Ox u prehospitalnom stadiju. Liječenje akutnog koronarnog sindroma u prehospitalnoj fazi. Dijagnostika i savjet od strane bolničara

Liječenje AKS-a u prehospitalnom stadiju: suvremeni pogled Prof. Tereshchenko S. N. Institut za kliničku kardiologiju. A. L. Mjasnikova. RKNPC Ruski kardiološki istraživačko-proizvodni kompleks

Akutni koronarni sindrom Jedan uzrok bolesti, ali drugi kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom Bez ST elevacije Nema troponina Nestabilna angina ST elevacija Troponin dolje MV SK MI bez ST elevacije MI sa ST elevacijom

Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Vulnerabilna ruptura aterosklerotskog plaka Intrakoronarna tromboza Promjena geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazam Spazam koronarne arterije na mjestu stenoze bez vidljive stenoze Potreba miokarda za kisikom sa značajnom stenozom isporuka kisika u miokardu sa značajnom stenozom isporukom kisika u myanosigg ishemije miokarda Simptomi egzacerbacije koronarne bolesti (akutni koronarni sindrom)

Ciljevi liječenja akutnog koronarnog sindroma Poboljšati prognozu stope mortaliteta od komplikacija IM Ukloniti simptome i bolne sindrome HF aritmije...

Glavni zadaci s kojima se suočava prvi pregled §Pružanje hitna pomoć§Procjena pretpostavljenog uzroka boli u prsima (ishemična ili neishemična) §Procjena neposrednog rizika od razvoja životno opasnih stanja §Određivanje indikacije i mjesta hospitalizacije.

Liječničke taktike u ACS u prehospitalnom stadiju §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsa. diferencijalna dijagnoza.

Diferencijalna dijagnoza boli u prsima nije samo klinički problem, već i organizacijski problem koji se rješava u dijagnostičkim odjelima za bolesnike s bolovima u prsima.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREBOLNIČNOM AKS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport.

Najmanja sumnja (vjerojatni ACS) na ishemijsku genezu boli u prsima, čak i bez karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog za hitan transport bolesnika u bolnicu.

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREBOLNIČNOM AKS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i razvoja AMI u bolesnika s AKS-om bez elevacije ST.

Stratifikacija rizika kod ne-ST ACS-a Akutni rizik od štetnih ishoda kod ne-ST ACS-a (procjenjuje se tijekom praćenja) Visoka rekurentna angina, dinamički pomaci ST segmenta (što je češći, to je lošija prognoza) Niska ishemija tijekom praćenja nema ponovne pojave depresija ST segmenta rana postinfarktna angina pektoris nisu markeri nekroze miokarda srčani troponini (što je veća, to je lošija prognoza) normalne razine srčanog troponina kada se mjere dva puta u razmaku od najmanje 6 sati dijabetes hemodinamska nestabilnost ozbiljne aritmije Eur Heart J 2002; 23:1809-40

LIJEČNIČKI MENADŽMENT U PREBOLNIČNOM AKS-u §Inicijalna procjena bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. §Indikacija za hospitalizaciju i transport. §Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i IM u bolesnika s ACS. §Liječenje OSC u prehospitalnoj fazi.

Pružanje hitne pomoći Anestezija Nitroglicerin 0,4 mg p / i ili sprej s. BP >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej u sec. BP>90 U slučaju neučinkovitosti "03" Morfin (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) In/in 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3 - 5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za BP >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak

Osnovni principi liječenja bolesnika s AKS-om bez elevacije ST segmenta u prehospitalnom stadiju §Adekvatno ublažavanje boli §Antitrombotička terapija.

Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrti i IM u non-ST ACS Meta-analiza studija % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Bez liječenja www. prema org n=2629 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotičkog liječenja za ACS bez perzistentne ST Priroda ishemije miokarda i vrijeme posljednje epizode Rizik štetnog ishoda (MI, smrt) u bliskoj budućnosti Pristup upravljanja invazivni konzervativni Rizik od krvarenja Funkcija bubrega Klinička ocjena prisutnost intrakoronarne tromboze koja je u tijeku

Aspirin za ACS bez ST. Trenutne preporuke Početna doza European Heart Society, non-ST ACS (2002) Dugotrajna uporaba 75 -150 ≤ 100 s klopidogrelom Klasa I (A) American College of Cardiology and Heart Association, non-ST ACS (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Ruske smjernice, ACS bez ST (2004) 250 -500 75 -325, zatim 75 -160 (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski lijekovi (2004) 160 -300 75 -100 I (A ) American College of Thoracic Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23:809-40. Naklada 2002.; 106:893-1900. Škrinja 2004.; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiologija 2004, primjena.

Heparin za ACS bez perzistentne ST na EKG-u 48-72 sata za bol IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Praćenje 6-12 sati Visok rizik od trombotičkih komplikacija Nema znakova visokog rizika od trombotičkih komplikacija ST troponin … nema ST normalan troponin ( dva puta s razmakom >6 sati) Uvođenje od 2 do 8 dana (prema procjeni liječnika) Otkazivanje heparina

Dodatak klopidogrela za ACS bez studije ST CURE (n=12.562) S-s smrt, MI, moždani udar, rizik od teške ishemije 34% p=0,003 11,4% 0,14 Rizik događaja 0,12 Heparin u 92%, od čega LMWH 54% Aspirin 0,10 9,3% 0,08 Aspirin + klopidogrel 0,06% 0,06 uri 0,02 02000 Circu. 107:966–72 3 6 9 12 mjeseci

Manifestacije ishemije miokarda Jaka bol kompresija iza prsne kosti, pritiskanje Znojenje, ljepljivi hladni znoj Mučnina, povraćanje Kratkoća daha slabost, kolaps

Kliničke varijante MI % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 aritmički 2 14, 3 cerebralni 1 - asimptomatski - 2, 9 616 ljudi 105 osoba Syrkin A.L.

Neophodni i dovoljni znakovi za dijagnozu AIM Za dijagnozu AIM dovoljan je jedan od sljedećih kriterija: - klinička slika AKS-a; - pojava patoloških Q zubaca na EKG-u; - EKG promjene koje ukazuju na pojavu ishemije miokarda: pojava elevacije ili depresije ST segmenta, blokada LBPH;

50% smrtnih slučajeva od UTI. ST se javlja u prvih 1,5-2 sata od početka anginoznog napada i većina ovih bolesnika umire prije dolaska tima SMP. Stoga se treba maksimalno potruditi da se prva pomoć pacijentu pruži što je prije moguće, te da obim te pomoći bude optimalan.

Organizacija rada SMP u AIM Liječenje bolesnika s UTI. ST je jedan proces koji počinje u prehospitalnom, a nastavlja se u bolnici. Da bi se to postiglo, timovi hitne pomoći i bolnice u koje se primaju pacijenti s ACS-om trebaju raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim principima dijagnoze, liječenja i zajedničkog razumijevanja taktičkih problema koji zapravo započinje liječenje i transportira pacijenta u bolnicu, dovodi do neopravdani gubitak vremena §Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) trebao bi biti spreman za aktivno liječenje bolesnika s UTI. SV

Organizacija rada hitne medicinske pomoći u AIM-u §Svaki tim hitne medicinske pomoći, nakon dijagnosticiranja ACS-a, utvrđivanja indikacija i kontraindikacija za odgovarajuće liječenje, treba zaustaviti napad boli, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući primjenu trombolitika (ukoliko se invazivno obnavlja prohodnost koronarne arterije). arterija nije planirana), a u slučaju komplikacija - srčanih aritmija ili akutnog zatajenja srca - neophodna terapija, uključujući mjere kardiopulmonalne reanimacije § Timovi hitne medicinske pomoći na svakom lokalitetu trebaju imati jasne upute u koje bolnice treba prevesti bolesnike s UTI. ST ili sa sumnjom na UTI. ST §Liječnici ovih bolnica, ako je potrebno, pružaju HMS odgovarajuću savjetodavnu pomoć

Bolesnika je potrebno što prije prevesti u najbližu specijaliziranu ustanovu, gdje će se razjasniti dijagnoza i nastaviti liječenje.

Linijski tim hitne pomoći treba biti opremljen potrebnom opremom 1. Prijenosni EKG na vlastiti pogon; 2. Prijenosni aparat za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzijsku terapiju, uključujući infuzijske pumpe i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski prijenos EKG-a; 9. Mobilni komunikacijski sustav; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovno liječenje AMI

Liječenje nekompliciranih UTI. ST u prehospitalnoj fazi Svaki tim hitne pomoći (uključujući bolničare) trebao bi biti spreman za aktivno liječenje bolesnika s UTI. ST Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Žvačite tabletu koja sadrži 250 mg ASA. 3. Uzmite oralno 300 mg klopidogrela. 4. Započeti IV infuziju NG, prvenstveno u slučaju perzistentne angine pektoris, hipertenzije, AHF. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjno početna IV primjena, posebno za ishemiju koja perzistira nakon IV primjene narkotičnih analgetika ili se ponavlja, hipertenziju, tahikardiju ili tahiaritmiju, bez zatajenja srca. Trebao bi obaviti primarni TBA. Početna doza klopidogrela je 600 mg.

Terapija kisikom U svim slučajevima 2 L/min preko nazalnih katetera u prvih 6 sati §Kada je zasićen arterijska krv O § očuvanje ishemije miokarda § kongestija u plućima 2 -4 (4 -8) l / min kroz nazalne katetere 2

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za primjenu nitrata § ishemija miokarda § akutna plućna kongestija § potreba za kontrolom krvnog tlaka Nema kontraindikacija § c. BP 30 mm Hg ispod početne vrijednosti § Brzina otkucaja srca 100 § Sumnja na IM desne klijetke §

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podaci ispitivanja Prehospital IG IIb/IIIa tirofiban (25 mcg/kg bolusa nakon čega slijedi 0,15 mcg/kg/min infuzija tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg IV), klopidogrel (600 mg oralno), i IV bolus (5000 IU) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Obnova koronarne perfuzije Temelj liječenja akutnog IM je obnova koronarnog krvotoka – koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i uspostavljanje perfuzije miokarda dovode do ograničavanja veličine njegovog oštećenja i, u konačnici, do poboljšanja neposredne i dugoročne prognoze. Stoga svi bolesnici s UTI. ST treba odmah pregledati kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnovu koronarnog krvotoka. Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST. 2007 VNOK

Trombolitička terapija u bolesnika s AIM u 2008. prema podacima iz 12 regija 2008.

Prehospitalna tromboliza: ušteda vremena = ušteda miokarda Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Pojava boli Dijagnoza Postavljanje u hitnoj pomoći Actilyse SK danas PTCA Metalise u intenzivnoj njezi sutra Početak boli Odluka o pozivu hitne pomoći Ar Metalise in Metalise na Dijagnoza u hitnoj prehospitalnoj ambulanti Strategija "Rana tromboliza"

Prehospitalna tromboliza za IM sa ST

USIC 2000 Registar: Prehospitalna tromboliza Smanjenje smrtnosti smrtnost (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 TL TL u bolnici Bez PCI reperfuzijske terapije Danchin i sur. Naklada 2004.; 110: 1909–1915.

BEČKI STEMI REGISTAR: Promjena reperfuzijske strategije Tromboliza Bez reperfuzije PCI 60 60 50 50 Pacijenti (%) 40 34 26,7 30 20 16 13,4 10 0 BEČ 2002. BEČ 2004./2000. Naklada 2006.; 113:2398–2405.

BEČKI REGISTAR STEMI: Vrijeme od početka bolesti do liječenja za različite strategije 0 -2 h 100 90 19.5 6 -12 h 2 -6 h 5.1 80 44.4 Bolesnici (%) 70 60 50 65. 9 40 30 50. 5. 6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla i sur. Naklada 2006.; 113:2398–2405.

