Rak endometrija - opis, liječenje. Rak endometrija Zloćudna novotvorina endometrija s 54.1

Među pacijentima kojima je potrebna operacija, 13% ima kontraindikacije kirurško liječenje zbog popratnih bolesti.
Preoperativna terapija zračenjem u ranim fazama bolesti (stadije I i II s latentnim endocervikalnim lezijama). Totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija s periaortnom biopsijom limfni čvorovi, citološki pregled peritonealnog sadržaja, procjena stanja estrogenskih i progesteronskih receptora te patohistološka procjena dubine prodiranja u miometrij.
Žene s visokim rizikom od lokalnog recidiva mogu zahtijevati naknadnu postoperativnu radioterapiju.
Liječenje raka endometrija ovisno o stadiju. Stadij I raka, 1. stupanj histopatološke diferencijacije. Optimalna metoda liječenja je kirurška: totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija. U slučaju dubokog prodiranja u miometrij, može se dodatno propisati zračenje zdjeličnih organa.
Stadij raka IA ili 1B, 2-3. stupanj histopatološke diferencijacije. Dodatno postoperativno zračenje zdjeličnih organa primjenjuje se kod invazije koja zahvaća više od polovice miometrija i zahvaćanja u proces zdjeličnih limfnih čvorova.
Stadij II raka s okultnom endocervikalnom lezijom otkrivenom tijekom kiretaže cervikalnog kanala. Pseudopozitivni rezultati kiretaže cervikalnog kanala opaženi su u više od 60% slučajeva. Kirurško postavljanje. Indikacije za dodatnu postoperativnu terapiju zračenjem. Teško oštećenje cerviksa. Oštećenje više od polovice miometrija. Zahvaćenost zdjeličnih limfnih čvorova.
Stadij II karcinoma s očitim proširenjem na grlić maternice tumora stupnja 3 vrlo često metastazira u limfne čvorove zdjelice, udaljene metastaze i ima lošu prognozu. Postoje dva pristupa liječenju.
Prvi pristup je radikalna histerektomija, bilateralna salpingooforektomija i uklanjanje paraaortnih i zdjeličnih limfnih čvorova.
Drugi pristup je vanjska i intrakavitarna radioterapija s totalnom abdominalnom histerektomijom i bilateralnom salpingoooforektomijom nakon 4 tjedna.
Radikalna histerektomija indicirana je samo u somatski zdravih, uglavnom mladih žena s tumorima niskog stupnja histopatološke diferencijacije. Ovaj pristup je poželjan za pacijente s poviješću opsežnih kirurških intervencija na organima. trbušne šupljine i zdjelične ili kronične upalna bolest zdjeličnih organa, istodobno s stvaranjem intraabdominalnih priraslica. Ova metoda je poželjna zbog visokog rizika od oštećenja tankog crijeva kod takvih pacijenata nakon terapije zračenjem.
Kombinacija radioterapije i kirurškog zahvata poželjna je za bolesnike s tumorima stadija II s velikim proširenjem vrata maternice. Treba imati na umu da su mnoge žene s rakom endometrija starije, pretile, arterijska hipertenzija, dijabetes i.
Adenokarcinom, stadij III i IV - individualni pristup po izboru medicinske taktike. U većini slučajeva režimi liječenja uključuju operaciju s kemoterapijom, hormonska terapija i zračenje.
Liječenje recidiva raka endometrija ovisi o prevalenciji i lokalizaciji recidiva, stanju hormonskih receptora i zdravstvenom stanju pacijentice. Režimi liječenja mogu uključivati ​​zračenje, kemoterapiju, hormonsku terapiju i histerektomiju ako nije učinjena prije.

rak endometrijačini 9% svih karcinoma kod žena. Nalazi se na 7. mjestu među uzrocima smrti od malignih neoplazmi u žena. Dominantna dob- 50-60 godina. Utvrđeno je da postoje 2 fenotipska tipa karcinoma endometrija: . Klasični tip ovisan o estrogenu očituje se kod prvorotkinja kavkaske rase s prekomjernom težinom; obično navedeno kasna menopauza. Karakterizira ih visokodiferencirani invazivni (površinski) karcinom i dobra prognoza. Drugi tip je neovisan o estrogenu, koja se razvija kod višerotkinja mršavih žena (obično negroidne rase). Karakterizira ga prisutnost slabo diferenciranog tumora s dubokom invazijom i visokom učestalošću ekstraorganskih lezija, a time i nepovoljna prognoza.

Šifra po međunarodna klasifikacija ICD-10 bolesti:

• C54.1
• D07.0

Maligni tumori endometrija bilježe se mutacijama u genu E - kadherinu, jednom od proteina međustaničnih interakcija, kao i ekspresijom gena tzv. predispozicije (. CDH1, UVO, 192090, 16q22.1; .DEC, 602084, 10q26; .PTEN, MMAC1, 601728, 10q23.3).
Faktori rizika. Dugotrajna adenomatozna hiperplazija endometrija (vidi Fibromiom maternice). Kasna menopauza i menstrualne nepravilnosti. Neplodnost. Arterijska hipertenzija. SD. Pretilost. U žena čija tjelesna težina prelazi normu za 10-25 kg, rizik od razvoja raka endometrija je 3 puta veći nego kod normalne tjelesne težine. Žene s viškom od 25 kg imaju 9 puta veći rizik od bolesti. Kronična anovulacija ili policistični jajnici. Povećani rizik povezan je s neuravnoteženom stimulacijom endometrija estrogenima. Granulozocelularni tumori jajnika. Hormonalno aktivni tumori jajnika koji luče estrogene prate rak endometrija u 25% slučajeva. unos egzogenog estrogena. Postoji značajna korelacija između oralne upotrebe estrogena i raka endometrija kada se estrogenska terapija daje bez dodatnog progesterona.
Patomorfologija. Glavni histološki podtipovi raka endometrija su adenokarcinom (60%) i adenoakantom (22%). Mnogo rjeđe opažen papilarni serozni karcinom, svijetlostanični karcinom i žljezdani - rak pločastih stanica- povezani su s lošijim stopama 5-godišnjeg preživljavanja u stadiju I bolesti.
Patogeneza. Transformacija u perifernom masnom tkivu androstenediona jajnika ili nadbubrežne žlijezde (androgenog prekursora estrogena) u estron (slabi estrogen), što remeti normalnu cikličku funkciju sustava hipotalamus - hipofiza - jajnici. Kao rezultat toga, prestaje ovulacija i kasnije lučenje progesterona, snažnog antiestrogenskog hormona. Stoga postoji kronična, neprestana stimulacija endometrija estronom, što dovodi do hiperplazije (pretkanceroznih lezija) i raka endometrija. Neuravnotežena opskrba egzogenim estrogenima, policistični ili tumori jajnika koji luče estrogen stimuliraju endometrij na sličan način.

TNM klasifikacija. Kategorija T po TNM sustavu .. Tis - karcinom in situ (stadij 0 po klasifikaciji međunarodne federacije ginekologa - onkologa) .. T1 - tumor ograničen na tijelo maternice (stadij I po FIGO) .. T1a - tumor je ograničen na endometrij (stadij IA prema FIGO) .. T1b Tumor ne zahvaća više od polovice debljine miometrija (FIGO stadij IB) .. T1c Tumor se proteže više od polovice debljine miometrija ( FIGO stadij IC) .. T2 Tumor se proteže do vrata maternice, ali ne prelazi maternicu (FIGO stadij II) .. T2a - zahvaćen je samo endocerviks (FIGO stadij IIA) .. T2b - postoji invazija stromalno tkivo vrata maternice (FIGO stadij IIB) .. T3 - lokalno uznapredovali tumor (stadij III po FIGO) .. T3a - prisutnost sljedećih znakova: tumor zahvaća serozu i/ili jajnik (izravno širenje ili metastaze) ; stanice raka otkrivaju se u ascitnoj tekućini ili ispiranjima (FIGO stadij IIIA) .. T3b - tumor se širi u vaginu izravnim klijanjem ili metastazom (FIGO stadij IIIB); metastaze u zdjeličnim i/ili paraaortnim limfnim čvorovima (FIGO stadij IIIC) .. T4 - Tumor zahvaća sluznicu Mjehur i/ili debelo crijevo (prisutnost buloznog edema ne ukazuje na kategoriju tumora, poput T4) - (FIGO stadij IVA): udaljene metastaze (FIGO stadij IVB). N1 - postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima. M1 Prisutne udaljene metastaze (isključujući vaginalne, pelvične peritonealne i metastaze na jajnicima).

Grupiranje po fazama(vidi također Tumor, stadiji). Faza 0: TisN0M0 . Stadij IA: T1aN0M0. Stadij IB: T1bN0M0. Stadij IC: T1cN0M0. Stadij IIA: T2aN0M0. Stadij IIB: T2bN0M0. Stadij III O: T3aN0M0 . Stadij IIIB: T3bN0M0. Stadij IIIC: .. T1N1M0 .. T2N1M0 .. T3aN1M0 .. T3bN1M0 . Stadij IVA: T4N0-1M0. Stadij IVB: T0-4N0-1M1.
Putevi distribucije. Spušta se iz šupljine maternice u cervikalni kanal, što može dovesti do stenoze vrata maternice i piometre. Kroz miometrij do seroze i u trbušnu šupljinu. Kroz lumen jajovoda do jajnika. Hematogeni put koji vodi do udaljenih metastaza. limfni put.
Klinička slika . Najraniji znak je tekuća vodenasta leukoreja, neredovite menstruacije ili postmenopauzalno krvarenje. Bol - više kasni simptomšto je posljedica uključivanja u proces seroznog pokrova maternice, susjednih organa ili kompresije živčanih pleksusa parametrija.
Dijagnostika. Djelomična dilatacija i kiretaža cerviksa i šupljine maternice. Alternativne dijagnostičke metode su biopsija endometrija kao neovisni postupak tijekom histeroskopije. Trenutačno se stadij raka maternice temelji na (rezultatima) kirurškog zahvata, tako da uporaba dijagnostičke frakcijske kiretaže za stadij I i II odjeljenja nije primjenjiva. Pregled prije tretmana - krvne pretrage, urin, rtg prsa, histeroskopija i histerografija.. Ako postoje znakovi disfunkcije mokraćnog mjehura, potrebno je učiniti ekskretornu urografiju, CT i cistoskopiju.. Bolesnicima s poremećenom funkcijom crijeva potrebno je učiniti sigmoidoskopiju i irigografiju.. Kod visokog rizika od metastaziranja tumora radi se limfangiografija. za otkrivanje zahvaćenosti paraaortnih limfnih čvorova.

