Patološka anatomija destruktivnih oblika tuberkuloze. Oblici tuberkuloze su destruktivni. Druge vrste pregleda

Poglavlje 3. POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE U OBITELJI I SPONZARNI KONFLIKTI KAO DESTRUKTIVNI OBLICI RJEŠAVANJA OBITELJSKIH KRIZA Psihološka obilježja unutarobiteljske komunikacije. Poteškoće i kršenja međuljudske komunikacije u obitelji. Bračni sukob kao povreda obitelji

Destruktivni načini

Destruktivni načini Negativni načini rješavanja anksioznosti uključuju uobičajene osobine ponašanja, kao što je pretjerana sramežljivost, pokrivaju cijeli spektar neuroza i psihosomatskih bolesti i završavaju na polu psihoze. U vrlo ozbiljnim sukobima

Bilo koji oblik tuberkuloze može biti kompliciran otapanjem kazeoze, oslobađanjem kazeoznih masa kroz bronhije i stvaranjem šupljine, tj. prijelazom procesa u destruktivni oblik. Kada se kazeoza topi duž ruba tuberkuloznog žarišta, kazeozne mase mogu se odvojiti prema vrsti sekvestra. Takva se šupljina naziva sekvestrirajuća. Kada se mase kazeoze rastapaju po tipu autolize, šupljina ima karakter autolitičke. Formirana šupljina karakterizira troslojna struktura zidova: unutarnji kazeozno-nekrotični sloj okrenut je prema lumenu šupljine; slijedi sloj specifičnih granulacija koje sadrže epiteloidne, limfoidne i divovske Pirogov-Langhansove stanice; vanjski vlaknasti sloj graniči s okolnim plućnim tkivom i sastoji se od vlakana vezivnog tkiva infiltriranih limfoidnim stanicama i koja sadrže više ili manje krvi i limfne žile. Kazeozno-nekrotične mase i tuberkulozne granulacije sa stijenki kaverna prelaze na stijenke drenirajućih bronha. Intenzitet upalnih promjena u bronhima opada udaljavanjem od lumena šupljine, a u predjelu lobarnog i glavnog bronha obično se uočava samo limfoidna infiltracija u epitelioidno-divovske stanične tuberkule u submukoznom sloju.

Po genezi, kaverne mogu biti pneumoniogene, nastale na mjestu žarišta tuberkulozne pneumonije, bronhogene, formirane na mjestu bronha zahvaćenih tuberkulozom, hematogene, koje proizlaze iz hematogene diseminirane tuberkuloze. Ovisno o građi stijenki, težini fibroznog sloja, šupljine mogu biti elastične, lako kolabirajuće, sa slabo razvijenom fibrozom i krute s gustim vlaknastim stijenkama. U veličini se razlikuju male kaverne - promjera do 2 cm, srednje - od 2 do 4 cm, velike - od 4 do 6 cm i divovske - više od 6 cm, kao i proliferacija granulacija i fibroza. U konačnici, na mjestu šupljine može nastati ožiljak, u čijem središtu se ponekad nalazi mala zaostala šupljina obložena epitelom i koja sadrži bistru tekućinu.

U procesu cijeljenja šupljine, lumen drenirajućih bronha može postati obliteriran; u ovom slučaju na mjestu šupljine formira se inkapsulirano žarište kazeoze tipa tuberkuloma (vidi gore). Pod nepovoljnim uvjetima, kazeoza u takvom žarištu može se ponovno otopiti s otvorom; ponovno se formira lumen bronha i šupljina, dakle ovaj tip. iscjeljenje je inferiorno.

Krute šupljine tijekom cijeljenja najčešće se pretvaraju u šupljinu nalik cisti. U tim slučajevima dolazi do odbacivanja kazeozno-nekrotičnog sloja i zamjene sloja specifičnih granulacija nespecifičnim vezivnim tkivom. Kaverna se pretvara u šupljinu nalik cisti. Taj je proces dugotrajan, a u zidovima ovakvih kaverna mogu se dugo zadržati područja specifičnog granulacijskog tkiva.

U dinamici šupljine tijekom razvoja procesa ozdravljenja u njoj, stanje cirkulacije krvi i limfe u njezinim stijenkama je od velike važnosti. Čak je i V. G. Shtefko (1938) naglašavao ulogu limfne drenaže u uklanjanju produkata raspadanja i čišćenju šupljine. Trenutno se velika pozornost posvećuje procesima mikrocirkulacije u stijenci kaviteta tijekom njezina napredovanja ili cijeljenja.

Oko šupljine često se formira zona perifokalne upale, izražene različitim intenzitetom. Ova zona predstavlja područja polimorfne pneumonije i limfocitne infiltracije. Razgraničenjem šupljine, stabilizacijom patološkog procesa, osobito primjenom specifičnih antituberkuloznih lijekova, pneumonična područja se rješavaju. Istodobno rastu fibrozne promjene u obliku niti kolagenih vlakana koji se protežu od fibroznog sloja stijenke šupljine u okolno plućno tkivo. U takvoj šupljini obično se otkriva veliki broj limfocitnih nakupina i čvorova, sve do pojave tipičnih limfoidnih folikula, koji se nalaze između vlakana vezivnog tkiva kapsule, a posebno na granici fibrozne stijenke šupljine i okolnog plućnog tkiva. Ovi limfocitni čvorovi i infiltrati trenutno se, kao što je već spomenuto, smatraju manifestacijama imunološke reakcije organizmi za koje se čini da igraju veliku ulogu u procesu ozdravljenja.

Progresija destruktivne tuberkuloze izražava se povećanjem kazeozno-nekrotičnog sloja, koji može prijeći u sloj specifičnih granulacija i fibroze. U okolnom plućnom tkivu uočava se perifokalna upala, formiraju se žarišta specifične upale pluća. Promjene napreduju i u bronhima s pojavom žarišta akutne bronhogene diseminacije.

Kavernozna plućna tuberkuloza karakterizira prisutnost izolirane formirane šupljine bez izražene fibrozne promjene u njegovim zidovima i okolnom plućnom tkivu. Najčešće se šupljina nalazi u jednom bronho-pulmonalnom segmentu, neposredno ispod pleure ili u dubljem dijelu. odjelima pluća. Kazeozno-nekrotični sloj u njegovim stijenkama je tanak. Glavni dio stijenke je granulacijski sloj, bogato infiltriran limfoidnim stanicama; žile su u njemu dobro zastupljene, često prodiru u cijelu debljinu granulacija i dopiru do unutarnje površine. Moguća je blaga diseminacija procesa duž bronha, ograničena, u pravilu, na granice zahvaćenog segmenta (slika 13.). Takva šupljina, zbog odsutnosti izražene fibroze u njezinim stijenkama, pod utjecajem liječenja može popustiti i zacijeliti kao ožiljak. Ako se šupljina nalazi neposredno ispod pleure, s kojom se spaja njezina vanjska stijenka, može doći do izlječenja vrstom čišćenja unutarnje površine šupljine i njezinim prijelazom u šupljinu nalik cisti.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza. Tipično za ovaj oblik je prisutnost u jednom (obično desnom) ili oba pluća šupljine ili šupljina smještenih među fibrozno promijenjenim plućnim tkivom. U stijenkama kaverna, za razliku od kavernozne tuberkuloze, fibrozni sloj je oštro izražen i prevladava nad kazeozno-nekrotičnim i granulacijskim (slika 14.). Oblik šupljine je različit. Višestruke šupljine mogu tvoriti komunikacijski sustav šupljina. Unutarnja površina kaviteta obično je neravna zbog neravnomjerno izraženog kazeozno-nekrotičnog sloja. Ponekad se na njemu nalaze "grede", koje su osnove obliteriranih krvnih žila koje prolaze kroz "šupljinu". U blizini kaverna obično se nalaze acinarna ili lobularna žarišta bronhogene diseminacije, inkapsulirana ili svježa, bez kapsule. Kada je proces napredovao u stijenci šupljina, prevladava eksudativno-nekrotična reakcija i izražena je bronhogena diseminacija, koja ima apiko-kaudalnu distribuciju, najintenzivniju u srednjem, a opadajući prema donjim dijelovima pluća. Posebnost bronhogenih diseminacija sadašnjeg vremena je njihovo jasno razgraničenje od okolnog tkiva, što sprječava prelazak procesa u alveole. Međutim, u modernim uvjetima proces može poprimiti akutno progresivni karakter s pojavom žarišta svojevrsne polimorfne pneumonije, kazeozom stijenki bronha, stvaranjem akutnih karijesnih šupljina s tankim, slabo oblikovanim stijenkama i velikom perifokalnom reakcijom.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza razlikuje se valovitim tijekom, a tijekom razdoblja stabilizacije ili remisije procesa povećavaju se pojave fibroze i deformacije plućnog tkiva. Vlaknasto-kavernozna tuberkuloza podliježe cijeljenju mnogo gore od kavernozna. Fibroza onemogućuje cirkulaciju krvi i limfe u stijenkama takvih šupljina, uz povećanje fibroze u tuberkuloznim granulacijama smanjuje se reakcija makrofaga, a fibrozne promjene u korijenu pluća, pleuri i okolnom plućnom tkivu sprječavaju kolaps i ožiljke. šupljine. Stoga samo male fibrozne kaverne mogu zacijeliti razvojem ožiljka. Velike fibrozne kaverne često zacjeljuju vrstom čišćenja njihovih zidova i stvaranjem šupljine nalik cisti.

