Akutna upala slijepog crijeva (akutna upala slijepog crijeva) jedan je od najčešćih uzroka.” akutni abdomen” i najčešća patologija trbušnih organa koja zahtijeva kirurško liječenje. Incidencija upale slijepog crijeva je 0,4-0,5%, javlja se u bilo kojoj dobi, češće od 10 do 30 godina, muškarci i žene obolijevaju s približno istom učestalošću.
Anatomski i fiziološki podaci. U većini slučajeva, cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami mezoperitonealno, slijepo crijevo polazi od stražnje medijalne stijenke kupole crijeva na ušću triju vrpci uzdužnih mišića (tenia liberae) i ide prema dolje i medijalno. Prosječna duljina mu je 7 - 8 cm, debljina 0,5 - 0,8 cm. Dodatak je sa svih strana prekriven peritoneumom i ima mezenterij, zbog čega je pokretljiv. Dotok krvi slijepog crijeva odvija se duž a. appendicularis, koji je grana a. ileocolica. Deoksigenirana krv teče duž v. ileocolica v. mesenterica superior i v. portae. Postoji mnogo mogućnosti za smještaj slijepog crijeva u odnosu na cekum. Glavni su: 1) kaudalni (silazni) - najčešći; 2) zdjelična (niska); 3) medijalni (unutarnji); 4) lateralni (uz desni bočni kanal); 5) trbušni (prednji); 6) retrocekalni (posteriorni), koji može biti: a) intraperitonealni, kada se proces, koji ima svoj serozni pokrov i mezenterij, nalazi iza kupole cekuma i b) retroperitonealni, kada je proces u potpunosti ili djelomično smješten u retroperitonealno retrocekalno tkivo.
Etiologija i patogeneza akutnog upala slijepog crijeva. Bolest se smatra nespecifičnom upalom uzrokovanom čimbenicima različite prirode. Predloženo je nekoliko teorija da se to objasni.
1. Opstruktivna (teorija stagnacije)
2. Zarazno (Aschoff, 1908.)
3. Angioedem (Rikker, 1927.)
4. Alergijski
5. Prehrambeni
Glavni razlog za razvoj akutnog upala slijepog crijeva je opstrukcija lumena slijepog crijeva povezana s hiperplazijom. limfoidno tkivo i prisutnost fekalnih kamenaca. Rjeđe, strano tijelo, neoplazma ili helminti mogu postati uzrok poremećaja odljeva. Nakon opturacije lumena slijepog crijeva dolazi do grča glatkih mišićnih vlakana njegove stijenke, praćenog vaskularnim grčem. Prvi od njih dovodi do kršenja evakuacije, stagnacije u lumenu procesa, drugi - do lokalne pothranjenosti sluznice. U pozadini aktivacije mikrobne flore koja enterogenim, hematogenim i limfogenim putem prodire u slijepo crijevo, oba procesa uzrokuju upalu, prvo sluznice, a potom i svih slojeva slijepog crijeva.
Klasifikacija akutnog upala slijepog crijeva
Nekomplicirana upala slijepog crijeva.
1. Jednostavan (kataralni)
2. Destruktivno
- flegmonozan
- gangrenozni
- perforativna
Komplicirana upala slijepog crijeva
Komplikacije akutnog upala slijepog crijeva dijele se na prijeoperativne i postoperativne.
I. Preoperativne komplikacije akutnog upala slijepog crijeva:
1. Apendikularni infiltrat
2. Apendikularni apsces
3. Peritonitis
4. Flegmona retroperitonealnog tkiva
5. Pileflebitis
II. Postoperativne komplikacije akutnog upala slijepog crijeva:
Rano(pojavio se unutar prva dva tjedna nakon operacije)
1. Komplikacije od kirurške rane:
- krvarenje iz rane, hematom
- infiltrat
- gnojenje (apsces, flegmon trbušne stijenke)
2. Komplikacije iz trbušne šupljine:
- infiltrati ili apscesi ileocekalne regije
- apsces Douglas vrećice, subdijafragmalni, subhepatični, interintestinalni apsces
- retroperitonealna flegmona
- peritonitis
- pylephlebitis, apscesi jetre
- crijevne fistule
- rana adhezivna crijevna opstrukcija
- intraabdominalno krvarenje
3. Komplikacije opće prirode:
- upala pluća
- tromboflebitis, plućna embolija
- kardiovaskularna insuficijencija itd.
Kasno
1. Postoperativna kila
2. Adhezivna crijevna opstrukcija (adhezivna bolest)
3. Ligaturne fistule
Uzroci komplikacija akutnog upala slijepog crijeva su:
- 1. Nepravodobna žalba pacijenata za medicinsku skrb
- 2. Kasna dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva (zbog atipičnog tijeka bolesti, dijagnostičkih pogrešaka i sl.)
- 3. Taktičke pogreške liječnika (zanemarivanje dinamičkog praćenja bolesnika sa sumnjivom dijagnozom, podcjenjivanje prevalencije upalni proces u trbušnoj šupljini, netočna definicija indikacija za drenažu trbušne šupljine i sl.)
- 4. Tehničke greške operacije (ozljeda tkiva, nepouzdano podvezivanje krvnih žila, nepotpuno uklanjanje slijepog crijeva, loša drenaža trbušne šupljine i sl.)
- 5. Kronična progresija ili pojava akutne bolesti drugim organima.
Klinika i dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva
U klasičnoj kliničkoj slici akutnog upala slijepog crijeva, glavna pritužba bolesnika je bol u trbuhu. Često se bol javlja najprije u epigastričnoj (Kocherov simptom) ili paraumbilikalnoj (Kümmelov simptom) regiji, nakon čega slijedi postupno pomicanje nakon 3-12 sati u desnu ilijačnu regiju. U slučajevima atipične lokacije slijepog crijeva, priroda pojave i širenja boli može se značajno razlikovati od gore opisane. S lokalizacijom zdjelice, bol se bilježi iznad maternice i u dubini zdjelice, s retrocekalnom boli - u lumbalnoj regiji, često sa zračenjem duž uretera, s visokim (subhepatičnim) mjestom procesa - u desnom hipohondriju.
Drugi važan simptom koji se javlja u bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva je mučnina i povraćanje, koje je češće jednostruko, moguće je zadržavanje stolice. Opći simptomi intoksikacije u početno stanje bolesti su blage i manifestiraju se slabošću, slabošću, subfebrilna temperatura. Važno je procijeniti slijed pojave simptoma. Klasični slijed je početna pojava boli u trbuhu, a zatim povraćanje. Povraćanje prije pojave boli dovodi u pitanje dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva.
Klinička slika u akutnom upalu slijepog crijeva ovisi o stadiju bolesti i lokaciji slijepog crijeva. U ranoj fazi dolazi do blagog porasta temperature i ubrzanog otkucaja srca. Značajna hipertermija i tahikardija ukazuju na pojavu komplikacija (perforacija slijepog crijeva, stvaranje apscesa). Uz uobičajeno mjesto slijepog crijeva, postoji lokalna osjetljivost na McBurneyevoj točki pri palpaciji abdomena. S lokalizacijom zdjelice, bol se otkriva u suprapubičnoj regiji, mogući su disurični simptomi (često bolno mokrenje). Palpacija prednje trbušne stijenke je neinformativna, potrebno je napraviti digitalni rektalni ili vaginalni pregled kako bi se utvrdila osjetljivost zdjeličnog peritoneuma (“Douglasov plač”) i procijenilo stanje ostalih organa male zdjelice, osobito kod žena. S retrocekalnom lokacijom, bol se pomiče u desni bok i desnu lumbalnu regiju.
Prisutnost zaštitne napetosti u mišićima prednje trbušne stijenke i simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin - Blumberg) ukazuje na napredovanje bolesti i uključenost parijetalnog peritoneuma u upalni proces.
