WHO:n globaali strategia mikrobilääkeresistenssin hillitsemiseksi. Antibioottiresistenssin ongelma modernissa lääketieteessä: onko ratkaisua? Antibioottiresistenssitieteellisiä artikkeleita

Viime vuosina ihmiskehossa patologisia muutoksia aiheuttavien mikro-organismien tutkimisen merkitys on kasvanut merkittävästi. Aiheen relevanssin määrää lisääntyvä huomio mikro-organismien antibioottiresistenssin ongelmaan, josta on tulossa yksi tekijöistä, jotka johtavat antibioottien laajan käytön hillitsemiseen lääketieteellisessä käytännössä. Tämä artikkeli on omistettu yleisimpien eristettyjen patogeenien ja antibioottiresistenssin kokonaiskuvan tutkimukselle. Työn aikana tutkittiin kliinisen sairaalan potilaiden biologisen materiaalin bakteriologisten tutkimusten ja antibiogrammien tietoja vuosilta 2013-2015. Mukaan saatu yleistä tietoa Eristettyjen mikro-organismien ja antibiogrammien määrä kasvaa tasaisesti. Erillisten mikro-organismien eri ryhmien antibiooteille vastustuskykyä tutkittaessa saatujen tulosten mukaan on ensinnäkin syytä huomata sen vaihtelevuus. Riittävän hoidon määräämiseksi ja haitallisten tulosten estämiseksi on tarpeen saada oikea-aikaiset tiedot patogeenin antibioottiresistenssin kirjosta ja tasosta kussakin tapauksessa.

Mikro-organismit

Antibioottinen vastustuskyky

infektioiden hoitoon

1. Egorov N.S. Antibioottien opin perusteet - M .: Nauka, 2004. - 528 s.

2. Kozlov R.S. Sairaalainfektioiden patogeenien antibioottiresistenssin nykytrendit Venäjän teho-osastolla: mitä meitä odottaa? // Intensiivinen terapia. Nro 4-2007.

3. Ohjeet MUK 4.2.1890-04. Mikro-organismien herkkyyden määrittäminen antibakteerisille lääkkeille - Moskova, 2004.

4. Sidorenko S.V. Antibioottiresistenssin leviämisen tutkimus: käytännön vaikutukset lääketieteeseen//Infektiot ja antimikrobinen hoito.-2002, 4(2): P.38-41.

5. Sidorenko S.V. Lääketieteellinen merkitys grampositiivisten mikro-organismien antibioottiresistenssi // Infektiot ja antimikrobinen hoito. 2003, 5(2): s. 3–15.

Viime vuosina ihmiskehossa patologisia muutoksia aiheuttavien mikro-organismien tutkimisen merkitys on kasvanut merkittävästi. Uusia lajeja, niiden ominaisuuksia, vaikutusta kehon eheyteen, siinä tapahtuvia biokemiallisia prosesseja löydetään ja tutkitaan. Samalla kiinnitetään yhä enemmän huomiota mikro-organismien antibioottiresistenssin ongelmaan, josta on tulossa yksi tekijöistä, jotka johtavat antibioottien laajan käytön hillitsemiseen lääketieteellisessä käytännössä. Niiden käytännön soveltamiseen kehitetään erilaisia ​​lähestymistapoja lääkkeet edistää vastustuskykyisten muotojen syntymistä.

Työmme tavoitteena oli tutkia kokonaiskuvaa eristetyistä taudinaiheuttajista ja yleisimpien antibioottiresistenssistä.

Työn aikana tutkittiin kliinisen sairaalan potilaiden biologisen materiaalin bakteriologisten tutkimusten ja antibiogrammien tietoja vuosilta 2013-2015.

Saatujen yleisten tietojen mukaan eristettyjen mikro-organismien ja antibiogrammien määrä kasvaa tasaisesti (taulukko 1).

Taulukko 1. Yleistä tietoa.

Pääasiassa varattu seuraavat taudinaiheuttajat: noin kolmannes - Enterobakteerit, kolmasosa - Staphylococcus, loput (Streptococcus, käymättömät bakteerit, Candida sienet) ovat hieman vähemmän. Samaan aikaan ylhäältä hengitysteitä, ENT-elimet, haavat - grampositiivinen kokkifloora eristettiin useammin; gram-negatiiviset sauvat - useammin ysköksestä, haavoista, virtsasta.

S. aureuksen antibioottiresistenssin malli tutkittavien vuosien aikana ei anna meille mahdollisuutta tunnistaa yksiselitteisiä kuvioita, mikä on melko odotettua. Joten esimerkiksi penisilliiniresistenssi pyrkii heikkenemään (se on kuitenkin melko alhaisella tasolla). korkeatasoinen) ja lisääntyy kohti makrolideja (taulukko 2).

Taulukko 2. S.aureuksen resistenssi.

Tämän patogeenin hoidossa saadun tuloksen mukaisesti tehokkaita lääkkeitä(resistenssi jolle putoaa) ovat: I-II sukupolvien kefalosporiinit, "suojatut" penisilliinit, vankomysiini, linetsolidi, aminoglykosidit, fluorokinolonit, furaani; ei-toivotut - Penisilliinit, makrolidit.

Tutkittujen streptokokkien osalta A-ryhmän pyogeeninen streptokokki säilyttää korkean herkkyyden perinteisille antibiooteille, eli niiden hoito on melko tehokasta. Vaihtelua esiintyy eristetyissä B- tai C-ryhmän streptokokeissa, joissa vastustuskyky kasvaa vähitellen (taulukko 3). Hoitoon tulee käyttää penisilliinejä, kefalosporiineja, fluorokinoloneja, eikä makrolideja, aminoglykosideja, sulfonamideja tule käyttää.

Taulukko 3. Streptococcus-resistenssi.

Enterokokit ovat luonteeltaan vastustuskykyisempiä, joten lääkkeiden valikoima on aluksi hyvin kapea: "suojatut" penisilliinit, vankomysiini, linetsolidi, furaani. Resistenssin kasvua ei tutkimuksen tulosten mukaan havaita. "Yksinkertaiset" penisilliinit, fluorokinolonit eivät ole toivottavia käytössä. On tärkeää ottaa huomioon, että enterokokkeilla on lajien vastustuskyky makrolideille, kefalosporiineille ja aminoglykosideille.

