Auskultacija srca: srčani tonovi, njihovo cijepanje, bifurkacija, dodatni tonovi. Promjena srčanih tonova Mjesta za slušanje srčanih tonova

Drugi ton se čuje u bazi srca, gdje je normalno glasniji od prvog tona i jednake je jačine u drugom međurebarnom prostoru s desne i lijeve strane. Slabljenje- ako je II ton po volumenu jednak I ili tiši. To se događa pri niskom tlaku u velikim žilama, smanjenju njihove opskrbe krvlju, s oštećenjem zalistaka aorte i plućne arterije, što dovodi do kršenja njihovog udara Iznad aorte - s taloženjem kalcijevih soli, što dovodi do smanjenja pokretljivosti ventila Iznad plućne arterije - s velikom debljinom prsnog koša. Dobitak- Naglasak II tona na aorti može nastati zbog njenog jačanja u ovom trenutku, odnosno slabljenja na plućnoj arteriji.Povećan krvni tlak u veliki krug s mitralnom bolešću i plućnim srcem, zadebljanjem stijenki aorte (ateroskleroza), insuficijencijom plućne valvule, smanjenjem tlaka u malom krugu (stenoza ušća plućne arterije).Povećan krvni tlak u malom krugu, zadebljanje stijenke plućne arterije, insuficijencija aortne valvule, smanjen pritisak u velikom krugu.U djetinjstvu i adolescenciji II ton na plućnoj arteriji je glasniji nego na aorti.U odrasloj dobi im je volumen isti,u starijih II. ton je glasniji na aorti zbog njezina zadebljanja s aterosklerozom.

24.III i IV srčani tonovi.Galopski ritam.

III ton ide nakon II za 0-15 sekundi Niska je, gluha, čuje se na vrhu u položaju bolesnika koji leži na lijevoj strani. Normalno se javlja kod djece do 6 godina, kod asteničara do 35-40 godina , u trudnica u trećem tromjesečju zbog nesavršenosti u regulaciji tonusa miokarda).Prouzrokovana fluktuacijama miokarda lijeve klijetke prilikom njegovog brzog pasivnog punjenja krvlju na početku dijastole.trikuspidalni zalistak). IV ton ide prije I tona na početku dijastole Nizak je, gluh, povezan s brzim punjenjem lijeve klijetke zbog kontrakcija lijevog atrija Normalno, kod starijih bez promjena na srcu, kod obučenih osoba. U patologiji , hipertenzija, aortna stenoza, kardiomiopatija. ritam galopa ide prije tona I, odnosno iza tona II, povezuje se s pojavom tona III ili IV, podsjeća na zvuk kopita konja u galopu. III ton formira protodijastolički ritam galopa, a kod IY tona je presistolički. Nalazi se kod vrhu srca ili u 3-4. interkostalnom prostoru na lijevoj strani prsne kosti, čuje se na pozadini tahikardije i slabljenja I tona.

25. Bifurkacija srčanih tonova Ton otvaranja mitralnog zaliska.

Bifurkacija II tona - zbog neistovremenog zalupanja zalistaka aorte i plućne arterije zbog različitog trajanja kontrakcija lijeve, odnosno desne klijetke, promjene u velikom i malom krugu. S porastom tlaka, pojačano punjenje krvlju u mali ili veliki krug.u 2. interkostalnom prostoru) - kod mladih ljudi s dubokim dahom (zbog pojačanog dotoka krvi u desno srce produljuje se sistola desne klijetke koja se cijepa iznad plućne arterije.Njegova druga komponenta povezana je s zalupanje aortnog zalistka.U patologiji, s dilatacijom desne klijetke na pozadini stenoze plućne arterije, kršenjem provođenja ekscitacije uz desnu nogu atrioventrikularnog snopa Hisa (kasnije zalupanje plućne valvule). U slučaju defekta atrijske pregrade, povećava se volumen reza u desnom atriju, zatim u desnoj klijetki, što dovodi do preopterećenja krvi u malom krugu (cijepanje je jako, preko plućne arterije ne ovisi na faze disanja). plućna hipertenzija u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima (cijepanje je manje izraženo i izraženo, jer je desna klijetka hipertrofirana, a sistola joj nije produžena. Bifurkacija I tona- normalno uz lijevi rub prsne kosti (čuje se trikuspidna komponenta), ponekad na vrhu, uz IV ton i rani sistolički klik.

otvarajući ton mitralni zalistak- dolazi nakon II tona, na vrhu srca (medijalno i uz lijevi rub donje trećine prsne kosti) u položaju bolesnika na lijevoj strani, pa protok krvi uzrokuje oscilaciju ovih zaliska ( savijaju se prema lijevoj klijetki pod djelovanjem visokog tlaka u lijevom atriju).

Naglasak P tona. Procjenjuje se usporedbom volumena II tona u II interkostalnom prostoru na rubu prsne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Prihvaćanje II tona može biti fiziološko i patološko. Fiziološki naglasak je povezan s dobi. Na plućnom trupu čuje se u djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližim položajem plućnog debla mjestu auskultacije. Na aorti se naglasak pojavljuje do 25-30 godine života, a s godinama se nešto pojačava zbog postupnog zadebljanja stijenke aorte. O patološkom naglasku možete govoriti u dvije situacije:

1) kada naglasak ne odgovara pravoj auskultacijskoj točki koja odgovara dobi (na primjer, glasan zvuk II na aorti kod mladića) i

2) kada je glasnoća II tona u jednom trenutku veća, iako odgovara dobi, ali je previsoka u usporedbi sa zdravom osobom ove dobi i tjelesne građe, ili II ton ima poseban karakter (zvok, metalik)

Razlog patološkog prihvaćanja II tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zadebljanje zalistaka i stijenke aorte.Naglasak II tona na plućnom deblu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije. (mitralna stenoza, plućno srce, zatajenje lijeve klijetke)

Fiziološka bifurkacija drugog tona čuje se isključivo na dnu srca tijekom udisaja i izdisaja ili tijekom fizičkog napora. Na kraju dubokog udaha dok se širite prsa zbog smanjenja tlaka u njemu, krv se donekle odgađa u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjoj količini ulazi u lijevi atrij, a odatle u lijevu klijetku. Potonji, zbog manje opskrbe krvlju, završava sistolu ranije od desne, a zatvaranje zalistka aorte prethodi zatvaranju zalistka plućne arterije. Tijekom izdisaja stvaraju se suprotni uvjeti. U slučaju povećanja tlaka u prsima, krv, kao da je istisnuta iz žila malog kruga, u velikim količinama ulazi u lijevo srce, a sistola lijeve klijetke, a time i početak njegove dijastole, dolazi kasnije od pravog.

Međutim, bifurkacija drugog tona može biti znak ozbiljnih patoloških promjena u srcu i njegovim zaliscima. Dakle, čuje se bifurkacija drugog tona na bazi srca (II interkostalni prostor lijevo) s mitralnom stenozom. To je zbog činjenice da hipertrofirana i preplavljena krvlju desna klijetka završava sistolu kasnije od lijeve. Stoga se aortna komponenta drugog tona javlja ranije od plućne. Bifurkacija ili cijepanje drugog tonusa u slučaju insuficijencije bikuspidnog zalistka povezano je s velikim punjenjem krvi lijeve klijetke u odnosu na normu, što dovodi do produljenja njezine sistole, a dijastola lijeve klijetke počinje kasnije od onaj pravi. Kao rezultat toga, aortni zalistak se zatvara kasnije od plućnog zalistka.

Priroda prvi ton je duži i niži od drugog.

Drugi ton nastaje tijekom dijastole nakon kratke stanke. Bolje se čuje na dnu srca, jer se javlja kada se polumjesečni kvržici aortnog i plućnog zaliska zalupe. Za razliku od prvog tona, kraći i viši.

U patologiji, kada se zvučnost tonova može promijeniti, pomaže razlikovati prvi i drugi ton koji prvi ton poklapa se s vršnim taktom(ako je potonji palpabilan) i s pulsom aorte i karotidna arterija.

Promjena srčanih tonova može se izraziti kao:

v slabljenje ili jačanje zvučnosti jednog ili oba tona,

v u promjeni njihova tembra, trajanja,

v u pojavi račvanja ili cijepanja glavnih tonova,

v pojava dodatnih tonova.

Zvukovi srca intenzivirati kada se u njegovoj blizini nalaze velike zračne šupljine (velika plućna šupljina, veliki plinski mjehur želuca) - zbog rezonancije. Zvučnost tonova također ovisi o sastavu krvi koja teče kroz srce: sa smanjenjem viskoznosti krvi, kao što se opaža kod anemije, povećava se zvučnost tonova.

Slika 8. Mjesta projekcija ventila

na prednjem zidu prsnog koša

U dijagnostici bolesti srca

od velike je važnosti identificirati promjene tonova uzrokovanih oštećenjem samog srca, t.j. uzrokovane srčanim uzrocima.

Slabljenje oboje tonovi se mogu promatrati sa smanjenjem kontraktilnosti srčanog mišića u bolesnika s miokarditisom, distrofijom miokarda, kardiosklerozom, s kolapsom, nakupljanjem tekućine u perikardijalnoj šupljini.

Dobitak oba tona nastaje zbog povećanja utjecaja simpatikusa živčani sustav na srcu. To se bilježi tijekom teškog fizičkog rada, nemira, kod osoba koje boluju od Gravesove bolesti.

Češće od promjene oba srčana tona dolazi do promjene jednog od njih, što je posebno važno u dijagnostici srčanih bolesti.

Slabljenje prvog tona na vrhu promatra se srce

U slučaju insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka.

Kod insuficijencije mitralne valvule tijekom sistole, zalisci ne prekrivaju u potpunosti lijevi atrioventrikularni otvor.

Dobitak prvi ton na vrhu promatra se srce

sa suženjem mitralnog otvora.

Slabljenje prvog tona u bazi ksifoidnog nastavka prsne kosti

u slučaju insuficijencije trikuspidalnog zaliska i zaliska plućnog trupa.

Dobitak prvi ton baza xiphoida auskultira se proces prsne kosti:

sa stenozom desnog atrioventrikularnog otvora.

Povećanje prvog tona također se opaža s ekstrasistolom - preranom kontrakcijom srca - zbog malog dijastoličkog punjenja ventrikula.

Fino, snagu drugog tona iznad aorte i plućnog debla je isto.

Uočava se slabljenje drugog tona nad aortom:

· kod aortna insuficijencija ventil, ili zbog njihovog cicatricial zbijenosti;

Uz veliko uništenje kvržica aortnog zaliska, drugi ton iznad njega možda se uopće neće čuti;

Uz značajno smanjenje krvni tlak;

Slabljenje drugog tona preko pluća prtljažnik se promatra:

u slučaju insuficijencije njegovog ventila (što je izuzetno rijetko);

Sa smanjenjem tlaka u plućnoj cirkulaciji.

Jačanje drugog tona može se primijetiti ili preko aorte ili preko plućnog debla.

U slučajevima kada je drugi ton jači preko aorte, govori se o akcentu drugog tona na aorti, ali ako je jači nad plućnim trupom, govori se o naglasku drugog tona na plućnoj arteriji.

Uočava se naglasak drugog tona na aorti:

S povećanjem tlaka u njemu (hipertenzija, nefritis, težak fizički rad, mentalno uzbuđenje), budući da na početku dijastole krv s većom snagom udara u klapne zaliska.

Pojavljuje se naglasak drugog tona na plućnoj arteriji:

S povećanjem tlaka u plućnoj cirkulaciji, preljevom krvnih žila u plućnoj cirkulaciji (na primjer, s mitralnom srčanom bolešću),

Poteškoće u cirkulaciji krvi u plućima i sužavanje plućne arterije (s emfizemom, pneumosklerozom itd.)

Tijekom auskultacije srca u nekim slučajevima se osim tonova čuju i zvučni fenomeni koji se nazivaju srčani šumovi.

Šumovi se mogu pojaviti: unutar samog srca - intrakardijalni izvan njegovog ekstrakardijalnog.

Organska buka – javlja se kod anatomskih promjena u strukturi srčanih zalistaka.

Funkcionalni šumovi - pojavljuju se:

u kršenju funkcije nepromijenjenih ventila

S povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

Najviše zajednički uzrok pojava intrakardijalnog šuma su srčane mane.

Prema vremenu pojave buke tijekom sistole ili tijekom dijastole razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove.

Pojavljuje se sistolički šum:

kada tijekom sistole krv, krećući se iz jednog dijela srca u drugi ili od srca do velikih krvnih žila, na svom putu naiđe na suženje.

Sa stenozom ušća aorte ili plućnog debla, budući da s tim nedostacima tijekom izbacivanja krvi iz ventrikula, na putu protoka krvi nastaje prepreka - sužavanje žile.

· slušali insuficijenciju mitralne i trikuspidalne valvule.

Njegova pojava se objašnjava činjenicom da će tijekom sistole ventrikula krv teći ne samo u aortu i plućno deblo, već i natrag u atrij kroz nepotpuno prekriven mitralni ili trikuspidni otvor. Budući da je ovaj nepotpuno prekriven otvor uzak procjep, pri prolasku krvi kroz njega nastaje buka.

Dijastolički šum nastaje kada dođe do suženja na putu dotoka krvi do dijastolička faza:

· sa sužavanjem lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora, budući da kod ovih nedostataka tijekom dijastole dolazi do suženja na putu protoka krvi od atrija do ventrikula.

U slučaju insuficijencije aortnog zalistka, plućnog debla - zbog obrnutog protoka krvi iz žila u klijetke kroz prazninu nastalu kada klapci promijenjene valvule nisu potpuno zatvoreni.

Tijekom auskultacije potrebno je utvrditi:

1) omjer buke i faze srčane aktivnosti (prema sistoli ili dijastoli);

2) svojstva buke, njezinu prirodu, jačinu, trajanje;

3) lokalizacija buke, t.j. mjesto najboljeg slušanja;

Odnos buke prema sistoli ili dijastoli definiran je istim znakovima po kojima razlikujemo prvi i drugi ton.

Slušanje srca (auskultacija)

Pravila auskultacije:

1) položaj bolesnika tijekom auskultacije. Obično se auskultacija izvodi u položaju pacijenta koji stoji, leži, uključujući i na lijevoj strani, nakon vježbe itd.;

Niski tonovi srca se bolje čuju ne fonendoskopom, već stetoskopom. Postoji auskultacija s uhom. Bolje je slušati niske zvukove bez opne, visoke zvukove - s opnom;

a) na mjestu pričvršćenja za prsnu kost hrskavice IV rebra, mitralni zalistak se projicira s lijeve strane;

b) na mjestu pričvršćivanja III rebra desno od prsne kosti projicira se aortni zalistak;

c) lijevo od prsne kosti, u III interkostalnom prostoru, projicira se zalistak plućne arterije;

d) trikuspidalni zalistak projicira se desno od prsne kosti u IV interkostalnom prostoru.

Brojnim studijama utvrđeno je da se zvučni efekti bolje čuju u određenim točkama:

1) mitralni zalistak je bolje auskultiran na vrhu srca;

2) aortni zalistak - u II interkostalnom prostoru desno od prsne kosti;

3) trikuspidalni zalistak - na rubu prsne kosti ili u IV interkostalnom prostoru desno od prsne kosti.