GRACE REGISTER Reperfuzijska terapija Bez refuzije samo PCI 50 48 Pacijenti (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Samo TLT 35 32 26 19 1319 02 02 02 02 02 02 02 1319 2007. Predano

Liječenje nekompliciranih UTI. ST u prehospitalnom stadiju Trombolitička terapija u prehospitalnom stadiju. Provodi se u prisutnosti indikacija i odsutnosti kontraindikacija. Kod primjene streptokinaze, prema procjeni liječnika, kao popratna terapija mogu se koristiti antikoagulansi izravnog djelovanja. Ako se preferira upotreba antikoagulansa, može se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kada se koriste fibrin-specifični trombolitici, potrebno je koristiti enoksaparin ili UFH. Reperfuzijska terapija se ne očekuje. Odluka o preporučljivosti primjene antikoagulansa izravnog djelovanja može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST. 2007 VNOK

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginoznog napada ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta ≥ 0,1 m. V u najmanje 2 uzastopna prsna odvoda ili 2 odvoda udova, ili se pojavljuje LBBB. Uvođenje trombolitika je opravdano u isto vrijeme kada EKG znakovi pravi posteriorni MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V 1 -V 4 ​​s T valom prema gore). Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST. 2007 VNOK

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT § Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCI nepoznate etiologije; § ishemijski moždani udar unutar posljednja 3 mjeseca; § tumor mozga, primarni i metastatski; § sumnja na disekciju aorte; § prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (s izuzetkom menstruacije); § značajne zatvorene ozljede glave u posljednja 3 mjeseca; § promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenske malformacije, arterijske aneurizme Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s EKG elevacijom ST. 2007 VNOK

Kontrolna lista za donošenje odluke liječničkog paramedicinskog tima Hitne pomoći za provođenje TLT-a kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) Provjerite i označite svaki od pokazatelja danih u tablici. Ako su označeni svi okviri u stupcu "Da", a nijedan u stupcu "Ne", tada je pacijentu indicirana trombolitička terapija. Ako postoji čak i jedan neoznačeni okvir u stupcu "Da", TLT terapija se ne smije provoditi i ispunjavanje kontrolne liste može se zaustaviti. “Da” Pacijent je orijentiran, može komunicirati Bolni sindrom karakterističan za ACS i/ili njegove ekvivalente u trajanju od najmanje 15-20 minuta. , ali ne više od 12 sati Nakon nestanka karakteristike za ACS sindrom boli i/ili njegov ekvivalent, nije prošlo više od 3 sata. Izvršeno je visokokvalitetno snimanje EKG-a s 12 odvoda. EKG liječnik / bolničar ima iskustva u procjeni promjena ST segmenta i bloka grane snopa na EKG-u (test samo u odsutnosti udaljene EKG procjene od strane specijaliste) Postoji elevacija ST segmenta na 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili je registrirana blokada lijeve grane snopa Hisa, koju pacijent nije imao prije Liječnik / bolničar Hitne pomoći ima iskustva u izvođenju TLT-a Prijevoz pacijenta do bolnice traje više od 30 minuta. Moguće je primanje liječničkih preporuka od kardioreauscitatora bolnice u stvarnom vremenu. Tijekom transporta pacijenta postoji mogućnost stalnog praćenja EKG-a (barem u jednom odvodu), intravenske infuzije (u "Ne"

Dob iznad 35 godina za muškarce i preko 40 godina za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika između razina sistoličkog krvnog tlaka mjerenog na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. U anamnezi nema naznaka moždanog udara ili druge organske (strukturne) moždane patologije Nema Klinički znakovi krvarenje bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalno i urogenitalno) ili manifestacije hemoragijski sindrom U dostavljenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o pacijentu na dugotrajnoj (više od 10 minuta) kardiopulmonalnoj reanimaciji ili o prisutnosti unutarnjeg krvarenja u posljednja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U predočenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prebačenim u posljednja 3 mjeseca. kirurška operacija(uključujući i na očima laserom) ili ozbiljne ozljede s hematomima i/ili krvarenjem, pacijent to potvrđuje.liječnička dokumentacija ne sadrži podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega i podaci intervjua i pregleda pacijenta ZAKLJUČAK: TLT za pacijenta je KONTRAINDICIRAN potvrditi ovo _______________ (puno ime) PRIKAZANO (zaokružiti po potrebi, precrtati nepotrebno) List je ispunio: Liječnik / bolničar (zaokružiti po potrebi ) ______ (puno ime) Datum ______ Vrijeme ______ Potpis _______ Kontrolni list se prenosi s pacijentom u bolnici i upisuje u anamnezu

Trombolitici IV 1 mg/kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): bolus od 15 mg; naknadna infuzija 0,75 mg/kg tjelesne težine tijekom 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg/kg (ali ne više od 35 mg) tijekom 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sati). IV: Bolus 2 000 000 IU nakon čega slijedi infuzija Purolaze 4 000 000 IU tijekom 30-60 minuta. Streptokinaza Intravenska infuzija 1500000 IU tijekom 30-60 minuta.). Tenecteplase Intravenski bolus: 30 mg za težinu od 90 kg. ST segment EKG-a. 2007. VNOK Alleplaza

Evolucija trombolize Prva generacija streptokinaze koja nije alergena na fibrin Druga generacija Treća generacija Metalyse ekvivalent Alteplase Actilyse Visoka zlatna standardna selektivnost fibrina specifičnost fibrina nealergena Kontinuirana intravenska infuzija Jednostruki bolus 5-10 sekundi

Relativno smanjenje rizika Meta-analiza studija s ranim IV beta-blokatorima za IM (n=52,411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA-BLOKATORI: UPOTREBA KOD BOLESNIKA S ACS U 59 RUSKIH CENTARA GRACE podaci registra (2000-1) 100% N=2806 C ST - 50, 3% Bez ST - 49, 7% 1 Prev. 7 dana 3 Tijekom hospitalizacije 2 Prva 24 sata 4 Preporučeno pri pražnjenju 100% Bez ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 IV 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 I/O 1 2 3 4 www. kardiozit. en

IV uvođenje beta-blokatora kod akutnog infarkta miokarda Od prvih sati/dana Za uklanjanje simptoma § očuvanje ishemije § tahikardija bez zatajenja srca § tahiaritmija § BP Svi bez kontraindikacija § raspravlja se o svrsishodnosti IV § ako nema kontraindikacija

Beta-blokatori u UTI. ST Doza lijeka Liječenje 1. dana bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prvi oralni unos 15 minuta nakon intravenska primjena. Propronolol IV 0,1 mg/kg u 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena je 4 sata nakon intravenske primjene. Esmolol IV infuzija u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg/kg/min nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg/kg/min svakih 10-15 minuta dok se ne postigne učinak ili doza od 0,3 mg/kg/min; za brži početak učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg/kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično prekida nakon druge doze oralnog β-blokatora ako se tijekom njihove kombinirane primjene održava adekvatan broj otkucaja srca i krvni tlak.

ACS P ST Podaci pri prijemu u bolnicu Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) GCH #29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5, 48 2, 83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (% ) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Negativan T na baznom EKG-u (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) GRACE skala: udio pacijenata s rizikom od smrti =10% 10,3 19,4 2,88l (klasa usana) - I. II (%) 93,193, 1 0,99 (0,35 -2,78 ) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1,81 (0,25 -13,3) RUSKI MATIČNI BILANS

ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i liječenje antikoagulansima Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) GKB br. 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0,17 (0,09 -0,31) T-PA (%) 3,5 22,8 >5 81,0 94,0 3,69 (1,86 ->5) LMWH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinux (%) 1 Bivalidin 0 0 0,1 Primarna reperfuzija (%) Primarni PCI (%) TLT: Antikoagulansi (%) RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPISNIKA)

Praktični pristupi u liječenju AMI Unutar 10 - 15 minuta hitno liječenje§ morfij 2-4 mg IV do efekta § RR, HR, BP, O2 zasićenje EKG praćenje Spreman za defibrilaciju i CPR Omogućiti IV pristup EKG-u s 12 odvoda Kratka ciljana povijest, fizički pregled §O 2 4 -8 L/min za Zasićenost O2 >90% § § § aspirin (ako nije prethodno davan): § § klopidogrel 300 mg za žvakanje 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg dob 90 ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak § odluka o TLT! !!

Akutni koronarni sindrom (skraćeno ACS radi jednostavnosti) radna je dijagnoza koju koriste liječnici hitne pomoći i hitne pomoći. Zapravo, kombinira dvije bolesti - nestabilnu anginu i pravi infarkt miokarda.

Uzroci akutnog koronarnog sindroma

Glavni uzrok ACS-a bila je i ostala ateroskleroza. Naslage u obliku plakova na stijenkama koronarnih arterija dovode do sužavanja djelotvornog lumena žila. Djelomično uništenje kapsule plaka izaziva parijetalnu trombozu, što dodatno sprječava dotok krvi u srčani mišić. Smanjenje propusnosti koronarne arterije za više od 75% dovodi do pojave simptoma ishemije miokarda. Prema tom mehanizmu češće se razvija nestabilna angina pektoris, povoljniji oblik AKS-a.

Drugi mehanizam je potpuno odvajanje plaka i njegovo začepljenje koronarnih arterija. U tom slučaju, protok krvi potpuno prestaje i u srčanom mišiću se brzo povećavaju fenomeni ishemije, a kasnije - nekroze. Razvija se infarkt miokarda.

Treći mehanizam je pojava snažnog grča koronarnih arterija pod utjecajem kateholamina koji se oslobađaju kao odgovor na stres. Sličan je i proces koji nastaje kao rezultat uzimanja određenih lijekovi s vazokonstriktivnim učinkom.

Simptomi bolesti

Glavni klinički simptom ACS-a je bol u prsima, koja varira i po intenzitetu i po osjetu. Može biti kompresivan, pritiskajući, pekući – to su najtipičniji oblici boli. Napad ishemije izaziva stres, tjelesna aktivnost, emocionalni stres, uzimanje određenih droga i opojnih tvari (amfetamini, kokain).

Često nije lokalizirana samo iza prsne kosti, već se javlja u različitim dijelovima tijela - vratu, lijeva ruka, lopatica, leđa, donja čeljust. Postoje situacije kada se bol osjeća isključivo u gornjem dijelu trbuha, simulirajući kliničku sliku, na primjer, akutni pankreatitis. U ovom slučaju, instrumentalne i laboratorijske studije doprinose dijagnozi. Međutim, trbušni oblik ishemije miokarda i dalje je najteže dijagnosticirati.

Drugi najčešći simptom je nedostatak zraka. Njegova je pojava povezana sa smanjenjem funkcija srca za pumpanje krvi. Pojava ovog kliničkog znaka ukazuje na veliku vjerojatnost za život opasnog akutnog zatajenja srca s plućnim edemom.

Treći simptom je pojava raznih aritmija. Ponekad su poremećaji srčanog ritma jedini znak nadolazećeg infarkta miokarda, koji može biti bezbolan. U tom slučaju također postoji visok rizik od razvoja fatalnih komplikacija u obliku srčanog zastoja ili kardiogenog šoka, nakon čega slijedi smrt pacijenta.

Kako se dijagnosticira ACS?

Prehospitalni liječnici izrazito su ograničeni u sredstvima dijagnosticiranja akutnog koronarnog sindroma. Stoga nisu obvezni postaviti točnu dijagnozu. Glavna stvar je ispravno interpretirati podatke dostupne u vrijeme pregleda i dostaviti pacijenta u najbliži medicinski centar radi konačnog otkrivanja bolesti, promatranja i liječenja.

liječnik hitne pomoći medicinska pomoć ili terapeut sumnja na ACS na temelju:

• podaci iz anamneze (što je moglo izazvati napad, je li bio prvi, kada je bol nastala i kako se razvila, je li bol bila popraćena otežanim disanjem, aritmijom i drugim znakovima ACS-a, koje je lijekove pacijent uzimao prije napad);
• podaci o slušanju srčanih tonova, brojke arterijskog tlaka;
• elektrokardiografski podaci.

Međutim, glavni dijagnostički kriterij je trajanje retrosternalne boli. Ako sindrom boli traje više od 20 minuta, pacijentu se postavlja preliminarna dijagnoza ACS. Ovisno o EKG znakovima, može se nadopuniti informacijama o prisutnosti ili odsutnosti elevacije ST segmenta.

Hitna pomoć za akutni koronarni sindrom

Bolesnikove šanse za preživljavanje su veće što mu se prije pruža hitna pomoć u slučaju akutnog koronarnog sindroma. Čak i ako se ACS kasnije razvije u infarkt miokarda, pravodobna medicinska intervencija ograničit će područje nekroze i smanjiti posljedice bolesti.

SZO predlaže sljedeći algoritam za hitne mjere:

• pacijent je položen na leđa, odjeća je otkopčana na prsima;
• najvažniji element liječenja je terapija kisikom, koja doprinosi zasićenju stanica miokarda kisikom u uvjetima hipoksije tkiva;
• imenovanje nitroglicerina pod jezik s učestalošću od 5 minuta, tri doze, uzimajući u obzir kontraindikacije;
• dati aspirin u dozi od 160-325 mg jednom;
• antikoagulansi se ubrizgavaju subkutano - heparin, fondaparinuks, fraksiparin itd.;
• obvezna analgezija morfinom u dozi od 10 mg uz jednokratno ponavljanje iste količine lijeka nakon 5-15 minuta ako je potrebno;
• Propisuje se oralna primjena jednog od lijekova iz skupine beta-blokatora, uzimajući u obzir kontraindikacije (nizak krvni tlak, bradiaritmija).

Osim ovih mjera, poduzimaju se radnje za otklanjanje komplikacija, kao što su aritmije, neposredan ili postojeći plućni edem, kardiogeni šok itd.