Cirotična plućna tuberkuloza karakterizira razvoj u plućnom tkivu grube, deformirajuće skleroze organa (ciroze), bronhiektazije, post-kavernoznog tipa kavitetnih cista, emfizematoznih bula ili kaverna bez znakova stresa. Može se odrediti između ožiljaka različite veličine i strukture ognjišta. Cirotične promjene u plućima su jednostrane i bilateralne, segmentne, lobarne ili zauzimaju cijelo pluće. Cirotična pluća su oštro deformirana, smanjenog volumena, gusta. Pleura je zadebljana, ponekad znatno, pokriva cijelo plućno krilo oklopom, u njoj može doći do okoštavanja. Zbog masivnih vlaknastih traka, prozračnost plućnog tkiva je naglo smanjena, područja atelektaze izmjenjuju se s područjima emfizema. Bronhijalno stablo je oštro deformirano, postoje bronhiektazije različitih veličina i oblika. NA krvne žile dolazi do restrukturiranja s rekalibracijom njihova lumena, pojave žila trailing tipa i mnogih zjapećih arteriovenskih anastomoza (slika 15.).

Među izraženom fibrozom mogu se odrediti tuberkulozna žarišta s različito izraženim znakovima aktivnosti procesa. Često se formiraju u zidovima ektazičnih bronha ili nastaju na mjestu kaverna tijekom obliteracije drenirajućih bronha. U zidovima proširenih bronha, bronhiektaznim šupljinama i očišćenim kavernama obično je izražena nespecifična upala. Uz značajnu sklerozu i odsutnost aktivnih tuberkuloznih promjena u njoj, ciroza pluća nastaje kao posljedica tuberkuloze.

Posttuberkulozna pneumoskleroza odnosi se na zaostale promjene nakon izliječene tuberkuloze. Preostale promjene karakteriziraju prisutnost u organima koji su prethodno bili zahvaćeni tuberkulozom, ožiljci različite duljine, kalcificirana žarišta, cistične šupljine. Zacjeljivanje tuberkuloznih žarišta ili kaverna, u kojem god organu oni bili lokalizirani, dovodi do pojačanog razvoja vezivnog tkiva koje zamjenjuje tuberkulozne granulacije. U ovom slučaju se opaža deformacija zahvaćenog organa. Ocjenjivanje cicatricijalne promjene u plućima potrebno je razlikovati fibrozu, sklerozu i cirozu. Pneumofibroza je opći pojam za razvoj vezivnog tkiva u plućima. Pod sklerozom se podrazumijeva razvoj kolagenih vlakana, ograničenog opsega, ali ne dovodi do veće deformacije bronha i plućnog tkiva. Ciroza se podrazumijeva kao izražene sklerotične promjene s deformacijom bronha i plućnog tkiva, smanjenjem njegove veličine.

Oblici tuberkuloze

Svrha klasifikacije je objediniti čitav niz oblika tuberkuloze prema kliničkim, patogenetskim i morfološkim značajkama. Klasifikacija oblika tuberkuloze se poboljšava kako se akumuliraju i sistematiziraju znanstvene i praktične informacije o prirodi bolesti. Trenutno, uz kliničku klasifikaciju tuberkuloze razvijenu u našoj zemlji, postoji međunarodna koja se u medicinskoj statistici koristi za registraciju bolesti, uključujući tuberkulozu.

Klinička klasifikacija usvojena na VIII kongresu ftiziologa 1973. sastoji se od 4 odjeljka:

ALI– klinički oblici tuberkuloze;

B- oblici tuberkuloze prema karakteristikama tuberkuloznog procesa u smislu lokalizacije i opsega lezije;

NA- Komplikacije tuberkuloze.

G– rezidualni učinci izliječene tuberkuloze

Odjeljak A objedinjuje 3 grupe kliničkih oblika tuberkuloze:

Oblici tuberkuloze I-ta grupa morfološki karakterizira prisutnost manjih patoloških promjena u limfnom sustavu. Kod ovih oblika tuberkuloze, ponekad se žarišta primarne infekcije nalaze u tonzilima, kostima ili drugim organima. Ova dijagnoza se može postaviti samo osobama mlađim od 18 godina, budući da je u zrelijoj dobi dijagnoza iznimno teška.

Oblici tuberkuloze II skupine uključuju i primarni oblik tuberkuloze i druge bolesti pluća i gornjih dišnih puteva primarnog i sekundarnog podrijetla.

Primarni oblik tuberkuloze karakterizira uglavnom razvoj tuberkuloznog bronhoadenitisa: tumorskog, infiltrativnog ili s blagom lezijom intratorakalnih limfnih čvorova. Primarni oblik tuberkuloze rijetko se opaža, a učestalost njegovog otkrivanja uglavnom ukazuje na nedovoljne mjere za specifičnu prevenciju tuberkuloze. Takav oblici tuberkuloze povremeno se javlja u mladih odraslih osoba, češće u žena u dobi od 18 do 22 godine, dok se reaktivacija medijastinalnih limfnih čvorova ponekad uočava u starijih osoba zbog oslabljenog imuniteta.

Diseminirani oblik tuberkuloze može biti primarnog i sekundarnog podrijetla i ima akutni, subakutni ili kronični tijek.

Takav oblik tuberkuloze kao žarišna plućna tuberkuloza može se razviti kao rezultat endogene reaktivacije starih žarišta, superinfekcije, kao i involucije infiltrativnog ili kavernoznog procesa. Infiltrativni oblik plućne tuberkuloze s pretežno eksudativnom upalom karakterizira relativno brza dinamika procesa, kako u smjeru resorpcije tako i u smjeru progresije. Moguće su komplikacije pa ovi oblici tuberkuloze zahtijevaju brzu hospitalizaciju bolesnika i intenzivnu njegu.

Plućni tuberkulom je oblik tuberkuloze koji je često karakteriziran topidnim tijekom i gotovo nije podložan konzervativnom liječenju zbog nedostatka vaskulature u ovom području koja onemogućuje prodiranje lijekovi na mjesto ozljede.

Kavernozna tuberkuloza, kao prijelazni oblik tuberkuloze između faze propadanja i fibrozno-kavernozne plućne tuberkuloze, karakterizira prisutnost formirane šupljine s relativno izbrisanom kliničkom slikom intoksikacije.

Kod fibrozno-kavernoznog oblika tuberkuloze fibroza se razvija uglavnom oko kaviteta i bolest je teško izlječiva. Kod cirotičnog oblika tuberkuloze u cirotičnom plućima se uočavaju žarišta, bronhiektazije i šupljine, dok se žarišne i kavernozne strukture povremeno mogu pogoršati.

Tuberkulozni pleuritis i empiem predstavljaju zasebne kliničke oblike tuberkuloze. Osobitosti njihovog tijeka zahtijevaju korištenje aktivnih metoda liječenja (punkcije, drenaža pleuralne šupljine itd.).

Tuberkuloza gornjih dišnih puteva, kao zaseban klinički oblik tuberkuloze, rijetka je. Češće koegzistira s infiltrativnim, diseminiranim i kavernoznim oblicima tuberkuloze. Sluznica bronha kao rezultat endogenog gutanja MBT-a izuzetno je rijetko zahvaćena.

Tuberkuloza dišnih organa, u kombinaciji s profesionalnim bolestima pluća, poseban je oblik tuberkuloze, karakteriziran nizom kliničkih i radioloških znakova; javlja se u industrijskim područjima kod osoba koje imaju industrijski kontakt s anorganskom prašinom.

