ICD kod 10 akutne mijeloične leukemije. Akutna leukemija - opis, simptomi (znakovi), dijagnoza. Liječenje akutne mijeloične leukemije

subleukemijska mijeloza odnosi se na leukemije, koje se očituju donekle povećanom polimorfocelularnom mijeloproliferacijom kao što je panmijeloza ili mijelomegakariocitna mijeloza, progresivna mijelofibroza i osteomijeloskleroza, splenomegalija, hepatomegalija s trostrukom mijeloidnom metaplazijom u ovim i, mnogo rjeđe, u drugim organima i tkivima.

Što uzrokuje subleukemijsku mijelozu:

U literaturi nije bilo podataka o strukturi incidencije subleukemijske mijeloze.

Patogeneza (što se događa?) tijekom subleukemijske mijeloze:

Neki istraživači smatraju da je kod subleukemijske mijeloze proces hematopoeze primarno poremećen na razini stanice prekursora mijelopoeze. Njegova pripadnost hemoblastozama i sekundarna priroda mijelofibroze temelje se na ispitivanjima tipova G-6-PD u krvnim stanicama i fibroblastima koštane srži i kože kod mulata heterozigota za ovaj enzim. Prema jednoj od koncepcija, mijelofibrozu u ovom obliku leukemije uzrokuju megakariociti i trombociti koji proizvode faktor rasta koji pospješuje proliferaciju fibroblasta. Topografija mijelofibroze odgovara područjima nakupljanja megakariocita. Zagovornici subleukemijske mijeloze koja pripada leukemiji ističu mijeloičnu metaplaziju u slezeni i drugim organima, krajnje pogoršanje procesa kao tešku krizu, prisutnost malignog oblika bolesti i osjetljivost takvih bolesnika na citostatsku terapiju.

Simptomi subleukemijske mijeloze:

U benignoj varijanti proširene subleukemijske mijeloze klinička slika prethodi dugo asimptomatsko razdoblje. Očekivano trajanje života od trenutka dijagnoze kreće se od 1,5 do 5 godina, postoje slučajevi duljeg tijeka bolesti (15-20 godina ili više).

Maligne oblike subleukemijske mijeloze karakterizira akutni (subakutni) ili fulminantni tijek, rani početak krize moći, duboka trombocitopenija i teški hemoragijski sindrom, koji dovodi do smrti. Često povezan s infektivnim komplikacijama, zatajenjem srca i jetre i trombozom. Portalna hipertenzija s varikoznim venama jednjaka dijagnosticira se u 10-17% slučajeva.

Približan tekst dijagnoze:

• subleukemijska mijeloza; povoljna protočna varijanta s polaganim povećanjem veličine slezene i jetre, povećanjem anemije, brojem leukocita, trombocita i razvojem mijelofibroze.
• subleukemijska mijeloza; akutna varijanta s izraženim povećanjem slezene i jetre, rani razvoj kriza moći, anemija, duboka trombocitopenija s hemoragičnim sindromom (krvarenje mozga, nosa i desni), mijelofibroza.

Subleukemijska mijeloza se češće nalazi u osoba starijih od 40 godina. Ponekad pacijenti dugi niz godina ne primjećuju nikakve znakove bolesti, odlaze liječniku s pritužbama na gubitak težine, povratnu temperaturu, bolove u kostima i području slezene. U pozadini neuspjeha hemostaze i trombocitopenije, krvarenja se javljaju u koži, zglobovima, krvarenja iz vena jednjaka i želuca nisu neuobičajena. Anemija je često normokromna, rijetko megaloblastična ili hemolitička. U nekim slučajevima otkriva se eritrocitoza i povećanje eritropoeze u koštanoj srži. U hemogramu, broj leukocita je povećan, ponekad smanjen, zabilježena je neutrofilija s pomakom ulijevo. Broj trombocita je povećan ili normalan, funkcionalno su neispravni. U mijelogramu - megakariocitoza (nezreli oblici). U koštanoj srži - sužavanje šupljina ispunjenih fibroznim tkivom. U povećanoj slezeni, jetri i drugim organima i tkivima nalaze se žarišta ekstramedularne hematopoeze polimorfnog sastava.

Dijagnoza subleukemijske mijeloze:

Dijagnoza subleukemijske mijeloze postavlja se na temelju kliničkih podataka i rezultata ispitivanja stanja hematopoeze (hemogrami, mijelogrami, biopsija koštane srži).
Subleukemijska mijeloza se razlikuje od kronične mijeloične leukemije, koja se javlja sa subleukemijskom leukocitozom. Detekcija Ph"-kromosoma jak je argument u korist mijeloične leukemije.

Također treba napraviti diferencijalnu dijagnozu između subleukemijske mijeloze i sekundarne mijelofibroze, koja se može razviti s maligne neoplazme, dugotrajne infekcije (tuberkuloza), kao i toksični učinci (benzen i njegovi derivati, itd.).

Liječenje subleukemijske mijeloze:

Na rani stadiji subleukemijska mijeloza s umjerenom anemijom i splenomegalijom koja ne uzrokuje nelagodu u trbuhu, ne smije se koristiti citostatsko liječenje; može se ograničiti na opću terapiju jačanja. Indikacije za imenovanje citostatika su splenomegalija s kompresijskim sindromom i hipersplenizmom, trombocitemija s prijetnjom tromboze, progresivna blastemija, pletora.

mijelobromol propisati 250 mg / dan s početnim brojem leukocita od najmanje 15-20 * 10 9 / l i normalnim sadržajem trombocita, tečajna doza od 4-10 g. S nešto manjim brojem propisani su glukokortikoidi i anabolički hormoni unaprijed, 7-14 dana. Lijek se poništava kada leukociti dosegnu 6-7 * 10 9 / l, a trombociti - 100-150 * 10 9 / l.

ciklofosfamid,čiji je antitumorski učinak manje izražen od mijelobromola, propisuje se - u slučajevima smanjenog broja leukocita i trombocita - 200-400 mg / dan intravenozno u razmacima od 1-3 dana (kursna doza 10-12 g) u kombinaciji s glukokortikoidni hormoni. Kod blastne krize koriste se principi liječenja akutne leukemije.

Glavne kliničke, hematološke i radiološke promjene u subleukemijskoj mijelozi

Terapija radijacijom na području oštro povećane slezene uzrokuje kratkotrajni pozitivan učinak, zaustavljajući fenomene abdominalne nelagode, međutim, moguć je razvoj duboke citopenije.

Splenektomija indiciran uglavnom u slučajevima dubokih hemolitičkih kriza, za koje nije moguće terapija lijekovima, s prijetnjom rupture slezene i njezinih ponovljenih srčanih udara, s teškim hemoragičnim trombocitopenijskim sindromom. Splenektomija je kontraindicirana u terminalnoj fazi, s trombocitozom i hiperkoagulabilnošću.

Glukokortikoidni hormoni propisana za anemiju hemolitičke prirode, citopenije, dugotrajnu groznicu neinfektivnog podrijetla, artralgiju. Anabolički hormoni (nerobol, retabolil) indicirani su kod anemije zbog nedovoljne eritropoeze, dugotrajnog liječenja glukokortikoidnim hormonima. S dubokom anemijom koriste se transfuzije crvenih krvnih stanica; trombocitopeničan hemoragijski sindrom je indikacija za transfuzije trombokoncentrata. Anemija uzrokovana nedostatkom željeza liječi se dodacima željeza.

Bolest je često asimptomatska, otkrivena tijekom rutinske kliničke pretrage krvi. CML se može manifestirati kao malaksalost, niska temperatura, giht, povećana osjetljivost na infekcije, anemija i krvarenje, trombocitopenija (iako povećan sadržaj trombociti). Primjećuje se i splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na temelju kliničkih karakteristika i laboratorijskih nalaza. Ako se ne liječi, CML obično počinje kroničnom fazom, napreduje tijekom nekoliko godina do ubrzane faze i na kraju se razvija u blastnu krizu. Blastna kriza - terminalna faza KML, klinički slična akutna leukemija. Jedan od čimbenika progresije iz kronične faze u blastnu krizu je stjecanje novih kromosomskih abnormalnosti (uz Philadelphia kromosom). Neki pacijenti mogu već biti u fazi akceleracije ili u blastnoj krizi do trenutka postavljanja dijagnoze.
Otprilike 85% bolesnika s KML-om nalazi se u kroničnoj fazi u vrijeme postavljanja dijagnoze. Tijekom ove faze kliničke manifestacije obično nema nikakvih ili su "blagi" simptomi, poput slabosti ili osjećaja punoće u trbuhu. Trajanje kronične faze je različito i ovisi o tome koliko je rano dijagnosticirana bolest, kao io provedenom liječenju. U konačnici, u odsutnosti učinkovito liječenje, bolest ulazi u fazu ubrzanja.
faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji prijelaz u fazu ubrzanja može varirati: najčešće korišteni kriteriji su oni koje su ustanovili istraživači Andersonova centra za rak na Sveučilištu u Teksasu, Sokal i dr. i Svjetska zdravstvena organizacija. Kriteriji WHO-a vjerojatno su najčešće korišteni i razlikuju fazu ubrzanja na sljedeći način:
10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži.
>20% bazofila u krvi ili koštanoj srži.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000 bez obzira na terapiju.
Citogenetička evolucija s razvojem novih anomalija uz Philadelphia kromosom.
Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, neovisno o terapiji.
Faza ubrzanja pretpostavlja se u prisutnosti bilo kojeg od navedenih kriterija. Faza ubrzanja ukazuje na progresiju bolesti i očekivanu blastnu krizu.
Burna kriza.
Blastična kriza posljednji je stadij u razvoju KML-a, odvija se slično kao akutna leukemija, s brzom progresijom i kratkim preživljavanjem. U bolesnika s CML-om blastna kriza se dijagnosticira na temelju jednog od sljedećeg:
>20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži.
Velike skupine blasta u koštanoj srži na biopsiji.
Razvoj kloroma (čvrsti fokus leukemije izvan koštane srži).

MKB 10 odn međunarodna klasifikacija svih bolesti 10. saziva sadrži gotovo sve kratke oznake poznatih patologija, uključujući i onkološke. Ukratko, leukemija prema ICD 10 ima dva točna kodiranja:

• C91- Limfni oblik.
• C92- Mijeloidni oblik ili mijeloična leukemija.

Ali mora se uzeti u obzir i priroda bolesti. Za označavanje se koristi podskupina koja se piše iza točke.

limfocitna leukemija

mijeloična leukemija

Uključuje granulocitne i mijelogene.