Liječenje

LIJEČENJE
Opća taktika. Preoperativna terapija zračenjem u ranim fazama bolesti (stadije I i II sa skrivenim endocervikalnim lezijama). Totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija s biopsijom periaortnih limfnih čvorova, citološkim pregledom peritonealnog sadržaja, procjenom stanja estrogenskih i progesteronskih receptora te patohistološkom procjenom dubine prodiranja u miometrij. Žene s visokim rizikom od lokalnog recidiva mogu zahtijevati naknadnu postoperativnu radioterapiju.
Liječenje ovisno o stadiju
. Karcinom I. stupnja histopatološke diferencijacije 1. Optimalna metoda liječenja je kirurška: totalna abdominalna histerektomija i bilateralna salpingooforektomija.U slučaju dubokog prodora u miometrij može se dodatno propisati zračenje zdjeličnih organa.
. Stadij raka IA ili IB, 2-3 stupnja histopatološke diferencijacije. Dodatno postoperativno zračenje zdjeličnih organa primjenjuje se kod invazije koja zahvaća više od polovice miometrija i zahvaćanja u proces zdjeličnih limfnih čvorova.
. Stadij II raka s okultnom endocervikalnom lezijom identificiranom struganjem cerviksa. Pseudopozitivno struganje cerviksa rezultira u više od 60% slučajeva. Kirurško određivanje stadija.. Indikacije za dodatnu postoperativnu terapiju zračenjem. više od polovice miometrija... Zahvaćenost zdjelični limfni čvorovi.
. Stadij II karcinoma s očiglednim širenjem na cerviks.Tumori gradusa 3 vrlo često metastaziraju u limfne čvorove zdjelice, udaljene metastaze i imaju lošu prognozu.Postoje dva pristupa liječenju. Prvi pristup je radikalna histerektomija, bilateralna salpingooforektomija i uklanjanje paraaortnih i zdjeličnih limfnih čvorova. Drugi pristup je vanjsko i intrakavitarno zračenje s totalnom abdominalnom histerektomijom i bilateralnom salpingooforektomijom nakon 4 tjedna... Radikalna histerektomija indicirana je samo u somatski zdravih, uglavnom mladih žena s tumorima niskog stupnja histopatološke diferencijacije. Ovaj pristup liječenju je poželjan za pacijente s poviješću većih operacija abdomena i zdjelice ili kronične upalne bolesti zdjelice koja potiče intraabdominalne adhezije; ova metoda je poželjna zbog visokog rizika od oštećenja tankog crijeva kod takvih pacijenata nakon terapije zračenjem... Kombinacija terapije zračenjem i operacije. Kombinirani pristup poželjan je za pacijente s tumorima stadija II s velikim proširenjem vrata maternice. Treba uzeti u obzir da su mnoge žene s rakom endometrija starije, pretile, arterijske hipertenzije, DM i dr.
. Adenokarcinom, stadij III i IV — individualni pristup izboru taktike liječenja. U većini slučajeva režimi liječenja uključuju operaciju s kemoterapijom, hormonsku terapiju i zračenje.
. Recidivi bolesti. Liječenje relapsa ovisi o prevalenciji i lokalizaciji relapsa, stanju hormonskih receptora i zdravstvenom stanju bolesnika. Režimi liječenja mogu uključivati ​​egzenteraciju, zračenje, kemoterapiju i hormonsku terapiju.
Prognoza. Stadij bolesti u trenutku dijagnoze tumora najvažniji je prognostički čimbenik. Stopa 5-godišnjeg preživljenja varira od 76% u stadiju I do 9% u stadiju IV bolesti. Drugi važni prognostički čimbenici: zahvaćenost cerviksa i limfnih čvorova (osobito zdjeličnih i/ili paraaortalnih), invazija miometrija, histopatološka diferencijacija. Manje su važni dob bolesnika, stanični tip tumora, njegova veličina, prisutnost stanica raka u ascitičnoj tekućini.
Sinonimi. Karcinom fundusa. Karcinom tijela maternice. rak endometrija

MKB-10. C54.1 Zloćudna neoplazma endometrija D07.0 Karcinom in situ endometrija

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2012. (Nalozi br. 883, br. 165)

Tijelo maternice, nespecificirano (C54.9)

opće informacije

Kratki opis

Klinički protokol "Rak tijela maternice"

U ekonomski razvijenim zemljama, gdje je smrtnost od raka vrata maternice smanjena na 50% zahvaljujući učinkovitim programima probira, rak maternice ostaje jedna od vodećih lokalizacija ginekološkog raka uz maligni tumori jajnici. Učestalost raka endometrija od 2 na 100 tisuća žena mlađih od 40 godina raste na 40-50 na 100 tisuća u skupini žena starijih od 60 godina. (jedan).

Smrtnost od karcinoma endometrija u SAD-u udvostručila se između 1988. i 1998. godine zbog produženja očekivanog životnog vijeka s jedne strane i povećane pretilosti koja je predisponirala za ovu bolest (2). Etiologija raka endometrija nije u potpunosti razjašnjena, unatoč činjenici da endometrioidni karcinom u većini slučajeva ima prekancerozni stadij bolesti u obliku intraendometrijske neoplazije (3).

Drugi oblici, kao što su sero-papilarni karcinomi, najvjerojatnije su rezultat nepotpuno razjašnjenih mutacija, na primjer, poznato je da se mutirani gen p53 nalazi u tkivima sero-papilarnog raka. Donedavno je postojalo relativno malo kliničkih podataka na temelju kojih bi se mogle graditi odgovarajuće smjernice za liječenje ove lokalizacije karcinoma, no u posljednjih 10-ak godina došlo je do izrazitog porasta interesa kliničara za ovu problematiku, u vezi s čim su brojne kliničke studije su pokrenute.

Rani početak postmenopauzalnog krvarenja povezan je s dobra prognoza kod karcinoma endometrija, no liječenje se treba temeljiti na strogim protokolima i, gdje je to moguće, provoditi u specijaliziranim centrima s multidisciplinarnim timom stručnjaka.

Šifra protokola: RH-O-001 "Rak tijela maternice"

ICD kod: C 54

1. Isthmus uterusa (C 54,0).

2. Endometrij (C 54.1).

3. Miometrij (C 54.2).

4. Fundus maternice (C 54.3).

5. Oštećenje tijela maternice koje se proteže izvan jedne ili više gore navedenih lokalizacija (C 54.8).

6. Tijelo maternice (C 54.9).

7. Tijelo maternice, nespecificirane lokalizacije (C 55.9).

Kratice koje se koriste u protokolu:

1. CA 125 - kancerantigen 125, onko-marker specifičnog antigena.

2. FIGO - Međunarodna federacija ginekologije i opstetricije.

3. WHO - Svjetska zdravstvena organizacija.

4. PET - pozitronska emisijska tomografija.

5. CEA - karcinom-embrionalni antigen.

6. Ultrazvuk - ultrazvučni pregled.

7. EKG - elektrokardiografija.

8. L / nodes – limfni čvorovi.

9. RTM - karcinom tijela maternice.

Datum razvoja protokola: 2011

Korisnici protokola: liječnici uključeni u dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju bolesnika s RTM.

Pokazatelj nepostojanja sukoba interesa: razvojni programeri nemaju nikakav financijski interes u predmetu ovog dokumenta, a također nemaju nikakav odnos s prodajom, proizvodnjom ili distribucijom lijekova, opreme itd., koji se spominju u ovom dokumentu.

Klasifikacija

RTM inscenacija

Od 1988. FIGO Odbor za rak preporučuje samo kirurško određivanje stupnja raka endometrija. Preduvjet je morfološka verifikacija.

Tablica 1. RTM inscenacija, revizija FIGO 2009. (IJGO, svezak 105, 2009., 3-4; IJGO, svezak 104, 2009., 179)

RTM pravila inscenacije

Trenutno se rak tijela maternice stadira samo kirurški, pa nije prihvatljiva primjena dosad korištenih metoda ispitivanja (primjerice: histološki nalaz s odvojenom kiretažom maternice i cervikalnog kanala za utvrđivanje 1. i 2. stadija).

Najvažnije postignuće je da vrlo mali broj pacijenata s rakom maternice prima terapiju zračenjem kao primarni tretman. U tim je slučajevima prihvatljivo koristiti FIGO kliničko određivanje stupnja prilagođeno 1971. Korištenje ove klasifikacije trebalo bi se odražavati u protokolima i izvješćima.

Staging laparotomija za RTM sastoji se od obvezne provedbe sljedećeg algoritma:

1. Inferiorna medijalna laparotomija s premoštenjem pupka lijevo (uz dovoljno iskustva i educiranih stručnjaka moguć minimalno invazivni pristup).

2. Uzimanje briseva iz trbušne šupljine i male zdjelice.

3. Pažljiva revizija trbušnih organa (treba pregledati veliki omentum, jetru, lateralne kanale, površinu dodataka maternice na prisutnost mogućih metastaza; palpaciju i identifikaciju svih povećanih limfnih čvorova u zdjelici i paraaortalnoj regiji).

4. Dubina invazije u miometrij određuje se vizualno, nakon incizije odstranjene maternice, što se zatim odražava u protokolu operacije. Idealno je odrediti debljinu miometrija odvojeno od dubine invazije tumora.

5. Kod svih pacijenata potrebno je ukloniti najmanje sve povećane ili sumnjive limfne čvorove.

6. Nizak stupanj diferencijacije, duboka invazija u miometrij, širenje u cervikalni kanal, serozna ili svijetlostanična histološka varijanta izravne su indikacije za potpuno uklanjanje regionalnih limfnih čvorova i svih povećanih paraaortalnih limfnih čvorova.

