આ પ્રથમ સામગ્રી છે (અને આશા છે કે છેલ્લી) જેની મેં સંપૂર્ણ નકલ કરી છે. હકીકત એ છે કે NCCN ને ઍક્સેસ કરવા માટે તમારે પાસવર્ડ સાથે લોગિન કરવાની જરૂર છે, જે મારી પાસે નથી. અને મને શંકા છે કે ત્યાં તમારે કાં તો પૈસા ચૂકવવા પડશે અથવા એસ્ક્યુલેપિયસ બનવું પડશે. મેં નોંધણી કરવાનો પ્રયાસ પણ કર્યો ન હતો.

યુએસ નેશનલ કોમ્પ્રીહેન્સિવ કેન્સર નેટવર્ક (એનસીસીએન) મેલાનોમાની સારવાર માટે સુધારેલી ભલામણો. સંસ્થાની વેબસાઈટ પર નવું માર્ગદર્શન પ્રકાશિત કરવામાં આવ્યું છે.

પ્રથમ લાઇન સારવાર તરીકેઅપ્રિય અથવા અદ્યતન મેલાનોમા માટે, નિષ્ણાતોએ BRAF પરિવર્તન ધરાવતા દર્દીઓ માટે ચેકપોઇન્ટ ઇમ્યુનોથેરાપી અને BRAF-લક્ષિત ઉપચારનો ઉપયોગ કરવાની ભલામણ કરી છે.

ઇમ્યુનોથેરાપીદવા સાથે મોનો મોડમાં હાથ ધરવાની દરખાસ્ત છે કીટ્રુડા (પેમ્બ્રોલિઝુમાબ) , ઓપડિવો (નિવોલુમબ) અથવા nivolumab અને નું મિશ્રણ યેરવોમ (ipilimumab) .

NCCN દ્વારા હવે Ipilimumab મોનોથેરાપીની ભલામણ કરવામાં આવતી નથી કારણ કે તાજેતરનો અભ્યાસ ચેકમેટ 067 PD-1 અવરોધકોના ઉપયોગ અથવા ipilimumab સાથે nivolumab ના સંયોજનની તુલનામાં આ સારવાર વિકલ્પની ઓછી અસરકારકતા દર્શાવે છે.

BRAF લક્ષિત ઉપચારમેટાસ્ટેટિક રોગમાં i માં અવરોધકોનો સંયુક્ત ઉપયોગ શામેલ હોઈ શકે છે BRAF/MEK trametinib/dabrafenib અથવા vemurafenib/cobimetinib સાથે, અથવા એક BRAF અવરોધક, dabrafenib અથવા vemurafenib નો ઉપયોગ.

બીજી લાઇન ઉપચાર, નવી ભલામણો અનુસાર, ધ્યાનમાં લેતા પસંદ કરવું જોઈએ સામાન્ય સ્થિતિ ECOG સ્કેલ પર દર્દી. ગંભીર સ્થિતિમાં દર્દીઓ (ECOG અનુસાર 3-4 પોઇન્ટ) શ્રેષ્ઠ સહાયક સારવારની ભલામણ કરવામાં આવે છે.

0-2ના સ્કોર ધરાવતા દર્દીઓની સારવાર તેમના ઇતિહાસ અને BRAF સ્થિતિના આધારે થવી જોઈએ. PD-1 અવરોધકો, ડબ્રાફેનિબ, વેમુરાફેનિબ, ઇપિલિમુમાબ સાથે નિવોલુમબના સંયોજનો, ટ્રેમેટિનિબ સાથે ડબ્રાફેનિબ અથવા કોબીમેટિનિબ સાથે વેમુરાફેનિબનો સંભવિત ઉપયોગ.

એનસીસીએન- યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સમાં 25 સૌથી મોટા કેન્સર કેન્દ્રોનો સમુદાય. વિવિધ જીવલેણ રોગોની સારવાર માટેની તેમની ભલામણો વિશ્વની શ્રેષ્ઠમાંની એક તરીકે ઓળખાય છે. વર્ષમાં ઘણી વખત, NCCN સમીક્ષા બોર્ડ ધોરણોની સમીક્ષા કરે છે દવા ઉપચાર તાજેતરના ક્લિનિકલ અભ્યાસોના ડેટાને ધ્યાનમાં લેતા.

***********************

મેં કેમ ચોરી કરી.

સારું, સૌપ્રથમ, તમને ફરી એકવાર બતાવવા માટે કે કીમોથેરાપી, ઇન્ટરફેરોન (+ રેફનોટ જેવા વિવિધ ડેરિવેટિવ્ઝ), અને ઇન્ટરલ્યુકિન "વિસ્મૃતિમાં ડૂબી ગયા છે". બસ, આ સ્ટેજ પસાર થયો છે. પર અમારા ઓન્કોલોજિસ્ટ્સની બેઠકોતેઓ સમાન વિશે વાત કરે છે.

તમે યુનાઇટેડ સ્ટેટ્સ સાથે અલગ રીતે સારવાર કરી શકો છો (અને હું આ દેશને, સારું, ઓછામાં ઓછું તેમના રાજકીય અને નાણાકીય ચુનંદા, અમારા નાના બોલમાં તમામ મુશ્કેલીઓનો જનરેટર માનું છું), પરંતુ દવા અને સારવારની નવી પદ્ધતિઓના વિકાસની દ્રષ્ટિએ, તેઓ હજુ પણ બાકીના કરતા આગળ છે. આનાથી છૂટકારો મેળવવાનું કોઈ નથી, અને અમારા ડૉક્ટરો તેમના જેવા જ છે.

સાચું, અહીં એ ધ્યાનમાં લેવું આવશ્યક છે કે આ તમામ શો-ઓફ આપણા દેશ માટે ખરાબ રીતે લાગુ પડે છે, કારણ કે કોઈપણ રીતે, વિશાળ બહુમતી પાસે લક્ષ્યાંકિત દવાઓ અને યરવા (ipilimumab), અને કીટ્રુડા સાથે નિવોલુમબ ખરીદવા / મેળવવાની તક નથી. રશિયન ફેડરેશન હજુ સુધી મૂર્ખતાપૂર્વક નોંધાયેલ નથી અને એક દુર્લભ નાગરિક સંપૂર્ણ વાર્ષિક અભ્યાસક્રમ માટે વિદેશમાં ખરીદી માટે ચૂકવણી કરવા માટે નાણાં એકત્રિત કરી શકે છે (પરંતુ લગભગ આ દરેક દર્દી દ્વારા ધ્યાનમાં લેવું જોઈએ., જે ઓછામાં ઓછું થોડું તેના પરિપ્રેક્ષ્યને સમજે છે).

અને બીજું, અને આ મુખ્ય મુદ્દો છે, મને ફરીથી ભલામણોમાં મળી નથી એક નહીંશબ્દનો ઉલ્લેખ "ઓન્કોલિટીક વાયરસ", જોકે Imlygic, Imlygic અથવા T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec)પહેલેથી જ નોંધાયેલ છે, લાગુ છે અને તેના પર ઘણું સંશોધન છે.

એટલે કે, "જીવંત" નથી ઋગ્વીરલાતવિયન, અથવા " ન્યુકેસલ વાયરસ", કે" સેન્ડાઈ વાયરસમાટે વિશાળ વેચાણ (મોટેભાગે અર્ધ-ભૂગર્ભ) હોવા છતાં મેલાનોમા સારવાર કોઈપણ દ્વારા મંજૂર અને પરીક્ષણ કરાયેલ નથીઅસરકારકતા દર્શાવવા માટે જરૂરી શરતો હેઠળ. આ કારણોસર, તમારા પૈસા એવા વ્યક્તિને આપતા પહેલા 100 વાર વિચારો કે જે સ્પષ્ટ નથી અને શા માટે. ડેકાર્બેઝિન અને ઇન્ટરફેરોન વધુ સારું છે.

બહાર આવે છે" ન્યુવેક્સ રસી» (NeuVax), જેનો ઉપયોગ સ્તન કેન્સર (BC)ના મોટા પાયે અભ્યાસ માટે થતો હતો. //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, પરંતુ, આ જ અભ્યાસના સહભાગીઓ અનુસાર, તે બિનઅસરકારક હોવાનું જણાયું હતું અને CTs બંધ કરવામાં આવી રહ્યા છે.

અને ઢગલા સુધી, તમારી જાતને પૂછો કે શા માટે તમામ "પ્રાયોગિક સારવાર" અને "અભ્યાસો" જેમાં "વાયરસ" નો ઉલ્લેખ કરવામાં આવે છે તેમાં હંમેશા અમુક પ્રકારની ચુકવણી શામેલ હોય છે. ટૂંક સમયમાં હું આ વિષય પર એક પોસ્ટ ઉમેરીશ (હું એક અઠવાડિયાથી વિવિધ સફળતા સાથે શિલ્પ કરી રહ્યો છું)

બીમાર ન થાઓ.

પૂરક(સેલમેટ્સની વિનંતી પર)

મેલાનોમા સ્ટેજ III. પ્રથમ લાઇન ઉપચાર માટે ક્ષણિક મેટાસ્ટેસિસની હાજરીમાંપણ ભલામણ કરી છે Imlygic, Imlygic અથવા T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . તે. તમે તેને શસ્ત્રવૈધની નાની છરી વડે દૂર કરી શકો છો, અથવા તમે Imligik ઇન્જેક્શન કરી શકો છો. અહીં ડૉક્ટર બધું નક્કી કરે છે.

*** ક્ષણિક મેટાસ્ટેસિસને પ્રાથમિક ગાંઠથી 2 સે.મી.થી વધુ ત્વચા અથવા સબક્યુટેનીયસ પેશીઓમાં ઇન્ટ્રાલિમ્ફેટિક ગાંઠો તરીકે વ્યાખ્યાયિત કરવામાં આવે છે, પરંતુ પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોના નજીકના પૂલની બહાર નથી.

આરસીએચડી (કઝાખસ્તાન પ્રજાસત્તાકના આરોગ્ય મંત્રાલયના આરોગ્ય વિકાસ માટે રિપબ્લિકન સેન્ટર)
સંસ્કરણ: કઝાકિસ્તાન પ્રજાસત્તાકના આરોગ્ય મંત્રાલયના ક્લિનિકલ પ્રોટોકોલ્સ - 2015

ત્વચાનો જીવલેણ મેલાનોમા (C43)

ઓન્કોલોજી

સામાન્ય માહિતી

ટૂંકું વર્ણન

ભલામણ કરેલ
નિષ્ણાત પરિષદ
REM "રિપબ્લિકન સેન્ટર પર RSE
આરોગ્ય વિકાસ"
આરોગ્ય મંત્રાલય
અને સામાજિક વિકાસ
કઝાકિસ્તાન પ્રજાસત્તાક
તારીખ 30 ઓક્ટોબર, 2015
પ્રોટોકોલ #14

ત્વચા મેલાનોમા- એક જીવલેણ ગાંઠ કે જે મેલનોસાઇટ્સમાંથી વિકસે છે - રંગદ્રવ્ય કોષો જે ચોક્કસ મેલાનિન પોલિપેપ્ટાઇડ ઉત્પન્ન કરે છે. મેલાનોમા ગાંઠ કોશિકાઓમાં મેલાનિનના સંચય દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે, પરંતુ બિન-રંજકદ્રવ્ય મેલાનોમા પણ છે. (UD - A).