Grupa III uključuje sve oblike tuberkuloze ekstrapulmonalne lokalizacije.

Odjeljak B uključuje obilježje tuberkuloznog procesa u smislu lokalizacije i opsega lezije, njegove faze, što omogućuje procjenu stupnja aktivnosti ovog procesa. Infiltracija, zasijavanje i propadanje ukazuju na aktivni progresivni oblik tuberkuloze, resorpciju i zbijanje - na njeno slijeganje, ožiljke i kalcifikacije - na početak izlječenja. Izlučivanje bakterija označava se s BK (+), dok se samo onaj kod kojeg je dijagnosticiran MBT (tuberkulozna mikrobakterija) smatra izlučivačem bakterija.

Odjeljak B uključuje komplikacije tuberkuloze, koje su obvezni dio dijagnoze, među kojima su kod plućnih oblika tuberkuloze najčešće plućna krvarenja i hemoptiza.

Odjeljak D je posljednji, četvrti odjeljak klasifikacije i karakterizira rezidualne učinke izliječenih oblika tuberkuloze u obliku fibroznih, fibrozno-žarišnih kalcifikacija, pneumoskleroze, ciroze i bronhiektazije, kao i stanja nakon kirurških zahvata. Ovaj dio odražava uspješnost izlječenja raznih oblika tuberkuloze i inovacija je koja je u klasifikaciju uvedena VIII kongresom ftizijatara 1973. godine. Osobe s rezidualnim promjenama u određenoj mjeri predstavljaju rizik od recidiva tuberkuloze, posebno u nepovoljnim situacijama. (nakon resekcije želuca, kod upale pluća, komplicirane gripe i sl.), potrebno je godišnje ambulantno promatranje, au nekim slučajevima i kemoprofilaksa, od incidencije plućne forme tuberkuloza se među njima opaža deset puta češće nego kod ljudi koji nemaju morfološke promjene u plućima.

Za karakterizaciju tuberkuloznog procesa, klasifikacija daje, osim naziva klinički oblik tuberkuloza, lokalizacija, faza procesa i stanje bacilarnosti.

Budući da je jedna od najboljih u svijetu, ova klasifikacija ujedno ne odražava patogenezu tuberkuloze u dijagnozi; nema podjele na oboljele prvi put i osobe s recidivima i izbijanjem bolesti, nema procjene tipizacije MBT i njihove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, podjele na male, raširene i destruktivne oblike tuberkuloze, što ga čini teško procijeniti tekuće terapijske mjere.

Bilo koji oblik tuberkuloze može biti kompliciran otapanjem kazeoze, oslobađanjem kazeoznih masa kroz bronhije i stvaranjem šupljine, tj. prijelazom procesa u destruktivni oblik. Formirana šupljina karakterizira troslojna struktura zidova: unutarnji kazeozno-nekrotični sloj; sloj specifičnih granulacija koji sadrži makrofage, epiteloidne, limfoidne i Pirogov-Langhansove divovske stanice; vanjski vlaknasti sloj koji graniči s okolnim plućnim tkivom, sastoji se od vlakana vezivnog tkiva infiltriranih limfoidnim stanicama i sadrži više ili manje krvnih i limfnih žila. Kazeozno-nekrotične mase i tuberkulozne granulacije sa stijenki kaverna prelaze na stijenke drenirajućih bronha.

Prema genezi, kaverne mogu biti pneumoniogene, nastale na mjestu žarišta tuberkulozne pneumonije, bronhogene, formirane na mjestu bronha zahvaćenih tuberkulozom, hematogene, koje proizlaze iz hematogene diseminirane tuberkuloze [Shtefko VG, 1938; StrukovA. I., 1948.; Puzik V.I. i sur., 1973]. Prema veličini promjera razlikuju se šupljine: male - do 2 cm, srednje - od 2 do 4 cm, velike - od 4 do 6 cm, divovske - više od 6 cm [Strukov A.I., 1959.]. Tijekom cijeljenja karijesa uočava se odbacivanje kazeozno-nekrotičnog sloja, smanjenje lumena kaviteta zbog naboranja stijenki, rast granulacijskog tkiva i fibroza. U konačnici, na mjestu šupljine može nastati ožiljak, u čijem središtu se ponekad nalazi mala zaostala šupljina obložena epitelom i koja sadrži bistru tekućinu.

U procesu cijeljenja kaviteta lumen drenirajućih bronha može biti obliteriran, te se u tom slučaju na mjestu kaviteta stvara inkapsulirano žarište kazeoze poput tuberkuloma. Prilikom cijeljenja, šupljina se može transformirati u šupljinu nalik cisti.

Ovaj proces je dugotrajan, a područja specifičnog granulacijskog tkiva mogu dugo ostati u zidovima takvih šupljina. S razvojem procesa zacjeljivanja u šupljini od velike je važnosti stanje cirkulacije krvi i limfe, posebno u mikrocirkulacijskom sustavu - kako u zidovima šupljine tako iu plućnom tkivu koji ga okružuje [Stefko VG, 1938; Puzik V. I. i sur., 1973.; Strukov A.I., Solovjeva I.P., 1976.; Erokhin V.V., 1987, itd.].

S razgraničenjem kaviteta, stabilizacijom patološkog procesa (posebno kod primjene antituberkuloznih lijekova), polimorfna, pneumonična područja oko kaviteta se povlače, fibrozne promjene rastu, "protežući se" od fibroznog sloja stijenke šupljine u okolno plućno tkivo. . U takvoj šupljini obično se otkriva veliki broj različitih veličina limfocitnih nakupina i čvorova, koji se nalaze između vlakana vezivnog tkiva kapsule.

Progresija destruktivne tuberkuloze izražava se povećanjem kazeozno-nekrotičnog sloja, koji može prijeći u sloj specifičnog granulacijskog tkiva i fibroze. U okolnom plućnom tkivu uočava se perifokalna upala, formiraju se žarišta specifične upale pluća. Promjene napreduju i u bronhima s pojavom žarišta akutne bronhogene diseminacije.

Kavernozna plućna tuberkuloza izolirana je u zasebnom obliku. Karakterizira ga prisutnost izolirane formirane šupljine bez izraženih fibroznih promjena na njezinim stijenkama i okolnom plućnom tkivu. Najčešće se šupljina nalazi u jednom bronhopulmonalnom segmentu. Kazeozno-nekrotični sloj u njegovim stijenkama je tanak, a glavni dio stijenke čini granulacijski sloj, bogat limfoidnim stanicama i mikrožilama. Zbog odsutnosti izražene fibroze u zidovima takve šupljine, ona se može povući pod utjecajem liječenja i zacijeliti s ožiljkom. Liječenje također može

(uključujući promijenjene oblike Mycobacterium tuberculosis), morfofunkcionalna inferiornost makrofaga i nepotpunost fagocitoze, kršenje procesa stvaranja fibrila, insuficijencija surfaktantnog sustava pluća itd. [Erokhin VV, Elshanskaya MP, 1986].

Cirotičnu plućnu tuberkulozu karakterizira razvoj u plućnom tkivu grube, deformirajuće skleroze organa (ciroza), bronhiektazija, nostokavernoznih (cistastih) šupljina, emfizematoznih bula ili kaverna bez znakova progresije. Između

postupiti prema vrsti pročišćavanja unutarnje površine šupljine i njezinog prijelaza u šupljinu nalik cisti (slika 1.9).

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza karakterizira prisutnost šupljine ili šupljina u jednom ili oba pluća koja se nalaze među fibrozno promijenjenim plućnim tkivom. U zidovima kaverna, za razliku od kavernozne tuberkuloze, vlaknasti sloj je u pravilu oštro izražen i prevladava nad kazeozno-nekrotičnim i granulacijskim (slika 1.10). U blizini kaverna obično se nalaze žarišta bronhogene diseminacije, inkapsulirana ili svježa.