Postavljanje dijagnoze olakšava identifikaciju karakteristični simptomi akutna upala slijepog crijeva:
- Razdolsky - bol na perkusiji nad žarištem upale
- Rovsinga - pojava boli u desnoj ilijačnoj regiji pri guranju u lijevoj ilijačnoj regiji u projekciji silaznog kolona
- Sitkovsky - kada se pacijent okrene na lijevu stranu, dolazi do povećanja boli u ileocekalnoj regiji zbog pomicanja slijepog crijeva i napetosti njegovog mezenterija
- Voskresensky - brzim klizanjem ruke preko istegnute košulje od xiphoidnog nastavka u desnu ilijačnu regiju, u potonjem se bilježi značajno povećanje boli na kraju pokreta ruke
- Bartomier - Michelson - palpacija desne ilijačne regije u položaju bolesnika na lijevoj strani uzrokuje izraženiju bolnu reakciju nego na leđima
- Obraztsova - pri palpaciji desne ilijačne regije u položaju pacijenta na leđima, bol se pojačava pri podizanju desne ispravljene noge
- Coupa - hiperekstenzija desna noga bolesnika, kada se postavi na lijevu stranu, prati oštra bol
Laboratorijski podaci. Krvni test obično otkriva umjerenu leukocitozu (10 -16 x 10 9 /l) s prevlašću neutrofila. Međutim, normalan broj leukocita u perifernoj krvi ne isključuje akutni upalu slijepog crijeva. U mokraći mogu biti pojedinačni eritrociti u vidnom polju.
Posebne metode istraživanja obično se provodi u slučajevima kada postoji sumnja u dijagnozu. U slučaju neuvjerljivih kliničkih manifestacija bolesti u prisutnosti organizirane specijalizirane kirurške službe, preporučljivo je započeti dodatni pregled neinvazivnim ultrazvuk(ultrazvuk), tijekom kojeg se pozornost posvećuje ne samo desnoj ilijačnoj regiji, već i organima drugih dijelova trbuha i retroperitonealnog prostora. Nedvosmislen zaključak o destruktivnom procesu u organu omogućuje vam da ispravite online pristup i varijanta anestezije s atipičnim mjestom procesa.
U slučaju neuvjerljivih ultrazvučnih podataka, koristi se laparoskopija. Ovakav pristup pomaže u smanjenju broja nepotrebnih kirurških intervencija, a uz dostupnost posebne opreme omogućuje prijelaz iz dijagnostičke faze u terapijsku fazu i izvođenje endoskopske apendektomije.
Razvoj akutna upala slijepog crijeva u starijih i senilnih bolesnika ima niz značajki. To je zbog smanjenja fizioloških rezervi, smanjenja reaktivnosti tijela i prisutnosti popratnih bolesti. Kliničku sliku karakterizira manje akutni početak, blaga jačina i difuzna priroda boli u trbuhu s relativno brzim razvojem destruktivnih oblika upala slijepog crijeva. Često postoji nadutost, ne-izlučivanje stolice i plinova. Napetost mišića prednje trbušne stijenke, simptomi boli karakteristični za akutni upalu slijepog crijeva, mogu biti blagi, a ponekad i neotkriveni. Opća reakcija na upalni proces je oslabljen. Porast temperature na 38 0 i više opažen je kod malog broja pacijenata. U krvi se bilježi umjerena leukocitoza s čestim pomakom formule ulijevo. Pažljivo promatranje i pregled uz široku primjenu posebnih metoda (ultrazvuk, laparoskopija) ključ su pravodobne kirurške intervencije.
Akutna upala slijepog crijeva u trudnica. U prvih 4-5 mjeseci trudnoće klinička slika akutnog upala slijepog crijeva možda neće imati nikakve značajke, međutim, u budućnosti, povećana maternica pomiče slijepo crijevo i slijepo crijevo prema gore. S tim u vezi, bol u trbuhu može se odrediti ne toliko u desnoj ilijačnoj regiji, već duž desnog boka trbuha i u desnom hipohondriju, moguće je zračenje boli u desni lumbalni dio, što se može pogrešno protumačiti kao patologija. iz bilijarnog trakta i desnog bubrega. Napetost mišića, simptomi iritacije peritonea često su blagi, osobito u posljednjoj trećini trudnoće. Za njihovu identifikaciju potrebno je pregledati pacijenta u položaju na lijevoj strani. U svrhu pravodobne dijagnoze svim pacijentima se pokazuje kontrola laboratorijskih parametara, ultrazvuk trbušne šupljine, zajedničko dinamičko promatranje kirurga i opstetričar-ginekolog laparoskopija se može izvesti ako je indicirana. Kada se postavi dijagnoza, u svim slučajevima indicirana je hitna operacija.
Diferencijalna dijagnoza za bol u desnom donjem dijelu trbuha provodi se kod sljedećih bolesti:
- 1. Akutni gastroenteritis, mezenterični limfadenitis, trovanje hranom
- 2. Pogoršanje peptički ulkusželudac i dvanaesnik, perforacija ulkusa ovih lokalizacija
- 3. Crohnova bolest (terminalni ileitis)
- 4. Upala Meckelovog divertikula
- 5. Kolelitijaza, akutni kolecistitis
- 6. Akutni pankreatitis
- 7. Upalne bolesti zdjeličnih organa
- 8. Ruptura ciste jajnika, izvanmaternična trudnoća
- 9. Desnostrana bubrežna i ureteralna kolika, upalne bolesti mokraćni put
10. Desnostrana pleuropneumonija donjeg režnja
Liječenje akutnog upala slijepog crijeva
Općeprihvaćena aktivna kirurška pozicija u odnosu na akutni upalu slijepog crijeva. Odsutnost sumnje u dijagnozu zahtijeva hitnu uklanjanje slijepog crijeva u svim slučajevima. Jedina iznimka su bolesnici s dobro razgraničenim gustim apendikularnim infiltratom koji zahtijevaju konzervativno liječenje.
Trenutno, kirurške klinike koriste različite mogućnosti otvorene i laparoskopske apendektomije, obično u općoj anesteziji. U nekim slučajevima moguće je koristiti lokalnu infiltracijsku anesteziju s potenciranjem.
Za izvođenje tipične otvorene apendektomije tradicionalno se koristi Volkovich-Dyakonov kosi varijabilni ("rocker") pristup kroz McBurneyjevu točku, koja se, ako je potrebno, može proširiti seciranjem rane niz vanjski rub ovojnice desnog rektusa. trbušni mišić (prema Boguslavskom) ili u medijalnom smjeru bez križanja mišića rektusa (prema Bogoyavlenskom) ili s njegovim križanjem (prema Kolesovu). Ponekad se koristi Lenanderov longitudinalni pristup (uz vanjski rub desnog mišića rectus abdominis) i Sprengelov poprečni (češće se koristi u dječjoj kirurgiji). U slučaju komplikacija akutnog upala slijepog crijeva s raširenim peritonitisom, s teškim tehničkim poteškoćama tijekom uklanjanja slijepog crijeva, kao i pogrešnom dijagnozom, indicirana je srednja laparotomija.
Dodatak se mobilizira antegradnom (od vrha do baze) ili retrogradnom (prvo se slijepo crijevo odsiječe od cekuma, tretira patrljkom, a zatim izolira od baze do vrha). Patrljak slijepog crijeva liječi se ligaturom (u pedijatrijskoj praksi, u endokirurgiji), invaginacijom ili ligaturno-invaginacijskom metodom. Patrljak se u pravilu veže ligaturom od upijajućeg materijala i uroni u kupolu cekuma vrećastim, Z-oblikovanim ili prekinutim šavovima. Često se dodatna peritonizacija linije šava izvodi šivanjem panja mezenterija slijepog crijeva ili masne suspenzije, fiksiranjem kupole cekuma na parijetalni peritoneum desne ilijačne jame. Zatim se eksudat pažljivo evakuira iz trbušne šupljine i, u slučaju nekompliciranog upala slijepog crijeva, operacija se završava čvrstim šivanjem trbušne stijenke u slojevima. Moguće je ugraditi mikro-irrigator na procesni krevet za zbrajanje antibiotika u postoperativnom razdoblju. Prisutnost gnojnog eksudata i difuznog peritonitisa indikacija je za sanaciju trbušne šupljine s njezinom naknadnom drenažom. Ako se otkrije gusti neodvojivi infiltrat, kada je apendektomija nemoguća, a također i u slučaju nepouzdane hemostaze, nakon uklanjanja procesa, vrši se tamponiranje i drenaža trbušne šupljine.
U postoperativnom razdoblju s nekompliciranim upalom slijepog crijeva antibiotska terapija ne provode ili su ograničeni na uporabu antibiotika širokog spektra u sljedećem danu. U prisutnosti gnojnih komplikacija i difuznog peritonitisa primjenjuju se kombinacije antibakterijskih lijekova različitim metodama njihove primjene (intramuskularne, intravenske, intraaortne, u trbušne šupljine) uz preliminarnu procjenu osjetljivosti mikroflore.
