maligni limfomi. Klasifikacija. Klinika, dijagnoza, liječenje. Limfomi Etiologija i patogeneza

Limfom nazovi grupu Rak, razvija se u . Postoje dvije glavne vrste limfoma - Hodgkinovi limfomi (HL) i ne-Hodgkinovi limfomi (NHL).

Prema američkoj statistici u 2010. godini registrirano je oko 628.415 osoba s ovom patologijom koja se manifestira klinički ili je u remisiji bez ikakvih znakova bolesti, od čega oko 153.535 osoba s HL, 474.880 osoba s NHL-om. Bolest je među 10 najčešćih.

Ima niz značajki koje ga razlikuju od drugih limfoma - na primjer, takva značajka je prisutnost Reed-Sternbergovih stanica. Ove velike stanice raka pronađene u LH tkivima nazvane su po znanstvenicima koji su ih prvi identificirali. Hodgkinova l-ma jedna je od najizlječivijih vrsta raka.

Oni predstavljaju heterogenu skupinu bolesti koje se razlikuju po karakteristikama stanica raka povezanih sa svakom podvrstom. Najčešće dijagnosticirani NHL je tip B-stanica (oko 85%), rjeđe T-stanični tip ili L-we s dominacijom prirodnih stanica ubojica (NK-limfomi). U nekim kliničkim slučajevima, pacijenti s brzorastućim NHL-om mogu se potpuno izliječiti. Za pacijente sa spororastućim NHL-om, liječenje može kontrolirati bolest dugi niz godina.

Vrste Hodgkinovog limfoma

LH se dijeli na dva podtipa:

• Klasični L-ma Hodgkin;
• L-mandularni tip limfoidne prevlasti.

Ovu klasifikaciju usvojila je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). Određivanje podvrste l-we igra odlučujuću ulogu u odabiru tijeka liječenja.

Klasični LH

Ova vrsta HL je najčešća – oko 95% svih pacijenata s Hodgkinovim limfomom. Klasični HL je pak podijeljen u četiri podvrste, prikazane u donjoj tablici.

Nodularni Hodgkinov limfom s limfoidnom dominacijom

LHNLP je prilično rijedak podtip HL-a. Ova patologija pogađa oko 5% svih pacijenata, uglavnom mladih ljudi.

LHNLP je određen prisustvom niza specifičnih čimbenika:

• LHNLP stanice su limfocitne i histolitičke stanice, što se razlikuje od klasičnih Reed-Sternbergovih stanica, koje signaliziraju prisutnost klasičnog HL-a;
• Ne pojavljuje se uvijek klinički simptomi;
• LHNLP se razvija i napreduje sporo (tzv. trom tijek bolesti), što značajno produžuje životni vijek bolesnika;
• Postoji 3% rizika da se LHNLP transformira u ne-Hodgkinov l-mu;
  Liječenje LHNLP obično se razlikuje od standardne prioritetne terapije za klasičnu HL.

Vrste ne-Hodgkinovog limfoma

Prema klasifikaciji koju je usvojila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), postoji oko 60 podtipova NHL-a. Kao i kod HL-a, određivanje podtipa NHL-a bitno je za razvoj strategije liječenja. NHL podtipovi se klasificiraju prema određenim čimbenicima, kao što je vrsta limfocita.

Postoje dvije glavne podvrste:

• B-ćelija l-ma;
• T-stanica i uz prisutnost prirodnih ubojica (prirodni ubojica - NK) NK-stanica l-ma.

Prevladava lma B-stanica - oko 85%. Mali postotak pacijenata ima tip NHL-a koji spada u treću skupinu: limfoproliferativni poremećaji povezani s imunodeficijencijom.

Neki podtipovi B-stanica, T-stanica i NK-stanica l-m su navedeni u nastavku.

Podtipovi B-stanica l-we

• Difuzna B-stanica velikih stanica l-ma;
• Folikularni l-ma;
• L-ma, koji utječe na limfno tkivo povezano sa sluznicama (mucosa-associated lymphatic tkivo - MALT);
• Male stanice l-ma / kronični limfociti;
• Stanica plašta l-ma;
• Medijastinalna (timusna) velikostanična B-stanica l-ma;
• Limfoplastična l-ma i Waldenstromova makroglobulinemija;
• Nodalna B-stanica l-ma rubnih zona;
• Slezena l-ma rubne zone;
• Ekstranodalna B-stanica l-ma rubne zone;
• Intravaskularna B-stanica velikih stanica l-ma;
• L-ma s primarnim izljevom;
• L-ma Burkitt (Burkittova leukemija);
• Limfoidna granulomatoza.

Podtipovi T-stanica i NK-stanica l-m

• periferni T-stanica l-ma, što više nije uvjetovano;
  kožna T-stanica l-ma (Sezarijev sindrom i gljivična mikoza);
• anaplastična velika stanica l-ma;
• angioimunoblastična T-stanica l-ma;
• limfoblastni l-ma(ponekad može biti podtip B-stanica);
• l-ma s prevlastom prirodnih stanica ubojica (NK-l-ma).

Najčešći podtip je difuzni veliki B-stanični limfom (LCL), koji čini oko 30% svih slučajeva NHL-a.

NHL uniforme

Kliničari također koriste podvrste NHL-a u kategorije koje opisuju koliko brzo ili sporo napreduje bolest:

• Agresivni NHL, koji se također nazivaju brzorastućim ili vrhunskim, čine oko 60% NHL slučajeva. Najčešći među agresivnima je podtip difuznih velikih B-stanica l-we;
• Indolentni NHL, koji se također nazivaju spororastućim ili niskim stupnjem, čine oko 40% slučajeva NHL-a. Najčešći podtip u ovoj kategoriji je folikularni l-ma.

Kod nekih bolesnika bolest se razvija prosječnom brzinom, tvoreći takozvanu "srednju klasu". Uz neznatan stupanj vjerojatnosti, tromi (indolentni) NHL se mogu transformirati u agresivne.

Je li materijal bio od pomoći?

Za prepoznavanje limfoma, histološka klasifikacija temelji se na morfološkim značajkama tumorskih stanica i strukturi zahvaćenog limfnog čvora. Mnogi slučajevi zahtijevaju pojašnjenje dijagnoze putem studija: molekularne genetike, citogenetike i imunofenotipizacije. Unaprjeđenjem dijagnostičkih metoda identificirano je nekoliko novih nozoloških jedinica, uključujući rijetke vrste.

Sve vrste limfoma kombinirane su prema načelu terapijske svrsishodnosti. Danas se koriste dvije klasifikacije koje se međusobno nadopunjuju:

1. radna klasifikacija limfoma;
2. WHO klasifikacija limfoma.

Temelje se na REALnoj klasifikaciji limfoma (revidirana Europska američka klasifikacija limfoidnih tumora). Također koriste dopunjenu i revidiranu Kielovsku klasifikaciju limfoma i Rappaportovu klasifikaciju.

Klasifikacija limfoidnih leukemija i limfoma

0 - 0 - stanični imunofenotip; B - B - limfociti; T - T - limfociti.

Ukratko o limfomu

Radna klasifikacija limfoma sadrži najčešće vrste limfoma. Rijetko - u klasifikaciji WHO i REAL, budući da uspoređuje stanice limfoma s normalnim limfoidnim stanicama. WHO i REAL temelje se na imunofenotipizaciji i analizi staničnog identiteta, pa su reproducibilniji. U radnu klasifikaciju uključene su formacije raka s visokim, srednjim i niskim stupnjem malignosti, jer nema dovoljno jasnoće između ovih kategorija. Ali s kliničkog stajališta, bilo je potrebno stvoriti zasebnu skupinu od formacija niske malignosti. Maligni limfomi bi tada uključivali formacije srednje i visoke malignosti. REAL - klasifikacija temeljena na imunofenotipizaciji omogućuje precizno određivanje pripadnosti stanica stanični lozama i podjelu limfoma u zasebne nozologije, uključujući i one koje nisu u Radnoj klasifikaciji.

Maligni limfomi su limfne patogene bolesti koje se javljaju u bilo kojem organu. Ali može li limfom biti dobroćudan? Da možda.

Reaktivni procesi dovode do jednostavnih limfoma koji se sastoje od ograničenog infiltrata limfnih stanica. Njihova svijetla središta razmnožavanja su donekle izražena i morfološki identična limfnim folikulima.

Limfom 1. stadij - tumor se otkriva:

• u jednom limfnom čvoru jednog organa;
• limfni faringealni prsten;
• timus;
• slezena.

Stadij je podijeljen na faze: I i IE.

Drugi stadij limfoma dijeli se na faze II i IIE:

1. Stadij II: Stanice raka nalaze se u dva ili više limfnih čvorova na bilo kojoj osim na jednoj strani dijafragme (tanki mišić između pluća koji pomaže pri disanju i odvaja prsni koš od peritoneuma).
2. Stadij IIE: Stanice raka nalaze se u jednom ili više čvorova ispod ili iznad dijafragme, te izvan čvorova u najbližem organu ili mišiću tijela. U fazi 2, prognoza će biti povoljna u nedostatku čimbenika rizika:

• tumor u prsnoj kosti dosegao je 10 cm;
• tumor u LU i u organu;
• eritrociti u krvi se talože velikom brzinom;
• zahvaćeni onkoćelijama 3 LU ili više;
• prisutnost simptoma: groznica, noćni valovi vrućine, gubitak težine.

Limfom 3. stadija- podijeljeno u tri stadija: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zahvaćeni su limfni čvorovi s obje strane dijafragme, zahvaćeni su organ i/i slezena.

1. Faza III: Tumor se proširio na grupe limfni čvorovi ispod i iznad dijafragme, raspoređeni na vrhu trbušne šupljine.
2. Stadij IIIE: Rak se proširio na skupine limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme. Osim toga, patološke stanice nalaze se izvan limfnih čvorova u najbližem organu ili području tijela, u limfnim čvorovima koji se nalaze duž aorte u zdjelici.
3. Stadij IIIS: Stanice raka nalaze se u LN skupinama ispod i iznad dijafragme i u slezeni.
4. Stadij IIIE, S: Abnormalne stanice nalaze se u skupinama limfnih čvorova ispod i iznad dijafragme, izvan limfnih čvorova u najbližem organu ili tijelu, te u slezeni.

U fazi 3, prognoza je povoljna u nedostatku čimbenika rizika:

• muški;
• dob preko 45 godina;
• smanjene razine albumina ili hemoglobina u krvi;
• povećana razina leukocita u krvi (15 000 ili više);
• smanjena je razina limfocita (ispod 600 ili manje od 8% broja leukocita).

Izgledi oporavka s adekvatnim liječenjem zabilježeni su u 10-15%, očekivani životni vijek od 5 godina ili više - u 80-85% pacijenata.

Limfom četvrte faze karakteriziraju sljedeće značajke:

• rak se proširio izvan limfnih čvorova i zahvatio jedan ili više organa; maligne stanice nalaze se u limfnim čvorovima u blizini ovih organa;
• patologija se nalazi izvan limfnih čvorova u jednom organu i širi se izvan tog organa;
• stanice raka nalaze se u udaljenim organima: cerebrospinalnoj tekućini, plućima, koštanoj srži, jetri.

U 4. stadiju petogodišnje preživljenje opaženo je u 60% bolesnika.

Klasifikacija TNM sustava – opća pravila

Opća pravila TNM sustava

TNM sustav je usvojen za opisivanje anatomskog opsega lezije. Temelji se na tri glavne komponente.

Od njih možete saznati:

• T je širenje primarnog tumora;
• N - odsutnost ili prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i stupanj njihovog oštećenja;
• M - odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza.

Za utvrđivanje širenja malignog procesa ove tri komponente dodaju se brojevi: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Opća pravila za tumore svih lokalizacija:

• Svi slučajevi moraju biti histološki potvrđeni prilikom postavljanja dijagnoze. Ako nema potvrde, takvi se slučajevi opisuju zasebno.
• Svaka lokalizacija opisana je u dvije klasifikacije:

1. Klinička klasifikacija TNM-a (ili cTNM) primjenjuje se prije liječenja. Temelji se na podacima kliničkog, radiološkog, endoskopskog pregleda biopsije, kirurških metoda istraživanja i niza dodatnih metoda.
2. Patološka klasifikacija (post-kirurška, patohistološka klasifikacija), označena - pTNM. Temelji se na podacima dobivenim prije početka liječenja, ali je dopunjen ili izmijenjen na temelju informacija dobivenih tijekom operacije ili proučavanja kirurškog materijala.

U patološkoj procjeni primarnog tumora (pT) radi se biopsija (ili) resekcija primarnog tumora kako bi se procijenila najveća gradacija pT.

Za procjenu patologije regionalnih limfnih čvorova (pN), oni se adekvatno uklanjaju i utvrđuje se odsutnost (pN0) ili se procjenjuje najviša granica pN kategorije.

Patološka procjena udaljenih metastaza (pM) provodi se nakon njihovog mikroskopskog pregleda.

• Nakon određivanja kategorija T, N, M i (ili) pT, pN i pM, faze se grupiraju. Utvrđeni stupanj širenja tumorskog procesa prema TNM sustavu ili po fazama u medicinskoj dokumentaciji se ne mijenja. Klinička klasifikacija pomaže u odabiru i procjeni metoda liječenja, patološka - za dobivanje točnih podataka za predviđanje i procjenu dugoročnih rezultata liječenja.
• Ako postoje sumnje u ispravnost definicije kategorija T. N ili M - odaberite najnižu (rjeđe) kategoriju i grupiranje po fazama.
• Ako u istom organu postoji više sinkronih malignih tumora, klasifikacija se temelji na procjeni tumora s najvišom T kategorijom. Dodatno naznačiti broj tumora (njihov broj) - T2 (m) ili T2 (5).

U prisutnosti sinkronih bilateralnih tumora uparenih organa, svaki od njih se klasificira zasebno. Kod tumora štitnjače (8), jetre i jajnika kriterij za kategoriju T je multiplicitet.

• TNM definirane kategorije ili stadij koriste se u kliničke ili istraživačke svrhe sve dok se ne promijene kriteriji klasifikacije.

Ne-Hodgkinovi limfomi - klasifikacija

Glavni i najčešći su:

• Tumori B-stanica iz B-limfocita:

1. B-limfoblastični limfom (akutna limfoblastna leukemija B-stanica);
2. limfocitni limfom (kronična limfocitna leukemija B-stanica)
3. B-stanična prolimfocitna leukemija (B-stanični limfom malih limfocita);
4. limfoplazmacitni limfom;
5. limfom rubne zone slezene (limfom slezene) sa ili bez viloznih limfocita;
6. leukemija dlakavih stanica;
7. mijelom/plazmocitom plazma stanica (plazmoblastični limfom);
8. limfom ekstranodalni B-stanica rubne zone tipa MALT;
9. folikularni limfom;
10. Limfom rubne zone B-stanica s monocitnim B-limfocitima;
11. limfom plaštnih stanica (limfom stanica plašta);
12. limfom velikih stanica: anaplastični, medijastinalni i difuzni B-stanični limfom (B-stanični limfom);
13. medijastinalni limfom - difuzna B-velika stanica;
14. primarni eksudativni limfom;
15. leukemija/burkittov limfom;
16. anaplastični limfom velikih stanica.

• T i NK - stanični tumori od prekursora T-limfocita:

1. T-limfom limfoblastični;

• T-stanični limfom iz perifernih (zrelih) T-limfocita:

1. prolimfocitna leukemija T-stanica;
2. leukemija T-stanica iz velikih zrnastih limfocita;
3. Agresivna leukemija NK stanica;
4. T-stanični limfom/leukemija odraslih (HTLV1+) ili periferni T-stanični limfom;
5. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip;
6. T-stanični limfom povezan s enteropatijom;
7. Hepatolienalni limfom T-stanica;
8. T-stanični limfom potkožnog tkiva sličan panikulitisu;
9. Gljivična mikoza / Cesarijev sindrom;
10. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0-stanica, s primarnom lezijom kože;
11. Periferni T-stanični limfom, nespecificiran;
12. Angioimunoblastični limfom T-stanica;
13. Anaplastični limfom velikih stanica, T/0-stanica, s primarnom sistemskom lezijom.

