Бұл мен толығымен көшірген бірінші материал (және соңғысы). Шындығында, NCCN-ге кіру үшін менде жоқ парольмен логин қажет. Мен ол жерде не ақша төлеу керек, не Эскулапий болу керек деп ойлаймын. Тіркелуге де тырыспадым.

АҚШ ұлттық толыққанды қатерлі ісік желісі (NCCN) меланоманы емдеу бойынша қайта қаралған ұсыныстар. Жаңа нұсқаулық ұйымның веб-сайтында жарияланған.

Бірінші қатардағы емдеу ретіндеРезеекцияланбайтын немесе жетілдірілген меланома үшін сарапшылар BRAF мутациясы бар науқастар үшін бақылау пунктінің иммунотерапиясын және BRAF мақсатты терапиясын қолдануды ұсынды.

Иммунотерапияпрепаратпен моно режимде өткізу ұсынылады Кейтруда (пембролизумаб) , Опдиво (ниволумаб) немесе ниволумаб пен комбинациясы Ервоем (ипилимумаб) .

Ипилимумаб монотерапиясы енді NCCN тарапынан ұсынылмайды өйткені жақында жүргізілген зерттеу CheckMate 067 PD-1 тежегіштерін қолданумен немесе ниволумабты ипилимумабпен біріктірумен салыстырғанда емдеудің осы нұсқасының тиімділігі төмен екенін көрсетті.

BRAF мақсатты терапия i метастаздық ауруда ингибиторларды біріктіріп қолдануды қамтуы мүмкін BRAF/MEKтраметиниб/дабрафениб немесе вемурафениб/кобиметиниб немесе бір BRAF тежегішін, дабрафениб немесе вемурафенибті қолдану.

Екінші қатардағы терапия, жаңа ұсыныстарға сәйкес, ескере отырып таңдалуы керек жалпы жағдайыпациент ECOG шкаласы бойынша. Жағдайы ауыр науқастарға (ЭКОГ бойынша 3-4 балл) оңтайлы демеуші ем ұсынылады.

0-2 ұпайлары бар науқастар олардың тарихы мен BRAF мәртебесіне қарай емделуі керек. PD-1 тежегіштерін, дабрафенибті, вемурафенибті, ниволумабты ипилимумабпен, дабрафенибті траметинибпен немесе вемурафенибті кобиметинибпен біріктіру мүмкіндігі.

NCCN- Құрама Штаттардағы 25 ірі онкологиялық орталықтардың қауымдастығы. Оның әртүрлі қатерлі ауруларды емдеуге арналған ұсыныстары әлемдегі ең жақсылардың бірі болып танылды. Жылына бірнеше рет NCCN шолу кеңесі стандарттарды қарайды дәрілік терапия соңғы клиникалық зерттеулердің деректерін ескере отырып.

***********************

Мен оны неге ұрладым.

Біріншіден, химиотерапия, интерферон (+ Рефно сияқты әртүрлі туындылар) және интерлейкиннің «ұмытылып кеткенін» тағы бір рет көрсету үшін. Міне, бұл кезең өтті. Үстінде біздің онкологтардың кездесулеріолар сол туралы айтады.

Сіз Америка Құрама Штаттарына басқаша қарай аласыз (және мен бұл елді, кем дегенде, олардың саяси және қаржылық элитасы, біздің кішкентай доптағы барлық қиындықтардың генераторы деп санаймын), бірақ медицина және емдеудің жаңа әдістерін дамыту тұрғысынан, олар әлі де басқалардан алда. Бұдан құтылу мүмкін емес, біздің дәрігерлер де солар сияқты.

Рас, бұл жерде бұл шоудың бәрі біздің елімізге нашар қолданылатынын есте ұстаған жөн, өйткені бәрібір, басым көпшілігінде мақсатты препараттарды және Ерваны (ипилимумаб) және Ниволумабпен Кейтруданы сатып алуға / алуға мүмкіндігі жоқ. Ресей Федерациясы әлі ақымақ тіркелмеген және сирек кездесетін азамат жыл сайынғы толық курсқа шетелде сатып алу үшін төлеуге ақша жинай алады (бірақ шамамен Мұны әрбір пациент ескеруі керек., кем дегенде оның көзқарасын түсінетін).

Ал екіншіден, Және бұл басты мәселе, Мен қайтадан ұсыныстарды таппадым БІР ЕМЕСтерминді атап өту «онколитикалық вирус», дегенмен Imlygic, Imlygic немесе T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec)тіркелген, қолданылған және бұл туралы көптеген зерттеулер бар.

Яғни, «тірі» емес Ригвирлатыш, не « Нукасл вирусы«, не» сендай вирусы«Үлкен сатылымдарға қарамастан (негізінен жартылай жерасты) үшін меланоманы емдеу ЕШКІМ мақұлдамаған және сынамағантиімділігін көрсету үшін қажетті жағдайларда. Сол себепті ақшаңызды кімге және неге екені белгісіз біреуге бермес бұрын 100 рет ойланыңыз. Дакарбазин мен интерферон жақсырақ.

Көзге түседі" NewVax вакцинасы» (NeuVax), ол сүт безі қатерлі ісігінің кең ауқымды зерттеулері үшін қолданылған (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Іздеу, бірақ, дәл осы зерттеулерге қатысушылардың пікірінше, оның тиімсіз екендігі анықталды және КТ тоқтатылады.

«Вирустар» туралы айтылған барлық «эксперименттік емдеу» және «зерттеу» неге әрқашан қандай да бір төлемді қамтиды деп өзіңізден сұраңыз. Жақында мен осы тақырып бойынша пост қосамын (мен бір апта бойы әртүрлі сәтті мүсіндедім)

Ауырмаңыз.

ҚОСЫМША(Камерадағылардың өтініші бойынша)

Меланома III кезең. Бірінші қатардағы терапия үшін өтпелі метастаздар болған кездеда ұсынылады Imlygic, Imlygic немесе T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Анау. Сіз оны скальпельмен алып тастай аласыз немесе Имлигик инъекциясын жасай аласыз. Мұнда бәрін дәрігер шешеді.

*** Өтпелі метастаздар терідегі немесе тері астындағы тіндердегі бастапқы ісіктен 2 см-ден асатын, бірақ аймақтық лимфа түйіндерінің жақын пулынан тыс жерде емес интралимфалық ісіктер ретінде анықталады.

RCHD (Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Денсаулық сақтауды дамытудың республикалық орталығы)
Нұсқа: Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Клиникалық хаттамалары – 2015 ж

Терінің қатерлі меланомасы (C43)

Онкология

жалпы ақпарат

Қысқаша сипаттамасы

Ұсынылады
Сараптамалық кеңес
ШЖҚ РМК «Республикалық орталық
денсаулықты дамыту»
Денсаулық сақтау министрлігі
және әлеуметтік даму
Қазақстан Республикасы
2015 жылғы 30 қазандағы
№14 хаттама

тері меланомасы- меланоциттерден дамитын қатерлі ісік - белгілі бір меланин полипептидін түзетін пигментті жасушалар. Меланома ісік жасушаларында меланиннің жиналуымен сипатталады, бірақ пигментті емес меланомалар да бар. (UD - A).