Dodatak infiltrat
Dodatak infiltrat - ovo je konglomerat petlji tankog i debelog crijeva, većeg omentuma, maternice s privjescima, zavarenih oko destruktivno izmijenjenog slijepog crijeva, Mjehur, parijetalni peritoneum, pouzdano ograničavajući prodor infekcije u slobodnu trbušnu šupljinu. Javlja se u 0,2 - 3% slučajeva. Pojavljuje se 3-4 dana nakon pojave akutnog upala slijepog crijeva. U njegovom razvoju razlikuju se dvije faze - rani (formiranje labavog infiltrata) i kasni (gusti infiltrat).
U ranoj fazi nastaje upalni tumor. Pacijenti imaju kliniku blizu simptoma akutnog destruktivnog upala slijepog crijeva. U fazi stvaranja gustog infiltrata, pojave akutne upale jenjavaju. Opće stanje pacijenti se popravljaju.
Odlučujuću ulogu u dijagnozi ima klinika akutnog upala slijepog crijeva u anamnezi ili na pregledu u kombinaciji s opipljivom bolnom tumorskom formacijom u desnoj ilijačnoj regiji. U fazi formiranja infiltrat je mekan, bolan, nema jasnih granica i lako se uništava kada se priraslice odvoje tijekom operacije. U fazi razgraničenja postaje gusta, manje bolna, bistra. Infiltrat se lako određuje tipičnom lokalizacijom i velikim veličinama. Za pojašnjenje dijagnoze koriste se rektalni i vaginalni pregled, ultrazvuk abdomena i irigografija (skopija). Diferencijalna dijagnoza provedeno s tumorima cekuma i uzlaznog debelog crijeva, privjesaka maternice, hidropiosalpiksa.
Taktika za apendikularni infiltrat je konzervativna i očekivana. Provodi se sveobuhvatno konzervativno liječenje, uključujući mirovanje u krevetu, štedljivu prehranu, u ranoj fazi - hladnoću na području infiltrata, a nakon normalizacije temperature, fizioterapiju (UHF). Propisuju antibakterijsku, protuupalnu terapiju, provode pararenalnu blokadu novokaina prema A.V. Vishnevskyju, blokadu prema Shkolnikovu, koriste terapeutske klistire, imunostimulanse itd.
U slučaju povoljnog tijeka, apendikularni infiltrat se povlači unutar 2 do 4 tjedna. Nakon potpunog smirivanja upalnog procesa u trbušnoj šupljini, ne prije 6 mjeseci kasnije, indicirana je planirana apendektomija. Ako su konzervativne mjere neučinkovite, infiltrat se gnoji s stvaranjem apendikularnog apscesa.
Apendikularni apsces
Dodatak apsces se javlja u 0,1 - 2% slučajeva. Može se formirati u ranim fazama (1-3 dana) od trenutka razvoja akutnog upala slijepog crijeva ili zakomplicirati tijek postojećeg apendikularnog infiltrata.
Znakovi nastanka apscesa su simptomi intoksikacije, hipertermije, povećanje leukocitoze s pomakom formule bijele krvi ulijevo, povećanje ESR, pojačana bol u projekciji prethodno utvrđenog upalnog tumora, promjena konzistencije i pojava omekšavanja u središtu infiltrata. Za potvrdu dijagnoze radi se ultrazvuk abdomena.
Klasična opcija za liječenje apendikularnog apscesa je otvaranje apscesa ekstraperitonealnim pristupom prema N. I. Pirogovu s dubokim, uključujući retrocekalno i retroperitonealno mjesto. U slučaju čvrstog prianjanja apscesa na prednji trbušni zid, može se koristiti pristup Volkovich-Dyakonov. Ekstraperitonealnim otvaranjem apscesa izbjegava se ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon saniranja apscesa, u njegovu šupljinu se unose tampon i drenaža, rana se šije na drenažu.
Trenutno se u brojnim klinikama koristi ekstraperitonealna punkcija i drenaža apendikularnog apscesa pod kontrolom ultrazvuka, nakon čega slijedi pranje apscesne šupljine antiseptičkim i enzimskim pripravcima i propisivanje antibiotika, uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore. Kod velikih veličina apscesa predlaže se ugradnja dva drenaža na gornju i donju točku radi protočnog pranja. S obzirom na nisku traumatsku prirodu intervencije punkcije, može se smatrati metodom izbora u bolesnika s teškom popratnom patologijom i oslabljenom opijenošću u pozadini gnojnog procesa.
Pileflebitis
Pileflebitis - gnojni tromboflebitis grana portalne vene, kompliciran višestrukim apscesima jetre i pijemijom. Razvija se kao posljedica širenja upalnog procesa iz vena slijepog crijeva na iliokokoličnu, gornju mezenteričnu, a zatim portalnu venu. Češće se javlja s retrocekalnom i retroperitonealnom lokacijom procesa, kao i u bolesnika s intraperitonealnim destruktivnim oblicima upala slijepog crijeva. Bolest obično počinje akutno i može se promatrati u prijeoperativnom i postoperativnom razdoblju. Tijek pileflebitisa je nepovoljan, često je kompliciran sepsom. Smrtnost je preko 85%.
Klinika za pileflebitis sastoji se od užurbane temperature s zimicama, izlijevanjem znoja, ikteričnom bojenjem bjeloočnice i kože. Bolesnici su zabrinuti zbog boli u desnom hipohondriju, često zrači u leđa, donji dio prsnog koša i desnu ključnu kost. Objektivno pronađite povećanje jetre i slezene, ascites. Rendgenskim pregledom utvrđeno je visoko stanje desne kupole dijafragme, povećanje sjene jetre i reaktivni izljev u desnoj pleuralnoj šupljini. Ultrazvukom se otkrivaju područja promijenjene ehogenosti povećane jetre, znakovi tromboze portalne vene i portalne hipertenzije. U krvi - leukocitoza s pomakom ulijevo, toksična granularnost neutrofila, povećana ESR, anemija, hiperfibrinemija.
Liječenje se sastoji u izvođenju apendektomije nakon čega slijedi složena detoksikacijska intenzivna terapija, uključujući intraaortalnu primjenu antibakterijskih lijekova širokog spektra, primjenu ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza, apsorpcija hemo- i plazme itd.). Produljena intraportalna primjena lijekovi kroz kanuliranu pupčanu venu. Apscesi jetre se otvaraju i dreniraju ili punktiraju pod nadzorom ultrazvuka.
zdjelični apsces
Zdjelična lokalizacija apscesa (apscesi Douglasova prostor) u bolesnika koji se podvrgavaju apendektomiji najčešće (0,03 - 1,5% slučajeva). Lokalizirani su u najnižem dijelu trbušne šupljine: u muškaraca excavatio retrovesicalis, a u žena in excavatio retrouterina. Pojava apscesa povezana je s lošom sanitacijom trbušne šupljine, neadekvatnom drenažom zdjelične šupljine, prisutnošću apscesirajućeg infiltrata u ovom području s zdjeličnim mjestom procesa.
Douglasov apsces nastaje 1 do 3 tjedna nakon operacije i karakterizira ga uobičajeni simptomi intoksikacija, popraćena bolovima u donjem dijelu trbuha, iza maternice, disfunkcija zdjeličnih organa (dizurični poremećaji, tenezmi, iscjedak sluzi iz rektuma). Per rectum se nalazi bolnost prednje stijenke rektuma, njezin prevjes, može se palpirati bolan infiltrat duž prednje stijenke crijeva s žarištima omekšavanja. Per vaginam, postoji bol u stražnjem forniksu, intenzivna bol kada je cerviks pomaknut.
Za pojašnjenje dijagnoze, ultrazvuk i dijagnostička punkcija koriste se kod muškaraca kroz prednji zid rektuma, kod žena - kroz stražnji forniks rodnice. Nakon primitka gnoja, duž igle se otvara apsces. Drenažna cijev se ubacuje u šupljinu apscesa 2-3 dana.
Apsces zdjelice koji se ne dijagnosticira na vrijeme može se zakomplicirati probojom u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem peritonitisa ili u susjedne šuplje organe (mokraćni mjehur, rektum i cekum itd.)
