Sintetski mukolitici u liječenju respiratornih bolesti. Mukoaktivna terapija u liječenju akutnih respiratornih infekcija u djece Ekspektoransi i antitusici: u čemu je razlika

Povećana proizvodnja (hipersekrecija) sluzi u dišnim putovima prati mnoge akutne infekcije, kao i druge plućne patologije. Uz ovaj fenomen, potrebno je uzimati ekspektorans i mukolitičke lijekove. Njihova glavna svrha je poboljšati iskašljavanje sputuma i/ili smanjiti njegovo stvaranje.

Mukoaktivni lijekovi se prema načinu djelovanja dijele na ekspektoranse, mukoregulatore, mukolitike i mukokinetike. Možete ih svrstati u druge skupine, ali upravo ovaj pristup omogućuje točniji odabir lijeka potrebnog za kašalj.

Malo o stvaranju sputuma

Nakupljanje sputuma zbog upale stijenke dišnih puteva

U zdravih ljudi sluz se luči u normalnoj količini i kontinuirano se uklanja cilijarnim epitelnim stanicama prema larinksu, a zatim ulazi u nazofarinks i guta se. Povećanje izlučivanja sluzi može predstavljati problem, osobito ako brzina izlučivanja premašuje brzinu kretanja čestica sputuma po stanicama. trepljasti epitel.

Hipersekrecija sluzi karakterističan je znak akutnih respiratornih infekcija, kao i bronhijalne astme, KOPB-a i,. Tijekom upale uzrokovane infekcijom dolazi do povećanja broja i veličine takozvanih vrčastih stanica smještenih u submukoznim žlijezdama. Postoji sekretorna hiperaktivnost.

Upala uzrokuje gubitak funkcije i uništavanje cilija epitela, promjenu fizikalno-kemijskih svojstava sluznice i kršenje normalnog sastava sputuma. Tijekom tog procesa nakupljaju se mrtve bakterije i imunološke stanice, deskvamirani epitel koji stvaraju gnoj.

Sluz, koja čini osnovu sputuma, je oligomer, koji se sastoji od vode i proteina visoke molekularne težine koji tvore gel. Lijekovi koji mijenjaju fizikalna ili kemijska svojstva sputuma nazivaju se mukoaktivni i, ovisno o glavnom učinku, dijele se u skupine.

Ekspektoransi i mukolitici su propisani:

• s bronhitisom;
• s traheitisom;
• s gripom i akutnim respiratornim infekcijama;
• s pušačkim bronhitisom;
• s astmom.

Ekspektoransi

Ovi lijekovi olakšavaju iskašljavanje sluzi i bolji su za suhi kašalj.

termopsa

Thermopsis tablete protiv kašlja popularno su sredstvo za iskašljavanje

Ova tvar se dobro podnosi. Samo ponekad nakon njegovog imenovanja moguća je povreda želuca, labava stolica ili znakovi krvarenja. Mogući osip ili svrbež kože.

Kontraindikacije:

• pogoršanje čira na želucu i dvanaesniku;
• kronični glomerulonefritis bilo koje etiologije u akutnoj fazi;
• 1. tromjesečje trudnoće;

Karbocistein se može propisati djeci od 1 mjeseca u odgovarajućoj dozi.

Lijekovi koji sadrže ovu tvar:

• Bronchobos (sirup i kapsule);
• Libeksin Muko (sirup);
• Fluifort (sirup i topljive granule);
• Fluditec (sirup).

Antikolinergički lijekovi (ipratropij bromid), glukokortikoidi, makrolidi također imaju umjerena mukoregulacijska svojstva. Međutim, glavni učinci ovih lijekova su različiti, pa se ne koriste u izravnu svrhu promjene karakteristika sputuma.

Mukolitici

Ovi lijekovi smanjuju viskoznost sputuma, dajući mu "fluidnost". Koriste se ako je ispljuvak pregust.

Acetilcistein

Acetilcistein razrjeđuje sluz

Tvar izravno utječe na duge molekule i razbija kemijske veze između njih. Kao rezultat toga, polimerna svojstva sluzi slabe, njezina se viskoznost smanjuje. Acetilcistein je također aktivan protiv gnojnog sputuma, što ga razlikuje od mnogih drugih lijekova.

Tvar ima antioksidativni učinak, odnosno štiti stanične membrane od štetnih učinaka toksina i metaboličkih proizvoda. Pospješuje proizvodnju glutationa u tijelu, tvari koja aktivno uklanja toksine i slobodne radikale.

Acetilcistein se propisuje za viskozni i/ili mukopurulentni sputum u takvim slučajevima:

• upala dušnika, bronha, pluća;
• bronhiektazije;
• atelektaza pluća;
• astma;
• upala sinusa.

Može se davati i djeci od 2 godine. Moguće nuspojave:

• rijetko - patologija želuca, proljev;
• kožni osip i svrbež, bronhospazam;
• kada se koristi u nebulizatoru - jak kašalj, stomatitis;
• krvarenje iz nosa;
• šum u ušima.

Acetilcistein je kontraindiciran kod pogoršanja čira na želucu i dvanaesniku, hemoptize, trudnoće i dojenje a u slučaju intolerancije na lijekove. Između uzimanja ove tvari i antibiotika, trebate napraviti pauzu od 2 sata.

Popis proizvoda s acetilcisteinom:

• Acestin (tablete redovite i topive);
• Acetilcistein (prašak i topljive tablete);
• ACC (topljive granule, sirup);
• ACC 100 (topljive tablete);
• ACC Inject (otopina za duboku intramuskularnu ili intravensku primjenu);
• ACC Long (topljive tablete);
• Vicks Active Expectomed (topljive tablete);
• N-Ac-Ratiopharm (prašak i topljive tablete);
• Fluimucil (otopine za oralnu primjenu, za inhalaciju i injekciju, topljive granule i tablete).

Dornaza alfa

Suvremeni lijek Pulmozyme koristi se kao mukolitik kod cistične fibroze. Temelji se na genetski modificiranom enzimu koji cijepa ekstracelularnu DNK.

Kada takav aerosol uđe u bronhije i pluća, viskozan, gnojan, s promijenjenim svojstvima sputuma kod cistične fibroze se cijepa i ukapljuje, što uvelike pospješuje njegovo izlučivanje.

Osim cistične fibroze, dornaza alfa se može koristiti za bronhiektazije, tešku KOPB, urođene mane razvoj pluća, upala pluća na pozadini imunodeficijencije.

Nuspojave ovog lijeka su iznimno rijetke, a učestalost im je ista kao kod placeba (neutralno ne medicinski proizvod). Većina pacijenata koji imaju bilo kakve nuspojave povezane s primjenom Pulmozymea mogu ga nastaviti koristiti. Ovaj se aerosol uvodi pomoću posebnog uređaja - mlaznog nebulizatora. Kontraindicirano je samo s individualnom netolerancijom.

Erdostein

Erdomed - moderna droga protiv kašlja

Ova tvar je osnova lijeka Erdomed, proizveden u kapsulama i topivim granulama. Takav mukolitik sintetiziran je nedavno. Osim mukolitičkih i antioksidativnih svojstava, smanjuje sposobnost bakterija da se “zalijepe” za stijenku dišnog sustava. Lijek se koristi u liječenju bronhitisa, KOPB-a, bronhiektazija, sinusitisa i drugih stanja s gustim sputumom. Posebno je indiciran za upotrebu kod pušača.

Kontraindikacije uključuju:

• dob do 2 godine;
• 1. tromjesečje trudnoće;
• za granule - fenilketonurija;
• homocistinurija;
• insuficijencija funkcije jetre ili bubrega;
• individualna netolerancija.

Nuspojave su rijetke. Ovo je alergijska reakcija, mučnina, povraćanje i rijetka stolica.

Mukokinetika

Ovi lijekovi se koriste za opsesivan, neproduktivan kašalj kako bi se povećalo izlučivanje sluzi i očistili bronhi. Djeluju uglavnom na cilije epitela, a također smanjuju "koheziju" između sluznice i čestica sputuma. Ovi lijekovi su Ambroxol i Bromhexine.

Ambroxol

Ovaj lijek čini sputum tekućim i čisti bronhije od njega. Djelujući na žljezdane stanice, Ambroxol pojačava proizvodnju tekućeg dijela sluzi. Pod njegovim utjecajem povećava se količina surfaktanta u plućima, što osigurava širenje alveola. Lijek aktivira rad cilija epitela. Kašalj pod njegovim djelovanjem neznatno se smanjuje.

Indikacije:

• bronhitis;
• astma;
• bronhiektazije;
• sindrom respiratornog distresa.

Lijek možete koristiti od rođenja. Dobro se podnosi, samo povremeno uzrokuje želučane tegobe ili alergije.

Ambroxol je kontraindiciran u sljedećim slučajevima:

• peptički ulkus;
• 1. tromjesečje trudnoće;
• konvulzije;
• laktacija.

Lista lijekova za ambroxol:

• Ambrobene (kapsule, oralna otopina i nebulizator, tablete, sirup, otopina za intravensku primjenu);

• Ambroheksal;
• ambroksol;
• Ambrolor;
• Ambrosan;
• bronhoksol;
• Bronhorus;
• Lazolvan;
• Lazongin;
• Medox;
• Neo-bronhol;
• Remebrox;
• Suprima-Kof;
• Thoraxol otopina tablete;
• Flavamed;
• Halixol.

bromheksin

Bromheksin je siguran lijek protiv kašlja.

