GOU VPO

Rusko državno medicinsko sveučilište

ih. Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Značajke torakalnih operacija

Radikalni zahvati na plućima postali su izvedivi otkako je intubacijska anestezija s kontroliranim disanjem ušla u kiruršku praksu, kada je poznati kanadski anesteziolog Griffith 1942. godine prvi upotrijebio mišićne relaksanse. Jer samo kada se koriste, moguća je puna endotrahealna anestezija. Endotrahealna anestezija dobila je brz razvoj 50-ih godina, što su olakšali sovjetski kirurzi: Kupriyanov, Vishnevsky i drugi.

Pojavom endotrahealne anestezije uklonjena je vječna opasnost ovih operacija - pleuropulmonalni šok.

Operacije u prsnoj šupljini izvode se u endotrahealnoj ili endobronhijalnoj anesteziji s umjetnom ventilacijom pluća. Mogućnost isključivanja pluća iz ventilacije na strani kirurške intervencije često uvelike olakšava uvjete operacije za kirurga. Stoga se za anesteziju koristi dovoljno dugačak endotrahealni tubus koji se po potrebi može uvući u bronh ili dvolumenski tubus za odvojenu intubaciju bronha.

Najtipičnije radikalne operacije na plućima su: pulmonektomija, lobektomija i odstranjenje plućnog segmenta, koje imaju odgovarajuće indikacije ovisno o položaju i veličini patološkog procesa.

Pulmonektomija - uklanjanje cijelog pluća s opsežnim lezijama organa patološkim procesom; Lobektomija je uklanjanje zahvaćenog režnja pluća. U nekim slučajevima provodi se bilobektomija, na primjer, uklanjanje gornjeg i srednjeg režnja. Segmentektomija - uklanjanje zasebnog segmenta pluća - izvodi se relativno rijetko - uz benigni tumori, lokalizirane bronhiektazije, tuberkulozne kaverne.

U nastajanju radikalne operacije na plućima je vrlo važno poznavanje topografije korijena pluća. Ako promatramo prsnu šupljinu s prednje strane, onda je korijen desnog plućnog krila dublji od lijevog, stoga je pristupačniji postero-lateralnim operativnim pristupom. Gornja šuplja vena naliježe ispred korijena uparenog pluća, a iza prolazi v. azygos, obavijajući korijen pluća odozgo, što otežava mobilizaciju potonjeg tijekom pulmonektomije. Jednjak je uz korijen lijevog pluća, silazna aorta prolazi nešto bočno, a luk aorte obilazi korijen odozgo. Smješteni su elementi korijena pluća u anteriorno-posteriornom smjeru na sljedeći način: desno - gornja plućna vena je najpristupačnija s prednje strane, plućna arterija leži posteriorno i iznad nje, a glavni bronh je nešto viši od arterije i još više posteriorno. S lijeve strane sintopija elemenata korijena pluća izgleda drugačije: gornja plućna vena nalazi se ispred, bronh je iza, a iznad i iza je plućna arterija. Donja plućna vena u oba korijena pluća nalazi se ispod svih ostalih elemenata. Ovi topografski i anatomski podaci vode kirurga pri obradi korijena pluća tijekom pulmonektomije. Treba imati na umu da su plućne žile u svom početnom dijelu prekrivene perikardom. Ova značajka vaskularne topografije koristi se za transporikardijalni pristup plućnoj arteriji, kao i za šivanje bronhijalnih fistula nakon pulmonektomije, s kratkim batrljcima plućnih žila ostavljenih tijekom uklanjanja pluća zbog raka itd.

S obzirom na projekciju medijastinalnih organa, mora se naglasiti da su vitalni organi koncentrirani ovdje na malom prostoru: srce duž okomite linije od III do VI rebra; iznad II-III obalne hrskavice projiciraju se plućna arterija i plućne vene; u razini hrskavice 1. rebra nastaje v. cava superior, u koju se ulijeva, zaokružujući korijen desnog plućnog krila, v. azigos; donja i gornja šuplja vena ulijevaju se u desni atrij; preko korijena lijevog pluća, luk aorte je bačen, od kojeg odlaze njegove velike grane; silazna aorta spušta se duž kralježnice; ispred njega leže jednjak i dušnik s glavnim bronhima. Stoga postaje očigledna opasnost od ozljeda u ovom području i svrhovitost operativnog pristupa uzdužnom disekcijom prsne kosti.

Operativni pristup plućima

Za izvođenje radikalnih operacija na plućima prihvaćena su tri tipa kirurških pristupa: prednje-lateralni, aksilarni i postero-lateralni.

Mrežni pristup koji se može odabrati treba osigurati dovoljno široko i praktično polje djelovanja. U isto vrijeme, trebalo bi biti što je moguće manje traumatično. Ostaje na snazi ​​stara izreka švicarskog kirurga Kochera: "Pristup treba biti što veći, a što manji."

Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir mrežnog pristupa je mogućnost provođenja glavnih faza operacije kroz njega: uklanjanje pluća ili njegov udio, liječenje velikih plućnih žila i bronha. Također treba uzeti u obzir, osim tehničkih pogodnosti tijekom operacije, položaj pacijenta na operacijskom stolu, što je poželjno dati u ovom slučaju. Ima važnost, na primjer, tijekom operacija gnojnih bolesti pluća, kada postoje značajne nakupine gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima, položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu oslobađanja pluća od adhezija, gnoj može teći u zdrava pluća. Stoga, kada gnojne bolesti, (bronhiektazije, multipli apscesi) svrsishodnije je koristiti posteriorno-lateralnu inciziju, u kojoj se bolesnik postavlja na trbuh.