Ne-Hodgkinov limfom je podijeljen u 2 tipa: tumori B i T su stanični.

Liječenje za njih se bira drugačije, budući da su:

• agresivan - brzo raste i progresivan, očituje se mnogim simptomima. Njihovo liječenje počinje odmah. To daje priliku da se potpuno riješi onkoloških tumora;
• indolentni limfomi su kronični, benigni ili s niskim stupnjem malignosti. Njihovo stanje zahtijeva stalno praćenje i periodično liječenje.

Difuzni veliki tumori B-stanica- To su agresivni oblici onkologije, nastaju u bilo kojem organu, ali češće - u limfnim čvorovima vrata, pazuha i prepona. Brzi napredak ne sprječava tumor da dobro reagira na liječenje.

Marginalni- neagresivni oblici onkoloških tumora. Postoje njihove vrste i nalaze se u slezeni, limfnim čvorovima ili drugim organima koji ne pripadaju limfnom sustavu. Pojavljuju se češće kod muškaraca starijih od 60 godina.

Limfoblastična To je vrsta limfoma T-stanica. T-limfoblastična se odnosi na maligne neoplazme koje se sastoje od nezrelih T-limfocita. Oni su naslijeđeni.

Anaplastična su agresivni oblici limfoma T-stanica. Normalno bi trebalo obavljati funkciju zaštite tijela. Ali ove stanice raka su nerazvijene. Skupljaju se i povećavaju u preponama, vratu i pazuhu.

Medijastinalni formiraju b-stanice i nalaze se u medijastinumu žena od 30-40 godina.

Difuzni limfom malih stanica(limfom malih stanica) je vrsta ne-Hodgkinovog limfoma B-stanica. Rastu sporo i teško ih je liječiti.

Angioimunoblastični limfomi T-stanica slabo reagiraju na liječenje i daju lošu prognozu.

Ekstranodalni limfomi karakterizira maligni razvoj u unutarnjim organima, uključujući mozak, crijeva, želudac.

Limfomi crijevačešće su sekundarne i očituju se mučninom, bolovima u trbuhu, krvlju u izmetu.

Limfomi u abdomenu nalazi se kod djece i starijih ljudi. Hodgkinovi tumori i ne-Hodgkinovi tipovi b i t zahvaćaju peritoneum.

Maligna koža su rijetke i karakteriziraju ih višestruke novotvorine, svrbež i upala kože.

medijastinalni limfomčešće ga predstavlja B-stanični ne-Hodgkin primarni tumor iz indolentnih agresivnih oblika, rijetki su.

Limfom kostiju: primarni i sekundarni se javlja u zglobovima kralježnice, rebara i zdjeličnih kostiju. To je posljedica metastaza.

Limfom bubrega je sekundarni oblik raka u nakupljanju stanica raka u tijelu.

Limfom jetre javlja se u 10% svih potvrđenih limfoma. Očituje se nespecifičnom žgaravicom i bolovima u desnom hipohondriju ili znakovima žutice, što otežava potvrđivanje dijagnoze.

Limfom štitnjače odnosi se na ne-Hodgkinov sekundarni tip tumora. Rijetke su zbog metastaza u limfnim čvorovima na vratu.

limfom CNS-a u posljednjih 10 godina češća je zbog AIDS-a. Tumor zahvaća mozak i leđnu moždinu.

ingvinalni LU limfom nalazi se u 3% svih slučajeva onkologije. Onkologija je agresivna i teško se liječi.

Limfom očna jabučica, kao vrsta ne-Hodgkinovog limfoma, rijedak je u bolesnika starijih od 30 godina.

limfom plašta raste iz stanice u području plašta. Za muškarce starije od 60 godina prognoza je loša.

plazmablastični limfom rijetko je, ali je posebno agresivan: hemoglobin i trombociti u krvi se smanjuju, leukociti se naglo povećavaju.

Limfom u retroperitoneumu utječe na LU i metaziruet u području želuca, izazivajući sekundarni rak.

Limfom ruke javlja se kao sekundarni karcinom, kada su žile ili vene stisnute povećanim limfnim čvorovima. To uzrokuje oticanje ruke.

Burkittov limfom javlja se kada se u tijelu djeteta pojavi herpes virus 4. stupnja. U Rusiji su zabilježeni izolirani slučajevi.

Koliko dugo ljudi žive s limfomom?

Zadržimo se na najpoznatijim vrstama limfoma:

Hodgkinov limfom ili Hodgkinova bolest. Razlikuje se od ostalih vrsta po izgledu tumorskog tkiva od divovskih B-limfocita u limfnim čvorovima. Tkivo se sastoji od posebnih stanica zvanih Berezovsky-Sternberg-Read.

Uz pravodobno i adekvatno liječenje, tijelo daje pozitivan odgovor. Hodgkinov limfom - prognoza u fazama 1-2 daje 90% i više, u fazama 3-4 - 65-70%. S relapsima se izliječi 50% ili više pacijenata. Nakon 5-godišnje remisije, limfom se smatra izliječenim, ali se pacijenti evidentiraju i prate do kraja života, budući da se recidiv može dogoditi nakon 10-20 godina.

- životni vijek ovisi o obliku raka, stadiju i kompleksnoj terapiji. Najagresivniji oblici najčešće daju povoljnu prognozu nakon kemoterapije u kombinaciji s narodni lijekovi: ljekovito bilje i gljive. Ne-Hodgkinov limfom - očekivani životni vijek preko 5 godina i izlječenje u 40% bolesnika.

Ako se gleda od ne-Hodgkinov limfom slezene- prognoza je povoljna i iznosi 95% prije stadija širenja malignih stanica. Kasne faze karakterizira splenomegalija - abnormalno povećanje organa. Prodorom malignih limfocita u koštanu srž, krvožilni sustav i "skladištenje" u tijelu limfoidnog tkiva tijekom 5 godina preživi samo 10-15% bolesnika.

Limfom malih limfocita: prognoza je ista kao kod kronične limfocitne leukemije. Ovi tumori su gotovo identični, jer se u njima razlikuje samo stupanj uključenosti periferne krvi u onkološki proces.

Od malih limfocita i kroničnog limfocitnog limfoma: simptomi se u početku ne pojavljuju, zatim dolazi do nespecifičnog gubitka težine i apetita. Drugi stupanj karakteriziraju bakterijske komplikacije na pozadini hipogamaglobulinemije, kao i autoimune hemolitička anemija, autoimuna trombocitopenija, limfadenopatija i gelatosplenomegalija.

Stopa preživljavanja nakon liječenja je 4-6 godina. Kada se ti tumori transformiraju u agresivnije, kao što je prolimorfna leukemija ili difuzni limfom velikih B-stanica, stopa preživljavanja je 1 godinu.

folikularni limfom- prognoza je nemoguća, jer se tumor razlikuje u kromosomskoj translokaciji t (14:18) i limfom se smatra neizlječivim. Indeks prognoze liječnika vodećih zemalja još nije razjašnjen. Ako se određuju tri rizične skupine, onda je prva najpovoljnija. Uz dugotrajnu remisiju, pacijenti žive više od 20 godina. Stariji ljudi nakon 50 godina žive samo 3,5-5 godina.

Smatra se najnepovoljnijim za prognozu limfom velikih stanica, prognoza ovisi o fazi. U III-IV stadijima zabilježen je nizak životni vijek zbog ekstranodalnih žarišta, opće stanje i prisutnost serumske laktat dehidrogenaze (LDH).

Češće ljudi obolijevaju nakon 40-50 godina. Žarišta se nalaze u limfnim čvorovima vrata, peritoneumu, a također i ekstranodalno u testisima, gastrointestinalnom traktu, štitnjači, žlijezdama slinovnicama, kostima, mozgu i koži. Tumori se pojavljuju u plućima, bubrezima i jetri. Petogodišnje preživljavanje - do 70% -60% (faze 1-2) i 40% -20% (faze 3-4).

Difuzni limfosarkom B-velikih stanica karakterizira infiltrirajući rast, stoga krvne žile klijaju, Dišni putevi i živci, kosti su uništene, koštana srž je zahvaćena već na početku bolesti (10-20%). Metastaze se otkrivaju u središnjem živčanom sustavu, u kasnijim fazama posebno je zahvaćena koštana srž i dolazi do leukemizacije. Teško je predvidjeti u takvom tijeku bolesti.

Mlade žene često imaju medijastinalni limfom, prognoza za oporavak u bolesnika do 80%, ako su procesi lokalizirani u fazama 1-2. Tumor može urasti u okolna tkiva i organe, ali su metastaze rijetke. Ekstranodalno, medijastinalni limfom se manifestira u 30% slučajeva u limfnom ždrijelnom prstenu, gastrointestinalnom traktu, paranazalnim sinusima, kostima ili CNS-u. U 25% slučajeva tumor zahvaća koštanu srž, što se može otkriti u fazama 1-2. U fazama 3-4, 5-godišnja stopa preživljavanja je 30-40%.

Informativan video

Limfomi su regionalne neoplastične bolesti. Mogu biti podrijetla B- i T-stanica. Često su limfomi terminalni stupanj lekoz, a mogu se i sami transformirati u njega. To uključuje:

1. Limfosarkom: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmacitni, afrički limfom (Burkitov tumor)

2. Gljivična mikoza

3. Cesarijeva bolest

4. Retikulosarkom

5. Limfagranulomatoza (b. Hodgkin)

Hodgkinov limfom: makro- i mikroskopska slika, oblici, komplikacije. Uzroci smrti.

Hodgkinov limfom je kronična relapsirajuća bolest u kojoj se rast tumora javlja pretežno u limfnim čvorovima. Morfološki, izolirana (oštećena je jedna skupina limfnih čvorova, često cervikalni, medijastinalni i retroperitonealni, povećavaju se u veličini i međusobno se zalemljuju) i generalizirana limfogranulomatoza (nalazi se ne samo žarište primarne lokalizacije, već i daleko izvan njega, slezena se povećava, njeno tkivo na presjeku ima šarolik izgled).

Mikroskopski otkriti proliferaciju atipičnih stanica: 1) male Hodgkinove stanice (slično limfoblastima); 2) Velike Hodgkinove stanice; 3) višejezgrene stanice Reed-Berezovsky-Sternberg

Postoje 4 varijante bolesti: 1) s prevladavanjem limfoidnog tkiva (limfohistiocitnog) karakterističan je za ranu fazu 1-2 faze bolesti, otkriva se samo proliferacija zrelih limfocita.

2) nodularna (čvorasta) skleroza, često ima benigni tijek, s pretežnom lokalizacijom u medijastinumu. Mikroskopski se uočava prekomjerni rast fibroznog tkiva, oko opeklina s atipičnim stanicama.

3) varijanta s miješanim stanicama odgovara stadiju 2-3 bolesti. Mikroskopski otkrivaju proliferaciju limfoidnih elemenata različitog stupnja zrelosti, atipičnih stanica, bazofila, eostofila, neutrofila, plazma stanica.

4) varijanta sa supresijom limfoidnog tkiva javlja se u nepovoljnom tijeku bolesti. Dolazi do difuzne proliferacije vezivnog tkiva među čijim se vlaknima nalaze atipične stanice, ili se limfoidno tkivo može zamijeniti atipičnim stanicama.

Ne-Hodgkinovi limfomi: tipizacija, klasifikacija, patološka anatomija, uzroci smrti.

1. Limfosarkom je maligni tumor koji nastaje iz stanica limfocitnog niza. Kada zahvaća limfne čvorove, često medijastinalne i retroperitonealne. Limfni čvorovi se povećavaju, leme, tvoreći pakete koji komprimiraju okolna tkiva. Razlikuju se sljedeće histocitološke varijante limfoma: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmacitni, afrički limfom (Burkitov tumor). Tumori koji se sastoje od zrelih limfocita nazivaju se limfocitomi, tumori limfoblasta i imunoblasta nazivaju se limfosarkomi.

Burkittov tumor je endemska bolest koja se nalazi u populaciji ekvatorijalne Afrike. Obično obolijevaju djeca od 4-8 godina. Lokaliziran u gornjem ili mandibule a također i u jajnicima. Tumor se sastoji od malih stanica nalik limfocitima, među kojima su raspršeni veliki makrofagi sa svjetlosnom citoplazmom (slika "zvjezdanog neba"). Razvoj afričkog limfoma povezan je s virusom sličnim herpesu.

2. Gljivična mikoza - relativno benigni T-stanični limfom kože, odnosi se na kožnu limfomatozu. Više tumorskih čvorova u koži sastoje se od proliferirajućih velikih stanica s velikim brojem mitoza. Čvorići meke konzistencije, strše iznad površine kože, ponekad nalikuju obliku gljive, imaju plavkastu boju i lako se manifestiraju. Također, čvorovi mogu biti u SO, mišićima, unutarnjim organima.

3. Cesarijeva bolest - T-limfocitni limfom kože s leukemijom, odnosi se na kožnu limfomatozu. Tumorski čvorovi se često formiraju na licu, leđima, nogama. Sastoje se od atipičnih Cesari mononuklearnih stanica.

4. Retikulosarkom je maligni tumor retikularnih stanica i histiocita. Tumorske stanice proizvode retikularna vlakna koja se omotavaju oko stanica retikulosarkoma.

mijeloma.

Bolest se temelji na proliferaciji tumorskih stanica mijeloma, kako u CM tako i izvan njega. Ovisno o prirodi stanica mijeloma razlikuju se: plazmacitni, plazmablastični, polimornocelularni i mijelomi malih stanica.

Stanice mijeloma luče paraproteine ​​koji se nalaze u mokraći i krvi pacijenata (na primjer, Bence-Jones protein u mokraći, on slobodno prolazi kroz glomerularni filtar, jer ima malu molekularnu težinu).

Morfološki, ovisno o prirodi infiltrata, koji se obično nalazi u CM i kostima, razlikuju se:

Difuzni oblik, kada se CM infiltracija kombinira s osteoporozom

Difuzno-nodularni oblik, kada se pojavljuju tumorski čvorovi

Višestruki nodularni oblik, kada je odsutna difuzna infiltracija mijeloma.

Proliferacija stanica mijeloma najčešće se opaža u ravnim kostima (rebra, kosti lubanje) i kralježnici, rjeđe u cjevastim kostima, što dovodi do uništenja koštanog tkiva. Koštana tvar se ukapljuje, u njoj se pojavljuju osteoklasti, što dovodi do osteolize i osteoporoze. Kosti postaju krhke, česti prijelomi. Također se opaža hiperkalcemija, koja je povezana s razvojem vapnenačkih metastaza.

Brojne promjene na organima povezane su s izlučivanjem paraproteina stanicama mijeloma, a to su: 1) Amiloidoza;

2) taloženje u tkivima amiloidnih i kristalnih tvari;

3) razvoj paraproteinemičkog edema, odnosno paraproteinoze organa, što dovodi do njihove funkcionalne insuficijencije;

4) paraproteinemička nefroza (uzrok je smrti 1/3 bolesnika), dolazi do "začepljenja" bubrega Bence-Jones paraproteinom, što dovodi do skleroze mozga, a zatim kortikalne tvari i naboranja bubrega ;

5) Sindrom hiperviskoznosti i paraproteinemička koma povezani su s nakupljanjem paraproteina u krvi, zastojem proteina.

HODGKINOV LIMFOM (LIMFOGRANULOMOZA)

Hodgkinov limfom (Hodgkinov maligni limfom), primarna tumorska bolest limfnog sustava.

Prvi put je Hodgkinov limfom 1832. opisao engleski liječnik T. Hodgkin, koji je prijavio sedam slučajeva bolesti, koja se javlja s povećanjem limfnih čvorova i slezene, groznicom, kaheksijom, koja je uvijek završavala smrću pacijent.

Godine 1875. I.A. Kutarev je proveo prve histološke studije limfnog čvora uklonjenog tijekom života pacijenta. Godine 1890. ruski istraživač S.Ya. Berezovski je opisao histološku sliku Hodgkinovog limfoma. Ustanovio je prisutnost divovskih stanica patognomoničnih za Hodgkinov limfom. Godine 1897-1898. Bečki patolozi I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opisali su polimorfocelularni granulom s prisutnošću divovskih višenuklearnih stanica, kasnije nazvanih Berezovsky-Reed-Sternbergovim stanicama.

