Bu, tamamilə köçürdüyüm ilk materialdır (və ümid edirəm ki, sonuncu). Fakt budur ki, NCCN-ə daxil olmaq üçün məndə olmayan parol ilə giriş lazımdır. Və mən şübhələnirəm ki, orada ya pul ödəməlisən, ya da Aesculapius olmalısan. Qeydiyyatdan keçməyə belə cəhd etmədim.

ABŞ Milli Hərtərəfli Xərçəng Şəbəkəsi (NCCN) melanoma müalicəsi üçün yenidən işlənmiş tövsiyələr. Yeni təlimat təşkilatın saytında dərc olunub.

Birinci sıra müalicə kimi Mütəxəssislər rezeketabl olmayan və ya inkişaf etmiş melanoma üçün BRAF mutasiyası olan xəstələr üçün nəzarət nöqtəsi immunoterapiyasının və BRAF-məqsədli terapiyanın istifadəsini tövsiyə ediblər.

İmmunoterapiya dərmanla mono rejimdə aparılması təklif olunur Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) və ya nivolumab və kombinasiyası Yervoem (ipilimumab) .

İpilimumab monoterapiyası artıq NCCN tərəfindən tövsiyə edilmir çünki son araşdırma CheckMate 067 PD-1 inhibitorlarının istifadəsi və ya nivolumabın ipilimumab ilə kombinasiyası ilə müqayisədə bu müalicə variantının daha aşağı effektivliyini göstərmişdir.

BRAF hədəf terapiyası i metastatik xəstəlikdə inhibitorların birgə istifadəsini əhatə edə bilər BRAF/MEK trametinib/dabrafenib və ya vemurafenib/kobimetinib ilə və ya tək BRAF inhibitorunun, dabrafenib və ya vemurafenibin istifadəsi.

İkinci sıra terapiya, yeni tövsiyələrə görə, nəzərə alınaraq seçilməlidir ümumi vəziyyət ECOG şkalası üzrə xəstə. Ağır vəziyyətdə olan xəstələrə (EKOQ-a görə 3-4 bal) optimal dəstəkləyici müalicə tövsiyə olunur.

0-2 balları olan xəstələr tarixlərinə və BRAF statuslarına əsasən müalicə edilməlidir. PD-1 inhibitorlarının, dabrafenib, vemurafenib, nivolumabın ipilimumab, dabrafenib ilə trametinib və ya vemurafenibin kobimetinib ilə birləşmələrinin mümkün istifadəsi.

NCCN- ABŞ-ın 25 ən böyük xərçəng mərkəzinin icması. Onun müxtəlif bədxassəli xəstəliklərin müalicəsi üçün tövsiyələri dünyada ən yaxşılarından biri kimi tanınır. İldə bir neçə dəfə NCCN yoxlama şurası standartları nəzərdən keçirir dərman müalicəsi son klinik tədqiqatların məlumatlarını nəzərə alaraq.

***********************

Niyə oğurladım.

Yaxşı, ilk növbədə, sizə bir daha göstərmək üçün kimyaterapiya, interferon (+ Refnot kimi müxtəlif törəmələr) və interleykinin "unudulmuş". Yaxşı, bu mərhələ keçdi. Üstündə onkoloqlarımızın görüşləri eyni şeydən danışırlar.

Siz ABŞ-a fərqli münasibət göstərə bilərsiniz (və mən bu ölkəni ən azı onların siyasi və maliyyə elitasını, kiçik topumuzdakı bütün bəlaların generatoru hesab edirəm), amma tibb və yeni müalicə üsullarının inkişafı baxımından, onlar hələ də qalanlardan öndədirlər. Bundan qaçmaq yoxdur və bizim həkimlər də onlar kimidir.

Düzdür, burada nəzərə almaq lazımdır ki, bütün bu şou-proqramlar ölkəmizə zəif tətbiq olunur, çünki hər halda, böyük əksəriyyətin ünvanlı dərmanlar və Yerva (ipilimumab) və Nivolumab ilə Keytruda almaq / almaq imkanı yoxdur. Rusiya Federasiyası hələ axmaqcasına qeydiyyatdan keçməyib və nadir bir vətəndaş tam illik kurs üçün xaricdə bir alış üçün ödəmək üçün pul toplaya bilər (lakin təxminən Bu hər bir xəstə tərəfindən nəzərə alınmalıdır., onun perspektivini az da olsa anlayan).

Və ikincisi, Və bu əsas məqamdır, yenə tövsiyələrdə tapmadım BİR DEYİL termininin qeyd edilməsi "onkolitik virus", baxmayaraq ki Imlygic, Imlygic və ya T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) artıq qeydiyyatdan keçib, tətbiq olunub və bununla bağlı çoxlu araşdırmalar var.

Yəni "canlı" deyil Riqvir latış, nə də " Nukasl virusu", nə də" sendai virusu“Böyük satışlara baxmayaraq (əsasən yarı yeraltı) üçün melanoma müalicəsi heç kim tərəfindən təsdiqlənməmiş və sınaqdan keçirilməmişdir effektivliyini nümayiş etdirmək üçün tələb olunan şərtlər altında. Bu səbəbdən pulunuzu niyə və nə üçün aydın olmayan birinə verməzdən əvvəl 100 dəfə düşünün. Dakarbazin və interferon daha yaxşıdır.

önə çıxır" NewVax peyvəndi» (NeuVax), döş xərçənginin geniş miqyaslı tədqiqatları üçün istifadə edilmişdir (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Axtar, lakin eyni tədqiqatların iştirakçılarının fikrincə, onun səmərəsiz olduğu və CT-lərin dayandırıldığı aşkar edilmişdir.

Özünüzdən soruşun ki, niyə "viruslar" haqqında danışan bütün "eksperimental müalicələr" və "tədqiqatlar" həmişə bir növ ödənişi əhatə edir. Tezliklə bu mövzuda bir yazı əlavə edəcəyəm (bir həftədir müxtəlif müvəffəqiyyətlə heykəltəraşlıq edirəm)

Xəstə olma.

ƏLAVƏ(kamera yoldaşlarının istəyi ilə)

Melanoma III mərhələ. Birinci sıra terapiya üçün keçici metastazların olması halında də tövsiyə olunur Imlygic, Imlygic və ya T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Bunlar. Skalpellə çıxara bilərsiniz və ya İmligik inyeksiya edə bilərsiniz. Burada hər şeyə həkim qərar verir.

*** Keçici metastazlar, ilkin şişdən 2 sm-dən çox olan, lakin regional limfa düyünlərinin ən yaxın hovuzundan kənarda olmayan dəridə və ya dərialtı toxumada intralimfatik şişlər kimi müəyyən edilir.

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2015

Dərinin bədxassəli melanoması (C43)

Onkologiya

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Tövsiyə
Ekspert Şurası
REM üzrə RSE “Respublika Mərkəzi
sağlamlığın inkişafı"
Səhiyyə Nazirliyi
və sosial inkişaf
Qazaxıstan Respublikası
30 oktyabr 2015-ci il tarixli
Protokol №14

dəri melanoması- melanositlərdən inkişaf edən bədxassəli şiş - spesifik melanin polipeptidini istehsal edən piqment hüceyrələri. Melanoma şiş hüceyrələrində melanin yığılması ilə xarakterizə olunur, lakin piqmentli olmayan melanomalar da var. (UD - A).