Протокол атауы:тері меланомасы

Протокол коды:

ICD кодтары - 10:
C43 Терінің қатерлі меланомасы

Хаттамада пайдаланылған аббревиатуралар:

Классификация

Кімге сызықтық классификация:
TNM классификациясыбойынша американдық бірлескен комиссияның ұсыныстары қатерлі ісіктер (UD - A).
Т – біріншілік ісік.
Бастапқы ісіктің таралу дәрежесі оны алып тастағаннан кейін жіктеледі (қараңыз. RT).
N - аймақтық лимфа түйіндері.
NH- Аймақтық лимфа түйіндерін бағалау мүмкін емес.
N0- аймақтық лимфа түйіндерінде метастаздар жоқ.
N1- 1 аймақтық лимфа түйінінде метастаз.
N1a- тек микроскопиялық метастаз (клиникалық жасырын).
N1b- макроскопиялық метастаз (клиникалық анықталатын).
N2- 2 немесе 3 аймақтық лимфа түйіндерінде немесе спутниктерде (серіктерде) метастаздар немесе транзиттік метастаздар.
N2a- аймақтық лимфа түйіндерінде тек микроскопиялық метастаздар.
N2b- аймақтық лимфа түйіндеріндегі макроскопиялық метастаздар.
N2с- аймақтық лимфа түйіндерінде метастазсыз спутниктік (сателлиттік) немесе транзиттік метастаздар.
N3- 4 немесе одан да көп аймақтық түйіндердегі метастаздар немесе аймақтық лимфа түйіндерінің, немесе жер серігінің ілеспе (бір) метастаздық зақымдануы немесе аймақтық лимфа түйіндеріндегі (түйіндері) метастаздары бар транзиттік метастаздар.
Ескерту.Спутниктер – бастапқы ісіктен 2 см қашықтықта орналасқан ісік жасушаларының немесе түйіндердің (макроскопиялық немесе микроскопиялық) кластерлері. Өтпелі метастаздар теріге және тері астындағы тіндерге біріншілік ісіктен 2 см-ден астам қашықтықта әсер етеді, бірақ аймақтық лимфа түйіндерінің орналасуынан артық емес.
М – алыстағы метастаздар.
М0- алыстағы метастаздар жоқ.
M1- алыстағы метастаздар бар
M1a- тері, тері астындағы тіндер немесе аймақтық лимфа түйіндерінен тыс лимфа түйіндері (түйіндері).
M1b-өкпе.
M1s- басқа локализациялар немесе комбинациядағы кез келген локализация деңгейі көтерілдіқан сарысуындағы лактатдегидрогеназа (LDH).

бTNMпатогистологиялық классификация
pT – бастапқы ісік;
бTXБастапқы ісікті бағалау мүмкін емес.
бT0- біріншілік ісік туралы мәліметтердің болмауы.
бТис- меланома in situ (Кларк деңгейінің I инвазиясы) (атипті меланоцитарлы гиперплазия, ауыр меланоцитарлы дисплазия, инвазивті емес қатерлі зақымдану).
Ескерту. pTX қырыну биопсиясы (дерматоманы пайдалану) және регрессия меланомасының нәтижелерін қамтиды.
бT1- қалыңдығы 1 мм немесе одан аз меланома.
бT1a- ойық жарасыз Кларк II немесе III бойынша инвазия деңгейі.
бT1б- Кларк IV немесе V бойынша инвазия деңгейі немесе жарасы бар.
бT2- қалыңдығы 1 мм-ден астам, бірақ 2 мм-ден аспайтын меланома.
бT2a- ойық жарасыз.
бT2б- ойық жарамен.
бT3- қалыңдығы 2 мм-ден астам, бірақ 4 мм-ден аспайтын меланома.
бT3a- ойық жарасыз.
бT3б- ойық жарамен.
бT4- қалыңдығы 4 мм-ден астам меланома.
бT4a- ойық жарасыз.
бT4б- ойық жарамен.
pN – аймақтық лимфа түйіндері
pN-категориялары N-категорияларына сәйкес келеді.
PN0 – аймақтық лимфаденэктомия кезінде гистологиялық зерттеу кем дегенде 6 лимфа түйінін қамтуы керек.
Егер лимфа түйіндерінде метастаздар анықталмаса, бірақ түйіндердің аз саны зерттелсе, онда олар pN0 ретінде жіктеледі. Егер N-санаты қолтық асты лимфа түйінін диссекциясыз қарауыл лимфа түйінінің биопсиясы негізінде анықталса, бұл pN0(sn) ретінде жіктеледі. Сентинальды түйіннің биопсиясы арқылы анықталған жалғыз метастазбен pN1(sn) көрсетілген.
pM - алыстағы метастаздар
pM-санаттары M-санаттарына сәйкес келеді.

Меланоманың сатысы бойынша топтастыру

Гистологиялық классификация

(ең таралған гистологиялық түрлері келтірілген)

Диагностика

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі
Негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулерамбулаторлық деңгейде орындалады.
шағымдар мен анамнез жинау;

Онкологтың тексеруі
· Функционалдық белсенділікті анықтау: Карновский бойынша өмір сүру сапасын бағалаумен науқастың жалпы жағдайы.

Амбулаторлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеулер:
S-100 ақуызын иммунофлуоресценция арқылы анықтау;
· ПЭТ/КТ;
Кеуде қуысы мүшелерінің компьютерлік томографиясы;
Контрастпен іш қуысының және ретроперитонеальды кеңістіктің компьютерлік томографиясы;
Контрастпен жамбас мүшелерінің компьютерлік томографиясы;
ультрадыбыстық диагностика (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек);
Қаңқа сүйектерінің сцинтиграфиясы;
Аймақтық лимфа түйіндерінің УДЗ.

Жоспарлы стационарға жатқызу кезінде міндетті түрде жүргізілетін тексерулердің ең аз тізбесі: денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органның қолданыстағы бұйрығын ескере отырып, стационардың ішкі тәртібіне сәйкес.

Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер :
анамнез жинау;
жалпы физикалық тексеру;
Карновский бойынша өмір сүру сапасын бағалаумен науқастың жалпы жағдайын анықтау;
Глазго шкаласы (GCS) бойынша сана деңгейін анықтау;
Жіңішке инелік пункция (аспирациялық) биопсиясы (лимфа түйіндері ұлғайған немесе өзгерген кезде, олардың зақымдануының метастатикалық сипатын растау үшін жүргізіледі)
UAC;
· OAM;
биохимиялық талдау (билирубин, жалпы ақуыз, ALT, AST, мочевина, креатинин, глюкоза, LDH);
· Мидың МРТ;
Стандартты сарысулармен АВО жүйесі бойынша қан тобын анықтау.

Аурухана деңгейінде қосымша диагностикалық тексерулер жүргізіледі(шұғыл ауруханаға жатқызу кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген диагностикалық тексерулер жүргізіледі) :
(ПЭТ) КТ.
Кеуде қуысының КТ сканері.
Контрасты бар құрсақ қуысы мен ретроперитонеальды кеңістіктің КТ.
Контрасты бар жамбас мүшелерінің КТ.
Кешенді ультрадыбыстық диагностика (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек).

Диагноз қоюдың диагностикалық критерийлері:
Клиникалық деректер:
Шағымдары мен анамнезі (LE -Б):
терінің ісік түзілісінің болуы, терінің түсінің өзгеруі және пигментті түзілістің өсуі, меңнің мөлшерінің, пішінінің немесе түсінің өзгеруі немесе басқа тері өсуі, перифериялық лимфа түйіндерінің ұлғаюы.