Kolmannes eristetyistä kliinisesti merkittävistä mikro-organismeista on enterobakteereja. Hematologian, urologian ja nefrologian osastojen potilaista eristettyinä ne ovat usein heikosti vastustuskykyisiä, toisin kuin tehohoitoyksiköiden potilaisiin kylvetyt (taulukko 4), mikä on vahvistettu myös koko venäläisissä tutkimuksissa. Antimikrobisia lääkkeitä määrättäessä tulee valita seuraavista tehokkaista ryhmistä: "suojatut" amino- ja ureido-penisilliinit, "suojatut" kefalosporiinit, karbapeneemit, furaani. Ei ole toivottavaa käyttää penisilliinejä, kefalosporiineja, fluorokinoloneja, aminoglykosideja, joiden vastustuskyky on lisääntynyt viimeisen vuoden aikana.

Taulukko 4. Enterobakteerien resistenssi.

Erillisten mikro-organismien eri ryhmien antibiooteille vastustuskykyä tutkittaessa saatujen tulosten mukaan on ensinnäkin syytä huomata sen vaihtelevuus. Näin ollen erittäin tärkeä asia on dynamiikan säännöllinen seuranta ja saatujen tietojen soveltaminen lääketieteellisessä käytännössä. Riittävän hoidon määräämiseksi ja haitallisten tulosten estämiseksi on tarpeen saada oikea-aikaiset tiedot patogeenin antibioottiresistenssin kirjosta ja tasosta kussakin tapauksessa. Irrationaalinen antibioottien määrääminen ja käyttö voi johtaa uusien, vastustuskykyisempien kantojen syntymiseen.

Bibliografinen linkki

Antibioottiresistenssi on organismin vastustuskykyä antibioottiluokan yhdisteille. Tällä hetkellä antibiootit ovat ainoa luokka lääkkeitä, jonka tehokkuus laskee vähitellen. On yksinkertaisesti mahdotonta sulkea pois antibioottiresistenssin tosiasiaa - tämä johtuu elämän edistymisestä, evoluutiosta eri vaiheissa ja organismien muodoissa yksinkertaisista monimutkaisiin makrojärjestelmiin.

Asian relevanssi

Mikro-organismien antibioottiresistenssiä syntyy melko luonnollisesti. Aluksi taso on matala, saavuttaa vähitellen keskiarvot ja kehittyy sitten korkeaan stabiilisuuteen. Mikro-organismit, jotka osoittavat lisääntynyttä vastustuskykyä yhdelle mikrobilääkkeelle, ovat todennäköisemmin suojattuja muilta yhdisteiltä. Vakauden hankintaprosessia ei voida kääntää, mutta herkkyys voidaan palauttaa hitaasti - kuitenkin vain osittain.

Tällä hetkellä antibioottiresistenssi on globaali ongelma, joka liittyy riittämättömään infektioiden hallintaan. Antimikrobisia yhdisteitä käytetään laajasti maataloudessa, Ruokateollisuus. Antimikrobilääkkeiden kaltaisia ​​aineita käytetään aktiivisesti jokapäiväisessä elämässä. Kaikki tämä vaikuttaa siihen, että patologiset elämänmuodot hankkivat lisääntyneen vastustuskyvyn niille aineille, jotka olivat aiemmin tappavia.

Ilmiön vivahteista

Bakteerien antibioottiresistenssi voi olla luonnollista, antibiooteille on mahdollista saada vastustuskyky.

Ilmiön muodostuminen ja leviäminen johtuu suurelta osin mikrobilääkkeiden vapaasta myynnistä apteekeissa. Sääntöjen mukaan näitä tulee myydä tiukasti lääkärin reseptin mukaan, mutta monet liikkeet myyvät useita rahastoja ilmaistilassa. Useimmiten tämä koskee tapauksia, joissa asiakas on kiinnostunut ostamaan gentamysiiniä, siprofloksasiinia.

Yksi modernin lääketieteen ongelmista on mikrobilääkkeiden irrationaalinen käyttö, joka on myös yksi antibioottiresistenssin kasvua aiheuttavista mekanismeista. Usein varojen kohdentaminen on perusteetonta ja jopa kaoottista. Normaalisti antibiootteja tarvitaan ennen leikkausta, mutta niitä käytetään usein leikkauksen jälkeen. Kohtuuttoman alhaisten annosten määrääminen potilaalle, infektioiden hallinnan puute, hoitoprosessin virheellinen järjestäminen - kaikki tämä lisää patologisten mikro-organismien antibioottiresistenssiä.

Ongelmista ja realiteeteista

Vaikka tutkijat työskentelevät jatkuvasti uusien tehokkaampien ja tehokkaampien lääkkeiden luomiseksi, mikrobilääkkeiden käyttö on viime vuosina kohdannut kaksi vakavaa ongelmaa. Tämä on jo edellä mainittu antibioottiresistenssi sekä monimuotoisuuden laajentuminen annosmuodot taudinaiheuttajia. Resistenssi mikrobilääkkeille on tällä hetkellä olennaista kaikentyyppisille mikroskooppisille elämänmuodoille. Tämä on tärkein syy huumeterapia tulee yhä vähemmän tehokkaaksi. AT nykyaikainen lääketiede Erityisiä vaikeuksia aiheuttaa mikrobilääkkeille resistenttien Pseudomonas aeruginosan ja Escherichia colin, Proteuksen ja Staphylococcuksen laaja levinneisyys.

Tutkimukset osoittavat, että tällä hetkellä antibioottiresistenssin ongelma on yhä kiireellisempi: puolet - 90 % kaikista eristetyistä kannoista on resistenttejä erilaisille koostumuksille.

Ongelman vivahteista

On todettu, että mikrobilääkeresistenssin taso muodostuu epätasaisesti. Melko hitaasti tämä prosessi etenee penisilliinisarjan lääkkeiden, sykloseriinin, polymyksiinin, kloramfenikolin, suhteen. Tehokkuuden hitaan laskun taustalla kurssin terapeuttinen vaikutus heikkenee.

Kefalosporiinien, tetrasykliinien ja aminoglykosidien osalta, kuten tutkijat ovat havainneet, antibioottiresistenssi muodostuu suhteellisen hitaasti myös mikroskooppisissa elämänmuodoissa. Terapeuttinen teho heikkenee samaa tahtia.