Nakon stabilizacije stanja bolesnika hitno se hospitalizira u bolnicu u kojoj postoje uvjeti za trombolizu (razaranje krvnog ugruška), a u nedostatku takve zdravstvene ustanove u dometu takve zdravstvene ustanove, u bilo koju bolnicu s jedinica intenzivne njege ili jedinica intenzivne njege.

Treba imati na umu da život pacijenta ovisi o pravovremenom pružanju hitne pomoći u prehospitalnoj fazi. Svjetska praksa pokazuje da se većina smrtnih slučajeva od infarkta miokarda dogodi prije dolaska specijaliziranih liječničkih timova. Iz tog razloga svaki bolesnik s koronarnom bolešću treba biti osposobljen za prepoznavanje prvih znakova akutnog koronarnog sindroma i taktike samopomoći na početku napadaja.

Akutni koronarni sindrom Retrosternalna bol Akutni koronarni sindrom bez ST elevacije Nema troponina Nestabilna angina pektoris ST elevacija MV MC MI sa ST elevacijom Jedan uzrok bolesti, ali različite kliničke manifestacije i druge strategije liječenja Položaj troponina MI bez ST elevacije

Intrakoronarna tromboza Promjena geometrije plaka Distalna embolizacija Lokalni spazam Patogeneza akutnog koronarnog sindroma Pojava/pogoršanje ishemije miokarda Simptomi egzacerbacije koronarne bolesti (akutni koronarni sindrom) Spazam na mjestu porođaja koronarne arterije do stenoze kisika miokard sa značajnom stenozom Ruptura ranjivog aterosklerotskog plaka Potreba miokarda za kisikom sa značajnom stenozom

Glavni zadaci prvog pregleda Pružanje hitne pomoći Procjena sumnje na uzrok boli u prsima (ishemična ili neishemična) Procjena neposrednog rizika od razvoja životno opasnih stanja Odrediti indikaciju i mjesto hospitalizacije.

MULTICENTARNA ISTRAŽIVANJA BOLA U PRSNIM KOŠIMA % Bol u prsima šivanjem Bol s oštećenjem pleure Osjetljivost pri palpaciji UTVRĐENA JE AKUTNA ISHEIJA MIOKARDA KADA .... Lee T., Cook E., et al. 1985

UPRAVLJANJE LIJEČNIKOM U PREBOLNIČNOM AKS-u Početna evaluacija bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. Indikacije za hospitalizaciju i transport. Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i razvoja AMI u bolesnika s AKS-om bez ST elevacije.

Akutni rizik od štetnih ishoda u ne-ST ACS (procjenjuje se u praćenju) Visok Nizak relapsirajuća angina dinamički pomaci ST segmenta (što je češći, to je lošija prognoza) rani postinfarkt angina srčani troponini (što je veći, to je lošija prognoza ) dijabetes melitus hemodinamska nestabilnost ozbiljne aritmije tijekom praćenja nema recidiva ishemije nema depresije ST segmenta nema markera nekroze miokarda normalan srčani troponin mjeren dvaput u razmaku od najmanje 6 sati Stratifikacija rizika u ne-ST ACS Eur Heart J 2002; 23:

UPRAVLJANJE LIJEČNIKOM U PREBOLNIČNOM AKS-u Početna evaluacija bolesnika s bolovima u prsima. diferencijalna dijagnoza. Indikacije za hospitalizaciju i transport. Prehospitalna procjena razine rizika od smrti i IM u bolesnika s AKS-om. Liječenje OSK u prehospitalnoj fazi.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title="(!LANG : Hitna pomoć njega Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (posebno uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 18 !} Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za BP >90 mm Hg ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki tlak Nitroglicerin 0,4 mg po ili sprej ako je SBP >90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) in/in 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min Morfin (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \u nitroglicerin za BP >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki tlak Nitroglicerin 0,4 mg pero ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je "03" "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz agitaciju, akutni zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih"> title="Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4- 8 mg + 2 mg svaki"> !}

12,5 6,4 5,3 2,0 Utjecaj aspirina i heparina na zbroj smrti i IM u non-ST ACS Meta-analiza studija p=0,0005 Aspirin 5 dana-2 godine Heparin 1 tjedan Bez liječenja 2488 n=2629

Čimbenici koji utječu na izbor antitrombotičkog liječenja za ACS bez perzistentne ST Priroda ishemije miokarda i vrijeme od posljednje epizode Rizik od štetnog ishoda (MI, smrt) u kratkom roku Pristup zbrinjavanju invazivni konzervativni Klinička prosudba o prisutnosti intrakoronarne tromboze u tijeku Rizik od krvarenje Bubrežna funkcija

Početna doza Dugotrajna primjena Ocjena Europskog kardiološkog društva, non-ST ACS (2002.) s klopidogrelom I (A) I (A) Američki koledž za kardiologiju i udruženje za srce, non-ST ACS (2002.) I (A) I (A ) Ruske smjernice, ACS bez ST (2004.) , zatim (150) - Europsko kardiološko društvo, antiagregacijski lijekovi (2004.) I (A) I (A) Američki koledž torakalnih liječnika (2004.) I (A) I ( A) Eur Heart J 2002; 23: Tiraž 2002.; 106: Škrinja 2004.; 126:513S-548S. Eur Heart J 2004; 25: Kardiologija 2004, prilog. Aspirin za ACS bez ST. Moderne preporuke

Heparin za ACS bez perzistentne ST na EKG-u h za bol IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta >6 sati razmaka) Opažanje 6-12 sati Uvođenje od 2 do 8 dana (prema odluci liječnika) Otkazivanje heparina 6 sati "> 6 sati) Promatranje 6-12 sati Uvođenje od 2 do 8 dana (prema odluci liječnika) Otkazivanje heparina"> 6 sati" title = "(!LANG: Heparin za ACS bez perzistentne ST na EKG-u 48 -72 sata od boli IV infuzija UFH SC injekcije LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta > 6 sati razmaka"> title="Heparin u ACS bez perzistentne ST na EKG-u 48-72 h za bol IV infuzija UFH SC injekcija LMWH Visok rizik od trombotičkih komplikacija ST troponin … Nema dokaza o visokom riziku od trombotičkih komplikacija nema ST normalan troponin (dva puta s intervalom od >6 h"> !}

Naklada 2003.; Sati nakon randomizacije Aspirin + klopidogrel 34% rizik p=0,003 Rizik događaja Heparin 92%, od čega LMWH 54% Dodatak klopidogrela za ne-ST ACS CURE studiju (n=12,562)

Klopidogrel uz aspirin u ne-ST ACS Trenutne preporuke TrajanjeClass European Society of Cardiology (2002) minimalno 9 mjeseci, eventualno 12 mjeseci I (B)I (B) American College of Cardiology and Heart Association (2002) minimalno 1 mjesec do 9 mjeseci I (A) I (B) I (A) I (B) Ruske preporuke (2004.) otprilike 1 godina - American College of Thoracic Physicians (2004.) 9-12 mjeseci I (A) I (A) Europsko kardiološko društvo, PCI (2005.) 9-12 mj. I (B) I (B) Klopidogrel (doza opterećenja 300 mg, zatim 75 mg/dan) što je prije moguće Eur Heart J 2002; 23: Tiraž 2002.; 106: Škrinja 2004.; 126:513S-548S. Kardiologija 2004, primjena. Eur Heart J 2005.; 26:

Kliničke varijante MI % status anginosus status asthmaticus status gastralgicus aritmični cerebralni asimptomatski,6 10,5 6,7 14,3 - 2,9 616 osoba 105 osoba Syrkin A.L.

Klinička slika OKS; - pojava patoloških Q zubaca na EKG-u; - EKG promjene koje ukazuju na pojavu ishemije miokarda: pojava elevacije ili depresije ST segmenta, blokada LBPH; Neophodni i dovoljni znakovi za dijagnozu AIM Jedan od sljedećih kriterija dovoljan je za dijagnozu AMI:

50% smrti od STEMI dogodi se u prvih 1,5-2 sata od početka anginoznog napadaja, a većina tih pacijenata umire prije dolaska ekipe hitne pomoći. Stoga se treba maksimalno potruditi da se prva pomoć pacijentu pruži što je prije moguće, te da obim te pomoći bude optimalan.

Dvofazni sustav, kada, ako se sumnja na IM, tim linearne hitne pomoći pozove “specijaliziranu” koja zapravo započinje liječenje i transportira pacijenta u bolnicu, dovodi do neopravdanog gubitka vremena. Svaki tim hitne pomoći (uključujući i paramedicinski) treba biti spreman za provođenje aktivnog liječenja bolesnika sa STEMI Organizacija rada hitne medicinske pomoći u slučaju AMI Liječenje bolesnika sa STEMI je jedinstven proces koji počinje u prehospitalnoj fazi i nastavlja se u bolnici. Za to bi timovi hitne pomoći i bolnice u koje se primaju pacijenti s ACS-om trebali raditi prema jedinstvenom algoritmu koji se temelji na zajedničkim načelima dijagnoze, liječenja i zajedničkog razumijevanja taktičkih pitanja.

Svaki tim hitne pomoći, koji je dijagnosticirao ACS, nakon što je utvrdio indikacije i kontraindikacije za odgovarajuće liječenje, trebao bi zaustaviti napad boli, započeti antitrombotičko liječenje, uključujući uvođenje trombolitika (ako se ne planira invazivna obnova prohodnosti koronarne arterije) i ako se razviju komplikacije, srčane aritmije ili akutna srčana insuficijencija - neophodna terapija, uključujući kardiopulmonalnu reanimaciju, timovi hitne medicinske pomoći na svakom mjestu trebaju imati jasne upute o tome u koje bolnice treba prevoziti pacijente sa STEMI ili sumnjom na STEMI. Liječnici ovih bolnica, ako je potrebno, daju hitne savjete pomoć Organizacija EMS za AMI

1. Prijenosni EKG na vlastiti pogon; 2. Prijenosni aparat za EIT s autonomnim napajanjem s kontrolom otkucaja srca; 3. Set za kardiopulmonalnu reanimaciju, uključujući uređaj za ručnu ventilaciju; 4. Oprema za infuzijsku terapiju, uključujući infuzijske pumpe i perfuzore; 5. Set za ugradnju IV katetera; 6. Kardioskop; 7. Pacemaker; 8. Sustav za daljinski prijenos EKG-a; 9. Mobilni komunikacijski sustav; 10. Usisavanje; 11. Lijekovi potrebni za osnovnu terapiju AIM

Svaki tim hitne pomoći (uključujući i bolničare) trebao bi biti spreman za aktivno liječenje bolesnika sa STEMI Liječenje nekompliciranog STEMI-a u prehospitalnoj fazi Osnovna terapija. 1. Uklonite sindrom boli. 2. Žvačite tabletu koja sadrži 250 mg ASA. 3. Uzmite oralno 300 mg klopidogrela. 4. Započeti IV infuziju NG, prvenstveno u slučaju perzistentne angine pektoris, hipertenzije, AHF. 5. Započnite liječenje b-blokatorima. Poželjno početna IV primjena, posebno za ishemiju koja perzistira nakon IV primjene narkotičnih analgetika ili se ponavlja, hipertenziju, tahikardiju ili tahiaritmiju, bez zatajenja srca. Trebao bi obaviti primarni TBA. Puna doza klopidogrela mg.

90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "title="(!LANG : Hitna pomoć njega Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (posebno uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svaki" class="link_thumb"> 38 !} Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli IV nitroglicerin za BP >90 mm Hg ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki tlak Nitroglicerin 0,4 mg po ili sprej ako je SBP >90 S neučinkovitošću "03" 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) in/in 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 min Morfin (osobito uz uznemirenost, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 5 minuta ili 3-5 mg do ublažavanja boli B \u nitroglicerin za BP >90 mm Hg, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki tlak Nitroglicerin 0,4 mg pero ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je "03" "> 90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (osobito uz agitaciju, akutni zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih 4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta morfij (posebno uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4-8 mg + 2 mg svakih"> title="Hitna pomoć Liječenje boli Nitroglicerin 0,4 mg peroralno ili sprej za sistolički krvni tlak >90 Ako je neučinkovit, nakon 5 minuta Morfin (osobito uz agitaciju, akutno zatajenje srca) IV 2-4 mg + 2-8 mg svakih 5-15 minuta ili 4- 8 mg + 2 mg svaki"> !}

Moguće komplikacije kada se koristi morfij Teška hipotenzija. Vodoravni položaj u kombinaciji s podizanjem nogu (ako nema plućnog edema). U slučaju neučinkovitosti, IV - 0,9% otopina NaCl ili drugi plazma ekspanderi. U rijetkim slučajevima, presorski lijekovi. Teška bradikardija u kombinaciji s hipotenzijom; eliminira se atropinom (intravenozno 0,5-1,0 mg). Mučnina, povraćanje; eliminiraju derivati ​​fenotiazina, posebno metoklopramid (5-10 mg intravenozno). Teška respiratorna depresija; eliminira se naloksonom (intravenozno 0,1-0,2 mg, ako je potrebno, ponovno nakon 15 minuta), međutim, analgetski učinak lijeka također se smanjuje.