Položaj na leđima (s prednje-bočnim pristupom) minimalno ograničava volumen dišnih kretnji zdravih pluća i rad srca, dok su u položaju na boku medijastinalni organi pomaknuti i ekskurzija zdrave polovice. je oštro ograničena prsa.

Stražnje-bočno operativni pristup je traumatičniji u usporedbi s anterolateralnim pristupom, jer je povezan s križanjem leđnih mišića. Međutim, posteriorno-lateralni pristup ima i prednosti: olakšava pristup korijen pluća. Stoga je uporaba posteriorno-lateralnog pristupa posebno indicirana za uklanjanje donjih režnjeva pluća, kao i za resekciju segmenata koji se nalaze u stražnjim dijelovima pluća.

Tehnika . Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na trbuh. Incizija mekog tkiva počinje u visini spinoznog nastavka IV torakalnog kralješka duž paravertebralne linije i nastavlja se do kuta lopatice. Zaokruživanjem kuta lopatice odozdo, rez se nastavlja duž VI rebra do prednje aksilarne linije. Tijekom reza seciraju se sva tkiva do rebara: donja vlakna trapeznog i romboidnog mišića, u vodoravnom dijelu reza - široki leđni mišić i djelomično nazubljeni mišić. Resecira se VI ili VII rebro.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi kirurške intervencije pleuralna šupljina kod posteriorno-lateralnih pristupa otvaraju se na različitim razinama: za pneumonektomiju se npr. češće odabire VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja III ili IV rebro, a donjeg režnja VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž dna reseciranog rebra. Ako je potrebno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju blizu njihovog vertebralnog kraja.

Stražnje-lateralna torakotomija ima prednost jer pruža široko kirurško vidno polje cijelog hemitoraksa, što je otežano samo prisustvom vrha lopatice u kirurškom polju, osobito kada se prsnom košu pristupa u razini V- ro rebro. Ova torakotomija omogućuje pristup svim stranama pluća i plućnim korijenima, pruža najveću fleksibilnost u izmjeni operativnih momenata i u promjeni taktike tijekom intervencije, omogućuje mobilizaciju pluća u svim smjerovima, kao i dosljednu identifikaciju područja u kojima različiti izvode se radni momenti. Iz tih razloga, posteriorno-lateralna torakotomija trebala bi biti poželjna za sve resekcije pluća, čija se tehnička provedba očekuje da će biti naporna: u prisutnosti značajnog pahipleuritisa, osobito bazalnog, u svim resekcijama za rak i za raširene i remodelirane gnojnice , za sve pneumonektomije ili donje lobektomije ili srednje donje bilobektomije na desnoj strani.

Navedene prednosti uvjetovale su težnju da se ova vrsta torakotomije isključivo koristi u operaciji resekcije pluća i da se njeni nedostaci svedu na najmanju moguću mjeru: osim prisutnosti lopatice u operacijskom polju, koja ponekad značajno ometa izvođenje kirurške tehnike, također ističu tzv. "učinak torakotomije", a to je funkcionalni deficit, determiniran isključivo pristupom. Uzrokovana širokim mišićnim rezom (donji snopovi trapeziusnog mišića, romboidni mišić, široki leđni mišić i prednji serratus mišić), kao i prilično često korištena kombinacija s resekcijom rebarnog luka, na kojem se izvodi torakotomija (V-e, VI -e ili VII-e rebra) . Ovaj nedostatak je pogoršan stvaranjem širokih pleuralnih priraslica unutar prsnog koša, na razini koja odgovara kirurškom ožiljku. Za ublažavanje "djelovanja torakotomije" ovim pristupnim putem koristi se penetracija u prsni koš, s parcijalnim resekcijama kod mladih muškaraca i odraslih Brocinom metodom: odstranjivanjem periosta s donjeg ruba i s unutarnje strane rebra odabranog za torakotomiju i prodirući u prsni koš kroz periostalno ležište nereseciranih rebara ili iz kojeg se izrezuje samo mali oko vertebralni fragment (dužine oko 1 cm), što povećava kirurško vidno polje nakon primjene retraktora.

Prednosti aksilarni (bočni) pristup postaje još očitiji u usporedbi s navedenim nedostacima posteriorno-lateralne torakotomije: minimalna mišićna transekcija i znatno manji gubitak krvi, potpuna obnova statike i dinamike operiranog hemitoraksa, što je značajna estetska prednost, osobito vrijedna za mlade žene, operativni ožiljak ograničene veličine, koji se skriva iza prsnog koša i iza gornjeg dijela ruke, koji je u fiziološkom položaju. Aksijalni pristup omogućuje vrlo široko kirurško vidno polje na bronhovaskularnoj regiji i na gornjoj prednjoj regiji operiranog hemitoraksa, zbog uklanjanja lopatice iz kirurškog polja. Tehnička izvedba aksilarne torakotomije može se pojednostaviti i olakšati nizom kirurških tehnika koje ne zahtijevaju nikakve posebne instalacije ili opremu.