Subdijafragmatični apsces
Subdijafragmatični apscesi se razvijaju u 0,4 - 0,5% slučajeva, pojedinačni su i višestruki. Prema lokalizaciji, razlikuju se desno- i lijevo, prednje i stražnje, intra- i retroperitonealno. Razlozi njihovog nastanka su loša sanitacija trbušne šupljine, infekcija limfnim ili hematogenim putem. Oni mogu zakomplicirati tijek pylephlebitisa. Klinika se razvija 1-2 tjedna nakon operacije, a očituje se bolovima u gornjem dijelu trbušne šupljine i donjem dijelu prsnog koša (ponekad uz zračenje u lopaticu i rame), hipertermijom, suhim kašljem, simptomima intoksikacije. Bolesnici mogu zauzeti prisilni polusjedeći položaj ili na boku s aduciranim nogama. Prsni koš na strani lezije zaostaje pri disanju. Interkostalni prostori na razini 9-11 rebara oteknu iznad područja apscesa (simptom V. F. Voyno-Yasenetsky), palpacija rebara je oštro bolna, perkusija - tupost zbog reaktivnog pleuritisa ili timpanitisa iznad područja plinskih mjehurića s plinom -sadrže apscese. Na preglednoj radiografiji - može se utvrditi visok položaj kupole dijafragme, slika pleuritisa, plinski mjehur s razinom tekućine iznad. Ultrazvukom se utvrđuje ograničeno nakupljanje tekućine ispod kupole dijafragme. Dijagnoza se utvrđuje nakon dijagnostičke punkcije subdijafragmalne formacije pod kontrolom ultrazvuka.
Liječenje se sastoji u otvaranju, pražnjenju i dreniranju apscesa ekstrapleuralnim, ekstraperitonealnim pristupom, rjeđe kroz abdominalni ili pleuralna šupljina. U vezi s unaprjeđenjem ultrazvučnih dijagnostičkih metoda, apscesi se mogu drenirati provođenjem jednolumenskih ili dvolumenskih cjevčica u njihovu šupljinu kroz trokar pod kontrolom ultrazvuka.
Interintestinalni apsces
Interintestinalni apscesi se javljaju u 0,04 - 0,5% slučajeva. Javljaju se uglavnom u bolesnika s destruktivnim oblicima upala slijepog crijeva s nedovoljnom sanitacijom trbušne šupljine. U početnoj fazi simptomi su slabi. Bolesnici su zabrinuti zbog bolova u trbuhu bez jasne lokalizacije. Temperatura raste, fenomeni opijenosti se povećavaju. U budućnosti može doći do bolnog infiltrata u trbušnoj šupljini i poremećaja stolice. Na preglednoj radiografiji nalaze se žarišta zamračenja, u nekim slučajevima - s vodoravnom razinom tekućine i plina. Za pojašnjenje dijagnoze koriste se lateroskopija i ultrazvuk.
Interintestinalni apscesi uz prednju trbušnu stijenku i zalemljeni na parijetalni peritoneum otvaraju se ekstraperitonealno ili dreniraju pod kontrolom ultrazvuka. Prisutnost više apscesa i njihova duboka lokacija indikacija je za laparotomiju, pražnjenje i drenažu apscesa nakon preliminarnog razgraničenja tamponima iz slobodne trbušne šupljine.
Intraabdominalno krvarenje
Uzroci krvarenja u slobodnu trbušnu šupljinu su loša hemostaza kreveta slijepog crijeva, skliznuće ligature s njegovog mezenterija, oštećenje žila prednje trbušne stijenke, te nedovoljna hemostaza pri šivanju kirurške rane. Kršenje sustava koagulacije krvi igra određenu ulogu. Krvarenje može biti obilno i kapilarno.
Uz značajno intraabdominalno krvarenje, stanje bolesnika je teško. Postoje znakovi akutne anemije, trbuh je nešto natečen, napet i bolan pri palpaciji, osobito u donjim dijelovima, mogu se otkriti simptomi iritacije peritoneuma. Perkusijom pronalazimo tupost na nagnutim mjestima trbušne šupljine. Per rectum se određuje prema prevjesu prednje stijenke rektuma. Za potvrdu dijagnoze provodi se ultrazvuk, u teškim slučajevima - laparocenteza i laparoskopija.
Bolesnicima s intraabdominalnim krvarenjem nakon apendektomije prikazana je hitna relaparotomija, tijekom koje se revidira ileocekalna regija, podvezuje krvarenje, sanira se i drenira trbušna šupljina. U slučaju kapilarnog krvarenja dodatno se provodi čvrsto tamponiranje mjesta krvarenja.
Ograničeni intraperitonealni hematomi daju siromašniji klinička slika a može se manifestirati dodatkom infekcije i stvaranjem apscesa.
Infiltrati trbušne stijenke i suppuration rane
Infiltrati trbušne stijenke (6 - 15% slučajeva) i nagnojavanje rana (2 - 10%) nastaju kao posljedica infekcije, čemu doprinose loša hemostaza i ozljeda tkiva. Te se komplikacije često pojavljuju 4. - 6. dan nakon operacije, ponekad i kasnije.
Infiltrati i apscesi nalaze se iznad ili ispod aponeuroze. Palpacijom u području postoperativne rane nalazi se bolna induracija s nejasnim konturama. Koža iznad nje je hiperemična, temperatura joj je povišena. S suppurationom se može odrediti simptom fluktuacije.
Liječenje infiltrata je konzervativno. Propisani su antibiotici širokog spektra, fizioterapija. Provedite kratku novokainsku blokadu rane antibioticima. Gnojne rane se široko otvaraju i dreniraju te se dalje liječe uzimajući u obzir faze procesa rane. Rane zacjeljuju sekundarnom namjerom. Kod velikih veličina granulirajućih rana indicirano je nametanje sekundarnih ranih (8-15) dana ili odgođenih šavova.
Ligaturne fistule
Ligatura fistule uočeno u 0,3 - 0,5% bolesnika koji su bili podvrgnuti uklanjanju slijepog crijeva. Najčešće se javljaju u 3-6 tjedana postoperativnog razdoblja zbog infekcije šavnog materijala, gnojenja rane i njezinog zacjeljivanja sekundarnom namjerom. Postoji klinika rekurentnog ligaturnog apscesa u području postoperativnog ožiljka. Nakon ponovljenog otvaranja i drenaže šupljine apscesa, formira se fistulozni trakt u čijem se dnu nalazi ligatura. U slučaju spontanog odbacivanja ligature, fistulozni trakt se sam zatvara. Liječenje se sastoji u uklanjanju ligature tijekom instrumentalne revizije fistuloznog trakta. U nekim slučajevima se izrezuje cijeli stari postoperativni ožiljak.
Ostale komplikacije nakon uklanjanja slijepog crijeva (peritonitis, crijevna opstrukcija, crijevne fistule, postoperativne ventralne kile, itd.) razmatraju se u relevantnim dijelovima privatne kirurgije.
test pitanja
- 1. Rani simptomi akutnog upala slijepog crijeva
- 2. Značajke klinike akutnog upala slijepog crijeva s atipičnim mjestom slijepog crijeva
- 3. Kliničke značajke akutnog upala slijepog crijeva u starijih osoba i trudnica
- 4. Taktika kirurga s sumnjivom slikom akutnog upala slijepog crijeva
- 5. Diferencijalna dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva
- 6. Komplikacije akutnog upala slijepog crijeva
- 7. Rane i kasne komplikacije nakon uklanjanja slijepog crijeva
- 8. Taktika kirurga s apendikularnim infiltratom
- 9. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju apendikularnog apscesa
10. Dijagnoza i liječenje zdjeličnih apscesa
11. Taktika kirurga pri otkrivanju Meckelovog divertikuluma
12. Pileflebitis (dijagnoza i liječenje)
13. Dijagnoza subfreničnih i interintestinalnih apscesa. Medicinska taktika
14. Indikacije za relaparotomiju u bolesnika operiranih zbog akutnog upala slijepog crijeva
15. Ispitivanje radne sposobnosti nakon uklanjanja slijepog crijeva
Situacijski zadaci
1. Muškarac od 45 godina je bolestan 4 dana. Uznemiren bolovima u desnoj ilijačnoj regiji, temperatura 37,2. Pri pregledu: jezik je mokar. Trbuh nije natečen, sudjeluje u činu disanja, mekan, bolan u desnoj ilijačnoj regiji. Peritonealni simptomi su neuvjerljivi. U desnoj ilijačnoj regiji opipava se tumorska tvorba 10 x 12 cm, bolna, neaktivna. Stolica je redovna. Leukocitoza - 12 tisuća.
Koja je tvoja dijagnoza? Etiologija i patogeneza ove bolesti? Koju patologiju treba liječiti diferencijalnom patologijom? Dodatne metode ankete? Taktike liječenja ove bolesti? Liječenje bolesnika u ovoj fazi bolesti? Moguće komplikacije bolest? Indikacije za kirurško liječenje, priroda i opseg operacije?
