Objawy sarkoidozy kości i mięśni. Sarkoidoza płuc (choroba Besniera-Becka-Schaumanna, sarkoidoza Becka). Sarkoidoza węzłów chłonnych klatki piersiowej

Artopatia odnosi się do uszkodzenia stawów. Jest to zbiorcze określenie procesu dystroficznego spowodowanego różnymi czynnikami. Artropatia zawsze objawia się na tle innej choroby podstawowej. Istnieje kilka rodzajów tej patologii, w zależności od czynnika, który ją powoduje:

• neurologiczne;
• metaboliczny;
• traumatyczne itp.

Często jest to spowodowane urazami, niestabilnością i zmianami zwyrodnieniowymi (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów itp.)

Przyczyną mogą być zaburzenia autoimmunologiczne, ropnie, posocznica, operacje i zastrzyki, ukąszenia owadów itp. Sarkoidoza jest jedną z patologii, przeciwko której rozwija się artropatia.

Objawy

Ta patologia może wpływać na jeden lub więcej stawów;

• występuje obrzęk i obrzęk;
• ból podczas ruchu i palpacji;
• zapalenie;
• dysfunkcja stawu;
• niestabilność itp.

Wszystkie objawy zależą bezpośrednio od choroby, która spowodowała zmianę.

Artropatia w sarkoidozie charakteryzuje się następującymi specyficznymi objawami:

• guzkowe zaczerwienienie skóry;
• uszkodzenie oczu (zapalenie spojówek, gruczoł łzowy);
• gorączka
• dotyczy głównie kolan i kostek
• powiększone węzły chłonne w klatce piersiowej na zdjęciu rentgenowskim.

Połączenie tych objawów jest również nazywane zespołem Lofgrena.

Aby zrozumieć leczenie i przebieg choroby, musisz dowiedzieć się więcej o tym, czym jest sarkoidoza.

Sarkoidoza jest chorobą ziarniniakową, która ma charakter wieloukładowy i objawia się powiększeniem węzłów śródpiersia po obu stronach, a także obecnością nacieków w tkance płucnej. Znacząco rozróżnij objawy oczu i skóry.

W 25% przypadków wyraźnie wyróżnia się zespół kostno-stawowy.

Dotyczą głównie młodych kobiet i mężczyzn (poniżej 40 roku życia).

Przyczyny patologii wciąż nie są jasno określone. Wiadomo, że pewną rolę odgrywa pewna infekcja, a także zaburzenia odporności.

Rozpoczyna się w ostrej postaci i ma wszelkie szanse, aby stać się przewlekłym.

W ostrej postaci wyraźnie manifestują się zespoły artopatyczne. Stawy stają się zaognione i bolą przy badaniu palpacyjnym, stwierdza się niespecyficzne zapalenie błony maziowej. Określa się również leukopenię, anemię, wzrost ESR i inne objawy. Ta forma jest podatna na terapię i całkowicie znika w ciągu sześciu miesięcy.

Nieleczona choroba może stać się przewlekła.

Postać przewlekła stopniowo powoduje niewydolność płuc spowodowaną zmianami zwłóknieniowymi. Zwiększają się również węzły chłonne, prawdopodobnie ucierpi śledziona i wątroba.

Stawy nie są zaatakowane od razu, ale miesiące lub lata po zachorowaniu choroba pierwotna. Wcześniej objawy są podobne do ognisk zapalenia wielostawowego. Pojawia się symetrycznie, dotyka małych stawów rąk. W błonie maziowej można zidentyfikować specyficzne ziarniniaki.

Jak się leczyć?

Leczenie polega na zintegrowanym podejściu do wyeliminowania wszystkich objawów. Sarkoidozę we wczesnych stadiach można leczyć salicylanami. W bardziej zaawansowanych przypadkach użyj

Objawy kliniczne sarkoidozy płucnej i nasilenie objawów są bardzo zróżnicowane. Charakterystyczne jest, że większość pacjentów może odnotować całkowicie zadowalający stan ogólny, pomimo limfadenopatii śródpiersia i dość rozległej zmiany w płucach.

M. M. Ilkovich (1998), A. G. Khomenko (1990), I. E. Stepanyan, L. V. Ozerova (1998) opisują trzy warianty początku choroby: bezobjawowy, stopniowy, ostry.

Bezobjawowy początek sarkoidozy obserwuje się u 10-15% (a według niektórych doniesień u 40%) pacjentów i charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych. Sarkoidozę wykrywa się przypadkowo, zwykle podczas profilaktycznej fluorografii i prześwietlenia klatki piersiowej.

Stopniowy początek choroby obserwuje się u około 50-60% pacjentów. Jednocześnie pacjenci skarżą się na takie objawy sarkoidozy płuc jak: ogólne osłabienie, wzmożone zmęczenie, obniżona wydajność, silne pocenie się, zwłaszcza w nocy. Dość często występuje suchy kaszel lub z oddzieleniem niewielkiej ilości plwociny śluzowej. Czasami pacjenci zauważają ból w klatce piersiowej, głównie w okolicy międzyłopatkowej. W miarę postępu choroby przy wysiłku pojawia się duszność, nawet umiarkowana.

Podczas badania pacjenta nie znaleziono charakterystycznych objawów choroby. W przypadku duszności można zauważyć lekką sinicę warg. Przy opukiwaniu płuc można wykryć wzrost korzeni płuc (dla metody perkusji korzeni płuc, patrz rozdział "Zapalenie płuc"), jeśli występuje powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. W pozostałej części płuc za pomocą perkusji określa się wyraźny dźwięk płucny. Zmiany osłuchowe w płucach są zwykle nieobecne, ale u niektórych pacjentów może być słyszalny ciężki oddech pęcherzykowy i suche rzężenia.

Ostry początek sarkoidozy (postać ostra) obserwuje się u 10-20% pacjentów. Następujące główne objawy są charakterystyczne dla ostrej postaci sarkoidozy:

• krótkotrwały wzrost temperatury ciała (w ciągu 4-6 dni);
• bóle stawów (głównie duże, najczęściej kostki) o charakterze migracyjnym;
• duszność;
• ból w klatce piersiowej;
• suchy kaszel (u 40-45% pacjentów);
• utrata wagi;
• wzrost peryferii węzły chłonne(u połowy pacjentów), a węzły chłonne są bezbolesne, nieprzylutowane do skóry;
• powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia (zwykle obustronne);
• rumień guzowaty (według M. M. Ilkovicha - u 66% pacjentów). Rumień guzowaty to alergiczne zapalenie naczyń. Zlokalizowany jest głównie w okolicy nóg, ud, powierzchni prostowników przedramion, ale może pojawić się w dowolnej części ciała;
• Zespół Löfgrena jest zespołem objawowym, obejmującym powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, gorączkę, rumień guzowaty, ból stawów, zwiększoną ESR. Zespół Lofgrena występuje głównie u kobiet poniżej 30 roku życia;
• Zespół Heerfordta-Waldenströma – zespół objawów, w tym powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, gorączka, zapalenie ślinianek przyusznych, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, niedowład nerw twarzowy;
• suche rzęski podczas osłuchiwania płuc (z powodu porażki oskrzeli przez proces sarkoidozy). W 70-80% przypadków ostra postać sarkoidozy kończy się odwrotnym rozwojem objawów choroby, tj. prawie wracam do zdrowia.

Podostry początek sarkoidozy ma w zasadzie te same cechy, co ostry początek, ale objawy sarkoidozy płuc są mniej wyraźne, a początek objawów jest dłuższy w czasie.

A jednak najbardziej charakterystyczną cechą sarkoidozy płuc jest pierwotny przebieg przewlekły (w 80-90% przypadków). Ta forma może przez pewien czas być bezobjawowa, ukryta lub objawiająca się jedynie nieintensywnym kaszlem. Z biegiem czasu pojawia się duszność (z rozsiewem procesu płucnego i uszkodzeniem oskrzeli), a także pozapłucnymi objawami sarkoidozy

Podczas osłuchiwania płuc słychać suche, rozproszone rzęski, ciężki oddech. Jednak przy takim przebiegu choroby u połowy pacjentów możliwy jest odwrotny rozwój objawów i prawie powrót do zdrowia.

Najbardziej niekorzystna pod względem rokowania jest wtórna przewlekła postać sarkoidozy oddechowej, która rozwija się w wyniku przekształcenia ostrego przebiegu choroby. Wtórna przewlekła postać sarkoidozy charakteryzuje się rozległymi objawami - objawami płucnymi i pozapłucnymi, rozwojem niewydolność oddechowa i komplikacje.

Zajęcie węzłów chłonnych w sarkoidozie

Pierwsze miejsce pod względem częstotliwości zajmuje porażka węzłów klatki piersiowej - powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia - 80-100% przypadków. Przeważnie powiększone są wnękowe węzły chłonne oskrzelowo-płucne, tchawicze, górne i dolne tchawiczo-oskrzelowe. Rzadko dochodzi do wzrostu przednich i tylnych węzłów chłonnych śródpiersia.

U pacjentów z sarkoidozą zwiększają się również obwodowe węzły chłonne (25% przypadków) - szyjne, nadobojczykowe, rzadziej - pachowe, łokciowe i pachwinowe. Powiększone węzły chłonne są bezbolesne, nie przylutowane do siebie i do tkanek leżących pod spodem, gęsta elastyczna konsystencja, nigdy nie owrzodzenia, nie ropieją, nie rozpadają się i nie tworzą przetok.

W rzadkich przypadkach porażce obwodowych węzłów chłonnych towarzyszy uszkodzenie migdałków, podniebienia twardego, języka - pojawiają się gęste guzki z przekrwieniem wzdłuż obwodu. Możliwe jest rozwinięcie sarkoidozy z zapaleniem dziąseł z licznymi ziarniniakami na dziąsłach.

Uszkodzenie układu oskrzelowo-płucnego w sarkoidozie

Płuca są dość często zaangażowane w proces patologiczny w sarkoidozie (w 70-90% przypadków). We wczesnych stadiach choroby zmiany w płucach zaczynają się od pęcherzyków - rozwija się zapalenie pęcherzyków płucnych, makrofagi pęcherzykowe, limfocyty gromadzą się w świetle pęcherzyków, naciek przegrody międzypęcherzykowej. Następnie w miąższu płuca tworzą się ziarniniaki, etap przewlekły wyraźny rozwój tkanki włóknistej.

Klinicznie początkowe etapy zmiany w płucach nie mogą się w żaden sposób objawiać. W miarę postępu procesu patologicznego pojawia się kaszel (suchy lub z niewielką wydzieliną plwociny śluzowej), ból w klatce piersiowej i duszność. Duszność staje się szczególnie wyraźna wraz z rozwojem zwłóknienia i rozedmy płuc, czemu towarzyszy znaczne osłabienie oddychania pęcherzykowego.

Oskrzela są również dotknięte sarkoidozą, a ziarniniaki sarkoidalne zlokalizowane są podnabłonkowo. Zajęcie oskrzeli objawia się kaszlem z niewielką ilością plwociny, rozproszonymi suchymi, rzadziej drobno bulgoczącymi rzęskami.

Klęska opłucnej objawia się kliniką suchego lub wysiękowego zapalenia opłucnej (patrz "zapalenie opłucnej"). Często zapalenie opłucnej jest międzypłatowe, ciemieniowe i jest wykrywane tylko za pomocą badania rentgenowskiego. U wielu pacjentów zapalenie opłucnej nie objawia się klinicznie i tylko na zdjęciu rentgenowskim płuc można wykryć miejscowe zgrubienie opłucnej (warstwy opłucnej), zrosty opłucnej, sznury międzypłatowe - konsekwencję zapalenia opłucnej. Wysięk opłucnowy zawiera zwykle wiele limfocytów.