MRI može najpreciznije odrediti dubinu invazije u miometrij i cervikalni kanal. CT i MRI ekvivalentni su u otkrivanju metastaza u limfnim čvorovima, ali nijedna metoda ne može usporediti ili zamijeniti kiruršku procjenu limfnih čvorova (5-10). Nekirurško određivanje stadija raka endometrija usmjereno na metastaze u regionalnim limfnim čvorovima, peritonealne implantate, adneksalne metastaze po definiciji nije točno i ne treba ga prakticirati u svrhu određivanja stadija.

Materijal dobiven tijekom kiretaže maternice treba pregledati i, ako je potrebno, ponovno klasificirati nakon cjelovite studije kirurške makropreparacije. U 20% slučajeva tumori u makropreparatu imaju niži stupanj diferencijacije i drugačiji histotip nego u preliminarnom biopsijskom materijalu.

Stupanj diferencijacije

Stupanj diferencijacije (G):

1. Gx - stupanj diferencijacije se ne može odrediti.

2. G1 - visoko diferenciran.

3. G2 - umjereno diferenciran.

4. G3 - nisko diferencirani.

RTM treba grupirati prema stupnju diferencijacije adenokarcinoma kako slijedi:

1.G1:< 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% elemenata neskvamoznog i nenodularnog solidnog rasta.

3. G3: > 50% elemenata neskvamoznog i nenodularnog solidnog rasta.

Informacije o definiciji morfološke gradacije u RTM:

1. Vidljiva atipija jezgri, neprikladna za gradaciju po arhitektonici, povećava gradaciju od G1 ili G2 za 1 stupanj.

2. Određivanje stupnja zrelosti kod seroznih i svijetlocelularnih karcinoma obavezan je postupak.

3. Stupanj zrelosti adenokarcinoma sa skvamoznom diferencijacijom procjenjuje se stupnjem zrelosti žljezdane komponente.

Glavni histološki tipovi tumora tijela maternice

Prisutnost tumora u svim slučajevima zahtijeva morfološku provjeru. Tipizacija tumora tijela maternice provodi se prema klasifikaciji WHO / International Society of Pathologists in Gynecology:

1. Epitel:

Endometrioidni karcinom (adenokarcinom, adenokarcinom sa skvamoznom metaplazijom);

Mucinozni adenokarcinom;

Serozno-papilarni adenokarcinom;

Jasnostanični adenokarcinom;

nediferencirani adenokarcinom;

Mješoviti karcinom.

2. Neepitelni:

Endometrij, stromalni (stromalni čvor, stromalni sarkom niskog stupnja, sarkom niskog stupnja);

Tumori glatkih mišića s neutvrđenim malignim potencijalom;

Leiomiosarkom (epitelni, mješoviti);

Mješoviti tumor endometrija, strome i glatkih mišića;

Slabo diferencirani (nediferencirani) endometrioidni sarkom;

Ostali tumori mekih tkiva (homologni; heterologni).

3. Mješoviti epitelni i neepitelni:

Adenosarkom (homologni; heterologni; sa visok stupanj stromalni rast);

Karcinosarkom - maligni miješani mezodermalni tumor i maligni miješani mezenhimalni tumor (homologni; heterologni);

Karcinofibrom.

4. Ostalo:

Stromalno-stanični;

germinogeni;

Neuroendokrini;

Limfom.

Prediktivni kriteriji za visoki RTM rizik

1. Stupanj diferencijacije G3 (slabo diferencirani tumori).

2. Duboka invazija u miometrij (FIGO stadij 1B).

3. Zahvaćenost limfovaskularnog prostora.

4. Pozitivna peritonealna ispiranja.

5. Serozni papilarni karcinom.

6. Rak svijetlih stanica.

7. Prijelaz u cervikalni kanal (II. stadij).

Dijagnostika

RTM screening

Ne postoje dobri podaci o učinkovitosti probira na rak endometrija, iako bi visokorizične skupine, poput onih s Lynch II sindromom, trebale biti podvrgnute dijagnostičkoj histeroskopiji ili transvaginalnom ultrazvuku u postmenopauzi radi profilakse.

S obzirom na ranu pojavu simptoma RTM-a, većina pacijenata ima ranoj fazi bolesti.

Značajke RTM dijagnostike

ultrazvuk je najviše učinkovita metoda studije za isključivanje neoplazije endometrija debljine manje od 5 mm. Velika multicentrična studija koja je uključila 1168 žena pokazala je stopu uspješnosti transvaginalne ultrasonografije od 96% u isključivanju raka endometrija, a ti rezultati korelirali su s nalazima biopsije dijagnostičke kiretaže šupljine maternice (4).
Ako je potrebno, ambulantno se može napraviti biopsija jednokratnim instrumentima, u određenim slučajevima može biti potrebna histeroskopija koja se može izvesti fleksibilnim endoskopima bez opća anestezija. U slučajevima kada stenoza cervikalnog kanala ili jaka bolna osjetljivost pacijenta ne dopuštaju izvođenje ovih manipulacija ambulantno, potrebna je kiretaža u općoj anesteziji.

U nekih bolesnika s povećanom tjelesnom težinom, kada nije moguć temeljiti bimanualni pregled zdjeličnih organa, potrebno je nadopuniti pregled transvaginalnim ili transabdominalnim ultrazvuk kako bi se isključila popratna patologija u dodacima maternice. Nakon morfološke verifikacije dijagnoze potrebno je utvrditi lokalnu rasprostranjenost tumora, prisutnost metastaza i rizik operacije.

RTG prsnog koša, biokemijski i opća analiza krvni testovi se obavljaju za sve pacijente bez greške. Ispitivanje razine serumskog markera CA-125 dragocjeno je u uznapredovalim stadijima bolesti i potrebno je za praćenje nakon završetka liječenja.

Na prisutnost metastaza može se posumnjati u prisutnosti abnormalne funkcije jetre i kliničkih nalaza, kao što je zahvaćenost parametrija ili vagine tumorskim procesom. Ako se sumnja na uključenost mokraćnog mjehura ili rektuma u proces, potrebno je nadopuniti plan pregleda cistoskopijom i/ili rektoskopijom.

Morfološki zaključak treba odražavati barem histološki tip tumora i stupanj diferencijacije.

Anatomske značajke

Gornje 2/3 maternice, koje se nalaze iznad razine unutarnjeg žlijezda, nazivaju se tijelom maternice. Jajovodi se spajaju s maternicom na gornjem bočnom dijelu piriformnog tijela maternice. Dio tijela maternice koji se nalazi iznad linija, uvjetno povezujući cjevovodne kutove maternice, obično se naziva fundus maternice. Glavni limfni kanali nalaze se u ljevkasto-zdjeličnim ligamentima kardinalnog i sakro-uterinog ligamenta, koji se ulijevaju u ilijačne limfne čvorove (zajednički, vanjski i unutarnji ilijačni limfni čvorovi), presakralne i paraaortalne limfne čvorove.

Najčešće su udaljene metastaze lokalizirane u rodnici i plućima. Ovisno o stupnju prevalencije bolesti i općem somatskom stanju bolesnika, koristi se nekoliko glavnih metoda liječenja, au nekim slučajevima i njihova kombinacija.

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Liječenje

Limfadenektomija

Incidencija zahvaćenosti limfnih čvorova u bolesnika s niskorizičnim tumorima je manja od 5% (dobro diferencirani tumori, manje invazivni<1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Ove čimbenike rizika treba pažljivo procijeniti prije operacije, s posebnom pozornošću na histotip tumora i slikovne nalaze. Iako je limfadenektomija neophodna za točno određivanje stadija, njezina klinička važnost ostaje kontroverzna. Jedna studija slučaja-kontrola pokazala je dobrobit izvođenja limfadenektomije (11), a druga je pokazala dobru prognozu čak i u prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima (12).

Studija UK MRC ASTEC, randomizirana na žene koje su podvrgnute operaciji zbog pretpostavljenog stadija I raka maternice, nije pokazala nikakvu korist od limfadenektomije (13).

Moguće je napraviti laparoskopski potpomognutu vaginalnu histerektomiju, ali samo kod niskorizičnih tumora i ako kirurg ima iskustva u izvođenju takvih operacija. Ali takvu operaciju treba prenijeti na otvorenu laparotomiju ako se otkriju prethodno neidentificirane metastaze. Ako je potrebno provesti kirurški staging postupak, vaginalna kirurgija može se nadopuniti laparoskopskom limfadenektomijom.

adjuvantna radioterapija

Povijesno, korištenje terapije zračenjem u dvije glavne metode. Prva, ranija metoda sastojala se u preoperativnoj primjeni terapije zračenjem, kasnije su intraoperativnim nalazima počele određivati ​​indikacije za terapiju zračenjem u smanjenom volumenu.

U Europi je uobičajena praksa propisivanja terapije zračenjem u postoperativnom razdoblju na temelju stupnja diferencijacije tumora i dubine invazije u miometrij. U Sjevernoj Americi i Australiji odluka o započinjanju radioterapije temelji se na kirurškom određivanju stadija (isključuju se sve ektopične lezije) i riziku od recidiva. Argumenti za racionalnu primjenu radioterapije su smanjenje rizika od recidiva i povećanje stope preživljenja. Nekoliko nedavnih velikih studija izvijestilo je o izvrsnim rezultatima samokirurškog liječenja bolesnica s stadijem 1 raka maternice bez metastaza u limfnim čvorovima (14-16).

Stopa 5-godišnjeg preživljenja od 96% također je postignuta u danskoj kohortnoj studiji u žena s niskorizičnim rakom maternice (17). Norveška pilot studija stara 20 godina (18) pokazala je da adjuvantna radioterapija nije povećala ukupno preživljenje, iako je smanjila rizik od lokalnog recidiva. Studija je uključila 621 ženu sa svim kategorijama FIGO stadija 1 i sve su žene primile brahiterapiju. Neuspjeh u poboljšanju ukupnog preživljenja povezan je s većim rizikom od udaljenih metastaza u bolesnika liječenih brahiterapijom.

Studija PORTEC nizozemske grupe objavila je rezultate liječenja 715 pacijentica s karcinomom endometrija s dobro diferenciranim tumorima (više od 1⁄2 debljine invazije) i umjereno i slabo diferenciranim oblicima (manje od 1⁄2 invazija), koji su nakon kirurškog liječenja (bez limfadenektomije) randomizirani u skupinu s daljnjom radioterapijom i skupinu za praćenje (19). Ova je studija pokazala značajno smanjenje lokalnog recidiva u vaginalnom batrljku i zdjelici nakon radioterapije, ali nema koristi u smislu ukupnog preživljenja.

