Globalna strategia WHO mająca na celu ograniczenie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Problem antybiotykooporności we współczesnej medycynie: czy istnieje rozwiązanie? Artykuły naukowe dotyczące oporności na antybiotyki

W ostatnich latach znacznie wzrosło znaczenie badania mikroorganizmów, które mogą powodować zmiany patologiczne w ludzkim ciele. O aktualności tematu decyduje coraz większa uwaga poświęcana problemowi oporności drobnoustrojów na antybiotyki, która staje się jednym z czynników prowadzących do ograniczenia powszechnego stosowania antybiotyków w praktyce medycznej. Ten artykuł jest poświęcony badaniu ogólnego obrazu izolowanych patogenów i oporności na antybiotyki najczęściej. W toku pracy przeanalizowano dane z badań bakteriologicznych materiału biologicznego od pacjentów szpitala klinicznego oraz antybiogramy za lata 2013-2015. Zgodnie z otrzymanymi informacje ogólne Liczba izolowanych mikroorganizmów i antybiogramów stale rośnie. Zgodnie z wynikami uzyskanymi w trakcie badania oporności wyizolowanych drobnoustrojów na antybiotyki różnych grup, warto przede wszystkim zwrócić uwagę na jej zmienność. Aby przepisać odpowiednią terapię i zapobiec niepożądanym skutkom, konieczne jest uzyskanie aktualnych danych dotyczących spektrum i poziomu antybiotykooporności patogenu w każdym konkretnym przypadku.

Mikroorganizmy

odporność na antybiotyki

leczenie infekcji

1. Jegorow N.S. Podstawy doktryny antybiotyków - M.: Nauka, 2004. - 528 s.

2. Kozlov R.S. Aktualne trendy w antybiotykooporności patogenów zakażeń szpitalnych na rosyjskim OIT: co nas czeka? // Intensywna terapia. Nr 4-2007.

3. Wytyczne MUK 4.2.1890-04. Oznaczanie wrażliwości drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne - Moskwa, 2004.

4. Sidorenko S.V. Badania nad rozprzestrzenianiem się oporności na antybiotyki: praktyczne implikacje dla medycyny//Zakażenia i terapia przeciwdrobnoustrojowa.-2002, 4(2): P.38-41.

5. Sidorenko S.V. Znaczenie kliniczne antybiotykooporność drobnoustrojów Gram-dodatnich // Zakażenia i terapia przeciwdrobnoustrojowa. 2003, 5(2): s. 3–15.

W ostatnich latach znacznie wzrosło znaczenie badania mikroorganizmów, które mogą powodować zmiany patologiczne w ludzkim ciele. Odkrywane i badane są nowe gatunki, ich właściwości, wpływ na integralność organizmu, zachodzące w nim procesy biochemiczne. A wraz z tym coraz większą uwagę zwraca się na problem oporności mikroorganizmów na antybiotyki, która staje się jednym z czynników prowadzących do ograniczenia powszechnego stosowania antybiotyków w praktyce medycznej. Opracowywane są różne podejścia do ich praktycznego zastosowania leki przyczyniając się do ograniczenia powstawania odpornych form.

Celem naszej pracy było zbadanie całościowego obrazu izolowanych patogenów i antybiotykooporności tych najczęstszych.

W toku pracy przeanalizowano dane z badań bakteriologicznych materiału biologicznego od pacjentów szpitala klinicznego oraz antybiogramy za lata 2013-2015.

Zgodnie z uzyskanymi ogólnymi informacjami liczba izolowanych drobnoustrojów i antybiogramów systematycznie wzrasta (tab. 1).

Tabela 1. Informacje ogólne.

Głównie przeznaczone następujące patogeny: około jedna trzecia - Enterobakterie, jedna trzecia - Staphylococcus, reszta (paciorkowce, bakterie niefermentujące, grzyby Candida) jest nieco mniejsza. Jednocześnie od góry drogi oddechowe, narządy laryngologiczne, rany - częściej izolowano gram-dodatnią florę kokosową; pręciki gram-ujemne - częściej z plwociny, ran, moczu.

Wzorzec oporności S. aureus na antybiotyki na przestrzeni lat objętych badaniem nie pozwala na zidentyfikowanie jednoznacznych wzorców, czego można się spodziewać. Na przykład odporność na penicylinę ma tendencję do zmniejszania się (jednak jest na dość niskim poziomie). wysoki poziom) i wzrasta w kierunku makrolidów (tabela 2).

Tabela 2. Odporność S.aureus.

Zgodnie z wynikiem uzyskanym w leczeniu tego patogenu skuteczne leki(odporność na które spada) to: cefalosporyny I-II generacji, „chronione” penicyliny, wankomycyna, linezolid, aminoglikozydy, fluorochinolony, furan; niepożądane - penicyliny, makrolidy.

Jeśli chodzi o badane paciorkowce, paciorkowce ropne grupy A zachowują wysoką wrażliwość na tradycyjne antybiotyki, to znaczy ich leczenie jest dość skuteczne. Różnice występują wśród izolowanych paciorkowców grupy B lub C, w których odporność stopniowo wzrasta (tab. 3). Do leczenia należy stosować penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony i nie należy stosować makrolidów, aminoglikozydów, sulfonamidów.

Tabela 3. Odporność na paciorkowce.

Enterokoki są z natury bardziej odporne, więc zakres wyboru leków jest początkowo bardzo wąski: „chronione” penicyliny, wankomycyna, linezolid, furan. Zgodnie z wynikami badań nie obserwuje się wzrostu odporności. „Proste” penicyliny, fluorochinolony pozostają niepożądane w użyciu. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że Enterokoki mają gatunkową oporność na makrolidy, cefalosporyny, aminoglikozydy.

