Dette er det første materialet (og forhåpentligvis det siste) som jeg har kopiert fullstendig. Faktum er at for å få tilgang til NCCN trenger du en pålogging med et passord, som jeg ikke har. Og jeg mistenker at der enten må du betale penger eller være en Aesculapius. Jeg prøvde ikke engang å registrere meg.

US National Comprehensive Cancer Network (NCCN) reviderte anbefalinger for behandling av melanom. Den nye veiledningen er publisert på organisasjonens hjemmeside.

Som førstelinjebehandling For ikke-opererbart eller avansert melanom har eksperter anbefalt bruk av sjekkpunktimmunoterapi og BRAF-målrettet terapi for pasienter med en BRAF-mutasjon.

Immunterapi det foreslås å utføre i mono-modus med stoffet Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) eller en kombinasjon av nivolumab og Yervoem (ipilimumab) .

Ipilimumab monoterapi anbefales ikke lenger av NCCN fordi en fersk studie CheckMate 067 viste en lavere effekt av dette behandlingsalternativet sammenlignet med bruk av PD-1-hemmere eller kombinasjonen av nivolumab med ipilimumab.

BRAF målrettet terapi i i metastatisk sykdom kan inkludere kombinert bruk av inhibitorer BRAF/MEK med trametinib/dabrafenib eller vemurafenib/cobimetinib, eller bruk av en enkelt BRAF-hemmer, dabrafenib eller vemurafenib.

Andrelinjes terapi, i henhold til de nye anbefalingene, bør velges med hensyn til generell tilstand pasient på ECOG-skalaen. Pasienter i alvorlig tilstand (3-4 poeng i henhold til ECOG) anbefales optimal støttebehandling.

Pasienter med skår på 0-2 bør behandles basert på deres historie og BRAF-status. Mulig bruk av PD-1-hemmere, dabrafenib, vemurafenib, kombinasjoner av nivolumab med ipilimumab, dabrafenib med trametinib, eller vemurafenib med cobimetinib.

NCCN- et fellesskap av 25 største kreftsentre i USA. Hans anbefalinger for behandling av ulike ondartede sykdommer er anerkjent som en av de beste i verden. Flere ganger i året gjennomgår NCCNs revisjonskomité standardene medikamentell behandling tar hensyn til data fra nyere kliniske studier.

***********************

Hvorfor stjal jeg den.

Vel, for det første, for å vise deg nok en gang at kjemoterapi, interferon (+ forskjellige derivater som Refnot) og interleukin har "senket inn i glemselen". Vel, dette er etappen som er gått. På møter med våre onkologer de snakker om det samme.

Du kan behandle USA annerledes (og jeg anser dette landet, vel, i det minste deres politiske og økonomiske elite, generatoren av alle problemene i vår lille ball), men når det gjelder medisin og utvikling av nye behandlingsmetoder, de er fortsatt foran resten. Det er ingen komme unna dette, og legene våre er akkurat som dem.

Riktignok må det huskes her at alt dette showet er dårlig aktuelt for landet vårt, for uansett har de aller fleste ikke mulighet til å kjøpe/motta målrettede medisiner og Yerva (ipilimumab), og Keytruda med Nivolumab i Den russiske føderasjonen er ennå ikke dumt registrert, og en sjelden statsborger kan samle inn penger for å betale for et kjøp i utlandet for et helt årlig kurs (men ca. Dette bør vurderes av hver pasient., som i det minste forstår perspektivet hans).

Og for det andre Og dette er hovedpoenget, fant jeg igjen ikke i anbefalingene IKKE EN omtale av begrepet "onkolytisk virus", til tross for at Imlygic, Imlygic eller T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) allerede registrert, brukt og på det er det mye forskning.

Det vil si ikke "levende" Rigvir latvisk, heller ikke " Nucastle-virus", heller ikke " sendai virus“Til tross for det enorme salget (for det meste semi-underground) for melanom behandling ikke godkjent og testet av NOEN under de forholdene som kreves for å demonstrere effekt. Av denne grunn, tenk 100 ganger før du gir pengene dine til noen som ikke er klar over og hvorfor. Dacarbazin og interferon er bedre.

Skiller seg ut " NewVax-vaksine» (NeuVax), som ble brukt til storskala studier av brystkreft (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Søk, men ifølge informasjonen fra deltakerne i de samme studiene, ble det funnet å være ineffektivt og CT-er blir avbrutt.

Og til haugen, spør deg selv hvorfor alle "eksperimentelle behandlinger" og "studier" som nevner "virus" alltid innebærer en form for betaling. Snart vil jeg legge til et innlegg om dette emnet (jeg har skulpturert i en uke med varierende suksess)

Ikke vær syk.

TILLEGG(på forespørsel fra cellekamerater)

Melanom Trinn III. For førstelinjeterapi i nærvær av forbigående metastaser anbefales også Imlygic, Imlygic eller T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . De. Du kan fjerne det med en skalpell, eller du kan injisere Imligik. Her bestemmer legen alt.

*** Forbigående metastaser er definert som intralymfatiske svulster i huden eller subkutant vev mer enn 2 cm fra primærtumoren, men ikke utenfor nærmeste pool av regionale lymfeknuter.

RCHD (Republican Center for Health Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2015

Malignt melanom i huden (C43)

Onkologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Anbefalt
Ekspertråd
RSE på REM "Republican Center
helseutvikling"
Helsedepartementet
og sosial utvikling
Republikken Kasakhstan
datert 30. oktober 2015
Protokoll #14

hud melanom- en ondartet svulst som utvikler seg fra melanocytter - pigmentceller som produserer et spesifikt melaninpolypeptid. Melanom kjennetegnes ved akkumulering av melanin i tumorceller, men det finnes også ikke-pigmenterte melanomer. (UD - A).