Po kemijskoj strukturi vrlo je sličan ambroksolu. Koristi se za suzbijanje viskoznog sputuma kod traheitisa, bronhitisa, astme, cistične fibroze i KOPB-a.

Lijek se koristi za oralnu primjenu i za. Njegov učinak se razvija postupno, često tek nakon nekoliko dana korištenja. Međutim, niska toksičnost i mogućnost uporabe u djece bilo koje dobi čine bromheksin popularnim mukokinetičkim lijekom.

Moguće nuspojave: mučnina, nelagoda u želucu, glavobolja, vrtoglavica, osip na koži, znojenje, bronhospazam.

Jedina kontraindikacija je individualna netolerancija lijeka, što ga povoljno razlikuje od Ambroxola.

Popis lijekova na bazi bromheksina:

• bromheksin;
• Bronhostop;
• Solvin.

Višekomponentni ekspektoransi i mukolitici

Kod dugotrajnog kašlja često se koriste lijekovi koji sadrže nekoliko sastojaka koji međusobno pojačavaju učinak.

Mnogi od ovih lijekova dostupni su bez liječničkog recepta. Stoga je vrijedno proučiti značajke njihovog imenovanja prije kupnje u ljekarni i odabrati najprikladniji lijek za sebe. Ovdje se ne zaustavljamo na biljnoj medicini i nemedikamentoznim metodama liječenja kašlja.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), bez obzira na težinu, kronični je upalni proces koji pretežno zahvaća distalne dišne ​​puteve. Važnu ulogu u razvoju i daljnjem napredovanju upale bronha imaju učinci duhanskog dima, zagađivača okoliša i infektivnih agenasa. Jedan od glavnih kliničke manifestacije upala dišne ​​sluznice je kašalj s ispljuvkom.

Proces stvaranja bronhijalnog sekreta i njegovo promicanje u proksimalnom smjeru jedna je od zaštitnih funkcija disanja. Sloj bronhijalne sluzi vlaži udahnuti zrak, normalizira njegovu temperaturu, taloži i evakuira prašinu, fiksira mikrobe i njihove toksine. Bronhijalna tajna ne samo da mehanički štiti epitel od mikroorganizama, već ima i bakteriostatski učinak. Dnevni volumen bronhijalnog sekreta normalno se kreće od 10-15 do 100-150 ml, odnosno u prosjeku 0,1-0,75 ml na 1 kg tjelesne težine. Zdrava osoba obično ne osjeća višak bronhijalnog sekreta, osim toga, ne uzrokuje refleks kašlja, budući da postoji fiziološki mehanizam za uklanjanje sluzi iz traheobronhalnog stabla - mukocilijarni klirens (transport) (MCC). Osigurava ga koordinirana aktivnost trepljastih stanica, koje se nalaze u strukturi višerednog prizmatičnog trepljastog epitela. Na njihovoj slobodnoj površini nalazi se oko 200 trepavica koje čine 15-16 oscilacija u sekundi i pomiču sloj sluzi brzinom od 4-10 mm u minuti. Kontakt sluzi sa staničnom površinom ne prelazi 0,1 s, što ograničava vrijeme kontakta bakterija sa stanicama bronhijalne sluznice, mogućnost njihovog prianjanja i intracelularne invazije. Kroz MCC, bronhijalni sekret se transportira u ždrijelo, a zatim se guta. MCC je najvažniji zaštitni mehanizam dišnih organa, koji osigurava pročišćavanje pluća od raznih udahnutih tvari, metaboličkih produkata itd.

Bronhijalni sekret proizvodi nekoliko vrsta stanica. Vračaste stanice su jednostanične žlijezde mezokrinog tipa koje luče mukozni sekret. Njihov maksimalni broj opaža se u ekstratorakalnom dijelu dušnika, kako se promjer bronha smanjuje, njihov se broj progresivno smanjuje, au bronhiolama manjim od 1 mm potpuno ih nema. U zdrave osobe omjer trepetljastih i vrčastih stanica je 10:1. Sekretorne Clara stanice sintetiziraju fosfolipide i bronhijalni surfaktant. Najbrojniji su u malim bronhima i bronhiolama. Pretpostavlja se da se tijekom razvoja upale u traheobronhijalnom stablu pretvaraju u vrčaste stanice. Alveolarni pneumociti tipa II sintetiziraju alveolarni surfaktant, koji osim što održava površinsku napetost alveola i poboljšava njihovu rastezljivost, sudjeluje u transportu stranih čestica iz alveola u dišne ​​putove, gdje zapravo počinje mukocilijarni transport. Submukozne bronhijalne žlijezde, koje pripadaju žlijezdama tubularno-acinoznog tipa, luče muko-seroznu tajnu. Plazma stanice, smještene na cijeloj površini sluznice traheobronhalnog stabla, proizvode imunoglobuline (u proksimalnim dijelovima se proizvodi pretežno IgA, au distalnom - IgG). IgA sprječava fiksiranje bakterijskih toksina na sluznicu i njihovo prodiranje u dublje slojeve stijenke bronha. Istodobno se bakterije aglutiniraju i eliminiraju u sputumu.

Normalno, bronhijalna sluz se sastoji od 89-95% vode, koja sadrži Na +, Cl-, Ca + itd. Ovaj tekući dio sputuma neophodan je za normalan mukocilijarni transport. Konzistencija sputuma ovisi o sadržaju vode u gelu. "Gusti" dio bronhijalnog sekreta sastoji se od netopivih makromolekularnih spojeva: glikoproteina visoke i niske molekularne mase (mucini) (2-3%), predstavljenih s dvije podvrste: neutralnim (fukomicini) i kiselim (sijalomucini i sulfamucini), omjer od kojih određuje viskoznu prirodu tajne; složeni proteini plazme - albumini, globulini, glikoproteini plazme (čije su molekule međusobno povezane disulfidnim i vodikovim vezama); imunoglobulini klasa A, G, E (2-3%); antiproteolitički enzimi - (1-antikimotripsin, (1-antitripsin (1-2%); lipidi - uglavnom fosfolipidi bronhijalnog i alveolarnog surfaktanta i mala količina glicerida, kolesterola i slobodnih masnih kiselina (0,3-0,5%)). Bronhalna sekrecija it karakteriziraju određena fizikalno-kemijska svojstva, a prije svega takve reološke karakteristike kao što su viskoznost i elastičnost, o kojima ovisi njegova sposobnost tečenja.

Prema fizikalno-kemijskoj strukturi, bronhijalni sekret je višekomponentna koloidna otopina, koja se sastoji od dvije faze: sol i gel. Sol - tekuća, topiva faza, je duboki sloj debljine 2-4 mikrona, koji se nalazi neposredno uz sluznicu, cilije plutaju i skupljaju se u njoj, čija se energija bez odlaganja prenosi na nju. Sastav sola uključuje elektrolite, komponente seruma, lokalno izlučene proteine, biološki aktivne tvari, enzime i njihove inhibitore. Sol se proizvodi u respiratornoj zoni (alveole i respiratorne bronhiole), gdje sudjeluje u pročišćavanju zraka, jer ima umjerena adhezivna svojstva. Kako se tajna dalje pomiče, pridružuje joj se sadržaj vrčastih stanica i seromukoidnih žlijezda koje tvore gel. Gel - netopiva, viskoelastična faza - je gornji, vanjski sloj bronhijalnog sekreta debljine 2 mikrona, smješten iznad cilija. Gel se sastoji od glikoproteina koji tvore fibrilarnu strukturu, koja je široka stanična mreža, čiji elementi sadrže vodikove veze. Gel se može kretati tek nakon što se poveća minimalno smično naprezanje (granica tečenja), odnosno kada se međusobno povezani kruti lanci prekinu. Omjer dviju faza gela i sola određen je aktivnošću seroznih i mukoznih žlijezda. Prevladavajuća aktivnost seroznih submukoznih žlijezda dovodi do stvaranja velike količine sekreta s niskim sadržajem glikoproteina - bronhoreje. Nasuprot tome, hiperplaziju stanica koje stvaraju sluz s povećanjem njihove funkcionalne aktivnosti, uočene kod kroničnog bronhitisa, bronhijalne astme, itd., karakterizira povećanje sadržaja glikoproteina, gel frakcija i, sukladno tome, povećanje viskoznosti bronhijalnog sekreta.

Ljepljiva svojstva tajne, zbog njezine povezanosti s gustom površinom bronha, također su od određene važnosti. Adhezija odražava sposobnost odvajanja dijelova bronhijalnog sekreta strujanjem zraka tijekom kašljanja i ovisi o stanju površine bronhalne sluznice, njihovoj sposobnosti vlaženja sluzi i karakteristikama samog sekreta.

Dakle, bronhijalna tajna je složen kompleks koji se sastoji od tajne bronhijalnih žlijezda i vrčastih stanica, površinskog epitela, metaboličkih proizvoda pokretnih stanica, alveolarnog surfaktanta, tkivnog transudata. U svom čistom obliku, bronhijalna tajna može se dobiti samo bronhoskopijom. U kliničkoj praksi češće se koristi pojam sputuma; potonji se sastoji od bronhijalnog sekreta i sline (vidi).