Prilikom slušanja pacijenta, stetoskop se prenosi s jednog mjesta na drugo, pa je prikladnije uhvatiti zvučne pojave, a također i uhvatiti:

2) frekvencija i ritam;

4) svojstva buke ili njihova odsutnost.

Zvukovi srca:

Srčani tonovi su zbroj raznih pojava koje se javljaju u razdoblju srčanih kontrakcija. Obično se čuju dva tona, ali se u 20% zdravih osoba čuju III i IV tonovi. S bolestima se mijenja karakteristika tonova.

Ton se formira iz nekoliko točaka:

1) valvularni, povezan s lupanjem i vibracijama klapni dvokrilnih i trolisnih ventila;

2) mišićna, povezana s kontrakcijom oba atrija i obje klijetke;

3) vaskularni, povezan s vibracijom zidova aorte i plućne arterije zbog krvi koja teče u njih iz ventrikula.

U formiranju II tona sudjeluju dvije komponente:

1) lupanje zalistaka aorte i plućne arterije;

2) vibracije klapni ovih ventila.

Dakle, razlikuje se pet mehanizama prvog tona:

1) komponenta ventila koja se javlja kada se mitralni zalistak zatvori na početku sistole;

2) fluktuacija i zatvaranje krila trikuspidalnog zalistka;

3) oscilacija stijenki ventrikula u fazi kontrakcije na početku sistole, kada srce potiskuje krv u žile, to je mišićna komponenta;

4) oscilacija zidova aorte i plućne arterije;

5) atrijalna fluktuacija na kraju sistole atrija.

Mjesto procjene: vrh, Botkinova točka, II interkostalni prostor na lijevom rubu prsne kosti.

Promjena zvučnosti 1. tona srca:

Može ovisiti o ekstrakardijalnim i srčanim uzrocima.

Ekstrakardijalni uzroci uključuju sljedeće:

1) paralitička prsa;

2) smanjenje prozračnosti plućnog tkiva;

3) bačvasta prsa;

4) debela prsa;

5) emfizem prsnog koša;

6) izljev u perikardijalnoj regiji.

1) oštećenje srčanog mišića;

2) miokarditis, kardioskleroza;

3) uništenje ventila;

4) smanjenje amplitude kretanja klapni ventila;

5) smanjenje brzine porasta tlaka u šupljini ventrikula;

6) mitralna i trikuspidna insuficijencija.

Promjena zvučnosti 2 srčanih tonova:

Jačanje na aorti opaža se povećanjem krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji.

Slušanje zvukova srca

Takozvani dodatni srčani tonovi uključuju pojačane fiziološke III ili IV tonove, ton ili klik otvora mitralne valvule kod mitralne stenoze, kao i perikardni ton.

Pojačani fiziološki III i IV tonovi ukazuju na značajno slabljenje miokarda lijeve klijetke (upala, degenerativne promjene, toksične lezije) i rezultat su brzog istezanja njegovih stijenki pod pritiskom krvi koja teče iz atrija. Normalno, III ton nastaje zbog rastezanja stijenke ventrikula pod utjecajem brzog ulaska u njihovu šupljinu prvog dijela krvi iz atrija na početku dijastole, bolje se otkriva grafičkom registracijom na fonokardiogramu nego auskultacijom. .

Slušanje zvukova srca

Slušanje srčanih tonova – slabljenje tonova

Oštro oslabljeni, gotovo nečujni tonovi srca nazivaju se gluhima, s umjerenim smanjenjem zvučnosti tonova govore o prigušenim tonovima. Slabljenje I tona moguće je kod valvularne bolesti srca - insuficijencije mitralnih i aortnih zalistaka zbog slabljenja njegovih valvularnih i mišićnih komponenti. Slabljenje I tona srca s oštećenjem srčanog mišića (na primjer, kod akutnog miokarditisa, kardioskleroze) objašnjava se smanjenjem snage kontrakcije srčanog mišića i hipertrofijom srca (na primjer, s hipertenzijom). ) - smanjenje brzine napetosti srčanog mišića.

Slabljenje II srčanog tona na aorti uočava se kada su kvržice aortnih zalistaka uništene (insuficijencija aortnih zalistaka) i pad krvnog tlaka u aorti (na primjer, kada se otvor aorte sužava).

Slabljenje drugog srčanog tona na plućnoj arteriji tijekom auskultacije događa se kada su njezini zalisci insuficijencije i sužavanje ušća. Razlozi za slabljenje II tonusa kod ovih nedostataka isti su kao i kod aortalnih.

Pojačani srčani tonovi pri slušanju

Jačanje oba srčana tona može se uočiti kod naboranja (povlačenja) rubova pluća, uz upalno zbijanje rubova pluća uz srce. Nalazi se i kod tahikardije, febrilnog procesa, hipertireoze. U svim potonjim slučajevima razlog pojačanja oba srčana tona tijekom slušanja je povećanje otkucaja srca, pri čemu se krvno punjenje srčanih šupljina smanjuje i povećava amplituda zatvaranja zalistaka zalistaka, kao rezultat od kojih se I ton povećava. II ton se u tim uvjetima povećava kao rezultat smanjenja sistoličkog volumena krvi i bržeg udaranja semilunarnih aortnih i plućnih zalistaka.

Pojačanje oba srčana tona je mnogo manje važno od pojačanja svakog tona posebno. Pojačanje I tona srca može se posebno jasno uloviti na vrhu kod stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), suženja desnog atrioventrikularnog otvora (trikuspidna stenoza), fibrilacija atrija, ventrikularne ekstrasistole, tahikardija, potpuna atrioventrikularna blokada.

Jačanje I tona kod mitralne i trikuspidalne stenoze, fibrilacije atrija, ventrikularnih ekstrasistola, tahikardije posljedica je slabog krvnog punjenja ventrikula tijekom dijastole srca. Treba, međutim, istaknuti da je trikuspidna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) u praksi vrlo rijetka. I ton je posebno glasan s potpunom atrioventrikularnom blokadom srca, u kojoj se povremeno javlja istovremena kontrakcija atrija i ventrikula. Ovaj ton prvi je opisao N.D. Strazhesko i nazvan je "ton topa".

Jačanje II tona može se primijetiti i u aorti i u plućnoj arteriji. U zdravih odraslih osoba, jačina zvuka drugog srčanog tona na aorti i plućnoj arteriji je ista pri slušanju. To se objašnjava činjenicom da se plućni zalistak nalazi bliže u prsima od aortnog zalistka, zbog čega se izjednačava prijenos zvučnih pojava iz njih. Ali pod određenim uvjetima, jačina zvuka drugog tona na tim posudama možda neće biti ista. U takvim slučajevima govore o naglasku II tona na jednoj ili drugoj posudi. Jačina II tona ovisi o jačini potiska povratnog toka krvi na zaliske aorte (ili plućne arterije) tijekom dijastole i uvijek je paralelna s visinom krvnog tlaka.

Jačanje (naglasak) II tona na aorti najčešće je znak povećanja krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog porijekla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja i uzbuđenja). Naglasak II tona na aorti može se pojaviti i kada nije visokotlačni u sustavnoj cirkulaciji, posebice kod kalcifikacije kvržica aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifilitičnog aortritisa. U potonjem slučaju, zvuk dobiva oštru metalnu nijansu.

Čuje se jačanje (naglasak) II tona na plućnoj arteriji s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

s primarnim lezijama srca, stvarajući uvjete za plućnu hipertenziju (mitralna bolest srca i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, nezatvaranje batalnog kanala, skleroza plućne arterije);
kod bolesti pluća, koje dovode do suženja kanala i smanjenja bazena plućne cirkulacije (emfizem, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
s lezijama kralježnice i deformitetima prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koji, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća sa strane konveksnosti prsnog koša i kompresije ili čak atekataze iz strani svoje konkavnosti, kao i do upalni procesi u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije, koja se razvila kao posljedica stečene odn urođene mane bolesti srca, bolesti bronha i pluća, deformacije prsnog koša, nastaje hipertrofija, a potom i proširenje desne klijetke. Stoga je naglasak II tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg pojačanja (naglaska) II tona na plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Patološka bifurkacija i cijepanje I tona srca nastaje, u pravilu, blokadom atrioventrikularnog čvora ili jedne od nožica atrioventrikularnog snopa (Hisovog snopa), a uzrokovana je neistovremenom kontrakcijom desne i lijeve klijetke srce. Bifurkacija prvog tona može se pojaviti s aterosklerozom početnog dijela aorte. Čuje se na bazi srca i objašnjava se pojačanim fluktuacijama sklerotičnih stijenki aorte tijekom pražnjenja lijeve klijetke.

Patološka bifurkacija i cijepanje drugog srčanog tona znak je ozbiljnih promjena u srcu i njegovim zaliscima. Može se primijetiti kada zaostaje zalupanje aortnog zaliska u bolesnika sa aortnom stenozom; s hipertenzijom; odgođeno zatvaranje plućne valvule zbog povećanog tlaka u plućnoj cirkulaciji (s mitralnom stenozom, emfizemom itd.), odgođeno kontrakciju jedne od klijetki u bolesnika s blokom grane snopa.

Slušanje zvukova srca – ritam galopa

Kod teškog oštećenja miokarda fiziološki III srčani ton se toliko pojačava da se detektira tijekom auskultacije ili slušanja i stvara troglasnu ritam melodiju (I, II i dodatni III ton), koja podsjeća na skakanje konja u galopu - galop čuje se ritam. Mora se imati na umu da je dodatni III srčani ton s pravim galopskim ritmom vrlo slab, bolje se osjeti rukom od blagog potresa prsnog koša nego auskultirano. Često se kao ritam galopa uzima bifurkacija prvog srčanog tona, kada je toliko oštar da se čuje tročlani ritam na vrhu srca ili u 3-4. interkostalnom prostoru s lijeve strane. Istovremeno, za razliku od pravog galopskog ritma, srčani tonovi se dobro čuju.

Pravi galopski ritam slikovito se naziva "vapajem srca u pomoć", budući da je znak teškog oštećenja srca. Tročlani ritam zbog značajne bifurkacije prvog srčanog tona, auskultativno sličan ritmu galopa, nastaje zbog blokade jedne od nogu (Hisovog snopa) koja je vrlo česta u bolesnika.

Ritam galopa najbolje se čuje izravno uhom (uz zvuk se percipira blagi pritisak, koji se prenosi od srca do prsa u fazi dijastole) u predjelu vrha srca ili 3. i 4. interkostalnog prostora na lijevo. Osobito se jasno čuje kada bolesnik leži na lijevoj strani. Budući da je iznimno nezgodno izravno slušati zvukove srca uhom, koristi se stetofonendoskop.

Prepoznatljivi znakovi srčanih tonova pri slušanju

Isključivo je ispravno prepoznavanje srčanih tonova važnost za dijagnosticiranje i slušanje bolesti srca. Za razlikovanje I i II srčanih tonova možete koristiti sljedeće kriterije: I ton se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a II - nakon male stanke. Slušajući srce, možete uhvatiti sljedeći ritam: I ton srca, mala pauza, II ton, duga pauza, opet I ton itd.

Postoje razlike u zvučnosti I i II tonova na pojedinim auskultacijskim točkama srca. Dakle, normalno, na vrhu srca I ton je bolji (glasniji), a u bazi (tj. iznad zalistaka aorte i plućne arterije) - II. To se objašnjava činjenicom da se zvučni fenomeni najbolje dovode do vrha srca iz mitralnog zaliska, čije vibracije i naponi sudjeluju u stvaranju I tona, dok se II ton javlja daleko od vrha srca. srce i slabije se provodi na ovo područje.

U drugom interkostalnom prostoru desno (aorta) i lijevo na rubu prsne kosti (plućna arterija), II srčani ton, naprotiv, čuje se jače od I, budući da se zvučni fenomeni iz semilunarnih zalistaka ovdje se bolje provode, kada se sruše, nastaje II ton. I ton se podudara s apikalnim impulsom ili pulsom na karotidnoj arteriji, II ton zvuči u trenutku odsutnosti apikalnog impulsa ili pulsa. Nije preporučljivo odrediti 1 ton pulsom na radijalnoj arteriji, jer je kasno u usporedbi s početkom sistole, što daje 1. ton.

Slabljenje oba srčana tona pri slušanju može ovisiti o uzrocima koji nisu izravno povezani sa srcem. Primjerice, snažno razvijena muskulatura sprječava dobro provođenje zvučnih pojava iz srca, što se opaža kod zdravih, ali izrazito pretilih osoba.

Jačanje oba srčana tona može biti povezano s njihovom boljom vodljivošću u stetofonendoskopu. To se događa kod astenika s tankim prsima, visokim položajem dijafragme, naglim gubitkom težine, s fizičkim stresom i nervoznim uzbuđenjem.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki III srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritmovi galopa.

Protodijastolički zvuk javlja se na početku dijastole odmah nakon drugog srčanog tona. To je pojačani fiziološki III srčani ton, javlja se 0,12 - 0,2 s nakon II tona i ukazuje na značajno smanjenje tonusa miokarda.

Presistolički srčani ton javlja se na kraju dijastole bliže I tonu, kao da predviđa njegovu pojavu (presistolički galopski ritam). Riječ je o pojačanom fiziološkom IV tonusu, zbog smanjenja tonusa ventrikularnog miokarda i jače kontrakcije atrija.

Mezodijastolički srčani ton koji se javlja usred dijastole je zbroj III i IV srčanih tonova, koji se u teškim oštećenjima srca (npr. infarkt miokarda, kardiomiopatija itd.) spajaju u jedan galopski ton. Neophodan uvjet za spajanje III i IV tonova u jedan mezodijastolički galopni ton je prisutnost tahikardije.

Slušajući ritam prepelice

Ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Dodatni ton (klik) srca otvora mitralne valvule, zajedno s pljeskanjem I tonom i II tonom srca naglašenim na plućnoj arteriji, tvori karakterističnu auskultatornu melodiju nalik na krik prepelice. Zvučni osjećaj krika prepelice može se opisati na sljedeći način: “vrijeme za spavanje”, “vrijeme za spavanje”. Otuda i naziv ovog zvučnog fenomena, auskultiranog mitralnom stenozom na vrhu srca - prepeličarski ritam. Područje njegove distribucije je opsežno - od vrha srca prema gore i u aksilarnu regiju.

Ritam prepelice donekle podsjeća na auskultatornu sliku bifurkacije drugog srčanog tona, pa su stoga često zbunjeni. Glavna stvar koja razlikuje ritam prepelice od bifurkacije drugog srčanog zvuka je njegova jasna trodjelnost; dodatni ton (klik) otvaranja mitralne valvule odlikuje se visokim škljocanjem i percipira se kao glasna jeka nakon II tona. Kod priraslica perikarda može postojati dodatni perikardni ton. Pojavljuje se tijekom dijastole 0,08 - 0,14 s nakon drugog tona i povezan je s perikardijalnim fluktuacijama tijekom brzog širenja ventrikula na početku dijastole.

Dodatni srčani ton tijekom perikardijalnih adhezija može se javiti i u razdoblju sistole između I i II srčanih tonova. Zvuči glasno i kratko. Budući da se ovaj dodatni ton javlja tijekom sistole, naziva se i sistolički klik. Sistolički klik se može pojaviti i kod prolapsa mitralne valvule, t.j. ispupčenje ili izbočenje listića mitralne valvule u šupljinu lijevog atrija tijekom sistole lijeve klijetke.