Posebnost bronhogene diseminacije trenutačno je njihovo jasno razgraničenje od okolnog tkiva, što sprječava prelazak procesa u alveole. Međutim, u uvjetima nedovoljnog imuniteta, proces može poprimiti akutno progresivan karakter. Istodobno se pojavljuju žarišta svojevrsne polimorfne upale pluća, kazeoza, formiraju se oštre šupljine propadanja s tankim, loše oblikovanim stijenkama i velikom perifokalnom reakcijom.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza karakterizira valoviti tijek, tijekom razdoblja stabilizacije ili remisije procesa povećavaju se pojave fibroze i deformacije plućnog tkiva. Fibroza ometa cirkulaciju krvi i limfe, uništava mikrocirkulacijske žile

laringealni krevet, pogoršava uvjete mikrookruženja stanica granulacijskog tkiva, s fibrozom se smanjuje funkcionalna aktivnost makrofaga. Promjene u korijenu pluća, pleuri i okolnom plućnom tkivu sprječavaju kolaps i stvaranje ožiljaka na šupljinama. Stoga samo male kaverne mogu zacijeliti razvojem ožiljka. Velike fibrozne kaverne često zacjeljuju vrstom čišćenja njihovih zidova i stvaranjem šupljine nalik cisti. Utvrđeni su glavni razlozi koji ometaju razvoj procesa zacjeljivanja u stijenci šupljine: prisutnost antigenskog iritansa s ožiljcima može se odrediti tuberkuloznim žarištima različitih veličina i struktura. Cirotična pluća su oštro deformirana, smanjenog volumena, gusta. Pleura je zadebljana, ponekad značajno, pokriva cijelo plućno krilo ljuskom, u njoj može doći do okoštavanja. Zbog prisutnosti masivnih vlaknastih užeta, prozračnost plućnog tkiva je naglo smanjena, područja atelektaze izmjenjuju se s područjima emfizema. Bronhijalno stablo je oštro deformirano, postoje bronhiektazije različitih veličina i oblika. U krvnim žilama dolazi do restrukturiranja s rekalibracijom njihova lumena, pojavom žila tipa zatvaranja i mnogih zjapećih arteriovenskih anastomoza.

U zidovima proširenih bronha, bronhiektaznim šupljinama i očišćenim kavernama obično je izražena nespecifična upala. Uz značajnu sklerozu i izostanak aktivnih tuberkuloznih promjena u njoj, postoji ciroza pluća kao posljedica tuberkuloze (slika 1.11).

Destruktivna plućna tuberkuloza

Destruktivna plućna tuberkuloza je bolest čija je glavna razlika prisutnost izolirane šupljine propadanja u tkivima pluća. Klinička slika ovog oblika bolesti obično ne uzrokuje pojavu većeg broja simptoma, a bolesnik se žali samo na pojačan umor, gubitak apetita i rijedak kašalj s ispljuvakom. Osim toga, pojava bezuzročne hemoptize ili krvarenja može ukazivati ​​na napredovanje takve bolesti u ljudskom tijelu. Dijagnoza kavernoznog oblika tuberkuloze provodi se rendgenskom dijagnostikom, te tuberkulinskom dijagnostikom, također otkrivanjem mikobakterija u ispitivanom sekretu bolesnika.

Razlozi za razvoj bolesti

Pretežno glavni uzrok razvoja destruktivnog oblika patologije je infiltrativna tuberkuloza. Na samom početku razvoja bolesti infiltrat uključuje žarište upale, a u samom njegovom središtu opaža se nekrotično plućno tkivo. U slučaju da postoji perifokalni infiltrat, tada se otkriva povećana koncentracija limfocita, leukocita i makrofaga.

Nakon odumiranja takvih stanica stvara se velika koncentracija proteaza, koje bez problema uspijeva rastopiti kazeozu. Rezultat toga je otjecanje kazeoze kroz drenažni bronh, što uzrokuje pojavu karijesne šupljine. Tijekom dijagnoze, pacijentu se dijagnosticira infiltrativna tuberkuloza, koja je u procesu propadanja. Ako nije učinkovito terapija lijekovima dolazi do resorpcije perifokalne infiltracije oko žarišta propadanja. Kao rezultat, ostaje šupljina, oko koje uvijek postoje elementi upale, koji se pretvaraju u kazeozno tkivo.

Drugi razlog za razvoj destruktivnog oblika patologije je transformacija tuberkuloze u šupljinu.

U situaciji kada se pojavi karijes, to značajno pogoršava karakteristike tuberkulozne bolesti, a povećava rizik od nepovoljnog ishoda. To je zbog činjenice da nastaju idealni uvjeti za ulazak inficiranih sekreta iz šupljine u zdravo plućno tkivo. Proces ozdravljenja šupljine postaje pretežak, budući da upala tkiva organa stvara prepreke njegovom cijeljenju.

Simptomi patologije

Medicinska praksa pokazuje da je značajka destruktivnog oblika bolesti njegova jednostrana lokalizacija. Najčešće, patologija počinje svoj razvoj otprilike 3-4 mjeseca nakon početka neučinkovite terapije lijekovima za druge oblike tuberkuloze. posebna svjetlina klinička slika doseže upravo u razdoblju propadanja i bilježi se pojava jakog kašlja s ispljuvkom. Osim toga, tijekom slušanja otkrivaju se vlažni hripavi, čije je mjesto lokalizacije šupljina propadanja. Nakon završetka procesa stvaranja šupljine, znakovi bolesti vidljivo se smanjuju i postaju manje izraženi.

U ovoj fazi ovaj oblik tuberkuloze karakterizira pojava sljedećih simptoma:

• stalni osjećaj slabosti i umora;
• gubitak apetita ili njegova potpuna odsutnost;
• ozbiljan gubitak težine pacijenta;
• razvoj astenije;
• periodično subfebrilno stanje.

Zapravo, bolesnici s kavernoznom tuberkulozom smatraju se izvorom infekcije i širiteljima mikobakterija. U slučaju da takva bolest prijeđe u latentni oblik, tada na to može ukazivati ​​krvarenje iz pluća, što se može dogoditi bez ikakvog razloga čak i kod izvana zdrave osobe.

S prijelazom destruktivnog oblika bolesti u komplicirani, moguć je proboj šupljine u pleuralnu šupljinu i razvoj sljedećih patologija:

• empiem pleure;
• bronhopleuralna fistula.

Ovisno o veličini šupljine, stručnjaci razlikuju male, srednje i velike šupljine. Obično je tijek kavernoznog oblika tuberkuloze oko dvije godine, nakon čega kaverne zacjeljuju. Najčešće se ovaj proces odvija u obliku ožiljaka tkiva, stvaranja tuberkuloma i tuberkuloznog fokusa.

Značajke liječenja patologije

Dijagnoza kavernozne tuberkuloze provodi se bakteriološkim metodama te kliničkim i radiološkim studijama. Bolesnici s kavernoznom tuberkulozom zahtijevaju prijem u bolnicu antituberkuloznog dispanzera. To je zbog činjenice da su takvi pacijenti izvor aktivnog izlučivanja bakterija, što predstavlja ozbiljnu opasnost za druge.

S početnim otkrivanjem kavernoznog procesa, liječenje lijekovima propisuje se sljedećim antituberkuloznim lijekovima:

U svrhu visoke koncentracije takvih kemoterapijskih lijekova propisana je intravenska i intrabronhijalna primjena u tijelo pacijenta, kao iu šupljinu vene. Korištenje medicinske terapije lijekovi dopunjen terapijskim vježbama za dišni sustav i tuberkulinoterapijom.

Osim toga, propisani su sljedeći fizioterapijski postupci:

Zapravo, kavernozni oblik tuberkuloze prilično je uspješno podnošljiv liječenje lijekovima. Prilikom dijagnosticiranja malih kaverna u bolesnika uz pomoć antituberkuloznog liječenja moguće je postići njihovo zatvaranje i stvaranje ožiljaka na tkivu.

Kaverne se postupno ponovno pune kazeoznim masama, a rezultat toga je pojava pseudotuberkuloma.

U nekim slučajevima mogu se razviti razne komplikacije, ali to se dijagnosticira iznimno rijetko. U nekih bolesnika, unatoč terapiji lijekovima, uočava se suppuration plućnog tkiva i daljnje napredovanje tuberkuloznog procesa.

Destruktivni oblici plućne tuberkuloze

Početkom 1990-ih u svijetu se razvila nepovoljna epidemijska situacija za tuberkulozu. To se odnosi i na razvijene zemlje i na zemlje u razvoju. SZO je prepoznala tuberkulozu kao globalni problem koji uzrokuje ogromnu ekonomsku i biološku štetu. Godine 1993. Svjetska zdravstvena organizacija objavila je da je TB izmakla kontroli i da je "u kritičnom stanju diljem svijeta".

