, antipseudomonas penisilinləri və sefalosporinləri hidroliz edən fermentlərin genləri plazmidlər vasitəsilə ötürülür. Aminoqlikozidini aktivləşdirən fermentlər də nadir deyil. Bütün aminoqlikozidlərin ən stabili olan amikasin belə gücsüzdür. Bütün aminoqlikozidlərə davamlı P. aeruginosa suşları getdikcə daha çox olur və kistik fibroz və yanıq xəstələrinin müalicəsində həkim üçün bu, tez-tez həll olunmayan bir problem olduğunu sübut edir. P.aeruginosa imipenemə qarşı da davamlıdır.

Haemophilus influenzae - sefalosporinlər nə qədər işləyəcək?

Bakteriyalarda antibiotik müqavimətinə qarşı mübarizə aparın

beta-laktamazların (məsələn, xinolonların) təsirinə məruz qalmayan yeni kimyəvi strukturların antibiotiklərinin sintezi və ya məlum təbii strukturların kimyəvi transformasiyası;

beta-laktamazaların hidrolitik təsirinə davamlı yeni beta-laktam antibiotiklərinin axtarışı (yeni sefalosporinlər, monobaktamlar, karbapenemlər, tienamisin);

Beta-laktamaz inhibitorlarının sintezi.

Beta-laktamaz inhibitorlarının istifadəsi məlum antibiotiklərin faydalarını qoruyur. Beta-laktam strukturlarının beta-laktamazanı inhibə edə bilməsi ideyası hələ 1956-cı ildə ortaya çıxsa da, inhibitorların klinik istifadəsi kəşfdən sonra 1976-cı ilə qədər başlamışdır. klavulan turşusu. Klavulan turşusu "intihar edən" ferment inhibitoru kimi fəaliyyət göstərir, beta-laktamazaların geri dönməz şəkildə bastırılmasına səbəb olur. Beta-laktamazanın bu inhibəsi, beta-laktam antibiotikinin penisilin bağlayan zülallara bağlandığı reaksiyaya bənzər bir asilləşmə reaksiyası ilə həyata keçirilir. Struktur olaraq, klavulan turşusu beta-laktam birləşməsidir. Antimikrobiyal xüsusiyyətlərə malik olmadığı üçün beta-laktamazları geri dönməz şəkildə bağlayır və onları sıradan çıxarır.

Klavulanik turşunun təcridindən sonra digər beta-laktamaz inhibitorları (sulbaktam və tazobaktam) əldə edilmişdir. Beta-laktam antibiotikləri (ampisilin, amoksisillin, piperasillin və s.) ilə birlikdə beta-laktamaza istehsal edən mikroorqanizmlərə qarşı geniş spektrli fəaliyyət göstərirlər.

Mikroorqanizmlərdə antibiotik müqaviməti ilə mübarizənin başqa bir yolu beynəlxalq xəbərdarlıq şəbəkəsinin yaradılması yolu ilə davamlı ştammların yayılmasının monitorinqini təşkil etməkdir. Patogenlərin identifikasiyası və onların xüsusiyyətlərinin, o cümlədən antibiotiklərə həssaslıq və ya müqavimətin müəyyən edilməsi bütün hallarda, xüsusən də xəstəxanadaxili infeksiyanın qeydiyyatı zamanı aparılmalıdır. Belə tədqiqatların nəticələri hər bir doğum evi, xəstəxana, mikrorayon, şəhər, rayon və s. üzrə ümumiləşdirilməlidir. Epidemioloji vəziyyət haqqında əldə edilmiş məlumatlar vaxtaşırı iştirak edən həkimlərin diqqətinə çatdırılmalıdır. Bu, uşağın müalicəsində ştammların əksəriyyətinin həssas olduğu düzgün dərmanı seçməyə imkan verəcək və bu ərazidə və ya tibb müəssisəsində ştammların əksəriyyətinin davamlı olduğu birini təyin etməməyə imkan verəcəkdir.

Mikroorqanizmlərin antibakterial dərmanlara qarşı müqavimətinin inkişafını məhdudlaşdırmaq müəyyən qaydalara riayət etməklə əldə edilə bilər, bunlar arasında:

Rasional əsaslı antibiotik terapiyasının aparılması, o cümlədən göstərişlər, həssaslıq və müqavimət səviyyəsinə əsaslanan məqsədyönlü seçim, doza (aşağı doza təhlükəlidir!), Müddət (xəstəliyin şəklinə və fərdi vəziyyətə uyğun olaraq) - bütün bunlar həkimlərin təkmilləşdirilməsini əhatə edir. ;

Qarışıq terapiyaya yanaşmaq, göstərişlərə uyğun olaraq ciddi şəkildə istifadə etmək məqsədəuyğundur;

Dərmanların istifadəsinə məhdudiyyətlərin tətbiqi ("maneə siyasəti"), bu, klinisistlər və mikrobioloqlar arasında dərmanın istifadəsinə dair razılaşmanı nəzərdə tutur, yalnız artıq istifadə olunan dərmanların effektivliyi olmadıqda (ehtiyat antibiotiklər qrupunun yaradılması) .