Protokollnavn: hud melanom

Protokollkode:

ICD-koder - 10:
C43 Malignt melanom i huden

Forkortelser brukt i protokollen:

Klassifisering

Til lineær klassifisering:
TNM klassifiseringAnbefalinger fra American Joint Commission on ondartede neoplasmer (UD - A).
T - primær svulst.
Graden av spredning av den primære svulsten klassifiseres etter at den er fjernet (se. RT).
N - regionalt Lymfeknutene.
NH– Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes.
N0- ingen metastaser i regionale lymfeknuter.
N1- Metastase i 1 regional lymfeknute.
N1a- kun mikroskopisk metastase (klinisk skjult).
N1b- makroskopisk metastase (klinisk påviselig).
N2- metastaser i 2 eller 3 regionale lymfeknuter eller satellitt (satellitter), eller transittmetastaser.
N2a- kun mikroskopiske metastaser i regionale lymfeknuter.
N2b- makroskopiske metastaser i regionale lymfeknuter.
N2c- satellitt (satellitt) eller transittmetastaser uten metastaser i regionale lymfeknuter.
N3- metastaser i 4 eller flere regionale noder, eller assosiert (enkelt) metastatisk lesjon av regionale lymfeknuter, eller satellitt- eller transittmetastaser med metastaser i den regionale lymfeknuten (knutene).
Merk. Satellitter er klynger av tumorceller eller knuter (makroskopiske eller mikroskopiske) innenfor 2 cm fra primærsvulsten. Forbigående metastaser påvirker huden og subkutant vev i en avstand på mer enn 2 cm fra primærtumoren, men ikke lenger enn lokaliseringen av de regionale lymfeknutene.
M - fjernmetastaser.
М0- ingen fjernmetastaser.
M1- det er fjernmetastaser
M1a- hud, subkutant vev eller lymfeknuter (knute) utenfor de regionale lymfeknutene.
M1b-lungene.
M1s- andre lokaliseringer eller enhver lokalisering i kombinasjon med økt nivå laktatdehydrogenase (LDH) i serum.

sTNMpatohistologisk klassifisering
pT - primær svulst;
sTX Den primære svulsten kan ikke vurderes.
sT0- mangel på data om primærsvulsten.
sTis- melanom in situ (Clark nivå I-invasjon) (atypisk melanocytisk hyperplasi, alvorlig melanocytisk dysplasi, ikke-invasiv malign lesjon).
Merk. pTX inkluderer resultater fra barberingsbiopsi (ved bruk av et dermatom) og regresjonsmelanom.
sT1- melanom 1 mm tykt eller mindre.
sT1a- nivå av invasjon i henhold til Clark II eller III uten sårdannelse.
sT1b- nivå av invasjon i henhold til Clark IV eller V eller med sårdannelse.
sT2- melanom med en tykkelse på mer enn 1 mm, men ikke mer enn 2 mm.
sT2a- uten sårdannelse.
sT2b- med sårdannelse.
sT3- melanom med en tykkelse på mer enn 2 mm, men ikke over 4 mm.
sT3a- uten sårdannelse.
sT3b- med sårdannelse.
sT4- melanom mer enn 4 mm tykt.
sT4a- uten sårdannelse.
sT4b- med sårdannelse.
pN - regionale lymfeknuter
pN-kategorier tilsvarer N-kategorier.
PN0 - ved regional lymfadenektomi bør den histologiske undersøkelsen omfatte minst 6 lymfeknuter.
Hvis det ikke påvises metastaser i lymfeknutene, men et mindre antall noder undersøkes, klassifiseres de som pN0. Dersom det etableres en N-kategori basert på vaktpostlymfeknutebiopsi uten aksillær lymfeknutedisseksjon, klassifiseres denne som pN0(sn). Med en enkelt metastase, som ble etablert ved sentinel node biopsi, er pN1(sn) indisert.
pM - fjernmetastaser
pM-kategorier tilsvarer M-kategorier.

Gruppering etter stadium av melanom

Histologisk klassifisering

(de vanligste histologiske typene er gitt)

Diagnostikk

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak
Grunnleggende (obligatorisk) diagnostiske undersøkelser utføres på poliklinisk nivå.
innsamling av klager og anamnese;

Undersøkelse av onkolog
· Bestemmelse av funksjonell aktivitet: den generelle tilstanden til pasienten med en vurdering av livskvalitet i henhold til Karnovsky.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på poliklinisk nivå:
Bestemmelse av protein S-100 ved immunfluorescens;
· PET/CT;
Computertomografi av brystorganene;
Computertomografi av bukhulen og retroperitonealt rom med kontrasterende;
Computertomografi av bekkenorganene med kontrast;
ultralyddiagnostikk (lever, galleblære, bukspyttkjertel, milt, nyrer);
Scintigrafi av skjelettets bein;
Ultralyd av regionale lymfeknuter.

Minimumslisten over undersøkelser som må utføres når det refereres til planlagt sykehusinnleggelse: i henhold til sykehusets interne forskrifter, under hensyntagen til gjeldende rekkefølge fra det autoriserte organet innen helsevesenet.

Grunnleggende (obligatoriske) diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå :
samling av anamnese;
en generell fysisk undersøkelse;
Bestemmelse av den generelle tilstanden til pasienten med en vurdering av livskvaliteten i henhold til Karnovsky;
Bestemme bevissthetsnivået på Glasgow-skalaen (GCS);
Finnålspunktur (aspirasjon) biopsi (i nærvær av forstørrede eller endrede lymfeknuter, for å bekrefte lesjonens metastatiske natur, utføres den)
UAC;
· OAM;
biokjemisk analyse (bilirubin, totalt protein, ALT, AST, urea, kreatinin, glukose, LDH);
· MR av hjernen;
Bestemmelse av blodgruppe i henhold til ABO-systemet med standard sera.

Ytterligere diagnostiske undersøkelser utført på sykehusnivå(ved akuttinnleggelse gjennomføres diagnostiske undersøkelser som ikke er utført på poliklinisk nivå) :
(PET) CT.
CT-skanning av brystet.
CT-skanning av bukhulen og retroperitonealt rom med kontrast.
CT-skanning av bekkenorganene med kontrast.
Kompleks ultralyddiagnostikk (lever, galleblære, bukspyttkjertel, milt, nyrer).

Diagnostiske kriterier for å stille en diagnose:
Kliniske data:
Klager og anamnese (LE -B):
tilstedeværelsen av en svulstdannelse i huden, en endring i farge og veksten av en pigmentert formasjon av huden, en endring i størrelsen, formen eller fargen på en føflekk eller annen hudvekst, en økning i perifere lymfeknuter.