U Rusiji je to bilo zbog intervencije tri moćna destabilizirajuća čimbenika u procesu epidemije tuberkuloze: socio-ekonomske krize, smanjenja aktivnosti antituberkuloznih mjera i širenja HIV infekcije. Sljedećih godina počeli su rasti negativni trendovi - preventivni pregledi su se smanjili na 63-65%, a na toj pozadini povećao se udio destruktivnih oblika tuberkuloze.

Prema R.Sh. Valiev (1987) među pacijentima registriranim zbog novodijagnosticirane tuberkuloze, propadanje plućnog tkiva pronađeno je u 35,8%, izlučivanje bakterija - u 67,1%.

U desetogodišnjem razdoblju učestalost destruktivnih oblika tuberkuloze porasla je gotovo 2-2,5 puta - sa 12,3 na 100 tisuća stanovnika 1992. na 35,2 u 2004. i incidencija tuberkuloze s bakterioizlučivanjem sa 14,0 na 130 tisuća stanovnika u 1955. godini. 100.000 stanovnika 2004

Učinkovitost liječenja novodijagnosticiranih bolesnika prema kriteriju zatvaranja karijesnih šupljina u 1998. godini iznosila je 63,4%, prema kriteriju prestanka izlučivanja bakterija - 73,2%, što je 15% manje nego 1992. godine.

Smanjenje ovih pokazatelja posljedica je čitave skupine čimbenika, objektivnih i subjektivnih, od nestašice lijekova do promjene socijalnog sastava pacijenata prema prevlasti neradnih osoba, negativnog stava prema liječenju, povećanje broja bolesnika s akutno progresivnim oblicima tuberkuloze, kazeozne pneumonije s obilnim izlučivanjem bakterija .

Početna masivnost izlučivanja bakterija stvara ozbiljne poteškoće u liječenju tuberkuloznih promjena, budući da u potpunosti odražava prevalence plućne tuberkuloze s višestrukim destrukcijama i odgođenom involucijom specifičnog procesa. Nedovoljna učinkovitost u liječenju bolesnika sa raznim oblicima destruktivna plućna tuberkuloza u izravnoj je vezi s oslabljenim imunitetom zbog različitih endogenih i egzogenih čimbenika i izostankom njihove pozitivne dinamike tijekom kemoterapije, kao i otpornosti na lijekove Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Na problem destruktivne plućne tuberkuloze.

Epidemiološka situacija tuberkuloze u bilo kojoj regiji ovisi o rezervoaru tuberkulozne infekcije koji cirkulira u ljudskom okolišu i čimbenicima okoliša. Rezervoar infekcije povezan je s brojem bolesnika koji izlučuju tuberkulozne mikobakterije, t.j. oboljeli, osobito od destruktivnih oblika plućne tuberkuloze. Mogućnost smanjenja rezervoara infekcije ovisi o izlječenju takvih bolesnika. Stoga se proučava epidemiologija destruktivne plućne tuberkuloze, njezin klinički tijek, ovisno o imunološkom i psihološko stanje organizma, otpornost Mycobacterium tuberculosis na lijekove (MBT), kao i ekološki i geokemijski čimbenici koji utječu na njih u suvremenim socio-ekonomskim uvjetima te unaprjeđenje metoda njezinog liječenja hitna je zadaća ftiziologije.

U svrhu diferenciranog liječenja plućne tuberkuloze, prema kvalitativnoj karakteristici, dugo je vremena bilo uobičajeno dijeliti na male oblike bez propadanja, rasprostranjene bez propadanja i destruktivne.

Sva destruktivna plućna tuberkuloza s takvom podjelom procesa prema kvalitativnom obilježju svrstava se u jednu kategoriju i, sukladno tome, preporuča se jedinstvena metoda njezina liječenja. U međuvremenu, destruktivni procesi u plućima su izrazito heterogeni. Postojeća literatura ne daje kriterije za razlikovanje opisanih kategorija procesa ili su dati kriteriji koji su vrlo heterogeni i bez odgovarajućeg opravdanja, ponekad se ne uzima u obzir toliko broj i veličina karijesa koliko prevalencija infiltrativnih i žarišnih promjena. .

Dakle, pitanje podjele destruktivne plućne tuberkuloze u skupine prema kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama prije početka proučavanja od strane djelatnika našeg odjela bilo je tek u fazi postavljanja problema. U međuvremenu, to je važno ne samo za diferencirano liječenje, već i za komparativno vrednovanje učinkovitost različitih shema kompleksne terapije koje su predlagali različiti autori za provedbu sa stajališta medicine utemeljene na dokazima. Međutim, detaljna analiza tadašnje literature nije nam omogućila da ih usporedno ocijenimo i identificiramo najučinkovitije među njima.

Uništavanje plućnog tkiva nije samo komplikacija bolesti, već je pokazatelj kvalitativno drugačijeg oblika tuberkuloznog procesa, čiji je nastanak i tijek, očito, određen primarnom imunodeficijencijom. Ostvarenje potonjeg u bolesti tuberkuloze ovisi o raznim uzrocima, poznatim kao čimbenici rizika. Nedestruktivni oblici bolesti, koji su nastali, rijetko napreduju i otkrivaju se tijekom preventivnih fluorografskih pregleda stanovništva. Destruktivna tuberkuloza nastaje u kratkom vremenu između dva fluorografska pregleda, manifestirajući se simptomima. Češće se dijagnosticira u klinikama kada se obratite liječniku. Među destruktivnim oblicima postoje varijante koje se razlikuju po brzini progresije. Stoga pojmovi male i početne (rane) tuberkuloze nisu identični. Stopa incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 stanovnika, kao i broj oboljelih koji su umrli u roku od godinu dana nakon pojave bolesti, te broj novooboljelih od bakteriološki pozitivne tuberkuloze glavni su faktori za procjenu bolesti. epidemiološka situacija za tuberkulozu. Pokazatelj opće incidencije tuberkuloze u populaciji treba smatrati dodatnim, a ne glavnim.

Analiza je pokazala da je učestalost otkrivanja destruktivne tuberkuloze pri učestalosti fluorografskog pregleda jednom godišnje, primjerice, iznosila 1994. godine. - 33,1%, postupno se smanjivao i iznosio je 1998. godine. - 32,2%. To sugerira da se i uz redovite godišnje preglede stanovništva destruktivna tuberkuloza otkriva u svakom trećem slučaju; to nije zanemarivanje slučaja, kao što se prije vjerovalo, već originalnost tijeka tuberkuloze. Prilikom procjene prolaznosti fluorografije među pacijentima identificiranim po dogovoru, utvrđeno je da je među onima čiji je zadnji fluorografski pregled bio kraći od 1 godine, incidencija destruktivne tuberkuloze iznosila 41,1% -53,4%, što još jednom potvrđuje mogućnost nastanka destrukcije. u malom razdoblju. Istodobno, među onima koji nisu bili na pregledu više od 5 godina ili nisu bili podvrgnuti fluorografskom pregledu, učestalost destrukcije bila je 66,7% -73,8%. Osnovu su činili rezultati naših podataka normativni dokumenti utvrđivanje učestalosti preventivnih pregleda za tuberkulozu, ovisno o čimbenicima rizika i profesionalnoj pripadnosti, odobrenih uredbom Vlade Ruska Federacija broj 892 od 25. prosinca 2001. godine

Provedene studije omogućuju nam da smatramo da je korištenje stope incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 ljudi pomoglo objektivizaciji podataka o epidemiološkoj situaciji tuberkuloze u Republici Tatarstan i Rusiji, jer od 2005. godine uključen je u službenu statistiku Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

Destruktivnu plućnu tuberkulozu pokušali smo podijeliti u skupine, na temelju glavnog simptoma – vremena zacjeljivanja karijesnih šupljina konvencionalnom kemoterapijom i nekim drugim režimima liječenja. Zatim su procijenjeni i drugi znakovi kliničkog tijeka bolesti, koji su potvrdili postojanje kvalitativnih razlika u skupinama identificiranim prema glavnom obilježju (tablica 1).