Nitrati u akutnom infarktu miokarda Indikacije za primjenu nitrata ishemija miokarda akutna plućna kongestija potreba za kontrolom krvnog tlaka p/i (sprej) 0,4 mg do 3 puta svakih 5 minuta IV infuzija (5-200 mcg/min, prosječni krvni tlak od 10% u normotoničnih bolesnika, do 30% u hipertenzije) oralno uz održavanje ishemije SBP 30 mm Hg ispod početne vrijednosti otkucaja srca 100 sumnja na IM desne klijetke

Lancet 1995.; 345: Nitrati u ranoj meta-analizi MI (n=81,908) 9 malih, oralno 11 malih, i.v. GISSI-3 ISIS-4 Sve studije Kontrola rizika nitrata 5,5% p=0,03

Prehospitalna trostruka antitrombocitna terapija On-TIME 2 Podaci ispitivanja Prehospitalni IG IIb/IIIa tirofiban (25 µg/kg bolus nakon čega slijedi 0,15 µg/kg/min infuzija tijekom 18 sati) ili placebo uz aspirin (500 mg intravenozno), klopidogrel (6000 mg oralno) i intravenski bolus (5000 IU) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Obnova koronarne perfuzije Temelj liječenja akutnog IM je obnova koronarnog krvotoka – koronarna reperfuzija. Uništavanje tromba i uspostavljanje perfuzije miokarda dovode do ograničavanja veličine njegovog oštećenja i, u konačnici, do poboljšanja neposredne i dugoročne prognoze. Stoga sve bolesnike sa STEMI treba odmah pregledati kako bi se razjasnile indikacije i kontraindikacije za obnovu koronarnog krvotoka. Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Učinkovitost TLT u IM prema vremenu početka liječenja 65* Spašeni životi na 1000 liječenih 37* 29* 18* 0-1 h 1-2 h 2-3 h 3-6 h Lancet 1996; 348: Smrt u prvih 35 dana 26 sati od pojave simptoma do primjene fibrinolitika n = * p

Pojava boli Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dolazak u bolnicu Dogovor u hitnoj Dijagnoza SK PTCA Metalise u prehospitalnom stadiju Prehospitalna tromboliza: ušteda vremena = spašavanje miokarda Actilyse Metalise u hitnoj pomoći Strategija za "Strategija hitne pomoći" " Metalise na JIL-u danas sutra Pojava boli Odluka o pozivu hitne pomoći Dolazak hitne pomoći Dijagnoza

USIC 2000 Registar: Smanjena smrtnost s prehospitalnom trombolizom Danchin et al. Naklada 2004.; 110: 1909– Smrtnost (%) Rev. TLTL u PCI bolnici Bez reperfuzijske terapije

Studija izbora strategije WEST, n=304% EHJ, 2006.; 27,

BEČ STEMI REGISTAR: Promjena strategije reperfuzije BEČ 2003./2004.BEČ 2002. Kalla i sur. Naklada 2006.; 113: 2398 pacijenata (%) PCI bez reperfuzije tromboliza

Kalla i sur. Naklada 2006.; 113:2398–2405. BEČKI REGISTAR STEMI: Vrijeme od početka bolesti do liječenja za različite strategije TROMBOLIZE PCI 0-2 h2-6 h Bolesnici (%) 6-12 h

Eagle i sur. 2007., dostavljen GRACE REGISTRY Reperfuzijska terapija bez reperfuzije Samo PCI samo TLT Pacijenti (%)

Liječenje nekompliciranog STEMI u prehospitalnom stadiju Trombolitička terapija u prehospitalnom stadiju. Provodi se u prisutnosti indikacija i odsutnosti kontraindikacija. Kod primjene streptokinaze, prema procjeni liječnika, kao popratna terapija mogu se koristiti antikoagulansi izravnog djelovanja. Ako se preferira upotreba antikoagulansa, može se odabrati UFH, enoksaparin ili fondaparinuks. Kada se koriste fibrin-specifični trombolitici, potrebno je koristiti enoksaparin ili UFH. Reperfuzijska terapija se ne očekuje. Odluka o preporučljivosti primjene antikoagulansa izravnog djelovanja može se odgoditi do prijema u bolnicu. Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Indikacije za TLT Ako vrijeme od početka anginoznog napada ne prelazi 12 sati, a EKG pokazuje porast ST segmenta od 0,1 mV, pojavljuje se najmanje 2 uzastopna prsna odvoda ili 2 odvoda iz udova ili se pojavljuje LBBB. Uvođenje trombolitika opravdano je istodobno s EKG znakovima pravog stražnjeg MI (visoki R valovi u desnim prekordijalnim odvodima i depresija ST segmenta u odvodima V1-V4 s T valom prema gore). Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Kontraindikacije za TLT Apsolutne kontraindikacije za TLT Prethodni hemoragijski moždani udar ili CCI nepoznate etiologije; ishemijski moždani udar unutar posljednja 3 mjeseca; tumor mozga, primarni i metastatski; sumnja na disekciju aorte; prisutnost znakova krvarenja ili hemoragijske dijateze (osim menstruacije); značajna zatvorena trauma glave u posljednja 3 mjeseca; promjene u strukturi cerebralnih žila, na primjer, arteriovenske malformacije, arterijske aneurizme Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Kontrolna lista za donošenje odluke liječničkog paramedicinskog tima Hitne pomoći za provođenje TLT-a kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) Provjerite i označite svaki od pokazatelja danih u tablici. Ako su označeni svi okviri u stupcu "Da", a nijedan u stupcu "Ne", tada je pacijentu indicirana trombolitička terapija. Ako postoji čak i jedan neoznačeni okvir u stupcu "Da", TLT terapija se ne smije provoditi i ispunjavanje kontrolne liste može se zaustaviti. “Da” “Ne” Pacijent je orijentiran, može komunicirati Bolni sindrom karakterističan za ACS i/ili njegove ekvivalente u trajanju od najmanje min., ali ne više od 12 sati Nakon nestanka sindroma boli karakterističnog za ACS i/ili njegove ekvivalente , nije prošlo više od 3 sata Dovršeno visokokvalitetno snimanje EKG-a s 12 odvoda Liječnik/bolničar ima iskustvo u procjeni promjena ST segmenta i bloka grane snopa na EKG-u (test samo u nedostatku daljinske procjene EKG-a od strane stručnjaka) Postoji elevacija ST segmenta od 1 mm ili više u dva ili više susjednih EKG odvoda ili je registrirana blokada lijeve grane Hisovog snopa, koju pacijent nije imao prije. Liječnik/bolničar Hitne pomoći ima iskustva u izvođenju TLT Prijevoz pacijenta u bolnicu traje više od 30 minuta kontrola EKG monitora (barem u jednom odvodu), intravenska infuzija th (kateter se ugrađuje u kubitalnu venu) i hitna uporaba defibrilatora

ZAKLJUČAK: TLT za pacijenta __________________________ (puno ime) INDICirano KONTRAINDICirano (zaokružiti po potrebi, precrtati nepotrebno) List je ispunio: Liječnik / bolničar (zaokruži po potrebi) _________________________ (puno ime) Datum ____________ Vrijeme _________ Potpis _____________ Kontrola list se s pacijentom prenosi u bolnicu i upisuje u anamnezu Dob iznad 35 godina za muškarce i preko 40 godina za žene Sistolički krvni tlak ne prelazi 180 mm Hg. Umjetnost. Dijastolički krvni tlak ne prelazi 110 mm Hg. Umjetnost. Razlika između razina sistoličkog krvnog tlaka mjerenog na desnoj i lijevoj ruci ne prelazi 15 mm Hg. Umjetnost. U anamnezi nema naznaka moždanog udara ili prisutnosti druge organske (strukturne) moždane patologije Nema kliničkih znakova krvarenja bilo koje lokalizacije (uključujući gastrointestinalno i urogenitalno) ili manifestacija hemoragičnog sindroma ) kardiopulmonalna reanimacija ili prisutnost unutarnje krvarenje u posljednja 2 tjedna; pacijent i njegova rodbina to potvrđuju.U predočenoj medicinskoj dokumentaciji nema podataka o prebačenim u posljednja 3 mjeseca. kirurški zahvat (uključujući laserom na očima) ili ozbiljna ozljeda s hematomima i/ili krvarenjem, pacijent to potvrđuje Predstavljena medicinska dokumentacija ne sadrži podatke o prisutnosti trudnoće ili terminalnom stadiju bilo koje bolesti i podatke ankete i pregleda to potvrđuju Predstavljena medicinska dokumentacija ne sadrži podatke o prisutnosti žutice, hepatitisa, zatajenja bubrega kod bolesnika, a podaci iz ankete i pregleda bolesnika to potvrđuju

Trombolitički lijekovi Alyeplaza IV 1 mg/kg tjelesne težine (ali ne više od 100 mg): bolus od 15 mg; naknadna infuzija 0,75 mg/kg tjelesne težine tijekom 30 minuta (ali ne više od 50 mg), zatim 0,5 mg/kg (ali ne više od 35 mg) tijekom 60 minuta (ukupno trajanje infuzije 1,5 sati). Purolaze IV: IU bolus nakon čega slijedi IU infuzija tijekom min. Streptokinaza Intravenska infuzija IU kroz minute.). Tenecteplase Intravenski bolus: 30 mg za težinu od 90 kg. Ruske preporuke. Dijagnoza i liječenje bolesnika s akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta EKG-a grada VNOK-a

Razvoj trombolize Prva generacijaDruga generacija Treća generacija Streptokinaza alergena neselektivna na fibrin Kontinuirana intravenska infuzija Actilyse "zlatnog standarda" selektivnost fibrina nealergen Metalyse Ekvivalent Alteplase Visoka specifičnost fibrina Jedan bolus od 5-10 sekundi

Meta-analiza studija s ranim intravenskim beta-blokatorima u IM (n=52,411) Lancet 2005; 366: % -22% -15% Smrt Ponovljeni VF MI i drugi uzroci srčanog zastoja

IV % 50% BETA-BLOKATORI: UPOTREBA KOD BOLESNIKA S AKS-om U 59 RUSKIH CENTARA GRACE podaci registra (godine) N=2806 C ST –50,3% Bez ST – 49,7% C ST Bez ST 0% IV 4,3% 100 % 50% % Prev. 7 dana Prva 24 sata Tijekom hospitalizacije Preporuka. pri otpustu

Beta-blokatori u STEMI Liječenje dozom lijeka 1. dana bolesti Metoprolol IV 5 mg 2-3 puta s razmakom od najmanje 2 minute; Prva oralna primjena je 15 minuta nakon intravenske primjene. Propronolol V/v 0,1 mg/kg u 2-3 doze u razmacima od najmanje 2-3 minute; Prva oralna primjena je 4 sata nakon intravenske primjene. Esmolol V/u infuziji u početnoj dozi od 0,05-0,1 mg/kg/min, nakon čega slijedi postupno povećanje doze za 0,05 mg/kg/min svakih 10-15 minuta do učinka ili doze od 0,3 mg/kg/min. postiže se min; za brži početak učinka moguća je početna primjena od 0,5 mg/kg tijekom 2-5 minuta. Emolol se obično prekida nakon druge doze oralnog β-blokatora ako se tijekom njihove kombinirane primjene održava adekvatan broj otkucaja srca i krvni tlak.