Uszkodzenie układu pokarmowego w sarkoidozie

Często obserwuje się zaangażowanie wątroby w proces patologiczny w sarkoidozie (według różnych źródeł u 50-90% pacjentów). Jednocześnie pacjenci obawiają się uczucia ciężkości i pełności w prawym podżebrzu, suchości i goryczy w jamie ustnej. Żółtaczka zwykle nie występuje. W badaniu palpacyjnym brzucha określa się wzrost wątroby, jego konsystencja może być gęsta, powierzchnia jest gładka.Funkcjonalność wątroby z reguły nie jest zaburzona. Rozpoznanie potwierdza biopsja punkcyjna wątroby.

Zajęcie innych narządów układu pokarmowego jest uważane za bardzo rzadki objaw sarkoidozy. W literaturze istnieją wskazania o możliwości uszkodzenia żołądka, dwunastnicy, jelita krętniczo-kątniczego, esicy. Kliniczne objawy uszkodzenia tych narządów nie mają żadnych swoistych objawów i dopiero na podstawie kompleksowego badania i badania histologicznego wycinków z biopsji można z pełnym przekonaniem rozpoznać sarkoidozę tych części przewodu pokarmowego.

Typowym objawem sarkoidozy jest porażka ślinianki przyusznej, która wyraża się w jej powiększeniu i bólu.

Zajęcie śledziony w sarkoidozie

Zaangażowanie śledziony w proces patologiczny w sarkoidozie obserwuje się dość często (u 50-70% pacjentów). Jednak w większości przypadków nie dochodzi do znacznego wzrostu śledziony. Często powiększoną śledzionę można wykryć za pomocą ultradźwięków, czasami śledzionę można dotknąć. Znaczącemu wzrostowi śledziony towarzyszy leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna.

Niewydolność serca w sarkoidozie

Częstość uszkodzeń serca w sarkoidozie waha się według różnych autorów od 8 do 60%. W układowej sarkoidozie obserwuje się zajęcie serca. Wszystkie błony serca mogą być zaangażowane w proces patologiczny, ale najczęściej obserwuje się mięsień sercowy - naciek sarkoidalny, ziarniniak, a następnie zmiany zwłóknieniowe. Proces może być ogniskowy i rozproszony. Zmiany ogniskowe mogą objawiać się elektrokardiograficznymi objawami przezściennego zawału mięśnia sercowego, a następnie powstaniem tętniaka lewej komory. Rozlana ziarniniakowatość prowadzi do rozwoju ciężkiej kardiomiopatii z poszerzeniem jam serca, co potwierdza badanie ultrasonograficzne. Jeśli ziarniniaki sarkoidalne zlokalizowane są głównie w mięśniach brodawkowatych, rozwija się niewydolność zastawki mitralnej.

Dość często za pomocą ultradźwięków serca wykrywa się wysięk w jamie osierdziowej.

U większości pacjentów z sarkoidozą choroba przyżyciowa serca nie jest rozpoznawana, ponieważ zwykle mylona jest z objawami innych chorób.

Główne objawy uszkodzenia serca w sarkoidozie to:

• duszność i ból w okolicy serca przy umiarkowanym wysiłku fizycznym;
• uczucie kołatania serca i przerw w okolicy serca;
• częsty, arytmiczny puls, zmniejszone wypełnienie pulsu;
• rozszerzenie granicy serca w lewo;
• głuchota tonów serca, często arytmie, najczęściej pozasystolia, szmer skurczowy w okolicy wierzchołka serca;
• pojawienie się akrocyjanozy, obrzęku nóg, powiększenie i bolesność wątroby z rozwojem niewydolności krążenia (z ciężkim rozlanym uszkodzeniem mięśnia sercowego);
• opisano zmiany w EKG w postaci zmniejszenia załamka T w wielu odprowadzeniach, różne arytmie, najczęściej ekstrasystolę, przypadki migotania i trzepotania przedsionków, różne stopnie zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, blokadę nóg pęczka Hisa ; w niektórych przypadkach wykrywane są objawy zawału mięśnia sercowego w EKG.

W diagnostyce uszkodzenia serca w sarkoidozie stosuje się EKG, echokardiografię, scyntygrafię serca z radioaktywnym galem lub talem, w rzadkich przypadkach nawet przyżyciową biopsję wyrostka. Żywa biopsja mięśnia sercowego ujawnia ziarniniaki z komórek nabłonka. Opisano przypadki wykrycia rozległych obszarów bliznowatych w mięśniu sercowym podczas badań przekrojowych w sarkoidozie z uszkodzeniem serca.

Uszkodzenie serca może być przyczyną zgonu (ciężkie zaburzenia rytmu serca, asystolia, niewydolność krążenia).

M. M. Ilkovich (1998) opisuje pojedyncze przypadki niedrożności tętnicy udowej, żyły głównej górnej, tętnicy płucnej i tętniaka aorty.

Uszkodzenie nerek w sarkoidozie

Zaangażowanie nerek w proces patologiczny w sarkoidozie nerkowej jest rzadką sytuacją. Opisano tylko pojedyncze przypadki sarkoidozy kłębuszkowego zapalenia nerek. Jak wspomniano wcześniej, hiperkalcemia jest charakterystyczna dla sarkoidozy, której towarzyszy kalciuria i rozwój wapnicy nerek – odkładanie się kryształków wapnia w miąższu nerki. Nefrokalcynozie może towarzyszyć intensywna proteinuria, zmniejszenie funkcji reabsorpcji kanalików nerkowych, objawiające się zmniejszeniem względnej gęstości moczu. Jednak rzadko rozwija się wapnica nerek.

Zmiany w szpiku kostnym w sarkoidozie

Ta patologia w sarkoidozie nie została wystarczająco zbadana. Istnieją przesłanki, że zajęcie szpiku kostnego w sarkoidozie występuje w około 20% przypadków. Odzwierciedleniem zaangażowania szpiku kostnego w proces patologiczny w sarkoidozie jest zmiana we krwi obwodowej - niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość.

Zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym w sarkoidozie

Zajęcie kości występuje u około 5% pacjentów z sarkoidozą. Klinicznie objawia się to łagodnym bólem kości, bardzo często nie ma żadnych objawów klinicznych. Znacznie częściej zmiany kostne są wykrywane za pomocą radiografii w postaci wielu ognisk rozrzedzenia. tkanka kostna głównie w paliczkach dłoni i stóp, rzadziej w kościach czaszki, kręgach, długich kościach rurkowych.

Uszkodzenie stawów obserwuje się u 20-50% pacjentów. Proces patologiczny obejmuje głównie duże stawy (bóle stawów, aseptyczne zapalenie stawów). Deformacja stawów jest niezwykle rzadka. Wraz z pojawieniem się takiego objawu należy najpierw wykluczyć reumatoidalne zapalenie stawów.

Uszkodzenie mięśni szkieletowych w sarkoidozie

Zaangażowanie mięśni w proces patologiczny jest rzadkie i objawia się głównie bólem. Zwykle nie ma obiektywnych zmian w mięśniach szkieletowych oraz znacznego spadku napięcia i siły mięśni. Bardzo rzadko obserwuje się ciężką miopatię, klinicznie przypominającą zapalenie wielomięśniowe.

Uszkodzenia endokrynologiczne w sarkoidozie

Z reguły w sarkoidozie nie ma znaczących zaburzeń układu hormonalnego. Opisano wzrost tarczycy z objawami nadczynności tarczycy, zmniejszenie funkcji seksualnych u mężczyzn i zaburzenia miesiączkowania u kobiet. Niewydolność kory nadnerczy jest niezwykle rzadka. Istnieje opinia, że ​​ciąża może prowadzić do zmniejszenia objawów sarkoidozy płucnej, a nawet powrotu do zdrowia. Jednak po porodzie możliwe jest wznowienie kliniki sarkoidozy.

Uszkodzenie układu nerwowego w sarkoidozie

Najczęściej obserwuje się neuropatię obwodową, objawiającą się zmniejszeniem wrażliwości stóp i nóg, zmniejszeniem odruchów ścięgnistych, uczuciem parestezji i zmniejszeniem siły mięśni. Może również wystąpić zapalenie pojedynczych nerwów.

Rzadkim, ale poważnym powikłaniem sarkoidozy jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Obserwuje się sarkoidalne zapalenie opon mózgowych, objawiające się bólami głowy, sztywnością karku, dodatnim objawem Kerniga. Rozpoznanie zapalenia opon mózgowych potwierdza badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - charakteryzuje się wzrostem zawartości w nim białka, glukozy i limfocytów. Należy pamiętać, że u wielu pacjentów sarkoidalne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych prawie nie ustępuje objawy kliniczne a diagnozę można postawić tylko na podstawie analizy płynu mózgowo-rdzeniowego.

W niektórych przypadkach dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego z rozwojem niedowładu mięśni ruchowych. Opisano również uszkodzenia nerwów wzrokowych z obniżoną ostrością widzenia i ograniczonymi polami widzenia.

Zmiany skórne w sarkoidozie

Zmiany skórne w sarkoidozie obserwuje się u 25-30% pacjentów. Ostra postać sarkoidozy charakteryzuje się rozwojem rumienia guzowatego. Jest to alergiczne zapalenie naczyń, zlokalizowane głównie w obrębie podudzi, rzadziej ud, powierzchni prostowników przedramion. Rumień guzowaty charakteryzuje się bolesnymi, czerwonawymi, nigdy nie owrzodzonymi guzkami różnej wielkości. Powstają w tkance podskórnej i obejmują skórę. Rumień guzowaty charakteryzuje się stopniową zmianą koloru skóry nad węzłami - z czerwonego lub czerwono-fioletowego do zielonkawego, a następnie żółtawego. Rumień guzowaty ustępuje samoistnie po 2-4 tygodniach. Rumień guzowaty przez długi czas był uważany za przejaw gruźlicy. Obecnie uważana jest za reakcję niespecyficzną, obserwowaną najczęściej w sarkoidozie, a także w gruźlicy, reumatyzmie, alergia na leki, infekcje paciorkowcowe, czasami z nowotworami złośliwymi.

Oprócz rumienia guzowatego można również zaobserwować prawdziwą sarkoidalną zmianę skórną, ziarniniakową sarkoidozę skóry. Cechą charakterystyczną są drobno lub wielkoogniskowe blaszki rumieniowe, niekiedy są to grudki przebarwione. Na powierzchni blaszek mogą występować teleangiektazje. Najczęstszą lokalizacją zmian sarkoidozowych jest skóra tylnych powierzchni dłoni, stóp, twarzy oraz okolice starych blizn. W aktywnej fazie sarkoidozy objawy skórne są bardziej wyraźne i rozległe, zmiany wybrzuszają się nad powierzchnią skóry.

Bardzo rzadko, w przypadku sarkoidozy, w tkance podskórnej pojawiają się gęste, bezbolesne węzły o kulistym kształcie o średnicy od 1 do 3 cm - sarkoidia Dariera-Rousseau. W przeciwieństwie do rumienia guzowatego, pojawieniu się węzłów nie towarzyszą zmiany koloru skóry, a węzły są bezbolesne. Badanie histologiczne węzłów charakteryzuje się zmianami typowymi dla sarkoidozy.