Jedna trzecia izolowanych drobnoustrojów o znaczeniu klinicznym to Enterobakterie. Izolowane od pacjentów oddziałów hematologii, urologii, nefrologii są często mało odporne, w przeciwieństwie do tych zasianych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (tab. 4), co potwierdzają również badania ogólnorosyjskie. Przepisując leki przeciwdrobnoustrojowe, należy dokonać wyboru na korzyść następujących skutecznych grup: „chronione” amino- i ureido-penicyliny, „chronione” cefalosporyny, karbapenemy, furan. Niepożądane jest stosowanie penicylin, cefalosporyn, fluorochinolonów, aminoglikozydów, na które odporność wzrosła w ciągu ostatniego roku.

Tabela 4. Oporność Enterobakterii.

Zgodnie z wynikami uzyskanymi w trakcie badania oporności wyizolowanych drobnoustrojów na antybiotyki różnych grup, warto przede wszystkim zwrócić uwagę na jej zmienność. W związku z tym bardzo ważnym punktem jest okresowe monitorowanie dynamiki i wykorzystanie uzyskanych danych w praktyce medycznej. Aby przepisać odpowiednią terapię i zapobiec niepożądanym skutkom, konieczne jest uzyskanie aktualnych danych dotyczących spektrum i poziomu antybiotykooporności patogenu w każdym konkretnym przypadku. Nieracjonalne przepisywanie i stosowanie antybiotyków może prowadzić do pojawienia się nowych, bardziej odpornych szczepów.

Link bibliograficzny

Oporność na antybiotyki to odporność organizmu na związki z klasy antybiotyków. Obecnie jedyną kategorią są antybiotyki leki, którego skuteczność stopniowo maleje. Po prostu nie można wykluczyć samego faktu antybiotykooporności - wynika to z postępu życia, ewolucji na różnych etapach i form organizmów od najprostszych do złożonych makrosystemów.

Znaczenie problemu

Antybiotykooporność drobnoustrojów wytwarzana jest dość naturalnie. Początkowo poziom jest niski, stopniowo osiąga wartości średnie, a następnie rozwija się do wysokiej stabilności. Mikroorganizmy wykazujące podwyższony poziom oporności na jeden środek przeciwdrobnoustrojowy są bardziej narażone na ochronę przed innymi związkami. Procesu nabywania stabilności nie da się odwrócić, ale wrażliwość można powoli przywracać - jednak tylko częściowo.

Obecnie antybiotykooporność jest globalnym problemem związanym z niewystarczającą kontrolą infekcji. Związki przeciwdrobnoustrojowe są szeroko stosowane w rolnictwo, Przemysł spożywczy. Substancje podobne do leków przeciwdrobnoustrojowych są aktywnie wykorzystywane w życiu codziennym. Wszystko to wpływa na nabycie przez patologiczne formy życia zwiększonego poziomu odporności na te substancje, które wcześniej były dla nich zabójcze.

O niuansach zjawiska

Antybiotykooporność bakterii może być naturalna, możliwe jest nabycie oporności na antybiotyki.

Powstawanie i rozprzestrzenianie się tego zjawiska wynika w dużej mierze z bezpłatnej sprzedaży leków przeciwdrobnoustrojowych w aptekach. Zgodnie z przepisami powinny one być sprzedawane wyłącznie na receptę lekarza, ale wiele punktów sprzedaży sprzedaje szereg środków w trybie darmowym. Najczęściej dotyczy to przypadków, gdy klient jest zainteresowany zakupem gentamycyny, cyprofloksacyny.

Jednym z problemów współczesnej medycyny jest nieracjonalne stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych, które jest również jednym z mechanizmów prowokujących wzrost antybiotykooporności. Często alokacja środków jest nieuzasadniona, a nawet chaotyczna. Zwykle antybiotyki są potrzebne przed operacją, ale często stosuje się je po operacji. Przepisywanie pacjentowi bezzasadnie niskich dawek, brak kontroli infekcji, niewłaściwa organizacja procesu leczenia - wszystko to powoduje wzrost antybiotykooporności patologicznych mikroorganizmów.

O problemach i realiach

Chociaż naukowcy nieustannie pracują nad stworzeniem nowych leków, które są bardziej skuteczne i wydajne, stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w ostatnich latach napotkało dwie poważne trudności. Jest to wspomniana już oporność na antybiotyki, a także ekspansja różnorodności formy dawkowania patogeny. Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe jest obecnie istotna dla wszystkich rodzajów mikroskopijnych form życia. To jest główny powód, dla którego terapia lekowa staje się coraz mniej skuteczny. W nowoczesna medycyna Szczególne trudności stwarza szerokie rozpowszechnienie Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli, Proteus i Staphylococcus opornych na leki przeciwdrobnoustrojowe.

Badania pokazują, że obecnie problem antybiotykooporności staje się coraz pilniejszy: od połowy do 90% wszystkich izolowanych szczepów jest opornych na różne składy.

O niuansach problemu

Ustalono, że poziom oporności na związki przeciwdrobnoustrojowe kształtuje się nierównomiernie. Proces ten przebiega dość powoli w odniesieniu do leków z serii penicylin, cykloseryny, polimyksyny, chloramfenikolu. Na tle powolnego spadku skuteczności efekt terapeutyczny kursu jest osłabiony.

W odniesieniu do cefalosporyn, tetracyklin, aminoglikozydów, jak odkryli naukowcy, oporność na antybiotyki również kształtuje się stosunkowo powoli w mikroskopijnych formach życia. Skuteczność terapeutyczna spada w podobnym tempie.