Razlozi

Podsjetimo, nije poznat točan uzrok razvoja raka krvi. Zato je liječnicima tako teško boriti se protiv ove bolesti i spriječiti je. Ali postoji niz čimbenika koji mogu povećati vjerojatnost onkologije crvene tekućine.

• Povećano zračenje
• Ekologija.
• Loša prehrana.
• Pretilost.
• Pretjerana uporaba lijekova.
• Višak kilograma.
• Pušenje, alkohol.
• Štetan rad povezan s pesticidima i kemikalijama koje mogu utjecati na funkciju hematopoeze.

Simptomi i anomalije

• Anemija nastaje kao posljedica inhibicije crvenih krvnih stanica, zbog čega kisik ne dolazi u punom obimu do zdravih stanica.
• Jake i česte glavobolje. Počinje od faze 3, kada dolazi do intoksikacije zbog maligni tumor. Može biti i posljedica uznapredovale anemije.
• Uporne prehlade i zarazne i virusne bolesti s dugim razdobljem. To se događa kada se zdrava bijela krvna zrnca zamijene atipičnima. Oni ne obavljaju svoju funkciju i tijelo postaje manje zaštićeno.
• Bolovi u zglobovima i lomovi.
• Slabost, umor, pospanost.
• Sustavno subfebrilna temperatura bez razloga.
• Promjene u mirisu, okusu.
• Gubitak težine i apetita.
• Dugotrajno krvarenje sa smanjenjem broja trombocita u krvi.
• bolnost upala limfni čvorovi po cijelom tijelu.

Dijagnostika

Točna dijagnoza može se napraviti tek nakon temeljitog pregleda i prolaska određenog popisa testova. Najčešće su ljudi uhvaćeni na abnormalnim pokazateljima u biokemijskim i opća analiza krv.

Za točniju dijagnozu, punkcija koštane srži je napravljena od zdjelične kosti. Stanice se kasnije šalju na biopsiju. Također, onkolog provodi kompletan pregled tijela: MRI, ultrazvuk, CT, X-ray, za otkrivanje metastaza.

Liječenje, terapija i prognoza

Glavna vrsta liječenja je kemoterapija, kada se kemijski otrovi ubrizgavaju u krv kako bi se uništile abnormalne krvne stanice. Opasnost i neučinkovitost ove vrste liječenja je u tome što se uništavaju i zdrave krvne stanice, kojih je tako malo.

Kada se identificira primarni fokus, liječnik može propisati kemiju za potpuno uništavanje koštane srži na ovom području. Nakon zahvata može se provesti i zračenje kako bi se uništili ostaci stanica raka. Pritom se matične stanice presađuju od donora.

Kratki opis

Akutna leukemija - maligna bolest hematopoetski sustav; morfološki supstrat – blastne stanice.

Frekvencija. 13,2 slučaja u muškoj populaciji i 7,7 slučajeva u ženskoj populaciji.

FAB klasifikacija (francusko-američka britanska) temelji se na morfologiji leukemijskih stanica (građa jezgre, omjer veličina jezgre i citoplazme) Akutna mijeloična (ne-limfoblastična) leukemija (AML) M0 - nema sazrijevanja stanica, mijelogena diferencijacija se dokazuje samo imunološki M1 - nema sazrijevanja stanica M2 - AML s diferencijacijom stanica, M3 - promijelocitična M4 - mijelomonocitna M5 - monoblastična leukemija M6 - eritroleukemija M7 - megakarioblastična leukemija Akutna limfoblastična leukemija (ALL): L1 - bez diferencijacije stanica (morfološki homogene stanice) L2 - s diferencijacijom stanica (morfološki heterogena stanična populacija) L3 - Burkett-ova leukemija Nediferencirana leukemija - ova kategorija uključuje leukemiju čije se stanice ne mogu identificirati kao mijeloblastične ili limfoblastične (bilo kemijskim ili imunološkim metodama) Mijelopoetska displazija Refraktorna anemija bez blastoze (blasti i promijelociti u koštanu srž<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL klasifikacija (Revidirana europsko-američka klasifikacija limfoidnih neoplazmi), revidirana (europsko-američka) klasifikacija limfoidnih hemoblastoza Pre B-stanični tumori Pre B limfoblastična leukemija/limfom Pre T-stanični tumori Pre T limfoblastična leukemija/limfom Periferni B-stanični tumori Kronična limfocitna leukemija/limfom from small lymphocytes Lymphoplasmacytic lymphoma Mantle cell lymphoma Follicular lymphoma Marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Plasmacytoma/myeloma plasmacytic Diffuse large lymphocyte lymphoma Burkett's lymphoma Peripheral T cell and NK cell tumors T cell chronic lymphocytic leukemia Large granular lymphocyte leukemia Mycosis fungoides and Cesari T syndrome T cell limfom Angioimunoblastični T-stanični limfom Angiocentrični limfom (NK i T-stanični limfom) Intestinalni T-stanični limfom Adultna leukemija/limfom T-stanični Anaplastični limfom velikih stanica

Varijante AML (klasifikacija SZO, 1999.) AML s t(8;21)(q22;q22) AML s t(15;17) (q22;q11 12) Akutna mijelomonoblastična leukemija AML s abnormalnom eozinofilijom koštane srži (inv(16) (p13q22 ) ili t(16;16) (p13;q11) AML s defektima 11q23 (MLL) Akutna eritroidna leukemija Akutna megakariocitna leukemija Akutna bazofilna leukemija Akutna panmijeloza s mijelofibrozom Akutna bifenotipska leukemija AML s višeliničnom displazijom Sekundarna AML.

Imunohistokemijska studija (određivanje fenotipa stanice) potrebna je za razjašnjavanje imunološke varijante leukemije, što utječe na režim liječenja i kliničku prognozu

Akutna limfoblastična leukemija (247640, , mutacija somatskih stanica) - 85% svih slučajeva, do 90% svih leukemija u dječjoj dobi U odraslih se razvija vrlo rijetko. Citokemijske reakcije: pozitivan na terminalnu deoksinukleotidil transferazu; negativan na mijeloperoksidozu, glikogen. Korištenje markera stanične membrane omogućilo je identificiranje podvrste B - stanica - 75% svih slučajeva Bez stvaranja rozete T - stanice Ostale mogućnosti (rijetko). Diferencijalna dijagnoza podvrsta važna je za prognozu, jer Varijante T-stanica slabo reagiraju na liječenje.

Akutna mijeloična leukemija javlja se češće u odraslih, podtip ovisi o razini diferencijacije stanica. U većini slučajeva, klon mijeloblasta dolazi iz hematopoetskih matičnih stanica sposobnih za višestruku diferencijaciju u jedinice koje tvore kolonije granulocita, eritrocita, makrofaga ili megakariocita, stoga u većine bolesnika maligni klonovi nemaju znakove limfoidnih ili eritroidnih klica AML se uočava Najčešće; ima četiri varijante (M0 - M3) M0 i M1 - akutna leukemija bez stanične diferencijacije M2 - akutna sa staničnom diferencijacijom M3 - promijelocitna leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om zbog tromboplastičnog učinka granula, što dovodi u sumnju prikladnost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M3 je nepovoljnija nego za M0 – M1.Mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizira prevlast ne-eritroidnih stanica tipa monoblasta. M4 i M5 čine 5-10% svih slučajeva AML-a. Čest simptom je stvaranje ekstramedularnih žarišta hematopoeze u jetri, slezeni, desnima i koži, hiperleukocitoza veća od 50–100109/l. Osjetljivost na terapiju i preživljenje niži su nego kod drugih tipova akutne mijeloične leukemije Eritroleukemija (M6). Varijanta akutne mijeloične leukemije, popraćena povećanom proliferacijom eritroidnih prekursora; karakterizira prisutnost abnormalnih blastnih eritrocita s jezgrom. Učinkovitost liječenja eritroleukemije slična je ili nešto niža od ostalih podtipova Megakarioblastna leukemija (M7) je rijetka varijanta povezana s fibrozom koštane srži (akutna mijeloskleroza). Ne reagira dobro na terapiju. Prognoza je nepovoljna.

Patogeneza je posljedica proliferacije tumorskih stanica u koštanoj srži i njihovog metastaziranja u različite organe. Inhibicija normalne hematopoeze povezana je s dva glavna čimbenika: oštećenjem i premještanjem normalne hematopoetske klice slabo diferenciranim leukemijskim stanicama; proizvodnjom inhibitora od strane blastnih stanica koje suzbijaju rast normalnih hematopoetskih stanica.

Stadiji akutne leukemije Primarna - aktivna faza Remisija (tijekom liječenja) - potpuna kliničko - hematološka Sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5% uz normalnu celularnost U kliničkoj slici nema proliferativnog sindroma Relaps (rani i kasni) Izolirani koštana srž - sadržaj blasta u koštanoj srži je veći od 25 % Ekstramedularna neuroleukemija (neurološki simptomi, citoza više od 10 stanica, blasti u likvoru) Testikularna (povećanje veličine jednog ili dva testisa, prisutnost blasta potvrđeno citološkim i histološkim studijama) Mješovita terminalna faza (u nedostatku liječenja i rezistencije na tekuću terapiju)

Simptomi (znakovi)

Klinička slika akutne leukemije određena je stupnjem infiltracije koštane srži blastnim stanicama i inhibicijom hematopoetskih klica Inhibicijom hematopoeze koštane srži Anemični sindrom (mijeloftizična anemija) Hemoragijski sindrom (zbog trombocitopenije pojavljuju se kožna krvarenja - petehije, ekhimoze). uočeno; krvarenje iz sluznice - krvarenje iz nosa, unutarnje krvarenje) Infekcije (kršenje funkcije leukocita) Limfoproliferativni sindrom Hepatosplenomegalija Otečeni limfni čvorovi Hiperplastični sindrom Bolovi u kostima Lezije kože (leukemije), moždanih ovojnica (neuroleukemija) i unutarnjih organa Sindrom intoksikacije Težina gubitak Vrućica Hiperhidroza Teška slabost.

Dijagnostika

Dijagnoza akutne leukemije potvrđuje se prisutnošću blasta u koštanoj srži. Za identifikaciju podtipa leukemije koriste se histokemijske, imunološke i citogenetičke metode istraživanja.

Laboratorijske studije U perifernoj krvi razina leukocita može varirati od teške leukopenije (ispod 2,0109/l) do hiperleukocitoze; anemija, trombocitopenija; prisutnost blastnih stanica do totalne blastoze Hiperurikemija zbog ubrzanog životnog ciklusa stanica Hipofibrinogenemija i povećanje sadržaja produkata razgradnje fibrina zbog popratnog DIK-a. Utjecaj lijekova. GC se ne smije primjenjivati ​​dok se ne postavi konačna dijagnoza. Visoka osjetljivost blastnih stanica na prednizolon dovodi do njihovog uništenja i transformacije, što otežava dijagnozu.