Kao odgovor na utjecaj štetnih infektivnih i neinfektivnih uzročnika, prva reakcija mukoznog traheobronhalnog stabla je razvoj upalne reakcije s hipersekrecijom sluzi i restrukturiranjem sluznice, posebice epitela. Do određenog trenutka hiperprodukcija sluzi je zaštitna, ali se u budućnosti mijenja ne samo količina, već i kvaliteta bronhijalnog sekreta, što narušava drenažnu funkciju bronha i utječe na prohodnost bronha. Izlučujući elementi upaljene sluznice počinju proizvoditi viskoznu sluz, kako se mijenja njezin kemijski sastav - povećava se sadržaj glikoproteina, dolazi do pomaka prema prevlasti neutralnih mucina i smanjenja kiselih, što dovodi do povećanja gela. frakcija, njegova prevlast nad solom i, sukladno tome, do povećanja viskoznosti elastičnih svojstava bronhijalnog sekreta. Tome također doprinosi značajno povećanje broja i područja distribucije vrčastih stanica do terminalnih bronhiola. Adhezivnost sputuma također se značajno povećava, što odražava kršenje integriteta bronhijalne sluznice i fizikalno-kemijskih svojstava sputuma. Paralelno s povećanjem volumena i viskoznosti sputuma, uočava se smanjenje njegove elastičnosti zbog povećanja aktivnosti proteolitičkih enzima bakterijskog podrijetla i leukocitne neutrofilne elastaze. Promjena viskoelastičnih svojstava bronhijalnog sekreta popraćena je značajnim kvalitativnim promjenama u njegovom sastavu: smanjenjem sadržaja sekretornog IgA, interferona, laktoferina, lizozima, koji su glavne komponente lokalnog imuniteta i imaju antivirusno i antimikrobno djelovanje.

Pogoršanje reoloških svojstava bronhijalne tajne također dovodi do kršenja pokretljivosti cilija cilijarnog epitela, što blokira njihovu funkciju čišćenja. S povećanjem viskoznosti, brzina kretanja sputuma se usporava ili potpuno zaustavlja. Gusti i viskozni bronhijalni sekret sa smanjenim baktericidnim svojstvima dobro je tlo za razmnožavanje različitih mikroorganizama (virusa, bakterija, gljivica). Povećanje viskoznosti, usporavanje brzine promicanja bronhijalnog sekreta doprinosi fiksaciji, kolonizaciji i dubljem prodiranju mikroorganizama u debljinu bronhijalne sluznice, što dovodi do pogoršanja upalni proces, povećanje bronhijalne opstrukcije, stvaranje oksidativnog stresa. Sve to doprinosi razvoju centrilobularnog emfizema, zatajenje dišnog sustava i cor pulmonale. Formiranje emfizema dovodi do postupnog gubitka reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije i povećanja njezine ireverzibilne komponente. Točno na rani stadiji bolešću dominira reverzibilna opstrukcija koju čine tri komponente: spazam glatkih mišića, upalni edem bronhijalne sluznice, hipersekrecija i diskrinija bronhijalne sekrecije u kombinaciji s poremećenim MCC-om.

Dakle, u liječenju bolesnika s KOPB-om potrebno je koristiti lijekove koji poboljšavaju ili olakšavaju odvajanje patološki promijenjenog bronhijalnog sekreta, sprječavaju mukostazu i poboljšavaju MCC. Uz ublažavanje sekrecije eliminira se i jedan od važnih čimbenika reverzibilne bronhijalne opstrukcije, a smanjuje se i vjerojatnost mikrobne kolonizacije dišnog trakta. To se uglavnom postiže primjenom mukolitičkih (mukoregulacijskih) lijekova. Međutim, treba imati na umu da prema mehanizmu djelovanja mukolitici nisu sredstva za utjecanje na glavnu kariku KOPB-a – upalni odgovor. Koriste se tijekom simptomatske terapije, jer utječu na simptome bolesti.

Najčešće su tri skupine mukolitičkih lijekova: ambroksol, acetilcistein, karbocistein i njihovi derivati.

Ambroxol (lazolvan, ambrosan, ambrobene, ambrohexal, mucosolvan, halixol) (vidi) je aktivni metabolit bromheksina (N-desmetil metabolit). Ambroksol klorid i derivati ​​hidroklorida uspješno se koriste u širokoj terapijskoj praksi. Ambroksol ima sekretolitički i sekretokinetički učinak, obnavlja MCC, povećava prodiranje antibiotika u plućno tkivo. Potiče stvaranje traheobronhalnog sekreta niske viskoznosti. Važna je i sposobnost ambroksola da obnovi MCC stimulirajući motoričku aktivnost cilija trepetljastog epitela. Posebnost ambroksola i njegovih derivata je sposobnost povećanja proizvodnje surfaktanta povećanjem njegove sinteze, izlučivanja i inhibicije njegovog propadanja. Kao jedna od komponenti lokalnog sustava zaštite pluća, surfaktant sprječava prodiranje patogenih mikroorganizama u epitelne stanice. Surfaktant također pospješuje aktivnost cilija trepljastog epitela, što, u kombinaciji s poboljšanjem reoloških svojstava bronhijalnog sekreta, dovodi do izraženog ekspektorantnog učinka.

Posljednjih godina pojavljuju se radovi čiji autori ukazuju na protuupalna i antioksidativna svojstva ambroksola, što se može objasniti njegovim učinkom na oslobađanje kisikovih radikala i interferencijom u metabolizmu arahidonske kiseline u žarištu upale. Međutim, ovi podaci trebaju dodatno pojašnjenje.

Ambroksol nema teratogeni učinak, stoga se može koristiti u trudnica. Dnevna doza lijeka kada se uzima oralno kreće se od 60 do 120 mg. Obično se odraslima i djeci starijoj od 12 godina propisuju tablete od 30 mg ili 4 ml otopine 3 puta dnevno prva tri dana, a zatim dva puta dnevno. Tijek liječenja prosječnim terapijskim dozama obično je 7-10 dana. Za teške kronične zatajenja bubrega potrebno je smanjiti dozu ili povećati intervale između doza. Nuspojave su rijetke i očituju se kao mučnina, bol u trbuhu, alergijske reakcije, suha usta i nazofarinks. Lijek se ne koristi zajedno s antitusicima, jer to doprinosi nakupljanju bronhijalnog sekreta u dišnim putovima.

Bromheksin (bizolvon, bronhosan, flegamin, fullpen) je sintetski derivat alkaloida vasicina, koji se na Istoku od davnina koristio kao ekspektorans. Kada se daje oralno, bromheksin se pretvara u aktivni metabolit, ambroksol, a njegovo je djelovanje slično djelovanju ambroksola, iako je manje izraženo. Bromheksin se primjenjuje oralno u dnevnoj dozi od 32-48 mg, podijeljenoj u 2-3 doze. Za razliku od ambroksola, kod teške jetrene insuficijencije klirens bromheksina opada pa je potrebna prilagodba doze i režim doziranja. Lijek se uz ponovljenu upotrebu može akumulirati. Ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.

Acetilcistein (mukomist, mucobene, ACC, fluomycil) (vidi) je N-derivat prirodne aminokiseline L-cistein. Derivati ​​N-acetilcisteina su aktivni mukolitički lijekovi. Ove lijekove karakterizira izravan učinak na molekularnu strukturu sluzi. Molekula acetilcisteina sadrži sulfhidrilne skupine koje razbijaju disulfidne veze mukopolisaharida kiseline sputuma, dok dolazi do depolimerizacije makromolekula i sputum postaje manje viskozan i ljepljiv, lakše se iskašljava. Stimulacija stanica sluznice također dovodi do ukapljivanja sputuma čija tajna ima sposobnost lize fibrina i krvnih ugrušaka. Lijek je učinkovit i za gnojni i za mukozni sputum. Podaci o učinku acetilcisteina na mukocilijarni transport su kontradiktorni.

Važno svojstvo acetilcisteina je njegova sposobnost da stimulira sintezu glutationa pojačavanjem aktivnosti glutation-S-transferaze, koja je uključena u procese detoksikacije. Značajna prednost aceticilsteina je njegova antioksidativna aktivnost koja se ostvaruje na različite načine. Lijek povećava unutarstaničnu koncentraciju glutationa, koji obavlja zaštitnu funkciju u dišnom sustavu, sprječavajući djelovanje oksidacijskih sredstava. Acetilcistein također ima izravan anti-enzimski učinak na slobodne radikale. Osim toga, smanjuje proizvodnju slobodnih radikala alveolarnim makrofagima i pojačava fagocitnu aktivnost monocita, polimorfonuklearnih makrofaga. Acetilcistein ima određena zaštitna svojstva protiv reaktivnih metabolita kisika, slobodnih radikala odgovornih za nastanak upale u dišnim putovima, što je posebno važno za teške pušače i starije pacijente koji aktiviraju oksidativne procese i smanjuju antioksidativno djelovanje krvnog seruma.