Problem oporności na antybiotyki jest najbardziej istotny w przypadku zakażenia szczepami, z których powinny pomóc ryfampicyna, linko- i oleandomycyna oraz fuzydyna. Na te związki podczas pierwszego cyklu leczenia może powstać oporność.

Jak to się stało?

Mechanizmy oporności na antybiotyki od dawna przyciągają uwagę naukowców. Gdyby udało się opanować te procesy, problem odporności mikroorganizmów patologicznych zostałby rozwiązany. Obecnie stwierdzono, że dość często zjawisko to obserwuje się ze względu na modyfikację składu przeciwdrobnoustrojowego. To spowoduje, że formularz stanie się nieaktywny. Na przykład jest to możliwe, jeśli mikroorganizm wytworzy pewien enzym, który wejdzie w Reakcja chemiczna ze związkiem leczniczym.

Klasyczny przykład: gronkowiec jest w stanie wytwarzać beta-laktamazę. Substancja ta wpływa na pierścień penicyliny beta-laktamowej, otwierając go i czyniąc lek bezpiecznym dla patogenu.

Wiele form życia Gram-ujemnych wykazuje zwiększoną odporność na aminoglikozydy. Wynika to z ich zdolności do generowania fosforylujących, acetylujących związków, które niszczą cząsteczkę substancji przeciwdrobnoustrojowej. Ponadto patogeny Gram-ujemne mogą wytwarzać acetylotransferazę, która dezaktywuje chloramfenikol.

O mechanizmach: kontynuacja tematu

Badając mechanizmy antybiotykooporności drobnoustrojów, naukowcy odkryli, że możliwe są takie reakcje, podczas których cel ulega transformacji, a wpływ antybiotyku na który powinien przynosić pożądane rezultaty. Struktury białkowe są inaktywowane, powstaje stabilny kompleks. Stwierdzono, że na poziomie chromosomów oporność na aminoglikozydy tłumaczy się przekształceniem lub usunięciem struktury białka na podjednostce 30S chromosomu bakteryjnego, która normalnie jest receptorem wrażliwości. Odporność na seria penicylin cefalosporyny tłumaczy się przekształceniem struktury białka wiążącego penicylinę.

Ujawniając mechanizmy powstawania oporności na antybiotyki, odkryliśmy również, że w dużym odsetku przypadków komórka drobnoustroju staje się mniej przepuszczalna dla aktywnego leku. Na przykład paciorkowce mają naturalną barierę, przez którą aminoglikozydy nie mogą przejść. Preparaty z serii tetracyklin kumulują się tylko w wrażliwych na nie bakteriach. Dzięki odporności formy życia związki w zasadzie nie mogą przenikać do organizmu patogenu.

Rozwój odporności: niuanse procesu

Przy określaniu oporności na antybiotyki konieczne jest przeanalizowanie określonych drobnoustrojów nie tylko pod kątem możliwości wytwarzania enzymów hamujących aktywność leku. Niektóre bakterie mogą tworzyć związki niszczące antybiotyki. W szczególności istnieją formy życia, których odporność na cykloserynę wynika z uwalniania transferazy alaninowej.

Inną subtelną kwestią są geny oporności na antybiotyki. Wiadomo, że mikroskopijne formy życia są zdolne do tworzenia nowych mechanizmów metabolizmu, tworzenia tzw. przetoki metabolicznej. Pomaga im to uniknąć reakcji, na które wpływa preparat leku.

W niektórych przypadkach oporność na antybiotyki jest zjawiskiem związanym z wypływem. Terminem tym określa się proces aktywnego usuwania agresywnego składnika z komórki drobnoustroju. Najbardziej uderzającym przedstawicielem zdolnych do tego patogenów jest Pseudomonas aeruginosa. Analizy i badania wykazały, że oporne formy tej bakterii są w stanie aktywnie usuwać karbapenemy z komórek drobnoustrojów.

O przyczynach i mechanizmach

Obecnie problem antybiotykooporności w Rosji i na świecie staje się coraz bardziej powszechny. Zwyczajowo wyróżnia się genetyczną i niegenetyczną odporność patologicznych form życia. Aktywność replikacji bakterii w dużej mierze determinuje skuteczność leków. Nieaktywne pod względem metabolicznym bakterie nierozmnażające się są odporne na działanie związków leczniczych, ale potomstwo nadal będzie wrażliwe.

Ustalono, że prątki wywołujące gruźlicę istnieją przez długi czas (lata) w tkankach organicznych zakażonej osoby. Przez cały ten okres bezużyteczne jest zwalczanie go za pomocą chemioterapii - czynnik sprawczy jest odporny na wszelkie leki. Ale w momencie, gdy odporność nosiciela jest osłabiona, a prątki zaczynają się aktywnie namnażać, jego potomstwo staje się wrażliwe na leki.

W niektórych przypadkach utratę antybiotykooporności tłumaczy się utratą określonego celu. Niektóre mikroskopijne formy życia wrażliwe na szereg penicylin mogą przekształcić się w protoplasty, gdy antybiotyk dostanie się do mikroorganizmu, w wyniku czego ściana komórkowa zostaje utracona. W przyszłości drobnoustroje mogą ponownie nabrać wrażliwości na leki hamujące syntezę ściany komórkowej: po powrocie do formy macierzystej procesy syntezy powinny zostać wznowione, co prowadzi do przezwyciężenia antybiotykooporności.

O genetyce

Genetyczna antybiotykooporność jest zjawiskiem powstałym w wyniku przemian genetycznych zachodzących w mikroskopijnym organizmie. W niektórych przypadkach odporność tłumaczy się specyfiką metabolizmu. Ta forma oporności dzieli się na dwie grupy: chromosomową i niechromosomalną.