EPIDEMIOLOGIJA

Važnost proučavanja Hodgkinovog limfoma, kao i svih malignih limfoma, diktira činjenica da su oboljeli uglavnom mladi ljudi (većina od 12 do 40 godina). U strukturi onkološkog morbiditeta Hodgkinov limfom zauzima 9.-10. mjesto. Stopa incidencije malignih neoplazmi limfnog i hematopoetskog tkiva u Ruskoj Federaciji u 2007. godini iznosila je 16,0 na 100 000 stanovnika, uključujući Hodgkinov limfom - 2,2. Stanovnici gradova obolijevaju otprilike 1,5 puta češće od ruralnog stanovništva. Hodgkinov limfom obolijeva u bilo kojoj dobi, ali 1. vrhunac incidencije javlja se u 20-30 godina; 2. vrh je zabilježen nakon

60 godina. Muškarci obolijevaju nešto češće od žena. Stopa incidencije muške populacije je 1,5-2 puta veća u djetinjstvu i u dobnoj skupini preko 40 godina.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Glavni argument koji se iznosi u korist zarazne prirode Hodgkinovog limfoma temelji se na epidemiološkoj analizi stope incidencije u različitim regijama. U rizičnu skupinu spadaju identični blizanci u slučaju bolesti jednog od njih, najbliži srodnici bolesnika i osobe koje su imale infektivnu mononukleozu. Infekcija u ranom djetinjstvu može dovesti do imunizacije bez pokazivanja znakova bolesti, kasnije do razvoja Hodgkinovog limfoma. O značaju genetskih čimbenika u etiologiji bolesti može se suditi na temelju učestalosti otkrivanja određenih HLA antigena, prvenstveno kod jednojajčanih blizanaca.

Druga teorija temelji se na virusnom oštećenju T-limfocita. Povećanje spontane transformacije i pojava hiperbazofilnih stanica u perifernoj krvi može poslužiti kao znak imunološke zaštite senzibiliziranih limfocita od genetski stranih, virusom inficiranih stanica. Slično se može objasniti citotoksični učinak limfocita dobivenih od bolesnika s Hodgkinovom bolešću na kultivirane Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice i slična topografija tih stanica i limfocita u tijelu. Cirkulirajući imunološki kompleksi adsorbiraju se pretežno na tim stanicama uz pomoć antitijela. Stoga je fenomen maligne transformacije fagocitnog sustava u središtu pozornosti istraživača, ali pitanje prirode poremećaja T-stanica ostaje otvoreno. Supresorski učinak pripisuje se maligno transformiranim makrofagima.

Podrijetlo stanice Berezovsky-Reed-Sternberg nije definitivno utvrđeno. Najvjerojatnije ova stanica potječe od T- i B-limfocita. Neki su autori naveli da maligne stanice u Hodgkinovoj bolesti mogu potjecati od monocitno-histiocitno-makrofagnog klona. Kod Hodgkinovog limfoma poremećena je struktura limfnih čvorova; Spojiti-

niti tkiva, rastući izravno iz kapsule, prodiru u tkivo limfnog čvora, pretvarajući ga u granulom. Stanični sastav predstavljaju B-limfociti u različitim fazama sazrijevanja, T-limfociti s fenotipom T-pomoćnika i T-supresora. Kod Hodgkinova limfoma od posebne je dijagnostičke važnosti otkrivanje jednonuklearnih Hodgkinovih stanica, koje su posredna karika u transformaciji u multinuklearne Berezovsky-Reed-Sternbergove stanice.

S. Rorrota (1992) ukazuje na promjenu kariotipa u 30% bolesnika s Hodgkinovom bolešću. Također je uočeno da je učestalost promjena kariotipa različita u različitim histološkim varijantama limfogranulomatoze.

KLASIFIKACIJA

Histološka klasifikacija Hodgkinovog limfoma

Dijagnoza Hodgkinovog limfoma može se postaviti samo na temelju histološke pretrage, nakon biopsije limfnog organa ili čvora. Dokaz prisutnosti Hodgkinovog limfoma je otkrivanje Berezovsky-Reed-Sternbergovih stanica.

U skladu s Međunarodnom morfološkom klasifikacijom (Raje Classification), postoje 4 klasične varijante Hodgkinovog limfoma:

1) nodularna skleroza (tipovi 1 i 2);

2) klasična varijanta, bogata limfocitima;

3) mješovita stanična varijanta;

4) varijanta limfoidnog iscrpljivanja.

Klasifikacija po fazama. Znakovi intoksikacije, njihova prognostička vrijednost

Prevalencija tumorskog procesa utvrđuje se prema kliničkoj klasifikaciji donesenoj 1971. godine na konferenciji o malignim limfomima (Ann Arbor, SAD).

ja pozornica- lezija 1 limfne zone (I) ili lokalizirana lezija 1 ekstralimfnog organa ili tkiva (IE).

II pozornica- Zahvaćenost 2 ili više limfnih područja na jednoj strani dijafragme (II) ili lokalizirana zahvaćenost 1 ekstralimfnog organa ili tkiva i njihovih regionalnih limfnih kanala

čvorovi s drugima (ili bez njih) limfna područja na istoj strani dijafragme (IIE).

III pozornica- oštećenje limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme (III), koje se može kombinirati s lokaliziranom lezijom 1 ekstralimfnog organa ili tkiva (IIIE), s lezijom slezene (IIIS) ili s njihovom kombiniranom lezijom (IIIE + S).

IV pozornica- diseminirano zahvaćanje jednog ili više ekstralimfnih organa, sa ili bez zahvaćenosti limfnih čvorova; ili izolirana lezija ekstralimfnog organa sa zahvaćenošću udaljenih limfnih čvorova.

Simbol S označava oštećenje slezene (stadiji IS, IIS, IIIS); simbol E - lokalizirana ekstranodalna lezija (stadiji IE, IIE, IE). Simbol B označava prisutnost jednog ili više od sljedećih simptoma: obilno noćno znojenje, groznica iznad 38°C najmanje tri uzastopna dana bez simptoma upalni proces, gubitak od 10% tjelesne težine u posljednjih 6 mjeseci; simbol A - odsutnost gore navedenih simptoma.

Simptomi intoksikacije su nepovoljni prognostički čimbenici u bolesnika s Hodgkinovim limfomom.

KLINIČKA SLIKA. DIJAGNOSTIKA

Klinički tijek bolesti ovisi o lokalizaciji primarnog žarišta, stupnju uključenosti obližnjih organa u proces i morfološkoj varijanti bolesti.

Bolest često počinje povećanjem jednog ili više limfnih čvorova u cervikalnoj, aksilarnoj ili ingvinalnoj regiji (slika 26.1).

S dugom poviješću, limfni čvorovi mogu doseći ogromne veličine, spojiti se u konglomerate.

Ako su zahvaćeni limfni čvorovi medijastinuma, može doći do kratkog daha, kašlja, natečenosti lica i ERW sindroma. Kada je proces lokaliziran u retroperitonealnom

Riža. 26.1. Hodgkinov limfom. Oštećenje cervikalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova

i mezenterični limfni čvorovi mogu se pojaviti bolovi u trbuhu, oticanje donjih ekstremiteta.

Diferencijalna dijagnoza Hodgkinovog limfoma provodi se s limfadenitisom i limfadenopatijom različite etiologije. Bakterijski limfadenitis javlja se kao odgovor na infekciju i može se vidjeti s razne bolesti, kao što su AIDS, tuberkuloza itd. Protozojski (s toksoplazmozom) i gljivični (s aktinomikozom) limfadenitis je relativno rijedak. Moguća virusna priroda limfadenitisa u infektivnoj mononukleozi, gripi, rubeoli. Limfadenitis može biti lokalni, češće u predjelu infekcijskih vrata (kod gripe, upale grla), ili generaliziran (kod sepse). Histološka struktura limfnog čvora s reaktivnim limfadenitisom zadržava svoje normalne elemente.

Osim navedenog, razlikuju se klinički (CS) i patološki (PS) stadij. Klinički stadij se utvrđuje detaljnim kliničkim pregledom i biopsijom limfnog čvora (ili tkiva). Patološki stadij podrazumijeva morfološko potvrđivanje svake lokalizacije lezije, ustanovljene kirurškim zahvatom: biopsijom koštane srži, jetre i laparotomije sa splenektomijom.

Za odabir taktike liječenja bolesnika s Hodgkinovim limfomom koristi se skupina prognostičkih čimbenika, označenih kao povoljni i nepovoljni. Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju: prisutnost masivnih, promjera više od 5 cm, limfnih čvorova koji se spajaju u konglomerate; proširenje sjene medijastinuma na rendgenskim snimkama povećanjem limfnih čvorova za više od 1/3 promjera prsa na najširoj točki (MTI>0,35); masivno oštećenje slezene, oštećenje tri zone limfnih čvorova ili više; ubrzanje ESR > 30 mm / h - u stadiju B i ESR > 50 mm / h u stadiju A. Brojni istraživači pripisuju dob preko 40 godina, ekstranodalno oštećenje unutar granica označenih simbolom E, varijantu mješovitih stanica i limfoidnu depleciju na nepovoljne čimbenike. Prisutnost jednog ili više od navedenih znakova služi kao osnova za razvrstavanje bolesnika u skupinu s nepovoljnom prognozom. Preostali bolesnici, kao i svi bolesnici s patološkim stadijem I limfogranulomatoze, pripadaju skupini s povoljnom prognozom.

Vrijednost morfološke metode istraživanja. Tehnika

Treba napomenuti odlučujuću ulogu morfoloških istraživanja u Hodgkinovom limfomu. Obavezna je aspiracija i otvorena biopsija.

Citološka slika u Hodgkinovom limfomu karakterizirana je staničnim polimorfizmom. Pripravak pokazuje limfocite, prolimfocite, eozinofile, neutrofile, plazma stanice, jednonuklearne divovske Hodgkinove stanice, kao i multi-nuklearne divovske stanice Berezovsky-Reed-Sternberg. Konačna dijagnoza postavlja se tek nakon histološkog pregleda biopsiranog limfnog čvora.

U limfohistiocitnoj varijanti bilježi se proliferacija limfocita i histiocita. Postoje pojedinačne stanice Berezovsky-Reed-Sternberga. U varijanti nodularne skleroze vidljive su kolagene niti koje dijele limfne čvorove u odvojena područja. U varijanti s miješanim stanicama uzorak limfnog čvora je potpuno izbrisan, na nekim mjestima postoji limfoidna hiperplazija s limfoblastima, limfocitima. Sinusi su uništeni, postoje žarišta nekroze, u vidnim poljima veliki broj stanica Berezovsky-Reed-Sternberg. U varijanti limfoidnog iscrpljivanja u preparatu je vidljiva mala količina limfocita, ali mogu i izostati. Postoji difuzna skleroza, niti vezivnog tkiva, veliki broj stanica Berezovsky-Reed-Sternberg.

Metoda citološkog pregleda punktata temelji se na proučavanju stanica patološkog žarišta dobivenih punkcijom. Ova metoda se sastoji u dobivanju staničnog materijala iz limfnih čvorova koji se nalaze u debljini tkiva. Za ovaj postupak potrebno je pripremiti sterilnu suhu štrcaljku i suhu injekcijsku iglu.

U sobi za tretman (svlačionici) pacijent se polaže na stol. Moraju se poštivati ​​sva pravila asepse i antisepse. Koža iznad limfnih čvorova tretira se alkoholom, nakon čega se iglom označi mjesto uboda. Limfni čvorovi se fiksiraju lijevom rukom, a desnom rukom se ubacuje igla s prethodno ugrađenom štrcaljkom. Osjetivši da je igla udarila u limfni čvor, desnom rukom počnu povlačiti klip, a lijevom provlače iglu duboko u, pa na površinu tumora. Učvršćujući iglu u tumor, štrcaljka se uklanja u položaju maksimalno uvučenog klipa, nakon

kojem se igla uklanja. Zatim se u uvučenom položaju igla ponovno stavlja, njen sadržaj se brzim pritiskom klipa ispuhuje na staklo, a od dobivene kapi punktata priprema se razmaz.

Biopsija se shvaća kao intravitalno uklanjanje komada tkiva iz žarišta tumora u svrhu mikroskopskog pregleda. Tehnika biopsija ovisi o dubini položaja limfnih čvorova. Biopsija nožem (ekcizijska) se izvodi u lokalnoj anesteziji ili u intravenskoj anesteziji, ovisno o dubini limfnih čvorova. Nakon trostruke obrade kirurškog polja, radi se rez preko limfnih čvorova. Za histološki pregled uzima se najveći limfni čvor ili više limfnih čvorova. Uklanjanje limfnog čvora najbolje je obaviti zajedno s kapsulom. Ako je nemoguće ukloniti cijeli limfni čvor, radi se klinasta resekcija. Biopsija se završava hemostazom i slojevitim šavovima na rani.

Opseg studije za procjenu prevalencije tumorskog procesa. Vrijednost dijagnostičke laparotomije. Splenektomija

Dijagnoza Hodgkinovog limfoma nije osobito teška. Točno prikupljena anamneza bolesti, priroda limfnih čvorova, dodatne dijagnostičke metode uz obaveznu provjeru dijagnoze omogućuju prepoznavanje tumorske patologije na rani stadiji bolesti.

Pregled bolesnika s Hodgkinovim limfomom uključuje:

1. Anamneza, klinički podaci (prisutnost ili odsutnost simptoma intoksikacije), broj zahvaćenih limfnih čvorova i zona.

2. Biopsija zahvaćenog limfnog čvora (citološka i morfološka provjera dijagnoze uz obvezno utvrđivanje histološke varijante Hodgkinovog limfoma).

3. Imunofenotipizacija.

4. Kompletna krvna slika (ESR, leukociti, leukocitna formula).

5. Biokemijski test krvi (jetreni testovi, razine alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze (LDH), fibrinogena, haptoglobina, ceruloplazmina i 2-globulina).

6. Trepanobiopsija koštane srži.

7. RTG prsnog koša (pojašnjenje stanja medijastinalnih, hilarnih limfnih čvorova, plućnog tkiva, pleure).

8. CT prsnog koša (s niskim sadržajem informacija rendgenskih podataka), određivanje veličine tumorskog tkiva.

9. Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealne regije za isključivanje lezija mezenteričnih, retroperitonealnih, intrapelvičnih limfnih čvorova, jetre, slezene.

10. CT trbušne šupljine (točnija identifikacija zahvaćenih područja, ekstralimfnih organa).

11. Radioizotopska studija koštanog sustava s 99m Tc i limfnog sustava sa 67 Oa.

Prema indikacijama primjenjuju se:

Endoskopske dijagnostičke metode (fibrogastroskopija, laringoskopija, torakoskopija, laparoskopija);

Limfografija;

Dijagnostička laparotomija.

Dijagnostička laparotomija se provodi u bolesnika kod kojih se prema kliničkom pregledu ne može precizno utvrditi postoji li lezija slezene ili ne. Provesti laparotomiju sa splenektomijom i histološkim pregledom slezene. Uz izoliranu leziju limfnih čvorova medijastinuma, indicirana je transtorakalna punkcija ili torakoskopija s biopsijom limfnih čvorova.

Faktori prognoze

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI>0,33).

3. Prisutnost jedne ekstranodalne lezije (E).

4. ESR >30 mm/h za opciju B i ESR >50 mm/h za opciju A.

5. 3 zone zahvaćenih limfnih čvorova i više.

Grupe prognoza

Povoljna prognoza

I i IIA stadij, bez faktora rizika.

Privremena prognoza

IA i IB faze:

2. ESR >30 mm/h za opciju B.

3. ESR >50 mm/h za opciju A. Faza IIA:

1. Prisutnost ekstranodalne lezije (E).

2. ESR >50 mm/h za opciju A.

3. Poraz 3 zone limfnih čvorova i više. IIB faza:

1. ESR >30 mm/h za opciju B.

2. Poraz 3 zone limfnih čvorova i više - faza IIIA, bez čimbenika rizika.

Nepovoljna prognoza

Stadij IA, ? faze, faza IIA:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI>0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećani organ s difuznom infiltracijom).