Acetilcistein se daje oralno 200 mg 3 puta dnevno (maksimalno dnevna doza 1200 mg) tijekom 1-2 tjedna, moguće je produžiti trajanje njegove uporabe do 6 mjeseci. Acetilcistein se također može koristiti u obliku intrabronhalnih instilacija od 1 ml 10% otopine i bronhalnog ispiranja tijekom terapijske bronhoskopije. Postoje dokazi da dugotrajna primjena acetilcisteina u KOPB-u dovodi do smanjenja učestalosti, težine i trajanja egzacerbacija. Međutim, visoke doze i dugotrajna primjena acetilcisteina mogu smanjiti proizvodnju IgA i lizozima, kao i potisnuti aktivnost cilijarnih stanica, što dovodi do oštećenja MCC-a. Nepoželjno je u nekim slučajevima, osobito kod intratrahealne primjene lijeka, prekomjerno ukapljivanje sputuma, što može uzrokovati sindrom "poplave" pluća i u ovom slučaju zahtijeva upotrebu usisavanja. Među nuspojave u nekim slučajevima dolazi do poremećaja u radu probavnog trakta (mučnina, povraćanje, žgaravica, proljev), povremeno se javlja preosjetljivost u obliku urtikarije i bronhospazma.

Fluimucil ima najveću aktivnost među acetilcisteinskim pripravcima. Isti lijek ima najmanje izražene nuspojave, jer je gotovo neiritantan gastrointestinalnog trakta. Važna prednost fluimucila je mogućnost korištenja njegove otopine kroz nebulizator u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om, uzimajući u obzir ne samo mukolitička svojstva lijeka, već i antioksidativno djelovanje. Također štiti a1-antitripsin od inaktivirajućeg djelovanja HOCl, snažnog oksidacijskog sredstva koje proizvodi enzim mijeloperoksidaze aktivnih fagocita, a također smanjuje adheziju bakterija na epitelne stanice bronhijalne sluznice.

Karbocistein ​​(bronkator, mucodin, mucopront, fluditec, fluifort) (vidi) ima i mukolitički i mukoregulacijski učinak u isto vrijeme. Kao mukolitik, smanjuje viskoznost i duktilnost bronhijalnog sekreta, osiguravajući njegovo iskašljavanje, a kao mukoregulator povećava sintezu sijalomucina. Mehanizam djelovanja karbocisteina povezan je s aktivacijom sijalične transferaze, enzima vrčastih stanica bronhijalne sluznice, koje čine sastav bronhijalnog sekreta. Istodobno, pod djelovanjem karbocisteina dolazi do regeneracije sluznice, obnavljanja njezine strukture, smanjenja broja vrčastih stanica (normalizacija), osobito u terminalnim bronhima, te se, posljedično, smanjuje količina proizvedene sluzi. Osim toga, obnavlja se izlučivanje imunološki aktivnog IgA (specifična zaštita) i broj sulfhidrilnih skupina (nespecifična zaštita), poboljšava se MCC, jer se pojačava aktivnost cilijarnih stanica. Osim izravnog djelovanja na mucinogenu stanicu, utvrđeni su i drugi učinci: antikemotaktički, antioksidativni i regulacijski ioni. Djelovanje karbocisteina proteže se na sve dijelove respiratornog trakta uključene u patološki proces - gornji i donji, kao i na paranazalne sinuse, srednje i unutarnje uho.

Preparati karbocisteina dostupni su samo za oralnu primjenu (u obliku kapsula, granula i sirupa). Prosječne dnevne doze za odrasle: jedna kapsula ili mjerna žlica 3 puta dnevno. U pravilu, trajanje liječenja je od 8-10 dana do 3 tjedna. Moguća dugotrajna primjena lijeka 6 mjeseci. Uz dugotrajnu uporabu, lijek se koristi 2 puta dnevno. Na početku liječenja, nakon 3-5 dana, volumen sputuma se povećava, a kasnije (do 9. dana) se smanjuje.

Među nuspojavama su mučnina, poremećaji stolice, bolovi u trbuhu. Prilikom propisivanja karbocisteinskih lijekova potrebno je pridržavati se nekih mjera opreza: nije preporučljivo istodobno koristiti lijekove koji potiskuju sekretornu funkciju bronha i sredstva za suzbijanje kašlja. Preparati karbocisteina ne smiju se propisivati ​​bolesnicima s dijabetesom, jer jedna žlica sirupa sadrži 6 g saharoze. Ne preporučuje se primjena karbocisteina trudnicama i dojiljama.

Fluifort je sol karbocisteina lizina. Lizin povećava topljivost karbocisteina u vodi, osiguravajući brzu i potpunu apsorpciju; neutralizira kiselost karbocisteina, smanjujući rizik od nuspojava iz gastrointestinalnog trakta. Fluifort nastavlja djelovati 8 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Primjena proteolitičkih enzima kao mukolitika trenutno se ne preporučuje zbog mogućeg oštećenja plućnog matriksa i visokog rizika od ozbiljnih nuspojava kao što su hemoptiza, alergijske reakcije i bronhospazam.

Moguće je koristiti fitoterapeutska sredstva. Mehanizam djelovanja ljekovito bilje je višestruka, što je povezano s djelovanjem raznih alkaloida i saponina sadržanih u njima. Prednost biljnih pripravaka je u tome što su biološki aktivne tvari izolirane iz ljekovite biljke, prirodnije su uključeni u metaboličke procese u tijelu (nego sintetički). Primjećuje se njihova bolja podnošljivost, rjeđi razvoj nuspojava i komplikacija. Trenutna razina razvoja farmaceutske industrije omogućuje proizvodnju visokokvalitetnih kombiniranih biljnih pripravaka koji sadrže optimalno odabrane doze aktivnih sastojaka, na primjer Suprima-broncho sirup protiv kašlja.

Nedavno su za liječenje bronhopulmonalnih bolesti praćenih bronho-opstruktivnim sindromom počeli koristiti novi lijek- fenspirid (erespal). Nema izravna mukolitička i ekspektorantna svojstva, ali se zbog protuupalnog djelovanja ovog sredstva neizravno može pripisati mukoregulatorima. Erespal utječe na glavne karike upalnog procesa u respiratornom traktu i ima tropizam u odnosu na dišni sustav. Smanjuje oticanje bronhijalne sluznice i hipersekreciju, značajno povećava brzinu MCC-a i suzbija bronhokonstrikciju, što dovodi do poboljšanja odvajanja sputuma, smanjenja kratkoće daha i kašlja.

U skladu s Federalnim programom (1999.), koji daje preporuke za liječenje KOPB-a, mukolitici se propisuju tijekom remisije uz prisutnost mukostaze u bolesnika s KOPB-om bilo koje težine, kao i tijekom pogoršanja bolesti.

Obično se propisuju srednje terapijske doze lijekova koji su dostupni u obliku tableta, sirupa, kapi, "šumećih" tableta, u trajanju od 9-14 dana, au nekim slučajevima i duže. Trajanje uzimanja mukolitičkih lijekova ovisi o postignuću klinički učinak, koji se ocjenjuje na temelju poboljšanja bolesnikove dobrobiti i kvalitete života; promjene simptoma (smanjenje ili nestanak kratkoće daha, smanjenje i ublažavanje kašlja, promjena u prirodi ispljuvka); poboljšanje pokazatelja funkcije vanjskog disanja. Međutim, treba imati na umu da se u određenog broja bolesnika s kroničnim bronhitisom nakon prvog dana liječenja može značajno povećati adhezija i viskoznost sputuma kao posljedica odvajanja sputuma koji se nakupio u bronhima i sadrži velika količina staničnog detritusa, upalnih elemenata, proteina itd. U narednim danima, uz pravi izbor lijeka, reološka svojstva sputuma poboljšavaju se otprilike 4. dana primjene ekspektoransnih lijekova, njegova količina se značajno povećava, viskoznost i adhezija smanjiti, a 6-8 dana liječenja klinički učinak se stabilizira.

U liječenju bolesnika s KOPB-om dobar rezultat može se postići propisivanjem kombinacije mukolitika i bronhodilatatora. Prisutnost viskoznog sputuma sprječava pristup inhalacijskim lijekovima bronhijalnoj sluznici. Stoga osiguravanje iskašljavanja i oslobađanje sluznice bronha od sluzi povećava učinkovitost lijekova i smanjuje njihovu dozu. S druge strane, bronhodilatatorna terapija pojačava djelovanje mukolitika i pojačava njihovu aktivnost. Poznato je da β2-agonisti (formoterol, salbutomol, terbutalin) i teofilin potenciraju mukocilijarni klirens; M-antikolinergici (ipratropijev bromid) i teofilin, smanjujući upalu i oticanje sluznice, olakšavaju izlučivanje sputuma.

Kod teškog KOPB-a u remisiji, uz pogoršanje bolesti umjerenog i teškog tijeka, indicirana je primjena lijekova kroz nebulizator. Da biste to učinili, koristite posebne otopine ambroksola (lazolvan) i acetilcisteina (fluimucil).

Lazolvan je dostupan kao otopina za inhalaciju, 100 ml u bočici (1 ml otopine sadrži 7,5 mg ambroksol hidroklorida). Dodijelite 2-3 ml otopine za inhalaciju, 1-2 puta dnevno. Lijek se prije upotrebe pomiješa sa fiziološkom otopinom u omjeru 1:1. Lazolvan je kontraindiciran u bolesnika s anamnezom preosjetljivosti na ambroksol.

Fluimucil (acetilcistein) - otopina za inhalaciju u ampulama od 3 ml (u 1 ml 100 mg N-acetilcisteina). Dodijelite 6 ml 5% otopine jednom dnevno. Ako je potrebno, doza lijeka se može povećati. Kao otapalo koristi se fiziološka otopina. Moguća podjela na 2-3 inhalacijske doze. Fluimucil je kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na acetilcistein. Pacijentima se propisuje s oprezom Bronhijalna astma. U slučaju bronhospazma, lijek treba prekinuti.