Odporność na chromosomy

Zjawisko to może powstać w wyniku losowej mutacji w chromosomie bakterii odpowiedzialnej za wrażliwość na leki. Antybiotyki wpływają na pewne specyficzne mechanizmy, stopniowo tworząc odporność. Mutanty mają absolutną ochronę, pod wpływem Czynnik zewnętrzny struktury receptorów nie są przegrupowane.

Z reguły pewien wąski region chromosomalny ma geny, które kodują receptory związków przeciwdrobnoustrojowych. Na przykład w przypadku streptomycyny jest to struktura białka P12 w podjednostce 30S. W przypadku mutacji genów, w których zmieniają się cechy reakcji z P12, pojawia się oporność na streptomycynę. Mutacje genów mogą powodować wykluczenie receptora ze struktury mikroorganizmu. Okazało się, że niektóre drobnoustroje stały się oporne na leki penicylinowe, ponieważ nie zawierają już receptorów zdolnych do postrzegania penicyliny w swojej strukturze.

Trwałość poza- i pozachromosomalna

Rozwój takich cech wyjaśniają elementy genetyczne poza chromosomem. Mogą to być okrągłe cząsteczki DNA, plazmidy, które stanowią do 3% całkowitej masy chromosomu. Posiadają unikalne geny, geny innych plazmidów. Wolne plazmidy znajdują się w cytoplazmie bakteryjnej lub są zintegrowane z chromosomem. Dzięki nim szkodnik zazwyczaj uzyskuje odporność na szereg penicylin, cefalosporyny, ponieważ geny mają zdolność tworzenia beta-laktamaz. Wyjaśniają również związki enzymatyczne, które zapewniają acetylację, fosforylację aminoglikozydów. Zgodnie z tą logiką rozwój oporności na serię tetracyklin jest możliwy dzięki nieprzepuszczalności komórki drobnoustroju dla substancji.

Aby przenieść informację genetyczną, plazmidy wykorzystują procesy zmiany, transdukcji, koniugacji i transpozycji.

Możliwa jest oporność krzyżowa. Mówi się, że dzieje się tak, gdy mikroskopijna forma życia nabiera odporności na różne czynniki, których mechanizmy oddziaływania na drobnoustroje są do siebie podobne. Jest to bardziej typowe dla leków o podobnej budowie chemicznej. W niektórych przypadkach zjawisko krzyża jest również charakterystyczne dla substancji, których budowa chemiczna jest dość mocno zróżnicowana. Typowe przykłady: erytromycyna i linkomycyna.

Co robić?

Ponieważ problem oporności na antybiotyki staje się coraz bardziej palący, społeczność naukowa podejmuje wysiłki w celu opracowania nowych zasad i metod leczenia, aby przezwyciężyć złożoność. Z reguły korzystają z możliwości terapii skojarzonej, ale tkwią w niej pewne wady, a przede wszystkim zwiększona częstotliwość skutki uboczne. Pozytywny efekt w wielu przypadkach obserwuje się przy stosowaniu całkowicie nowych leków, które dają dobre wyniki, gdy szczepy są oporne na wcześniej stosowane leki.

W celu przezwyciężenia oporności drobnoustrojów i zwiększenia skuteczności przebiegu terapeutycznego zasadne jest uciekanie się do sprawdzonych kombinacji środków. W przypadku wykrycia zakażenia organizmami żywymi wytwarzającymi beta-laktamazę należy zastosować takie preparaty, które zawierają składniki hamujące aktywność enzymu. Na przykład podobną cechę znaleziono w klawulanie, tazobaktamie. Substancje te mają dość słaby działanie antybakteryjne, ale proces inhibicji jest nieodwracalny, co umożliwia ochronę głównego antybiotyku przed enzymem. Najczęściej kwas klawulanowy jest przepisywany w połączeniu z amoksycyliną lub tikarcyliną. W aptekach takie leki są prezentowane pod nazwy handlowe„Augmentin” i „Timetip”. Inny niezawodny lek, Unazine, oparty jest na ampicylinie, która była chroniona przez sulbaktam.

Cena leczenia

Często przy wyborze terapii podejmuje się decyzję o jednoczesnym przyjmowaniu kilku rodzajów leków o różnych mechanizmach oddziaływania na patologiczne formy życia. Zwyczajowo mówi się, że najskuteczniejszy antybiotyk to taki, który daje wystarczający efekt w minimalnej ilości bez wywoływania negatywnych zjawisk w makroorganizmie. Obecnie po prostu nie ma w naturze środka, który idealnie pasowałby do tego opisu, wraz z pożądanym rezultatem zawsze obserwuje się negatywny efekt.

W niektórych przypadkach skutki uboczne są wystarczająco silne, co całkowicie wyklucza stosowanie leku przeciwdrobnoustrojowego zgodnie z jego przeznaczeniem. Jak wynika ze statystyk, aż 40% wszystkich przypadków stosowania antybiotyków prowadzi do powikłań, z czego przeważająca część (8 przypadków na 10) to reakcje alergiczne, kolejne 7% - zatrucie. Przyjęto klasyfikację skutków ubocznych na alergiczne, a także te wyjaśniane wpływem leku na makroorganizm i wpływem na odporność, pozytywną mikroflorę.

Co pomoże?

Ponieważ oporność drobnoustrojów na różne formy leków staje się coraz bardziej powszechna, przed przepisaniem kursu terapeutycznego konieczne jest odwołanie się do nowoczesne metody określenie oporności na antybiotyki, tak aby wybrany program wykazał pożądany efekt i uchronił pacjenta przed patogenem. Aby przetestować oczekiwaną skuteczność, konieczne jest wyizolowanie kultury forma patologicznażycia i zbadaj go pod kątem wrażliwości na konkretny lek. Należy pamiętać, że w laboratorium i w praktyce wyniki mogą być różne. Istnieje kilka wyjaśnień tego zjawiska, w tym kwasowość środowiska organizmu, warunki hodowli i wielkość kolonii.