5) Negativan T na osnovnom EKG-u (%)3,451,730,49 (0,12-2,11) Skala "title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) Vrijeme od početka simptoma prije hospitalizacije (sati) 5,482,83 ST elevacije na početnom EKG-u (%)86,293,82,45 (1,13->5) Negativan T na početnom EKG-u (%)3,451,730,49 (0,12-2,11) Skala" class="link_thumb"> 68 !} GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (CI) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5,482,83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86,293,82,45 (1,13->5) Negativan T na osnovnom EKG-u (%)3,451,730,49 () GRACE skala: udio pacijenata u riziku od smrti = 10% 10,319,42,08 () Killip klasa I-II (%)93,193,10,99 () III (%) () IV (%)02, () ACS P ST Podaci o prijemu u bolnicu RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPISNIKA) 5) Negativan T na početnom EKG-u (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) Skala "> 5) Negativan T na početnom EKG-u (%) 3 451 730,49 (0,12-2,11) Ljestvica GRACE: udio, 310% pacijenata s rizikom od smrti,19 42,08 (0,89-4,88) Killip Klasa I-II (%)93,193,10,99 (0,35-2,78) III (%)5,173,860,74 (0,23-2,41) IV (%)02,741,81 (0,25-13) (0,25-13 P OF GODIŠNJI IZVJEŠTAJ) R. KORONARNI SINDROMI (RECORD)"> 5) Negativan T na osnovnom EKG-u (%)3,451,730,49 (0,12-2,11) Scale" title="(!LANG: Gradska klinička bolnica 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (CI) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5,482,83 ST elevacije na početnom EKG-u (%)86,293,82,45 (1,13->5) Negativni T na baznom EKG-u (%)3,451,730 ,49 (0,12-2,11) Scale"> title="GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (CI) Vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (sati) 5,482,83 ST elevacije na osnovnom EKG-u (%) 86,293,82,45 (1,13->5) Negativan T na osnovnom EKG-u (%)3,451,730,49 (0,12-2,11) Skala"> !}

5 Antikoagulansi (%) 81,094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4" title="(!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (CI) Primarna reperfuzija (% )27,675,7 Primarni PCI (%) 047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0,09-0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoagulansi (%) 81,094,03,69 (1,86->5%) 062.4" class="link_thumb"> 69 !} GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27.675.7 Primarna PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 () T-PA (% )3.522.8>5 Antikoagulansi (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4 UFH (%)10050.5 Fondaparinuks (%)00.1 Bivalirudin (%)00 ,1 ACS P ST Primarni tretman i reperfuzija RISGUSAN AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPISNIKA) 5 antikoagulansa (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%)062.4"> 5 antikoagulansa (%) 81.094.03.69 (1.86->5) LMWH (%) 062.4 UFH (%) 505% UFH (%) 1005 )00,1 Bivalirudin (%)00,1 ACS P ST Primarna reperfuzijska terapija i liječenje antikoagulansima RUSKI REGISTAR AKUTNIH KORONARNIH SINDROMA (ZAPISNIKA)"> 5 Antikoagulansa (%) 81,094,03,69 (1,86-e2-H. 5) (!LANG:GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27.675.7 Primarni PCI (%)047.9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0.09- 0,31) T-PA (%)3,522,8>5 Antikoagulansi (%) 81,094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> title="GCH 29 (n=58) Ostali centri (n=1917) Omjer vjerojatnosti (interval pouzdanosti) Primarna reperfuzija (%)27,675,7 Primarna PCI (%)047,9 TLT: Streptokinaza (%) 24.15.00.17 (0.09 -0.31) T-PA (%) %)3,522,8>5 Antikoagulansi (%) 81,094,03,69 (1,86->5) LMWH (%)062,4"> !}

Praktični pristupi u liječenju AIM-a U roku od nekoliko minuta Brzina disanja, otkucaji srca, krvni tlak, praćenje EKG-a zasićenja O2 Spremno za defibrilaciju i CPR Omogućavanje intravenskog pristupa EKG-u s 12 odvoda Kratka ciljana anamneza, fizički pregled Hitno liječenje morfinom 2-4 mg in/in na učinak O l/min za zasićenje O 2 >90% aspirina (ako nije dat ranije): žvakati 250 mg, u čepićima 300 mg ili IV 500 mg klopidogrela 300 mg, dob 90, ako postoji bol , akutna kongestija u plućima, visoki krvni tlak rješenje problema TLT!!! 90% aspirin (ako nije dat ranije): žvakati 250 mg, čepići 300 mg ili IV 500 mg klopidogrel 300 mg, dob 90, ako postoji bol, akutna plućna kongestija, visoki krvni tlak odluka o TLT!!!" >

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Upotrijebite obrazac u nastavku

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam jako zahvalni.

Objavljeno na http://allbest.ru

DRŽAVNA AUTONOMNA PROFESIONALNA OBRAZOVNA USTANOVA REPUBLIKE BAŠKORTOSTAN "MEDICINSKI KOLEŽ SALAVAT"

PREDMETNI RAD

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Izvodi Shavyrova Inna Sergeevna

Student specijalnosti 31.02.01

Grupe 401 F

Šef WRC-a

Artamonov Dmitrij Viktorovič

Salavat 2015

Uvod

Unatoč napretku u liječenju kardiovaskularnih vaskularne bolesti, uključujući pojavu velikog broja učinkovitih lijekovi, uvođenjem angioplastike i kirurških metoda liječenja u raširenu kliničku praksu, KVB je i dalje glavni uzrok morbiditeta i smrtnosti u svijetu, oduzimajući 17 milijuna života godišnje.

Prvo mjesto u strukturi mortaliteta od bolesti krvožilnog sustava zauzima ishemijska bolest srca. U materijalima SZO-a je okarakterizirana kao epidemija 21. stoljeća, kao glavni problem klinike za unutarnje bolesti. Svake godine u Ruska Federacija Registrirano je 166.000 slučajeva akutnog koronarnog sindroma. Smrtnost doseže 39%, dok je bolnička smrtnost od 12 do 15%.

Oko 50% umre u prvih 15 minuta;

Posljednjih je godina pojam "akutni koronarni sindrom" postao raširen. Uključuje akutne varijante koronarne arterijske bolesti: nestabilnu anginu, infarkt miokarda (sa i bez elevacije ST segmenta). Budući da se nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda u klinici ne razlikuju, pri prvom pregledu bolesnika, nakon snimanja EKG-a, postavlja se jedna od dvije dijagnoze.

Akutni koronarni sindrom služi kao preliminarna dijagnoza, omogućava bolničaru da odredi redoslijed i hitnost provođenja dijagnostike i medicinske mjere. Glavna svrha uvođenja ovog koncepta je potreba za korištenjem aktivnih metoda liječenja (trombolitička terapija) do uspostavljanja konačne dijagnoze (prisutnost ili odsutnost infarkta miokarda velikog žarišta).

Konačna dijagnoza određene varijante akutnog koronarnog sindroma uvijek je retrospektivna. U prvom slučaju vrlo je vjerojatan razvoj infarkta miokarda s Q valom, u drugom je vjerojatniji: nestabilna angina ili razvoj infarkta miokarda bez Q. Podjela akutnog koronarnog sindroma na dvije opcije je prvenstveno potrebno za rano započinjanje ciljanih terapijskih mjera: elevacija ST segmenta ukazuje na imenovanje trombolitika, a kod akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije trombolitici nisu indicirani. Treba napomenuti da se tijekom pregleda bolesnika može otkriti "neishemična" dijagnoza, na primjer, plućna embolija, miokarditis, disekcija aorte, neurocirkulacijska distonija ili čak ekstrakardijalna patologija, npr. akutne bolesti trbušne šupljine.

S obzirom na složenost patogeneze, individualne karakteristike organizma, kao i promjenjivi doprinos svakog čimbenika rizika u procesu progresije i razvoja akutnog koronarnog sindroma, izbor racionalnog plana prevencije i diferencijalna dijagnoza predstavlja težak zadatak. Ova okolnost iznimno otežava predviđanje ishoda bolesti i optimizaciju liječenja bolesnika.

Relevantnost ovog rada određena je činjenicom da je problem AKS-a jedan od glavnih uzroka invalidnosti i smrti radno sposobnog stanovništva. Povećava se broj umrlih, zbog broja umrlih u prehospitalnom stadiju, s tim u vezi, uloga bolničara u dijagnostici i pružanju prve pomoći bolesnicima s AKS-om je od posebne važnosti.

Ciljevi istraživanja:

Relevantnost ovog rada određena je činjenicom da je problem AKS-a jedan od glavnih uzroka invalidnosti i smrti radno sposobnog stanovništva. Povećava se broj umrlih, zbog broja umrlih u prehospitalnom stadiju.

Od pacijenata koji su umrli od infarkta miokarda unutar prva 24 sata:

Oko 50% umre u prvih 15 minuta;

Oko 30% - unutar 15-60 minuta;

Oko 20% - unutar 1-24 sata.

Svrha istraživanja: identificirati ulogu bolničara u prehospitalnoj fazi u liječenju bolesnika s AKS-om.

Predmet istraživanja: bolesnici s ACS u prehospitalnom stadiju.

Predmet studija: ACS u prehospitalnoj fazi.

Istraživačka hipoteza:

Ciljevi istraživanja:

1. Proučiti taktiku vođenja bolesnika s ACS u prehospitalnoj fazi prema podacima iz literature.

2. Identificirati slučajeve ACS-a u Hitnoj pomoći grada Salavata 2014. godine.

3. Analizirati statističke podatke ACS-a u hitnoj službi grada Salavata, usporediti slučajeve nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda, odrediti obrazac razvoja sindroma prema spolu, dobi, sezonskim i vremenskim karakteristikama.

4. Odrediti ulogu bolničara u prehospitalnoj fazi u pružanju hitne pomoći za ACS.

Metode istraživanja. Provedena je komparativna analiza statističkih podataka o mogućnosti žalbe OSMP-u grada Salavata za akutni koronarni sindrom. Utvrđeno je 710 slučajeva bolesti. Statistička obrada podataka provedena je na osobnom računalu korištenjem Microsoft Office aplikacija (Word, Excell).

1. Teorijski dio

Akutni koronarni sindrom-- kolektivni pojam koji uključuje stanja uzrokovana akutnom progresivnom ishemijom miokarda.

ACS bez elevacije ST segmenta:

Nestabilna angina:

1. prvi put angina pektoris;

2. Progresivna angina pektoris;

3. Spontana angina pektoris;

4. Varijanta angine(Prinzmetal);

Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta;

Diferencijalna dijagnoza između ova dva stanja ne provodi se na SMP-u, pa se oni kombiniraju pojmom "akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta"

ACS s elevacijom ST segmenta:

infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta u prvim satima bolesti i naknadnim stvaranjem Q vala, koji se posebno razmatra.

Etiologija

Patogeneza

U patogenezi miokarda vodeću ulogu ima prestanak dotoka krvi u područje srčanog mišića, što dovodi do oštećenja miokarda, njegove nekroze i pogoršanja života periinfarktne ​​zone.

Nekroza miokarda očituje se resorpciono-nekrotičnim sindromom (podaci laboratorijsko istraživanje, porast tjelesne temperature) potvrđuju EKG podaci. Izaziva sindrom produljene boli, može se očitovati razvojem aritmija i srčanih blokova, te transmuralne nekroze - rupturama srca ili akutnom aneurizmom.

Nekroza miokarda, kršenje stanja periinfarktne ​​zone doprinose smanjenju moždanog i minutnog volumena srca. Klinički se to očituje razvojem akutnog zatajenja lijeve klijetke - plućnog edema i (ili) kardiogenog šoka. Potonje je popraćeno naglim smanjenjem opskrbe krvlju vitalnih organa, što dovodi do poremećene mikrocirkulacije, hipoksije tkiva i nakupljanja metaboličkih proizvoda.

Metabolički poremećaji u miokardu uzrokuju teške srčane aritmije, koje često završavaju ventrikularnom fibrilacijom.

Smanjenje koronarnog krvotoka koje se javlja kod kardiogenog šoka dodatno pridonosi smanjenju pumpne funkcije srca i pogoršava tijek kardiogenog šoka, plućnog edema, glavnih uzroka smrti kod IM.

Klasifikacijainfarkt miokarda

2. Klinička slika

Klinika AKS u prehospitalnoj fazi manifestira se najakutnijim razdobljem infarkta miokarda (vrijeme između pojave prvih simptoma akutne ishemije miokarda i pojave znakova njegove nekroze). U tom su razdoblju morfološke promjene u srčanom mišiću još uvijek reverzibilne, a uz pravovremenu trombolizu moguća je obnova koronarnog krvotoka.

Kliničke varijante akutnog infarkta miokarda.

Karakteristike boli u tipičnoj varijanti MI:

Atipični oblici akutnog koronarnog sindroma:

3. Komplikacije

Srčane aritmije i poremećaji provođenja.

Akutno zatajenje srca.

Kardiogeni šok.

Mehaničke komplikacije: rupture (interventrikularni septum,

slobodni zid lijeve klijetke), odvajanje akorda mitralnog zaliska,

odvajanje ili disfunkcija papilarnih mišića).

Perikarditis (epistenokarditis i kod Dresslerovog sindroma).

Dugotrajni ili ponavljajući napad boli, postinfarktna angina pektoris.

4. Dijagnoza i savjet bolničara

Prije svega, treba isključiti druge uzroke sindroma boli.

ma, koja zahtijeva hitnu pomoć i hospitalizaciju:

Akutna disekcija aorte

ruptura jednjaka,

akutni miokarditis,

Iskrvariti gornje divizije GIT.