Antibioottiresistenssin ongelma on olennaisin silloin, kun se saa tartunnan sellaisilla kannoilla, joista rifampisiinin, linko- ja oleandomysiinin sekä fusidiinin pitäisi auttaa. Näille yhdisteille voi muodostua resistenssiä ensimmäisen hoitojakson aikana.

Miten tämä tapahtuu?

Antibioottiresistenssin mekanismit ovat jo pitkään herättäneet tutkijoiden huomiota. Jos nämä prosessit saataisiin hallintaan, patologisten mikro-organismien vastustuskykyongelma ratkeaisi. Nyt on havaittu, että melko usein ilmiö havaitaan johtuen antimikrobisen koostumuksen muuttamisesta. Tämä tekee lomakkeesta ei-aktiivisen. Tämä on mahdollista esimerkiksi, jos mikro-organismi tuottaa entsyymiä, joka pääsee sisään kemiallinen reaktio lääkeyhdisteen kanssa.

Klassinen esimerkki: stafylokokki pystyy tuottamaan beetalaktamaasia. Tämä aine vaikuttaaeen, avaa sen ja tekee lääkkeestä turvallisen taudinaiheuttajalle.

Monilla gramnegatiivisilla elämänmuodoilla on lisääntynyt vastustuskyky aminoglykosideille. Tämä johtuu niiden kyvystä tuottaa fosforyloivia, asetyloivia yhdisteitä, jotka tuhoavat antimikrobisen aineen molekyylin. Myös gram-negatiiviset patogeenit voivat tuottaa asetyylitransferaasia, joka deaktivoi kloramfenikolin.

Mekanismeista: teeman jatkaminen

Tutkiessaan mikro-organismien antibioottiresistenssin mekanismeja, tiedemiehet ovat havainneet, että sellaiset reaktiot ovat mahdollisia, joiden aikana kohde muuttuu ja johon antibiootin vaikutuksen olisi pitänyt näyttää haluttu tulos. Proteiinirakenteet inaktivoituvat, muodostuu stabiili kompleksi. Todettiin, että kromosomien tasolla resistenssi aminoglykosideille selittyy proteiinirakenteen muuttumisella tai poistumalla bakteerikromosomin 30S-alayksikössä, joka on normaalisti herkkyysreseptori. Vastustuskyky penisilliinisarja kefalosporiinit selittyy penisilliiniä sitovan proteiinin rakenteen muutoksella.

Paljastaessamme antibioottiresistenssin muodostumismekanismeja havaitsimme myös, että suuressa osassa tapauksia mikrobisolusta tulee vähemmän läpäisevä aktiiviselle lääkkeelle. Esimerkiksi streptokokkeilla on luonnollinen este, jota aminoglykosidit eivät voi läpäistä. Tetrasykliinisarjan valmisteet kerääntyvät vain niille herkkiin bakteereihin. Elämänmuodon vastustuskyvyllä yhdisteet eivät periaatteessa voi tunkeutua taudinaiheuttajan elimistöön.

Resilienssin kehittäminen: prosessin vivahteet

Antibioottiresistenssiä määritettäessä on tarpeen analysoida tiettyjä mikro-organismeja, ei vain mahdollisuutta tuottaa entsyymejä, jotka estävät lääkkeen aktiivisuutta. Jotkut bakteerit voivat muodostaa yhdisteitä, jotka tuhoavat antibiootteja. Erityisesti on olemassa elämänmuotoja, joiden vastustuskyky sykloseriinille johtuu alaniinitransferaasin vapautumisesta.

Toinen hieno asia on antibioottiresistenssigeenit. Tiedetään, että mikroskooppiset elämänmuodot pystyvät muodostamaan uusia aineenvaihduntamekanismeja, luomaan niin sanotun metabolisen shuntin. Tämä auttaa heitä välttämään reaktioita, joihin lääkeformulaatio vaikuttaa.

Joissakin tapauksissa antibioottiresistenssi on effluksiin liittyvä ilmiö. Termiä käytetään kuvaamaan prosessia, jossa aggressiivinen komponentti poistetaan aktiivisesti mikrobisolusta. Silmiinpistävin tähän kykenevien patogeenien edustaja on Pseudomonas aeruginosa. Analyysit ja tutkimukset ovat osoittaneet, että tämän bakteerin vastustuskykyiset muodot pystyvät aktiivisesti poistamaan karbapeneemejä mikrobisoluista.

Syistä ja mekanismeista

Tällä hetkellä antibioottiresistenssiongelma Venäjällä ja muualla maailmassa on yleistymässä. On tapana erottaa patologisten elämänmuotojen geneettinen ja ei-geneettinen vastustuskyky. Bakteerien replikaation aktiivisuus määrää suurelta osin lääkkeiden tehokkuuden. Aineenvaihduntaprosessien suhteen epäaktiiviset, lisääntymättömät bakteerit ovat resistenttejä lääkeyhdisteiden vaikutukselle, mutta jälkeläiset ovat silti herkkiä.

On todettu, että tuberkuloosia aiheuttava mykobakteeri esiintyy pitkään (vuosia) tartunnan saaneen henkilön orgaanisissa kudoksissa. Koko tämän ajan on hyödytöntä torjua sitä kemoterapian avulla - aiheuttaja on vastustuskykyinen kaikille lääkkeille. Mutta sillä hetkellä, kun kantajan immuniteetti heikkenee ja mykobakteeri alkaa aktiivisesti lisääntyä, sen jälkeläisistä tulee herkkiä lääkkeille.

Joissakin tapauksissa antibioottiresistenssin häviäminen selittyy tietyn kohteen menetyksellä. Jotkut penisilliinisarjalle herkät mikroskooppiset elämänmuodot voivat muuttua protoplasteiksi antibiootin joutuessa mikro-organismiin, minkä seurauksena soluseinä häviää. Tulevaisuudessa mikrobit voivat jälleen saada herkkyyttä niille lääkkeille, jotka estävät soluseinän synteesiä: palatessaan emomuotoon synteesiprosessit alkavat uudelleen, mikä johtaa antibioottiresistenssin voittamiseen.

Tietoja genetiikasta

Geneettinen antibioottiresistenssi on ilmiö, joka muodostuu mikroskooppisessa organismissa tapahtuvien geneettisten muutosten seurauksena. Joissakin tapauksissa vastustuskyky selittyy aineenvaihdunnan erityispiirteillä. Tämä resistenssin muoto on jaettu kahteen ryhmään: kromosomaalinen ja ei-kromosomaalinen.