IIB faza:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI > 0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećani organ s difuznom infiltracijom).

3. Faza E. Faza IIIA:

1. Masivna lezija medijastinuma (MTI>0,33).

2. Splenomegalija (5 ili više lezija ili povećani organ s difuznom infiltracijom).

3. Faza E.

4. ESR >50 mm/h.

Izbor metode liječenja ovisi o kliničke značajke bolest

Glavne metode liječenja Hodgkinovog limfoma su zračenje, lijekovi i njihova kombinacija.

Nekoliko desetljeća jedini način liječenja ove bolesti bio je kirurško uklanjanje zahvaćenih limfnih čvorova. No, u drugoj polovici 19. stoljeća ustalilo se mišljenje da kao rezultat kirurške intervencije dolazi do generalizacije tumorskog procesa, a liječenje bolesti ograničeno je na restorativne agense. 1901. W. Pusey (Chicago, SAD) izveo je jednokratno zračenje limfnih čvorova kod 2 bolesnika

limfogranulomatoza. Godine 1902. N. Senn je koristio x-zrake u liječenju Hodgkinovog limfoma; 4 godine kasnije, ova metoda se pojavila u Rusiji (Reshetilo D.F., 1906). Tek je početkom 1940-ih terapija zračenjem dopunjena kemoterapijom. Kao prvo kemoterapeutsko sredstvo, L. Cooatap i sur. (1946) predložili su lijek za alkiliranje mustargena iz skupine kloroetilamina.

U SSSR-u od 1947. L.F. Larionov je počeo koristiti analog ovog lijeka - embikhin. Do ranih 1960-ih, uporaba kemoterapijskih lijekova za limfogranulomatozu bila je neredovita i bila je pretežno istraživačka ili palijativna. Terapija zračenjem ostala je glavni tretman za Hodgkinovu bolest. Početkom 1960-ih V. De Vita je predložio

novi tečaj PCT - MORR.

Pri korištenju radikalne terapije zračenjem u neovisnom načinu, SOD se dovodi do 40 Gy za 4-6 tjedana, a u područjima preventivnog zračenja iznosi 30-60 Gy za 3-4 tjedna. Ovaj program liječenja je metoda izbora samo za bolesnike s lokalnim (IA-IIA) patološkim stadijima limfogranulomatoze i povoljnim prognostičkim čimbenicima.

U posljednjem desetljeću najviše su se raširili različiti kombinirani programi liječenja kemozračenjem. Za bolesnike s povoljnim prognostičkim znakovima liječenje se provodi prema programu: 2 ciklusa PCT prema bilo kojoj shemi 1. linije + zračenje samo zahvaćenih područja u dozi od 36 Gy + 2 ciklusa PCT prema istoj shema kao prije ozračivanja.

Kombinirana terapija je tretman izbora za bolesnike sa stadijima Hodgkinovog limfoma (i IE-PE) i lošom prognozom. Preporučljivo je započeti liječenje PCT-om. Volumen liječenja je uvijek veći nego u bolesnika s povoljnom prognozom. Koristi se program koji uključuje 3 ciklusa PCT-a prema jednoj od shema 1. linije + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 36 Gy (neki autori preporučuju i profilaktičko zračenje subkliničkih područja) + 3 konsolidirajuća ciklusa PCT-a.

U liječenju bolesnika s Hodgkinovim limfomom IIIA stadija posljednjih godina sve se više koristi kombinirana kemoradioterapija. Za bolesnike s povoljnim prognostičkim čimbenicima, program liječenja uključuje 4 ciklusa PCT 1. reda + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 30-40 Gy.

Za bolesnike s nepovoljnim prognostičkim čimbenicima, program liječenja uključuje 6-8 ciklusa PCT prema shemi 1. linije + zračenje zahvaćenih područja u dozi od 30 Gy (za bolesnike s potpunom remisijom) i 40 Gy (za bolesnike s rezidualnim tumorske mase). Ciklična kemoterapija je tretman izbora za pacijente s generaliziranim SB-IV stadijima Hodgkinovog limfoma.

Sljedeći su najčešći režimi prve linije za liječenje Hodgkinovog limfoma:

MORR: mekloretamin (mustargen, embihin) - 6 mg / m 2 intravenozno 1. i 8. dan; vinkristin (oncovin) - 1,4 mg / m 2 (maksimalno 2 mg) intravenozno 1. i 8. dan; prokarbazin (natulan) - 100 mg / m 2 dnevno unutra od 1. do 14. dana; prednizolon - 40 mg / m 2 dnevno unutra od 1. do 14. dana. Pauza između ciklusa 2 tjedna. MVPP: Slično MOPP-u osim što se vinkristin zamjenjuje vinblastinom u dozi od 6 mg/m 2 u istim danima primjene. Pauza između ciklusa 3-4 tjedna. CVPP: ciklofosfamid - 600 mg/m 2 intravenozno 1. i 8. dan; vinblastin - 6 mg / m 2 intravenozno 1. i 8. dana; prokarbazin - 100 mg / m 2 dnevno unutra od 1. do 14. dana; prednizolon 40 mg/m 2 dnevno na usta od 1. do 14. dana u 1. i 4. ciklusu. Pauza između ciklusa 2 tjedna. CORR: Slično CVPP režimu, samo što zamjenjuje vinblastin vinkristinom u dozi od 1,4 mg/m 2 (maksimalno 2 mg) u istim danima primjene. Pauza između ciklusa 2 tjedna. LVPP: Slično režimu CVPP, osim što se ciklofosfamid zamjenjuje klorambucilom (leukeran) u dozi od 6 mg/m 2 (maksimalno 10 mg) od 1. do 14. dana dnevno na usta. Pauza između ciklusa 3-4 tjedna. ABVD: doksorubicin (adriamicin) - 25 mg/m 2 intravenozno 1. i 14. dana; bleomicin 10 mg/m 2 intravenozno 1. i 14. dana; vinblastin - 6 mg / m 2 intravenozno 1. i 14. dana; dakarbazin (DTIK) - 375 mg/m 2 intravenozno 1. i 14. dan. Pauza između ciklusa 2 tjedna. Kod primjene samo cikličkog PCT-a u bolesnika s bilo kojim stadijem Hodgkinovog limfoma, liječenje treba provoditi do postizanja potpune remisije, nakon čega treba provesti još najmanje 2 konsolidirajuća ciklusa. Potpuna remisija, osobito u bolesnika s generaliziranim stadijima bolesti, rijetko se postiže.

prije 4. ciklusa kemoterapije, dakle potrebnog minimuma cijeli program liječenja je 6 ciklusa.

U liječenju kasnih relapsa Hodgkinovog limfoma, koji su nastali nakon dvije godine potpune remisije, koriste se isti principi kao i kod primarnih bolesnika, t.j. izbor programa liječenja ovisi o stadiju relapsa, utvrđenom istim dijagnostičkim metodama kao i pri početnom pregledu. Veliku poteškoću predstavlja liječenje bolesnika s ranim (do dvije godine) relapsa Hodgkinovog limfoma i bolesnika koji u primarnom liječenju nisu postigli potpunu remisiju. Bolesnike sa stadijima I-II i povoljnom prognozom za marginalne (marginalne) recidive koji su se javili tijekom prvih 5 mjeseci nakon terapije zračenjem preporučuje se dodatno zračenje uobičajenom dozom (40 Gy). Ostali pacijenti su pokazali promjenu kemoterapije.

Za liječenje ranih generaliziranih recidiva nakon kombinirane terapije, primarno rezistentnih bolesnika i bolesnika s kontinuirano relapsirajućim oblicima Hodgkinovog limfoma, predložen je veliki broj režima 2. linije, a u posljednjem desetljeću i visokodozna kemoterapija pod zaštitom kostiju. autotransplantacija srži ili matične stanice (sheme 3. linija). Lomustin (CCNU), etopozid, tenipozid i melfalan (Alkeran), sarkolizin, citarabin (Alexan) i preparati platine široko se koriste u režimima 2. linije.

Režimi 2. linije za liječenje Hodgkinovog limfoma: DexaBEAM: deksametazon - 8 mg 3 puta dnevno peroralno 1-10 dana; karmustin - 60 mg/m 2 IV 2. dan ili lomustin - 80 mg/m 2 IV 2. dan; melfalan - 20 mg/m 2 IV 3. dana; etopozid - 200 mg/m 2 IV od 4. do 7. dana; citarabin - 100 mg / m 2 svakih 12 sati / u od 4 do 7 dana; KSF - od 8. do 18. dana. Ciklus se nastavlja 28. dana. Nakon dva ciklusa provodi se faza visoke doze. B-CAVe: bleomicin - 5 mg/m 2 intravenozno 1., 28., 35. dana; lomustin - 100 mg / m 2 oralno prvog dana; doksorubicin - 60 mg/m 2 intravenozno 1. dan; vinblastin - 6 mg/m 2 intravenozno 1. dan. Tečaj se ponavlja 42. dana. SER: lomustin 80 mg/m 2 oralno 1. dan; etopozid - 100 mg / m 2 intravenozno kapanjem od 1. do 5. dana; prednemustin - 60 mg / m 2 oralno od 1. do 5. dana. Kurs se ponavlja 28. dana.

Modifikacija CEP režima za oralnu primjenu: PESS: prednizolon - 40 mg/m 2 dnevno na usta od 1. do 7. dana; etopozid - 200 mg / m 2 dnevno unutra od 1. do 3. dana; klorambucil (leukeran) 20 mg/m 2 dnevno na usta od 1. do 5. dana; lomustin (CCNU) 100 mg/m 2 oralno prvog dana. Pauza između ciklusa 3 tjedna. ABVD-spasavanje za pacijente rezistentne na MORR i njegove modifikacije: doksorubicin - 25 mg/m 2 intravenozno 1. i 14. dan; bleomicin - 10 mg / m 2 intravenozno 1. i 14. dana; vinblastin - 6 mg / m 2 intravenozno 1. i 14. dana; dakarbazin - 175 mg / m 2 dnevno intravenozno od 1. do 5. dana. Pauza između ciklusa 4-6 tjedana. MOPP / ABV (moguće je koristiti jednu od modifikacija sheme MOPP u 1. tjednu ciklusa): mekloretamin (embikin) - 6 mg / m 2 intravenozno 1. dan; vinkristin (oncovin) - 1,4 mg / m 2 intravenozno (maksimalno 2 mg) 1. dan; prokarbazin (natulan) - 100 mg m 2 dnevno unutra od 1. do 7. dana; prednizolon - 40 mg / m 2 dnevno unutra od 1. do 8. dana; doksorubicin (adriamicin) - 35 mg / m 2 intravenozno 8. dan; bleomicin - 10 mg/m 2 intravenozno 8. dan; vinblastin - 6 mg/m 2 intravenozno 8. dan. Pauza između ciklusa 3 tjedna. U drugom redu također se koriste sheme IGEV, ICE, IVAM. Režimi 3. linije (terapija visokim dozama + automijelotransplantacija ili povratak matičnih stanica):

BEAM: karmustin (BCNU) - 300 mg/m 2 intravenozno 1. dan; etopozid - 100-200 mg/m 2 intravenozno 2-5 dana; citarabin - 200-400 mg/m 2 intravenozno 2-5 dana; melfalan - 140 mg/m 2 intravenozno 6. dan; automijelotransplantacija ili povratak matičnih stanica 7. dan. Trenutno se bilježi porast prognostički nepovoljnih čimbenika i porast učestalosti primarnih rezistentnih oblika Hodgkinovog limfoma na citostatsku terapiju. Sve to dovodi do pogoršanja učinka liječenja, nemogućnosti njegove provedbe u optimalnim dozama i režimima. Kao rezultat toga, rokovi remisije se smanjuju, broj recidiva se povećava, a životni vijek pacijenata smanjuje. Nedavno je naširoko korištena kemoterapija visokim dozama sa ili bez zračenja prije autotransplantacije koštane srži, kemoterapija visokim dozama

u kombinaciji s uvođenjem rekombinantnog humanog faktora koji stimulira kolonije granulocita, kemoterapija visokih doza korištenjem autolognih stanica - prekursora hematopoeze iz periferne krvi.

Procjena neposrednih rezultata liječenja u bolesnika provodi se na temelju sljedećih kliničkih kriterija.

Objektivni terapijski učinak procjenjuje se fizikalnim pregledom, ultrazvučnim i rendgenskim pregledom nakon 3. i 6. tečaja proučavanih opcija. terapija lijekovima prema kriterijima koje preporučuje SZO (Ženeva, 1979.):

Potpuna remisija - potpuni nestanak svih kliničkih i laboratorijskih manifestacija tumorske bolesti u razdoblju od najmanje 4 tjedna; za hemoblastoze koje zahvaćaju koštanu srž neophodna je potpuna normalizacija mijelograma i hemograma;

Djelomična remisija – smanjenje svih izmjerenih tumora za najmanje 50% u razdoblju od najmanje 4 tjedna;

Stabilizacija - smanjenje tumorskih žarišta za manje od 50% u odsutnosti novih lezija ili povećanje tumorskih žarišta za ne više od 25%;

Progresija - povećanje veličine tumora za 25% ili više i/ili pojava novih lezija.

Dinamika B-simptoma tumorske intoksikacije procjenjuje se njihovom prisutnošću ili odsutnošću nakon 3. i 6. tečaja proučavanih opcija terapije lijekovima.

Uz kriterije "preživljenja bez recidiva" i "ukupnog preživljenja" u 2. polovici 1990-ih uvedeni su novi kriteriji za procjenu učinkovitosti liječenja: "preživljenje bez neuspjeha liječenja" i "preživljenje bez događaja".

1. Preživljavanje bez bolesti(DFS - preživljenje bez bolesti) računa se od datuma utvrđivanja potpune remisije do datuma relapsa ili nakon dana pojave bolesnika. Preživljavanje bez recidiva karakterizira samo onu skupinu bolesnika koji su postigli potpunu remisiju i pokazuje koliko tih bolesnika ima priliku živjeti navedeno razdoblje bez znakova povratka bolesti.

2. Preživljavanje bez neuspjeha liječenja(FFTF - sloboda od neuspjeha liječenja), računato od početka liječenja do svakog "neuspjeha" liječenja ili do datuma posljednjeg javljanja pacijenta. Pod "neuspjehom" liječenja podrazumijeva se: napredovanje u procesu liječenja; nedostatak potpune remisije nakon završetka cjelokupnog programa liječenja

nia; recidiv; komplikacije liječenja koje su uzrokovale njegov prekid; smrt iz bilo kojeg uzroka. Ovaj kriterij karakterizira cijelu skupinu pacijenata koji su započeli liječenje, te pokazuje koji dio njih ima priliku živjeti navedeno razdoblje bez znakova bolesti.

3. Preživljavanje ovisno o bolesti(DSS - bolest specifičnog preživljavanja), računa se od datuma početka liječenja do datuma smrti od određene bolesti ili do datuma posljednjeg pojavljivanja bolesnika. Ovaj kriterij karakterizira cijelu skupinu bolesnika koji su započeli liječenje i pokazuje koliko bi njih moglo preživjeti navedeno razdoblje da nije bilo smrtnih slučajeva od komplikacija liječenja u razdoblju potpune remisije bolesti.

4. Sveukupni opstanak(OS – ukupno preživljenje) računa se od datuma početka liječenja do smrti od bilo kojeg uzroka ili do datuma posljednjeg pojavljivanja bolesnika. Ukupno preživljenje karakterizira cijelu skupinu bolesnika koji su započeli liječenje, te pokazuje stvarno preživljenje za navedeno razdoblje promatranja.