Tehnika. Pacijent se postavlja na operacijski stol u položaj striktno na boku, s rukom u položaju umjerene abdukcije (pod pravim kutom) pričvršćenom na poseban stalak koji se nalazi na stolu za operaciju prsnog koša ili se dodaje na uobičajeni operacijski stol. Izbjegavajte pričvršćivanje ruke u položaju teške abdukcije, što može uzrokovati lezije povezane s trakcijom brahijalnog pleksusa. Rez kože počinje točno na vrhu aksilarne jame i spušta se okomito u retromamarnu regiju, zatim lagano zavija prema naprijed prema submamarnom sulkusu, prema prednjem kutu reza. Nakon incizije kože i potkožnog tkiva, tamponom se odstranjuje stanično masno tkivo pazušne šupljine, te subskapularni prostor (spatium antescapularis posterior) ili stražnja preskapularna fisura smještena između bscapularisa i m. serratus anterior. Kao rezultat ove tehnike, aksilarni neurovaskularni snop se uklanja iz kirurškog polja i time se izbjegava njegovo ozljeđivanje.

Otkriva se cik-cak linija pričvršćivanja na rebra prednjeg zupčastog mišića i vanjskog kosog trbušnog mišića (linija Zherdi), a zatim se palpacijom određuje razina rebra odabranog za torakotomiju (obično III ili IV rebra).

N. thoracicus longus nalazi se na vanjska površina serratus anterior mišić, koji osigurava inervaciju. Mišićni pripoj prednjeg mišića serratus na rebru odabranom za torakotomiju prereže se škarama i rez se nastavlja, pod vizualnom kontrolom, iza ovog mišića do udaljenosti od najmanje 2 cm od n. thoracicus longus

Aksilarna torakotomija, transekcija prednjeg mišića serratusa.

1. Rame; 2n. thoracicus longus; 3, serratus anterior incision (t. serratus anterior) za pristup skapularno-torakalnom prostoru; 4, subskapularni prostor; 5, pectoralis major; 6, polna linija; 7, vanjski kosi mišić trbuha.

Opisana tehnika isključuje mogućnost kirurškog oštećenja živca ili njegove traumatizacije zbog uporabe retraktora; njegovim oštećenjem poništava se estetska prednost aksijalnog pristupa, uzrokujući pojavu teških poremećaja statike prsnog koša. Ovi poremećaji nastaju paralizom prednjeg mišića serratus anterior i manifestiraju se znakom "scapula alata".

Nakon incizije prednjeg zupčastog mišića ispod njegovog duboko smještenog lopatično-torakalnog prostora (spatium antescapularis anterior) uvodi se dilatator s dugom šipkom i tamponom se mišić odvaja od rebara, čime se rebra otkrivaju gotovo do kralježnice. . Odstranjuje se periost, a zatim i prednji luk rebra, u čijoj se razini izvodi torakotomija i presijecaju pripoji mišićnih snopova malog prsnog mišića.

Brocinom tehnikom provodi se penetracija u prsni koš, skidanjem periosta s donjeg ruba i unutarnje strane rebra i nastavljanjem te manipulacije odostraga, prema kralježnici, te naprijed - do rebrene hrskavice ispod duboke strane rebra. veliki prsni mišić.

Kirurško vidno polje nastaje primjenom dva retraktora, od kojih jedan uklanja rebra, a drugi - prednji i stražnji kut torakotomije, a njegov stražnji list eliminira lopaticu iz kirurškog polja.

Aksilarna torakotomija koju su prvi upotrijebili Monaldi i Morelli 1936. bila je napuštena do 1950. kada su je Morelli i Di Paola ponovno predložili za izvođenje torakoplastike duž aksilarnog puta. Godine 1957. Brunner je uveo aksilarnu torakotomiju za izvođenje resekcija pluća, a njezine su je prednosti postupno uvele u otvorenu kirurgiju prsnog koša. Jakob je u Rumunjskoj održao prezentaciju u vezi sa svojim značajnim iskustvom u području torakalne kirurgije koristeći ovaj pristupni put, koji je koristio isključivo za torakoplastiku, kao i resekcije pluća. Od 1958. godine kirurzi ovu metodu stalno koriste u operacijama resekcije pluća, ali samo za posebne indikacije.

Prednje-bočni pristup. Anterolateralni pristup široko otvara prednju površinu i velike žile korijena pluća, pogodan je za desnu i lijevu pneumonektomiju, uklanjanje gornjeg i srednjeg režnja desnog pluća.

Prednosti ovog pristupa su niska traumatičnost, pogodan položaj za anesteziju i operaciju, sprječavanje istjecanja bronhalnog sadržaja u suprotno plućno krilo i preostale režnjeve, pogodnost izolacije glavnog bronha i odstranjivanje gornjeg traheobronhalnog i bifurkacije. limfni čvorovi. Međutim, ovim pristupom lako je penetrirati samo u prednji medijastinum, dok je hermetičko zatvaranje prsnog koša otežano.

Tehnika. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje na razini III rebra, pomalo se povlačeći prema van od parasternalne linije. Odavde se rez izvodi do razine bradavice, obilazi je odozdo i nastavlja liniju reza duž gornjeg ruba IV rebra do srednje ili stražnje aksilarne linije. Kod žena rez prolazi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon disekcije kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji zupčasti mišić.

Izbočeni rub mišića latissimus dorsi u stražnjem dijelu reza izvlači se kukom prema van, ako je potrebno, za proširenje pristupa, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga secirajte mekih tkiva u trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru i otvoriti pleuralnu šupljinu. Izbor interkostalnog prostora za otvaranje pleuralne šupljine određen je prirodom nadolazeće kirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, rez se radi duž trećeg interkostalnog prostora, da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se reže duž četvrtog ili petog interkostalnog prostora. Najprije se skalpelom na maloj udaljenosti prereže pleura, a zatim se taj rez proširi škarama. U medijalnom kutu rane treba izbjegavati oštećenje unutarnje torakalne žile, što može uzrokovati obilno krvarenje. Ako postoji potreba za proširenjem pristupa, reže se IV ili V rebrena hrskavica, povlačeći se 2-3 cm od prsne kosti, ili se resecira jedno rebro u cijeloj rani.