Kako bi se izbjegao refleks kašlja uzrokovan dubokim dahom tijekom udisaja, bolesnik treba disati mirno. Preporuča se zagrijati inhaliranu otopinu na tjelesnu temperaturu. Bolesnicima s bronhijalnom astmom savjetuje se uzimanje inhalacija nakon upotrebe bronhodilatatora. S obzirom na to da je bronhodilatatorna terapija u liječenju KOPB-a osnovna, kao i da pojačava djelovanje mukolitika, moguće je koristiti lazolvan zajedno s bronhodilatatorima u jednoj komori raspršivača.

S pogoršanjem KOPB-a povećava se važnost infektivnih čimbenika, što zahtijeva imenovanje antibakterijskih sredstava. Međutim, prilikom izvođenja antibiotska terapija značajno povećava viskoznost sputuma zbog oslobađanja DNA zbog lize mikrobnih tijela i leukocita. Osim toga, gusti viskozni sputum značajna je prepreka prodiranju antibiotika u bronhijalnu sluznicu i bronhijalne sekrecije. S tim u vezi, potrebno je provoditi mjere usmjerene na poboljšanje reoloških svojstava sputuma i doprinos njegovom boljem ispuštanju. Jedna takva metoda je imenovanje mukolitika u kombinaciji s antibioticima. Njihova kombinirana uporaba smanjuje dvostruko razdoblje neproduktivnog iscrpljujućeg kašlja bolesnika.

Uz istodobno imenovanje mukolitika i antibiotika, treba uzeti u obzir podatke o njihovoj kompatibilnosti. Ambroksol, bromheksin i karbocistein, u kombinaciji s antibioticima, pospješuju prodiranje potonjih u bronhijalni sekret i bronhijalnu sluznicu, povećavajući njihovu učinkovitost. To se posebno odnosi na amoksicilin, cefuroksim, eritromicin, doksiciklin, rifampicin i sulfa lijekove. Dakle, karbocistein pojačava učinak antibiotika na bronhijalnoj razini za 20%. Kada se acetilcistein propisuje oralno, antibiotici (penicilini, cefalosporini, tetraciklini) se trebaju uzimati najkasnije 2 sata nakon uzimanja. Preparati acetilcisteina za inhalaciju ili instilaciju ne smiju se miješati s antibioticima, jer to uzrokuje njihovu međusobnu inaktivaciju. Iznimka je fluimucil za koji je stvoren poseban oblik: fluimucil + IT antibiotik (tiamfenikol glicinat acetilcisteinat). Fluimucil je dostupan za inhalaciju, parenteralnu, endobronhijalnu i lokalnu primjenu. Tiamfenikol glicinat acetilcistein (ovo je složeni spoj koji u svom sastavu objedinjuje antibiotik tiamfenikol i mukolitički fluimucil. Tiamfenikol ima širok spektar antibakterijskog djelovanja i učinkovit je protiv bakterija koje najčešće uzrokuju respiratorne infekcije. Fluimucil učinkovito razrjeđuje ispljuvak i olakšava prodiranje sputuma tiamfenikola u područje upale, inhibira prianjanje bakterija na epitel sluznice respiratornog trakta.

Unatoč pozitivnim učincima koji se primjećuju primjenom mukolitika, mukoregulacijskih sredstava, podaci o njihovoj primjeni u bolesnika s KOPB-om vrlo su kontradiktorni. Zbog mukolitičkih svojstava ovih lijekova, njihove sposobnosti smanjenja adhezije i aktiviranja mukocilijarnog klirensa, dokazali su se u liječenju bolesnika s KOPB-om s diskrinijom i hipersekrecijom. Međutim, mukoregulatori (mukolitici) ne nalaze mjesta primjene gdje je bronhijalna opstrukcija povezana s bronhospazmom ili ireverzibilnim fenomenima. Dvosmisleni podaci istraživanja o KOPB-u ne dopuštaju primjenu ovih lijekova kao osnovnih lijekova u liječenju bolesnika s ovom patologijom. Program GOLD (2001.) napominje da iako uporaba mukolitika (mukokinetika, mukoregulatori) kod nekih bolesnika s viskoznim sputumom dovodi do poboljšanja stanja, općenito, učinkovitost ovih lijekova nije velika. Sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, dokazi o učinkovitosti primjene mukolitika u liječenju bolesnika s KOPB-om očito nisu dovoljni (razina D). Isti program ukazuje da N-acetilcistein kao antioksidans smanjuje učestalost egzacerbacija KOPB-a, što može biti od značaja u liječenju bolesnika s čestim pogoršanjima bolesti (Dokaz B). Međutim, prije široke uporabe ovih sredstava u medicinskoj praksi, potrebno je dobiti i pažljivo procijeniti rezultate istraživanja koja su u tijeku danas.

Stoga je imenovanje mukolitika indicirano u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om, u kojima prevladavaju procesi hipersekrecije i diskrinije, budući da ti lijekovi mijenjaju reološka svojstva bronhijalnog sekreta, utječu na proces stvaranja sluzi, imaju normalizirajući učinak. na biokemijski sastav sluzi, olakšavaju odvajanje sputuma, sprječavaju mukostazu i poboljšavaju mukocilijarni klirens. Međutim, mukolitici nisu sredstva osnovne terapije KOPB-a, jer ne utječu izravno na upalni odgovor (glavna patogenetska poveznica bolesti.

Za upite o literaturi obratite se uredniku

I. V. Maev, doktor medicinskih znanosti, prof
G. A. Busarova, kandidatkinja medicinskih znanosti

Kao odgovor na izlaganje štetnom infektivnom ili neinfektivnom agensu, prva reakcija sluznice traheobronhalnog stabla je razvoj upalne reakcije s hipersekrecijom sluzi. Jedan od stalnih znakova upalne bolesti dišni sustav je kašalj čiji je cilj zaštita i obnavljanje prohodnosti traheobronhalnog sustava uklanjanjem sekreta. Učinkovitost drenažne funkcije traheobronhalnog stabla uvelike je određena količinom i reološkim svojstvima sputuma (viskoznost, elastičnost, adhezivnost), koja se mogu poboljšati primjenom ekspektoransa i mukolitika.

Primjena ekspektoransa (ekspektoransa), uglavnom pripravaka na bazi ljekovitog bilja, nije uvijek opravdana zbog kratkog djelovanja (potrebne su male doze svaka dva do tri sata). Povećanje njihove pojedinačne doze uzrokuje dispeptične poremećaje (mučninu, rjeđe povraćanje i proljev), a povećanje volumena sputuma dovodi do značajnog kršenja drenažne funkcije pluća.

Mukolitička (sekretolitička) terapija je usmjerena na inhibiciju stvaranja bronhijalnog sekreta, stanjivanje, rehidraciju sputuma i poticanje njegovog uklanjanja iz lumena traheobronhalnog stabla. Mukolitici su glavna komponenta u kompleksnoj terapiji kroničnih bronhopulmonalnih bolesti.

Mukolitički agensi (N-acetilcistein, bromheksin, ambroksol, karbocistein, erdostein i guaifenesin) djeluju na gel fazu bronhijalnog sekreta i učinkovito razrjeđuju sputum bez značajnog povećanja njegove količine. Mehanizam djelovanja pojedinih predstavnika mukolitika je različit, pa jesu različita učinkovitost(Stol 1).

Prema podrijetlu, mukolitički lijekovi se dijele u dvije skupine:

• sintetički (bromheksin, ambroksol, acetilcistein, karbocistein, mesna i erdostein);
• prirodno podrijetlo:
• enzimi (tripsin, kimotripsin, pankipsin, ribonukleaza, deoksiribonukleaza, elastolin, karipazin);
• biljni lijekovi, koji uz mukolitik imaju i ekspektoransni učinak.

Neki od mukolitičkih lijekova imaju više oblika doziranja koji osiguravaju različite načine davanja lijeka (inhalacijski, oralni, injekcijski, endobronhijalni), što je iznimno važno u kompleksnoj terapiji bolesti dišnog sustava.

N-acetilcistein (acetilcistein, ACC, mukonex, fluimucil itd.) je aktivni mukolitički lijek. Njegov mehanizam djelovanja temelji se na razbijanju disulfidnih veza mukopolisaharida kiseline sputuma, što pomaže u smanjenju viskoznosti sluzi. Lijek također doprinosi ukapljivanju gnoja i time povećava njegovu evakuaciju iz dišnih puteva. N-acetilcistein povećava lučenje manje viskoznih sialomucina i alveolarnog surfaktanta alveolocita tipa II, pojačava motoričku aktivnost cilija smanjenjem viskoznosti sputuma i može povećati antivirusni imunitet. Osim toga, N-acetilcistein potiče sintezu glutationa, glavnog antioksidansa u tijelu, koji pojačava zaštitu stanica od štetnih učinaka oksidacije slobodnih radikala, što je karakteristično za intenzivnu upalnu reakciju.

Kod primjene N-acetilcisteina potrebno je uzeti u obzir moguću opasnost od razvoja bronhospazma, kao i smanjenje proizvodnje lizozima i sekretornog imunoglobulina A (IgA). Dugotrajno liječenje lijekom uzrokuje supresiju aktivnosti cilijarnih stanica. N-acetilcistein je kontraindiciran u peptički ulkusželudac i duodenum u akutnoj fazi, tijekom trudnoće i dojenja.