Embriokardija, ili ritam srca njihala, je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim tonovima ili satu. Promatra se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih. patološka stanja, kada naglo povećanje broja otkucaja srca dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze toliko da postaje gotovo jednaka sistoličkoj. Istodobno, srčani tonovi koji se čuju na vrhu su približno isti u zvučnosti.

Slušanje zvukova srca i pluća

Auskultatorne točke srca pri slušanju tonova su mjesta najbolje detekcije srčanih tonova. Anatomska struktura srce je takvo da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i jedni uz druge. Međutim, zvučni fenomeni koji se javljaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje su zalisci projicirani na prsa, već na takozvanim auskultacijskim točkama srca.

Utvrđeno je da se zvučni fenomeni pri slušanju tonova iz bikuspidnog (mitralnog) zaliska najbolje čuju na vrhu srca gdje je najčešće vidljiv ili opipljiv vršni otkucaj, tj. u 5. interkostalnom prostoru, 1 cm medijalno od lijeve srednje-klavikularne linije (prva auskultatorna točka srca). Zvučni fenomeni koji se javljaju u bikuspidnom zalistku dobro se provode do vrha srca duž zbijenog mišića lijeve klijetke tijekom njegove sistole.

Vrh srca tijekom sistole najtješnje prianja uz prednju stijenku prsnog koša i od nje je odvojen najtanjim slojem pluća. Zvučne pojave pri slušanju srca iz aorte najbolje se čuju u 2. međurebarnom prostoru na desnom rubu prsne kosti (druga auskultatorna točka srca). Najbolje slušanje tonova zvučnih pojava iz aortnih zalistaka u 2. međurebarnom prostoru desno na rubu prsne kosti je zbog činjenice da se na ovo mjesto bolje provode duž krvotoka i zidova aorte. . Osim toga, na ovom mjestu aorta je najbliža prednjem zidu prsnog koša.

Plućna arterija se auskultira u 2. interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti (treća auskultatorna točka srca). Iz trikuspidalne valvule bolje se čuju zvučni fenomeni u podnožju ksifoidnog nastavka s desne strane, t.j. na mjestu pričvršćivanja za prsnu kost V rebrene hrskavice ili na mjestu artikulacije kraja tijela prsne kosti s ksifoidnim nastavkom (četvrta auskultatorna točka srca).

S.P. Botkin je predložio dodatnu petu točku za slušanje srčanih tonova i zvučnih fenomena iz aortnih zalistaka, posebno u slučaju njihove insuficijencije. Botkinova točka nalazi se u 3. interkostalnom prostoru lijevo na rubu prsne kosti između mjesta pričvršćivanja III i IV rebrene hrskavice.

Srce se može čuti bilo kojim redoslijedom, ali je bolje slijediti određeno pravilo. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

mitralni zalistak,
aortni zalistak,
plućni zalisci,
trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju na Botkinovoj točki (peta točka srca). Ovaj slijed je posljedica sve manje učestalosti bolesti srčanih zalistaka.

Slušanje mitralne stenoze srca

Treba istaknuti da je trikuspidna stenoza (suženje desnog atrioventrikularnog otvora) praktički vrlo rijetka. U zdravom srcu, do kraja dijastole, lijevi atrij je potpuno oslobođen krvi, lijeva klijetka je ispunjena, mitralni zalistak „iskače“ i njegovi zalisci su potpuno nježno i glatko zatvoreni. Prilikom slušanja mitralne stenoze zbog suženja atrioventrikularnog otvora, do kraja dijastole u atriju ostaje dosta krvi, ona se nastavlja slijevati u ventrikulu koja još nije do kraja ispunjena, pa se listići mitralne valvule razdvoje. mlazom krvi koja teče.

Kada započne sistola, ovi zalisci se zatvaraju velikim zamahom, nadilazeći otpor krvotoka. Osim toga, lijeva klijetka se puni malom količinom krvi tijekom dijastole, što dovodi do njezine brze kontrakcije. Ove komponente zalistaka i mišića značajno povećavaju i skraćuju ton I na vrhu. Takav srčani ton pri slušanju mitralne stenoze naziva se klapanje. Kao što je akademik A.L. Myasnikov rekao, u dijagnozi mitralne stenoze, "ja ton postavlja ton." Jačanje (naglasak) II tona nad aortom često se opaža kod aterosklerotske kalcifikacije (kompaktacije) kvržica aortnog zaliska. U tom slučaju II srčani ton iznad aorte dobiva oštru metalnu nijansu.

Jačanje (naglasak) II srčanog tona iznad plućne arterije nastaje kada se pritisak povratnog toka krvi na zaliske plućne arterije povećava tijekom dijastole s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Javlja se kod mitralne bolesti srca, u kojoj se stvaraju uvjeti za plućnu hipertenziju.

Dijagnoza slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kronične cor pulmonale pri slušanju

Trenutno su razvijene dijagnostičke sheme za slušanje srčanih tonova, koje uključuju najpouzdanije elektrokardiografske znakove, dajući praktičaru mogućnost da sa sigurnošću prepozna hipertrofiju desnog srca. Najviše korištena shema je Widimsky i sur., u kojoj se veliki broj elektrokardiografskih znakova CLS-a dijeli na izravne i neizravne.

Prema Widimskyju, u prisutnosti dva ili više izravnih znakova hipertrofije desne klijetke, elektrokardiografska dijagnoza CHLS može se smatrati pouzdanom, jedan izravni i jedan ili više neizravnih znakova mogu se smatrati vjerojatnim, bilo koji znak je sumnjiv. Međutim, pri procjeni EKG-a metodom Widimsky, postoji značajna prekomjerna dijagnoza KHL-a, osobito u osoba s vertikalnim i polu-vertikalnim električnim položajem srca.

Ostali članci na ovu temu:

Ostavite komentar:

Top 10 zdravstvenih prednosti života. Ponekad možete!

TOP lijekovi koji vam mogu produžiti život

TOP 10 metoda produljenja mladosti: najbolje sredstvo protiv starenja

Naglasak drugog tona na aorti

Srčani tonovi dijele se na osnovne i dodatne.

Postoje dva glavna tona srca: prvi i drugi.

Prvi ton (sistolički) povezan je sa sistolom lijeve i desne klijetke, drugi ton (dijastolički) povezan je sa ventrikularnom dijastolom.

Prvi ton nastaje uglavnom zvukom zatvaranja mitralnih i trikuspidnih zalistaka i, u manjoj mjeri, zvukom kontrakcijskih klijetki, a ponekad i atrija. 1 ton uho percipira kao jedan zvuk. Njegova frekvencija kod zdravih ljudi kreće se od 150 do 300 herca, trajanje od 0,12 do 018 sekundi.

Drugi ton uzrokovan je sondiranjem polumjesečevih zalistaka aorte i plućne arterije kada kolabiraju na početku faze ventrikularne dijastole. Što se tiče zvuka, viši je i kraći od prvog tona (herc, 0,08-0,12 s.).

Na vrhu, prvi ton zvuči nešto glasnije od drugog; u podnožju srca, drugi ton je glasniji od prvog.

Prvi i drugi ton mogu varirati po glasnoći (pojačano-glasno, oslabljeno-gluh), po strukturi (razdvojeno, račvasto).

Zvuk srčanih tonova ovisi o snazi i brzini kontrakcije srčanog mišića, punjenju ventrikula, stanju valvularnog aparata. Kod praktički zdravih ljudi glasniji se tonovi javljaju kod netreniranih, labilnih osoba, što je povezano s češćim ritmom i relativno slabijim dijastoličkim punjenjem nego u treniranih osoba.

Na zvuk tonova utječu mnogi nesrčani čimbenici. Prekomjerni razvoj potkožnog tkiva, emfizem, lijevostrani eksudativni pleuritis i hidrotoraks prigušuju srčane zvukove, a veliki mjehur plina u želucu, šupljina u perikardijalnoj regiji, pneumotoraks može zbog rezonancije povećati glasnoću tonova.

Povećanje prvog tona može se primijetiti s emocionalnim uzbuđenjem (ubrzanje oslobađanja zbog nadbubrežnih učinaka), ekstrasistolom (nedovoljno punjenje ventrikula), tahikardijom.

Oslabljeni (prigušeni) prvi ton se opaža s oštećenjem srčanog mišića i, s tim, smanjenjem brzine njegove kontrakcije (kardioskleroza, miokarditis), s promjenom mitralnih i / ili trikuspidnih zalistaka (skraćivanje i zadebljanje zalistaka kod reumatizma, infektivnog endokarditisa, rjeđe - ateroskleroze).

Prvi ton pljeskanja ima posebnu dijagnostičku vrijednost. Prvi ton lupanja je patognomoničan znak stenoze lijevog ili desnog atrioventrikularnog otvora. S takvom stenozom, zbog povećanja dijastoličkog atrioventrikularnog gradijenta tlaka, lijevak nastao kao rezultat fuzije klapni zalistaka, tijekom dijastole, pritisnut je prema ventrikulu, a tijekom sistole ispada prema atriju, čineći neku vrstu pucketanja. Važno je znati razlikovati 1 ton pljeskanja i glasan. Prvi ton pljeskanja nije samo glasan, već je i više frekvencije (do herca) i kratkog trajanja (0,08-0,12 s.), dok se glasni od uobičajenog razlikuje samo po jačini zvuka. (Vidi spektrogram)

Jačanje drugog tona (naglasak 2 tona) najčešće je povezano s povećanjem tlaka u aorti (naglasak 2 tona na aorti), plućnoj arteriji (naglasak 2 tona na plućnoj arteriji). Povećanje glasnoće od 2 tona može se pojaviti s marginalnom sklerozom semilunalnih zalistaka, ali zvuk može dobiti metalnu nijansu. Podsjećam da se naglasak tona 2 određuje usporedbom glasnoće tona 2 na aorti i plućnoj arteriji.

Slabljenje drugog tona može se primijetiti s kolapsom, ali uglavnom s insuficijencijom semilunalnih zalistaka aorte (slabljenje drugog tonusa na aorti) ili plućne arterije (slabljenje drugog tona na plućnoj arteriji).

Uz neistodobnu kontrakciju lijeve i desne klijetke, pojavljuje se bifurkacija prvog i / ili drugog tona. Razlog neistodobne kontrakcije može biti preopterećenje jedne od klijetki, kršenje provođenja duž nogu Hisa, kršenje kontraktilnosti srčanog mišića. Osim cijepanja, može se uočiti i cijepanje srčanih tonova. Bifurkacija se razlikuje od cijepanja po stupnju divergencije komponenti tona. Kod bifurkacije je interval između divergentnih dijelova tona jednak ili veći od 0,04 sekunde, a kod cijepanja manji je od 0,04 s, što se uhu percipira kao neodređena heterogenost tona. Za razliku od bifurkacije tonusa, koja je najčešće uzrokovana patologijom, cijepanje se može primijetiti kod naizgled zdravih ljudi.

Kod nekih ljudi, i praktički zdravih i u patologiji, osim glavnih tonova, mogu se čuti i dodatni srčani tonovi: treći i četvrti.

Treći ton je povezan sa zvukom ventrikularnog mišića, češće lijevog, u fazi brzog opuštanja protodijastole srca. Stoga se treći ton naziva protodijastolički ton. Četvrti ton povezan je sa zvukom atrija tijekom njihove sistole. Budući da se sistola atrija javlja u fazi ventrikularne presistole, 4. ton naziva se presistolni.

Tonovi 3 i 4 mogu se čuti i kod zdravih ljudi i kod raznih, ponekad teških patologija srca. Dodatne tonove kod zdravih ljudi Jonash (Jonash, 1968) naziva "nevinim" tonovima.

Ritmovi galopa povezani su s pojavom dodatnih srčanih tonova i njihovim odnosom s glavnim tonovima.

Protodijastolički galopski ritam: kombinacija 1, 2 i 3 tona; - presistolički galopski ritam: kombinacija 1, 2 i 4 tona; - četverotaktni ritam: kombinacija 1, 2, 3 i 4 tona; - sumacijski ritam galopa: ima 4 tona, ali je zbog tahikardije dijastola toliko skraćena da se 3. i 4. ton spajaju u jedan ton.

Važno je da liječnik zna razlikovati "nevini" tročlani ritmovi kod zdravih ljudi od patoloških ritmova galopa.

Najveća je važnost razlika i ispravno tumačenje protodijastoličkog ritma galopa.

Znakovi "nevinog" protodijastoličkog galopskog ritma:

Nema drugih znakova bolesti srca; - dodatni ton gluh (tihi), niskofrekventni. Mnogo je slabiji od glavnih tonova; - čuje se tročlani ritam na pozadini normalne frekvencije ili bradikardije; - starost do 30 godina.

Sumacijski ritam galopa je prognostički jednako zastrašujući kao i protodijastolički.

Patološka i prognostička vrijednost presistoličkog galopskog ritma je manje značajna od one protodijastoličkog i sumativnog. Takav galopski ritam ponekad se može pojaviti u praktički zdravih ljudi s blagim povećanjem atrioventrikularne provodljivosti na pozadini bradikardije, ali se može primijetiti i u bolesnika s atrioventrikularnom blokadom 1. stupnja.

Znakovi "nevinog" presistoličkog galopskog ritma:

Nema znakova srčane patologije, osim umjerenog produljenja PQ (do 0,20); - 4. ton je gluh, mnogo slabiji od glavnih tonova; - sklonost bradikardiji; - starost ispod 30 godina.

U prisutnosti ritma s četiri takta, pristup bi trebao biti isključivo individualan.

Najveću dijagnostičku vrijednost ima ton (klik) otvaranja mitralne (trikuspidalne) valvule – škljocaj otvaranja.

U zdravih ljudi mitralni i trikuspidni zalisci otvaraju se tijekom protodijastole, 0,10-0,12 sekundi nakon tona 2, ali je gradijent atrioventrikularnog tlaka toliko mali (3-5 mm Hg) da se otvaraju tiho. S mitralnom ili trikuspidnom stenozom, atrioventrikularni gradijent tlaka se povećava za 3-5 ili više puta i zalisci se otvaraju takvom snagom da se pojavljuje zvuk - ton otvaranja mitralne (ili trikuspidalne) valvule.

Ton otvaranja mitralnog (ili trikuspidalnog) zaliska je visok, frekvencija prelazi 2 tona (do 1000 herca), čuje se odmah nakon 2 tona, na udaljenosti od 0,08-0,12 s. Od njega. Štoviše, što je veći gradijent atrioventrikularnog tlaka i, posljedično, stenoza, to je ton otvaranja bliži tonu 2. Druga važna značajka: dijastolički šum, karakterističan za mitralnu stenozu, ne počinje od 2. tona, već od tona otvaranja. U kombinaciji s pljeskanjem 1 tonom i presistoličkim šumom, početni ton čini ritam prepelice.

Ton otvaranja mitralne (trikuspidne) valvule patognomoničan je znak mitralne (trikuspidne) stenoze. Ton otvaranja mitralne valvule bolje se čuje duž linije koja povezuje vrh s 5. točkom, a ton otvaranja trikuspida čuje se na 4. auskultacijskoj točki ili u projekciji trikuspida duž srednje linije.