Główną metodą określania oporności na antybiotyki są badania laboratoryjne. Ostatnio pojawiły się ekspresowe testy na niektóre formy patogenów.

19 września 2017 r. ukazał się raport Światowej Organizacji Zdrowia dotyczący problemu trudnej sytuacji z antybiotykami na naszej planecie.

Postaramy się szczegółowo omówić problem, którego nie należy lekceważyć, gdyż stanowi poważne zagrożenie dla życia ludzkiego. Ten problem nazywa się opornością na antybiotyki.

Według Światowej Organizacji Zdrowia sytuacja na planecie jest zasadniczo taka sama we wszystkich krajach. Oznacza to, że antybiotykooporność rozwija się wszędzie i nie ma znaczenia, czy są to Stany Zjednoczone czy Rosja.

Kiedy mówimy o antybiotykooporności, musimy zrozumieć, że jest to rodzaj żargonu. Oporność na antybiotyki odnosi się nie tylko do oporności na antybiotyki, ale także na leki wirusowe, przeciwgrzybicze i przeciw pierwotniakom.

Skąd więc bierze się oporność na antybiotyki?

Wszystko jest całkiem proste. Ludzie żyją na planecie, która od trzech i pół miliarda lat jest własnością mikroorganizmów. Te organizmy toczą ze sobą wojnę, próbując przetrwać. I oczywiście w procesie ewolucji opracowali ogromną liczbę sposobów obrony przed wszelkiego rodzaju atakami.

Źródłem opornych mikroorganizmów w naszym codziennym życiu jest medycyna i rolnictwo. Medycyna, ponieważ od 3 pokoleń ludzi, od 1942 roku, antybiotyki są stosowane do leczenia wszystkiego możliwe choroby. Oczywiście nie można obejść się bez antybiotyków. Każda operacja, każde leczenie infekcji wymaga wyznaczenia leku przeciwbakteryjnego. Przy każdym przyjęciu takiego leku część mikroorganizmów umiera, ale część, która przeżyła, pozostaje. To właśnie przekazuje opór następnemu pokoleniu. Z czasem pojawiają się superbakterie lub superinfekcje - mikroorganizmy odporne na prawie każdy antybiotyk. Takie superbakterie pojawiły się już w naszym codziennym życiu i niestety zbierają obfite żniwo ofiar.

Drugim źródłem problemu jest rolnictwo. Od 80 do 90% wszystkich antybiotyków nie jest stosowanych w medycynie ani u ludzi. Antybiotyki są praktycznie podawane bydłu, w przeciwnym razie nie dochodzi do przyrostu masy ciała i zwierzę zachoruje. Nie może być inaczej, bo zbieramy miliony bydła na ograniczonej przestrzeni, trzymamy je w nienaturalnych warunkach i karmimy tymi paszami, których natura nie zapewnia tego typu organizmom. Antybiotyki są rodzajem gwarancji, że Scott nie zachoruje i przytyje. W efekcie dziesiątki tysięcy ton antybiotyków trafiają do natury i tam zaczyna się selekcja opornych szczepów, które wracają do nas wraz z pożywieniem.

Oczywiście nie wszystko jest takie proste, a sprawa dotyczy nie tylko medycyny i rolnictwa. Bardzo ważną rolę odgrywa tu turystyka i gospodarka światowa (kiedy żywność, niektóre surowce, nawozy są transportowane z jednego kraju do drugiego). Wszystko to sprawia, że ​​nie można w jakiś sposób zablokować rozprzestrzeniania się superbakterii.

W rzeczywistości żyjemy w jednej dużej wiosce, więc jakiś rodzaj supermikroba, który powstał w jednym kraju, staje się dużym problemem w innych krajach.

Warto wspomnieć o tak ważnej przyczynie rozwoju antybiotykooporności, jaką jest stosowanie leków bez recepty. Według amerykańskich statystyk około 50% przypadków przyjmowania antybiotyków ma związek z: infekcje wirusowe. Oznacza to, że każde przeziębienie i osoba zaczyna stosować lek przeciwbakteryjny. Jest to nie tylko nieskuteczne (antybiotyki nie działają na wirusy!!!), ale także prowadzi do pojawienia się bardziej odpornych rodzajów infekcji.

I wreszcie problem, który dla wielu wyda się zaskakujący. Nie mamy już żadnych nowych antybiotyków. Firmy farmaceutyczne po prostu nie jest interesujące opracowywanie nowych leków przeciwbakteryjnych. Opracowanie zwykle trwa do 10 lat ciężkiej pracy, wielu inwestycji, a w końcu, nawet jeśli ten lek trafi na rynek, nie daje żadnej gwarancji, że odporność nie pojawi się za rok lub dwa.

W rzeczywistości w naszym arsenale medycznym znajdują się antybiotyki opracowane wiele lat temu. Od 30 lat w naszej praktyce lekarskiej nie pojawiły się zasadniczo nowe antybiotyki. To, co mamy, to zmodyfikowane i przerobione stare wersje.

A teraz mamy dość poważną sytuację. Zarozumiale podjęliśmy się konkurowania z gigantyczną liczbą mikroorganizmów, które mają własną wiedzę na temat tego, jak żyć, jak przetrwać i jak reagować na najbardziej nieoczekiwane okoliczności. Co więcej, nasze antybiotyki, nawet te najbardziej chemiczne, nie są wielką nowiną dla mikroświata. Dzieje się tak dlatego, że w masie antybiotyków jest to doświadczenie samego mikrokosmosu. Podglądamy, jak drobnoustroje walczą ze sobą i wyciągając wnioski, tworzymy lek przeciwbakteryjny (np. penicylinę). Ale nawet sam wynalazca antybiotyku, Sir Alexander Fleming, ostrzegał, że… aktywne użycie antybiotyki z pewnością spowodują pojawienie się szczepów drobnoustrojów opornych na nie.