Физикалық тексеру (LE -Б):
Лимфа түйіндерінің барлық қолжетімді топтарын пальпациялау (мойын, аксиларлы, шап-феморальды және т.б.);
· Меланома диагностикасыжылы ерте кезеңдеріең алдымен профилактикалық тексеру кезінде пациент, туыстары немесе медицина қызметкерлері анықтаған терідегі түзілістерді және жақсы жарықта және үлкейткіш әйнек көмегімен әдеттегі физикалық әдіспен бүкіл теріні мұқият тексеруді қамтиды.
«Қатерлі ісік ережелерінің» арнайы кестелерін, атап айтқанда, ең индикативті бағалау тізімі бар «ABCDE» кестесін пайдалану қажет. диагностикалық ерекшеліктері(UD - A);
А (ассиметрия) – асимметрия, бір жағы екіншісіне ұқсамайды;
В (шекара, шекараның біркелкі еместігі) – біркелкі емес жиек;
C (түсті) - қызыл, қоңыр, көк немесе ақ аймақтарды қосу;
D (диаметрі) - диаметрі 6 мм-ден астам;
E (биіктігі) – ісіктің айналасындағы теріден жоғары көтерілуі.

Зертханалық зерттеулер:
Цитологиялық зерттеу- жеке орналасқан немесе борпылдақ шоғырлар түрінде және эпителий жасушаларына ұқсайтын дөңгелектелген, дұрыс емес дөңгелектелген немесе сопақ пішінді ісік жасушаларының жағындыларында басым болуымен сипатталады. Кейбір жағдайларда ісік жасушалары айтарлықтай біртекті, бірақ көбінесе олардың маңызды полиморфизмі байқалады, олар бір-бірінен өлшемі мен пішіні, түс қарқындылығы, ядролар мен ядролардың саны және хроматин құрылымы бойынша ерекшеленеді. Өте үлкен интенсивті боялған ядролары бар бөлек ісік жасушалары, екі ядролы және көп ядролы жасушалар бар. Көптеген жасушалардың ядролары лобты, бұршақ тәрізді, контурлары біркелкі емес, кейде ядролардың бүршіктенуі және олардың бөлшектенуі байқалады, митоздық бөліну фигуралары кездеседі.
Гистологиялық сурет- ісік меланоциттері дермада латеральды және тігінен таралуы мүмкін, таралу дәрежесі мен оның бағыты емдеу мен болжам үшін көрсеткіштерді алдын ала анықтайды.
Клиникалық өзгерістер, биохимиялық талдауларілеспелі патология болмаған жағдайда ерекше емес.

Аспаптық зерттеу:
Are қосымша әдістераурудың таралуын анықтау және аурудың сатысын анықтау үшін диагностика

Тар мамандардың кеңесіне көрсеткіштер
кардиологтың кеңесі (50 жастан асқан науқастар, сондай-ақ жүрек-қантамыр жүйесінің қатарлас патологиясы болған кезде 50 жастан асқан науқастар);
невропатологпен кеңесу (тамырлар үшін мидың бұзылуысоның ішінде инсульт, бас жарақаттары және жұлын, эпилепсия, миастения, нейроинфекциялық аурулар, сондай-ақ сана жоғалтудың барлық жағдайларында);
гастроэнтерологтың кеңесі (тарихта ас қорыту жолдарының қатар жүретін патологиясы болған жағдайда);
нейрохирургтың кеңесі (мида, омыртқада метастаздар болған кезде);
торакальды хирургтың кеңесі (өкпеде метастаздар болған кезде);
эндокринологпен кеңесу (егер эндокриндік органдардың қатар жүретін патологиясы болса).

Дифференциалды диагностика

Дифференциалды диагностика (LE - A):
Әр түрлі ісік алды тері аурулары (эпидермодермальды, аралас, аралас, туа біткен немесе жүре пайда болған тері невусы). Туа біткен пигментті невидің фонында меланома 56-75% жағдайда дамиды. Алынған невустардың ішінде меланома шамамен 40% жағдайда дамиды және бұл көрсеткіш пигментті невустың (моль) тұрақты жарақатымен 90% -ға дейін артады. Әрбір адамның теріде белгілі бір саны пигментті невус пен дақтар бар, бірақ олардың әрқайсысы жоғарыда аталған әртүрлі факторлардың әсерінен меланомаға айнала алмайды. Әртүрлі елдердің зерттеушілері меланобластомаға айналуы мүмкін бірқатар пигментті невустарды анықтады. Оларға мыналар жатады: көгілдір невус, шекаралық невус, Дубрейлдің шектелген ісік алды меланозы.
Көк невус.Тері неви тобына жатады. Көк невус фонында меланоманың жиілігі төмен және ~ 0,41% құрайды. Кез келген невус - бұл терінің бетінен жоғары шығып тұратын және одан анық бөлінген пигментті формация. Бұл невусты дақтан ажыратады. Көк невус ісік алды ауруларға жатады. Бұл түзілімді алғаш рет 1906 жылы М.Тише сипаттап, оны «қатерсіз меланома» термині деп атады. Сыртқы жағынан, көк невус - бұл терінің бетінен жоғары көтерілетін, әртүрлі өлшемдегі (диаметрі 2 см-ге дейін) біркелкі контурлары бар түйін, классикалық жағдайларда ол қою көк немесе көк (бірақ түсі әртүрлі болуы мүмкін) сұрдан сланец-қараға дейін), мұндай түйінде шаш жоқ. Көгілдір невустың ең тән локализациясы - бұл бет, жоғарғы аяқ-қолдар, бөкселер.
Шекаралық невус -бұл күлгін реңкті қоңыр немесе қара түсті тығыз түзіліс, оның беті тегіс, жылтыр, түксіз, түзіліс мөлшері 2-3 мм-ден 2-3 см-ге дейін, контурлары анық, пішіні қалыптасуы біркелкі емес. Пигментті невустың локализациясы әртүрлі.
Дюбрейлдің шектеулі ісік алды меланозы.Қартаю дақтары тобына жатады. Dubreuil меланозы 30-40% жағдайда меланомаға айналады, ал кейбір авторлардың айтуынша - 75%. Бұл патология егде жастағы әйелдерде жиі кездеседі. Ең тән локализация - бұл дененің ашық аймақтары (бет, кеуде, аяқ-қолдар). Сырттай, Дюбрюильдің меланозы анық емес контурлары бар өлшемі 3 см-ге дейін әртүрлі түсті (ашық қоңырдан қараға дейін) пигментті дақ сияқты көрінеді, бұл аймақта тері үлгісі сақталады. Дақ бірнеше ондаған жылдар бойы болуы мүмкін, дақтың кенеттен жоғалу жағдайлары сипатталған. Травматизацияның және (немесе) гиперинсоляцияның әсерінен дақ (Дюбрейл меланозы) меланомаға айналады. Көбінесе Дубреуил меланозының қатерлі ісігі аяқ-қолдар мен денеде локализацияланған кезде пайда болады. Меланомаға көшу процесі дақ түсінің өзгеруінен басталады (дақтың әртүрлі бөліктерінің ағартылуы да, қараңғылануы да мүмкін), содан кейін бірте-бірте нүктенің ортасында немесе шетінде тығыздау пайда болады. Дюбрюиль меланозының фонында дамыған меланома неғұрлым қолайлы ағыммен сипатталады, метастаздар азырақ және сәулелік терапияға сезімтал.

Шетелде емделу

Кореяда, Израильде, Германияда, АҚШ-та емделу

Медициналық туризм бойынша кеңес алыңыз

Емдеу

Емдеу мақсаты:тері ісігін және аймақтық метастатикалық зақымдалған лимфа түйіндерін (бар болса) жою.

