Tämä on ensimmäinen materiaali (ja toivottavasti viimeinen), jonka olen kopioinut kokonaan. Tosiasia on, että päästäksesi NCCN:ään tarvitset sisäänkirjautumisen salasanalla, jota minulla ei ole. Ja epäilen, että siellä sinun täytyy joko maksaa rahaa tai olla Aesculapius. En edes yrittänyt rekisteröityä.

US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tarkistetut suositukset melanooman hoitoon. Uusi ohje on julkaistu järjestön verkkosivuilla.

Ensilinjan hoitona Asiantuntijat ovat suositelleet leikkauskelvottoman tai edenneen melanooman hoitoon tarkistuspisteimmunoterapiaa ja BRAF-kohdennettua hoitoa potilaille, joilla on BRAF-mutaatio.

Immunoterapia ehdotetaan suoritettavaksi monotilassa lääkkeen kanssa Keytruda (pembrolitsumabi) , Opdivo (nivolumabi) tai nivolumabin ja Yervoem (ipilimumabi) .

NCCN ei enää suosittele ipilimumabimonoterapiaa koska tuore tutkimus CheckMate 067 osoittivat tämän hoitovaihtoehdon alhaisemman tehokkuuden verrattuna PD-1-estäjien käyttöön tai nivolumabin ja ipilimumabin yhdistelmään.

BRAF kohdennettu terapia i metastaattisissa sairauksissa voi sisältää estäjien yhteiskäytön BRAF/MEK trametinibin/dabrafenibin tai vemurafenibin/kobimetinibin kanssa tai yhden BRAF-estäjän, dabrafenibin tai vemurafenibin, käyttö.

Toisen linjan terapia, uusien suositusten mukaan, tulisi valita ottaen huomioon yleiskunto potilas ECOG-asteikolla. Potilaille, joiden tila on vakava (3-4 pistettä ECOG:n mukaan), suositellaan optimaalista tukihoitoa.

Potilaita, joiden pisteet ovat 0–2, tulee hoitaa heidän historiansa ja BRAF-tilansa perusteella. PD-1-estäjien, dabrafenibin, vemurafenibin, nivolumabin ja ipilimumabin, dabrafenibin trametinibin tai vemurafenibin ja kobimetinibin yhdistelmien mahdollinen käyttö.

NCCN- 25 suurimman syöpäkeskuksen yhteisö Yhdysvalloissa. Hänen suosituksensa erilaisten pahanlaatuisten sairauksien hoitoon on tunnustettu yhdeksi maailman parhaista. Useita kertoja vuodessa NCCN:n arviointilautakunta arvioi standardeja huumeterapia ottaen huomioon viimeaikaisten kliinisten tutkimusten tiedot.

***********************

Miksi varastin sen.

No, ensinnäkin, osoittaakseni sinulle jälleen kerran, että kemoterapia, interferoni (+ erilaiset johdannaiset, kuten Refnot) ja interleukiini ovat "vajoaneet unohduksiin". No, tämä vaihe on ohi. Käytössä onkologiemme tapaamiset he puhuvat samasta asiasta.

Yhdysvaltoja voi kohdella eri tavalla (ja minä pidän tätä maata, no, ainakin sen poliittista ja taloudellista eliittiä, kaikkien pienpallomme ongelmien synnyttäjänä), mutta mitä tulee lääketieteen ja uusien hoitomenetelmien kehittämiseen, he ovat edelleen muita edellä. Tästä ei pääse eroon, ja lääkärimme ovat heidän kaltaisiaan.

On totta, että tässä on pidettävä mielessä, että kaikki tämä keuliminen on huonosti sovellettavissa maahamme, koska joka tapauksessa suurimmalla osalla ei ole mahdollisuutta ostaa / vastaanottaa kohdennettuja lääkkeitä ja Yervaa (ipilimumabia) ja Keytrudaa Nivolumabin kanssa. Venäjän federaatiota ei ole vielä typerästi rekisteröity ja harvinainen kansalainen voi kerätä rahaa maksaakseen ostoksen ulkomailta koko vuosikurssin (mutta noin Tämä tulee jokaisen potilaan harkita., joka ainakin hieman ymmärtää näkökulmansa).

Ja toiseksi, Ja tämä on pääasia, en taaskaan löytänyt suosituksista EI YKSIKÄÄN termin maininta "onkolyyttinen virus", huolimatta siitä, että Imlygic, Imlygic tai T-VECׁׁ (talimogeeni laherparepvec) jo rekisteröity, hakenut ja siitä on paljon tutkimusta.

Eli ei "elossa" Rigvir latvialainen eikä " Nucastle virus", ei myöskään " Sendai virus Huolimatta valtavasta myynnistä (enimmäkseen puoliksi maanalainen). melanooman hoitoon KUKAAN ei ole hyväksynyt ja testannut olosuhteissa, jotka vaaditaan tehon osoittamiseksi. Tästä syystä mieti 100 kertaa ennen kuin annat rahasi jollekin, joka on epäselvä ja miksi. Dakarbatsiini ja interferoni ovat parempia.

Erottuu " NewVax-rokote» (NeuVax), jota käytettiin laajamittaisissa rintasyövän (BC) tutkimuksissa //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, mutta näiden samojen tutkimusten osallistujien mukaan se todettiin tehottomaksi ja TT:t lopetetaan.

Ja kasaan, kysy itseltäsi, miksi kaikki "kokeelliset hoidot" ja "tutkimukset", joissa mainitaan "virukset", sisältävät aina jonkinlaisen maksun. Lisään pian postauksen tästä aiheesta (olen kuvannut viikon ajan vaihtelevalla menestyksellä)

Älä ole sairas.

TÄYDENTÄÄ(sellitovereiden pyynnöstä)

Melanooma Vaihe III. Ensilinjan terapiaan ohimenevien metastaasien läsnä ollessa myös suositeltavaa Imlygic, Imlygic tai T-VECׁׁ (talimogeeni laherparepvec) . Nuo. Voit poistaa sen skalpellilla tai pistää Imligikin. Täällä lääkäri päättää kaikesta.

*** Ohimenevät etäpesäkkeet määritellään ihon tai ihonalaisen kudoksen intralymfaattisiksi kasvaimille yli 2 cm:n päässä primäärikasvaimesta, mutta ei lähimmän alueellisten imusolmukkeiden joukon ulkopuolella.

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2015

Ihon pahanlaatuinen melanooma (C43)

Onkologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Suositeltava
Asiantuntijaneuvosto
RSE REM "Republican Centerissä
terveyden kehittäminen"
terveysministeriö
ja sosiaalinen kehitys
Kazakstanin tasavalta
päivätty 30. lokakuuta 2015
Protokolla #14

ihon melanooma- pahanlaatuinen kasvain, joka kehittyy melanosyyteistä - pigmenttisoluista, jotka tuottavat spesifistä melaniinipolypeptidiä. Melanoomalle on ominaista melaniinin kertyminen kasvainsoluihin, mutta on myös pigmentoimattomia melanoomaa. (UD - A).

