Pirogovljevi zakoni o odnosu fascije i krvnih žila. Topografska anatomija. Nikolaj Ivanovič Pirogov. Interakcija žila i živaca ekstremiteta

1 ) Utemeljitelj vrha. Anatomija Ruski znanstvenik I. I. Pirogov , djela njegovih djela revolucionirala su anatomiju. Ustanovio je zakone odnosa krvnih žila i fascije, izradio opsežan atlas rezova, predložio metode za poprečne, sagitalne i frontalne rezove smrznutih leševa. Istraživao je anatomski i funkcionalno: to jest, dakako, napravio je rezove u raznim položajima. Nakon smrzavanja napunio je želudac, MP vodom, crijeva zrakom. Predložio je kožno-plastične amputacije potkoljenice. Od tog trenutka u Moskvi je stvoren odjel. Sveučilište - Bobrov, Djukonov, Saratov - Spasokukotski, Kazan. Ševkunenko je tvorac škole za proučavanje individualne varijabilnosti oblika i položaja organa. Istražite razlike u inserciji arterija i vena, živčanih debla Razlike u obliku i položaju povezane s dobi. Intervenira operativna tehnologija. Chir kirurgija je mehanički učinak na tkiva, organe bolesnika, koji obavlja liječnik u svrhu liječenja ili Ds-ki.

2) Fronto-parijeto-okcipitalna regija . Granice ispred - gornji rub orbite, iza - vanjska okcipitalna izbočina i vrh. izbočena linija, strana - vrh. temporalna linija parijetalne kosti. Slojevi: koža, potkožno tkivo, žile prolaze preko aponeuroze, zidovi su im čvrsto povezani vlaknastim mostovima. limfni. plovila se ulijevaju u regiju. čvorova i obl. 3 gr.:

1 - površinski parotid. 2 - iza uha. 3 - okcipitalni. Na svodu lubanje limf. nema čvorova. Mišićno-aponeurotski sloj, koji se sastoji od frontalnog mišića sprijeda, okcipitalnog mišića straga, sloja labavog vlakna odvaja mišić od periosta. Periost je povezan s kosti lubanje također kroz labavo vlakno. Kosti vode lubanje sastoje se od vanjske i unutarnje ploče između kojih se nalazi spužvasta unutarnja. Zbog prisutnosti m / y veza između ekstrakranijalnih i intrakranijalnih venski sustav moguć je prijenos informacija s integumenta lubanje do mozga. membrane s naknadnim razvojem meningitisa i drugih bolesti.

3) Mokraćni mjehur ( tehnika cistotomije i resekcije): MP nah-Xia iza stidne fuzije. Razlikovati: vrh, tijelo, dno, vrat. Int. submukozni sloj tvori nabore. U regiji dno ima presjek sluzi-tog trokutastog oblika gdje nema submukoznog sloja. Čvrsto je srasla s mišićnim slojem. Nehotični sfinkter na početku uretre, proizvoljni sfinkter - u membranoznom ušću uretre. Simfiza se nalazi ispred, na dnu - tijelo prostate, sjeme. vezikule, sjemenovod. Odozgo i sa strane - petlje tankog crijeva, sigmoidni kolon. Iza: kod žena - tijelo i dno maternice, kod muškaraca - rektum. Kr\opskrba - od vnutr. iliac arterije. Vene stvaraju pleksuse i odlijevaju se u unutarnje. podići venu. limfni. posude - u narnim i unutarnjim ilijačnim čvorovima. Inervacija - hipogastrični pleksus. Cistotomija- rez duž srednje linije od simfize do pupka. Secirati kožu, masnoću. ceker, aponeuroza, bijela linija trbuha. Razdvajaju mišiće, glupo potiskuju poprečnu fasciju, vlakna, otkrivaju ruže. Umjetnost. mjehurići, prerezani po dužini. Tekućina se otpušta, u otvoreni mjehur ubacuje se poseban kateter 1,5 cm koso rezan i zaobljen, prerezana stijenka iznad i ispod cijevi se čvrsto zašije prekinutim catgut šavovima, drenaža se izvlači u gornjem kutu rane, rana se slojevito šije. Resekcija- dodijeliti mjehur s vrha se ljušte s potrbušnice i prelaze ligament mokraćnog kanala, izdvajaju zdjelični dio mokraćovoda i prelaze ga 3 cm od mjesta gdje se ulijeva u mjehur. Mjehur je zamijenjen segmentom crijeva, ili se ureter dovodi do prednje trbušne stijenke.

B-3

1.Hir. opera.- naziva se mehanički učinak na tkiva i organe bolesnika, koji proizvodi liječnik u svrhu liječenja, dijagnosticiranja ili vraćanja funkcije org-ma i izvodi se uglavnom uz pomoć rezova i raznih metoda povezivanja tkiva. U većini kirurških operacija uobičajeno je razlikovati dva glavna elementa - operativni pristup i operativni prijem.

^ online pristup nazivati ​​dio operacije koji kirurgu osigurava izlaganje organa na kojem je predviđeno izvođenje jedne ili druge kirurške intervencije.

^ Operativni prijem nazivaju glavnim dijelom operacije.intervencija na zahvaćenom organu, odabrana metoda za uklanjanje patološkog žarišta, značajke tehnike ove operacije.

^ Opera.sastoji se od uzastopnih elemenata:

Priprema pacijenta za operaciju, anesteziju i izvođenje same kirurške intervencije.

Kirurška intervencija uključuje: 1) incizija tkiva radi otkrivanja zahvaćenog organa; 2) izvođenje operacije na samom organu; 3) veza tkiva poremećena tijekom operacije.

Prema naravi i ciljevima opere.hir. intervencije se mogu podijeliti u 2 grupe : radikalni i palijativni.

radikal zvani chir intervenirati, u kojem nastoje potpuno eliminirati patološko žarište.

palijativna nazvane kirurške intervencije, koje su usmjerene na ublažavanje stanja pacijenta (ako je nemoguće ukloniti zahvaćeni organ) i na uklanjanje simptoma opasnih po život.

Operacije mogu biti jedan hitac, dva ili više hitaca.

Većina operacija se provodi u jednoj fazi, tijekom koje se poduzimaju sve potrebne mjere za uklanjanje uzroka bolesti, to su operacije u jednoj fazi. Dvostruki trenutak opera. proizvodi se u slučajevima kada zdravstveno stanje pacijenta ili rizik od komplikacija ne dopuštaju dovršetak kirurške intervencije u jednoj fazi. Ako hir. intervencija se radi više puta za istu bolest, tada se takve operacije nazivaju ponavljano.

^ Hitno performanse razlikovati hitne, hitne i planirane operacije.

hitan slučaj zahtijevaju hitnu provedbu. Na primjer, zaustavljanje krvarenja, otvaranje dušnika (traheotomija), Hitno smatraju se, čija se provedba može odgoditi na kratko vrijeme, nužna za pojašnjenje dijagnoze i pripremu bolesnika za operaciju. Planirani zove hir. intervencije koje se provode nakon sustavnog pregleda bolesnika i pripreme za operaciju.

Sve operacije prema njihovoj ciljnoj orijentaciji podijeljene su u 2 grupe: medicinski i dijagnostički.

Terapeutski je cilj ukloniti žarište bolesti ili vratiti narušenu funkciju organa.

K dijagnostičar. uključuju biopsiju, angiografiju, u nekim slučajevima - probnu laparotomiju, torakotomiju i druge intervencije s ciljem razjašnjenja dijagnoze.

^ 2. Aksilarno područje (REGIO AXILLARIS) Područje sadrži mekih tkiva nalazi m/a ramenog zgloba i prsnog koša. Granice: sprijeda- donji rub velikog prsnog mišića; straga- donji rub širokog mišića leđa i veliki okrugli; unutarnja linija (uvjetno), spajanje rubova ovih mišića na prsima; vanjski- linija koja povezuje iste rubove na unutarnjoj površini ramena. Kod abduciranih ekstremiteta područje izgleda kao fossa (ili udubljenje) fossa axillaris, koja nakon uklanjanja kože, fascije, vlakna, žila i živaca prelazi u šupljinu (cavum, s. spatium axilare).

SLOJEVI. Koža sadrži veliki broj apokrinih i lojnih žlijezda.

^ Površinska fascija Pravilna fascija (fascia axillaris)

Nakon uklanjanja vlastite fascije, otkriveni su mišići koji ograničavaju aksilarnu šupljinu. Potonji ima oblik krnje četverokutne piramide s bazom okrenutom prema dolje. Zidovi pazuha prednji- mm. veliki i mali pectoralis; leđa - mm.subscapularis, 1atissimus dorsi i teres major; unutarnje- bočni dio prsa(do "IV rebra inkluzivno), prekriven m. serratus anterior; vanjski- medijalna površina humerusa s t. coracobrachialis koji ga pokriva i kratkom glavom t. bicepsa.

U stražnjem zidu pazuha između mišića se stvaraju dva otvora kroz koje prolaze žile i živci.

medijalno-trilateralno(foramen trilaterum). Ograničeno je: odozgo - mm. subscapularis i teres minor, ispod m.teres major, bočno duga glava m. triceps. Kroz nju prolazi Vasa circumflexa scapulae.

Lateralni-četverokut(foramen quadrilaterum). Ograničeno je: odozgo - mm.

Subscapularis i teres minor, ispod m. teres major, srednje duga glava m. triceps, lateralno - kirurški vrat humerusa. N prolazi kroz njega. axillaris i vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Sadržaj pazuha je: 1) labavo masno tkivo; 2) Limfni čvorovi; 3) a. axillaris sa svojim granama; 4) v. axilaris sa svojim pritokama; 5) plexus brachialis s živcima koji se protežu iz njega; 6) grane kože II i (često) II interkostalni živac uključeni u stvaranje n. intercostobrachia1is, koji se povezuje s n. cutaneus brachii medialis.

^ Vlakno aksilarne regije koncentrirano je:

1) u zidovima i između zidova aksilarne šupljine;

2) ispod aksilarne fascije, u subfascijalnom prostoru;

3) u vagini neurovaskularnog snopa.

Limfni čvorovi pazuha čine pet međusobno povezanih skupina.

1. Čvorovi koji leže na bočnom zidu 2. Čvorovi koji leže na medijalnom zidu 3. Čvorovi koji leže na stražnjem zidu šupljine 4. Čvorovi smješteni u središtu nakupljanja masti aksilarne šupljine

5. Čvorovi koji leže u trigonumu c1avipectora1e, blizu v. Achillaris, - apikalni.. Limfni čvorovi pazušne regije često su izvor apscesa koji nastaju ovdje, kada se infekcija prenosi limfnim putevima u slučaju ozljeda i bolesti šake i prstiju. To dovodi do stvaranja adenoflegmona.

^ 3. TANKO CRIJEVO (Gejunum) i ileum zauzimaju veći dio donjeg kata trbušne šupljine. Petlje jejunuma leže uglavnom lijevo od srednje linije, petlje ileuma leže uglavnom desno od srednje linije. Dio petlji, tanko crijevo, smješteno je u zdjelicu.

Tanko crijevo je od prednje trbušne stijenke odvojeno većim omentumom.

Iza leže, organi koji se nalaze na leđima. trbušni zid i odvojen od tankog crijeva parijetalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio duodenum, velike krvne žile (donja šuplja vena, trbušna aorta i njihove grane). Odozgo je tanko crijevo u kontaktu s poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozdo, crijevne petlje, koje se spuštaju u zdjeličnu šupljinu, leže kod muškaraca s debelim crijevom (sigmoidnim i rektumom) iza i mjehur ispred; kod žena se maternica nalazi ispred petlji tankog crijeva. Sa strane: tanko crijevo je u kontaktu sa cekumom i uzlaznim kolonom desna strana, sa silaznim i sigmoidnim - lijevo.

^ Tanko crijevo je pričvršćeno za mezenterij ; počevši od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, prekriven je peritoneumom sa svih strana, s izuzetkom uske trake; gdje su pričvršćeni listovi mezenterija. Zbog prisutnosti mezenterija, pokretljivost tankog crijeva je vrlo značajna, ali je duljina (visina) mezenterija u cijelom crijevu različita, pa stoga i njegova mobilnost nije svugdje ista. Najmanje pokretno tanko crijevo je na dva mjesta: blizu početka jejunuma, na flexuri duodenojejunalis, i na kraju ileuma, u predjelu ileocekalnog kuta. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, odozgo lijevo prema dolje i desno: od lijeve polovice tijela II lumbalnog kralješka do desnog sakroilijakalnog zgloba. Duljina korijena mezenterija je 15-18 cm.

^ Opskrba krvlju tankog crijeva Provodi ga gornja mezenterična arterija, koja daje brojne grane tankom crijevu, kao i niz grana desnoj polovici debelog crijeva. Živci tankog crijeva prate grane gornje mezenterične arterije; oni su grane gornjeg mezenteričnog pleksusa.

preusmjerivači limfne žile jejunum i ileum konvergiraju se u korijenu svog mezenterija, ali ih usput prekidaju brojni mezenterijski limfni čvorovi(nodi lymphatici mesenterici), čiji broj doseže 180-200. Oni se nalaze, prema Ždanovu, u 4 reda. Središnjim čvorovima kroz koje prolazi limfa iz cijelog tankog crijeva (s izuzetkom dvanaesnika) smatraju se 2-3 limfna čvora koji leže na trupovima gornje mezenterične žile na mjestu gdje ih prekriva gušterača.

^B–5

1) Temporalna regija. Slojevi: koža, vlakno, površinska fascija, temporalna aponeuroza, inter-aponeuroza i subaponeurotično tkivo, temporalni mišić, temporalna kost.Žile i živci raspoređeni su u radijalnom smjeru u odnosu na tjemenu. Površne temporalne arterije i grane facijalnog živca VP\dermalno masno tkivo, duboke temporalne arterije u debljini temporalnog mišića, medija. ljuska umjetnost. - ispod kosti u epiduralnom prostoru. Otvor flegmona temporalne regije - Celuloza, prostor temporalne regije, granice - gornje i stražnje temporalne linije, donji zigomatski luk, ispred zigomatskog nastavka, frontalne kosti.