Mukolitički mukoregulatori (karbocistein) i vasicinoidi (bromheksin i ambroksol) ne uzrokuju stezanje bronha.

bromheksin (Bisolvon, Solvin, Flegamin, itd.)- sintetski derivat alkaloida vasicina. Bromheksin je jedan od prvih sintetskih mukolitika i već nekoliko desetljeća ima široku primjenu u liječenju respiratornih bolesti. Kada se uzima oralno, bromheksin, koji se u tijelu pretvara u aktivni metabolit - ambroksol, ima ekspektorans i mukolitički učinak.

Farmakodinamički učinci bromheksina su manje izraženi od ambroksola. Mehanizam mukolitičkog djelovanja lijeka povezan je s depolimerizacijom i uništavanjem kiselih mukoproteina i mukopolisaharidnih polimernih molekula bronhijalnog iscjetka, što dovodi do smanjenja njegove viskoznosti. Također je važna sposobnost bromheksina da obnovi mukocilijarni klirens stimulirajući sintezu endogenog surfaktanta alveolocitima tipa II. Osim toga, lijek stimulira sintezu neutralnih polisaharida i oslobađanje lizosomskih enzima, potiče izlučivanje sputuma iz respiratornog trakta, povećavajući aktivnost cilijarnog epitela bronha i ima slab antitusivni učinak.

Od nuspojava pozornost privlače rijetko uočeni gastrointestinalni poremećaji i kožne reakcije. Bromheksin se ne preporučuje trudnicama i dojiljama.

Drugi predstavnik vasicinoida ambroksol (Ambrobene, Ambrohexal, Ambrosan, Bronchopront, Lazolvan, Medox, Flavamed, Halixol, itd.) odnosi se na mukolitičke agense nove generacije. Ambroksol uzrokuje depolimerizaciju mukoproteina i mukopolisaharida, djelujući mukolitički. Lijek aktivira pokrete cilija cilijarnog epitela, pružajući sekretomotorni učinak i obnavljanje mukocilijarnog transporta. Ambroksol može povećati sintezu surfaktanta i inhibira njegovo propadanje pod utjecajem štetnih čimbenika.

Lijek ima protuupalni učinak zbog inhibicije kemotaksije neutrofila i supresije proizvodnje protuupalnih citotoksina (interleukin-1, faktor nekroze tumora), kao i anti-edematoznih i antioksidativnih učinaka. Ambroksol, inhibirajući proizvodnju protuupalnih citotoksina neutrofilima aktiviranim O 2, sprječava nakupljanje hipoklorne kiseline u neutrofilima. Lijek pojačava prirodnu zaštitu pluća aktivacijom tkivnih makrofaga i povećanjem proizvodnje sekretornog IgA. Ambroksol nema teratogeno djelovanje, pa se stoga može koristiti u trudnica i djece, posebno za prevenciju i liječenje respiratornog distres sindroma.

Nuspojave pri primjeni ambroksola su rijetke i očituju se kao mučnina, bol u trbuhu, alergijske reakcije, suha usta i nazofarinks. Lijek se ne koristi zajedno s antitusicima, jer to doprinosi nakupljanju bronhijalnog sekreta u dišnim putovima.

Kod upalnih bolesti dišnog trakta često se koriste kombinirani pripravci, uključujući i u kombinaciji s antibioticima. Uz istodobnu primjenu mukolitika i antibiotika, mora se uzeti u obzir njihova kompatibilnost: bromheksin i ambroksol povećavaju prodiranje (prodiranje) antimikrobnih sredstava u bronhijalni sekret i bronhijalnu sluznicu (to se prvenstveno odnosi na amoksicilin, ampicilin, cefazolin, cefuroksicin, doksiciklin i sulfonamidi). Niz radova je pokazao povećanje koncentracija antibiotika različitih skupina (penicilina, cefalosporina, makrolida, tetraciklina i fluorokinolona) u alveolama i bronhijalnoj sluznici pod utjecajem ambroksola. To može biti značajan čimbenik koji utječe na učinkovitost i trajanje antibiotske terapije za infekcije respiratornog trakta.

karbocistein (Bronchobos, Libeksin Muko, Mukodin, Fluifort (karbocistein lizinska sol), Fluditec itd.) je predstavnik mukolitičko-mukoregulatora. Karbocistein aktivira sijaličnu transferazu vrčastih stanica bronhijalne sluznice, što usporava proizvodnju kiselih mucina koji sudjeluju u organizaciji bronhijalnog sekreta, te kao rezultat toga poboljšava njegovu viskoznost i elastičnost. Lijek također obnavlja poremećeno lučenje IgA, normalizira i potiče lučenje glutationa u epitelnim stanicama žlijezda sluznice te ima izraženo protuupalno i imunomodulatorno djelovanje.

Uzimajući u obzir postojeće podatke o sposobnosti karbocisteina da poveća aktivnost regeneracije bronhijalne sluznice i smanji broj vrčastih stanica, posebno u terminalnim bronhima, da pojača aktivnost trepetljastih stanica u kroničnoj prirodi upalnog procesa u traheobronhijalnom stablu moguća je kombinirana primjena ambroksola i karbocisteina.

Moguće nuspojave karbocisteina uključuju mučninu, poremećaje stolice, bol u epigastriju i alergijske reakcije. Nije preporučljivo kombinirati karbocistein s antitusivima, ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.

Erdostein (Erdostein) - novi mukolitički lijek, derivat je homocisteina, ima mukolitička i antioksidativna svojstva, kao i umjereno antitusivno djelovanje. Za razliku od acetilcisteina, smanjuje stvaranje reaktivnih kisikovih vrsta. Erdostein sprječava prianjanje bakterija na sluznicu dišnog trakta zbog činjenice da sulfhidrilne skupine njegovih aktivnih metabolita uništavaju disulfidne veze u proteinskoj molekuli koja je dio bakterijske stanice. Erdostein također sprječava inhibiciju sinteze α 1 -antitripsina i povećava koncentraciju IgA u sluznici u bolesnika s opstruktivnim bolestima dišnih putova.

Istodobna primjena erdosteina i amoksicilina u bolesnika s infektivnim pogoršanjem kroničnog bronhitisa dovela je do povećanja koncentracije antibiotika u sputumu, smanjenja njegove viskoznosti i bržeg nestanka klinički simptomi u usporedbi s ambroksolom i placebom.

Erdostein nema štetni učinak na gastrointestinalni trakt, uz zatajenje bubrega i oštećenu funkciju jetre moguća je kumulacija metabolita lijeka u tijelu.

Guaifenesin (Joset, Tussin i drugi.) je derivat gvajakola (o-metoksifenol). Guaifenesin po svojim karakteristikama zauzima srednju poziciju između ekspektoransnih i mukolitičkih lijekova. Potiče lučenje sluzi i smanjuje njenu viskoznost. Za razliku od ekspektoransa refleksnog i resorptivnog djelovanja, farmakološki učinak guaifenezina temelji se na smanjenju površinske napetosti i adhezije (adhezije) sputuma na bronhijalnu sluznicu zbog depolimerizacije kiselih mukopolisaharida sluzi, što smanjuje njenu viskoznost i olakšava evakuaciju iz respiratorni trakt. Sposobnost povećanja lučenja sluzi (iako manje viskozne) približava guaifenesin ekspektoransima.

Nuspojave guaifenesina nisu zabilježene, međutim, kada se uzima, moguće je obojati urin u ružičasto. Lijek je kontraindiciran u slučaju preosjetljivosti na lijek, trudnica i dojilja, djece mlađe od 3 godine. Guaifenesin treba primjenjivati ​​s oprezom kod čira na želucu.

Preporučljivo je kombinirati guaifenesin s razrjeđivačima sputuma. Dio je takvih kombiniranih lijekova protiv kašlja kao Ascoril, Heksapneumin, Kalmilin za kašalj i prehladu, Coldrex bronh, Protiazinski ekspektorans, Pulmotin, Robitussin, Stoptussin, Synetos, Tussin plus, a nalazi se i u kombiniranim pripravcima s fenilpropanolaminom (simpatomimetik), teofilinom (inhibitor fosfodiesteraze), kodeinom (narkotički analgetik), fenilefrinom (α-adrenergički stimulans), pseudoefedrin ( simpatomimetik).

Proteolitički enzimi(tripsin, kimotripsin, RNase) smanjuju i viskoznost i elastičnost sputuma, imaju anti-edematozno i ​​protuupalno djelovanje. Međutim, ovi se lijekovi praktički ne koriste u pulmologiji zbog mogućeg oštećenja plućnog matriksa i rizika od razvoja nuspojava kao što su bronhospazam, hemoptiza i alergijske reakcije, osobito u pedijatrijskoj praksi. Iznimka je rekombinantna aDNaza, koja se propisuje bolesnicima s cističnom fibrozom.

Kombinirani lijekovi koristi se kao simptomatska terapija akutnih i kroničnih upalnih bolesti respiratornog trakta. Zbog bronhodilatatornog i protuupalnog djelovanja pri uzimanju ovih lijekova zaustavlja se suhi, opsesivni kašalj, a zbog ekspektorantnog i mukolitičkog djelovanja pretvara se u mokri i sanira dišni trakt.