Protokollan nimi: ihon melanooma

Protokollakoodi:

ICD-koodit - 10:
C43 Ihon pahanlaatuinen melanooma

Protokollassa käytetyt lyhenteet:

Luokitus

Vastaanottaja lineaarinen luokitus:
TNM luokitusAmerican Joint Commissionin suositukset pahanlaatuiset kasvaimet (UD - A).
T - primaarinen kasvain.
Primaarisen kasvaimen leviämisaste luokitellaan sen poistamisen jälkeen (katso. RT).
N - alueellinen Imusolmukkeet.
NH- Alueellisia imusolmukkeita ei voida arvioida.
N0- ei etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa.
N1- Metastaasi 1 alueellisessa imusolmukkeessa.
N1a- vain mikroskooppinen etäpesäke (kliinisesti piilotettu).
N1b- makroskooppinen etäpesäke (kliinisesti havaittavissa).
N2- metastaasit kahdessa tai kolmessa alueellisessa imusolmukkeessa tai satelliitissa (satelliiteissa) tai kauttakulkuetäpesäkkeet.
N2a- vain mikroskooppiset etäpesäkkeet alueellisissa imusolmukkeissa.
N2b- makroskooppiset etäpesäkkeet alueellisissa imusolmukkeissa.
N2c- satelliitti- (satelliitti) tai kauttakulkuetäpesäkkeet ilman etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa.
N3- metastaasit neljässä tai useammassa alueellisessa solmukkeessa tai niihin liittyvät (yksittäiset) etäpesäkkeet alueellisissa imusolmukkeissa tai satelliiteissa tai kauttakulkuetäpesäkkeet, joissa on etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa (solmukkeissa).
Huomautus. Satelliitit ovat kasvainsolujen tai kyhmyjen ryhmiä (makroskooppisia tai mikroskooppisia) 2 cm:n sisällä primaarisesta kasvaimesta. Ohimenevät etäpesäkkeet vaikuttavat ihoon ja ihonalaisiin kudoksiin yli 2 cm:n etäisyydellä primäärikasvaimesta, mutta enintään alueellisten imusolmukkeiden sijainnista.
M - kaukaiset etäpesäkkeet.
М0- ei kaukaisia ​​etäpesäkkeitä.
M1- on etäpesäkkeitä
M1a- iho, ihonalaiset kudokset tai imusolmukkeet (solmukkeet) alueellisten imusolmukkeiden ulkopuolella.
M1b-keuhkot.
M1s- muut lokalisoinnit tai mikä tahansa lokalisointi yhdessä kohonnut taso laktaattidehydrogenaasi (LDH) seerumissa.

pTNMpatohistologinen luokitus
pT - primaarinen kasvain;
pTX Primaarista kasvainta ei voida arvioida.
pT0- primaarisesta kasvaimesta ei ole tietoa.
pTis- melanooma in situ (Clark-tason I invasio) (epätyypillinen melanosyyttinen hyperplasia, vaikea melanosyyttinen dysplasia, ei-invasiivinen pahanlaatuinen vaurio).
Huomautus. pTX sisältää tulokset parranajobiopsiasta (käyttämällä dermatomia) ja regressiomelanoomasta.
pT1- 1 mm tai vähemmän paksu melanooma.
pT1a- invaasion taso Clark II:n tai III:n mukaan ilman haavaumia.
pT1b- invaasion taso Clark IV tai V mukaan tai haavauma.
pT2- melanooma, jonka paksuus on yli 1 mm, mutta enintään 2 mm.
pT2a- ilman haavaumia.
pT2b- haavaumien kanssa.
pT3- melanooma, jonka paksuus on yli 2 mm, mutta enintään 4 mm.
pT3a- ilman haavaumia.
pT3b- haavaumien kanssa.
pT4- yli 4 mm paksu melanooma.
pT4a- ilman haavaumia.
pT4b- haavaumien kanssa.
pN - alueelliset imusolmukkeet
pN-kategoriat vastaavat N-kategorioita.
PN0 - jos kyseessä on alueellinen lymfadenektomia, histologiseen tutkimukseen tulee sisältyä vähintään 6 imusolmuketta.
Jos etäpesäkkeitä imusolmukkeissa ei havaita, mutta pienempi määrä solmuja tutkitaan, ne luokitellaan pN0:ksi. Jos N-luokka määritetään vartioimusolmukebiopsian perusteella ilman kainaloimusolmukkeiden dissektiota, tämä luokitellaan pN0(sn). Yhdellä etäpesäkkeellä, joka määritettiin vartiosolmubiopsialla, osoitetaan pN1(sn).
pM - kaukaiset etäpesäkkeet
pM-kategoriat vastaavat M-kategorioita.

Ryhmittely melanooman vaiheen mukaan

Histologinen luokitus

(yleisimmät histologiset tyypit on annettu)

Diagnostiikka

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä
Perus (pakollinen) diagnostiset tutkimukset suoritetaan avohoitotasolla.
valitusten ja anamneesien kerääminen;

Onkologin tarkastus
· Toiminnallisen aktiivisuuden määrittäminen: potilaan yleinen tila elämänlaadun arvioinnin kanssa Karnovskyn mukaan.

Avohoitotasolla suoritettavat diagnostiset lisätutkimukset:
Proteiinin S-100 määritys immunofluoresenssilla;
· PET/CT;
Rintakehän elinten tietokonetomografia;
Tietokonetomografia vatsaontelosta ja retroperitoneaalisesta tilasta kontrastilla;
Lantion elinten tietokonetomografia kontrastilla;
ultraäänidiagnostiikka (maksa, sappirakko, haima, perna, munuaiset);
Luurangon luiden skintigrafia;
Alueellisten imusolmukkeiden ultraääni.

Vähimmäisluettelo tutkimuksista, jotka on suoritettava suunniteltuun sairaalahoitoon viitattaessa: sairaalan sisäisten määräysten mukaan ottaen huomioon terveydenhuollon alalla valtuutetun elimen nykyinen järjestys.

Sairaalatasolla tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset :
anamneesien kerääminen;
yleinen fyysinen tarkastus;
Potilaan yleisen tilan määrittäminen elämänlaadun arvioinnilla Karnovskyn mukaan;
tajunnan tason määrittäminen Glasgow'n asteikolla (GCS);
Hienoneulapistos (aspiraatio) -biopsia (suurennettujen tai muuttuneiden imusolmukkeiden läsnä ollessa, se suoritetaan niiden leesion metastaattisen luonteen vahvistamiseksi)
UAC;
· OAM;
biokemiallinen analyysi (bilirubiini, kokonaisproteiinia, ALT, AST, urea, kreatiniini, glukoosi, LDH);
· Aivojen MRI;
Veriryhmän määritys ABO-järjestelmän mukaan standardiseerumeilla.

Diagnostiset lisätutkimukset sairaalatasolla(hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehdä avohoitotasolla) :
(PET) CT.
Rintakehän CT-skannaus.
Vatsaontelon ja retroperitoneaalitilan CT-skannaus kontrastilla.
Lantion elinten CT-skannaus kontrastilla.
Monimutkainen ultraäänidiagnostiikka (maksa, sappirakko, haima, perna, munuaiset).

Diagnostiset kriteerit diagnoosin tekemiseksi:
Kliiniset tiedot:
Valitukset ja anamneesi (LE -B):
ihon kasvainmuodostelman esiintyminen, ihon värinmuutos ja pigmentoituneen muodostuman kasvu, luoman koon, muodon tai värin muutos tai muu ihon kasvu, perifeeristen imusolmukkeiden lisääntyminen.