પ્રોટોકોલ નામ:ત્વચા મેલાનોમા

પ્રોટોકોલ કોડ:

ICD કોડ્સ - 10:
C43 ત્વચાનો જીવલેણ મેલાનોમા

પ્રોટોકોલમાં વપરાયેલ સંક્ષિપ્ત શબ્દો:

વર્ગીકરણ

પ્રતિ રેખીય વર્ગીકરણ:
TNM વર્ગીકરણપર અમેરિકન સંયુક્ત કમિશન તરફથી ભલામણો જીવલેણ નિયોપ્લાઝમ (UD - A).
ટી - પ્રાથમિક ગાંઠ.
પ્રાથમિક ગાંઠના ફેલાવાની ડિગ્રી તેને દૂર કર્યા પછી વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે (જુઓ. RT).
એન - પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠો.
NH- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોનું મૂલ્યાંકન કરી શકાતું નથી.
N0- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોમાં કોઈ મેટાસ્ટેસિસ નથી.
N1- 1 પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠમાં મેટાસ્ટેસિસ.
N1a- માત્ર માઇક્રોસ્કોપિક મેટાસ્ટેસિસ (તબીબી રીતે છુપાયેલ).
N1b- મેક્રોસ્કોપિક મેટાસ્ટેસિસ (તબીબી રીતે શોધી શકાય તેવું).
N2- 2 અથવા 3 પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠો અથવા ઉપગ્રહ (ઉપગ્રહ), અથવા ટ્રાન્ઝિટ મેટાસ્ટેસિસમાં મેટાસ્ટેસિસ.
N2a- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોમાં માત્ર માઇક્રોસ્કોપિક મેટાસ્ટેસિસ.
N2b- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોમાં મેક્રોસ્કોપિક મેટાસ્ટેસિસ.
N2c- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોમાં મેટાસ્ટેસેસ વિના ઉપગ્રહ (ઉપગ્રહ) અથવા ટ્રાન્ઝિટ મેટાસ્ટેસિસ.
N3- 4 અથવા વધુ પ્રાદેશિક ગાંઠોમાં મેટાસ્ટેસિસ, અથવા પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોના સંકળાયેલ (સિંગલ) મેટાસ્ટેટિક જખમ, અથવા ઉપગ્રહ, અથવા પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠો (નોડ્સ) માં મેટાસ્ટેસિસ સાથે સંક્રમણ મેટાસ્ટેસિસ.
નૉૅધ.ઉપગ્રહો પ્રાથમિક ગાંઠના 2 સે.મી.ની અંદર ગાંઠ કોશિકાઓ અથવા નોડ્યુલ્સ (મેક્રોસ્કોપિક અથવા માઇક્રોસ્કોપિક) ના ક્લસ્ટરો છે. ક્ષણિક મેટાસ્ટેસિસ પ્રાથમિક ગાંઠથી 2 સે.મી.થી વધુના અંતરે ત્વચા અને સબક્યુટેનીયસ પેશીઓને અસર કરે છે, પરંતુ પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોના સ્થાન કરતાં વધુ નહીં.
એમ - દૂરના મેટાસ્ટેસિસ.
М0- કોઈ દૂરના મેટાસ્ટેસિસ નથી.
M1- ત્યાં દૂરના મેટાસ્ટેસિસ છે
M1a- પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોથી આગળ ત્વચા, સબક્યુટેનીયસ પેશીઓ અથવા લસિકા ગાંઠો (નોડ).
M1b-ફેફસા.
M1s- અન્ય સ્થાનિકીકરણો અથવા કોઈપણ સ્થાનિકીકરણ સાથે સંયોજનમાં વધારો સ્તરસીરમમાં લેક્ટેટ ડિહાઇડ્રોજેનેઝ (LDH).

પીTNMપેથોહિસ્ટોલોજિકલ વર્ગીકરણ
pT - પ્રાથમિક ગાંઠ;
પીTXપ્રાથમિક ગાંઠનું મૂલ્યાંકન કરી શકાતું નથી.
પીT0- પ્રાથમિક ગાંઠ પર ડેટાનો અભાવ.
પીટીસ- મેલાનોમા ઇન સીટુ (ક્લાર્ક લેવલ I આક્રમણ) (એટીપિકલ મેલાનોસાયટીક હાયપરપ્લાસિયા, ગંભીર મેલાનોસાયટીક ડિસપ્લેસિયા, બિન-આક્રમક જીવલેણ જખમ).
નૉૅધ. pTX માં શેવ બાયોપ્સી (ડર્મેટોમનો ઉપયોગ કરીને) અને રીગ્રેશન મેલાનોમાના પરિણામોનો સમાવેશ થાય છે.
પીT1- મેલાનોમા 1 મીમી અથવા તેનાથી ઓછી જાડાઈ.
પીT1a- અલ્સરેશન વિના ક્લાર્ક II અથવા III અનુસાર આક્રમણનું સ્તર.
પીT1b- ક્લાર્ક IV અથવા V અનુસાર અથવા અલ્સરેશન સાથે આક્રમણનું સ્તર.
પીT2- 1 મીમીથી વધુની જાડાઈ સાથે મેલાનોમા, પરંતુ 2 મીમીથી વધુ નહીં.
પીT2a- અલ્સરેશન વિના.
પીT2b- અલ્સરેશન સાથે.
પીT3- 2 મીમીથી વધુની જાડાઈ સાથે મેલાનોમા, પરંતુ 4 મીમીથી વધુ નહીં.
પીT3a- અલ્સરેશન વિના.
પીT3b- અલ્સરેશન સાથે.
પીT4- 4 મીમીથી વધુ જાડા મેલાનોમા.
પીT4a- અલ્સરેશન વિના.
પીT4b- અલ્સરેશન સાથે.
pN - પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠો
pN-શ્રેણીઓ N-શ્રેણીઓને અનુરૂપ છે.
PN0 - પ્રાદેશિક લિમ્ફેડેનેક્ટોમીના કિસ્સામાં, હિસ્ટોલોજીકલ પરીક્ષામાં ઓછામાં ઓછા 6 લસિકા ગાંઠોનો સમાવેશ થવો જોઈએ.
જો લસિકા ગાંઠોમાં કોઈ મેટાસ્ટેસેસ શોધાયેલ નથી, પરંતુ ઓછી સંખ્યામાં ગાંઠોની તપાસ કરવામાં આવે છે, તો તેને pN0 તરીકે વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે. જો એક્સેલરી લિમ્ફ નોડ ડિસેક્શન વિના સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સીના આધારે N-શ્રેણીની સ્થાપના કરવામાં આવે, તો તેને pN0(sn) તરીકે વર્ગીકૃત કરવામાં આવે છે. એક જ મેટાસ્ટેસિસ સાથે, જે સેન્ટીનેલ નોડ બાયોપ્સી દ્વારા સ્થાપિત કરવામાં આવ્યું હતું, pN1(sn) સૂચવવામાં આવે છે.
pM - દૂરના મેટાસ્ટેસિસ
pM-શ્રેણીઓ M-શ્રેણીઓને અનુરૂપ છે.

મેલાનોમાના તબક્કા દ્વારા જૂથીકરણ

હિસ્ટોલોજીકલ વર્ગીકરણ

(સૌથી સામાન્ય હિસ્ટોલોજીકલ પ્રકારો આપવામાં આવે છે)

ડાયગ્નોસ્ટિક્સ

મૂળભૂત અને વધારાના ડાયગ્નોસ્ટિક પગલાંઓની સૂચિ
મૂળભૂત (ફરજિયાત) ડાયગ્નોસ્ટિક પરીક્ષાઓબહારના દર્દીઓના સ્તરે કરવામાં આવે છે.
ફરિયાદો અને anamnesis સંગ્રહ;

ઓન્કોલોજિસ્ટ દ્વારા પરીક્ષા
· કાર્યાત્મક પ્રવૃત્તિનું નિર્ધારણ: કર્નોવ્સ્કી અનુસાર જીવનની ગુણવત્તાના મૂલ્યાંકન સાથે દર્દીની સામાન્ય સ્થિતિ.

બહારના દર્દીઓના સ્તરે કરવામાં આવતી વધારાની ડાયગ્નોસ્ટિક પરીક્ષાઓ:
ઇમ્યુનોફ્લોરેસેન્સ દ્વારા પ્રોટીન S-100 નું નિર્ધારણ;
· PET/CT;
છાતીના અંગોની ગણતરી કરેલ ટોમોગ્રાફી;
વિરોધાભાસી સાથે પેટની પોલાણ અને રેટ્રોપેરીટોનિયલ જગ્યાની ગણતરી કરેલ ટોમોગ્રાફી;
કોન્ટ્રાસ્ટ સાથે પેલ્વિક અંગોની ગણતરી કરેલ ટોમોગ્રાફી;
અલ્ટ્રાસાઉન્ડ ડાયગ્નોસ્ટિક્સ (યકૃત, પિત્તાશય, સ્વાદુપિંડ, બરોળ, કિડની);
હાડપિંજરના હાડકાંની સિંટીગ્રાફી;
પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોનો અલ્ટ્રાસાઉન્ડ.

આયોજિત હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાનો ઉલ્લેખ કરતી વખતે પરીક્ષાઓની ન્યૂનતમ સૂચિ: હોસ્પિટલના આંતરિક નિયમો અનુસાર, આરોગ્યસંભાળના ક્ષેત્રમાં અધિકૃત સંસ્થાના વર્તમાન ક્રમને ધ્યાનમાં લેતા.

મૂળભૂત (ફરજિયાત) ડાયગ્નોસ્ટિક પરીક્ષાઓ હોસ્પિટલ સ્તરે હાથ ધરવામાં આવે છે :
anamnesis સંગ્રહ;
સામાન્ય શારીરિક તપાસ;
કર્નોવ્સ્કી અનુસાર જીવનની ગુણવત્તાના મૂલ્યાંકન સાથે દર્દીની સામાન્ય સ્થિતિનું નિર્ધારણ;
ગ્લાસગો સ્કેલ (જીસીએસ) પર ચેતનાના સ્તરનું નિર્ધારણ;
ફાઇન-નીડલ પંચર (આકાંક્ષા) બાયોપ્સી (વિસ્તૃત અથવા બદલાયેલ લસિકા ગાંઠોની હાજરીમાં, તેમના જખમની મેટાસ્ટેટિક પ્રકૃતિની પુષ્ટિ કરવા માટે, તે કરવામાં આવે છે)
યુએસી;
· OAM;
બાયોકેમિકલ વિશ્લેષણ (બિલીરૂબિન, કુલ પ્રોટીન, ALT, AST, યુરિયા, ક્રિએટિનાઇન, ગ્લુકોઝ, LDH);
મગજની એમઆરઆઈ;
પ્રમાણભૂત સેરા સાથે ABO સિસ્ટમ અનુસાર રક્ત જૂથનું નિર્ધારણ.

હોસ્પિટલ કક્ષાએ વધારાની ડાયગ્નોસ્ટિક પરીક્ષાઓ હાથ ધરવામાં આવે છે(ઇમરજન્સી હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાના કિસ્સામાં, બહારના દર્દીઓના સ્તરે ન કરવામાં આવતી ડાયગ્નોસ્ટિક પરીક્ષાઓ હાથ ધરવામાં આવે છે) :
(PET) સીટી.
છાતીનું સીટી સ્કેન.
કોન્ટ્રાસ્ટ સાથે પેટની પોલાણ અને રેટ્રોપેરીટોનિયલ જગ્યાનું સીટી સ્કેન.
કોન્ટ્રાસ્ટ સાથે પેલ્વિક અંગોનું સીટી સ્કેન.
જટિલ અલ્ટ્રાસાઉન્ડ ડાયગ્નોસ્ટિક્સ (યકૃત, પિત્તાશય, સ્વાદુપિંડ, બરોળ, કિડની).

નિદાન કરવા માટે ડાયગ્નોસ્ટિક માપદંડ:
ક્લિનિકલ ડેટા:
ફરિયાદો અને એનામેનેસિસ (LE -બી):
ત્વચાની ગાંઠની રચનાની હાજરી, રંગમાં ફેરફાર અને ત્વચાના રંગદ્રવ્ય રચનાની વૃદ્ધિ, છછુંદરના કદ, આકાર અથવા રંગમાં ફેરફાર અથવા ત્વચાની અન્ય વૃદ્ધિ, પેરિફેરલ લસિકા ગાંઠોમાં વધારો.