Kod nekih ljudi, koji se često smatraju zdravim, u fazi sistole: u sredini ili bliže tonu 2 čuje se jak kratki zvuk poput udarca bičem - sistolički klik. Takav klik može biti povezan s prolapsom (fleksijom) mitralne valvule, s anomalijom mitralnih akorda (sindrom slobodne tetive). Kod prolapsa nakon klika često se čuje sve manji kratak sistolički šum, dok kod sindroma slobodne akorda takvog šuma nema.

Protodijastolički klik, perikardni ton.

Povremeno se kod osoba koje su imale pleuritis, perikarditis javljaju priraslice s aortom, koje uzrokuju škljocanje pri kontrakciji srca, obično u bazi srca u fazi protodijastole (neposredno nakon tona 2). Mora se reći da razlog takvih klikova u podnožju srca nije uvijek jasan.

Slušajte protodijastolički klik u bolesnika s bazalnim perikarditisom.

1) kada naglasak ne odgovara pravoj auskultacijskoj točki koja odgovara dobi (na primjer, glasan zvuk II na aorti kod mladića) i

2) kada je glasnoća II tona u jednom trenutku veća, iako odgovara dobi, ali je previsoka u usporedbi sa zdravom osobom ove dobi i tjelesne građe, ili II ton ima poseban karakter (zvok, metalik)

Fiziološka bifurkacija drugog tona čuje se isključivo na dnu srca tijekom udisaja i izdisaja ili tijekom fizičkog napora. Na kraju dubokog udaha, s proširenjem prsnog koša zbog smanjenja tlaka u njemu, krv se donekle zadržava u proširenim žilama malog kruga i stoga u manjoj količini ulazi u lijevi atrij, a odatle u lijevu klijetku. Potonji, zbog manje opskrbe krvlju, završava sistolu ranije od desne, a zatvaranje zalistka aorte prethodi zatvaranju zalistka plućne arterije. Tijekom izdisaja stvaraju se suprotni uvjeti. U slučaju povećanja tlaka u prsima, krv, kao da je istisnuta iz žila malog kruga, u velikim količinama ulazi u lijevo srce, a sistola lijeve klijetke, a time i početak njegove dijastole, dolazi kasnije od pravog.

Prvi fonendoskopi bili su listovi papira presavijeni u cijev ili šuplji bambusovi štapići, a mnogi su liječnici koristili samo vlastiti organ sluha. Ali svi su htjeli čuti što se događa unutar ljudskog tijela, posebno kada je riječ o tako važnom organu kao što je srce.

Srčani tonovi su zvukovi koji nastaju tijekom kontrakcije stijenki miokarda. Normalno, zdrava osoba ima dva tona, koja mogu biti popraćena dodatnim zvukovima, ovisno o tome koji se patološki proces razvija. Liječnik bilo koje specijalnosti mora biti sposoban slušati te zvukove i interpretirati ih.

Srčani ciklus

Srce kuca brzinom od šezdeset do osamdeset otkucaja u minuti. To je, naravno, prosječna vrijednost, ali devedeset posto ljudi na planeti spada pod nju, što znači da to možete uzeti kao normu. Svaki otkucaj se sastoji od dvije naizmjenične komponente: sistole i dijastole. Sistolički ton srce je pak podijeljeno na atrijalno i ventrikularno. Vremenom je potrebno 0,8 sekundi, ali srce ima vremena da se skupi i opusti.

Sistola

Kao što je gore spomenuto, uključene su dvije komponente. Prvo, postoji sistola atrija: njihove se stijenke skupljaju, krv ulazi u klijetke pod pritiskom, a zaklopci zaliska se zatvaraju. To je zvuk zatvaranja ventila koji se čuje kroz fonendoskop. Cijeli ovaj proces traje 0,1 sekundu.

Zatim dolazi sistola ventrikula, što je mnogo složeniji rad nego što se događa s atrijumom. Prvo, imajte na umu da proces traje tri puta dulje - 0,33 sekunde.

Prvo razdoblje je napetost ventrikula. Uključuje faze asinkronih i izometrijskih kontrakcija. Sve počinje činjenicom da se eklektički impuls širi miokardom, pobuđuje pojedina mišićna vlakna i uzrokuje njihovo spontano kontrakciju. Zbog toga se mijenja oblik srca. Zbog toga se atrioventrikularni zalisci čvrsto zatvaraju, povećavajući tlak. Tada dolazi do snažne kontrakcije ventrikula, a krv ulazi u aortu ili plućnu arteriju. Ove dvije faze traju 0,08 sekundi, a u preostalih 0,25 sekundi krv ulazi u velike žile.

Dijastola

Ni ovdje sve nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Opuštanje ventrikula traje 0,37 sekundi i odvija se u tri faze:

Protodijastolički: nakon što krv napusti srce, tlak u njegovim šupljinama se smanjuje, a zalisci koji vode do velikih žila se zatvaraju.
Izometrijsko opuštanje: mišići se nastavljaju opuštati, pritisak još više pada i izjednačava se s atrijalnim. Time se otvaraju atrioventrikularni zalisci, a krv iz atrija ulazi u ventrikule.
Punjenje ventrikula: tekućina ispunjava donje klijetke duž gradijenta tlaka.Kada se tlak izjednači, protok krvi postupno usporava, a zatim prestaje.

Zatim se ciklus ponovno ponavlja, počevši od sistole. Njegovo trajanje je uvijek isto, ali se dijastola može skratiti ili produžiti ovisno o brzini otkucaja srca.

Mehanizam nastanka I tona

Koliko god čudno zvučalo, 1 srčani ton sastoji se od četiri komponente:

Ventil - on je lider u formiranju zvuka. Zapravo, to su fluktuacije kvržica atrioventrikularnih zalistaka na kraju ventrikularne sistole.
Mišićno - oscilatorni pokreti stijenki ventrikula tijekom kontrakcije.
Vaskularni - istezanje zidova u trenutku kada krv ulazi u njih pod pritiskom.
Atrijalna - atrijalna sistola. Ovo je neposredan početak prvog tona.

Mehanizam stvaranja II tona i dodatnih tonova

Dakle, 2. srčani ton uključuje samo dvije komponente: valvularnu i vaskularnu. Prvi je zvuk koji nastaje udarcima krvi na zaliske artije i plućnog trupa u trenutku kada su još zatvoreni. Druga, odnosno vaskularna komponenta, su pomaci stijenki velikih žila kada se zalisci konačno otvore.

Uz dva glavna, tu su i 3 i 4 tona.

Treći ton su fluktuacije ventrikularnog miokarda tijekom dijastole, kada krv pasivno otječe u područje nižeg tlaka.

Četvrti ton javlja se na kraju sistole i povezan je s prestankom izbacivanja krvi iz atrija.

Karakteristike prvog tona

Srčani tonovi ovise o mnogim uzrocima, intra- i ekstrakardijalnim. Zvučnost 1 tona ovisi o objektivnom stanju miokarda. Dakle, prije svega, volumen osigurava čvrsto zatvaranje srčanih zalistaka i brzina kontrakcije klijetki. Takve značajke kao što je gustoća kvržica atrioventrikularnih zalistaka, kao i njihov položaj u šupljini srca, smatraju se sekundarnim.

Najbolje je osluškivati prvi srčani ton na njegovom vrhu – u 4.-5. međurebarnom prostoru lijevo od prsne kosti. Za točnije koordinate potrebno je u tom području perkusirati prsni koš i jasno definirati granice srčane tuposti.

Karakterističan II ton

Da biste ga poslušali, trebate staviti zvono fonendoskopa preko baze srca. Ova se točka nalazi malo desno od ksifoidnog nastavka prsne kosti.

Glasnoća i jasnoća drugog tona također ovisi o tome koliko se zalisci zatvaraju, tek sada polumjesečni. Osim toga, brzina njihovog rada, odnosno zatvaranja i osciliranja uspona, utječe na reproducirani zvuk. A dodatne kvalitete su gustoća svih struktura koje sudjeluju u stvaranju tonusa, kao i položaj zalistaka tijekom izbacivanja krvi iz srca.

Pravila za slušanje zvukova srca

Zvuk srca vjerojatno je najmirniji na svijetu, nakon bijele buke. Znanstvenici imaju hipotezu da je on taj koji čuje dijete u prenatalnom razdoblju. Ali da bi se utvrdilo oštećenje srca, nije dovoljno samo slušati kako kuca.

Prije svega, trebate napraviti auskultaciju u mirnoj i toploj sobi. Držanje ispitivane osobe ovisi o tome koji zalistak treba pažljivije slušati. To može biti ležeći položaj na lijevoj strani, okomito, ali s tijelom nagnutim naprijed, na desnoj strani itd.

Bolesnik treba disati rijetko i plitko, a na zahtjev liječnika zadržati dah. Kako bi jasno razumio gdje je sistola, a gdje dijastola, liječnik mora, paralelno sa slušanjem, palpirati karotidnu arteriju, puls na kojoj se potpuno poklapa sa sistoličkom fazom.

Red auskultacije srca

Nakon preliminarne utvrđivanja apsolutne i relativne tuposti srca, liječnik osluškuje srčane tonove. Počinje, u pravilu, od vrha orgulja. Mitralni zalistak se jasno čuje. Zatim prelaze na zaliske glavnih arterija. Prvo, u aortu - u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, zatim u plućnu arteriju - na istoj razini, samo s lijeve strane.

Četvrta točka koju treba slušati je baza srca. Nalazi se u podnožju, ali se može pomicati sa strane. Dakle, liječnik mora provjeriti kakav je oblik srca, a električnu os da bi točno slušao

Auskultacija je završena na točki Botkin-Erb. Ovdje možete čuti Ona je u četvrtom međurebarnom prostoru s lijeve strane prsne kosti.

Dodatni tonovi

Zvuk srca ne nalikuje uvijek ritmičkim klikovima. Ponekad, češće nego što bismo željeli, poprima bizarne oblike. Doktori su neke od njih naučili prepoznati samo slušanjem. To uključuje:

Klik mitralnog zaliska. Čuje se u blizini vrha srca, povezuje se s organskim promjenama na listićima zalistaka i pojavljuje se samo kod stečenih srčanih bolesti.

Sistolički klik. Druga vrsta bolesti mitralne valvule. U ovom slučaju, njegovi ventili se ne zatvaraju čvrsto i, takoreći, okreću se prema van tijekom sistole.

Perekardton. Nalazi se u adhezivnom perikarditisu. Povezan s prekomjernim istezanjem ventrikula zbog priveza formiranog iznutra.

Ritam prepelice. Javlja se kod mitralne stenoze, koja se očituje povećanjem prvog tona, naglaskom drugog tona na plućnoj arteriji i škljocanjem mitralne valvule.

ritam galopa. Razlog za njegovu pojavu je smanjenje tonusa miokarda, pojavljuje se na pozadini tahikardije.

Ekstrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja tonova

Srce kuca u tijelu tijekom cijelog života, bez prekida i odmora. Dakle, kada se istroši, pojavljuju se autsajderi u odmjerenim zvucima njegovog rada. Razlozi za to mogu biti ili izravno povezani s oštećenjem srca, ili ne ovisiti o njemu.

Jačanje tonova doprinosi:

Kaheksija, anoreksija, tanka stijenka prsnog koša;

Atelektaza pluća ili njegovog dijela;

Tumor u stražnjem medijastinumu, pomicanje pluća;

Infiltracija donjih režnjeva pluća;

Bule u plućima.

Smanjenje srčanih tonova:

Prekomjerna težina;

Razvoj mišića prsnog zida;

potkožni emfizem;

Prisutnost tekućine u prsnoj šupljini;

Intrakardijalni uzroci pojačanja i slabljenja srčanih tonova

Srčani tonovi su jasni i ritmični kada osoba miruje ili spava. Ako se počeo kretati, na primjer, popeo se stepenicama do liječničke ordinacije, to može uzrokovati povećanje srčanog zvuka. Također, ubrzanje pulsa može biti uzrokovano anemijom, bolestima endokrilni sustav itd.

Pri stečenim srčanim manama, kao što su mitralna ili aortna stenoza, insuficijencija zalistaka, čuje se prigušen srčani ton. Stenoza aorte pridonosi podjelama blizu srca: uzlazni dio, luk, silazni dio. Prigušeni srčani tonovi povezani su s povećanjem mase miokarda, kao i s upalnim bolestima srčanog mišića koje dovode do distrofije ili skleroze.

Šumovi u srcu

Osim tonova, liječnik može čuti i druge zvukove, tzv. Nastaju od turbulencije protoka krvi koja prolazi kroz šupljine srca. Normalno, ne bi trebali biti. Sva buka se može podijeliti na organsku i funkcionalnu.

Organski se pojavljuju kada se u organu pojave anatomske, nepovratne promjene u sustavu ventila.
Funkcionalni šumovi povezani su s poremećenom inervacijom ili ishranom papilarnih mišića, povećanjem broja otkucaja srca i protoka krvi te smanjenjem njegove viskoznosti.

Šumovi mogu pratiti zvukove srca ili mogu biti neovisni o njima. Ponekad kada upalne bolesti naglašeno na otkucaje srca, a zatim trebate zamoliti pacijenta da zadrži dah ili se nagne naprijed i ponovno auskultira. Ovaj jednostavan trik pomoći će vam da izbjegnete pogreške. U pravilu, pri osluškivanju patoloških šumova pokušavaju utvrditi u kojoj se fazi srčanog ciklusa javljaju, pronaći mjesto najboljeg slušanja i prikupiti karakteristike buke: jačinu, trajanje i smjer.

Svojstva buke

Prema tembru razlikuje se nekoliko vrsta buke:

Meko ili puhanje (obično nije povezano s patologijom, često u djece);

Grubo, struganje ili piljenje;

Glazbeni.

Prema trajanju razlikuju se:

Kratak;

po volumenu:

Silazni;

Povećanje (osobito sa sužavanjem lijevog atrioventrikularnog otvora);

Povećanje-smanjenje.

Promjena volumena bilježi se tijekom jedne od faza srčane aktivnosti.

Visina:

Visokofrekventni (sa aortalnom stenozom);

Niskofrekventni (s mitralnom stenozom).

Postoje neki opći obrasci auskultacije zvukova. Prvo, dobro se čuju na mjestima zalistaka, zbog patologije od koje su nastali. Drugo, buka zrači u smjeru protoka krvi, a ne protiv njega. I treće, poput srčanih tonova, patološki šumovi se najbolje čuju tamo gdje srce nije prekriveno plućima i čvrsto je vezano za prsa.

Bolje je slušati u ležećem položaju, jer protok krvi iz ventrikula postaje lakši i brži, a dijastolički - sjedeći, jer pod gravitacijom tekućina iz atrija brže ulazi u klijetke.

Šumovi se mogu razlikovati po njihovoj lokalizaciji i fazi srčanog ciklusa. Ako se šum na istom mjestu pojavljuje i u sistoli i u dijastoli, onda to ukazuje na kombiniranu leziju jednog ventila. Ako se u sistoli šum pojavi u jednoj točki, a u dijastoli - u drugoj, onda je to već kombinirana lezija dvaju ventila.