Protokolun adı: dəri melanoması

Protokol kodu:

ICD kodları - 10:
C43 Dərinin bədxassəli melanoması

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:

Təsnifat

Kimə xətti təsnifat:
TNM təsnifatıAmerika Birləşmiş Komissiyasının tövsiyələri bədxassəli neoplazmalar (UD - A).
T - birincili şiş.
Birincili şişin yayılma dərəcəsi onun çıxarılmasından sonra təsnif edilir (bax. RT).
N - regional Limfa düyünləri.
NH- Regional limfa düyünləri qiymətləndirilə bilməz.
N0- regional limfa düyünlərində metastazların olmaması.
N1- 1 regional limfa düyünlərində metastaz.
N1a- yalnız mikroskopik metastaz (klinik olaraq gizli).
N1b- makroskopik metastaz (klinik olaraq aşkar edilə bilər).
N2- 2 və ya 3 regional limfa düyünlərində və ya peyklərdə (peyklərdə) metastazlar və ya tranzit metastazlar.
N2a- regional limfa düyünlərində yalnız mikroskopik metastazlar.
N2b- regional limfa düyünlərində makroskopik metastazlar.
N2c- regional limfa düyünlərində metastaz olmayan peyk (peyk) və ya tranzit metastazlar.
N3- 4 və ya daha çox regional düyünlərdə metastazlar və ya regional limfa düyünlərinin əlaqəli (tək) metastatik zədələnməsi və ya peyk, və ya regional limfa düyünlərində (düyünlərində) metastazlarla tranzit metastazlar.
Qeyd. Satellitlər ilkin şişdən 2 sm məsafədə olan şiş hüceyrələri və ya düyünlərin (makroskopik və ya mikroskopik) çoxluqlarıdır. Keçici metastazlar dəri və dərialtı toxumalara ilkin şişdən 2 sm-dən çox məsafədə təsir göstərir, lakin regional limfa düyünlərinin yerləşdiyi yerdən daha uzaqda deyil.
M - uzaq metastazlar.
М0- uzaq metastazların olmaması.
M1- uzaq metastazlar var
M1a- dəri, dərialtı toxumalar və ya regional limfa düyünlərindən kənarda olan limfa düyünləri (düyünləri).
M1b- ağciyərlər.
M1s- digər lokalizasiyalar və ya hər hansı lokalizasiya ilə birlikdə səviyyəsi yüksəldi serumda laktat dehidrogenaz (LDH).

səhTNMpatohistoloji təsnifat
pT - birincili şiş;
səhTX Birincili şişi qiymətləndirmək mümkün deyil.
səhT0- əsas şiş haqqında məlumatların olmaması.
səhTis- melanoma in situ (I səviyyəli Klark invaziyası) (atipik melanositar hiperplaziya, ağır melanositar displaziya, qeyri-invaziv bədxassəli lezyon).
Qeyd. pTX təraş biopsiyası (dermatomadan istifadə) və reqressiya melanomasının nəticələrini əhatə edir.
səhT1- qalınlığı 1 mm və ya daha az olan melanoma.
səhT1a- xorasız Klark II və ya III-ə görə invaziyanın səviyyəsi.
səhT1b- Clark IV və ya V-ə görə invaziyanın səviyyəsi və ya xora ilə.
səhT2- qalınlığı 1 mm-dən çox, lakin 2 mm-dən çox olmayan melanoma.
səhT2a- xorasız.
səhT2b- xora ilə.
səhT3- qalınlığı 2 mm-dən çox, lakin 4 mm-dən çox olmayan melanoma.
səhT3a- xorasız.
səhT3b- xora ilə.
səhT4- qalınlığı 4 mm-dən çox olan melanoma.
səhT4a- xorasız.
səhT4b- xora ilə.
pN - regional limfa düyünləri
pN-kateqoriyaları N-kateqoriyalarına uyğundur.
PN0 - regional limfadenektomiya zamanı histoloji müayinəyə ən azı 6 limfa düyünləri daxil edilməlidir.
Limfa düyünlərində heç bir metastaz aşkar edilmirsə, lakin daha az sayda düyünlər araşdırılırsa, onlar pN0 kimi təsnif edilir. Aksiller limfa düyünlərinin disseksiyası olmadan gözətçi limfa düyünlərinin biopsiyası əsasında N kateqoriyası müəyyən edilirsə, bu, pN0(sn) kimi təsnif edilir. Sentinel node biopsiyası ilə müəyyən edilmiş tək metastazla pN1(sn) göstərilir.
pM - uzaq metastazlar
pM-kateqoriyaları M-kateqoriyalarına uyğundur.

Melanoma mərhələsinə görə qruplaşdırma

Histoloji təsnifat

(ən çox yayılmış histoloji tiplər verilmişdir)

Diaqnostika

Əsas və əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı
Əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr ambulator səviyyədə həyata keçirilir.
şikayətlərin və anamnezin toplanması;

Onkoloq tərəfindən müayinə
· Funksional fəaliyyətin təyini: Karnovskiyə görə həyat keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi ilə xəstənin ümumi vəziyyəti.

Ambulator səviyyədə həyata keçirilən əlavə diaqnostik müayinələr:
S-100 zülalının immunofluoressensiya ilə təyini;
· PET/CT;
sinə orqanlarının kompüter tomoqrafiyası;
Qarın boşluğunun və retroperitoneal boşluğun kontrastlı kompüter tomoqrafiyası;
Kontrastlı çanaq orqanlarının kompüter tomoqrafiyası;
ultrasəs diaqnostikası (qaraciyər, öd kisəsi, mədəaltı vəzi, dalaq, böyrəklər);
Skelet sümüklərinin sintiqrafiyası;
Regional limfa düyünlərinin ultrasəsi.

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı aparılmalı olan müayinələrin minimum siyahısı: səhiyyə sahəsində səlahiyyətli orqanın mövcud əmri nəzərə alınmaqla xəstəxananın daxili qaydalarına uyğun olaraq.

Xəstəxana səviyyəsində aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr :
anamnez toplanması;
ümumi fiziki müayinə;
Karnovskiyə görə həyat keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi ilə xəstənin ümumi vəziyyətinin müəyyən edilməsi;
Qlazqo şkalası (GCS) üzrə şüur ​​səviyyəsinin müəyyən edilməsi;
İncə iynə ponksiyonu (aspirasiya) biopsiyası (böyümüş və ya dəyişdirilmiş limfa düyünləri olduqda, onların lezyonunun metastatik xarakterini təsdiqləmək üçün aparılır)
UAC;
· OAM;
biokimyəvi analiz (bilirubin, ümumi protein, ALT, AST, karbamid, kreatinin, qlükoza, LDH);
· Beynin MRT;
Standart sera ilə ABO sisteminə görə qan qrupunun təyini.

Xəstəxana səviyyəsində əlavə diaqnostik müayinələr aparılır(təcili xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı ambulator səviyyədə aparılmayan diaqnostik müayinələr aparılır) :
(PET) CT.
Döş qəfəsinin CT taraması.
Qarın boşluğunun və retroperitoneal boşluğun kontrastlı KT müayinəsi.
Kontrastlı çanaq orqanlarının KT müayinəsi.
Kompleks ultrasəs diaqnostikası (qaraciyər, öd kisəsi, mədəaltı vəzi, dalaq, böyrəklər).

Diaqnoz qoymaq üçün diaqnostik meyarlar:
Klinik məlumat:
Şikayətlər və anamnez (LE -B):
dərinin bir şiş meydana gəlməsinin olması, rəngin dəyişməsi və dərinin piqmentli formalaşmasının böyüməsi, bir mol və ya digər dəri böyüməsinin ölçüsü, forması və ya rənginin dəyişməsi, periferik limfa düyünlərinin artması.