W związku z powyższym możemy wyprowadzić proste zasady bezpieczeństwa osobistego podczas stosowania leków przeciwbakteryjnych:

1. Nie spiesz się z zastosowaniem antybiotyku, jeśli Ty lub ktoś z Twoich bliskich kaszle.
2. Stosuj wyłącznie antybiotyki przepisane przez lekarza.
3. Kupić leki tylko w aptekach.
4. Jeśli zacząłeś brać lek, pamiętaj, aby ukończyć cały cykl leczenia.
5. Nie zaopatruj się w antybiotyki, każdy lek ma swoją datę ważności.
6. Nie udostępniaj antybiotyków innym osobom. Każda osoba jest indywidualnie wybierana jeden lub drugi lek.

W ostatnich latach infekcje szpitalne są coraz częściej wywoływane przez drobnoustroje Gram-ujemne. Największe znaczenie kliniczne nabrały mikroorganizmy należące do rodzin Enterobacteriaceae i Pseudomonas. Z rodziny enterobakterii mikroorganizmy z rodzajów Escherichia, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia - zaczęto często wymieniać w literaturze jako patogeny powikłania pooperacyjne, posocznica, zapalenie opon mózgowych. Większość enterobakterii to mikroorganizmy oportunistyczne, ponieważ zwykle te bakterie (z wyjątkiem rodzaju Serratia) są obowiązkowymi lub przejściowymi przedstawicielami mikroflory jelitowej, powodując w określonych warunkach procesy zakaźne u osłabionych pacjentów.

Gram-ujemne pałeczki jelitowe z opornością na cefalosporyny trzeciej generacji zostały po raz pierwszy zidentyfikowane w połowie lat 80. w Europie Zachodniej. Większość tych szczepów (Klebsiella pneumoniae, inne gatunki Klebsiella i Escherichia coli) była oporna na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe z wyjątkiem cefamycyny i karbapenemów. Geny kodujące informacje o beta-laktamazach o rozszerzonym spektrum są zlokalizowane w plazmidach, co ułatwia rozpowszechnianie beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum wśród bakterii Gram-ujemnych.

Badania epidemii zakażeń szpitalnych wywołanych przez enterobakterie wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania wykazały, że szczepy te powstały w odpowiedzi na intensywne stosowanie cefalosporyn trzeciej generacji.

Częstość występowania beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum u pałeczek Gram-ujemnych różni się w zależności od różnych krajów oraz wśród instytucji w tym samym kraju z częstą zależnością od zakresu stosowanych antybiotyków. W dużym badaniu amerykańskim 1,3 do 8,6% klinicznych szczepów E. coli i K. pneumoniae było opornych na ceftazydym. Niektóre z izolatów w tym badaniu zostały dokładniej zbadane i stwierdzono, że prawie 50% szczepów oporność była spowodowana wytwarzaniem beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum. Do tej pory zidentyfikowano ponad 20 beta-laktamaz o rozszerzonym spektrum.

Badania kliniczne terapii przeciwdrobnoustrojowej w zakażeniach wywołanych przez bakterie wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum praktycznie nie istnieją, a bank danych kontrolnych dla tych patogenów składa się tylko z niepotwierdzonych opisów przypadków i ograniczonych informacji retrospektywnych z badań epidemiologicznych. Dane dotyczące leczenia epidemii szpitalnych wywołanych przez bakterie Gram-ujemne wytwarzające te enzymy wskazują, że niektóre zakażenia (np. zakażenia dróg moczowych) można leczyć cefalosporynami czwarta generacja i karbapenemy, ale ciężkie infekcje nie zawsze są podatne na takie leczenie.

Następuje gwałtowny wzrost roli enterobakterii jako patogenu. Enterobacter spp. znane ze swojej zdolności do nabywania oporności na antybiotyki beta-laktamowe podczas terapii, a to dzięki enzymom inaktywującym (beta-laktamazy). Powstawanie szczepów wielolekoopornych odbywa się poprzez dwa mechanizmy. W pierwszym przypadku mikroorganizm jest wystawiony na działanie induktora enzymu (takiego jak antybiotyk beta-laktamowy) i podwyższony poziom oporność rozwija się tak długo, jak długo obecny jest induktor (antybiotyk). W drugim przypadku rozwija się spontaniczna mutacja w komórce drobnoustroju do stabilnego stanu derepresji. Klinicznie wyjaśnia to prawie wszystkie przejawy niepowodzeń leczenia. Indukowane beta-laktamazy powodują rozwój wielooporności podczas antybiotykoterapii, w tym drugiej (cefamandol, cefoksytyna) i trzeciej (ceftriakson, ceftazydym) generacji cefalosporyn, a także przeciw penicylinom pseudomonalnym (tikarcylina i piperacylina).

Raport o wybuchu epidemii zakażeń szpitalnych na oddziale intensywnej terapii noworodków pokazuje, jak rutynowe stosowanie cefalosporyn o szerokim spektrum może prowadzić do pojawienia się opornych organizmów. Na tym oddziale, gdzie przez 11 lat ampicylina i gentamycyna były standardowymi lekami empirycznymi w podejrzeniu sepsy, zaczęły pojawiać się poważne zakażenia wywołane przez oporne na gentamycynę szczepy K. pneumoniae. Gentamycynę zastąpiono cefotaksymem i epidemia została zwalczona. Ale drugi wybuch poważnych infekcji wywołanych przez E.cloacae oporny na cefotaksym wystąpił 10 tygodni później.