શારીરિક તપાસ (LE -બી):
લસિકા ગાંઠોના તમામ સુલભ જૂથોના પેલ્પેશન (સર્વાઇકલ, એક્સેલરી, ઇન્ગ્યુનલ-ફેમોરલ, વગેરે);
· મેલાનોમાનું નિદાનમાં પ્રારંભિક તબક્કાસૌ પ્રથમ, ચામડી પરની રચનાની કાળજીપૂર્વક તપાસ, દર્દી, સંબંધીઓ અથવા તબીબી કર્મચારીઓ દ્વારા નિવારક તપાસ દરમિયાન ઓળખવામાં આવે છે, અને સારી પ્રકાશમાં નિયમિત ભૌતિક પદ્ધતિ દ્વારા અને બૃહદદર્શક કાચનો ઉપયોગ કરીને સમગ્ર ત્વચાની
સૌથી વધુ સૂચક મૂલ્યાંકનકર્તાઓની સૂચિ ધરાવતું "મેલિગ્નન્સી નિયમો", ખાસ કરીને કોષ્ટક "ABCDE" ના વિશેષ કોષ્ટકોનો ઉપયોગ કરવો જરૂરી છે. ડાયગ્નોસ્ટિક ચિહ્નો(યુડી - એ);
A (અસમપ્રમાણતા) - અસમપ્રમાણતા, એક બાજુ બીજી સમાન નથી;
બી (સીમા, સરહદ અનિયમિતતા) - અસમાન ધાર;
સી (રંગ) - લાલ, કથ્થઈ, વાદળી અથવા સફેદ વિસ્તારોનો સમાવેશ;
ડી (વ્યાસ) - વ્યાસ 6 મીમી કરતાં વધુ;
E (એલિવેશન) - આસપાસની ત્વચાની ઉપર ગાંઠનું એલિવેશન.

પ્રયોગશાળા સંશોધન:
સાયટોલોજિકલ પરીક્ષા- ગોળાકાર, અનિયમિત ગોળાકાર અથવા અંડાકાર આકારના ગાંઠ કોશિકાઓના સ્મીયર્સમાં વર્ચસ્વ દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે, જે અલગથી અથવા છૂટક ક્લસ્ટરોના સ્વરૂપમાં સ્થિત છે અને ઉપકલા કોષો જેવું લાગે છે. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, ગાંઠ કોશિકાઓ તદ્દન સજાતીય હોય છે, પરંતુ વધુ વખત તેમના નોંધપાત્ર પોલીમોર્ફિઝમની નોંધ લેવામાં આવે છે, તેઓ કદ અને આકાર, રંગની તીવ્રતા, ન્યુક્લી અને ન્યુક્લીઓલીની સંખ્યા અને ક્રોમેટિન બંધારણમાં એકબીજાથી અલગ પડે છે. ત્યાં અલગ ગાંઠ કોષો છે જેમાં ખૂબ મોટા તીવ્ર સ્ટેઇન્ડ ન્યુક્લી, બાયન્યુક્લિયર અને મલ્ટિન્યુક્લિયર કોષો હોય છે. ઘણા કોષોના મધ્યવર્તી કેન્દ્ર લોબવાળા, બીન-આકારના હોય છે, અસમાન રૂપરેખા હોય છે, કેટલીકવાર ન્યુક્લીનો ઉભરો અને તેમના વિભાજન હોય છે, ત્યાં મિટોટિક વિભાજનના આંકડા હોય છે.
હિસ્ટોલોજીકલ ચિત્ર- નિયોપ્લાસ્ટિક મેલાનોસાઇટ્સ ત્વચાની બાજુમાં અને ઊભી રીતે ફેલાય છે, અને ફેલાવાની ડિગ્રી અને તેની દિશા સારવાર અને પૂર્વસૂચન માટેના સંકેતો પૂર્વનિર્ધારિત કરે છે.
ક્લિનિકલ ફેરફારો, બાયોકેમિકલ વિશ્લેષણસહવર્તી પેથોલોજીની ગેરહાજરીમાં ચોક્કસ નથી.

ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટલ સંશોધન:
છે વધારાની પદ્ધતિઓરોગનો વ્યાપ નક્કી કરવા અને રોગના તબક્કાને સ્થાપિત કરવા માટે ડાયગ્નોસ્ટિક્સ

સાંકડી નિષ્ણાતોની પરામર્શ માટે સંકેતો
કાર્ડિયોલોજિસ્ટ સાથે પરામર્શ (50 વર્ષ અને તેથી વધુ ઉંમરના દર્દીઓ, તેમજ કાર્ડિયોવેસ્ક્યુલર સિસ્ટમના સહવર્તી પેથોલોજીની હાજરીમાં 50 વર્ષથી ઓછી ઉંમરના દર્દીઓ);
ન્યુરોલોજીસ્ટ સાથે પરામર્શ (વેસ્ક્યુલર માટે મગજની વિકૃતિઓસ્ટ્રોક, માથાની ઇજાઓ અને સહિત કરોડરજજુ, એપીલેપ્સી, માયસ્થેનિયા ગ્રેવિસ, ન્યુરોઇન્ફેક્શન રોગો, તેમજ ચેતનાના નુકશાનના તમામ કિસ્સાઓમાં);
ગેસ્ટ્રોએન્ટેરોલોજિસ્ટની સલાહ (ઇતિહાસમાં પાચનતંત્રની સહવર્તી પેથોલોજીની હાજરીમાં);
ન્યુરોસર્જનની સલાહ (મગજ, કરોડરજ્જુમાં મેટાસ્ટેસિસની હાજરીમાં);
થોરાસિક સર્જનની સલાહ (ફેફસામાં મેટાસ્ટેસિસની હાજરીમાં);
એન્ડોક્રિનોલોજિસ્ટ સાથે પરામર્શ (જો અંતઃસ્ત્રાવી અંગોની સહવર્તી પેથોલોજી હોય તો).

વિભેદક નિદાન

વિભેદક નિદાન (LE - A):
વિવિધ પ્રીકેન્સરસ ત્વચા રોગો (એપીડર્મોડર્મલ, સંયુક્ત, મિશ્ર, જન્મજાત અથવા હસ્તગત ત્વચાની નેવી). જન્મજાત પિગમેન્ટેડ નેવીની પૃષ્ઠભૂમિ સામે, મેલાનોમા 56-75% કેસોમાં વિકસે છે. હસ્તગત કરેલ નેવીમાંથી, મેલાનોમા લગભગ 40% કેસોમાં વિકસે છે, અને પિગમેન્ટેડ નેવસ (છછુંદર) ને સતત આઘાત સાથે આ આંકડો વધીને 90% થાય છે. દરેક વ્યક્તિની ત્વચા પર ચોક્કસ સંખ્યામાં પિગમેન્ટેડ નેવી અને ફોલ્લીઓ હોય છે, પરંતુ તેમાંથી દરેક ઉપર સૂચિબદ્ધ વિવિધ પરિબળોના પ્રભાવ હેઠળ પણ મેલાનોમામાં પરિવર્તિત થઈ શકતું નથી. વિવિધ દેશોના સંશોધકોએ સંખ્યાબંધ પિગમેન્ટેડ નેવીની ઓળખ કરી છે જે મેલાનોબ્લાસ્ટોમામાં પરિવર્તિત થઈ શકે છે. તેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે: વાદળી નેવુસ, બોર્ડરલાઇન નેવુસ, ડુબ્રેયુલના મર્યાદિત પ્રીકેન્સરસ મેલાનોસિસ.
વાદળી નેવસ.ત્વચીય નેવીના જૂથ સાથે સંબંધિત છે. વાદળી નેવુસની પૃષ્ઠભૂમિ સામે મેલાનોમાની ઘટનાઓ ઓછી છે અને ~ 0.41% જેટલી છે. કોઈપણ નેવુસ એ પિગમેન્ટેડ રચના છે જે ત્વચાની સપાટી ઉપર બહાર નીકળે છે અને તેમાંથી સ્પષ્ટ રીતે સીમાંકિત છે. આ નેવુસને સ્પોટથી અલગ પાડે છે. વાદળી નેવસ પૂર્વ-કેન્સર રોગોનો ઉલ્લેખ કરે છે. 1906 માં એમ. ટિશે દ્વારા પ્રથમ વખત આ રચનાનું વર્ણન કરવામાં આવ્યું હતું, તેમણે તેને "સૌમ્ય મેલાનોમા" શબ્દ તરીકે ઓળખાવ્યો હતો. બાહ્ય રીતે, વાદળી નેવુસ એ એક નોડ્યુલ છે જે ત્વચાની સપાટીથી ઉપર વધે છે, વિવિધ કદના (મહત્તમ 2 સે.મી. વ્યાસ સુધી) સમાન રૂપરેખા સાથે, ક્લાસિક કિસ્સાઓમાં તે ઘેરો વાદળી અથવા વાદળી હોય છે (પરંતુ રંગ બદલાઈ શકે છે. ગ્રેથી સ્લેટ-બ્લેક), આવી ગાંઠ પર કોઈ વાળ નથી. વાદળી નેવુસનું સૌથી લાક્ષણિક સ્થાનિકીકરણ એ ચહેરો, ઉપલા અંગો, નિતંબ છે.
બોર્ડરલાઇન નેવુસ -આ જાંબલી રંગની સાથે ભૂરા અથવા કાળા રંગની ગાઢ રચના છે, તેની સપાટી સરળ, ચળકતી, વાળ વિનાની છે, રચનાનું કદ 2-3 મીમીથી 2-3 સેમી છે, રૂપરેખા સ્પષ્ટ છે, આકાર રચના અનિયમિત છે. પિગમેન્ટેડ નેવસનું સ્થાનિકીકરણ અલગ છે.
ડુબર્યુઇલનું મર્યાદિત પૂર્વ-કેન્સરસ મેલાનોસિસ.વયના સ્થળોના જૂથ સાથે સંબંધિત છે. ડુબ્રેઇલનું મેલાનોસિસ 30-40% કેસોમાં મેલાનોમામાં પરિવર્તિત થાય છે, અને કેટલાક લેખકો અનુસાર - 75% માં. આ પેથોલોજી વૃદ્ધ સ્ત્રીઓમાં વધુ વખત જોવા મળે છે. સૌથી લાક્ષણિક સ્થાનિકીકરણ એ શરીરના ખુલ્લા વિસ્તારો (ચહેરો, છાતી, અંગો) છે. બાહ્ય રીતે, ડુબ્રેયુઇલનું મેલાનોસિસ અસ્પષ્ટ રૂપરેખા સાથે વિવિધ રંગો (હળવા બદામીથી કાળા સુધી) ના કદમાં 3 સે.મી. સુધીના રંગદ્રવ્ય સ્થળ જેવું લાગે છે, આ વિસ્તારમાં ત્વચાની પેટર્ન સચવાય છે. સ્પોટ ઘણા દાયકાઓ સુધી અસ્તિત્વમાં હોઈ શકે છે, સ્પોટના અચાનક અદ્રશ્ય થવાના કિસ્સાઓ વર્ણવવામાં આવે છે. ટ્રોમેટાઇઝેશન અને (અથવા) હાયપરઇન્સોલેશનના પ્રભાવ હેઠળ, સ્પોટ (ડુબ્રેઇલનું મેલાનોસિસ) મેલાનોમામાં રૂપાંતરિત થાય છે. મોટા ભાગના કિસ્સાઓમાં, અંગો અને ધડ પર સ્થાનીકૃત થાય ત્યારે ડુબ્રેયુલના મેલાનોસિસની જીવલેણતા થાય છે. મેલાનોમામાં સંક્રમણની પ્રક્રિયા સ્પોટના રંગમાં ફેરફાર સાથે શરૂ થાય છે (સ્પોટના જુદા જુદા ભાગોને હળવા અને ઘાટા કરવા બંને શક્ય છે), પછી ધીમે ધીમે કેન્દ્રમાં અથવા સ્થળની કિનારીઓ સાથે સીલ દેખાય છે. મેલાનોમા, જે ડુબ્રેઇલના મેલાનોસિસની પૃષ્ઠભૂમિ સામે વિકસિત છે, તે વધુ અનુકૂળ અભ્યાસક્રમ દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે, ઓછી વાર મેટાસ્ટેસાઇઝ કરે છે અને રેડિયેશન ઉપચાર માટે વધુ સંવેદનશીલ છે.

વિદેશમાં સારવાર

કોરિયા, ઇઝરાયેલ, જર્મની, યુએસએમાં સારવાર મેળવો

મેડિકલ ટુરિઝમ અંગે સલાહ મેળવો

સારવાર

સારવારનો હેતુ:ત્વચાની ગાંઠ અને પ્રાદેશિક મેટાસ્ટેટિકલી અસરગ્રસ્ત લસિકા ગાંઠો દૂર કરવી (જો કોઈ હોય તો).

