RADIKALNA KIRURGIJA PLUĆA

Radikalne operacije na plućima izvode se uglavnom sa maligne neoplazme, bronhiektazije, plućna tuberkuloza

Operacije na plućima spadaju u složene kirurške zahvate koji zahtijevaju od liječnika visoka razina opća kirurška priprema, dobra organizacija operacijske dvorane i velika pažnja u svim fazama operacije, a posebno kod obrade elemenata korijen pluća. Pri određivanju volumena kirurškog zahvata treba težiti očuvanju što većeg dijela zdravog plućnog tkiva i ograničiti se na uklanjanje zahvaćenog područja pluća. Međutim, nije uvijek moguće utvrditi granice širenja procesa u plućima prema kliničkim, radiološkim i drugim metodama istraživanja, stoga su "ekonomične" operacije (uklanjanje segmenta, dijela režnja pluća) ograničene indikacije, osobito u liječenju tumora pluća. S usamljenim tuberkuloznim kavernama naširoko se koriste segmentne resekcije pluća.

Za izvođenje operacije na plućima, osim općih kirurških instrumenata, potrebne su terminalne stezaljke za hvatanje pluća, duge zakrivljene stezaljke sa i bez zuba: duge zakrivljene škare; disektori i Fedorovljeve stezaljke za izolaciju plućnih žila i provođenje ligatura; Vinogradov štapići; dugi držači igala; bronho-držači; sonda za izolaciju elemenata korijena pluća; kuka-oštrica za abdukciju medijastinuma; bronhodilatator; ekspanderi rana na prsima; kuke za približavanje rebrima i vakuum aparat za isisavanje ispljuvka iz bronha.

Anestezija. Operacije na plućima izvode se uglavnom u intratrahealnoj anesteziji uz primjenu neuroleptika, relaksansa i kontroliranog disanja. Pritom se u najvećoj mjeri potiskuju bol i neurorefleksne reakcije, a također se osigurava i dovoljna ventilacija pluća.

Usprkos dobroj inhalacijskoj anesteziji, potrebno je dodatno infiltrirati refleksogene zone u predjelu korijena pluća i luka aorte 0,5% otopinom novokaina, kao i blokadu interkostalnih živaca kako na početku tako i na kraju operacije. kako bi se otklonila postoperativna bol. Operativni zahvati na plućima mogu se izvoditi i u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji.

Kod radikalnih operacija na plućima, prsna šupljina se može otvoriti anteriorno-lateralnim ili postero-lateralnim rezom. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir operativnog pristupa je sposobnost da se kroz njega provedu glavne faze operacije: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, obrada velikih plućnih žila i bronha. Također treba uzeti u obzir, osim tehničkih pogodnosti tijekom operacije, položaj pacijenta na operacijskom stolu, što je poželjno dati u ovom slučaju. Ima važnost, na primjer, tijekom operacija gnojnih bolesti pluća, kada postoje značajne nakupine gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima, položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu oslobađanja pluća od adhezija, gnoj može teći u zdrava pluća. Stoga, kada gnojne bolesti, (bronhiektazije, multipli apscesi) svrsishodnije je koristiti posteriorno-lateralnu inciziju, u kojoj se bolesnik postavlja na trbuh.

Položaj na leđima (s prednje-bočnim pristupom) minimalno ograničava volumen dišnih pokreta zdravih pluća i rad srca, dok su u položaju na boku medijastinalni organi pomaknuti i ekskurzija zdrave polovice prsa je oštro ograničena.

Stražnje-lateralni operativni pristup u usporedbi s prednje-lateralnim je herbalniji

matic, jer je povezan s križanjem mišića leđa. No posteriorno-lateralni pristup ima i prednosti: olakšava pristup korijenu pluća. Stoga je uporaba posteriorno-lateralnog pristupa posebno indicirana za uklanjanje donjih režnjeva pluća, kao i za resekciju segmenata koji se nalaze u stražnjim dijelovima pluća.

Prednje-bočni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje na razini III rebra, pomalo se povlačeći prema van od parasternalne linije. Odavde se rez izvodi do razine bradavice, obilazi je odozdo i nastavlja liniju reza duž gornjeg ruba IV rebra do srednje ili stražnje aksilarne linije. Kod žena rez prolazi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon disekcije kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji zupčasti mišić. Izbočeni rub mišića latissimus dorsi u stražnjem dijelu reza izvlači se kukom prema van, ako je potrebno, za proširenje pristupa, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga secirajte mekih tkiva u trećem ili četvrtom međurebarnom prostoru i otvoriti pleuralnu šupljinu. Izbor interkostalnog prostora za disekciju pleuralna šupljina određeno prirodom nadolazeće kirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, rez se radi duž trećeg interkostalnog prostora, da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se reže duž četvrtog ili petog interkostalnog prostora. Najprije se skalpelom na maloj udaljenosti prereže pleura, a zatim se taj rez proširi škarama. U medijalnom kutu rane treba izbjegavati oštećenje unutarnje torakalne žile, što može uzrokovati obilno krvarenje. Ako postoji potreba za proširenjem pristupa, reže se IV ili V rebrena hrskavica, povlačeći se 2-3 cm od prsne kosti, ili se resecira jedno rebro u cijeloj rani.

Stražnji - bočni pristup. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na trbuh. Incizija mekog tkiva počinje u razini spinoznog nastavka IV torakalnog kralješka duž paravertebralne linije i nastavlja se do kuta lopatice. Zaokruživanjem kuta lopatice odozdo, rez se nastavlja duž VI rebra do prednje aksilarne linije. Tijekom reza seciraju se sva tkiva do rebara: donja vlakna trapeznog i romboidnog mišića, u vodoravnom dijelu reza - široki leđni mišić i djelomično nazubljeni mišić. Resecira se VI ili VII rebro.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi kirurške intervencije, pleuralna šupljina se otvara na postero-lateralnim pristupima na različitim razinama: za pneumonektomiju, na primjer, češće se bira VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja, III ili IV rebro i donji režanj VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž dna reseciranog rebra. Ako je potrebno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju blizu njihovog vertebralnog kraja.

Tema lekcije: Topografska anatomija i operativna kirurgija dojke.

