Traumatske ozljede mozga su na prvom mjestu među svim ozljedama (40%) i najčešće se javljaju u osoba u dobi od 15-45 godina. Smrtnost među muškarcima je 3 puta veća nego među ženama. NA veliki gradovi svake godine, od tisuću ljudi, sedam ih zadobije ozljede glave, dok 10% umre prije nego stignu u bolnicu. U slučaju lakše ozljede 10% osoba ostaje invalid, u slučaju srednje teške ozljede - 60%, a teške - 100%.

Uzroci i vrste traumatskih ozljeda mozga

Kompleks oštećenja mozga, njegovih membrana, kostiju lubanje, mekih tkiva lica i glave - ovo je traumatska ozljeda mozga (TBI).

Od kraniocerebralnih ozljeda najčešće trpe sudionici prometnih nesreća: vozači, putnici javnog prijevoza, pješaci koje su udarila vozila. Na drugom mjestu po učestalosti pojavljivanja su domaće ozljede: slučajni padovi, udarci. Zatim tu su ozljede zadobivene na radu, te sport.

Mladi su najosjetljiviji na ozljede ljeti – tzv. kaznene ozljede. Starije osobe imaju veću vjerojatnost da će dobiti TBI zimi, a pad s visine postaje vodeći uzrok.

Statistika
Stanovnici Rusije najčešće dobiju TBI u pijanom stanju (70% slučajeva) i kao rezultat tučnjava (60%).

Jean-Louis Petit, francuski kirurg i anatom iz 18. stoljeća, bio je jedan od prvih koji je klasificirao traumatske ozljede mozga. Danas postoji nekoliko klasifikacija ozljeda.

• po težini: svjetlo(potres mozga, male modrice) prosjek(ozbiljna ozljeda) teška(teška kontuzija mozga, akutna kompresija mozga). Glasgowska skala kome se koristi za određivanje težine. Stanje žrtve procjenjuje se od 3 do 15 bodova, ovisno o stupnju zbunjenosti, sposobnosti otvaranja očiju, govoru i motoričkim reakcijama;
• tip: otvoren(na glavi ima rana) i zatvoreno(nema povreda kože glave);
• po vrsti oštećenja: izolirani(oštećenja zahvaćaju samo lubanju), kombinirano(oštećena lubanja i drugi organi i sustavi), kombinirano(ozljeda je primljena ne samo mehanički, tijelo je također pod utjecajem zračenja, kemijske energije itd.);
• prema prirodi štete:
• tresti(manja ozljeda s reverzibilnim posljedicama, karakterizirana kratkotrajnim gubitkom svijesti - do 15 minuta, većini žrtava nije potrebna hospitalizacija, nakon pregleda liječnik može propisati CT ili MRI);
• ozljeda(postoji kršenje moždanog tkiva zbog utjecaja mozga na stijenku lubanje, često popraćeno krvarenjem);
• difuzna ozljeda aksona mozga(oštećeni su aksoni - procesi živčanih stanica koje provode impulse, moždano deblo pati, u Corpus callosum zabilježena su mikroskopska krvarenja u mozgu; takva oštećenja najčešće nastaju tijekom nesreće – u trenutku naglog kočenja ili ubrzanja);
• kompresija(u šupljini lubanje nastaju hematomi, intrakranijalni prostor se smanjuje, uočavaju se žarišta drobljenja; potrebna je hitna kirurška intervencija za spašavanje života osobe).

Važno je znati
Ozljeda mozga najčešće nastaje na mjestu udarca, ali često do oštećenja dolazi na suprotnoj strani lubanje – u zoni udara.

Klasifikacija se temelji na dijagnostičkom principu, na temelju kojeg se formulira detaljna dijagnoza, u skladu s kojom se propisuje liječenje.

Simptomi TBI

Manifestacije traumatske ozljede mozga ovise o prirodi ozljede.