Fysisk undersøkelse (LE -B):
Palpasjon av alle tilgjengelige grupper av lymfeknuter (cervical, aksillær, inguinal-femoral, etc.);
· Diagnose av melanom i tidlige stadier innebærer først og fremst en nøye undersøkelse av huddannelsen, identifisert av pasienten, pårørende eller medisinsk personell under en forebyggende undersøkelse, og av hele huden ved en rutinemessig fysisk metode i godt lys og med forstørrelsesglass
Det er nødvendig å bruke spesielle tabeller over "malignitetsregler", spesielt tabellen "ABCDE", som inneholder en liste over de mest indikative evalueringene diagnostiske tegn(UD - A);
A (asymmetri) - asymmetri, den ene siden er ikke lik den andre;
B (grense, grense uregelmessighet) - ujevn kant;
C (farge) - inkludering av områder med rødt, brunt, blått eller hvitt;
D (diameter) - diameter mer enn 6 mm;
E (elevasjon) - heving av svulsten over den omkringliggende huden.

Laboratorieforskning:
Cytologisk undersøkelse- karakterisert ved en overvekt i utstryk av tumorceller med en avrundet, uregelmessig avrundet eller oval form, lokalisert separat eller i form av løse klynger og som ligner epitelceller. I noen tilfeller er tumorceller ganske homogene, men oftere er deres betydelige polymorfisme notert, de skiller seg fra hverandre i størrelse og form, fargeintensitet, antall kjerner og nukleoler og kromatinstruktur. Det er separate tumorceller med svært store intenst fargede kjerner, binukleære og multinukleære celler. Kjernene til mange celler er flikete, bønneformede, har ujevne konturer, noen ganger er det knoppskyting av kjernene og deres fragmentering, det er figurer av mitotisk deling.
Histologisk bilde- neoplastiske melanocytter kan spre seg lateralt og vertikalt i dermis, og spredningsgraden og dens retning forutbestemmer indikasjoner for behandling og prognose.
Endringer i kliniske, biokjemiske analyser i fravær av samtidig patologi er ikke spesifikke.

Instrumentell forskning:
Are ytterligere metoder diagnostikk for å bestemme utbredelsen av sykdommen, og fastslå sykdomsstadiet

Indikasjoner for konsultasjon av smale spesialister
konsultasjon med en kardiolog (pasienter i alderen 50 år og eldre, samt pasienter yngre enn 50 år med samtidig patologi i det kardiovaskulære systemet);
konsultasjon med en nevrolog (for vaskulær hjernesykdommer inkludert slag, hodeskader og ryggmarg, epilepsi, myasteni, nevroinfeksiøse sykdommer, så vel som i alle tilfeller av bevissthetstap);
konsultasjon av en gastroenterolog (i nærvær av samtidig patologi i fordøyelseskanalen i historien);
konsultasjon av en nevrokirurg (i nærvær av metastaser i hjernen, ryggraden);
konsultasjon av en thoraxkirurg (i nærvær av metastaser i lungene);
konsultasjon med en endokrinolog (hvis det er en samtidig patologi i de endokrine organene).

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose (LE - A):
Ulike precancerøse hudsykdommer (epidermodermal, kombinert, blandet, medfødt eller ervervet dermal nevi). På bakgrunn av medfødt pigmentert nevi utvikler melanom seg i 56-75% av tilfellene. Av de ervervede neviene utvikles melanom i omtrent 40 % av tilfellene, og dette tallet øker til 90 % med konstant traume til den pigmenterte nevusen (føflekken). Hver person har et visst antall pigmenterte nevi og flekker på huden, men ikke hver enkelt av dem kan forvandle seg til melanom selv under påvirkning av ulike faktorer som er oppført ovenfor. Forskere fra forskjellige land har identifisert en rekke pigmenterte nevi som kan forvandles til melanoblastom. Disse inkluderer: blå nevus, borderline nevus, begrenset precancerøs melanose av Dubreuil.
Blå nevus. Tilhører gruppen av dermal nevi. Forekomsten av melanom mot bakgrunnen av en blå nevus er lav og utgjør ~0,41%. Enhver nevus er en pigmentert formasjon som stikker ut over overflaten av huden og er tydelig avgrenset fra den. Dette skiller en nevus fra en flekk. Blå nevus refererer til precancerøse sykdommer. For første gang ble denne formasjonen beskrevet av M. Tishe i 1906, han kalte den betegnelsen "godartet melanom". Utad er en blå nevus en knute som stiger over overflaten av huden, av forskjellige størrelser (opptil maksimalt 2 cm i diameter) med jevne konturer, i klassiske tilfeller er den mørkeblå eller blå (men fargen kan variere fra grå til skifersvart), er det ingen hår på en slik knute. Den mest typiske lokaliseringen av den blå nevus er ansiktet, øvre lemmer, baken.
Borderline nevus - dette er en tett formasjon av brun eller svart farge med lilla fargetone, overflaten er glatt, skinnende, uten hår, størrelsen på formasjonen er fra 2-3 mm til 2-3 cm, konturene er klare, formen på formasjonen er uregelmessig. Lokalisering av den pigmenterte nevus er annerledes.
Begrenset precancerøs melanose av Dubreuil. Tilhører gruppen aldersflekker. Dubreuils melanose forvandles til melanom i 30-40% av tilfellene, og ifølge noen forfattere - i 75%. Denne patologien forekommer oftere hos eldre kvinner. Den mest typiske lokaliseringen er åpne områder av kroppen (ansikt, bryst, lemmer). Eksternt ser Dubreuils melanose ut som en pigmentflekk på opptil 3 cm i størrelse i forskjellige farger (fra lysebrun til svart) med uklare konturer, hudmønsteret i dette området er bevart. Flekken kan eksistere i flere tiår, tilfeller av plutselig forsvinning av flekken er beskrevet. Under påvirkning av traumatisering og (eller) hyperinsolasjon, blir flekken (Dubreils melanose) forvandlet til melanom. I de fleste tilfeller oppstår malignitet av Dubreuils melanose når den er lokalisert på lemmer og overkropp. Prosessen med overgang til melanom begynner med en endring i fargen på flekken (både lysere og mørkere av forskjellige deler av flekken er mulig), deretter vises en forsegling gradvis i midten eller langs kantene av flekken. Melanom, som utviklet seg på bakgrunn av Dubreuils melanose, er preget av et mer gunstig forløp, metastaserer sjeldnere og er mer utsatt for strålebehandling.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Hensikten med behandlingen: fjerning av en svulst i huden og regionale metastatisk påvirkede lymfeknuter (hvis noen).