2. Bolesnica K., 18 godina, operirana je zbog akutnog gangrenozno-perforiranog slijepog crijeva, kompliciranog difuznim serozno-gnojnim peritonitisom. Izvedena apendektomija, drenaža trbušne šupljine. Rano postoperativno razdoblje odvijalo se s pojavama umjereno izražene crijevne pareze, koje su djelotvorno zaustavljene primjenom stimulacije lijekovima. No, do kraja 4. dana nakon operacije stanje bolesnice se pogoršalo, pojavila se sve veća nadutost, grčeviti bolovi u cijelom trbuhu, prestali izlaziti plinovi, mučnina i povraćanje, uobičajeni znakovi endogene intoksikacije.
Objektivno: stanje umjerene težine, puls 92 u minuti, A/D 130/80 mm Hg. čl., jezik je mokar, obložen, trbuh ravnomjerno natečen, difuzna bolnost u svim odjelima, peristaltika je pojačana, peritonealni simptomi se ne otkrivaju, pri pregledu per rektuma - ampula rektuma je prazna
Koja se komplikacija ranog postoperativnog razdoblja dogodila u ovog bolesnika? Koje će metode dodatnog pregleda pomoći u utvrđivanju dijagnoze? Uloga i opseg rendgenskog pregleda, interpretacija podataka. Što su mogući razlozi razvoj ove komplikacije u ranom postoperativnom razdoblju? Etiologija i patogeneza poremećaja koji se razvijaju u ovoj patologiji. Volumen konzervativnih mjera i svrha njihove provedbe u razvoju ove komplikacije? Indikacije za operaciju, iznos operativnih koristi? Intra- i postoperativne mjere usmjereno na sprječavanje razvoja ove komplikacije?
3. Bolesnik star 30 godina nalazi se na kirurškom odjelu zbog akutnog upala slijepog crijeva u stadiju apendikularnog infiltrata. Trećeg dana nakon hospitalizacije i 7. dana od početka bolesti pojačali su se bolovi u donjem dijelu trbuha, a posebno u desnoj ilijačnoj regiji, temperatura je postala hektična.
Objektivno: Puls je 96 u minuti. Disanje nije teško. Trbuh je pravilnog oblika, oštro bolan pri palpaciji u desnoj ilijačnoj regiji, gdje se utvrđuje pozitivan simptom Shchetkin-Blumberga. Infiltrat u desnoj ilijačnoj regiji se neznatno povećao. Leukocitoza je povećana u odnosu na prethodnu analizu.
Koja je klinička dijagnoza u ovom slučaju? Strategija liječenja bolesnika? Priroda, volumen i značajke kirurške pomoći u ovoj patologiji? Značajke postoperativnog razdoblja?
4. Muškarac star 45 godina podvrgnut je uklanjanju slijepog crijeva s drenažom trbušne šupljine zbog gangrenoznog upala slijepog crijeva. 9. dana nakon operacije uočen je ulazak sadržaja tankog crijeva iz drenažnog kanala.
Objektivno: stanje bolesnika je umjereno. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. Jezik je mokar. Trbuh je mekan, blago bolan u području rane. Nema peritonealnih simptoma. Samostalna stolica 1 put dnevno. U području drenaže nalazi se kanal dubine oko 12 cm, obložen granulirajućim tkivom, kroz koji se izlijeva crijevni sadržaj. Koža oko kanala je macerirana.
Koja je tvoja dijagnoza? Etiologija i patogeneza bolesti? Klasifikacija bolesti? Dodatne metode istraživanja? Moguće komplikacije ove bolesti? Principi konzervativne terapije? Indikacije za kirurško liječenje? Priroda i opseg mogućih kirurških zahvata?
5. Do kraja prvog dana nakon uklanjanja slijepog crijeva pacijent ima oštru slabost, blijedu kožu, tahikardiju, pada krvni tlak, slobodna tekućina se određuje na nagnutim mjestima trbušne šupljine. Dijagnoza? taktika kirurga?
Primjeri odgovora
1. Bolesnica je razvila apendikularni infiltrat, što je potvrđeno ultrazvučnim podacima. Taktika je konzervativno-očekujuća, u slučaju stvaranja apscesa je indicirana kirurško liječenje.
2. Pacijent ima kliniku postoperativne rane adhezivne crijevne opstrukcije, u nedostatku učinka konzervativnih mjera i negativne rentgenske dinamike, indicirana je hitna operacija.
3. Nastalo je stvaranje apscesa apendikularnog infiltrata. Prikazano kirurško liječenje. Poželjno ekstraperitonealno otvaranje i drenaža apscesa.
4. Postoperativno razdoblje komplicirano je razvojem vanjske fistule tankog crijeva. Neophodan je rendgenski pregled pacijenta. U prisutnosti formirane cjevaste niske enteričke fistule s malom količinom iscjetka moguće su mjere za njezino konzervativno zatvaranje, u drugim slučajevima indicirano je kirurško liječenje.
5. Bolesnik ima kliniku krvarenja u trbušnu šupljinu, vjerojatno zbog klizanja ligature s batrljka mezenterija slijepog crijeva. Indicirana je hitna relaparotomija.
KNJIŽEVNOST
- Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinička kirurgija. - Minsk, 1998. - 558 str.
- Bogdanov A. V. Fistule probavnog trakta u praksi općeg kirurga. - M., 2001. - 197 str.
- Volkov V. E., Volkov S. V. Akutni upala slijepog crijeva - Čeboksari, 2001. - 232 str.
- Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentna kirurgija zdjelice - M., 2000. - 288 str.
- Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Dijagnoza teških slučajeva akutnog upala slijepog crijeva. - M., 1998. - 127 str.
- Klinička kirurgija. Ed. R. Conden i L. Nyhus. Po. s engleskog. - M., Praksa, 1998. - 716 str.
- Kolesov V. I. Klinika i liječenje akutnog upala slijepog crijeva. - L., 1972.
- Krieger A. G. Akutna upala slijepog crijeva. - M., 2002. - 204 str.
- Rotkov I. L. Dijagnostičke i taktičke pogreške u akutnom upalu slijepog crijeva. - M., Medicina, 1988. - 203 str.
- Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. i druge Smjernice za hitnu kirurgiju trbušnih organa (pod uredništvom V.S. Savelyeva). - M.: Medicina. - 1986. - 608 str.
Etiologija. Akutna upala slijepog crijeva je upala slijepog crijeva, uzrokovana unošenjem patogene mikrobne flore u njegovu stijenku. Glavni put infekcije stijenke slijepog crijeva je enterogeni. Hematogene i limfogene varijante infekcije iznimno su rijetke i nemaju odlučujuću ulogu u patogenezi bolesti.
Izravan uzrok upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) koji su u procesu. Među bakterijama se najčešće (90%) nalazi anaerobna flora koja ne stvara spore (bakteroidi i anaerobni koki). Aerobna flora je rjeđa (6-8%) i zastupljena je prvenstveno Escherichia coli, Klebsiella, enterokoki i dr. (brojevi odražavaju omjer sadržaja anaeroba i aeroba u himusu debelog crijeva).
Čimbenici rizika za akutni upalu slijepog crijeva uključuju nedostatak dijetalnih vlakana u standardnoj prehrani koja potiče stvaranje gustih dijelova himusa sadržaja - fekolita (fekalni kamenci).
Izlučivanje sluzi koje se nastavlja u tim uvjetima dovodi do činjenice da se u ograničenom volumenu šupljine procesa (0,1-0,2 ml) razvija i naglo povećava intrakavitarni tlak. Povećanje tlaka u šupljini slijepog crijeva zbog istezanja s tajnom, eksudatom i plinom dovodi do kršenja prvo venskog, a zatim arterijskog protoka krvi.
S povećanjem ishemije stijenke procesa stvaraju se uvjeti za brzu reprodukciju mikroorganizama. Njihova proizvodnja egzo- i endotoksina dovodi do oštećenja barijerne funkcije epitela te je popraćena lokalnim ulceracijama sluznice (primarni Aschoffov učinak). Kao odgovor na agresiju bakterija, makrofagi, leukociti, limfociti i druge imunokompetentne stanice počinju istovremeno lučiti protuupalne i protuupalne interleukine, faktor aktivacije trombocita, adhezivne molekule i druge upalne medijatore, koji međusobno stupaju u interakciju. epitelne stanice, sposobne su ograničiti razvoj upale bez da dopuštaju generalizaciju procesa, pojavu sistemske reakcije tijela na upalu.
Nakon što upala zahvati cijelu debljinu stijenke organa i dosegne njegovu seroznu membranu, parijetalni peritoneum i okolni organi počinju biti uključeni u patološki proces. To dovodi do pojave seroznog izljeva, koji, kako bolest napreduje, postaje gnojan. S vremenom se infiltrat može povući ili pretvoriti u apsces.