Heusser i in. ostrzegają przed niebezpieczeństwami empirycznego stosowania cefalosporyn w zakażeniach ośrodkowych system nerwowy spowodowane przez drobnoustroje Gram-ujemne, które mogą mieć indukowalne beta-laktamazy. W związku z tym proponuje się alternatywne leki, które nie są wrażliwe na beta-laktamazy (trimetoprim / sulfametoksazol, chloramfenikol, imipenem). Terapia skojarzona z dodatkiem aminoglikozydów lub innych antybiotyków może być dopuszczalną alternatywą dla monoterapii cefalosporynami w leczeniu chorób wywołanych przez Enterobacter.

W połowie lat 80. infekcje Klebsiella stały się problemem terapeutycznym we Francji i Niemczech, ponieważ szczepy K. pneumoniae okazały się oporne na cefotaksym, ceftriakson i ceftazydym, które uważano za absolutnie stabilne na hydrolityczne działanie beta-laktamaz. W tych bakteriach odkryto nowe odmiany beta-laktamaz. Wysoce oporna Klebsiella może powodować szpitalne epidemie infekcji ran i sepsy.

Pseudomonas nie są wyjątkiem pod względem rozwoju oporności na antybiotyki. Wszystkie szczepy P.aeruginosa posiadają w swoim kodzie genetycznym gen cefalosporynazy. W celu ochrony przed penicylinami antipseudomonas można importować do nich plazmidy niosące TEM-1-beta-laktamazę. Również geny enzymów hydrolizujących penicyliny i cefalosporyny przeciwpseudomonas są przekazywane przez plazmidy. Enzymy aktywujące aminoglikozydynę również nie są rzadkością. Nawet amikacyna, najbardziej stabilny ze wszystkich aminoglikozydów, jest bezsilna. Szczepy P. aeruginosa oporne na wszystkie aminoglikozydy stają się coraz liczniejsze, a dla lekarza w leczeniu pacjentów z mukowiscydozą i oparzeniami często okazuje się to nierozwiązywalnym problemem. P.aeruginosa jest również coraz bardziej odporna na imipenem.

Haemophilus influenzae – jak długo będą działać cefalosporyny?

Walka z opornością na antybiotyki u bakterii

Synteza antybiotyków o nowych strukturach chemicznych, na które nie mają wpływu beta-laktamazy (np. chinolony) lub transformacja chemiczna znanych struktur naturalnych;

Poszukiwanie nowych antybiotyków beta-laktamowych odpornych na hydrolityczne działanie beta-laktamaz (nowe cefalosporyny, monobaktamy, karbapenemy, tienamycyna);

Synteza inhibitorów beta-laktamaz.

Stosowanie inhibitorów beta-laktamazy zachowuje zalety znanych antybiotyków. Chociaż pomysł, że struktury beta-laktamowe mogą hamować beta-laktamazy, powstał już w 1956 roku, kliniczne zastosowanie inhibitorów rozpoczęło się dopiero w 1976 roku po odkryciu kwas klawulanowy. Kwas klawulanowy działa jako „samobójczy” inhibitor enzymów, powodując nieodwracalną supresję beta-laktamaz. To hamowanie beta-laktamazy odbywa się przez reakcję acylacji, podobną do reakcji, w której antybiotyk beta-laktamowy wiąże się z białkami wiążącymi penicylinę. Strukturalnie kwas klawulanowy jest związkiem beta-laktamowym. Brak właściwości przeciwdrobnoustrojowych wiąże nieodwracalnie beta-laktamazy i unieruchamia je.

Po wyizolowaniu kwasu klawulanowego uzyskano kolejno inne inhibitory beta-laktamazy (sulbaktam i tazobaktam). W połączeniu z antybiotykami beta-laktamowymi (ampicylina, amoksycylina, piperacylina itp.) wykazują szerokie spektrum działania przeciwko drobnoustrojom wytwarzającym beta-laktamazy.

Innym sposobem zwalczania oporności na antybiotyki u drobnoustrojów jest zorganizowanie monitorowania występowania opornych szczepów poprzez stworzenie międzynarodowej sieci alarmowej. Identyfikacja patogenów i określenie ich właściwości, w tym wrażliwości lub oporności na antybiotyki, musi być przeprowadzone we wszystkich przypadkach, zwłaszcza przy rejestracji zakażenia szpitalnego. Wyniki takich badań należy podsumować dla każdego szpitala położniczego, szpitala, osiedla, miasta, regionu itp. Na uzyskane dane o stanie epidemiologicznym należy okresowo zwracać uwagę lekarzom prowadzącym. Pozwoli to dobrać odpowiedni lek w leczeniu dziecka, na które większość szczepów jest wrażliwa, a nie przepisywać tego, na który w danej okolicy lub placówce medycznej większość szczepów jest oporna.

Ograniczenie rozwoju oporności drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne można osiągnąć poprzez przestrzeganie pewnych zasad, między innymi:

Prowadzenie racjonalnie opartej antybiotykoterapii, w tym wskazania, celowany dobór w oparciu o czułość i poziom oporności, dawkowanie (niska dawka jest niebezpieczna!), czas trwania (zgodnie z obrazem choroby i indywidualnym stanem) – wszystko to wiąże się z zaawansowanym szkoleniem lekarzy ;

Rozsądne jest podejście do terapii skojarzonej, stosując ją ściśle według wskazań;

Wprowadzenie ograniczeń w stosowaniu leków („polityka barierowa”), co oznacza porozumienie między klinicystami a mikrobiologami dotyczące stosowania leku tylko w przypadku braku skuteczności już stosowanych leków (stworzenie grupy antybiotyków rezerwowych) .