Liječenje je složeno; cilj je postići potpunu remisiju. Trenutno se u hematološkim centrima koriste različiti kemoterapijski protokoli koji se temelje na principima polikemoterapije i intenzifikacije liječenja.

Kemoterapija se sastoji od nekoliko faza Indukcija remisije U ALL - jedna od shema: kombinacija vinkristina intravenski tjedno, oralnog prednizolona dnevno, daunorubicina i asparaginaze 1-2 mjeseca kontinuirano U AML - kombinacija citarabina IV drip ili s/c, daunorubicin IV, ponekad u kombinaciji s tiogvaninom. Intenzivnija postindukcijska kemoterapija koja ubija preostale leukemijske stanice produljuje trajanje remisije Konsolidacija remisije: nastavak sistemske kemoterapije i prevencija neuroleukemije u ALL-u (endolumbalni metotreksat u ALL-u u kombinaciji s radioterapijom mozga s kapturom leđne moždine) Terapija održavanja: periodični tečajevi reindukcije remisije .

S AML M3 provodi se liječenje pripravcima retinoične kiseline (tretinoin).

Transplantacija koštane srži je metoda izbora kod akutnih mijeloblastičnih leukemija i kod relapsa svih akutnih leukemija. Glavni uvjet za transplantaciju je potpuna klinička i hematološka remisija (sadržaj blasta u koštanoj srži je manji od 5%, odsutnost apsolutne limfocitoze). Prije kirurškog zahvata može se provesti kemoterapija u ultravisokim dozama, sama ili u kombinaciji s terapijom zračenjem (kako bi se potpuno uništile stanice leukemije).Optimalni darivatelj je jednojajčani blizanac ili brat ili sestra; češće koriste donore s 35% podudarnosti za HLA Ag. U nedostatku kompatibilnih darivatelja koristi se autotransplantacija koštane srži uzeta tijekom remisije.Glavna komplikacija je reakcija presatka protiv domaćina. Razvija se kao rezultat transplantacije T-limfocita donora, prepoznajući primateljev Ag kao strani i izazivajući imunološki odgovor protiv njih. Akutna reakcija se razvija unutar 20-100 dana nakon transplantacije, odgođena nakon 6-12 mjeseci Glavni organi - mete - koža (dermatitis), gastrointestinalni trakt (proljev) i jetra (toksični hepatitis) niske doze azatioprina Pripremni režimi liječenja, razvoj intersticijskog upala pluća, odbacivanje transplantata (rijetko) također utječu na tijek razdoblja nakon transplantacije.

Supstitucijska terapija Transfuzija eritrocita za održavanje razine Hb najmanje 100 g/l. Uvjeti transfuzije: nesrodni darivatelj, uporaba leukocitnih filtera Transfuzija svježe trombocitne mase (smanjuje rizik od krvarenja). Indikacije: sadržaj trombocita manji od 20109/l; hemoragijski sindrom kada je broj trombocita manji od 50109/l.

Prevencija infekcije glavni je uvjet za preživljavanje pacijenata s neutropenijom koja je posljedica kemoterapije. Potpuna izolacija pacijenta. Strogi sanitarni i dezinfekcijski režim - često mokro čišćenje (do 4-5 r / dan), ventilacija i kvarcizacija odjela; korištenje jednokratnih instrumenata, sterilne odjeće medicinskog osoblja Profilaktička primjena antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova (ako je sadržaj segmentiranih neutrofila manji od 0,5109/l, indicirana je prevencija pneumocystis pneumonije) Uz povećanje tjelesne temperature, klinička slika te se provode bakteriološke studije i odmah se započinje liječenje kombinacijama baktericidnih antibiotika širokog spektra: cefalosporini, aminoglikozidi i polusintetski penicilini Antifungalni lijekovi (amfotericin B) mogu se empirijski koristiti za sekundarne vrućice koje se javljaju nakon liječenja antibioticima širokog spektra Čimbenici koji stimuliraju kolonije (npr. molgramostim) mogu se propisati za prevenciju i liječenje neutropenije.

Prognoza Prognoza za djecu s akutnom limfocitnom leukemijom je dobra: 95% ili više uđe u potpunu remisiju. U 70–80% bolesnika nema manifestacija bolesti 5 godina, smatraju se izliječenim. Ako dođe do recidiva, u većini slučajeva može se postići druga potpuna remisija. Bolesnici s drugom remisijom kandidati su za transplantaciju koštane srži s vjerojatnošću dugotrajnog preživljenja od 35-65%. Prognoza u bolesnika s akutnom mijeloičnom leukemijom je nepovoljna. 75% pacijenata koji primaju adekvatno liječenje korištenjem modernih režima kemoterapije postiže potpunu remisiju, 25% pacijenata umire (trajanje remisije - 12-18 mjeseci). Postoje izvješća o izlječenju u 20% slučajeva uz nastavak intenzivne njege nakon remisije. Prognoza za M3 - AML varijantu poboljšava se liječenjem pripravcima retinoične kiseline. U bolesnika mlađih od 30 godina nakon postizanja prve potpune remisije može se izvršiti transplantacija koštane srži. U 50% mladih pacijenata koji su bili podvrgnuti alogenoj transplantaciji razvija se dugotrajna remisija. Ohrabrujući rezultati dobiveni su i transplantacijama autologne koštane srži.

Djeca 80% svih akutnih leukemija - ALL Nepovoljni prognostički čimbenici u ALL-u Dob djeteta mlađa od 1 godine i starija od 10 godina T-stanična varijanta ALL-a muškog spola Broj leukocita u trenutku dijagnoze veći je od 20109/l Odsutnost klinička i hematološka remisija na pozadini indukcije u tijeku. Prognoza i tok. 80% iskorištenje u kliničko-hematološkoj remisiji. 5 - godišnje preživljavanje - 40–50%.

starije osobe. Smanjena tolerancija na alogenu koštanu srž. Maksimalna dob za transplantaciju je 50 godina. Autologna transplantacija može se provesti u bolesnika starijih od 50 godina bez oštećenja organa i općeg somatskog stanja.

Kratice MDS - mijelodisplastični sindrom ALL - akutna limfoblastična leukemija AML - akutna mijeloična leukemija.

ICD-10 C91.0 Akutna limfoblastična leukemija C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] C93.0 Akutna monocitna leukemija

Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija] (C92)

Uključuje: leukemiju:

• granulocitni
• mijelogeni

Akutna mijeloična leukemija s minimalnom diferencijacijom

Akutna mijeloična leukemija (sa sazrijevanjem)

AML (bez FAB klasifikacije) NOS

Refraktorna anemija s viškom blasta u transformaciji

Iznimka: egzacerbacija kronične mijeloične leukemije (C92.1)

Kronična mijeloična leukemija:

• Philadelphia kromosom (Ph1) pozitivan
• t(9:22)(q34; q11)
• s blastnom krizom

Isključen:

• Atipična kronična mijeloična leukemija, BCR/ABL-negativna (C92.2)
• Kronična mijelomonocitna leukemija (C93.1)
• neklasificirani mijeloproliferativni poremećaj (D47.1)

Napomena: tumor nezrelih mijeloidnih stanica.

AML M3 s t(15; 17) i varijantama

AML M4 Eo s inv(16) ili t(16;16)

Akutna mijeloična leukemija s varijacijom MLL gena

Isključuje: kroničnu eozinofilnu leukemiju [hipereozinofilni sindrom] (D47.5)

Napomena: Akutna mijeloična leukemija s displazijom u preostalim hematopoezama i/ili mijelodisplastična bolest u anamnezi.

U Rusiji je Međunarodna klasifikacija bolesti 10. revizije (ICD-10) usvojena kao jedinstveni regulatorni dokument za obračun morbiditeta, razloga za prijavu stanovništva u medicinske ustanove svih odjela i uzroka smrti.

ICD-10 uveden je u zdravstvenu praksu u cijeloj Ruskoj Federaciji 1999. godine naredbom ruskog Ministarstva zdravstva od 27. svibnja 1997. godine. №170

SZO planira objaviti novu reviziju (ICD-11) u 2017. 2018. godini.

S izmjenama i dopunama SZO.

Obrada i prijevod izmjena © mkb-10.com

/ Interne bolesti / 8-poglavlje LEUKOZA-r

Akutna leukemija je mijeloproliferativni tumor čiji su supstrat blasti koji nemaju sposobnost diferencijacije u zrele krvne stanice.

ICD10: C91.0 - Akutna limfoblastična leukemija.

C92.0 - Akutna mijeloična leukemija.

C93.0 - Akutna monocitna leukemija.

Latentna virusna infekcija, predisponirajuće naslijeđe, izloženost ionizirajućem zračenju mogu izazvati somatske mutacije u hematopoetskom tkivu. Među mutiranim pluripotentnim stanicama bliskim matičnoj stanici može se formirati klon neosjetljiv na imunoregulacijske utjecaje. Iz mutiranog klona nastaje intenzivno proliferirajući i metastazirajući tumor izvan koštane srži, koji se sastoji od blasta iste vrste. Posebnost tumorskih blasta je nemogućnost daljnje diferencijacije u zrele krvne stanice.

Najvažnija karika u patogenezi akutne leukemije je konkurentna metabolička supresija abnormalnim blastima funkcionalne aktivnosti normalnog hematopoetskog tkiva i njegovo istiskivanje iz koštane srži. Posljedica toga su aplastična anemija, agranulocitoza, trombocitopenija s karakterističnim hemoragijskim sindromom, teške zarazne komplikacije zbog dubokih poremećaja u svim dijelovima imunološkog sustava, duboke distrofične promjene u tkivima unutarnjih organa.

Prema FAB klasifikaciji (suradnička grupa hematologa Francuske, Amerike i Britanije, 1990.) postoje:

Akutne limfoblastne (limfoidne) leukemije.

Akutne ne-limfoblastične (mijeloične) leukemije.

Akutne limfoblastične leukemije dijele se u 3 tipa:

L1 - akutni mikrolimfoblastični tip. Blastni antigenski markeri odgovaraju nultim ("ni T ni B") ili linijama limfopoeze ovisnim o timusu (T). Javlja se uglavnom kod djece.

L2 - akutni limfoblastični. Njegov supstrat su tipični limfoblasti, čiji su antigenski markeri isti kao u L1 tipu akutne leukemije. Češće kod odraslih.

L3 - akutna makrolimfocitna i prolimfocitna leukemija. Blasti imaju antigene markere B-limfocita i morfološki su slični stanicama Burkittovog limfoma. Ova vrsta je rijetka. Ima vrlo lošu prognozu.