સારવારની યુક્તિઓ
સારવારના સામાન્ય સિદ્ધાંતો
ત્વચાના મેલાનોમાની સારવારની મુખ્ય પદ્ધતિ સર્જિકલ અને ઔષધીય છે. રોગના મેટાસ્ટેટિક સ્વરૂપોમાં, સર્જિકલ, ઔષધીય પદ્ધતિઓસ્વતંત્ર સ્વરૂપમાં અથવા સંયુક્ત અને જટિલ સારવારના સ્વરૂપમાં. રેડિયેશન થેરાપીનો ઉપયોગ મેટાસ્ટેટિક મગજના જખમ માટે થાય છે.
સારવારની અસરકારકતા માટેના માપદંડ:
· સંપૂર્ણ અસર- ઓછામાં ઓછા 4 અઠવાડિયાના સમયગાળા માટે તમામ જખમ અદ્રશ્ય.
· આંશિક અસર- અન્ય ફોસીની પ્રગતિની ગેરહાજરીમાં તમામ અથવા વ્યક્તિગત ગાંઠોમાં 50% થી વધુ અથવા તેનાથી વધુ ઘટાડો.
· સ્થિરીકરણ- (અપરિવર્તિત) 50% થી ઓછો ઘટાડો અથવા નવા જખમની ગેરહાજરીમાં 25% થી ઓછો વધારો.
· પ્રગતિ- એક અથવા વધુ ગાંઠોના કદમાં 25% થી વધુ વધારો અથવા નવા જખમનો દેખાવ

બિન-દવા સારવાર
રૂઢિચુસ્ત સારવાર દરમિયાન દર્દીની પદ્ધતિ સામાન્ય છે. પ્રારંભિક પોસ્ટઓપરેટિવ સમયગાળામાં - બેડ અથવા અર્ધ-પથારી (ઓપરેશનની માત્રા અને સહવર્તી પેથોલોજીના આધારે). એટી પોસ્ટઓપરેટિવ સમયગાળો- વોર્ડ.
ડાયેટ ટેબલ - નંબર 15, પછી સર્જિકલ સારવાર - №1.

તબીબી સારવાર:
પોલીકેમોથેરાપી
મેલાનોમાના સામાન્ય સ્વરૂપોની દવા ઉપચારની યોજનાઓ:
1.CVD:
2-5 દિવસે સિસ્પ્લેટિન 20 mg/m2 IV
વિનબ્લાસ્ટાઇન 1.6 mg/m2 પ્રેરણા 1-5 દિવસ
ડેકાર્બેઝિન 800 mg/m2 IV 1 દિવસ માટે 2-કલાક પ્રેરણા (પ્રસારિત રોગ માટે ઉપશામક કીમોથેરાપીની ભલામણ કરવામાં આવી શકે છે)
2. ડાકાર્બેઝિન 1000 mg/m², અંતરાલ 3-4 અઠવાડિયા
3. mts-મગજના જખમ સાથે: ટેમોઝોલોમાઇડ 150 mg/m² 1-5 દિવસ દર 28 દિવસે
4. સિસ્પ્લેટિન - 100 mg/m2, docetaxel 80 mg/m2, 1 દિવસ દર 28 દિવસે
(UD - A)
ઇમ્યુનોથેરાપી (સહાયક)

દવા ( સક્રિય પદાર્થો) સારવારમાં વપરાય છે

હોસ્પિટલમાં દાખલ

હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટેના સંકેતો:
કટોકટી હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટેના સંકેતો:
આ રોગ માટે કટોકટી હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટે કોઈ સંકેતો નથી
આયોજિત હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટેના સંકેતો:
નિદાનની હિસ્ટોલોજિકલ ચકાસણી માટે ઓળખાયેલ મેલાનોમા અથવા શંકાસ્પદ મેલાનોમા રચનાઓ ધરાવતા દર્દીઓ, રોગનો તબક્કો નક્કી કરવા અને સારવારની વધુ યુક્તિઓ વિકસાવવા; જો સોમેટિક સ્ટેટસના ભાગ પર ઓપરેશન માટે કોઈ વિરોધાભાસ ન હોય તો, સ્વતંત્ર અને / અથવા પોસ્ટઓપરેટિવ (એડવાન્ટ) કીમોથેરાપી, ઇમ્યુનોથેરાપી, મોર્ફોલોજિકલી ચકાસાયેલ નિદાન (શસ્ત્રક્રિયા પછી) સાથે લક્ષિત ઉપચાર.

નિવારણ

નિવારક પગલાં:
અરજી દવાઓપુનઃસ્થાપિત કરવા માટે પરવાનગી આપે છે રોગપ્રતિકારક તંત્રએન્ટિટ્યુમર ટ્રીટમેન્ટ પછી (એન્ટીઓક્સિડન્ટ્સ, મલ્ટિવિટામિન કોમ્પ્લેક્સ), વિટામિન્સ, પ્રોટીનથી ભરપૂર સંપૂર્ણ આહાર, ખરાબ ટેવો છોડી દેવી (ધૂમ્રપાન, દારૂ પીવું), નિવારણ વાયરલ ચેપઅને સહવર્તી રોગો, ઓન્કોલોજિસ્ટ દ્વારા નિયમિત નિવારક પરીક્ષાઓ, નિયમિત નિદાન પ્રક્રિયાઓ (ફેફસાની રેડિયોગ્રાફી, યકૃત, કિડની, ગળાના લસિકા ગાંઠોનો અલ્ટ્રાસાઉન્ડ)

માહિતી

સ્ત્રોતો અને સાહિત્ય

1. RCHD MHSD RK, 2015 ની નિષ્ણાત પરિષદની બેઠકોની મિનિટ્સ
   1. સંદર્ભો: 1. જીવલેણ સોફ્ટ ટીશ્યુ ટ્યુમર અને ત્વચા મેલાનોમા: I. A. Gilyazutdinov, R. Sh. Khasanov, I. R. Safin, V. N. Moiseev - Moscow, Practical Medicine, 2010 - 204 p. 2. મેલાનોમા: - સેન્ટ પીટર્સબર્ગ, ગ્રેનાટ, 2015 - 252 પૃ. 3. ફ્રેડકિન એસ.ઝેડ. ઝાલુત્સ્કી આઇ.વી. ત્વચા મેલાનોમા: ચિકિત્સકો માટે એક વ્યવહારુ માર્ગદર્શિકા. - મિન્સ્ક, બેલારુસ, 2000. - 221. 4. અનુવાદક N.I. કીમોથેરાપિસ્ટની હેન્ડબુક 5. ક્લિનિકલ માર્ગદર્શિકા ESMO 2010 6. ASKO 2006 ક્લિનિકલ માર્ગદર્શિકા 7. ઓન્કોલોજી. ક્લિનિકલ માર્ગદર્શિકા. 2જી સુધારેલી આવૃત્તિ. V.I દ્વારા સંપાદિત ચિસોવા, પ્રો. એસ.એલ. ડેરીલોવા. મોસ્કો. 2009. 8. TNM વર્ગીકરણ જીવલેણ ગાંઠો, 7મું પુનરાવર્તન. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. BRA 10 માં ડાબ્રાફેનિબ. F-પરિવર્તિત મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમા: એક મલ્ટિસેન્ટર, ઓપન-લેબલ, તબક્કો 3 11. રેન્ડમાઇઝ્ડ કન્ટ્રોલ્ડ ટ્રાયલ. લેન્સેટ 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. પરિવર્તનીય અવરોધ, 13. મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમામાં સક્રિય BRAF. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. પેને MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. 15નો તબક્કો II પાયલોટ અભ્યાસ. જાળવણી સાથે અથવા વગર ઇન્ટ્રાવેનસ હાઇ-ડોઝ ઇન્ટરફેરોન 16. પુનરાવૃત્તિના ઉચ્ચ જોખમ પર મેલાનોમામાં સારવાર. જે ક્લિન ઓન્કોલ 2014;32:185-190. 17. "તબીબી સંદર્ભ પુસ્તક" (એલેક્ઝાન્ડર ડી. બેલ્યાયેવ) 2008 18. વી.આઈ. ચિસોવ, એસ.એલ. ડેરીલોવા “ઓન્કોલોજી. 2જી આવૃત્તિ, સુધારેલ અને વિસ્તૃત 19. જીવલેણ ગાંઠોના વર્ગીકરણ માટેની માર્ગદર્શિકા, મેલિગ્નન્ટ નિયોપ્લાઝમ પર અમેરિકન સંયુક્ત કમિશનની સત્તાવાર ભલામણો / અંગ્રેજીમાંથી અનુવાદિત - S. - PB: મેડિકલ એકેડમી, 2007 20. NCCN માર્ગદર્શિકા 1.2015 મેલાનોમા

માહિતી

લાયકાત ડેટા સાથે પ્રોટોકોલ વિકાસકર્તાઓની સૂચિ:

1. તુલેઉવા દિના અબ્દુરાસુલોવના - મેડિકલ સાયન્સના ઉમેદવાર, આરઈએમ "કઝાક રિસર્ચ ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ ઓન્કોલોજી એન્ડ રેડિયોલોજી" પર આરએસઇ, અસ્થિ અને નરમ પેશીઓની ગાંઠો અને મેલાનોમાસ કેન્દ્રના ડૉક્ટર.
2. સવખાતોવા અકમરલ ડોસ્પોલોવના - મેડિકલ સાયન્સના ઉમેદવાર, આરઈએમ પર આરએસઈ "કઝાક રિસર્ચ ઇન્સ્ટિટ્યૂટ ઓફ ઓન્કોલોજી એન્ડ રેડિયોલોજી", દિવસના હોસ્પિટલ વિભાગના વડા.
3. અબ્દ્રાખ્માનોવ રામિલ ઝુફારોવિચ - મેડિકલ સાયન્સના ઉમેદવાર, આરઈએમ પર આરએસઇ "કઝાક રિસર્ચ ઇન્સ્ટિટ્યુટ ઓફ ઓન્કોલોજી એન્ડ રેડિયોલોજી", કીમોથેરાપી વિભાગના વડા, કીમોથેરાપિસ્ટ.
4. તાબારોવ એડલેટ બેરીકબોલોવિચ - ક્લિનિકલ ફાર્માકોલોજિસ્ટ, આરઈએમ પર આરએસઈ "કઝાખસ્તાન પ્રજાસત્તાકના રાષ્ટ્રપતિની મેડિકલ સેન્ટર એડમિનિસ્ટ્રેશનની હોસ્પિટલ", ઈનોવેશન મેનેજમેન્ટ વિભાગના વડા.

હિતોના સંઘર્ષનું નિવેદન:ના

સમીક્ષકો:બાલ્તાબેકોવ નુરલાન તુર્સુનોવિચ - મેડિકલ સાયન્સના ડૉક્ટર, જેએસસી "કઝાક મેડિકલ યુનિવર્સિટી ઑફ કન્ટિન્યુઇંગ એજ્યુકેશન" વિભાગના એસોસિયેટ પ્રોફેસર.

ક્લિનિકલ પ્રોટોકોલના પુનરાવર્તન માટેની શરતોનો સંકેત:
પ્રોટોકોલના પ્રકાશનના 3 વર્ષ પછી અને તેના અમલમાં પ્રવેશની તારીખથી અથવા પુરાવાના સ્તર સાથે નવી પદ્ધતિઓની હાજરીમાં તેનું પુનરાવર્તન.

જોડાણ 1
કાર્નોફસ્કી ઇન્ડેક્સનો ઉપયોગ કરીને દર્દીની સામાન્ય સ્થિતિનું મૂલ્યાંકન

જોડાયેલ ફાઇલો

ધ્યાન આપો!