Klasifikacija upala slijepog crijeva.
Akutni nekomplicirani upala slijepog crijeva:
a) kataralni (jednostavan, površan),
b) destruktivni (flegmonozni, gangrenozni).
Akutni komplicirani upala slijepog crijeva: perforacija slijepog crijeva, apendikularni infiltrat, apscesi (zdjelični, subfrenični, interintestinalni), peritonitis, retroperitonealna flegmona, sepsa, pileflebitis.
Kronični upala slijepog crijeva (primarni kronični, rezidualni, rekurentni).
Klinička slika i dijagnoza.
Pritužbe. Kod akutnog nekompliciranog upala slijepog crijeva, na početku bolesti iznenada se javlja nelagoda u trbuhu: osjećaj nadutosti, nadutosti u trbuhu, kolike ili nejasan bol u epigastriju ili u predjelu pupka. Prolaz stolice ili plinova na kratko vrijeme olakšava stanje bolesnika. Tijekom vremena (1-3 sata) intenzitet boli se povećava, njegov karakter se mijenja. Umjesto paroksizmalne, bolne, ubodne, pojavljuje se stalna, pečuća, prskajuća, pritiskajuća bol. To u pravilu odgovara fazi migracije boli iz epigastrija u desni donji kvadrant trbuha (simptom Kocher-Wolkovich). U tom razdoblju nagli pokreti, duboko disanje, kašalj, trzaja vožnja, hodanje pojačavaju lokalnu bol, što može natjerati bolesnika da zauzme prisilni položaj (na desnoj strani s nogama privedenim trbuhu).
Lokalizacija boli u abdomenu često ukazuje na mjesto žarišta upale u trbušnoj šupljini. Dakle, bol koncentrirana u pubičnoj regiji, u donjem dijelu trbuha s desne strane, može ukazivati na zdjeličnu lokalizaciju procesa. S medijalnom lokacijom slijepog crijeva, bol se projicira na pupčanu regiju, bliže sredini trbuha. Prisutnost boli u lumbalnoj regiji, moguće zračenje u desnu nogu, međicu, vanjske genitalije u odsutnosti patoloških promjena u bubregu i mokraćovodu može ukazivati na mjesto upaljenog procesa iza cekuma. Bol u desnom hipohondriju karakteristična je za subhepatičnu lokalizaciju procesa. Bol u lijevom donjem kvadrantu abdomena vrlo je rijedak i može se javiti s lijevom lokacijom cekuma i procesa.
Bol u trbuhu kod akutnog upala slijepog crijeva obično je umjerena i podnošljiva. Kada se slijepo crijevo rastegne gnojem (empiem), postiže veliki intenzitet, postaje nepodnošljivo, pulsira, trza se. Gangrena slijepog crijeva je popraćena smrću njegovih živčanih završetaka, što objašnjava kratko razdoblje zamišljenog poboljšanja stanja zbog nestanka neovisne boli u trbuhu. Perforaciju procesa karakterizira naglo naglo povećanje boli s postupnim širenjem na druge dijelove trbuha.
Nekoliko sati nakon pojave "neugode u trbuhu" kod većine bolesnika (80%) javlja se mučnina, praćena jednim ili dva povraćanja (opaženo u 60% bolesnika, češće u djece). Mučnina i povraćanje u bolesnika s upalom slijepog crijeva javljaju se već u pozadini bolova u trbuhu. Pojava povraćanja prije razvoja boli čini dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva malo vjerojatnom.
U pravilu, većina bolesnika (90%) ima anoreksiju. Ako apetit perzistira, dijagnoza upale slijepog crijeva je problematična.
Važan i stalan znak akutnog upala slijepog crijeva je retencija stolice (30-40%), uzrokovana parezom crijeva zbog širenja upalnog procesa u peritoneumu. U rijetkim slučajevima (12-15%) bolesnici bilježe tekuću jednu ili dvije stolice ili tenezmu
Objektivno istraživanje
Posebno je karakteristična pojava ili pojačanje boli u desnom donjem kvadrantu trbuha pri okretanju na lijevu stranu (simptom Sitkovsky). U položaju na desnoj strani bolovi se smanjuju, pa neki bolesnici zauzmu ovaj položaj s nogama privedenim na trbuh.
U nekompliciranim oblicima upala slijepog crijeva, jezik je mokar, prekriven bijelim premazom. Suhe sluznice unutarnje površine obraza i jezika ukazuju na ozbiljnu dehidraciju koja se opaža kako se razvija peritonitis. Opisan je veliki broj znakova akutnog upala slijepog crijeva. Nemaju svi istu dijagnostičku vrijednost, glavni su navedeni u nastavku.
Prilikom pregleda abdomena uočava se da njegova konfiguracija u pravilu nije promijenjena, ali se ponekad bilježi oteklina u donjim dijelovima, uzrokovana umjerenom parezom cekuma i ileuma. Abdominalna asimetrija se rjeđe opaža zbog zaštitne napetosti mišića u desnom donjem kvadrantu.
Perkusijom abdomena u mnogih bolesnika moguće je odrediti umjeren timpanitis nad desnom ilijačnom regijom, često se proteže na cijeli hipogastrij. U 60% bolesnika potres upaljene peritoneuma tijekom perkusije u desnom donjem kvadrantu trbuha uzrokuje jaku bol (razdolskyjev simptom), u većini slučajeva odgovara lokalizaciji izvora upale.
Palpacijom trbuha otkrivaju se dva najvažnija simptoma akutnog upala slijepog crijeva – lokalna bol i napetost mišića u trbušnoj stijenci u desnoj ilijačnoj regiji. Površinska palpacija treba započeti u lijevoj ilijačnoj regiji, uzastopno kroz sve odjele (u smjeru suprotnom od kazaljke na satu), a završiti u desnoj ilijačnoj regiji.
"Ključ" za dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, "simptoma koji je spasio živote milijuna pacijenata", je zaštitna napetost mišića trbušne stijenke. Potrebno je razlikovati stupanj napetosti mišića trbušne stijenke: od blagog otpora do izražene napetosti i, konačno, "želudac u obliku daske".
Klizanjem ruke duž trbušne stijenke kroz majicu u smjeru od epigastrija do pubične regije možete otkriti (u 60-70%) zonu kožne hipertenzije (bolnosti) u desnoj ilijačnoj regiji ( simptom uskrsnuća).
Za određivanje simptoma boli provodi se duboka palpacija trbuha. Počinje, kao i površinski, s lijeve strane daleko od mjesta projicirane boli. Jedan od najinformativnijih znakova je simptom Shchetkin-Blumberga (spori duboki pritisak na trbušni zid sa svim spojenim prstima ne utječe na dobrobit pacijenta, dok u trenutku brzog uklanjanja ruke pacijent bilježi pojavu ili oštro povećanje boli). Kod akutnog upala slijepog crijeva, Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan u onom dijelu trbušne stijenke koji je najbliži slijepom crijevu. Simptom je uzrokovan potresom upaljene peritoneuma i nije specifičan. Često (40%), pojava ili intenziviranje boli u desnoj ilijačnoj regiji otkriva se oštrim, staccato kašalj (Kushnirenkov simptom).
Potres unutarnjih organa također se javlja sa simptomom Rovsinga: pritiskom lijevom rukom na trbušni zid u lijevoj ilijačnoj predjeli, prema položaju silaznog dijela debelog crijeva, a desnom rukom, na njegov gornji dio (trzaj) uzrokuje pojavu ili pojačanje boli u desna ilijačna regija.
Kada je bolesnik okrenut na lijevu stranu, slijepo crijevo postaje dostupnije za palpaciju zbog pomaka većeg omentuma i petlji tankog crijeva ulijevo. Pri palpaciji u ovom položaju u desnoj ilijačnoj regiji uočava se pojava ili pojačanje boli (pozitivno Bartomierov simptom).
Ako u položaju bolesnika na lijevoj strani, desnom rukom polako pomiče crijevne petlje odozdo prema gore i slijeva nadesno, a zatim oštro makne ruku tijekom izdisaja, unutarnji organi pod utjecajem gravitacije pomiču se u prvobitni položaj. To dovodi ne samo do potresa unutarnjih organa i upaljene peritoneuma, već i do napetosti mezenterija procesa, što izaziva oštru bol u desnoj ilijačnoj regiji kod akutnog upala slijepog crijeva.
Ako upaljeni proces leži na desnom iliopsoasnom mišiću (m. ileopsoas), tada se palpacija desne ilijačne regije u trenutku podizanja ispravlja u zglob koljena desna noga će uzrokovati jaku bol ( Obrazcovljev simptom).