^ 2) Resekcija tankog crijeva – Indikacije: tumori, gangrena, zadavljene kile, tromboza, prostrijelne rane. Narkoza, lokalna anestezija. Tehnika: rez duž središnje linije trbuha, 2-3 cm od pubisa, + iznad pupka. Dio tankog crijeva se vadi u ranu i izolira gazom. Ocrtajte granice resekcije unutar zdravog tkiva. Resecirano područje se odvaja od mezenterija podvezivanjem žila. Na oba kraja odstranjenog dijela crijeva nanosi se namaz. stezaljkom, na krajevima uz elastičnu pulpu, zatim se na jednom kraju crijevo odsiječe širenjem pulpe i napravi batrljak, šivajući njegov lumen jednostavnim prolaznim šavom s unutarnje strane. Ovo je Shenidenov krzneni bod, m / b i deka bod. Iznad čvorova je serozno-mišićni šav. Nakon odstranjivanja reseciranog crijeva formira se 2. batrljak i započinje lateralna anastomoza. Stjenke crijeva i petlje za 8 cm spojene. itd. s nizom čvorova malih serozno-mišićnih šavova prema Lashberu (čisti) na udaljenosti od 0,5 cm u sredini poteza linije šava, 0,75 cm od njih, seciraju crijevni stog paralelno sa šavom. crta. Nakon što su također otvorili lumen 2 jorganske petlje, počinju šivati ​​unutarnje rubove grubim kontinuiranim uvijanjem catguta kroz sve slojeve. Vanjske usne spajaju se Schmidenyjevim šavom (2. prljavi šav), na sluznicu se stavlja niz Evil serozno-mišićnih šavova (čisti). invaginacija.

^ 3) Osnovni alati za liječenje : 1-alati za odvajanje tkiva (noževi); 2- alati za zaustavljanje krvarenja (stezaljke, ligature); 3- Pomoćni alati (pincete, kuke) 4- alati za spajanje tkiva (držači za igle)

Pravila za korištenje alata u dobrom stanju: - koristiti ga za predviđenu namjenu (skalpel se ne može staviti na kost); - lako i pouzdano držite alate; - glatko izvoditi manipulacije; - budite pažljivi prema živim tkivima. Skalpel je glavni alat, za držanje - olovka, stolni nož, luk. Škare: ravne, tupe, zakrivljene (Cooper), ravne šiljaste, držači igala, pinceta (anatomska, khir-e, s šapama)

B - 6

3) Operacije izvan gušterače Pristup: gornja srednja laparotomija. Gušterači se može pristupiti na 2 načina: 1) kroz gastrokolični ligament, secira se, spušta se u donji omentum, želudac se gura prema gore, a debelo crijevo prema dolje. 2) kroz manji omentum seciranjem poprečnog želučanog ligamenta. 3) kroz mezenterij poprečnog kolona (za drenažu cista gušterače) Za akutni pankreatitis . Ciljevi: 1) zaustaviti aktivaciju enzima i daljnje uništavanje žlijezde stvaranjem dobrog odljeva za tajnu. 2) stvaranje širokog kanala za pražnjenje sekvestriranih dijelova gušterače. 3) uklanjanje upalnog procesa u gušterači. Pristup: Gornja srednja laparotomija s prijelazom po potrebi u desni hipohondrij, radi se široka tamponada omentalne vrećice, drenira se omentalna vrećica: secira se gastrokolični ligament (prije toga se ubrizgava 0,25% otopina novokaina u nju), bez seciranja kapsula gušterače u susjedni prostor ubrizgava se 0,25% otopina novokaina i 50 tisuća jedinica trazilola. U gušteraču se 5-5 tampona labavo ubrizgava u vrećicu za punjenje i drži, gastrokolični ligament se zasebnim šavovima šije na tampone i drenažu i šije na parijetalni dio potrbušnice. Operacije tumora gušterače S rakom glave, ampule zajedničkog žučnog kanala i velike duodenalne bradavice radikalna operacija je pankreatoduodenalna resekcija. 1) Mobilizacija glave gušterače, dvanaesnika i distalnog dijela želuca uz malu i veliku zakrivljenost 2) križanje zajedničkog žučnog kanala i dvanaesnika. 3) Uklanjanje u jednom bloku glave gušterače, dijela želuca i početnog dijela duodenuma. 4) nametanje anastomoze m / y opće žučni kanal, panj gušterače i jejunum, preostali dio želuca. I jejunum (nametanje interintestinalne anastomoze),

^ 1) Spajanje i odvajanje tkiva . Odvajanje se provodi pomoću alata za rezanje. Elektrotomija – izvodi se posebnim elektrokirurškim instrumentima (koristeći visokofrekventnu struju) – nema krvarenja. Načelo: strogo u skladu s rezom, mora odgovarati tijeku velikih krvnih žila i živaca, kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje, uzimajući u obzir mjesto Lascherove linije - mrežasti sloj II. Tehnika: 1) fiksirati s 2 prsta 2) kožu i potkožno tkivo (do odgovarajuće fascije) secirati odmah jednim pokretom 3) podići s 2 pincete, napraviti malu rupu na fasciji i u nju umetnuti žljebljenu sondu , kroz koji se skalpelom reže facis vrećica, vezivno tkivo: 1) krvavo (šav) - najčišći način (svila, catgut, najlon) 2) nije krvavo (gips)

2) Grudi - dio tijela koji se nalazi između vrata i trbuha. Granice: gornji - prolazi uz gornje rubove prsne kosti i ključne kosti, iza vodoravne linije povučene kroz spinoznu nastavku 7. vratnog kralješka, donji - prolazi od xiphoidnog nastavka prsne kosti koso niz obalne lukove, iza u ravno linija povučena od distalnog kraja 12. rebra do spinoznog nastavka 12. torakalnog kralješka. Prsni mišići: površinski prsni mišić (funkcionalno se odnosi na mišiće ramenog pojasa), duboki ili intrinzični mišići prsnog koša - vanjski/unutarnji interkostalni mišići, poprečni grudni mišić, dijafragma, tetive središta dijafragme, mišićni dio dijafragme: prsa - počinje od unutarnje površine xiphoid procesa. Kostalni - počevši od 7-12 rebara, lumbalni - počevši od 10 g kralješka, slojevi: koža, vene safene, kožni živci, vlastita fascija, mišići. Topografija interkostalnih prostora: ispunjena interkostalnim mišićima, žilama, živcima, limfnim kanalima i čvorovima, koji prolaze u međumišićnim prazninama, m\kostalnim kanalima. Obalna pukotina je odozgo omeđena rebrnim žlijebom, izvana i iznutra obalnim mm, dublje od vanjskih rebarnih mišića nalaze se vaskularni živčani snopovi. Donjih 6 rebarnih živaca inervira prednju bočnu cijanotičnu stijenku upala pleure i pluća  bol u trbuhu. Duboke m\kostalne žile i živci - m\redernye mm, i obalne hrskavice, iznutra obložene intratorakalnom fascijom, dublje - sloj labavog vlakna koji ga odvaja od uzdignute pleure.

^ B -71) V. N. Shevkunenko - njegov rad omogućio je utvrđivanje razlika u građi topografije organa i utvrđivanje promjena u znakovima koji te razlike određuju s oblikom tijela. To olakšava dijagnostiku bolesti, pojašnjava patogenezu i tijek nekih patoloških procesa, objašnjava komplikacije neoperativnih operacija te pridonosi razvoju racionalnih operativnih pristupa i tehnika. Objavio "Atlas perifernog živčanog i venskog sustava".

^ 2) Zglob ramena. Tvore ga: glava humerusa i površina lopatice. Iznad zgloba visi svod, slika akramiona i korakoidnog nastavka. Puknuti ramenog zgloba: Možete prijeći prstom s prednje i stražnje površine. - da bi se napravila punkcija zgloba, korakoidni nastavak lopatice sondira se sprijeda, a injekcija se vrši direktno ispod njega, igla se napreduje unatrag, između korakoidnog nastavka i glave humerusa u dubinu 3-4 cm; proces, u jami koju formiraju stražnji rub deltoidnog mišića i donji rub musc supraspinatusa, igla se provlači anteriorno prema korakoidnom nastavku do dubine od 4-5 cm i od iznutra je zglob prekriven mošusnim subscapularis, mošusnim corocobrochialisom, a glava mošusnog bicepsa, izvana je zglob prekriven deltoidnim mišićem, u blizini zglobne sinovijalne vrećice. Na vrhu velikog tuberkula nadlaktične kosti i tetive supraspinatusa mišića - bursa subdeltoidea, s njim komunicira (viša je) bursa subacromialis.Ove vrećice ne komuniciraju sa zglobnom šupljinom. Bursa m. Subscapularis komunicira sa zglobnom šupljinom i spaja se s bursa subcorocoidea (u bazi korakoidnog nastavka), zglob se ponovno pričvršćuje na anatomski vrat humerusa.Ligament lig corocohumerale jača vrećicu. 1) iznad - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - iznutra 3) lig gienohumorale inferios - odozdo. U nedostatku medija ligamenti - iščašenje u zglobu ramena.Šupljina ramenog zgloba je proširena zbog 3 inverzije: subskapularne, aksilarne i intertuberkularne. Lopata na razini prednjeg gornjeg dijela vrata lopatice (sinovijalna vrećica supstrata mišića). Između tuberkula nastaje zbog izbočenja sinovijalne regije. u tuberkulama žlijeb uz tetivu duge glave mišića bicepsa.

^ 3) Indikacije Ključne riječi: ruptura bubrega, zgnječenje, nefrolitijaza. Postavite na zdravu stranu s valjkom ispod nje. Hier pristup tijekom operacija bubrega. Dijeli se na transabdoninalne i ekstraperitonealne. Transabdominalni pristupi uključuju srednju i pararektalnu laparotomiju. Svi ekstraperitonealni pristupi podijeljeni su na vertikalne (Simonov rez), horizontalne (Peanov rez) i kosi Fedorov, Bergman-Israel incizije. Najoptimalniji je pristup Fedorov. Nefrektomija (standard). Jedan od ekstraperitonealnih pristupa otkriva bubreg i secira stražnji list njegove vanjske kapsule. Izolirajući bubreg iz masne kapsule sa svih strana, on se vadi u kiruršku ranu. Uzastopno se izlažu hrana bubrežne pedikule, vene, arterije, stražnje stijenke zdjelice i uretera. Na mokraćovod se stavljaju 2 ligature i prelazim ga između njega na granici njegove gornje i srednje trećine. Uz pomoć Deschampove igle ispod svake žile se uvlače 2 svilene ligature na udaljenosti od 1 cm jedna od druge. Ligature se odrežu, bubreg se uklanja, unosi se dren, koji se uklanja kroz stražnji kut rane (uklanja se u roku od 5 dana). Resekcija: s tuberkulozom, ehinokokom, zatvorenom ozljedom, pucnjavom. Ovo je operacija očuvanja organa. Pristup prema Fedorovu otkriva bubreg, nožica bubrega je stegnuta elastičnim sfinkterom. S nožem - klinasti zarezi unutar zdravog tkiva. Nefropatija : sa stranim tijelom, slijepe prodorne rane, kamenje. Bubreg se izlaže kosim trbušnim rezom i izvlači. Secirajte kapsulu, razrijedite tkiva, uklonite stezaljkom. nefrostomija: kroz rupe u bubregu, gumena drenaža se uvodi u zdjelicu (ako je otežan odljev iz uretera) Nfropeksija : lutajući opušteni bubreg.

B-8.

^ 1. Nastava o fasciji.

Fascia- Riječ je o ovojnici vezivnog tkiva različite strukture i težine, koja prekriva uglavnom mišiće. Kao i druge anatomske formacije. 2 vrste fascije: površinska i vlastita. površno- ploča različitog stupnja debljine, koja oblaže unutarnju stranu potkožnog masnog tkiva, čineći površinski sloj pokretljivim u odnosu na vlastitu fasciju. Formira kutije za anatoma. formacije smještene u potkožnom masnom tkivu (vene, arterije, živci, limfni čvorovi, mišići lica, unutarnji organi). Vlastiti- obično se povezuje s kostima, oblicima slučajeva, listovima septuma, aponeurozama. Prikazano u nekoliko listova. Vlastita fascija raste zajedno s ravnim tetivama, čineći s njima jednu anatomsku strukturu. Stanični prostor (fascijalni) prostor ispunjen vlaknima između slojeva fascije ili između sloja fascije i anatomske formacije. Ego česti slučajevi su stanične praznine, kanali i koštani vlaknasti slojevi. Stanični jaz je prostor koji se nalazi između organa i fascije koja ga pokriva. Kanali - obično se formiraju ne samo od fascije, već i od drugih gustih veza - TC formacija (ligamenti i kosti, itd.), ponekad mišići. Kost - vlaknasti slojevi (fascijalni, mišićni ležajevi) šire se u predjelu udova. Obično su ograničeni na vlastitu fasciju, njene pregrade na kost i kost. Interfascijalno masno tkivo ispunjava stanični prostor između fascijalnih slučajeva anatnih formacija. Također se nalazi m / b između fascija slučajeva anatnih formacija i parijetalne fascije.

Granice: gornja - linija 4 cm iznad epikondila ramena; donja linija je 4 cm. ispod epikondila; unutarnje - okomito kroz medijalni epikondil; vanjski - okomit kroz lateralni epikondil. Slojevi: koža je tanka, potkožno tkivo je lamelarne građe, površinska fascija, vlastita fascija: od f se protežu 2 septa, kubiti, koji se nastavljaju od ramena, zadebljani u središtu zbog aponeuroze m. Bicipitalis brachii, mišići: po 3 skupine u 2 sloja: a) m. Brachioradialis, m. supinator - bočno; b) biceps brachii, m. brachialis - u sredini, iznad lakta; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, dublje i medijalno m.flexor digitorum superficialis. Zidovi: tetive m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. cubitalis anterioses lat. et .medijalno, epikondili humerusa vene safene, pregib lakta. Sadržaj kubitalne jame: žile i živci . Vaskularno-živčani snopovi: a. collateralis radialis. n. radialis leže na zglobnoj čahuri u razmaku između mm. brachioradialis et supinator na razini lateralnog epikondila, živac je podijeljen na 2 grane: duboku (ide do stražnje strane podlaktice u canalis supinatorius) i površinsku (ide na prednji dio podlaktice), a.vv. brachiales leže na unutarnjem rubu tetive m.biceps brachii, dijele se na aa. radialis et ulnaris pod aponeurozom m. bicipitis brachii. n medianus prolazi 0,5-1 cm unutra od a. brachialis, napušta prostor između glava m.pronator teres.

^ 3. Gnojni mastitis. Lokalizacija apscesa: potkožno, vnr lobuli žlijezde, između fascijalne kapsule žlijezde i fascia pectoralis. Opcijski prijem: ovisno o lokalizaciji. 1) Potkožno: otvoreno s linearnim rezovima usmjerenim radijalno u odnosu na bradavicu, otvorena šupljina je ispražnjena od gnoja, drenirana i napunjena antisepticima, rane se ne šivaju. 2) S dubokim apscesima i flegmonom, radijalni rezovi se izrađuju s ruba pigmenta. mrlje oko bradavice za 5-6 cm, duboke. Ali bolji je lučni rez duž kožnog nabora ispod mliječne žlijezde ili paralelno s njom. 3) Retromamarne flegmone (nalaze se iza mliječne žlijezde - između nje i torakalne fascije) otvaraju se na isti način, vidi gore. Završna faza: otvorene šupljine se prazne od gnojnih i necrnih masa, dreniraju labavim obriscima s antiseptičkom otopinom.