Dijagnoza « potres mozga» na temelju povijesti. Obično žrtva prijavljuje da je došlo do udarca u glavu, koji je bio popraćen kratkim gubitkom svijesti i jednim povraćanjem. Ozbiljnost potresa mozga određuje se trajanjem gubitka svijesti - od 1 minute do 20 minuta. U vrijeme pregleda pacijent je u čistom stanju, može se žaliti na glavobolju. Nema abnormalnosti, osim bljedila kože, obično se ne otkrivaju. U rijetkim slučajevima, žrtva se ne može sjetiti događaja koji su prethodili ozljedi. Ako nije bilo gubitka svijesti, dijagnoza se postavlja kao sumnjiva. Unutar dva tjedna nakon potresa mozga mogu se primijetiti slabost, pojačan umor, znojenje, razdražljivost i poremećaji spavanja. Ako ti simptomi ne nestanu dulje vrijeme, onda je vrijedno ponovno razmotriti dijagnozu.

Na blage ozljede mozga i žrtva može izgubiti svijest na sat vremena, a zatim se žaliti na glavobolju, mučninu, povraćanje. Postoji trzanje očiju pri gledanju u stranu, asimetrija refleksa. Rtg može pokazati prijelom kostiju svoda lubanje, u cerebrospinalnoj tekućini - primjesa krvi.

Rječnik
Liker - tekućina prozirne boje, koja okružuje mozak i leđnu moždinu i obavlja, između ostalog, zaštitne funkcije.

Umjerena ozljeda mozga ozbiljnost je popraćena gubitkom svijesti nekoliko sati, bolesnik se ne sjeća događaja koji su prethodili ozljedi, same ozljede i onoga što se dogodilo nakon nje, žali se na glavobolju i ponovljeno povraćanje. Mogu postojati: poremećaji krvnog tlaka i pulsa, groznica, zimica, bol u mišićima i zglobovima, konvulzije, smetnje vida, neujednačena veličina zjenica, poremećaji govora. Instrumentalne studije pokazuju prijelome svoda ili baze lubanje, subarahnoidalno krvarenje.

Na teška ozljeda mozga žrtva može izgubiti svijest 1-2 tjedna. Istodobno, u njemu se otkrivaju gruba kršenja vitalnih funkcija (brzina pulsa, razina tlaka, učestalost i ritam disanja, temperatura). pokreti očne jabučice su nekoordinirani, mišićni tonus je promijenjen, gutanje je poremećeno, slabost u rukama i nogama može doseći konvulzije ili paralizu. U pravilu je takvo stanje posljedica prijeloma svoda i baze lubanje te intrakranijalnog krvarenja.

To je važno!
Ako Vi ili Vaši najbliži pretpostavite da ste zadobili traumatsku ozljedu mozga, potrebno je u roku od nekoliko sati posjetiti traumatologa i neurologa i provesti potrebne dijagnostičke postupke. Čak i ako se čini da je zdravlje u redu. Uostalom, neki simptomi (cerebralni edem, hematom) mogu se pojaviti nakon dana ili čak i više.

Na difuzna ozljeda aksona mozga javlja se dugotrajna umjerena ili duboka koma. Njegovo trajanje je od 3 do 13 dana. Većina unesrećenih ima poremećaj ritma disanja, različite horizontalne zjenice, nevoljne pokrete zjenica, ruke s obješenim rukama savijenim u laktovima.

Na kompresija mozga mogu se uočiti dvije kliničke slike. U prvom slučaju bilježi se "svjetlo razdoblje", tijekom kojeg žrtva dolazi k svijesti, a zatim polako ulazi u stanje stupora, koje je općenito slično omamljivanju i stuporu. U drugom slučaju, pacijent odmah pada u komu. Svako od stanja karakterizira nekontrolirano kretanje očiju, strabizam i ukrštena paraliza udova.

dugo kompresija glave popraćen edemom mekog tkiva, dostižući maksimalno 2-3 dana nakon oslobađanja. Žrtva je u psihoemocionalnom stresu, ponekad u stanju histerije ili amnezije. Otečeni kapci, oslabljen vid ili sljepoća, asimetrično oticanje lica, nedostatak osjeta u vratu i potiljku. Kompjutorizirana tomografija pokazuje edem, hematome, prijelome kostiju lubanje, žarišta nagnječenja i nagnječenja mozga.