Rizik od smrti povezan s rakom endometrija bio je 9% u skupini koja je primala adjuvantnu radioterapiju i 6% u skupini koja nije primala radioterapiju. Preživljenje nakon pojave relapsa bolesti bilo je značajno bolje u kontrolnoj skupini. Učestalost lokoregionalnih recidiva nakon radioterapije nakon 10 godina iznosila je 5% i 14% u kontrolnoj skupini (P< 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Dakle, objavljeni podaci pokazuju da nema potrebe za terapijom zračenjem u postoperativnom razdoblju u skupini bolesnica s niskim i srednjim rizikom od raka endometrija stadija 1, kriteriji rizika uključuju:

1. Svi dobro diferencirani tumori (G1) bez zahvaćanja seroznog sloja.

2. Svi tumori umjerenog stupnja diferencijacije (G2), s dubinom invazije manjom od 50% miometrija.

U visokorizičnoj skupini žena (vidi odjeljak 14) kod kojih je kirurško određivanje stadija isključilo ektopične lezije, korist od terapije vanjskim snopom zračenja je upitna i treba je zadržati kao pomoćno liječenje u slučaju lokalnog recidiva.

Svi ostali bolesnici trebali bi primati adjuvantno zračenje, osobito visokorizične skupine kao što su slabo diferencirani tumori s dubinom invazije u miometrij većom od 50% debljine, mnogi od njih bez metastaza u regionalne limfne čvorove mogu se ograničiti na brahiterapiju vaginalni batrljak.

progestin terapija

U prošlosti se terapija progestinom naširoko koristila, ali meta-analiza 6 randomiziranih studija uključujući 3339 žena nije pokazala učinak adjuvantne terapije progestinom na stope preživljenja (21). Kasnije objavljeno randomizirano ispitivanje temeljeno na liječenju 1012 žena također nije uspjelo dokazati učinak terapije progestinom na stope preživljenja (22).

Stadij II

Bolesnici s klinički neprepoznatim stadijem II trebali bi primati istu količinu liječenja kao i bolesnici sa stadijem 1 bolesti. Kirurško liječenje može se primijeniti kao prva metoda utvrđene zahvaćenosti procesom cervikalnog kanala, u ovom slučaju radi se radikalna histerektomija s bilateralnom zdjeličnom limfadenektomijom i selektivnim uklanjanjem paraaortnih limfnih čvorova. Kada se koristi ovaj pristup, preporučuje se preoperativna MRI kako bi se potvrdila resektabilnost tumora i odsutnost zahvaćenosti mokraćnog mjehura.

Nedavne studije pokazale su superiornost ovog pristupa bez koristi od adjuvantne radioterapije za negativne regionalne limfne čvorove (23, 24, 25).

Ako se operacija u početku smatra neizvedivom, potrebno je propisati radikalni tijek kombinirane terapije zračenjem, nakon čega slijedi profilaktičko uklanjanje maternice i selektivna limfadenektomija paraaortnih i zdjeličnih limfnih čvorova.

Stadij III

Bolesnice sa stadijem III bolesti, dominantnom vaginalnom zahvaćenošću i parametrijskom invazijom najprikladnije su za kombiniranu radioterapiju nakon isključivanja udaljenih metastaza. Nakon završetka terapije zračenjem u bolesnika čiji je tumor resektabilan preporučuje se eksplorativna laparotomija. U slučaju udaljenih metastaza preporuča se prošireno polje zračenja ili sustavna kemoterapija ili hormonska terapija, ovisno o stanju bolesnika.

Ako je ženi dijagnosticiran klinički stadij III na temelju činjenice da su dodaci zahvaćeni ultrazvukom, potrebno je izvršiti operaciju bez preoperativnog zračenja kako bi se razjasnila priroda lezije dodataka i provelo kirurško postavljanje. U većini slučajeva moguće je učiniti citoreduktivni kirurški zahvat (ako je moguće, izvodi se histerektomija i adneksektomija).

U nekim slučajevima, rjeđe od metastaza u dodacima, proučavanje makropreparata može otkriti primarnu višestruku sinkronu leziju endometrija i jajnika.

Faza IV

Bolesnici s dokazanim udaljenim metastazama kandidati su za sistemsku hormonsku ili kemoterapiju.

Nedavno je GOG izvijestio o rezultatima randomiziranog ispitivanja u kojem se uspoređuje liječenje zračenjem cijelog abdomena s kemoterapijom doksorubicinom i cisplatinom (AP) u stadiju III i IV karcinoma endometrija s maksimalnim preostalim volumenom tumora nakon kirurškog liječenja od 2 cm (26). Kemoterapija je značajno povećala preživljenje bez bolesti i ukupno preživljenje u usporedbi s ukupnim zračenjem abdomena. Nakon 60 mjeseci praćenja, 55% pacijenata nakon kemoterapije ostalo je živo u usporedbi s 42% druge skupine.

Lokalno zračenje može biti poželjno za lokalne metastaze u kostima i mozgu. Lokalno zračenje lokalnih recidiva u maloj zdjelici osigurava kontrolu nad recidivnim tumorima, osigurava prevenciju krvarenja i drugih lokalnih komplikacija.

Opće odredbe

Pozitivna peritonealna ispiranja

Prisutnost pozitivnih peritonealnih ispiranja, koja je često teško dijagnosticirati zbog prisutnosti reaktivnih mezotelnih stanica, treba podvrgnuti pažljivom citopatološkom ispitivanju. Liječenje u tim situacijama, u nedostatku drugih ektopičnih lezija na kirurškom određivanju stadija, je kontroverzno, budući da su podaci o riziku od recidiva bolesti i ishodima liječenja još uvijek nedostatni.

Dijagnoza u postoperativnom razdoblju

Postavljanje dijagnoze raka endometrija u postoperativnom razdoblju može uzrokovati poteškoće u liječenju, osobito ako privjesci nisu uklonjeni tijekom prve operacije. Preporuke za daljnje liječenje trebaju se temeljiti na poznatim čimbenicima rizika za prisutnost ektopičnih lezija:

Stupanj diferencijacije;

Dubina invazije u miometrij;

Histološki tip tumora itd. (vidi točku 14).

Osobe sa slabo diferenciranim tumorima, dubokom invazijom u miometrij, prisutnom invazijom u limfovaskularni prostor kandidati su za ponovni kirurški zahvat u adekvatnom volumenu i dovršetak kirurškog staginga u cijelosti. Alternativno, vanjsko zračenje zdjelice može se dati empirijski.

Bolesnici s dobro diferenciranim tumorima, minimalnom invazijom miometrija i bez zahvaćenosti limfovaskularnog prostora obično ne zahtijevaju dodatno liječenje.

Medicinski neoperabilni pacijenti

Morbidna pretilost i teške kardiopulmonalne bolesti glavni su razlozi odbijanja kirurškog liječenja. Intrauterina brahiterapija daje dobre rezultate liječenja u više od 70% i može se kombinirati s vanjskim zračenjem u prisutnosti čimbenika visokog rizika za ektopične lezije (metastaze u regionalnim limfnim čvorovima).

U bolesnika s dobro diferenciranim tumorima i kontraindikacijama za opću anesteziju te neprikladnim za brahiterapiju, može se primijeniti hormonska terapija s visokim dozama progesterona.

Dijagnoza kod mladih žena

Dijagnoza u žena reproduktivne dobi treba se postavljati s oprezom, budući da karcinom endometrija nije karakterističan za žene mlađe od 35 godina, a teška se glandularna hiperplazija može smatrati dobro diferenciranim adenokarcinomom. U ovoj skupini bolesnica posebnu važnost treba pridati čimbenicima koji uzrokuju hiperestrogena stanja: policističnim jajnicima, granulozocelularnim tumorima jajnika i prekomjernoj tjelesnoj težini.

Atipična hiperplazija može se uspješno liječiti progestinima i primjena progestina je u tom slučaju najprikladnija, osobito ako se želi plodnost.

Nejasne lezije endometrija treba konzultirati iskusni patolog. Ako se potvrdi karcinom, potrebna je histerektomija s adneksima. Ako i dalje postoji dvojba o postojanju karcinoma, konačnu odluku treba donijeti zajedno s bolesnikom, konzilijarno raspravljati o bolesniku i, ako se odabere konzervativno liječenje, odluku zajedno s bolesnikom valjano dokumentirati.

S tim u vezi, nedavna publikacija izvijestila je o 4 od 12 pacijenata mlađih od 40 godina koji su bili konzervativno liječeni zbog dobro diferenciranog karcinoma endometrija medroksiprogesteron acetatom u dozi od 600 mg dnevno. Dvije od 4 zatrudnjele su kasnije (27).

Promatranje

Tradicionalni razlozi daljnjeg promatranja liječenih bolesnika su zbog potrebe pravovremenog otkrivanja relapsa bolesti te prikupljanja podataka i stanja bolesnika. Postoji niz protokola za praćenje liječenih bolesnica s karcinomom endometrija, ali baza dokaza ne navodi popis potrebnih mjera usmjerenih na poboljšanje metoda koje se koriste za povećanje preživljenja.

Jedna prospektivna (28) i nekoliko retrospektivnih studija (29-32) provedenih na međunarodnoj razini bile su posvećene promatranju liječenih bolesnika. Za sve vrijeme ciljanim pretragama otkriveno je tek nekoliko relapsa, a niti u jednom slučaju nije bilo moguće povećati bezrecidivno i ukupno preživljenje u odnosu na bolesnike kod kojih je relaps otkriven u fazi kliničke manifestacije.

Kanadska studija (33) rutinskih tehnika praćenja pokazala je da Papa testovi i rendgenske snimke prsnog koša nisu isplativi. Kod bolesnica koje nisu primale radioterapiju treba dati prednost redovitom praćenju kako bi se u ranoj fazi otkrio recidiv u batrljku rodnice, koji se dobro liječi radioterapijom (33).