Uszkodzenie oka w sarkoidozie

Uszkodzenie oka w sarkoidozie obserwuje się u 1/3 wszystkich pacjentów i objawia się zapaleniem przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej oka (najczęstszy typ patologii), zapaleniem spojówek, zmętnieniem rogówki, rozwojem zaćmy, zmianami tęczówki, rozwojem jaskry, łzawieniem, światłowstrętem, pogorszeniem widzenia ostrość. Czasami uszkodzenie oczu daje niewielkie objawy sarkoidozy płuc. Wszyscy pacjenci z sarkoidozą muszą przejść badanie okulistyczne.

Warto wiedzieć!

Sarkoidoza charakteryzuje się tworzeniem nieserowaciejących ziarniniaków w jednym lub kilku narządach i tkankach; etiologia jest nieznana. Najczęściej dotyczy to płuc i układu limfatycznego, ale sarkoidoza może dotyczyć każdego narządu. Objawy sarkoidozy płucnej wahają się od braku objawów (choroba ograniczona) do duszności wysiłkowej i, rzadko, niewydolności oddechowej lub innych narządów (choroba pospolita).

Sarkoidoza jest chorobą ogólnoustrojową, która może wpływać różne ciała i tkanek, ale najczęściej dotyka Układ oddechowy. Pierwsze wzmianki o tej patologii pochodzą z początku XIX wieku, kiedy podjęto pierwsze próby opisania płucnej i skórnej postaci choroby. Sarkoidoza charakteryzuje się powstawaniem specyficznych ziarniniaków, które są głównym problemem. Przyczyny rozwoju tej choroby nie są obecnie znane, pomimo dużej ilości badań prowadzonych w tej dziedzinie.

Sarkoidoza występuje na całym świecie i na wszystkich kontynentach, ale jej rozpowszechnienie jest nierównomierne. Przypuszczalnie mają na nią wpływ zarówno warunki klimatyczne, jak i genetyczne cechy rasowe. Na przykład wśród Afroamerykanów częstość występowania sarkoidozy wynosi około 35 przypadków na 100 000 populacji. Jednocześnie wśród jasnoskórej populacji Ameryki Północnej liczba ta jest 2-3 razy niższa. W Europie w ostatnich latach częstość występowania sarkoidozy wynosi około 40 przypadków na 100 000 mieszkańców. Najniższe stawki ( tylko 1 - 2 przypadki) obchodzone są w Japonii. Najwyższe dane odnotowuje się w Australii i Nowej Zelandii ( 90 do 100 przypadków).

Sarkoidoza może dotykać ludzi w każdym wieku, ale istnieją pewne krytyczne okresy, w których zachorowalność jest najwyższa. Wiek od 20 do 35 lat jest uważany za niebezpieczny dla obu płci. U kobiet występuje również drugi szczyt zachorowalności, który przypada na okres od 45 do 55 lat. Ogólnie rzecz biorąc, prawdopodobieństwo rozwoju sarkoidozy u obu płci jest w przybliżeniu takie samo.

Przyczyny Sarkoidozy

Istnieją następujące teorie pochodzenia sarkoidozy:

• teoria zakaźna;
• teoria kontaktowego przenoszenia choroby;
• wpływ czynników środowiskowych;
• teoria dziedziczna;
• teoria narkotyków.

Teoria infekcji

Uważa się, że ryzyko sarkoidozy jest zwiększone u osób, które przeszły następujące infekcje:

• Prątek gruźlicy. gruźlica. Jego wpływ na pojawienie się sarkoidozy tłumaczy szereg ciekawych faktów. Na przykład obie te choroby dotyczą głównie płuc i węzłów chłonnych płuc. W obu przypadkach tworzą się ziarniniaki ( konkretne kolekcje komórek o różnej wielkości). Wreszcie, według niektórych doniesień, przeciwciała przeciwko gruźlicy można wykryć u prawie 55% pacjentów z sarkoidozą. Sugeruje to, że pacjenci kiedykolwiek spotkali się z prątkami ( miałeś utajoną gruźlicę lub byłeś zaszczepiony). Niektórzy naukowcy mają nawet tendencję do uznawania sarkoidozy za specyficzny podgatunek prątków, ale to założenie nie zostało jeszcze przekonujących dowodów, pomimo licznych badań.
• Chlamydia pneumoniae. Ten mikroorganizm jest drugim najczęstszym czynnikiem sprawczym chlamydii ( po Chlamydia trachomatis), co powoduje głównie uszkodzenie układu oddechowego. Hipoteza o związku tej choroby z sarkoidozą pojawiła się po specjalnym badaniu. Porównano częstość występowania antygenów przeciwko chlamydiom średnio u osób zdrowych i pacjentów z sarkoidozą. Badanie wykazało, że przeciwciała przeciwchlamydiowe w badanej grupie pacjentów są prawie dwukrotnie częstsze. Jednak nie znaleziono dowodów na obecność DNA Chlamydia pneumoniae bezpośrednio w tkankach ziarniniaków sarkoidalnych. Nie wyklucza to jednak, że bakterie wywołują rozwój choroby jedynie poprzez nieznany dotąd mechanizm, nie uczestnicząc bezpośrednio w rozwoju sarkoidozy.
• Borrelia burgdorferi. Ten mikroorganizm jest przyczyną choroby z Lyme ( borelioza przenoszona przez kleszcze). Jego rola w rozwoju sarkoidozy została podniesiona po badaniu przeprowadzonym w Chinach. Przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi wykryto u 82% pacjentów z sarkoidozą. Jednak żywe mikroorganizmy wykryto tylko u 12% pacjentów. Wskazuje to również, że borelioza z Lyme może wywołać rozwój sarkoidozy, ale nie jest konieczna do jej rozwoju. Teorii tej przeczy fakt, że borelioza ma ograniczony zasięg geograficzny, podczas gdy sarkoidoza jest wszechobecna. Dlatego podobne badanie w Europie i Ameryce Północnej wykazało mniejszą zależność sarkoidozy od obecności przeciwciał przeciwko Borrelii. Na półkuli południowej częstość występowania boreliozy jest jeszcze mniejsza.
• Propionibacterium acnes. Bakterie tego gatunku są patogenami oportunistycznymi i występują na skórze oraz w przewodzie pokarmowym ( przewód pokarmowy) zdrowych ludzi, nie pokazując się w żaden sposób. Wiele badań wykazało, że prawie połowa pacjentów z sarkoidozą ma nieprawidłową odpowiedź immunologiczną przeciwko tym bakteriom. Powstała więc teoria o genetycznych predyspozycjach układu odpornościowego do rozwoju sarkoidozy w kontakcie z Propionibacterium acnes. Teoria nie uzyskała jeszcze jednoznacznego potwierdzenia.
• Helicobacter pylori. Bakterie z tego rodzaju odgrywają dużą rolę w rozwoju wrzodów żołądka. Wiele badań amerykańskich wykazało, że krew pacjentów z sarkoidozą zawiera zwiększona ilość przeciwciała przeciwko tym mikroorganizmom. Sugeruje również, że infekcja może wywołać reakcje immunologiczne prowadzące do rozwoju sarkoidozy.
• Infekcje wirusowe. Podobnie jak w przypadku infekcji bakteryjnych, rozważana jest możliwa rola wirusów w powstawaniu sarkoidozy. W szczególności mówimy o pacjentach z przeciwciałami przeciwko różyczce, adenowirusowi, wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, a także o pacjentach z różnymi typami wirusów opryszczki ( w tym wirus Epsteina-Barra). Niektóre dowody wskazują nawet, że wirusy mogą odgrywać rolę w rozwoju choroby, a nie tylko w wyzwalaniu mechanizmów autoimmunologicznych.

Teoria kontaktowego przenoszenia choroby

Bezpośrednio po eksperymencie na białych myszach pojawiła się teoria transmisji kontaktowej. W jej trakcie kilku pokoleniom myszy przeszczepiono kolejno komórki z ziarniniaków sarkoidalnych. Po pewnym czasie myszy, które otrzymały dawkę nieprawidłowych komórek, wykazywały oznaki choroby. Napromieniowanie lub ogrzewanie hodowli komórkowych zniszczyło ich potencjał patogenny, a traktowana hodowla nie powodowała już sarkoidozy. Na ludziach podobne eksperymenty nie zostały przeprowadzone ze względu na standardy etyczne i prawne. Jednak możliwość rozwoju sarkoidozy po kontakcie z nieprawidłowymi komórkami pacjenta jest akceptowana przez wielu badaczy. Przypadki, w których sarkoidoza rozwinęła się po przeszczepieniu narządów od pacjentów, uważa się za dowody praktyczne. W Stanach Zjednoczonych, gdzie transplantologia jest najbardziej rozwinięta, opisano około 10 takich przypadków.

Wpływ czynników środowiskowych

Okazało się, że wśród osób, które często stykają się z kurzem ( strażacy, ratownicy, górnicy, szlifierze, wydawcy i bibliotekarze), sarkoidoza występuje prawie 4 razy częściej.

Szczególną rolę w rozwoju choroby odgrywają cząsteczki następujących metali:

• beryl;
• aluminium;
• złoto;
• miedź;
• kobalt;
• cyrkon;
• tytan.

Spośród czynników środowiskowych gospodarstwa domowego, które nie są związane z ryzykiem zawodowym, omówiono możliwość wpływu różnych pleśni podczas dostania się do płuc z powietrzem.

Bardziej szczegółowe testy na sarkoidozę to:

• Enzym konwertujący angiotensynę ( AS). Enzym ten jest normalnie wytwarzany w różnych tkankach ciała i wpływa na regulację ciśnienia krwi. Komórki tworzące ziarniniaki w sarkoidozie mają zdolność wytwarzania dużych ilości ACE. W ten sposób znacznie wzrośnie poziom enzymu we krwi. Norma u dorosłych wynosi od 18 do 60 jednostek / l. U dzieci test nie ma charakteru informacyjnego, ponieważ zwykle zawartość ACE może się znacznie wahać. Do analizy weź krew żylna, a pacjent nie powinien jeść przez 12 godzin przed jego przyjęciem, aby nie zniekształcić wyników.
• Wapń. Ziarniniaki w sarkoidozie są zdolne do wytwarzania dużych ilości aktywnej witaminy D. Forma ta wpływa na wymianę wapnia w organizmie, zwiększając jego wydajność w niemal wszystkich analizach. Podwyższony poziom wapnia w moczu jest najczęstszy w sarkoidozie ( norma od 2,5 do 7,5 mmol / dzień). Nieco później wzrasta również poziom wapnia we krwi ( hiperkalcemia powyżej 2,5 mmol/l). Podobne zaburzenia można wykryć analizując ślinę lub płyn mózgowo-rdzeniowy, ale nie występują one u wszystkich pacjentów. Uważa się, że wzrost wapnia w sarkoidozie wskazuje na potrzebę aktywnego leczenia.
• Czynnik martwicy nowotworu alfa ( TNF-α). Substancja ta została odkryta stosunkowo niedawno, ale jej aktywny udział w wielu procesach patologicznych został już udowodniony. Normalnie TNF-α jest wytwarzany przez monocyty i makrofagi. Oba te typy komórek są nadaktywne w sarkoidozie. Tak więc u pacjentów analiza wykaże wzrost poziomu tego białka we krwi.
• Test Kveima-Silzbacha. Test ten potwierdza rozpoznanie sarkoidozy z dużą dokładnością. Pacjentowi wstrzykuje się w skórę na głębokość 1 - 3 mm niewielką ilość tkanki limfatycznej dotkniętej sarkoidozą. Lek jest przygotowywany wcześniej ze śledziony lub węzłów chłonnych. U pacjenta podanie leku spowoduje powstanie małego pęcherzyka wystającego ponad powierzchnię skóry. W miejscu wstrzyknięcia szybko zaczynają tworzyć się charakterystyczne ziarniniaki. Pomimo dużej dokładności próbki, jest on dziś rzadko używany. Faktem jest, że nie ma jednego standardu przygotowania leku. Z tego powodu istnieje duże ryzyko zarażenia pacjenta podczas badania innymi chorobami ( wirusowe zapalenie wątroby, HIV itp.).
• próba tuberkulinowa. Test tuberkulinowy lub test Mantoux to najważniejszy sposób wykrywania zakażenia gruźlicą. Jest uważany za obowiązkowy test dla wszystkich pacjentów z podejrzeniem sarkoidozy. Faktem jest, że płucne formy gruźlicy i sarkoidozy mają bardzo podobne objawy, ale wymagają różne zabiegi. W sarkoidozie próba tuberkulinowa jest ujemna w ponad 85% przypadków. Jednak ten wynik nie może definitywnie wykluczyć diagnozy. Test Mantoux polega na wprowadzeniu w grubość skóry tuberkuliny, specjalnego leku podobnego do czynnika wywołującego gruźlicę. Jeśli pacjent ma gruźlicę ( lub miał w przeszłości gruźlicę), następnie po 3 dniach w miejscu wstrzyknięcia tworzy się czerwona pieczęć o średnicy większej niż 5 mm. Uwzględniane jest zaczerwienienie o mniejszej średnicy reakcja. U dzieci poniżej 18 roku życia wyniki badania mogą być zniekształcone z powodu szczepienia przeciwko gruźlicy.
• Miedź. U prawie wszystkich pacjentów z sarkoidozą płuc poziom miedzi we krwi zaczyna wzrastać na pewnym etapie choroby ( norma dla mężczyzn to 10,99 - 21,98 µmol / l, dla kobiet - 12,56 - 24,34 µmol / l). Równolegle z miedzią wzrasta również poziom białka zawierającego ten pierwiastek, ceruloplazminy.