Naglasak II ton na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 2. Pacijent A., 56 godina. Primljen je na jedinicu intenzivne njege s velikim žarišnim infarktom miokarda u anterolateralnom zidu. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II ton na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Zadatak 3. Bolesnik G., 60 godina, pružni radnik. Dugi niz godina boluje od kroničnog opstruktivnog bronhitisa i plućnog emfizema. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II ton na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 4. Pacijent D., 49 godina. Dugo vremena boluje od arterijske hipertenzije s visokim krvnim tlakom. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II ton na plućnoj arteriji

Naglasak II ton na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Zadatak 5. Pacijent K., 23 godine. Nalazi se na Odjelu kardiologije s dijagnozom subakutnog septičkog endokarditisa, insuficijencije aortnog zalistka 3. stupnja. Koje se promjene srčanih tonova mogu čuti kod ovog bolesnika tijekom auskultacije?

Ritam "prepelica"

Ritam "galop"

Fibrilacija atrija

Naglasak II ton na plućnoj arteriji

Naglasak II ton na aorti

Slabljenje II tona na aorti

Prigušeni tonovi srca

Slabljenje I tona na vrhu

Tema 10. Auskultacija srčanih šumova

Svrha lekcije: proučavati mehanizam nastanka srčanih šuma koristeći znanje o normalnim i patološka anatomija, normalna i patološka fiziologija krvožilnog sustava, njihova klasifikacija, način slušanja.

1. Mehanizam stvaranja buke

2. Klasifikacija buke

3. Karakteristike organske buke (u odnosu na faze srčane aktivnosti, prema promjeni zvučnosti tijekom vremena, točkama slušanja i provođenja)

4. Funkcionalni šumovi

5. Ekstrakardijalni šumovi (šum trenja perikarda, pleuroperikardijalni šum).

1. Slušajte zvukove na pravim mjestima

2. Razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove; organski i funkcionalni

3. Identificirajte trenje perikarda i pleuroperikardijalni šum

4. Dajte točnu karakterizaciju i dijagnostičku procjenu srčanih šumova.

Motivacija: auskultacija srčanih tonova jedna je od važnih dijagnostičkih metoda u kardiologiji. Točna dijagnoza srčanih mana je nemoguća bez ispravnog tumačenja buke. Za kvalitetnu procjenu zvukova koji se čuju potrebno je dovoljno teoretskog znanja i stalna obuka za stjecanje vještina auskultacije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Tijekom auskultacije srca, osim tonova, javljaju se i dodatni zvukovi dužeg trajanja, tzv šumovi u srcu .

Svi šumovi su podijeljeni u dvije skupine - intrakardijalni i ekstrakardijalni.

Intrakardijalni koje proizlaze iz anatomskih promjena u strukturi srčanih zalistaka (organski šumovi) ili kršenjem funkcije nepromijenjenih ventila (funkcionalni šum). Funkcionalni šumovi se mogu uočiti s povećanjem brzine protoka krvi ili smanjenjem viskoznosti krvi.

organske buke klasificirani su:

1) Prema mehanizmu nastanka (prema Zuckermanu):

a) šumovi ejekcije (izbacivanja) - sa stenozom ušća aorte i plućne arterije.

b) šumovi regurgitacije (povratak) - s insuficijencijom zalistaka.

c) buke punjenja (šok) - kod mitralne i trikuspidalne stenoze.

2) U odnosu na faze srčane aktivnosti:

a) sistolički šumovi (pojavljuju se zajedno s prvim tonom, podudaraju se s otkucajem vrha i pulsom karotidne arterije).

b) dijastolički šum (pojavljuje se nakon drugog tona), koji se dijele na:

Ø protodijastolički,

Ø mezodijastolički,

Ø presistolički.

3) Promjenom glasnoće tijekom vremena razlikuju:

a) smanjenje buke;

b) raste;

c) rastuće-opadajuće.

4) Prema tembru razlikuju:

meke, grube, puhanje, zviždanje.

Šumovi se najbolje čuju tamo gdje nastaju i nose se krvotokom.

Razlikovati sistoličke i dijastoličke šumove:

sistolički

Na insuficijencija mitralne valvule šum se maksimalno auskultira na vrhu, provodi se u lijevu aksilarnu regiju, odnosno u drugi, treći interkostalni prostor lijevo od prsne kosti, šum se smanjuje.

Na aortna stenoza - buka koja se povećava-smanjuje (u obliku dijamanta), auskultirana u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti, na Botkin-Erb točki, provedena na karotidnoj i subklavijskoj arteriji.

Na insuficijencija trikuspidalnog zaliska Smanjenje buke se čuje na ksifoidnom nastavku prsne kosti, provodi se u trećem, četvrtom međurebarnom prostoru desno od prsne kosti, intenzitet buke se povećava zadržavanjem daha u visini udaha.

Na stenoza plućne arterije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti čuje se pojačano-smanjujući (u obliku dijamanta) šum, prenosi se u interskapularni prostor u predjelu trećeg, četvrtog prsnog kralješka.

dijastolički

Na mitralna stenoza čuo:

Ø mezodijastolički šum na vrhu, koji se smanjuje, ne provodi se.

Ø Presistolički šum se povećava, bolje se čuje u području projekcije mitralne valvule, ne provodi se.

Na insuficijencija aortnog ventila čuje se protodijastolički opadajući šum, najbolje u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti i na Botkin-Erb točki.

Na trikuspidalna stenoza čuo:

opadajući mezodijastolički šum, auskultiran u bazi ksifoidnog nastavka, nije proveden,

povećani presistolički šum, auskultiran na xiphoidnom procesu, ne provodi se.

Na insuficijencija plućnih zalistaka čuje se protodijastolički šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti, smanjuje se, ne provodi.

Funkcionalni šumovi nije uzrokovano bolešću zalistaka.

Uzroci funkcionalne buke:

Povećanje brzine protoka krvi - anemija (istodobno se bilježi i smanjenje viskoznosti krvi), zarazne bolesti koje se javljaju s groznicom, nervoznim uzbuđenjem, tireotoksikozom.

Relativna insuficijencija ventila nastaje dilatacijom ventrikula i rastezanjem fibroznog prstena, kada nepromijenjeni zalisci ne mogu pokriti povećanu rupu (kod miokarditisa, distrofije miokarda, dilatacije šupljina sa srčanim defektima).

Kada se promijeni tonus papilarnih mišića, zalisci se ne drže u ispravnom položaju.

Razlike funkcionalne buke od organske:

Funkcionalni	organski
1. Najčešće sistolički osim: Austin-Flint šum. Ovaj šum se čuje kod teške insuficijencije aortnog zaliska na vrhu srca, zbog relativne stenoze mitralne valvule u dijastoli - rezultat pomaka prednjeg krila mitralne valvule prema stražnjem mlazu krvi koja teče natrag ; Graham-Still šum - s insuficijencijom plućne valvule, koja je posljedica širenja fibroznog prstena s teškom plućnom hipertenzijom.	1. Može biti sistolički i dijastolički.
2. Češće se čuje na plućnoj arteriji i na vrhu.	2. Auskultirano s istom frekvencijom na svim točkama
3. Labilan.	3 Stabilno
4. Kratko - ne više od ½ sistole.	4. Bilo koje trajanje.
5. Nije održano.	5. Može se izvesti.
6. Nije popraćeno drugim znakovima defekata ventila.	6. U pratnji drugih znakova oštećenja zalistaka (povećanje srca, promjene tonova, simptom mačjeg predenja).
7. Nisu glazbeni.	7. Može biti muzikalan.

Ekstrakardijalni šumovi (ekstrakardijalni) pojavljuju se sinkrono s radom srca, ali nastaju izvan njega.

Ekstrakardijalni šumovi uključuju perikardijalne šumove trenja i pleuroperikardijalne šumove.

Buka trljanja perikarda nastaje kada površine perikardnih listova postanu neravne, hrapave ili suhe (perikarditis, dehidracija, kristali uree, tuberkuloza, kancerozni čvorovi).

Razlikovanje buke perikardijalnog trenja od intrakardijalnih šumova:

ne podudara se uvijek točno sa sistolom ili dijastolom;

nestalan;

ne podudara se s točkama auskultacije (dobro se auskultira u području apsolutne tuposti srca);

slabo izvedena od mjesta svog formiranja;

osjetio bliže ispitivačevu uhu;

pogoršano pritiskom stetoskopa na prsa i naginjanjem trupa prema naprijed.

Pleuroperikardijalno trljanje trenja javlja se s upalom pleure koja se nalazi neposredno uz srce zbog trenja pleuralnih listova, sinkrono s radom srca.

Razlika između pleuroperikardijalnog šuma i šuma perikardnog trenja:

Ø se čuje uz lijevi rub relativne srčane tuposti;

Ø se obično kombinira sa šumom trenja pleure i mijenja intenzitet u različitim fazama disanja: povećava se s dubokim udahom, slabi s izdisajem.

Test pitanja:

1. Koje vrste šumova na srcu poznajete?

2. Kako se klasificira organska buka?

3. Kako se šumovi dijele prema mehanizmu nastanka?

4. Kako se dijele šumovi u odnosu na fazu srčane aktivnosti?

5. Koja je razlika između sistoličkih i dijastoličkih šumova?

6. Opišite šum kod insuficijencije mitralne valvule.

7. Opišite šum kod mitralne stenoze.

8. Opišite šum kod insuficijencije aortnog zaliska.

9. Opišite šum tijekom aortne stenoze.

10. Navedite glavne uzroke funkcionalne buke.

11. Koja je razlika između funkcionalne i organske buke?

12. Kako se trenje perikarda razlikuje od intrakardijalnih šumova?

Situacijski zadaci:

Zadatak 1. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti čuje se grubi sistolički šum sve većeg i opadajućeg karaktera, koji se prenosi na žile vrata i na Botkinovu točku. Pod kojom se patologijom može čuti takva buka?

Zadatak 2. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum opadajuće prirode, koji zauzima 2/3 sistole i provodi se u lijevu aksilarnu regiju. Pod kojom se patologijom može čuti takva buka?

Zadatak 3. Tijekom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti čuje se dijastolički šum opadajuće prirode koji počinje odmah nakon drugog tona i zauzima 2/3 dijastole. Buka se vodi do Botkinove točke. Pod kojom se patologijom može čuti takva buka?

Zadatak 4. Tijekom auskultacije na razini donje trećine prsne kosti čuje se sistolički šum opadajuće prirode, vođen udesno i prema gore. Buka se povećava na nadahnuće. Pod kojom se patologijom može čuti takva buka?

Zadatak 5. Pri auskultaciji na vrhu srca čuje se sistolički šum puhajuće prirode, koji se nigdje ne provodi. Zvučnost tonova, granice srca se ne mijenjaju. Razina hemoglobina u krvi 70 g/l. Koji je vjerojatni mehanizam za ovu buku?

Zadatak 6. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se dijastolički šum, koji počinje u kratkom intervalu nakon drugog tona, koji se smanjuje i nigdje se ne provodi. U kojoj se bolesti može čuti takva buka?

Zadatak 7. Tijekom auskultacije srca na vrhu čuje se presistolički šum pojačanog karaktera, prvi srčani ton pljeskanje i dodatni srčani ton.

1. Na koju bolest možete pomisliti?

2. Kako se zove takav tročlani ritam?

Zadatak 8. Tijekom auskultacije na vrhu srca čuje se sistolički šum koji se vodi u aksilarnu regiju, opadajuće prirode, na Botkinovoj točki i u drugom međurebarnom prostoru desno od prsne kosti - protodijastolički šum opadajuće prirode, ne nosi se nigdje. Prvi i drugi ton su oslabljeni. Što pacijent ima?

Tema 11. Proučavanje krvnih žila. Puls i njegova svojstva. Arterijski i venski tlak

Svrha lekcije: proučiti tehniku proučavanja krvnih žila, naučiti vrednovati svojstva arterijskog i venskog pulsa, mjeriti arterijski i venski tlak i vrednovati dobivene podatke.

1. Zone arterija dostupne za palpaciju (radijalne, zajedničke karotidne, brahijalne, aksilarne, trbušne aorte, femoralne, poplitealne, tibijalne, temporalne, dorzalne arterije stopala).

2. Karakteristike svojstava arterijskog pulsa.

3. Mehanizam nastanka pulsiranja vena u normalnim i patološkim stanjima.

4. Metoda mjerenja krvnog tlaka prema N.S. Korotkov.

5. Princip rada tlakomjera, osciloskopa, flebrtonometra.

6. Karakteristike krvnog tlaka (sistolički, dijastolički, puls, srednji).

1. Procijeniti sličnost pulsa na obje ruke, stanje vaskularne stijenke, sljedeća svojstva pulsa: ritam, frekvenciju, punjenje, napetost, veličinu, oblik.

2. Izmjerite krvni tlak prema N.S. Korotkov na rukama i nogama:

a. pravilno staviti manžetu

b. pronaći mjesto pulsiranja brahijalne arterije (pri mjerenju krvnog tlaka na rukama ili poplitealne arterije pri mjerenju pritiska na bedru)

c. odrediti vrijednost sistoličkog, dijastoličkog, pulsnog tlaka.

3. Dajte potpuni zaključak o proučavanju pulsa i rezultatu mjerenja krvnog tlaka.

4. Procijenite stanje vena vrata i udova.

5. Provesti auskultaciju arterija.

Motivacija: proučavanje krvnih žila u nekim slučajevima pomaže u dijagnozi različitih patologija. Zahvaljujući proučavanju pulsa, moguće je dijagnosticirati takve poremećaje ritma kao što su fibrilacija atrija, paroksizmalna tahikardija, ekstrasistola; pretpostaviti prisutnost blokada različitog stupnja, posumnjati na bolesti kao što su tireotoksikoza, insuficijencija aortnog ventila, stenoza aortnog otvora, adhezivni perikarditis itd. Puls može grubo suditi o veličini udarnog volumena, mjerenju krvnog tlaka. Mjerenje krvnog tlaka omogućuje dijagnosticiranje hipertenzije, arterijske hipertenzije različitog porijekla, hipotenzije, kolapsa različite etiologije.

Početni podaci:

ELEMENTI UČENJA

Vaskularni pregled obavlja se pregledom i palpacijom arterija i vena, auskultacijom velikih žila i pregledom krvožilnog sustava pomoću instrumentalne metode.

Pregled krvnih žila je od velike važnosti u procjeni stanja kardiovaskularnog sustava.

Vidljive promjene na arterijama:

U drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti može se otkriti pulsiranje aorte , koji se javlja ili svojim oštrim širenjem (aneurizma uzlaznog dijela i luka aorte; insuficijencija aortnog zalistka) ili naboranjem ruba desnog pluća koje ga prekriva.

U drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo, vidljivo oku mreškanje pozvao prošireno plućno deblo . Javlja se u bolesnika s mitralnom stenozom, s visokom plućnom hipertenzijom, otvorenim ductus arteriosusom s velikim istjecanjem krvi iz aorte u plućni trup, primarnom plućnom hipertenzijom.

S insuficijencijom aortnog ventila, izražena pulsiranje karotidnih arterija - "ples karotida".

Oštro izbočene i krivudave temporalne arterije opažene su u bolesnika s hipertenzijom i aterosklerozom zbog njihovog produljenja i sklerotičnih promjena.

Prilikom pregleda vena možete vidjeti njihovo prelijevanje i širenje.

Opća venska staza uzrokovane oštećenjem desne strane srca, kao i bolestima koje povećavaju pritisak u prsima i otežavaju otjecanje venske krvi kroz šuplju venu. U tom slučaju se cervikalne vene šire i nateču.