Svi pacijenti s RTM nakon završetka liječenja trebaju biti pod nadzorom ginekologa-onkologa:

1. Tijekom prve 2 godine - svaka 3 mjeseca.

2. Tijekom treće godine - svaka 4 mjeseca.

3. Tijekom 4-5. godine - svakih 6 mjeseci.

Recidivi

Lokalni recidivi se po mogućnosti liječe kirurškim zahvatom, terapijom zračenjem ili kombinacijom oba, ovisno o prirodi primarnog liječenja. Velike mase treba ukloniti kad god je to moguće, osobito ako su izolirane mase u zdjelici i javljaju se kasnije od 1-2 godine nakon početnog liječenja. U tom smislu, proširena ili radikalna operacija može se izvesti ako je pacijent bio podvrgnut terapiji zračenjem u prvoj fazi.

Rezultati egzenteracije zdjelice u pažljivo odabranih pacijentica za ovaj zahvat usporedivi su s onima kod raka vrata maternice.

Bolesnici s višestrukim relapsima mogu biti kandidati za terapiju progestinom (medroksiprogesteron acetat 50-100 mg tri puta dnevno ili megesterol acetat 80 mg tri puta dnevno). Terapija progestinom se nastavlja dok se relapsi ne stabiliziraju ili ne povuku.

Maksimalni klinički učinak ne mora se pojaviti unutar 3 ili više mjeseci terapije. Kemoterapija cisplatinom, taksolom i adriamicinom preporuča se bolesnicima s uznapredovalom bolešću i rekurentnom bolešću neprikladnom za operaciju ili radioterapiju (26,34).

A - podaci dobiveni meta-analizom randomiziranih kliničkih ispitivanja.

B - podaci iz najmanje jednog dobro osmišljenog kontroliranog ispitivanja bez randomizacije.

C - podaci iz retrospektivnih studija.

D - podaci iz dobro osmišljenih korelacijskih studija i studija slučaja kontrole.

1. Preoperativna biopsija endometrija za određivanje histotipa i stupnja diferencijacije tumora neophodna je za određivanje skupine visokog ili niskog rizika za limfogene metastaze. Preporuča se slikovno snimanje kako bi se preliminarno odredila dubina invazije tumora u miometrij, zahvaćenost cerviksa i limfnih čvorova. Razina dokaza C.

2. Izvan kliničkih ispitivanja, limfadenektomiju treba izvoditi samo za određivanje stadija u visokorizičnoj skupini. Postoji vrlo slaba baza dokaza o terapeutskim prednostima limfadenektomije, ali može biti korisna u odabiru kandidata za postoperativnu radioterapiju. Razina dokaza C.

3. Nema dokaza o učinkovitosti adjuvantne radioterapije u žena s niskim i srednjim rizikom u pogledu ukupnog preživljenja, iako postoje dokazi o smanjenju preživljenja bez bolesti. Razina dokaza A.

4. Terapija zračenjem nedvojbeno je indicirana u slučajevima s metastazama u regionalnim limfnim čvorovima i uznapredovalim stadijima bolesti. Izvan kliničkih ispitivanja, većina koristi radioterapiju kada su prisutni čimbenici visokog rizika radi bolje lokalne kontrole. Za pacijentice koje su podvrgnute kirurškom određivanju stadija bez regionalnih metastaza, može se preporučiti vaginalna brahiterapija ako postoji visok rizik. Razina dokaza B.

5. Ne postoji baza dokaza za imenovanje adjuvantne hormonske terapije. Razina dokaza A.

6. Bolesnike u visokorizičnim i uznapredovalim stadijima bolesti treba liječiti u specijaliziranim centrima u kojima postoje kvalificirani onkoginekolozi, kao dio multidisciplinarnog tima. Profesionalni konsenzus.

7. Kemoterapija ima prednosti pred totalnim zračenjem abdomena u bolesnika s rezidualnim tumorom manjim od 2 cm nakon citoreduktivne operacije. Razina dokaza A.

Morfološka studija

Biopsija endometrija

Tkivo endometrija dobiveno kiretažom ili konvencionalnom biopsijom treba u cijelosti fiksirati. Jedno bojenje hematoksilin-eozinom obično je dovoljno za rutinsku dijagnozu. Patolog treba pokušati dobiti podatke o stupnju diferencijacije tumora i njegovom histološkom tipu. Treba obratiti pozornost na činjenicu da se stupanj diferencijacije može razlikovati u biopsiji i uklonjenom makroslidu (Lampe et al 1995, Sval et al 1991), patolog može odraziti stupanj diferencijacije tumora kao visoko, umjereno i slabo. diferencirani, odnosno označavaju stupanj zrelosti prema FIGO (G1 , G2, G3).

Zaključak patologa trebao bi odražavati histološke varijante i podtipove tumora, invaziju u miometrij, stromu ili žlijezde cerviksa, kao i limfovaskularnu invaziju. Podaci dobiveni od patologa daju osnovu za razvoj postoperativnog vođenja bolesnika i mogućnost provođenja revizije u budućnosti.

Operativni lijek

Pregled kirurškog materijala od strane patologa uvelike ovisi o lokalnoj praksi. U nekim se laboratorijima izvađeni preparat potpuno svježe izreže, a zatim se blokovi zamrzavaju i ispituju.

U ustanovama u kojima se ne provodi intraoperativni pregled, moguće je fiksirati lijek nakon prethodnog poprečnog rezanja vrata iznad 25 mm od razine vanjskog otvora, tijelo maternice secira duž prednje površine duž središnje linije, u šupljinu maternice umetne se platneni ubrus ili bilo koje drugo tkivo.

Otopinu za fiksiranje treba mijenjati najmanje jednom svaka 24 sata uz ispiranje posude radi bolje fiksacije. Vrat se ne smije rezati po središnjoj liniji do konačnog rezanja jer će se tako deformirati makropreparat.

Makroskopsku procjenu i rezanje preparata treba pratiti njegovim vaganjem, mjerenjem i određivanjem veličine dodataka. Preparat treba rezati u razmacima od 3 do 5 mm u sagitalnom ili transverzalnom smjeru. Svaki komad se pažljivo ispituje na prisutnost i invaziju tumora.

Oblik rasta tumora (polipoidni ili puzanje); raspodjela po duljini, širini; broj zahvaćenih dijelova (mjeren širinom i dubinom) treba zabilježiti u protokolu ispitivanja.

Mjeri se debljina zahvaćenog miometrija i miometrija bez tumora. Ova mjerenja treba poduzeti za svaku stijenku endometrija koja je zahvaćena tumorom (prednja, stražnja, bočne stijenke i dno endometrija). Zahvaćenost donjeg segmenta maternice (regija istmusa) i kutova jajovoda također treba navesti u izvješću. Makroskopska procjena dubine invazije tumora u miometrij podudara se s mikroskopskom procjenom u 90% slučajeva kada se mjerenje provodi u dva smjera - vanjskom i unutarnjem (Doeving et al 1989, MK Heatley, osobno opažanje).

Jedan ili dva bloka moraju nužno uhvatiti cijelu debljinu stijenke maternice. Ako debljina stijenke maternice ne stane u jednu kasetu, moraju se koristiti dvije kasete. Zamrznuti presjeci su pokazali da su jedan ili dva presjeka kroz cijelu debljinu stijenke maternice obično dovoljni da osiguraju 90% točnost u procjeni dubine invazije (Atad et al 1994.).

Očito je poželjna primjena naprednijeg histološkog pregleda, s obzirom na dostupnost odgovarajućih resursa u laboratoriju. Poželjno je koristiti histološko određivanje dubine invazije, jer inače patolog može imati poteškoća, osobito u prisutnosti popratnih patologija miometrija, na primjer, adenomioza (Jac ues et al 1998.) Također se preporučuje ispitivanje bazalnog sloja endometrija za otkrivanje hiperplazije endometrija (Beckner et al 1985).

Histološki pregled (mikroskopija)

Volumen histološkog pregleda izvađenog makropreparata određen je dostupnošću odgovarajućih tehnologija u laboratoriju. U najmanju ruku, blokove treba rezati na takav način da se može izvršiti odgovarajuća faza svakog slučaja (FIGO 1989). Pri pregledu uzorka tijela maternice, iz cerviksa se izrađuju obični rezovi (od središta između prednje i stražnje usne), a oni bi trebali biti dovoljni za isključivanje patologije cerviksa.

Izrađuju se okomiti rezovi iz istmusa kako bi se dijagnosticirala uključenost ovog područja u tumorski proces. Vrlo često je lako identificirati ovo područje, budući da je prijelazna zona između žlijezda endometrija i cervikalnog kanala uočljiva makroskopskom procjenom paralelnih dijelova distalnog dijela maternice, prethodno odsječenog od vrata maternice.

Potrebno je pregledati blokove s uzorcima jajovoda (kako bi se isključilo intraluminalno širenje tumora u njima), jajnika (kako bi se isključile metastaze u jajnicima ili njihova istovremena oštećenja) i sumnjivih područja serozne membrane maternice. Mnogi patolozi rutinski pregledavaju uteralne kutove jajovoda, budući da upravo na tom mjestu invazija miometrija može biti najdublja zbog blizine seroznog pokrova i utjecati na stadijum (izbor između stadija IA i IB).

Zaključak patologa trebao bi odražavati:

Histotip tumora uključujući podtipove;

Stupanj diferencijacije;

Dubina invazije u miometrij;

Debljina miometrija bez tumora;

Prisutnost ili odsutnost limfne invazije;

Zahvaćenost cervikalne strome ili epitela.

Ostali uzorci za pregled mogu biti ascitična tekućina ili peritonealni citološki ispiranja, limfni čvorovi, mjehur, vagina, crijeva i peritonealni limfni čvorovi. Ako se u tim tkivima utvrde makroskopske naslage tumora, može biti dovoljno poslati materijal na histološku pretragu samo iz samog tumora. Ukoliko se tumor ne utvrdi makroskopski, potrebno je poslati sav dobiveni materijal da se potvrdi ili isključi tumorska lezija.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu: Preporuke Svjetske zdravstvene organizacije koriste se za procjenu i dokumentiranje učinkovitosti liječenja.