Osnovne kirurške tehnike za radikalnu operaciju pluća.

Razmotrimo glavne kirurške tehnike pri izvođenju radikalnih operacija na plućima. Glavna točka operacije pulmonektomije je izolacija pluća od adhezija, presjecanje i šivanje elemenata korijena pluća: arterija, vena i bronha.

U pravilu se plućna arterija najprije izolira i prelazi između ligatura. Time se postiže krvarenje pluća. Zatim se podvežu plućne vene i zadnji se presijeca bronh.

Ipak, u prisustvu velikih priraslica u području korijena pluća, vrlo je teško izolirati arteriju, u takvim slučajevima je bolje prvo podvezati venu, a zatim staviti ligaturu na plućnu arteriju. Također treba imati na umu da u bolesnika s velikom količinom gnojnog sputuma pluća treba izolirati od priraslica na prsnoj stijenci i dijafragmi tek nakon podvezivanja plućne arterije, gornje plućne vene i začepljenog bronha. Izolacija pluća od adhezija u tim slučajevima bez podvezivanja elemenata korijena pluća može dovesti do teške intoksikacije i postoperativne upale pluća (, 1969).

Mnogi kirurzi preporučuju prvo stezanje bronha kako se gnojni sadržaj ne bi ulijevao u zdrava pluća s pacijentom u bočnom položaju, a zatim podvezivanje žila korijena pluća. Izuzetno je teško prijeći bronh i zašiti prije podvezivanja plućne arterije iz anterolateralne incizije. U takvim slučajevima bolje je koristiti posterolateralni rez, koji omogućuje bliži pristup bronhu. Ako tumor preraste u korijen pluća, tada se preporučuje intraperikardijalno podvezivanje žila, čime se osigurava ablastni princip operacije.

Obrada elemenata korijena pluća vrlo je važan trenutak operacije. Postoje dvije vrste liječenja korijena pluća: odvojeno podvezivanje žila i šivanje bronha ili istovremeno šivanje korijena UKL aparatom.

U plućnoj kirurgiji, aparat UKL-60 postao je široko rasprostranjen, uz pomoć kojeg se korijen uklonjenog pluća ušiva istovremeno s tantalnim nosačima. Nakon prelaska korijena pluća, organ se uklanja, preostali dio krvnih žila i bronha pokriva se režnjem medijastinalne pleure (pleurizacija), rana stijenke prsnog koša se zašije.

Tehnički, uklanjanje režnja pluća je teža operacija od pulmonektomije, budući da je izolacija lobarnih arterija i vena, kao i lobarnog bronha, često povezana s poteškoćama u obliku priraslica ili klijanja tumora, kao što je kao i krvarenje. Ovisno o tome koji je dio zahvaćen, potrebno je izolirati njegove žile i bronh. Za orijentaciju se pronalazi glavno deblo plućne arterije i od njega nastavljaju do izdvajanja lobarne arterije. Plućne vene u korijenu pluća idu u dva debla: gornji i donji. Prilikom uklanjanja gornjeg režnja, mora se imati na umu da vene gornjeg i srednjeg režnja prolaze do gornjeg debla, pa je stoga potrebno pronaći lobarnu venu gornjeg režnja kako ne bi zahvatili cijelo deblo i zaustaviti otjecanje krvi iz srednjeg režnja pluća.

Nakon podvezivanja krvnih žila i bronha, režanj pluća se odvaja duž interlobarnog žlijeba.

Što se događa u pleuralnoj šupljini nakon lobektomije i pulmonektomije? Nakon lobektomije, preostali dio pluća postupno se širi i kupola dijafragme se podiže. Da bi se taj proces ubrzao, potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu i isisati krv, eksudat i zrak. Pri isisavanju zraka iz pleure stvara se podtlak, što pridonosi kompenzacijskom širenju preostalog dijela pluća. Prema podacima, taj proces traje od jednog tjedna do tri mjeseca.

Nakon pulmonektomije nastaje velika slobodna šupljina koja se postupno briše. Do redukcije i eliminacije pleuralne šupljine dolazi zbog sužavanja međurebarnih prostora, retrakcije rebara, povećanja dijafragme i, manje poželjno, stvaranja slojeva vezivnog tkiva, što je pospješeno gubitkom fibrina iz pleuralnog eksudata. , ostaci krvi. Stoga, nakon pulmonektomije, treba težiti potpunom uklanjanju krvi i zraka iz pleuralne šupljine. Obliteracija lijeve pleuralne šupljine javlja se za 4-6 mjeseci, desna - za 6-9 mjeseci (, 1969). To je zbog manjeg volumena lijeve pleuralne šupljine, veće pokretljivosti lijeve kupole dijafragme.

Kako bi se spriječilo značajno pomicanje medijastinuma i deformacija prsnog koša nakon pulmonektomije, osobito u djece, moguće je preporučiti pomicanje sternokostalnih dijelova dijafragme prema gore (, 1974).