• સ્વ-દવા દ્વારા, તમે તમારા સ્વાસ્થ્યને ન ભરવાપાત્ર નુકસાન પહોંચાડી શકો છો.
• MedElement વેબસાઈટ પર અને મોબાઈલ એપ્લીકેશન "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "ડિસીઝ: થેરાપિસ્ટની હેન્ડબુક" પર પોસ્ટ કરેલી માહિતી ડૉક્ટર સાથે વ્યક્તિગત પરામર્શને બદલી શકતી નથી અને ન હોવી જોઈએ. સંપર્ક કરવાની ખાતરી કરો તબીબી સંસ્થાઓજો તમને કોઈ રોગ અથવા લક્ષણો છે જે તમને પરેશાન કરે છે.
• પસંદગી દવાઓઅને તેમની માત્રા, નિષ્ણાત સાથે ચર્ચા કરવી જોઈએ. રોગ અને દર્દીના શરીરની સ્થિતિને ધ્યાનમાં રાખીને માત્ર ડૉક્ટર જ યોગ્ય દવા અને તેની માત્રા લખી શકે છે.
• MedElement વેબસાઈટ અને મોબાઈલ એપ્લિકેશન્સ "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Disies: Therapist's Handbook" એ ફક્ત માહિતી અને સંદર્ભ સંસાધનો છે. આ સાઇટ પર પોસ્ટ કરવામાં આવેલી માહિતીનો ઉપયોગ ડૉક્ટરના પ્રિસ્ક્રિપ્શનમાં મનસ્વી રીતે ફેરફાર કરવા માટે થવો જોઈએ નહીં.
• MedElement ના સંપાદકો આ સાઇટના ઉપયોગના પરિણામે સ્વાસ્થ્યને થતા કોઈપણ નુકસાન અથવા ભૌતિક નુકસાન માટે જવાબદાર નથી.

રશિયન ફેડરેશનના આરોગ્ય મંત્રાલય

ઓર્ડર

21 નવેમ્બર, 2011 ના ફેડરલ લૉની કલમ 37 અનુસાર N 323-FZ "રશિયન ફેડરેશનમાં નાગરિકોના સ્વાસ્થ્યના રક્ષણની મૂળભૂત બાબતો પર" (લેજીસ્લેશનનો સંગ્રહ રશિયન ફેડરેશન, 2011, N 48, લેખ 6724; 2012, નંબર 26, આર્ટ. 3442, 3446)

હું ઓર્ડર કરું છું:

પરિશિષ્ટ અનુસાર ત્વચા મેલાનોમા, સામાન્યીકરણ અને રોગના પુનરાવૃત્તિ (કેમોથેરાપ્યુટિક સારવાર) માટે વિશિષ્ટ તબીબી સંભાળના ધોરણને મંજૂરી આપો.

મંત્રી
વી.આઈ. સ્કવોર્ટ્સોવા

રજીસ્ટર
ન્યાય મંત્રાલય ખાતે
રશિયન ફેડરેશન
24 ડિસેમ્બર, 2012
નોંધણી એન 26319

અરજી. રોગના સામાન્યીકરણ અથવા ફરીથી થવા સાથે ત્વચા મેલાનોમા માટે વિશિષ્ટ સંભાળ માટે માનક (કેમોથેરાપ્યુટિક સારવાર)

અરજી
મંત્રાલયના આદેશ મુજબ
સ્વાસ્થ્ય કાળજી
રશિયન ફેડરેશન
તારીખ 24 ડિસેમ્બર, 2012 N 604н

માળ:કોઈપણ

તબક્કો:પ્રાથમિક પ્રક્રિયા

સ્ટેજ: IV

ગૂંચવણો:ગૂંચવણોને ધ્યાનમાં લીધા વિના

તબીબી સંભાળના પ્રકાર:વિશિષ્ટ તબીબી સંભાળ

તબીબી સંભાળની જોગવાઈ માટેની શરતો:સ્થિર

તબીબી સહાયનું સ્વરૂપ:આયોજિત

સારવારનો સરેરાશ સમય (દિવસોની સંખ્યા): 10

દ્વારા કોડઆઈસીડી એક્સ *

________________

* રોગો અને સંબંધિત આરોગ્ય સમસ્યાઓનું આંતરરાષ્ટ્રીય આંકડાકીય વર્ગીકરણ, X પુનરાવર્તન.


નોસોલોજિકલ એકમો

C43 ત્વચાનો જીવલેણ મેલાનોમા

1. રોગ, સ્થિતિનું નિદાન કરવા માટેના તબીબી પગલાં

2. રોગ, સ્થિતિ અને સારવાર નિયંત્રણની સારવાર માટે તબીબી સેવાઓ

3. રશિયન ફેડરેશનના પ્રદેશમાં નોંધાયેલા તબીબી ઉપયોગ માટેના ઔષધીય ઉત્પાદનોની સૂચિ, સરેરાશ દૈનિક અને કોર્સ ડોઝ સૂચવે છે

4. વિશિષ્ટ રોગનિવારક પોષણ ઉત્પાદનો સહિત રોગનિવારક પોષણના પ્રકાર

નોંધો:

1. રશિયન ફેડરેશનના પ્રદેશમાં નોંધાયેલ તબીબી ઉપયોગ માટેના ઔષધીય ઉત્પાદનો, તબીબી ઉપયોગ માટે ઔષધીય ઉત્પાદનના ઉપયોગ માટેની સૂચનાઓ અને વિશ્વ આરોગ્ય સંસ્થા દ્વારા ભલામણ કરાયેલ શરીરરચના-રોગનિવારક-રાસાયણિક વર્ગીકરણ અનુસાર ફાર્માકોથેરાપ્યુટિક જૂથની સૂચનાઓ અનુસાર સૂચવવામાં આવે છે. , તેમજ વહીવટની પદ્ધતિને ધ્યાનમાં લેતા અને ઔષધીય ઉત્પાદનનો ઉપયોગ કરો.

2. તબીબી ઉપયોગ માટે ઔષધીય ઉત્પાદનોના પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને ઉપયોગ, તબીબી ઉપકરણો અને વિશિષ્ટ તબીબી પોષણ ઉત્પાદનો કે જે તબીબી સંભાળના ધોરણમાં શામેલ નથી જો ત્યાં હોય તો મંજૂરી આપવામાં આવે છે. તબીબી સંકેતો(અસહિષ્ણુતા, આરોગ્યના કારણોસર) તબીબી કમિશનના નિર્ણય દ્વારા (21 નવેમ્બર, 2011 ના ફેડરલ કાયદાના લેખ 37 નો ભાગ 5 એન 323-એફઝેડ "રશિયન ફેડરેશનમાં નાગરિકોના સ્વાસ્થ્યના રક્ષણની મૂળભૂત બાબતો પર" (સંગ્રહિત કાયદો) રશિયન ફેડરેશન, 2011, એન 48, આર્ટ. .6724; 2012, એન 26, આર્ટ. 3442, 3446)).

દસ્તાવેજનું ઇલેક્ટ્રોનિક ટેક્સ્ટ
સીજેએસસી "કોડેક્સ" દ્વારા તૈયાર કરવામાં આવ્યું અને તેની સામે તપાસ્યું:
રશિયાના ન્યાય મંત્રાલયની સત્તાવાર વેબસાઇટ
www.minjust.ru (સ્કેનર-કોપી)
01/04/2013 ના રોજ

ઘટના દર ભૂમધ્ય દેશોમાં દર વર્ષે 100 હજાર વસ્તી દીઠ 3-5 કેસથી બદલાય છે અને ઉત્તર યુરોપમાં દર વર્ષે 100 હજાર વસ્તી દીઠ 12-25 કેસ છે અને તે સતત વધતો જાય છે. છેલ્લા દાયકાઓમાં ઘટનાઓમાં વધારો ઓછામાં ઓછા અંશતઃ આનુવંશિક રીતે પૂર્વાનુમાન વસ્તી દ્વારા પ્રાપ્ત અલ્ટ્રાવાયોલેટ (યુવી) કિરણોત્સર્ગના ડોઝમાં વધારો થવાને કારણે છે. પશ્ચિમી અને પૂર્વ યુરોપીય દેશો વચ્ચે મૃત્યુદર/રોગતા ગુણોત્તર નોંધપાત્ર રીતે અલગ છે, ખાસ કરીને પૂર્વ યુરોપિયન દેશોમાં સુધારેલ નિવારણની જરૂરિયાત સૂચવે છે. મેલાનોમામાં મુખ્ય ઈટીઓલોજિકલ પરિબળ યુવી રેડિયેશન છે. સનસ્ક્રીનના ઉપયોગ સહિત અતિશય એક્સપોઝરનું નિવારણ, ચામડીના મેલાનોમાની ઘટનાઓને ઘટાડવા માટે દર્શાવવામાં આવ્યું છે.

ડાયગ્નોસ્ટિક્સ

શંકાસ્પદ રચનાઓ અસમપ્રમાણતા, અસ્પષ્ટ સીમાઓ, બિન-સમાન રંગ, તેમજ છેલ્લા મહિનાઓ દરમિયાન રંગ, સ્તર અને કદમાં ફેરફાર (ABCD નિયમ) દ્વારા વર્ગીકૃત થયેલ છે. હાલમાં, ઘણા પ્રાથમિક નિયોપ્લાઝમનો વ્યાસ 5 મીમી કરતા ઓછો છે. "નીચ બતક" ખ્યાલ, જેમાં ચોક્કસ વ્યક્તિના શરીર પરની તમામ નેવી એકબીજા સાથે સમાન હોય છે, જ્યારે મેલાનોમા આ પેટર્ન સાથે મેળ ખાતો નથી, પ્રારંભિક નિદાનની શક્યતા વધારે છે.

ડર્માટોસ્કોપી કરવામાં આવી અનુભવી ડૉક્ટરડાયગ્નોસ્ટિક આત્મવિશ્વાસ સુધારે છે. નિદાન ગાંઠની સંપૂર્ણ એક્સિસિનલ બાયોપ્સીના પરિણામો પર આધારિત હોવું જોઈએ, ગાંઠની ધારથી ઇન્ડેન્ટ કરવામાં આવે છે, ત્યારબાદ વિશિષ્ટ સંસ્થામાં સામગ્રીની મોર્ફોલોજિકલ તપાસ કરવામાં આવે છે.

હિસ્ટોલોજીકલ નિષ્કર્ષ અમેરિકન જોઈન્ટ કમિટી ઓન કેન્સર (AJCC) ના વર્ગીકરણ સાથે સુસંગત હોવા જોઈએ.

અને નીચેની માહિતીનો સમાવેશ કરો: – ગાંઠની મહત્તમ જાડાઈ mm માં (બ્રેસ્લો દ્વારા);

- મિટોસિસ દર, જો ગાંઠની જાડાઈ 1 મીમી કરતા ઓછી હોય;

- અલ્સરેશનની હાજરી;

- રીગ્રેશનના ચિહ્નોની હાજરી અને તીવ્રતા;

- રિસેક્શનની કિનારીઓનું અંતર.

વધુમાં, એક્સ્ટ્રાક્યુટેનીયસ (મ્યુકોસ મેમ્બ્રેન અને કન્જુક્ટીવા), સૂર્યના સંપર્કની ડિગ્રી સહિત સ્થાનિકીકરણ સૂચવવું જરૂરી છે.

કિરણો અને મેલાનોમાનો પ્રકાર (સુપરફિસિયલ મેલાનોમા, મેલિગ્નન્ટ લેન્ટિગો, એકરલ લેન્ટિજિનસ મેલાનોમા, નોડ્યુલર મેલાનોમા). ભાગ્યે જ, મેલાનોમા ત્વચીય મેલાનોસાઇટ્સ (જીવલેણ વાદળી નેવુસ) માંથી ઉદ્ભવી શકે છે.

સુપરફિસિયલ અને નોડ્યુલર મેલાનોમાના કિસ્સામાં, વધુ વખત ત્યાં છે BRAF-અને NRAS-પરિવર્તન, અને એકરલ લેન્ટિજિનસ મેલાનોમા અને મેલાનોમામાં

જનન વિસ્તારની મ્યુકોસ મેમ્બ્રેન વધુ સામાન્ય છે સી-કીટ-પરિવર્તન

અદ્યતન તબક્કા (III અથવા IV) દર્દીઓમાં આનુવંશિક પરિવર્તન પરીક્ષણ ફરજિયાત છે અને ઉચ્ચ માટે ખૂબ ભલામણ કરવામાં આવે છે.