Uz pažljiv pregled pacijenta u tipičnom slučaju, možete odrediti najbolniju točku. Obično se nalazi na granici između srednje i vanjske trećine linije koja spaja pupak i desnu prednju gornju kralježnicu (McBurneyjeva točka) ili na granici između srednje i desne trećine linije koja spaja 2 prednje gornje ilijačne bodlje ( Lantzova poanta).
Fizikalni pregled treba završiti rektalnim pregledom. Kada se upaljeni proces nalazi na dnu vezikorektalnog (maternično-rektalnog) udubljenja, može se ustanoviti oštra bolnost desne i prednje stijenke crijeva, što često omogućuje postavljanje konačne dijagnoze.
Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika.
Najčešće (90%) otkriva se leukocitoza više od 10 x 109/l, u 75% bolesnika leukocitoza doseže vrijednost od 12 x 109/l ili više. Osim toga, u 90% bolesnika leukocitozu prati pomak leukocitne formule ulijevo, dok se u 2/3 bolesnika nalazi više od 75% neutrofila.
U analizi urina u 25% bolesnika nalazi se mala količina eritrocita i leukocita, što je posljedica širenja upale na stijenku mokraćovoda (s retrocekalnim retroperitonealnim mjestom procesa) ili mokraćni mjehur (s upala slijepog crijeva zdjelice).
U nekim slučajevima, preporučljivo je koristiti metode snopa dijagnostika (obična fluoroskopija prsnog koša i abdomena, ultrazvuk, kompjuterska tomografija).
Obična fluoroskopija trbušnih organa u 80% bolesnika može otkriti jedan ili više neizravnih znakova akutnog upala slijepog crijeva: razinu tekućine u cekumu i terminalnom ileumu (simptom "petlje čuvara"), pneumatozu ileuma i desne polovice debelog crijeva , deformacija medijalne konture crijeva slijepog crijeva, nejasna kontura m. ileopsoas. Mnogo rjeđe, rentgenska pozitivna sjena fekalnog kamena otkriva se u projekciji slijepog crijeva. Kada je slijepo crijevo perforirano, plin se ponekad nalazi u slobodnoj trbušnoj šupljini.
Kod akutnog upala slijepog crijeva, upaljeno slijepo crijevo se ultrazvukom identificira u više od 90% pacijenata. Njegove izravne odlike su povećanje promjera slijepog crijeva do 8-10 mm ili više (obično 4-6 mm), zadebljanje stijenki do 4-6 mm ili više (normalno 2 mm), što u križnom odjeljak daje karakterističan simptom "mete" ("kokarde"). Neizravni znakovi akutnog upala slijepog crijeva su krutost procesa, promjena njegovog oblika (u obliku kuke, u obliku slova S), prisutnost kamenca u njegovoj šupljini, kršenje slojevitosti njegovog zida, infiltracija mezenterija i otkrivanje nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini. Točnost metode u rukama iskusnog stručnjaka doseže 95%.
Laparoskopski znakovi akutnog upala slijepog crijeva također se mogu podijeliti na izravne i neizravne. Izravni znakovi uključuju vidljive promjene procesa, ukočenost stijenki, hiperemiju visceralnog peritoneuma, točkasta krvarenja na seroznom pokrovu procesa, fibrinsko prekrivanje, mezenteričnu infiltraciju. Neizravni znakovi su prisutnost zamućenog izljeva u trbušnoj šupljini (najčešće u desnu ilijačnu jamu i malu zdjelicu), hiperemija parijetalnog peritoneuma u desnoj ilijačnoj regiji, hiperemija i infiltracija stijenke cekuma.
Liječenje: apendektomija
- akutni nespecifični proces upale slijepog crijeva - adneksalna tvorba cekuma. Klinika akutnog upala slijepog crijeva manifestira se pojavom tupe boli u epigastričnoj regiji, koja se zatim pomiče u desnu ilijačnu regiju; bilježe se mučnina, povraćanje, subfebrilno stanje. Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva temelji se na identifikaciji karakterističnih simptoma u proučavanju abdomena, promjenama u perifernoj krvi, ultrazvuku; dok su ostale bolesti trbušne šupljine i male zdjelice isključene. Kod akutne upale slijepog crijeva radi se apendektomija – uklanjanje promijenjenog slijepog crijeva.
ICD-10
K35
Opće informacije
Akutna upala slijepog crijeva najčešća je kirurška bolest, koja čini više od 80% u operativnoj gastroenterologiji. Akutna upala slijepog crijeva je češća u osoba u dobi od 20-40 godina, iako se može pojaviti i u djetinjstvu ili starosti. Unatoč napretku u području dijagnostike i poboljšanja kirurških metoda liječenja, postoperativne komplikacije kod akutnog upala slijepog crijeva su 5-9%, a mortalitet 0,1-0,3%.
Uzroci akutnog upala slijepog crijeva
U određenoj mjeri, alimentarni čimbenik može doprinijeti razvoju akutnog upala slijepog crijeva. Poznato je da korištenje pretežno mesne hrane pridonosi kršenju motorno-evakuacijske funkcije crijeva, sklonosti zatvoru, što zauzvrat predisponira razvoju akutnog upala slijepog crijeva. Također, nepovoljni pozadinski čimbenici uključuju crijevnu disbakteriozu, smanjenje otpornosti tijela, neke vrste položaja slijepog crijeva u odnosu na cekum.
Akutnu upalu slijepog crijeva uzrokuje nespecifična mikrobna flora: anaerobni mikroorganizmi koji ne tvore spore (bakteroidi i anaerobni koki - u 90% slučajeva), aerobni patogeni (E. coli, enterokoki, Klebsiella, itd. - 6-8%), manje često - virusi, protozoe prisutni u procesu . Glavni mehanizam infekcije slijepog crijeva je enterogeni; limfogeni i hematogeni putevi infekcije ne igraju vodeću ulogu u patogenezi akutnog upala slijepog crijeva.
Klasifikacija akutnog upala slijepog crijeva
Akutna upala slijepog crijeva može se javiti kod jednostavnog (kataralnog) ili destruktivni oblik(flegmonozno, apostematozno, flegmonozno-ulcerativno, gangrenozno).
Kataralni oblik akutnog upala slijepog crijeva (kataralni upala slijepog crijeva) karakteriziraju poremećaji cirkulacije limfe i krvi u zidu procesa, njegov edem, razvoj konusnih žarišta eksudativne upale (primarni afekti). Makroskopski, slijepo crijevo izgleda natečeno i punoljetno, serozna membrana je tupa. Kataralne promjene mogu biti reverzibilne; inače, s njihovim napredovanjem, jednostavan akutni upala slijepog crijeva postaje destruktivan.
Do kraja prvog dana od početka akutne kataralne upale leukocitna infiltracija se proteže na sve slojeve stijenke slijepog crijeva, što odgovara flegmonoznom stadiju akutnog upala slijepog crijeva. Stijenke procesa zadebljaju, u lumenu nastaje gnoj, mezenterij postaje edematozan i hiperemičan, u trbušnoj šupljini pojavljuje se serozno-fibrinozni ili serozno-gnojni izljev. Difuzna gnojna upala slijepog crijeva s višestrukim mikroapscesima smatra se apostematoznim akutnim upalom slijepog crijeva. Uz ulceraciju stijenki slijepog crijeva razvija se flegmono-ulcerozni apendicitis, koji s porastom gnojno-destruktivnih promjena postaje gangrenozan.
Simptomi akutnog upala slijepog crijeva
U razvoju akutnog upala slijepog crijeva, postoje ranoj fazi(do 12 sati), stadij destruktivnih promjena (od 12 sati do 2 dana) i stadij komplikacija (od 48 sati). Kliničke manifestacije akutnog upala slijepog crijeva manifestiraju se iznenada, bez ikakvih prekursora ili prodromalnih znakova. U nekim slučajevima, nekoliko sati prije razvoja klinike akutnog upala slijepog crijeva, mogu se primijetiti nespecifični fenomeni - slabost, pogoršanje dobrobiti, gubitak apetita. Za raspoređenu fazu kliničke manifestacije akutna upala slijepog crijeva je tipična sindrom boli i dispeptički poremećaji (mučnina, povraćanje, zadržavanje plinova i stolice).