Емдеу тактикасы
Емдеудің жалпы принциптері
Терінің меланомасын емдеудің негізгі әдісі хирургиялық және дәрілік болып табылады. Аурудың метастаздық түрлерінде хирургиялық, дәрілік әдістертәуелсіз нысанда немесе аралас және кешенді емдеу түрінде. Радиациялық терапия мидың метастатикалық зақымдалуында қолданылады.
Емдеу тиімділігінің критерийлері:
· толық әсер- кем дегенде 4 апта бойы барлық зақымданулардың жоғалуы.
· ішінара әсер- басқа ошақтардың прогрессиясы болмаған кезде барлық немесе жеке ісіктердің 50%-дан жоғары немесе оған тең төмендеуі.
· Тұрақтандыру- (өзгеріссіз) 50%-дан аз төмендеуі немесе жаңа зақымданулар болмаған кезде 25%-дан аз жоғарылау.
· Прогрессия- бір немесе бірнеше ісік мөлшерінің 25%-дан астам ұлғаюы немесе жаңа зақымданулардың пайда болуы

Дәрілік емес емдеу
Консервативті емдеу кезінде науқастың режимі жалпы болып табылады. Операциядан кейінгі ерте кезеңде - төсек немесе жартылай төсек (операция көлеміне және қатар жүретін патологияға байланысты). AT операциядан кейінгі кезең- палата.
Диеталық кесте - No 15, кейін хирургиялық емдеу - №1.

Медициналық емдеу:
Полихимотерапия
Меланоманың жалпыланған түрлерінің дәрілік терапиясының схемалары:
1.CVD:
цисплатин 20 мг/м2 IV 2-5-ші күндері
винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 күн
дакарбазин 800 мг/м2 IV 2 сағаттық инфузия 1 күн бойы (диссеминирленген ауруға паллиативтік химиотерапия ұсынылуы мүмкін)
2. Дакарбазин 1000 мг/м², аралық 3-4 апта
3. mts-ми зақымдануында: Темозоломид 150 мг/м² 1-5 күн сайын 28 күн сайын
4. Цисплатин – 100 мг/м2, доцетаксел 80 мг/м2, 1 күн 28 күн сайын
(UD - A)
Иммунотерапия (адъювант)

Есірткілер ( белсенді ингредиенттер) емдеуде қолданылады

Ауруханаға жатқызу

Ауруханаға жатқызуға көрсеткіштер:
Шұғыл госпитализацияға көрсеткіштер:
Бұл ауру үшін шұғыл госпитализацияға ешқандай көрсеткіштер жоқ
Жоспарлы госпитализацияға көрсеткіштер:
Диагнозды гистологиялық тексеру, аурудың сатысын анықтау және одан әрі емдеу тактикасын әзірлеу үшін анықталған меланома немесе күдікті меланома түзілімдері бар науқастар; соматикалық статусы жағынан операцияға қарсы көрсетілімдер болмаса, тәуелсіз және/немесе операциядан кейінгі (артық) химиотерапияға, иммунотерапияға, морфологиялық тексерілген диагнозбен мақсатты терапияға (операциядан кейін).

Алдын алу

Алдын алу шаралары:
Қолдану дәрілерқалпына келтіруге мүмкіндік береді иммундық жүйеісікке қарсы емнен кейін (антиоксиданттар, мультивитаминді кешендер), витаминдерге, ақуыздарға бай толыққанды диета, жаман әдеттерден бас тарту (темекі шегу, алкогольді ішу), алдын алу вирустық инфекцияларжәне қатар жүретін аурулар, онкологтың тұрақты профилактикалық тексерулері, жүйелі диагностикалық процедуралар (өкпенің рентгенографиясы, бауырдың, бүйректің, мойын лимфа түйіндерінің УДЗ)

ақпарат

Дереккөздер мен әдебиеттер

1. ҚР ДСӘДМ Сарапшылық кеңесінің отырыстарының хаттамасы, 2015 ж.
   1. Әдебиеттер: 1. Жұмсақ тіндердің қатерлі ісіктері және тері меланомасы: И.А.Гилязутдинов, Р.Ш.Хасанов, И.Р.Сафин, В.Н.Моисеев – Мәскеу, Практикалық медицина, 2010 – 204 б. 2. Меланома: - Санкт-Петербург, Гранат, 2015 - 252 б. 3. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Тері меланомасы: дәрігерлерге арналған практикалық нұсқаулық. - Минск, Беларусь, 2000. - 221с. 4. Аудармашы Н.И. Химиотерапевт анықтамалығы 5. Клиникалық нұсқаулар ESMO 2010 6. ASKO 2006 клиникалық нұсқаулар 7. Онкология. Клиникалық нұсқаулар. 2-ші түзетілген басылым. Редакциялаған В.И. Чисова, проф. С.Л. Дарьялова. Мәскеу. 2009. 8. TNM классификациясы қатерлі ісіктер, 7-ші қайталау. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV және т.б. BRA-дағы Дабрафениб 10. F-мутацияланған метастатикалық меланома: көп орталықты, ашық белгі, 3 фаза 11. рандомизацияланған бақыланатын сынақ. Lancet 2012;380:358-365. 12. Флахерти К.Т., Пузанов И, Ким К.Б., т.б. Метастатикалық меланомада мутацияланған, 13. белсендірілген BRAF тежелуі. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, т.б. II фаза пилоттық зерттеу 15. Жоғары дозалы интерферонды көктамырішілік күтіммен немесе күтімсіз енгізу 16. Қайталану қаупі жоғары меланоманы емдеу. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. «Медициналық анықтамалық» (Александр Д. Беляев) 2008 ж 18. В.И.Чисов, С.Л.Дариалова «Онкология. 2-ші басылым, қайта қаралған және кеңейтілген 19. Қатерлі ісіктерді жіктеу бойынша нұсқаулықтар, Американдық Қатерлі жаңа түзілімдер жөніндегі бірлескен комиссиясының ресми ұсыныстары / ағылшын тілінен аударылған - S. - PB: Медициналық академия, 2007 20. NCCN нұсқаулары 1.2015 Меланома

ақпарат

Біліктілік деректері бар хаттама әзірлеушілерінің тізімі:

1. Тулеуова Дина Абдурасуловна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК, сүйек және жұмсақ тіндердің ісіктері мен меланомалары орталығының дәрігері.
2. Савхатова Акмарал Досполовна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК, күндізгі стационар бөлімінің меңгерушісі.
3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК, химиотерапия бөлімінің меңгерушісі, химиотерапевт.
4. Табаров Адлет Берикболович – клиникалық фармаколог, «Қазақстан Республикасы Президенті Әкімшілігінің Медициналық орталығының ауруханасы» ШЖҚ РМК, инновациялық менеджмент бөлімінің меңгерушісі.

Мүдделер қақтығысы туралы мәлімдеме:жоқ.

Рецензенттер:Балтабеков Нұрлан Тұрсынұлы – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ кафедрасының доценті.

Клиникалық хаттаманы қайта қарау шарттарының көрсеткіші:
Хаттама жарияланғаннан кейін 3 жыл өткен соң және күшіне енген күннен бастап немесе дәлелдеу деңгейімен жаңа әдістер болған жағдайда қайта қарау.

1-қосымша
Карнофский индексі бойынша науқастың жалпы жағдайын бағалау

Тіркелген файлдар

Назар аударыңыз!

• Өзін-өзі емдеу арқылы сіз денсаулығыңызға орны толмас зиян келтіре аласыз.
• MedElement веб-сайтында және «MedElement (MedElement)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Аурулар: Терапевт анықтамалығы» мобильді қосымшаларында орналастырылған ақпарат дәрігердің жеке кеңесін алмастыра алмайды және алмастырмауы да керек. Міндетті түрде хабарласыңыз медициналық мекемелерсізді мазалайтын қандай да бір аурулар немесе белгілер болса.
• Таңдау дәрілержәне олардың дозасын маманмен талқылау керек. Тек дәрігер ауруды және науқастың денесінің жағдайын ескере отырып, дұрыс дәрі-дәрмекті және оның дозасын тағайындай алады.
• MedElement веб-сайты және «MedElement (MedElement)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Аурулар: Терапевт анықтамалығы» мобильді қосымшалары тек ақпараттық және анықтамалық ресурстар болып табылады. Бұл сайтта орналастырылған ақпаратты дәрігердің рецепттерін ерікті түрде өзгертуге болмайды.
• MedElement редакторлары осы сайтты пайдалану нәтижесінде денсаулыққа немесе материалдық залалға жауапты емес.