રિસેક્ટેબલ તબક્કામાં જોખમ IIC, IIIB-IIIC. જો ગાંઠ જંગલી પ્રકારની હોય BRAF, તમે માં પરિવર્તન માટે પરીક્ષણ કરવાનું વિચારી શકો છો એનઆરએએસઅને સી-કીટ.

સ્થાનિક મેલાનોમાની સારવાર

મેલાનોમા માટે 0.5 સે.મી મૂળ સ્થાને;

ગાંઠની જાડાઈ માટે 1 સે.મી<2 мм;

ગાંઠ માટે 2 સે.મી. > 2 મીમી જાડા.

એકરલ મેલાનોમામાં કાર્ય જાળવવા અને ચહેરા પર મેલાનોમાનું સ્થાનીકરણ કરવા માટે સંશોધિત રિસેક્શન માઇક્રોગ્રાફિક તકનીકોનો ઉપયોગ કરીને કરવા જોઈએ.

સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સી મેલાનોમા > 1 મીમી જાડાના ચોક્કસ સ્ટેજીંગ માટે જરૂરી છે. બાયોપ્સી પણ કરવામાં આવે છે જો ગાંઠ >0.75 મીમી હોય અને ત્યાં વધારાના જોખમી પરિબળો હોય જેમ કે અલ્સરેશન અને મિટોસિસ (pT1b) નો ઊંચો દર. જો "સેન્ટિનેલ" લસિકા ગાંઠને અસર થાય છે, તો પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોની સંપૂર્ણ લિમ્ફેડેનેક્ટોમી શક્ય છે, આ પ્રક્રિયા ફક્ત વિશિષ્ટ સંસ્થાઓમાં જ થવી જોઈએ, અને ત્યાં કોઈ વિશ્વસનીય પુરાવા નથી કે તે એકંદર અસ્તિત્વમાં સુધારો કરે છે.

સહાયક ઇન્ટરલ્યુકિન-કેમોથેરાપી, ટ્યુમર રસીકરણ, ઇમ્યુનોકેમોથેરાપી, BRAF અવરોધકો પ્રાયોગિક ઉપચાર છે અને તેનો ઉપયોગ ફક્ત નિયંત્રિત ક્લિનિકલ ટ્રાયલમાં થવો જોઈએ.

જીવલેણ લેન્ટિગોના પ્રકાર દ્વારા ગાંઠના માર્જિનનું અપૂરતું રિસેક્શન, મેલાનોમા મેટાસ્ટેસિસનું અપૂરતું રિસેક્શન (R1), જગ્યા પર કબજો કરતા જખમના રિસેક્શનના કિસ્સામાં રેડિયેશન થેરાપીની શક્યતા ધ્યાનમાં લેવી જોઈએ.

મેલાનોમાના સ્થાનિક પ્રાદેશિક તબક્કાઓની સારવાર

પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોના અલગ જખમના કિસ્સામાં, આમૂલ લસિકા ગાંઠોનું વિચ્છેદન કરવામાં આવે છે; માત્ર અસરગ્રસ્ત લસિકા ગાંઠોને દૂર કરવું પૂરતું નથી.

વધુ આક્રમક સર્જિકલ સારવાર પર સ્વિચ કરતા પહેલા, ગાંઠ પ્રક્રિયાના તબક્કાને નિર્ધારિત કરવું, ગાંઠ (સીટી, એમઆરઆઈ) ની કલ્પના કરવી અને દૂરના મેટાસ્ટેસેસને બાકાત રાખવું જરૂરી છે. જો ગાંઠ નિષ્ક્રિય હોય, તો અન્ય ઉપચારો જેમ કે ઇલેક્ટ્રોકેમોથેરાપી અથવા વિરોથેરાપી (ટેલિમોજીન લેહેરપેરેપવેક, ટી-વેક) ધ્યાનમાં લેવી જોઈએ, પરંતુ આ પ્રાધાન્ય ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સમાં થવી જોઈએ.

પેરેનકાઇમલ અવયવોમાં તેમજ મધ્યમાં એક જ મેટાસ્ટેસિસના કિસ્સામાં સર્જિકલ દૂર કરવા અથવા સ્ટીરિયોટેક્ટિક રેડિયોથેરાપીની ભલામણ કરવામાં આવે છે. નર્વસ સિસ્ટમ. ટ્રાન્ઝિટ મેટાસ્ટેસેસ અથવા હાથપગના નિષ્ક્રિય પ્રાથમિક ગાંઠોની હાજરીમાં, મેલ્ફાલન અને / અથવા ટ્યુમર નેક્રોસિસ પરિબળ સાથે હાથપગનું અલગ પ્રાદેશિક પરફ્યુઝન કરી શકાય છે, આ ઉપચાર ફક્ત વિશિષ્ટ સંસ્થાઓમાં જ થવો જોઈએ, કારણ કે તેને વિસ્તૃત સર્જિકલ હસ્તક્ષેપની જરૂર છે. રેડિયેશન થેરાપી, ઇલેક્ટ્રોકેમોથેરાપી અને T-VE પ્રતિકૃતિ સાથે ઇન્ટ્રાલેસનલ થેરાપીનો પણ ઉપયોગ કરી શકાય છે.

મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમાની સારવાર (સ્ટેજ IV)

ટી-લિમ્ફોસાઇટ સક્રિયકરણના અવરોધકો પર કાર્ય કરતી દવાઓ સાથે ઇમ્યુનોથેરાપીનો ઉપયોગ કરીને નવી ઉપચારાત્મક વ્યૂહરચનાઓએ ઉચ્ચ કાર્યક્ષમતા દર્શાવી છે. CTLA-4 રીસેપ્ટર બ્લૉકર જેમ કે ipilimumab, PD-1 અવરોધકો જેમ કે નિવોલુમબ અને પેમ્બ્રોલિઝુમાબ, અને પસંદગીના BRAF અવરોધકો જેમ કે વેમુરાફેનિબ, એન્કોરાફેનિબ અને ડબ્રાફેનિબ (એકલા અથવા MAPK/ERK કિનાઝ સાથે સંયોજનમાં, ઉદાહરણ તરીકે, બીટીએમઇ કેબિનેસ ઇનહિબિટર્સ). cobimetinib, અને trametinib) પ્રભાવશાળી એન્ટિટ્યુમર પ્રવૃત્તિ ધરાવે છે. આમ, મેલાનોમાની પ્રણાલીગત ઉપચારમાં ઇમ્યુનોથેરાપી અને કિનેઝ અવરોધકો મુખ્ય છે.

ટ્યુમર પેશીઓ, મુખ્યત્વે મેટાસ્ટેટિક, BRAF V600 પરિવર્તનની હાજરી માટે તપાસવી જોઈએ. જો આવા પરિવર્તનની શોધ થઈ નથી, તો પછી પરિવર્તનની હાજરી માટે પેશીઓની તપાસ કરવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે.

એનઆરએએસ, સી-કીટ, GNA11અથવા GNAQ, જે ચોક્કસ લક્ષિત ઉપચારના ઉપયોગની સુવિધા આપે છે અથવા દર્દીને યોગ્ય ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સ માટે સંદર્ભિત કરવામાં મદદ કરે છે. બીજા તબક્કાના ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સમાંથી પ્રારંભિક પુરાવા છે કે પરિવર્તન સાથે મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓમાં એનઆરએએસ MEK અવરોધકો સાથે ઉપચાર સફળ થઈ શકે છે. PD-L1 અભિવ્યક્તિનું વધારાનું વિશ્લેષણ એવા દર્દીઓને ઓળખવામાં મદદ કરશે કે જેમના માટે PD-1 વિરોધી ઉપચાર સૌથી વધુ અસરકારક રહેશે.

તે જ સમયે, 1 લી લાઇન ઉપચાર માટેનો શ્રેષ્ઠ અભિગમ એ એન્ટિ-પીડી-1 એન્ટિબોડીઝનો ઉપયોગ છે અને પરિવર્તનના કિસ્સામાં BRAF, BRAF અને MEK અવરોધકોના સંયોજનો. BRAF અને MEK અવરોધકોનું સંયોજન ઉચ્ચ ઉદ્દેશ્ય પ્રતિભાવ દર (70%), લક્ષણ નિયંત્રણ સાથે સંકળાયેલ ઝડપી પ્રતિભાવ ઇન્ડક્શન અને લગભગ 12 મહિનાની પ્રગતિ-મુક્ત અસ્તિત્વ દર્શાવે છે. એન્ટિ-PD-1 એન્ટિબોડીઝ અને, થોડા અંશે, ipilimumab સતત પ્રતિભાવ દર્શાવે છે પરંતુ પ્રતિભાવ દર ઓછો છે.

Ipilimumab અગાઉ જંગલી પ્રકારના દર્દીઓમાં સંભાળનું ધોરણ માનવામાં આવતું હતું BRAF 10% થી વધુના 1-, 2- અને 3-વર્ષના અસ્તિત્વ દર પર આધારિત છે.

વિરોધી PD-1 એન્ટિબોડીઝ અને ipilimumab ની અસરકારકતાની તુલના કરતી રેન્ડમાઇઝ્ડ ટ્રાયલ્સનાં પરિણામો અનુસાર, એન્ટિ-PD-1 એન્ટિબોડીઝ જંગલી પ્રકારનાં દર્દીઓમાં ઉપચારની 1 લી લાઇનમાં પ્રાધાન્યક્ષમ છે. BRAF.એન્ટિ-પીડી-1 એન્ટિબોડીઝ અન્ય પરિવર્તનવાળા દર્દીઓમાં પણ અસરકારક હોવાનું દર્શાવવામાં આવ્યું છે BRAF.ઉપરાંત, ipilimumab ની બિનઅસરકારકતાના કિસ્સામાં 2જી લાઇન ઉપચાર તરીકે એન્ટિ-PD-1 એન્ટિબોડીઝનો ઉપયોગ કરવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે.

ડબલ-બ્લાઇન્ડ, રેન્ડમાઇઝ્ડ ક્લિનિકલ ટ્રાયલમાં એન્ટિ-પીડી-1 થેરાપીની તુલના નિવોલુમબ સાથે અને જંગલી પ્રકારના દર્દીઓમાં ડેકાર્બેઝિન (ડીટીઆઇસી) સાથે સંદર્ભ કીમોથેરાપી BRAFનિવોલુમબ જૂથમાં 1-વર્ષનો જીવિત રહેવાનો દર 72.9% ઊંચો હતો, જ્યારે DTIC જૂથમાં તે 42.1% હતો. Nivolumab અને pembrolizumab સારી સુરક્ષા પ્રોફાઇલ ધરાવે છે.

બંને દવાઓની સરખામણી સ્ટાન્ડર્ડ 2જી લાઇનના કીમોથેરાપ્યુટિક એજન્ટો સાથે કરવામાં આવી હતી અને તે બહેતર અસરકારકતા દર્શાવે છે, જેના પરિણામે લાંબા સમય સુધી પ્રગતિ-મુક્ત અસ્તિત્વ રહે છે.

રેન્ડમાઇઝ્ડ ટ્રાયલના પરિણામોના આધારે, પેમ્બ્રોલિઝુમાબ (દર 2-3 અઠવાડિયે 10 મિલિગ્રામ/કિલો) એ ઇપિલિમુમાબની તુલનામાં વધુ સારા પરિણામો દર્શાવ્યા. આમ, ipilimumab માટે 6-મહિનાની પ્રગતિ-મુક્ત સર્વાઇવલ 47 વિરુદ્ધ 26.5% હતી, 12-મહિનાનું અસ્તિત્વ 70% હતું, અને પેમ્બ્રોલિઝુમાબ માટે ઉપચારનો પ્રતિભાવ 33% હતો, જ્યારે ipilimumab માટે આ દરો અનુક્રમે 58 અને 11.9% હતા.