Rozwój odporności jest nieuniknioną konsekwencją rozpowszechnienia zastosowanie kliniczneśrodki przeciwdrobnoustrojowe. Uderza różnorodność mechanizmów, dzięki którym bakterie nabywają oporność na antybiotyki. Wszystko to wymaga starań, aby znaleźć skuteczniejsze sposoby wykorzystania dostępnych leków, mające na celu zminimalizowanie rozwoju oporności i określenie najbardziej skuteczne metody leczenie infekcji wywołanych przez drobnoustroje wielolekooporne.

ANTYBIOTYKI I CHEMIOTERAPIA, 1998-N4, s. 43-49.

LITERATURA

2. Gold H.S., Moellering R.S. Nowy Engl J Med 1996; 335: 1445-1453.

3. Nowe środki przeciwdrobnoustrojowe zatwierdzone przez USA Agencja ds. Żywności i Leków w 1994 r. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1995; 39:1010.

4. Cohen M.L. Nauka 1992; 257:1050-1055.

5 Gibonów A. Tamże 1036-1038.

6 Hoppe J.E. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:108-113.

7. Leggiadro R.J. Curr Probl Pediatr 1993; 23:315-321.

9. Doern G.V., Brueggemann A., Holley H.P.Jr., Rauch A.M. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1996; 40:1208-1213.

10. Klugman K.R. Clin Microbiol Rev 1990; 3:171-196.

11. Munford RS, Murphy TV J Invest Med 1994; 42:613-621.

12. Kanra G.Y., Ozen H., Secmeer G. i in. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:490-494.

13. Friedland IR, Istre G.R. Tamże 1992; 11:433-435. 14. Jacobs M.R. Clin Infect Dis 1992; 15: 119-127.

15. Schreiber J.R., Jacobs M.R. Kliniki pediatryczne, North Am 1995; 42:519-537.

16. Bradley J.S., Connor J.D. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:871-873.

17. Catalan M.J., Fernandez M., Vasquez A. i in. Clin Infect Dis 1994; 18:766-770.

18. Sloas M.M., Barret F.F., Chesney P.J. i in. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:662-666.

19. Webby PL, Keller D.S., Cromien J.L. i in. Tamże 1994; 13:281-286.

20. Mason E.O., Kaplan SL, Lamberht L.B. i in. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1992; 36: 1703-1707.

21. Rice L.B., Shlaes D.M. Clin pediatryczny Nic nie jestem 1995; 42:601-618.

22. Christie C., Hammond J., Reising S. i in. J Pediatr 1994; 125:392-400.

23. Shay D.K., Goldmann D.A., Jarvis W.R. Pediatric Clin North Am 1995; 42:703-716.

24. Gaines R., Edwards J. Infect Control Hosp Epid 1996; 17: Suplement: 18.

25. Spera R.V., Faber B.F. JAMA 1992; 268:2563-2564.

26. Shay D.K., Maloney SA, Montecalvo M. et al. J Infect Dis 1995; 172:993-1000.

27. Landman D., Mobarakai N.V., Quale J.M. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1993; 37: 1904-1906.

28. Shlaes D.M., Etter L., Guttman L. Ibid 1991; 35:770-776.

29. Centra Przeciwdziałania i Prewencji 1994; 59: 25758-25770.

30. Hospital Infect Contr Pract Advisory Comm. Epid Hosp Control Infect 1995; 16:105-113.

31. Jones R.N., Kehrberg E.N., Erwin M.E., Anderson S.C. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 19:203-215.

32. Veasy G.L., Tani L.Y., Hill H.R. J Pediatr 1994; 124:9-13.

33. mgr Gerber Pediatric Clin North Am 1995; 42:539-551.

34. Miyamoto Y., Takizawa K., Matsushima A. i in. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1978; 13:399-404.

35. mgr Gerber Pediatria 1996; 97: Suppl: Część 2: 971-975.

36. Voss A., Milatovic D., Wallrauch-Schwarz C. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13:50-55.

37. Moreira BM, Daum R.S. Pediatric Clin North Am 1995; 42:619-648. 38. Meyer R. Padiatr Prax 1994; 46:739-750.

39. Naquib MH, Naquib MT, Flournoy D.J. Chemioterapia 1993; 39:400-404.

40. Walsh T.J., Standiford H.C., Reboli A.C. i in. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1993; 37:1334-1342.

41. Hill RLR, Duckworth G.J., Casewell M.W. J Antimicrob Chemother 1988; 22:377-384.

42. Toltzis P., Blumer J.L. Pediatric Clin North Am 1995; 42:687-702.

43. Philippon A., Labia R., Jacoby G. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33:1131-1136.

44 Sirot D., De Champs C., Chanal C. i in. Tamże 1991; 35: 1576-1581.

45. Meyer K.S., Urban C., Eagan J.A. i in. Ann Intern Med 1993; 119:353-358.

46. ​​​​Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. Środki przeciwdrobnoustrojowe Chemother 1995; 39:1211-1233.

47. Dever CA, Dermody T.S. Arch Intern Med 1991; 151: 886-895.

48. Bryan C.S., John J.F., Pai M.S. i in. Am J Dis Child 1985; 139:1086-1089.

49. Heusser M.F., Patterson J.E., Kuritza A.P. i in. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:509-512.

50. Coovadia Y.M., Johnson A.P., Bhana R.H. i in. J Hosp Infect 1992; 22:197-205.

51. Reish O., Ashkenazi S., Naor N. i in. Tamże 1993; 25:287-294.

52. Moellering R.S. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suplement A: 1-8.

53. Goldfarb J. Pediatr Clin North Am 1995; 42:717-735.

54. Schaad U.B. Monatsschr Kinderheilk 1995; 143:1135-1144.