РЕСЕЙ ФЕДЕРАЦИЯСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

ТАПСЫРЫС

«Ресей Федерациясында азаматтардың денсаулығын қорғау негіздері туралы» 2011 жылғы 21 қарашадағы N 323-ФЗ Федералдық заңының 37-бабына сәйкес (Заңдар жинағы) Ресей Федерациясы, 2011 ж., N 48, 6724-бап; 2012 ж., N 26, 3442, 3446-баптар)

Мен тапсырыс беремін:

Тері меланомасы, жалпылама және аурудың қайталануы (химиотерапевтік емдеу) кезінде мамандандырылған медициналық көмек көрсету стандарты қосымшаға сәйкес бекітілсін.

министр
В.И.Скворцова

Тіркелген
Әділет министрлігінде
Ресей Федерациясы
2012 жылғы 24 желтоқсан
тіркеу N 26319

Қолдану. Аурудың жалпылануы немесе қайталануы бар тері меланомасына мамандандырылған күтім стандарты (химиотерапевтік емдеу)

Қолдану
Министрлігінің бұйрығымен
денсаулық сақтау
Ресей Федерациясы
2012 жылғы 24 желтоқсандағы N 604н

Еден:кез келген

Кезең:бастапқы процесс

Кезең: IV

Асқынулар:асқынуларға қарамастан

Медициналық көмек түрі:мамандандырылған медициналық көмек

Медициналық көмек көрсетудің шарттары:стационарлық

Медициналық көмек көрсету нысаны:жоспарланған

Орташа емдеу уақыты (күндер саны): 10

Код бойынша ICD X *

________________

* Аурулардың және соған байланысты денсаулық проблемаларының халықаралық статистикалық классификациясы, X қайта қарау.


Нозологиялық бірлік

C43 Терінің қатерлі меланомасы

1. Ауруды, жағдайды диагностикалаудың медициналық шаралары

2. Ауруды, жай-күйді және емдеуді бақылауды емдеуге арналған медициналық қызметтер

3. Орташа тәуліктік және курстық дозаларын көрсете отырып, Ресей Федерациясының аумағында тіркелген медициналық мақсаттағы дәрілік заттардың тізбесі.

4. Емдік тамақтану түрлері, оның ішінде мамандандырылған емдік тамақтану өнімдері

Ескертулер:

1. Ресей Федерациясының аумағында тіркелген медициналық мақсаттағы дәрілік заттар медициналық мақсаттағы дәрілік затты қолдану жөніндегі нұсқаулыққа және Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы ұсынған анатомиялық-терапевтік-химиялық классификацияға сәйкес фармакотерапиялық топқа сәйкес тағайындалады. , сондай-ақ дәрілік препаратты енгізу және қолдану әдісін ескере отырып.

2. Медициналық көмек көрсету стандартына енгізілмеген медициналық мақсаттағы дәрілік заттарды, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен мамандандырылған медициналық тамақтандыру өнімдерін рецепті бойынша жазуға және пайдалануға рұқсат етіледі. медициналық көрсеткіштер(Төзбеушілік, денсаулығына байланысты) медициналық комиссияның шешімімен («Ресей Федерациясындағы азаматтардың денсаулығын қорғау негіздері туралы» 2011 жылғы 21 қарашадағы N 323-ФЗ Федералдық заңының 37-бабының 5-бөлігі (Заңдар жинағы) Ресей Федерациясының, 2011 ж., N 48, 6724-бап, 2012 ж., N 26, 3442, 3446)).

Құжаттың электрондық мәтіні
«Кодекс» ЖАҚ дайындаған және тексерген:
Ресей Әділет министрлігінің ресми сайты
www.minjust.ru (сканер-көшірме)
жағдай бойынша 01.04.2013 ж

Аурудың деңгейі Жерорта теңізі елдерінде жылына 100 мың халыққа 3-5 жағдайдан Солтүстік Еуропада жылына 100 мың халыққа 12-25 жағдайға дейін өзгереді және өсуде. Соңғы онжылдықтардағы аурушаңдықтың өсуі, кем дегенде, ішінара генетикалық бейімділігі бар популяция алатын ультракүлгін (УК) сәулелену дозасының артуына байланысты. Батыс және Шығыс Еуропа елдері арасында өлім/ауыру коэффициенттері айтарлықтай ерекшеленеді, бұл әсіресе Шығыс Еуропа елдерінде алдын алу шараларын жақсарту қажеттілігін көрсетеді. Меланоманың негізгі этиологиялық факторы ультракүлгін сәулелену болып табылады. Күннен қорғайтын кремді қолдануды қоса, шамадан тыс әсер етудің алдын алу тері меланомасының жиілігін төмендететінін көрсетті.

Диагностика

Күдікті түзілімдер асимметриямен, анық емес шекаралармен, біркелкі емес түспен, сондай-ақ соңғы айлардағы түстің, деңгейдің және өлшемнің өзгеруімен сипатталады (ABCD ережесі). Қазіргі уақытта көптеген бастапқы неоплазмалар диаметрі 5 мм-ден аз. Белгілі бір адамның денесіндегі барлық невус бір-біріне ұқсас, ал меланома бұл үлгіге сәйкес келмейтін «ұсқынсыз үйрек» тұжырымдамасы ерте диагноз қою мүмкіндігін арттырады.

Дерматоскопия жасалды тәжірибелі дәрігердиагностикалық сенімділікті арттырады. Диагноз ісік шетінен шегініп кеткен ісіктің толық эксцизиялық биопсиясының нәтижелеріне негізделуі керек, содан кейін мамандандырылған мекемеде материалды морфологиялық зерттеу.

Гистологиялық қорытынды Американдық қатерлі ісік жөніндегі бірлескен комитетінің (AJCC) классификациясына сәйкес болуы керек.

және келесі ақпаратты қамтиды: – ісіктің максималды қалыңдығы мм (Бреслоу бойынша);

– митоз жылдамдығы, егер ісік қалыңдығы 1 мм-ден аз болса;

- ойық жараның болуы;

- регрессия белгілерінің болуы және ауырлығы;

– резекцияның шеттеріне дейінгі қашықтық.

Сонымен қатар, локализацияны, соның ішінде теріден тыс (шырышты қабық пен конъюнктива), күн сәулесінің әсер ету дәрежесін көрсету қажет.

меланоманың сәулелері мен түрі (беткей меланома, қатерлі лентиго, акральды лентигинозды меланома, түйіндік меланома). Сирек меланома дермальды меланоциттерден (қатерлі көк невус) пайда болуы мүмкін.

Беткей және түйіндік меланома жағдайында жиі кездеседі BRAF-және NRAS-мутациялар және акральды лентигинозды меланома және меланома

жыныс аймағының шырышты қабаттары жиі кездеседі c-жинақ-мутациялар.

Жетілдірілген сатыдағы (III немесе IV) пациенттерде генетикалық мутация сынағы міндетті болып табылады және жоғары дәрежелі науқастарға ұсынылады.

резекцияланатын IIC, IIIB-IIIC сатыларындағы қауіп. Ісік жабайы түрі болса BRAF, сіз мутацияларды тексеруді қарастыра аласыз NRASжәне c-жинақ.