Behandlingstaktikk
Generelle prinsipper for behandling
Hovedmetoden for behandling av melanom i huden er kirurgisk og medisinsk. I metastatiske former av sykdommen, kirurgiske, medisinske metoder i en selvstendig form eller i form av kombinert og kompleks behandling. Strålebehandling brukes for metastatiske hjernelesjoner.
Kriterier for effektiviteten av behandlingen:
· full effekt- forsvinning av alle lesjoner i en periode på minst 4 uker.
· delvis effekt- større enn eller lik 50 % reduksjon av alle eller individuelle svulster i fravær av progresjon av andre foci.
· Stabilisering- (uendret) mindre enn 50 % reduksjon eller mindre enn 25 % økning i fravær av nye lesjoner.
· Progresjon- en økning i størrelsen på en eller flere svulster med mer enn 25 % eller forekomsten av nye lesjoner

Ikke-medikamentell behandling
Pasientens kur under konservativ behandling er generell. I den tidlige postoperative perioden - seng eller semi-seng (avhengig av volumet av operasjonen og samtidig patologi). PÅ postoperativ periode- avdeling.
Kostholdstabell - nr. 15, etter kirurgisk behandling - №1.

Medisinsk behandling:
Polykjemoterapi
Ordninger for medikamentell behandling av generaliserte former for melanom:
1.CVD:
cisplatin 20 mg/m2 IV på dag 2-5
vinblastin 1,6 mg/m2 infusjon 1-5 dager
dacarbazin 800 mg/m2 IV 2-timers infusjon i 1 dag (palliativ kjemoterapi kan anbefales ved disseminert sykdom)
2. Dacarbazin 1000 mg/m², intervall 3-4 uker
3. Med mts-hjernelesjoner: Temozolomide 150 mg/m² 1-5 dager hver 28. dag
4. Cisplatin - 100 mg/m2, docetaxel 80 mg/m2, 1 dag hver 28. dag
(UD - A)
Immunterapi (adjuvans)

Narkotika ( aktive stoffer) brukt i behandlingen

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:
Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse:
Det er ingen indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse for denne sykdommen
Indikasjoner for planlagt sykehusinnleggelse:
Pasienter med identifisert melanom eller med mistenkelige melanomformasjoner for histologisk verifisering av diagnosen, bestemmelse av sykdomsstadiet og utvikling av ytterligere behandlingstaktikker; hvis det ikke er kontraindikasjoner for operasjonen fra den somatiske statusen, for uavhengig og/eller postoperativ (advant) kjemoterapi, immunterapi, målrettet terapi med morfologisk bekreftet diagnose (etter operasjon).

Forebygging

Forebyggende tiltak:
applikasjon medisiner tillater å gjenopprette immunforsvar etter antitumorbehandling (antioksidanter, multivitaminkomplekser), et fullverdig kosthold rikt på vitaminer, proteiner, gi opp dårlige vaner (røyking, drikking av alkohol), forebygging virusinfeksjoner og samtidige sykdommer, regelmessige forebyggende undersøkelser av en onkolog, regelmessige diagnostiske prosedyrer (radiografi av lungene, ultralyd av lever, nyrer, lymfeknuter i nakken)

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Referater fra møtene i ekspertrådet til RCHD MHSD RK, 2015
   1. Referanser: 1. Ondartede bløtvevssvulster og hudmelanom: I. A. Gilyazutdinov, R. Sh. Khasanov, I. R. Safin, V. N. Moiseev - Moskva, Praktisk medisin, 2010 - 204 s. 2. Melanom: - St. Petersburg, Granat, 2015 - 252 s. 3. Fradkin S.Z. Zalutsky I.V. Hudmelanom: En praktisk veiledning for leger. - Minsk, Hviterussland, 2000. - 221s. 4. Oversetter N.I. Håndbok for en kjemoterapeut 5. Kliniske retningslinjer ESMO 2010 6. ASKO 2006 kliniske retningslinjer 7. Onkologi. Kliniske retningslinjer. 2. reviderte utgave. Redigert av V.I. Chissova, prof. S.L. Daryalova. Moskva. 2009. 8. TNM-klassifisering ondartede svulster, 7. revisjon. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib i BRA 10. F-mutert metastatisk melanom: et multisenter, åpent, fase 3 11. randomisert kontrollert studie. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Hemming av mutert, 13. aktivert BRAF ved metastatisk melanom. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Fase II pilotstudie av 15. Intravenøs høydose interferon med eller uten vedlikehold 16. Behandling ved melanom med høy risiko for tilbakefall. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. "Medisinsk oppslagsbok" (Alexander D. Belyaev) 2008 18. V.I. Chissov, S.L. Darialova “Onkologi. 2nd Edition, Revised and Expanded 19. Retningslinjer for klassifisering av ondartede svulster, offisielle anbefalinger fra American Joint Commission on Malignant Neoplasms / oversatt fra engelsk - S. - PB: Medical Academy, 2007 20. NCCN Guidelines 1.2015 Melanoma

Informasjon

Liste over protokollutviklere med kvalifikasjonsdata:

1. Tuleuova Dina Abdurasulovna - kandidat for medisinske vitenskaper, RSE på REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", lege ved Senter for bein- og bløtvevssvulster og melanomer.
2. Savkhatova Akmaral Dospolovna - kandidat for medisinske vitenskaper, RSE på REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", leder for dagsykehusavdelingen.
3. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - Kandidat for medisinske vitenskaper, RSE på REM "Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology", leder for kjemoterapiavdelingen, kjemoterapeut.
4. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinisk farmakolog, RSE på REM "Hospital of the Medical Center Administration of the President of the Republic of Kasakhstan", leder for innovasjonsstyringsavdelingen.

Erklæring om interessekonflikt: Nei.

Anmeldere: Baltabekov Nurlan Tursunovich - Doktor i medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved avdelingen for JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education".

Indikasjon på betingelsene for revisjon av den kliniske protokollen:
Revisjon av protokollen 3 år etter publisering og fra datoen for ikrafttredelse eller i nærvær av nye metoder med et bevisnivå.

Vedlegg 1
Vurdering av den generelle tilstanden til pasienten ved hjelp av Karnofsky-indeksen

Vedlagte filer

Merk følgende!