Kromosomivastus

Tämä ilmiö voi muodostua lääkeherkkyydestä vastuussa olevan bakteerin kromosomin satunnaisen mutaation seurauksena. Antibiootit vaikuttavat joihinkin tiettyihin mekanismeihin, jolloin resistenssiä muodostuu vähitellen. Mutanteilla on absoluuttinen suoja vaikutuksen alaisena ulkoinen tekijä reseptorirakenteet eivät järjesty uudelleen.

Yleensä tietyllä kapealla kromosomialueella on geenejä, jotka koodaavat antimikrobisten yhdisteiden reseptoreita. Esimerkiksi streptomysiinille tämä on P12-proteiinin rakenne 30S-alayksikössä. Geenimutaatioilla, joissa P12-reaktioiden ominaisuudet muuttuvat, ilmenee resistenssiä streptomysiinille. Geenimutaatiot voivat aiheuttaa reseptorin poissulkemisen mikro-organismin rakenteesta. Paljastettiin, että jotkut mikro-organismit ovat tulleet vastustuskykyisiksi penisilliinilääkkeille, koska ne eivät enää sisällä reseptoreita, jotka pystyvät havaitsemaan penisilliiniä rakenteessa.

Ekstra- ja ekstrakromosoaalinen pysyvyys

Tällaisten piirteiden kehittyminen selittyy kromosomin ulkopuolisilla geneettisillä elementeillä. Nämä voivat olla pyöreitä DNA-molekyylejä, plasmideja, joiden osuus kromosomin kokonaispainosta on jopa 3 %. Heillä on ainutlaatuisia geenejä, muiden plasmidien geenejä. Vapaita plasmideja löytyy bakteerin sytoplasmasta tai ne on integroitunut kromosomiin. Niiden ansiosta tuholainen saa yleensä vastustuskyvyn penisilliinisarjalle, kefalosporiineille, koska geeneillä on kyky muodostaa beetalaktamaasia. Ne myös selittävät entsyymiyhdisteet, jotka tarjoavat asetyloinnin, aminoglykosidien fosforylaation. Tämän logiikan mukaan resistenssin kehittyminen tetrasykliinisarjalle on mahdollista johtuen mikrobisolun läpäisemättömyydestä aineelle.

Siirtääkseen geneettistä tietoa plasmidit turvautuvat muutos-, transduktio-, konjugaatio- ja transponointiprosesseihin.

Ristivastus on mahdollista. Tämän sanotaan tapahtuvan, kun mikroskooppinen elämänmuoto saa vastustuskyvyn eri tekijöille, joiden vaikutusmekanismit mikrobeihin ovat samankaltaisia. Tämä on tyypillisempi lääkkeille, joilla on samanlainen kemiallinen rakenne. Joissain tapauksissa risti-ilmiö on ominaista myös aineille, joiden kemialliset rakenteet eroavat melko voimakkaasti. Tyypillisiä esimerkkejä: erytromysiini ja linkomysiini.

Mitä tehdä?

Antibioottiresistenssin ongelman tullessa yhä kiireellisemmäksi tiedeyhteisö pyrkii muodostamaan uusia periaatteita ja hoitomenetelmiä monimutkaisuuden voittamiseksi. Yleensä he käyttävät yhdistelmähoidon mahdollisuuksia, mutta siihen liittyy tiettyjä haittoja, ja ensinnäkin lisääntynyt taajuus sivuvaikutukset. Positiivinen vaikutus on useissa tapauksissa havaittu käytettäessä täysin uusia lääkkeitä, jotka osoittavat hyviä tuloksia, kun kannat ovat resistenttejä aiemmin käytetyille lääkkeille.

Mikro-organismien vastustuskyvyn voittamiseksi ja terapeuttisen kulun tehokkuuden lisäämiseksi on järkevää turvautua todistettuihin aineyhdistelmiin. Jos todetaan infektio beetalaktamaasia tuottavilla elämänmuodoilla, tulee käyttää sellaisia ​​valmisteita, jotka sisältävät entsyymin toimintaa estäviä komponentteja. Samanlainen ominaisuus löydettiin esimerkiksi klavulaanista, tatsobaktaamista. Näillä aineilla on melko heikko antibakteerinen vaikutus, mutta estoprosessi on peruuttamaton, mikä mahdollistaa pääantibiootin suojaamisen entsyymiltä. Useimmiten klavulaanihappoa määrätään yhdessä amoksisilliinin tai tikarsilliinin kanssa. Apteekeissa tällaiset lääkkeet esitetään alla kauppanimet"Augmentin" ja "Timentip". Toinen luotettava lääke, Unazine, perustuu ampisilliiniin, jota suojattiin sulbaktaamin avulla.

Hoidon hinta

Usein terapiaa valittaessa päätetään ottaa samanaikaisesti useita erilaisia ​​lääkkeitä, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit patologisiin elämänmuotoihin. On tapana sanoa, että tehokkain antibiootti on se, joka antaa riittävän vaikutuksen vähimmäismääränä aiheuttamatta negatiivisia ilmiöitä makro-organismissa. Tällä hetkellä luonnossa ei yksinkertaisesti ole ainetta, joka ihanteellisesti vastaisi tätä kuvausta; halutun tuloksen ohella havaitaan aina negatiivinen vaikutus.

Joissakin tapauksissa sivuvaikutukset ovat riittävän voimakkaita, ja tämä sulkee kokonaan pois mikrobilääkkeen käytön sen käyttötarkoituksen mukaisesti. Kuten tilastoista voidaan nähdä, jopa 40 % kaikista antibioottien käyttötapauksista johtaa komplikaatioihin, joista suurin osa (8 tapausta 10:stä) on allergiset reaktiot, toiset 7% - myrkytys. Sivuvaikutusten luokittelu allergisiin, samoin kuin ne, jotka selittyvät lääkkeen vaikutuksella makro-organismiin ja vaikutuksella immuniteettiin, positiiviseen mikroflooraan, hyväksyttiin.

Mikä auttaa?