Neki kombinirani lijekovi sadrže antitusik ( Stoptussin, Hexapneumin, Lorraine), bronhodilatator ( askoril, solutan), antipiretik i/ili antibakterijska sredstva (Heksapneumin, Lorraine). Ove lijekove treba propisivati ​​samo pod strogim indikacijama, jer neki od njih sadrže suprotno u svom djelovanju. lijekovima ili suboptimalne doze djelatnih tvari, što smanjuje njihovu učinkovitost. Ali postoje i sasvim opravdane kombinacije lijekova (npr. Ascoril ekspektorans, što uključuje guaifenesin, bromheksin i salbutamol).

Dakle, izbor jednog ili drugog mukolitičkog sredstva ili njihove kombinacije u kompleksnoj terapiji upalnih bolesti dišnih organa, koje prati produktivan kašalj, treba biti strogo individualan, a treba uzeti u obzir mehanizam farmakološko djelovanje lijek, faza i priroda patološkog procesa, dob pacijenta i prisutnost popratnih patologija. Istodobna primjena antitusičnih i mukolitičkih lijekova je nepoželjna, ali se može postići pozitivan učinak primjenom mukolitika miješanog djelovanja s antitusivnim svojstvima (erdostein). Kod akutnog bronhitisa i upale pluća s oskudnim sputumom moguća je kombinacija ekspektoransnih lijekova i mukolitika ili je opravdano imenovanje guaifenezina, koji ima i ekspektorans i mukolitički učinak. Kod bolesti dišnih organa s akutnim i dugotrajnim tijekom, praćenim kašljem s obilnim sluzavim ispljuvak, lijekom izbora može se smatrati karbocistein (mukoregulator), a kod viskoznog i (ili) gnojnog ispljuvka - ambroksol. U djece su lijekovi izbora također ambroksol i karbocistein, u čijoj uravnoteženoj kombinaciji lijekovi međusobno nadopunjuju djelovanje, ublažavajući kašalj i pridonoseći brzom oporavku dišne ​​sluznice. Kod kronične patologije dišnog sustava, N-acetilcistein se propisuje kao terapija održavanja na duže vrijeme. Kod akutnih respiratornih bolesti i pogoršanja kroničnih upalnih bolesti pluća moguća je kombinacija mukolitika s ekspektoransima, ali je učinkovitost potonjih u kroničnoj patologiji respiratornog trakta niska, zbog prisutnosti ireverzibilnih strukturnih promjena u epitelu bronha. .

• KLJUČNE RIJEČI: mučnina, povraćanje, proljev, sputum, tripsin, kimotripsin, pankipsin, ribonukleaza, deoksiribonukleaza, elastolin, karipazin

1. Kardos P., Berck H., Fuchs K.-H. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten // Pneumologie. 2010 god. 64. broj 6. R. 336–373.

2. Ovcharenko S.I. Mukolitički (mukoregulacijski) lijekovi u liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti // BC. 2002. V. 10. broj 4. S. 153–157.

3. Poole P.J., Black P.N. Oralni mukolitički lijekovi za egzacerbacije kronične opstruktivne plućne bolesti: sustavni pregled // BMJ. 2001. broj 322. R. 1271–1274.

4. Zaitseva O.V. Mukolitički lijekovi u liječenju respiratornih bolesti u djece: suvremeni pogled na problem // BC. 2003. V. 11. br. 1. S. 49–54.

5. Novikov Yu.K. Mukocilijarni transport kao glavni mehanizam zaštite pluća // BC. 2007. V. 15. broj 5. S. 357–361.

6. Rubin B.K. Farmakološki pristup klirensu dišnih putova: mukoaktivna sredstva // Paediatr. Respir. vlč. 2006. broj 7. Suppl. 1. R. 215-219.

7. Klyachkina I.L. Još jednom o mukoliticima // Consilium medicum. 2008. V. 10. broj 3. S. 124–128.

8. Belousov Yu.B., Omelyanovsky V.V. Klinička farmakologija Respiratorne bolesti u djece: Vodič za liječnike. M.: Universum Publishing, 1996. 176 str.

9. De Vries N., De Flora S. N-acetil-l-cistein // J. Cell. Biochem. Suppl. 1993. broj 17. Str. 270–277.

10. Stey C., Steurer J., Bachmann S. i sur. Učinak oralnog N-acetilcisteina na kronični bronhitis: kvantitativni sustavni pregled // Eur. Respir. J. 2000. sv. 16. broj 2. R. 253–262.

Mukolitici su tvari koje pomažu "duboko disati" razrjeđivanjem sluzi i čišćenjem dišnih puteva. Najčešće indikacije za njihovu primjenu su akutni bronhitis, kronični bronhitis, kronična opstruktivna plućna bolest. Koji je lijek učinkovitiji i mogu li se uzimati međusobno? Da bismo odgovorili na ova pitanja, upoznajmo se sa značajkama ovih lijekova i usporedimo njihov terapeutski učinak.

Koja je razlika?

Spadaju u farmaceutsku skupinu mukolitika, ali su aktivne tvari u njima različite. U Ambrobeneu aktivni sastojak je ambroksol, a u ACC-u - N-acetil-L-cistein.

Proizvodi MERCKLE (Njemačka) u obliku:

1. tablete od 30 mg ambroksola;
2. kapsule od 75 mg;
3. otopina za per os i inhalaciju, 7,5 mg / ml;
4. otopina za u/u uvođenje 7,5 mg / ml;
5. sirup 3 mg/ml.

ACC se izdaje u Njemačka i Austrija(Hermes Arzneimittel, Hermes Pharma) za SANDOZ. Također ima nekoliko oblika doziranja:

1. topljive šumeće tablete s dozom acetilcisteina od 0,1; 0,2 i 0,6 g;
2. granule za pripremu otopine za per os primjenu, po 0,1; 0,2 i 0,6 g;
3. otopina za i / m i / u uvođenju 100 mg / ml;
4. sirup s dozom od 20 mg / ml.

Koja je razlika između djelovanja ambroksola i acetilcisteina?

Rad sustava koji čisti naša pluća i bronhije ne staje ni na sekundu. Milijuni cilija smještenih na epitelnim stanicama dišnog trakta koordinirano fluktuiraju (štoviše, vrlo brzo - 25 puta u sekundi!) I pomiču sluznu tajnu iz donjih dijelova dišnog trakta u gornje.

Prema nekim procjenama, 1 cm 3 zraka može sadržavati do 10 000 sitnih čestica prašine. Oni neizbježno upadaju u dišni sustav kada se udiše i taloži se na površini, lijepeći se za sluzni sloj. Stoga je lučenje i iskašljavanje male količine sluzi prirodni fiziološki proces čišćenja naših pluća. Inače bi bili začepljeni prašinom, čađom i drugim štetnim tvarima koje ne dopuštaju normalnu izmjenu plinova.

S upalom se povećava proizvodnja sluzavog sekreta, on se zgušnjava, a trepetljastim stanicama ga je teže podići na površinu. Pritom je disanje otežano, a uz opstrukciju (suženje lumena dišnih putova) općenito može dovesti do opasnih posljedica. Mukolitički i ekspektoransi, kao npr acetilcistein i ambroksol.

Mukolitici obično imaju tri točke primjene svog djelovanja:

1. utječu na izlučivanje sluzi od strane stanica respiratornog trakta,
2. promijeniti viskozitet sluzi
3. ubrzati njegov odljev.

Ambroksol ima sva gore navedena svojstva. Potiče proizvodnju surfaktanta u pneumocitima tipa II. Ova tvar se naziva plućni surfaktant, a pomaže u održavanju plućnih alveola (vezikula) u obliku, sprječavajući njihovo urušavanje. Surfaktant smanjuje prianjanje sluzi na stijenku bronha, što poboljšava njezino izlučivanje.

Osim toga, ambroksol pojačava izlučivanje seroznih stanica, što dovodi do smanjenja viskoznosti sluzi. Povećava pokretljivost trepljastog epitela, što se izražava u ubrzanju izlučivanja sputuma iz bronhopulmonalnog stabla.

Zanimljivo, drugo korisne značajke ambroksol. Ispostavilo se da ima:

• antioksidans,
• protuupalno,
• antivirusno i antibakterijsko,
• lokalni anestetički učinak.

Nedavne studije su pokazale da ambroksol smanjuje nakupljanje toksičnog alfa-sinukleinskog proteina u neuronima mozga. Agregacija ovog proteina jedan je od čimbenika u patogenezi Parkinsonove bolesti. Znanstvenici vjeruju da je uz pomoć ambroksola moguće usporiti napredovanje bolesti.

N-acetilcistein(ACC) razrjeđuje sluz na drugačiji način. Uništava kemijske veze između molekula mukopolisaharida, koji su osnova sluznog izlučivanja. Kao rezultat toga, sluz postaje manje viskozna.

Osim toga, acetilcistein ima niz drugih pozitivnih učinaka:

• antioksidans,
• protuupalno,
• detoksikacija,
• antibakterijski.

Je li moguće uzimati u isto vrijeme?

Zajedno, njihov liječnik može propisati umjerene i teške oblike bronhopulmonalnih bolesti. Širok raspon oblika doziranja oba lijeka i komplementarni mehanizam djelovanja omogućuje njihovu kombiniranu primjenu, na primjer, u obliku Ambrobene inhalacija i ACC tableta.