Fiziki müayinə (LE -B):
Limfa düyünlərinin bütün əlçatan qruplarının palpasiyası (servikal, aksiller, inguinal-femoral və s.);
· Melanoma diaqnozu in erkən mərhələlər ilk növbədə profilaktik müayinə zamanı xəstə, yaxınları və ya tibb işçiləri tərəfindən müəyyən edilmiş dəridə əmələ gələn əmələ gəlməsinin və bütün dərinin adi fiziki üsulla yaxşı işıqda və böyüdücü şüşədən istifadə etməklə diqqətlə müayinəsini nəzərdə tutur.
Xüsusi "bədxassəlilik qaydaları" cədvəllərindən, xüsusən də ən göstərici qiymətləndiricilərin siyahısını ehtiva edən "ABCDE" cədvəlindən istifadə etmək lazımdır. diaqnostik xüsusiyyətləri(UD - A);
A (asimmetriya) - asimmetriya, bir tərəfi digərinə bənzəmir;
B (sərhəd, sərhəd pozuntusu) - qeyri-bərabər kənar;
C (rəng) - qırmızı, qəhvəyi, mavi və ya ağ sahələrin daxil edilməsi;
D (diametr) - diametri 6 mm-dən çox;
E (yüksəklik) - şişin ətrafdakı dəridən yuxarı qalxması.

Laboratoriya tədqiqatları:
Sitoloji müayinə- ayrıca və ya boş qruplar şəklində və epitel hüceyrələrinə bənzəyən yuvarlaq, qeyri-bərabər yuvarlaq və ya oval formalı şiş hüceyrələrinin yaxmalarında üstünlük təşkil etməsi ilə xarakterizə olunur. Bəzi hallarda şiş hüceyrələri kifayət qədər homojendir, lakin daha tez-tez onların əhəmiyyətli polimorfizmi qeyd olunur, onlar bir-birindən ölçü və forma, rəng intensivliyi, nüvələrin və nüvələrin sayı və xromatin quruluşu ilə fərqlənir. Çox böyük intensiv boyanmış nüvələri, ikinüvəli və çoxnüvəli hüceyrələri olan ayrı şiş hüceyrələri var. Bir çox hüceyrələrin nüvələri loblu, lobyaşəkillidir, qeyri-bərabər konturlara malikdir, bəzən nüvələrin tumurcuqlanması və onların parçalanması müşahidə olunur, mitoz bölünmə fiqurları var.
Histoloji şəkil- neoplastik melanositlər dermisdə yanal və şaquli olaraq yayıla bilər və yayılma dərəcəsi və onun istiqaməti müalicə və proqnoz üçün göstəriciləri əvvəlcədən müəyyənləşdirir.
Klinik dəyişikliklər, biokimyəvi analizlər müşayiət olunan patoloji olmadıqda spesifik deyil.

Instrumental tədqiqat:
Var əlavə üsullar xəstəliyin yayılmasını müəyyən etmək və xəstəliyin mərhələsini təyin etmək üçün diaqnostika

Dar mütəxəssislərin məsləhətləşməsi üçün göstərişlər
kardioloqla məsləhətləşmə (50 yaşdan yuxarı xəstələr, həmçinin ürək-damar sisteminin müşayiət olunan patologiyası olduqda 50 yaşdan kiçik xəstələr);
nevroloqla məsləhətləşmə (damar beyin pozğunluqları vuruşlar, baş xəsarətləri və o cümlədən onurğa beyni, epilepsiya, miyasteniya gravis, neyroinfeksion xəstəliklər, eləcə də bütün şüur ​​itkisi hallarında);
bir qastroenteroloqun məsləhətləşməsi (tarixdə həzm sisteminin müşayiət olunan patologiyası olduqda);
bir neyrocərrahın məsləhətləşməsi (beyində, onurğada metastazların olması halında);
torakal cərrahın məsləhətləşməsi (ağciyərlərdə metastazların olması halında);
endokrinoloqla məsləhətləşmə (endokrin orqanların müşayiət olunan patologiyası varsa).

Diferensial Diaqnoz

Diferensial diaqnoz (LE - A):
Müxtəlif prekanseröz dəri xəstəlikləri (epidermodermal, birləşmiş, qarışıq, anadangəlmə və ya qazanılmış dermal nevuslar). Konjenital piqmentli nevusların fonunda melanoma 56-75% hallarda inkişaf edir. Əldə edilmiş nevuslardan melanoma təxminən 40% hallarda inkişaf edir və piqmentli nevusun (mol) daimi travması ilə bu rəqəm 90% -ə qədər artır. Hər bir insanın dərisində müəyyən sayda piqmentli nevus və ləkələr var, lakin onların hər biri yuxarıda sadalanan müxtəlif amillərin təsiri altında belə melanoma çevrilə bilməz. Müxtəlif ölkələrdən olan tədqiqatçılar melanoblastoma çevrilə bilən bir sıra piqmentli nevuslar müəyyən ediblər. Bunlara daxildir: mavi nevus, sərhəd nevus, Dubreuil'in məhdud prekanseröz melanozu.
Mavi nevus. Dermal nevuslar qrupuna aiddir. Mavi nevus fonunda melanoma tezliyi aşağıdır və ~ 0,41% təşkil edir. Hər hansı bir nevus, dərinin səthindən yuxarı çıxan və ondan aydın şəkildə ayrılan piqmentli bir formalaşmadır. Bu, nevusu ləkədən fərqləndirir. Mavi nevus prekanser xəstəliklərə aiddir. İlk dəfə bu formalaşma 1906-cı ildə M. Tişe tərəfindən təsvir edilmiş, o, "yaxşı xassəli melanoma" termini adlandırmışdır. Xarici olaraq, mavi nevus dərinin səthindən yuxarı qalxan, müxtəlif ölçülü (maksimum 2 sm diametrə qədər) bərabər konturlu bir düyündür, klassik hallarda tünd mavi və ya mavidir (lakin rəng dəyişə bilər) bozdan şifer-qara qədər), belə bir düyündə saç yoxdur. Mavi nevusun ən tipik lokalizasiyası üz, yuxarı ətraflar, ombadır.
Sərhəd nevusu - bu, bənövşəyi rəngli qəhvəyi və ya qara rəngli sıx bir formalaşmadır, səthi hamar, parlaq, tüksüzdür, formalaşmanın ölçüsü 2-3 mm-dən 2-3 sm-ə qədərdir, konturları aydındır, forması formalaşması qeyri-müntəzəmdir. Piqmentli nevusun lokalizasiyası fərqlidir.
Dubreuil'in məhdud prekanseröz melanozu. Yaş ləkələri qrupuna aiddir. Dubreuil melanozu 30-40% hallarda, bəzi müəlliflərə görə isə 75% -də melanoma çevrilir. Bu patoloji daha çox yaşlı qadınlarda baş verir. Ən tipik lokalizasiya bədənin açıq sahələridir (üz, sinə, əzalar). Xarici olaraq, Dubreuil melanozu qeyri-səlis konturları olan müxtəlif rəngli (açıq qəhvəyidən qaraya qədər) ölçüsü 3 sm-ə qədər olan piqment ləkəsinə bənzəyir, bu sahədə dəri nümunəsi qorunub saxlanılır. Ləkə bir neçə onilliklər ərzində mövcud ola bilər, ləkənin qəfil yox olması halları təsvir edilmişdir. Travmatizasiya və (və ya) hiperinsolasiyanın təsiri altında ləkə (Dubreil melanozu) melanoma çevrilir. Əksər hallarda, Dubreuil melanozunun bədxassəli şişləri ətraflarda və gövdədə lokallaşdırıldıqda baş verir. Melanoma keçid prosesi ləkənin rənginin dəyişməsi ilə başlayır (ləkənin müxtəlif hissələrinin həm işıqlandırılması, həm də qaralması mümkündür), sonra tədricən ləkənin mərkəzində və ya kənarları boyunca plomb görünür. Dubreuil melanozu fonunda inkişaf edən melanoma daha əlverişli kurs ilə xarakterizə olunur, daha az metastaz verir və radiasiya terapiyasına daha həssasdır.

Xaricdə müalicə

Koreya, İsrail, Almaniya, ABŞ-da müalicə olun

Tibbi turizmlə bağlı məsləhətlər alın

Müalicə

Müalicənin məqsədi: dəri şişinin və regional metastatik təsirlənmiş limfa düyünlərinin (əgər varsa) çıxarılması.