Posljedice i komplikacije TBI

Nakon pretrpljene traumatske ozljede mozga mnogi postaju invalidi zbog psihičkih poremećaja, pokreta, govora, pamćenja, posttraumatske epilepsije i drugih razloga.

Čak i blagi TBI utječe kognitivne funkcije- žrtva doživljava zbunjenost i smanjene mentalne sposobnosti. Kod težih ozljeda može se dijagnosticirati amnezija, oštećenje vida i sluha, govora i gutanja. U teškim slučajevima govor postaje nejasan ili čak potpuno izgubljen.

Poremećaji motiliteta i funkcija mišićno-koštanog sustava izraženo u parezi ili paralizi udova, gubitku osjeta tijela, nedostatku koordinacije. U slučaju teških i umjerenih ozljeda postoji neuspjeh zatvaranja larinksa, uslijed čega se hrana nakuplja u ždrijelu i ulazi u dišne ​​puteve.

Neki preživjeli TBI pate od sindroma boli- akutna ili kronična. Začinjeno sindrom boli traje mjesec dana nakon ozljede i popraćeno je vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem. Kronična glavobolja prati osobu tijekom cijelog života nakon što je primila TBI. Bol može biti oštra ili tupa, pulsirajuća ili pritisnuta, lokalizirana ili zrači, na primjer, u oči. Napadi boli mogu trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, pojačavaju se u trenucima emocionalnog ili fizičkog napora.

Bolesnici doživljavaju ozbiljno pogoršanje i gubitak tjelesnih funkcija, djelomični ili potpuni gubitak radne sposobnosti, stoga pate od apatije, razdražljivosti i depresije.

Liječenje TBI

Osoba s traumatskom ozljedom mozga treba liječničku pomoć. Prije dolaska hitne pomoći, bolesnika treba položiti na leđa ili na bok (ako je bez svijesti), na rane staviti zavoj. Ako je rana otvorena, rubove rane prekrijte zavojima, a zatim stavite zavoj.

Tim hitne pomoći odvozi žrtvu na traumatološki odjel ili jedinicu intenzivne njege. Tamo se pacijent pregleda, po potrebi se radi rendgenski snimak lubanje, vrata, torakalne i lumbalne kralježnice, prsa, zdjelice i ekstremiteta, napraviti ultrazvuk prsnog koša i trbušne šupljine, uzeti krv i urin na analizu. Može se naručiti i EKG. U nedostatku kontraindikacija (stanje šoka) radi se CT mozga. Zatim pacijenta pregledavaju traumatolog, kirurg i neurokirurg te se postavlja dijagnoza.

Neurolog pregledava pacijenta svaka 4 sata i procjenjuje njegovo stanje na Glasgowskoj ljestvici. Ako je svijest poremećena, bolesniku se pokazuje intubacija dušnika. Pacijentu u stanju stupora ili kome propisana je umjetna ventilacija pluća. Bolesnici s hematomima i cerebralnim edemom redovito mjere intrakranijalni tlak.

Žrtvama se propisuje antiseptička, antibakterijska terapija. Ako je potrebno - antikonvulzivi, analgetici, magnezij, glukokortikoidi, sedativi.

Bolesnici s hematomom zahtijevaju kiruršku intervenciju. Odgađanje operacije unutar prva četiri sata povećava rizik od smrti do 90%.

Prognoza oporavka za TBI različite težine

U slučaju potresa mozga, prognoza je povoljna, pod uvjetom da se žrtve pridržavaju preporuka liječnika. Potpuni oporavak radne sposobnosti bilježi se u 90% bolesnika s blagom TBI. U 10% kognitivne funkcije ostaju narušene, oštra promjena raspoloženja. Ali ti simptomi obično nestaju unutar 6-12 mjeseci.