Fyysinen tarkastus (LE -B):
Kaikkien saatavilla olevien imusolmukkeiden ryhmien tunnustelu (kohdunkaulan, kainalon, nivus-femoraalin jne.);
· Melanooman diagnoosi sisään alkuvaiheessa Ensinnäkin potilaan, sukulaisten tai lääkintähenkilöstön ennaltaehkäisevän tutkimuksen aikana havaitseman ihon muodostuman sekä koko ihon huolellisen tutkimuksen rutiininomaisella fyysisellä menetelmällä hyvässä valossa ja suurennuslasilla
On tarpeen käyttää erityisiä "pahanlaatuisuussääntöjen" taulukoita, erityisesti taulukkoa "ABCDE", joka sisältää luettelon suuntaa antavista arvioinneista. diagnostisia merkkejä(UD - A);
A (epäsymmetria) - epäsymmetria, toinen puoli ei ole samanlainen kuin toinen;
B (raja, rajan epäsäännöllisyys) - epätasainen reuna;
C (väri) - punaisten, ruskeiden, sinisten tai valkoisten alueiden sisällyttäminen;
D (halkaisija) - halkaisija yli 6 mm;
E (korkeus) - kasvaimen kohoaminen ympäröivän ihon yläpuolelle.

Laboratoriotutkimus:
Sytologinen tutkimus- jolle on tunnusomaista pyöreän, epäsäännöllisen pyöristetyn tai soikean muotoisten kasvainsolujen näppäilyt, jotka sijaitsevat erikseen tai irtonaisten klustereiden muodossa ja muistuttavat epiteelisoluja. Joissakin tapauksissa kasvainsolut ovat melko homogeenisia, mutta useammin havaitaan niiden merkittävä polymorfismi, ne eroavat toisistaan ​​​​koon ja muodon, värin intensiteetin, ytimien ja nukleolien lukumäärän ja kromatiinin rakenteen suhteen. On olemassa erillisiä kasvainsoluja, joissa on erittäin suuria voimakkaasti värjäytyneitä ytimiä, kaksi- ja moninukleaarisia soluja. Monien solujen ytimet ovat liuskaisia, pavun muotoisia, epätasaisia ​​ääriviivoja, joskus ytimien orastumista ja niiden pirstoutumista, mitoottisen jakautumisen hahmoja.
Histologinen kuva- Neoplastiset melanosyytit voivat levitä verinahassa sivusuunnassa ja pystysuunnassa, ja leviämisaste ja sen suunta määräävät hoidon ja ennusteen indikaatiot.
Muutokset kliinisissä, biokemialliset analyysit samanaikaisen patologian puuttuessa eivät ole spesifisiä.

Instrumentaalinen tutkimus:
Are lisämenetelmiä diagnostiikka taudin esiintyvyyden määrittämiseksi ja taudin vaiheen määrittämiseksi

Indikaatioita kapeiden asiantuntijoiden kuulemiseen
kardiologin kuuleminen (50-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat sekä alle 50-vuotiaat potilaat, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonijärjestelmän patologia);
neuvonta neurologin kanssa (verisuonien aivojen häiriöt mukaan lukien aivohalvaukset, päävammat ja selkäydin epilepsia, myasthenia gravis, hermoston infektiotaudit sekä kaikissa tajunnan menetystapauksissa);
gastroenterologin kuuleminen (jos on samanaikainen ruoansulatuskanavan patologia historiassa);
neurokirurgin kuuleminen (etäpesäkkeiden esiintyessä aivoissa, selkärangassa);
rintakehäkirurgin kuuleminen (ettäpesäkkeiden esiintyessä keuhkoissa);
endokrinologin kuuleminen (jos samanaikainen endokriinisten elinten patologia).

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi (LE - A):
Erilaiset syöpää edeltävät ihosairaudet (epidermodermaalinen, yhdistelmä-, seka-, synnynnäinen tai hankittu ihon nevi). Synnynnäisen pigmentoituneen nevin taustaa vasten melanooma kehittyy 56-75 prosentissa tapauksista. Hankituista nevusista melanooma kehittyy noin 40 prosentissa tapauksista, ja tämä luku kasvaa 90 prosenttiin pigmentoituneen nevusin (mooli) jatkuvan trauman seurauksena. Jokaisella ihmisellä on iholla tietty määrä pigmentoituneita neviä ja täpliä, mutta jokainen niistä ei voi muuttua melanoomaksi edes erilaisten yllä lueteltujen tekijöiden vaikutuksesta. Tutkijat eri maista ovat tunnistaneet joukon pigmentoituneita neviä, jotka voivat muuttua melanoblastoomaksi. Näitä ovat: sininen nevus, rajanevus, rajoitettu Dubreuilin syöpää edeltävä melanoosi.
Sininen nevus. Kuuluu dermaalisten nevi-ryhmään. Melanooman ilmaantuvuus sinisen nevusin taustalla on alhainen ja on ~ 0,41 %. Mikä tahansa nevus on pigmentoitunut muodostus, joka työntyy ihon pinnan yläpuolelle ja on selvästi rajattu siitä. Tämä erottaa nevusin täplästä. Sininen nevus viittaa syöpää edeltäviin sairauksiin. M. Tishe kuvaili tätä muodostumaa ensimmäistä kertaa vuonna 1906, ja hän kutsui sitä termiksi "hyvänlaatuinen melanooma". Ulkoisesti sininen nevus on ihon pinnan yläpuolelle kohoava, erikokoinen (halkaisijaltaan enintään 2 cm) kyhmy, jolla on tasaiset ääriviivat, klassisissa tapauksissa se on tummansininen tai sininen (mutta väri voi vaihdella harmaasta liuskekiven mustaan), sellaisessa solmussa ei ole hiuksia. Sinisen nevusin tyypillisin sijainti on kasvot, yläraajat, pakarat.
Raja-nevus - tämä on tiheä ruskean tai mustan värinen muodostelma violetilla sävyllä, sen pinta on sileä, kiiltävä, ilman karvoja, muodostelman koko on 2-3 mm - 2-3 cm, ääriviivat ovat selkeät, muoto muodostus on epäsäännöllinen. Pigmentoituneen nevusin sijainti on erilainen.
Dubreuilin rajoitettu syöpää edeltävä melanoosi. Kuuluu ikäpisteiden ryhmään. Dubreuilin melanoosi muuttuu melanoomaksi 30-40 prosentissa tapauksista ja joidenkin kirjoittajien mukaan 75 prosentissa tapauksista. Tämä patologia esiintyy useammin vanhemmilla naisilla. Tyypillisin sijainti on avoimet kehon alueet (kasvot, rintakehä, raajat). Ulkoisesti Dubreuilin melanoosi näyttää pigmenttitäplältä, jonka koko on jopa 3 cm eri väreillä (vaaleanruskeasta mustaan), jolla on sumeat ääriviivat, ihokuvio tällä alueella säilyy. Täplä voi olla olemassa useita vuosikymmeniä, kuvataan tapauksia, joissa täplä katoaa äkillisesti. Traumatoinnin ja (tai) hyperinsolation vaikutuksesta täplä (Dubreilin melanoosi) muuttuu melanoomaksi. Useimmissa tapauksissa Dubreuilin melanoosin pahanlaatuinen kasvain esiintyy, kun se sijoittuu raajoihin ja vartaloon. Siirtymäprosessi melanoomaan alkaa täplän värin muutoksella (sekä vaaleneminen että tummuminen täplän eri osissa on mahdollista), sitten pisteen keskelle tai reunoille ilmestyy vähitellen sinetti. Dubreuilin melanoosin taustalla kehittyneelle melanoomalle on ominaista suotuisampi kulku, metastasoituu harvemmin ja se on alttiimpi sädehoidolle.

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tarkoitus: ihokasvaimen ja alueellisten metastasoituneiden imusolmukkeiden (jos sellaisia ​​on) poistaminen.