Ulaznica broj 10

1) TRANSPLANTOLOGIJA

Grana kirurgije koja se bavi transplantacijom tkiva i organa i proučava kompatibilnost TC. i očuvanje tkiva i organa.

Vrste transplantacije: * autogena - donor i primatelj - ista osoba

1) izogeni - ovarijalni blizanci

2) singene - srodne. 1. stupanj

3) alogene - transplantacija s osobe na osobu

4) ksenogeni - transplantacija sa živog na čovjeka

5) protetika org. - u i tako dalje. uz korištenje - m sintetičkih materijala, i drugih inorg. stvar-tv.

Vrste transplantacije tkiva: besplatno: transplant – prelazak iz jednog dijela tijela u drugi ili iz jednog organizma u drugi.

Replantacija - zahvaćena mc. a organi se presađuju natrag na prvobitno mjesto.

Implantacija - prenesena u obližnju regiju.

Nije besplatno: spojena ili plastična na dovodnoj nozi, omogućuje spajanje izrezanog trgovačkog centra. preklopiti s originalnim krevetom dok pomaknuti dio ne preraste na novo mjesto.

Kožna plastika.

Češće se koristi autoplastika kože, njena besplatna ili nebesplatna verzija.

Besplatno: cn - b Yatsenko - Reverden; cn - b Tirsha; cn - b Lawson - Krause.

Nije besplatno: osigurava stvaranje režnja kože i stanica kože, održavajući vezu s majčinim tkivom kroz nogu za hranjenje.

MIŠIĆNA PLASTIKA: koristi se za punjenje koštanih šupljina kod pacijenata s osteomijelitisom i bronhijalnim fistulama. Regionalna plastika za zatvaranje defekata trbušne sv. kila bijele linije trbuha itd.

PLASTIKA TETIVA I FASCIJA: za ist.

Izgubljeni f udovi, kao i gr.parali-

Zove se mišići. Fascia za jačanje zglobne kapsule. Zamjena kvara TV-a. mozak. obol, formiranje umjetnosti - prvi sfinkter pr. crijeva.

PLASTIKA KOSTIJU: za vraćanje izgubljenog f i kozmetičkog oblika organa, otklanjanje defekta svoda lubanje ili čeljusti.

PLASTIKA ŽIVCA: konvergencija njegovih krajeva i otklanjanje uzroka koji ometaju regeneraciju. Opcije operacije 1., 2. šav, transplantacija živca, neuroliza.

VASKULARNA PLASTIKA: korištenjem - t autotransp - vi (vene, arterije), sintetičkih proteza (dakrona, teflona i dr.). u primatelja unutar 7-10 dana od subtransplantacije i usmjeren je na odbacivanje transp-ta. U RTI, osnova T-ubojica, makrofaga i T-lim-shvatite. Radi povećanja učinkovitosti provode se - ti transp. - i nespecifični. imunosupresija.

Blokada imunokompetentnog sustava primatelja antimitotičkim sredstvima, GC, antilimfocitnim serumima. uz jednokratnu stimulaciju aktivnosti T-supresorskih stanica.

Oblikovan: rameni, radijalni i ulnarni os.sastoji se od 3 zgloba i jedne šupljine i zajedničke čahure.Zglobna šupljina je projicirana naprijed duž poprečne linije 1 cm ispod kasnije. I 2 cm ispod medijalnog epikondila ramena. Zglobna čahura je fiksirana sprijeda za humerus iznad radijusa i koronarne jame, iza kubitalne jame, na kosti podlaktice uz rub zglobne hrskavice Inervacija: n ulnares, radialis

Opskrba krvlju: a. brachial is, a collateral's radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. basilica, v. intermedia cubiti Slaba točka je reccessus sacciformis, koji je usmjeren na duboke slojeve podlaktice.

^ 3) OPERACIJE KOLONA:* REZEKCIJA KOLONA

* PRIMJENA FEKALNE FISTULE - KOLOSTOMIJA

* UMJETNIČKI PREKRIV ANUS

Operacije na debelom crijevu razlikuju se od operacija na tankom crijevu. Tankoća i nježnost art., njegova najgora prehrana, prisutnost zone koja nije pokrivena peritoneumom, više zaražena. Crijevni sadržaj čini šav manje pouzdanim. Umjesto šava u 2 reda, koristi se 3-redni: 1n unutarnji. i dvije serozno-mišićne, 3. red m.b. zamijenjen fiksacijom na liniju serozno-mišićnog šava masnih suspenzija. ^ RESEKCIJA DEBLOG CRENA:

POK - I: karcinom, torzija i intususcepcija, popraćena nekrozom, megasigma - divovski sigmoidni kolon, opsežne ozljede crijeva - ka, fistule, ulcerozni kolitis.

ANEZBOL - E: anestezija ili mjesta. anestezija.

^ REZEKCIJA DESNE POLOVICE RIB-TOG CRIJEVA:

Uklanjanje slijepe s terminalnim dijelom ileuma, rubom (gore) i desnim dijelom poprečnog kolona. Mobilizirajte desnu polovicu P. - O crijeva, odrežite ga i uklonite zajedno sa stražnjim kolonom i terminalnim ileumom. Nametnuti anastomozu m \ oni (sa strane na stranu antiperistaltički).

SIMULTANA RESEKCIJA SIGMOIDNOG BROJA: Trbušna šupljina se otvara nižim srednjim rezom. sigmoidnog kolona izvaditi u ranu, otprilike u poljskoj patoli. postupak. Prvi trenutak operacije je klinasto izrezivanje mezenterija, što odgovara uklonjenom dijelu crijeva. Nakon potiskivanja mezenterija, trbušna šupljina se pažljivo izolira jastučićima od gaze. Dijelovi crijeva, koji bi trebali biti povezani anastomozom, nanose se na druge na rubovima, šivaju se serozno-mišićnim čvorovima šavovima - držačima koji ih fiksiraju u tom položaju. Crijevo se naizmjenično križa na jednom i drugom kraju u poprečnom smjeru, uklanja se zahvaćeno područje i spajaju praznine s kraja na kraj.

DVOSTUPNA REZEKCIJA SIGMOIDNOG BROJA PREMA GREKOVU: Trbušna šupljina se otvara donjom središnjom incizijom i spaja rame uz rame anastomozom. Napravite drugi kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. područje s patološkim procesom se uklanja, srednji rez je zašiven. Nekoliko dana se vežu žile i secira mezenterij. Zahvaćeno područje se odsiječe izvan trbušne šupljine i nastali crijevni lumeni se zatvaraju šavom u 3 reda.

Pirogovljeve metode: 1) "Ledena" anatomija (u 3 ravnine); 2) "Skulpturalna" anatomija (dlijeto i topla voda); 3) Pokus na lešu (uvedena voda u pleuru pola ...).

Pirogovljeve zasluge: Osnove TA kao znanosti, Eksperimenti, Zakoni, Funkcije organa, Individualne promjene ...

Prvi Pirogovljev zakon- sve vaskularne ovojnice tvore fascija mišića koja se nalazi u blizini žila. (Na primjer: Vlažnost ramena umjetnost, ramena vena i sredina živca cijepanjem stražnje stijenke vlage bicepsa).

Drugi zakon- oblik arterijskih ovojnica je prizmatičan (u presjeku - trokut).

treći zakon- vrh prizmatične ovojnice u pravilu se izravno ili neizravno spaja na obližnju kost ili zglobnu čahuru. (bilo fuzijom s periostom, ili s pom fibrozom niti).

2. Interakcija žila i živaca ekstremiteta

Zakoni- vidi gore…

Konstrukcija ovojnice sustava fascija-miševi → anestezija ovojnice prema Višnevskom ...

3. Razlike u vanjskoj građi krvnih žila i živaca

Ekstremno granasti oblici: Opušteno(visoka lepeza i mnogo anastomoza) i Deblo(jedan deblo daje sekundarne grane postupno, ne koriste se mreže).

Oblici tijela prema Shevkunenku: brahimorfna(kratko-široko), Dolihomorf(uske dužine), mezomorf…

« Tipična anatomija“- doktrina individualnog anatizma oblika i položaja organa i sustava ljudi tijela. "Nema razlike u strukturi ljudskih organizacija nego u licima." Varijacijska serija.

4. Kolateralna cirkulacija

« Kollat ​​cirkulacija krvi"(kružni tok) - m / y dijelovi udova, koji se nalaze iznad i ispod mjesta oštećenja (ligacije) žile.

Dvije vrste intervaskularnih anastomoza: Unutar sustav(kratke staze) (unutar grana 1 velike posude, na primjer, m / y a. circumfl humeri post i a. profunda brachii) i Međusustav(duge staze) (povezuju grane raznih sapi arterija, koje su glavni izvori opskrbe udovima krvlju, na primjer, m / y grane a. subclavia i a. axillaris kroz a. Suprascapularis

GORNJI UD

5. Deltoidna regija

jedan). Koža- debeo, nepokretan

2). PZhK- stanični, razvijeniji preko akromijalnog dijela delte. Kroz njega prolaze kožni živci (grane nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).

3). površinska fascija- u akromionu je srasla sa svojim.

4). Vlastita fascija- Obr-et slučaj za deltu. Na vrhu je čvrsto srasla s ključnom kosti, akromionom i kralježnicom lopatice. U cijepanju na sulc. deltoideopectoralis prolazi v.cephalica.

5). Subdeltoidni stanični prostor. Sadrži tetive mišića pričvršćenih za humerus i SNP (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. s venama). Ova arterija anastomozira s mravom a.circumflexa humeri. Izvještava se s kletch aksilarnom regijom i s jednim kožno-fibroznim slojem regije lopata.

6). mišiće uz kapsulu ramenog zgloba.

7). ramenog zgloba.

6. Zglob ramena

koju čine glava humerusa i cavitas glenoidalis scapulae.

Iznad nad njom visi svod kojeg čine akromion i kljun s lig. coracoacromiale razvučenom između njih.

Sprijeda i iznutra prekrivena m.subcapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major i kratkom glavom bicepsa,

iza- mm supra-et infraspinatus i m. teres major,

vani- delta i duga glava bicepsa (počinje na kadi. supraglenoidal scapulae i prolazi kroz s-in).

Sinovijalne vrećice:

jedan). b.subdeltoidea - leži na velikom tuberkulu humerusa, a iznad njega -

2). b.subacromialis (ponekad se javlja).

3). b.subscapularis - između vrata lopatice i tetive m.subcapularis, često komunicira s

4). b.subcoracoidea - u bazi korakoidnog nastavka.

Ligamenti sa-va:

a). lig. coracohumerale

b). lig.glenohumeralis sup., srednja, inf.

Šupljina ima 3 obrata:

jedan). Recessus axillaris - nah-Xia u razmaku m-du m.subcapularis i duga glava tricepsa. U blizini prolazi aksilarni živac, koji je često oštećen tijekom dislokacije.

2). Recessus subscapularis - tvori b.subcapularis (jer često komunicira sa s-tion).

3). Recessus intertubercularis - izbočenje sinovije u intertuberkularnom žlijebu duž tetive

biceps. Na tim mjestima često izbija gnoj.

Puknuti . Pristup: Prednji - ispod korakoidnog procesa lopatice. Na dubinu od 3-4 cm.

Vanjski - konveksni dio akromiona h / o deltoid m-zu

Stražnji - Stražnji rub akromiona m / y delte m i m. supraspinalis. Na dubinu od 4-5 cm.

DOKTRINA O FASCIJAMA I STANIČNIM PROSTORIMA. TOPOGRAFSKA I ANATOMSKA UTVRĐIVANJE NAČINA RASPROSTRANJA PURULENTNIH PROCESA

Gnojna infekcija(nespecifična gnojna infekcija) - upalni proces, različite lokalizacije i prirode, zauzima jedno od glavnih mjesta u kirurškoj klinici, bit je mnogih bolesti i postoperativne komplikacije. Bolesnici s gnojno-upalnim bolestima čine jednu trećinu svih kirurških bolesnika. Međutim, treba priznati da se trenutno manje pažnje posvećuje proučavanju i vrednovanju topografskih i anatomskih temelja. kliničke manifestacije i načini širenja gnojnih procesa. Ovo predavanje neće obrađivati ​​situacije povezane s širenjem infekcije limfogenim ili hematogenim putem, te se pitanja obično razmatraju tijekom opće kirurgije. Svrha ovog predavanja je dati topografsko-anatomsko utemeljenje nekih simptoma i načina širenja gnojnih procesa na temelju teorije fascije i staničnog prostora. Budući da se gnojni procesi razvijaju i šire u potkožnom i intermuskularnom tkivu, duž ovojnica neurovaskularnih snopova, duž fascijalnih slučajeva i interfascijalnih pukotina, kroz međumišićne prostore itd.

Radi lakšeg razumijevanja obrazaca širenja gnojnih procesa, sve moguće načine širenja gnoja iz primarnog žarišta (curenja) u susjedna područja možemo podijeliti u dvije skupine: primarni i sekundarni.

Primarni putevi su oni duž kojih se gnoj širi bez uništavanja anatomskih struktura, jer se vlakno postupno „topi“ u prirodnim međufascijalnim i intermuskularnim prostorima, najčešće pod utjecajem gravitacije u donje dijelove tijela. Glavni primarni putovi širenja gnojnih procesa određeni su smjerom fascije, uz koju se gnojni tok "širi".

Širenje gnoja po sekundarnim putovima popraćeno je uništavanjem anatomskih elemenata i struktura, probojom iz jednog relativno zatvorenog fascijalnog kućišta ili međumišićnih prostora u susjedne. Taj je proces uvelike povezan s virulentnošću mikroorganizama, njihovom proteolitičkom aktivnošću, a također i stanjem imunološki sustav bolesna.

Topografski anatomske značajke sekundarni putevi širenja gnojnih procesa određeni su po principu “gdje je tanko, tu se i lomi”, te je stoga važno poznavati najmanje postojana mjesta (locus minoris resistentio) u zglobnim čahurama, mišićima, fascijama itd. . Mogu se otkriti ne samo u analizi kliničkih opažanja, već iu eksperimentalnom punjenju fascijalnih slučajeva na leševima posebnim injekcijskim masama pod određenim pritiskom. Tako, metoda ubrizgavanja istraživanje vam omogućuje da odredite ne samo mjesta najvjerojatnijih prodora gnoja, već i smjer pruga.