Bibliografija

1. Operativna kirurgija i topografska anatomija, udžbenik

2. Operativna kirurgija i topografska anatomija, ur., udžbenik

4. Materijal predavanja

Topografija pleure. Pleura je tanka serozna membrana koja prekriva svako plućno krilo, srasta s njim i prelazi na unutarnju površinu stijenki prsne šupljine, a također omeđuje pluća od medijastinalnih tvorbi. Između visceralnog i parijetalnog sloja pleure formira se kapilarni prostor poput proreza - pleuralna šupljina, u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Razlikuju se kostalna, dijafragmalna i medijastinalna (medijastinalna) pleura. S desne strane, prednja granica prelazi sternoklavikularni zglob, ide prema dolje i prema unutra duž manubrija sternuma, ide koso s desna na lijevo, prelazeći srednju liniju na razini hrskavice II rebra. Zatim granica ide okomito dolje do razine pripoja hrskavice VI rebra na prsnu kost, odakle prelazi u donju granicu pleuralne šupljine. U razini II-IV kostalnih hrskavica desni i lijevi prednji pleuralni nabori se približavaju jedan drugome i djelomično su fiksirani vezivnotkivnim vrpcama. Iznad i ispod ove razine formiraju se gornji i donji interpleuralni prostori. Donje granice pleuralnih šupljina prolaze duž srednje klavikularne linije - duž VII rebra, duž srednje aksilarne linije - duž X rebra, duž lopatične linije - duž XI rebra, duž paravertebralne linije - duž XII rebra. Stražnje granice pleuralnih šupljina odgovaraju kostovertebralnim zglobovima. Kupola pleure strši iznad klavikule u vratnu regiju i odgovara iza razine spinoznog procesa VII vratnog kralješka, a naprijed je projicirana 2-3 cm iznad ključne kosti. Pleuralni sinusi čine dio pleuralne šupljine i formiraju se na mjestima prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi. Postoje tri pleuralna sinusa. Kostofrenični sinus je najveći. Formira se između kostalne i dijafragmalne pleure i nalazi se na razini pripoja dijafragme u obliku polukruga od hrskavice VI rebra do kralježnice. Ostali pleuralni sinusi - medijastinalno-dijafragmalni, prednji i stražnji kostalno-medijastinalni - mnogo su manji i potpuno su ispunjeni plućima tijekom udisaja. Uz rubove plućnih vrata, visceralna pleura prelazi u parijetalnu, uz medijastinalne organe, zbog čega na pleuri i plućima nastaju nabori i udubljenja.

Topografija pluća . Pluća su parni organi koji zauzimaju najveći dio prsne šupljine. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom pluću razlikuju se vrh i tri površine: vanjska, ili kostalna, koja je uz rebra i interkostalne prostore; donji, ili dijafragmalni, uz dijafragmu, i unutarnji, ili medijastinalni, uz organe medijastinuma. U svakom pluću razlikuju se režnjevi, odvojeni dubokim pukotinama.

Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), dok desno plućno krilo ima tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, odvaja gornji režanj od donjeg režnja u lijevom plućnom krilu, te gornji i srednji režanj od donjeg režnja u desnom plućnom krilu. U desnom plućnom krilu postoji dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose pukotine na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja.

Segmenti pluća . Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranog bronhom trećeg reda (segmentni bronh) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. U obliku, segmenti nalikuju piramidi, s vrhom okrenutim prema vratima pluća, a bazom - prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta je njegova peteljka, koja se sastoji od segmentalnog bronha, segmentne arterije i središnje vene. Kroz središnje vene samo mali dio krvi teče iz tkiva segmenta, a glavni vaskularni kolektor koji skuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentalne vene. Svako pluće se sastoji od 10 segmenata. Plućna vrata, korijeni pluća . Na unutarnjoj površini pluća nalaze se plućna vrata kroz koja prolaze tvorevine korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfne žile , živčani pleksusi. Plućna vrata su ovalna ili dijamantna udubina koja se nalazi na unutarnjoj (medijastinalnoj) površini pluća, nešto više i dorzalno u odnosu na njegovu sredinu.Korijen pluća prekriven je medijastinalnom pleurom na mjestu njezina prijelaza. do visceralnog. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile korijena pluća prekrivene su stražnjim listom perikarda. Svi elementi korijena pluća subpleuralno su prekriveni izdancima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i živčani pleksusi. Ovo vlakno komunicira s vlaknima medijastinuma, što je važno u širenju infekcije. U korijenu desnog pluća, glavni bronh zauzima najviši položaj, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u vrata pluća, polazi bronh gornjeg režnja, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Srednji režanjni bronh se dijeli na dva segmentna bronha - IV i V. Intermedijarni bronh prelazi u donji režanj gdje se dijeli na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija se dijeli na lobarnu i segmentalnu. arterije. Plućne vene (gornje i donje) formirane su od intersegmentalnih i središnjih vena. U korijenu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i iza nje je glavni bronh. Gornja i donja plućna vena graniče s prednjom i donjom površinom glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na vratima pluća podijeljen je na lobarne - gornje i donje - bronhe. Gornji režanj bronha se dijeli na dva debla - gornji, koji formira dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, ili trskasti, deblo, koji je podijeljen na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Uz stijenke u1073 bronha prolaze i granaju se bronhalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njezinih ogranaka) te prateće vene i limfne žile. Na stijenkama bronha i plućnih žila nalaze se ogranci plućnog pleksusa. Korijen desnog pluća ide oko neparne vene u smjeru od straga prema naprijed, korijen lijevog pluća - u smjeru od naprijed prema natrag, luk aorte. Limfni sustav pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih s visceralnom pleurom i dubokim organskim mrežama limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih žila, iz kojih nastaju eferentne limfne žile. Kroz te žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao i u gornje i donje traheobronhijalne, blizu trahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmalne čvorove povezane s čvorovima trbušne šupljine. .

operativni pristup. Široki interkostalni rezovi i disekcija prsne kosti - sternotomija. Pristupi u položaju pacijenta na leđima nazivaju se prednji, na trbuhu - stražnji, na strani - bočni. S prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u zglobu lakta i fiksirana u povišenom položaju na posebnom stalku ili luku operacijskog stola.