Hoitotaktiikka
Hoidon yleiset periaatteet
Ihon melanooman pääasiallinen hoitomenetelmä on kirurginen ja lääkehoito. Taudin metastaattisissa muodoissa kirurgiset, lääketieteelliset menetelmät itsenäisessä muodossa tai yhdistetyn ja monimutkaisen hoidon muodossa. Sädehoitoa käytetään metastaattisten aivovaurioiden hoitoon.
Hoidon tehokkuuden kriteerit:
· täysi vaikutus- kaikkien leesioiden häviäminen vähintään 4 viikon ajan.
· osittainen vaikutus- suurempi tai yhtä suuri kuin 50 %:n väheneminen kaikista tai yksittäisistä kasvaimista ilman muiden pesäkkeiden etenemistä.
· Vakautus- (muuttumaton) alle 50 %:n lasku tai alle 25 %:n lisäys uusien leesioiden puuttuessa.
· Edistyminen- yhden tai useamman kasvaimen koon suureneminen yli 25 % tai uusien leesioiden ilmaantuminen

Lääkkeetön hoito
Potilaan hoito-ohjelma konservatiivisen hoidon aikana on yleinen. Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa - sänky tai puolisänky (riippuen leikkauksen tilavuudesta ja samanaikaisesta patologiasta). AT leikkauksen jälkeinen ajanjakso-osastolla.
Ruokavaliotaulukko - nro 15, jälkeen kirurginen hoito - №1.

Sairaanhoidon:
Polykemoterapia
Melanooman yleistyneiden muotojen lääkehoidon kaaviot:
1.CVD:
sisplatiini 20 mg/m2 IV päivinä 2-5
vinblastiini 1,6 mg/m2 infuusio 1-5 päivää
dakarbatsiini 800 mg/m2 IV 2 tunnin infuusio 1 päivän ajan (palliatiivista kemoterapiaa voidaan suositella levinneen taudin hoitoon)
2. Dakarbatsiini 1000 mg/m², väli 3-4 viikkoa
3. Mts-aivovauriot: Temozolomide 150 mg / m² 1-5 päivää 28 päivän välein
4. Sisplatiini - 100 mg/m2, dosetakseli 80 mg/m2, 1 päivä 28 päivän välein
(UD - A)
Immunoterapia (adjuvantti)

huumeet ( aktiiviset ainesosat) käytetään hoidossa

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon:
Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
Tämän taudin vuoksi ei ole viitteitä kiireelliseen sairaalahoitoon
Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:
Potilaat, joilla on tunnistettu melanooma tai epäilyttäviä melanoomamuodostelmia diagnoosin histologiseen tarkistamiseen, taudin vaiheen määrittämiseen ja jatkohoitotaktiikkojen kehittämiseen; jos leikkaukselle ei ole vasta-aiheita somaattisen tilan puolelta, itsenäiseen ja/tai leikkauksen jälkeiseen (advanttiseen) kemoterapiaan, immuunihoitoon, kohdennettuun hoitoon morfologisesti todetulla diagnoosilla (leikkauksen jälkeen).

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet:
Sovellus lääkkeet mahdollistaa palauttamisen immuunijärjestelmä kasvainten vastaisen hoidon (antioksidantit, monivitamiinikompleksit) jälkeen täysipainoinen ruokavalio, jossa on runsaasti vitamiineja, proteiineja, luopuminen huonoista tavoista (tupakointi, alkoholin juominen), ennaltaehkäisy virusinfektiot ja muut sairaudet, säännölliset ennaltaehkäisevät tutkimukset onkologilla, säännölliset diagnostiset toimenpiteet (keuhkojen röntgenkuvaus, maksan, munuaisten, kaulan imusolmukkeiden ultraääni)

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
   1. Viitteet: 1. Pahanlaatuiset pehmytkudoskasvaimet ja ihomelanooma: I. A. Gilyazutdinov, R. Sh. Khasanov, I. R. Safin, V. N. Moiseev - Moscow, Practical Medicine, 2010 - 204 s. 2. Melanooma: - Pietari, Granat, 2015 - 252 s. 3. Fradkin S.Z. Zalutsky I.V. Ihon melanooma: Käytännön opas lääkäreille. - Minsk, Valko-Venäjä, 2000. - 221s. 4. Kääntäjä N.I. Kemoterapeutin käsikirja 5. Kliiniset ohjeet ESMO 2010 6. ASKO 2006 kliiniset ohjeet 7. Onkologia. Kliiniset ohjeet. 2. tarkistettu painos. Toimittaja V.I. Chissova, prof. S.L. Darjalova. Moskova. 2009. 8. TNM-luokitus pahanlaatuiset kasvaimet, 7. versio. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV et ai. Dabrafenibi BRA:ssa 10. F-mutatoitu metastaattinen melanooma: monikeskus, avoin, vaihe 3 11. satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet 2012; 380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et ai. Mutatoidun, 13. aktivoidun BRAF:n esto metastaattisessa melanoomassa. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et ai. Vaiheen II pilottitutkimus: 15. Suonensisäinen suuriannoksinen interferoni ylläpidon kanssa tai ilman 16. Melanooman hoito, jolla on korkea uusiutumisriski. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. "Lääketieteellinen hakuteos" (Alexander D. Belyaev) 2008 18. V.I. Chissov, S.L. Darialova "Onkologia. 2. painos, tarkistettu ja laajennettu 19. Ohjeet pahanlaatuisten kasvainten luokitteluun, American Joint Commission on Malignant Neoplasms viralliset suositukset / käännetty englannista - S. - PB: Medical Academy, 2007 20. NCCN Guidelines 1.2015 Melanooma

Tiedot

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:

1. Tuleuova Dina Abdurasulovna - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Kazakstanin onkologian ja radiologian tutkimuslaitos", luu- ja pehmytkudoskasvainten ja -melanoomien keskuksen lääkäri.
2. Savkhatova Akmaral Dospolovna - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Kazakstanin onkologian ja radiologian tutkimuslaitos", päiväsairaalan osaston johtaja.
3. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - lääketieteen kandidaatti, RSE REM "Kazakstanin onkologian ja radiologian tutkimuslaitos", kemoterapiaosaston johtaja, kemoterapeutti.
4. Tabarov Adlet Berikbolovich - kliininen farmakologi, RSE:n REM "Kazakstanin tasavallan presidentin lääketieteellisen keskuksen hallinnon sairaala", innovaatiojohtamisosaston johtaja.

Ilmoitus eturistiriitasta: ei.

Arvostelijat: Baltabekov Nurlan Tursunovich - lääketieteen tohtori, JSC "Kazakstanin lääketieteellisen jatkokoulutuksen yliopiston" osaston apulaisprofessori.

Ilmoitus kliinisen protokollan tarkistamisen ehdoista:
Pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuotta sen julkaisemisen jälkeen ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien, joilla on todistetusti, olemassaolo.

Liite 1
Potilaan yleistilan arviointi Karnofsky-indeksillä

Liitetyt tiedostot

Huomio!

• Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
• MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata lääkärin käyntiä henkilökohtaisesti. Muista ottaa yhteyttä lääketieteelliset laitokset jos sinulla on sairauksia tai oireita, jotka vaivaavat sinua.
• Valinta lääkkeet ja niiden annoksesta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
• MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin käsikirja" ovat yksinomaan tietoa ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
• MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

VENÄJÄN FEDERAATIOIN TERVEYSMINISTERIÖ

TILAUS

21. marraskuuta 2011 annetun liittovaltion lain N 323-FZ "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" 37 artiklan mukaisesti (lainsäädäntökokoelma) Venäjän federaatio, 2011, N 48, artikkeli 6724; 2012, nro 26, art. 3442, 3446)

Tilaan:

Hyväksytään ihomelanooman, yleistymisen ja taudin uusiutumisen (kemoterapeuttisen hoidon) erikoissairaanhoidon standardi liitteen mukaisesti.