Локализацияланған меланоманы емдеу

Меланома үшін 0,5 см орнында;

Ісік қалыңдығы үшін 1 см<2 мм;

Қалыңдығы > 2 мм ісік үшін 2 см.

Акральды меланома кезінде функцияны сақтау және беттегі меланоманы локализациялау үшін өзгертілген резекция опциялары микрографиялық әдістерді қолдану арқылы орындалуы керек.

Қалыңдығы > 1 мм меланоманы дәл анықтау үшін сентинел лимфа түйінінің биопсиясы өте маңызды. Ісік >0,75 мм болса және ойық жара және митоздың жоғары жылдамдығы (pT1b) сияқты қосымша қауіп факторлары болса, биопсия да жасалады. Егер «сентинел» лимфа түйіні зақымдалған болса, аймақтық лимфа түйіндерінің жалпы лимфаденэктомиясы мүмкін, бұл процедура тек мамандандырылған мекемелерде жасалуы керек және оның жалпы өмір сүруді жақсартатын сенімді дәлелі жоқ.

Адъювантты интерлейкин-химиотерапия, ісіктерге қарсы вакцинация, иммунохимотерапия, BRAF тежегіштері эксперименттік терапия болып табылады және олар тек бақыланатын клиникалық зерттеулерде қолданылуы керек.

Қатерлі лентиго түрі бойынша ісік жиектерінің адекватты емес резекциясы, меланома метастаздарының жеткіліксіз резекциясы (R1), жаппай зақымданулардың резекциясы кезінде сәулелік терапия мүмкіндігін қарастырған жөн.

Меланоманың локорегиональды кезеңдерін емдеу

Аймақтық лимфа түйіндерінің оқшауланған зақымдануы жағдайында радикалды лимфа түйіндерін диссекциялау жүргізіледі, тек зақымдалған лимфа түйінін алып тастау жеткіліксіз.

Агрессивті хирургиялық емдеуге көшу алдында ісік процесінің сатысын анықтау, ісіктің визуализациясы (КТ, МРТ) және алыстағы метастаздарды болдырмау қажет. Егер ісік резекцияланбайтын болса, электрохимиялық терапия немесе вирусотерапия (Talimogene laherparepvec, T-Vec) сияқты басқа емдеу әдістерін қарастырған жөн, бірақ жақсырақ клиникалық зерттеулерде.

Паренхималық мүшелерде, сондай-ақ орталықта бір рет метастаз болған жағдайда хирургиялық алып тастау немесе стереотактикалық сәулелік терапия ұсынылады. жүйке жүйесі. Транзиттік метастаздар немесе аяқ-қолдардың операциясыз бастапқы ісіктері болған жағдайда, мельфалан және/немесе ісік некрозының факторымен аяқтың оқшауланған аймақтық перфузиясы жүргізілуі мүмкін, бұл терапия тек мамандандырылған мекемелерде жүргізілуі керек, өйткені ол кеңейтілген хирургиялық араласуды қажет етеді. Сәулелік терапия, электрохимотерапия және T-VE репликациясымен интралезиялық терапия да қолданылуы мүмкін.

Метастатикалық меланоманы емдеу (IV кезең)

Т-лимфоциттердің белсендіру тежегіштеріне әсер ететін препараттармен иммунотерапияны қолданатын жаңа терапиялық стратегиялар жоғары тиімділікті көрсетті. Ипилимумаб сияқты CTLA-4 рецепторларының блокаторлары, ниволумаб және пембролизумаб сияқты PD-1 тежегіштері және вемурафениб, энкорафениб және дабрафениб сияқты селективті BRAF тежегіштері (жалғыз немесе MAPK/ERK киназа тежегіштерімен біріктірілген – MEK, мысалы, биниметиб, ) кобиметиниб және траметиниб) әсерлі ісікке қарсы белсенділікке ие. Осылайша, иммунотерапия және киназа ингибиторлары меланоманың жүйелі терапиясында негізгі болып табылады.

BRAF V600 мутациясының бар-жоғын анықтау үшін негізінен метастаздық ісік тіндерін зерттеу керек. Егер мұндай мутация анықталмаса, онда мутацияның болуы үшін тіндерді тексеру ұсынылады.

NRAS, c-жинақ, GNA11немесе GNAQ, бұл арнайы мақсатты терапияны қолдануды жеңілдетеді немесе пациентті тиісті клиникалық сынақтарға жіберуге көмектеседі. II фазадағы клиникалық зерттеулерде мутация бар метастатикалық меланомасы бар емделушілерде ерте дәлелдемелер бар NRASМЭК тежегіштерімен емдеу сәтті болуы мүмкін. PD-L1 экспрессиясының қосымша талдауы анти-PD-1 терапиясы тиімдірек болатын пациенттерді анықтауға көмектеседі.

Сонымен қатар, 1-ші қатардағы терапияның оңтайлы тәсілі анти-ПД-1 антиденелерін қолдану болып табылады және мутация жағдайында BRAF, BRAF және MEK тежегіштерінің комбинациясы. BRAF және MEK тежегіштерінің комбинациясы объективті реакцияның жоғары жылдамдығын (70%), симптомдарды бақылаумен байланысты жылдам жауап индукциясын және шамамен 12 айлық прогрессиясыз өмір сүруді көрсетеді. Анти-PD-1 антиденелері және аз дәрежеде ипилимумаб тұрақты жауап береді, бірақ реакция жылдамдығы төмен.

Ипилимумаб бұрын жабайы түрі бар емделушілерге күтім көрсету стандарты болып саналған BRAF 10% астам 1, 2 және 3 жылдық өмір сүру көрсеткіштеріне негізделген.

Анти-ПД-1 антиденелері мен ипилимумабтың тиімділігін салыстыратын рандомизацияланған сынақтардың нәтижелері бойынша жабайы түрі бар емделушілерде терапияның 1-ші желісінде анти-ПД-1 антиденелері қолайлы. BRAF.Анти-ПД-1 антиденелерінің басқа мутациялары бар емделушілерде де тиімді екендігі көрсетілген BRAF.Сондай-ақ, ипилимумаб жеткіліксіздігінің 2-ші қатардағы терапиясы ретінде анти-PD-1 антиденелерін пайдалану ұсынылады.

Жабайы типтегі емделушілерде ниволумабпен анти-ПД-1 терапиясын және дакарбазинмен (DTIC) сілтемелік химиотерапияны салыстыратын қос соқыр, рандомизацияланған клиникалық сынақта BRAFНиволумаб тобында 1 жылдық өмір сүру деңгейі 72,9% жоғары болды, ал DTIC тобындағы ол 42,1% болды. Ниволумаб пен пембролизумабтың қауіпсіздік профилі жақсы.

Екі дәрі де стандартты 2-ші қатардағы химиотерапевтік агенттермен салыстырылды және жоғары тиімділікті көрсетті, нәтижесінде прогрессиясыз өмір сүру ұзағырақ болды.

Рандомизацияланған зерттеулердің нәтижелері бойынша пембролизумаб (әр 2-3 апта сайын 10 мг/кг) ипилимумабпен салыстырғанда жақсы нәтиже көрсетті. Осылайша, 6 айлық прогрессиясыз өмір сүру 47 және 26,5% ипилимумаб, 12 айлық өмір сүру 70% және терапияға жауап пембролизумаб үшін 33% құрады, ал ипилимумаб үшін бұл көрсеткіштер сәйкесінше 58 және 11,9% құрады.