Rez kože počinje u razini hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Bradavica je obrubljena rezom odozdo kod muškaraca, a kod žena - mliječna žlijezda. Nastavite rez duž četvrtog interkostalnog prostora do stražnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dvaju mišića seciraju se u slojevima - pectoralis major i serratus anterior. Rub mišića latissimus dorsi u stražnjem dijelu reza povlači se lateralno tupom kukom. Nadalje, u odgovarajućem interkostalnom prostoru, diseciraju se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura. Rana stijenke prsnog koša oplemenjuje se jednim ili dva dilatatora.

Sa stražnjim pristupom, pacijent se postavlja na trbuh. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na razini spinoznih procesa III-IV torakalnih kralježaka, ide oko kuta lopatice i završava, odnosno, u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na razini VI-VII rebra. . U gornjoj polovici reza slojevito su izrezani donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovici - latissimus dorsi i serratus anterior. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz dno prethodno reseciranog rebra. U položaju bolesnika na zdravom boku s blagim nagibom prema leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije u visini četvrtog-petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do stražnje aksilarne linije. Susjedni dijelovi mišića pectoralis major i serratus anterior se seciraju. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica su povučeni unatrag. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura seciraju se gotovo od ruba sternuma do kralježnice, tj. šire od kože i površinskih mišića. Rana se razrjeđuje s dva dilatatora, koji su međusobno okomiti.

Pitanja izbora mrežni pristup, po našem mišljenju, nisu od posebne važnosti, iako određuju redoslijed faza operacije na korijenu pluća. Ovdje bih želio naglasiti da je kod korištenja bočnog kirurškog pristupa liječenje batrljka bronha UKL ili UKB uređajima opterećeno mogućnošću neprimjetne rupture njegovog središnjeg dijela s oštrim zavojem bronha. Gledali smo sličan slučaj. Glavni i odlučujući faktor, po našem mišljenju, je dubina glavnog bronha, koji bi trebao biti izoliran do ruba dušnika.

Istodobno ih treba vezati i presijecati sve neurovaskularne veze. Uz potpunu izolaciju i potpunu amputaciju glavnog, svi argumenti o njegovoj opskrbi krvlju i trofizmu stijenke batrljka gube svaki smisao.

U posebnom književnost Dugi niz godina vodi se opsežna rasprava o prednostima raznih vrsta šavova, uključujući i hardverske, kojima se šiva batrljak glavnog bronha (rub dušnika!). Uglavnom smo koristili tri bitno različite vrste šavova na rubu bronha ili dušnika: aparatima UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) i ručnim šavovima kroz zee slojeve ruba bronha. (dušnik) prema Odijelu.

Otprilike 24% operacija mehanički šav je dopunjen odvojenim šavovima prema odijelu. Nismo uočili značajne razlike u učestalosti nastanka bronhopleuralnih fistula pri uporabi UKL, VHF i Sweet uređaja.

Trenutno, prema našim mišljenje, kontraindikacije za primjenu svjetlosnog aparata UKL-60 na cijelom korijenu plućnog aparata također treba revidirati na novoj razini. To nije toliko zbog tehnike operacije, koliko zbog taktike plućnog kirurga tijekom izvođenja teških i traumatskih operacija. U tom slučaju, nakon mobilizacije pluća i destrukcije plućnog ligamenta, UKL aparat se aplicira kao prva faza na korijen pluća.

Nakon šivanja tkanina vrata pluća, odsijecanjem i uklanjanjem zahvaćenog pluća iz pleuralne šupljine, stvaraju se optimalni uvjeti ne samo za reviziju šupljine i hemostazu, već i za trenutnu provedbu druge faze operacije: djelomično uništavanje šava tantalske spajalice i odvojena izolacija i reamputacija glavnog bronha. U tu svrhu stvara se mali tunel između debla batrljka glavnog bronha i glavnog debla plućne arterije operirane strane iza linije UKL spajalica. Zatim, pod kontrolom prsta, 2-3 šava se nanose na rub bronha iza spajalica i snažna stezaljka kroz liniju spajalica do ruba plućne arterije.

Škare režu liniju Spajalice i osloboditi rubove bronha. Kasnije, nakon reamputacije batrljka glavnog bronha uz rub dušnika, ili se zašije zarezani rub plućne arterije atraumatskim šavovima, ili se stavi ligatura neutralnija od UKL šava, ili cijeli, sada mekši šav. i gipko, uzima se UKL šav na držače konaca i povlačenjem UKL konca prema van po drugi put se UKL aparat postavlja na blok žila korijena pluća centralno na prvi šav, koji se zatim može rezati isključeno.

Primjena takvih metode preporučujemo kod izvođenja pulmonektomije ili pleuropulmonektomije u bolesnika s nekolabiranim plućima nakon mobilizacije (česta azbestna pneumonija s "ovjesom" plućnog parenhima, neki slučajevi kazeozne pneumonije), s teškim empijemom pleure, uključujući i nakon parcijalnih resekcija pluća a posebno tijekom operacija profuznog plućnog krvarenja, kada je glavni zadatak kirurga brzo odvojiti izvor krvarenja od bronhalnog stabla suprotnog plućnog krila (prevencija aspiracije).