5. opstanak bez događaja(EFS – preživljavanje bez događaja) računa se od datuma početka liječenja do bilo kojeg "negativnog" događaja ili do datuma posljednjeg pojavljivanja pacijenta. Pod "negativnim" događajem razumijeva se: progresija, nedostatak potpune remisije nakon završetka cjelokupnog programa liječenja; komplikacije liječenja koje su uzrokovale njegov prekid; recidiv; smrt iz bilo kojeg uzroka; pojava 2. tumora ili bilo koje druge kasne komplikacije liječenja koja ugrožava život bolesnika. Preživljavanje bez događaja karakterizira cijelu skupinu bolesnika koji su započeli liječenje i odražava trajanje i kvalitetu života svih bolesnika u ovoj skupini.

PROGNOZA

Ukupno 5-godišnje preživljenje bez recidiva bolesnika s lokalnim oblicima Hodgkinovog limfoma s supradijafragmatskom lokalizacijom procesa je oko 90% uz kompleksnu terapiju. S Hodgkinovim limfomom IIIA, ukupno 5-godišnje preživljavanje i preživljenje bez recidiva je više od 80%, sa stadijem SB - oko 60%. 5-godišnja ukupna stopa preživljavanja za stadij IV nakon polikemoradijacijske terapije iznosi oko 45%. Prema American Cancer Society, ukupno 5-godišnje preživljavanje pacijenata s Hodgkinovim limfomom u 1975-1977. bio 73%, u 1984-1986. -

79%, u 1996-2002 - 86%.

Invalidski pregled. društveni značaj rehabilitacija bolesnika s limfogranulomatozom

Uz povoljnu kliničku prognozu, kriteriji za povratak na posao su:

Opće zadovoljavajuće stanje;

Psihološko "vođenje";

Normalizacija hematoloških i biokemijskih parametara;

Kompletno liječenje komplikacija.

Uz učinkovito nepotpuno liječenje, trajanje privremene invalidnosti (TSD) može biti dulje. Prilikom provođenja kemoterapije, dobre podnošljivosti i odsutnosti komplikacija koje zahtijevaju liječenje između tečajeva, pacijenti su privremeno onemogućeni za to razdoblje. U ostalim slučajevima i tijekom kemoterapije u bolesnika s sumnjivom prognozom, privremena nesposobnost ne smije biti dulja od 4 mjeseca, nakon čega slijedi upućivanje na liječnički i socijalni pregled (MSE).

Kontraindicirane vrste i radni uvjeti:

Teški i umjereni poslovi;

Rad u vrućim trgovinama;

Rad u uvjetima lokalnih ili općih vibracija. Indikacije za upućivanje na ITU. ITU šalje:

Radikalno liječeni pacijenti nakon završetka liječenja i rehabilitacije, po potrebi zapošljavanje;

Bolesnici koji primaju pomoćnu kemoterapiju i hormonsku terapiju;

Bolesnici s relapsom i pojavom udaljenih metastaza;

Za ponovnu ili ranu inspekciju. Ispitni standardi za upućivanje na ITU:

Klinički test krvi;

Biokemijski pokazatelji krvi;

RTG prsnog koša, ako je potrebno - tomogrami;

Glavni pokazatelji hemodinamike;

Ultrazvuk jetre.

U uputnici na ITU potrebno je dati potpuni opis tumora i naravi provedenog liječenja, prema indikacijama – zaključak je psihologa.

Ispitivanje radne sposobnosti omogućuje procjenu stupnja invaliditeta, socijalne insuficijencije i, ako je potrebno, razvoj programa rehabilitacije za bolesnike s limfogranulomatozom.

NEHODGKINOVI LIMFOMI

Posljednjih godina bilježi se stalni trend porasta incidencije ne-Hodgkinovih limfoma (NHL). Ovo je heterogena skupina histološki i biološki maligne neoplazme limfni sustav nejasne etiologije.

EPIDEMIOLOGIJA

Diljem svijeta NHL se trenutno dijagnosticira u oko 4,5 milijuna ljudi, a svake godine od ove bolesti umre 300.000 ljudi. U razvijenim zemljama incidencija je porasla za više od 50% u posljednjih 20 godina i, u smislu stopa rasta, iznosi 3-7% godišnje. Određeni doprinos povećanju incidencije NHL-a dali su i produženje životnog vijeka, poboljšanje kvalitete dijagnostike limfoma, te epidemija HIV-a. Ali to može objasniti samo mali dio povećanja. Učestalost NHL-a varira u različitim regijama svijeta: rijetke su u Japanu, Indiji, Singapuru, vrlo česte u SAD-u, Kanadi, Africi. Postoje rasne razlike u učestalosti: bijelci su bolesni mnogo češće od Afroamerikanaca, a posebno češće od Japanaca. Vrhunac incidencije NHL-a u Europi zabilježen je u Nizozemskoj i skandinavskim zemljama. Tijekom posljednja 4 desetljeća, porast incidencije bio je epidemijski. Povećanje je uglavnom zbog agresivnih oblika. Povećanje učestalosti primarnih limfoma središnjeg živčani sustav(CNS) je dijelom povezana s njihovom pojavom u bolesnika sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS), iako je porast incidencije započeo prije epidemije AIDS-a i odnosi se na populaciju neinficiranih HIV-om. Također je zabilježena geografska raznolikost histoloških podtipova NHL-a. Na primjer, oblik Burkittovog limfoma javlja se u djece u ekvatorijalnoj Africi; visoka učestalost želučanog limfoma opažena je u sjevernoj Italiji. Nosni oblik limfoma T-stanica rasprostranjen je u Kini, limfom malih stanica crijeva - u srednjem

Istočna, odrasla T-stanična leukemija (limfom) - u južnom Japanu i na Karibima. Niska učestalost folikularnog limfoma zabilježena je u Aziji i zemljama u razvoju. Kod azijskih imigranata koji žive u Sjedinjenim Državama, slučajevi folikularnog limfoma su rjeđi nego u uzorku opće populacije. Opisane su geografske razlike u distribuciji limfoma zone plašta, određenih T-staničnih limfoma i primarnih ekstranodalnih limfoma.

Ipak, unatoč navedenim čimbenicima koji pridonose povećanju incidencije limfoma, većina slučajeva nastanka NHL-a ne može se objasniti utjecajem određenih etioloških čimbenika. Posljednjih godina sve više istraživača obraća pažnju na ekološku situaciju u svijetu.

Prema RONTS im. N.N. Blokhin s Ruske akademije medicinskih znanosti, u Rusiji, NHL čini 2,6% svih malignih tumora; Godišnje se otkrije 10-12 tisuća novih slučajeva. Maksimalna incidencija NHL-a pada na 70-79 godina. Postoji linearna veza između dobi i incidencije svih oblika limfoma. U muškaraca, učestalost bliska prosjeku (8,3 na 100 000 stanovnika) dogodila se 2004. godine u dobnoj skupini od 45-49 godina; kod žena, pokazatelj je uočen u dobnoj skupini od 50-54 godine. Do dobi od 75 godina i više, standardizirana stopa incidencije limfoma za muškarce bila je 27,0, za žene - 15,5. Limfomi su klasificirani kao onkonosološki oblici, zbog čega je povećana učestalost otkrivanja tumorskih bolesti u kasnim stadijima (Davydov M.I., 2006.). Značajne varijacije u statističkim pokazateljima u pojedinim regijama povezane su s nedostatkom ujednačenosti u registraciji različitih oblika limfoproliferativnih bolesti, a NHL se često uključuje u statističku kategoriju „hemoblastoza“.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Uzrok većine slučajeva NHL-a je nepoznat, ali neki su genetski i zarazne bolesti, kao i okolišni čimbenici mogu imati određeni utjecaj na razvoj NHL-a. NHL se najčešće uočava među malignim neoplazmama u mladih ljudi koji pate od ataksije-telangiektazije ili Wiskott-Aldrichovog sindroma, kao i kod djece s X-povezanim limfoproliferativnim sindromom.

U svjetskoj znanstvenoj literaturi postoji određeni rizik od razvoja NHL-a kod osoba čiji su rođaci prvog stupnja srodstva bolovali od hemoblastoza. Kod osoba s opterećenom nasljednom anamnezom rizik od razvoja NHL-a se povećao 2-3 puta. To može biti posljedica nasljeđivanja karakteristika imunološkog sustava i (ili) ovisi o povećanoj genetskoj osjetljivosti na djelovanje karcinogenih čimbenika okoliš.

Incidencija NHL-a povezana je s različitim etiološkim čimbenicima, pri čemu posebnu ulogu ima infekcija HIV-om. Imunodeficijencija, uključujući kongenitalna i stečena stanja, može biti bezuvjetni čimbenik rizika u NHL-u. U osoba zaraženih HIV-om, incidencija NHL-a je 100 puta veća nego u općoj populaciji. Najčešća pojava u ovih bolesnika je NHL B-stanica, pretežno limfomi velikih stanica i Burkittov limfom s ekstranodalnom zahvaćenošću, na primjer, mozga.

Infektivni agensi kao što su limfocitni virus tipa I (HTLV-I), EBV, H. pylori a moguće i virus hepatitisa C (HCV) može povećati rizik od razvoja NHL-a. U slučaju Burkittovog limfoma, Epstein-Barr virus (EBV) je jedan od glavnih čimbenika rizika. HTLV-I pripada skupini retrovirusa i ima epidemijsku distribuciju u južnom Japanu i na Karibima. Infekcija u djetinjstvu usko je povezana s razvojem leukemije T-stanica i limfoma kasnije u životu. Kronična infekcija želuca H. pylori povezana sa 6 puta povećanim rizikom od MALT-a, želučanog limfoma (limfoidno tkivo povezano sa sluznicom). Također postoje dokazi o povezanosti hepatitisa C s nekim limfomima B-stanica. Rezultati epidemioloških studija su dvosmisleni: radovi s pozitivnom korelacijom između hepatitisa C i tipa NHL-a izmjenjuju se s publikacijama u kojima takav odnos nije pronađen.

Bolesnici koji primaju imunosupresivnu terapiju solidnih tumora (kemoterapija i liječenje zračenjem) ili transplantaciju koštane srži imaju 30 do 50 puta veći rizik od razvoja NHL-a. To je zbog neravnoteže u proliferaciji limfocita, kao i aktivacije latentne EBV infekcije.

Način života igra važnu ulogu u nastanku limfoma. Povećani rizik od NHL-a povezan je s konzumacijom životinjskih proteina,

meso, mast. Naprotiv, upotreba velikog broja voća i povrća s visokim udjelom karotena dovodi do njegovog smanjenja. Utjecaj alkohola i pušenja na razvoj NHL-a je nejasan. Prema nekim istraživačima, sunčevo zračenje je povezano s razvojem limfoma.

LIMFOGENEZA I MOLEKULARNA GENETIKA

Razumijevanje normalne diferencijacije limfocita omogućit će bolje razumijevanje morfologije, imunofenotipa i kliničkog tijeka limfoma. Poznato je da se limfociti razlikuju od nezrelih matičnih stanica u koštanoj srži. U fazi preuređivanja imunoglobulinskih gena i T-staničnih receptora, limfoblasti (velike B-stanice) aktivno proliferiraju dok ne postanu B-limfociti (zrele efektorske stanice koštane srži). Daljnje sazrijevanje događa se u limfnim čvorovima i ekstralimfatičkim folikulima. U zametnom središtu limfnih čvorova, pod utjecajem antigena, limfociti se pretvaraju u imunoblaste ili centroblaste (velike proliferirajuće stanice). U to vrijeme pojavljuju se višestruke točkaste mutacije u varijabilnim regijama imunoglobulinskih gena, što osigurava njihovu antigensku specifičnost. Stvaranje germinativnog centra i stvaranje plazma stanica koje proizvode IgG događa se zahvaljujući centrocitima (mali limfociti koji se ne razmnožavaju). Neki od njih migriraju i formiraju rubne zone oko aktiviranih folikula; tamo ostaju kao memorijske B stanice.

Stanice koje se diferenciraju u T limfocite klasificirane su u 3 tipa efektorskih T stanica specifičnih za antigen: CD4 (pomoćne i citotoksične T stanice), CD8 (supresorske i citotoksične T stanice) i memorijske T stanice. Diferencijacija i sazrijevanje ovise o genetskim promjenama koje se događaju u stanici. CD (Clusterof-differentiation antigens) su površinski receptorski antigeni uključeni u diferencijaciju; otkrivaju se pomoću specifičnih antitijela. Za T- i B-limfocite antigeni su različiti i mijenjaju se tijekom diferencijacije. CD-ovi obavljaju nekoliko funkcija u sazrijevanju limfocita, uključujući prepoznavanje i prianjanje na druge gene i molekule. CD antigeni T stanica uključuju: CD3 u interakciji s T receptorima i uključen

u signaliziranju, vezanje CD4 na molekule MHC klase II, CD5, CD8 koji prepoznaje MHC molekule klase I i CD45. CD B stanica: uključuje CD19 i CD20 uključene u prijenos signala. Limfoblasti su karakterizirani ekspresijom terminalne deoksinukleotidiltransferaze i površinskog antigena CD34, ali ne posjeduju antigene B- i T-stanice. Zrele plazma stanice gube antigene B-stanica i dobivaju antigen CD38.

Dakle, u procesu sazrijevanja, limfociti prolaze kroz složeni put diferencijacije, što osigurava obavljanje svojih inherentnih funkcija u imunološkom sustavu tijela. Ako se prekrši ovaj tijek događaja, javljaju se maligne neoplazme limfoidne prirode.

Maligna transformacija stanica temelji se na takvim pojavama kao što su kršenje mehanizama regulacije funkcioniranja gena i stabilnost genoma. Određenu ulogu u razvoju NHL-a imaju defekti u imunološkim odgovorima, kao što je neravnoteža u proizvodnji citokina, kao i genetski poremećaji u preustroju imunoglobulina receptora T-stanica.

Genetska oštećenja u limfomima mogu se podijeliti u 2 široke kategorije: aktivacija protoonkogena i inaktivacija gena za supresor tumora. Na progresiju bolesti utječe osjetljivost na autokrine čimbenike rasta uz otpornost na antiproliferativne signale, imortalizacija, izbjegavanje apoptoze, invazije, metastaza, angiogeneza, a posebno mjesto zauzimaju čimbenici mikrookruženja tumora.

Glavni mehanizam aktivacije protoonkogena u limfnim tumorima su kromosomske translokacije. Često se na jednom od partnerskih kromosoma, u blizini mjesta rekombinacije, nalazi protoonkogen, koji u tipičnom slučaju nije strukturno promijenjen, ali je poremećena regulacija njegove ekspresije. Prikazana varijanta translokacije može se usporediti s translokacijama u akutnoj leukemiji zbog fuzije dvaju gena i stvaranja himernog produkta s novim onkogenim svojstvima. Oba uključena gena su strukturno promijenjena. U NHL-u se protoonkogen najčešće seli u područje lokusa imunoglobulinskih gena i potpada pod utjecaj heterolognih elemenata koji reguliraju ekspresiju gena na partnerskom kromosomu. To dovodi do stalne ekspresije protoonkogena, neovisno o normalnim podražajima (dok se normalno dolazi do njegove ekspresije

samo kao odgovor na te podražaje), ili na nespecifično povećanje ekspresije protoonkogena (dok je normalno njegova ekspresija vrlo slaba). Mnogo rjeđe se aktivacija protoonkogena u limfomima događa drugim mehanizmima koji nisu povezani s stvaranjem translokacija. Translokacije se događaju nasumično i u većini slučajeva ne vode ničemu: stanice koje nose translokacije jednostavno umiru. Tumor nastaje ako je translokacija "prikladna", t.j. pojavljuje se nasumično u određenoj subpopulaciji limfocita u određenom stupnju razvoja.

Trenutno je prikupljeno mnogo podataka o molekularnoj genetskoj strukturi pojedinih tumora te su utvrđeni molekularni markeri koji se stalno otkrivaju i koji su karakteristični za svaki nozološki oblik. Na temelju suvremenih spoznaja o prirodi multifaktorskih bolesti, koje uključuju limfome, pretpostavlja se da ukupnost gena odgovornih za predispoziciju za njih tvori mrežu međusobno povezanih elemenata, čiji rezultat interakcije na razini proteinskih proizvoda određuje biokemijska individualnost osobe. Ovisno o tome, pojedinac razvija inherentan visok ili nizak stupanj predispozicije za određenu bolest, što u slučaju djelovanja odgovarajućih čimbenika vanjskog i unutarnjeg okruženja dovodi do razvoja patologije. Jedan od razloga varijabilnosti u mehanizmima progresije tumora je prisutnost genetskog polimorfizma. Različite varijante polimorfnog lokusa mogu utjecati na slabljenje ili jačanje funkcije gena; što pak može pridonijeti razvoju bolesti u specifičnim stanjima ili utjecati na osjetljivost organizma na određene oblike lijekova.