Ministeri
V.I. Skvortsova

Rekisteröity
oikeusministeriössä
Venäjän federaatio
24. joulukuuta 2012
rekisterinumero N 26319

Liite. Standardi erikoishoitoon ihomelanoomaan, johon liittyy sairauden yleistyminen tai uusiutuminen (kemoterapeuttinen hoito)

Liite
ministeriön määräyksestä
terveydenhuolto
Venäjän federaatio
päivätty 24. joulukuuta 2012 N 604н

Lattia: minkä tahansa

Vaihe: ensisijainen prosessi

Vaihe: IV

Komplikaatiot: komplikaatioista riippumatta

Sairaanhoidon tyyppi: erikoissairaanhoito

Lääkärinhoidon ehdot: paikallaan

Lääketieteellisen avun muoto: suunniteltu

Keskimääräinen hoitoaika (päivien lukumäärä): 10

Koodi: ICD X *

________________

* Kansainvälinen tilastollinen sairauksien ja niihin liittyvien terveysongelmien luokittelu, X tarkistus.


Nosologiset yksiköt

C43 Ihon pahanlaatuinen melanooma

1. Lääketieteelliset toimenpiteet sairauden, tilan diagnosoimiseksi

2. Lääketieteelliset palvelut sairauden hoitoon, tilaan ja hoidon valvontaan

3. Luettelo Venäjän federaation alueella rekisteröidyistä lääkinnälliseen käyttöön tarkoitetuista lääkkeistä, jossa ilmoitetaan keskimääräiset päivä- ja hoitoannokset

4. Terapeuttisen ravitsemuksen tyypit, mukaan lukien erityiset terapeuttiset ravitsemustuotteet

Huomautuksia:

1. Venäjän federaation alueella rekisteröidyt lääkinnälliseen käyttöön tarkoitetut lääkkeet määrätään lääketieteelliseen käyttöön tarkoitetun lääkkeen ja farmakoterapeuttisen ryhmän käyttöohjeiden mukaisesti Maailman terveysjärjestön suositteleman anatomis-terapeuttis-kemiallisen luokituksen mukaisesti. , sekä ottaen huomioon lääkkeen antotapa ja käyttötapa.

2. Lääketieteelliseen käyttöön tarkoitettujen lääkkeiden, lääkinnällisten laitteiden ja erikoisravitsemustuotteiden, jotka eivät kuulu sairaanhoidon tasoon, määrääminen ja käyttö on sallittua, jos lääketieteellisiä indikaatioita(suvaitsemattomuus, terveydellisistä syistä) lääketieteellisen komission päätöksellä (liittovaltion lain 37 §, 21. marraskuuta 2011 N 323-FZ "Venäjän federaation kansalaisten terveyden suojelun perusteista" (Koottu lainsäädäntö) Venäjän federaation, 2011, N 48, art. .6724; 2012, N 26, art. 3442, 3446)).

Asiakirjan sähköinen teksti
laatinut CJSC "Kodeks" ja tarkistanut:
Venäjän oikeusministeriön virallinen verkkosivusto
www.minjust.ru (skannerikopio)
1.4.2013 alkaen

Ilmaantuvuus vaihtelee Välimeren maiden 3-5 tapauksesta 100 000 asukasta kohden vuodessa Pohjois-Euroopan 12-25 tapaukseen 100 000 asukasta kohti vuodessa ja jatkaa kasvuaan. Ilmaantuvuuden kasvu viime vuosikymmeninä johtuu ainakin osittain geneettisesti alttiiden väestön vastaanottaman ultraviolettisäteilyn (UV) annoksen kasvusta. Kuolleisuus/sairastuvuussuhteet vaihtelevat merkittävästi Länsi- ja Itä-Euroopan maiden välillä, mikä viittaa siihen, että ehkäisyä on tehostettava erityisesti Itä-Euroopan maissa. Pääasiallinen etiologinen tekijä melanoomassa on UV-säteily. Liiallisen altistumisen ehkäisemisen, mukaan lukien aurinkosuojatuotteiden käyttö, on osoitettu vähentävän ihomelanooman ilmaantuvuutta.

Diagnostiikka

Epäilyttäville muodostelmille on ominaista epäsymmetria, epäselvät rajat, epätasainen väri sekä värin, tason ja koon muutos viimeisten kuukausien aikana (ABCD-sääntö). Tällä hetkellä monet primaariset kasvaimet ovat halkaisijaltaan alle 5 mm. "Ruma ankanpoikanen" käsite, jossa kaikki tietyn henkilön kehossa olevat nevi ovat samankaltaisia ​​toistensa kanssa, vaikka melanooma ei vastaa tätä mallia, lisää varhaisen diagnoosin mahdollisuuksia.

Dermatoskopia tehty kokenut lääkäri parantaa diagnostista luottamusta. Diagnoosi tulee perustua tuumorin reunasta sisennetyn täydellisen leikkausbiopsian tuloksiin, minkä jälkeen materiaalin morfologinen tutkimus erikoistuneessa laitoksessa.

Histologisen päätelmän on oltava yhdenmukainen Amerikan syövän sekakomitean (AJCC) luokituksen kanssa.

ja sisältää seuraavat tiedot: – kasvaimen enimmäispaksuus millimetreinä (Breslow);

– mitoosinopeus, jos kasvaimen paksuus on alle 1 mm;

- haavaumien esiintyminen;

- regression merkkien esiintyminen ja vakavuus;

– etäisyys resektion reunoihin.

Lisäksi on tarpeen ilmoittaa sijainti, mukaan lukien ihon ulkopuolinen (limakalvo ja sidekalvo), auringon altistumisen aste

säteet ja melanooman tyyppi (pinnallinen melanooma, pahanlaatuinen lentigo, acral lentiginous melanooma, nodulaarinen melanooma). Harvoin melanooma voi syntyä ihon melanosyyteistä (pahanlaatuinen sininen nevus).

Pinnallisen ja nodulaarisen melanooman tapauksessa niitä esiintyy useammin BRAF- ja NRAS- mutaatioissa sekä akral lentiginous melanoomassa ja melanoomassa

sukuelinten alueen limakalvot ovat yleisempiä c-kit- mutaatioita.

Geneettinen mutaatiotesti on pakollinen pitkälle edenneen vaiheen (III tai IV) potilaille ja sitä suositellaan erittäin korkealle

riski resekoitavissa vaiheissa IIC, IIIB-IIIC. Jos kasvain on villityyppinen BRAF, voit harkita mutaatioiden testaamista NRAS ja c-kit.

Paikallisen melanooman hoito

0,5 cm melanoomaan paikan päällä;

1 cm kasvaimen paksuudelle<2 мм;

2 cm kasvaimelle, jonka paksuus on >2 mm.

Muokatut resektiovaihtoehdot toiminnan säilyttämiseksi akral-melanoomassa ja melanooman paikallistamiseksi kasvoihin tulee suorittaa mikrografiikkatekniikoilla.