Operativna kirurgija: bilješke s predavanja I. B. Getman

2. Operativni pristup organima prsne šupljine

Zahtjevi za operativni pristup su anatomska dostupnost objekta intervencije (organ, patološko žarište) i tehnička izvedivost svih faza operacije.

Svi pristupi organima prsne šupljine podijeljeni su u dvije skupine: ekstrapleuralni i transpleuralni. Prilikom izvođenja ekstrapleuralnih pristupa, izlaganje anatomskih formacija medijastinuma događa se bez depresurizacije pleuralnih šupljina. Mogućnost izvođenja ovih pristupa određena je položajem i odnosom prednje i stražnje granice pleure. Projekcije linija prijelaza kostalne pleure u medijastinum sprijeda s desne i lijeve strane su asimetrične. S desne strane, prednja granica često počinje od sternoklavikularnog zgloba, zatim se spušta prema dolje i medijalno, kroz manubrij sternuma i prolazi desno od središnje linije, lučno zavijajući udesno. Može ležati cijelom desnom stranom središnje linije ili prolazi blizu lijevog ruba prsne kosti. Postoji ovisnost položaja desne pleuralne granice o obliku strukture prsnog koša: što je veća vrijednost indeksa širine prsnog koša, to je desna granica pleure projicirana dalje udesno od središnje linije prsne kosti. S lijeve strane, prednja granica pleure, u pravilu, počinje od lijevog sternoklavikularnog zgloba, a zatim ide duž lijevog ruba prsne kosti dok se na njega ne pričvrsti šesta obalna hrskavica. Nadalje, prema položaju granice srca, ova linija se nastavlja prema dolje i bočno. Ekstremna fluktuacija lijeve granice je njezin položaj ili u sredini tijela prsne kosti, ili lijevo od lijevog ruba prsne kosti. Uspoređujući prednje granice desnog i lijevog kostalno-medijastinalnog sinusa, može se primijetiti da su na vrhu, do razine II-IV rebra, ove granice relativno udaljene jedna od druge, na razini II-IV. rebra se približavaju jedno drugome gotovo do dodirne točke, a ispod IV rebra opet se razilaze. Tako je moguće razlikovati gornji i donji nastavak prednjeg interpleuralnog prostora i njegov suženi srednji dio. Kroz ove interpleuralne prostore moguće je izvesti ekstrapleuralni pristup organima i žilama prednjeg medijastinuma, čija je prednost očuvanje nepropusnosti pleuralnih šupljina, čime se izbjegavaju tipične komplikacije. Jedan od značajnih nedostataka je ograničenje djelovanja kirurga u uskom razmaku između pleuralnih vrećica.

Transpleuralnim pristupima otvaraju se jedna ili dvije (tzv. trans-dvopleuralnim pristupima) pleuralne šupljine. Transpleuralni pristupi mogu se koristiti za operacije kako na organima medijastinuma tako i na plućima. Smjer rezova na stijenci prsnog koša pri pristupu organima prsne šupljine može biti različit. U tom smislu, pristupi organima i posudama prsne šupljine podijeljeni su na uzdužne, poprečne i kombinirane. Ovisno o tome na kojoj se površini stijenke prsnog koša radi rez, razlikuju se anterolateralni, lateralni i posterolateralni rez. Također, ovisno o tkivima koja se seciraju, razlikuju se pristupi kroz interkostalne prostore (jednostrani i dvostrani); pristupi s disekcijom sternuma (longitudinalna, transverzalna i kombinirana sternotomija); kombinirani pristupi, u kojima se križanje mekih tkiva duž interkostalnog prostora kombinira sa sternotomijom i presjekom rebra ili s resekcijom jednog (ili više) rebara.

Za izvođenje longitudinalne sternotomije, rez na koži se pravi duž središnje linije iznad sternuma, počevši 2-3 cm iznad drške sternuma i završavajući 3-4 cm ispod xiphoid procesa. Potom se periost sternuma disecira i raspatorom pomakne za 2-3 mm u stranu od linije reza. U donjem dijelu rane secira se bijela linija abdomena nekoliko centimetara i na tup način (prstom, tupferom) napravi tunel između stražnje plohe prsne kosti i sternalnog dijela dijafragme. . Zaštitom donjeg tkiva Buyalskyjevom lopaticom (ili na drugi način) izvodi se uzdužna sternotomija. Nakon disekcije sternuma hemostaza se izvodi utrljavanjem voštane paste u spužvastu tvar sternuma. Rubovi su široko rasprostranjeni u stranu s vijčanim retraktorom, pokušavajući pritom ne oštetiti medijastinalnu pleuru. Nakon završetka operacije uspoređuju se rubovi prsne kosti i pričvršćuju posebnim nosačima ili jakim šavovima.

Primjer transpleuralnog pristupa, koji omogućuje operaciju pluća, njegovog korijena, kao i srca i dijafragme, je anterolateralna incizija u visini petog ili četvrtog međurebarnog prostora. Ovo je jedan od najčešće korištenih, "standardnih" pristupa. Rez počinje od parasternalne linije i, nastavljajući je duž interkostalnog prostora, dovodi se do stražnje aksilarne linije. Kod žena, rez graniči s mliječnom žlijezdom. Nakon disekcije površnih slojeva stijenke prsnog koša, rubovi rane se kukicama razmaknu i otkriju interkostalni mišići i pripadajuća rebra, nakon čega se diseciraju interkostalni mišići i pleura. Kako bi se izbjeglo oštećenje interkostalnih žila i živaca, rez treba napraviti bliže gornjem rubu donjeg rebra.