Симптоматикалық кеңістікті алатын метастаздары бар науқастарда мутация бар меланомадан алынған BRAF 1-ші және 2-ші қатардағы терапияда қолайлы V600 BRAF және MEK тежегіштерінің комбинациясы болып табылады. Бұл комбинация жылдам жауап беруге және өмір сапасын жақсартуға жоғары мүмкіндік береді. Сонымен қатар, мутациямен метастаздық меланомасы бар науқастарда BRAF және MEK тежегіштерінің комбинациясын тағайындау реттілігі туралы шешім қабылдауға болатын сенімді деректер жоқ. BRAF V600. Өсіп келе жатқан дәлелдер BRAF тежеу ​​иммунотерапиядан кейін де тиімді екенін көрсетеді. BRAF тежегіштері киназа тежегіштерімен емдеуге жауап ретінде аурудың үдеуін бастан өткерген емделушілерде тиімді екендігі көрсетілді.

Киназа тежегіштері және ипилимумаб және/немесе анти-ПД-1 антиденелер тіпті мидың симптоматикалық метастаздары бар емделушілерде де қауіпсіз және жоғары тиімділігі көрсетілген.

Анти-CTLA-4 және анти-PD-1 антиденелерімен біріктірілген емді қоса, асқынған метастаздық меланомасы бар емделушілерді емдеу әдістерінің үздіксіз жетілдірілуін және жаңа эксперименттік емдеу нұсқаларының дамуын ескере отырып, емделушілерді озық мамандандырылған мекемелерге жіберу ұсынылады. кең ауқымды клиникалық сынақ бағдарламаларына қатысатын мекемелер.

Клиникалық зерттеулерге қатысу мүмкін болмаса немесе заманауи препараттаржоқ болса, пациентке DTIC, темозоломид, таксандар, фотемустин, платина туындылары, цитокиндер (интерферон, интерлейкин-2) және олардың комбинациялары сияқты цитоуытты препараттар тағайындалуы мүмкін. DTIC әлі күнге дейін бұл жағдайда анықтамалық дәрі болып саналады. Агрессивті метастаздық ауру кезінде паклитаксел және карбоплатин немесе цисплатин, виндезин және DTIC бар полихимиотерапия пациенттердің едәуір бөлігінде негізінен қысқа мерзімді ішінара жауап пен аурудың тұрақтануын қамтамасыз ете алады. Жоғары жауап жылдамдығына қарамастан, полихимиотерапия монохимотерапиямен салыстырғанда өмір сүру деңгейін жақсартпайды. Кейбір жағдайларда функционалдық жағдайы жақсы және ісік процесінің оқшауланған көріністері бар науқастар висцеральды метастаздарды хирургиялық кесу үшін көрсетілуі мүмкін.

Операцияның мақсаты - R0 резекциясы. Паллиативтік сәулелік терапияны, әсіресе мидың симптоматикалық метастаздары немесе локализацияланған және ауыратын сүйек метастаздары үшін қарастыру керек. Мидың метастаздары үшін стереотаксикалық сәулелену бүкіл миды сәулелендіруге жақсырақ. Стереотактикалық сәулелендіру мидың үдемелі метастазасы жағдайында оңтайлы болып табылады, егер жүйелі терапия аурудың ішінара бақылауына қол жеткізе алса.

Жеке медицина

сияқты гендердегі мутациялардың биомаркерлері NRAS, c-жинақ, BRAF, дамыған меланомасы бар науқастарды тиімді басқаруда қазірдің өзінде қажет. Қосымша мутацияларды зерттеу және олардың жалпы жиілігін анықтау жақын арада қосымша болжамдық белгілерді анықтауы мүмкін. PDL-1-оң меланомасы бар науқастарда анти-PD-1 антиденелерінің тиімділігі туралы соңғы деректерге сүйене отырып, иммуногистохимиялық әдіспен анықталатын және ісік микроортасында Т жасушаларының болуын көрсететін бұл көрсеткіш жақын арада өзекті маркерге айналуы мүмкін. Жетілдірілген меланоманы емдеудің алгоритмдерін мақсатты және иммунотерапия шеңберінде дәлелді медицина парадигмасында жасауға болады деп болжануда.

Пациент туралы ақпарат және бақылау

Меланомасы бар емделушілерге күннің күйіп қалуынан және қорғалмаған теріге табиғи немесе жасанды ультракүлгін сәулеленудің ұзақ әсер етуінен сақтану керектігі туралы ескерту керек. Сондай-ақ олар өз бетінше теріні және шеткергі лимфа түйіндерін үнемі тексеріп тұруы керек. Пациенттерге олардың отбасы мүшелерінде меланома қаупінің жоғарылауы туралы ескерту керек.

Емдеуден кейін пациенттер қайталануды немесе басқа тері ісіктерін ерте анықтау үшін бақылауда болады. Қайталанатын меланома пациенттердің 8% -ында бастапқы ісік анықталғаннан кейін 2 жыл ішінде дамиды. Меланомамен ауыратын науқастарда басқа тері ісіктерінің даму қаупі жоғары. Қатерлі лентигомен ауыратын науқастарда 5 жыл ішінде терінің басқа зақымдануының даму мүмкіндігі 35% құрайды. Қазіргі уақытта бақылаудың жиілігі мен ұсынылатын зерттеулер көлемі туралы консенсус жоқ. Сонымен, ұсыныстардың біріне сәйкес, алғашқы үш жылда 3 ай сайын, содан кейін 6-12 ай сайын тексерілу керек. Қабылдаулар арасындағы аралықтарды пациенттің жеке тәуекелдері мен қажеттіліктеріне сәйкес бейімдеуге болады.

Меланома қалыңдығы бар науқастарда<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Бейнелеу диагностикалық әдістерін әдеттегі тәртіпте пайдалану ұсынылмайды.

Қайталану қаупі жоғары емделушілерде аурудың қайталануын ерте анықтау үшін лимфа түйіндерінің УДЗ, КТ немесе бүкіл дененің ПЭТ/ПЭТ-КТ жүргізген жөн.

Қан сынағы ұсынылса, қан сарысуындағы S-100 деңгейінің жоғарылауы лактатдегидрогеназамен салыстырғанда аурудың асқыну ерекшелігіне ие екенін ескеру қажет.

Меланомамен ауыратын науқастарды диагностикалау, емдеу және бақылау бойынша жалпы ұсыныстар

Диагностика
Диагнозды ісік шетінен шегініп кеткен ісіктің толық эксцизиялық биопсиясының нәтижелеріне негіздеу керек.

Гистологиялық қорытындыда меланоманың түрі, қалыңдығы, pT1 жағдайында митоз жылдамдығы, ойық жараның болуы, регрессия белгілерінің болуы және ауырлығы, резекциялық жиектерге дейінгі қашықтық туралы мәліметтер болуы керек.

Физикалық тексеру міндетті болып табылады, ол басқа күдікті пигментті зақымдануларға, ісік спутниктеріне, транзиттік метастаздарға, лимфа түйіндерінің метастаздарына және алыстағы метастаздарға назар аударады. pT1a қаупі төмен меланомада қосымша зерттеудің қажеті жоқ, меланоманың сатысын нақтылау үшін кейінірек бейнелеу зерттеулері ұсынылады.

Локализацияланған формаларды емдеу

Меланомалар үшін 0,5 см маржамен біріншілік ісіктің кең кесілуі орнында, 1 см - қалыңдығы бар ісіктер үшін<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 мм.

Қалыңдығы > 1 мм меланомаға және/немесе ойық жараға сентинель түйінінің биопсиясы жасалады. Бұл процедураны ісігі >0,75 мм қалыңдығы бар pT1b пациентімен талқылау керек.

ІІІ сатыдағы меланома резекциясы бар емделушілерде интерферонмен адъювантты емді қарастыру керек.