Sentinel-imusolmukkeiden biopsia on välttämätön >1 mm paksun melanooman tarkan vaiheen määrittämiseksi. Biopsia tehdään myös, jos kasvain on yli 0,75 mm ja siihen liittyy muita riskitekijöitä, kuten haavaumat ja korkea mitoosinopeus (pT1b). Jos "vartijaimusolmuke" kärsii, alueellisten imusolmukkeiden täydellinen lymfadenektomia on mahdollista, tämä toimenpide tulisi suorittaa vain erikoistuneissa laitoksissa, eikä ole luotettavaa näyttöä siitä, että se parantaa yleistä eloonjäämistä.

Adjuvantti-interleukiinikemoterapia, kasvainrokotukset, immunokemoterapia, BRAF-estäjät ovat kokeellisia hoitoja, ja niitä tulee käyttää vain kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa.

Sädehoidon mahdollisuutta tulee harkita, jos kasvaimen marginaalien resektio ei ole riittävä pahanlaatuisen lentigon tyypin mukaan, melanooman etäpesäkkeiden resektio (R1) on riittämätön tai massaleesioiden resektio.

Melanooman lokoregionaalisten vaiheiden hoito

Eristetyn alueellisten imusolmukkeiden vaurion tapauksessa suoritetaan radikaali imusolmukkeiden dissektio; vain sairastuneen imusolmukkeen poistaminen ei riitä.

Ennen siirtymistä aggressiivisempaan kirurgiseen hoitoon on tarpeen määrittää kasvainprosessin vaihe, visualisoida kasvain (CT, MRI) ja sulkea pois etäpesäkkeet. Jos kasvain ei ole leikkauskelvoton, tulee harkita muita hoitoja, kuten sähkökemoterapiaa tai viroterapiaa (Talimogene laherparepvec, T-Vec), mutta ne tulisi mieluiten tehdä kliinisissä tutkimuksissa.

Kirurgista poistoa tai stereotaktista sädehoitoa suositellaan, jos yksittäinen etäpesäke parenkymaalisissa elimissä sekä keskuselimissä hermosto. Kuljetusmetastaasien tai raajojen ei-operattavissa primaaristen kasvainten läsnä ollessa voidaan suorittaa eristetty raajan alueellinen perfuusio melfalaanilla ja/tai tuumorinekroositekijällä, tämä hoito tulee suorittaa vain erikoistuneissa laitoksissa, koska se vaatii laajennettua kirurgista toimenpidettä. Voidaan myös käyttää sädehoitoa, sähkökemoterapiaa ja intralesionaalista hoitoa T-VE:n replikaatiolla.

Metastaattisen melanooman hoito (vaihe IV)

Uudet terapeuttiset strategiat, joissa käytetään immunoterapiaa lääkkeillä, jotka vaikuttavat T-lymfosyyttien aktivaation estäjiin, ovat osoittaneet korkean tehokkuuden. CTLA-4-reseptorin salpaajat, kuten ipilimumabi, PD-1-estäjät, kuten nivolumabi ja pembrolitsumabi, sekä selektiiviset BRAF-estäjät, kuten vemurafenibi, enkorafenibi ja dabrafenibi (yksin tai yhdessä MAPK/ERK-kinaasi-inhibiittoreiden kanssa, esimerkiksi MEK, binimetinib, kobimetinibillä ja trametinibillä) on vaikuttava kasvainten vastainen vaikutus. Immunoterapia ja kinaasi-inhibiittorit ovat siis pääasiallisia melanooman systeemisessä hoidossa.

Kasvainkudokset, jotka ovat pääasiassa metastaattisia, tulee tutkia BRAF V600 -mutaation varalta. Jos tällaista mutaatiota ei havaita, on suositeltavaa tutkia kudokset mutaatioiden esiintymisen varalta.

NRAS, c-kit, GNA11 tai GNAQ, joka helpottaa tietyn kohdennetun hoidon käyttöä tai auttaa ohjaamaan potilaan asianmukaisiin kliinisiin tutkimuksiin. Vaiheen II kliinisistä tutkimuksista on saatu varhaista näyttöä siitä, että potilailla, joilla on metastaattinen melanooma, jolla on mutaatio NRAS hoito MEK-estäjillä voi olla onnistunut. PD-L1:n ilmentymisen lisäanalyysi auttaa tunnistamaan potilaita, joille anti-PD-1-hoito olisi tehokkain.

Samaan aikaan optimaalinen lähestymistapa ensimmäisen linjan hoitoon on anti-PD-1-vasta-aineiden käyttö ja mutaatioiden tapauksessa BRAF BRAF- ja MEK-estäjien yhdistelmät. BRAF- ja MEK-inhibiittoreiden yhdistelmällä on korkea objektiivinen vasteprosentti (70 %), nopea vaste induktio yhdistettynä oireiden hallintaan ja etenemisvapaa eloonjääminen noin 12 kuukautta. Anti-PD-1-vasta-aineet ja vähemmässä määrin ipilimumabi osoittavat jatkuvaa vastetta, mutta niiden vasteprosentti on pienempi.

Ipilimumabia pidettiin aiemmin hoidon standardina potilailla, joilla on villityyppi BRAF 1, 2 ja 3 vuoden yli 10 prosentin eloonjäämisasteen perusteella.

Satunnaistettujen tutkimusten tulosten mukaan, joissa verrattiin anti-PD-1-vasta-aineiden ja ipilimumabin tehokkuutta, anti-PD-1-vasta-aineet ovat suositeltavia ensimmäisellä hoitolinjalla potilailla, joilla on villityyppi. BRAF. Anti-PD-1-vasta-aineiden on myös osoitettu olevan tehokkaita potilailla, joilla on muita mutaatioita BRAF. Myös anti-PD-1-vasta-aineiden käyttöä suositellaan toisen linjan hoitona, jos ipilimumabi ei tehoa.

Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin anti-PD-1-hoitoa nivolumabiin ja vertailukemoterapiaa dakarbatsiinilla (DTIC) villityypin potilailla BRAF Yhden vuoden eloonjäämisaste nivolumabiryhmässä oli korkeampi, 72,9 %, kun taas DTIC-ryhmässä se oli 42,1 %. Nivolumabilla ja pembrolitsumabilla on hyvä turvallisuusprofiili.

Molempia lääkkeitä verrattiin tavanomaisiin 2. rivin kemoterapeuttisiin aineisiin, ja ne osoittivat ylivoimaista tehoa, mikä johti pidempään eloonjäämiseen ilman etenemistä.

Satunnaistettujen tutkimusten tulosten perusteella pembrolitsumabi (10 mg/kg 2-3 viikon välein) osoitti parempia tuloksia kuin ipilimumabi. Siten kuuden kuukauden taudin etenemisvapaa eloonjäämisaste oli 47 vs. 26,5 % ipilimumabilla, 12 kuukauden elossaoloaika oli 70 % ja hoitovaste oli 33 % pembrolitsumabilla, kun taas ipilimumabilla nämä luvut olivat 58 ja 11,9 %.

Potilailla, joilla on oireellisia tilaa miehittäviä etäpesäkkeitä, jotka ovat peräisin mutaation sisältävästä melanoomasta BRAF V600, joka on hyväksyttävä 1. ja 2. linjan hoidossa, on BRAF- ja MEK-estäjien yhdistelmä. Tämä yhdistelmä antaa suuren mahdollisuuden nopeaan vastaukseen ja parantaa elämänlaatua. Samaan aikaan ei ole olemassa vakuuttavia tietoja, joiden perusteella voidaan tehdä päätös BRAF- ja MEK-estäjien yhdistelmän määräysjärjestyksestä potilaille, joilla on metastaattinen melanooma, jossa on mutaatio. BRAF V600. Yhä useammat todisteet viittaavat siihen, että BRAF:n esto on tehokasta myös immunoterapian jälkeen. BRAF-estäjien on osoitettu olevan tehokkaita potilailla, jotka ovat kokeneet sairauden etenemistä vasteena kinaasi-inhibiittorihoitoon.