Müqavimətin inkişafı geniş yayılmasının qaçılmaz nəticəsidir klinik tətbiqi antimikroblar. Bakteriyaların antibiotiklərə qarşı müqavimət əldə etmə mexanizmlərinin müxtəlifliyi diqqəti çəkir. Bütün bunlar müqavimətin inkişafını minimuma endirməyə və ən çox təyin etməyə yönəlmiş mövcud dərmanlardan istifadənin daha təsirli yollarını tapmaq üçün səylər tələb edir. təsirli üsullarçox dərmana davamlı mikroorqanizmlərin yaratdığı infeksiyaların müalicəsi.

ANTİBIOTİKLƏR VƏ KEMOTERAPİYA, 1998-N4, səh.43-49.

ƏDƏBİYYAT

2. Qızıl H.S., Moellering R.S. New Engl J Med 1996; 335: 1445-1453.

3. ABŞ tərəfindən təsdiqlənmiş yeni antimikrobiyal agentlər 1994-cü ildə Qida və Dərman İdarəsi. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1010.

4. Cohen M.L. Elm 1992; 257:1050-1055.

5 Gibbons A. Ibid 1036-1038.

6 Hoppe J.E. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:108-113.

7. Leggiadro R.J. Curr Probl Pediatr 1993; 23:315-321.

9. Doern G.V., Brueggemann A., Holley H.P.Jr., Rauch A.M. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:1208-1213.

10. Klugman K.R. Clin Microbiol Rev 1990; 3:171-196.

11. Munford R.S., Murphy T.V. J Invest Med 1994; 42:613-621.

12. Kanra G.Y., Özen H., Secmeer G. et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:490-494.

13. Friedland I.R., Istre G.R. Eyni zamanda 1992; 11:433-435. 14. Jacobs M.R. Clin Infect Dis 1992; 15:119-127.

15. Schreiber J.R., Jacobs M.R. Pediatr Klinikaları Şimali Am 1995; 42:519-537.

16. Bradley J.S., Connor J.D. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:871-873.

17. Katalan M. J., Fernandez M., Vasquez A. et al. Clin Infect Dis 1994; 18:766-770.

18. Sloas M.M., Barret F.F., Chesney P.J. və b. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:662-666.

19. Webby P.L., Keller D.S., Cromien J.L. və b. Eyni zamanda 1994; 13:281-286.

20. Mason E.O., Kaplan S.L., Lamberht L.B. və b. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1703-1707.

21. Rays L.B., Şlaes D.M. Pediatric Clin Nothing Am 1995; 42:601-618.

22. Christie C., Hammond J., Reising S. et al. J Pediatr 1994; 125:392-400.

23. Shay D.K., Goldmann D.A., Jarvis W.R. Pediatric Clin North Am 1995; 42:703-716.

24. Gaines R., Edwards J. Infect Control Hosp Epid 1996; 17: Təchizat: 18.

25. Spera R.V., Faber B.F. JAMA 1992; 268:2563-2564.

26. Shay D.K., Maloney S.A., Montecalvo M. et al. J Infect Dis 1995; 172:993-1000.

27. Landman D., Mobarakai N.V., Quale J.M. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1904-1906.

28. Shlaes D.M., Etter L., Guttman L. Ibid 1991; 35:770-776.

29. Dis Contr və Prevention Mərkəzləri 1994; 59: 25758-25770.

30. Hospital Infect Contr Pract Advisory Comm. Infect Control Hosp Epid 1995; 16:105-113.

31. Jones R.N., Kehrberg E.N., Erwin M.E., Anderson S.C. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 19:203-215.

32. Veasy G.L., Tani L.Y., Hill H.R. J Pediatr 1994; 124:9-13.

33. Gerber M.A. Pediatric Clin North Am 1995; 42:539-551.

34. Miyamoto Y., Takizawa K., Matsushima A. et al. Antimicrob Agents Chemother 1978; 13:399-404.

35. Gerber M.A. Pediatriya 1996; 97: Təchizat: 2-ci hissə: 971-975.

36. Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Schwarz C. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:50-55.

37. Moreira B.M., Daum R.S. Pediatric Clin North Am 1995; 42:619-648. 38. Meyer R. Pädiatr Prax 1994; 46:739-750.

39. Naqib M.H., Naqib M.T., Flournoy D.J. Kimyaterapiya 1993; 39:400-404.

40. Walsh T.J., Standiford H.C., Reboli A.C. və b. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1334-1342.

41. Hill R.L.R., Dackworth G.J., Casewell M.W. J Antimicrob Chemother 1988; 22:377-384.

42. Toltzis P., Blumer J.L. Pediatric Clin North Am 1995; 42:687-702.

43. Philippon A., Labia R., Jacoby G. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1131-1136.

44 Sirot D., De Champs C., Chanal C. et al. Eyni zamanda 1991; 35: 1576-1581.

45. Meyer K.S., Urban C., Eagan J.A. və b. Ann Intern Med 1993; 119:353-358.

46. ​​Buş K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1211-1233.

47. Dever C.A., Dermody T.S. Arch Intern Med 1991; 151: 886-895.

48. Bryan C.S., John J.F., Pai M.S. və b. Am J Dis Child 1985; 139:1086-1089.

49. Heusser M.F., Patterson J.E., Kuritza A.P. və b. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:509-512.

50. Coovadia Y.M., Johnson A.P., Bhana R.H. və b. J Hosp Infect 1992; 22:197-205.

51. Reish O., Aşkenazi S., Naor N. et al. Eyni zamanda 1993; 25:287-294.

52. Moellering R.S. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Əlavə A: 1-8.

53. Goldfarb J. Pediatr Clin North Am 1995; 42:717-735.

54. Schaad U.B. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:1135-1144.