Akutne nelimfoblastične (mijeloične) leukemije dijele se u 6 tipova:

M0 - akutna nediferencirana leukemija.

M1 - akutna mijeloblastična leukemija bez starenja stanica.

M2 - akutna mijeloična leukemija sa znakovima sazrijevanja stanica.

M3 - akutna promijelocita leukemija.

M4 - akutna mijelomonoblastna leukemija.

M5 - akutna monoblastična leukemija.

M6 - akutna eritromijeloza.

U kliničkom tijeku akutne leukemije razlikuju se sljedeće faze:

Početno razdoblje (primarni aktivni stadij).

U većini slučajeva početak je akutan, često u obliku "gripe". Tjelesna temperatura naglo raste, pojavljuju se zimica, grlobolja, artralgija, izražena opća slabost. Rjeđe, bolest se može prvo manifestirati trombocitopeničnom purpurom, ponavljajućim krvarenjem iz nosa, maternice, želuca. Ponekad OL počinje postupnim pogoršanjem stanja bolesnika, pojavom neizražene artralgije, bolova u kostima i krvarenja. U izoliranim slučajevima moguć je asimptomatski početak bolesti.

U mnogih bolesnika, u početnom razdoblju OL, otkriva se povećanje perifernih limfnih čvorova i umjerena splenomegalija.

Stadij uznapredovalih kliničkih i hematoloških manifestacija (prvi napadaj).

Karakterizira ga oštro pogoršanje općeg stanja bolesnika. Tipične pritužbe na tešku opću slabost, visoku temperaturu, bolove u kostima, u lijevom hipohondriju u području slezene, krvarenje. U ovoj fazi nastaju klinički sindromi tipični za OL:

Hiperplastični (infiltracijski) sindrom.

Povećanje limfnih čvorova i slezene jedna je od najtipičnijih manifestacija diseminacije leukemijskog tumora. Leukemijska infiltracija često uzrokuje subkapsularna krvarenja, srčane udare, rupture slezene.

Jetra i bubrezi također su povećani zbog leukemijske infiltracije. Leukemijski filtrati u plućima, pleuri, medijastinalnim limfnim čvorovima očituju se simptomima upale pluća, eksudativnog pleuritisa.

Leukemijska infiltracija desni s njihovim oticanjem, crvenilom, ulceracijama česta je pojava za akutnu monocitnu leukemiju.

Lokalizirane tumorske mase (leukemidi) na koži, očnim jabučicama i drugdje javljaju se u ne-limfoblastičnim (mijeloidnim) oblicima leukemije u kasnijim fazama bolesti. Kod nekih mijeloičnih leukemija, leukemidi mogu biti zelenkaste boje ("klorom") zbog prisutnosti mijeloperoksidaze u tumorskim blastnim stanicama.

Leukemijska infiltracija i metabolička inhibicija normalne hematopoeze koštane srži dovodi do aplastične anemije. Anemija je obično normokromna. Kod akutne eritromijeloze može imati hiperkromni megaloblastoidni karakter s umjereno izraženom hemolitičkom komponentom. Kod teške splenomegalije može doći do hemolitičke anemije.

Zbog trombocitopenije, DIC. Manifestira se potkožnim krvarenjem (trombocitopenična purpura), krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa, maternice. Moguća su gastrointestinalna, plućna krvarenja, teška hematurija. Uz krvarenja često se javljaju tromboflebitis, tromboembolija i drugi poremećaji hiperkoagulacije uzrokovani DIC-om. Ovo je jedna od karakterističnih manifestacija akutnih promijelocitnih i mijelomonoblastičnih leukemija.

Nastanak stanja imunodeficijencije posljedica je istiskivanja normalnih klonova imunokompetentnih stanica iz koštane srži leukemijskim blastima. Klinički se očituje vrućicom, često hektičnog tipa. Postoje žarišta kronične infekcije različite lokalizacije. Karakterizira pojava ulcerativno-nekrotičnog tonzilitisa, peritonzilarnih apscesa, nekrotičnog gingivitisa, stomatitisa, pioderme, pararektalnih apscesa, upale pluća, pijelonefritisa. Generalizacija infekcije s razvojem sepse, višestrukih apscesa u jetri, bubrezima, hemolitička žutica, DIC često je uzrok smrti bolesnika.

Karakterizira ga metastatsko širenje žarišta proliferacije blasta u moždane ovojnice, supstancu mozga, strukture leđne moždine i živčane debla. Manifestira se meningealnim simptomima - glavobolja, mučnina, povraćanje, smetnje vida, ukočenost vrata. Stvaranje velikih tumorskih leukemijskih infiltrata u mozgu popraćeno je žarišnim simptomima, paralizom kranijalnih živaca.

Remisija postignuta kao rezultat kontinuiranog liječenja.

Pod utjecajem liječenja dolazi do gašenja (nepotpune remisije) ili čak potpunog nestanka (potpune remisije) svih kliničkih manifestacija bolesti.

Recidiv (drugi i sljedeći napadi).

Kao rezultat stalnih mutacija, nastaje klon tumorskih blasta koji može "izbjeći" učinke citotoksičnih lijekova koji se koriste za liječenje održavanja. Dolazi do egzacerbacije bolesti uz povratak svih sindroma tipičnih za stadij uznapredovale kliničke i hematološke manifestacije AL.

Pod utjecajem antirelapsne terapije ponovno se može postići remisija. Optimalna taktika liječenja može dovesti do oporavka. Uz neosjetljivost na liječenje koje je u tijeku, OL prelazi u terminalni stadij.

Pacijent se smatra oporavljenim ako potpuna klinička i hematološka remisija traje dulje od 5 godina.

Karakterizira ga nedostatak ili potpuni izostanak terapijske kontrole nad rastom i metastaziranjem klona leukemijskog tumora. Kao rezultat difuzne infiltracije koštane srži i unutarnjih organa, leukemijski blasti potpuno potiskuju sustav normalne hematopoeze, nestaje infektivna imunost i nastaju duboki poremećaji u sustavu hemostaze. Smrt nastupa od diseminiranih infektivnih lezija, teškog krvarenja, teške intoksikacije.

Klinička obilježja morfoloških tipova akutne leukemije.

Akutna nediferencirana leukemija (M0). Javlja se rijetko. Vrlo brzo napreduje s pogoršanjem teške aplastične anemije, teškim hemoragičnim sindromom. Remisije se rijetko postižu. Prosječni životni vijek je kraći od 1 godine.

Akutna mijeloična leukemija (M1-M2). Najčešća varijanta akutne ne-limfoblastične leukemije. Odrasli češće obolijevaju. Odlikuje se teškim, ustrajno progresivnim tijekom s teškim anemičnim, hemoragičnim, imunosupresivnim sindromom. Karakteristične su ulcerativno-nekrotične lezije kože, sluznice. U 60-80% bolesnika moguće je postići remisiju. Prosječni životni vijek je oko 1 godine.

Akutna promijelocita leukemija (M3). Jedna od najzloćudnijih opcija. Karakterizira ga izraženi hemoragijski sindrom, koji bolesnika najčešće dovodi do smrti. Brze hemoragijske manifestacije povezane su s DIC-om, čiji je uzrok povećanje tromboplastinske aktivnosti leukemijskih promijelocita. Na njihovoj površini iu citoplazmi sadrži mnogo puta više tromboplastina nego u normalnim stanicama. Pravodobno liječenje omogućuje postizanje remisije u gotovo svakom drugom pacijentu. Prosječni životni vijek doseže 2 godine.

Akutna mijelomonoblastična leukemija (M4). Klinički simptomi ovog oblika bolesti bliski su akutnoj mijeloičnoj leukemiji. Razlika je u većoj sklonosti nekrozi. DIC je češći. Svaki deseti bolesnik ima neuroleukemiju. Bolest brzo napreduje. Često se javljaju teške zarazne komplikacije. Prosječni životni vijek i učestalost trajnih remisija dva su puta manji nego kod akutne mijeloične leukemije.

Akutna monoblastična leukemija (M5). Rijedak oblik. Prema kliničkim manifestacijama, malo se razlikuje od mijelomonoblastične leukemije. Sklonija je brzom i upornom napredovanju. Stoga je prosječni životni vijek oboljelih od ovog oblika leukemije još manji – oko 9 mjeseci.

Akutna eritromijeloza (M6). Rijedak oblik. Posebnost ovog oblika je uporna, duboka anemija. Hiperkromna anemija sa simptomima nejako izražene hemolize. U leukemijskim eritroblastima otkrivaju se megaloblastoidne abnormalnosti. Većina slučajeva akutne eritromijeloze otporna je na tekuću terapiju. Očekivano trajanje života bolesnika rijetko prelazi 7 mjeseci.

Akutna limfoblastna leukemija (L1,L2,L3). Ovaj oblik karakterizira umjereno progresivni tijek. U pratnji povećanja perifernih limfnih čvorova, slezene, jetre. Hemoragijski sindrom, ulcerozne nekrotične komplikacije su rijetke. Očekivano trajanje života kod akutne limfoblastične leukemije je od 1,5 do 3 godine.

Kompletna krvna slika: smanjenje broja eritrocita, leukocita, trombocita. Anemija je često normocitna, normokromna, ali u bolesnika s akutnom eritromijelozom može se javiti makrocitoza, pojava nuklearnih oblika u krvi sa znakovima megaloblastoze. Abnormalnosti nalik na megaloblast ne nestaju liječenjem cijanokobalaminom. Otkrivaju se blastne stanice. Leukocitarnu formulu karakterizira fenomen "leukemijskog neuspjeha" - prisutnost blasta i zrelih oblika leukocita u odsutnosti ("neuspjeh") stanica srednjih stupnjeva diferencijacije. To ukazuje na prisutnost dvije linije stanica koje se razmnožavaju istovremeno. Jedna linija je normalna, završava sa zrelim staničnim oblicima. Druga linija je tumorski klon blastnih stanica nesposobnih za daljnju diferencijaciju. Ovisno o sadržaju leukocita i broju blastnih stanica u perifernoj krvi, razlikuju se tri oblika leukemije: leukemijska - s visokom, do 100x10 9 /l leukocitozom i velikim brojem blasta; subleukemijski, kada broj blasta malo premašuje normalni sadržaj leukocita u krvi; aleukemija - u odsutnosti blasta u perifernoj krvi. U potonjem slučaju obično se primjećuje pancitopenija - leukopenija, anemija, trombocitopenija.

Sternalni punktat: U koštanoj srži neliječenih pacijenata, blasti čine više od 50% svih stanica s jezgrom. Potisnute eritrocitne, granulocitne, megakariocitne klice. Otkrivaju se znakovi megaloblastične eritrogeneze.