Uvjeti zatvaranja karijesnih šupljina u postocima za različite vrste destruktivne plućne tuberkuloze

12 mjeseci i više

s jednom šupljinom 2-4 cm

U zagradi - intenzivno kompleksno liječenje

Detaljna analiza rezultata liječenja omogućila je da se identificiraju sljedeće varijante destruktivne plućne tuberkuloze, koje su se jasno razlikovale u pogledu vremena zacjeljivanja karijesnih šupljina:

1. Tuberkuloza pluća s minimalnom destrukcijom (MDT). To uključuje slučajeve u kojima je faza propadanja dijagnosticirana od strane neizravni znakovi(47 opažanja) i slučajevi u kojima su bile šupljine manje od 2 cm (obično do 1,5 cm), pojedinačne (135 opažanja) ili višestruke (73 opažanja). Analiza je pokazala da je vrijeme zatvaranja karijesa, uključujući i višestruke, u svim ovim slučajevima približno isto i oštro se razlikuje od vremena zacjeljivanja većih kaviteta. Već nakon 2 mjeseca liječenja, šupljina propadanja prestala se određivati ​​u trećem dijelu, a nakon 4 mjeseca - u dvije trećine pacijenata. U većini slučajeva, gdje se šupljine više nisu otkrivale, kasnije se moglo ustvrditi da su u područjima infiltracije plućnog tkiva bilo kazeoznih žarišta s njihovim djelomičnim otapanjem, o čemu je ovisila spora dinamika. Neki od tih pacijenata razvili su tipične tuberkulome tijekom liječenja.

2. Ograničena destruktivna plućna tuberkuloza (ODT). Isprva smo ovdje uključili samo procese s pojedinačnim raspadnim šupljinama srednje veličine (2–4 cm). Istodobno se pokazalo da špilje promjera 2 cm u smislu zatvaranja zauzimaju međupoložaj između šupljina do 1,5 cm i šupljina veličine 3-4 cm, bliže potonjima u smislu položaja. Stoga smo procese s takvim kavernama klasificirali kao ograničenu destruktivnu plućnu tuberkulozu.

Daljnja analiza je pokazala da u slučajevima kada postoje 2 šupljine promjera 2-4 cm ili (rijetko) kombinacija jedne takve šupljine s jednom ili više malih šupljina (do 1,5 cm), vrijeme zatvaranja konvencionalnom kemoterapijom je isto kao i za pojedinačne šupljine.i oštro se razlikuju od vremena cijeljenja više (sustavnih) šupljina iste veličine. Zbog toga je bilo potrebno spojiti obje skupine procesa u jednu kategoriju ograničene destruktivne plućne tuberkuloze. Zatvaranje kaverna kod takvih bolesti događa se 2-4 mjeseca kasnije nego kod tuberkuloze uz minimalno uništenje.

3. Rasprostranjena destruktivna plućna tuberkuloza (RDT). Na temelju pokazatelja vremena i učestalosti cijeljenja karijesa, ovoj skupini pripisali smo, prije svega, procese s višestrukim karijesnim karijesima. U izoliranim slučajevima bilo je 3 karijesa, a većina bolesnika imala je sustav karijesnih šupljina čiji se broj često nije mogao pobrojati. Drugo, ova kategorija uključuje procese s velikim i divovskim špiljama. U otprilike polovici ovih slučajeva takve su šupljine bile usamljene, a u preostalih bolesnika, uz velike šupljine u plućima, postojala je jedna ili više šupljina srednje veličine (2-4 cm). Iako je cijeljenje potonjih uočeno ranije, zatvaranje velikih šupljina je također kasno i rijetko, kao u slučajevima kada su bile usamljene.

Tablica pokazuje da se učestalost i vrijeme zatvaranja kaverne u raširenoj destruktivnoj plućnoj tuberkulozi oštro razlikuju od ograničenih procesa. I premda su ti pokazatelji u prisutnosti velikih karijesa znatno lošiji nego u slučaju višestrukih karijesa srednje veličine, pripisali smo ih jednoj kategoriji, jer u oba slučaja nužna je jednako intenzivna terapija. Uz konvencionalnu kemoterapiju tek nakon 8-12 mjeseci. učestalost zatvaranja kaverne doseže istu razinu kao kod ograničene destruktivne tuberkuloze nakon 4 mjeseca.

Naglo smanjenje učinkovitosti liječenja od skupine do skupine u smislu učestalosti i vremena zatvaranja kaverne već samo po sebi čini se prilično uvjerljivim dokazom o potrebi podjele destruktivne plućne tuberkuloze u infiltrativnim i diseminiranim procesima u 3 odabrane kategorije. Razlikuju se u drugim pokazateljima kliničkog tijeka bolesti. Konkretno, prevalencija infiltrativnih i žarišnih promjena u plućima u većini slučajeva odgovara broju i veličini šupljina. U slučajevima neslaganja, vrijeme zatvaranja kaverne više je ovisilo o njihovoj veličini nego o infiltrativnim i žarišnim promjenama. Stoga smo došli do zaključka da je preporučljivo destruktivne procese podijeliti u kategorije prema glavnom obilježju – broju i veličini šupljina raspadanja.

Ovaj pokazatelj obično je odgovarao težini sindroma intoksikacije i vremenu poboljšanja stanja bolesnika, kao i masivnosti izlučivanja bacila i vremenu njegovog prestanka.

Zbog osobitosti dinamike karijesnih šupljina i razlika u metodama terapije kod podjele novodijagnosticirane destruktivne plućne tuberkuloze u kategorije prema kvalitativnom obilježju, postaje potrebno izdvojiti u zasebne skupine plućne tuberkulome s propadanjem i fibrozno-kavernoznim procesima.

4. Tuberkulome s dezintegracijom promatrali smo kod 75 bolesnika. U manje od polovice slučajeva dijagnosticirani su odmah nakon identifikacije bolesnika. U drugim slučajevima nastali su iz infiltrativnih procesa s propadanjem tijekom kemoterapije. Pacijenti su primali različite tretmane, ali nije bilo moguće procijeniti učinkovitost njegovih pojedinačnih shema, jer. kada su podijeljene u grupe, svaka je sadržavala vrlo mali broj zapažanja. Ukupna učinkovitost konzervativne terapije prikazana je u tablici. Iz njega se vidi da do zatvaranja šupljina raspadanja, ponekad i kao posljedica njihovog punjenja, dolazi kasnije.

5. Fibrozno-kavernozni proces promatrali smo u 32 novodijagnostikovana bolesnika. Budući da se kaverne u ovoj bolesti više ne otkrivaju vrlo rijetko, rezultati liječenja nisu prikazani u tablici 1.

Ishodi plućne tuberkuloze još su jedan važan pokazatelj kvalitativnih karakteristika destruktivne plućne tuberkuloze. Promatranjem bolesnika tijekom 2 godine ili više pokazalo se da konačni rezultati ovise o mnogim čimbenicima: dobi bolesnika, popratnim bolestima, toleranciji na kemoterapiju, rezistenciji uzročnika na lijekove itd. No najviše od svega na ishod bolesti utjecali su težina i rasprostranjenost bolesti, način i trajanje liječenja u bolnici, te disciplina bolesnika u odnosu na liječenje u ambulantnoj fazi. U svim okolnostima Tablica 1. pokazuje jasne razlike u ishodima bolesti prema odabranim kategorijama destruktivne plućne tuberkuloze, što još jednom potvrđuje opravdanost takve podjele i pouzdanost izrađenih kriterija.

Dakle, dokazano je da destruktivnu plućnu tuberkulozu kod ljudi koji su prvi oboljeli po kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama treba podijeliti u 5 kategorija kako bi se razvile diferencirane metode liječenja. To je omogućilo provođenje diferenciranog liječenja bolesnika, povećanje učinkovitosti liječenja teških oblika bolesti, uključujući kazeozne upale pluća, i smanjenje količine lijekova kod bolesnika s relativno malim tuberkuloznim procesima u plućima. Razvoj principa diferenciranog liječenja bolesnika ovisno o kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama destruktivnog procesa u plućima novi je smjer u razvoju kemoterapije tuberkuloze.

Prilikom testiranja novih metoda liječenja kako bi se razvile indikacije za njih, te kako bi rezultati studija različitih autora bili usporedivi, preporučljivo je procijeniti učinkovitost posebno za svaku kategoriju destruktivne plućne tuberkuloze.

Na temelju dugotrajnog praćenja bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom, predlažu se novi pristupi procjeni pravodobnosti njihova otkrivanja.

Na temelju usporedne učinkovitosti bolničkog i ambulantnog liječenja bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom, pokazali smo da se značajan dio njih može prevesti na ambulantno liječenje ili u dnevnu bolnicu bez čekanja da se karijesne šupljine zatvore, ubrzo nakon prestanka. izlučivanja bakterija i značajne resorpcije upalnih promjena u plućima, što značajno smanjuje financijske troškove.