1. Koncepti "prsa", "prsni zid", "prsna šupljina". Konstitucionalna i spolna obilježja.

2. Topografija mliječne žlijezde, značajke limfne drenaže.

3. Incizije kod mastitisa, radikalna mastektomija.

4. Topografija dijafragme, "slabe točke".

5. Ozljede stijenke prsnog koša, vrste pneumotoraksa, “balotiranje” medijastinuma, punkcija pleuralne šupljine.

6. Operativni pristupi do pluća. Pneumonektomija, lobektomija, segmentektomija.

7. Definicija "medijastinuma", moderna klasifikacija njegovih odjela.

8. Topografija organa, žila i živaca medijastinuma.

9. Refleksogene zone prsne šupljine.

10. Urođene i stečene srčane mane i velike krvne žile.

11. Radikalne i palijativne operacije srca. AIK.

12. Operativni pristupi srcu, šivanje srčane rane, punkcija perikarda.

13. Operativni pristup jednjaku, šivanje rane jednjaka.

Svrha lekcije i njezine motivacijske karakteristike

Proučiti topografiju stijenke prsnog koša kako bi se opravdao izbor kirurških pristupa organima prsne šupljine. Razumjeti tehniku ​​operacije dojke. Upoznati se s kirurškom taktikom za prodorne i nepenetrirajuće rane stijenke prsnog koša, pneumotoraks. Obrazložite mehanizam pleuropulmonalnog šoka. Proučiti topografiju pleure i pluća, razmotriti principe radikalnih operacija na plućima.

Oblik prsnog koša je u skladu s oblikom i položajem organa prsne šupljine. Individualne razlike u obliku prsnog koša, smjeru rebara, širini interkostalnih prostora treba uzeti u obzir kako pri odabiru kirurških pristupa tako i pri pregledu bolesnika (perkusijsko određivanje granica organa, procjena rendgenskih snimaka, rezultata ultrazvuk i tako dalje.).

Proučiti topografsku anatomiju medijastinuma koristeći suvremenu klasifikaciju njegovih odjela. Dati topografski i anatomski opis organa, žila i živaca gornjeg i donjeg (prednjeg, srednjeg, stražnjeg) medijastinuma. Topografsko-anatomsko utemeljenje načina širenja i metoda kirurškog liječenja gnojnih procesa u medijastinumu. Upoznati se s općim principima operacija na srcu i jednjaku. Izvršiti punkciju perikarda i šivanje rane srca na lešu.

Medijastinum sadrži veliki broj vitalnih organa. Neki od njih prolaze iz vrata, nalaze se uzdužno i idu u trbušnu šupljinu (jednjak, simpatički trup, vagusni živci); drugi ulaze u medijastinum iz trbušne šupljine (torakalni kanal, donja šuplja vena); treći se pak odnose samo na prsa (srce, timus).

Upala tkiva medijastinuma (prednji i stražnji medijastinitis) može biti primarna i sekundarna. Sekundarni medijastinitis se opaža češće, obično s flegmonom vrata, budući da je medijastinalno tkivo jedno s tkivom koje okružuje vratne organe.

Formirane kompetencije (vidi matricu kompetencija): PC-1; PC-5; PC-7; PC-16; PC-19; PC-20.

Kao rezultat rada na praktičnoj nastavi student mora

znati:

Ustavni oblici prsnog koša;

Topografija zida prsnog koša;

topografska anatomija pluća i pleura;

Generalni principi segmentektomija, lobektomija, pulmonektomija;

Principi PST rana prsnog zida;

Vrste pneumotoraksa;

Klasifikacija odjela medijastinuma;

Topografija žila i živaca medijastinuma;

Topografska anatomija medijastinalnih organa;

Mogući putevi širenja gnoja u tkivu medijastinuma;

klasifikacija urođene mane srce i krvne žile;

Opća načela radikalnih i palijativnih operacija za Fallotovu tetralogiju;

biti u mogućnosti:

Fokus na biološki materijal u topografiji interkostalnog prostora i dijafragme;

Izvršiti shematske crteže rezova za mastitis i operativni pristup plućima;

Izvršiti punkciju prsne kosti na lešu;

Izvršite punkciju pleuralne šupljine s pneumotoraksom i hidrotoraksom;

Zašiti ranu s otvorenim pneumotoraksom;

Izvršiti subperiostealnu resekciju rebra na biološkom materijalu;

Kretati se topografijom žila i živaca različitih dijelova medijastinuma na lešu;

Provesti perikardijalnu punkciju prema Larreyu i zašiti ranu srca;

Napravite shematski crtež aparata srce-pluća (AIC);

Riješite situacijske kliničke probleme na temu lekcije;

imaj ideju:

O torakoplastici;

O moderne metode kirurško liječenje kroničnih koronarna insuficijencija;

O principima operacije oporavka na jednjaku.

Oprema za nastavu: balzamirani leš, organokompleks prsne šupljine i izolirani preparat pluća; opći kirurški set, setovi za punkciju prsne kosti i pleuralne šupljine, šavni materijal. Kostur, modeli prsne šupljine, tablice i dijapozitivi (topografija i limfna drenaža mliječne žlijezde, topografija međurebarnog prostora, građa dijafragme, segmentalna građa pluća, topografija korijena desnog i lijevog pluća, incizije za mastitis, radikalna mastektomija, operativni pristup plućima, sagitalni presjek prsne šupljine, topografija srca s perikardom, topografija velikih krvnih žila i živaca medijastinuma, transverzalni presjek prsne šupljine, sagitalni presjek prsnog koša. šupljina; medijastinum; organi prsne šupljine, srednji medijastinum; shema jednostruke i dvostruke koronarne premosnice; shema kombiniranih malformacija srca i velikih krvnih žila; shema ekstrapleuralnog provođenja tankog crijeva za ezofagoplastiku).

Pitanja za samostalno učenje:

1. Granice prsnog koša, okomite referentne linije, ustavne značajke oblika.

2. Topografija stijenke prsnog koša. Stanični slojevi, njihova topografija i poruke.

3. Građa interkostalnih prostora, njihov sadržaj.

4. Topografija mliječne žlijezde, limfna drenaža, praktični značaj.

5. Topografija dijafragme, "slabe točke".

6. Topografija pleure, sinusa, njihov praktični značaj.

7. Topografsko-anatomske karakteristike pluća: podjela na režnjeve, segmente, njihov klinički značaj.

8. Klasifikacija mastitisa. Rezovi za mastitis (shema).

9. Opći principi operacija tumora dojke. radikalna mastektomija.

10. Tehnika punkcije sternuma za uzimanje koštane srži.

11. Tehnika primarne kirurške obrade nepenetrantnih i penetrantnih rana stijenke prsnog koša.

12. Klasifikacija tipova pneumotoraksa, “balotiranje” medijastinuma, pleuropulmonalni šok.

13. Punkcija pleuralne šupljine, indikacije, tehnika.

14. Operativni pristup plućima (shema).

15. Pojam segmentektomije, lobektomije i pulmonektomije, tehnika obrade batrljka bronha.

16. Resekcija rebra; koncept torakoplastike.

17. Koncept "medijastinuma", moderna klasifikacija odjela medijastinuma.

18. Topografija žila i živaca prednjeg medijastinuma.

19. Topografija perikarda, sinusi perikarda, njihov praktični značaj.

20. Topografija srca, prokrvljenost, inervacija.

21. Topografija velikih žila i živaca gornjeg medijastinuma.

22. Topografija prsni jednjak, suženje jednjaka, njihov praktični značaj.

23. Topografija vagusa i povratnog živca lijevo i desno.

24. Topografija žila i živaca stražnjeg medijastinuma.

25. Fascije i celularni prostori medijastinuma, njihova uloga u širenju gnojnih procesa.

26. Pojam refleksogenih zona prsne šupljine.

27. Tehnika punkcije perikarda.

28. Operativni pristup srcu (shema). Tehnika šivanja rane srca.

29. Prirođene malformacije srca i velikih krvnih žila, njihova klasifikacija. Znakovi trijade, tetrade, pentade Fallota.

30. Aparat srce-pluća (AIC), princip rada (nacrtati dijagram).

31. Opća načela radikalnih i palijativnih operacija u tetralogiji Fallota.

32. Opća načela kirurškog liječenja stečenih srčanih mana i operacija kronične koronarne insuficijencije.

33. Opći principi rekonstruktivnih operacija na jednjaku.

Metodologija izvođenja praktične nastave (na biološkom materijalu)

Nakon provjere početne razine znanja ( kontrola ispitivanja), definiraju granice prsnog koša na kosturu, koje odgovaraju granicama prsnog koša. Razmatrajući topografske i anatomske značajke prsnog koša, potrebno je razlikovati sljedeće pojmove: prsni koš, koji čine rebra, prsna kost i prsni kralješci; stijenka prsnog koša, koju čine kosti prsnog koša, međurebarni mišići, mišići ramenog obruča, gornje divizije trbušni mišići, fascije i stanični slojevi; prsna šupljina - prostor omeđen prsnom stijenkom i dijafragmom, obložen intratorakalnom fascijom. Nacrtane su uvjetne okomite referentne linije koje određuju projekciju organa prsne šupljine na stijenku prsnog koša, kao i lokalizaciju patološkog procesa na prsima.

Primjećuju se konstitucionalne značajke oblika prsnog koša: hiperstenici (brahimorfi) karakteriziraju prevlast poprečnih dimenzija (tupi epigastrični kut), uzdužne dimenzije prevladavaju u astenicima (dolihomorfi) (oštar epigastrični kut), normostenici (mezomorfi) - srednji oblik. Treba napomenuti da su kod žena tipični oblici prsnog koša manje izraženi nego kod muškaraca. Oblik dojke je u pravilu asimetričan (desna polovica je razvijenija).

Nadalje, na modelima, a zatim na lešu, proučavaju strukturu stijenke prsnog koša. Zid prsnog koša priprema se slojevito: fenestriranim rezom na vanjskim rubovima prsne kosti medijalno, odozgo - uz donji rub ključne kosti, odozdo - duž šestog rebra. Razmotrimo kožu s potkožnim masnim tkivom, površinskom fascijom. Obratite pozornost na činjenicu da površinska fascija stijenke prsnog koša tvori kapsulu za mliječnu žlijezdu. Zadebljali snopovi fascije koji idu od ključne kosti do gornjeg ruba kapsule nazivaju se suspenzornim ligamentom mliječne žlijezde. Potonji ima alveolarno-tubularnu strukturu i nalazi se na velikom prsnom mišiću, a od njega je odvojen slojem retromamarnog masnog tkiva i vezivnog tkiva. Obratite pažnju na činjenicu da se od fascijalne kapsule duboko u žlijezdu protežu radijalno raspoređene pregrade koje okružuju pojedine režnjeve i nalaze se duž izvodnih kanala. Opskrba krvlju mliječne žlijezde provodi se na račun unutarnje mliječne arterije, lateralne mliječne arterije, interkostalnih arterija. Arterije prate istoimene vene. Mliječnu žlijezdu i kožu iznad nje inerviraju grane interkostalnih živaca (od II do V), supraklavikularnih živaca (od cervikalnog pleksusa) i prednjih pektoralnih živaca (od brahijalnog pleksusa).

Limfne žile i regionalni limfni čvorovi dojke vrlo su važni u praktičnom smislu jer predstavljaju putove kojima se metastaze kod raka dojke i infekcije kod gnojnih infekcija šire češće nego putem krvnih žila. upalni proces u njoj. Limfni sustav mliječne žlijezde predstavljen je površinskim i dubokim limfne žile. Duboke žile, koje nastaju unutar lobula žlijezde, anastomoziraju s površnim kožnim limfnim žilama. Ovo objašnjava ranu infiltraciju kožnih žila tijekom metastaze. maligni tumori- "kožni put" metastaza ("invertirana" bradavica, "limunova kora" na koži).

Glavni put odljeva limfe iz mliječne žlijezde je aksilarni put (oko 4/5 limfe koja teče iz mliječne žlijezde drenira se u tom smjeru). Eferentne limfne žile duž ovog puta često su prekinute u limfnim čvorovima u razini III rebra ispod ruba velikog prsnog mišića (Zorgiusov čvor). On je jedan od prvih koji se povećava u veličini kada metastazira u aksilarne čvorove i stoga je važan za dijagnozu. početno stanje rak dojke.

Uz glavni put odljeva limfe iz mliječne žlijezde, postoje dodatni putovi: do subklavijskih limfnih čvorova; u supraklavikularnim čvorovima; kroz interkostalne prostore do parasternalnih limfnih čvorova, duž unutarnjih torakalnih arterija i vena; u aksilarnim čvorovima suprotne strane; anastomozama s limfnim žilama epigastrične regije - u limfnu mrežu preperitonealnog tkiva s naknadnim vezama s limfnim žilama drugih područja.

Načini metastaze iz mliječne žlijezde u određenoj su mjeri povezani s lokalizacijom tumora. Dakle, u parasternalnim čvorovima, aksilarnim čvorovima na suprotnoj strani i limfnim čvorovima abdomena, metastaze se češće javljaju kod tumora medijalnog i donjeg dijela mliječne žlijezde, au aksilarnim, subklavijskim i supraklavikularnim limfnim čvorovima - kod tumora u njegov gornji i vanjski kvadrant.

Vlastita fascija prsnog koša predstavljena je prilično gustim slojem; prekriva mišiće stijenke prsnog koša i tvori im rodnicu. Istražuje se da se sastoji od površinskih i dubokih listova koji sudjeluju u formiranju subpektoralnih staničnih prostora (površinskih i dubokih). Ovi ćelijski prostori su mjesta subpektoralne flegmone stijenke prsnog koša.

Zatim se prelazi na proučavanje vrsta kirurških intervencija na mliječnoj žlijezdi. Razmotrite različite lokalizacije mastitisa, njihove vrste. naznačiti da kirurgija mastitisa ovisi o njihovom mjestu. Intramamarni mastitis zahtijeva radijalne incizije paralelne s tokom mliječnih kanala. Otvorena šupljina se isprazni od gnoja, a zatim se drenira. S retromamarnim mastitisom treba koristiti lučni rez duž donjeg polukruga žlijezde.