Koska mikro-organismien vastustuskyky erilaisille lääkemuodoille on yleistymässä, on ennen terapeuttisen kurssin määräämistä turvauduttava nykyaikaisia ​​menetelmiä antibioottiresistenssin määrittäminen, jotta valittu ohjelma näyttää halutun vaikutuksen ja säästää potilaan taudinaiheuttajalta. Odotetun tehokkuuden testaamiseksi on välttämätöntä eristää viljelmä patologinen muoto ja tutkia sen herkkyyttä tietylle lääkkeelle. Muista, että laboratoriossa ja käytännössä tulokset voivat olla erilaisia. Tälle ilmiölle on useita selityksiä, mukaan lukien kehon ympäristön happamuus, viljelyolosuhteet ja pesäkkeiden koko.

Tärkein menetelmä antibioottiresistenssin määrittämiseksi on laboratoriokoe. Viime aikoina on ilmestynyt pikatestejä tietyille patogeenimuodoille.

19. syyskuuta 2017 julkaistiin Maailman terveysjärjestön raportti antibioottien vaikeasta tilanteesta planeetallamme.

Yritämme puhua yksityiskohtaisesti ongelmasta, jota ei pidä aliarvioida, koska se on vakava uhka ihmishengelle. Tätä ongelmaa kutsutaan antibioottiresistenssiksi.

Maailman terveysjärjestön mukaan tilanne planeetalla on pohjimmiltaan sama kaikissa maissa. Eli antibioottiresistenssi kehittyy kaikkialla, eikä sillä ole väliä, onko kyseessä Yhdysvallat vai Venäjä.

Kun sanomme antibioottiresistenssin, meidän on ymmärrettävä, että tämä on eräänlaista ammattikieltä. Antibioottiresistenssi ei tarkoita vain antibioottiresistenssiä, vaan myös viruslääkkeitä, sienilääkkeitä ja alkueläinlääkkeitä.

Joten mistä antibioottiresistenssi tulee?

Kaikki on melko yksinkertaista. Ihmiset elävät planeetalla, joka on ollut mikro-organismien omistuksessa kolme ja puoli miljardia vuotta. Nämä organismit ovat sodassa toistensa kanssa yrittäen selviytyä. Ja tietysti evoluutioprosessissa he ovat kehittäneet valtavan määrän tapoja puolustautua kaikenlaisilta hyökkäyksiltä.

Resistenttien mikro-organismien lähde jokapäiväisessä elämässämme on lääketiede ja maatalous. Lääketiede, koska antibiootteja on käytetty vuodesta 1942 lähtien kolmen sukupolven ajan kaiken hoitoon. mahdolliset sairaudet. Ilman antibiootteja ei tietenkään tule toimeen. Mikä tahansa leikkaus, mikä tahansa infektion hoito edellyttää antibakteerisen lääkkeen määräämistä. Jokaisella tällaisen lääkkeen nauttimisella osa mikro-organismeista kuolee, mutta elossa oleva osa jää. Tämä siirtää vastarintaa seuraavalle sukupolvelle. Ja ajan myötä ilmaantuu superbakteereja tai superinfektioita – mikro-organismeja, jotka ovat immuuneja melkein kaikille antibiooteille. Tällaisia ​​superbugeja on jo esiintynyt jokapäiväisessä elämässämme ja valitettavasti ne keräävät runsaan sadon uhreista.

Toinen ongelman lähde on maatalous. 80–90 prosenttia kaikista antibiooteista ei käytetä lääketieteessä tai ihmisille. Käytännössä karjalle syötetään antibiootteja, muuten paino ei nouse ja eläin sairastuu. Se ei voi olla toisin, koska keräämme miljoonia nautaeläimiä rajoitettuun tilaan, pidämme niitä ei-luonnollisissa olosuhteissa ja ruokimme niitä rehuilla, joita luonto ei tarjoa tämän tyyppisille eliöille. Antibiootit ovat eräänlainen tae siitä, että Scott ei sairastu ja lihoa. Sen seurauksena kymmeniä tuhansia tonneja antibiootteja päätyy luontoon, ja sieltä alkaa resistenttien kantojen valinta, jotka palautuvat meille ruoan mukana.

Tietenkään kaikki ei ole niin yksinkertaista, eikä asia ole vain lääketieteessä ja maataloudessa. Matkailulla ja globaalilla taloudella on tässä erittäin tärkeä rooli (kun ruokaa, joitain raaka-aineita, lannoitteita kuljetetaan maasta toiseen). Kaikki tämä tekee mahdottomaksi jotenkin estää superbakteerien leviämistä.

Itse asiassa asumme yhdessä isossa kylässä, joten jossain maassa syntyneestä supermikrobista tulee iso ongelma muissa maissa.

On syytä mainita niin tärkeä syy antibioottiresistenssin kehittymiseen kuin lääkkeiden käyttö ilman lääkärin määräystä. Amerikkalaisten tilastojen mukaan noin 50 % tapauksista antibioottien käyttöön liittyy virusinfektiot. Eli kaikki vilustuminen ja henkilö alkaa käyttää antibakteerista lääkettä. Se ei ole vain tehotonta (antibiootit eivät tehoa viruksiin!!!), vaan se johtaa myös vastustuskykyisempien infektiotyyppien syntymiseen.

Ja lopuksi ongelma, joka näyttää monille yllättävältä. Meillä ei ole enää uusia antibiootteja jäljellä. Lääkeyhtiöt ei vain ole mielenkiintoista kehittää uusia antibakteerisia lääkkeitä. Kehittäminen vaatii yleensä jopa 10 vuoden kovaa työtä, paljon investointeja, ja loppujen lopuksi vaikka tämä lääke tulee markkinoille, se ei anna mitään takeita siitä, ettei resistenssi ilmaantuisi vuoden tai kahden sisällä.

Itse asiassa lääketieteellisessä arsenaalissamme on monia vuosia sitten kehitettyjä antibiootteja. Pohjimmiltaan uusia antibiootteja ei ole ilmestynyt lääketieteelliseen käytäntöömme 30 vuoteen. Meillä on muokattuja ja muokattuja vanhoja versioita.