Diagnostyka instrumentalna sarkoidozy

Instrumentalne metody wizualizacji sarkoidozy

Dodatkowe metody badania instrumentalnego na sarkoidozę to:

• Spirometria. Spirometria jest przepisywana w przypadku płucnych postaci sarkoidozy w późniejszych stadiach choroby. Ta metoda pomaga określić funkcjonalną objętość płuc. Specjalne urządzenie rejestruje maksymalną objętość powietrza wdychanego przez pacjenta. Wraz z rozwojem powikłań sarkoidozy VC ( pojemność płuc) może się kilkakrotnie zmniejszyć. Wskazuje to na ciężki przebieg choroby i złe rokowanie.
• Elektrokardiografia. Elektrokardiografię stosuje się zarówno w sarkoidozie serca, jak iw płucnej postaci choroby. Jak wspomniano powyżej, praca mięśnia sercowego może zostać zakłócona w obu tych przypadkach. EKG to najszybszy i najtańszy sposób oceny stanu funkcjonalnego serca. Zaleca się powtarzanie tego badania kilka razy w roku, aby móc porównać dynamikę zmian.
• Elektromiografia. Czasami zaleca się elektromiografię w celu wykrycia nieprawidłowości w funkcjonowaniu mięśni szkieletowych. Badanie pozwala ocenić transmisję i propagację impulsu nerwowego do włókna mięśniowego. Elektromiografia może być wskazana do wczesnego wykrywania objawów sarkoidozy mięśni i neurosarkoidozy. W obu przypadkach nastąpi opóźnienie w propagacji impulsu i osłabienie mięśni.
• Endoskopia. Metody endoskopowe polegają na użyciu specjalnych miniaturowych kamer, które są umieszczane w ciele w celu wykrycia objawów choroby. Powszechne, na przykład FEGDS ( fibroesophagogastroduodenoskopia). Badanie to pomaga w poszukiwaniach sarkoidozy w górne dywizje GIT. Wykonywany jest na czczo i wymaga wstępnego przygotowania pacjenta.
• Badanie dna oka. Badanie dna oka jest obowiązkową procedurą w przypadku rozwoju zapalenia błony naczyniowej oka lub innego rodzaju uszkodzenia oka w sarkoidozie. Wszystkie procedury diagnostyczne związane z oceną oczu wykonywane są przez lekarzy okulistów.

Leczenie sarkoidozy

W leczeniu sarkoidozy ważnym punktem jest zintegrowane podejście. Ponieważ nie znaleziono pojedynczych przyczyn rozwoju choroby, lekarze starają się nie tylko przepisać prawidłową farmakoterapia ale także w celu ochrony pacjenta przed narażeniem czynniki zewnętrzne co może pogorszyć przebieg choroby. Ponadto niektóre formy sarkoidozy i jej powikłania wymagają odrębnego przebiegu leczenia. W związku z tym leczenie choroby musi być prowadzone w różnych kierunkach, w zależności od konkretnego przypadku klinicznego.

• ogólnoustrojowe leczenie farmakologiczne;
• miejscowe leczenie odwykowe;
• Chirurgia;
• narażenie;
• diety;
• zapobieganie powikłaniom chorobowym.

Ogólnoustrojowe leczenie farmakologiczne

Leczenie sarkoidozy wymaga przestrzegania kilku podstawowych zasad:

• Pacjenci bez wyraźnych objawów choroby, u których wykryto sarkoidozę we wczesnym stadium, leczenie farmakologiczne nie jest wymagane. Faktem jest, że ze względu na ograniczoną wiedzę na temat rozwoju choroby nie można przewidzieć, jak szybko ten proces się rozwinie. Możliwe, że ryzyko intensywnego leczenia przekroczy możliwe ryzyko od rozwoju samej sarkoidozy. Czasami w drugiej fazie przebiegu choroby dochodzi do samoistnych remisji choroby. Dlatego przebieg leczenia nie zawsze jest zalecany nawet pacjentom z niewielkimi zaburzeniami czynności płuc.
• Leczenie zwykle rozpoczyna się od wysokich dawek leków, które mają na celu złagodzenie ostrych objawów choroby, a tym samym poprawę standardu życia pacjentów. Następnie dawki są zmniejszane, aby powstrzymać tylko początek objawów.
• Podstawą leczenia są doustne kortykosteroidy ( w formie tabletek). Uważa się, że dają dobry efekt na prawie każdym etapie choroby.
• Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może powodować osteoporozę ( zmiękczenie tkanki kostnej w wyniku zaburzeń metabolicznych). W związku z tym konieczne jest jednoczesne przepisywanie leków z grupy bisfosfonianów w celach profilaktycznych.
• W płucnej postaci sarkoidozy inhalacja ( lokalny) stosowanie kortykosteroidów nie daje najlepszego efektu terapeutycznego. Można je przepisać na współistniejące reaktywne procesy zapalne.
• Leki innych grup farmakologicznych ( inne niż kortykosteroidy) są przepisywane albo w połączeniu z tymi ostatnimi, albo z indywidualną nietolerancją kortykosteroidów przez pacjenta.

Standardowe schematy leczenia systemowego pacjentów z sarkoidozą

Miejscowe leczenie odwykowe

Do rozpoczęcia leczenia zapalenia błony naczyniowej oka w sarkoidozie wymagane jest dokładne potwierdzenie diagnozy. Uzyskuje się go poprzez biopsję guzków w oku i wykrycie ziarniniaków sarkoidalnych w innych narządach. W momencie potwierdzenia diagnozy zaleca się przyjęcie pacjenta do szpitala. Leczenie szpitalne jest również wskazane dla pacjentów z wyraźnym procesem zapalnym, u których mogą wystąpić poważne powikłania zagrażające utratą wzroku.

Wyboru konkretnego schematu leczenia zapalenia błony naczyniowej oka w sarkoidozie dokonuje okulista. To zależy od lokalizacji procesu zapalnego ( przednie, tylne lub uogólnione zapalenie błony naczyniowej oka) i jego intensywność.

W leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka w sarkoidozie stosuje się następujące leki:

• Z zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej - cyklopentolan, deksametazon, fenylefryna ( w połączeniu z deksametazonem w ciężkich stanach zapalnych). Leki są przepisywane w postaci kropli do oczu.
• Z zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej oka - deksametazon, metyloprednizolon w postaci kroplomierza dożylnie, a także deksametazon pozagałkowy ( wstrzyknięcie pod oko długą igłą w celu podania leku do tylnego bieguna oka).
• Z uogólnionym zapaleniem błony naczyniowej oka - połączenie powyższych leki w zwiększonej dawce.

Leczenie forma skóry w rzeczywistości sarkoidoza niewiele różni się od leczenia systemowego. Te same leki można stosować równolegle w postaci maści lub kremów, co wzmocni miejscowy efekt terapeutyczny. Biorąc pod uwagę skutki uboczne leczenia, niektórzy lekarze nie zalecają intensywnego leczenia skórnych objawów sarkoidozy, chyba że są one zlokalizowane na twarzy lub szyi. Faktem jest, że problemy pacjentów w tych przypadkach są defektem kosmetycznym i nie stanowią poważnego zagrożenia dla ich życia lub zdrowia.

Chirurgia

Pacjenci z sarkoidozą mogą przechodzić następujące rodzaje interwencji chirurgicznych:

• Eliminacja wady w załamaniu płuc. Z powodu uszkodzenia tkanki płucnej może dojść do patologicznej komunikacji między drogami oddechowymi a jamą opłucnową. Ze względu na różnicę ciśnień doprowadzi to do zapadnięcia się płuc i ostrej niewydolności oddechowej.
• Przeszczep płuc. Operacja ta jest niezwykle rzadka ze względu na wysoki koszt i złożoność wdrożenia. Wskazaniem do tego jest rozległe zwłóknienie tkanki płucnej. Z powodu przerostu oskrzelików pojemność życiowa płuc jest krytycznie zmniejszona i dochodzi do niewydolności oddechowej. Po przeszczepieniu płuc ponad połowa pacjentów żyje co najmniej 5 lat. Istnieje jednak ryzyko nawrotu choroby w przeszczepionym narządzie.
• Zatrzymaj krwawienie w przewodzie pokarmowym. Operacja jest zwykle wykonywana laparoskopowo bez szerokiego nacięcia tkanek). Specjalna kamera i manipulatory są umieszczane w jamie brzusznej, aby zatrzymać krwawienie bez poważnego zagrożenia dla zdrowia pacjenta.
• Splenektomia. Jest praktykowany ze znacznym wzrostem, jeśli udowodniono, że ma ziarniniaki sarkoidalne.

Naświetlanie

Dieta

Zapobieganie powikłaniom chorobowym

Do środki zapobiegawcze Obowiązuje również unikanie hipotermii, ponieważ może to przyczynić się do przyczepienia się infekcji bakteryjnej. Wynika to z pogorszenia wentylacji płuc i ogólnego osłabienia układu odpornościowego. Jeśli w organizmie występuje już przewlekła infekcja, to po potwierdzeniu sarkoidozy należy udać się do lekarza, aby dowiedzieć się, jak najskuteczniej powstrzymać infekcję.

Ogólnie rokowanie dla sarkoidozy jest warunkowo korzystne. Śmierć z powodu powikłań lub nieodwracalnych zmian w narządach odnotowuje się tylko u 3–5% pacjentów ( z neurosarkoidozą u około 10 - 12%). W większości przypadków ( 60 – 70% ) możliwe jest uzyskanie stabilnej remisji choroby w trakcie leczenia lub samoistnie.