Potreban je oprez i pri pristupu prsnoj kosti: rez se dovršava bez dosezanja njezina ruba, jednim poprečnim prstom kako se ne bi oštetila unutarnja torakalna arterija. Parietalna pleura secira se istovremeno s unutarnjim interkostalnim mišićima. Nakon otvaranja pleuralne šupljine u ranu se uvodi retraktor. Rubni prijelazi općenito nisu potrebni. Uz nedovoljan pristup, potrebno je prijeći hrskavice susjednih rebara nakon podvezivanja krvnih žila.

S bočnim pristupom, prsna šupljina se otvara duž V-VI rebra od paravertebralne do srednje klavikularne linije. Lateralni interkostalni pristup stvara dobre uvjete za manipulacije u gotovo svim dijelovima prsnog koša. Nedostatak bočnog pristupa može se smatrati prisilnim položajem pacijenta na zdravoj strani.

Za izvođenje posterolateralnog pristupa pacijent se postavlja na trbuh ili mu se daje položaj na zdravoj strani s nagibom prema naprijed. Incizija mekog tkiva počinje u razini spinoznog nastavka III–V torakalnog kralješka i nastavlja se duž paravertebralne linije do razine kuta lopatice (VII–VIII rebra). Zaokruživši kut lopatice odozdo, napravi se rez duž VI rebra do prednje aksilarne linije. Redom secirajte sva tkiva do rebara. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište reseciranog rebra. Za proširenje operativnog pristupa često se koristi resekcija vrata dvaju susjednih rebara. Stražnji pristup je najtraumatičniji, jer je potrebno disecirati debeli sloj mišića i često resecirati rebra.

Transverzalna sternotomija se koristi u slučajevima kada je potrebno otkriti ne samo organe, već i krvne žile medijastinuma i obližnjih područja (brahiocefalno deblo, subklavijske arterije). Koristi se u operacijama na kardiopulmonalnoj premosnici te složenim rekonstruktivnim operacijama i transplantacijama. Rez se izvodi duž četvrtog međurebarnog prostora od srednje aksilarne linije s jedne strane, kroz prsnu kost do srednje aksilarne linije s druge strane. Zavoj i prekrižite ih između ligatura unutarnjih torakalnih žila s obje strane. Nakon disekcije periosta sternuma i potiskivanja raspatorom prema gore i dolje, izvodi se transverzalna intersekcija sternuma sternotomijom ili Giglijevom žičanom pilom. Nakon otvaranja desne i lijeve pleuralne šupljine kroz rezove, rubovi prsne kosti s rebrima se rašire retraktorom. Bipleuralnim pristupom moguće je pristupiti svim dijelovima srca i velikim žilama, ali je vrlo traumatičan.

Trenutno se često koriste minimalno invazivne metode: torakoskopija i videoendokirurška metoda izvođenja operacija na organima i žilama prsne šupljine. Torakoskopija se obično izvodi u dijagnostičke svrhe. Za njegovu provedbu potrebno je nametnuti umjetni pneumotoraks, u kojem se instrumenti mogu umetnuti u pleuralnu šupljinu i manipulirati. Tlak u pleuralnoj šupljini dovodi se do atmosferske razine. To zahtijeva punu funkciju drugog plućnog krila. Punkcija stijenke prsnog koša troakarom za uvođenje torakoskopa obično se izvodi desno u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije, lijevo - u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž prednje aksilarne linije. . Kako bi se olakšalo uvođenje troakara i smanjio rizik od komplikacija (oštećenja krvnih žila), provodi se torakocenteza. Da bi se to učinilo, napravi se kožni rez duljine 2-3 cm na mjestu predviđenom za uvođenje troakara u međurebarne mišiće, te se pod kontrolom vida stilet troakara uvodi uz gornji rub donjeg rebra okomito na površini prsnog koša. U ovom slučaju, potrebno je osigurati da je lice stileta okrenuto prema interkostalnom neurovaskularnom snopu. Nakon uklanjanja stileta, torakoskop se uvodi u prsnu šupljinu i prsna šupljina se pregledava kroz okular. Često se koristi dijagnostička videotorakoskopija, u kojoj se aproksimativna i uvećana slika pleuralne šupljine i njezinog sadržaja prikazuje na ekranu monitora i snima na digitalni i analogni medij, što omogućuje multilateralnu vizualnu procjenu patološkog žarišta u odnosu na pozadina funkcionirajućeg organa od strane svih članova kirurškog tima i drugih stručnjaka.

Suvremene mogućnosti endovideo tehnologije omogućuju izvođenje značajnog dijela intratorakalnih operacija. U tom slučaju, ovisno o namjeravanoj operaciji (predmetu zahvata), ugrađuje se nekoliko torakoporta (posebna cijev za umetanje torakoskopa i manipulatora) promjera 10 ili 5 mm.

Prednosti videoendokirurške metode za operacije u prsnoj šupljini uključuju smanjenje invazivnosti operacije (zbog smanjenja invazivnosti kirurškog pristupa); mogućnost potpune revizije organa prsne šupljine; smanjenje rizika od gnojnih komplikacija; značajno smanjenje sindrom boli u postoperativnom razdoblju.

Međutim, u nekim slučajevima, osobito u onkološkim procesima, endovideokirurška metoda operacije je kontraindicirana. Videoendokirurška oprema može se koristiti u kombinaciji s konvencionalnom torakotomijom. Ova kombinirana metoda naziva se video podrška. Kombinira prednosti obje metode.