Lokalna venska kongestija uzrokovano stiskanjem vene izvana (tumori, ožiljci) ili začepljenjem iznutra trombom.

U području vrata možete vidjeti pulsiranje jugularnih vena - venski puls. Kod zdravih ljudi oku je jedva zamjetljivo i postaje izraženije kada vratne vene nabubre zbog stagnacije krvi u njima.

Istraživanje kapilara.

Kapilaroskopija je metoda proučavanja kapilara netaknute površine epitelnog integumenta (kože, sluznice). Osim kapilaroskopije, postoji metoda kapilarografije koja se sastoji u fotografiranju kapilaroskopskog uzorka pomoću posebnih mikrofotografskih nastavaka.

Da biste otkrili kapilarni puls, lagano pritisnite na kraj nokta tako da se u sredini stvori mala bijela mrlja: sa svakim otkucajem pulsa ona će se proširiti, a zatim suziti. Na isti način će pulsirati mrlja hiperemije, uzrokovana trljanjem kože, na primjer, na čelu. Kapilarni puls se opaža u bolesnika s insuficijencijom aortnog zalistka, a ponekad i s tireotoksičnom gušavošću.

Auskultacija krvnih žila ima ograničenu vrijednost u kliničkoj praksi.

Obično slušaju žile srednjeg kalibra - karotidne, subklavijske, femoralne. Kod zdravih osoba mogu se čuti dva tona na karotidnoj i subklavijskoj arteriji. Prvi ton nastaje zbog napetosti arterijske stijenke tijekom njezina širenja tijekom prolaska pulsnog vala, drugi ton se prenosi na ove arterije iz aortnog semilunarnog ventila. Na femoralnoj arteriji čuje se jedan sistolički ton.

Kod insuficijencije aortnog zaliska na femoralnoj arteriji ponekad se čuju dva tona ( Traube dvostruki ton ), čije se podrijetlo objašnjava oštrim fluktuacijama vaskularne stijenke tijekom sistole i dijastole.

U slučaju insuficijencije aortnih zalistaka iznad femoralne arterije, kada se ona stisne stetoskopom, može se čuti dvostruki šum Vinogradov - Durozier . Prvi od njih - stenozni šum - uzrokovan je protokom krvi kroz žilu suženu stetoskopom. Podrijetlo drugog šuma objašnjava se ubrzanjem obrnutog protoka krvi prema srcu tijekom dijastole.

Kod zdravih ljudi, preko vena se u pravilu ne čuju ni tonovi ni šumovi.

Kod auskultacije jugularnih vena pojavljuje se anemija vrhunska buka (povezano s ubrzanjem protoka krvi sa smanjenjem viskoznosti krvi). Najbolje se čuje na desnoj jugularnoj veni, a pojačava se kada je glava okrenuta na suprotnu stranu.

Puls nazivaju razne fluktuacije vaskularne stijenke. Dodijelite arterijski puls, venski puls i kapilarni.

arterijski puls nazivaju ritmičke fluktuacije vaskularne stijenke arterija, zbog kontrakcije srca, izbacivanja krvi u arterijski sustav i promjene tlaka u njemu tijekom sistole i dijastole.

Glavna metoda proučavanja pulsa je palpacija. Svojstva pulsa procjenjuju se na radijalnoj arteriji, ali se proučava i na drugim žilama: temporalnim, karotidnim, femoralnim, poplitealnim arterijama, arterijama dorzalnog stopala i stražnjim tibijalnim arterijama.

1) Proučavanje pulsa počinje usporedbom pulsa na obje arterije, normalno je isti na obje ruke. U patologiji, puls može biti različiti (pulsus differens) . Uzroci različitih pulseva: abnormalni položaj arterija, suženje arterija, kompresija arterija ožiljcima, povećani limfni čvorovi, tumor medijastinuma, retrosternalna guša, oštro povećan lijevi atrij. U tom slučaju može se uočiti i kašnjenje manjeg pulsnog vala.

2) Kod zdrave osobe kontrakcija srca i pulsni valovi slijede jedan drugog u pravilnim razmacima, tj. ritmički (pulsus regularis) . Kod poremećaja srčanog ritma (fibrilacija atrija, blokada, ekstrasistola) pulsni valovi slijede u nepravilnim intervalima, a puls postaje nepravilan (pulsus irregularis) .

3) Brzina pulsa normalno odgovara broju otkucaja srca i iznosi 60 - 80 u minuti. Uz povećanje broja otkucaja srca (tahikardija), puls česte (pulsne frekvencije) , u bradikardija - rijetka (pulsus rarus) .

4) Kod fibrilacije atrija pojedinačne sistole lijeve klijetke mogu biti slabe, a pulsni val ne dopire do perifernih arterija. Razlika između broja otkucaja srca i pulsnih valova koji se broje u jednoj minuti naziva se pulsni deficit, a puls oskudan (nedostatak pulsa) .

5) Napetost pulsa određena je silom koja se mora primijeniti da bi se pulsirajuća arterija potpuno stisnula. Ovo svojstvo ovisi o veličini sistoličkog krvnog tlaka. Pri normalnom tlaku puls je umjerene ili zadovoljavajuće napetosti. Pri visokom tlaku, puls tvrd (pulsus durus) , na niskom mekana (pulsus mollis) .

6) Da bi se procijenilo stanje vaskularnog zida, drugi i treći prst lijeve ruke stisnu arteriju iznad mjesta njenog proučavanja, nakon prestanka pulsiranja žile počinju sondirati zid žile, što je normalno se ne palpira.

7) Punjenje pulsa odražava punjenje proučavane arterije krvlju. Ovisi o veličini udarnog volumena, o ukupnoj količini krvi u tijelu, njezinoj raspodjeli. Normalan puls pun (pulsus plenus) , sa smanjenjem udarnog volumena, puls prazan (pulsus vakuum) .

8) Vrijednost pulsa utvrđuje se na temelju sveobuhvatne procjene napetosti i punjenja pulsa. Vrijednost je veća, što je veća amplituda pulsnog vala. S povećanjem udarnog volumena krvi, velikom fluktuacijom tlaka u arteriji, kao i smanjenjem tonusa vaskularne stijenke, povećava se veličina pulsnih valova. Ovaj puls se zove veliki (pulsus magnus) ili visok (pulsus altus) , s obrnutim promjenama, puls mali (pulsus parvus) .

U šoku, akutnom zatajenju srca, velikom gubitku krvi, puls se jedva otkriva - filiformni (pulsus filiformis) .

9) Normalno, pulsni valovi su isti ili gotovo isti - puls glatka (pulsus aequalis) . S poremećajima srčanog ritma, veličina pulsnih valova postaje drugačija - puls neravnomjeran (pulsus inaequalis) .

Izmjenični puls (pulsus alternans)- ritmički puls, karakteriziran pravilnom izmjenom slabih i jakih otkucaja. Razlog izmjeničnog pulsa je brzo iscrpljivanje ekscitabilnosti i kontraktilnosti srčanog mišića, što se opaža u teškim stadijima zatajenja srca.

Intermitentni puls (pulsus intermittens) karakterizirano udvostručenjem trajanja nekih intervala između fluktuacija vaskularne stijenke, uočeno s AV blokadom.

Paradoksalni puls (pulsus paradoxalis) karakterizira smanjenje punjenja tijekom inspiracije; promatrano kada je pokretljivost srca ograničena zbog njegove kompresije (konstriktivni perikarditis, tamponada srca). Paradoksalni puls karakterizira smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za više od 10 mm. rt. Umjetnost. dok duboko udahne.

10) Oblik pulsa karakterizira brzina porasta i pada tlaka unutar arterije, ovisno o brzini kojom lijeva klijetka izbacuje krv u arterijski sustav. Dodijeliti ubrzan puls (pulsus celer) ili skakanje (pulsus saliens) , karakteriziran brzim porastom pulsnog vala i njegovim brzim opadanjem. Takav puls se opaža s insuficijencijom aortnog ventila. Za suprotan oblik pulsa - spor (pulsus tardus) - karakterizira spori porast pulsnog vala i njegovo postupno smanjenje. Takav puls se opaža kod stenoze aortnog otvora.

Sa smanjenjem tonusa perifernih arterija, palpacijom se hvata dikrotični val - dikrotični puls (pulsus dicroticus) . Pojava dikrotičnog vala objašnjava se činjenicom da se na početku dijastole dio krvi u aorti kreće u suprotnom smjeru i udara u zatvorene zaliske. Ovaj utjecaj stvara novi val koji slijedi glavni.

Sfigmografija- metoda za proučavanje arterijskog pulsa pretvaranjem mehaničkih vibracija stijenke arterije u električne signale.

Izravnom sfigmografijom bilježe se oscilacije vaskularne stijenke bilo koje površinski smještene arterije, za što se lijevak ili pelota postavlja na žilu koja se proučava.

Volumetrijska sfigmografija bilježi ukupne fluktuacije vaskularne stijenke, pretvorene u fluktuacije volumena dijela tijela (obično ekstremiteta). Registriraju se pomoću manžete koja se stavlja na udove.

Normalan sfigmogram ima strmo uzlazno koljeno - anakrota , vrh krivulje, nježnije silazno koljeno - katakrota , na kojem se nalazi dodatni zub - dicrota , njegovo podrijetlo se objašnjava odbacivanjem krvi iz zatvorenih listića aortnog zalistka na početku dijastole. Incizura - odgovara trenutku zatvaranja aortnog zalistka.

Venski puls - fluktuacije venske stijenke povezane s promjenom opskrbe krvlju velikih vena smještenih blizu srca. U predjelu srca može se vidjeti pulsiranje jugularnih vena – venski puls. Kada srce radi za vrijeme sistole atrija u jugularnoj veni, protok krvi se usporava, a tijekom ventrikularne sistole ubrzava. Usporavanje protoka krvi dovodi do nekog oticanja vratnih vena, a ubrzanje do pada. Posljedično, tijekom sistoličke dilatacije arterija, vene kolabiraju. To je takozvani negativni venski puls.

Slične informacije.

Na flebogram postoji nekoliko valova:

1) val "a" pojavljuje se kontrakcijom desnog atrija. U ovom trenutku odgađa se pražnjenje šuplje vene iz venske krvi koja teče s periferije; vene se prelijevaju i bubre, val (+).

2) val "c" povezana sa ventrikularnom sistolom i nastaje zbog prijenosa pulsiranja karotidne arterije, smještene u blizini jugularna vena, val (+).

3) val "x" - sistolički kolaps objašnjava se činjenicom da se tijekom sistole ventrikula desni atrij puni venskom krvlju, vene se prazne i kolabiraju.

4) val "v" - pozitivan val, pojavljuje se na kraju ventrikularne sistole sa zatvorenim trikuspidalnim zaliskom. To je zbog činjenice da krv koja se nakuplja u atriju odgađa protok nove krvi iz šuplje vene.

5) mahni "u" dijastolički kolaps počinje kada se trikuspidalni zalistak otvori i krv uđe u desnu klijetku. To pridonosi protoku krvi iz šupljih vena u desni atrij i kolapsu vene, val (-).

Normalni venski puls se zove atrijalne ili negativne ; naziva se negativnim jer u razdoblju kada se krivulja arterijskog pulsa spušta, krivulja venskog pulsa ima najveći porast.

Venski puls može započeti visokim valom v, u tom slučaju prelazi u tzv ventrikularna (ili pozitivna) venski puls. Naziva se pozitivnim jer se porast krivulje venskog pulsa bilježi gotovo istodobno s glavnim valom na sfigmogramu. Pozitivan venski puls se bilježi uz insuficijenciju trikuspidalnog zalistka, tešku vensku kongestiju u sustavnoj cirkulaciji, fibrilaciju atrija i potpuni AV blok.

Krvni tlak (BP) je pritisak koji vrši krv u arteriji na njezinu stijenku.

Vrijednost krvnog tlaka ovisi o vrijednosti minutnog volumena srca i ukupnom perifernom vaskularnom otporu na protok krvi.

BP se izražava u milimetrima žive. Postoje sljedeće vrste AD:

Ø sistolički (maksimalni) tlak ovisi o udarnom volumenu lijeve klijetke.

Ø dijastolički (minimalno) , ovisi o perifernom vaskularnom otporu - zbog tonusa arteriola. I sistolički i dijastolički tlakovi ovise o masi cirkulirajuće krvi, viskoznosti krvi.

Ø Pulsni pritisak je razlika između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka.

Ø Prosječni (dinamički) tlak - to je konstantni tlak koji bi mogao osigurati kretanje krvi u krvožilnom sustavu istom brzinom. O njegovoj vrijednosti može se suditi samo po oscilogramu; otprilike se može izračunati po formuli:

P prosjek \u003d P dijastolički + 1/3 P puls.

Krvni tlak se može mjeriti izravno i neizravno.

Na izravno mjerenje igla ili kanila spojena cjevčicom s manometrom se uvodi izravno u arteriju.

Za mjerenja na neizravan način postoje tri metode:

Ø auskultatorno

Ø palpacija

Ø osciloskop.

U svakodnevnoj praksi najčešće auskultatorno metoda koju je predložio N.S. Korotkov 1905. i omogućujući određivanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Mjerenje se provodi pomoću živinog ili opružnog tlakomjera. N.S. Korotkov je opisao 4 faze zvučnih pojava koje se čuju tijekom mjerenja krvnog tlaka nad žilom koja se proučava.

Manžeta se postavlja na podlakticu i, pumpajući zrak u nju, postupno povećavajte tlak dok ne prijeđe tlak u brahijalnoj arteriji. Pulsacija u brahijalnoj arteriji ispod manžete prestaje. Zrak se oslobađa iz manžete, postupno smanjujući tlak u njoj, što dovodi do obnavljanja protoka krvi. Kada tlak u manžeti padne ispod sistoličkog, pojavljuju se tonovi

Prva faza povezana je s fluktuacijama stijenke žile koje se javljaju kada krv tijekom sistole prijeđe u praznu žilu. Druga faza je pojava buke koja se javlja kada krv prelazi iz suženog dijela žile u prošireni. Treća faza - tonovi se ponovno pojavljuju, jer dijelovi krvi postaju sve veći. Četvrta faza je nestanak tonova (obnova protoka krvi u posudi), u ovom trenutku se bilježi dijastolički tlak.

Metoda palpacije određuje se samo sistolički krvni tlak.

Metoda osciloskopa omogućuje vam da registrirate sistolički, srednji i dijastolički tlak u obliku krivulje - oscilograma, kao i da prosudite ton arterija, elastičnost vaskularne stijenke, prohodnost žila.

Krvni tlak u zdravih ljudi podložan je značajnim fluktuacijama ovisno o fizičkoj aktivnosti, emocionalnom stresu, položaju tijela i drugim čimbenicima.

Prema izvješću stručnjaka Znanstvenog društva za proučavanje arterijske hipertenzije optimalni krvni tlak smatra se sistoličkim normalan krvni tlak sistolički

Postoje sljedeće vrste promjena krvnog tlaka:

Povećanje krvnog tlaka naziva se hipertenzija .

Sistoličko-dijastolička hipertenzija- kod hipertenzije se opaža proporcionalno povećanje sistoličkog i dijastoličkog tlaka.