Ispitivanje cerebrospinalne tekućine: visoka citoza, otkrivaju se blastne stanice, povećan je sadržaj proteina.

Histokemijska pretraga blasta: kod akutne mijeloične leukemije blastne stanice daju pozitivne reakcije na mijeloperoksidazu, lipide, kloroacetat esterazu, kod nekih oblika moguća je pozitivna PAS reakcija (akutna eritromijeloza); kod akutne limfoblastične leukemije uvijek se detektira glikogen (pozitivna PAS reakcija), ali nema reakcija na peroksidazu, lipide, kloroacetat esterazu, kationske proteine ​​(katepsine).

Imunotipizacija leukemijskih stanica: otkriva pripadaju li limfoblasti populaciji T- ili B-limfocita ili neodređenom (ni T ni B) tipu. Omogućuje vam da identificirate prisutnost ili odsutnost klastera diferencijacije blastnih stanica (CD-markera), što je od velike važnosti za točnu dijagnozu diferencijacije akutne limfoblastične leukemije od mijeloične leukemije.

Citogenetička studija: omogućuje vam otkrivanje kromosomskih abnormalnosti (aneuplodija, pseudodiploidija) blastnih stanica, koje se najčešće otkrivaju u akutnoj mijeloičnoj leukemiji - u gotovo 50% slučajeva.

Utemeljenost dijagnoze OL.

Kliničke manifestacije u obliku anemije, hemoragije, sindroma imunodeficijencije, meningealnih fenomena omogućuju sumnju na bolest i služe kao razlog za punkciju prsne kosti. Dijagnoza AL-a temelji se na otkrivanju blastne infiltracije koštane srži tijekom sternalne punkcije i/ili trepanobiopsije krila ilijake.

Diferencijalna dijagnoza provodi se prvenstveno s leukemoidnim reakcijama, agranulocitozom, aplastičnom anemijom.

S leukemoidnim reakcijama koje se javljaju u bolesnika s teškim zaraznim bolestima, malignim neoplazmama, može doći do izražene leukocitoze od pomaka formule ulijevo do pojave pojedinačnih blasta. Međutim, za razliku od OL-a, u ovim uvjetima ne postoji "leukemijska žica" - odsutnost staničnih oblika intermedijarne diferencijacije između blasta i zrelog leukocita. Anemija i trombocitopenija nisu tipične za leukemoidne reakcije. Nema značajnog povećanja sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži i perifernoj krvi.

Prilikom izlaska iz agranulocitoze uzrokovane toksičnim ili imunološkim čimbenicima, blastne stanice pojavljuju se u perifernoj krvi. Može doći do situacije kada će u razmazu biti vidljivi pojedinačni zreli leukociti i blasti bez međustaničnih oblika. Međutim, u dinamičkoj studiji krvnih razmaza primijetit će se pojava intermedijarnih oblika nakon blasta, što se nikada ne opaža u bolesnika s AL-om. Kod agranulocitoze, za razliku od OL, nema viška sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži.

Za razliku od OL, aplastična anemija nije karakterizirana povećanjem limfnih čvorova, slezene. Za razliku od OL, kod aplastične anemije dolazi do iscrpljivanja koštane srži, visokog sadržaja masnog tkiva u njoj. Broj blasta u koštanoj srži naglo je smanjen, što se ne događa u AL.

Opća analiza krvi.

Sternalna punkcija i/ili trefin biopsija krila ilijake.

Imunotipizacija populacijske (B ili T) pripadnosti leukemijskih limfoblasta.

Histokemijska tipizacija blasta za određivanje morfološke varijante nelimfoblastične leukemije.

Koriste se metode kemoterapije i transplantacija koštane srži.

Kemoterapija akutne leukemije provodi se u sljedećim fazama:

Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija)

Kod akutne mijeloične leukemije, maligna transformacija i nekontrolirana proliferacija abnormalno diferenciranih, dugoživućih mijeloičnih progenitorskih stanica uzrokuje pojavu blastnih stanica u cirkulirajućoj krvi, zamjenjujući normalnu koštanu srž malignim stanicama.

ICD-10 kod

Simptomi i dijagnoza akutne mijeloične leukemije

Simptomi uključuju umor, bljedilo, vrućicu, infekcije, krvarenje, laka potkožna krvarenja; simptomi leukemijske infiltracije prisutni su u samo 5% bolesnika (često u obliku kožnih manifestacija). Dijagnoza zahtijeva bris periferne krvi i pregled koštane srži. Liječenje uključuje indukcijsku kemoterapiju kako bi se postigla remisija i terapiju nakon remisije (sa ili bez transplantacije matičnih stanica) kako bi se spriječio recidiv.

Učestalost akutne mijeloične leukemije raste s dobi i to je najčešća leukemija u odraslih s prosječnom dobi od 50 godina. Akutna mijeloična leukemija može se razviti kao sekundarni karcinom nakon kemoterapije ili terapije zračenjem za različite vrste raka.

Akutna mijeloična leukemija uključuje niz podtipova koji se međusobno razlikuju po morfologiji, imunofenotipu i citokemiji. Na temelju prevladavajućeg tipa stanica opisano je 5 klasa akutne mijeloične leukemije: mijeloična, mijeloidno-monocitna, monocitna, eritroidna i megakariocitna.

Akutna promijelocitična leukemija posebno je važan podtip i čini % svih slučajeva akutne mijeloblastične leukemije. Javlja se u najmlađoj skupini bolesnika (srednja dob 31 godina) i pretežno u specifičnoj etničkoj skupini (Hispanici). Ova varijanta često debitira s poremećajima krvarenja.

Kome se obratiti?

Liječenje akutne mijeloične leukemije

Cilj početne terapije akutne mijeloične leukemije je postizanje remisije, a za razliku od akutne limfoblastične leukemije, akutna mijeloična leukemija reagira s manje lijekova. Osnovni režim indukcije remisije uključuje kontinuiranu intravenoznu infuziju citarabina ili citarabina u visokim dozama tijekom 5 do 7 dana; tijekom tog vremena, daunorubicin ili idarubicin se primjenjuje intravenozno tijekom 3 dana. Neki režimi uključuju 6-tiogvanin, etopozid, vinkristin i prednizon, ali je učinkovitost tih režima nejasna. Liječenje obično rezultira ozbiljnom mijelosupresijom, infekcijom i krvarenjem; obično je potrebno dugo vremena da se obnovi koštana srž. U tom je razdoblju od vitalne važnosti pažljiva preventivna i potporna terapija.

U akutnoj promijelocitnoj leukemiji (APL) i nekim drugim oblicima akutne mijeloične leukemije, kod dijagnoze može biti prisutna diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), pogoršana otpuštanjem prokoagulansa iz stanica leukemije. U akutnoj promijelocitnoj leukemiji s translokacijom t (15; 17), primjena AT-RA (transretinoična kiselina) potiče diferencijaciju blastnih stanica i korekciju diseminirane intravaskularne koagulacije unutar 2-5 dana; u kombinaciji s daunorubicinom ili idarubicinom, ovaj režim može izazvati remisiju u % bolesnika s dugotrajnim preživljenjem. Arsenov trioksid također je učinkovit kod akutne promijelocitične leukemije.

Nakon postizanja remisije, provodi se faza intenziviranja s ovim ili drugim lijekovima; režimi koji koriste visoke doze citarabina mogu produljiti trajanje remisije, osobito u bolesnika mlađih od 60 godina. Prevencija oštećenja središnjeg živčanog sustava obično se ne provodi, budući da je uz dostatnu sistemsku terapiju oštećenje središnjeg živčanog sustava rijetka komplikacija. Kod intenzivno liječenih pacijenata terapija održavanja nije pokazala koristi, ali može biti korisna u drugim situacijama. Ekstramedularno zahvaćanje kao izolirani recidiv je rijetko.

Prognoza akutne mijeloične leukemije

Učestalost indukcije remisije je od 50 do 85%. Dugoročno preživljenje bez bolesti postiže se u % svih bolesnika i u % mladih bolesnika liječenih transplantacijom matičnih stanica.

Prognostički čimbenici pomažu odrediti protokol liječenja i njegov intenzitet; pacijenti s očito nepovoljnim prognostičkim čimbenicima obično primaju intenzivnije liječenje jer potencijalna korist takvog liječenja vjerojatno opravdava veću toksičnost protokola. Najvažniji prognostički čimbenik je kariotip leukemijskih stanica; nepovoljni kariotipovi su t (15; 17), t (8; 21), inv16(p13; q22). Drugi nepovoljni prognostički čimbenici su starija dob, mijelodisplastična faza u anamnezi, sekundarna leukemija, visoka leukocitoza, odsutnost Auerovih štapića. Samo korištenje klasifikacije FAB ili WHO ne predviđa odgovor na liječenje.

Medicinski stručni urednik

Portnov Aleksej Aleksandrovič

Obrazovanje: Kijevsko nacionalno medicinsko sveučilište. A.A. Bogomolets, specijalnost - "medicina"

LEUKEMIJA

M2 - akutna s diferencijacijom stanica M3 - promijeloblastična leukemija, karakterizirana prisutnošću abnormalnih promijelocita s divovskim granulama; često u kombinaciji s DIC-om zbog tromboplastičnog učinka granula, što dovodi u sumnju prikladnost primjene heparina u terapiji. Prognoza za M: je povoljnija nego za M0-M.Mijelomonoblastičnu i monoblastičnu leukemiju (M4 odnosno M5) karakterizira prevlast ne-eritroidnih stanica tipa monoblasta. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Mijeloična leukemija C93 Mijelocitna leukemija

C94 Ostala leukemija određenog tipa stanica

C95 Leukemija nespecificiranog staničnog tipa

Klasifikacije leukemije u ICD-10

R C91 Limfoidna leukemija [limfocitna leukemija]

S C91.0 Akutna limfoblastna leukemija

S C91.1 Kronična limfocitna leukemija

S C91.2 Subakutna limfocitna leukemija

S C91.3 Prolimfocitna leukemija

S C91.4 Leukemija dlakavih stanica

S C91.5 T-stanična leukemija odraslih

S C91.7 Druga specificirana limfoidna leukemija

S C91.9 Limfoidna leukemija, nespecificirana

R C92 Mijeloična leukemija [mijeloična leukemija]

S C92.0 Akutna mijeloična leukemija

S C92.1 Kronična mijeloična leukemija

S C92.2 Subakutna mijeloična leukemija

S C92.3 Mijeloični sarkom

S C92.4 Akutna promijelocita leukemija

S C92.5 Akutna mijelomonocitna leukemija

S C92.7 Ostale mijeloične leukemije

S C92.9 Mijeloična leukemija, nespecificirana

R C93 Monocitna leukemija

S C93.0 Akutna monocitna leukemija

S C93.1 Kronična monocitna leukemija

S C93.2 Subakutna monocitna leukemija

S C93.7 Ostale monocitne leukemije

S C93.9 Monocitna leukemija, nespecificirana

R C94 Druga leukemija specificiranog tipa stanica

S C94.0 Akutna eritremija i eritroleukemija

S C94.1 Kronična eritremija

S C94.2 Akutna megakarioblastična leukemija

S C94.3 Leukemija mastocita

S C94.4 Akutna panmijeloza

S C94.5 Akutna mijelofibroza

S C94.7 Druga specificirana leukemija

R C95 Leukemija, nespecificiran tip stanica

S C95.0 Akutna leukemija, tip stanice nespecificiran

S C95.1 Kronična leukemija, tip stanice nespecificiran

S C95.2 Subakutna leukemija, vrsta stanica nespecificirana

S C95.7 Ostale leukemije, nespecificiran tip stanica

S C95.9 Leukemija, nespecificirana

Kronična mijeloična leukemija (KML) je bolest tumorske prirode, koja je klonalne prirode i nastaje od ranih prekursora mijelopoeze, čiji su morfološki supstrat pretežno sazrijevajući i zreli granulociti.