• Ved selvmedisinering kan du forårsake uopprettelig skade på helsen din.
• Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sykdommer: en terapeuts veiledning" kan og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å ta kontakt medisinske institusjoner hvis du har noen sykdommer eller symptomer som plager deg.
• Valg medisiner og deres dosering, bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dens dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
• MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på dette nettstedet skal ikke brukes til å vilkårlig endre legens resepter.
• Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.

DEN RUSSISKE FØDERASJONS HELSEDEPARTEMENT

REKKEFØLGE

I samsvar med artikkel 37 i den føderale loven av 21. november 2011 N 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen" (lovsamling Den russiske føderasjonen, 2011, N 48, artikkel 6724; 2012, nr. 26, art. 3442, 3446)

Jeg bestiller:

Godkjenne standarden for spesialisert medisinsk behandling for hudmelanom, generalisering og tilbakefall av sykdommen (kjemoterapeutisk behandling) i henhold til vedlegget.

Minister
V.I. Skvortsova

Registrert
i Justisdepartementet
Den russiske føderasjonen
24. desember 2012
registrering N 26319

Blindtarm. Standard for spesialisert behandling for hudmelanom med generalisering eller tilbakefall av sykdommen (kjemoterapeutisk behandling)

blindtarm
etter ordre fra departementet
helsevesen
Den russiske føderasjonen
datert 24. desember 2012 N 604n

Gulv: noen

Fase: primær prosess

Scene: IV

Komplikasjoner: uavhengig av komplikasjoner

Type medisinsk behandling: spesialisert medisinsk behandling

Vilkår for å yte medisinsk behandling: stasjonær

Form for medisinsk hjelp: planlagt

Gjennomsnittlig behandlingstid (antall dager): 10

Kode av ICD X *

________________

* Internasjonal statistisk klassifisering av sykdommer og relaterte helseproblemer, X revisjon.


Nosologiske enheter

C43 Malignt melanom i huden

1. Medisinske tiltak for å diagnostisere en sykdom, tilstand

2. Medisinske tjenester for behandling av en sykdom, tilstand og behandlingskontroll

3. Liste over legemidler for medisinsk bruk registrert på den russiske føderasjonens territorium, som angir gjennomsnittlig daglig og kursdose

4. Typer terapeutisk ernæring, inkludert spesialiserte terapeutiske ernæringsprodukter

Merknader:

1. Legemidler for medisinsk bruk registrert på den russiske føderasjonens territorium er foreskrevet i samsvar med bruksanvisningen for legemidlet til medisinsk bruk og den farmakoterapeutiske gruppen i henhold til den anatomisk-terapeutisk-kjemiske klassifiseringen anbefalt av Verdens helseorganisasjon , samt å ta hensyn til metoden for administrasjon og bruk av legemiddel.

2. Forskrivning og bruk av legemidler til medisinsk bruk, medisinsk utstyr og spesialiserte medisinske ernæringsprodukter som ikke er inkludert i standarden for medisinsk behandling er tillatt dersom det er medisinske indikasjoner(intoleranse, av helsemessige årsaker) ved avgjørelse fra den medisinske kommisjonen (del 5 av artikkel 37 i den føderale loven av 21. november 2011 N 323-FZ "Om det grunnleggende for å beskytte helsen til borgere i den russiske føderasjonen" (Samlet lovgivning av den russiske føderasjonen, 2011, N 48, art. .6724; 2012, N 26, art. 3442, 3446)).

Elektronisk tekst til dokumentet
utarbeidet av CJSC "Kodeks" og sjekket mot:
den offisielle nettsiden til det russiske justisdepartementet
www.minjust.ru (skanner-kopi)
per 01.04.2013

Insidensraten varierer fra 3-5 tilfeller per 100 tusen innbyggere per år i middelhavslandene til 12-25 tilfeller per 100 tusen innbyggere per år i Nord-Europa og fortsetter å øke. Økningen i forekomst de siste tiårene skyldes i det minste delvis en økning i dosen av ultrafiolett (UV) stråling mottatt av den genetisk disponerte befolkningen. Dødelighet/sykelighetsforhold varierer betydelig mellom vest- og østeuropeiske land, noe som tyder på behovet for forbedret forebygging, spesielt i østeuropeiske land. Den viktigste etiologiske faktoren ved melanom er UV-stråling. Forebygging av overflødig eksponering, inkludert bruk av solkrem, har vist seg å redusere forekomsten av hudmelanom.

Diagnostikk

Mistenkelige formasjoner er preget av asymmetri, utydelige grenser, ujevn farge, samt endring i farge, nivå og størrelse i løpet av de siste månedene (ABCD-regelen). For tiden er mange primære neoplasmer mindre enn 5 mm i diameter. Konseptet «stygg andung», der alle nevi på en bestemt persons kropp ligner hverandre, mens melanom ikke samsvarer med dette mønsteret, øker sjansene for tidlig diagnose.

Dermatoskopi utført en erfaren lege forbedrer diagnostisk selvtillit. Diagnosen bør baseres på resultatene av en fullstendig eksisjonsbiopsi av svulsten, innrykket fra kanten av svulsten, etterfulgt av morfologisk undersøkelse av materialet i en spesialisert institusjon.

Den histologiske konklusjonen må stemme overens med klassifiseringen til American Joint Committee on Cancer (AJCC)

og inkludere følgende informasjon: – maksimal tumortykkelse i mm (av Breslow);

– mitosehastighet, hvis svulstens tykkelse er mindre enn 1 mm;

- tilstedeværelsen av sårdannelse;

- tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av tegn på regresjon;

– avstand til kantene på reseksjonen.

I tillegg er det nødvendig å indikere lokaliseringen, inkludert ekstrakutan (slimhinne og konjunktiva), graden av eksponering for solenergi.

stråler og type melanom (overfladisk melanom, ondartet lentigo, akral lentiginøst melanom, nodulært melanom). I sjeldne tilfeller kan melanom oppstå fra dermale melanocytter (malign blå nevus).

I tilfelle av overfladisk og nodulært melanom, er det oftere BRAF- og NRAS- mutasjoner, og ved akral lentiginøst melanom og melanom

slimhinner i kjønnsområdet er mer vanlig c-kit- mutasjoner.

En genetisk mutasjonstest er obligatorisk hos pasienter i avansert stadium (III eller IV) og anbefales sterkt for høye

risiko i resekterbare stadier IIC, IIIB-IIIC. Hvis svulsten er villtype BRAF, kan du vurdere å teste for mutasjoner i NRAS og c-sett.