Pretežno sistolička hipertenzija, dok samo sistolički tlak raste, dok dijastolički tlak ostaje normalan ili se smanjuje javlja se kod ateroskleroze aorte, tireotoksikoze ili insuficijencije aortnog zalistka.

Pretežno dijastolička hipertenzija, dok dijastolički tlak raste u većoj mjeri od sistoličkog bilježi se kod bubrežne hipertenzije. Razlikuje se takozvana "hipertenzija bez glave" u kojoj se u bolesnika s hipertenzijom, zbog smanjenja kontraktilnosti lijeve klijetke, smanjuje sistolički tlak, a dijastolički tlak ostaje nizak.

Sniženi krvni tlak ispod 100 i 60 mm Hg. Umjetnost. pozvao hipotenzija uočeno u mnogim akutnim i kroničnim zarazne bolesti. Oštar pad krvnog tlaka javlja se s velikim gubitkom krvi, šokom, kolapsom, infarktom miokarda. Ponekad se snižava samo sistolički krvni tlak, dok dijastolički tlak ostaje normalan ili se čak povećava (s miokarditisom, eksudativnim i adhezivnim perikarditisom, suženjem aortnog otvora).

Venski tlak je pritisak koji krv vrši na zid vene, u njenom lumenu. Vrijednost venskog tlaka ovisi o kalibru vene, tonusu njezinih stijenki, volumetrijskoj brzini krvotoka i vrijednosti intratorakalnog tlaka.

Venski tlak se mjeri u milimetrima vode (mm H2O). Mjerenje venskog tlaka – flebotonometrija provodi se izravnim i neizravnim metodama.

Izravno (krvna metoda) istraživanje je najtočnije. Provodi se pomoću flebotonometra.

Flebotonometar je staklena cijev promjera lumena 1,5 mm s milimetarskim podjelama od 0 do 350. Sustav staklenih i gumenih cijevi ispunjen je sterilnom izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Kod zdravih ljudi venski tlak kreće se od 60 do 100 mm vode.

Veličina venskog tlaka može se grubo procijeniti podizanjem ruke dok se vene ne isprazne, a ud pobijeli. Visina na koju je ruka podignuta od razine desnog atrija, izražena u milimetrima, približno odgovara vrijednosti venskog tlaka.

Promjene venskog tlaka imaju važnu ulogu u dijagnosticiranju bolesti i procjeni funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sustava.

Venski tlak kod zdravih ljudi raste tijekom vježbanja, živčanog uzbuđenja i dubokog izdisaja. U patologiji, venski tlak raste s venskom stazom u sustavnoj cirkulaciji, osobito s zatajenjem desne klijetke.

Venski tlak se kod zdravih ljudi smanjuje tijekom nadahnuća. U patologiji - s gubitkom krvi, gubitkom tekućine zbog opeklina, povraćanja itd.

Plesh test- služi za određivanje stagnacije krvi u jetri s latentnim zatajenjem desne klijetke. Mjeri se venski tlak, zatim se rukom pritisne područje jetre, ako postoji zastoj krvi, tada raste venski tlak, test se smatra pozitivnim. Jedna od manifestacija s pozitivnim testom je oticanje jugularne vene s desne strane uz pritisak na jetru.

Test pitanja:

1. Koje se promjene na krvnim žilama mogu otkriti tijekom pregleda?

2. Definirajte arterijski puls.

3. Navedite arterije dostupne za palpaciju.

4. Navedite glavna svojstva pulsa.

5. Što je venski puls?

6. Opišite venski puls u normalnim i patološkim stanjima.

7. Definirajte krvni tlak.

8. Navedite vrste krvnog tlaka, što određuje njihovu vrijednost?

9. Navedite načine mjerenja krvnog tlaka.

10. Kako se krvni tlak može promijeniti u patologiji?

11. Opišite venski tlak.

Situacijski zadaci

Zadatak 1. U bolesnika s blago pomaknutim vršnim otkucajem ulijevo i dolje uočen je grubi sistolički šum auskultacijom srca u drugom međurebarnom prostoru desno od prsne kosti, koja se provodi do karotidnih arterija. Puls je ritmičan, 56 u minuti, amplituda valova je mala, polako se povećavaju i polako smanjuju. BP - 110/80 mm Hg. Umjetnost. Opišite puls. O kojoj bolesti govorimo?

Zadatak 2. U bolesnika s blijedom koža, izražena pulsacija na vratu medijalno od sternokleidomastoidnog mišića s obje strane, apikalni impuls se određuje u šestom interkostalnom prostoru, površine 5 cm, kupolasto. BP 150/30 mmHg Umjetnost. Kakav puls treba očekivati kod ovog bolesnika? Dijagnoza bolesti.

Zadatak 3. Odredili ste broj otkucaja srca od 120 u minuti s nepravilnostima i neujednačenim pulsnim valovima, koje ste brojali 100 u minuti. Dajte opis pulsa, u kojem stanju se javlja takva slika?

Zadatak 4. Pacijent ima krvni tlak 180/120 mm Hg. Umjetnost. Imenujte ovu državu. Kako se mijenja puls kod ovog bolesnika?

Zadatak 5. U bolesnika s kardiovaskularnom patologijom venski tlak iznosi 210 mm vodenog stupca. Koliki je normalni venski tlak? Koji su simptomi ovog bolesnika?

Tema 12. Instrumentalne metode za proučavanje kardiovaskularnog sustava

Svrha lekcije: Upoznajte se s instrumentalnim metodama proučavanja kardiovaskularnog sustava, njihovim mogućnostima. Naučite kako procijeniti podatke.

1. Opis svih metoda proučavanja kardiovaskularnog sustava naznačenih u temi lekcije. mogućnosti svake tehnike.

2. Tehnika snimanja EKG-a, FCG, PCG, itd. EKG elektrode, normalan EKG.

1. Ocijeniti rezultate instrumentalnih metoda za proučavanje aktivnosti srca.

2. Snimite EKG.

3. PCG-om odrediti I, II, III, IV ton, sistolu, dijastolu, sistoličke i dijastoličke šumove.

4. Odredite glavne faze srčanog ciklusa pomoću PCG i CCG.

5. Odrediti SDLA prema Burstinovom nomogramu.

Motivacija: Dijagnosticiranje bolesti srca često je vrlo teško. Stoga je, uz podatke objektivne studije o pacijentu, potrebno procijeniti dodatne instrumentalne metode istraživanja.

Početni podaci:

Elementi učenja

elektrokardiografija (EKG) - proučava električne pojave koje nastaju tijekom rada srca. Snimanje se vrši pri brzini papira od 50 mm/s. Registrirajte 12 odvoda: 3 standardne, 3 unipolarne ojačane (aVR, aVL, aVF) i 6 prsnih (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Tehnika primjene elektrode: crvena žica na desnoj ruci, žuta žica na lijeva ruka, zelena žica do lijeve noge i crna žica (uzemljenje) do desne noge; V1 na desnom rubu prsne kosti u 4. interkostalnom prostoru, V2 na lijevom rubu prsne kosti u 4. interkostalnom prostoru, V3 uz lijevu parasternalnu liniju između 4. i 5. međurebarnog prostora, V4 uz lijevu središnju klavikularnu liniju u 5. interkostalnom prostoru, V5 uz lijevu prednju aksilarnu liniju u 5. interkostalnom prostoru, V6 na lijevoj midaksilarnoj liniji u 5. interkostalnom prostoru.

Vodi preko neba- Nebeske elektrode su u posljednje vrijeme naširoko korištene, budući da se promjene mogu pojaviti ranije i biti izraženije nego kod prsnih elektroda. Nebeski vodovi su bipolarni. Snimaju se 3 odvoda: D (dorzalis), A (prednji) i I (donji). Elektrode se postavljaju u 2. međurebarni prostor desno od prsne kosti (crveno) u točki V 7 (žuta) i V 4 (zelena). U odvodu D - promjene se bilježe na stražnjem zidu lijeve klijetke, A - na prednjem zidu, I - na vrhu i septumu.

Ezofagusni odvodi: za njihovo snimanje u jednjaku uz pomoć sonde uvodi se elektroda na različitim razinama. Razlikovati: PS33 (iznad lijevog atrija), PS38 (na razini lijevog atrija), PS45-52 (stražnji zid lijeve klijetke). Ezofagusne elektrode se uglavnom koriste za elektrofiziološko ispitivanje srca.

Daljinski EKG– EKG se snima od pacijenta i prenosi na znatnu udaljenost od pacijenta u obliku moduliranih električnih oscilacija preko telefonskih linija ili radio kanala do prijemnog uređaja u kardiološkom centru.

Holter EKG praćenje je kontinuirano dugotrajno snimanje EKG-a. Provodi se pomoću prijenosnog elektrokardiografa ili džepnog kasetofona na baterije. EKG snimljen na magnetskoj vrpci se zatim reproducira na zaslonu monitora. Ako se otkriju patološke promjene, mogu se snimiti na konvencionalnom elektrokardiografu.

EKG studija s testovima na stres- provodi se za otkrivanje skrivene patologije. Test s doziranom tjelesnom aktivnošću može se provesti pomoću bicikloergometra. Majstorski test - hodanje 1½ minute. na ljestvama od 2 stepenice. EKG nakon vježbanja uspoređuje se s EKG-om u mirovanju.

EKG studija tijekom uzimanja niza lijekova(nitroglicerinski test, kalijev test, anaprilinski test itd.). Dopustite da se otkriju skrivene koronarne i metaboličke promjene.

Veličina zuba prema II standardnom odvodu: visina P vala je 1-2 mm, trajanje je 0,08-0,1 sek; Dubina Q vala ne veća od ¼ R vala, trajanje ne više od 0,03 s: visina R vala – 5-15 mm; S val ne više od 6 mm, trajanje QRS-0,06-0,1 sek; Visina T vala - 2,5 - 6 mm, trajanje 0,12-0,16 sek.

Trajanje PQ intervala je 0,12-0,18 sekundi, QT - 0,35-0,4 sekunde. kod žena i 0,31-0,37 kod muškaraca. ST pomak od izolinije nije veći od 1 mm.

Značajke normalnog elektrokardiograma - zubi R W, R avf , R V 1 , P V 2 mogu biti negativni, dvofazni i izoelektrični.

Q val je odsutan u V 1 -V 3 , čak i mali Q val u ovim odvodima ukazuje na patologiju.

U prsnim odvodima, vrijednost R raste, dostižući maksimum u V 4 , a zatim opada. Sinkrono se s njim mijenja val T. S val je najveći u V 1-2, u V 5-6 može izostati. Prijelazna zona (R =S) je V 2 , V 3 ili između njih.

Shema EKG analize.

1. Određivanje srčanog ritma.

2. Određivanje trajanja RR intervala.

3. Proračun otkucaja srca u 1 min. (60/RR)

4. Procijenite napon. Ako je R 1 + R 3 >5 mm, tada se napon smatra niskim

5. Odredite položaj električne osi

7. Zaključak.

fonokardiografija (PCG) - proučava zvučne pojave koje nastaju pri mehaničkom radu srca.

Uređaj za fonokardiograf. Postoji senzor - mikrofon, koji je instaliran na auskultacijskim točkama srca; frekvencijski filtri, pojačalo i uređaj za snimanje. EKG se snima sinkrono s FCG.

Normalan FCG registruje I i II srčani ton, rijetko III ton (fiziološki), vrlo rijetko IV ton.

I ton se poklapa sa silažnim koljenom R vala, snima se u nekoliko oscilacija, traje 0,12 - 0,20 sekundi, visina 10-25 mm.

II ton se javlja nakon 0,02 - 0,04 sek. Nakon završetka T vala, njegovo trajanje je 0,06 - 0,12 sekundi, visina 6-15 mm.

III ton - dijagnostički, javlja se nakon 0,12 - 0,18 sekundi. Nakon tona II obično se bilježi s 1-2 oscilacije.

IV ton se u normi bilježi vrlo rijetko, prije I tona.

FCG u patologiji. Moguće je procijeniti njihovo pojačanje ili slabljenje po visini I i II tonova, vidjeti cijepanje ili račvanje tonova, zabilježiti dodatne patološke tonove (III, IV ton) ili klik otvora mitralne valvule. Prema FCG, lako je razlikovati III ton od klika otvora mitralnog ventila, tk. klik se javlja ranije, nakon 0,03-0,11 sek. Na PCG se bilježe šumovi: sistolički (između I i II tona) i dijastolički (između II i I tona). Dijastolički šumovi na FCG jasno su okarakterizirani kao protodijastolički, mezodijastolički, presistolički. Možete vidjeti oblik buke (smanjenje, povećanje, u obliku dijamanta, itd.), njen intenzitet. Zabilježite ponašanje buke. Prema FCG, organske buke možemo razlikovati od funkcionalnih. Potonji će biti kratki, niske amplitude, ne spajati se s I tonom, bez provodljivosti.

polikardiografija (PCG) - ovo je sinkroni snimak EKG-a (standardni odvod II), FCG, karotidni sfigmogram. Dodatno možete snimiti flebogram vratne vene, kinetokardiogram lijeve i desne klijetke u PCG. Na temelju PCG-a radi se fazna analiza srčanog ciklusa.

Faze srčanog ciklusa. U sistoli se razlikuju 2 razdoblja: napetost i izgon. U periodu napona - faze asinkronog i izometrijskog napona. U dijastoli postoje 2 razdoblja: opuštanje i punjenje. U razdoblju opuštanja postoje 2 faze: faza protodijastole (vrijeme zatvaranja polumjesečevih zalistaka) i faza izometrijske relaksacije. U razdoblju punjenja - 3 faze (brzo punjenje, sporo punjenje i faza kontrakcije atrija). U patologiji se trajanje faza srčanog ciklusa mijenja tako da se sa zatajenjem srca razvija sindrom hipodinamije miokarda, kada se skraćuje razdoblje izgnanstva, a produžuje razdoblje napetosti.

Kinetokardiografija (KCG) registrira mehaničke pokrete u prekordijalnoj regiji do kojih dolazi tijekom rada srca. Za snimanje rada lijeve klijetke senzor je instaliran u području otkucaja vrha, a desna klijetka - u zoni apsolutne tuposti u IV interkostalnom prostoru s lijeve strane na rubu prsne kosti. Prema CCG, sve faze srčanog ciklusa mogu se izračunati odvojeno za desnu i lijevu klijetku.

ehokardiografija - metoda vizualizacije šupljina, srčanih zalistaka, intrakardijalnih struktura pomoću reflektiranog ultrazvuka. Rezultirajući eho signal se dovodi u elektroničko pojačalo, uređaj za snimanje i na ekran. Ehokardiografija proučava anatomiju srca, protok krvi unutar srca. Omogućuje dijagnosticiranje srčanih mana, hipertrofije raznim odjelima, stanje miokarda, proširenje srčanih šupljina, kako bi se proizvelo neizravno mjerenje SPAP-a.

EchoCG je metoda bez krvi za proučavanje kardiovaskularnog sustava pomoću ultrazvuka frekvencije 2-10 MHz. Brzina širenja ultrazvuka u mekim ljudskim tkivima je 1540 m/s, a gušća je koštanog tkiva- 3370 m/s. Ultrazvučna zraka može se reflektirati od predmeta, pod uvjetom da je njihova veličina najmanje ¼ valne duljine. Za ultrazvuk srca koriste ehokardiograf čiji je sastavni dio senzor (piezoelektrični element) koji emitira i prima ultrazvučne vibracije.