Analiza provedenog rada u vezi s traženjem genetskih markera predispozicije za limfome omogućila je identificiranje nekoliko funkcionalnih skupina gena na temelju njihove potencijalne biološke uloge (slika 26.2). Jedna skupina uključuje gene koji sudjeluju u održavanju integriteta genoma i metilaciji. Polimorfne varijante ovih gena mogu promijeniti učestalost kromosomskih aberacija, učinkovitost popravka DNA i status metilacije DNA. Još jednu veliku skupinu predstavljaju geni koji utječu na vitalnu aktivnost i rast B-stanica, uključujući gene za proupalne i regulatorne citokine i gene koji

Riža. 26.2. Geni uključeni u patogenezu NHL-a

uključeni u prirodni imunitet, oksidativni stres, održavanje energetske homeostaze i proizvodnju hormona. U 3. skupinu spadaju geni čiji proizvodi sudjeluju u metabolizmu ksenobiotika. A ovo je samo nekoliko gena koji se proučavaju u svijetu.

KLASIFIKACIJA LIMFOMA.

MORFOLOGIJA I IMUNOFENOTIP

SZO je 2001. godine objavila klasifikaciju limfoma, koja se temeljila na europsko-američkoj klasifikaciji limfoidnih tumora (REAL classification), koju je 1994. objavila međunarodna grupa za proučavanje limfoma. Preduvjet za njegovo stvaranje bila je raznolikost morfoloških, imunofenotipskih i molekularno-genetskih značajki. Međutim, ne odražava genetski odnos ili hijerarhijsku ovisnost, već je samo popis kliničkih i morfoloških rubrika.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (2001.)

Tumori B-stanica

ja Tumori od prekursora NA -limfociti.

Progenitorna B-limfoblastna leukemija/limfom (akutna limfoblastna leukemija progenitornih B-stanica).

II. zreli NA -stanični tumori (tumori B-stanica s fenotipom zrelih limfocita).

1. Kronična limfocitna leukemija/limfom malih limfocita.

2. B-stanična prolimfocitna leukemija.

3. Limfoplazmacitni limfom.

4. Limfom slezene rubne zone.

5. Leukemija dlakavih stanica.

6. Mijelom plazma stanica.

7. Monoklonska gamopatija s neizvjesnim potencijalom.

8. Solitarni plazmocitom kostiju.

9. Ekstraossealni plazmocitom.

10. Primarna amiloidoza.

11. Bolest teških lanaca.

12. Ekstranodalni limfom rubne zone B-stanica (limfom limfoidnog tkiva povezan sa sluznicom; MALT-limfom).

13. Nodalni B-stanični limfom rubne zone.

14. Folikularni limfom.

15. Limfom iz stanica zone plašta.

16. Difuzni veliki B-stanični limfom.

17. Medijastinalni veliki B-stanični limfom.

18. Intravaskularni limfom velikih B stanica.

19. Primarni limfom seroznih šupljina.

20. Burkittov limfom/leukemija.

III. B-stanični limfoproliferativni procesi s neizvjesnim tumorskim potencijalom.

1. Limfomatoidna granulomatoza.

2. Posttransplantacijska limfoproliferativna bolest, polimorfocelularna.

Tumori T stanica

ja Tumori od prekursora T-limfocita.

T-limfoblastna leukemija/limfom iz progenitornih T-stanica (akutna limfoblastna leukemija iz progenitornih T-stanica).

II. Tumori T- i NK-stanica s fenotipom zrelih limfocita.

Leukemije i primarni diseminirani limfomi:

1. T-stanična prolimfocitna leukemija.

2. T-stanična leukemija iz velikih zrnastih limfocita.

3. Agresivna leukemija NK stanica.

4. T-stanična leukemija/limfom odraslih. Kožni limfomi

1. Gljivična mikoza.

2. Cesarijev sindrom.

3. Primarni kožni velikostanični anaplastični limfom.

4. Limfomatoidna papuloza.

III. Ostali ekstranodalni limfomi.

1. Ekstranodalni NK/T-stanični limfom, nazalni tip.

2. T-stanični limfom tipa enteropatije.

3. Hepatolienalni T-stanični limfom.

4. T-stanični limfom potkožnog tkiva sličan panikulitisu.

IV. Limfomi limfnih čvorova.

1. Angioimunoblastični limfom T-stanica.

2. Limfom iz stanica s imunofenotipom perifernih T-limfocita, nespecificiran.

3. Anaplastični limfom velikih stanica.

v. Tumor neodređene diferencijacije. Blastični limfom NK stanica.

morfološke karakteristike, grupiranje limfoma u slične skupine histološka struktura:

1) proliferacija blastnih stanica;

2) difuzna proliferacija malih stanica;

3) difuzna proliferacija velikih stanica;

4) folikularni rast limfoidnog tkiva;

5) nodularna priroda rasta tumorskog tkiva;

6) anaplastična morfologija limfoidnih stanica;

7) difuzna polimorfocelularna limfoidna proliferacija;

8) struktura tumora slična limfogranulomatozi. Limfoblastični limfomi iz progenitornih stanica B-limfocita,

limfoblastni limfomi iz progenitornih stanica T-limfocita i blastoidna varijanta limfoma iz stanica zone plašta. Difuznu proliferaciju limfoidnih stanica s blastnom morfologijom karakterizira zamjena tkiva limfnog čvora prilično monotonom proliferacijom stanica srednje veličine (1,5-2 puta veće od jezgre malog limfocita). Jezgre ovih stanica su okrugle, pravilnog oblika ili neravnih, ponekad nazubljenih kontura. Citoplazma se može vidjeti kao uski sivkasti rub. Mnogo mitotičkih figura. Ključna značajka koja određuje morfologiju blasta tumorskih stanica je struktura jezgre. Heterokromatin u jezgri ima homogenu strukturu poput prašine, zrnaste ili sitne grudaste strukture. U nekim slučajevima jasno je vidljiva mrežasta i nježno petljasta struktura kromatina, koja izgleda kao tanki filamenti. Heterohromatin je ravnomjerno raspoređen po cijeloj jezgri. Jezgre sadrže 1-3 male polimorfne jezgre. U nekim slučajevima, blasti mogu sadržavati prilično grubi kromatin u jezgri u obliku malih nakupina, nešto različite veličine; kromatin se može distribuirati s povećanjem količine u blizini nuklearne membrane. Histološki pregled ne dopušta diferencijaciju limfoblastnih limfoma koji se razlikuju po pripadnosti B- ili T-staničnoj liniji.

Limfoplazmacitni, limfocitni, folikularni limfomi i B-stanični limfomi rubne zone. Uz difuznu proliferaciju malih limfoidnih stanica, obično se nalaze volumetrijske tumorske mase monotone strukture, koje zamjenjuju organizirano limfoidno tkivo. Karakteriziran je infiltrativnim rastom izvan kapsule limfnog čvora u perinodalno masno tkivo, monomorfnim staničnim sastavom i manje ili više izraženim znakovima stanične atipije. Dijagnostički problemi nastaju u proučavanju malih ili jako deformiranih biopsijskih uzoraka, kada je teško procijeniti strukturu tkiva i strukturu stanica.

Folikularni limfomi. Folikularni rast limfoidnog tkiva znači B-staničnu prirodu tumora ili hiperplastični proces, stoga nema potrebe za imunohistokemijskom studijom s protutijelima na B-linearne antigene.

Folikuli tumora u folikularnim limfomima nalaze se u svim anatomskim zonama limfnog čvora. Folikuli su često jednolikog oblika i približno iste veličine, što se od reaktivnih folikula razlikuje po hiperplastičnim procesima u limfnim čvorovima. Folikuli tumora mogu biti smješteni tako blizu da se međusobno deformiraju i poprime donekle poligonalni oblik. Ipak, između folikula u folikularnom limfomu gotovo je uvijek moguće razlikovati više ili manje izraženu T-zonu, koja sadrži male limfocite, postkapilarne venule.

Pažljivo ispitivanje pod velikim povećanjem interfolikularnih prostora u folikularnim limfomima uvijek omogućuje otkrivanje centrocita - malih kutnih stanica koje se inače ne nalaze izvan limfoidnih folikula, i velikih limfoidnih stanica sa znakovima atipije u obliku jezgri s dubokim utiscima i nepravilne konture jezgre.

Folikuli tumora nisu okruženi slojem malih limfocita koji se naziva zona plašta. Prozirni koncentrični slojevi malih limfoidnih stanica znak su karakterističan za hiperplastični proces.

Centrociti i centroblasti čine prilično homogenu smjesu; za tumorske folikule polarizacija strukture je nekarakteristična. Mitotička i proliferativna (Ki-67) aktivnost stanica folikularnog limfoma obično je niska, gotovo uvijek manja nego u reaktivnim folikulima. Makrofagi u tkivu folikularnog limfoma gotovo da ne fagocitiraju, dok je u reaktivnim svjetlosnim centrima reprodukcije folikula lako otkriti fagocitozu fragmenata nuklearne tvari. Izvanstanične proteinske eozinofilne naslage također se rijetko nalaze u tumorskim folikulima, što razlikuje limfom od reaktivnih promjena.

Angioimunoblastični limfom T-stanica i limfom perifernog imunofenotipa T-stanica, nespecificiran, ekstranodalni NK/T-stanični limfom nosnog tipa, potkožni panikulitis-sličan T-stanični limfom i T-stanični limfom tipa enteropatije. Za preliminarnu histološku dijagnozu treba uzeti u obzir sljedeće morfološke znakove kao potvrdu pripadnosti NHL polimorfne stanične strukture tipu T-stanica: 1) difuzni rast limfoma s lezijom u početnim fazama razvoja tumora u parakortikalna zona; 2) izgled

veliki broj postkapilarnih venula s natečenim endotelom; 3) ugniježđeni prikaz položaja (kompartmentalizacije) tumorskih stanica s formiranjem odvojenih skupina tanki snopovi kolagena vlakna; 4) velike varijacije u veličini i obliku jezgri, odsutnost stanica s podijeljenim jezgrama; 5) sa laganom citoplazmom i bistrom membranom, ponekad tvore uzorak "kaldrme"; 6) prisutnost polimorfnih stanica, uključujući one slične stanicama Berezovsky-Reed-Sternberga; 7) smjesa histiocita, epiteloidnih stanica, eozinofilnih leukocita, plazma stanica.

Strukturu angioimunoblastičnog limfoma T-stanica karakterizira prisutnost rezidualnih folikula u zahvaćenom limfnom čvoru, vrlo često ti folikuli izgledaju kao "izgorjeli", t.j. one male veličine s malo aktiviranih stanica u svom sastavu na pozadini fibroze i hialinoze. Druga značajka je fokalna proliferacija folikularnih dendritskih stanica, koja je posebno intenzivna u blizini postkapilarnih venula s natečenim endotelom. T-stanična priroda tumora potvrđena je ekspresijom T-linearnih antigena limfoidnim stanicama male, srednje i velike veličine. Često postoje velike aktivirane B-stanice, koje zajedno s malim B-limfocitima, plazma stanicama, histiocitima i eozinofilnim granulocitima pripadaju reaktivnoj komponenti.

Limfomi iz stanica s imunofenotipom perifernih T-limfocita, nespecificirani, mogu se značajno razlikovati u organizaciji tkiva i staničnom sastavu u bolesnika. To omogućuje izolaciju histoloških (citoloških) varijanti u tumoru s imunofenotipom perifernih T stanica: pleomorfno-stanične, limfoepitelioidne, T-zone. Međutim, diferencijalni znakovi nisu vrlo specifični i nemaju jasnu povezanost s kliničkim tijekom tumora, stoga u praktičnom radu odabir histoloških varijanti nije potreban.

Histološka struktura i citološki sastav ekstranodalnih limfoma T- i NK-stanica bez značajnih značajki koje bi mogle imati diferencijalnu dijagnostičku vrijednost. Ekstranodalni NK-/T-stanični limfom nazalnog tipa karakterizira angiocentrični i angiodestruktivni rast tumora, koji uzrokuje opsežnu cirkulacijsku nekrozu, ali se te značajke mogu naći i kod drugih tumora. Citotoksična svojstva tumorskih stanica postaju još jedna

uzrok nekroze u tumoru, kao i programirana stanična smrt stanica – apoptoza.

Imunološka dijagnoza limfoma sastoji se u detaljnom proučavanju antigena membrane i citoplazme tumorskih stanica kako bi se utvrdilo podrijetlo limfoma (B- ili T-stanica) i stadij u kojem je zaustavljen njihov normalan razvoj. Radi se usporedba imunofenotip(tj. skup markera) tumorskih stanica s imunofenotipom normalnog staničnog analoga. Tijekom nastanka limfoma tumorske limfoidne stanice dobivaju neobične (normalno gotovo odsutne) imunološke značajke i djelomično gube tipične antigene.

B- i T-stanični limfomi podijeljeni su u 2 velike skupine: progenitorni limfomi i periferni limfomi. Ovo uzima u obzir monoklonsku ili monotipsku prirodu proliferacije limfoidnog tumora i njegove razlike od normalnih stanica limfnog čvora. Najčešća značajka limfoma B-stanica je monoklonska priroda malignih B-stanica kao polipeptida lakog lanca imunoglobulina (κ ili λ).

Često su NHL podrijetla B-stanica, eksprimiraju pan-B-stanične antigene (>90%): CD19, CD20, CD22, obično u kombinaciji s HLA/DR i površinskim imunoglobulinskim molekulama. Prisutnost drugih antigena B-stanica (CD5, CD10, CD38, CD23, itd.) omogućuje s najvećom sigurnošću utvrditi B-staničnu podvarijantu NHL-a, koja je u osnovi izbora odgovarajućeg medicinske taktike (>90 %).

Tumori T-stanica karakteriziraju prisutnost CD4, CD7, CD8. Dodatne imunofenotipske karakteristike doprinose diferencijalnoj dijagnozi različitih varijanti NHL-a.

DIJAGNOSTIKA I KLINIČKA SLIKA

Dijagnoza tumora limfnog tkiva treba se temeljiti na histološkom i imunohistokemijskom pregledu biopsijskog uzorka, anamnezi, objektivnom statusu, laboratorijskim podacima kako bi se odredio stadij i daljnje planiranje liječenja.

Anamneza bolesti i objektivni status bolesnika temeljni su čimbenici za procjenu njegovog stanja i propisivanje potrebnih studija. Anketa bi se trebala usredotočiti na trajanje i stopu bolesti

(naglo smanjenje prethodno uvećanih limfnih čvorova, što se često opaža kod folikularnog limfoma). Prisutnost određenih znakova karakterizirat će prognozu tijeka bolesti i odgovor na liječenje. To uključuje groznicu, večernje znojenje i neobjašnjivi gubitak težine. Primarni tumorski fokus može biti lokaliziran u limfnim čvorovima (nodalna lezija) ili u drugim organima i tkivima (ekstranodalna lezija).