Informacija

Izvori i literatura

1. Periodični protokoli za dijagnostiku i liječenje malignih neoplazmi u odraslih Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan (Naredba br. 883 od 25. prosinca 2012.)
   1. 1. Ured američke nacionalne statistike. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging i terapijska vrijednost limfadenektomije u karcinomu endometrija. Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. Ponašanje hiperplazije endometrija. Dugotrajna studija "neliječene" hiperplazije u 170 pacijenata. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al. Transvaginalna ultrazvučna pretraga endometrija u žena s krvarenjem u postmenopauzi – nordijska multicentrična studija. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Procjena dubine zahvaćenosti miometrija karcinomom endometrija 6.: učinkovitost transvaginalne sonografije u odnosu na MR snimanje. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Partain CL, et al. Preoperativna procjena miometrijske invazije adenokarcinoma endometrija sonografijom (UZ) i magnetskom rezonancijom (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Otkrivanje duboke invazije miometrija kod karcinoma endometrija: usporedba transvaginalnog ultrazvuka, CT-a i MRI-a. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Procjena magnetske rezonancije i ultrazvučnih pretraga. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Procjena invazije miometrija karcinomom endometrija: transvaginalna sonografija u odnosu na MR snimanje s kontrastom. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Određivanje stadija karcinoma endometrija maternice s MR ultraniskog polja (0,02 T): usporedna studija s CT-om. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenokarcinom endometrija: usporedbe preživljenja pacijenata sa i bez uzorkovanja zdjeličnih čvorova. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Kirurgija bez radioterapije za primarno liječenje karcinoma endometrija. Obstet Gynecol 1998;91(3):355-9 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Dugoročni ishodi terapijske zdjelične limfadenektomije za stadij I endometrijskog adenokarcinoma. Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvantna terapija zračenjem nije potrebna u liječenju karcinoma endometrija stadija I, slučajeva niskog rizika. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperativno vanjsko zračenje i prognostički parametri u stadiju I karcinoma endometrija: klinička i histopatološka studija 540 pacijenata. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomizirano ispitivanje kirurškog zahvata i postoperativne terapije zračenjem naspram samo kirurškog zahvata za bolesnice sa stadijem I karcinoma endometrija. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvantna progestagenska terapija za liječenje karcinoma endometrija: pregled i meta-analize objavljenih randomiziranih kontroliranih studija. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. Grupe za proučavanje raka endometrija COSA-NZ-UK. Adjuvant medroksiprogesteron acetat u visokorizičnom karcinomu endometrija. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, ​​​​Preston J, Crocker S. Ima li ikakve vrijednosti u dugoročnom praćenju žena liječenih od raka endometrija? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Ima li ikakve vrijednosti u dugoročnom praćenju žena liječenih od raka endometrija? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recidiv karcinoma endometrija i vrijednost rutinskog praćenja. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24 Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Troškovi i koristi rutinskog praćenja nakon kurativnog liječenja raka endometrija. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. Evaluacija rutinskog praćenja pacijentica liječenih od karcinoma endometrija. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Karcinom endometrija – relativna učinkovitost adjuvantnog zračenja u odnosu na terapiju rezerviranu za relaps. Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Informacija

Recenzenti:

1. Kozhakhmetov B.Sh. - voditelj Odjela za onkologiju Državnog instituta za usavršavanje liječnika Almaty, doktor medicinskih znanosti, profesor.

2. Abisatov G.Kh. - voditelj Odjela za onkologiju, mamologiju Kazahstansko-ruskog medicinskog sveučilišta, doktor medicinskih znanosti, profesor.

Rezultati eksternog pregleda: pozitivna odluka.

Rezultati preliminarnog testiranja: liječenje prema ovim protokolima provodi se u onkoginekološkom odjelu Kazahstanskog istraživačkog instituta za onkologiju i radiologiju Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan.

Popis programera protokola:

1. Zamjenik ravnatelja za klinički rad, dr. med Chingisova Zh.K.

2. Glava. Zavod za onkoginekologiju i tumore dojke, dr. med Kairbaev M.R.

3. SNS Zavoda za onkoginekologiju i tumore dojke dr. sc. Kukubasov E.K.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 2 godine nakon njegove objave i stupanja na snagu ili ako postoje nove preporuke s razinom dokaza.

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Adenokarcinom maternice je najčešći tip karcinoma endometrija. Ovaj tumor nastaje iz unutarnje (sluzničke) sluznice maternice i ovisan je o estrogenu. Učestalost raka maternice u svijetu je u porastu pa su pitanja pravovremene dijagnoze i liječenja vrlo aktualna.Rak maternice ili adenokarcinom je zloćudni tumor.

Šifra ICD-10: U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD), onkološkim bolestima dodijeljene su šifre slovom "C": C54. Maligna neoplazma tijela maternice

C54.1 Rak endometrija.

Važno je napomenuti da je 90% žena s rakom endometrija starije od 50 godina. Otprilike 1 žena od 100 oboli, obično u dobi od 50 godina, međutim, tumor se može razviti kasnije u životu. Rak endometrija čest je u cijelom svijetu, ali je češći u europskih žena.

Klasifikacija

Ovisno o tome kako rak endometrija izgleda pod mikroskopom (histološki), razlikuju se sljedeće vrste:

• adenokarcinom;
• jasnostanični adenokarcinom;
• skvamozni adenokarcinom;
• žljezdano-skvamozni;
• serozni adenokarcinom;
• mucinozan;

Postoji i nediferencirani rak maternice.

Faktori rizika

Dugotrajna razdoblja povišenog estrogena glavni su faktor rizika za adenokarcinom maternice. Normalno, djelovanje estrogena uravnotežuje progesteron, no u nekim slučajevima ta je ravnoteža poremećena.

To se može dogoditi kao posljedica uzimanja lijekova ili anovulatornih menstrualnih ciklusa kada žuto tijelo ne sazrijeva i ne luči progesteron. U ovom slučaju može biti teško postaviti dijagnozu, jer Hiperplazija endometrija može se pojaviti kao visoko diferencirani adenokarcinom maternice.

Čimbenici rizika za rak endometrija:

• U žena koje ne rađaju rizik se povećava 2-3 puta. To može biti po izboru ili kao rezultat neplodnosti s anovulatornim ciklusima.
• Menopauza u dobi ispod 52 godine.
• Pretilost podiže razinu estrogena:
  • Dijabetes melitus i arterijska hipertenzija također povećavaju rizik, mogu se razviti u pozadini pretilosti i bez nje.
  • Sindrom policističnih jajnika (PCOS) i metabolički sindrom također su povezani s pretilošću
  • Što je veći stupanj pretilosti (procijenjeni indeks tjelesne mase), to je veći rizik
• Žena koja ima nasljedni rak debelog crijeva ima 22-50% šanse za razvoj raka.
• Hormoni primijenjeni izvana. Na primjer, tamoksifen.
• Hormonska nadomjesna terapija (HNL) koja se koristi u liječenju menopauze.
• Kombinirani oralni kontraceptivi (COC) smanjuju rizik od razvoja raka maternice.

Pretkancerozne bolesti endometrija

Stanja endometrija koja su važna za onkološku kliniku klasificiraju se kako slijedi:

1) pozadinski procesi: hiperplazija žlijezda, endometrioidni polipi;

2) prekancerozna bolest: atipična žljezdana hiperplazija.

Ova stanja sama po sebi nisu rak maternice, ali mogu dovesti do njega, pa njihovo otkrivanje zahtijeva poseban oprez i liječnika i pacijentice.

Početak bolesti

Klasični simptom adenokarcinoma maternice je krvarenje u postmenopauzi, a iako adenokarcinom nije jedini uzrok takvog krvarenja, potrebno ga je isključiti. Krvarenje je moguće i prije menopauze u 20-25% slučajeva kod žena s nepravilnim menstruacijama.

U razvoju onkološkog procesa mogu se razlikovati tri faze.

Stadij I počinje razvojem invazivnog raka endometrija sve dok tumor ne preraste u srednji sloj maternice – miometrij. Prognoza će ovisiti o stupnju diferencijacije. Ako su stanice visoko diferencirane, može se razmišljati o sporom rastu tumora. I obrnuto , slabo diferencirani tumor brzo raste.

• U stadiju II dolazi do lokalnog širenja. Počinje dubokim klijanjem tumora u miometriju, nakon čega se stopa njegovog rasta tumorske formacije može naglo ubrzati. Povećanje malignosti može se ocijeniti smanjenjem stupnja diferencijacije tumora i regionalnih metastaza.
• Stadij III karakterizira pojava regionalnih ili udaljenih metastaza.

Što trebate učiniti kada odete kod specijaliste?

1. Zapišite sve simptome koji vas muče, uključujući one koji se mogu činiti nepovezanima s rakom endometrija.
2. Napravite popis svih lijekova koje uzimate, posebno hormona.
3. Zamolite nekoga bliskog da vam se pridruži. Ponekad može biti teško razumjeti sve informacije iznesene tijekom sastanka s liječnikom.
4. Zapišite svoja pitanja unaprijed.

Pregled

Ako se otkrije rak endometrija, vjerojatno ćete izabrati liječnika koji se bavi liječenjem karcinoma ženskih spolnih organa (ginekolog-onkolog).

Svrha dijagnosticiranja adenokarcinoma maternice je potvrditi tumorski proces i identificirati metastaze. Također se provodi sveobuhvatna procjena drugih organa.

Metode koje se koriste za potvrdu dijagnoze raka endometrija:

1. histološki pregled tkiva endometrija;
2. histeroskopija, kod koje se histeroskop uvodi u šupljinu maternice kroz vaginu i omogućuje liječniku procjenu stanja endometrija, kao i obavljanje biopsije
3. kiretaža (kiretaža) vrata maternice i šupljine maternice u svrhu daljnjih laboratorijskih istraživanja (stupanj diferencijacije stanica)
4. transvaginalni ultrazvuk (TRUS) maternice - provodi se posebnim senzorom umetnutim u vaginu. Ovom tehnikom mjere se neki pokazatelji kao što su: debljina endometrija, veličina i oblik šupljine maternice, položaj tumora, duljina vrata maternice i tijela maternice;
5. Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa i limfnih čvorova za vizualizaciju metastaza;
6. analiza hormonskog statusa za odabir potrebnih hormonskih pripravaka;
7. rendgenska dijagnostika prsnog koša;
8. endoskopija debelog crijeva (rak debelog crijeva povećava rizik od raka maternice);
9. pregled kostiju za sumnju na metastaze u kosturu.