R.Sh. Valiev

Počasni doktor Ruske Federacije, Počasni doktor Republike Tatarstan,

Pročelnik Zavoda za ftiziologiju i pulmologiju KSMA,

doktor medicinskih znanosti, prof

Iz govora 22. travnja 2009. na proširenom sastanku Akademskog vijeća Kazanske državne medicinske akademije Roszdrava

„UNAPREĐENJE METODA DIJAGNOSTIKE, LIJEČENJA I PREVENCIJE TUBERKULOZE PLUĆA U UVJETIMA DRUŠTVENO-GOSPODARSKIH PROMJENA I ŠIRENJA HIV INFEKCIJE“

U čestim oblicima destruktivne plućne tuberkuloze češća je prekomjerna tvorba vezivnog tkiva, pri čemu je najizraženija aktivacija tkiva uočena u bolesnika s plućnom tuberkulozom na Krajnjem sjeveru. Promijenjena reaktivnost vezivnog tkiva pluća fibroplastične orijentacije dovodi do povećanja fibroze oko kazeoznih i destruktivnih promjena. Istodobno, dvije činjenice igraju važnu ulogu u reparativnoj dinamici kaviteta: nedovoljno prodiranje antibakterijskih lijekova u zonu tuberkulozne upale i neželjeni sklerogeni učinci potonje, što dovodi do stvaranja lokalne pneumofibroze u šupljini, što trenutno se smatra manifestacijom nuspojave lijekova. Kao rezultat, to ne dovodi uvijek do potpunog klasičnog izlječenja specifičnih destruktivnih promjena u plućima. Na mjestu nekadašnje šupljine i infiltracije u drugoj fazi složene antibiotske terapije, radiološki se otkrivaju velike fibrozne brtve. U tim se resekcijama obično otkriva mikobakterija tuberkuloze otporna na lijekove protiv tuberkuloze. Stoga su reparativni procesi pod utjecajem samo jedne kemoterapije spori, izlječenje je nestabilno i javlja se kasnije uz nastajanje izraženih fibroznih promjena na mjestu karijesa uz očuvanje Mycobacterium tuberculosis u njima.

Poznata metoda liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom s popratnom pieumosklerozom vanjskim mobilnim izlaganjem ultrazvuku prema dobro poznatoj shemi na pozadini konvencionalnih metoda primjene antituberkuloznih lijekova [W]. Istodobno, otkrivena su svojstva ultrazvuka kao povećanje propusnosti kože za ljekovite tvari, povećanje sposobnosti upijanja tkiva i prodiranje malih molekularnih spojeva u ljudsko tijelo, prevladavanje stanične barijere. Međutim, unatoč prilično visokoj osjetljivosti fibroblasta na utjecaj ultrazvuka, fibrozne šupljine ostaju gotovo nepromijenjene.

Suhi prah lidaze koji se koristi u liječenju plućne tuberkuloze daje se supkutano ili intramuskularno u obliku enzima otopljenog u fiziološkoj otopini. Parenteralna primjena lidaze u destruktivnim oblicima plućne tuberkuloze uzrokuje blagu resorpciju lokalnih fibroznih promjena već nastalih tijekom kemoterapije. Također treba napomenuti da je parenteralna primjena lidaze često popraćena pojavama kao što su bol i infiltracija na mjestu injekcije, lokalne hipertermične reakcije, flebitis, hemoragijski sindrom, edem, urtikarija, eritem.

U dostupnoj literaturi nije bilo indikacija za primjenu antifibroznih sredstava uz primjenu modificiranih načina primjene lidaze ultrazvukom, uzimajući u obzir karakteristike reaktivnosti i pojave pojačane fibrotizacije plućnog tkiva pod utjecajem kemoterapije. .

Navedene metode patogenetske terapije bolesnika s destruktivnom plućnom tuberkulozom s prekomjernim stvaranjem vezivnog tkiva pod utjecajem antibakterijskih lijekova korištene su zasebno i sada se rijetko koriste. Za potpunije izlječenje specifičnog procesa potrebno je pronaći nove načine selektivnog djelovanja patogenetskih agenasa na strukturu vezivnog tkiva, osiguravajući njegovo labavljenje, depolimerizaciju, revaskularizaciju uz povećani pristup ljekovitim tvarima i resorpciju lokalnih pneumofibrotičnih. promjene. Kao rezultat, predlaže se novi put izlaganje ultrazvuku i lidazi, sposobno stvoriti uvjete za njihovo duboko prodiranje u lokalne pneumofibrozne formacije.

Cilj izuma je pojačati resorpciju pneumofibroze, lokalno nastale na mjestu kaverna tijekom antibakterijske kemoterapije destruktivne plućne tuberkuloze i smanjiti vrijeme njezina kliničkog izlječenja.

Za integraciju selektivnih učinaka usmjerenih na proces resorpcije pneumofibroze nastale na mjestu kaviteta, skreće nam se pozornost na mogućnost kombiniranog djelovanja ultrazvuka i suhog praha lidaze pomiješanog u kontaktnom mediju lokalnom fonoforezom. Provedena je metoda liječenja destruktivne tuberkuloze komplicirane lokalnom pneumofibrozom nastalom tijekom standardne antituberkulozne kemoterapije na sljedeći način(Patent RF br. 2284200 od 27. rujna 2006.).

Nakon tretmana prema intenzivnoj fazi standardne kemoterapije, radi se RTG tomografska kontrola. Ako se otkrije pneumofibroza, lokalno formirana na mjestu uništenja, propisuje se tijek fonoforeze lidaze u pozadini standardne kemoterapije. za ovo izabrati prsa kožna zona lokalne pneumofibroze u skladu s njezinom rendgenskom tomografskom lokalizacijom. Na ovu zonu se nanosi kontaktni uljni medij sa 64 jedinice suhog praha lidaze i čvrsto se nanosi glava ultrazvučnog terapeutskog aparata kako bi se dovela u radni položaj. Ultrazvučna ekspozicija se provodi intenzitetom od 1 W/cm2 i ekspozicijom od 3 minute. Tijek liječenja je 15 dnevnih sesija, rendgenska kontrola se provodi 21 dan nakon završetka tijeka fonoforeze. Ako je potrebno, tijek liječenja može se ponoviti za mjesec dana, odnosno trajanje liječenja određuje se dinamikom involucije lokalne pneumofibroze.

Složeno liječenje antibakterijskim lijekovima uz dodatak duboke fonoforeze suhog praha lidaze nakon pojave lokalne pneumofibroze na mjestu specifičnog procesa koristilo je 35 bolesnika s destruktivnim oblicima plućne tuberkuloze. Pacijenti su uglavnom bili mladi i sredovječni. Kao rezultat kombiniranog liječenja uočen je prestanak izlučivanja bakterija u svih bolesnika, dok je u 90,9% - nakon 2 mjeseca. Do zatvaranja karijesa došlo je u prosjeku nakon 4 mjeseca, što je 2 mjeseca ranije nego u kontrolnoj skupini.

Povećanje učinkovitosti liječenja bolesnika kod kojih se već u prvim mjesecima antibiotske terapije razvila pneumofibroza na mjestu karijesa bilo je povezano s pravodobnom primjenom duboke fonoforeze lidaze.

Rendgenska kontrola, provedena 21 dan nakon završetka tijeka fonoforeze, pokazala je značajnu pozitivnu dinamiku u vidu resorpcije i djelomičnog zbijanja i zatvaranja karijesa u svih bolesnika.

Kliničko promatranje

Izvadak iz povijesti bolesti br.184. Pacijent 0., 47 godina, Jakut, stanovnik grada, serviser. Terapijski odjel klinike Jakutskog istraživačkog instituta za tuberkulozu primljen je 30. kolovoza 2004. s dijagnozom Infiltrativna tuberkuloza S2, S6 lijevog pluća u fazi propadanja, MBT+. U trenutku primitka nema pritužbi. Prilikom prijema stanje bolesnika je bilo zadovoljavajuće, nisu otkriveni simptomi trovanja tuberkulozom. Auskultacijom u plućima nisu otkriveni kataralni fenomeni. Srčani tonovi su jasni, ritmični.

FBS od 15.09.2004. otkrio deformaciju bronha lijevog pluća, kataralni endobronhitis S6 lijevog bronha.