Do sada nije detaljno proučavan. Od velike važnosti u nastanku ove bolesti je:

Utjecaj kemijskih čimbenika koji povećavaju broj kromosomskih aberacija.

Češće ljudi lete. Jednako često kod muškaraca i žena. Zauzima 5. mjesto među svim hemoblastozama. Godišnje se registrira 1-1,5 slučajeva populacije.

U bolesnika s KML-om nađena je specifična kromosomska abnormalnost u krvotvornim matičnim stanicama - Philadelphia kromosom (22q-, Ph'). Povezan je s recipročnom translokacijom t(9;22)(q34;qll), što dovodi do stvaranja fuzijskog gena BCR-ABL tipa b3a2 i/ili b2a2, što je, kako se pokazalo, odlučujući genetski događaj u inicijaciji KML-a i igra ključnu patogenetsku ulogu u kasnijem razvoju kliničkih manifestacija bolesti.

Proizvod aktivnosti fuzijskog gena BCR-ABL je citoplazmatski fuzijski onkoprotein p210 BCR - ABL, drugi hibridni onkoproteini (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) nastaju rjeđe. Ovaj onkoprotein ima prekomjernu aktivnost tirozin kinaze i odgovoran je za gotovo sve glavne kliničke manifestacije KML-a.

BCR-ABL-protein ima nekontrolirani autonomni učinak na glavne stanične funkcije u zajednici protoonkogena aktiviranih u CML-u MYC, CRKL, GRB2, KIT, VAV i MYB t,što dovodi do nekontrolirane proliferacije mijeloidnih stanica kroz glavni signalni put – aktivaciju mitogen-aktivnih protein kinaza MAPK. Također, postoji kršenje adhezije neoplastičnih mijelocita na stromalne stanice i kršenje procesa apoptoze u njima.

Progresija tumora klonalnog karaktera. U početnim fazama - monoklonski tumor, u terminalnom razdoblju - poliklonski, moguća je pojava rasta sarkomatoznih stanica.

· Povećanje tumorskih stanica više od 1 µl može dovesti do poremećaja krvotoka organa, prvenstveno do poremećaja cerebralnog protoka krvi.

· Uz visoku leukocitozu i razgradnju stanica moguće je povećanje mokraćne kiseline i stvaranje bubrežnih kamenaca.

Razvoj DIC sindroma.

· Hiperplastični sindrom s mijeloidnom infiltracijom raznih organa i tkiva (periost, zglobovi, neuroleukemija).

Trenutno postoji razvijena, prijelazna i terminalna faza.

Faza 1, proširena. U početnim fazama uznapredovale faze, dobrobit pacijenata nije poremećena. Nema kliničkih simptoma. U laboratorijskom pregledu tijekom preventivnog pregleda ili liječenja bilo koje bolesti, slučajno se otkriva leukocitoza. Obično unutar 1 µl. Karakterizira ga pomak u formuli leukocita na mijelocite i promijelocite, povećanje omjera leukocita / eritrocita u koštanoj srži. "Philadelphia kromosom" nalazi se u granulocitima i stanicama koštane srži. Trajanje ove faze je oko 4 godine.

Faza 2, prijelazna. Povećani sadržaj nezrelih oblika (promijelociti do 20-30%), bazofilija. Blastne stanice u koštanoj srži do 10%.

Najraniji klinički simptomi: slabost, umor, znojenje, ponekad rani simptom može biti tupa bol ili težina u lijevom hipohondriju zbog povećanja slezene.

U kliničkoj slici bolesti mogu se razlikovati sljedeći sindromi:

1) intoksikacija (znojenje, slabost, groznica bez očitih manifestacija infekcije, gubitak težine);

2) hemoragijski sindrom uzrokovan diseminiranom koagulacijom krvi;

3) infektivni sindrom (tonzilitis, bronhitis, upala pluća, druge zarazne bolesti, sepsa);

4) sindrom dijateze mokraćne kiseline povezan s velikim raspadom tumorskih stanica,

5) hiperplastični sindrom (povećanje slezene, jetre, rijetko na početku bolesti, a tipičnije u terminalnom razdoblju - povećanje limfnih čvorova, leukemidi kože, infiltracija periosta, živčanog tkiva).

1. Neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo na mijelocite i promijelocite.

2. Crvena krv na početku bolesti se ne mijenja.

3. Trombociti u početku nisu promijenjeni ili su umjereno smanjeni.

Granulociti gotovo potpuno istiskuju masno tkivo. Odnos klica leuko/eritro - 10:1 - 20:1 (normalno 3-4:1).

Jetra i slezena

Karakterizira ga mijeloidna infiltracija.

Patološki proces postupno napreduje, osjetljivost na liječenje lijekovima se smanjuje. Povećanje anemije i trombocitopenije, intoksikacije.

1 - bez Ph kromosoma (Philadelphia kromosom). Karakterizira ga nepovoljan tijek i kratak životni vijek bolesnika. Rano se javlja hepato-, splenomegalija. Očekivano trajanje života kod djece je 5-6 mjeseci, kod odraslih - 1,5-2 godine.

2 - s Ph + kromosomom, češće u starijih osoba, tijek bolesti je spor. Međutim, ako se Ph kromosom kombinira sa smanjenjem trombocita, prognoza je loša.

Philadelphia kromosom - kromosom 22 u paru, koji ima skraćeni dugi krak - rezultat translokacije s kromosoma 9 na 22 i dijelova s ​​22 na 9. Kao rezultat toga, formira se hibridni "kimerni" gen, označen kao bcr / abl. On kodira za sintezu abnormalnog proteina p210, koji je preaktivna tirozin kinaza odgovorna za prijenos ATP-a u tirozin na različitim unutarstaničnim proteinima. U procesu fosforilacije dolazi do aktivacije niza proteina i poremećaja normalnog funkcioniranja stanice, što dovodi do maligne transformacije stanica.

Posljednjih desetljeća izdvaja se progresivna (ubrzana) faza KML-a u kojoj tijek bolesti postaje maligniji. U tom smislu, nužna je radikalna promjena medicinske taktike.

Najvažniji znak faze akceleracije je povećanje broja blastnih stanica i promijelocita u perifernoj krvi i/ili BM. Po našem mišljenju, progresivna (faza ubrzanja) je indicirana detekcijom 15% ili više ovih stanica (što znači ukupan broj blastnih stanica i promijelocita) u perifernoj krvi i/ili BM. Osim toga, postoji povećanje broja leukocita otporno na terapiju, rastuća trombocitoza ili trombocitopenija, anemija koja nije povezana s terapijom.

U nekoj nepredvidivoj fazi, monoklonski tumor prelazi u poliklonalni. Ovo karakterizira sljedeću fazu u razvoju bolesti - terminalno razdoblje. Završno razdoblje karakterizira:

1. Brzi rast slezene.

2. Porast temperature.

3. Bolovi u kostima.

4. Blastne krize (pojava blastnih stanica u krvi više od 5%).

5. Foci sarkomatoznog rasta.

6. Pojava leukemida u koži.

8. Refraktoran na mijelosan.

9. Metaplastična anemija (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Utvrđuje se cjelovitim pregledom: tipičnom kliničkom slikom, krvnom slikom, promjenama u koštanoj srži, a ponekad i određivanjem Ph + -kromosoma. Ponekad je potrebno razlikovati od osteomijelofibroze (s trepanobiopsijom se otkriva fibroza koštane srži).

Kriteriji za dijagnozu su:

1. Leukocitoza više od 1 µl.

2. Pojava u krvi mladih oblika: mijeloblasti, promijelociti, mijelociti, metamijelociti.

3. Mijeloidna proliferacija koštane srži.

4. Prisutnost Ph + -kromosoma.

5. Povećanje slezene i/ili jetre.

Često postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom između IMF-a i CML-a. Glavni diferencijalni znakovi dati su u tablici.

Glavni klinički i laboratorijski znakovi idiopatske mijelofibroze i kronične mijeloične leukemije

1 faza. S malom leukocitozom, osobito u starijih osoba: restorativna terapija, vitamini, adaptogeni.

S leukocitozom 40-50 * 10 9 / l koristi se hidroksiurea u dozi od mg / kg ili bisulfan u dozi od 4 mg / dan oralno. Doze su odabrane na takav način da je razina leukocita oko 20 * 10 9 / l.

Faza 2. Lijekovi izbora:

hidroksiurea u dozi od 1 mg na dan (obično doza održavanja od 1 mg na dan).

α-Interferon. Doza 5-9 milijuna IU 3 puta tjedno / m. Omogućuje postizanje hematološke remisije u % bolesnika.

Kod značajno povećane slezene moguća je terapija zračenjem.

3 faza. Koristite lijekove koji se koriste u liječenju akutne leukemije.

Mielosan.Zadržavajući pozicije u liječenju bolesnika s KML. Njegovo imenovanje je opravdano u bolesnika koji se zbog izraženih nuspojava ili iz drugih razloga ne mogu liječiti interferonima-α ili hidroksiurejom.

Više od tisuću propisano je za leukocitozu. u 1 µl.mg dnevno.

S leukocitozom. u 1 μl - doza se povećava na 6 mg dnevno.

S više leukocitoze - do 8 mg dnevno.

Obično se uz smanjenje broja leukocita (4-6 tjedana) propisuje doza održavanja lijekova jednom tjedno. Razina leukocita održava se unutar tisuću. u 1 µl. Treba imati na umu da doziranje lijeka može biti različito zbog izvrsne individualne osjetljivosti.