Valja napomenuti da po otkriću benigni tumor primijeniti sektorsku resekciju zahvaćenog dijela žlijezde.

Zatim prijeđite na proučavanje kirurškog liječenja malignih tumora dojke. Da biste to učinili, dva poluovalna reza označena su na lešu jodnim štapićem. Oba reza na koži počinju od glave humerus, zaobiđite "tumor" za 4 poprečna prsta s obje strane i dovršite rezove u kostalno-ksifoidnom kutu odgovarajuće polovice stijenke prsnog koša. Zatim se naglašava da se uklanjaju ne samo mliječna žlijezda, već i oba prsna mišića, kao i vlakna i limfni čvorovi smješteni duž aksilarnih žila, preskapularne fisure i pazuha. Tako se radi radikalno uklanjanje donjih slojeva, sve do vanjskih interkostalnih mišića. Defekt stijenke nastao nakon uklanjanja mliječne žlijezde zatvara se konvergencijom rubova kože, ostavljajući dva drenaža kroz protuotvore za odljev limfe.

Oni ukazuju na to da bi takvu medicinsku manipulaciju kao što je punkcija prsne kosti radi vađenja punktata koštane srži trebao moći izvesti svaki liječnik, bez obzira na specijalizaciju. Da biste to učinili, morate koristiti iglu za ubod Vira. Mjesto uboda određuje se na granici srednje i proksimalne trećine tijela prsne kosti duž prednje srednje linije. Na kadaveru se nalazi mjesto navodnog uboda, slojevito se infiltriraju (anesteziraju) meka tkiva, zatim se uzme Vir igla i postavi okomito na tijelo prsne kosti. Potreban je određeni napor da prođe kroz vanjsku koštanu ploču prsne kosti, a zatim igla ulazi u spužvastu tvar bogatu koštanom srži. Za dijagnostička studija dovoljno 0,3-0,5 ml punktata. Nakon uklanjanja igle sa špricom, mjesto uboda se tretira jodom i zalijepi flasterom.

Zatim se na tablicama, modelima i kadaverskom materijalu ispituje građa međurebarnog prostora koji je odozgo omeđen donjim rubom rebra iznad njega, sprijeda vanjskim međurebarnim mišićem i istoimenom opnom, a straga unutarnjim interkostalnim, subkostalnim i poprečnim mišićima prsnog koša. Pokazuje da interkostalni neurovaskularni snop ide duž donjeg ruba gornjeg rebra. Ovo je od velike važnosti pri izvođenju punkcije pleuralne šupljine. Osim toga, mora se imati na umu da duž donjeg ruba rebara postoji kostalni utor, izražen od glave rebara do srednje aksilarne linije. U ovom žlijebu prolazi neurovaskularni snop. Anteriorno od srednje aksilarne linije, interkostalni neurovaskularni snop leži u sredini jaza i stoga je osjetljiviji na ozljede.

Prostor omeđen stijenkom prsnog koša i dijafragmom, obložen iznutra intratorakalnom fascijom, naziva se prsna šupljina. Na fasciju je pričvršćen mali sloj prepleuralnog tkiva i parijetalna pleura.

Zatim se zaustavljaju na donjem zidu prsne šupljine - dijafragmi. Razmotrite mišićne dijelove dijafragme (sternalni, kostalni, lumbalni) i središte tetive. Obratite pozornost na "slaba" područja dijafragme. Na granici sternalnog i kostalnog dijela nema mišićnih vlakana, pa se ovdje dodiruju dvije fascije: intratorakalna i intraabdominalna (sternokostalni trokut). Slično područje nalazi se na granici kostalnog i lumbalnog dijela dijafragme i naziva se lumbokostalni trokut.

Zatim, nakon transsternalne torakotomije, počinju pregledavati prsnu šupljinu, u kojoj se nalaze tri zatvorene vrećice: dvije pleuralne i jedna perikardijalna. Podsjetimo da je tlak u pleuralnoj šupljini negativan. Proučavaju skeletopiju i sintopiju pleure i njenih sinusa. Ukazuje se da je najizraženiji kostofrenični sinus, čija najveća dubina doseže 8 cm. Šupljina ovog sinusa nije ispunjena svjetlom čak ni s prisilnim nadahnućem. Opskrbu krvlju parijetalne pleure provode interkostalne arterije. Inervacija pleure ima osobitost - živčani završeci simpatičkih i parasimpatičkih vlakana nalaze se uglavnom samo na parijetalnoj pleuri; dakle jedna je od snažnih refleksogenih (šokogenih) zona prsne šupljine.

Zatim se prelazi na pripremu i proučavanje topografije elemenata korijena desnog i lijevog pluća. Opskrba pluća krvlju ima značajku povezanu s njegovom respiratornom funkcijom: plućne arterije sadrže venske krvi, a plućne vene - arterijske. Stoga se opskrba krvi samih pluća vrši bronhijalnim arterijama koje se protežu od torakalne aorte. Inervaciju provode prednji i stražnji plućni pleksusi koji se nalaze izravno na korijenima pluća.

Okrećemo se razmatranju rana zida prsnog koša. Dijele se na penetrantne i neprodorne u prsnu šupljinu. Kada je oštećena cjelovitost intratorakalne fascije (a ne samo parijetalne pleure), rane se nazivaju "prodorne". Prodorne rane stijenke prsnog koša obično su popraćene razvojem pneumotoraksa, odnosno prodorom zraka u pleuralnu šupljinu. Ovisno o načinu na koji zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, razlikuju se tri vrste pneumotoraksa: otvoreni, zatvoreni i valvularni. Naglasiti da je najpovoljniji tok zatvoreni pneumotoraks. Stoga je taktika kirurga pretvoriti preostale vrste pneumotoraksa u zatvoreni. Na mjestu ozljede liječnik najprije treba staviti zatvoreni (okluzivni) zavoj, au kirurškom odjelu hermetičko šivanje rane prsnog zida, što se postiže pleuromuskularnim šavovima. Zatvoreni pneumotoraks liječi se pleuralnom punkcijom.

Zatim treba detaljno analizirati valvularni ili tenzijski pneumotoraks, jer je on najopasniji. To je zbog činjenice da s ovom vrstom pneumotoraksa rezultirajući mišićno-kožni režanj omogućuje prolaz zraka samo u pleuralnu šupljinu. To dovodi do brzog nakupljanja zraka u pleuralnoj šupljini (zbog ubrzanog disanja) i atelektaze pluća. Atelektaza pluća na jednoj strani dovodi do kompenzacijskog emfizema drugog pluća. Budući da se između pluća nalaze medijastinalni organi s velikim refleksogenim zonama, medijastinum “balota” mehaničkim nadražajem ovih šokogenih zona, što dovodi do razvoja pleuropulmonalnog šoka.