U prilog kompatibilnosti ambroksola i acetilcisteina govori i njihova prisutnost u kombinaciji u nekim pripravcima, gdje je svaka od komponenti predstavljena u pola doze. Međutim, ne treba donositi neovisnu odluku o zajedničkoj ili pojedinačnoj primjeni ovih lijekova. Oba lijeka imaju nuspojave i kontraindikacije, stoga se trebate posavjetovati s liječnikom o mogućnosti njihovog uzimanja za vašu bolest.

Što je najbolje za djecu?

ACC u bilo kojem obliku (sirup, granule, šumeće tablete) je kontraindiciran u djece mlađe od 2 godine. Prema uputama, djeca

• od 2 godine možete uzimati sirup ili granule od 0,1 g,
• od 6 godina možete uzimati sirup ili granule od 0,1 i 0,2 g,
• od 14 godina, možete uzimati sve oblike lijeka, uključujući oblicima doziranja s dozom od 0,6 g.

Ambrobene (u obliku sirupa i otopine za oralnu primjenu i inhalaciju) može se davati djeci mlađoj od 2 godine. U uputama za lijek postoji obvezna naznaka da unos treba biti pod nadzorom liječnika. Za djecu od 6 godina, moguće je koristiti u obliku tableta od 30 mg, a od 12 godina - i kapsule od 75 mg.

Iz navedenog zaključujemo da je Ambrobene prikladniji za dojenčad. Međutim, općenito, u pedijatrijskoj praksi, oba lijeka pokazuju dobre rezultate. Na primjer, o tome svjedoče kliničke studije provedene kako bi se usporedilo što je učinkovitije. U djece sa spastičnim bronhitisom u dobi od 2 do 13 godina, nakon 10-dnevnog liječenja s 30 mg ambroksola ili 0,2 mg acetilcisteina, oba lijeka su bila učinkovita i bolesnici ih dobro podnose.

Uočeno je da su znakovi poboljšanja stanja, procijenjeni u smislu količine i kvalitete ispljuvka, prisutnost ili odsutnost kratkoće daha, otežano iskašljavanje - nastupila brže u slučaju uzimanja ambroksola nego acetilcisteina.

Koliko je potrebno za prosječni tijek liječenja i njegovu cijenu

Dakle, ako ste se već posavjetovali s liječnikom - što je bolje za vašu bolest, tada će biti korisno saznati o cijeni tijeka liječenja odabranim lijekom.

Odrasli s prehladom za tijek liječenja od 7 dana po stopi od 3 vrećice od 0,2 g dnevno trebat će 21 vrećicu. Trošak pakiranja ACC (20 vrećica) je približno 145 rubalja. Isti iznos će biti potreban šumeće tablete(200 mg), ali njihov trošak je 2 puta veći.

Za odrasle se tablete Ambrobene (30 mg) preporučaju uzimati 5 dana: 3 tablete u prva tri dana i 2 tablete u preostala, iako postoji rezerva da se u početku doza može povećati na 4 tablete. To znači da može biti potrebno 13 do 16 tableta. Pakiranje tableta (20 kom.) košta oko 160 rubalja.

Koristi se za liječenje kašlja lijekovima, s drugačijim mehanizmom djelovanja: poboljšanje pokretljivosti cilijarnog epitela bronha, stanjivanje sputuma, s ekspektorantnim svojstvom.

Karbocistein je mukolitik (razrjeđivač sluzi). Veliki broj sredstava za suzbijanje kašlja bez recepta otežava odabir.

U nastavku pročitajte upute za korištenje karbocisteina, cijene i recenzije jeftinih analoga.

Upute za korištenje

Karbocistein se odnosi na spojeve koji sadrže sumpor. Mehanizam djelovanja je uništavanje proteinskih lanaca koji čine tajnu koju proizvode bronhi.

Mukolitik se koristi za:

• olakšati ispuštanje sputuma;
• složena terapija upalnih procesa u respiratornom traktu neutvrđene etiologije;
• za liječenje kroničnih plućnih bolesti;
• provođenje dijagnostičkih testova.

To uključuje:

• akutni i kronični bronhitis;
• otitis;
• upala sinusa;
• Bronhijalna astma;
• upala pluća;
• hripavac;
• bronhiektazije (patološka ekspanzija bronhiola).

Karbocistein je dostupan u obliku sirupa za djecu i odrasle (bočice od 100, 200, 250 ml) i kapsule (10 komada u 1 blisteru, 3 komada u kutiji):

• 5% - 250 mg aktivne tvari u 5 ml;
• 2% - 125 mg u 5 ml;
• 1 kapsula - 375 mg.

Aktivna tvar karbocisteina djeluje na vrčaste stanice koje se nalaze u sluznicama bronha, dušnika i nazofarinksa. Svaka stanica je vrsta žlijezde koja proizvodi sluz. Lijek dovodi do funkcionalne ravnoteže količine proizvedene sluzi (smanjuje proizvodnju) te povećava sposobnost njegovog odbacivanja (zbog aktivacije epitela bronha i smanjenja viskoznosti).

Kontraindikacije i nuspojave lijeka povezane su s učinkom na vrčaste stanice u drugim organima: crijevima i želucu. Smanjenje proizvodnje sputuma smanjuje zaštitne funkcije sluznice, što može dovesti do pojave ili pogoršanja upalnog procesa u gastrointestinalnom traktu (čir, gastritis).

Izlučuje se iz tijela putem bubrega. Kronična i akutne bolesti pogoršati nuspojave. Lijek se ne preporučuje trudnicama i dojiljama zbog mogućih učinaka na dišne ​​puteve djeteta.

Trgovački nazivi:

• Bronhobos;
• Mukosol;
• Bronkatar;
• Fluditec;
• LibeksinMuco.

Trošak lijekova je u rasponu cijena (rub.):

• od 200 do 400 Fluditec;
• 300 - 600 Libeksin Muko;
• 250 - 500 Fluifort;
• 130 - 390 Bronhobos.

Omjer cijena oblika proizvedenog lijeka ne razlikuje se značajno (rubalji): Bronchobos sirup 2,5% 200 ml - 267, 5% 200 ml - 272, kapsule - 277 (30 kom.).

Analogi

Zamjene za aktivni sastojak- acetilcistein (na bazi sumpora), bromheksin, ambroksol (sintetski analog vizicina).

Ambroxol, Bromhexine pojačavaju učinak antibiotika. Koristi se istodobno s antibiotskom terapijom.

Acetilcistein ima blokirajuća svojstva, sprječavajući apsorpciju baktericidnih i bakteriostatskih lijekova. Na složen tretman antimikrobna sredstva propisuju se 2 sata nakon uzimanja mukolitika na bazi acetilcisteina.

Jeftini mukolitički agensi ruske proizvodnje ne sadrže karbocistein. Bromheksin Ferein je komercijalno dostupan u obliku sirupa. Trošak, ovisno o obliku oslobađanja, iznosi od 20 do 150 rubalja. Codelac Broncho (thermopsis, soda, Ambroxol, natrijev glicirizinat) po cijeni od 140-160 rubalja.

Kontraindikacije za uporabu i nuspojave imaju slične simptome s karbocisteinom. Analogi koji se ne temelje na njemu općenito su jeftiniji.

Lijekovi na bazi biljnih sastojaka (od 20 rubalja) imaju iskašljavajuće svojstvo. Pospješuju kretanje sluzi dišni put. Mehanizam djelovanja je refleksno djelovanje na bronhije nakon apsorpcije u gastrointestinalnom traktu kroz djelovanje na centar za povraćanje.

Ruski biljni pripravci:

• Mukaltin;
• Petrussin;
• sirup od korijena sladića;
• Althea sirup;
• Codelac.

Codelac sadrži thermopsis travu, sodu, korijen sladića, kodein. Kontraindikacije: dob do 2 godine. Nuspojave mogu se javiti poremećaji spavanja, glavobolja, zatvor, mučnina, povraćanje.

Strane zamjene sa djelatna tvar acetilcistein:

• ACC Dugi;
• Vicks Active;

Glavne indikacije za uporabu: upala u bronhima i sinusima.

Wix Active (zemlja proizvođača Izrael) ima najnižu cijenu. - 114 rubalja. Dostupan u obliku tableta, otopina, injekcija. Kontraindikacije - bolesti gastrointestinalnog trakta (čir na želucu i dvanaesniku).

Aktivna tvar Ambroxol koristi se u proizvodnji sljedećih jeftinih analoga:

• ambroksol;
• AmbroHexal;
• Lazolvan;
• Flavamed.

Zemlje proizvođači - Njemačka, Italija, Slovenija. Ambrokosol ima najnižu cijenu - od 10 rubalja. Ostali lijekovi mogu se kupiti za 50-90 rubalja.

Kontraindikacije i nuspojave:

• prva 3 mjeseca trudnoće;
• laktacija;
• zatajenja bubrega;
• mučnina;
• povraćanje;
• oslabljen osjećaj okusa.

Pripravci-sinonimi s aktivnom supstancom karbocisteinom po cijeni su bolji od stranih i ruskih sličnih antitusika. Sličan mehanizam djelovanja razrjeđivanja objašnjava isti karakter nuspojave i kontraindikacije.

Za acetilcistein, razlika je u dodatnim komponentama uključenim u pripravke. Lijekovi koji sadrže visine, osim na razrjeđivanje sputuma, utječu na proizvodnju surfaktanata (tvari koje sprječavaju lijepljenje alveola).