Prije dolaska ekipe hitne pomoći:

1. Položite pacijenta s blago podignutom glavom.

2. Apsolutni odmor u krevetu.

3. Osigurajte toplinu i mir.

4. Bolesniku dati nitroglicerin pod jezik (1-2 tablete ili sprej 1-2 doze), po potrebi ponoviti dozu nakon 5 minuta.

5. Ako napad boli traje više od 15 minuta, neka pacijent žvače 160-325 mg acetilsalicilne kiseline.

6. Pronađite lijekove koje pacijent uzima, EKG snimljen ranije i pokažite ih osoblju Hitne pomoći.

7. Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.

Kada je počeo napad boli u prsima? Koliko ima do tamo?

Koja je priroda boli? Gdje je lokaliziran i postoji li zračenje?

Je li bilo pokušaja da se napad zaustavi nitroglicerinom?

Ovisi li bol o držanju, položaju tijela, pokretu i disanju? (bez ishemije miokarda)

Koji su uvjeti za nastanak boli (tjelesna aktivnost, uzbuđenje, hlađenje i sl.)?

Jesu li se napadaji (bol ili gušenje) javljali tijekom vježbanja (hodanja), jesu li vas natjerali da stanete, koliko su trajali (u minutama), kako su reagirali na nitroglicerin? (Prisutnost angine pri naporu čini veliku vjerojatnost da je riječ o akutnom koronarnom sindromu)

Sliči li pravi napad na osjećaje koji su nastali tijekom fizičkog napora u smislu lokalizacije ili prirode boli?

Jeste li učestali, jesu li se bolovi pojačali u posljednje vrijeme? Je li se promijenila tolerancija na tjelovježbu, je li se povećala potreba za nitratima?

Postoje li čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti: pušenje, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, hiperkolesterol ili trigliceridemija? (Čimbenici rizika malo pomažu u dijagnosticiranju infarkta miokarda, ali povećavaju rizik od komplikacija i/ili smrti)

Razred opće stanje i vitalne funkcije: svijest, disanje, krvotok.

Vizualna procjena: koža blijedo, visoka vlažnost, navesti prisutnost otekline cervikalnih vena - prognostički nepovoljan simptom.

Pregled pulsa, izračun otkucaja srca (tahikardija, bradikardija).

Proračun brzine disanja: sve veći nedostatak zraka je prognostički nepovoljan simptom.

Mjerenje krvnog tlaka na obje ruke: hipotenzija je nepovoljan prognostički simptom.

Perkusija: prisutnost povećanja granica relativne srčane tuposti (kardiomegalija).

Palpacija (ne mijenja intenzitet boli): procjena otkucaja vrha, njegova lokalizacija.

Auskultacija srca i krvnih žila (procjena tonova, prisutnost buke):

Prisutnost III srčanog tona ili prisutnost IV srčanog tona;

Pojava novog srčanog šuma ili povećanje postojećeg.

Auskultacija pluća: vlažni hripavi - prognostički nepovoljan simptom.

Treba imati na umu da u mnogim slučajevima fizikalni pregled ne otkriva abnormalnosti.

koronarni ishemijski infarkt angina pektoris

5. Instrumentalna istraživanja

EKG dijagnostika. EKG - znakovi u ACS

Laboratorijska dijagnostika.

Kod akutnog koronarnog sindroma provodi se studija o razini biomarkera infarkta miokarda (troponin, MB-kreatin fosfokinaza, mioglobin). U uvjetima ambulante moguće je koristiti komplete za ekspresnu dijagnostiku povišenih razina troponina u krvi.

EKG znakovi akutnog MI (u odsustvu LVH i LBBB):

Lokalizacija MI prema patološkim znakovima na EKG-u:

Troponin je kontraktilni protein u kardiomiocitima koji se normalno ne otkriva u krvi. Pozitivan brzi troponin test potvrđuje infarkt miokarda, ali treba imati na umu da razina troponina može biti povišena u drugim stanjima (npr. PE).

Negativan nalaz ne isključuje ovu dijagnozu, jer se troponin u krvi registrira tek nekoliko sati nakon pojave ishemije. Stoga, troponin test treba ponoviti nakon 6-8 sati u bolnici, a ako je njegova razina opet normalna, onda je nastupila nestabilna angina.

6. Liječenje

Položaj bolesnika: ležeći na leđima s blago podignutom glavom.

Nitroglicerin ispod jezika u tabletama (0,5-1 mg), aerosolu ili spreju (0,4-0,8 mg ili 1-2 doze) za rasterećenje srca i ublažavanje boli. Po potrebi i normalna razina AD - ponavljanje svakih 5-10 minuta.

Kombinacija acetilsalicilne kiseline i klopidogrela indicirana je za sve bolesnike. Acetilsalicilna kiselina (ako je pacijent nije sam uzeo prije dolaska hitne pomoći) žvakati 250 mg. Lijek se brzo i potpuno apsorbira, nakon 30 minuta postiže svoj maksimalni učinak, inhibira agregaciju trombocita i ima analgetski učinak, smanjuje smrtnost kod infarkta miokarda. Kontraindikacije: preosjetljivost, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta u akutnoj fazi, gastrointestinalna krvarenja, disekcija aorte, hemoragijska dijateza, "aspirinska" astma, portalna hipertenzija, trudnoća (I i III trimestar). Klopidogrel (Plavix) 300 mg udarna doza.

Terapija kisikom - udisanje vlažnog kisika provodi se pomoću maske ili kroz nazalni kateter brzinom od 3-5 l / min.

Za ublažavanje boli indicirana je primjena narkotičkih analgetika.

Morfin 1 ml 1% otopine razrijeđen u 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (1 ml dobivene otopine sadrži 0,5 mg djelatna tvar) i injicirajte intravenozno u frakcijskim dozama od 4-10 ml (ili 2-5 mg) svakih 5-15 minuta dok se sindrom boli i otežano disanje ne eliminiraju ili dok nuspojave(hipotenzija, depresija disanja, povraćanje). ukupna doza<20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) - вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5-1,0 мг внутривенно, при угнетении дыхания -Налоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3-5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте - Метоклопрамид (0,5% раствор - 2-4 мл) 10-20 мг внутримышечно или внутривенно.

Nitroglicerin - 10 ml 0,1% otopine razrijedi se u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida (koncentracija 100 mg / ml) i ubrizgava se intravenozno uz stalnu kontrolu krvnog tlaka i otkucaja srca. Kada koristite automatski dozator, početna brzina primjene je 5-10 mcg / min; u nedostatku dozatora, početna brzina je 2-4 kapi u minuti, koja se može postupno povećavati do maksimalne brzine od 30 kapi u minuti (ili 3 ml / min). Infuzija se zaustavlja kada SBP padne.<90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Infarkt miokarda s elevacijom segmentaSV u dva ili više odvoda ili s blokadom lijeve grane Hisovog snopa

Podizanje segmenta SV ukazuje na akutnu okluziju koronarne arterije i ishemiju miokarda, pa se obnavljanjem krvotoka zbog otapanja tromba (tromboliza) može spriječiti ili smanjiti nekroza područja srčanog mišića koji je izgubio opskrbu krvlju.

Ako ukupno vrijeme od pojave boli u srcu do transporta bolesnika u bolnicu može premašiti 60 minuta, tada treba riješiti pitanje prijebolničke primjene trombolitika.

Tehnika trombolize:

Trombolitički lijekovi se daju samo kroz periferne vene, pokušaji kateterizacije središnjih vena su neprihvatljivi; isključiti intramuskularne injekcije.

Streptokinaza - 1,5 milijuna IU se primjenjuje intravenozno tijekom 30-60 minuta. Natrijev heparin se ne daje, dovoljno je uzeti acetilsalicilnu kiselinu.

Alteplase 15 mg IV bolus, zatim 0,75 mg/kg (maksimalno 50 mg) tijekom 30 minuta, zatim 0,5 mg/kg (maksimalno 35 mg) tijekom 60 minuta. Potrebno je, osim acetilsalicilne kiseline, intravenski ubrizgati heparin natrij 60 mg/kg (maksimalno 4000 jedinica). Učinkovitost alteplaze usporediva je sa streptokinazom. Primjena alteplaze razumna je u bolesnika koji su u prošlosti primali streptokinazu.

Učinkovitost trombolitičke terapije procjenjuje se smanjenjem segmenta SV za 50% početne elevacije unutar 1,5 sata i pojava reperfuzijskih aritmija (ubrzani idioventrikularni ritam, ventrikularna ekstrasistola itd.)

Komplikacije trombolitičke terapije:

Arterijska hipotenzija tijekom infuzije - podignite pacijentove noge, smanjite brzinu infuzije.

Alergijska reakcija (obično na streptokinazu) - prednizolon 90-150 mg IV bolus, s anafilaktičkim šokom - epinefrin 0,5-1 ml 0,1% otopine u / m.

Krvarenje iz mjesta uboda - pritisnite mjesto uboda 10 minuta. Nekontrolirano krvarenje - zaustaviti uvođenje trombolitika, transfuziju tekućine, prihvatljiva je uporaba aminokaproične kiseline 100 ml 5% otopine in/in kap po kap tijekom 60 minuta. Ponavljanje sindroma boli - nitroglicerin u / u kapanju.

Reperfuzijske aritmije - liječenje kao kod poremećaja ritma i provođenja druge etiologije - po potrebi kardiopulmonalna reanimacija, kardioverzija itd.

Moždani udar. Algoritam za donošenje odluke o trombolizi:

Akutni koronarni sindrom bez elevacije segmentaSV ili infarkt miokarda s elevacijom segmentaSV kada trombolitička terapija nije moguća

Antikoagulansi se koriste kako bi se spriječilo širenje postojećeg tromba i stvaranje novih. Ne zaboravite da su antikoagulansi u pozadini hipertenzivne krize kontraindicirani.

Heparin natrij - IV bolus 60 IU / kg (4000-5000 IU). Djelovanje se razvija nekoliko minuta nakon intravenske primjene, traje 4-5 sati Moguće nuspojave: alergijske reakcije, osjećaj vrućine u tabanima, bol i cijanoza ekstremiteta, trombocitopenija, krvarenje i krvarenje. Kontraindikacije: preosjetljivost, krvarenje, erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, teška arterijska hipertenzija, bolesti koje se manifestiraju pojačanim krvarenjem (hemofilija, trombocitopenija i dr.), proširene vene jednjaka, kronično zatajenje bubrega, nedavne kirurške intervencije na očima, prostata, jetra i bilijarni trakt, stanje nakon punkcije leđne moždine. Koristiti s oprezom kod osoba koje pate od polivalentnih alergija i tijekom trudnoće.

Heparini niske molekularne težine, koji imaju antikoagulantne i antitrombotičke učinke, imaju manju učestalost teških nuspojava i prikladni su za korištenje, prepoznati su kao održiva alternativa nefrakcioniranom heparinu.

Nadroparin kalcij (fraksiparin) - s / c, doza 100 IU / kg (što odgovara 45-55 kg 0,4-0,5 ml; 55-70 kg - 0,5-0,6 ml; 70-80 kg - 0,6-0,7 ml; 80- 100 kg - 0,8 ml; više od 100 kg - 0,9 ml). Tijekom ubrizgavanja sadržaja jednodozne štrcaljke u potkožno tkivo abdomena, pacijent treba ležati. Igla se zabode okomito cijelom svojom dužinom u debljinu kože, stisnuta u nabor između palca i kažiprsta. Kožni nabor se ne izravnava do kraja injekcije. Nakon injekcije, mjesto uboda se ne smije trljati. Kontraindikacije - vidi "Heparin natrij" gore.

Za smanjenje potrebe miokarda za kisikom, smanjenje područja infarkta miokarda, indicirana je primjena b-blokatora. Imenovanje b-blokatora u prvim satima i njihova kasnija dugotrajna primjena smanjuje rizik od smrti.

Propranolol (neselektivni b-adrenergički blokator) - u/u mlazu, polako ubrizgava 0,5-1 mg, moguće je ponoviti istu dozu za 3-5 minuta dok broj otkucaja srca ne bude 60 u minuti pod kontrolom krvi tlak i EKG. Kontraindicirano kod arterijske hipotenzije (SBP<100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

Ako postoje komplikacije, one se liječe.

Kardiogeni šok: vazopresori (kateholamini).

Plućni edem: dati bolesniku povišen položaj, dehidracija - diuretici, prema svjedočanstvu vazopresora.

Srčane aritmije i poremećaji provođenja: u nestabilnoj hemodinamici - kardioverzija; za ventrikularne aritmije lijek izbora je amiodaron; s bradijaritmijom - atropin sulfat 0,1% otopina od 0,5-1,0 mg intravenozno.

Povraćanje i mučnina: Metoklopramid (0,5% otopina - 2-4 ml) 10-20 mg intramuskularno ili intravenozno.

Indikacije za hospitalizaciju

Infarkt miokarda ili akutni koronarni sindrom jaka je indikacija za hospitalizaciju u jedinici intenzivne njege ili kardioreanimaciju. Najmanja sumnja na ishemijsku genezu boli u prsima, čak i u nedostatku karakterističnih elektrokardiografskih promjena, trebala bi biti razlog za hitan transport bolesnika u bolnicu. Prijevoz se obavlja ležeći na nosilima s blago podignutom glavom.