Prognoza za umjerene i teške oblike TBI temelji se na broju bodova na Glasgowskoj ljestvici. Povećanje bodova ukazuje na pozitivnu dinamiku i povoljan ishod ozljede.

U bolesnika s TBI umjerene težine također je moguće postići potpunu obnovu tjelesnih funkcija. Ali često postoje glavobolje, hidrocefalus, vegetativna vaskularna disfunkcija, poremećaji koordinacije i drugi neurološki poremećaji.

Kod teške TBI rizik od smrti raste na 30-40%. Među preživjelima, gotovo stopostotni invaliditet. Uzroci su mu izraženi mentalni i govorni poremećaji, epilepsija, meningitis, encefalitis, moždani apscesi itd.

Od velike važnosti za povratak pacijenta u aktivan život je kompleks rehabilitacijskih mjera koje su mu poduzete nakon olakšanja akutne faze.

Smjerovi rehabilitacije nakon traumatske ozljede mozga

Svjetska statistika pokazuje da će 1 dolar uložen u rehabilitaciju danas uštedjeti 17 dolara kako bi se žrtvi osigurao život sutra. Rehabilitaciju nakon ozljede glave provode neurolog, rehabilitacijski liječnik, fizioterapeut, ergoterapeut, masažer, psiholog, neuropsiholog, logoped i drugi specijalisti. Njihove aktivnosti, u pravilu, usmjerene su na povratak pacijenta u društveno aktivan život. Rad na obnavljanju pacijentovog tijela uvelike je određen ozbiljnošću ozljede. Dakle, u slučaju teške ozljede, napori liječnika usmjereni su na obnovu funkcija disanja i gutanja, na poboljšanje rada zdjeličnih organa. Također, stručnjaci rade na obnovi viših mentalnih funkcija (percepcija, mašta, pamćenje, mišljenje, govor) koje bi mogle biti izgubljene.

Fizikalna terapija:

• Bobath terapija uključuje stimuliranje pokreta pacijenta promjenom položaja tijela: kratki mišići se istežu, slabi jačaju. Osobe s ograničenjima kretanja dobivaju priliku naučiti nove pokrete i usavršiti one koje su naučili.
• Vojta terapija pomaže u povezivanju moždane aktivnosti i refleksnih pokreta. Fizioterapeut iritira različite dijelove pacijentovog tijela, potičući ga na određene pokrete.
• Mulliganova terapija pomaže u ublažavanju napetosti mišića i ublažavanju boli.
• Instalacija "Exarta" - sustavi ovjesa s kojima možete ublažiti bol i vratiti atrofirane mišiće u rad.
• Obuka na simulatorima. Nastava se prikazuje na kardio simulatorima, simulatorima s biofeedbackom, kao i na stabiloplatformi - za trening koordinacije pokreta.

Ergoterapija- smjer rehabilitacije, koji pomaže osobi da se prilagodi uvjetima okoline. Ergoterapeut uči pacijenta da se brine o sebi u svakodnevnom životu, čime se poboljšava kvaliteta njegova života, omogućavajući mu povratak ne samo društvenom životu, već i poslu.

Kineziološki taping- nanošenje posebnih ljepljivih traka na oštećene mišiće i zglobove. Kineziterapija pomaže u smanjenju bol i ublažavaju natečenost, a pritom ne ograničavaju kretanje.

Psihoterapija- sastavni dio kvalitetnog oporavka nakon TBI. Psihoterapeut provodi neuropsihološku korekciju, pomaže u rješavanju apatije i razdražljivosti karakterističnih za pacijente u posttraumatskom razdoblju.

fizioterapija:

• Medicinska elektroforeza kombinira unošenje lijekova u tijelo žrtve s izlaganjem istosmjernoj struji. Metoda vam omogućuje normalizaciju stanja živčani sustav, poboljšati opskrbu tkiva krvlju, ublažiti upalu.
• Laserska terapija učinkovito se bori protiv boli, otekline tkiva, ima protuupalno i reparativno djelovanje.
• Akupunktura može smanjiti bol. Ova metoda je uključena u medicinske mjere u liječenju pareza i ima opći psihostimulirajući učinak.