Ja nyt meillä on melko vakava tilanne. Sitouduimme rohkeasti kilpailemaan jättimäisen määrän mikro-organismeja vastaan, joilla on oma ymmärryksensä siitä, kuinka elää, kuinka selviytyä ja kuinka reagoida odottamattomimpiin olosuhteisiin. Lisäksi antibiootimme, edes kemiallisimmat, eivät ole kovin suuri uutinen mikromaailmalle. Tämä johtuu siitä, että niiden massa, antibiootit, tämä on kokemus itse mikrokosmuksesta. Katsomme kuinka mikrobit taistelevat toisiaan vastaan ​​ja teemme johtopäätöksiä, luomme antibakteerisen lääkkeen (esimerkiksi penisilliinin). Mutta jopa itse antibiootin keksijä, Sir Alexander Fleming, varoitti siitä aktiivista käyttöä antibiootit aiheuttavat varmasti niille vastustuskykyisten mikro-organismikantojen syntymistä.

Edellä olevan yhteydessä voimme johtaa yksinkertaiset säännöt henkilökohtaisesta turvallisuudesta käytettäessä antibakteerisia lääkkeitä:

1. Älä kiirehdi käyttämään antibioottia, jos sinä tai joku läheisesi yskää.
2. Käytä vain lääkärisi sinulle määräämiä antibiootteja.
3. Ostaa lääkkeitä vain apteekeissa.
4. Jos aloitit lääkkeen käytön, muista suorittaa koko hoitojakso.
5. Älä varaa antibiootteja, jokaisella lääkkeellä on oma viimeinen käyttöpäivänsä.
6. Älä jaa antibiootteja muiden ihmisten kanssa. Jokaiselle henkilölle valitaan yksi tai toinen lääke.

Viime vuosina sairaalainfektiot ovat yhä useammin gram-negatiivisten mikro-organismien aiheuttamia. Enterobacteriaceae- ja Pseudomonas-heimoihin kuuluvat mikro-organismit ovat saavuttaneet suurimman kliinisen merkityksen. Enterobakteerien suvuista Escherichia-, Klebsiella-, Proteus-, Citrobacter-, Enterobacter-, Serratia-suvun mikro-organismeja alettiin usein mainita kirjallisuudessa taudinaiheuttajina postoperatiiviset komplikaatiot, sepsis, aivokalvontulehdus. Suurin osa enterobakteereista on opportunistisia mikro-organismeja, koska tavallisesti nämä bakteerit (paitsi Serratia-suvun) ovat pakollisia tai ohimeneviä suoliston mikroflooran edustajia, jotka aiheuttavat infektioprosesseja tietyissä olosuhteissa heikkokuntoisille potilaille.

Kolmannen sukupolven kefalosporiineille vastustuskykyisiä suoliston gramnegatiivisia basilleja tunnistettiin ensimmäisen kerran 1980-luvun puolivälissä Länsi-Euroopassa. Suurin osa näistä kannoista (Klebsiella pneumoniae, muut Klebsiella-lajit ja Escherichia coli) olivat resistenttejä kaikille beetalaktaamiantibiooteille paitsi kefamysiineille ja karbapeneemeille. Geenit, jotka koodaavat tietoa laajennetuista beetalaktamaaseista, sijaitsevat plasmideissa, mikä helpottaa laajennetun spektrin beetalaktamaasien leviämistä gram-negatiivisten bakteerien joukossa.

Laajakirjoisten beetalaktamaasia tuottavien enterobakteerien aiheuttamien sairaalainfektioiden epidemioiden tutkimukset osoittivat, että nämä kannat syntyivät vastauksena kolmannen sukupolven kefalosporiinien raskaaseen käyttöön.

Laajennetun spektrin beetalaktamaasien esiintyvyys gramnegatiivisissa basilleissa vaihtelee eri maat ja saman maan laitoksissa, jotka ovat usein riippuvaisia ​​käytetyistä antibiooteista. Suuressa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa 1,3–8,6 % kliinisistä E. coli- ja K. pneumoniae -kannoista oli resistenttejä keftatsidiimille. Joitakin tämän tutkimuksen isolaateista tutkittiin tarkemmin ja havaittiin, että lähes 50 %:ssa kannoista resistenssi johtui laajakirjoisen beetalaktamaasin tuotannosta. Tähän mennessä on tunnistettu yli 20 laajakirjoista beetalaktamaasia.

Laajakirjoisten beetalaktamaasia tuottavien bakteerien aiheuttamien infektioiden antimikrobisen hoidon kliiniset tutkimukset ovat käytännössä olemattomia, ja näiden patogeenien kontrollitietopankki koostuu vain anekdoottisista tapausraporteista ja rajoitetusta retrospektiivisestä tiedosta epidemiologisista tutkimuksista. Näitä entsyymejä tuottavien gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien sairaalaepidemioiden hoidosta saadut tiedot osoittavat, että joitain infektioita (esim. virtsatietulehduksia) voidaan hoitaa kefalosporiineilla neljäs sukupolvi ja karbapeneemit, mutta vaikeita infektioita ei aina voida hoitaa sellaisella hoidolla.

Enterobakteerin rooli taudinaiheuttajana on lisääntynyt jyrkästi. Enterobacter spp. pahamaineinen johtuen kyvystä saada vastustuskyky beetalaktaamiantibiooteille hoidon aikana, ja se johtuu inaktivoivista entsyymeistä (beetalaktamaaseista). Monelle lääkkeelle vastustuskykyisten kantojen syntyminen tapahtuu kahden mekanismin kautta. Ensimmäisessä tapauksessa mikro-organismi altistetaan entsyymin indusoijalle (kuten beetalaktaamiantibiootille) ja kohonneet tasot vastustuskyky kehittyy niin kauan kuin induktori (antibiootti) on läsnä. Toisessa tapauksessa se kehittyy spontaani mutaatio mikrobisolussa vakaasti derepressoituun tilaan. Kliinisesti lähes kaikki hoidon epäonnistumisen ilmenemismuodot selittyvät tällä. Indusoidut beetalaktamaasit aiheuttavat moniresistenssin kehittymistä antibioottihoidon aikana, mukaan lukien kefalosporiinien toinen sukupolvi (kefamandoli, kefoksitiini) ja kolmas (keftriaksoni, keftatsidiimi) sekä antipseudomonaaliset penisilliinit (tikarsilliini ja piperasilliini).