Behandling av lokalisert melanom

0,5 cm for melanom på stedet;

1 cm for svulsttykkelse<2 мм;

2 cm for en svulst >2 mm tykk.

Modifiserte reseksjoner for å bevare funksjon ved akralt melanom og lokalisere melanomet til ansiktet bør utføres ved hjelp av mikrografiske teknikker.

Sentinel lymfeknutebiopsi er avgjørende for nøyaktig stadieinndeling av melanom >1 mm tykt. Biopsi utføres også hvis svulsten er >0,75 mm og det er ytterligere risikofaktorer som sårdannelse og høy grad av mitose (pT1b). Hvis "sentinel"-lymfeknuten er påvirket, er total lymfadenektomi av de regionale lymfeknutene mulig, denne prosedyren bør kun utføres i spesialiserte institusjoner, og det er ingen pålitelige bevis for at den forbedrer total overlevelse.

Adjuvant interleukin-kjemoterapi, tumorvaksinasjon, immunkjemoterapi, BRAF-hemmere er eksperimentelle terapier og bør kun brukes i kontrollerte kliniske studier.

Muligheten for strålebehandling bør vurderes ved utilstrekkelig reseksjon av tumormarginene av typen malign lentigo, utilstrekkelig reseksjon (R1) av melanommetastaser, reseksjon av masselesjoner.

Behandling av lokoregionale stadier av melanom

Ved en isolert lesjon av regionale lymfeknuter utføres en radikal lymfeknutedisseksjon, fjerning av kun den berørte lymfeknuten er ikke nok.

Før du bytter til mer aggressiv kirurgisk behandling, er det nødvendig å bestemme stadiet av tumorprosessen, visualisere svulsten (CT, MR) og utelukke fjernmetastaser. Hvis svulsten er uopererbar, bør andre terapier som elektrokjemoterapi eller viroterapi (Talimogene laherparepvec, T-Vec) vurderes, men helst i kliniske studier.

Kirurgisk fjerning eller stereotaktisk strålebehandling anbefales ved en enkelt metastase i parenkymale organer, så vel som i de sentrale nervesystemet. I nærvær av transittmetastaser eller inoperable primære svulster i ekstremitetene, kan isolert regional perfusjon av ekstremiteten med melfalan og/eller tumornekrosefaktor utføres, denne terapien bør kun utføres i spesialiserte institusjoner, siden den krever utvidet kirurgisk inngrep. Strålebehandling, elektrokjemoterapi og intralesjonsterapi med T-VE-replikasjon kan også brukes.

Behandling av metastatisk melanom (stadium IV)

Nye terapeutiske strategier ved bruk av immunterapi med legemidler som virker på hemmere av T-lymfocyttaktivering har vist høy effektivitet. CTLA-4-reseptorblokkere som ipilimumab, PD-1-hemmere som nivolumab og pembrolizumab, og selektive BRAF-hemmere som vemurafenib, encorafenib og dabrafenib (alene eller i kombinasjon med MAPK/ERK kinasehemmere - MEK, for eksempel binimetinib, binimetinib, cobimetinib og trametinib) har imponerende antitumoraktivitet. Således er immunterapi og kinasehemmere de viktigste i systemisk terapi av melanom.

Tumorvev, hovedsakelig metastatisk, bør undersøkes for tilstedeværelse av BRAF V600-mutasjonen. Hvis en slik mutasjon ikke oppdages, anbefales det å undersøke vevene for tilstedeværelse av mutasjoner.

NRAS, c-sett, GNA11 eller GNAQ, som letter bruken av spesifikk målrettet terapi eller hjelper til med å henvise pasienten til passende kliniske studier. Det er tidlig bevis fra fase II kliniske studier som hos pasienter med metastatisk melanom med mutasjonen NRAS behandling med MEK-hemmere kan være vellykket. Ytterligere analyse av PD-L1-ekspresjon vil bidra til å identifisere pasienter som anti-PD-1-terapi vil være mest effektiv for.

Samtidig er den optimale tilnærmingen til 1. linje terapi bruk av anti-PD-1 antistoffer og, i tilfelle en mutasjon BRAF, kombinasjoner av BRAF- og MEK-hemmere. Kombinasjonen av BRAF- og MEK-hemmere viser en høy objektiv responsrate (70 %), rask responsinduksjon assosiert med symptomkontroll og en progresjonsfri overlevelse på ca. 12 måneder. Anti-PD-1 antistoffer og i mindre grad ipilimumab viser vedvarende respons, men har lavere responsrate.

Ipilimumab ble tidligere ansett som standardbehandling hos pasienter med villtype BRAF basert på 1-, 2- og 3-års overlevelsesrater på over 10 %.

I følge resultatene fra randomiserte studier som sammenligner effektiviteten av anti-PD-1-antistoffer og ipilimumab, er anti-PD-1-antistoffer å foretrekke i 1. behandlingslinje hos pasienter med villtype BRAF. Anti-PD-1 antistoffer har også vist seg å være effektive hos pasienter med andre mutasjoner BRAF. Bruk av anti-PD-1-antistoffer anbefales også som 2. linjebehandling ved ineffektivitet av ipilimumab.

I en dobbeltblind, randomisert klinisk studie som sammenligner anti-PD-1-behandling med nivolumab og referansekjemoterapi med dacarbazin (DTIC) hos villtypepasienter BRAF 1-års overlevelsesraten i nivolumab-gruppen var høyere med 72,9 %, mens den i DTIC-gruppen var 42,1 %. Nivolumab og pembrolizumab har en god sikkerhetsprofil.

Begge legemidlene ble sammenlignet med standard 2. linje kjemoterapeutika og viste overlegen effekt, noe som resulterte i lengre progresjonsfri overlevelse.

Basert på resultatene fra randomiserte studier, viste pembrolizumab (10 mg/kg hver 2.-3. uke) bedre resultater sammenlignet med ipilimumab. Dermed var 6-måneders progresjonsfri overlevelse 47 mot 26,5 % for ipilimumab, 12-måneders overlevelse var 70 %, og responsen på terapi var 33 % for pembrolizumab, mens disse ratene for ipilimumab var henholdsvis 58 og 11,9 %.