મ્યુટેશન સાથે મેલાનોમામાંથી તારવેલી લાક્ષાણિક જગ્યા ધરાવતા મેટાસ્ટેસિસવાળા દર્દીઓમાં BRAF V600, 1લી અને 2જી લાઇન થેરાપીમાં સ્વીકાર્ય, BRAF અને MEK અવરોધકોનું સંયોજન છે. આ સંયોજન ઝડપી પ્રતિસાદ અને જીવનની ગુણવત્તામાં સુધારો કરવાની ઉચ્ચ તક આપે છે. તે જ સમયે, એવા કોઈ વિશ્વાસપાત્ર ડેટા નથી કે જેના આધારે પરિવર્તન સાથે મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓમાં BRAF અને MEK અવરોધકોના સંયોજનને સૂચવવાના ક્રમ પર નિર્ણય લેવાનું શક્ય છે. BRAF V600. પુરાવાઓની વધતી જતી સંસ્થા સૂચવે છે કે રોગપ્રતિકારક ઉપચાર પછી પણ BRAF નિષેધ અસરકારક છે. BRAF અવરોધકો એવા દર્દીઓમાં અસરકારક હોવાનું દર્શાવવામાં આવ્યું છે જેમણે કિનાઝ અવરોધક ઉપચારના પ્રતિભાવમાં રોગની પ્રગતિનો અનુભવ કર્યો છે.

કિનાઝ ઇન્હિબિટર્સ અને ipilimumab અને/અથવા એન્ટિ-PD-1 એન્ટિબોડીઝ મગજના રોગનિવારક મેટાસ્ટેસિસ ધરાવતા દર્દીઓમાં પણ સલામત છે અને તે અત્યંત અસરકારક હોવાનું દર્શાવવામાં આવ્યું છે.

થેરાપીઓમાં સતત સુધારણા અને અદ્યતન મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓ માટે નવા પ્રાયોગિક સારવાર વિકલ્પોના વિકાસને ધ્યાનમાં રાખીને, જેમાં એન્ટિ-સીટીએલએ-4 અને એન્ટિ-પીડી-1 એન્ટિબોડીઝ સાથે સંયોજન ઉપચારનો સમાવેશ થાય છે, દર્દીઓને અદ્યતન વિશેષજ્ઞો માટે સંદર્ભિત કરવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે. સંસ્થાઓ કે જે મોટા પાયે ક્લિનિકલ ટ્રાયલ પ્રોગ્રામમાં ભાગ લે છે.

જો ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સમાં ભાગ લેવો શક્ય ન હોય તો અથવા આધુનિક દવાઓઅનુપલબ્ધ, દર્દીને સાયટોટોક્સિક દવાઓ જેમ કે ડીટીઆઈસી, ટેમોઝોલોમાઇડ, ટેક્સેન, ફોટેમસ્ટિન, પ્લેટિનમ ડેરિવેટિવ્ઝ, સાયટોકાઇન્સ (ઇન્ટરફેરોન, ઇન્ટરલ્યુકિન -2) અને તેના સંયોજનો સૂચવવામાં આવી શકે છે. આ પરિસ્થિતિમાં DTIC ને હજુ પણ સંદર્ભ દવા ગણવામાં આવે છે. આક્રમક મેટાસ્ટેટિક રોગના કિસ્સામાં પેક્લિટેક્સેલ અને કાર્બોપ્લેટિન અથવા સિસ્પ્લેટિન, વિન્ડેસિન અને ડીટીઆઈસી સાથેની પોલિકેમોથેરાપી મોટે ભાગે દર્દીઓની નોંધપાત્ર સંખ્યામાં ટૂંકા ગાળાના આંશિક પ્રતિભાવ અને રોગની સ્થિરતા પ્રદાન કરી શકે છે. ઉચ્ચ પ્રતિભાવ દર હોવા છતાં, પોલીકેમોથેરાપી મોનોકેમોથેરાપીની તુલનામાં જીવન ટકાવી રાખવાના દરમાં સુધારો કરતી નથી. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, સારી કાર્યાત્મક સ્થિતિ અને ગાંઠ પ્રક્રિયાના અલગ અભિવ્યક્તિઓ ધરાવતા દર્દીઓને વિસેરલ મેટાસ્ટેસિસના સર્જીકલ એક્સિઝન માટે સૂચવવામાં આવી શકે છે.

ઓપરેશનનો હેતુ R0 રિસેક્શન છે. ઉપશામક રેડિયોથેરાપી ધ્યાનમાં લેવી જોઈએ, ખાસ કરીને મગજના રોગનિવારક મેટાસ્ટેસિસ અથવા સ્થાનિક અને પીડાદાયક અસ્થિ મેટાસ્ટેસિસ માટે. મગજના મેટાસ્ટેસિસમાં, સમગ્ર મગજના ઇરેડિયેશન કરતાં સ્ટીરિયોટેક્સિક ઇરેડિયેશન વધુ સારું છે. પ્રગતિશીલ મગજ મેટાસ્ટેસિસના કિસ્સામાં સ્ટીરિયોટેક્ટિક ઇરેડિયેશન શ્રેષ્ઠ છે, જો પ્રણાલીગત ઉપચાર રોગ પર આંશિક નિયંત્રણ મેળવી શકે છે.

વ્યક્તિગત દવા

જનીનોમાં પરિવર્તનના બાયોમાર્કર્સ જેમ કે એનઆરએએસ, સી-કીટ, BRAF, અદ્યતન મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓના અસરકારક સંચાલનમાં પહેલેથી જ અનિવાર્ય છે. વધારાના મ્યુટેશનનો અભ્યાસ કરવો અને તેમની એકંદર આવર્તન નક્કી કરવાથી નજીકના ભવિષ્યમાં વધારાના પ્રોગ્નોસ્ટિક માર્કર્સ પ્રગટ થઈ શકે છે. PDL-1-પોઝિટિવ મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓમાં એન્ટિ-PD-1 એન્ટિબોડીઝની અસરકારકતા પરના તાજેતરના ડેટાના આધારે, આ સૂચક, ઇમ્યુનોહિસ્ટોકેમિસ્ટ્રી દ્વારા નક્કી કરવામાં આવે છે અને ટ્યુમર માઇક્રોએનવાયરમેન્ટમાં ટી કોશિકાઓની હાજરીને પ્રતિબિંબિત કરે છે, તે ટૂંક સમયમાં સંબંધિત માર્કર બની શકે છે. એવું માનવામાં આવે છે કે અદ્યતન મેલાનોમાની સારવાર માટેના ગાણિતીક નિયમો લક્ષ્યાંકિત અને ઇમ્યુનોથેરાપીના માળખામાં પુરાવા-આધારિત દવાના દાખલામાં વિકસાવી શકાય છે.

દર્દીની માહિતી અને ફોલો-અપ

મેલાનોમાવાળા દર્દીઓને સનબર્ન અને અસુરક્ષિત ત્વચા પર કુદરતી અથવા કૃત્રિમ યુવી કિરણોત્સર્ગના લાંબા સમય સુધી સંપર્કમાં રહેવાથી બચવા માટે ચેતવણી આપવી જોઈએ. તેઓએ નિયમિતપણે તેમની ત્વચા અને પેરિફેરલ લસિકા ગાંઠોની સ્વ-તપાસ પણ કરવી જોઈએ. દર્દીઓને તેમના પરિવારના સભ્યોમાં મેલાનોમાના વધતા જોખમ વિશે ચેતવણી આપવી જોઈએ.

સારવાર પછી, દર્દીઓ પુનરાવૃત્તિ અથવા અન્ય ત્વચાની ગાંઠો અગાઉ શોધવા માટે નિયંત્રણમાં છે. રિકરન્ટ મેલાનોમા પ્રાથમિક ગાંઠની શોધ પછી 2 વર્ષની અંદર 8% દર્દીઓમાં વિકસે છે. મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓમાં ત્વચાની અન્ય ગાંઠો થવાનું જોખમ વધી જાય છે. જીવલેણ લેન્ટિગો ધરાવતા દર્દીઓમાં 5 વર્ષની અંદર ત્વચાના અન્ય જખમ થવાની શક્યતા 35% હોય છે. હાલમાં, નિરીક્ષણની આવર્તન અને પરીક્ષાઓની ભલામણ કરેલ અવકાશ અંગે કોઈ સર્વસંમતિ નથી. તેથી, ભલામણોમાંની એક અનુસાર, પ્રથમ ત્રણ વર્ષમાં દર 3 મહિને અને પછી દર 6-12 મહિનામાં તપાસ કરવી જોઈએ. મુલાકાતો વચ્ચેના અંતરાલોને દર્દીના વ્યક્તિગત જોખમો અને જરૂરિયાતો અનુસાર અનુકૂલિત કરી શકાય છે.

મેલાનોમા જાડાઈ ધરાવતા દર્દીઓમાં<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

ઇમેજિંગ ડાયગ્નોસ્ટિક પદ્ધતિઓનો નિયમિત રીતે ઉપયોગ કરવાની ભલામણ કરવામાં આવતી નથી.

પુનરાવૃત્તિનું ઉચ્ચ જોખમ ધરાવતા દર્દીઓમાં, રોગના પુનરાવૃત્તિની વહેલી તપાસ માટે લસિકા ગાંઠની અલ્ટ્રાસોનોગ્રાફી, સીટી અથવા આખા શરીરની પીઈટી/પીઈટી-સીટી કરાવવાની સલાહ આપવામાં આવે છે.

જો રક્ત પરીક્ષણની ભલામણ કરવામાં આવે, તો તે ધ્યાનમાં લેવું જોઈએ કે સીરમ S-100 માં વધારો લેક્ટેટ ડિહાઈડ્રોજેનેઝની તુલનામાં રોગની પ્રગતિ માટે ઉચ્ચ વિશિષ્ટતા ધરાવે છે.

મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓના નિદાન, સારવાર અને ફોલો-અપ માટેની સામાન્ય ભલામણો

ડાયગ્નોસ્ટિક્સ
નિદાન ગાંઠની ધારથી ઇન્ડેન્ટેડ ગાંઠની સંપૂર્ણ એક્સિસિનલ બાયોપ્સીના પરિણામો પર આધારિત હોવું જોઈએ.

હિસ્ટોલોજીકલ નિષ્કર્ષમાં મેલાનોમાના પ્રકાર, જાડાઈ, પીટી 1 ના કિસ્સામાં મિટોસિસનો દર, અલ્સરેશનની હાજરી, રીગ્રેસનના ચિહ્નોની હાજરી અને તીવ્રતા અને રિસેક્શન માર્જિનનું અંતર શામેલ હોવું જોઈએ.

શારીરિક તપાસ ફરજિયાત છે, જે અન્ય શંકાસ્પદ પિગમેન્ટેડ જખમ, ગાંઠ ઉપગ્રહો, ટ્રાન્ઝિટ મેટાસ્ટેસિસ, લસિકા ગાંઠો મેટાસ્ટેસિસ અને દૂરના મેટાસ્ટેસિસ પર ધ્યાન આપે છે. pT1a ના ઓછા જોખમ સાથે મેલાનોમામાં, વધુ તપાસની જરૂર નથી, મેલાનોમાના તબક્કાને સ્પષ્ટ કરવા માટે પાછળથી ઇમેજિંગ અભ્યાસની ભલામણ કરવામાં આવે છે.

સ્થાનિક સ્વરૂપોની સારવાર

મેલાનોમાસ માટે 0.5 સે.મી.ના માર્જિન સાથે પ્રાથમિક ગાંઠનું વિશાળ છેદન મૂળ સ્થાને, 1 સે.મી. - એક જાડાઈ સાથે ગાંઠો માટે<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 મીમી.

સેન્ટીનેલ નોડ બાયોપ્સી મેલાનોમા > 1 મીમી જાડા અને/અથવા અલ્સરેશન માટે કરવામાં આવે છે. 0.75 મીમી થી વધુ જાડા ગાંઠ ધરાવતા pT1b દર્દી સાથે આ પ્રક્રિયાની ચર્ચા કરવી જોઈએ.

સ્ટેજ III મેલાનોમા રિસેક્શન ધરાવતા દર્દીઓમાં, ઇન્ટરફેરોન સાથે સહાયક ઉપચાર ધ્યાનમાં લેવો જોઈએ.

સ્થાનિક ક્ષેત્રીય પુનરાવૃત્તિ અથવા એકાંત દૂરના મેટાસ્ટેસિસનું સર્જિકલ દૂર કરવું અથવા સ્ટીરિયોટેક્ટિક ઇરેડિયેશનને લાંબા ગાળાના રોગ નિયંત્રણને પ્રોત્સાહન આપવા માટે ઉપચારાત્મક વિકલ્પ તરીકે ગણવામાં આવવો જોઈએ.

મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમાની સારવાર (સ્ટેજ IV)

મેટાસ્ટેટિક મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓમાં, પરિવર્તનની હાજરી નક્કી કરવી જરૂરી છે BRAF V600 મેટાસ્ટેસિસ પેશીઓ (પસંદગીયુક્ત) અથવા પ્રાથમિક ગાંઠમાં.

1લી અને 2જી લાઇન ઉપચાર વિકલ્પો:

બધા દર્દીઓ માટે એન્ટિ-પીડી-1 એન્ટિબોડીઝ અને એન્ટિ-સીટીએલએ-4 એન્ટિબોડીઝ;

પરિવર્તનવાળા દર્દીઓમાં BRAF અને MEK અવરોધકોનું સંયોજન BRAF.

જો ક્લિનિકલ ટ્રાયલ્સમાં ભાગ લેવો શક્ય ન હોય અથવા વર્તમાન દવાઓ ઉપલબ્ધ ન હોય, તો પછી ડાકાર્બેઝિન અથવા ટેમોઝોલોમાઇડ જેવી સાયટોટોક્સિક દવાઓનો મધ્યમ ઉપયોગ સૂચવવામાં આવે છે.

દર્દીની માહિતી અને ફોલો-અપ

મેલાનોમાવાળા દર્દીઓને સનબર્ન અને અસુરક્ષિત ત્વચા પર કુદરતી અથવા કૃત્રિમ યુવી કિરણોત્સર્ગના લાંબા સમય સુધી સંપર્કમાં રહેવાથી બચવા માટે ચેતવણી આપવી જોઈએ. તેઓએ નિયમિતપણે તેમની ત્વચા અને પેરિફેરલ લસિકા ગાંઠોની સ્વ-તપાસ પણ કરવી જોઈએ.

હાલમાં, નિરીક્ષણની આવર્તન અને પરીક્ષાઓની ભલામણ કરેલ અવકાશ અંગે કોઈ સર્વસંમતિ નથી.

લેખ સંક્ષિપ્ત સ્વરૂપમાં છપાયેલ છે.

ક્યુટેનીયસ મેલાનોમા: નિદાન માટે ESMO ક્લિનિકલ પ્રેક્ટિસ માર્ગદર્શિકા,

સારવાર અને ફોલો-અપ, આર. ડમર, એ. હાઉચાઇલ્ડ, એન. લિન્ડેનબ્લાટ,

જી. પેન્થેરોડાકિસ અને યુ. કેઇલહોલ્ઝ, ESMO માર્ગદર્શિકા વતી

સમિતિ, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

અનુવાદસાથેઅંગ્રેજી. એકટેરીના મારુશ્કો

તેને સંપૂર્ણ ઊંડાઈ સુધી દૂર કરવું જરૂરી છે, જ્યારે ફોકસની કિનારીથી એક્સિઝનની સીમાઓ સુધીનું ઇન્ડેન્ટેશન બ્રેસ્લાઉ અનુસાર ગાંઠના આક્રમણની ઊંડાઈ પર આધારિત છે. આ ઊંડાઈ એપિડર્મિસના દાણાદાર સ્તરથી આક્રમણના સૌથી ઊંડા બિંદુ સુધી ગાંઠની જાડાઈ દ્વારા નક્કી કરવામાં આવે છે અને ઓપ્ટિકલ માઇક્રોમીટરનો ઉપયોગ કરીને માપવામાં આવે છે.
ફોકસની ધારથી કિનારીઓ સુધીનું અંતર કાપડબ્લ્યુએચઓ દ્વારા ભલામણ કરાયેલ 5 મીમીથી માંડીને આક્રમક ગાંઠો માટે 1-2 સે.મી.

અનુસાર માઇક્રોગ્રાફિક સર્જરી મોસુખાસ પ્રશિક્ષિત નિષ્ણાતો દ્વારા કરવામાં આવે છે, તે મેલિગ્નન્ટ લેન્ટિગો, ડેસ્મોપ્લાસ્ટિક મેલાનોમા અને એકરલ લેન્ટિજિનસ મેલાનોમા ઈન સીટુ જેવા મેલેનોમાના ચોક્કસ સ્વરૂપોમાં સબક્લિનિકલ ટ્યુમર વૃદ્ધિને સંપૂર્ણપણે દૂર કરવામાં મદદ કરે છે.

ગાંઠો સાથે, ઊંડાઈ 1 મીમી કરતા વધારે અથવા તેના સમાન આક્રમણ, સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સીની ભલામણ કરવામાં આવે છે. અલ્સરેશન અથવા રીગ્રેસન સાથે મેલાનોમાસ, જો 1 મીમી કરતા ઓછા ઊંડા હોય તો પણ, સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સીની જરૂર પડી શકે છે. જો સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડ બાયોપ્સી હકારાત્મક છે, તો મેટાસ્ટેસિસની શોધ શરૂ કરવી જોઈએ.

પ્રગતિશીલ દર્દીઓ મેલાનોમાઓન્કોલોજિસ્ટનો સંદર્ભ લેવો જોઈએ શક્યઇન્ટરફેરોન-આલ્ફા સાથે સહાયક ઉપચાર. આ ઓછામાં ઓછો એક નાનો લાભ પ્રદાન કરી શકે છે અને રિલેપ્સ-ફ્રી પીરિયડ અને એકંદર જીવન ટકાવી રાખવાનો સમય વધારી શકે છે.

પ્રસારિત મેટાસ્ટેસિસની સારવારમાં થોડી પ્રગતિ થઈ છે. મેલાનોમા. ડેકાર્બેઝિન અને અન્ય કેટલીક દવાઓ સાથેની થેરપી એ પ્રથમ લાઇનની સારવાર છે. લક્ષિત અણુઓનો ઉપયોગ અને મોનોક્લોનલ એન્ટિબોડીઝનો ઉપયોગ કરીને રોગપ્રતિકારક અભિગમ સહિત નવી રોગનિવારક પદ્ધતિઓ વિકસાવવામાં આવી રહી છે.

મેલાનોમા ધરાવતા દર્દીઓ માટે ભલામણો. દર્દીઓને સલાહ આપવામાં આવે છે કે તેઓ સૂર્યના સંસર્ગને ટાળે અને સમયાંતરે ત્વચાની તપાસ કરે જેથી સમયસર નવા જખમ અને મોલ્સમાં થતા ફેરફારોને ઓળખી શકાય. પ્રારંભિક તબક્કામાં મેલાનોમા શોધવા માટે પ્રશિક્ષિત ડૉક્ટર દ્વારા વાર્ષિક સંપૂર્ણ ત્વચા પરીક્ષા પણ જરૂરી છે.

માટે જરૂર છે અવલોકનમોટે ભાગે રોગના તબક્કા પર આધાર રાખે છે. ઓન્કોલોજી પર અમેરિકન સંયુક્ત સમિતિ. ગાંઠના આક્રમણની ઊંડાઈમાં વધારો, અલ્સરેશનની હાજરી, લસિકા ગાંઠોના બાયોપ્સીના હકારાત્મક પરિણામ અને મેટાસ્ટેસિસની હાજરી સાથે પૂર્વસૂચન વધુ ખરાબ થાય છે. જોકે ક્લાર્ક ટ્યુમર આક્રમણ સ્તરનો ઉપયોગ રિસેક્શન માર્જિનને વ્યાખ્યાયિત કરવા માટે થતો નથી, તેઓ સ્ટેજ 1A અને 1B વચ્ચે તફાવત કરે છે. વધુ સામાન્ય સાથે દર્દીઓ જીવલેણ રોગખાસ ઇમેજિંગ તકનીકો અને લેક્ટેટ ડિહાઇડ્રોજેનેઝ સ્તરનું માપન જરૂરી છે.

અવલોકનતબક્કા 0 અને 1 માં દર્દી અને ડૉક્ટર દ્વારા ત્વચાની નિયમિત તપાસનો સમાવેશ થાય છે. મેલાનોમાનો ઇતિહાસ ધરાવતી વ્યક્તિઓમાં અનુગામી ત્વચા મેલાનોમાની ઘટના પ્રાથમિક મેલાનોમાની ઘટનાઓ કરતા 10 ગણી વધારે છે.

મેલાનોમાનું ક્લિનિકલ ઉદાહરણ. એક 55 વર્ષીય મહિલાએ તેના એન્ટિક્યુબિટલ ફોસા પાસે તાજેતરમાં દેખાયા ડાર્ક સ્પોટ વિશે ડૉક્ટરની સલાહ લીધી. પરીક્ષામાં અનિયમિત કિનારીઓ અને પિગમેન્ટેશનના વિવિધ શેડ્સ સાથે 10 મીમી કદનું અસમપ્રમાણ સ્થાન જાહેર થયું. ડીપ ટેન્જેન્શિયલ બાયોપ્સીના પરિણામો સીટુમાં મેલાપોમાની હાજરી દર્શાવે છે. નિયોપ્લાઝમને ફોકસની કિનારીથી 0.5 સે.મી.ની રિસેક્શન સીમાઓ સુધીના ઇન્ડેન્ટ સાથે દૂર કરવામાં આવ્યું હતું. એક્સિસિશન પછી લંબગોળ રિસેસમાં કોઈ ગાંઠ કોષો મળ્યાં નથી. પૂર્વસૂચન ઉત્તમ છે - 100% ઉપચાર.

ડૉક્ટર તરફ વળ્યા 73 વર્ષનો માણસ, જેની પત્નીએ જોયું કે તેની પીઠ પર ઘણા વર્ષોથી રહેલો છછુંદર વધવા લાગ્યો અને લોહી વહેવા લાગ્યું. જોકે ડૉક્ટરે એક વર્ષ પહેલાં દર્દીને ખાતરી આપી હતી કે ચિંતા કરવાની કોઈ જરૂર નથી, તેની પત્નીએ શિક્ષણના પુન: મૂલ્યાંકનનો આગ્રહ રાખ્યો હતો. એક લંબગોળ કાપણી કરવામાં આવી હતી, દૂર કરાયેલ પેશી સબક્યુટેનીયસ ચરબીમાં ઘેરા રંગદ્રવ્યની ઘૂસણખોરી સાથે નોડ્યુલર મેલાનોમા હોવાનું બહાર આવ્યું હતું. હિસ્ટોલોજીકલ તારણો: બ્રેસ્લાઉ આક્રમણની ઊંડાઈ 22 મીમી અને ક્લાર્ક આક્રમણ સ્તર V સાથે નોડ્યુલર મેલાનોમા. દર્દીને ઓન્કોલોજી વિભાગમાં રીફર કરવામાં આવ્યો હતો, જ્યાં ફોકસની કિનારીથી 2 સે.મી.ની રિસેક્શન સીમાઓ સુધી ઇન્ડેન્ટેશન સાથે વ્યાપક એક્સિસિશન કરવામાં આવ્યું હતું, તેમજ સેન્ટીનેલ લિમ્ફ નોડની બાયોપ્સી કરવામાં આવી હતી, જે સકારાત્મક હોવાનું બહાર આવ્યું હતું. એક્સેલરી પ્રદેશમાં વધુ લિમ્ફેડેનેક્ટોમી દરમિયાન, ચાર અસરગ્રસ્ત લસિકા ગાંઠો (એક જમણી તરફ અને ત્રણ ડાબી બાજુએ) ઓળખવામાં આવ્યા હતા. ડાબી બાજુના લસિકા ગાંઠો કાળા અને મોટા હતા. કોઈ દૂરના મેટાસ્ટેસિસ મળ્યા નથી. રોગનો તબક્કો IIIC છે, કારણ કે બે અથવા વધુ પ્રાદેશિક લસિકા ગાંઠોની હાર મેક્રોસ્કોપિકલી રીતે નક્કી કરવામાં આવે છે. દર્દીને પ્રાથમિક ગાંઠ અને બંને અક્ષીય પ્રદેશોના ઇરેડિયેશન સાથે રેડિયેશન થેરાપીના કોર્સ માટે સંદર્ભિત કરવામાં આવ્યો હતો. પૂર્વસૂચન ખરાબ છે.