Müalicə taktikası
Müalicənin ümumi prinsipləri
Dərinin melanomasının müalicəsinin əsas üsulu cərrahi və dərmandır. Xəstəliyin metastatik formalarında cərrahi, dərman üsulları müstəqil formada və ya birləşmiş və kompleks müalicə şəklində. Radiasiya terapiyası metastatik beyin lezyonları üçün istifadə olunur.
Müalicənin effektivliyi üçün meyarlar:
· tam effekt- ən azı 4 həftə müddətində bütün lezyonların yox olması.
· qismən təsir göstərir- digər ocaqların proqressivləşməsi olmadığı halda bütün və ya ayrı-ayrı şişlərin 50%-dən çox və ya ona bərabər azalması.
· Stabilləşmə- (dəyişməmiş) 50% -dən az azalma və ya yeni lezyonların olmaması halında 25% -dən az artım.
· Tərəqqi- bir və ya daha çox şişin ölçüsünün 25% -dən çox artması və ya yeni lezyonların görünüşü

Qeyri-dərman müalicəsi
Konservativ müalicə zamanı xəstənin rejimi ümumidir. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə - yataq və ya yarım yataq (əməliyyatın həcmindən və müşayiət olunan patologiyadan asılı olaraq). AT əməliyyatdan sonrakı dövr- palata.
Pəhriz masası - №15, sonra cərrahi müalicə - №1.

Müalicə:
Polikimyaterapiya
Melanomanın ümumiləşdirilmiş formalarının dərman müalicəsi sxemləri:
1.CVD:
sisplatin 20 mq/m2 IV 2-5-ci günlərdə
vinblastin 1,6 mq/m2 infuziya 1-5 gün
dakarbazin 800 mq/m2 IV 2 saatlıq infuziya 1 gün ərzində (yayılmış xəstəlik üçün palliativ kimyaterapiya tövsiyə oluna bilər)
2. Dakarbazin 1000 mq/m², interval 3-4 həftə
3. mts-beyin zədələri ilə: Temozolomid 150 mq / m² 1-5 gün, hər 28 gündə
4. Sisplatin - 100 mq/m2, dosetaksel 80 mq/m2, 1 gün 28 gündən bir
(UD - A)
İmmunoterapiya (adjuvant)

Narkotik ( aktiv maddələr) müalicəsində istifadə olunur

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Bu xəstəlik üçün təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün heç bir əlamət yoxdur
Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Diaqnozun histoloji yoxlanılması, xəstəliyin mərhələsinin müəyyən edilməsi və sonrakı müalicə taktikasının işlənib hazırlanması üçün müəyyən edilmiş melanoma və ya şübhəli melanoma formasiyaları olan xəstələr; somatik vəziyyətə görə əməliyyata heç bir əks göstəriş olmadıqda, müstəqil və / və ya əməliyyatdan sonrakı (advans) kemoterapiya, immunoterapiya, morfoloji təsdiqlənmiş diaqnozla (əməliyyatdan sonra) məqsədyönlü terapiya üçün.

Qarşısının alınması

Profilaktik tədbirlər:
Ərizə dərmanlar bərpa etməyə imkan verir immun sistemi antitümör müalicəsindən sonra (antioksidantlar, multivitamin kompleksləri), vitaminlər, zülallarla zəngin tam hüquqlu pəhriz, pis vərdişlərdən (siqaret çəkmək, spirt içmək) imtina etmək, qarşısının alınması viral infeksiyalar və müşayiət olunan xəstəliklər, onkoloq tərəfindən müntəzəm profilaktik müayinələr, müntəzəm diaqnostik prosedurlar (ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, qaraciyərin, böyrəklərin, boyun limfa düyünlərinin ultrasəs müayinəsi)

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. RCHD MHSD RK Ekspert Şurasının iclaslarının protokolları, 2015
   1. Ədəbiyyat: 1. Bədxassəli yumşaq toxuma şişləri və dəri melanomaları: İ. A. Gilyazutdinov, R. Ş. Xasanov, I. R. Safin, V. N. Моисеев - Москва, Praktiki Medicine, 2010 - 204 s. 2. Melanoma: - Sankt-Peterburq, Granat, 2015 - 252 s. 3. Fradkin S.Z. Zalutski I.V. Dəri melanoması: Həkimlər üçün praktiki bələdçi. - Minsk, Belarusiya, 2000. - 221s. 4. Tərcüməçi N.İ. Kimyaterapevt kitabçası 5. Klinik təlimatlar ESMO 2010 6. ASKO 2006 klinik təlimatlar 7. Onkologiya. Klinik təlimatlar. 2-ci yenidən işlənmiş nəşr. Redaktə edən V.I. Çisova, prof. S.L. Dəryalova. Moskva. 2009. 8. TNM təsnifatı bədxassəli şişlər, 7-ci təftiş. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. BRA-da dabrafenib 10. F-mutasiyaya uğramış metastatik melanoma: çoxmərkəzli, açıq etiketli, 3-cü faza 11. randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaq. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Metastatik melanomada mutasiyaya uğramış, 13. aktivləşdirilmiş BRAF-ın inhibisyonu. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Faza II Pilot Tədqiqat 15. Bakımlı və ya Baxımsız venadaxili Yüksək Dozalı İnterferon 16. Residiv riski yüksək olan melanomada müalicə. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. "Tibbi arayış kitabı" (Alexander D. Belyaev) 2008 18. V.İ.Çissov, S.L.Darilova “Onkologiya. 2-ci Nəşr, Yenidən İşlənmiş və Genişləndirilmiş 19. Bədxassəli şişlərin təsnifatı üçün təlimatlar, Bədxassəli Neoplazmalar üzrə Amerika Birgə Komissiyasının rəsmi tövsiyələri / İngilis dilindən tərcümə - S. - PB: Tibb Akademiyası, 2007 20. NCCN Təlimatları 1.2015 Melanoma

Məlumat

Kvalifikasiya məlumatları olan protokol tərtibatçılarının siyahısı:

1. Tuleuova Dina Abdurasulovna - tibb elmləri namizədi, "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə RSE, Sümük və Yumşaq Toxumaların Şişləri və Melanomaları Mərkəzinin həkimi.
2. Savxatova Akmaral Dospolovna - tibb elmləri namizədi, "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə RSE, gündüz xəstəxanası şöbəsinin müdiri.
3. Abdrahmanov Ramil Zufaroviç - tibb elmləri namizədi, "Qazaxıstan Elmi-Tədqiqat Onkologiya və Radiologiya İnstitutu" REM üzrə RSE, kimyaterapiya şöbəsinin müdiri, kimyaterapevt.
4. Tabarov Adlet Berikboloviç - klinik farmakoloq, "Qazaxıstan Respublikası Prezidentinin Tibb Mərkəzi Administrasiyasının Xəstəxanası" REM üzrə RSE, innovasiyaların idarə edilməsi şöbəsinin müdiri.

Maraqların toqquşması haqqında bəyanat: yox.

Rəyçilər: Baltabekov Nurlan Tursunoviç - tibb elmləri doktoru, "Qazaxıstan Tibb Universiteti Davamlı Təhsil" SC kafedrasının dosenti.

Klinik protokola yenidən baxılması üçün şərtlərin göstəricisi:
Protokol dərc edildikdən sonra və qüvvəyə mindiyi tarixdən 3 il sonra və ya sübut səviyyəsinə malik yeni üsullar olduqda yenidən baxılması.

Əlavə 1
Karnofsky indeksindən istifadə edərək xəstənin ümumi vəziyyətinin qiymətləndirilməsi

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə etməklə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilərsiniz.
• MedElement saytında və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Əlaqə saxlamağınızdan əmin olun tibb müəssisələri sizi narahat edən hər hansı bir xəstəlik və ya simptomunuz varsa.
• Seçim dərmanlar və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Yalnız bir həkim xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq düzgün dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt kitabçası" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumat həkim reseptlərini özbaşına dəyişdirmək üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.