Uz nedovoljnu učinkovitost mijelosana, propisano je sljedeće:

Mijelobromol u dozi mg na dan. Nakon 2-3 tjedna, terapija održavanja u istoj dozi jednom svakih 5-10 dana.

Dopan - sa značajnom splenomegalijom, ako su drugi lijekovi neučinkoviti. 6-10 mg dnevno 1 put u 4-10 dana.

Liječenje se prekida sa smanjenjem leukocita na 5-7 tisuća u 1 μl. Terapija održavanja 6-10 mg jednom svaka 2-4 tjedna.

Heksafosfamid (hidroksiurea) je lijek izbora. S leukocitozom više od 1 μl - 20 mg dnevno; po 1 μlmg 2 puta tjedno; na razini leukocita u 1 μl, lijek se poništava. Terapija održavanja u 5-15 dana.

Citozin-arabinad i itron A u liječenju bolesnika s KML

Citozin-arabinad selektivno suzbija proliferaciju transformiranih Ph + progenitorskih stanica.

Α-Interferon (itron A). Ima izraženo antiproliferativno djelovanje. Lijek je vrlo učinkovit u liječenju bolesnika s KML-om. Dokazano je da s monoterapijom omogućuje produljenje života bolesnika za mjesec dana, odgađa početak blastične krize. Najveće povećanje trajanja života opaženo je u bolesnika s potpunim citogenetskim odgovorom, 10-godišnje preživljenje je %.

Glivec. Novi smjer u liječenju bolesnika s KML-om je primjena lijekova koji odgovaraju aktivnom mjestu proteina p210 bcr/abl (imatinib mezilat, glivec). Molekula STI 571 (derivat 2-fenilaminopiridina) umetnuta je u mutantnu molekulu abl-tirozin kinaze, blokirajući fosforilaciju tirozina. Primjenom ovih lijekova blokiraju se procesi fosforilacije unutarstaničnih proteina, što uzrokuje smrt stanica koje pretežno imaju patološki bcr/abl protein. Dokazana je visoka učinkovitost ovih lijekova u svim fazama CML-a. Lijek se propisuje u dozi od 400 mg / m 2 tijekom 28 dana. Kod blastične krize doza može biti 600 mg/m 2 .

Liječenje u terminalnom razdoblju

Niske doze citozin-arabinozida s interferonom-α također se mogu koristiti u progresivnoj fazi (promjene u pristupu trebaju započeti kod prvih znakova progresije KML-a).

Ako je ovaj pristup neučinkovit, može se primijeniti polikemoterapija. Najčešće korištene kombinacije antraciklinskih antibiotika i citozin-arabinozida, poput "5+2". Ovaj program uključuje rubomicin 60 mg/m 2 ili neki drugi antraciklin u odgovarajućoj dozi prva dva dana i citozin-arabinozid 100 mg/m 2 dva puta dnevno tijekom pet dana. Uz nedovoljnu učinkovitost ovog režima liječenja, može se primijeniti kombinacija "7 + 3".

Kada se pojavi CML blastna kriza (broj blasta i/ili promijelocita u BM i/ili perifernoj krvi prelazi 30%), terapijska taktika se razvija nakon određivanja imunocitokemijske varijante blastne krize. Ostaje aktualna odredba da se liječenje blastične krize KML provodi prema programima koji se koriste u liječenju akutne leukemije.

Leukocitofereza. Provodi se kod velikog broja leukocita i trombocita, osobito kod postojećih poremećaja moždanog krvotoka (glavobolja, oštećenje sluha i sl.).

Liječenje ekstramedularnih tumorskih tvorevina (hiperplazija tonzila, neuroleukemija, bol u kostima) može se provoditi uz pomoć terapije zračenjem.

Splenektomija se izvodi s rupturom slezene, teškom nelagodom u trbuhu, ponovljenim perisplenitisom; fenomeni hipersplenizma.

Transplantacija koštane srži Alogena transplantacija hematopoetskih stanica dugo je bila jedina metoda koja može izliječiti bolesnika s KML-om. Bit ove operacije je da se za pacijenta odabire donor kompatibilan s HLA sustavom (humani leukocitni antigeni). BM se uzima od donora ili se izoliraju periferne matične stanice. Bolesnik se podvrgava kondicioniranju (pripremi) u aseptičnom boksu, što uključuje subletalne doze citostatika, ponekad u kombinaciji sa zračenjem. Cilj kondicioniranja je eradikacija (uništenje) patološkog klona leukemijskih stanica. Nakon toga se provodi transplantacija koja izgleda kao intravenska infuzija krvi davatelja (u slučaju alogene transplantacije).

Nažalost, primjena ove metode možda neće biti učinkovita kod svih pacijenata.

Novi pravci u liječenju bolesnika s KML-om

Trenutačno se raspravlja o upotrebi brojnih novih lijekova: citostatika, inhibitora transdukcije signala (osim Gliveca), inhibitora farnezil transferaze ili geranilgeranil transferaze, uključujući nove inhibitore BCR-ABL-tirozin kinaze, JAK2 tirozin kinaze i scr- kinaza koja povećava razgradnju bcr-abl, inhibitori proteaze, imunološki tretmani.

Prosječni životni vijek za kemoterapiju je 3-4 godine. Nakon prve "blastne krize", očekivani životni vijek je obično oko 12 mjeseci. Uzroci smrti: zarazne i hemoragijske komplikacije u terminalnom razdoblju.

Pri određivanju terapijske taktike uzimaju se u obzir rizične skupine: visoki rizik ukazuje na potrebu rane transplantacije alogene BM ili perifernih matičnih stanica, potrebu za aktivnijom terapijom.

Najsigurniji znakovi loše prognoze su:

• Starost 60 i više godina.
• Blastoza u perifernoj krvi 3% ili više ili u CM 5% ili više.
• Bazofili u perifernoj krvi 7% ili više ili u CM 3% ili više.
• Trombocitoza 700*10 9 /l i više.
• Splenomegalija - slezena strši 10 cm ili više ispod ruba rebrenog luka.

Kronična limfocitna leukemija (KLL) je CD5+ pozitivni tumor B stanica.

Kronična limfocitna leukemija (KLL) - prema klasifikaciji SZO "kronična limfocitna leukemija/mali limfom" - bolest je limfnog tkiva koju karakterizira klonska proliferacija i ravnomjerno nakupljanje dugoživućih neoplastičnih limfocita u perifernoj krvi, koštanoj srži (BM), limfnoj čvorovima, slezeni, jetri i zatim u drugim organima i tkivima.

Incidencija je 0,08 - 2,2 populacije. To je najčešći tip leukemije u Europi i Sjevernoj Americi. Čini 30% svih leukemija.

Prosječna dob. Etiologija - nije navedena.

Trenutačno biološki koncepti koji najtočnije odražavaju prirodu KLL-a su oni koji uspješno pokušavaju objasniti poremećaj bioloških procesa u B stanicama na temelju poznavanja mehanizama apoptoze, staničnog ciklusa B limfocita, genetskih razlika u tumoru B stanica i kromosomskih abnormalnosti, prekomjerne ekspresije CD38, ZAP -70 i drugih signalnih molekula, kao i podatke o poremećajima u procesima funkcionalne aktivnosti B-stanica i njihovog mikrookruženja u limfnim čvorovima i BM.

Tumorski rast različitih klonova limfocita Različiti klonovi limfocita sudjeluju u tumorskom procesu u različitim slučajevima. Strogo govoreći, "kronična limfocitna leukemija" trebala bi se sastojati od mnogih bolesti, iako dijele niz zajedničkih značajki.

Glavni elementi patogeneze su hiperplazija T - ili B - klonova limfocita, s teškom leukocitozom i limfocitnom infiltracijom koštane srži, limfnih čvorova, slezene, jetre.

Depresija hematopoeze To je zbog niza razloga: imunološki mehanizam, što rezultira stvaranjem protutijela na hematopoetske stanice koštane srži ili zrele krvne elemente (autoimuna priroda hemolize dokazuje se pozitivnim direktnim Coombsovim testom); citolitički učinak leukemijskih stanica, ako imaju svojstva ubojica; djelovanje supresora T-stanica (netumorske prirode), što dovodi do supresije proliferacije stanica, prekursora eritropoeze; hipersplenizam; istiskivanje normalne hematopoeze tumorskim stanicama .

Infiltracija živčanih debla i CNS-a leukemijskim stanicama.

Razvoj DIC sindroma.

Kompresija različitih organa limfnim čvorovima (osobito medijastinuma).

Klinička slika (tipična)

Dugi niz godina, povećanje leukocita do tisuću može trajati. u 1 µl, od čega 60-80% čine limfociti. Bolest se često otkriva tijekom rutinskih pregleda.

Leukocitoza se povećava s tonzilitisom, zaraznim bolestima i, nakon oporavka, smanjuje se.

Limfni čvorovi postupno se povećavaju, osobito u vratu, aksilarnim područjima, zatim se proces širi na medijastinum, trbušnu šupljinu, ingvinalnu regiju.

Osim toga, postoje nespecifični fenomeni uobičajeni za leukemiju: povećani umor; slabost; znojenje.

U ranoj fazi bolesti nema anemije i trombocitopenije. Ponekad i sa 100 tisuća leukocita u krvi nema anemije.

Punktat koštane srži (BM) - povećanje limfocita u mijelogramu za više od 30%.

Trepanobiopsija BM je karakteristična proliferacija limfoidnih stanica, često difuzna.

Test krvi - povećanje broja limfocita. Osim toga, oronule jezgre limfocita - Gumprechtove sjene (ovo je artefakt, nastaju prilikom uzimanja krvnog razmaza zbog povećane destruktivnosti limfocita). Kako bolest napreduje, u krvi se počinju javljati pojedinačni prolimfociti i limfoblasti.

Često dolazi do povećanja broja retikulocita. Crvena krv u 60% slučajeva tijekom 1. godine ne trpi. Do 3-7 godine bolesti broj bolesnika s anemijom raste na 70%.

Razvoj trombocitopenije u osnovi odgovara progresiji leukemijskog procesa.

1. Početna faza.

a). Lagano povećanje nekoliko limfnih čvorova, jedne ili više skupina.

b). Leukocitoza unutar tisuću. u 1 µm.

u). Leukocitoza se ne povećava nekoliko mjeseci.

G). Bolesnik je somatski kompenziran.

2. Prošireni stadij.

a). Povećanje leukocitoze.

b). Progresivno povećanje limfnih čvorova.

u). Pojava rekurentnih infekcija.