Raportti sairaalainfektioiden puhkeamisesta vastasyntyneiden teho-osastolla osoittaa, kuinka laajakirjoisten kefalosporiinien rutiinikäyttö voi johtaa vastustuskykyisten organismien syntymiseen. Tällä osastolla, jossa 11 vuoden ajan ampisilliini ja gentamysiini olivat tavanomaisia ​​empiirisiä lääkkeitä epäillyn sepsiksen hoitoon, alkoi ilmaantua gentamysiiniresistenttien K. pneumoniae -kantojen aiheuttamia vakavia infektioita. Gentamysiini korvattiin kefotaksiimilla ja epidemia hävitettiin. Mutta toinen kefotaksiimiresistentin E.cloacaen aiheuttamien vakavien infektioiden puhkeaminen tapahtui 10 viikkoa myöhemmin.

Heusser et ai. varoittaa kefalosporiinien empiirisen käytön vaaroista keskushermoston infektioissa hermosto aiheuttavat gram-negatiiviset mikro-organismit, joilla voi olla indusoituvia beetalaktamaaseja. Tässä suhteessa ehdotetaan vaihtoehtoisia lääkkeitä, jotka eivät ole herkkiä beetalaktamaaseille (trimetopriimi / sulfametoksatsoli, kloramfenikoli, imipeneemi). Yhdistelmähoito, johon on lisätty aminoglykosideja tai muita antibiootteja, voi olla hyväksyttävä vaihtoehto kefalosporiinimonoterapialle Enterobacterin aiheuttamien sairauksien hoidossa.

1980-luvun puolivälissä Klebsiella-infektioista tuli terapeuttinen ongelma Ranskassa ja Saksassa, koska K. pneumoniae -kannat näyttivät olevan resistenttejä kefotaksiimille, keftriaksonille ja keftatsidiimille, joita pidettiin ehdottoman stabiileina beetalaktamaasien hydrolyyttiselle vaikutukselle. Näistä bakteereista on löydetty uusia beetalaktamaasilajikkeita. Erittäin vastustuskykyinen Klebsiella voi aiheuttaa haavainfektioiden ja sepsiksen sairaalaepidemioita.

Pseudomonas ei ole poikkeus antibioottiresistenssin kehittymisen kannalta. Kaikilla P. aeruginosa -kannoilla on kefalosporinaasigeeni geneettisessä koodissaan. Antipseudomonas-penisilliineiltä suojaamiseksi niihin voidaan tuoda TEM-1-beetalaktamaasia sisältäviä plasmideja. Myös entsyymien geenit, jotka hydrolysoivat antipseudomonas-penisilliinejä ja kefalosporiineja, välittyvät plasmidien kautta. Aminoglykosidiinia aktivoivat entsyymit eivät myöskään ole harvinaisia. Jopa amikasiini, kaikista aminoglykosideista stabiilin, on voimaton. Kaikille aminoglykosideille vastustuskykyisiä P. aeruginosa -kantoja on tulossa yhä enemmän, ja kystistä fibroosia ja palovammoja hoitavalle lääkärille tämä osoittautuu usein ratkaisemattomaksi ongelmaksi. P.aeruginosa on yhä vastustuskykyisempi myös imipeneemille.

Haemophilus influenzae - kuinka kauan kefalosporiinit vaikuttavat?

Taistele bakteerien antibioottiresistenssiä vastaan

Uusien kemiallisten rakenteiden antibioottien synteesi, joihin beetalaktamaasit eivät vaikuta (esimerkiksi kinolonit), tai tunnettujen luonnollisten rakenteiden kemiallinen muuntaminen;

Etsi uusia beetalaktaamiantibiootteja, jotka ovat resistenttejä beetalaktamaasien hydrolyyttiselle vaikutukselle (uudet kefalosporiinit, monobaktaamit, karbapeneemit, tienamysiini);

Beetalaktamaasin estäjien synteesi.

Beetalaktamaasin estäjien käyttö säilyttää tunnettujen antibioottien edut. Vaikka ajatus, että beetalaktaamirakenteet voisivat estää beetalaktamaasia, syntyi jo vuonna 1956, estäjien kliininen käyttö alkoi vasta vuonna 1976 löydön jälkeen. klavulaanihappo. Klavulaanihappo toimii "itsemurha-entsyymin estäjänä" aiheuttaen peruuttamattoman beetalaktamaasien suppression. Tämä beetalaktamaasin esto tapahtuu asylaatioreaktiolla, joka on samanlainen kuin reaktio, jossa beetalaktaamiantibiootti sitoutuu penisilliiniä sitoviin proteiineihin. Klavulaanihappo on rakenteellisesti beetalaktaamiyhdiste. Koska se ei sisällä antimikrobisia ominaisuuksia, se sitoo peruuttamattomasti beetalaktamaaseja ja tekee ne käytöstä.

Klavulaanihapon eristämisen jälkeen saatiin myöhemmin muita beetalaktamaasin estäjiä (sulbaktaami ja tatsobaktaami). Yhdessä beetalaktaamiantibioottien (ampisilliini, amoksisilliini, piperasilliini jne.) kanssa niillä on laaja kirjo aktiivisuus beetalaktamaasia tuottavia mikro-organismeja vastaan.

Toinen tapa torjua mikro-organismien antibioottiresistenssiä on järjestää vastustuskykyisten kantojen esiintyvyyden seuranta luomalla kansainvälinen hälytysverkosto. Patogeenien tunnistaminen ja niiden ominaisuuksien, mukaan lukien herkkyys tai antibioottiresistenssin määrittäminen, on tehtävä kaikissa tapauksissa, erityisesti sairaalainfektiota rekisteröitäessä. Tällaisten tutkimusten tuloksista on tehtävä yhteenveto kunkin synnytyssairaalan, sairaalan, mikropiirin, kaupungin, alueen jne. osalta. Saadut tiedot epidemiologisesta tilasta tulee ajoittain saattaa hoitavien lääkäreiden tietoon. Näin voit valita oikean lääkkeen lapsen hoidossa, jolle suurin osa kannoista on herkkiä, etkä määrätä sitä, jolle kyseisellä alueella tai lääketieteellisessä laitoksessa suurin osa kannoista on resistenttejä.