Następujące warunki są uważane za wskaźniki niekorzystnego rokowania z poważnymi konsekwencjami:

• Afroamerykańskie pochodzenie pacjenta;
• niekorzystna sytuacja ekologiczna;
• wydłużony okres wzrostu temperatury ( więcej niż miesiąc) na początku choroby;
• uszkodzenie kilku narządów i układów jednocześnie ( uogólniona forma);
• recydywa ( powrót ostrych objawów) po zakończeniu leczenia kortykosteroidami.

Powikłania i konsekwencje sarkoidozy

Najczęstsze powikłania i konsekwencje sarkoidozy to:

• zapaść płuc;
• krwawienie;
• częste zapalenie płuc;
• kamienie w nerkach;
• zaburzenia rytmu serca;
• zwłóknienie płuc;
• ślepota i nieodwracalna utrata wzroku;
• problemy psychologiczne.

zapadnięte płuco

Krwawienie

Zwykle krwawienie ustaje samoistnie i nie wymaga poważnych środków, aby je zatrzymać. Sytuacja jest nieco trudniejsza u pacjentów z sarkoidozą wątroby. Faktem jest, że w wątrobie wytwarzana jest duża liczba czynników krzepnięcia ( substancje potrzebne do zatrzymania krwawienia). Przy ciężkim naruszeniu czynności wątroby spada liczba czynników krzepnięcia we krwi, co powoduje, że krwawienie jest dłuższe i bardziej obfite.

Częste zapalenie płuc

Kamienie w nerkach

Zaburzenia rytmu serca

Zwłóknienie płuc

Ślepota i nieodwracalna utrata wzroku

Problemy psychologiczne

Takie problemy mają charakter czysto psychologiczny. Nie ostatnią rolę odgrywa niejasne pochodzenie choroby i brak specyficznego, wysoce skutecznego leczenia. Aby zwalczyć takie problemy, lekarze muszą bardzo ostrożnie formułować diagnozę i prognozy dotyczące przebiegu choroby. Pacjentom zaleca się konsultację z psychologiem w celu uzyskania specjalistycznej pomocy.

Znaczenie. Każdy neurolog powinien wiedzieć tyle samo o sarkoidozie, co np. o ostrych schorzeniach. krążenie mózgowe. Wynika to, po pierwsze, z dość wysokiej częstości występowania sarkoidozy i występowania sarkoidozy w Rosji ( ! sarkoidoza przestała być rzadkością), po drugie, wysoka częstość występowania uszkodzeń układu nerwowego u pacjentów z sarkoidozą, a po trzecie, możliwość uszkodzenia dowolnych części ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w sarkoidozie, indywidualnie lub w różnych kombinacjach.

Sarkoidoza. Można rozważyć najbardziej pojemne następująca definicja: sarkoidoza (choroba Besniera-Becka-Schaumanna) to wieloukładowa choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się powstawaniem ziarniniaków sarkoidalnych (nieserowaciejących ziarniniaków z komórek nabłonka [nie ma martwicy serowatej w centrum ziarniniaka - w przeciwieństwie do ziarniniaka gruźliczego*] ) z najczęstszym zajęciem węzłów chłonnych klatki piersiowej i płuc (występuje w ponad 90% przypadków), skóry, oczu i wątroby oraz ma głównie przewlekły przebieg falisty [* - przy sarkoidozie może rozwinąć się martwica centralna, jest zwykle punktowa, słabo uwidoczniona].

Sarkoidoza jest chorobą wieloczynnikową, w której rozwoju dominuje mechanizm autoimmunologiczny w odpowiedzi na niezidentyfikowany antygen, prowadzący do powstania ziarniniaków sarkoidalnych.

Uważa się, że sarkoidoza, podobnie jak inne podobne do niej warianty ziarniniakowego zapalenia, powstaje głównie u osób wstępnie predysponowanych. Omówiono rolę infekcji (gruźlica, bruceloza, tularemia, chlamydia, histoplazmoza, kokcydioidomikoza itp.; niektóre typy wirusów: wirus zapalenia wątroby typu C, wirus opryszczki, wirus JC) oraz czynniki zawodowe (beryloza, pylica płuc). Wdychanie pyłu metalowego lub dymu może powodować zmiany ziarniniakowe w płucach, podobne do sarkoidozy. Pył aluminium, baru, berylu, kobaltu, miedzi, złota, metali ziem rzadkich (lantanowców), tytanu i cyrkonu mają właściwości antygenowe, zdolność do stymulowania powstawania ziarniniaków. Interesujące są również reakcje ziarniniakowe, które są wtórne, na przykład w guzach (w tym przypadku kliniczne objawy reakcji podobnej do sarkoidozy mogą wystąpić niezależnie od stadium zmiany nowotworowej). Możliwe jest połączenie ziarniniakowatości sarkoidalnej z zaburzeniami autoimmunologicznymi: istnieją opisy limfadenopatii w klatce piersiowej i zmian w płucach z reumatyzm, toczeń rumieniowaty układowy. Niewątpliwą rolę w rozwoju choroby odgrywają czynniki genetyczne, o czym świadczą rodzinne przypadki sarkoidozy i wyniki typowania HLA. Związek sarkoidozy z loci HLA-A1, B8-, DR5- i DR17 był wielokrotnie badany.

Patologicznie ziarniniak sarkoidalny jest reprezentowany przez różne subpopulacje aktywowanych makrofagów, wielojądrowych komórek olbrzymich, limfocytów, centralnych komórek CD4+ i obwodowych komórek CD8+. Granuloma ma dobrze zdefiniowane strefy (części) centralne i peryferyjne. Centralną część ziarniniaka tworzą głównie makrofagi, a wzdłuż obwodu znajdują się komórki nabłonkowe, olbrzymie komórki wielojądrowe. Autorzy krajowi wyróżniają trzy etapy powstawania ziarniniaków: proliferacyjny, ziarniniakowy i włóknisto-szkliwiony.

Co to jest ziarniniak? Niezależnie od etiologii wszystkie ziarniniaki, także te zakaźne, są zbudowane według wspólnego planu histogenetycznego. Główną komórką każdego ziarniniaka nie są komórki lokalne, ale makrofagi, komórki jednojądrzaste, fagocyty, potomkowie linii komórek monocytowych wywodzących się z komórki macierzystej szpiku kostnego. W tym ostatnim komórki tej linii rozwijają się z monoblastu w promonocyt i monocyt. Ze szpiku kostnego monocyty dostają się do ogólnego krążenia i naczyń włosowatych tkanek i narządów, a następnie migrują do tkanek przez ścianę żylnego kolana mikronaczyń. Tutaj monocyty są przekształcane i utrwalane, rezydentnymi makrofagami, które uzyskują pewne szczególne właściwości i nowe nazwy. Podczas powstawania ziarniniaków w uszkodzeniu gromadzą się makrofagi monocytogenne (krwiopochodne). W ziarniniaku immunologicznym makrofagi stopniowo przekształcają się w komórki nabłonkowe. Te ostatnie są uważane za markery obecności mechanizmu odpornościowego w tworzeniu ziarniniaka. Jest to dobrze wykazane w ziarniniakach wywołanych przez Mycobacterium tuberculosis, szczepionkę BCG, Mycobacterium trąd i antygen jaja schistosomów, a także w sarkoidzie, berylu i innych ziarniniakach immunologicznych wynikających z rozwoju reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego. Kiedy makrofagi lub komórki nabłonkowe łączą się, powstają gigantyczne komórki pierwotnego typu gigantycznych komórek ciał obcych z nieuporządkowanym układem jąder, a później - komórki typu Pirogov-Langhans z uporządkowanym obwodowym układem jąder w postaci korona. Poniżej schematyczne przedstawienie budowy ziarniniaka na przykładzie ziarniniaka gruźliczego:

Ogólne informacje o obrazie klinicznym . Sarkoidoza jest patologią wielonarządową, dlatego pacjenci mogą zwracać się do różnych specjalistów. Obraz kliniczny zależy od pochodzenia etnicznego, czasu trwania procesu, lokalizacji i rozległości zmiany oraz aktywności procesu ziarniniakowego. Objawy niespecyficzne: gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, utrata masy ciała - mogą wystąpić u około jednej trzeciej pacjentów (w innych przypadkach możliwy jest stopniowy bezobjawowy lub bezobjawowy rozwój choroby). Najczęściej gorączka jest niska, ale zdarzają się przypadki wzrostu temperatury do 39 - 40 ° C. Utrata masy ciała jest zwykle ograniczona do 2–6 kg przez 10–12 tygodni przed postawieniem diagnozy. Zmęczenie nie zawsze jest wykrywane, od ledwo zauważalnego do bardzo wyraźnego. Czasami pojawiają się nocne poty. U pacjentów z sarkoidozą często diagnozuje się gorączkę niewiadomego pochodzenia, gruźlicę, reumatyzm, zapalenie płuc, limfogranulomatozę, raka. Węzły chłonne są najczęściej dotknięte sarkoidozą. korzeń płuca oraz śródpiersie, płuca, rzadziej skóra, oczy, stawy, nerki, wątroba i śledziona, serce, układ nerwowy i inne narządy.

Większość badaczy wyróżnia dwa warianty przebiegu tej choroby: ostry i przewlekły. Przebieg ostry charakteryzuje się nagłym początkiem, dużą aktywnością procesu zapalnego iw większości przypadków samoistną regresją w ciągu kilku miesięcy. Obejmuje zespół Lofgrena, który obejmuje połączenie rumienia guzowatego, hipertermii, zapalenia stawów i limfadenopatii w klatce piersiowej, a także zespół Heerfordta (gorączka naczyniówkowa). W przewlekłym przebiegu sarkoidozy rozumie się, że występują bezobjawowe lub bezobjawowe i z reguły ich istnienie przez wiele lat. Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej i scyntygrafii w sarkoidozie wykazało, że proces zapalny w węzłach chłonnych, tkance płucnej i innych narządach może przebiegać bez klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych objawów choroby. Około 2/3 wszystkich pacjentów z sarkoidozą samoistnie powraca do zdrowia w różnym czasie, chociaż proces regresji choroby może być opóźniony o kilka lat, a u 15% pacjentów z postępującym przebiegiem sarkoidozy płuc występują objawy zwłóknienia płuc o zróżnicowanym nasilenie rozwija się z czasem.

W celu potwierdzenia rozpoznania sarkoidozy obowiązkowe jest badanie histologiczne węzłów chłonnych, zmian skórnych i mięśniowych. Wykorzystywane są również badania laboratoryjne: odczyn skórny Kveima, wzrost aktywności konwertazy angiotensyny (ACE) i lizozymu w surowicy krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym, u 30% pacjentów podwyższona zawartość wapnia we krwi i moczu. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym są niespecyficzne: określa się niewielką pleocytozę limfocytarną, umiarkowany wzrost białka, 10% - spadek glukozy.

Przeczytaj więcej o sarkaidozie:

w artykule "Sarkoidoza" E.I. Shmelev (magazyn „Pulmonologia i alergologia” nr 2 - 2004) [czytaj];

w artykule „Sarkoidoza i problemy jej klasyfikacji” S.A. Terpigorev, BA El-Zein, V.M. Vereshchagin, N.R. Paleev (czasopismo „Biuletyn Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych” nr 5 - 2012) [czytaj];

w Federal Consensus Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Sarkoidos (2014) [czytaj];

w pomocy dydaktycznej dla studentów studiów podyplomowych i dokształcania zawodowego „Sarkoidoza”; pod redakcją naczelną naczelnego terapeuty Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacja Rosyjska Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor A.G. Czuchalin; Kazań, 2010 [czytaj].