RUSİYA FEDERASİYASININ SƏHİYYƏ NAZİRLİYİ

SİFARİŞ

"Rusiya Federasiyasında vətəndaşların sağlamlığının qorunmasının əsasları haqqında" 21 noyabr 2011-ci il tarixli 323-FZ Federal Qanununun 37-ci maddəsinə uyğun olaraq (Qanunvericilik Toplusu) Rusiya Federasiyası, 2011-ci il, N 48, maddə 6724; 2012-ci il, No 26, maddə 3442, 3446)

Sifariş edirəm:

Dərinin melanoması, xəstəliyin ümumiləşdirilməsi və təkrarlanması (kimyaterapevtik müalicə) zamanı ixtisaslaşmış tibbi yardım standartı əlavəyə uyğun olaraq təsdiq edilsin.

Nazir
V.I. Skvortsova

Qeydiyyatdan keçib
Ədliyyə Nazirliyində
Rusiya Federasiyası
24 dekabr 2012-ci il
qeydiyyat N 26319

Əlavə. Xəstəliyin ümumiləşdirilməsi və ya residivi ilə dəri melanoması üçün ixtisaslaşdırılmış qulluq standartı (kimyaterapevtik müalicə)

Əlavə
Nazirliyin əmri ilə
səhiyyə
Rusiya Federasiyası
24 dekabr 2012-ci il tarixli, N 604н

Mərtəbə: hər hansı

Faza: ilkin proses

Mərhələ: IV

Fəsadlar: fəsadlardan asılı olmayaraq

Tibbi yardım növü: ixtisaslaşdırılmış tibbi yardım

Tibbi yardımın göstərilməsi üçün şərtlər: stasionar

Tibbi yardım forması: planlaşdırılır

Orta müalicə müddəti (günlərin sayı): 10

tərəfindən kod ICD X *

________________

* Xəstəliklərin və əlaqədar sağlamlıq problemlərinin Beynəlxalq Statistik Təsnifatı, X revizyonu.


Nozoloji vahidlər

C43 Dərinin bədxassəli melanoması

1. Xəstəliyin, vəziyyətin diaqnozu üçün tibbi tədbirlər

2. Xəstəliyin, vəziyyətin və müalicəyə nəzarətin müalicəsi üçün tibbi xidmətlər

3. Orta gündəlik və kurs dozaları göstərilməklə, Rusiya Federasiyasının ərazisində qeydiyyata alınmış tibbi istifadə üçün dərman vasitələrinin siyahısı

4. Müalicəvi qidalanma növləri, o cümlədən ixtisaslaşmış müalicəvi qidalanma məhsulları

Qeydlər:

1. Rusiya Federasiyasının ərazisində qeydiyyatdan keçmiş tibbi təyinatlı dərman vasitələri, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının tövsiyə etdiyi anatomik-terapevtik-kimyəvi təsnifata uyğun olaraq tibbi istifadə üçün dərman vasitəsinin və farmakoterapevtik qrupunun istifadəsinə dair təlimatlara uyğun olaraq təyin edilir. , həmçinin dərman vasitəsinin tətbiqi və istifadəsi üsulu nəzərə alınmaqla.

2. Tibbi xidmət standartına daxil olmayan tibbi təyinatlı dərman vasitələrinin, tibbi cihazların və ixtisaslaşdırılmış tibbi qidalanma vasitələrinin reseptinə və istifadəsinə icazə verilir. tibbi göstərişlər tibbi komissiyanın qərarı ilə (sağlamlıq səbəbi ilə dözümsüzlük) ("Rusiya Federasiyasında vətəndaşların sağlamlığının qorunmasının əsasları haqqında" 21 noyabr 2011-ci il tarixli 323-FZ Federal Qanununun 37-ci maddəsinin 5-ci hissəsi (Toplu Qanunvericilik). Rusiya Federasiyasının, 2011-ci il, N 48, maddə .6724; 2012, N 26, maddə 3442, 3446)).

Sənədin elektron mətni
"Kodeks" QSC tərəfindən hazırlanmış və aşağıdakılarla yoxlanılmışdır:
Rusiya Ədliyyə Nazirliyinin rəsmi saytı
www.minjust.ru (skaner surəti)
01/04/2013 tarixindən etibarən

Xəstəlik dərəcəsi Aralıq dənizi ölkələrində ildə 100 min əhaliyə 3-5 hadisədən Şimali Avropada ildə 100 min əhaliyə 12-25 hadisəyə qədər dəyişir və artmaqda davam edir. Son onilliklərdə insidentlərin artması ən azı qismən genetik meylli əhalinin qəbul etdiyi ultrabənövşəyi (UV) şüalanmanın dozasının artması ilə bağlıdır. Ölüm/xəstəlik nisbətləri Qərbi və Şərqi Avropa ölkələri arasında əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir ki, bu da xüsusilə Şərqi Avropa ölkələrində profilaktikanın təkmilləşdirilməsinə ehtiyac olduğunu göstərir. Melanomada əsas etioloji faktor ultrabənövşəyi şüalanmadır. Həddindən artıq məruz qalmanın qarşısının alınması, o cümlədən günəşdən qoruyucu kremlərin istifadəsi dəri melanomasının tezliyini azaldır.

Diaqnostika

Şübhəli formasiyalar asimmetriya, qeyri-müəyyən sərhədlər, qeyri-bərabər rəng, eləcə də son aylarda rəng, səviyyə və ölçüdə dəyişiklik (ABCD qaydası) ilə xarakterizə olunur. Hal-hazırda bir çox ilkin neoplazmaların diametri 5 mm-dən azdır. Müəyyən bir insanın bədənindəki bütün nevusların bir-birinə bənzədiyi, melanomanın bu modelə uyğun gəlmədiyi "çirkin ördək balası" konsepsiyası erkən diaqnoz şansını artırır.

Dermatoskopiya edildi təcrübəli həkim diaqnostik inamı artırır. Diaqnoz, şişin kənarından girintili olan şişin tam eksizyonel biopsiyasının nəticələrinə əsaslanmalıdır, daha sonra ixtisaslaşdırılmış bir müəssisədə materialın morfoloji müayinəsi aparılmalıdır.

Histoloji nəticə Amerika Xərçəng üzrə Birgə Komitəsinin (AJCC) təsnifatına uyğun olmalıdır.

və aşağıdakı məlumatları daxil edin: – şişin maksimum qalınlığı mm (Breslou üzrə);

– şişin qalınlığı 1 mm-dən az olduqda mitoz sürəti;

- xoranın olması;

- reqressiya əlamətlərinin olması və şiddəti;

– rezeksiyanın kənarlarına qədər olan məsafə.

Bundan əlavə, lokalizasiyanı, o cümlədən dəridənkənar (selikli qişa və konyunktiva), günəşə məruz qalma dərəcəsini göstərmək lazımdır.

şüalar və melanoma növü (səthi melanoma, bədxassəli lentiqo, akral lentiginöz melanoma, nodulyar melanoma). Nadir hallarda melanoma dermal melanositlərdən (bədxassəli mavi nevus) yarana bilər.

Səthi və nodüler melanoma vəziyyətində daha tez-tez olur BRAF- və NRAS- mutasiyalar və akral lentiginoz melanoma və melanomada

genital bölgənin selikli qişaları daha çox rast gəlinir c-kit- mutasiyalar.

İnkişaf etmiş mərhələdə (III və ya IV) xəstələrdə genetik mutasiya testi məcburidir və yüksək səviyyəli xəstələr üçün tövsiyə olunur.

rezeksiyası mümkün olan IIC, IIIB-IIIC mərhələlərində risk. Əgər şiş vəhşi tipdirsə BRAF, mutasiyalar üçün test etməyi düşünə bilərsiniz NRAS və c-dəsti.