Uobičajene pogreške aplikacije

Trostupanjska analgetička shema: ako je sublingvalni nitroglicerin neučinkovit, narkotični analgetici prelaze na narkotičke analgetike tek nakon neuspješnog pokušaja ublažavanja boli kombinacijom nenarkotičnog analgetika (analgin © [INN: metamizol natrij]) s antihistaminikom lijek (difenhidramin © [INN: difenhidramin]).

Uvođenje lijekova u / m, jer onemogućuje naknadno provođenje fibrinolize i doprinosi lažnim rezultatima u proučavanju razine kreatin fosfokinaze.

Primjena miotropnih antispazmodika.

Upotreba atropina za sprječavanje vagomimetičkih učinaka morfija.

Profilaktička primjena lidokaina.

Primjena dipiridamola, kalijevog i magnezijevog aspartata.

Načini primjene i doze lijekova u fazi primjene SMP

Nitroglicerin (na primjer, nitrocor), tablete od 0,5 i 1 mg; aerosol 0,4 mg u 1 dozi.

Odrasli: pod jezik 0,5-1 mg tablete ili sublingvalno inhalirano 0,4-0,8 mg (1-2 doze). Ako je potrebno, ponovite nakon 5 minuta.

Nitroglicerin (nitroglicerin), 0,1% otopina u ampulama od 10 ml (1 mg/ml).

Odrasli: intravenski kap po kap - 10 ml 0,1% otopine razrijeđeno u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, brzina primjene je 5-10 mcg/min (2-4 kapi u minuti) uz stalnu kontrolu krvnog tlaka i otkucaja srca . Brzina primjene može se postupno povećavati do maksimalno 30 kapi u minuti (ili 3-4 ml/min).

Acetilsalicilna kiselina (aspirin) tablete od 50, 100, 300 i 500 mg.

Odrasli: 100-300 mg na dan.

Propranolol (na primjer, anaprilin, obzidan) 0,1% otopina u ampulama od 5 ml (1 mg / ml).

Odrasli: in/in polagano se ubrizgava 0,5-1 mg (0,5-1 ml).

Morfin (morfij hidroklorid) 1% otopina u ampulama od 1 ml (10 mg/ml).

Odrasli: razrijediti 1 ml u 20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida i injicirati intravenozno u frakcijama od 4-10 ml svakih 5-15 minuta dok se ne eliminiraju sindrom boli i otežano disanje ili dok se ne pojave nuspojave (arterijska hipotenzija, depresija disanje, povraćanje).

Streptokinaza (streptaza), liofilizat za otopinu za infuziju u bočicama od 1,5 milijuna IU.

Odrasli: 1,5 milijuna IU dati IV tijekom 60 minuta.

Alteplaza (actilyse) - liofilizat za otopinu za infuziju u bočicama od 50 mg.

Odrasli: 15 mg IV bolus, zatim 0,75 mg/kg (maksimalno 50 mg) tijekom 30 minuta, zatim 0,5 mg/kg (maksimalno 35 mg) tijekom 60 minuta.

Natrijev heparin (na primjer, heparin) 5 tisuća IU / ml u ampulama od 5 ml. Nadroparin kalcij (fraksiparin) 9,5 tisuća IU (anti-Xa) / ml, jednodozne štrcaljke od 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 i 1,0 ml.

45-55 kg - 0,4-0,5 ml;

55-70 kg -- 0,5-0,6 ml;

70-80 kg - 0,6-0,7 ml;

80-100 kg -- 0,8 ml;

Više od 100 kg -- 0,9 ml.

Analiza broja slučajeva ACS-a u hitnoj službi za razdoblje 2012.-2014.

Riža. 1. Kvantitativna analiza slučajeva ACS-a u hitnoj službi za razdoblje 2012.-2014.

Tijekom razdoblja istraživanja identificirano je 1367 slučajeva ACS-a. Od toga je 36% slučajeva u 2014., 33% - u 2013. godini, 31% u 2012. godini.

Riža. 2. Kvantitativna analiza slučajeva MI i NS

Analiza slučajeva MI i NS:

Među AKS-om u 2014. godini, MI je bio 32% slučajeva, NS - 68%; za 2013 MI - 29%, NS - 71, za 2014 MI - 28%, NS - 72%.

Hostirano na Allbest.ru

Slični dokumenti

Koronarna bolest. Stanje miokarda u različitim varijantama akutnog koronarnog sindroma. Pojava teške angine pektoris. Uzroci povišene razine troponina. Definicija akutnog infarkta miokarda. uvjeti za trombolitičku terapiju.

prezentacija, dodano 18.11.2014


Pacijent razvija anginu pektoris, infarkt miokarda. Patogenetski aspekti akutnog koronarnog sindroma. Karakteristične promjene na elektrokardiografiji ovisno o lokalizaciji. Metode za obnavljanje protoka krvi. Mehanizam djelovanja antitrombocitnih sredstava.

prezentacija, dodano 02.03.2015


Invazivna i konzervativna strategija u liječenju akutnog koronarnog sindroma, utjecaj bubrežne disfunkcije na njegovu pojavu. Kriteriji za infarkt miokarda i njegova klasifikacija, Ruske nacionalne smjernice za liječenje i prevenciju.

prezentacija, dodano 23.10.2013


Uzroci akutnog smanjenja koronarne perfuzije. Nedovoljna opskrba miokarda kisikom. Glavni oblici akutnog koronarnog sindroma. Klasifikacija prema dubini lezije, lokalizaciji, stadiju, ozbiljnosti tijeka. Prvi put angina pektoris.

prezentacija, dodano 20.02.2017


Patogeneza akutnog koronarnog sindroma, njegova klasifikacija. Vrste plakova. Patogenetski aspekti ACS elevacije ST segmenta, slika koronarnog korita. Procjena prisutnosti kliničkih znakova koji ukazuju na "nestabilnost" stanja bolesnika.

prezentacija, dodano 15.10.2015


Etiopatogeneza akutnog koronarnog sindroma. Čimbenici koji određuju prognozu ACS-a. Laboratorijska dijagnoza infarkta miokarda. Ograničenje zone ishemijskog oštećenja. Preporuke za ambulantnu fazu. Dijagnoza akutnog zatajenja srca.

sažetak, dodan 01.10.2009


Smrtnost od akutnog koronarnog sindroma u svijetu. Procjena rizika od štetnog ishoda u bolesnika primljenog sa sumnjom na to. Vodeći patogenetski mehanizam akutnog koronarnog sindroma, njegovi simptomi, patogeneza, čimbenici rizika i dijagnoza.

prezentacija, dodano 25.02.2016


Akutni koronarni sindromi su pogoršanje stabilnog tijeka koronarne bolesti i klinički se manifestiraju nastankom infarkta miokarda, razvojem nestabilne angine pektoris ili iznenadnom smrću. Anamneza i glavne pritužbe u ovoj patologiji.

prezentacija, dodano 28.03.2017


Klasifikacija, mehanizam razvoja akutnog koronarnog sindroma. Vrste plakova. Procjena kliničkih znakova koji ukazuju na "nestabilnost" stanja bolesnika. Uzroci boli u prsima. Terapijske taktike u ACS-u. Metode za obnavljanje protoka krvi.

prezentacija, dodano 27.04.2016


Klasifikacija i dinamika oblika akutne ishemije miokarda. Proučavanje mehaničkog zamora fibrozne membrane. Glavne faze u razvoju trombocitno-vaskularne hemostaze. Pojam, klinički oblici i metode dijagnosticiranja nestabilne angine pektoris.

Ažuriranje: listopad 2018

Izraz "akutni koronarni sindrom" odnosi se na hitnu situaciju koja je vrlo opasna po život. U tom slučaju, protok krvi kroz jednu od arterija koje hrane srce toliko se smanjuje da veći ili manji dio miokarda ili prestaje normalno obavljati svoju funkciju, ili čak umire. Dijagnoza vrijedi samo tijekom prvog dana razvoja ovog stanja, dok liječnici razlikuju - kod osobe je izražena nestabilna angina pektoris ili je to početak infarkta miokarda. Istodobno (dok se dijagnoza provodi) kardiolozi poduzimaju sve moguće mjere kako bi obnovili prohodnost oštećene arterije.

Akutni koronarni sindrom zahtijeva hitnu pomoć. Ako je riječ o infarktu miokarda, onda je samo tijekom prvih (od pojave početnih simptoma) 90 minuta još uvijek moguće primijeniti lijek koji će otopiti krvni ugrušak u arteriji koja opskrbljuje srce. Nakon 90 minuta, liječnici mogu samo pomoći tijelu na sve moguće načine da smanji područje umirućeg područja, održi osnovne vitalne funkcije i pokuša izbjeći komplikacije. Stoga, bol u srcu koja se iznenada pojavila, a ne nestane u roku od nekoliko minuta mirovanja, čak i ako se ovaj simptom pojavio prvi put, zahtijeva hitan poziv hitnoj pomoći. Nemojte se bojati zvučati kao alarmant i potražite liječničku pomoć, jer se svake minute gomilaju nepovratne promjene u miokardu.

Zatim ćemo razmotriti na koje simptome, osim boli u srcu, trebate obratiti pozornost, što treba učiniti prije dolaska hitne pomoći. Također ćemo reći o tome tko će vjerojatnije razviti akutni koronarni sindrom.

Još malo o terminologiji

Trenutno se akutni koronarni sindrom odnosi na dva stanja koja imaju slične simptome:

Nestabilna angina pektoris

Nestabilna angina je stanje u kojem se u pozadini tjelesne aktivnosti ili mirovanja javlja bol iza prsne kosti, koja ima karakter pritiska, pečenja ili stiskanja. Takva bol daje čeljust, lijevu ruku, lijevu lopaticu. Može se očitovati i bolovima u trbuhu, mučninom.

Nestabilna angina je kada su ovi simptomi ili:

• tek nastao (to jest, prije nego što je osoba izvela opterećenja bez bolova u srcu, kratkog daha ili nelagode u trbuhu);
• počeo se javljati pri manjem opterećenju;
• postati jači ili trajati dulje;
• počeo se pojavljivati ​​u mirovanju.

U srcu nestabilne angine je suženje ili grč lumena veće ili manje arterije koja hrani, odnosno, veći ili manji dio miokarda. Štoviše, ovo bi suženje trebalo biti više od 50% promjera arterije u ovom području, ili prepreka na putu krvi (ovo je gotovo uvijek aterosklerotski plak) nije fiksirana, već fluktuira s protokom krvi, ponekad i više , ponekad manje blokira arteriju.

infarkt miokarda

Infarkt miokarda - bez elevacije ST segmenta ili s elevacijom ST segmenta (to se može utvrditi samo EKG-om). Javlja se kada je začepljeno više od 70% promjera arterije, kao i u slučaju kada je "odletio" plak, krvni ugrušak ili masne kapi začepile arteriju na jednom ili drugom mjestu.

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST je ili nestabilna angina pektoris ili infarkt bez elevacije ST. U fazi prije hospitalizacije u kardiološkoj bolnici, ova 2 stanja nisu diferencirana - ne postoje potrebni uvjeti i oprema za to. Ako je na kardiogramu vidljiva elevacija ST segmenta, može se postaviti dijagnoza akutnog infarkta miokarda.

Vrsta bolesti – sa ili bez ST elevacije – ovisi o liječenju akutnog koronarnog sindroma.

Ako je na EKG-u već odmah vidljivo formiranje dubokog („infarktnog“) Q vala, dijagnoza je „Q-infarkt miokarda“, a ne akutni koronarni sindrom. To sugerira da je zahvaćena velika grana koronarne arterije, a žarište umirućeg miokarda je prilično veliko (veliko žarišni infarkt miokarda). Ova bolest nastaje kada je velika grana koronarne arterije potpuno blokirana gustom trombotičnom masom.