Jednodimenzionalni i dvodimenzionalni EchoCG koristi se za proučavanje središnjih hemodinamskih parametara (udarni volumen (SV), minutni volumen (MO), ejekcijska frakcija (EF), srčani indeks (CI), stupanj skraćivanja anteroposteriorne veličine lijeve klijetke) u sistoli (% S), težina miokarda) i procjena stanja valvularnog aparata i miokarda.

Doplerografija - studija volumetrijske brzine protoka krvi, stupnja regurgitacije i gradijenta tlaka preko zalistaka.

Transezofagealna ehokardiografija - detaljno opisuje stanje valvularnog aparata i miokarda.

Test pitanja:

1. Koje pojave proučava EKG?

2. Što je "daljinski EKG"?

3. Za što se koristi Holter EKG praćenje?

4. Koji su testovi stresa u studiji EKG-a? Koja je njihova svrha?

5. Što se proučava u FCG?

6. Zašto se PCG snima sinkrono s EKG-om?

7. Koje parametre u normi imaju srčani tonovi snimljeni na FCG?

8. Kako razlikovati III ton od klika otvora mitralne valvule na FCG?

9. Koje su razlike u FCG između organskih i funkcionalna buka?

10. Što je "polikardiografija"?

11. Što se proučava u PCG-u?

12. Koje faze radi srčani ciklus?

13. Čime je karakteriziran sindrom hipodinamije miokarda?

14. Što registruje KCG?

15. Koja je metoda neizravnog određivanja SDLA prema Burstinu?

16. Što je ehokardiografija?

17. Što se proučava ehokardiografijom?

18. Što proučava reografija?

Situacijski zadaci

Zadatak 1. Bolesnik N., 25 godina, nalazi se na liječenju u bolnici zbog reume, mitralne stenoze. FCG je snimljen.

Koje će se patološke promjene otkriti na PCG-u? Kakva će se buka registrirati? Na kojim će se auskultacijskim točkama otkriti?

Zadatak 2. Pacijent H., 40 godina, žali se na slabost, vrtoglavicu. Blijeda. Granice srca su normalne. Auskultacijom su srčani tonovi ritmični, u II interkostalnom prostoru lijevo čuje se blagi kratki sistolički šum. U testu krvi, razina hemoglobina i eritrocita je smanjena.

Kakva je priroda sistolički šum? Obratite pažnju na njegove karakteristične značajke na predstavljenom FCG-u.

Zadatak 3. Tijekom auskultacije srca pacijent sluša tročlani ritam. Na FCG-u se snima pojačani I ton, treći zvuk zaostaje za II tonom za 0,08 sekundi.

Koji se ritam čuje kod bolesnika? Imenujte treći zvuk u auskultiranom ritmu bolesnika.

Zadatak 4. Odredite prema Burstinovom nomogramu SDLA, ako je prema CCG-u desne klijetke: 1) FIR = 0,11 sek., broj otkucaja srca je 85 otkucaja u minuti; 2) FIR=0,09 sek., otkucaji srca - 90 otkucaja u minuti.

Tema 13. Srčane aritmije. Klinička i EKG dijagnostika.

Svrha lekcije: Podučavati kliničku i EKG dijagnostiku glavnih vrsta srčanih aritmija.

Prije nastave učenik treba znati:

1. Klasifikacija aritmija.

2. Aritmije povezane s disfunkcijom automatizma.

3. Aritmije povezane s disfunkcijom ekscitabilnosti.

4. Aritmije povezane s poremećenom funkcijom provođenja.

5. Složene vrste srčanih aritmija.

Na kraju tečaja student bi trebao biti sposoban:

1. Ispravno prepoznati različite vrste aritmije na kliničkoj osnovi.

2. Ispravno prepoznati različite vrste aritmija pomoću EKG-a.

Motivacija. Aritmije su česta komplikacija srčanih bolesti. Oni pogoršavaju tijek bolesti. Stoga je pravodobna točna dijagnoza aritmija važna za liječenje bolesnika.

Početni podaci.

Obrazovni elementi.

Osnovne funkcije srca . Rad srca odvija se zahvaljujući 4 glavne funkcije: automatizmu, ekscitabilnosti, vodljivosti, kontraktilnosti.

Klasifikacija srčanih aritmija . Aritmije su podijeljene u skupine ovisno o kršenju određene funkcije srca: automatizam, ekscitabilnost, provodljivost i kontraktilnost.

1) Povrede funkcije automatizma. Najčešći su sinusna tahikardija, sinusna bradikardija i sinusna aritmija. Na EKG znak sinusni ritam je prisutnost pozitivnog P vala prije QRS kompleksa.

Ø Sinusna tahikardija . uvjetovano povećana aktivnost sinusni čvor kao posljedica fizičkog ili živčanog stresa, groznice, prilikom uzimanja stimulansa, tireotoksikoze, zatajenja srca. Bolesnici se žale na lupanje srca, puls je čest i ritmičan. Na EKG-u se skraćuju RR i TP intervali.

Ø Sinusna bradikardija . To je zbog rijetke proizvodnje impulsa iz sinusnog čvora. Opaža se kod hipotireoze, djelovanja niza lijekova, kod povećanja tonusa vagusnog živca, kod smanjenja tonusa simpatičkog živčanog sustava, kod bolesnika s bolestima jetre i gastrointestinalnog trakta, te u sportaši. Puls je ritmičan i spor. Na EKG-u se produžavaju RR i TP intervali.

Ø sinusna aritmija . Uzrokuje ga neritmičko stvaranje impulsa iz sinusnog čvora. Postoje 2 oblika: respiratorni (mladački) i nerespiratorni (s bolestima miokarda). Na EKG-u - različito trajanje RR intervala u sinusnom ritmu.

2) Povreda funkcije ekscitabilnosti. Očituje se ekstrasistolom i paroksizmalnom tahikardijom. Uzrokuje ga pojava u nekim dijelovima miokarda ektopičnih žarišta ekscitacije, koja mogu generirati impuls koji dovodi do izvanredne kontrakcije srca. Takva heterotopska žarišta javljaju se kod bolesti miokarda, kod predoziranja brojnim lijekovima, kod povećane živčane ekscitabilnosti itd.

Dijagnostičke značajke ekstrasistole:

Izvanredno smanjenje;

Potpuna ili nepotpuna kompenzacijska pauza;

Crtež ekstrasistoličkog kompleksa na EKG-u.

Osim pojedinačnih, postoje i grupne ekstrasistole, a ponekad postoji i obrazac ekstrasistola koji se naziva aloritmija. Vrste aloritma su sljedeće:

Bigeminija (ekstrasistole se ponavljaju nakon svakog normalnog sinusnog kompleksa);

Trigeminija (svaka dva sinusna kompleksa su praćena ekstrasistolom);

Kvadrigeminija (za svaka tri normalni ciklusi nakon čega slijedi ekstrasistola).

Ø Atrijalna ekstrasistola . Ektopično žarište ekscitacije nalazi se u atriju. U tom slučaju ekscitacija se širi na ventrikule na uobičajen način, pa se ventrikularni QRS-T kompleks neće promijeniti, mogu se uočiti neke promjene u P valu nakon uobičajenog vremenskog razdoblja.

Ø Atrioventrikularna ekstrasistola . U ovom slučaju, izvanredni impuls napušta atrioventrikularni čvor. Ekscitacija pokriva klijetke na uobičajen način, pa se QRS kompleks ne mijenja. Ekscitacija ide u pretkomoru odozdo prema gore, sto dovodi do negativnog P vala. Ovisno o uvjetima provođenja impulsa u zahvaćenom miokardu, ekscitacija može ranije doći do atrija i tada će se negativan P bilježiti prije normalnog QRS kompleksa ( ekstrasistola “gornjeg čvora”). Ili će ekscitacija ranije stići do ventrikula, a atrijum će se pobuditi kasnije, tada će se negativni P pomaknuti nakon QRS kompleksa (ekstrasistola “donjeg čvora”). U slučajevima simultane ekscitacije atrija i ventrikula, negativni P se naslanja na QRS, što deformira ventrikularni kompleks („srednjonodalna“ ekstrasistola).

Ø Ventrikularna ekstrasistola zbog oslobađanja ekscitacije iz ektopičnog žarišta u jednoj od klijetki. U tom slučaju najprije se pobuđuje klijetka u kojoj se nalazi ektopično žarište, druga ekscitacija dopire kasnije duž Purkinjeovih vlakana kroz interventrikularni septum. Impuls ne dopire do atrija u suprotnom smjeru, pa ekstrasistolički kompleks nema P val, a QRS kompleks je proširen i deformiran.

Slične informacije.

Takozvani dodatni srčani tonovi uključuju pojačane fiziološke III ili IV tonove, ton ili klik otvora mitralne valvule kod mitralne stenoze, kao i perikardni ton.

Slušanje zvukova srca

Slušanje srčanih tonova – slabljenje tonova

Slabljenje II srčanog tona na aorti uočava se kada su kvržice aortnih zalistaka uništene (insuficijencija aortnih zalistaka) i pad krvnog tlaka u aorti (na primjer, kada se otvor aorte sužava).

Pojačani srčani tonovi pri slušanju

Pojačanje oba srčana tona je mnogo manje važno od pojačanja svakog tona posebno. Pojačanje I tona srca može se posebno jasno uloviti na vrhu sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora (mitralna stenoza), suženjem desnog atrioventrikularnog otvora (trikuspidalna stenoza), fibrilacijom atrija, ventrikularnim ekstrasistolama, tahikardijom, potpunom atrioventrikularnom blokadom.

Jačanje (naglasak) II tona na aorti najčešće je znak povećanja krvnog tlaka u sustavnoj cirkulaciji različitog porijekla (hipertenzija, simptomatska arterijska hipertenzija, kao i privremeno povećanje krvnog tlaka tijekom vježbanja i uzbuđenja) . Naglasak II tona na aorti može se pojaviti i kod niskog tlaka u sustavnoj cirkulaciji, posebice kod kalcifikacije kvržica aortnog zaliska (ateroskleroza) i sifilitičnog aortritisa. U potonjem slučaju, zvuk dobiva oštru metalnu nijansu.

Čuje se jačanje (naglasak) II tona na plućnoj arteriji s povećanjem tlaka u sustavu plućne cirkulacije. Pojavljuje se:

s primarnim lezijama srca, stvarajući uvjete za plućnu hipertenziju (mitralna bolest srca i posebno stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora, nezatvaranje batalnog kanala, skleroza plućne arterije);
kod bolesti pluća, koje dovode do suženja kanala i smanjenja bazena plućne cirkulacije (emfizem, pneumoskleroza, kronični bronhitis, upala pluća, masivni pleuralni eksudati, skleroza grana plućne arterije itd.);
s lezijama kralježnice i deformitetima prsnog koša u obliku kifoze i skolioze, koji, ograničavajući ekskurziju pluća, dovode do emfizematoznog oticanja pluća sa strane konveksnosti prsnog koša i kompresije ili čak atekataze iz strane njegove konkavnosti, kao i na upalne procese u bronhima i plućima.

Kao posljedica hipertenzije plućne cirkulacije, koja je nastala kao posljedica stečenih ili urođenih srčanih mana, bolesti bronha i pluća, deformiteta prsnog koša, nastaje hipertrofija, a potom i proširenje desne klijetke. Stoga je naglasak II tona na plućnoj arteriji znak hipertrofije desne klijetke. Nestanak prethodno postojećeg pojačanja (naglaska) II tona na plućnoj arteriji ukazuje na dilataciju i sekundarnu slabost desne klijetke srca.

Patološka bifurkacija i cijepanje srčanih tonova

Slušanje zvukova srca – ritam galopa

Prepoznatljivi znakovi srčanih tonova pri slušanju

Ispravno prepoznavanje srčanih tonova ključno je za dijagnosticiranje i slušanje bolesti srca. Za razlikovanje I i II srčanih tonova možete koristiti sljedeće kriterije: I ton se čuje nakon dijastoličke pauze srca (velika pauza), a II - nakon male stanke. Slušajući srce, možete uhvatiti sljedeći ritam: I ton srca, mala pauza, II ton, duga pauza, opet I ton itd.

Slušanje dodatnih srčanih tonova

Ovisno o fazi dijastole, tijekom koje se javlja patološki III srčani ton, razlikuju se protodijastolički, mezodijastolički i presistolički ritmovi galopa.

Slušajući ritam prepelice

Ton (klik) otvaranja mitralnog zaliska kod mitralne stenoze objašnjava se jačim otvaranjem njegovih zalistaka.

Embriokardija, ili ritam srca njihala, je srčani ritam koji nalikuje fetalnim srčanim tonovima ili satu. Promatra se kod akutnog zatajenja srca, napada paroksizmalne tahikardije, visoke temperature i drugih patoloških stanja, kada nagli porast srčane frekvencije dovodi do skraćivanja dijastoličke pauze toliko da postaje gotovo jednaka sistoličkoj. Istodobno, srčani tonovi koji se čuju na vrhu su približno isti u zvučnosti.

Slušanje zvukova srca i pluća

Auskultatorne točke srca pri slušanju tonova su mjesta najbolje detekcije srčanih tonova. Anatomska struktura srca je takva da su svi zalisci smješteni bliže njegovoj bazi i jedan uz drugi. Međutim, zvučni fenomeni koji se javljaju u području zalistaka bolje se čuju ne na mjestima gdje su zalisci projicirani na prsa, već na takozvanim auskultacijskim točkama srca.

Srce se može čuti bilo kojim redoslijedom, ali je bolje slijediti određeno pravilo. Obično se preporučuje sljedeći redoslijed:

mitralni zalistak,
aortni zalistak,
plućni zalisci,
trikuspidalni zalistak.

Zatim dodatno slušaju na Botkinovoj točki (peta točka srca). Ovaj slijed je posljedica sve manje učestalosti bolesti srčanih zalistaka.

Slušanje mitralne stenoze srca

Dijagnoza slušanja srčanih tonova

Dijagnoza kroničnog cor pulmonale auskultacijom

Drugi ton se čuje u bazi srca, gdje je normalno glasniji od prvog tona i jednake je jačine u drugom međurebarnom prostoru s desne i lijeve strane. Slabljenje- ako je II ton po volumenu jednak I ili tiši. To se događa pri niskom tlaku u velikim žilama, smanjenju njihove opskrbe krvlju, s oštećenjem zalistaka aorte i plućne arterije, što dovodi do kršenja njihovog udara Iznad aorte - s taloženjem kalcijevih soli, što dovodi do smanjenja pokretljivosti ventila Iznad plućne arterije - s velikom debljinom prsnog koša. Dobitak- Naglasak II tona na aorti može nastati zbog njenog jačanja u ovom trenutku ili slabljenja na plućnoj arteriji.mali krug (stenoza ušća plućne arterije).Naglasak II tona na plućnoj arteriji može biti posljedica do njenog jačanja na plućnoj arteriji ili slabljenja na aorti.U djetinjstvu i adolescenciji II ton na plućnoj arteriji je glasniji nego na aorti.U odrasloj dobi njihov volumen je isti,u starijih osoba je glasniji II ton na aorti zbog njezina zadebljanja kod ateroskleroze.

24.III i IV srčani tonovi.Galopski ritam.