Neurosarkoidoza(NS). Uszkodzenie układu nerwowego w sarkoidozie (neurosarcaidozie) występuje w 5–31% przypadków (według większości autorów u 5–7% pacjentów). W tym przypadku najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe, podwzgórze i przysadka mózgowa, ale zajęcie miąższu mózgu, błon oponowych, pnia mózgu, płytki podwyściółkowej komór, splotów naczyniówkowych, a także naczyń krwionośnych różne działy system nerwowy. Objawy neurosarkoidozy mogą być ostre lub przewlekłe. Podrażnieniu błon oponowych może towarzyszyć ból głowy, sztywność mięśni karku; uszkodzenie nerwów czaszkowych - zespół Hornera, porażenie Bella; z zaburzeniami podwzgórzowo-przysadkowymi, moczówką prostą, otyłością, niedoczynnością przysadki, zespołem mlekotoku-braku miesiączki (moczówka prosta i hiperprolaktynemia są według piśmiennictwa dwoma najczęstszymi objawami neuroendokrynnymi ZN), występują zaburzenia snu i termoregulacji. Przejawami ZN mogą być również episyndrom (napady drgawkowe), niedowład i porażenie, zaburzenia mowy, a dodatkowo - amnezja, otępienie i senność z powodu nadciśnienie śródczaszkowe i wodogłowie. W przypadku ZN można zaobserwować zaburzenia psychiczne w postaci psychoz paranoidalnych, zespołów amnestycznych, stanów podobnych do schizofrenii, zespołów hipochondrycznych i depresji. W 1% przypadków dochodzi do ekspansywnego wzrostu ziarniniaków z typową kliniką wolumetrycznego procesu mózgowego. Sarkoidowe zapalenie naczyń (w substancji mózgu) objawia się przejściowymi atakami niedokrwiennymi, zawałami mózgu lub krwotokami śródmózgowymi. Zaburzenia te prowadzą do zmiennych objawów ogniskowych, rozwoju napadów padaczkowych.

Szczególnie trudny do rozpoznania jest izolowany NS, w którym nie ma klinicznych i paraklinicznych oznak uszkodzenia innych narządów i układów. Izolowane ZN występuje, według różnych źródeł, w 11-17% przypadków. Choroba występuje częściej wśród kobiet. Początek choroby występuje między 20 a 40 rokiem życia. Porównanie pacjentów z izolowanym ZN i ogólnie chorych na sarkoidozę układową wykazało podobne objawy demograficzne i neurologiczne. Można zauważyć, że w izolowanym ZN częściej występują bóle głowy (związane zarówno z zajęciem opon mózgowych, jak i nadciśnieniem śródczaszkowym), uszkodzenie nerwów czaszkowych (w ostrym nadciśnieniu śródczaszkowym, uszkodzenie II, III, VII, VIII par czaszkowych). nerwy są również możliwe), niedowład połowiczy, zajęcie błon oponowych w badaniu MRI, dysocjacja komórkowo-białkowa w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) i korzystniejsze rokowanie.

Wśród nerwów czaszkowych najczęściej (w 50% przypadków) dotknięty jest nerw twarzowy (rzadziej porażka innych nerwów czaszkowych - wzrokowego, przedsionkowo-ślimakowego i językowo-gardłowego). Neuropatia nerwu twarzowego w NS może być jednostronna lub obustronna. W przypadku izolowanej neuropatii nerwu twarzowego skład płynu mózgowo-rdzeniowego może być prawidłowy. Dość powszechna jest porażka kilku nerwów czaszkowych. W piśmiennictwie opisano również szereg zespołów jednostronnego uszkodzenia nerwu czaszkowego, w zależności od umiejscowienia ziarniniaków u podstawy czaszki. Często (w 35% przypadków) dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Czasami uszkodzenie nerwu wzrokowego może być jedynym objawem izolowanego ZN. Obraz kliniczny zapalenia nerwu wzrokowego obejmuje: pogorszenie ostrości wzroku, ubytki pola widzenia, zanik tarczy wzrokowej, uszkodzenie skrzyżowania wzrokowego. W takim przypadku nerwy wzrokowe mogą być zaatakowane po jednej lub obu stronach. Opisano ból pozagałkowy, zaburzenia reakcji źrenic na światło. Literatura sugeruje również możliwe rozprzestrzenianie się sarkoidozy do mózgu za pośrednictwem nerwów wzrokowych. Istnieją przesłanki, że chorzy z uszkodzeniem nerwu wzrokowego mają gorsze rokowanie choroby.

Formy opon mózgowo-rdzeniowych NS (połączenie pajęczynówki i pia mater) są reprezentowane przez: nagromadzenie ziarniniaków w postaci pojedynczych formacji guzkowatych; rozproszone rozprzestrzenianie się ziarniniaków; forma mieszana. Obraz kliniczny NS opon mózgowo-rdzeniowych obejmuje: bóle głowy, objawy oponowe (znacznie różniące się intensywnością), uszkodzenie nerwów czaszkowych. Zespół opon mózgowo-rdzeniowych w ZN zwykle przebiega bez gorączki, z objawami upośledzenia wytwarzania i resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego oraz zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym. Opisano przypadek debiutu NS z ostrym wodogłowiem. Mechanizmy rozwoju wodogłowia w ZN mogą być następująceb: naruszenie resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego z rozprzestrzenianiem się ziarniniaków w oponie miękkiej i przestrzeni podpajęczynówkowej dolna powierzchnia mózg, co prowadzi do powstania wodogłowia asorpcyjnego komunikującego; zatarcie otworu komory IV z rozprzestrzenianiem się ziarniniaków i powstawaniem wewnętrznego wodogłowia okluzyjnego.

Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego (PNS) w ZN występuje w 6-23% przypadków i może być reprezentowane przez kilka opcji: w postaci przewlekłej polineuropatii czuciowo-ruchowej, mnogiej mononeuropatii (częściej dotyczy to nerwów łokciowych i strzałkowych) , zespół Guillain-Barré, polineuropatia czuciowa z zajęciem cienkich włókien, zespół cieśni nadgarstka. Badanie EMG ujawnia aksonalny charakter zmiany. Czasami może dojść do uszkodzenia autonomicznych włókien nerwowych. Opisano różne mechanizmy neuropatii: kompresję, mechanizmy odpornościowe, niedokrwienne mechanizmy zwyrodnienia aksonów w przebiegu zapalenia naczyń. Jednak często mechanizmy uszkodzenia PNS pozostają niejasne. Diagnoza opiera się na biopsji Nerw obwodowy, w którym znajdują się charakterystyczne ziarniniaki zlokalizowane epi- lub okołonerwowo.

W NS można zaobserwować uszkodzenie rdzenia kręgowego, z ziarniniakami sarkoidalnymi gromadzącymi się zarówno w substancji, jak i oponach rdzenia kręgowego lub korzeniach kręgowych. Objawy radikulo-mielopatii rozwijają się stopniowo, zaczynając od bólu korzeniowego, następnie mogą łączyć się objawy wypadania korzeniowego (niedowład, znieczulenie, amiotrofia). Wraz z postępem choroby pojawiają się zaburzenia przewodzenia, w tym zespół Browna-Sekara, zespół szpiku linowego. Przebieg rzekomy jest możliwy i rzadko - ucisk rdzenia kręgowego przez zapadające się kręgi (z sarkoidozą kręgów) lub upośledzone krążenie kręgowe. Niektórzy autorzy sugerują rozważenie uszkodzenia rdzenia kręgowego w ZN jako alternatywnego rozpoznania u wszystkich pacjentów z podostrą i przewlekłą mielopatią.

Zespół miopatyczny w ZN występuje w 26-80% przypadków i często może przebiegać bezobjawowo. Zespół miopatyczny o przebiegu objawowym charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych (uszkodzenie mięśni może wystąpić w postaci ostrej miopatii proksymalnej sarkoidozy, zapalenia wielomięśniowego).

Diagnostyka różnicowa NS przeprowadza się przy stwardnieniu rozsianym, rozlanych chorobach tkanki łącznej, kile nerwowej, neuroboreliozie, neuroAIDS, zapaleniu naczyń, toksoplazmozie, brucelozie, chłoniakach, nowotworach. Ważnym, choć niespecyficznym kryterium diagnostycznym neurosarkoidozy jest zmniejszenie objawów podczas leczenia kortykosteroidami (w przypadku braku dodatniej dynamiki na tle odpowiedniej terapii należy zakwestionować rozpoznanie neurosarkoidozy).

Nie ma specyficznych parametrów laboratoryjnych do diagnozowania ZN. MRI mózgu jest najczulszą metodą diagnozowania ZN. Cechy neuroradiologiczne ZN obejmują zajęcie substancji okołokomorowej mózgu, zajęcie podwzgórza i przysadki mózgowej, zajęcie nerwów czaszkowych (np. pogrubienie nerwów wzrokowych) oraz zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych z nagromadzeniem kontrastu i wodogłowiem. Jednocześnie nie ma wyraźnej korelacji między uszkodzeniem mózgu i jego błon oraz objawy kliniczne, ponieważ wiele uszkodzeń wykrytych na MRI pozostaje "cichy". W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego MRI ujawnia ogniskowe lub zmiany rozproszone(rdzeń kręgowy) w postaci jego zgrubienia lub atrofii, zgrubienia korzeni ogona końskiego.

Do tej pory ogólnie przyjęty kryteria diagnostyczne NA są:

■ możliwe NS: objawy kliniczne charakterystyczne dla NS, wykluczenie alternatywnych diagnoz;

■ prawdopodobne ZN: objawy kliniczne charakterystyczne dla ZN, laboratoryjne potwierdzenie procesu zapalnego OUN (podwyższony poziom białka lub pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym, obecność przeciwciał oligoklonalnych), dane MRI charakterystyczne dla ZN, wykluczenie alternatywnych rozpoznań, potwierdzenie układowej sarkoidozy morfologicznie lub laboratoryjnie (z scynowaniem radioizotopów - nagromadzenie galu w ogniskach, tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej, wzrost ACE w surowicy krwi);

■ istotne NS: objawy kliniczne charakterystyczne dla NS, wykluczenie alternatywnych diagnoz ( stwardnienie rozsiane, formacje wolumetryczne, zakaźne zmiany układu nerwowego), pozytywne wyniki badania morfologicznego układu nerwowego, dodatnia dynamika na tle terapii immunosupresyjnej w ciągu 1 roku obserwacji.

Przeczytaj więcej o neurosarkoidozie:

Sarkoidoza - układowa choroba zapalna, charakteryzujący się ziarniniakowym, nieserowaciejącym zapaleniem dotkniętych narządów. Etiologia choroby pozostaje nieznana, objawy kliniczne są zróżnicowane, a diagnozę często stawia się przez wykluczenie innych chorób. Pomóż odróżnić sarkoidozę od innych chorób ogólnoustrojowych obraz kliniczny, historia choroby, wyniki biopsji i odpowiednia reakcja na leczenie. Chociaż płuca są częściej zajęte, teoretycznie każdy narząd może być zaatakowany, więc obecność i dynamika charakterystycznych objawów pozapłucnych potwierdza diagnozę.