Kinaasi-inhibiittorit ja ipilimumabi- ja/tai anti-PD-1-vasta-aineet ovat turvallisia jopa potilailla, joilla on oireenmukaisia ​​aivometastaaseja, ja niiden on osoitettu olevan erittäin tehokkaita.

Ottaen huomioon hoitojen jatkuvan parantamisen ja uusien kokeellisten hoitovaihtoehtojen kehittäminen potilaille, joilla on pitkälle edennyt metastaattinen melanooma, mukaan lukien yhdistelmähoito anti-CTLA-4- ja anti-PD-1-vasta-aineilla, suositellaan, että potilaat ohjataan pitkälle edenneen erikoislääkärin vastaanotolle. laitokset, jotka osallistuvat laajamittaisiin kliinisiin tutkimusohjelmiin.

Jos kliinisiin tutkimuksiin ei ole mahdollista osallistua tai nykyaikaiset lääkkeet Jos niitä ei ole saatavilla, potilaalle voidaan määrätä sytotoksisia lääkkeitä, kuten DTIC:tä, temotsolomidia, taksaaneja, fotemustiinia, platinajohdannaisia, sytokiinejä (interferoni, interleukiini-2) ja niiden yhdistelmiä. DTIC:tä pidetään edelleen vertailulääkkeenä tässä tilanteessa. Polykemoterapia paklitakselilla ja karboplatiinilla tai sisplatiinilla, vindesiinillä ja DTIC:llä aggressiivisen metastaattisen prosessin tapauksessa voi tarjota enimmäkseen lyhytaikaisen osittaisen vasteen ja taudin stabiloinnin merkittävällä määrällä potilaita. Korkeammasta vasteprosentista huolimatta polykemoterapia ei paranna eloonjäämisastetta monokemoterapiaan verrattuna. Joissakin tapauksissa potilaille, joilla on hyvä toimintatila ja joilla on yksittäisiä kasvainprosessin ilmenemismuotoja, voidaan tehdä sisäelinten etäpesäkkeiden kirurginen poisto.

Leikkauksen tarkoitus on R0-resektio. Palliatiivista sädehoitoa tulee harkita erityisesti oireellisten aivoetäpesäkkeiden tai paikallisten ja kivuliaita luumetastaasien yhteydessä. Aivometastaaseissa stereotaksinen säteilytys on parempi kuin kokoaivojen säteilytys. Stereotaktinen säteilytys on optimaalinen etenevän aivometastaasin tapauksessa, jos systeemisellä hoidolla saadaan taudin osittainen hallintaan.

Henkilökohtainen lääketiede

Geenimutaatioiden biomarkkerit, kuten NRAS, c-kit, BRAF ovat jo välttämättömiä pitkälle edenneen melanoomapotilaiden tehokkaassa hoidossa. Lisämutaatioiden tutkiminen ja niiden yleisen esiintymistiheyden määrittäminen voi paljastaa lisää prognostisia markkereita lähitulevaisuudessa. Viimeaikaisten tietojen perusteella anti-PD-1-vasta-aineiden tehokkuudesta potilailla, joilla on PDL-1-positiivinen melanooma, tästä immunohistokemian perusteella määritetystä indikaattorista, joka heijastaa T-solujen läsnäoloa kasvaimen mikroympäristössä, voi pian tulla merkityksellinen merkki. Oletuksena on, että edenneen melanooman hoitoon voidaan kehittää algoritmeja näyttöön perustuvan lääketieteen paradigmassa kohdennetun ja immunoterapian puitteissa.

Potilastiedot ja seuranta

Melanoomapotilaita tulee varoittaa välttämään auringonpolttamaa ja pitkäaikaista altistumista luonnolliselle tai keinotekoiselle UV-säteilylle suojaamattomalla iholla. Heidän tulee myös säännöllisesti tutkia ihonsa ja perifeeriset imusolmukkeet itse. Potilaita tulee varoittaa lisääntyneestä melanooman riskistä heidän perheenjäsenillään.

Hoidon jälkeen potilaat ovat hallinnassa, jotta uusiutuminen tai muut ihokasvaimet havaitaan aikaisemmin. Toistuva melanooma kehittyy 8 %:lla potilaista 2 vuoden sisällä primaarisen kasvaimen havaitsemisesta. Melanoomapotilailla on lisääntynyt riski saada muita ihokasvaimia. Pahanlaatuista lentigoa sairastavilla potilailla on 35 %:n mahdollisuus saada muita ihovaurioita 5 vuoden sisällä. Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä havaintojen tiheydestä ja suositellusta tutkimusten laajuudesta. Joten yhden suosituksen mukaan ensimmäiset kolme vuotta tulisi tutkia 3 kuukauden välein ja sen jälkeen 6-12 kuukauden välein. Käyntivälit voidaan mukauttaa potilaan yksilöllisten riskien ja tarpeiden mukaan.

Potilailla, joilla on melanooman paksuus<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Kuvaavien diagnostisten menetelmien käyttöä rutiininomaisesti ei suositella.

Potilailla, joilla on korkea uusiutumisriski, on suositeltavaa tehdä imusolmukkeiden ultraäänitutkimus, TT tai koko kehon PET/PET-CT sairauden uusiutumisen varhaisessa havaitsemisessa.

Jos verikoetta suositellaan, on otettava huomioon, että seerumin S-100:n nousu on spesifisempää taudin etenemiselle kuin laktaattidehydrogenaasi.

Yleisiä suosituksia melanoomapotilaiden diagnosointiin, hoitoon ja seurantaan

Diagnostiikka
Diagnoosin tulee perustua kasvaimen reunasta sisennetyn kasvaimen täydellisen leikkausbiopsian tuloksiin.

Histologiseen johtopäätökseen tulee sisältyä tiedot melanooman tyypistä, paksuudesta, mitoosin nopeudesta pT1:n tapauksessa, haavaumien esiintymisestä, regression merkkien olemassaolosta ja vakavuudesta sekä etäisyydestä resektioreunoihin.

Fyysinen tarkastus on pakollinen, jossa huomioidaan muut epäilyttävät pigmentoituneet leesiot, kasvainsatelliitit, läpikulkuetäpesäkkeet, imusolmukeetäpesäkkeet ja etäpesäkkeet. Melanoomassa, jossa pT1a-riski on pieni, lisätutkimuksia ei tarvita, myöhempiä kuvantamistutkimuksia suositellaan melanooman vaiheen selvittämiseksi.

Paikallisten muotojen hoito

Primaarisen kasvaimen leveä leikkaus 0,5 cm:n marginaalilla melanoomaa varten paikan päällä, 1 cm - paksuisille kasvaimille<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinellisolmubiopsia tehdään yli 1 mm paksuiselle melanoomalle ja/tai haavaumalle. Tästä menettelystä tulee keskustella pT1b-potilaan kanssa, jonka kasvain on yli 0,75 mm paksu.

Potilailla, joilla on vaiheen III melanoomaresektio, tulee harkita interferonin adjuvanttihoitoa.

Lokoregionaalisen uusiutumisen tai yksittäisen etäpesäkkeen kirurgista poistamista tai stereotaktista säteilytystä tulisi harkita terapeuttisena vaihtoehtona pitkän aikavälin taudinhallinnan edistämiseksi.