Na lešu je moguće simulirati punkciju pleuralne šupljine s hemotoraksom. Da biste to učinili, stvorite elementarni zatvoreni sustav: upotrijebite iglu za ubod spojenu na štrcaljku s gumenom cijevi ili trosmjernim slavinom. Mjesto uboda je obično 7-8 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne ili skapularne linije. Igla bi trebala proći duž gornjeg ruba donjeg rebra. U prisutnosti velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini važna je sporost usisavanja tekućine, inače su mogući medijastinalni "baloting" i šok.

Počinju analizirati indikacije i tehnike pneumonektomije, lobektomije i segmentektomije. Pritom se vodi računa o tome da sve te radikalne operacije objedinjuje osnovni princip: podvezivanje i presjecanje lobarnih, segmentalnih i korijenskih plućnih žila i bronha.

Kod pulmonektomije, glavna točka operacije je izolacija pluća od adhezija, nakon čega slijedi presjek i šivanje elemenata korijena pluća. U tom slučaju mora se poštovati sljedeći redoslijed: prvo se izolira i podveže plućna arterija, zatim plućne vene, a na kraju se podveže bronh. Pluća se uklanjaju. Nakon šivanja, preostali batrljak bronha se provjerava na nepropusnost ispod sloja tekućine, zatim se prekriva režnjem iz medijastinalne pleure (pleuritis). Lobektomija i segmentektomija izvode se na sličan način. Tehnički, lobektomiju je teže izvesti, jer je moguće pogriješiti pri izolaciji lobarnog bronha, zamijenivši ga za segmentalni. Da bi se odredila granica između režnjeva, treba stegnuti lobarni bronh i napuhati pluća.

Od velikog praktičnog interesa je poznavanje značajki šivanja plućnih rana. Valja napomenuti da kirurzi, ovisno o lokalizaciji, razlikuju sljedeće tipove plućnih rana: površinske ubodne rane, rubne ozljede, duboka oštećenja parenhima režnjeva, rane korijena s oštećenjem bronhovaskularnih struktura i na kraju kombinirana oštećenja pluća i susjednih organa. Najčešća oštećenja donjih režnjeva pluća. Taktika kirurga određena je značajkama i lokalizacijom oštećenja. Površinske i rubne rane šivaju se dvorednim šavom. Da bi to simulirali, studenti bi trebali uzeti plućni kompleks i nanijeti površinsku ozljedu, a zatim nastaviti sa šivanjem: prvi red trebao bi biti šav u obliku slova U kroz dubinu rane; drugi red nametnuti čvorne šavove, koji se provode kroz U-oblika. Postoji i druga metoda za šivanje ovih rana: šivanje rane kesičastim šavom, a zatim nanošenje konaca u obliku slova U (Tigelova metoda).

Trenutno torakalni kirurzi pokušavaju koristiti ultrazvučno torakoskopsko brtvljenje plućnih rana. Za to se koristi biokompatibilno cijanoakrilatno ljepilo koje se ubrizgava u plućnu ranu kroz torakoskop, nakon čega slijedi sonikacija dok se plućno tkivo ne zatvori zbog difuzije i polimerizacije ljepila. Prednost ove metode je dobra i brza polimerizacija u prisutnosti vlage, netoksičnost i sposobnost otapanja u tijelu. Plućna rana se puni do pune dubine u trenutku izdisaja pod vizualnom kontrolom posebnom napravom koja se uvodi u pleuralnu šupljinu kroz operativni troakar. Sonikacija ljepila provodi se standardnim ultrazvučnim kirurškim aparatom.

Zatim prijeđite na analizu topografije medijastinalnih organa. Pod "medijastinumom" se podrazumijeva kompleks organa, velikih žila i živčanih formacija smještenih između medijastinalnih pleura sa strane, ograničenih sprijeda prsnom kosti, straga - torakalnom kralježnicom, odozdo - dijafragmom.

Općenito je prihvaćeno da je medijastinum podijeljen na prednji i stražnji dio uvjetnom frontalnom ravninom povučenom kroz korijen pluća. Međutim, s praktičnog gledišta, također je podijeljen u 4 dijela: gornji, srednji, prednji i stražnji. Na tablicama, lutkama, kadaverama, razmatraju se organi koji se odnose na prednji medijastinum: srce s perikardom, velike krvne žile (gornja šuplja vena, plućno stablo, uzlazna aorta i luk), dušnik s bifurkacijom, timusna žlijezda, frenični živci. Obratiti pažnju na sintopiju perikarda, analizirati praktični značaj njegovih sinusa: poprečnih i kosih.

Transverzalni sinus perikarda, koji se nalazi na dnu srca između velikih krvnih žila (aorte i plućnog trupa naprijed, gornje šuplje vene straga), od praktične je važnosti ako je neophodan ekstraperikardijalni pristup ovim žilama.

Zatim prijeđite na proučavanje skeletotopije i sintopije srca. Razmotrite odjele srca na stolovima, lutkama, preparatima. Rastavite značajke opskrbe krvlju srca, što dovodi do izdvajanja trećeg kruga cirkulacije krvi. Prilikom raščlambe sintopije srca treba obratiti pozornost na blisko pristajanje njegovoj stražnjoj površini jednjaka. S razvojem bolesnika s hipertrofijom lijevog srca za diferencijalna dijagnoza Mogu se koristiti kontrastne studije jednjaka rendgenskim zrakama (suspenzija barija). Ako jednjak ima malo odstupanje od svog uobičajenog položaja, tada se može dijagnosticirati hipertrofija lijevog atrija. Uz značajno odstupanje od njega, moguća je dijagnoza hipertrofije lijeve klijetke. U prisutnosti benignih ili malignih tumora u srednjoj i donjoj trećini jednjaka, moguće je njihovo širenje i metastaze u srce.

Zatim se trebate zadržati na topografiji velikih krvnih žila: gornje šuplje vene, uzlaznog dijela i luka aorte, plućnog debla, koristeći tablice, lutke, preparate i leš. Ukazuju da su moguće prirođene i stečene bolesti ovih žila (koarktacija, aneurizma, nezatvaranje duktusa arteriozusa i dr.). Ukratko se zadržimo na topografiji timusne žlijezde, uočavajući njezine značajke vezane uz dob.

Pri analizi topografije freničnog, vagusnog i povratnog živca prikladno je zadržati se na refleksogenim (šokogenim) zonama prsne šupljine. Predstavljaju ih: površinski lijevi kardiopulmonalni pleksus; duboki desni kardiopulmonalni pleksus; paravertebralno; prevertebralni pleksus. Ukratko se zadržimo na topografiji torakalne traheje i glavnih bronha.