Yerli melanomanın müalicəsi

melanoma üçün 0,5 sm yerində;

şiş qalınlığı üçün 1 sm<2 мм;

2 mm qalınlığında olan şiş üçün 2 sm.

Akral melanomada funksiyanı qorumaq və melanomanı üzdə lokallaşdırmaq üçün dəyişdirilmiş rezeksiyalar mikroqrafik üsullardan istifadə etməklə aparılmalıdır.

Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası >1 mm qalınlığında olan melanomanın dəqiq evrelemesi üçün vacibdir. Şiş >0,75 mm-dirsə və xoralar və yüksək mitoz dərəcəsi (pT1b) kimi əlavə risk faktorları varsa, biopsiya da edilir. Əgər "sentinel" limfa düyünləri təsirlənirsə, regional limfa düyünlərinin total limfadenektomiyası mümkündür, bu prosedur yalnız ixtisaslaşmış müəssisələrdə aparılmalıdır və ümumi sağ qalmağı yaxşılaşdırdığına dair etibarlı sübut yoxdur.

Adjuvant interleykin-kimyaterapiya, şiş peyvəndi, immunokemoterapiya, BRAF inhibitorları eksperimental müalicədir və yalnız nəzarət edilən klinik sınaqlarda istifadə edilməlidir.

Bədxassəli lentiqo tipinə görə şiş kənarlarının qeyri-adekvat rezeksiyası, melanoma metastazlarının qeyri-adekvat rezeksiyası (R1), kütləvi lezyonların rezeksiyası zamanı radiasiya terapiyasının mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır.

Melanomanın lokal-regional mərhələlərinin müalicəsi

Regional limfa düyünlərinin təcrid olunmuş zədələnməsi halında, radikal limfa düyünlərinin disseksiyası aparılır, yalnız təsirlənmiş limfa düyününün çıxarılması kifayət deyil.

Daha aqressiv cərrahi müalicəyə keçməzdən əvvəl şiş prosesinin mərhələsini müəyyən etmək, şişi vizuallaşdırmaq (CT, MRT) və uzaq metastazları istisna etmək lazımdır. Əgər şiş rezeksiyası mümkün deyilsə, elektrokimyaterapiya və ya viroterapiya (Talimogene laherparepvec, T-Vec) kimi digər müalicələr nəzərdən keçirilməlidir, lakin tercihen klinik sınaqlarda.

Parenximal orqanlarda, eləcə də mərkəzi hissələrdə tək metastaz olduqda cərrahi xaricetmə və ya stereotaktik radioterapiya tövsiyə olunur. sinir sistemi. Tranzit metastazlar və ya ekstremitələrin qeyri-operativ ilkin şişləri olduqda, melfalan və / və ya şiş nekrozu faktoru ilə ekstremitələrin təcrid olunmuş regional perfuziyası həyata keçirilə bilər, bu terapiya yalnız ixtisaslaşmış müəssisələrdə aparılmalıdır, çünki geniş cərrahi müdaxilə tələb olunur. Radiasiya terapiyası, elektrokimyaterapiya və T-VE replikasiyası ilə intralezyonel terapiya da istifadə edilə bilər.

Metastatik melanomanın müalicəsi (IV mərhələ)

T-limfositlərin aktivləşdirilməsinin inhibitorlarına təsir edən dərmanlarla immunoterapiyadan istifadə edən yeni terapevtik strategiyalar yüksək effektivlik nümayiş etdirmişdir. İpilimumab kimi CTLA-4 reseptor blokerləri, nivolumab və pembrolizumab kimi PD-1 inhibitorları və vemurafenib, enkorafenib və dabrafenib kimi selektiv BRAF inhibitorları (tək və ya MAPK/ERK kinaz inhibitorları ilə kombinasiyada – MEK, məsələn, binimetib, cobimetinib və trametinib) təsirli antitümör fəaliyyətinə malikdir. Beləliklə, immunoterapiya və kinaz inhibitorları melanomanın sistemli müalicəsində əsasdır.

Əsasən metastatik olan şiş toxumaları BRAF V600 mutasiyasının olub-olmaması üçün araşdırılmalıdır. Əgər belə bir mutasiya aşkar edilmirsə, onda mutasiyaların olub-olmaması üçün toxumaları yoxlamaq tövsiyə olunur.

NRAS, c-dəsti, GNA11 və ya GNAQ, bu, xüsusi hədəflənmiş terapiyanın istifadəsini asanlaşdırır və ya xəstəni müvafiq klinik sınaqlara göndərməyə kömək edir. Faza II klinik sınaqlarda mutasiya ilə metastatik melanoma olan xəstələrdə erkən sübutlar var NRAS MEK inhibitorları ilə terapiya uğurlu ola bilər. PD-L1 ifadəsinin əlavə təhlili anti-PD-1 terapiyasının ən təsirli olacağı xəstələri müəyyən etməyə kömək edəcək.

Eyni zamanda, 1-ci sıra terapiyaya optimal yanaşma anti-PD-1 antikorlarının istifadəsi və mutasiya halında BRAF, BRAF və MEK inhibitorlarının birləşmələri. BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyası yüksək obyektiv reaksiya dərəcəsini (70%), simptomların idarə edilməsi ilə əlaqəli sürətli reaksiya induksiyası və təxminən 12 ay davam edən irəliləməsiz sağ qalmağı göstərir. Anti-PD-1 anticisimləri və daha az dərəcədə ipilimumab davamlı reaksiya göstərir, lakin daha aşağı reaksiya dərəcəsinə malikdir.

İpilimumab əvvəllər vəhşi tipli xəstələrdə standart qayğı hesab olunurdu BRAF 10%-dən çox olan 1, 2 və 3 illik sağ qalma nisbətlərinə əsaslanır.

Anti-PD-1 anticisimləri və ipilimumabın effektivliyini müqayisə edən randomizə edilmiş sınaqların nəticələrinə görə, vəhşi tipli xəstələrdə 1-ci terapiya xəttində anti-PD-1 anticisimlərinə üstünlük verilir. BRAF. Anti-PD-1 anticisimlərinin digər mutasiyaları olan xəstələrdə də təsirli olduğu göstərilmişdir BRAF. Həmçinin, ipilimumabın səmərəsizliyi zamanı 2-ci sıra terapiya kimi anti-PD-1 anticisimlərinin istifadəsi tövsiyə olunur.

Vəhşi tipli xəstələrdə nivolumab ilə anti-PD-1 terapiyası və dakarbazin (DTIC) ilə istinad kimyaterapiyasını müqayisə edən ikiqat kor, randomizə edilmiş klinik sınaqda BRAF Nivolumab qrupunda 1 illik sağ qalma nisbəti 72,9%, DTIC qrupunda isə 42,1% idi. Nivolumab və pembrolizumab yaxşı təhlükəsizlik profilinə malikdir.

Hər iki dərman standart 2-ci sıra kimyaterapevtik agentlərlə müqayisə edildi və üstün effektivlik göstərdi, nəticədə irəliləməsiz sağ qalma uzun sürdü.

Randomize sınaqların nəticələrinə əsasən, pembrolizumab (2-3 həftədən bir 10 mq/kq) ipilimumabla müqayisədə daha yaxşı nəticələr göstərmişdir. Beləliklə, 6 aylıq inkişafsız sağ qalma ipilimumab üçün 26,5%-ə qarşı 47%, 12 aylıq sağ qalma 70%, terapiyaya cavab isə pembrolizumab üçün 33%, ipilimumab üçün isə bu nisbətlər müvafiq olaraq 58 və 11,9% təşkil etmişdir.