Kada posumnjati na akutni koronarni sindrom

Alarm bi se trebao oglasiti ako vi ili vaš rođak imate sljedeće pritužbe:

• Bol iza prsne kosti, čija je raspodjela prikazana šakom, a ne prstom (odnosno boli veliko područje). Bol je pekuća, pečuća, jaka. Nije nužno definiran lijevo, ali se može lokalizirati u sredini ili na desnoj strani prsne kosti. Daje na lijevu stranu tijela: polovicu donje čeljusti, ruku, rame, vrat, leđa. Njegov intenzitet se ne mijenja ovisno o položaju tijela, ali može postojati (što je tipično za sindrom elevacije ST segmenta) više napadaja takve boli, između kojih postoji nekoliko gotovo bezbolnih "rupa".
  Ne uklanja se nitroglicerinom ili sličnim lijekovima. Strah se pridružuje boli, na tijelu se pojavljuje znoj, može doći do mučnine ili povraćanja.
• dispneja, što je često popraćeno osjećajem nedostatka zraka. Ako se ovaj simptom razvije kao znak plućnog edema, tada se gušenje povećava, pojavljuje se kašalj, može se iskašljati ružičasti pjenasti sputum.
• Poremećaji ritma, koji se osjećaju kao prekidi u radu srca, nelagoda u prsima, oštar drhtanje srca o rebra, pauze između otkucaja srca. Kao posljedica ovakvih neritmičkih kontrakcija, u najgorem slučaju, vrlo brzo dolazi do gubitka svijesti, u najboljem slučaju razvija se glavobolja i vrtoglavica.
• Bol se može osjećati u gornjem dijelu trbuha, a može biti popraćena rijetkom stolicom, mučninom i povraćanjem. to ne donosi olakšanje. Također je popraćeno strahom, ponekad - osjećajem ubrzanog rada srca, neritmičnom kontrakcijom srca, otežanim disanjem.
• U nekim slučajevima, akutni koronarni sindrom može početi gubitkom svijesti.
• Postoji varijanta tijeka akutnog koronarnog sindroma, manifestiranog vrtoglavica, povraćanje, mučnina, u rijetkim slučajevima - žarišni simptomi (asimetrija lica, paraliza, pareza, poremećeno gutanje i tako dalje).

Pojačani ili češći bolovi iza prsne kosti, za koje osoba zna da se tako manifestira njegova angina pektoris, pojačan nedostatak zraka i umor, također bi trebali upozoriti. Nekoliko dana ili tjedana kasnije, 2/3 ljudi razvije akutni koronarni sindrom.

Posebno visok rizik od razvoja akutnog srčanog sindroma kod takvih osoba:

• pušači;
• ljudi s prekomjernom težinom;
• ovisnici o alkoholu;
• ljubitelji slanih jela;
• vođenje sjedilačkog načina života;
• kavopija;
• imaju poremećaj metabolizma lipida (na primjer, visok kolesterol, LDL ili VLDL u lipidnom profilu krvi);
• s dijagnozom ateroskleroze;
• s utvrđenom dijagnozom nestabilne angine;
• ako se otkriju aterosklerotski plakovi u jednoj od koronarnih (koje hrane srce) arterija;
• koji su već pretrpjeli infarkt miokarda;
• ljubitelji čokolade.

Prva pomoć

Pomoć treba početi kod kuće. U ovom slučaju, prva akcija bi trebala biti pozvati hitnu pomoć. Nadalje, algoritam je sljedeći:

1. Osobu je potrebno položiti na krevet, na leđa, ali istovremeno treba podići glavu i ramena, čineći s tijelom kut od 30-40 stupnjeva.
2. Odjeća i pojas moraju biti otkopčani tako da osoba ništa ne ometa.
3. Ako nema znakova plućnog edema, dati osobi 2-3 tablete aspirina (Aspekard, Aspetera, Cardiomagnyl, Aspirin-Cardio) ili Klopidogrel (tj. 160-325 mg aspirina). Treba ih sažvakati. To povećava vjerojatnost otapanja krvnog ugruška, koji (sam po sebi, ili naslaga na aterosklerotski plak) blokira lumen jedne od arterija koje hrane srce.
4. Otvorite ventilacijske otvore ili prozore (ako je potrebno, osobu treba pokriti): na taj način će više kisika dotjecati do pacijenta.
5. Ako je krvni tlak veći od 90/60 mmHg, dati osobi 1 tabletu nitroglicerina pod jezik (ovaj lijek širi krvne žile koje hrane srce). Višekratno davanje nitroglicerina može se dati još 2 puta, s razmakom od 5-10 minuta. Čak i ako se nakon 1-3 puta osoba osjeća bolje, bol je nestala, ni u kojem slučaju ne možete odbiti hospitalizaciju!
6. Ako je prije toga osoba uzimala lijekove iz skupine beta-blokatora (Anaprilin, Metoprolol, Atenolol, Corvitol, Bisoprolol), nakon aspirina treba mu dati 1 tabletu ovog lijeka. Smanjit će potrebu miokarda za kisikom, dajući mu priliku da se oporavi. Bilješka! Beta-blokator se može dati ako je krvni tlak veći od 110/70 mmHg i ako je puls veći od 60 otkucaja u minuti.
7. Ako osoba uzima antiaritmičke lijekove (na primjer, Aritmil ili Kordaron), a osjeća poremećaj ritma, trebate uzeti ovu pilulu. Paralelno s tim, sam pacijent bi trebao početi duboko i snažno kašljati prije dolaska hitne pomoći.
8. Cijelo vrijeme prije dolaska hitne pomoći morate biti u blizini osobe, promatrajući njegovo stanje. Ako je pacijent pri svijesti i osjeća strah, paniku, treba ga uvjeriti, ali ne lemiti valerijanom matičnjaka (možda će biti potrebna reanimacija, a pun želudac može samo ometati), nego uvjeriti riječima.
9. Za konvulzije, osoba u blizini trebala bi pomoći osigurati dišni put. Da biste to učinili, potrebno je, uzimajući kutove donje čeljusti i područje ispod brade, pomaknuti donju čeljust tako da donji zubi budu ispred gornjih. Iz ovog položaja možete raditi umjetno disanje usta na nos ako je spontano disanje nestalo.
10. Ako osoba prestane disati, provjerite puls na vratu (s obje strane adamove jabučice), a ako nema pulsa, pređite na reanimaciju: 30 pritisak ravnom rukom na donji dio prsne kosti (kako bi se kost pomiče se prema dolje), nakon čega - 2 udisaja u nos ili usta. Donju čeljust morate držati za područje ispod brade tako da donji zubi budu ispred gornjih.
11. Pronađite EKG trake i lijekove koje pacijent uzima kako biste ih pokazali zdravstvenim radnicima. Neće im uopće trebati, ali će im trebati.

Što trebaju učiniti liječnici hitne pomoći?

Medicinska skrb za akutni koronarni sindrom počinje istodobnim djelovanjem:

• osiguranje vitalnih funkcija. Za to se opskrbljuje kisik: ako je disanje neovisno, onda kroz nazalne kanile, ako nema disanja, tada se provode intubacija dušnika i umjetna ventilacija. Ako je krvni tlak kritično nizak, počinju ubrizgavati posebne lijekove u venu koji će ga povećati;
• paralelna registracija elektrokardiograma. Gledaju na to ima li porasta ST ili ne. Ako dođe do porasta, onda ako ne postoji mogućnost brze dostave bolesnika u specijaliziranu kardiološku bolnicu (pod uvjetom da je tim koji odlaze ima dovoljno osoblja), tromboliza (otapanje tromba) se može početi provoditi izvan bolnice. U nedostatku ST elevacije, kada je vjerojatnost da je ugrušak koji začepljuje arteriju “svjež” koji se može otopiti, pacijent se odvodi u kardiološku ili multidisciplinarnu bolnicu, gdje postoji jedinica intenzivne njege.
• uklanjanje sindroma boli. Za to se daju narkotični ili nenarkotični lijekovi protiv bolova;
• paralelno, uz pomoć brzih testova (trake na koje se kapne kap krvi, a pokazuju je li nalaz negativan ili pozitivan) utvrđuje se razina troponina- markeri nekroze miokarda. Normalno, razine troponina trebale bi biti negativne.
• ako nema znakova krvarenja, antikoagulansi se ubrizgavaju pod kožu: "Clexane", "Heparin", "Fraksiparin" ili drugi;
• ako je potrebno, "Nitroglicerin" ili "Izoket" se primjenjuje intravenozno;
• također se mogu započeti intravenski beta-blokatori smanjenje potrebe miokarda za kisikom.

Bilješka! Prevoz bolesnika do i iz automobila moguć je samo u ležećem položaju.

Čak i odsutnost EKG promjena u pozadini tegoba karakterističnih za akutni koronarni sindrom pokazatelj je hospitalizacije u kardiološkoj bolnici ili odjelu intenzivne njege bolnice koja ima kardiološki odjel.

Liječenje u bolnici

1. U pozadini kontinuirane terapije nužne za održavanje vitalnih funkcija, ponovno se snima EKG od 10 odvoda.
2. Opet se već (po mogućnosti) kvantitativnom metodom određuju razine troponina i drugih enzima (MB-kreatin fosfokinaza, AST, mioglobin), koji su dodatni biljezi miokardne smrti.
3. Kada je ST segment povišen, ako nema kontraindikacija, provodi se postupak trombolize.
   Kontraindikacije za trombolizu su sljedeća stanja:
   • unutarnje krvarenje;
   • traumatska ozljeda mozga prije manje od 3 mjeseca;
   • "gornji" tlak iznad 180 mm Hg. ili "niže" - iznad 110 mm Hg;
   • sumnja na disekciju aorte;
   • moždani udar ili tumor na mozgu;
   • ako je osoba dulje vrijeme uzimala antikoagulanse (razrjeđivače krvi);
   • ako je došlo do ozljede ili bilo kakve operacije (čak i laserske korekcije) u sljedećih 6 tjedana;
   • trudnoća;
   • pogoršanje peptičkog ulkusa;
   • hemoragijske bolesti oka;
   • posljednja faza raka bilo koje lokalizacije, teški stupnjevi zatajenja jetre ili bubrega.
4. U nedostatku elevacije ili smanjenja ST segmenta, kao i u slučaju inverzije T-vala ili novonastale blokade bloka lijeve grane snopa, pitanje potrebe za trombolizom odlučuje se individualno - prema ljestvici GRACE. . Uzima u obzir dob pacijenta, njegov broj otkucaja srca, krvni tlak, prisutnost kroničnog zatajenja srca. Izračun također uzima u obzir je li prije prijema došlo do zastoja srca, je li ST povišen, jesu li troponini visoki. Ovisno o riziku na ovoj ljestvici, kardiolozi odlučuju o tome postoji li indikacija za terapiju otapanjem tromba.
5. Markeri oštećenja miokarda određuju se svakih 6-8 sati prvog dana, neovisno o tome je li trombolitička terapija provedena ili ne: pomoću njih se prosuđuje dinamika procesa.
6. Nužno se određuju i drugi pokazatelji rada tijela: razina glukoze, elektrolita, uree i kreatinina, stanje metabolizma lipida. Radi se RTG prsnog koša za procjenu stanja pluća i (posredno) srca. Doppler ultrazvuk srca također se radi kako bi se procijenila opskrba srca krvlju i njegovo trenutno stanje, kako bi se predvidio razvoj komplikacija poput srčane aneurizme.
7. Strogi odmor u krevetu - u prvih 7 dana, ako je koronarni sindrom završio razvojem infarkta miokarda. Ako je ustanovljena dijagnoza nestabilne angine, osoba se smije ranije ustati - 3-4. dana bolesti.
8. Nakon što boluje od akutnog koronarnog sindroma, osobi se propisuje nekoliko lijekova za kontinuiranu primjenu. To su inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (Enalapril, Lisinopril), statini, razrjeđivači krvi (Prasugrel, Clopidogrel, Aspirin-cardio).
9. Ako je potrebno, radi sprječavanja iznenadne smrti, ugrađuje se umjetni pacemaker (pacemaker).
10. Nakon nekog vremena (ovisno o stanju bolesnika i prirodi promjena EKG-a), ako nema kontraindikacija, provodi se studija poput koronarne angiografije. Ovo je rendgenska metoda, kada se kontrastno sredstvo ubrizgava kroz kateter koji prolazi kroz femoralne žile u aortu. Ulazi u koronarne arterije i boji ih, pa liječnici mogu jasno vidjeti kakvu prohodnost ima svaki segment vaskularnog puta. Ako postoji značajno suženje na nekom području, moguće je provesti dodatne zahvate kojima se vraća izvorni promjer posude.

Prognoza

Ukupna stopa smrtnosti od akutnog koronarnog sindroma je 20-40%, pri čemu većina pacijenata umire prije nego stignu u bolnicu (mnogi od smrtonosne aritmije kao što je ventrikularna fibrilacija). Činjenica da osoba ima visok rizik od smrti može se reći sljedećim znakovima:

• osoba starija od 60 godina;
• krvni tlak mu je pao;
• povećan broj otkucaja srca;
• akutno zatajenje srca razvilo se iznad Kilip klase 1, odnosno postoje ili samo vlažni hripavi u plućima, ili je tlak u plućnoj arteriji već povećan, ili se razvio plućni edem, ili se razvilo stanje šoka s padom u krvnom tlaku, smanjenje količine izdvojene mokraće, oslabljena svijest;
• osoba ima dijabetes;
• srčani udar se razvio duž prednjeg zida;
• osoba je imala infarkt miokarda.