Zatim počinju analizirati topografiju organa stražnjeg medijastinuma: torakalnog jednjaka, prsnog kanala, neparnih i poluneparnih vena, silazne aorte, torakalnog simpatičkog debla, vagusnih živaca.

Nakon kratkog proučavanja relativnog položaja navedenih elemenata stražnjeg medijastinuma, glavnu pozornost treba posvetiti topografiji jednjaka, kao glavnog organa stražnjeg medijastinuma, koji je često predmet kirurških intervencija. Pri proučavanju sintopije jednjaka potrebno je naglasiti blisku vezanost torakalnog limfnog kanala na njegovu stražnju površinu. Tijekom resekcije jednjaka može se slučajno oštetiti, što dovodi do razvoja hilotoraksa i smrti pacijenta. Ako se u perikardijalnoj šupljini nakuplja tekućina (eksudat, krv), potrebno je punktirati perikard. Učenicima se nudi da uzmu iglu za ubod i naprave imitaciju tog uboda na lešu. Obratite pozornost na činjenicu da ubrizgavanje igle treba provesti u kranijalnom smjeru pod kutom od 45º u odnosu na površinu tijela. Mjesto uboda nalazi se između xiphoidnog nastavka i lijevog rebrenog luka.

Za kirurške operacije na srcu i velikim krvnim žilama koriste se sljedeći kirurški pristupi: longitudinalna sternotomija, longitudinalno-transverzalna sternotomija, transverzalna torakotomija. U odnosu na pleuru ovi se pristupi dijele na ekstra- i intrapleuralne. Nedavno kardiokirurzi preferiraju intrapleuralne (transpleuralne) pristupe kroz anteriorno-lateralnu inciziju duž trećeg ili četvrtog interkostalnog prostora lijevo. Trauma sternotomije dovela je do potrage za naprednijim kirurškim instrumentima, korištenjem ultrazvučnih kirurških instrumenata. Korištenje ovih instrumenata značajno ubrzava regeneraciju i cijeljenje prsne kosti.

Zatim razmotrite kiruršku anatomiju urođenih srčanih mana i velikih krvnih žila. Mane se dijele u tri skupine: izolirane srčane mane (defekt interventrikularnog ili interatrijalnog septuma i dr.); izolirani defekti velikih krvnih žila (koarktacija aorte, aneurizma aorte, stenoza plućne arterije, itd.); kombinirane malformacije srca i velikih krvnih žila (trijada, tetrada, Fallotova pentada itd.) S Fallotovom tetradom, ova tri znaka se dodaje dekstropozicija aorte. U pentadi Fallota, peti znak je prisutnost defekta atrijalnog septuma.

Kirurško liječenje kombiniranih defekata podijeljeno je u dvije skupine: 1) radikalne operacije (šivanje interventrikularne ili interatrijalne pregrade, ekscizija suženog područja aorte ili plućne arterije) i 2) palijativne operacije usmjerene na stvaranje anastomoza između krvnih žila. velikog i malog kruga cirkulacije (između aorte i plućne arterije, između subklavijske arterije i plućne arterije, između gornje šuplje vene i desne plućne arterije). Izbor liječenja obično ovisi o opće stanje bolestan. Kod izvođenja radikalnih operacija na srcu potrebno je koristiti aparat srce-pluća (AIC). Potrebno je rastaviti princip rada AIC crtanjem na ploči njegovih komponenti: pumpe za kisik i izmjenjivača topline. Naznačite da se nedavno AIC kombinira s umjetnom hipotermijom do 26-27º.

Šivanje defekta ventrikularnog septuma izvodi se transventrikularnim pristupom: uzdužna ili transverzalna disekcija stijenke desne klijetke. Poželjno je, međutim, korištenje transatrijalnog pristupa s privremenim rezanjem medijalne kvržice trikuspidalnog zaliska. Kvar se popravlja pomoću sintetičkog flastera.

Zatim počinju proučavati palijativne operacije u suženju plućnog debla (defekti "plavog" tipa). Budući da s takvim defektom u plućnu cirkulaciju ulazi nedovoljna količina krvi, kirurška korekcija sastoji se u stvaranju umjetnih anastomoza između žila velikog i malog krvotoka. Tako je Blalock (1945) predložio anastomozu između lijeve subklavijske i plućne arterije. Potts (1946.) razvio je tehniku ​​anastomoze između silazne aorte i lijeve plućne arterije. A.N. Bakulev i E.N. Meshalkin je predložio fiziološkiju metodu - anastomozu između gornje šuplje vene i desne plućne arterije.

Stečene mane uključuju stenozu atrioventrikularnih otvora, kao i insuficijenciju ventila. Obično najviše zajednički uzrok njihov razvoj (u 95,5%) je reumatizam.

Kod stenoze mitralnog otvora izvodi se mitralna komisurotomija, tj. disekcija priraslica lijevog atrioventrikularnog otvora. Kada analizirate ovu kiruršku intervenciju, možete koristiti slajdove, lutke srca. Operativni pristup izvodi se rezom duž četvrtog interkostalnog prostora lijevo od parasternalne do prednje aksilarne linije. Perikard je zarezan anteriorno od freničnog živca. Treba napomenuti da je povećana lijevi atrij ima ružičastu boju, a lijeva komora smanjenog volumena je plava (Kudasov simptom). Zatim se na uho lijeve pretklijetke nanese kružni matični šav. Vrh je odrezan škarama. Temeljito isperite šupljinu heparinom, uklonite ugruške. Kirurg umeće kažiprst u atrijalnu šupljinu, au ovom trenutku pomoćnik zateže vreću, a formirane priraslice u području lijevog atrioventrikularnog otvora se rastrgaju prstom. Ako priraslice ne mogu puknuti prstom, tada kirurg koristi komisuru koju stavlja na kažiprst.

Ako pacijent ima insuficijenciju ventila, kirurško liječenje se sastoji u njihovoj zamjeni umjetnim protezama, koje su okrugle, latice i drugi oblici.

Nadalje, koristeći tablice i lutke, ukratko se zadržavaju na topografiji duktusa arteriozusa, koji funkcionira u fetusu, a nalazi se između plućnog debla i luka aorte. Nakon rođenja djeteta, mora obliterirati u roku od 6 mjeseci i pretvoriti se u arterijski ligament. Ako i dalje ostane otvoren dulje od 1 godine, tada morate pribjeći kirurškoj metodi liječenja.

Postoje sljedeći načini zatvaranja duktusa arteriozusa: 1) podvezivanje kanala sa strane aorte i plućne arterije; 2) podvezivanje, presjek, šivanje kanala sa strane aorte i plućne arterije; 3) okluzija duktus arteriosusa s kateterom uvedenim kroz lijevu subklavijsku arteriju. Potonja metoda je najmanje traumatična, jer ne zahtijeva torakotomiju.