Obični rendgenski i bočni tomogrami 8-9 cm od 08.09.2004. lijevo u projekciji S2 i S6 na pozadini stanične fibroze otkrili su heterogenu infiltraciju s uključivanjem polimorfnih žarišta, paravertebralno u području sjenki šupljine S6 promjera do 1 cm. Korijeni pluća su slabo strukturirani. Desni korijen je pomaknut prema dolje zbog zbijanja u bazalnim segmentima.

Intenzivna faza započela je prema prvom režimu uz dodatak laserske terapije prema općeprihvaćenoj shemi. Rendgenska kontrola nakon 2 mjeseca (prema bočnim tomogramima 8-9 cm, od 02.11.2004.) pokazala je pozitivnu dinamiku u vidu početka resorpcije infiltracije, formiranja u projekciji S6 paravertebralnog ograničenog područja pneumofibroza s uključivanjem nakupina malih zbijenih žarišta i smanjenjem veličine (0,5 cm u promjeru) sjena šupljine.

Od 55. 15. 2004., na pozadini standardne kemoterapije, propisan je tijek fonoforeze s lidazom (64 IU suhog praha) prema shemi kako bi se riješila lokalna pneumofibroza na mjestu destrukcije.

Na kraju tijeka fonoforeze kontrolni rendgenski snimak od 27.12.2004. pokazao je potpunu resorpciju infiltracije, zatvaranje kvarnih šupljina. Dobiveni podaci potvrđeni su rezonantnom kompjuteriziranom tomografijom 21.01.2005. Bolesnik je otpušten u zadovoljavajućem stanju, uporni prestanak izlučivanja bakterija, zatvaranje karijesnih šupljina, normalizacija hematoloških parametara.

1. Predložena je visoko učinkovita metoda za liječenje destruktivne plućne tuberkuloze komplicirane lokalnom pneumofibrozom provođenjem antituberkulozne terapije u kombinaciji s ultrazvukom i lidazom, naznačena time što se 64 DB suhog praha lidaze umijesi na kontaktni uljni medij, nanese na područje pneumofibroze na koži i sondirano ultrazvukom intenziteta 1 W/cm2 uz ekspoziciju od 3 minute tijekom 15 dana.
2. Kao rezultat primjene predložene metode za liječenje destruktivne plućne tuberkuloze komplicirane lokalnom pneumofibrozom, dolazi do smanjenja vremena prestanka izlučivanja bakterija (u više od 90% bolesnika nakon 2 mjeseca liječenja), ubrzanja zatvaranja karijesnih šupljina (4 mjeseca), minimiziranje rezidualnih promjena u plućima zbog resorpcije lokalne pneumofibroze na mjestu kaviteta.

Bibliografska poveznica

Destruktivna plućna tuberkuloza je bolest čija je glavna razlika prisutnost izolirane šupljine propadanja u tkivima pluća. Klinička slika ovog oblika bolesti obično ne uzrokuje pojavu većeg broja simptoma, a bolesnik se žali samo na pojačan umor, gubitak apetita i rijedak kašalj s ispljuvakom. Osim toga, pojava bezuzročne hemoptize ili krvarenja može ukazivati ​​na napredovanje takve bolesti u ljudskom tijelu. Dijagnoza kavernoznog oblika tuberkuloze provodi se rendgenskom dijagnostikom, te tuberkulinskom dijagnostikom, također otkrivanjem mikobakterija u ispitivanom sekretu bolesnika.

Pretežno glavni uzrok razvoja destruktivnog oblika patologije je infiltrativna tuberkuloza. Na samom početku razvoja bolesti infiltrat uključuje žarište upale, a u samom njegovom središtu opaža se nekrotično plućno tkivo. U slučaju da postoji perifokalni infiltrat, tada se otkriva povećana koncentracija limfocita, leukocita i makrofaga.

Nakon odumiranja takvih stanica stvara se velika koncentracija proteaza, koje bez problema uspijeva rastopiti kazeozu. Rezultat toga je otjecanje kazeoze kroz drenažni bronh, što uzrokuje pojavu karijesne šupljine. Tijekom dijagnoze, pacijentu se dijagnosticira infiltrativna tuberkuloza, koja je u procesu propadanja. Ako se ne provede učinkovita terapija lijekovima, dolazi do resorpcije perifokalne infiltracije oko žarišta propadanja. Kao rezultat, ostaje šupljina, oko koje uvijek postoje elementi upale, koji se pretvaraju u kazeozno tkivo.

Drugi razlog za razvoj destruktivnog oblika patologije je transformacija tuberkuloze u šupljinu.

U situaciji kada se pojavi karijes, to značajno pogoršava karakteristike tuberkulozne bolesti, a povećava rizik od nepovoljnog ishoda. To je zbog činjenice da nastaju idealni uvjeti za ulazak inficiranih sekreta iz šupljine u zdravo plućno tkivo. Proces ozdravljenja šupljine postaje pretežak, budući da upala tkiva organa stvara prepreke njegovom cijeljenju.

Simptomi patologije

Medicinska praksa pokazuje da je značajka destruktivnog oblika bolesti njegova jednostrana lokalizacija. Najčešće, patologija počinje svoj razvoj otprilike 3-4 mjeseca nakon početka neučinkovite terapije lijekovima za druge oblike tuberkuloze. Klinička slika postiže posebnu svjetlinu upravo u razdoblju propadanja i bilježi se pojava jakog kašlja s ispljuvkom. Osim toga, tijekom slušanja otkrivaju se vlažni hripavi, čije je mjesto lokalizacije šupljina propadanja. Nakon završetka procesa stvaranja šupljine, znakovi bolesti vidljivo se smanjuju i postaju manje izraženi.

U ovoj fazi ovaj oblik tuberkuloze karakterizira pojava sljedećih simptoma:

• stalni osjećaj slabosti i umora;
• gubitak apetita ili njegova potpuna odsutnost;
• ozbiljan gubitak težine pacijenta;
• razvoj astenije;
• periodično subfebrilno stanje.

Zapravo, bolesnici s kavernoznom tuberkulozom smatraju se izvorom infekcije i širiteljima mikobakterija. U slučaju da takva bolest prijeđe u latentni oblik, tada na to može ukazivati ​​krvarenje iz pluća, što se može dogoditi bez ikakvog razloga čak i kod izvana zdrave osobe.

S prijelazom destruktivnog oblika bolesti u komplicirani, moguć je proboj šupljine u pleuralnu šupljinu i razvoj sljedećih patologija:

• empiem pleure;
• bronhopleuralna fistula.

Ovisno o veličini šupljine, stručnjaci razlikuju male, srednje i velike šupljine. Obično je tijek kavernoznog oblika tuberkuloze oko dvije godine, nakon čega kaverne zacjeljuju. Najčešće se ovaj proces odvija u obliku ožiljaka tkiva, stvaranja tuberkuloma i tuberkuloznog fokusa.

Značajke liječenja patologije

Dijagnoza kavernozne tuberkuloze provodi se bakteriološkim metodama te kliničkim i radiološkim studijama. Bolesnici s kavernoznom tuberkulozom zahtijevaju prijem u bolnicu antituberkuloznog dispanzera. To je zbog činjenice da su takvi pacijenti izvor aktivnog izlučivanja bakterija, što predstavlja ozbiljnu opasnost za druge.

S početnim otkrivanjem kavernoznog procesa, liječenje lijekovima propisuje se sljedećim antituberkuloznim lijekovima:

1. Rifamicin.
2. Streptomicin.
3. Etambutol.
4. Izoniazid.

U svrhu visoke koncentracije takvih kemoterapijskih lijekova propisana je intravenska i intrabronhijalna primjena u tijelo pacijenta, kao iu šupljinu vene. Terapija lijekovima uz primjenu lijekova nadopunjena je terapijskim vježbama za dišni sustav i tuberkulinoterapijom.

Osim toga, propisani su sljedeći fizioterapijski postupci:

• lasersko liječenje;
• ultrazvuk;
• induktotermija.

Zapravo, kavernozni oblik tuberkuloze prilično je uspješno podložan liječenju lijekovima. Prilikom dijagnosticiranja malih kaverna u bolesnika uz pomoć antituberkuloznog liječenja moguće je postići njihovo zatvaranje i stvaranje ožiljaka na tkivu.

Kaverne se postupno ponovno pune kazeoznim masama, a rezultat toga je pojava pseudotuberkuloma.

U nekim slučajevima mogu se razviti razne komplikacije, ali to se dijagnosticira iznimno rijetko. U nekih bolesnika, unatoč terapiji lijekovima, uočava se suppuration plućnog tkiva i daljnje napredovanje tuberkuloznog procesa.