Mikro-organismien vastustuskyvyn kehittymisen rajoittaminen antibakteerisille lääkkeille voidaan saavuttaa noudattamalla tiettyjä sääntöjä, kuten:

Järkevästi perustetun antibioottihoidon suorittaminen, mukaan lukien indikaatiot, kohdennettu valinta herkkyyteen ja resistenssitasoon, annostukseen (pieni annos on vaarallista!), Kesto (sairauskuvan ja yksilöllisen tilan mukaan) - kaikki tämä edellyttää lääkäreiden jatkokoulutusta ;

On järkevää lähestyä yhdistelmähoitoa käyttämällä sitä tiukasti indikaatioiden mukaan;

Lääkkeiden käyttöä koskevien rajoitusten käyttöönotto ("estepolitiikka"), mikä tarkoittaa kliinikoiden ja mikrobiologien välistä sopimusta lääkkeen käytöstä vain silloin, kun jo käytetyt lääkkeet eivät ole tehokkaita (varaantibioottien ryhmän luominen) .

Resistenssin kehittyminen on väistämätön seuraus laajalle levinneestä kliininen sovellus mikrobilääkkeitä. Erilaiset mekanismit, joilla bakteerit saavat vastustuskyvyn antibiooteille, ovat hämmästyttäviä. Kaikki tämä edellyttää pyrkimyksiä löytää tehokkaampia tapoja käyttää saatavilla olevia lääkkeitä, joilla pyritään minimoimaan resistenssin kehittyminen ja määrittämään eniten tehokkaita menetelmiä monelle lääkkeelle vastustuskykyisten mikro-organismien aiheuttamien infektioiden hoitoon.

ANTIBIOOTIT JA KEMOTERAPIA, 1998-N4, s. 43-49.

KIRJALLISUUS

2. Kulta H.S., Moellering R.S. New Engl J Med 1996; 335: 1445-1453.

3. USA:n hyväksymät uudet antimikrobiset aineet Food and Drug Administration vuonna 1994. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1010.

4. Cohen M.L. Science 1992; 257:1050-1055.

5 Gibbons A. Ibid 1036-1038.

6 Hoppe J.E. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:108-113.

7. Leggiadro R.J. Curr Probl Pediatr 1993; 23:315-321.

9. Doern G.V., Brueggemann A., Holley H.P.Jr., Rauch A.M. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:1208-1213.

10. Klugman K.R. Clin Microbiol Rev 1990; 3:171-196.

11. Munford R.S., Murphy T.V. J Invest Med 1994; 42:613-621.

12. Kanra G.Y., Ozen H., Secmeer G. et ai. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:490-494.

13. Friedland I.R., Istre G.R. Ibid 1992; 11:433-435. 14. Jacobs M.R. Clin Infect Dis 1992; 15:119-127.

15. Schreiber J.R., Jacobs M.R. Pediatr Clinics North Am 1995; 42:519-537.

16. Bradley J.S., Connor J.D. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:871-873.

17. Katalaani M. J., Fernandez M., Vasquez A. et ai. Clin Infect Dis 1994; 18:766-770.

18. Sloas M.M., Barret F.F., Chesney P.J. et ai. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:662-666.

19. Webby P.L., Keller D.S., Cromien J.L. et ai. Ibid 1994; 13:281-286.

20. Mason E.O., Kaplan S.L., Lamberht L.B. et ai. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 1703-1707.

21. Rice L.B., Shlaes D.M. Pediatric Clin Nothing Am 1995; 42:601-618.

22. Christie C., Hammond J., Reising S. et ai. J Pediatr 1994; 125:392-400.

23. Shay D.K., Goldmann D.A., Jarvis W.R. Pediatric Clin North Am 1995; 42:703-716.

24. Gaines R., Edwards J. Infect Control Hosp Epid 1996; 17: Suppl: 18.

25. Spera R.V., Faber B.F. JAMA 1992; 268:2563-2564.

26. Shay D.K., Maloney S.A., Montecalvo M. et ai. J Infect Dis 1995; 172:993-1000.

27. Landman D., Mobarakai N.V., Quale J.M. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1904-1906.

28. Shlaes D.M., Etter L., Guttman L. Ibid 1991; 35:770-776.

29. Centers for Dis Contr and Prevention 1994; 59: 25758-25770.

30. Hospital Infect Contr Pract Advisory Comm. Infect Control Hosp Epid 1995; 16:105-113.

31. Jones R.N., Kehrberg E.N., Erwin M.E., Anderson S.C. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 19:203-215.

32. Veasy G.L., Tani L.Y., Hill H.R. J Pediatr 1994; 124:9-13.

33. Gerber M.A. Pediatric Clin North Am 1995; 42:539-551.

34. Miyamoto Y., Takizawa K., Matsushima A. et ai. Antimicrob Agents Chemother 1978; 13:399-404.

35. Gerber M.A. Pediatrics 1996; 97: Suppl: Osa 2: 971-975.

36. Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Schwarz C. et ai. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:50-55.

37. Moreira B.M., Daum R.S. Pediatric Clin North Am 1995; 42:619-648. 38. Meyer R. Pädiatr Prax 1994; 46:739-750.

39. Naquib M.H., Naquib M.T., Flournoy D.J. Kemoterapia 1993; 39:400-404.

40. Walsh T.J., Standiford H.C., Reboli A.C. et ai. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1334-1342.

41. Hill R.L.R., Duckworth G.J., Casewell M.W. J Antimicrob Chemother 1988; 22:377-384.

42. Toltzis P., Blumer J.L. Pediatric Clin North Am 1995; 42:687-702.

43. Philippon A., Labia R., Jacoby G. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1131-1136.

44 Sirot D., De Champs C., Chanal C. et ai. Ibid 1991; 35: 1576-1581.

45. Meyer K.S., Urban C., Eagan J.A. et ai. Ann Intern Med 1993; 119:353-358.

46. ​​Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:1211-1233.

47. Dever C.A., Dermody T.S. Arch Intern Med 1991; 151: 886-895.

48. Bryan C.S., John J.F., Pai M.S. et ai. Am J Dis Child 1985; 139:1086-1089.

49. Heusser M.F., Patterson J.E., Kuritza A.P. et ai. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:509-512.

50. Coovadia Y.M., Johnson A.P., Bhana R.H. et ai. J Hosp Infect 1992; 22:197-205.

51. Reish O., Ashkenazi S., Naor N. et ai. Ibid 1993; 25:287-294.

52. Moellering R.S. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl A: 1-8.

53. Goldfarb J. Pediatr Clin North Am 1995; 42:717-735.

54. Schaad U.B. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:1135-1144.