G). Autoimune citopenije.

3. Terminalni stadij.

Glavni kriterij za terminalni stadij je maligna transformacija KLL-a. Morfološka slika je inhibicija normalnih hematopoetskih klica i lokalna zamjena koštane srži blastnim stanicama. Prijelaz KLL-a u terminalni stadij češće je popraćen sarkomskim rastom limfnih čvorova ili, rjeđe, blastnom krizom.

Stadij 0, u kojem postoji samo limfocitoza više od /l, u krvi i više od 40% u koštanoj srži, medijan preživljenja bolesnika u ovom stadiju bolesti je isti kao iu populaciji.

Stadij I - karakterizira ga limfocitoza i povećani limfni čvorovi s medijanom preživljenja od 9 godina.

Stadij II - s limfocitozom, spleno- i/ili hepatomegalijom, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i medijan preživljenja od 6 godina.

Stadij III - s limfocitozom i smanjenjem razine hemoglobina ispod 11 g / dl.

Stadij IV - s limfocitozom i smanjenjem broja trombocita ispod 100 * 10 9 / l, bez obzira na povećanje limfnih čvorova i organa i medijan preživljenja od samo 1,5 godina.

1. Hipogamaglobulinemija. Smanjenje sadržaja imunoglobulina. Povećana osjetljivost na infekcije (upala pluća, tonzilitis, pijelonefritis i druge infekcije). Teška, ponekad fatalna komplikacija je Herpes zoster.

2. Shenlein-Genochov sindrom.

4. Infiltracija VIII para kranijalnih živaca s gubitkom sluha.

5. Razvoj neuroleukemije. Klinička slika se ne razlikuje od one kod akutne leukemije.

6. Pleuritis (para - ili metapneumoničan s banalnom infekcijom; tuberkulozni pleuritis).

7. Iscrpljenost, hipoalbuminemija.

8. Kronično zatajenje bubrega zbog infiltracije. Klinika - iznenadna anurija.

Sarkomatozni rast neoplazmi (limfni čvorovi, slezena, itd.).

Značajka KLL-a je povećanje broja leukocita periferne krvi sa značajnim brojem malih zrelih limfocita - više od 5 * 10 9 / l (do 95%), identifikacija Gumprechtovih "sjena" (uništenih tijekom pripreme razmaza limfocita) i prisutnost karakterističnog imunofenotipa limfoidnih stanica - CD 19, CD20, CD23 i CD5. 7-20% bolesnika s B-KLL nema CD5 (čija je prisutnost povezana s autoimunim reakcijama).

1. Apsolutna limfocitoza u krvi (više od 10*10 9 /l).

2. U punktatu koštane srži broj limfocita je veći od 30%.

3. Povećanje limfnih čvorova i slezene je izborni znak, ali ako je prisutan, u njima se otkriva proliferacija limfocita.

4. Sjene Gumprechta u razmazima krvi (pomoćni znak).

5. Imunološka potvrda B-staničnog klona leukemijskih stanica, ponekad uz izlučivanje monoklonskih imunoglobulina.

2. Progresivni (klasični).

6. Kronična limfocitna leukemija komplicirana citolizom.

8. KLL s paraproteinemijom.

9. Leukemija vlasastih stanica.

10. T-stanični oblik.

Značajke tijeka različitih oblika KLL-a

1. Benigni oblik:

Vrlo spora struja;

Limfni čvorovi su blago povećani;

Usporen rast limfocita.

2. Progresivna forma (klasična):

Početak je isti kao u klasičnom obliku;

Povećanje broja limfocita iz mjeseca u mjesec;

Povećani limfni čvorovi.

3. Oblik tumora:

Značajno povećanje limfnih čvorova;

Povećanje slezene (značajno ili umjereno);

Opijenost nije jako izražena dugo vremena.

4. Splenomegalični oblik:

Umjereno povećanje limfnih čvorova;

Značajno povećanje slezene.

(Razlikovati od limfocitoma slezene - trepanacijom koštane srži, biopsijom limfnih čvorova - dolazi do difuzne proliferacije limfnih elemenata).

5. Oblik KLL-a koštane srži:

Brzo progresivna pancitopenija;

Zamjena koštane srži (potpuna ili djelomična) sa zrelim limfocitima);

Limfni čvorovi i slezena nisu povećani.

6. KLL kompliciran citolizom:

Obilježen hemolizom i anemijom (povećan bilirubin, retikulocitoza);

Izravni Coombsov test s imunološkim oblikom;

Trombocitopenija (s visokim ili normalnim sadržajem megakariocita u koštanoj srži, bolje se otkriva u trepanatu).

7. Prolimfocitni oblik:

Prevladavaju prolimfociti (velika, prozirna jezgrica u tumorskim stanicama u krvnim razmazima);

Umjereno povećanje perifernih limfnih čvorova;

Monoklonska prekomjerna proizvodnja imunoglobulina (obično IgM).

8. KLL s paraproteinemijom:

Uobičajena klinička slika KLL-a;

Monoklonska M - ili G - gamopatija (u prvom slučaju - Waldenströmova bolest);

Povećanje viskoznosti krvi.

9. Forma dlakave stanice:

Morfologija stanice: homogena jezgra nalik blastima i široka nazubljena citoplazma, fragmentarna, s izdancima nalik resicama, dlakama. Karakteristična je svijetla difuzna reakcija na kiselu fosfatazu;

Normalna veličina limfnih čvorova;

Tijek je drugačiji (ponekad godinama nema progresije).

Infiltracija dubokih slojeva oblika kožnog tkiva;

Krvna slika: leukocitoza, neutropenija, anemija.

Opća načela liječenja KLL-a

U ranim stadijima bolesti, uz blagu leukocitozu u rasponu od 20-30 * 10 9 /l, citostatska terapija se ne provodi Indikacije za početak citostatske terapije KLL-a:

1) prisutnost općih simptoma: umor, znojenje, gubitak težine;

2) anemija ili trombocitopenija zbog infiltracije koštane srži leukemijskim stanicama;

3) autoimuna anemija ili trombocitopenija;

4) masivna limfadenopatija ili splenomegalija, koja stvara probleme s kompresijom;

5) veliki broj limfocita u krvi (više od 150*10 9 /l);

6) udvostručenje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 12 mjeseci;

7) povećana osjetljivost na bakterijske infekcije;

8) masivna limfocitna infiltracija koštane srži (više od 80% limfocita u mijelogramu);

9) prisutnost složenih kromosomskih aberacija;

10) uznapredovali stadij bolesti: III–IV po Raiju.

Klorbutin (klorambucil, leukeran) 0,1 - 0,2 mg / kg dnevno kod povećanih limfnih čvorova i slezene.

Ciklofosfamid - 2 mg/kg dnevno. S CLL-om otpornim na leukeran, kao i s povećanjem leukocitoze, značajno povećanje limfnih čvorova ili slezene.

Steroidni hormoni - brzo povećanje limfnih čvorova, uklanjanje intoksikacije, poboljšanje dobrobiti, normalizacija temperature. Međutim, terapija lijekovima ove serije vrlo je opasna zbog mogućih komplikacija.

Fludarabin (fludar), pentostatin, kladribin.Spadaju u grupu purinskih nukleozida. Lijekovi se ugrađuju u DNA i RNA umjesto adenozina. Inhibira niz enzima potrebnih za sintezu DNA i RNA.

Liječenje fludarabinom je superiornije u odnosu na pojedinačne lijekove i režime polikemoterapije. Stoga se čak govori o novoj, fludorabinskoj eri u terapiji KLL-a. Dodijelite intravenski istovremeno ili kapanje 30 minuta, 25 mg / m 2 5 dana zaredom svakih 28 dana. Alopecija se razvija u 2% bolesnika. Lijek je nefrotoksičan, s klirensom od 30 ml / min nije propisan. Najčešća nuspojava je mijelosupresija (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Terapija zračenjem provodi se za:

Izraženo povećanje limfnih čvorova, stanja citopenije;

Ili s visokom razinom leukocita i trombocitopenijom;

Značajna veličina slezene;

Leukemoidna infiltracija u području donjih stabala.

Pojedinačna doza 1,5 - 2 gr. Ukupno gr. Uz uništenje kralješka do 25 gr.

Splenektomija. Indikacije mogu biti teška splenomegalija i citopenija; - ogromna slezena, njen brzi rast, srčani udari, uporna bol.

Leukofereza se provodi s povećanjem leukocita i niskom učinkovitošću liječenja lijekovima (često učinkovita u trombocitopeniji i agranulocitozi).

Plazmafereza se provodi s povećanom viskoznošću zbog lučenja JgM i JgG; polineuritis (često zbog imunoloških kompleksa).

Transplantacija koštane srži

Indiciran je kod neučinkovitosti terapije fludarabinom.

Većina bolesnika s KLL-om živi 3-5 godina nakon dijagnoze. Uz polagani tijek bolesti koji je započeo kod starijih osoba, očekivani životni vijek je oko 10 godina.

Znakovi loše prognoze:

• višestruke kromosomske aberacije,
• brzo napredovanje bolesti
• izražene autoimune reakcije,
• mlada dob.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA IRKUTSKE REGIJE

NARUDŽBA

O ODOBRAVANJU IZVANBOLNIČKOG STANDARDA PRUŽANJA ZDRAVSTVENE SKRBI KOD SUBLEKEMIČNE MIJELOZE

Kako bi se poboljšala kvaliteta medicinske skrbi za stanovništvo Irkutske regije, u skladu s Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana Ruske Federacije, vođeni stavkom 9 Uredbe o Ministarstvo zdravstva regije Irkutsk, odobreno Uredbom Vlade regije Irkutsk od 7. listopada 2008. N 13-pp, naređujem:

1. Odobriti priloženi standard izvanbolničke skrbi za subleukemijsku mijelozu.

2. Ova naredba podliježe službenoj objavi u novinama Oblastnaya.

3. Kontrola izvršenja naloga povjerava se voditelju odjela za organizaciju medicinske skrbi Ministarstva zdravstva Irkutske oblasti, Gavrilovoj L.L.

Ministar
G.M. Gaidarov

Primjena. AMBULANTNI STANDARD MEDICINSKE NJEGE ZA SUBLEKEMIČNU MIJELOZU

Dodatak naredbi

ministarstva zdravlja

Irkutsk regija

1. MODEL PACIJENTA

Nozološki oblik: subleukemijska mijeloza.

Kod po MKB-10: D47.1

Faza: bilo koja.

Stadij: bilo koji.

Komplikacije: bez obzira na komplikacije.

Uvjeti pružanja: izvanbolnička njega.

1.1. DIJAGNOSTIKA

2.1. TRETMAN 365 DANA