Doktrina fascije. Fascija klasifikacija

Fascia- (lat. fascia - zavoj) - ljuske vlaknastog vezivnog tkiva koje prekrivaju mišiće, krvne žile, živce, neke unutarnje organe i fascijalna ležišta, rodnice koje ih tvore, kao i obloge staničnih prostora.

Početak proučavanja fascija položio je N.I. Pirogov. Godine 1846. objavljena je njegova knjiga Kirurška anatomija arterijskih trupova i fascije. Kasnije su radovi P.F.-a posvećeni strukturi fascije i njihovom funkcionalnom značenju. Lesgaft (1905.), V.N. Ševkunenko (1938.), V.V. Kovanov i njegovi učenici (1961., 1964., 1967.) - I.D. Kirpatovski, T.N. Anikina, A.P. Sorokina i dr. Godine 1967. objavljena je monografija V.V.Kovanova i T.I.Anikine. "Kirurška anatomija fascija i staničnih prostora čovjeka".

Većina istraživača vjeruje da je stvaranje i razvoj fascijalnih ovojnica oko mišića, organa i žila povezan s kretanjem. Nastanak fascije se smatra reakcijom vezivnog tkiva na pritisak koji ono doživljava zbog promjene volumena odgovarajućih anatomskih struktura tijekom njihova funkcioniranja.

V.V. Kovanov i T.I. Anikini se odnose na membrane vezivnog tkiva fascije koje pokrivaju mišiće, tetive, živce i organe; po njihovom mišljenju, nema velike razlike između vlakana, fascije i aponeuroza.

Nazivi fascije najčešće se određuju područjem ​​​lokacija (npr. cervikalni, prsni, trbušni itd.), mišićima i organima koje pokrivaju (npr. fascija bicepsa rame, bubrežna fascija itd.).

Opskrbu fascije krvlju obavljaju obližnje glavne, mišićne i kožne arterije. Sve poveznice nalaze se u fasciji mikrovaskulatura. Venska drenaža u obližnje vene limfne žilešalje u regionalne limfne čvorove. Inervaciju fascije provode površinski i duboki živci ovog područja. Osobito bogate receptorima su palmarne i plantarne aponeuroze koje ne doživljavaju samo istezanje, već i pritisak.

Malformacije fascije obično prate malformacije mišića, kada uz nerazvijenost mišića dolazi do nerazvijenosti njegove fascijalne ovojnice ili aponeurotičkog istezanja. Kongenitalni defekt fascije može uzrokovati hernijaciju mišića. Nerazvijenost fascija i aponeuroza uzrok je nastanka trbušnih kila. Dakle, slabost poprečne fascije jedan je od lokalnih predisponirajućih čimbenika za razvoj izravnog ingvinalne kile, a pukotine i rupe u aponeurozi bijele linije trbuha uzrokuju pojavu kila bijele linije. Slabost bubrežne fascije dovodi do poremećene fiksacije bubrega (nefroptoze), a slabost ili oštećenje dna zdjelice jedan je od čimbenika koji uzrokuju prolaps rektuma ili rodnice.

Vrijednost fascija, kako u normalnim tako i u patološkim stanjima, je velika. Fascija nadopunjuje kostur, tvoreći meku bazu za mišiće i druge organe (meki kostur ljudskog tijela); zaštititi mišiće i organe, držati ih u pokretu; služe kao supstrat za inicijaciju i pričvršćivanje mišića.

Fascija olakšava kontrakciju mišića, kao rezultat klizanja listova fascije (otpor se smanjuje). Vjerojatno ovo svojstvo fascije predodređuje njihovu ulogu kao pomoćnog aparata mišića (u klasičnoj anatomiji). Ploče fascije treba smatrati kliznim sustavom uključenim u biomehaniku tijela.

Neke fascije olakšavaju protok krvi i limfe. Kao posljedica napetosti i kolapsa fascije, s kojom su spojene vene, posebno na vratu i na mjestima pregiba udova (u poplitealnoj jami, ingvinalnoj regiji, aksilarnoj i ulnarnoj jami), dolazi do dreniranja krvi . Fascija, napinjući se, širi vene, a kada se skupljaju, istiskuju krv iz njih. Kada fascije sprječavaju kolaps vena, dolazi do zračne embolije.

Vlastite fascije odvojene skupine mišića i organa, ograničavaju stanične prostore.

Brojne fascije doprinose ili sprječavaju širenje gnojnih procesa. Fascije mišića sprječavaju širenje gnoja ili krvi, a fascije neurovaskularnih snopova doprinose širenju gnoja s jednog područja na drugo.

Fascije neurovaskularnih snopova doprinose spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju vaskularnog oštećenja, sudjeluju u formiranju stijenki aneurizme, pomažu u pronalaženju žila i živaca tijekom operacije, a to se uzima u obzir pri izvođenju kirurških pristupa (Pirogovljevi zakoni) .

Fascije sudjeluju u formiranju anatomskih kanala u normalnim i patološkim stanjima ( ingvinalni kanal, femoralni kanal s hernijama).

Fascija je bila naširoko korištena kao plastični materijal (fascia lata bedra tijekom operacija na lubanji, zglobovima itd.), sada se iste operacije izvode sintetičkim materijalima (bez dodatne kirurške traume). Fascije pružaju mogućnost lokalne anestezije (anestezija slučaja prema Vishnevskom).

Postoje različite klasifikacije fascija prema topografiji, strukturi i podrijetlu. Topografijom se razlikuju sljedeće fascije (I.I. Kagan, 1997): površinske, pravilne, mišićne, organske, intrakavitarne.

površinska fascija(subkutana) - tanka fascija koja čini površinski omotač tijela, usko povezana s potkožnim tkivom, čini kostur za krvne žile, živce, limfne žile i čvorove. Ima značajke u različitim područjima ljudskog tijela. Kod životinja površinska fascija sadrži mišićni sloj(kod ljudi se očuvao u obliku mišića lica, potkožnih mišića vrata i mesnate opne skrotuma). Površna fascija nije izražena ili odsutna na onim mjestima gdje doživljava veliki pritisak (dlanovi, tabani itd.).

vlastitu fasciju- gusta fascija, koja se nalazi ispod površinske fascije, prekriva mišiće topografsko-anatomske regije (rame, podlaktica, itd.), te tvori fascijalna ležišta za mišićne skupine različitih funkcija (fleksori, ekstenzori, adduktori itd.), i često im služi kao mjesto pričvršćivanja (na potkoljenici, podlaktici itd.) (slika 8). U području nekih zglobova (gležanj, zapešće) vlastita fascija postaje gušća i stvara držače tetiva.

Fascija organa - pokrivanje visceralne fascije unutarnji organ i tvoreći svoje fascijalno kućište.

Intrakavitarna fascija- parijetalna fascija, koja oblaže unutarnje strane zidova tjelesnih šupljina (intratorakalne, intraabdominalne, itd.).

Razlikuju se sljedeće vrste fascija prema histološka struktura(Sorokin A.P., 1864): labav, gusta, aponeuroza.

Labava fascija- oblik grede formiran od labavo raspoređenih kolagenih i elastičnih vlakana odvojenih masnim stanicama. Labava fascija uključuje: površinsku fasciju; ovojnice žila i živaca; mišićna fascija s malom kontrakcijskom silom (u djece i osoba sa slabo razvijenim mišićima).

gusta fascija- poput filca, gusta, sastoji se od isprepletenih snopova kolagenih i elastičnih vlakana. Guste fascije sastoje se od snopova vlakana strogo orijentiranih u smjeru sile kontrakcije mišića. Gusta fascija uključuje: vlastitu fasciju, mišićnu fasciju s velikom silom kontrakcije (slika 9).

aponeuroze- prijelazni oblik fascije na tetive (palmarna aponeuroza, aponeurotska kaciga itd.) (Sl. 10.).

Riža. 9. Topografija subklavijske regije.

Riža. 10. Topografija palmarne površine šake.

Po podrijetlu razlikuju se sljedeće fascije (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): vezivno tkivo, mišićno, celomično, paraangijalno.

Fascije vezivnog tkiva razvijaju se zbog zbijanja vezivnog tkiva oko pokretnih mišićnih skupina i pojedinih mišića (“fascija je proizvod pokreta”).

Paraangijalna fascija su derivat labavih vlakana, koja se postupno zgušnjavaju oko pulsirajućih žila i tvore fascijalne ovojnice za velike neurovaskularne snopove.

Mišićna fascija nastaju: zbog degeneracije krajnjih dijelova mišića, stalno pod utjecajem jake napetosti u guste ploče - istezanje (palmarna aponeuroza, aponeuroza kosih mišića trbuha itd.); zbog potpune ili djelomične redukcije mišića i njihove zamjene vezivnim tkivom (skapularno-klavikularna fascija vrata, klavikularno-prsna i dr.) (slika 9.).

Celomske fascije povezana s formiranjem embrionalne šupljine (celom). Dijele se u dvije podskupine: fascije primarnog celomskog porijekla, koje nastaju na rani stadiji embriogeneza (intracervikalna, intratorakalna, intraabdominalna fascija); fascije sekundarnog celomskog podrijetla, koje proizlaze iz transformacije primarnih celimskih listova (stražnja celimska, prerenalna fascija) (slika 11).

Riža. 11. Topografska anatomija fascije i staničnog tkiva retroperitonealnog prostora na horizontalnom presjeku.

Vrste fascijalnih i interfascijalnih posuda

Razlikuju se sljedeće vrste fascijalnih i interfascijalnih posuda: fascijalni ležajevi (koštano-vlaknasti ležajevi, slučajevi prema Pirogovu), fascijalne ovojnice, stanični prostori, stanične praznine.

Fascijalni krevet- spremnik za skupinu mišića, koju tvore vlastita fascija, njene međumišićne i duboke ploče (fascijalni slučajevi) (slika 12).

Koštano-vlaknasti ležaj- fascijalni ležaj, u čijem formiranju, osim vlastite fascije i njezinih ostruga, sudjeluje i periosteum kosti (koštano-vlaknasti kanali zapešća, supraspinatus i infraspinatus koštano-vlaknasti ležaj lopatice itd.) (slika 13).

Fascijalna vagina- ovojnica za mišić, tetivu, neurovaskularni snop, formirana od jedne ili više fascija. Stanični prostor - skupna nakupina vlakana između fascije jednog ili susjednih područja. Stanični jaz - ravan jaz između fascije susjednih mišića, koji sadrži labavo vlakno.

Najvažnija točka u topografiji različitih dijelova tijela, posebno na udovima, je položaj neurovaskularnih snopova.

Riža. 12. Fascijalni kreveti bedra (shema). I - prednji fascialni krevet; II - medijalni fascialni krevet; III - stražnji fascialni krevet; 1 - medijalni intermuskularni septum; 2 - stražnji intermuskularni septum; 3 - bočni intermuskularni septum.

Riža. 13. Tetivne ovojnice (shema). A - presjek; B - uzdužni presjek. 1 - koštano-vlaknasti kanal; 2 - sinovijalna vagina; 3 - tetiva; 4 - sinovijalna šupljina; 5 - mezenterij tetive.

neurovaskularni snop- kombinacija glavne arterije, jedne ili dvije prateće vene, limfnih žila, živca, koji imaju jednu topografiju, okružen zajedničkim fascijalnim omotačem i opskrbom krvlju, dreniraju, inerviraju, u pravilu, isto područje ili organ. Za određivanje položaja neurovaskularnog snopa određuje se projekcijska linija. Projekciona linija - uvjetna linija na površini tijela, povučena između određenih orijentira, koja odgovara položaju linearne anatomske formacije. Poznavanje projekcijskih linija uvelike olakšava potragu za žilama i živcima tijekom operacije.

Topografiju neurovaskularnih snopova određuju sljedeći čimbenici: omjer neurovaskularnih snopova u odnosu na mišiće (referentni mišić) i međumišićne prostore, njihov odnos prema fasciji i sudjelovanje potonjih u formiranju vaskularnih ovojnica. Ove ovojnice, kako je učio N.I. Pirogov, doprinose spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju oštećenja krvnih žila, sudjeluju u stvaranju stijenki aneurizme i putovi su za širenje gnojnog edema.

N.I. Pirogov je tvrdio da je moguće točno i brzo pronaći arteriju samo kada kirurg detaljno poznaje odnos neurovaskularne ovojnice s okolnim formacijama. Najveća zasluga N. I. Pirogova leži u činjenici da je on prvi formulirao najvažnije zakone za izgradnju vaskularnih ovojnica; ovi zakoni i danas ostaju nenadmašni primjer točnog znanja iz ovog područja i vodič za djelovanje u vezivanju krvnih žila.

Prvi i osnovni zakon kaže da sve vaskularne ovojnice tvore fascija mišića koja se nalazi u blizini žila. Inače, stražnja stijenka ovojnice mišića je u pravilu prednja stijenka ovojnice neurovaskularnog snopa koji prolazi u blizini ovog mišića. Drugi Pirogovljev zakon tiče se oblika vaskularne ovojnice. Ako istegnete zidove mišićnih ovojnica koje se odnose na žile, tada će oblik arterijskih ovojnica biti prizmatičan (trokutastog promjera). Treći Pirogovljev zakon govori o odnosu vaskularnih ovojnica prema dubokim tkivima. Vrh prizmatične ovojnice obično je izravno ili neizravno povezan s obližnjom kosti ili zglobnom čahurom.

Daljnji razvoj Pirogovljeva učenja o odnosu žila i fascije bila je odredba o strukturi ovojnice fascijalno-mišićnog sustava udova. Svaki dio uda je skup fascijalnih slučajeva koji se nalaze poznatim redoslijedom oko jedne ili dvije kosti. Pirogovljeva teorija strukture ovojnice udova od velike je važnosti u proučavanju problematike širenja gnojne infekcije, napredovanja pruga, hematoma itd. U praktičnoj kirurgiji ova se teorija odrazila u doktrini lokalne anestezije metodom puzajuće infiltracije, koju je razvio A.V. Vishnevsky. Korištenje ove metode na udovima naziva se anestezija slučaja. A.V. Vishnevsky razlikuje glavni slučaj i slučajeve drugog reda. Kako kaže A.V. Vishnevsky, u fascijalnom slučaju treba stvoriti "kupku" za živce, a onda se anestezija javlja gotovo trenutno.

Koncept vlakana u anatomiji. Topografsko-anatomska klasifikacija staničnih prostora

Celuloza- labavo vlaknasto vezivno tkivo, ponekad s inkluzijama masnog tkiva, okolnih organa i pruža mogućnost određene promjene njihovog volumena, kao i popunjavanje praznina između mišića i fascijalnih kućišta, žila, živaca i rodnice, stvarajući mogućnost mijenjaju svoj položaj.