Medicinska terapija Namijenjen je sprječavanju hipoksije mozga, poboljšanju metaboličkih procesa, obnavljanju aktivne mentalne aktivnosti i normalizaciji emocionalne pozadine osobe.

Nakon kraniocerebralnih ozljeda srednjeg i teškog stupnja, unesrećeni se teško vraćaju uobičajenom načinu života ili se mire s prisilnim promjenama. Kako bi se smanjio rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija nakon TBI-a, potrebno je pridržavati se jednostavnih pravila: nemojte odbijati hospitalizaciju, čak i ako vam se čini da se osjećate dobro, i nemojte zanemariti različite vrste rehabilitacije, koja integriranim pristupom može pokazati značajne rezultate.

Koji rehabilitacijski centar nakon TBI se mogu obratiti?

"Nažalost, ne postoji niti jedan program rehabilitacije nakon traumatske ozljede mozga koji bi sa 100% jamstvom omogućio povratak pacijenta u prijašnje stanje", kaže specijalist rehabilitacijskog centra. - Glavna stvar koju treba zapamtiti je da kod TBI-ja puno ovisi o tome koliko brzo počinju mjere rehabilitacije. Primjerice, "Tri sestre" primaju unesrećene odmah nakon bolnice, pružamo pomoć čak i pacijentima sa stomama, proležaninama, radimo s najmanjim pacijentima. Pacijente primamo 24 sata na dan, sedam dana u tjednu, i to ne samo iz Moskve, već i iz regiona. Sati rehabilitacije posvećujemo 6 sati dnevno i kontinuirano pratimo dinamiku oporavka. U našem centru rade neurolozi, kardiolozi, neurourolozi, fizioterapeuti, radni terapeuti, neuropsiholozi, psiholozi, logopedi – svi su stručnjaci za rehabilitaciju. Naš zadatak je poboljšati ne samo fizičko stanje žrtve, već i psihičko. Pomažemo osobi da stekne samopouzdanje da, čak i nakon teške ozljede, može biti aktivan i sretan.”

Licenca za medicinske djelatnosti LO-50-01-009095 od 12. listopada 2017. izdana od strane Ministarstva zdravlja Moskovske regije

Uredničko mišljenje

Ako postoji sumnja na TBI, ni u kojem slučaju ne smijete pokušavati sjesti ili podići žrtvu. Ne možete ga ostaviti bez nadzora i odbiti liječničku pomoć.

16012 0

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIOFACIJALNIH OZLJEDA

Fronto-facijalna trauma je ozljeda praćena prijelomima čeone kosti, kostiju prednje lobanjske jame, etmoidne kosti, nosnih kostiju, gornja površina očne duplje te razni prijelomi gornje čeljusti i kostiju nosa. U pravilu, prijelomi kostiju lubanje nastaju na mjestu primjene traumatske sile. Velika većina fronto-facijalnih ozljeda također se javlja kada se na ovo područje primijeni sila. Prema našim opažanjima, u otprilike 1,5% slučajeva prijelomi etmoidne kosti ili gornje površine orbite nastaju udarcem u tjemenu, au 0,3-0,5% - u stražnji dio glave. Kod prostrijelnih rana lubanje, kada metak prođe kroz kostur lica, u predjelu maksilarnih sinusa i nosa, može doći do opsežnog oštećenja krova orbite i na strani rane i na suprotnoj strani .

U tom slučaju može nastati značajan retrobulbarni hematom, koji je klinički popraćen egzoftalmusom i često smanjenim vidom ili čak atrofijom oka. Prijelomi etmoida mogu nastati i kod eksplozivnih rana, zbog oštrog pada atmosferskog tlaka u zoni eksplozije.