Rozpowszechnienie

Częstość występowania choroby wynosi od 1 do 10 przypadków na 100 000 mieszkańców w różnych krajach (Dania, Belgia, Japonia). W Szwecji z niejasnych powodów zapadalność wynosi 60-80 przypadków na 100 000, w USA 10-40 na 100 000 mieszkańców. Badania z radiografią klatki piersiowej jako metodą przesiewową zidentyfikowały dużą liczbę pacjentów z bezobjawową sarkoidozą. Inne metody wykrywania, takie jak autopsja, wykazują jeszcze większą częstość występowania choroby. Sarkoidozę częściej stwierdza się u młodych pacjentów (20-40 lat), drugi szczyt występuje u kobiet rasy kaukaskiej powyżej 50 roku życia. W Stanach Zjednoczonych najwyższa zachorowalność na sarkoidozę występuje wśród młodych Afroamerykanek.

anatomia patologiczna

Sarkoidoza objawia się dobrze uformowanymi ziarniniakami nabłonkowymi przy braku innych przyczyn procesu ziarniniakowego, takich jak choroby zakaźne i nowotwory złośliwe. Ziarniniaki z reguły nie zawierają ognisk martwicy serowatej. Czasami stwierdza się w nich martwicę fibrynoidalną. W płucach ziarniniaki zlokalizowane są wzdłuż struktur oskrzelowo-naczyniowych.

Przyczyna

Przyczyna sarkoidozy pozostaje niejasna. Aktywnemu zapaleniu ziarniniakowemu towarzyszy dominacja ekspresji cytokin przez T-helper (Th) typu 1 (IFNγ, IL-12, IL-18) oraz czynnik martwicy nowotworu (TNF). Oligoklonalny wzrost limfocytów T w obecności niezmienionej liczby receptorów limfocytów T w płucach, skórze i innych narządach potwierdza hipotezę, że sarkoidoza jest reakcją zależną od antygenu. Najbardziej uderzającym poparciem tej teorii jest obfitość komórek T przenoszących podjednostki V-alfa receptorów komórek T typu 2 i 3 u pacjentów skandynawskich.

Według jednej teorii punktem wyjścia w rozwoju sarkoidozy jest wpływ zewnętrzny, na przykład drobnoustrojowy. Ostatnie badania laboratoryjne sugerują, że sarkoidoza jest związana z historią ekspozycji na pewne mikroorganizmy, ale sama choroba nie jest aktywnym procesem zakaźnym. Duże, wieloośrodkowe badanie etiologii sarkoidozy ACCESS nie potwierdziło związku wpływu czynników środowiskowych i zagrożeń zawodowych ze zwiększonym ryzykiem sarkoidozy.

Tym samym sarkoidoza różni się od wielu chorób reumatycznych zmniejszoną reaktywnością oraz brakiem okresowych nawrotów i remisji. Wyjątkiem od tej reguły jest neurosarkoidoza z zapaleniem nerwu wzrokowego i neuropatiami czaszkowymi, które mogą nawracać kilka lat po stabilnej remisji.

W większości przypadków remisja następuje w ciągu 2 lat od diagnozy. Ostra sarkoidoza (zespół Löfgrena) charakteryzuje się wysokim odsetkiem remisji (ponad 70%). Przewlekła aktywna sarkoidoza wiąże się z częstszym zajęciem płuc (stadium 3 lub 4), zatok przynosowych i górnych drogi oddechowe, toczeń pernio, neurosarkoidoza i choroba serca, charakteryzująca się utajonym przebiegiem. Aby określić charakter przebiegu choroby, konieczna jest długotrwała obserwacja (ponad 2-3 lata). Niezbędna jest również długoterminowa obserwacja, aby potwierdzić, że pacjent z aktywną przewlekłą sarkoidozą otrzymuje odpowiednie leczenie, aby zminimalizować progresję uszkodzenia narządu na tle przewlekłego stanu zapalnego.

Chociaż sarkoidoza jest chorobą ogólnoustrojową, częstość występowania zajęcia narządów jest określana przede wszystkim w momencie rozpoznania. Badanie ACCESS wykazało, że nowe zmiany pojawiają się w mniej niż 25% przypadków w ciągu 2 lat obserwacji.

Czynniki genetyczne i historia rodziny

Dostępność danych dotyczących rodzin z kilkoma przypadkami sarkoidozy sugeruje rolę czynników genetycznych w rozwoju choroby. Niedawno zakończone amerykańskie wieloośrodkowe badanie etiologii sarkoidozy (ACCESS) wykazało, że względne ryzyko sarkoidozy wynosi około 5 wśród krewnych pierwszego stopnia pacjentów z sarkoidozą. Pomimo wyższej częstości występowania sarkoidozy wśród Afroamerykanów (35,5 na 100 000) w porównaniu z osobami rasy kaukaskiej (10,9 na 100 000), względne ryzyko sarkoidozy wśród krewnych pierwszego stopnia pacjentów rasy kaukaskiej jest znacznie wyższe niż wśród krewnych pacjentów rasy kaukaskiej. związku.

Wiele skojarzeń genetycznych łączy sarkoidozę z genami w głównym locus układu zgodności tkankowej (MHC). Niedawno w kohorcie pacjentów rasy kaukaskiej analiza genomu wykazała związek genu BTNL2 (podobnego do butyrofiliny) z rozwojem sarkoidozy. Fakt ten został potwierdzony odrębną analizą w grupach pacjentów pochodzenia afroamerykańskiego w konsorcjum Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Objawy

Sarkoidoza atakuje kilka narządów. Objawy kliniczne (częstość uszkodzeń narządów)

• Lekki 70-90%
• Skóra 20-30%
• Zatoki przynosowe i górne drogi oddechowe 5-10%
• Oczy 20-30%
• Układ mięśniowo-szkieletowy 10-20%
• Narządy jamy brzusznej 10-20%
• Układ krwionośny 20-30%
• Ślinianki (ślinianki przyuszne) 5-10%
• Układ sercowo-naczyniowy 5-10%
• Układ nerwowy 5-10%

Ostra sarkoidoza

Istnieją dwie formy.

Pierwszy to zespół Löfgrena (symetryczne zapalenie wielostawowe i zapalenie błony naczyniowej oka, rumień guzowaty, gorączka, obustronna limfadenopatia wnękowa). Częściej diagnozowane u Skandynawów. U większości pacjentów ustępuje po kilku tygodniach, bez specjalnego leczenia. Czasami trzeba przepisać NLPZ, niskie dawki glikokortykoidów. Nawroty - 30%.

Drugi to porażka gruczołów łzowych i ślinowych, suche zapalenie rogówki i spojówki, znane jako zespół Heerforzta (gorączka naczyniówkowo-gardłowa). Zespół obejmuje ziarniniakowe zapalenie gruczołów łzowych i ślinianek przyusznych, zapalenie błony naczyniowej oka, gorączkę, obustronną limfadenopatię wnękową i neuropatie czaszkowe.

Sarkoidoza płuc

Jest wykrywany w 90% przypadków za pomocą promieni rentgenowskich. Najczęstsze objawy to duszność i kaszel. Obiektywne badanie nie ujawnia konkretnych objawów.

U niewielkiego odsetka pacjentów możliwa jest nietypowa klatka piersiowa, której nie można zatrzymać za pomocą glikokortykoidów. Przyczyną bólu, który może pojawić się zarówno podczas wysiłku, jak i w spoczynku, jest prawdopodobnie ciężka limfadenopatia śródpiersia. Jednak większość pacjentów z powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia nie skarży się na ból. Szczególne znaczenie ma wykluczenie przyczyn bólu sercowego, żołądkowo-przełykowego i mięśniowo-szkieletowego.

Rzadkim powikłaniem sarkoidozy płucnej jest nadciśnienie płucne (mniej niż 5% przypadków), zwykle wykrywane wraz z postępującą chorobą płuc (stadium 3 lub 4). Nadciśnienie płucne wiąże się z wysoką śmiertelnością. Jak w przypadku nietypowego bólu, nadciśnienie płucne konieczne jest wykluczenie innych przyczyn jego wystąpienia: zespołu bezdechu sennego i choroby zakrzepowo-zatorowej.

Sarkodoza skóry

Około jedna trzecia pacjentów z sarkoidozą ma różne zmiany skórne, z których najczęstsze to przebarwione guzki, fioletowe blaszki, odbarwione plamki i guzki podskórne. Elementy te zwykle znajdują się na powierzchniach prostowników rąk i nóg, goją się z bliznami i napinaniem skóry. Lupus pernio ("lupus pernio" nie jest do końca właściwym określeniem, ponieważ stan ten nie ma nic wspólnego z toczniem rumieniowatym układowym) jest specyficznym objawem sarkoidozy w postaci fioletowych blaszek na nosie, skrzydełkach nosa, kościach policzkowych, powiekach, linii włosów i owłosione części głowy. Te elementy goją się powoli i często są trudne do wyleczenia.

Sarkoidoza zatok przynosowych i górnych dróg oddechowych

W sarkoidozie często dochodzi do zajęcia górnych dróg oddechowych. Objawy zmiany obejmują uporczywy przekrwienie błony śluzowej nosa i ból zatok przynosowych. W przypadku pojawienia się chrypki i stridora konieczna jest konsultacja w celu potwierdzenia zajęcia krtani. W przewlekłym przebiegu choroby lub w wyniku wielokrotnych zabiegów chirurgicznych na nosie może pojawić się deformacja siodła. Zmiany śluzówkowo-skórne są związane z innymi objawami, takimi jak toczeń pernio.

Sarkoidoza oka

Oczy w sarkoidozie są często dotknięte. Guzki mogą pojawić się prawie we wszystkich częściach oka. Częstymi zmianami czasami dostępnymi do biopsji są ziarniniakowe zapalenie spojówek i guzki spojówek. Sarkoidoza wewnątrzgałkowa rozwija się częściej w odcinku przednim i może towarzyszyć jej pojawienie się guzków wzdłuż krawędzi źrenic, na powierzchni tęczówki i siateczki beleczkowej. Ziarniniakowate zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka może powodować osady w tylnej części rogówki, które w badaniu lampą szczelinową wyglądają jak „kropelki owczego tłuszczu”.

Pośrednie zapalenie błony naczyniowej oka powoduje tworzenie się złogów w postaci „kuleczek śnieżnych”. Zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej towarzyszą powierzchowne woskowate wysięki. Oba rodzaje uszkodzenia tylnego segmentu mogą prowadzić do nagłego gwałtownego pogorszenia widzenia. Czasami objawy oczne obejmują zajęcie gruczołów łzowych, narządów łzowych (zapalenie pęcherza moczowego), oczodołów (zwykle po jednej stronie), rogówki i twardówki (zapalenie twardówki). Różnorodność i często podstępny początek objawów ocznych w sarkoidozie wymaga regularnego badania okulistycznego.

Uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego i stawów

stawy

Jak wspomniano powyżej, ciężkie zapalenie stawów rozwija się w ostrej sarkoidozie (zespół Löfgrena). Bóle stawów występują częściej u pacjentów z przewlekłą aktywną sarkoidozą. Przewlekłe sarkoidalne zapalenie stawów jest rzadkim objawem choroby (mniej niż 1% przypadków), może powodować deformację stawów i jest związane z innymi przewlekłymi objawami, takimi jak sarkoidoza skórna. Podczas artrocentezy w płynie stawowym wykrywa się niewielki wzrost liczby leukocytów (250-5000 na 1 ml) z przewagą komórek jednojądrzastych. Próbki z biopsji błony maziowej wykazują nieserowaciejące zapalenie ziarniniakowe. Rzeczywiste zapalenie ścięgien i okołostawowe jest mniej powszechne niż bóle stawów lub zapalenie stawów, podczas gdy zapalenie okołostawowe (zapalenie struktur okołostawowych, często trudne do odróżnienia od zapalenia błony maziowej) jest dobrze udokumentowane w sarkoidozie. Inne objawy stawowe sarkoidozy obejmują zapalenie palców charakteryzujące się fioletowymi 2 lub 3 palcami, zapaleniem krzyżowo-biodrowym i bólem pięty.