Simptomatik yer tutan metastazları olan xəstələrdə mutasiya ilə melanomadan irəli gəlir BRAF 1-ci və 2-ci sıra terapiyasında məqbul olan V600 BRAF və MEK inhibitorlarının birləşməsidir. Bu birləşmə sürətli reaksiya və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması üçün yüksək şans verir. Eyni zamanda, mutasiya ilə metastatik melanoma olan xəstələrdə BRAF və MEK inhibitorlarının kombinasiyasının təyin edilməsi ardıcıllığı barədə qərar qəbul etmək üçün heç bir inandırıcı məlumat yoxdur. BRAF V600. Artan sübutlar BRAF inhibisyonunun immunoterapiyadan sonra da təsirli olduğunu göstərir. BRAF inhibitorlarının kinaz inhibitor terapiyasına cavab olaraq xəstəliyin gedişatını müşahidə edən xəstələrdə təsirli olduğu göstərilmişdir.

Kinaz inhibitorları və ipilimumab və/və ya anti-PD-1 anticisimləri hətta simptomatik beyin metastazları olan xəstələrdə təhlükəsizdir və yüksək effektivliyi nümayiş etdirilmişdir.

Anti-CTLA-4 və anti-PD-1 anticisimləri ilə kombinasiya terapiyası da daxil olmaqla, mütərəqqi metastatik melanoma olan xəstələr üçün terapiyaların davamlı təkmilləşdirilməsi və yeni eksperimental müalicə variantlarının inkişafı baxımından xəstələrin qabaqcıl ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisələrinə göndərilməsi tövsiyə olunur. geniş miqyaslı klinik sınaq proqramlarında iştirak edən qurumlar.

Klinik sınaqlarda iştirak etmək mümkün olmadıqda və ya müasir dərmanlar mövcud deyilsə, xəstəyə DTIC, temozolomid, taksanlar, fotemustin, platin törəmələri, sitokinlər (interferon, interleykin-2) və onların birləşmələri kimi sitotoksik preparatlar təyin oluna bilər. DTIC hələ də bu vəziyyətdə istinad dərmanı hesab olunur. Aqressiv metastatik proses zamanı paklitaksel və karboplatin və ya sisplatin, vindezin və DTIC ilə polikimoterapiya xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində əsasən qısamüddətli qismən cavab və xəstəliyin sabitləşməsini təmin edə bilər. Daha yüksək cavab nisbətinə baxmayaraq, polikimoterapiya monokimoterapiya ilə müqayisədə sağ qalma nisbətlərini yaxşılaşdırmır. Bəzi hallarda, yaxşı funksional vəziyyəti və şiş prosesinin təcrid olunmuş təzahürləri olan xəstələr visseral metastazların cərrahi kəsilməsi üçün göstərilə bilər.

Əməliyyatın məqsədi R0 rezeksiyasıdır. Xüsusilə simptomatik beyin metastazları və ya lokallaşdırılmış və ağrılı sümük metastazları üçün palliativ radioterapiya nəzərdən keçirilməlidir. Beyin metastazları üçün stereotaksik şüalanma bütün beyin şüalanmasına üstünlük verilir. Sistemli terapiya xəstəliyin qismən nəzarətinə nail ola bilsə, mütərəqqi beyin metastazı halında stereotaktik şüalanma optimaldır.

Fərdi dərman

kimi genlərdəki mutasiyaların biomarkerləri NRAS, c-dəsti, BRAF, inkişaf etmiş melanomalı xəstələrin effektiv idarə edilməsində artıq əvəzolunmazdır. Əlavə mutasiyaların öyrənilməsi və onların ümumi tezliyinin müəyyən edilməsi yaxın gələcəkdə əlavə proqnostik markerləri aşkar edə bilər. PDL-1-müsbət melanoma olan xəstələrdə anti-PD-1 anticisimlərinin effektivliyinə dair son məlumatlara əsaslanaraq, immunohistokimya ilə müəyyən edilən və şiş mikromühitində T hüceyrələrinin mövcudluğunu əks etdirən bu göstərici tezliklə müvafiq markerə çevrilə bilər. Güman edilir ki, hədəflənmiş və immunoterapiya çərçivəsində sübuta əsaslanan tibb paradiqmasında inkişaf etmiş melanomanın müalicəsi üçün alqoritmlər hazırlana bilər.

Xəstə məlumatı və təqibi

Melanomalı xəstələrə günəş yanığından və qorunmayan dəridə təbii və ya süni UV şüalarına uzun müddət məruz qalmamaq üçün xəbərdarlıq edilməlidir. Onlar həmçinin mütəmadi olaraq öz dərilərini və periferik limfa düyünlərini müayinə etməlidirlər. Xəstələr ailə üzvlərində melanoma riskinin artması barədə xəbərdarlıq edilməlidir.

Müalicədən sonra residiv və ya digər dəri şişlərinin erkən aşkarlanması üçün xəstələr nəzarət altındadır. İlkin şiş aşkar edildikdən sonra 2 il ərzində xəstələrin 8%-də təkrar melanoma inkişaf edir. Melanoma olan xəstələrdə digər dəri şişlərinin inkişaf riski artır. Bədxassəli lentiqolu xəstələrdə 5 il ərzində digər dəri lezyonlarını inkişaf etdirmək şansı 35% olur. Hazırda müşahidənin tezliyi və müayinələrin tövsiyə olunan həcmi ilə bağlı konsensus yoxdur. Belə ki, tövsiyələrdən birinə görə, ilk üç ildə hər 3 ayda, sonra isə 6-12 ayda bir müayinə edilməlidir. Ziyarətlər arasındakı fasilələr xəstənin fərdi risklərinə və ehtiyaclarına uyğunlaşdırıla bilər.

Melanoma qalınlığı olan xəstələrdə<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Görüntü diaqnostik üsullarının rutin şəkildə istifadəsi tövsiyə edilmir.

Residiv riski yüksək olan xəstələrdə xəstəliyin residivinin erkən aşkarlanması üçün limfa düyünlərinin ultrasəs, KT və ya bütün bədənin PET/PET-KT müayinəsindən keçmək məsləhətdir.

Əgər qan testi tövsiyə olunursa, nəzərə almaq lazımdır ki, zərdab S-100-də artım laktat dehidrogenazla müqayisədə xəstəliyin irəliləməsi üçün daha yüksək spesifikliyə malikdir.

Melanomalı xəstələrin diaqnostikası, müalicəsi və izlənilməsi üçün ümumi tövsiyələr

Diaqnostika
Diaqnoz şişin kənarından girintilənmiş şişin tam eksizyonel biopsiyasının nəticələrinə əsaslanmalıdır.

Histoloji nəticəyə melanomanın növü, qalınlığı, pT1 vəziyyətində mitozun sürəti, xoranın olması, reqressiya əlamətlərinin mövcudluğu və şiddəti, rezeksiyanın kənarlarına qədər olan məsafə haqqında məlumatlar daxil edilməlidir.

Digər şübhəli piqmentli lezyonlara, şiş peyklərinə, tranzit metastazlara, limfa düyünlərinin metastazlarına və uzaq metastazlara diqqət yetirən fiziki müayinə məcburidir. Aşağı pT1a riski olan melanomada əlavə araşdırmaya ehtiyac yoxdur, melanoma mərhələsini aydınlaşdırmaq üçün daha sonra görüntüləmə tədqiqatları tövsiyə olunur.

Lokallaşdırılmış formaların müalicəsi

Melanomalar üçün 0,5 sm kənar ilə birincil şişin geniş eksizyonu yerində, 1 sm - qalınlığı olan şişlər üçün<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel node biopsiyası qalınlığı >1 mm olan melanoma və/yaxud xoralar üçün aparılır. Bu prosedur şişi >0,75 mm qalınlığında olan pT1b xəstəsi ilə müzakirə edilməlidir.

III mərhələdə melanoma rezeksiyası olan xəstələrdə interferon ilə adjuvan terapiya nəzərdə tutulmalıdır.