Hos pasienter med symptomatiske plassopptakende metastaser avledet fra melanom med en mutasjon BRAF V600, akseptabel i 1. og 2. linjebehandling, er en kombinasjon av BRAF- og MEK-hemmere. Denne kombinasjonen gir stor sjanse for rask respons og forbedret livskvalitet. Samtidig er det ingen overbevisende data som det er mulig å ta stilling til rekkefølgen for forskrivning av en kombinasjon av BRAF- og MEK-hemmere på til pasienter med metastatisk melanom med mutasjon BRAF V600. En økende mengde bevis tyder på at BRAF-hemming er effektiv selv etter immunterapi. BRAF-hemmere har vist seg å være effektive hos pasienter som har opplevd sykdomsprogresjon som respons på kinasehemmerbehandling.

Kinasehemmere og ipilimumab og/eller anti-PD-1 antistoffer er trygge selv hos pasienter med symptomatiske hjernemetastaser og har vist seg å være svært effektive.

Med tanke på kontinuerlig forbedring av terapier og utvikling av nye eksperimentelle behandlingstilbud for pasienter med avansert metastatisk melanom, inkludert kombinasjonsbehandling med anti-CTLA-4 og anti-PD-1 antistoffer, anbefales det at pasienter henvises til avansert spesialist. institusjoner som deltar i store kliniske utprøvingsprogrammer.

Dersom det ikke er mulig å delta i kliniske studier eller moderne rusmidler utilgjengelig, kan pasienten få foreskrevet cellegift som DTIC, temozolomid, taxaner, fotemustin, platinaderivater, cytokiner (interferon, interleukin-2) og kombinasjoner derav. DTIC anses fortsatt som referansemedisin i denne situasjonen. Polykjemoterapi med paklitaksel og karboplatin eller cisplatin, vindesin og DTIC i tilfelle en aggressiv metastatisk prosess kan gi en for det meste kortvarig delvis respons og stabilisering av sykdommen hos et betydelig antall pasienter. Til tross for en høyere responsrate, forbedrer ikke polykjemoterapi overlevelse sammenlignet med monokjemoterapi. I noen tilfeller kan pasienter med god funksjonsstatus og isolerte manifestasjoner av tumorprosessen være indisert for kirurgisk eksisjon av viscerale metastaser.

Hensikten med operasjonen er R0 reseksjon. Palliativ strålebehandling bør vurderes, spesielt ved symptomatiske hjernemetastaser eller lokaliserte og smertefulle benmetastaser. Ved hjernemetastaser er stereotaksisk bestråling å foretrekke fremfor helhjernebestråling. Stereotaktisk bestråling er optimal ved progressiv hjernemetastase, dersom systemisk terapi kan oppnå delvis kontroll av sykdommen.

Personlig medisin

Biomarkører for mutasjoner i gener som f.eks NRAS, c-sett, BRAF, er allerede uunnværlige for effektiv behandling av pasienter med avansert melanom. Å studere ytterligere mutasjoner og bestemme deres generelle frekvens kan avsløre ytterligere prognostiske markører i nær fremtid. Basert på nyere data om effektiviteten av anti-PD-1-antistoffer hos pasienter med PDL-1-positivt melanom, kan denne indikatoren, bestemt av immunhistokjemi og reflekterer tilstedeværelsen av T-celler i tumormikromiljøet, snart bli en relevant markør. Det antas at algoritmer for behandling av avansert melanom kan utvikles i paradigmet evidensbasert medisin innenfor rammen av målrettet og immunterapi.

Pasientinformasjon og oppfølging

Pasienter med melanom bør advares om å unngå solbrenthet og langvarig eksponering for naturlig eller kunstig UV-stråling på ubeskyttet hud. De bør også regelmessig undersøke huden og de perifere lymfeknuter på egen hånd. Pasienter bør advares om økt risiko for melanom hos familiemedlemmer.

Etter behandlingen er pasientene under kontroll for å oppdage tilbakefall eller andre hudsvulster tidligere. Tilbakevendende melanom utvikler seg hos 8 % av pasientene innen 2 år etter påvisning av primærsvulsten. Pasienter med melanom har økt risiko for å utvikle andre hudsvulster. Pasienter med ondartet lentigo har 35 % sjanse for å utvikle andre hudlesjoner innen 5 år. Det er foreløpig ingen konsensus om observasjonsfrekvens og anbefalt omfang av undersøkelser. Så, ifølge en av anbefalingene, bør de første tre årene undersøkes hver 3. måned, og deretter hver 6.-12. måned. Intervallene mellom besøkene kan tilpasses etter pasientens individuelle risiko og behov.

Hos pasienter med melanomtykkelse<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Bruk av bildediagnostiske metoder på en rutinemessig måte anbefales ikke.

Hos pasienter med høy risiko for residiv er det tilrådelig å ta lymfeknuteultralyd, CT eller helkropps-PET/PET-CT for tidlig påvisning av tilbakefall av sykdom.

Dersom en blodprøve anbefales, bør det tas i betraktning at en økning i serum S-100 har høyere spesifisitet for sykdomsprogresjon sammenlignet med laktatdehydrogenase.

Generelle anbefalinger for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med melanom

Diagnostikk
Diagnosen bør være basert på resultatene av en fullstendig eksisjonsbiopsi av svulsten innrykket fra kanten av svulsten.

Den histologiske konklusjonen bør inkludere data om type melanom, tykkelse, rate av mitose ved pT1, tilstedeværelse av sårdannelse, tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av tegn på regresjon, og avstanden til reseksjonskantene.

En fysisk undersøkelse er obligatorisk, som tar hensyn til andre mistenkelige pigmenterte lesjoner, tumorsatellitter, transittmetastaser, lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser. Ved melanom med lav risiko for pT1a er det ikke behov for ytterligere undersøkelser, senere avbildningsstudier anbefales for å avklare stadium av melanom.

Behandling av lokaliserte former

Bred eksisjon av primærtumoren med en margin på 0,5 cm for melanomer på stedet, 1 cm - for svulster med en tykkelse<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel node biopsi gjøres for melanom >1 mm tykt og/eller sårdannelse. Denne prosedyren bør diskuteres med en pT1b-pasient med en svulst >0,75 mm tykk.

Hos pasienter med stadium III melanomreseksjon bør adjuvant behandling med interferon vurderes.

Kirurgisk fjerning eller stereotaktisk bestråling av et lokoregionalt residiv eller en enslig fjernmetastase bør vurderes som et terapeutisk alternativ for å fremme langsiktig sykdomskontroll.