Metastaattisen melanooman hoito (vaihe IV)

Potilailla, joilla on metastaattinen melanooma, on tarpeen määrittää mutaation olemassaolo BRAF V600 etäpesäkkeissä (edullinen) tai primaarisessa kasvaimessa.

Ensimmäisen ja toisen rivin hoitovaihtoehdot:

Anti-PD-1-vasta-aineet ja anti-CTLA-4-vasta-aineet kaikille potilaille;

BRAF- ja MEK-estäjien yhdistelmä potilailla, joilla on mutaatio BRAF.

Jos kliinisiin tutkimuksiin osallistuminen ei ole mahdollista tai nykyisiä lääkkeitä ei ole saatavilla, sytotoksisten lääkkeiden, kuten dakarbatsiinin tai temotsolomidin, kohtuullinen käyttö on aiheellista.

Potilastiedot ja seuranta

Melanoomapotilaita tulee varoittaa välttämään auringonpolttamaa ja pitkäaikaista altistumista luonnolliselle tai keinotekoiselle UV-säteilylle suojaamattomalla iholla. Heidän tulee myös säännöllisesti tutkia ihonsa ja perifeeriset imusolmukkeet itse.

Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä havaintojen tiheydestä ja suositellusta tutkimusten laajuudesta.

Artikkeli on painettu lyhennettynä.

Ihon melanooma: ESMO:n kliiniset ohjeet diagnoosia varten,

hoito ja seuranta, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz ESMO-ohjeiden puolesta

Komitea, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

käännettykanssaEnglanti. Ekaterina Marushko

Se on poistettava koko syvyyteen, kun taas sisennys fokuksen reunasta leikkauksen rajoihin riippuu Breslaun mukaan kasvaimen tunkeutumisen syvyydestä. Tämä syvyys määräytyy kasvaimen paksuuden perusteella orvaskeden rakeisesta kerroksesta tunkeutumiskohdan syvimpään kohtaan ja mitataan optisella mikrometrillä.
Etäisyys tarkennuksen reunasta reunoihin leikkaukset WHO:n suosittelema pituus vaihtelee 5 mm:stä in situ -leesioille 1-2 cm:iin invasiivisten kasvainten tapauksessa.

Mikrografiikkakirurgia mukaan Mosu Erityisesti koulutettujen asiantuntijoiden suorittamana se auttaa poistamaan kokonaan subkliiniset kasvainkasvut tietyissä melanooman muodoissa in situ, kuten pahanlaatuisessa lentigossa, desmoplastisessa melanoomassa ja acral lentiginous melanoomassa in situ.

kasvainten kanssa, syvyys invaasioiden ollessa suurempi tai yhtä suuri kuin 1 mm, suositellaan vartijaimusolmukkeiden biopsiaa. Melanoomat, joissa on haavaumia tai taantumista, vaikka ne olisivatkin alle 1 mm syviä, voivat vaatia myös vartijaimusolmukebiopsian. Jos sentinelliimusolmukebiopsia on positiivinen, etäpesäkkeiden etsintä on aloitettava.

Potilaat, joilla on progressiivinen melanooma tulee lähettää onkologille mahdollista adjuvanttihoito interferoni-alfalla. Tämä voi tarjota ainakin pienen hyödyn ja pidentää taudin uusiutumista ja kokonaiseloonjäämisaikaa.

Levyjen etäpesäkkeiden hoidossa on edistytty vain vähän. melanooma. Hoito dekarbatsiinilla ja joillakin muilla lääkkeillä on edelleen ensisijainen hoito. Uusien terapeuttisten menetelmien kehittäminen jatkuu, mukaan lukien kohdistettujen molekyylien käyttö ja immunologinen lähestymistapa monoklonaalisia vasta-aineita käyttäen.

Suosituksia melanoomapotilaille. Potilaita kehotetaan välttämään altistumista auringolle ja tarkastelemaan iho säännöllisesti uusien vaurioiden ja luomien muutosten tunnistamiseksi ajoissa. Vuotuinen täydellinen ihotutkimus lääkärin toimesta, joka on koulutettu havaitsemaan melanooman varhaisessa vaiheessa, on myös välttämätöntä.

Tarve havainto riippuu pitkälti taudin vaiheesta. Amerikan onkologian sekakomitea. Ennuste huononee kasvaimen tunkeutumisen syvyyden lisääntyessä, haavaumien esiintyessä, imusolmukkeiden biopsian positiivisen tuloksen ja etäpesäkkeiden esiintymisen myötä. Vaikka Clarken kasvaininvaasiotasoja ei käytetä resektiomarginaalien määrittelemiseen, ne auttavat erottamaan vaiheet 1A ja 1B. Potilaat, joilla on yleisempi pahanlaatuinen sairaus tarvitaan erityisiä kuvantamistekniikoita ja laktaattidehydrogenaasitasojen mittausta.

Havainto vaiheissa 0 ja 1 koostuu potilaan ja lääkärin säännöllisestä ihon tarkastuksesta. Myöhempien ihomelanoomien ilmaantuvuus henkilöillä, joilla on ollut melanooma, on 10 kertaa suurempi kuin primaarisen melanooman ilmaantuvuus.

Kliininen esimerkki melanoomasta. 55-vuotias nainen kääntyi lääkärin puoleen äskettäin hänen kyynärpääkuopan läheisyyteen ilmestyneestä tummasta pisteestä. Tutkimuksessa havaittiin 10 mm:n kokoinen epäsymmetrinen täplä, jossa oli epäsäännöllisiä reunoja ja erilaisia ​​pigmenttivärejä. Syvän tangentiaalisen biopsian tulokset osoittivat melapooman esiintymisen in situ. Kasvain poistettiin 0,5 cm:n syvennyksellä fokuksen reunasta resektioreunoihin saakka, elliptisessä syvennyksessä ei löytynyt kasvainsoluja leikkauksen jälkeen. Ennuste on erinomainen - 100 % parannus.

Kääntyi lääkäriin 73 vuotias mies, jonka vaimo huomasi, että hänen selässään monta vuotta ollut luoma alkoi lisääntyä ja vuotaa verta. Vaikka lääkäri vakuutti potilaalle vuosi sitten, ettei hänellä ollut syytä huoleen, hänen vaimonsa vaati koulutuksen uudelleenarviointia. Suoritettiin elliptinen leikkaus, poistettu kudos osoittautui kyhmymäiseksi melanoomaksi, jossa oli tummaa pigmenttiä ihonalaiseen rasvaan. Histologiset löydökset: nodulaarinen melanooma, jonka Breslau-invaasion syvyys on 22 mm ja Clarke-invaasiotaso V. Potilas lähetettiin onkologian osastolle, jossa tehtiin laaja leikkaus, jossa oli syvennys fokuksen reunasta 2 cm:n resektioreunoihin, sekä vartijaimusolmukkeen biopsia, joka osoittautui positiiviseksi. Lisälymfadenektomian aikana kainaloalueella tunnistettiin neljä vahingoittunutta imusolmuketta (yksi oikealla ja kolme vasemmalla). Vasemman puolen imusolmukkeet olivat mustia ja suurentuneet. Kaukaisia ​​etäpesäkkeitä ei löytynyt. Taudin vaihe on IIIC, koska kahden tai useamman alueellisen imusolmukkeen tappio määritetään makroskooppisesti. Potilas lähetettiin sädehoitoon, jossa säteilytettiin primaarinen kasvain ja molemmat kainaloalueet. Ennuste on huono.