Stanični prostori- praznine između različitih anatomskih formacija koje sadrže labavo vlakno s većom ili manjom količinom masnog tkiva, kroz koje mogu prolaziti žile i živci. Stanični prostori se proučavaju pomoću rezova smrznutih leševa, kao i injekcija radionepropusnih otopina u te prostore, nakon čega slijedi radiografija i priprema.

Prema topografsko-anatomskom principu razlikuju se sljedeći stanični prostori: potkožni, subfascijalni, interfascijalni, subserozni, interserozni, periozni (koštano-fascijalni), perivaskularni (paravazalni), blizu neuralni (paraneuralni), periartikularni, periorganski (paravisceralni) .

Potkožni stanični prostori obavijaju cijelo tijelo, čine sloj između kože i površinske fascije. Potkožno tkivo sadrži kožne živce površne vene, limfne čvorove i krvne žile. Dakle, vlakna su izvor hematoma. Vlakno potkožnog prostora ima različitu strukturu po regijama. Što je veći pritisak na određeno područje tijela, to su pregrade vezivnog tkiva u vlaknu brojnije (slika 14). Dakle, potkožni hematomi u cerebralnom dijelu glave izgledaju kao "kvrga", a gnojni procesi na rukama šire se dublje. Uzdužnice koje dijele potkožno tkivo na stanice ograničavaju širenje gnojnih pruga, hematoma ili otopine lijeka (anestetik s lokalnom infiltracijskom anestezijom) duž njega.

Subfascijalni stanični prostori nalaze se ispod vlastite fascije koja okružuje mišićne skupine ili pojedine mišiće; u njihovom formiranju sudjeluju intermuskularne fascijalne septe i periosteum kostiju. Subfascijalni stanični prostori, zajedno s mišićima, sadrže krvne žile, živce zatvorene u vlastite fascijalne ovojnice. Hematomi su ograničeni unutar granica subfascijalnih staničnih prostora sa zatvorenim ozljedama. Uz kompresiju živčanih debla hematomima, može se razviti ishemijska kontraktura uda. Prema metodi A.V. Vishnevsky, anestetik se ubrizgava u subfascijalne stanične prostore, koji ispunjava kućište koje sadrži mišiće i periferne živce (case anestezija).

Riža. 14. Sagitalni i poprečni presjek prsta.

Interfascijalni stanični prostori ograničeni su pločama na koje su podijeljene vlastite fascije ili fascijalnim slučajevima susjednih mišića. Interfascialni stanični prostori uključuju: suprasternalni interaponeurotski stanični prostor, previsceralni prostor na vratu (između parijetalnog i visceralnog sloja intracervikalne fascije) (slika 15), interaponeurotično masno tkivo u temporalnoj regiji itd.

Subserozna stanični prostori nalaze se ispod seroznih membrana koje prekrivaju stijenke prsnog koša i trbušne šupljine(parietalne plahte). Subserozni stanični prostori ispunjeni su labavim vezivnim tkivom s inkluzijama masnog tkiva, tvoreći slojeve različite debljine. Na primjer: ekstrapleuralni stanični prostori najizraženiji su na donjim granicama pleuralnih kostalno-dijafragmalnih sinusa. Preperitonealni stanični prostor je opsežniji u donjim dijelovima prednje trbušne stijenke, što omogućuje ekstraperitonealni kirurški pristup organima zdjelice i retroperitonealnog prostora (mokraćni mjehur, ureter, velike žile retroperitonealnog prostora).

Interserous stanični prostori su zatvoreni između listova mezenterija i peritonealnih ligamenata i sadrže krv, limfne žile, limfne čvorove i živčane pleksuse.

Periostealno stanični prostori nalaze se između kosti i mišića koji je prekrivaju; kroz njih prolaze živci i žile koje hrane kosti. S prijelomom kostiju u periosalnim staničnim prostorima mogu se akumulirati hematomi, uz komplikaciju osteomijelitisa - gnoj.

Periartikularno stanični prostori nalaze se između zglobnih kapsula i mišića i tetiva koji okružuju zglob. Odnos ovih staničnih prostora s fascijalnim ovojnicama susjednih tetiva je praktički važan, posebno u blizini “slabih točaka” u zglobnim kapsulama koje nisu prekrivene fibroznim slojevima. Purulentne pruge mogu se probiti kroz "slabe točke" kapsule i širiti se duž fascijalnih ovojnica tetiva.

Perioorganski(paravisceralni) stanični prostori ograničeni su stijenkama organa i visceralnom fascijom, koja je nastala od mezenhima koji okružuje organ. Volumen staničnih prostora koji se nalaze u blizini šupljih organa (mjehur, rektum) varira ovisno o stupnju punjenja organa, sadrži žile i živce. Periorganski stanični prostori duž tijeka krvnih žila komuniciraju s parijetalnim staničnim prostorima šupljina ili se izravno nastavljaju u njih.

Generalni principi kirurško liječenje gnojni procesi u smislu kirurške anatomije

Doktrina fascije i staničnog prostora važna je za razumijevanje dinamike širenja gnojnih procesa i utemeljenje izbora racionalnih incizija za dreniranje flegmone. Ti se procesi razvijaju i šire u potkožnom i intermuskularnom tkivu, duž ovojnica neurovaskularnih snopova, uz fascijalne i interfascijalne pukotine.

V.F. Voyno-Yasenetsky je u svom jedinstvenom vodiču "Eseji o gnojnoj kirurgiji" (1946.), na temelju analize golemog materijala, dao detaljnu anatomsku i kiruršku utemeljenost simptoma gnojnih procesa, njihovog širenja i metoda kirurškog liječenja. Topografski i anatomski temelji gnojno-septičke kirurgije utoliko su opravdaniji jer se gnojne bolesti ili komplikacije uočavaju u oko trećine ukupnog kirurškog kontingenta bolesnika, a možda niti jedan praktičar ne može izbjeći susret s gnojnim bolestima.

U srcu liječenja gnojne bolesti je integrirani pristup. Treba napomenuti da konzervativni (antibiotici) i kirurško liječenje gnojne bolesti nisu niti konkurentne niti zamjenjive metode. Svaki od njih ima svoj opseg. Međutim, stoljećima poznato klasično pravilo "gdje je gnoj, ima i rez" nipošto nije izgubilo na važnosti u današnje vrijeme, a otvaranje gnojnog žarišta, široka drenaža glavna je kirurška tehnika.

Operacija počinje nakon temeljite anestezije. Površinski apscesi se otvaraju u lokalnoj anesteziji, a duboki flegmoni raznim vrstama anestezije. Često se koristi anestezija slučaja prema A.V. Vishnevsky, gnojna žarišta na prstima (panariciji) otvaraju se pod lokalnom provodnom anestezijom prema Lukashevich-Oberstu.

Apscesi se obično otvaraju u području najveće fluktuacije u skladu s osnovnim pravilom disekcije tkiva - održavanjem integriteta glavnih neurovaskularnih snopova. S tim u vezi, otvaranje apscesa se u pravilu provodi seciranjem tkiva uzduž i paralelno s osi uda, uzimajući u obzir Langerove naprezne linije. Prilikom rezova vrši se evakuacija gnoja, uklanjaju se gnojno-nekrotična žarišta i stvaraju uvjeti za odljev (drenaža), ograničavanje širenja procesa, otklanjanje gnojne intoksikacije i sekundarno zacjeljivanje rana.

Kod dubokih apscesa (flegmona) operativni pristup provodi se na temelju točnog i detaljnog poznavanja topografije ovog područja, uzimajući u obzir projekciju neurovaskularnog snopa. Rez se uvijek izvodi izvan projekcijske linije neurovaskularnog snopa. Potrebno je izbjegavati rezove u području zglobova (poštedeći zglobove i njihov ligamentni aparat), osim u slučajevima oštećenja samog zgloba. Duboki flegmoni se češće nalaze unutar istog fascijalnog ležaja ili intermuskularnog prostora, pa se apsces otvara na najbliži način, bez seciranja mišića, ali fokusirajući se na međumišićne prostore. Disekcija kože, potkožnog tkiva i vlastite fascije vrši se oštro, prodiru u dublje slojeve na tup način, pincetom i stezaljkama.

Za bolji odljev iscjetka iz rane, duljina reza treba biti dvostruko veća od dubine. Nakon pražnjenja gnojnog žarišta obavezna je revizija rane kako bi se otkrile i otvorile gnojne pruge, uz očuvanje integriteta pregrada vezivnog tkiva koje omeđuju gnojnu šupljinu od susjednih zdravih tkiva. Ako glavni rez za otvaranje gnojnog žarišta ne stvori učinkovit odljev gnojnog iscjetka, dodatni rez (protuotvaranje) se radi u najnižem dijelu gnojne šupljine, uzimajući u obzir hidrostatski faktor (gnoj dreniranje u smjeru gravitacije) ili na strani suprotnoj od glavnog reza. Kako bi se osigurao stalan odljev iz gnojne rane, različite vrste odvodi.

METODE PRIVREMENOG I KONAČNOG ZAUSTAVLJANJA KRVARENJA. KIRURGIJA KRVNIH ŽILA

Čak iu davna vremena ljudi su znali za životnu opasnost od krvarenja iz velikih plovila. Metoda samoubojstva otvaranjem krvne žile poznata je već jako dugo. Stoga, pogled na krv koja teče iz rane uvijek ostavlja mnogo jači dojam na druge od ostalih manifestacija bolesti, te je sasvim prirodno da je zaustavljanje krvarenja najčešći i najstariji tretman za rane. Kirurg se stalno mora baviti krvnim žilama, budući da su sastavni elementi svake operacije: odvajanje tkiva, zaustavljanje krvarenja i spajanje tkiva. Kod mirnodopskih i ratnih ozljeda povezanih s oštećenjem krvnih žila ili parenhimskih organa, problem zaustavljanja krvarenja dolazi do izražaja.

Osnovni cilj ovog predavanja je istaknuti probleme vezane uz tehniku ​​zaustavljanja krvarenja, uglavnom u slučaju oštećenja velikih arterija, što je zbog velike učestalosti i težine stanja ranjenika u ovom slučaju. Stoga je struktura krvnih žila, obrasci njihove distribucije u ljudskom tijelu, njihova topografija i njihova projekcija na površini tijela važno pitanje koje je neophodno u pripremi liječnika.

Arterijsko krvarenje čini veliku većinu krvarenja. Oštećenje velikih arterija ispunjeno je opasnošću od smrti i mogućnošću nekroze distalnog dijela uda. Stoga se arterijsko krvarenje mora brzo i pouzdano zaustaviti. Za zaustavljanje arterijskog krvarenja koriste se različite metode, ali među njima nema univerzalnog, svaka od metoda ima svoje indikacije i, na ovaj ili onaj način, nedostatke. Međutim, liječnik mora znati indikacije za korištenje jedne ili druge metode zaustavljanja krvarenja i pouzdano posjedovati cijeli arsenal dostupnih sredstava. Sve metode možemo podijeliti u dvije skupine: metode privremenog i konačnog zaustavljanja krvarenja.

Naravno, kod krvarenja iz velike arterije optimalno je njegovo konačno zaustavljanje (to posebno vrijedi za vaskularnu rekonstruktivnu kirurgiju), zahvaljujući kojoj kirurzi vraćaju zdravlje, spašavaju udove, a često i život, desecima tisuća ljudi. Međutim, ako to nije moguće (primjerice, prilikom pružanja prve pomoći, kada nema odgovarajućih uvjeta), koriste se metode za privremeno zaustavljanje krvarenja, koje ne zahtijevaju posebne alate, a brze su i jednostavne za korištenje. Njihov nedostatak leži u samom nazivu, pa se koriste kao hitna mjera prije konačnog zaustavljanja krvarenja.

Topografsko-anatomsko utemeljenje metoda za privremeno zaustavljanje krvarenja

Postoje sljedeći načini za privremeno zaustavljanje krvarenja: digitalni pritisak na arteriju, primjena hemostatskog podveza, primjena tlačnog zavoja itd.

Sposobnost zaustavljanja krvarenja pritiskom prsta na arteriju na kost određena je dvama čimbenicima: površinskim položajem arterije (između prsta i arterije ne smije biti snažnih mišića) i položajem arterije neposredno iznad kosti. Kombinacija takvih topografskih i anatomskih obilježja ne nalazi se u svim područjima. Mjesta mogućeg pritiskanja arterija prstima je relativno malo i potrebno ih je dobro poznavati liječniku opće prakse (slika 16.). Na vratu se zajednička karotidna arterija može pritisnuti uz karotidni tuberkul na poprečnom nastavku VI vratnog kralješka.

U supraklavikularnoj jami subklavijska arterija može biti pritisnuta uz tuberkul prednjeg skalenskog mišića na 1. rebru. U aksilarnoj jami, aksilarna arterija može biti pritisnuta uz glavu humerusa. Brahijalna arterija pritišće humerus u srednjoj trećini. Femoralna arterija je pritisnuta ispod ingvinalnog ligamenta na gornju granu stidne kosti.

Riža. 16. Topografija mjesta digitalnog pritiskanja arterija.

Za ispravnu provedbu digitalnog pritiska arterije potrebno je poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja: položaj arterije, područje kosti na koje je pritisnuta, kao i značajke odnos mišića, fascije i neurovaskularnih snopova. To određuje ne samo točku pritiska arterije, koja se nalazi na sjecištu projekcijske linije arterije s temeljnom kosti, već i digitalni vektor pritiska, koji vam omogućuje pouzdano zaustavljanje krvarenja i izbjegavanje komplikacija.

Na primjer, točka digitalnog pritiska zajedničke karotidne arterije određena je presjekom projekcijske linije arterije s karotidnim tuberkulom poprečnog nastavka VI vratnog kralješka, koji odgovara sredini prednjeg ruba sternokleidomastoidni mišić. Pritisak na arteriju u ovom trenutku vrši se pritiskom prsta u smjeru od naprijed prema natrag, pri čemu se prvi prst nalazi na prednjoj površini vrata (na mjestu pritiska), a ostatak na leđima. Prilikom pritiskanja arterije, trebate približiti prste jedan drugome u strogo sagitalnom smjeru. Ako vektor tlaka odstupi, zajednička karotidna arterija će skliznuti s poprečnog nastavka i pokušaj zaustavljanja krvarenja neće biti učinkovit. Ako liječnik izvrši pritisak u medijalnom smjeru, tada možete stisnuti dušnik, koji se nalazi unutar arterije, i umjesto zaustavljanja krvarenja, izazvati gušenje.

Uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke područja, digitalni pritisak se primjenjuje i na druge arterije. Međutim, zaustavljanje krvarenja pritiskom prsta na arteriju ima nedostatke: metoda je primjenjiva samo u kratkom vremenskom razdoblju, a pri korištenju ove metode teško je ili gotovo nemoguće transportirati unesrećene. Stoga se pritisak prstom može koristiti samo kao hitna mjera, nakon čega treba što prije primijeniti drugu metodu, posebice podvez.

Moderni standardni podvez je elastična gumena traka s uređajem za zatezanje i pričvršćivanje poput gumba. U nedostatku standardnog podveza, može se koristiti improvizirani (pojas, šal, ručnik itd.). Podvez u iskusnim rukama je lijek koji spašava život i, obrnuto, u nevještim rukama opasno je oružje koje može uzrokovati ozbiljne komplikacije.

Podvez se nanosi iznad (proksimalno) na ranu, što bliže njoj. Posljednja okolnost je posljedica činjenice da podvez gotovo u potpunosti isključuje mogućnost cirkulacije krvi ispod mjesta nanošenja, pa stoga, nanošenjem podveza bliže rani, nastoje isključiti najmanji mogući dio uda. iz cirkulacije.

Osim toga, uzimajući u obzir neke topografske i anatomske značajke, treba se smatrati najučinkovitijom primjenom podveza na onim dijelovima uda gdje postoji samo jedna kost (rame, bedro). Oblik ovih dijelova uda je blizak cilindričnom, što eliminira mogućnost klizanja podveza, a ujedno ravnomjerna kompresija tkiva osigurava pouzdano zaustavljanje krvarenja.

Prednosti korištenja podveza uključuju brzinu i jednostavnost korištenja, mogućnost transporta žrtve. Međutim, značajan nedostatak je ograničeno vrijeme korištenja podveza (ne više od 2 sata), budući da se mogu dobiti ozbiljne komplikacije: gangrena distalnog dijela uda; paraliza mišića kao posljedica kompresije živaca, osobito s podvezom nanesenom izravno na kožu bez mekog uloška; šok podveza koji se razvija nakon uklanjanja podveza kao posljedica akutne intoksikacije tijela metaboličkim produktima koji se nakupljaju u oštećenim tkivima bez opskrbe krvlju.

Metode privremenog zaustavljanja krvarenja također uključuju nametanje čvrstog zavoj od gaze nanijeti na ranu pomoću individualne vrećice za zavoje. Pritisni zavoj je najučinkovitiji kod krvarenja iz mekih tkiva koja leže na kostima u tankom sloju (pokrov lubanje, područje koljena i lakatnog zgloba).

Nakon što je žrtva dopremljena u ustanovu gdje mu se može pružiti kvalificirana i specijalizirana kirurška njega, potrebno je konačno zaustaviti krvarenje.

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja. Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja uključuju mehaničke (podvezivanje krvne žile u rani i po cijeloj rani, šivanje krvarenja, šišanje); fizikalni (elektro- i dijatermokoagulacija), biološki (hemostatske spužve, tamponada bioloških tkiva itd.); kemijski (vodikov peroksid, itd.). Posebno mjesto među metodama za konačno zaustavljanje krvarenja je obnova integriteta oštećene glavne arterije uz pomoć vaskularnog šava.

Sve kirurške intervencije na krvnim žilama podijeljene su u dvije skupine: operacije koje uklanjaju lumen žila i operacije koje obnavljaju prohodnost žila.

Operacije kojima se uklanja lumen krvnih žila najčešće se koriste za potpuno zaustavljanje krvarenja. Prije svega, govorimo o metodama ligature za zaustavljanje krvarenja, koje zahtijevaju korištenje ručnih tehnika. Ako je poznata anatomska i funkcionalna dostatnost kolateralnog krvotoka, onda se na krajeve žila stavljaju ligature, odnosno podvezivanje žila u rani. Odlično iskustvo Domovinski rat pokazalo je da se u velikoj većini slučajeva (54%) konačno zaustavljanje krvarenja može postići podvezivanjem krajeva oštećenih arterija izravno u rani. Za ispravno izvođenje ove manipulacije potrebno je osigurati dobar pristup i pažljivo izolirati posudu od okolnih tkiva. Nakon pronalaska krajeva oštećene arterije, na nju se stavlja hemostatska stezaljka. U tom slučaju, stezaljka se postavlja tako da njezin kraj ostaje nastavak osi posude. Podvezivanje malih žila (u potkožnom tkivu, mišićima) češće se provodi upijajućim materijalom; svilene ili sintetičke niti koriste se za podvezivanje žila srednjeg i velikog kalibra. U većini slučajeva jedna ligatura se stavlja na kraj žile, a kada se zaustavi krvarenje iz velikih arterija mogu se postaviti dvije ligature (distalna se dodatno šije). Kriterij za ispravnu primjenu ligature je pulsiranje kraja arterije zajedno s nanesenom ligaturom (slika 17.).

U skladu s navedenim tehnikama i uvjetima, podvezivanje arterija u rani je relativno jednostavna i pouzdana metoda zaustavljanja krvarenja. No, u nekim slučajevima nije moguće podvezati žilu u rani, za konačno zaustavljanje krvarenja potrebno je podvezati arteriju u cijeloj rani, tj. unutar zdravih tkiva iznad (proksimalno) mjesta ozljede.

Indikacije za podvezivanje arterije za:

Položaj arterije na teško dostupnim mjestima ili u topografsko-anatomskim područjima s posebno složenim odnosima elemenata, gdje krajevi žila nisu dostupni ili se mogu sakriti u koštanim rupama (arterije u glutealnoj regiji, skapularnoj regiji , duboka regija lica, itd.);

Krvarenje u gnojnoj rani, kada se ligatura može otrgnuti i krvarenje se može nastaviti;

Krvarenje iz zgnječene rane, jer je vrlo teško, a ponekad i nemoguće, pronaći krajeve žila među uništenim tkivima;

Kao metoda prevencije krvarenja prije izvođenja nekih složenih operacija (preliminarna ligacija vanjske karotidne arterije tijekom resekcije čeljusti za maligni tumor, podvezivanje lingvalne arterije tijekom operacija na jeziku);

Kod amputacije ili disartikulacije udova, kada je primjena podveza nemoguća ili kontraindicirana (anaerobna infekcija, obliterirajući endarteritis);

Nesvladavanje tehnike vaskularnog šava (iako to može opravdati samo kirurg zasebne lokalne bolnice, pa čak i djelomično, budući da je služba zračne hitne pomoći sada dobro razvijena).

Podvezivanje žile u cijelom, u usporedbi s podvezivanjem žila u rani, koristi se mnogo rjeđe. Tijekom Velikog domovinskog rata, podvezivanje žile u cijelosti korišteno je samo u 7% slučajeva.

Za ispravnu ekspoziciju arterije u svrhu podvezivanja tijekom cijelog, potrebno je izvesti online pristup, što zahtijeva poznavanje projekcijskih linija arterije. Treba naglasiti da je za crtanje projekcijske linije arterije poželjno koristiti najlakše definirane i nepomične koštane izbočine kao vodič. Korištenje kontura mekog tkiva može dovesti do pogreške, jer se s edemom može promijeniti razvoj hematoma, aneurizme, oblik udova, kao i položaj mišića i projekcijska linija će biti netočna. Osim toga, kako bi se brzo pronašla arterija tijekom njenog podvezivanja, potrebno je poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja – odnos arterije s fascijom, mišićima, živcima i tetivama. Obično, da bi se otkrila arterija, rez se radi strogo duž linije projekcije, secirajući tkiva u slojevima. Takav pristup se naziva izravnim pristupom. Korištenje izravnog pristupa omogućuje vam da pristupite arteriji na najkraći način, smanjujući kiruršku traumu i vrijeme operacije. Međutim, u nekim slučajevima korištenje izravnog pristupa može dovesti do komplikacija. Kako bi se izbjegle komplikacije, rez, kako bi se otkrile neke od arterija, čini se nešto dalje od projekcijske linije. Takav pristup naziva se kružni tok (indirektan). Zaobilaznim pristupom, na primjer, eksponira se aksilarna arterija kako bi se izbjeglo oštećenje stijenke aksilarne vene i rezultirajuća zračna embolija. Brahijalna arterija u srednjoj trećini ramena s rezom povučenim prema van od projekcijske linije izložena je kroz ovojnicu mišića biceps brachii, što sprječava naknadno zahvaćanje susjednog srednjeg živca u postoperativni ožiljak. Dakle, iako korištenje kružnog toka komplicira operaciju, također izbjegava moguće komplikacije.

Kirurška metoda zaustavljanja krvarenja podvezivanjem arterije u cijelosti uključuje izolaciju arterije od ovojnice neurovaskularnog snopa i njezino podvezivanje. Kako bi se izbjeglo oštećenje elemenata neurovaskularnog snopa, novokain se prvo uvodi u rodnicu u svrhu "hidrauličke pripreme", a rodnica se otvara žljebljenom sondom. Prije postavljanja ligature, pomoću Deschampove ligaturne igle, arterija se pažljivo izolira od okolnog vezivnog tkiva, nakon čega se posuda podvezuje.

Treba imati na umu da podvezivanje velikih glavnih arterija ne samo da zaustavlja krvarenje, već i dramatično smanjuje protok krvi u periferne dijelove uda. U nekim slučajevima vitalnost i funkcija perifernog dijela uda nije značajno narušena, u drugima se zbog ishemije razvija nekroza (gangrena) distalnog dijela uda. Istodobno, učestalost razvoja gangrene varira u vrlo širokom rasponu, ovisno o razini arterijske ligacije i anatomskim uvjetima za razvoj kolateralne cirkulacije.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija razumjeti protok krvi u periferne dijelove ekstremiteta uz bočne grane i njihove anastomoze nakon zatvaranja lumena glavnog (glavnog) trupa. Ako se kolateralna cirkulacija odvija duž grana iste arterije, to su intrasistemske anastomoze, kada su bazeni različitih žila međusobno povezani (npr. vanjske i unutarnje karotidnih arterija; brahijalna arterija s arterijama podlaktice, femoralna - s arterijama potkoljenice), anastomoze se nazivaju intersistemskim (slika 18). Postoje i intraorganske anastomoze - veze između žila unutar organa (na primjer, između arterija susjednih režnjeva jetre) i izvanorganske (na primjer, između grana vlastite jetrene arterije u vratima jetre, uključujući i s arterije želuca).

Prestanak protoka krvi u glavnim arterijama tijekom podvezivanja žile dovodi do restrukturiranja anastomoza i, sukladno tome, do razvoja kolateralne cirkulacije.

Prema V.A. Oppel, postoje tri opcije za održivost anastomoza:

- ako su anastomoze dovoljno široke da u potpunosti osiguraju kružnu opskrbu krvlju tkiva u slučaju kršenja protoka krvi u glavnim autocestama, tada se smatraju anatomski i funkcionalno dovoljnima;

- kada anastomoze postoje, ali podvezivanje glavnih žila uzrokuje poremećaje cirkulacije, one su anatomski dovoljne, ali se smatraju funkcionalno nedovoljnim; kolateralna cirkulacija ne osigurava prehranu perifernih dijelova, dolazi do ishemije, a zatim do nekroze;

- ako su anastomoze slabo razvijene ili ih uopće nema, smatra se da su anatomski i funkcionalno nedostatne, te je u tom slučaju nemoguća kružna cirkulacija krvi.

Riža. 18. A - Arterijska mreža zgloba lakta (shema). 1 - brahijalna arterija; 2 - radijalna kolateralna arterija; 3 - srednja kolateralna arterija; 4 - radijalna povratna arterija; 5 - međukoštana povratna arterija; 6 - zajednička međukoštana arterija; 7 - radijalna arterija; 8 - ulnarna arterija; 9 - ulnarna povratna arterija; 10 - prednja grana; 11 - stražnja grana; 12 - donja kolateralna ulnarna arterija; 13 - gornja kolateralna ulnarna arterija; 14 - duboka arterija ramena. B - Intersistemska anastomoza u širokom ligamentu maternice (shema). 1 - maternica; 2 - tubalna grana arterije maternice; 3 - grana jajnika arterije maternice; 4 - zajednička ilijačna arterija; 5 - jajovod; 6 - arterija jajnika; 7 - jajnik; 8 - unutarnja ilijačna arterija; 9 - arterija maternice; 10 - vaginalna grana arterije maternice.

U tom smislu od posebnog su značaja tzv. novoformirani kolaterali. Do stvaranja takvih kolaterala dolazi zbog transformacije malih, u normalnim uvjetima, nefunkcionalnih mišićnih vaskularnih grana (vasa vasorum, vasa nervorum). Dakle, u slučaju funkcionalne insuficijencije već postojećih anastomoza, nastala ishemija distalnog ekstremiteta može se postupno kompenzirati novonastalim kolateralnim žilama.

Prije svega, pri odabiru mjesta za postavljanje ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih anastomoza. Potrebno je što više poštedjeti postojeće velike bočne grane i postaviti ligaturu na udove što je moguće dalje od razine njihovog odlaska od glavnog trupa (npr. distalno od ishodišta duboke arterije rame, bedro itd.).

Dakle, metoda konačnog zaustavljanja krvarenja primjenom ligatura u ranu i cijelom dijelu, iako je relativno jednostavna i prilično pouzdana, također ima značajne nedostatke. Prije svega, to se odnosi na podvezivanje arterije u cijelom. Glavni nedostaci podvezivanja arterija uključuju: mogućnost razvoja gangrene udova u neposrednom razdoblju nakon operacije; dugoročna pojava, uz održavanje vitalnosti uda, tzv. "bolesti vezanih žila", koja se očituje brzim zamorom uda, ponavljajućim bolovima, atrofijom mišića zbog nedovoljne opskrbe tkiva krvlju.

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja s eliminacijom lumena žile također uključuju dijatermokoagulaciju i kliping žila.

Dijatermokoagulacija se koristi za zaustavljanje krvarenja iz malih žila s kirurške operacije, za koje se, zarobljena krajevima hemostatske stezaljke ili pincete, krvna žila koagulira dodirom aktivne elektrode.

Clipping krvnih žila je metoda konačnog zaustavljanja krvarenja primjenom minijaturnih metalnih (od srebra, tantala ili posebnih legura) štipaljki na žile (slika 19.).

Riža. 19. Clipping cerebralnih žila.

Clipping krvnih žila ima široku primjenu u neurokirurgiji, jer podvezivanje žila u moždanom tkivu, osobito onih koje se nalaze duboko, predstavlja značajne poteškoće. Radi lakšeg korištenja, kopče se utovaruju u "trgovinu" i njihova se primjena na posudu provodi pomoću posebnih držača za kopče. Snaga opruge u kopčama izračunata je na način da potpuno prekrivaju lumen posude bez ozljeđivanja njezine stijenke.