Sarkoidoza kości

Torbiele perforowane i siatkowate są zwykle wykrywane za pomocą radiografii i innych metod obrazowania. Takie zmiany z reguły dotyczą kości dłoni i stóp, czaszki, a także kręgów. W przypadku zajęcia kości miednicy ból może przypominać zapalenie krzyżowo-biodrowe. W sarkoidozie kości wskazana jest biopsja kości, aby wykluczyć infekcje i patologie onkologiczne, którym towarzyszą podobne zmiany kostne.

Zapalenie mięśni

Losowa biopsja mięśnia ujawnia ziarniniaki w 70% przypadków, ale uszkodzenie mięśnia nie ma objawów klinicznych. Zapalenie mięśni jest również czasami wykrywane przypadkowo podczas prześwietlenia galem lub MRI.U pacjentów z nagłym osłabieniem mięśni po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroidami należy podejrzewać miopatię wywołaną glikokortykosteroidami.

Sarkoidoza jamy brzusznej

Zapalenie ziarniniakowe w biopsjach wątroby stwierdza się u co drugiego pacjenta z sarkoidozą, ale obraz kliniczny uszkodzenia wątroby występuje tylko w 10% przypadków. Wysoka aktywność enzymów wątrobowych zwykle zmniejsza się samoistnie lub na tle mianowania glikokortykoidów. Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie wątroby, jeśli jest ciężkie i nieleczone, może prowadzić do marskości wątroby. Połączenie hepatosplenomegalii, limfadenopatii brzusznej i hiperkalcemii (i często zajęcia szpiku kostnego) jest zbiorczo określane jako sarkoidoza brzuszna.

Rzadko dotyczy przewodu pokarmowego. Uwikłanie przewód pokarmowy objawiające się bólem i upośledzeniem zdolności motorycznych. Nie reaguje na terapię glikokortykosteroidami. U pacjentów z sarkoidozą, u których przewód pokarmowy jest jedynym lub głównym objawem, należy wykluczyć.

Inne ważne przejawy

Około jedna trzecia pacjentów z sarkoidozą ma różne zaburzenia hematologiczne. Limfadenopatia obwodowa pojawia się zwykle we wczesnym stadium choroby, a ciężka limfadenopatia utrzymuje się w 10% przypadków. Splenomegalia występuje w 5% przypadków, limfopenia i leukopenia - w 30-50% przypadków małopłytkowość występuje rzadziej. Gammopatia poliklonalna jest również często spotykana w aktywnej sarkoidozie (około 25%). Z niedoborem frakcji białkowych w surowicy krwi lub pojawianiem się częstych choroba zakaźna(nietypowe dla sarkoidozy) należy podejrzewać zmienny niesklasyfikowany niedobór odporności.

Sarkoidoza serca- rzadki niebezpieczny objaw, który może powodować blok serca, uporczywe zaburzenia rytmu serca i kardiomiopatię. Według autopsji częstość występowania sarkoidozy serca wynosi około 25%, podczas gdy rozpoznanie kliniczne stawia się tylko w 10% przypadków. Biopsja endomiokardialna ujawnia zapalenie ziarniniakowe u mniej niż 25% pacjentów. Rozpoznanie często sugeruje potwierdzona sarkoidoza w innych narządach oraz wyniki odpowiedniego obrazowania mięśnia sercowego, takie jak wysiłkowe badanie radioizotopowe, gadolinowy rezonans magnetyczny serca lub pozytonowa tomografia emisyjna.

Manifestacje neurosarkoidoza można podzielić na trzy główne grupy.

1. Najczęstszą postacią jest neuropatia 2 ( nerw wzrokowy), 5., 7., 9. lub 12. nerw czaszkowy. Neuropatie czaszkowe są często związane z aseptycznym podstawowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mają tendencję do nawrotów.
2. Drugim objawem neurosarkoidozy jest encefalopatia lub mielopatia w połączeniu z pojawieniem się formacji wolumetrycznej lub wzrostem sygnału z dotkniętego obszaru podczas MRI. W takich przypadkach skuteczne jest wyznaczenie długotrwałej immunosupresji.
3. Trzecią manifestacją neurosarkoidozy jest neuropatia obwodowa. To powikłanie jest potencjalnie wzmagające i często nie reaguje na leczenie glikokortykosteroidami. Ostatnio znaleziono związek między neuropatią małych włókien a przewlekłym bólem i zmęczeniem w sarkoidozie.

cechy radiograficzne

RTG klatki piersiowej ujawnia zmiany w około 90% przypadków. Zmiany na zdjęciu radiologicznym zwykle charakteryzują kategorię (stadium) sarkoidozy (wg Scuddinga): 0 - normalne; 1 - obustronna limfadenopatia wnękowa (DPL); 2 - DPL, nacieki śródmiąższowe; 3 - tylko nacieki śródmiąższowe; 4 - włóknisto-torbielowata choroba płuc. TK klatki piersiowej wykrywa również nacieki w płucach, które są guzkowate i mają tendencję do lokalizowania się wzdłuż struktur oskrzelowo-naczyniowych.

Gadolinium MRI lub pozytonowa tomografia emisyjna może wykryć objawy zapalenia charakterystyczne dla sarkoidozy w mózgu, nerwach czaszkowych, rdzeniu kręgowym, sercu i innych narządach. Sarkoidozę serca można również wykryć na skanie równowagi talu. Klasyczne objawy sarkoidozy na skanach galu obejmują wychwyt izotopów przez ślinianki przyuszne i gruczoły łzowe („objaw pandy”) oraz obustronny wychwyt izotopów przez wnęki i prawe węzły chłonne przytchawicze („objaw lambda”). Chociaż te cechy są specyficzne dla sarkoidozy, biopsja jest konieczna do potwierdzenia diagnozy.

Znaki laboratoryjne

Badania przesiewowe w kierunku pozapłucnej sarkoidozy obejmują rutynowe badania krwi: profilowanie metaboliczne oraz (ocena czynności nerek, wątroby, wykrycie limfopenii, hiperkalcemii, hipergammaglobulinemii). Brak jest markerów biologicznych pozwalających na ocenę rokowania i dostosowanie leczenia w sarkoidozie. W niektórych przypadkach przy aktywnej sarkoidozie obserwuje się wzrost stężenia ACE i aktywnej postaci witaminy D (1,25-dihydroksycholekalcyferol) w surowicy krwi, jednak wskaźniki te mają niską swoistość i nie odgrywają fundamentalnej roli w diagnostyce i leczenie.

Leczenie

Pierwszą zasadą wyboru leczenia jest wykluczenie zagrażających życiu objawów choroby. W przypadku jedynie ograniczonej skórnej postaci choroby lub zespołu Löfgrena, NLPZ są wystarczające do opanowania objawów. Miejscowe zastrzyki glikokortykoidów są również przepisywane w przypadku izolowanych zmian skórnych. Pacjenci z uszkodzeniem serca, ośrodkowego układu nerwowego powinni otrzymywać duże dawki glikokortykosteroidów. We wszystkich przypadkach terapię należy dostosowywać w oparciu o określone parametry (badania czynnościowe płuc, RTG klatki piersiowej, badania krwi, MRI), a nie o objawy subiektywne (złe samopoczucie, kaszel, miejscowy ból). Chociaż sarkoidoza jest uważana za restrykcyjną chorobę płuc (zmniejszenie wymuszonego VC lub całkowitej pojemności płuc), w niektórych przypadkach zajęcia płuc pogorszenie stanu klinicznego jest poprzedzone zmianami w drożności dróg oddechowych (FEVh) i/lub zmianami zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla.

Jeśli konieczne jest leczenie systemowe na tle aktywnego zapalenia, glikokortykosteroidy pozostają lekami z wyboru. Ich miejscowe stosowanie (inhalacja, w postaci maści) jest nieskuteczne (poza niektórymi uszkodzeniami oczu). Generalnie wstępna terapia powinna trwać 8-12 miesięcy, dopiero po tym czasie można spróbować odstawić glikokortykosteroidy (stopniowo zmniejszać dawkę). W przypadku zespołu Löfgrena rokowanie jest zwykle korzystne, dlatego możliwe jest wcześniejsze anulowanie tych leków. Pacjenci z przewlekłą aktywną sarkoidozą powinni otrzymywać leczenie podtrzymujące małymi dawkami glikokortykosteroidów, a nie powtarzane kursy wysokie dawki. Zmiany końcowe (bliznowacenie) nie podlegają leczeniu. W większości przypadków wystarczająca jest minimalna skuteczna dawka prednizonu (dalsze zmniejszenie prowadzi do nawrotów), początkowo do kontroli formy aktywnej potrzebne są wyższe dawki glikokortykosteroidów (20-40 mg/dobę), które po pierwszym miesiącu leczenia mogą zmniejszać o 5 mg co 2 tygodnie do 20 mg / dobę, następnie dawkę zmniejsza się wolniej - o 2,5 mg w ciągu miesiąca. Jeśli objawy powrócą po zmniejszeniu dawki lub pogorszeniu czynności płuc, dawkę należy zwiększyć do uprzednio skutecznej dawki i przepisać lek zmniejszający dawkę glikokortykosteroidów. Średnia dawka podtrzymująca w przypadku sarkoidozy wynosi 5-15 mg/dobę. Na. Neurosarkoidoza i sarkoidoza serca ulegają poprawie przy wyższych dawkach glikokortykosteroidów w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi w celu zmniejszenia dawki hormonów.

Leki zmniejszające dawkę glikokortykosteroidów

Aby zmniejszyć dawkę podtrzymującą glikokortykosteroidów (najlepiej do 15 mg/dobę), zaleca się stosowanie różnych leków immunosupresyjnych i immunomodulatorów. Jednak większość z tych środków nie była badana w randomizowanych badaniach klinicznych. W przeciwieństwie do glukokortykoidów. przy użyciu których odpowiedź obserwuje się w ciągu dni lub tygodni, przy wyznaczeniu środków, które pozwalają zmniejszyć dawkę glikokortykosteroidów, do uzyskania poprawy klinicznej konieczne jest od 2 do 6 miesięcy leczenia.

W przypadku śluzówkowo-skórnej postaci choroby przepisywane są leki przeciwmalaryczne (hydroksychlorochina, chlorochina) i syntetyczne tetracykliny (minocyklina, doksycyklina), które mają kilka poważnych skutków ubocznych. Pentoksyfilina i talidomid są czasami skuteczne, ale ich skutki uboczne są bardziej wyraźne. Inne leki immunosupresyjne (metotreksat, MMF, azatiopryna, cyklofosfamid) są przepisywane w połączeniu z glikokortykosteroidami w przypadku ciężkiej sarkoidozy i braku odpowiedzi na leczenie niższymi dawkami glikokortykosteroidów lub nietolerancji glikokortykosteroidów. Niedawno zakończone badanie fazy 2 wykazało, że infliksymab (przeciwciało monoklonalne anty-TNF) wykazuje niewielką poprawę czynności płuc. Etanercept (rozpuszczalny inhibitor TNF) nie był skuteczny w randomizowanym badaniu klinicznym. Potrzebne są dalsze badania, aby ocenić skuteczność inhibitorów TNF w sarkoidozie, takich jak infliksymab (i jego analog, adalimumab).