Širenje se događa limfogenim i hematogenim metastazama. Kliničke manifestacije određene su mjestom tumorskih žarišta. Najčešće, prva manifestacija bolesti je poraz limfnih čvorova (45-50% slučajeva); u isto vrijeme, periferni limfni čvorovi su uključeni u proces mnogo češće (35-38%) od medijastinalnih, retroperitonealnih i intraabdominalnih. Limfni čvorovi mogu doseći velike veličine (slika 26.3), spojiti se u konglomerate - takozvana "ciljna lezija" ili "glomazna", kada veličina jednog od limfnih čvorova / konglomerata prelazi 7 cm i (ili) tumor u medijastinum je vidljiv na rendgenskom snimku u izravnoj projekciji. Poraz limfnih čvorova medijastinuma može se očitovati otežano disanje, kašalj, natečenost lica, SVC sindrom. S lokalizacijom procesa u retroperitonealnim i mezenterijskim limfnim čvorovima može se primijetiti bol u trbuhu, oticanje donjih ekstremiteta. Ekstranodalna žarišta se često javljaju u gastrointestinalnom traktu, Pirogov-Waldeyerovom limfnom prstenu, koži, središnjem živčanom sustavu, rjeđe u pleuri, plućima, kostima, mekim tkivima itd. Na temelju pritužbi pacijenata

a b

Riža. 26.3. NHL. Konglomerat limfnih čvorova na vratu desno: a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Osim toga, možete približno odrediti razinu oštećenja (bol u prsima, trbuhu ili kostima). Na primjer, znakovi limfoma CNS-a uključuju glavobolju, letargiju, središnje neurološke znakove, parastezije ili paralizu.

Fizikalne metode istraživanja (pregled, palpacija, auskultacija) uz proučavanje svih skupina perifernih limfnih čvorova omogućuju procjenu uključenosti u proces faringealnog prstena, štitnjače, pleuralne šupljine (pleuritis), trbušne šupljine (hepatomegalija, splenomegalija). , ascites), koža(Sl. 26.4, 26.5).

Laboratorijske metode istraživanja trebaju uključivati opća analiza krvi i njezine biokemijske analize, te za procjenu funkcije bubrega i jetre - određivanje glukoze u serumu, kalcija, albumina, razine LDH i P 2 -mikroglobulina. Svrha ovih studija je pomoći u određivanju prognoze (npr. LDH, P2-mikroglobulin, albumin) i identificirati abnormalnosti u funkciji drugih organa koje bi mogle komplicirati terapiju (npr. zatajenje bubrega ili jetre).

Dijagnozu treba postaviti na temelju histološkog i imunohistokemijskog pregleda biopsije (sl. 26.6, 26.7). Materijal za morfološki pregled limfnog čvora može se dobiti biopsijom - aspiracijom (suspenzija stanica), punkcijom (kolum tkiva), otvorenom incizijom (djelić limfnog čvora) i otvorenom ekscizijom.

Riža. 26.4. NHL. Lezija aksilarnih limfnih čvorova na lijevoj strani, specifična lezija kože

Riža. 26.5. NHL. Ozljeda orbite, proliferacija i deformacija lijeve očne jabučice

Riža. 26.6. Biopsija u bolesnika s NHL-om

Riža. 26.7. Sternalna punkcija u bolesnika s NHL-om

(cijeli limfni čvor ili konglomerat limfnih čvorova). Histološki pregled biopsija limfnih čvorova, kao i svih drugih organa i tkiva, temelji se na detaljnom proučavanju strukture tkiva (arhitektonike) i staničnog sastava biopsije. Citološki pregled je vrlo informativan i trebao bi se široko provoditi ambulantno. Važnost ove metode u posljednje je vrijeme porasla, budući da su razvijene učinkovite metode imunofenotipizacije na citološkim preparatima. Međutim, histološki pregled biopsije tumorskog tkiva s imunofenotipizacijom treba smatrati konačnim. Citološka verifikacija dopuštena je samo u slučajevima kada je uzimanje materijala za histološku pretragu povezano s visokim rizikom za život.

Imunohistokemijsko ispitivanje tumora limfoidnog tkiva je metoda izbora, ako je potrebno. diferencijalna dijagnoza tumori s izraženom sličnošću histološke strukture. Uz dijagnostičku biopsiju, svi pacijenti trebaju biti podvrgnuti biopsiji koštane srži trefinom. Uključenost koštane srži u maligni proces ovisi o podtipu limfoma. Dakle, 70% bolesnika s limfoplazmacitnim limfomom i limfomom zone plašta ima zahvaćenost koštane srži, 50% s folikularnim limfomom, a približno 15% bolesnika s difuznim velikim B-staničnim limfomom.

U određenim situacijama indiciran je citološki pregled likvora. To uključuje zahvaćenost sinusa, zahvaćenost testisa, epiduralni limfom i eventualno

zahvaćenost koštane srži u limfomu velikih stanica. S takvim varijantama lezije, vjerojatnost širenja procesa na moždane ovojnice je prilično visoka, pa je izvedba dijagnostičke lumbalne punkcije opravdana. Osim toga, potonji se često preporuča bolesnicima s izrazito agresivnom histologijom i pacijentima zaraženim HIV-om. Ako sumnjate na leziju središnjeg ili perifernog živčanog sustava, neophodna je konzultacija s neurologom.

Pouzdana potvrda tumorske lezije limfnog aparata Waldeyerovog prstena su podaci fibrolaringoskopije s biopsijom zahvaćenih područja. Rentgenski pregled (po mogućnosti CT) prsnog koša omogućuje vam da razjasnite stanje medijastinalnih limfnih čvorova (medijastinalna limfadenopatija se uočava u prosjeku 15-25% pacijenata, s izuzetkom primarnog medijastinalnog NHL-a ili progenitornog limfoblastnog limfoma, u kojima je to prva ili glavna manifestacija bolesti) i identificirati parenhimsku bolest pluća, uočena u 3-6% slučajeva. Razvoj specifičnog pleuritisa uočava se rijetko (8-10%), uglavnom u agresivnom i visokoagresivnom NHL-u, ili je jedini klinički simptom u primarnom NHL-u B-stanica seroznih membrana (primarni efuzijski limfom). Dokaz tumorske prirode pleuritisa je citološki pregled eksudata.

Podaci o visokoj incidenciji zahvaćenosti GI (15-25%) čine imperativnim provođenje rendgenskog pregleda želuca ili (po mogućnosti) gastroskopije s višestrukim biopsijama sumnje na sluznicu. Ako se otkrije specifična lezija želuca, obavezan je RTG pregled svih dijelova crijeva, budući da je u 4% bolesnika u ovom slučaju moguće kombinirano zahvaćanje više dijelova VCT-a. Svi bolesnici, bez obzira na one utvrđene u trenutku postavljanja dijagnoze kliničke manifestacije bolesti, obaviti ultrazvuk trbušne šupljine i male zdjelice.

Neophodan korak u pregledu je CT s kontrastnim pojačanjem i (ili) MRI vrata, medijastinuma, trbušne šupljine i male zdjelice. Ove metode omogućuju ne samo potpunije određivanje opsega lezije, već i objektivnu procjenu učinkovitosti terapije. Također MRI je

metoda izbora u slučaju oštećenja središnjeg živčanog sustava i (u manjoj mjeri) koštane srži, dok trepanobiopsija nije isključena.

Scintigrafija se propisuje kod sumnje na oštećenje kostiju, slezene, a također i za diferencijaciju fibroze i rezidualnog aktivnog (rezidualnog) tumora nakon liječenja. Za dijagnozu limfoma koristi se 67 Ga, koji se veže na receptore transferina u tumorskim stanicama. PET je slikovna tehnika koja se temelji na glikolitičkoj aktivnosti koja je povećana u tumorskim tkivima, uključujući limfome. PET omogućuje proučavanje cijelog tijela s manjim opterećenjem doze od CT-a. Metoda ima visoku specifičnost, omogućuje s većim stupnjem vjerojatnosti razlikovanje netumorskih procesa od specifične lezije.

Diferencijalna dijagnoza NHL se provodi s limfadenopatijom različite etiologije, limfogranulomatozom, metastazama raka, akutnom leukemijom, kroničnom limfocitnom leukemijom. Bakterijski limfadenitis može se uočiti kod raznih bolesti – kao što su AIDS, tuberkuloza itd. Protozojski (s toksoplazmozom) i gljivični (s aktinomikozom) limfadenitis je relativno rijedak. Moguća virusna priroda limfadenitisa u infektivnoj mononukleozi, gripi, rubeoli. Limfadenitis može biti lokalni, u predjelu infekcijskih vrata (gripa, grlobolja) ili generaliziran (sepsa). Diferencijalna dijagnoza se temelji na imunomorfološkom pregledu limfnog čvora.

Određivanje prevalencije (uređivanje stadija). Međunarodni prediktivni indeks

NHL stadijiranje koristi kliničku klasifikaciju Ann Arbor, izvorno razvijenu za Hodgkinov limfom. TNM klasifikacija za limfome se ne koristi jer je limfom sistemska bolest, češće s početnom generaliziranom manifestacijom (III i IV stadij) nego lokalnom (stadij I i II). Utvrđivanje prevalencije procesa temelji se na podacima anamneze, kliničkog pregleda, slikovnih metoda i biopsije (tablica 26.1.).

S izoliranom lezijom, slezena se smatra limfoidnom regijom.

Tablica 26.1. Distribucija NHL-a po fazama (prema Ann Arboru, 1971.)

Prisutnost ili odsutnost simptoma intoksikacije uzrokovanih limfnim tumorom ima prognostičku vrijednost i indicira se u stadiju:

kategorija B- neobjašnjivi gubitak više od 10% tjelesne težine u 6 mjeseci. Neobjašnjiva groznica s porastom temperature do 38 ° C i više. Noćno znojenje ("s mokrim jastukom"). Svrab (obično generaliziran), čija težina varira ovisno o aktivnosti bolesti.

Uz indicirani klinički stadij (cS), razlikuje se patološko-anatomski stadij (pS). Klasifikacija se koristi u slučajevima kada za nju postoje histološki podaci, t.j. morfološka potvrda svake lokalizacije lezije, ustanovljene kao rezultat uporabe kirurških zahvata.

Uzimajući u obzir varijabilnost kliničkog tijeka unutar histološkog tipa, u sklopu posebnog međunarodnog projekta razvijen je međunarodni prognostički indeks (IPI) koji se temeljio na 5 parametara s približno jednakim i neovisnim učinkom na preživljenje (tab. 26.2). Ovaj sustav ima važnost u predviđanju i planiranju liječenja svakog pojedinog bolesnika.

Tablica 26.2. Međunarodni prediktivni indeks (IPI)

Ako je vrijednost nepovoljna, svakom od ovih parametara dodjeljuje se 1 bod. MPI je jednak broju štetnih čimbenika rizika: 0-1 - skupina niskog rizika; 2 - srednji / niski; 3 - srednji / visoki; 4 ili 5 je visoka.

MPI ostaje jedan od glavnih pokazatelja koji se koriste za propisivanje modernih terapijskih režima, uključujući kemoimunoterapiju.

LIJEČENJE

Za opće algoritme liječenja NHL-a u svakom pojedinom slučaju, odlučujući čimbenik za odabir principa liječenja je podjela NHL-a na imunofenotipove (B-stanični i T-stanični NHL) i unutar njih, prema prirodi tijeka, u indolentne, agresivne i vrlo agresivne.

Odnos između histološke varijante limfoma i preživljavanja prikazan je u tablici. 26.3.

Tablica 26.3. Histološke varijante NHL-a i preživljavanje

Za liječenje NHL-a koriste se sve vrste terapije protiv raka.

Trenutno je indikacija za kirurška intervencija u stadiju I NHL gastrointestinalnog trakta je samo životno opasna komplikacija (perforacija, krvarenje, crijevna opstrukcija). U budućnosti se kirurško liječenje mora nadopuniti kemoterapijom.

Terapija radijacijom s limfomima kao neovisna metoda koristi se u iznimnim slučajevima. Indikacije za primjenu terapije zračenjem:

Kombinacija s kemoterapijom;

Nemogućnost / beskorisnost kemoterapije (palijativno zračenje).

Za sve histološke varijante, lokalizacije i stadije NHL-a, glavna je metoda liječenja kemoterapije.

Standardnim liječenjem za većinu agresivnih limfoma B-stanica može se smatrati kombinirana kemoterapija prema dobro poznatom CHOP programu (ACOP) u obliku 6-8 ciklusa - s dva ciklusa nakon postizanja potpune remisije u razmacima od 3 tjedna (CHOP- 21). Smanjenje intervala između ciklusa

jasno poboljšava učinkovitost: Prednosti režima CHOP-14 u odnosu na CHOP-21 su dokumentirane.

Trenutno se pacijentima mlađim od 60 godina preporučuje propisivanje CHOEP režima u 1. liniji kemoterapije. Dodatak etopozida ima pozitivan učinak na ukupno preživljenje. U slučaju povoljne prognoze koristi se shema SNOEP-21, nepovoljna - SNOEP-14 ili CHOP-14. Bolesnicima starijim od 60 godina ne propisuje se SHOEP režim, budući da je etopozid vrlo toksičan. Također, u liječenju starijih i starijih bolesnika prihvatljiva je zamjena doksorubicina (s izraženom kardiotoksičnošću) drugim antitumorskim antibioticima: idarubicinom u dozi od 10 mg/m 2 (COP režim), epirubicinom (farmarubicinom) u dozi od 70-80 mg/m 2 (FCOP režim). ), mitoksantron (novantron) u dozi od 10-12 mg/m 2 (CNOP shema).

Tijekom proteklih 5 godina rezultati liječenja primarnih bolesnika s agresivnim limfomima značajno su se poboljšali. U bolesnika s limfomima B-stanica koji sadrže antigen CD20 (otkriven u tumoru imunohistokemijskom metodom), preporučljivo je koristiti monoklonska antitijela (MA) - rituksimab (mabthera) u kombinaciji s CHOP režimom - R-CHOP režimom: 1. dan rituksimab u dozi od 375 mg/m 2 kao dugotrajna intravenska infuzija, 2. dan - standardna shema CHOP.

Za određeni broj pacijenata kod kojih je primjena CHOP-a iz nekog razloga neprihvatljiva, koriste se druge kombinacije kemoterapijskih lijekova. Bolesnici s hipertenzijom ili dijabetes potrebno je odabrati režime bez kortikosteroidnih hormona - CytaBEP, MEV, VAMA, "3 + 7", sa zatajenjem srca - isključiti antracikline i propisati COPP, MOPP, POMP, COAP, COP-intenziv, COP-Bleo, MEV, VAMP, s funkcionalnim poremećajima jetra, bubrezi, gušterača - zamijeniti lijekove toksične za parenhimske organe (obično ciklofosfamid) sa sarkolizinom ili melfalanom.

CHOP: 25 mg/m 2 umjesto 750 mg/m 2 ciklofosfamida.

COP (5 dana): 10 mg/m > umjesto 400 mg/m 2 ciklofosfamida.

SOPP: 20 mg/m 2 umjesto 650 mg/m 2 ciklofosfamida.

Algoritam liječenja indolentnih limfoma razlikuje se od liječenja agresivnih oblika. Njegova glavna značajka je da je namijenjen liječenju varijanti B-stanica, uglavnom folikularnih limfoma I i II stupnja. Međutim, kada

njihova transformacija u difuzne velike B-stanice (opaženo u 20-30% slučajeva) zahtijeva liječenje prema principu za agresivne oblike, koji su također u blizini folikularne NHL stupnja III.

Terapija zračenjem u stadiju I i II (30-50 Gy po žarištu) daje od 54 do 88% 10-godišnjeg preživljenja bez bolesti. Odnos prema liječenju u iščekivanju (tj. prije pojave simptoma intoksikacije ili progresije) je dvosmislen. Prema kliničkim smjernicama ESMO-a (2003.), isčekivano liječenje preporučljivo je samo nakon početnog liječenja. U domaćoj praksi, osobito kod dovoljno velikih tumorskih masa u stadijima III-IV, uobičajeno je liječenje započeti kemoterapijom - mono- (alkilirajuća sredstva, vinca alkaloidi) ili kombiniranom (LOPP, COP). Treba imati na umu da kombinirana kemoterapija povećava stopu odgovora i razdoblje bez recidiva, ali ne utječe na ukupno preživljenje, koje ima medijan od 8-10 godina. Međutim, čak i uz kemoterapiju s visokim dozama s transplantacijom matičnih stanica, uočeni su proturječni rezultati u tom pogledu, čak i kada se postižu molekularne remisije.