Operacije koje obnavljaju prohodnost krvnih žila. Osnovni principi tehnike vaskularnih šavova

Idealna kirurška intervencija za oštećenje velikih žila trebala bi biti operacija kojom se obnavlja poremećeni protok krvi pomoću posebnih šavova. Glavni problem u ovom dijelu kirurgije bio je i ostaje problem vaskularnog šava. Stoga je razina kvalifikacije modernog kirurga izravno ovisna o svladavanju tehnike vaskularnog šava.

Povijest šava plovila započela je 1759. godine, kada je engleski kirurg Hallwell prvi zašio brahijalnu arteriju, koju je slučajno oštetio tijekom operacije. Međutim, sve do početka 20. stoljeća problem je ostao neriješen. Tek 1904. Carrel je razvio tehniku ​​vaskularnog šava, no njezina je široka praktična primjena počela tek 1930-ih i 1940-ih, kada su otkriveni antikoagulansi.

Tijekom Velikog Domovinskog rata, operacija izbora za vaskularne ozljede bila je podvezivanje žile u rani ili u cijeloj rani, a samo u 1,4-2,6% slučajeva korišten je vaskularni šav. Primjena vaskularnog šava u vojnoj situaciji otežana je, s jedne strane, prisutnošću infekcije rane i masivnim protokom ranjenika, as druge strane, nedostatkom odgovarajućih uvjeta za izvođenje relativno složena operacija (vrijeme za pružanje pomoći, visokokvalificirani kirurg, posebni alati i materijal za šavove). Istodobno, razumljiva je želja vojnih kirurga (osobito u modernom razdoblju u lokalnim sukobima) za očuvanjem udova žrtava, barem do trenutka kada ranjeni uđu u specijaliziranu bolnicu.

Za obnavljanje protoka krvi za relativno kratko vrijeme koristi se metoda privremene protetike. Koristi se za ranjavanje femoralne, poplitealne ili drugih velikih glavnih arterija (najmanje 6 mm). Privremena protetika se izvodi pomoću plastične cijevi (polivinilklorid, silikon, polietilen itd.) ili posebne kanile u obliku slova T. Plastična cijev isprana otopinom heparina umetne se u distalni i proksimalni kraj oštećene arterije, pričvršćujući je podvezom. Žrtva s privremenom protezom može se prevesti u zdravstvenu ustanovu na specijalizirano liječenje. medicinska pomoć. Privremena proteza omogućuje vam da obnovite i, neko vrijeme (ne više od 72 sata), održite protok krvi u udu, međutim, postoji mogućnost oštećenja intime kada se proteza umetne u lumen žile i naknadno trombozirana. Međutim, metoda privremene protetike omogućuje vam održavanje održivosti uda do isporuke ranjenika u specijaliziranu ustanovu, gdje se kontinuitet plovila može obnoviti vaskularnim šavom.

Operacija vaskularnog šava veliki je napredak u kirurškoj tehnici. Procjenjujemo li sve operacije s fiziološke točke gledišta, tada operacija s nametanjem vaskularnog šava u rekonstruktivnoj kirurgiji spada na jedno od prvih mjesta. Operacija kojom se vraća cjelovitost žile, a time i normalna cirkulacija krvi i prehrana organa (uda), idealna je s fiziološke točke gledišta.

Trenutno su indikacije za korištenje vaskularnog šava u hitnoj kirurgiji: oštećenje velikih glavnih arterija (karotidne, subklavijske, aksilarne, femoralne, poplitealne); nekompenzirana ishemija ekstremiteta, koja se očituje nedostatkom adekvatnih pokreta i gubitkom osjetljivosti, ako su oštećene manje arterije (na ramenu, podlaktici, potkoljenici); avulzije udova s ​​mogućnošću replantacije.

Kontraindikacije za nametanje vaskularnog šava kod vaskularnih ozljeda su suppuration u rani, opsežni defekti u oštećenoj arteriji. Osim toga, ozljede jedne od uparenih arterija uda (arterije podlaktice, potkoljenice) ne smatraju se indikacijama za nametanje vaskularnog šava, uzimajući u obzir relativnu dostatnost anastomoza.

Uzimajući u obzir da uz značajnu napetost rubova zašivene arterije dolazi do erupcije šava, smatra se da dijastaza između razdvojenih krajeva arterije nije veća od 3-4 cm. Napetost šavne linije između krajeva arterije moguće je smanjiti na dva načina: mobilizacijom krajeva arterije za 8-10 cm, kao i savijanjem uda u najbližim zglobovima i imobilizacijom u zadani položaj.

Vaskularni šav oko opsega, primijenjen s potpunom rupturom ili kršenjem opsega za više od 1/3 njegove duljine, naziva se kružnim.

Vaskularni šav koji se stavlja na rubove rane žile koji ne prelazi 1/3 opsega naziva se bočni šav.

Trenutno je poznato više od 90 različitih načina primjene vaskularnog šava. U principu, sve metode primjene vaskularnog šava podijeljene su u dvije skupine: ručne i mehaničke.

Postoje zahtjevi za nametanje vaskularnog šava, to su nepropusnost, bez sužavanja, minimalna trauma, prevencija tromboze i tehnička dostupnost.

Za uspješnu provedbu vaskularnog šava potrebno je poštivati ​​određena pravila i uvjete:

- širok pristup mjestu oštećenog plovila;

- očuvanje opskrbe krvlju i inervacije zašivene žile;

– pažljivo, nježno rukovanje stijenkom žile (namijenite samo posebne mekane vaskularne stezaljke i stavite meku gumu na krajeve instrumenta);

- ekonomično izrezivanje ("osvježenje") krajeva oštećene posude (izrezuju se samo zgnječeni krajevi posude);

- nemoguće je dopustiti da se rana i zid posude osuše;

- kako bi se spriječilo stvaranje tromba, krajevi žila se prilikom šivanja lagano uvijaju tako da intima dođe u dodir s intimom (višak adventicije se izrezuje);

– šavni materijal ne smije uzrokovati taloženje oblikovani elementi i koagulacija krvi (koristi se supramid, poliamid, sutralen, itd.);

- prije zatezanja šavova potrebno je ukloniti krvne ugruške iz lumena posude i isprati otopinom heparina;

- kako bi se spriječilo sužavanje posude, treba primijeniti šavove, povlačeći se od njegovog ruba ne dalje od 1 mm;

- pažljivo zatezanje duž linije dodira rubova zida i na mjestima gdje prolazi šavni materijal postiže se atraumatskom iglom s vrlo tankim koncem (šavovi šava izvode se na udaljenosti od 1 mm od jedno drugo).

Princip mehaničkog šava je da se krajevi posude provlače kroz posebne čahure čiji unutarnji promjer odgovara vanjskom promjeru posude. Zatim se krajevi posude okreću iznutra prema van (razširuju) na tim čahurama. Krajevi posude se spajaju, a pritiskom na polugu uređaja, rašireni dijelovi posude se prošivaju metalnim kopčama na isti način kao što se spajaju listovi školske bilježnice. Nakon toga, ostaje samo osloboditi posudu iz stezaljki i čahure.

Korištenjem mehaničkog vaskularnog šava osigurava se dobro prianjanje intime na intimu, dobro brtvljenje linije šava, kao i brzina šivanja žile. No, uređaj za šivanje žila može raditi samo na dovoljno elastičnim žilama (aterosklerotične promjene vaskularne stijenke otežavaju korištenje), a rad uređaja zahtijeva relativno veliki operativni pristup i ekspoziciju žile na znatnoj udaljenosti.

Uz opsežnu traumu i veliku dijastazu između proksimalnog i distalnog kraja žile, pribjegavaju njegovoj plastičnosti. Vaskularna plastika je obnova krvne žile zamjenom njenog defekta vaskularnim transplantatom. Inače, 1912. godine Alexis Carrel dobio je Nobelovu nagradu za razvoj plastike bočnih vaskularnih defekata. Najčešće pribjegavaju autoplastici, t.j. zamjena defekta žile vlastitom venom ili vlastitom arterijom. Autoplastika velikog arterijskog defekta može se izvesti na račun manje važnih arterija (npr. kod defekta femoralne arterije koristi se segment duboke femoralne arterije). Kod arterijske plastike autovenski transplantati moraju biti obrnuti kako venski zalisci ne ometaju protok krvi. Autoarterijski transplantati se često koriste u mikrokirurgiji za replantaciju prstiju. Prednost korištenja arterija uzetih iz vlastitih palmarnih netaknutih prstiju je približna podudarnost promjera i debljine stijenki žila.

Međutim, na velikim arterijama, gdje je krvni tlak visok, bolje je koristiti sintetički materijal, t.j. vaskularna protetika. Proteza žile je operacija kojom se kružni defekt u krvnoj žili zamjenjuje vaskularnom protezom (slika 21).

Riža. 21. Protetika plovila.

Ova operacija uključuje zamjenu zahvaćenog područja arterije umjetnom plastičnom, tkanom ili pletenom posudom odgovarajućeg oblika i promjera. Korištene sintetičke zamjene (teflon ili dacron) odlikuju se dobrim fizičkim i biološkim svojstvima, kao i čvrstoćom. Kod sintetičke, bolje valovite proteze, poroznost stijenke trebala bi osigurati urastanje vezivnog tkiva u nju. Prevelike pore dovode do krvarenja kroz njih, premale - ometaju klijanje proteze vezivnim tkivom. Tkanina proteze mora osigurati njezinu elastičnost, a istovremeno imati određenu krutost, budući da proteza funkcionira i sa savijenim položajem uda. Vaskularne proteze danas se široko koriste, budući da se takva proteza može koristiti za zamjenu cijelog kompleksa krvnih žila (na primjer, kod Takayasijevog sindroma - obliteracija grana luka aorte ili Lericheovog sindroma - okluzija bifruktacije trbušne aorte).

U arsenalu kirurga, osim metoda plastične zamjene krvnih žila transplantatima i sintetičkim protezama, postoje načini za formiranje obilaznih puteva, tzv. ranžiranje. Vaskularni ranžiranje je operacija za stvaranje premosnice kada se dio glavne žile isključi iz cirkulacije. U tom slučaju, šant zaobilazi zahvaćeno područje plovila, koje ostaje netaknuto na svom mjestu. Uz pomoć šanta otvara se novi krvotok koji ne odgovara prethodnom anatomskom krvotoku, ali je u hemodinamskom i funkcionalnom smislu sasvim prihvatljiv (npr. premosnica koronarne arterije).

Jedan od naj moderne metode obnova vaskularne prohodnosti je stentiranje. Mala čelična cijev izrađena od žičane mreže koja se zove stent umetne se u zahvaćeno područje arterije. Stent pričvršćen na balon kateter se umetne u arteriju, zatim se balon napuhne, stent se proširi i čvrsto pritisne u arterijski zid. Pomoću rendgenske snimke liječnik se može uvjeriti da je stent ispravno instaliran. Stent ostaje trajno u žili, držeći arteriju otvorenom (slika 22).

Riža. 22. Stentiranje plovila.

Dakle, problem zaustavljanja krvarenja iz velikih arterija je relevantan. Zaustavljanje krvarenja primjenom ligatura je relativno jednostavno i učinkovita metoda, koji, međutim, ima značajan nedostatak - poremećaji cirkulacije u perifernom dijelu uda. Više obećavajuće je zaustaviti krvarenje obnavljanjem kontinuiteta žila i protoka krvi. Međutim, ova metoda, koja se temelji na šavnom šavu, zahtijeva visokokvalificiranog kirurga, besprijekorno vladanje kirurškim instrumentima, kao i razvoj novih instrumenata, uređaja i materijala za šivanje temeljenih na suvremenim tehnologijama.

OPERACIJA OŠTEĆENJA PERIFERNIH ŽIVCA. PRINCIPI KIRURŠKE TEHNIKE NA TETIVAMA

Oštećenja živčanih stabala ekstremiteta su jedna od najvećih česti uzroci teški poremećaji mišićno-koštanog sustava, što dovodi do trajne disfunkcije udova. Do danas je izjava izvrsnog ruskog kirurga N.I. Pirogov: “Tko se bavi ozljedama živčanih stabala, zna kako se njihove funkcije sporo i slabo obnavljaju i koliko često ranjenici ostaju bogalji i mučenici cijeli život od oštećenja jednog živčanog debla.” Učestalost oštećenja živaca ekstremiteta značajno se povećava u ratu i ima tendenciju povećanja. U suvremenim sukobima, učestalost oštećenja perifernih živaca je 12-14%, što je povezano s stvaranjem novih sustava oružja sa značajnom eksplozivnom snagom. Treba naglasiti da su živci gornjih ekstremiteta zahvaćeni 1,5 puta češće nego živci donjih ekstremiteta. Izolirane ozljede živaca su relativno rijetke, u pravilu su praćene uništavanjem mekih tkiva, prijelomima kostiju i oštećenjem krvnih žila.

Kirurgija perifernog živčanog sustava je vrlo složena grana neurokirurgije, budući da je liječenje ozljeda perifernih živaca, osobito ako su te ozljede popraćene narušavanjem anatomskog integriteta trupa, vrlo težak zadatak. Ova složenost posljedica je osebujnih anatomskih i fizioloških značajki perifernih živaca, kao i činjenice da se regeneracija živaca odvija prema određenim zakonima koji se razlikuju od obrazaca obnove drugih tkiva ljudskog tijela.

Anatomske i funkcionalne karakteristike

perifernih živaca

periferni živac sastoji se od živčanih vlakana (mijeliniziranih i nemijeliniziranih) različitih promjera. Sva živčana debla ekstremiteta su mješovita i sadrže procese motornih, osjetnih i vegetativnih stanica. Međutim, kvantitativni omjeri živčanih vlakana funkcionalno razne stanice nisu isti, što nam omogućuje da govorimo o pretežno motoričkim, osjetnim i trofičkim živcima.

Velika znanstvena otkrića

Tajne živih

Topografska anatomija

Veliki ruski kirurg i znanstvenik Pirogov smatra se utemeljiteljem topografske anatomije.

Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881) rođen je u Moskvi. Kada je Nikolaj imao četrnaest godina, upisao je medicinski fakultet Moskovskog sveučilišta. Da bi to učinio, morao je sebi dodati dvije godine, ali ispite nije položio ništa lošije od svojih starijih suboraca.

Nakon što je diplomirao na sveučilištu, Pirogov se otišao pripremati za profesora na Sveučilištu u Dorpatu. U to se vrijeme ovo sveučilište smatralo najboljim u Rusiji. Ovdje, u kirurškoj klinici, Pirogov je radio pet godina, briljantno obranio doktorsku disertaciju, a u dobi od dvadeset i šest godina postao je profesor kirurgije.