Zatim se treba zaustaviti na operativnom pristupu jednjaku koji se izvodi incizijom duž 6-7 interkostalnog prostora uz istovremeno otvaranje pleuralnog i trbušne šupljine(torakoabdominalni pristup). Ovisno o lokalizaciji patološkog žarišta, pristup se provodi ispred, iza ili sa strane duž ovog interkostalnog prostora.

Zatim studenti započinju praktičnu provedbu niza operacija na kompleksu torakalnih organa. Grupa je podijeljena u tri operacijska tima koju čine: kirurg, asistent, operacijska sestra. Prvi tim izvodi punkciju perikarda na lešu. Prema Larrey metodi, perikardijalna punkcija se provodi na mjestu pričvršćivanja hrskavice 7. rebra na prsnu kost. Punkcijsku iglu držimo okomito na površinu tijela dok ne prestane osjećaj klizanja igle po donjem rubu 7. rebra. Zatim se vrh igle podiže pod kutom od 45° i pomiče dok se ne osjeti pulsiranje.

Drugi tim izvodi šivanje srčane rane na torakalnom organskom kompleksu ili izoliranom srcu s perikardom. Za to se skalpelom napravi rana na srcu. Kirurg zatim prereže perikard i kažiprstom brzo zatvori srčanu ranu. Da bi fiksirao srce koje radi, kirurg mora podići rubove diseciranog perikarda, povući ga prema naprijed. Obično se za to koriste hemostatske stezaljke. Zatim brzo počinju šivati ​​ranu srca šavovima u obliku slova U, pritom nastojeći ne zašiti endokard kako niti ne bi izazvale trombozu. Kod šivanja srčanog zida u blizini velikih ogranaka koronarnih arterija, ne smiju se šivati, jer to može dovesti do infarkta miokarda, pa čak i srčanog zastoja. Nakon šivanja rane srca, počinju uklanjati krvne ugruške iz perikardijalne šupljine. Incizija perikarda se zašije povremenim prekinutim šavovima.

Treći tim nastavlja sa šivanjem rane jednjaka na torakalnom kompleksu organa. Kirurg nanosi prolaznu ranu na jednjaku. Zatim započnite nametanje dvorednih šavova. U tom slučaju treba uzeti u obzir da je za sprječavanje suženja jednjaka potrebno šivanje okomito na duljinu jednjaka. Prvi red nameće unutarnji kontinuirani uvijanje šav, a drugi - prekinuti mišićni svileni šavovi.

Operativna kirurgija: bilješke s predavanja I. B. Getman

2. Operativni pristup organima prsne šupljine

Zahtjevi za operativni pristup su anatomska dostupnost objekta intervencije (organ, patološko žarište) i tehnička izvedivost svih faza operacije.

Svi pristupi organima prsne šupljine podijeljeni su u dvije skupine: ekstrapleuralni i transpleuralni. Prilikom izvođenja ekstrapleuralnih pristupa, izlaganje anatomskih formacija medijastinuma događa se bez depresurizacije pleuralnih šupljina. Mogućnost izvođenja ovih pristupa određena je položajem i odnosom prednje i stražnje granice pleure. Projekcije linija prijelaza kostalne pleure u medijastinum sprijeda s desne i lijeve strane su asimetrične. S desne strane, prednja granica često počinje od sternoklavikularnog zgloba, zatim se spušta prema dolje i medijalno, kroz manubrij sternuma i prolazi desno od središnje linije, lučno zavijajući udesno. Može ležati cijelom desnom stranom središnje linije ili prolazi blizu lijevog ruba prsne kosti. Postoji ovisnost položaja desne pleuralne granice o obliku strukture prsnog koša: što je veća vrijednost indeksa širine prsnog koša, to je desna granica pleure projicirana dalje udesno od središnje linije prsne kosti. S lijeve strane, prednja granica pleure, u pravilu, počinje od lijevog sternoklavikularnog zgloba, a zatim ide duž lijevog ruba prsne kosti dok se na njega ne pričvrsti šesta obalna hrskavica. Nadalje, prema položaju granice srca, ova linija se nastavlja prema dolje i bočno. Ekstremna fluktuacija lijeve granice je njezin položaj ili u sredini tijela prsne kosti, ili lijevo od lijevog ruba prsne kosti. Uspoređujući prednje granice desnog i lijevog kostalno-medijastinalnog sinusa, može se primijetiti da su na vrhu, do razine II-IV rebra, ove granice relativno udaljene jedna od druge, na razini II-IV. rebra se približavaju jedno drugome gotovo do dodirne točke, a ispod IV rebra opet se razilaze. Tako je moguće razlikovati gornji i donji nastavak prednjeg interpleuralnog prostora i njegov suženi srednji dio. Kroz ove interpleuralne prostore moguće je izvesti ekstrapleuralni pristup organima i žilama prednjeg medijastinuma, čija je prednost očuvanje nepropusnosti pleuralnih šupljina, čime se izbjegavaju tipične komplikacije. Jedan od značajnih nedostataka je ograničenje djelovanja kirurga u uskom razmaku između pleuralnih vrećica.

Transpleuralnim pristupima otvaraju se jedna ili dvije (tzv. trans-dvopleuralnim pristupima) pleuralne šupljine. Transpleuralni pristupi mogu se koristiti za operacije kako na organima medijastinuma tako i na plućima. Smjer rezova na stijenci prsnog koša pri pristupu organima prsne šupljine može biti različit. U tom smislu, pristupi organima i posudama prsne šupljine podijeljeni su na uzdužne, poprečne i kombinirane. Ovisno o tome na kojoj se površini stijenke prsnog koša radi rez, razlikuju se anterolateralni, lateralni i posterolateralni rez. Također, ovisno o tkivima koja se seciraju, razlikuju se pristupi kroz interkostalne prostore (jednostrani i dvostrani); pristupi s disekcijom sternuma (longitudinalna, transverzalna i kombinirana sternotomija); kombinirani pristupi, u kojima se križanje mekih tkiva duž interkostalnog prostora kombinira sa sternotomijom i presjekom rebra ili s resekcijom jednog (ili više) rebara.

Za izvođenje longitudinalne sternotomije, rez na koži se pravi duž središnje linije iznad sternuma, počevši 2-3 cm iznad drške sternuma i završavajući 3-4 cm ispod xiphoid procesa. Potom se periost sternuma disecira i raspatorom pomakne za 2-3 mm u stranu od linije reza. U donjem dijelu rane secira se bijela linija trbuha za nekoliko centimetara i na tup način (prstom, tupferom) napravi tunel između stražnje površine sternuma i sternalnog dijela dijafragme. . Zaštitom donjeg tkiva Buyalskyjevom lopaticom (ili na drugi način) izvodi se uzdužna sternotomija. Nakon disekcije sternuma hemostaza se izvodi utrljavanjem voštane paste u spužvastu tvar sternuma. Rubovi su široko rasprostranjeni u stranu s vijčanim retraktorom, pokušavajući pritom ne oštetiti medijastinalnu pleuru. Nakon završetka operacije uspoređuju se rubovi prsne kosti i pričvršćuju posebnim nosačima ili jakim šavovima.