Behandling av metastatisk melanom (stadium IV)

Hos pasienter med metastatisk melanom er det nødvendig å bestemme tilstedeværelsen av en mutasjon BRAF V600 i metastasevev (foretrukket) eller primærtumor.

1. og 2. linje terapialternativer:

Anti-PD-1-antistoffer og anti-CTLA-4-antistoffer for alle pasienter;

Kombinasjon av BRAF- og MEK-hemmere hos pasienter med mutasjon BRAF.

Hvis deltakelse i kliniske studier ikke er mulig eller aktuelle legemidler ikke er tilgjengelige, er moderat bruk av cellegift som dakarbazin eller temozolomid indisert.

Pasientinformasjon og oppfølging

Pasienter med melanom bør advares om å unngå solbrenthet og langvarig eksponering for naturlig eller kunstig UV-stråling på ubeskyttet hud. De bør også regelmessig undersøke huden og de perifere lymfeknuter på egen hånd.

Det er foreløpig ingen konsensus om observasjonsfrekvens og anbefalt omfang av undersøkelser.

Artikkelen er trykket i forkortet form.

Kutant melanom: ESMO kliniske retningslinjer for diagnose,

behandling og oppfølging, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, på vegne av ESMO-retningslinjene

Komiteen, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

oversattmedEngelsk. Ekaterina Marushko

Det er nødvendig å fjerne til full dybde, mens fordypningen fra kanten av fokuset til grensene for eksisjonen avhenger av dybden av tumorinvasjonen ifølge Breslau. Denne dybden bestemmes av tykkelsen på svulsten fra det granulære laget av epidermis til det dypeste invasjonspunktet og måles ved hjelp av et optisk mikrometer.
Avstand fra kanten av fokuset til kantene eksisjoner anbefalt av WHO varierer fra 5 mm for in situ lesjoner til 1-2 cm for invasive svulster.

Mikrografisk kirurgi iht Mosu utført av spesialtrente spesialister, hjelper det å fullstendig fjerne subkliniske svulstvekster i visse former for melanom in situ, som malignt lentigo, desmoplastisk melanom og akralt lentiginøst melanom in situ.

med svulster, dybde invasjoner større enn eller lik 1 mm, anbefales vaktpostlymfeknutebiopsi. Melanomer med sårdannelse eller regresjon, selv om de er mindre enn 1 mm dype, kan også kreve vaktpostlymfeknutebiopsi. Hvis vaktpostlymfeknutebiopsien er positiv, bør letingen etter metastaser startes.

Pasienter med progressiv melanom bør henvises til onkolog mulig adjuvant terapi med interferon-alfa. Dette kan gi minst en liten fordel og øke den tilbakefallsfrie perioden og den totale overlevelsestiden.

Lite fremskritt er gjort i behandlingen av spredte metastaser. melanom. Terapi med dekarbazin og noen andre legemidler er fortsatt førstelinjebehandlingen. Nye terapeutiske metoder fortsetter å utvikles, inkludert bruk av målrettede molekyler og en immunologisk tilnærming ved bruk av monoklonale antistoffer.

Anbefalinger for pasienter med melanom. Pasienter anbefales å unngå soleksponering og regelmessig undersøke huden for å identifisere nye lesjoner og endringer i føflekker i tide. En årlig fullstendig hudundersøkelse av en lege som er opplært til å oppdage melanom i de tidlige stadiene er også viktig.

Trenger observasjon i stor grad avhenger av sykdomsstadiet. Amerikansk felleskomité for onkologi. Prognosen forverres med en økning i dybden av tumorinvasjonen, tilstedeværelsen av sårdannelse, et positivt resultat av en biopsi av lymfeknutene og tilstedeværelsen av metastaser. Selv om Clarke tumorinvasjonsnivåer ikke brukes til å definere reseksjonsmarginer, tjener de til å skille mellom stadium 1A og 1B. Pasienter med mer vanlige ondartet sykdom spesielle bildeteknikker og måling av laktatdehydrogenasenivåer er nødvendig.

Observasjon i stadier 0 og 1 består i regelmessig undersøkelse av huden av pasienten og legen. Forekomsten av påfølgende hudmelanom blant personer med en historie med melanom er 10 ganger høyere enn forekomsten av primært melanom.

Klinisk eksempel på melanom. En 55 år gammel kvinne konsulterte en lege om en mørk flekk som nylig hadde dukket opp nær hennes antecubitale fossa. Undersøkelse avdekket en asymmetrisk flekk på 10 mm i størrelse med uregelmessige kanter og forskjellige nyanser av pigmentering. Resultatene av en dyp tangentiell biopsi indikerte tilstedeværelsen av melapom in situ. Neoplasmen ble fjernet med et innrykk fra kanten av fokuset til reseksjonskantene på 0,5 cm Det ble ikke funnet tumorceller i den elliptiske utsparingen etter eksisjon. Prognosen er utmerket - 100% kur.

Henvendte seg til legen 73 år gammel mann, hvis kone la merke til at en føflekk som hadde eksistert på ryggen i mange år begynte å øke og blø. Selv om legen for et år siden forsikret pasienten om at det ikke var grunn til bekymring, insisterte kona på en revurdering av utdanningen. Det ble utført en elliptisk eksisjon, det fjernede vevet viste seg å være nodulært melanom med mørkt pigmentinfiltrasjon i det subkutane fettet. Histologiske funn: nodulært melanom med en Breslau-invasjonsdybde på 22 mm og Clarke-invasjonsnivå V. Pasienten ble henvist til onkologisk avdeling, hvor det ble foretatt en omfattende eksisjon med innrykk fra fokuskanten til reseksjonskantene på 2 cm, samt biopsi av vaktpostlymfeknuten som viste seg å være positiv. Under ytterligere lymfadenektomi i aksillærområdet ble fire affiserte lymfeknuter (en til høyre og tre til venstre) identifisert. Lymfeknutene til venstre var svarte og forstørrede. Ingen fjernmetastaser ble funnet. Stadiet av sykdommen er IIIC, siden nederlaget til to eller flere regionale lymfeknuter bestemmes makroskopisk. Pasienten henvises til et strålebehandlingsforløp med bestråling av primærtumor og begge aksillære regioner. Prognosen er dårlig.