Apsolutno postignuće u liječenju indolentnih (folikularni stupnjevi I-II) limfoma je uporaba rituksimaba (mabthera) u stadiju III-IV, koji inducira do 73% odgovora u monoimunoterapiji, s medijanom vremena do progresije od 552 dana, a kod primarnih refraktornih oblika i relapsa - najmanje 50% dugotrajnih remisija. Značajnu potporu u produljenju postignute remisije u folikularnom NHL-u I i II stupnja daje primjena rekombinantnog IFN-α, koji značajno povećava trajanje remisije i preživljavanje uz dugotrajnu (12-18 mjeseci) primjenu ovog citokina.

Režimi prve linije za NHL terapiju:

CHOP-21:

oralni prednizolon 60 mg/m 2 1. i 5. dan. SNOER-21: ciklofosfamid intravenozno 750 mg/m 2 1. dan;

doksorubicin intravenozno 50 mg/m 2 1. dan;

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. dan;

etopozid 100 mg/m 2 na dan 3-5;

prednizolon unutar 60 mg/m 2 1-5.

SOR: ciklofosfamid intravenozno, intramuskularno

750 mg/m 2 1. dan;

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. dan; prednizolon unutar 60 mg/m 2 1-5. COP-BLEO: ciklofosfamid intravenozno, intramuskularno 125 mg / m 2 1-14.

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. i 8. dan; prednizolon unutar 60 mg/m 2 1-5. bleomicin intravenozno 10 mg/m 2 1. i 8. dan. SORR: ciklofosfamid intravenozno 650 mg/m 2 1. i 8. dan;

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. i 8. dan;

oralni prednizolon 60 mg/m 2 1-14. SU T R: ciklofosfamid intravenozno 650 mg/m 2 1., 8. dana;

vinblastin intravenozno 6 mg/m 2 1., 8. dana;

prokarbazin unutar 100 mg / m 2 1-14.

oralni prednizolon 60 mg/m 2 1-14. Liječenje rekurentnih agresivnih limfoma ovisi o trajanju remisije. Ako su se recidivi dogodili nakon potpune remisije koja je trajala najmanje 6 mjeseci, t.j. u kasnijim fazama ponovite prethodni tretman. Ako su se recidivi razvili u pozadini djelomične remisije ili u ranim fazama nakon završetka liječenja, potrebno je preispitati režime liječenja i zamijeniti ih intenzivnijim.

PCT režimi 2. linije uključuju lijekove u različitim kombinacijama koje su se do sada rijetko koristile u prvim fazama liječenja: lomustin (BAEM, LABO), karmustin (BVCPP), citarabin ^HAP), cipla-

kositar (CEMP, REB), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), metil gag (MIME),

etopozid i mitoksantron (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). U drugima se isti lijekovi koriste u visokim i povišenim dozama (IgAP, ESAP, DHAP).

U slučaju primarne rezistencije, lijekovi i njihove kombinacije koji nisu korišteni tijekom početnog razdoblja liječenja mogu se koristiti u normalnim i povećanim dozama. Za to je preporučljivo koristiti tzv spasonosna terapija(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Kada je uključen u tumorski proces koštane srži s blastnom leukemijom, potrebno je liječenje u skladu s vrstom leukemije koja se razvila. Uz blast transformaciju koštane srži,

limfoblastni, krupnostanični tumori, testikularni i Burkittov limfom, osobito kod oštećenja medijastinuma i kože, provodi se prevencija oštećenja CNS-a, kao kod akutne leukemije. U spinalni kanal se ubrizgavaju metotreksat (12,5 mg/m 2), citarabin (20 mg/m 2) i deksametazon (4 mg/m 2) ili prednizolon (25-30 mg/m 2). Lijekovi se daju 1. dana svakog ciklusa liječenja.

Bolesnici koji se više puta liječe mogu postići potpunu remisiju samo fludarabinom i kladribinom. Fludarabin se primjenjuje u dozi od 25 mg/m 2 intravenozno tijekom 5 uzastopnih dana svaka 4 tjedna ili 4 uzastopna dana svaka 3 tjedna. Kladribin se koristi u dozi od 0,1 mg/kg dnevno tijekom 7 dana svakih 4-5 tjedana. Provedite 6-8 ciklusa. Međutim, prednost se postiže kada se koriste kombinacije fludarabina s mitoksantronom ili ciklofosfamidom i kortikosteroidima (FMP, FC) ili bez njih: remisije se javljaju brže i mnogo češće.

Prilikom transformacije limfoma zrelih stanica u blastne (Richterov sindrom), preporuča se provesti iste sheme kao i za limfome. visoki stupanj malignost.

Sheme 2. linije terapije za NHL:

ESHAP: etopozid intravenozno 1-satna infuzija od 60 mg/m 2 na dan 1-4;

metilprednizolon unutar 500 mg / m 2 1-4. citarabin intravenozno 2-satna infuzija 2000 mg/m 2 na dan 1-4;

cisplatin intravenozno 25 mg/m 2 1. dan.

Periodičnost - 28 dana. FC: fludarabin intravenozno 25 mg/m 2 1-3 dana;

ciklofosfamid intravenozno 400 mg / m 2 1-3.

Periodičnost - 21 dan. LABO: oralni lomustin 1000 mg/m 2 1. dan;

doksorubicin intravenozno 35 mg/m 2 1. i 8. dan;

bleomicin intramuskularno 15 mg/m 2 1. i 8. dan;

vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. i 8. dan.

Periodičnost - 21-28 dana. OTVOREN: vinkristin intravenozno 1,4 mg/m 2 1. dan;

prednizolon unutar 60 mg/m 2 1-5.

etopozid intravenozno 100 mg/m 2 1-3.

mitoksantron intravenozno 10 mg/m 2 1. dan.

Periodičnost - 28 dana.

Obvezni dio liječenja NHL-a su kriteriji za objektivnu ocjenu njegove učinkovitosti, bez kojih je nemoguće usporediti ne samo dobivene rezultate, već i sam pristup određivanju primarne ili stečene rezistencije, cjelovitosti i stupnja odgovora, relapsa i drugih kliničkih situacija koje zahtijevaju strateško-taktičke odluke o pitanju odbijanja ili nastavka terapije. .

Identificirano je šest kategorija učinkovitosti odgovora na liječenje u NHL-u, dok se veličina limfnih čvorova mjeri samo po najvećem poprečnom promjeru, uzimajući u obzir veličinu slezene i jetre, njihovu dinamiku - u svim slučajevima pomoću CT i MRI. Kriteriji procjene uključivali su i rezultate studije (trepanobiopsije ili aspirata) koštane srži.

Potpuna remisija (CR - potpuna remisija) - potpuni nestanak svih tumorskih manifestacija bolesti, potvrđen istim istraživačkim metodama kojima su te promjene otkrivene, a po potrebi i dodatnim metodama istraživanja. Potpuna remisija se utvrđuje nakon završetka liječenja, i to samo ako potraje najmanje 4 mjeseca nakon završetka programa.

Nesigurna potpuna remisija "nepotvrđena/sumnjiva potpuna remisija" (CR[u] - unconfirmed/uncertain full remission) navodi se u bolesnika s rezidualnim čvorovima veličine ne većim od 1,5 cm, koji se ne mogu histološki potvrditi. Poput potpune remisije, neizvjesna potpuna remisija se potvrđuje ako potraje najmanje 4 mjeseca nakon završetka liječenja.

Kada se rast tumora nastavi prije nego nakon 4 mjeseca, remisija se ne utvrđuje, a rezultat liječenja ocjenjuje se kao progresija.

Djelomična remisija (PR - djelomična remisija) - smanjenje veličine tumorskih manifestacija za više od 50% izvorne veličine.

Stabilizacija (SD) - smanjenje veličine tumorskih manifestacija za više od 25%, ali manje od 50% izvorne veličine.

bez efekta - smanjenje ili povećanje veličine tumorskih manifestacija za manje od 25% izvorne veličine.

Napredovanje (Pr) - povećanje veličine tumorskih manifestacija za više od 25% njihove minimalne veličine postignute tijekom liječenja ili pojava barem jednog novog žarišta

lezija, kao i povratak bolesti nakon izjave o remisiji tijekom prva 4 mjeseca nakon završetka programa liječenja.

Osim navedenih kategorija, predlaže se korištenje još nekoliko pokazatelja koji su obvezni za konačnu ocjenu učinkovitosti liječenja u skupinama NHL bolesnika u usporedbi s kliničkim ispitivanjima. Od njih su 3 najvažnija: 1) ukupni opstanak među svim pacijentima, koji se računa od trenutka uključivanja u studiju do smrti iz bilo kojeg uzroka; 2) opstanak bez događaja (bez događaja).(za pacijente s CR, CRu i PR - od istog trenutka do progresije, relapsa ili smrti iz bilo kojeg uzroka (vrijeme do neuspjeha liječenja - TTF) i 3) preživljavanje bez progresije(za sve bolesnike - od trenutka uključivanja u studiju ili početka liječenja do progresije ili smrti od NHL-a). "Sekundarnim" (drugim krajnjim točkama) smatraju se još 4 pokazatelja primjenjiva u svakom pojedinačnom slučaju: 1) trajanje razdoblja bez bolesti (preživljenje bez bolesti)- vrijeme od 1. procjene odgovora do recidiva (samo za bolesnike s CR, CRu); 2) trajanje odgovora za bolesnike s CR, CRu i PR - od istog trenutka do recidiva ili progresije; 3) smrtnost, izravno povezana s NHL-om (uzrok-specifična smrt) - među svim pacijentima i 4) vrijeme do sljedećeg tretmana(svi pacijenti - od početka liječenja do početka drugog).

Prema American Cancer Society, ukupno 5-godišnje preživljavanje pacijenata s NHL-om u 1975-1977. bio 48%, u 1984-1986. - 53%, u 1996.-2002. - 63%.

Pitanja za samokontrolu

1. Definirajte maligne limfome, koje skupine bolesti objedinjuje ova nozološka skupina?

2. Što je limfogranulomatoza, tko je prvi opisao ovu bolest?

3. U kojim dobnim skupinama se može javiti limfogranulomatoza?

4. Koje skupine limfnih čvorova su najčešće zahvaćene limfogranulomatozom?

5. Što uključuje definicija "simptoma intoksikacije"?

6. Koja je razlika između biopsije iglom i otvorene biopsije?

7. Koje histološke varijante Hodgkinove bolesti poznajete?

8. Kako se zove stanična dijagnostika za Hodgkinovu bolest?

9. Što se može vidjeti na radiografiji u bolesnika s limfogranulomatozom s lezijama medijastinalnih limfnih čvorova?

10. Koji se radioizotopski pripravak koristi za dijagnosticiranje prevalencije lezija u bolesnika s Hodgkinovom bolešću?

11. Koliko stadija limfogranulomatoze poznajete?

12. Koje se metode liječenja koriste u bolesnika s limfogranulomatozom?

13. Koje se sheme polikemoterapije (linija I) najčešće koriste u bolesnika s limfogranulomatozom?

14. Koji su čimbenici prognostički nepovoljni u bolesnika s limfogranulomatozom?

15. Kako se i u kojim dozama provodi terapija zračenjem u bolesnika s limfogranulomatozom?

16. Kako se ocjenjuju rezultati liječenja bolesnika s limfogranulomatozom?

17. Kakvi su dugoročni rezultati liječenja bolesnika s limfogranulomatozom?

18. Opišite učestalost ne-Hodgkinovih limfoma.

19. Koje su etiopatogenetske značajke NHL-a?

20. Opišite pojmove limfomageneze i molekularne genetike NHL-a.

21. Razvrstajte ne-Hodgkinove limfome prema morfologiji i imunofenotipovima.

Maligni limfomi- tumori čiji su početni stanični supstrat pretežno B- i T-limfoidne stanice različitog stupnja zrelosti Limfomi su karakterizirani lokalnim rastom tumora, dok na početku bolesti, a ponekad i duže vrijeme, koštana srž nije zahvaćena.

Histološka i citološka klasifikacija neoplastičnih bolesti hematopoetskog i limfoidnog tkiva (WHO, 1976.)

1. Limfosarkom modularni:
a) prolimfocitni;
b) prolimfocitno-limfoblastni.
2. Difuzni limfosarkom:
a) limfocitni;
b) limfoplazmacitni;
c) prolimfocitni;
d) limfoblastna;
e) imunoblastična;
e) Burkittov tumor.
3. Plazmacitom.
4. Gljivična mikoza.
5. Retikulosarkom.
6. Neklasificirani maligni limfomi.

Klinika.

Najkarakterističniji i rani simptom malignog limfoma je povećanje limfnih čvorova. Češće se na početku bolesti povećavaju limfni čvorovi jedne ili dvije skupine, iako može postojati generalizirana adenopatija. Limfni čvorovi se rano zadebljaju, formiraju konglomerate, rastu u susjedna tkiva i organe.

Mogu postojati primarne lezije organa gdje se nalazi limfoidno tkivo.

Klinički simptomi malignog limfoma ovise o lokalizaciji procesa.

Dakle, s oštećenjem medijastinuma razvijaju se otežano disanje, cijanoza i oticanje lica i vrata, s povećanjem mezenteričnih i retroperitonealnih čvorova, poremećena je funkcija crijeva i mokraćnih organa, crijevna opstrukcija, ascites, s kompresija zajedničkog žučnog kanala u vratima jetre, uočena je žutica itd.

Simptomi intoksikacije se javljaju rano: slabost, groznica, znojenje, gubitak težine, kaheksija, razna tijela i tkiva (jetra, slezena, želudac, pleura, pluća, koža, koštana srž, itd.). Krvnu sliku karakterizira hipokromna anemija, umjerena neutrofilna leukocitoza, ESR je povećan.

Oštećenje koštane srži opaža se s leukemizacijom procesa, češće s prolimfocitnim limfosarkomom, a teče prema vrsti akutne prolimfocitne leukemije ili kronične limfocitne leukemije.

Klinička i hematološka slika malignog limfoma ima značajke ovisno o njegovoj morfološkoj varijanti.

T-stanična varijanta limfocitnog limfoma karakterizirana je splenomegalijom, visokom limfocitozom i lezijama kože. S Burkittovim limfomom opaža se oštećenje kostiju, bubrega, jajnika, retroperitonealnih limfnih čvorova, pluća i parotidnih žlijezda. Mycosis fungoides karakteriziraju lezije kože.

Prema raširenosti procesa razlikuje se 5 stadija malignog limfoma (G. Mathe, 1976.):

I-lezija jednog limfnog čvora;

II - oštećenje nekoliko limfnih čvorova na jednoj strani dijafragme;

III - oštećenje nekoliko limfnih čvorova s ​​obje strane dijafragme;

IV - generalizacija lezije na sve čvorove i organe (koža, jetra, slezena itd.);

V - leukemijska lezija koštane srži, moguća leukemizacija krvi.

U svakom stadiju bolesti razlikuju se oblik A (nedostatak intoksikacije) i B (prisutnost opijenosti - groznica, prekomjerno znojenje, mršavljenje).

Dijagnostika.

Dijagnoza se postavlja tek nakon biopsije i pregleda odstranjenog tumora ili njegovog dijela citološkim, histološkim i histokemijskim metodama. Potrebna je trepanobiopsija i punkcija koštane srži, određivanje imunoglobulina.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s kroničnom limfocitnom leukemijom, limfogranulomatozom, metastazama raka i sarkomom u limfnim čvorovima.

Liječenje

uključuje terapija radijacijom i kemoterapije, kirurške metode liječenja. Posljednjih godina se već u stadiju I bolesti preporučuje kombinacija zračenja s kemoterapijom ili samo kemoterapijom.

Samo kod limfoma niskog stupnja u početno stanje zračenje je terapija izbora.

Kod generaliziranih oblika malignih limfoma preporuča se polikemoterapija: COP (ciklofosfamid-fvinkristin + prednizolon), MOPP (mustargen + oncovin-f prokarbazin + prednizolon), C + MOPP (ciklofosfamid + MOPP).

Za liječenje limfoma visokog stupnja koristi se polikemoterapija, kao i u liječenju akutne leukemije.

Prognoza bolesti određena je stadijem procesa i citomorfološkom varijantom.

Očekivano trajanje života pacijenata u prosjeku je oko 2 godine. Bolesnike s malignim limfomima liječe i nadziru onkolog ili hematolog te lokalni terapeut.