Primjer transpleuralnog pristupa, koji omogućuje operaciju pluća, njegovog korijena, kao i srca i dijafragme, je anterolateralna incizija u visini petog ili četvrtog međurebarnog prostora. Ovo je jedan od najčešće korištenih, "standardnih" pristupa. Rez počinje od parasternalne linije i, nastavljajući je duž interkostalnog prostora, dovodi se do stražnje aksilarne linije. Kod žena, rez graniči s mliječnom žlijezdom. Nakon disekcije površinskih slojeva stijenke prsnog koša, rubovi rane se kukicama razmaknu i otkriju interkostalni mišići i pripadajuća rebra, nakon čega se diseciraju interkostalni mišići i pleura. Kako bi se izbjeglo oštećenje interkostalnih žila i živaca, rez treba napraviti bliže gornjem rubu donjeg rebra.

Potreban je oprez i pri pristupu prsnoj kosti: rez se dovršava bez dosezanja njezina ruba, jednim poprečnim prstom kako se ne bi oštetila unutarnja torakalna arterija. Parietalna pleura secira se istovremeno s unutarnjim interkostalnim mišićima. Nakon otvaranja pleuralne šupljine u ranu se uvodi retraktor. Rubni prijelazi općenito nisu potrebni. U slučaju nedostatnog pristupa, potrebno je prijeći hrskavice susjednih rebara nakon podvezivanja krvnih žila.

S bočnim pristupom, prsna šupljina se otvara duž V-VI rebra od paravertebralne do srednje klavikularne linije. Lateralni interkostalni pristup stvara dobre uvjete za manipulacije u gotovo svim dijelovima prsnog koša. Nedostatak bočnog pristupa može se smatrati prisilnim položajem pacijenta na zdravoj strani.

Za izvođenje posterolateralnog pristupa pacijent se postavlja na trbuh ili mu se daje položaj na zdravoj strani s nagibom prema naprijed. Incizija mekog tkiva počinje u razini spinoznog nastavka III–V torakalnog kralješka i nastavlja se duž paravertebralne linije do razine kuta lopatice (VII–VIII rebra). Zaokruživši kut lopatice odozdo, napravi se rez duž VI rebra do prednje aksilarne linije. Redom secirajte sva tkiva do rebara. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište reseciranog rebra. Kako bi se proširio operativni pristup, često se pribjegava resekciji vrata dvaju susjednih rebara. Stražnji pristup je najtraumatičniji, jer je potrebno disecirati debeli sloj mišića i često resecirati rebra.

Transverzalna sternotomija se koristi u slučajevima kada je potrebno otkriti ne samo organe, već i krvne žile medijastinuma i obližnjih područja (brahiocefalno deblo, subklavijske arterije). Koristi se u operacijama na kardiopulmonalnoj premosnici te složenim rekonstruktivnim operacijama i transplantacijama. Rez se izvodi duž četvrtog međurebarnog prostora od srednje aksilarne linije s jedne strane, kroz prsnu kost do srednje aksilarne linije s druge strane. Zavoj i prekrižite ih između ligatura unutarnjih torakalnih žila s obje strane. Nakon disekcije periosta sternuma i potiskivanja raspatorom prema gore i dolje, izvodi se transverzalna intersekcija sternuma sternotomijom ili Giglijevom žičanom pilom. Nakon otvaranja desne i lijeve pleuralne šupljine kroz rezove, rubovi prsne kosti s rebrima se rašire retraktorom. Bipleuralnim pristupom moguće je pristupiti svim dijelovima srca i velikim žilama, ali je vrlo traumatičan.

Trenutno se često koriste minimalno invazivne metode: torakoskopija i videoendokirurška metoda izvođenja operacija na organima i žilama prsne šupljine. Torakoskopija se obično izvodi u dijagnostičke svrhe. Za njegovu provedbu potrebno je nametnuti umjetni pneumotoraks, u kojem se instrumenti mogu umetnuti u pleuralnu šupljinu i manipulirati. Tlak u pleuralnoj šupljini dovodi se do atmosferske razine. To zahtijeva punu funkciju drugog plućnog krila. Punkcija stijenke prsnog koša troakarom za uvođenje torakoskopa obično se izvodi desno u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne linije, lijevo - u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž prednje aksilarne linije. . Kako bi se olakšalo uvođenje troakara i smanjio rizik od komplikacija (oštećenja krvnih žila), provodi se torakocenteza. Da bi se to učinilo, napravi se kožni rez duljine 2-3 cm na mjestu predviđenom za uvođenje troakara u međurebarne mišiće, te se pod kontrolom vida stilet troakara uvodi uz gornji rub donjeg rebra okomito na površini prsnog koša. U ovom slučaju, potrebno je osigurati da je lice stileta okrenuto prema interkostalnom neurovaskularnom snopu. Nakon uklanjanja stileta, torakoskop se uvodi u prsnu šupljinu i prsna šupljina se pregledava kroz okular. Često se koristi dijagnostička videotorakoskopija, u kojoj se aproksimativna i uvećana slika pleuralne šupljine i njezinog sadržaja prikazuje na ekranu monitora i snima na digitalni i analogni medij, što omogućuje multilateralnu vizualnu procjenu patološkog žarišta u odnosu na pozadina funkcionirajućeg organa od strane svih članova kirurškog tima i drugih stručnjaka.

Suvremene mogućnosti endovideo tehnologije omogućuju izvođenje značajnog dijela intratorakalnih operacija. U tom slučaju, ovisno o predloženoj operaciji (predmetu zahvata), ugrađuje se nekoliko torakoporta (posebna cijev za umetanje torakoskopa i manipulatora) promjera 10 ili 5 mm.

Prednosti videoendokirurške metode za operacije u prsnoj šupljini uključuju smanjenje invazivnosti operacije (zbog smanjenja invazivnosti kirurškog pristupa); mogućnost potpune revizije organa prsne šupljine; smanjenje rizika od gnojnih komplikacija; značajno smanjenje sindrom boli u postoperativnom razdoblju.

Međutim, u nekim slučajevima, osobito u onkološkim procesima, endovideokirurška metoda operacije je kontraindicirana. Videoendokirurška oprema može se koristiti u kombinaciji s konvencionalnom torakotomijom. Ova kombinirana metoda naziva se video podrška. Kombinira prednosti obje metode.