Transvaginalni ultrazvuk

Postupak provođenja transvaginalnog ultrazvuka prilično je uobičajen, pa liječnik može preporučiti ovaj test za određivanje rizika od razvoja adenokarcinoma maternice.Studija se temelji na činjenici da je prosječna debljina endometrija u žena u postmenopauzi znatno tanja nego u predmenopauzi žene. Zadebljanje endometrija može ukazivati ​​na prisutnost patologije. Općenito, što je endometrij deblji, veća je vjerojatnost adenokarcinoma maternice. Obično je prag 5 mm.

Biopsija endometrija

Konačna dijagnoza adenokarcinoma maternice može se napraviti nakon histološkog pregleda (proučavanje tkiva endometrija pod mikroskopom). Prethodno se uzorak endometrija dobivao struganjem maternice. Trenutno postoje druge, nježnije metode. Biopsija endometrija može se obaviti ambulantno ili u bolnici pod anestezijom.

Histološki pregled. Konačna i najvažnija metoda za dijagnosticiranje adenokarcinoma maternice je histološki pregled (tkivo se ispituje pod mikroskopom), omogućuje procjenu prirode promijenjenih stanica raka. Treba imati na umu da odsutnost histološkog zaključka ne isključuje prisutnost maligne neoplazme.

Koraci procesa

Prema Međunarodnoj federaciji za opstetriciju i ginekologiju (FIGO), razlikuju se sljedeći stadiji raka endometrija:
- Stadij I: karcinom je ograničen na tijelo maternice:

Stadij IIA ograničen je na više od endometrija ili je zahvaćeno manje od polovice miometrija.

• IIB - invazija tumora do dubine jednake ili veće od polovice miometrija.

Stadij II uključuje oštećenje tijela maternice i djelomično zahvaća cerviks, ali se ne širi izvan maternice.
Stadij III ima lokalno ili regionalno širenje izvan maternice (metastaze):

• Stadij IIIA je invazija u serozu, dodatke maternice ili peritoneum.
• Stadij IIIB očituje se vaginalnim ili periuterinim metastazama.
• Stadij IIIC: metastaze u zdjeličnim (IIIC1) ili paraaortalnim (IIIC2) limfnim čvorovima ili kombinacija

Stadij IV očituje se zahvaćanjem sluznice mokraćnog mjehura ili crijeva ili udaljenim metastazama:

• Dolazi do zahvaćanja crijeva ili sluznice mokraćnog mjehura u stadiju IVA
• Stadij IVB su udaljene metastaze. , uključujući limfne čvorove u abdomenu ili preponama.

Druga klasifikacija, koja je prediktivna za FIGO, temelji se na stupnju diferencijacije tumora kako slijedi:

• G1 visoko diferencirani karcinom
• G2 umjereno diferencirani karcinom
• G3 karcinom niskog stupnja

Liječenje: kako liječiti bolest

Sheme i metode liječenja adenokarcinoma maternice gotovo su identične u svim zemljama. Glavni zadatak nije samo uklanjanje tumora, već i sprječavanje recidiva i metastaza. Liječenje ovisi o stadiju:

• Stadij I zahtijeva totalnu abdominalnu histerektomiju s bilateralnim uklanjanjem adneksa. Raspravlja se o ulozi disekcije limfnih čvorova (odstranjivanje limfnih čvorova gdje se potencijalno mogu nalaziti metastaze).
• U stadiju II treba učiniti radikalnu histerektomiju s uklanjanjem zdjeličnih limfnih čvorova. Može se razmotriti i paraaortalna limfadenektomija.
• Stadije III i IV najbolje je koristiti koliko god je to moguće. Iako nema uvjerljivih dokaza, obično se koristi kombinacija operacije, zračenja i kemoterapije.
• Otvoreni kirurški zahvat i laparoskopske tehnike jednake su u pogledu prognoze preživljavanja, s time da laparoskopija ima manje bolno postoperativno razdoblje oporavka.
• Kada operacija nije moguća zbog medicinskih kontraindikacija, koristi se terapija zračenjem.
• Progestini se trenutno ne preporučuju.
• Relaps može reagirati na terapiju zračenjem. Radikalna radioterapija lokalnog recidiva učinkovita je u polovici slučajeva.
• Doxorubicin daje dobar, ali često privremeni učinak.
• Koriste se i pripravci karboplatine.
• Tamoksifen se može koristiti kao prijeoperacijski tretman.

Prognoza

Međunarodna federacija opstetricije i ginekologije (FIGO) daje sljedeće brojke: stopa preživljavanja pacijenata s rakom endometrija unutar 5 godina nakon dijagnoze stadija I je 70-97%, II - 48-86%, III - 11-49 %. Adenokarcinom maternice manje je agresivan od raka jajnika, vrata maternice ili dojke.)

Gledajući ove statistike, lako je zaključiti da unatoč širokoj raširenosti zloćudnih novotvorina ženskog spolnog područja, pravodobno otkrivanje i liječenje adenokarcinoma maternice može s velikom vjerojatnošću spasiti život.

TKO JE REKAO DA JE NEPLODNOST TEŠKO IZLIJEČIVA?

• Već dugo želite imati dijete?
• Probala sam na mnogo načina ali ništa ne pomaže...
• Dijagnosticiran tanki endometrij...
• Osim toga, preporučeni lijekovi iz nekog razloga nisu učinkoviti u vašem slučaju ...
• A sada ste spremni iskoristiti svaku priliku koja će vam dati dugo očekivanu bebu!

C54 Zloćudna neoplazma tijela maternice

Epidemiologija

Rak endometrija je raširena maligna neoplazma. Na drugom je mjestu u strukturi onkoloških bolesti u žena. To je četvrti najčešći tip raka, nakon raka dojke, pluća i debelog crijeva. Rak tijela maternice pretežno se nalazi u postmenopauzalnih bolesnica s krvarenjem u tom razdoblju života, otkriva se u 10% slučajeva. Dijagnostičke pogreške kod žena u ovoj dobi nastaju zbog pogrešne procjene krvarenja, što se često objašnjava disfunkcijom u menopauzi.

Faktori rizika

Rizična skupina uključuje žene kod kojih postoji veća vjerojatnost razvoja malignog tumora u prisutnosti određenih bolesti i stanja (čimbenici rizika). Rizična skupina za razvoj raka maternice može uključivati:

1. Žene u razdoblju uspostavljene menopauze s krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta.
2. Žene s kontinuiranom menstrualnom funkcijom nakon 50. godine, osobito one s miomima maternice.
3. Žene bilo koje dobi koje pate od hiperplastičnih procesa endometrija (rekurentna polipoza, adenomatoza, žljezdana cistična hiperplazija endometrija).
4. Žene s poremećenim metabolizmom masti i ugljikohidrata (pretilost, dijabetes) i hipertenzija.
5. Žene s različitim hormonskim poremećajima koji uzrokuju anovulaciju i hiperestrogenizam (Stein-Leventhalov sindrom, postporođajne neuroendokrine bolesti, miomi, adenomioza, endokrina neplodnost).

Ostali čimbenici koji pridonose razvoju raka endometrija:

• Estrogenska nadomjesna terapija.
• Sindrom policističnih jajnika.
• Nema povijesti poroda.
• Rani početak menarhe, kasna menopauza.
• Zloupotreba alkohola.

Simptomi raka maternice

1. Beli. Oni su najraniji znak raka maternice. Beli tekući, vodenasti. Krv se često pridružuje tim sekretima, osobito nakon vježbanja.
2. Svrbež vulve. Može se pojaviti kod bolesnica s rakom endometrija zbog iritacije vaginalnim iscjetkom.
3. Krvarenje - kasni simptom koji se javlja kao posljedica kolapsa tumora, može se manifestirati sekretom u obliku mesnih "pomija", razmazivanja ili čiste krvi.
4. Bol je grčevite prirode, zrači u donje ekstremitete, javlja se kada je iscjedak iz maternice odgođen. Tupi, bolni bolovi, osobito noću, ukazuju na širenje procesa izvan maternice i objašnjavaju se kompresijom tumorskog infiltrata živčanih pleksusa u maloj zdjelici.
5. Kršenje funkcija susjednih organa, zbog klijanja tumora u mjehuru ili rektumu.
6. Pretilost (rijetko gubitak težine), dijabetes i hipertenzija karakteristični su za ove bolesnike.

faze

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi nekoliko klasifikacija raka maternice: klasifikacija iz 1985. te međunarodna klasifikacija FIGO i TNM.

FIGO stadija raka maternice

Volumen štete

• 0 - Preinvazivni karcinom (atipična žljezdana hiperplazija endometrija)
• 1 - Tumor je ograničen na tijelo maternice, regionalne metastaze nisu otkrivene
  • 1a - Tumor je ograničen na endometrij
  • 1b - Invazija miometrija do 1 cm
• 2 - Tumor utječe na tijelo i cerviks, regionalne metastaze nisu otkrivene
• 3 - Tumor se proširio izvan maternice, ali ne i izvan zdjelice
  • 3a - Tumor infiltrira serozu maternice i/ili postoje metastaze u privjescima maternice i/ili u regionalnim limfnim čvorovima zdjelice
  • 3b - Tumor infiltrira tkivo zdjelice i/ili ima metastaze u vaginu
• 4 - Tumor se proteže izvan zdjelice i/ili postoji invazija mokraćnog mjehura i/ili rektuma
  • 4a - Tumor zahvaća mokraćni mjehur i/ili rektum
  • 4b - Tumor bilo kojeg stupnja lokalne i regionalne raširenosti s vidljivim udaljenim metastazama

Međunarodna klasifikacija raka maternice prema TNM sustavu

• T0 - Primarni tumor nije određen
• Tis - Preinvazivni karcinom
• T1 – tumor je ograničen na tijelo maternice
  • T1a Šupljina maternice nije duža od 8 cm
  • T1b Šupljina maternice duža od 8 cm
• T2 - Tumor se proteže do vrata maternice, ali ne izvan maternice
• T3 - tumor se proteže izvan maternice, ali ostaje unutar zdjelice
• T4 Tumor prodire u mjehur, rektum i/ili izvan zdjelice

N - regionalni limfni čvorovi

• Nx - Nedovoljno podataka za procjenu statusa regionalnih limfnih čvorova
• N0 - Nema dokaza o metastazama u regionalnim limfnim čvorovima
• N1 - Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M - udaljene metastaze

• Mx - Nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza
• M0 - Nema znakova metastaza
• M1 - Postoje udaljene metastaze

G - histološka diferencijacija

• G1 - Visok stupanj diferencijacije
• G2 - Prosječni stupanj diferencijacije
• G3-4 - Nizak stupanj diferencijacije

Obrasci

Postoje ograničeni i difuzni oblici raka maternice. S ograničenim oblikom, tumor raste u obliku polipa, jasno ograničenog od nepromijenjene sluznice maternice; s difuznom - kancerogena infiltracija proteže se na cijeli endometrij. Tumor se najčešće javlja u fundusu i tubarnim kutovima maternice. Otprilike 80% pacijenata ima adenokarcinom različitih stupnjeva diferencijacije, u 8-12% - adenoakantom (adenokarcinom s benignom skvamoznom diferencijacijom), koji ima povoljnu prognozu.