Predmetom svog diplomskog rada odabrao je podvezivanje trbušne aorte, koje je do tada - i tada sa smrtnim ishodom - samo jednom izveo engleski kirurg Astley Cooper. Zaključci Pirogovske disertacije bili su podjednako važni i za teoriju i za praksu. Kad je Pirogov, nakon pet godina provedenih u Depteu, otišao na studij u Berlin, slavni kirurzi, kojima je išao s poštovanjem pognute glave, pročitali su njegovu disertaciju, na brzinu prevedenu na njemački. Učitelja koji je više od drugih spojio sve što je Pirogov tražio u kirurgu, našao je u Göttingenu, u osobi profesora Langenbecka. Profesor iz Göttingena naučio ga je čistoći kirurških tehnika.

Vrativši se kući, Pirogov se teško razbolio i ostavljen je na liječenju u Rigi. Čim je Pirogov ustao iz bolničkog kreveta, preuzeo je operaciju. Grad je već čuo glasine o perspektivnom mladom kirurgu. Sada je trebalo potvrditi dobru reputaciju koja je trčala daleko naprijed.

Počeo je s rinoplastikom: izrezbario je novi nos brijaču bez nosa. Zatim se prisjetio da je to bio najbolji nos koji je napravio u životu. Iza plastična operacija uslijedile su neizbježne litotomije, amputacije, odstranjivanje tumora. U Rigi je prvi put djelovao kao učitelj. Pirogov je iz Rige otišao u kliniku u Dorpatu.

Ovdje je 1837. godine nastalo jedno od najznačajnijih Pirogovljevih djela, Kirurška anatomija arterijskih debla i fascije. Bio je to rezultat osmogodišnjeg rada, djelo klasične širine i cjelovitosti.

Možda postoji drugačiji pristup informacijama o građi ljudskog tijela, a Pirogov o tome piše: „... Kirurg bi trebao proučavati anatomiju, ali ne na isti način kao anatom... Odjel za kiruršku anatomiju bi trebao pripadaju profesoru ne anatomije, nego kirurgije... Samo u rukama praktičnog liječnika primijenjena anatomija može biti poučna slušateljima. Neka anatom prouči ljudski leš do najsitnijih detalja, a opet nikada neće moći skrenuti pozornost studenata na one točke anatomije koje su za kirurga iznimno važne, ali za njega možda nemaju apsolutno nikakvo značenje.

Razlog neuspjeha većine "anatomskih i kirurških rasprava" koje su sastavili Pirogovljevi prethodnici je podcjenjivanje primijenjene vrijednosti anatomije, u izbjegavanju "privatnog cilja" - da posluži kao putokaz kirurgu. U međuvremenu, sve mora biti podređeno ovom “privatnom cilju”, samo njemu.

Pirogov je, naravno, bio dobro upoznat s radovima svojih prethodnika - istaknutih francuskih znanstvenika Velpeaua i Blandina. Pažljivo sam pregledao poznati atlas Buyalskyja. Postavlja si pitanje: „Može li se mladi kirurg u svojim operativnim vježbama na lešu, a da ne govorimo o operacijama na živima, voditi crtežima arterijskih stabala u najboljim radovima iz kirurške anatomije, što su radovi Velpa i Blundena ?”

A odgovor je izričit: ne!

“Uobičajena metoda pripreme koju su usvojili anatomi... nije prikladna za naše primijenjene svrhe: uklanja se puno vezivnog tkiva koje drži različite dijelove u njihovom relativnom položaju, zbog čega se mijenjaju njihovi normalni odnosi. Mišići, vene, živci su na crtežima uklonjeni jedni od drugih i iz arterije na mnogo veću udaljenost nego što zapravo postoji.

Pirogov je kritizirao Buyalskyjev atlas: „... Vidite, na primjer, da je na jednom od crteža koji prikazuje podvezivanje subklavijske arterije, autor uklonio ključnu kost: tako je ovo područje lišio glavnog, prirodnu granicu i potpuno zbunila kirurgovu ideju o relativnom položaju arterija i živaca prema ključnoj kosti, koja služi kao glavna nit vodilja tijekom operacije, te o udaljenosti dijelova koji se ovdje nalaze jedan od drugog.

Briljantni za svoje vrijeme, pokušaji Velpa i Buyalskyja izblijedjeli su pred novom riječju Pirogova.

U svom radu, čitavoj znanosti, kirurškoj anatomiji, Pirogov razvija i odobrava na temelju vrlo specifične i na prvi pogled ne baš opsežne doktrine fascije. Prije Pirogova gotovo da se nisu bavili fascijom. Znali su da postoje takve opne, ploče, okolne mišićne skupine ili pojedinačni mišići, vidjeli su ih na lešu, naletjeli na njih tijekom operacija, rezali ih - i nisu im pridavali nikakvu važnost, tretirali su ih kao neku vrstu " anatomska neizbježnost".

Osnovna ideja Pirogova je sasvim specifična: proučavati tijek fascijalnih membrana. Dolazi do najsitnijih detalja i već ovdje pronalazi puno novih stvari. Nakon što je temeljito proučio posebno - tijek svake fascije - prelazi na općenito: izvodi određene obrasce odnosa fascijalnih membrana s krvnim žilama i okolnim tkivima. To jest, otvara nove anatomske zakone. No, sve to treba mu ne samo po sebi, već kako bi pronašao racionalne metode za izvođenje operacija, "pronašao pravi način za podvezivanje ove ili one arterije", kako sam kaže.

"Pronaći plovilo ponekad nije lako", piše V.I. Porudominski. - Ljudsko tijelo je složeno - puno složenije nego što se čini nespecijalistu koji je o njemu naučio s postera-dijagrama školskog tečaja anatomije. Da se ne biste izgubili, morate poznavati orijentire.

Pirogov opet grdi (ne umara se!) “znanstvenike koji se ne žele uvjeriti u dobrobiti kirurške anatomije”, “poznate profesore” u “prosvijećenoj Njemačkoj”, “koji s katedre govore o beskorisnosti anatomskog znanja za kirurg”, profesori čija se “metoda pronalaženja jednog ili drugog arterijskog debla svodi isključivo na dodir: “treba osjetiti lupanje arterije i zaviti sve odakle curi krv” - to je njihovo učenje!!” Ako glava "ne balansira" ruku s opsežnim anatomskim znanjem, kirurgov nož, čak i onaj iskusan, luta kao dijete šumom. Najiskusniji Grefe petljao je tri četvrt sata dok nije pronašao brahijalnu arteriju. Pirogov objašnjava: “Operacija je postala teška jer Grefe nije ušao u arterijsku vaginu, već u fibroznu vrećicu.” Ovdje je Pirogov, da se to ne bi dogodilo, detaljno proučavao fascije, tražeći njihov odnos s krvnim žilama i obližnjim tkivima. Putujućim je kirurzima ukazao na najdetaljnije orijentire, postavio prekretnice, - prema prikladnoj definiciji profesora kirurgije Leva Levšina, razvio je „izvrsna pravila kako se nožem ići s površine tijela u dubinu u kako bi se lako i brzo povezale različite arterije ljudskog tijela.”

U svakom dijelu svog rada Pirogov, prvo, ocrtava granice područja unutar kojeg se operacija izvodi; drugo, nabraja slojeve kroz koje kirurg prolazi, probijajući se dublje; treće, daje najtočnije operativne napomene.

"Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascije" je tekst i preko pedeset tabela. Pirogov se prema ilustracijama uvijek odnosio s posebnom pronicljivošću. Napisao je da bi "dobar anatomsko-kirurški crtež trebao poslužiti kirurgu za ono što karta vodiča služi putniku: trebala bi predstavljati topografiju područja nešto drugačije od obične geografske karte, koja se može usporediti s čisto anatomskim crtežom."

Pirogov je svaku operaciju spomenutu u knjizi ilustrirao s dva ili tri crteža. Bez popusta, najveća suptilnost i točnost crteža, što odražava suptilnost i točnost Pirogovljevih priprema - proporcije nisu narušene, svaka grana, svaki čvor, skakač je očuvan i reproduciran. Prema takvoj karti, kirurg će ići nepogrešivo.

Među onima koji su se divili "Kirurškoj anatomiji arterijskih debla i fascije" bio je i poznati pariški profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.

Ali Nikolaj Ivanovič se na to nije smirio. Uobičajeni način pripreme zadovoljio je one koji su proučavali građu organa. Pirogov je doveo topografiju u prvi plan. Želio je da ljudsko tijelo bude transparentno za kirurga. Tako da kirurg mentalno zamišlja položaj svih dijelova u presjeku nacrtanom u bilo kojem smjeru kroz bilo koju točku tijela.

Kako bi saznali kako se nalaze različiti dijelovi tijela, anatomi su otvorili šupljine i uništili vezivno tkivo. Zrak je, probijajući se u šupljine, iskrivio položaj organa, njihov oblik.

Međutim, bilo je nemoguće postići točan rez na uobičajeni način. Položaj dijelova, njihovi omjeri, već iskrivljeni tijekom otvaranja šupljina, konačno su se promijenili pod anatomskim nožem. Postojala je situacija koja se ponekad događa u znanosti: sam eksperiment ometao je dobivanje točnih rezultata zbog kojih je proveden. Trebalo je pronaći novi način.

Postoji legenda koja nasumičnu epizodu iz Pirogova života povezuje s idejom koja je cijelu anatomsku znanost okrenula na novi put. „Mi, obični ljudi“, piše jedan od Pirogovljevih pristaša, „bez pažnje propuštamo temu iz koje se stvara kreativna misao u glavi genijalnog čovjeka; Tako je Nikolaj Ivanovič, vozeći se trgom Sennaya, gdje su se zimi obično stavljali smrznuti svinjski leševi, prerezao smrznute svinjske trupove, skrenuo na njih Posebna pažnja i počeo primjenjivati ​​ono što je primijetio na slučaj.

Doista, postoji veza između piljenih leševa na trgu Sennaya i novog trenda u anatomskim istraživanjima. Ali ideja je Nikolaju Ivanoviču došla mnogo ranije. Govoreći o svojim sporovima s Amusseom u Parizu, kirurg-znanstvenik piše: "Rekao sam mu o rezultatu mog proučavanja smjera mokraćnog kanala na smrznutim leševima." Ali Pirogov je otišao u Pariz kao derpatski profesor!

Otprilike iste godine, Buyalsky je napravio zanimljiv eksperiment na akademiji: na smrznutom lešu, koji je dobio lijepu pozu, razotkrio je mišiće; kipari su izradili kalup i izlili brončani lik – budući umjetnici njime su proučavali mišiće tijela. Slijedom toga, ideja o korištenju hladnoće u anatomskim studijama pojavila se mnogo prije putovanja po trgu Sennaya. Teško je pretpostaviti da je Pirogov, sa svojom željom za svim novim, sa svojim dometom, živio u neznanju. Očito je trg Sennaya ponovno predložio metodu, tehniku, a nije iznjedrio ideju.

“Kojim je putem Pirogov išao da bi dobio točne podatke o topografiji ljudskog tijela? - pita se V.I. Porudominski i odgovori. - Leš je držao dva-tri dana na hladnom i doveo ga "do gustoće punog drveta". A onda bi ga "mogao tretirati na potpuno isti način kao i sa stablom", ne bojeći se "ni ulaska zraka nakon otvaranja šupljina, ni kompresije dijelova, ni njihovog raspadanja".

Kao drvo! Pirogov je pilio smrznute leševe na tanke paralelne ploče.

Napravio je rezove u tri smjera - poprečno, uzdužno i anteroposteriorno. Ispalo je cijeli niz ploča - "diskova". Kombinirajući ih, međusobno uspoređujući, bilo je moguće dobiti potpunu sliku o položaju različitih dijelova i organa. Počevši od operacije, kirurg je mentalno vidio poprečne, uzdužne, anteroposteriorne rezove napravljene kroz jednu ili drugu točku - tijelo je postalo prozirno.

Jednostavna ručna pila nije bila prikladna za tu svrhu. Pirogov je adaptirao drugu, donesenu iz tvornice stolarije - tamo su uz nju rezali crveno, orahovo i ružino drvo. Pila je bila ogromna - zauzela je cijelu prostoriju u anatomskom kazalištu.

Soba je bila hladna kao vani. Pirogov se smrznuo da se leševi ne odmrznu. Rad je trajao satima. Izgubio bi svoje značenje kada se svaka ploča izreza ne bi mogla zauvijek sačuvati, učiniti vlasništvom svih. Pirogov je sastavio atlas sekcija. Atlas se zvao: "Ilustrirana topografska anatomija rezova napravljenih u tri smjera kroz smrznuto ljudsko tijelo." Upravo tamo, u hladnoj sobi, smrznute izrezane ploče bile su prekrivene staklom poredanim u kvadrate i točno ponovno iscrtane u punoj veličini na papiru prekrivenom istom rešetkom.

Pirogov se desetak godina borio s "anatomijom leda". Za to vrijeme otkrio je još jedan način da "primijeni hladnoću" na svoja istraživanja - smislio je "skulpturalnu anatomiju". Sada nema rezova. Leš je bio još više zaleđen - "do gustoće kamena". A onda su, na smrznutom lešu, uz pomoć dlijeta i čekića, iz ledenih slojeva otkriveni dijelovi i organi potrebni za proučavanje. “Kada je uz znatan napor moguće ukloniti smrznute stijenke, tanke slojeve treba odmrznuti spužvom namočenom u vruću vodu dok se konačno organ koji se proučava ne otvori u nepromijenjenom položaju.”

Ako je svaki Pirogovljev anatomski atlas korak u poznavanju ljudskog tijela, onda je "Anatomija leda" vrh. Otkriveni su novi obrasci – vrlo važni i vrlo jednostavni. Na primjer, postalo je poznato da se, s izuzetkom tri male šupljine (ždrijelo, nos i bubnjić) i dva kanala (respiratorni i crijevni), prazan prostor nikada ne nalazi ni u jednom dijelu tijela u normalnom stanju. Zidovi svih ostalih šupljina čvrsto prianjaju uz zidove organa koji su u njima zatvoreni.

Pirogov je smrzavao leševe u različitim pozama - zatim je na rezovima pokazao kako se oblik i omjer organa mijenjaju kada se promijeni položaj tijela. Proučavao je prouzročena odstupanja razne bolesti, dob i individualne karakteristike. Morao sam napraviti desetke rezova da bih našao jedan dostojan reprodukcije u atlasu. Ukupno je u "anatomiji leda" tisuću crteža!

Pirogovljev anatomski atlas postao je nezamjenjiv vodič kirurzima. Sada imaju priliku operirati, uzrokujući minimalne ozljede pacijenta. Ovaj atlas i tehnika koju je predložio Pirogov postali su temelj za cjelokupni kasniji razvoj operativne kirurgije.