Bol u trbuhu kod akutnog upala slijepog crijeva je najraniji i najtrajniji simptom. U početnom stadiju bol je lokalizirana u epigastrijskoj ili pupčanoj regiji, nije intenzivna, tupe prirode. Kod kašljanja, oštre promjene položaja tijela, bol se pojačava. Nekoliko sati nakon početka bol prelazi u desnu ilijačnu regiju, a bolesnici je mogu okarakterizirati kao trzajuću, probadajuću, pekuću, režuću, oštru, tupu. Ovisno o mjestu slijepog crijeva, bol može zračiti u pupak, donji dio leđa, prepone i epigastričnu regiju.
Kod akutnog upala slijepog crijeva, u pravilu, postoje simptomi probavne smetnje: mučnina, jedno povraćanje, nadutost, zatvor, ponekad rijetka stolica. Tjelesna temperatura obično raste do subfebrilnih vrijednosti.
U fazi destruktivnih promjena, sindrom boli se pojačava, što značajno utječe na stanje pacijenata. Tjelesna temperatura raste na 38,5-390C, intoksikacija se povećava, tahikardija se bilježi do 130-140 bpm. u min. U nekim slučajevima može se primijetiti paradoksalna reakcija kada se bol, naprotiv, smanjuje ili nestaje. Ovo je prilično strašan znak, koji ukazuje na gangrenu procesa.
Destruktivni oblici akutnog upala slijepog crijeva često su popraćeni komplikacijama - razvojem apendikularnog apscesa, periapendicitisa, mezenteriolitisa, abdominalnog apscesa, perforacije stijenke procesa i peritonitisa, sepse.
Dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva
U postupku dijagnoze akutni upalu slijepog crijeva treba razlikovati od gastritisa, ulkusa želuca ili dvanaesnika, akutnog kolecistitisa, pankreatitisa, urolitijaze, kolelitijaze, izvanmaternične trudnoće, adneksitisa, akutnog orhiepididmitisa, akutnih bolesti koje se javljaju s abdominalnim bolovima.
Akutnu upalu slijepog crijeva karakterizira niz abdominalnih simptoma: zaostajanje desnog trbuha tijekom disanja (Ivanovov simptom), napetost mišića prednje trbušne stijenke, simptom iritacije peritoneuma (Shchetkin-Blumberg), bol u desnoj ilijačnoj regiji tijekom perkusije (simptom Razdolskog), pojačana bol u položaju na lijevoj strani (simptom Sitkovsky, Bartomier-Michelson) itd. Promjene u formuli krvi leukocita povećavaju se u skladu sa stadijima akutnog upala slijepog crijeva - od 10-12x10 9 / l s kataralnom upalom do 14-18x10 9 / l i više - s gnojnim destruktivnim oblicima.
U svrhu diferencijalne dijagnoze radi se rektalni ili vaginalni pregled. Isključiti drugog akutna patologija provodi se ultrazvuk abdomena, koji također otkriva povećanje i zadebljanje procesa, prisutnost izljeva u trbušnoj šupljini. Uz nejasnu kliničku i laboratorijsku sliku pribjegavaju dijagnostičkoj laparoskopiji.
Liječenje akutnog upala slijepog crijeva
Kod akutnog upala slijepog crijeva prikazano je najranije moguće uklanjanje upaljenog slijepog crijeva - apendektomija. U tipičnim slučajevima akutnog upala slijepog crijeva koristi se pristup slijepom crijevu prema Volkovich-Dyakonovu - kosi rez u desnoj ilijačnoj jami.
U dijagnostički nejasnim situacijama koristi se Lenanderov pararektalni pristup, u kojem kirurški rez ide paralelno s vanjskim rubom desnog pravog mišića iznad i ispod pupka. Laparotomija srednje ili niže medijane pribjegava se u slučajevima kada je tijek akutnog upala slijepog crijeva kompliciran peritonitisom.
, adhezivna crijevna opstrukcija itd.) prognoza je ozbiljna.4455 0
Akutna upala slijepog crijeva je upala slijepog crijeva, jedna od najčešćih kirurških bolesti. Najčešći akutni apendicitis javlja se u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije javljaju se u 5-9% slučajeva.
Etiologija
Uzroci akutnog upala slijepog crijeva još nisu u potpunosti utvrđeni. Određenu ulogu igra prehrambeni faktor. Hrana bogata životinjskim bjelančevinama pridonosi poremećenoj evakuacijskoj funkciji crijeva, što treba smatrati predisponirajućim čimbenikom razvoja bolesti. NA djetinjstvo neku ulogu u nastanku upala slijepog crijeva igra helmintička invazija.
Glavni put infekcije stijenke slijepog crijeva je enterogeni. Hematogene i limfogene varijante infekcije su prilično rijetke, ne igraju odlučujuću ulogu u nastanku bolesti. Izravni uzročnici upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) koji su u procesu. Među bakterijama se najčešće (do 90%) nalazi anaerobna flora koja ne stvara spore (bakteroidi i anaerobni koki). Aerobna flora je rjeđa (6-8%), zastupljena je E. coli, Klebsiella, enterokokom itd.
Klasifikacija
Klinički i morfološki oblici upale slijepog crijeva:
- kataralni;
- flegmonozan;
- gangrenozni.
Komplikacije:
- perforacija;
- difuzni peritonitis;
- apendikularni infiltrat;
- apscesi trbušne šupljine (periapendikularni, zdjelični, subdijafragmatični, interintestinalni);
- retroperitonealni flegmon;
- pileflebitis.
Oblici akutnog upala slijepog crijeva odražavaju stupanj (stadij) upalnih promjena u slijepom crijevu. Svaki od njih ima ne samo morfološke razlike, već i svoje inherentne kliničke manifestacije.
Nespecifična upala slijepog crijeva. Dodatak je dio gastrointestinalnog trakta, nastao od stijenke cekuma, u većini slučajeva polazi od posteromedijalne stijenke cekuma na spoju tri vrpce uzdužnih mišića i usmjeren je prema dolje i medijalno od cekum. Oblik procesa je cilindričan. Duljina 7-8cm, debljina 0,5-0,8cm. Prekriven peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij, zahvaljujući kojem je pokretljiv. Opskrba krvlju duž a.appendicularis, grane a.ileocolica. Venski teče kroz v.ileocolica u v.mesenterica superior i v.porte. Simpatička inervacija gornjeg mezenteričnog i celijakijskog pleksusa, a parasimpatička - vlakna vagusnih živaca.
U prebolničkim uvjetima zabranjeno je lokalno primjenjivati toplinu, grijati jastučiće na trbuhu, ubrizgavati lijekove i druge lijekove protiv bolova, davati laksative i koristiti klistire.
U nedostatku difuznog peritonitisa, operacija se izvodi pristupom McBurney (Volkovich-Dyakonov).
Secira se potkožno masno tkivo, zatim se po vlaknima secira aponeuroza vanjskog kosog mišića, zatim sam vanjski kosi.
Nakon uzgoja rubova rane, nalazi se unutarnji kosi mišić. U središtu rane secira se perimizij kosog mišića, zatim se s dvije anatomske pincete tupim putem razmaknu unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići duž vlakana. Udice se pomiču dublje kako bi mišiće razmaknuli. Tupim putem se preperitonealno tkivo potiskuje natrag na rubove rane. Peritoneum se podiže s dvije anatomske pincete u obliku konusa i secira skalpelom ili škarama za 1 cm.
Rubovi secirane potrbušnice zahvaćaju se stezaljkama tipa Mikulich i njegov se rez širi prema gore i dolje za 1,5-2 cm. Sada se svi slojevi rane, uključujući peritoneum, pomiču tupim kukama.. Kao rezultat toga, stvara se pristup koji je sasvim dovoljan za uklanjanje cekuma iz trbušne šupljine i vermiformnog slijepog crijeva.
Zatim apendektomija. Nakon uklanjanja procesa, mezenterij se križa između hemostatskih stezaljki i veže koncem; pritom je potrebno osigurati da prva (najbliža bazi procesa) grana a. appendicularis kako bi se izbjeglo krvarenje. Takozvana metoda ligature, u kojoj se panj nije uronjen u vrećicu, previše je rizična; odrasli ga ne bi trebali koristiti. Oko podnožja slijepog crijeva na slijepo crijevo (bez zatezanja) stavlja se torbica. Baza procesa je vezana ligaturom, proces je odsječen, njegov panj je uronjen u lumen crijeva, nakon čega se zategne torbicni šav.
Nakon završetka uklanjanja procesa, provjere hemostaze i spuštanja crijeva u trbušnu šupljinu, uklanjaju se maramice od gaze.
Sada je raširena laparoskopska apendektomija - uklanjanje slijepog crijeva kroz malu punkciju BS. 3 punkcije: jedna 1 cm iznad pupka, druga 4 cm ispod pupka i treća, ovisno o mjestu procesa.