Локораймақтық қайталануды немесе жалғыз алыс метастазды хирургиялық алып тастау немесе стереотактикалық сәулелендіру ауруды ұзақ уақыт бақылауға көмектесетін терапевтік нұсқа ретінде қарастырылуы керек.

Метастатикалық меланоманы емдеу (IV кезең)

Метастатикалық меланомасы бар науқастарда мутацияның болуын анықтау қажет BRAF V600 метастаз тіндерінде (артықшылықты) немесе бастапқы ісік.

Бірінші және екінші қатардағы терапия нұсқалары:

Барлық емделушілер үшін анти-PD‑1 антиденелер және анти-CTLA‑4 антиденелер;

Мутациясы бар науқастарда BRAF және MEK ингибиторларының комбинациясы BRAF.

Егер клиникалық зерттеулерге қатысу мүмкін болмаса немесе қолданыстағы препараттар болмаса, онда дакарбазин немесе темозоломид сияқты цитоуытты препараттарды орташа қолдану көрсетілген.

Пациент туралы ақпарат және бақылау

Меланомасы бар емделушілерге күннің күйіп қалуынан және қорғалмаған теріге табиғи немесе жасанды ультракүлгін сәулеленудің ұзақ әсер етуінен сақтану керектігі туралы ескерту керек. Сондай-ақ олар өз бетінше теріні және шеткергі лимфа түйіндерін үнемі тексеріп тұруы керек.

Қазіргі уақытта бақылаудың жиілігі мен ұсынылатын зерттеулер көлемі туралы консенсус жоқ.

Мақала қысқартылған түрде басылған.

Тері меланомасы: диагностикаға арналған ESMO клиникалық практикалық нұсқаулары,

емдеу және бақылау, Р.Даммер, А.Хаусшильд, Н.Линденблат,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, ESMO Guidelines атынан

Комитет, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

аударылғанбіргеАғылшын. Екатерина Марушко

Толық тереңдікке дейін алып тастау қажет, бұл ретте фокустың шетінен кесу шекараларына дейінгі шегініс Бреслау бойынша ісік инвазиясының тереңдігіне байланысты. Бұл тереңдік ісіктің эпидермистің түйіршікті қабатынан инвазияның ең терең нүктесіне дейінгі қалыңдығымен анықталады және оптикалық микрометр арқылы өлшенеді.
Фокустың шетінен шекараларға дейінгі қашықтық кесулерДДҰ ұсынған in situ зақымданулар үшін 5 мм-ден инвазивті ісіктер үшін 1-2 см-ге дейін.

сәйкес микрографиялық хирургия МосуАрнайы оқытылған мамандар орындайтын, қатерлі лентиго, десмопластикалық меланома және in situ акральды лентигинозды меланома сияқты in situ меланомасының белгілі бір түрлерінде субклиникалық ісік өсінділерін толығымен жоюға көмектеседі.

ісіктермен, тереңдігі 1 мм-ден астам немесе оған тең инвазиялар болса, күзетші лимфа түйінінің биопсиясы ұсынылады. Ойық жарасы немесе регрессиясы бар меланомалар, тіпті тереңдігі 1 мм-ден аз болса да, күзетші лимфа түйінінің биопсиясы қажет болуы мүмкін. Егер сентинальды лимфа түйінінің биопсиясы оң болса, метастаздарды іздеуді бастау керек.

Прогрессивті ауруы бар науқастар меланомаонкологқа жіберу керек мүмкінИнтерферон-альфа көмегімен адъювантты терапия. Бұл кем дегенде аз ғана пайданы қамтамасыз етуі және қайталанусыз кезеңді және жалпы өмір сүру уақытын арттыруы мүмкін.

Диссеминирленген метастаздарды емдеуде аз ғана прогреске қол жеткізілді. меланома. Декарбазинмен және кейбір басқа препараттармен терапия бірінші қатардағы ем болып қала береді. Жаңа терапиялық әдістерді дамыту жалғасуда, соның ішінде мақсатты молекулаларды қолдану және моноклональды антиденелерді қолданатын иммунологиялық тәсіл.

Меланомамен ауыратын науқастарға ұсыныстар. Пациенттерге күн сәулесінен аулақ болуға және жаңа зақымданулар мен мольдердің өзгерістерін уақтылы анықтау үшін теріні мезгіл-мезгіл тексеруге кеңес беріледі. Меланоманы ерте кезеңде анықтауға дайындалған дәрігердің жыл сайынғы толық тері емтиханы да маңызды.

Қажет бақылаунегізінен аурудың сатысына байланысты. Американдық онкология жөніндегі бірлескен комитет. Болжам ісік инвазиясының тереңдігінің жоғарылауымен, ойық жараның болуымен, лимфа түйіндерінің биопсиясының оң нәтижесімен және метастаздардың болуымен нашарлайды. Кларк ісіктерінің инвазия деңгейлері резекция шекараларын анықтау үшін пайдаланылмаса да, олар 1А және 1В кезеңдерін ажыратуға қызмет етеді. Жиі кездесетін науқастар қатерлі ауруарнайы бейнелеу әдістері және лактатдегидрогеназа деңгейін өлшеу қажет.

Бақылау 0 және 1 кезеңдерінде пациент пен дәрігердің теріні жүйелі тексеруден тұрады. Меланома тарихы бар адамдар арасында кейінгі тері меланомаларының жиілігі бастапқы меланоманың жиілігінен 10 есе жоғары.

Меланоманың клиникалық мысалы. 55 жастағы әйел жақында ғана оның маңдайшасы маңында пайда болған қара дақ туралы дәрігерге жүгінді. Қарап тексергенде шекаралары дұрыс емес және әртүрлі реңктері пигментацияланған өлшемі 10 мм асимметриялық дақ анықталды. Терең тангенциалды биопсияның нәтижелері мелапоманың in situ болуын көрсетті. Неоплазманы фокус шетінен 0,5 см резекция шекараларына дейін шегініспен алып тастаған.Элипс тәрізді ойықшадан кесілгеннен кейін ісік жасушалары табылған жоқ. Болжам тамаша – 100% емделеді.

Дәрігерге бұрылды 73 жастағы ер адам, оның әйелі арқасында көп жылдар бойы бар меңнің көбейіп, қан кете бастағанын байқаған. Дәрігер бір жыл бұрын науқасты алаңдатудың қажеті жоқ деп сендірсе де, әйелі білімін қайта бағалауды талап етті. Эллиптикалық кесу жүргізілді, алынған тін тері астындағы майға қара пигментті инфильтрациясы бар түйінді меланома болып шықты. Гистологиялық мәліметтер: Бреслау инвазиясының тереңдігі 22 мм және Кларк инвазиясының V деңгейі бар түйінді меланома. Науқас онкологиялық бөлімшеге жіберілді, онда фокустың шетінен 2 см резекция шекараларына дейін шегініспен кеңейтілген кесу жүргізілді, сонымен қатар бақылаушы лимфа түйінінің биопсиясы оң болды. Одан әрі қолтық асты аймағындағы лимфаденэктомия кезінде төрт зақымдалған лимфа түйіні (біреуі оң жақта және үшеуі сол жақта) анықталды. Сол жақтағы лимфа түйіндері қара түсті, ұлғайған. Алыстағы метастаздар анықталмады. Аурудың кезеңі IIIC болып табылады, өйткені екі немесе одан да көп аймақтық лимфа түйіндерінің зақымдануы макроскопиялық түрде анықталады. Науқас біріншілік ісік пен екі қолтық асты аймағын сәулелендірумен сәулелік терапия курсына жіберілді. Болжам нашар.