Rjeđi tumori s lošijom prognozom uključuju karcinom skvamoznih stanica, u kojem pločasta komponenta nalikuje karcinomu skvamoznih stanica i ima lošiju prognozu zbog prisutnosti nediferencirane žljezdane komponente.

Karcinom skvamoznih stanica, poput karcinoma bistrih stanica, ima mnogo zajedničkog sa sličnim tumorima cerviksa, javlja se kod starijih žena i karakterizira ga agresivan tijek.

Nediferencirani rak je češći kod žena starijih od 60 godina i javlja se u pozadini atrofije endometrija. Također ima lošu prognozu.

Jedna od rijetkih morfoloških varijanti raka endometrija je sero-papilarni karcinom. Morfološki ima mnogo zajedničkog sa seroznim rakom jajnika, karakterizira ga izrazito agresivan tijek i velika mogućnost metastaziranja.

Dijagnoza raka tijela maternice

Ginekološki pregled. Kada se gleda uz pomoć zrcala, razjašnjava se stanje cerviksa i priroda iscjetka iz cervikalnog kanala - iscjedak se uzima za citološke studije. Tijekom vaginalnog (rekto-vaginalnog) pregleda obraća se pozornost na veličinu maternice, stanje dodataka i parauterinog tkiva.

Aspiracijska biopsija(citologija aspirata iz šupljine maternice) i proučavanje aspiracijskih voda za pranje iz šupljine maternice i cervikalnog kanala. Potonji se provodi u dobi nakon menopauze, ako ne postoji mogućnost aspiracijske biopsije i dijagnostičke kiretaže.

Citološka pretraga vaginalnog brisa uzetog sa stražnjeg forniksa. Ova metoda daje pozitivan rezultat u 42% slučajeva.

Unatoč malom postotku pozitivnih rezultata, metoda se može široko koristiti u izvanbolničkim uvjetima, isključuje traumu i ne potiče tumorski proces.

Odvojena dijagnostička kiretaža šupljine maternice i cervikalnog kanala pod kontrolom histeroskopije. Struganje je preporučljivo dobiti iz područja gdje se pretumorski procesi javljaju češće: područje vanjskog i unutarnjeg ždrijela, kao i kutovi jajovoda.

Histeroskopija. Metoda doprinosi otkrivanju kancerogenog procesa na mjestima koja su teško dostupna za kiretažu, omogućuje prepoznavanje lokalizacije i proširenosti tumorskog procesa, što je važno za odabir metode liječenja i naknadno praćenje učinkovitosti zračenja. terapija.

tumorski markeri. Za određivanje proliferativne aktivnosti stanica karcinoma endometrija moguće je odrediti monoklonska protutijela Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Ultrazvučni postupak. Točnost ultrazvučne dijagnostike je oko 70%. U nekim slučajevima, čvor raka u smislu akustičkih karakteristika praktički se ne razlikuje od mišića maternice.

Kompjuterizirana tomografija (CT). Provodi se radi isključivanja metastaza u dodacima maternice i primarnih višestrukih tumora jajnika.

Magnetska rezonancija (MPT). MPT u raku endometrija omogućuje vam određivanje točne lokalizacije procesa, razlikovanje stadija I i II od III i IV, kao i određivanje dubine invazije u miometrij i razlikovanje stadija I bolesti od ostalih. MRI je informativnija metoda u određivanju prevalencije procesa izvan maternice.

Liječenje raka maternice

Prilikom odabira metode terapije za bolesnice s rakom maternice moraju se uzeti u obzir tri glavna čimbenika:

• dob, opće stanje pacijenta, ozbiljnost metaboličkih i endokrinih poremećaja;
• histološka struktura tumora, stupanj njegove diferencijacije, veličina, lokalizacija u šupljini maternice, prevalencija tumorskog procesa;
• ustanova u kojoj će se provoditi liječenje (nije važna samo onkološka izobrazba i kirurške vještine liječnika, već i opremljenost ustanove).

Samo uzimajući u obzir ove čimbenike, moguće je provesti ispravan stupanj procesa i odgovarajuće liječenje.

Oko 90% pacijenata s rakom maternice podvrgava se kirurškom liječenju. Obično se izvodi ekstirpacija maternice s dodacima. Nakon otvaranja trbušne šupljine radi se revizija zdjeličnih organa i trbušne šupljine, retroperitonealnih limfnih čvorova. Osim toga, uzimaju se brisevi iz Douglasovog prostora za citološku pretragu.

Kirurško liječenje raka maternice

Volumen kirurškog liječenja određen je stadijem procesa.

Stadij 1a: ako je zahvaćen samo endometrij, bez obzira na histološku građu tumora i stupanj njegove diferencijacije, provodi se jednostavna ekstirpacija maternice s dodacima bez dodatne terapije. Pojavom metoda endoskopske kirurgije u ovoj fazi bolesti postalo je moguće provesti ablaciju (dijatermokoagulaciju) endometrija.

Stadij 1b: s površinskom invazijom, lokalizacijom tumora male veličine, visokim stupnjem diferencijacije u gornjem stražnjem dijelu maternice, izvodi se jednostavna ekstirpacija maternice s dodacima.

S invazijom do 1/2 miometrija, G2- i G3-stupnjeva diferencijacije, velike veličine tumora i lokalizacije u donjim dijelovima maternice, indicirana je ekstirpacija maternice s dodacima i limfadenektomija. U nedostatku metastaza u limfnim čvorovima male zdjelice, nakon operacije provodi se endovaginalno intrakavitarno zračenje. Ako limfadenektomija nije izvediva nakon operacije, treba učiniti vanjsko zračenje male zdjelice do ukupne žarišne doze od 45-50 Gy.

U fazi 1b-2a G2-G3; 2b G1 proizvodi ekstirpaciju maternice s dodacima, limfadenektomiju. U nedostatku metastaza u limfnim čvorovima i malignih stanica u peritonealnoj tekućini, uz plitku invaziju, nakon operacije treba učiniti endovaginalno intrakavitarno zračenje. S dubokom invazijom i niskim stupnjem diferencijacije tumora provodi se terapija zračenjem.

Faza 3: optimalni volumen operacije treba smatrati ekstirpacijom maternice s dodacima uz provedbu limfadenektomije. Ako se otkriju metastaze u jajnicima, potrebno je resektirati veliki omentum. U budućnosti se provodi vanjsko zračenje male zdjelice. Ako se pronađu metastaze u paraaortnim limfnim čvorovima, preporučljivo ih je ukloniti. U slučaju kada nije moguće ukloniti metastatski promijenjene limfne čvorove, potrebno je provesti vanjsko zračenje ovog područja. U IV stadiju liječenje se provodi prema individualnom planu, po mogućnosti kirurškom metodom liječenja, zračenjem i kemohormonoterapijom.

Kemoterapija

Ova vrsta liječenja provodi se uglavnom s uobičajenim procesom, s autonomnim tumorima (hormonalno neovisnim), kao i s otkrivanjem relapsa bolesti i metastaza.

Trenutno kemoterapija za rak maternice ostaje palijativna, jer čak i uz dovoljnu učinkovitost nekih lijekova, trajanje djelovanja obično je kratko - do 8-9 mjeseci.

Koriste se kombinacije takvih lijekova kao što su derivati ​​platine 1. generacije (cisplatin) ili 2. generacije (karboplatin), adriamicin, ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil, fosfamid itd.

Među najučinkovitijim lijekovima koji daju potpuni i djelomični učinak u više od 20% slučajeva izdvajaju se doksorubicin (adriamicin, rastocin i dr.), farmarubicin, pripravci platine 1. i 2. generacije (platidiam, cisplatin, platimit, platinol, karboplatin). ) treba spomenuti.

Najveći učinak - do 60% - daje kombinaciju adriamicina (50 mg / m 2) s cisplatinom (50-60 mg / m 2).

hormonska terapija

Ako je do operacije tumor izašao izvan maternice, tada lokalno regionalno kirurško ili zračenje ne rješava glavni problem liječenja. Potrebno je koristiti kemoterapiju i hormonsku terapiju.

Za hormonsko liječenje najčešće se koriste gestageni: 17-OPK. depo-provera, provera, farlugal, depostat, megeys u kombinaciji sa ili bez tamoksifena.

Kod metastatskog procesa, u slučaju neučinkovitosti progestinske terapije, preporučljivo je propisati Zoladec

Provođenje organočuvajućeg tretmana moguće je samo u specijaliziranoj ustanovi, gdje postoje uvjeti za obavljanje dubinske dijagnostike prije i tijekom liječenja. Neophodno je imati ne samo dijagnostičku opremu, već i visokokvalificirano osoblje, uključujući morfologe. Sve je to potrebno za pravovremeno otkrivanje neučinkovitosti liječenja i operacije u budućnosti. Osim toga, potrebno je stalno dinamičko praćenje. Mogućnosti organočuvajućeg hormonskog liječenja minimalnog raka endometrija u mladih žena primjenom gestagena: 17-OPK ili depo-provera u kombinaciji s tamoksifenom. S umjerenim stupnjem diferencijacije koristi se kombinacija hormonske terapije s kemoterapijom (ciklofosfamid, adriamicin, fluorouracil ili ciklofosfamid, metotreksat, fluorouracil).