Lokoregional residivin və ya tək uzaq metastazın cərrahi yolla çıxarılması və ya stereotaktik şüalanması xəstəliyə uzunmüddətli nəzarəti təşviq etmək üçün terapevtik seçim kimi nəzərdən keçirilməlidir.

Metastatik melanomanın müalicəsi (IV mərhələ)

Metastatik melanoma olan xəstələrdə mutasiyanın varlığını müəyyən etmək lazımdır BRAF Metastaz toxumalarında (üstünlük verilir) və ya birincil şişdə V600.

1-ci və 2-ci sıra terapiya variantları:

Bütün xəstələr üçün anti-PD‑1 antikorları və anti-CTLA‑4 antikorları;

Mutasiya olan xəstələrdə BRAF və MEK inhibitorlarının birləşməsi BRAF.

Əgər kliniki sınaqlarda iştirak etmək mümkün deyilsə və ya hazırkı dərmanlar mövcud deyilsə, o zaman dakarbazin və ya temozolomid kimi sitotoksik preparatların orta dərəcədə istifadəsi göstərilir.

Xəstə məlumatı və təqibi

Melanomalı xəstələrə günəş yanığından və qorunmayan dəridə təbii və ya süni UV şüalarına uzun müddət məruz qalmamaq üçün xəbərdarlıq edilməlidir. Onlar həmçinin mütəmadi olaraq öz dərilərini və periferik limfa düyünlərini müayinə etməlidirlər.

Hazırda müşahidənin tezliyi və müayinələrin tövsiyə olunan həcmi ilə bağlı konsensus yoxdur.

Məqalə qısaldılmış formada çap olunur.

Dəri melanoması: Diaqnoz üçün ESMO Klinik Təcrübə Təlimatları,

müalicə və təqib, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, ESMO Təlimatları adından

Komitə, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

tərcümə edilmişdiriləİngilis dili. Yekaterina Maruşko

Tam dərinliyə çıxarmaq lazımdır, halbuki, fokusun kənarından kəsilmə sərhədlərinə qədər olan girinti Breslau'ya görə şiş invaziyasının dərinliyindən asılıdır. Bu dərinlik şişin epidermisin dənəvər təbəqəsindən invaziyanın ən dərin nöqtəsinə qədər olan qalınlığı ilə müəyyən edilir və optik mikrometrdən istifadə etməklə ölçülür.
Fokusun kənarından sərhədlərə qədər olan məsafə eksizyonlarÜST tərəfindən tövsiyə edilən in situ lezyonlar üçün 5 mm-dən invaziv şişlər üçün 1-2 sm-ə qədər dəyişir.

Mikroqrafik cərrahiyyə görə Mosu xüsusi təlim keçmiş mütəxəssislər tərəfindən həyata keçirilir, bu, bədxassəli lentiqo, desmoplastik melanoma və in situ akral lentiginöz melanoma kimi in situ melanomanın müəyyən formalarında subklinik şiş böyümələrini tamamilə aradan qaldırmağa kömək edir.

şişlərlə, dərinlik 1 mm-dən çox və ya ona bərabər olan invazyonlarda sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası tövsiyə olunur. Dərinliyi 1 mm-dən az olsa belə xora və ya reqressiya olan melanomalar da sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası tələb edə bilər. Sentinel limfa düyünlərinin biopsiyası müsbət olarsa, metastazların axtarışına başlamaq lazımdır.

Proqressiv olan xəstələr melanoma onkoloqa müraciət edilməlidir mümkündür interferon-alfa ilə köməkçi terapiya. Bu, ən azı kiçik bir fayda təmin edə və residivsiz dövrü və ümumi sağ qalma müddətini artıra bilər.

Yayılmış metastazların müalicəsində az irəliləyiş əldə edilmişdir. melanoma. Dekarbazin və bəzi digər dərmanlarla terapiya birinci sıra müalicə olaraq qalır. Yeni terapevtik üsullar, o cümlədən hədəf molekulların istifadəsi və monoklonal antikorlardan istifadə edərək immunoloji yanaşmanın inkişafı davam edir.

Melanoma olan xəstələr üçün tövsiyələr. Xəstələrə yeni lezyonları və mollərdə dəyişiklikləri vaxtında aşkar etmək üçün günəşə məruz qalmamaq və vaxtaşırı dərini yoxlamaq tövsiyə olunur. Erkən mərhələlərdə melanoma aşkar etmək üçün təlim keçmiş bir həkim tərəfindən illik tam dəri müayinəsi də vacibdir.

üçün lazımdır müşahidəəsasən xəstəliyin mərhələsindən asılıdır. Onkologiya üzrə Amerika Birləşmiş Komitəsi. Proqnoz şiş invaziyasının dərinliyinin artması, xoranın olması, limfa düyünlərinin biopsiyasının müsbət nəticəsi və metastazların olması ilə pisləşir. Klark şişinin invaziya səviyyələri rezeksiya sərhədlərini təyin etmək üçün istifadə edilməsə də, 1A və 1B mərhələləri arasında fərq qoymağa xidmət edir. Xəstələr daha çox rast gəlinir bədxassəli xəstəlik xüsusi görüntüləmə üsulları və laktat dehidrogenaz səviyyələrinin ölçülməsi tələb olunur.

Müşahidə 0 və 1-ci mərhələdə xəstə və həkim tərəfindən dərinin müntəzəm müayinəsindən ibarətdir. Melanoma tarixi olan şəxslər arasında sonrakı dəri melanomalarının tezliyi birincili melanoma tezliyindən 10 dəfə yüksəkdir.

Melanomanın klinik nümunəsi. 55 yaşlı qadın antekubital fossanın yaxınlığında bu yaxınlarda görünən tünd ləkə ilə bağlı həkimə müraciət edib. Müayinə zamanı qeyri-bərabər haşiyələri və müxtəlif rəng çalarları olan 10 mm ölçülü asimmetrik ləkə aşkar edilmişdir. Dərin tangensial biopsiyanın nəticələri melapoma in situ varlığını göstərdi. Neoplazma fokusun kənarından 0,5 sm rezeksiya sərhədlərinə qədər girinti ilə çıxarıldı.Eliptik girintidə kəsildikdən sonra heç bir şiş hüceyrəsi aşkar edilmədi. Proqnoz əladır - 100% sağalma.

Həkimə çevrildi 73 yaşlı kişi, kimin arvadı belində uzun illər mövcud olan köstebin artmağa və qanaxmağa başladığını görüb. Həkim bir il əvvəl xəstəni narahat etməyə ehtiyac olmadığına inandırsa da, həyat yoldaşı təkidlə təhsilinin yenidən qiymətləndirilməsini istəyib. Elliptik bir kəsik aparıldı, çıxarılan toxuma dərialtı yağa tünd piqment infiltrasiya ilə düyünlü melanoma çıxdı. Histoloji tapıntılar: Breslau invazyonunun dərinliyi 22 mm olan düyünlü melanoma və Clarke invazyon səviyyəsi V. Xəstə onkologiya şöbəsinə göndərilib, burada fokusun kənarından 2 sm-lik rezeksiya sərhədlərinə qədər girinti ilə geniş eksizyon aparılıb, həmçinin gözətçi limfa düyününün biopsiyası müsbət çıxıb. Aksiller bölgədə sonrakı limfadenektomiya zamanı dörd təsirlənmiş limfa düyünləri (biri sağda və üçü solda) müəyyən edildi. Sol tərəfdəki limfa düyünləri qara və böyüdü. Uzaq metastazlar aşkar edilmədi. İki və ya daha çox regional limfa düyünlərinin məğlubiyyəti makroskopik olaraq müəyyən edildiyi üçün xəstəliyin mərhələsi IIIC-dir. Xəstə birincil şişin və hər iki aksiller bölgənin şüalanması ilə radiasiya terapiyası kursuna göndərildi. Proqnoz pisdir.