Klinička slika kraniofacijalnih rana ima niz značajki.

Dakle, kod prijeloma čeone kosti i gornje čeljusti obično se javlja opsežna oteklina lica i glave. Taj edem može biti toliko izražen da stvara stvarne poteškoće ili čak nemogućnost pregleda žrtvinih očiju. A takav pregled je neophodan za utvrđivanje ozljede oka i utvrđivanje neuroloških simptoma oštećenja moždanog debla ili malog mozga (nistagmus, egzoftalmus, anizokorija itd.).

Prijelomi kostiju nosa i etmoidne kosti, kostiju gornje čeljusti mogu biti popraćeni krvarenjem koje je teško zaustaviti, osobito iz nosa. U nekim slučajevima ni prednja ni stražnja tamponada nosa ne mogu zaustaviti takvo krvarenje. Tada morate posegnuti za endovaznom intervencijom - provesti emboliju grana vanjskog karotidna arterija opskrba nosa evalonom ili drugim mikroembolima. Operacija se izvodi s obje strane. Međutim, ova metoda u nekim slučajevima možda neće biti učinkovita.

1996. promatrali smo bolesnika koji je na kraju umro od kontinuiranog krvarenja iz nosa (zbog prijeloma kostiju nosa). Ligacija unutarnje karotidne arterije s jedne strane u takvim je slučajevima praktički neučinkovita i iznimno opasna. Ligacija unutarnjih karotidnih arterija s obje strane gotovo uvijek završava smrću žrtve.

Rašireni prijelomi kostiju gornje čeljusti (For-2, For-3) uzrokuju šok u gotovo 50% žrtava. A s prijelomom čeone kosti, njezinog luka i baze, u kombinaciji s prijelomima kostiju gornje čeljusti i nosa, makro- ili mikrolikvoreja se javlja u 31% bolesnika. Razvoj likvoreje ukazuje da se postojeće oštećenje lubanje odnosi na prodiranje. U ovom slučaju postoji stvarna opasnost od gnojnog meningitisa.

Trenutno koristi antibiotike najnovije generacije broj meningitisa u akutnoj likvoreji u odnosu na 70-te godine smanjen je i iznosi 53,1%. Istodobno, u 23,2% meningitis se razvija jednom, au 76,8% - više puta. Lijek meningitisa ne znači da je uzrok njegovog nastanka otklonjen. I dalje postoji stvarna prijetnja njegovog ponovnog razvoja. Štoviše, što dulje postoji likvoreja, to se češće javlja ponavljajući meningitis. Posebno će biti opisane značajke tijeka i liječenja alkoholnih pića, prevencija i liječenje gnojnog meningitisa.

Prema stupnju povećanja rizika od likvoreje, lociraju se prijelomi na sljedeći način: prijelomi etmoidne kosti, prijelomi gornje čeljusti kao For-3, For-2, prijelomi kostiju nosa, prijelomi tipa For-1. Kod prijeloma For-1, linija prijeloma prolazi vodoravno iznad alveolarnih nastavaka, prelazi maksilarne (Haimarove) sinuse, nosni septum i krajeve pterigoidnih nastavaka (slika 25-11). S potpunim prijelomom cijeli se ovaj konglomerat procesa spušta prema dolje.

Riža. 25-11.Linije (vrste) prijeloma gornje čeljusti. Objašnjenje u tekstu.

Kod prijeloma For-3, linija prijeloma prolazi kroz korijen nosa, poprečno kroz obje očne duplje, rubove orbite i kroz lukove zigomatičnih kostiju. S takvim prijelomom bilježi se pokretljivost slomljenog ulomka gornje čeljusti zajedno s zigomatskim kostima. Nakon pomicanja ovog fragmenta pomiču se i očne jabučice, što nije slučaj kod prijeloma For-2.

Bolesnici s teškom TBI i traumom kostura lica obično dolaze u teškom ili iznimno teškom stanju. Stoga je njihov detaljan rendgenski pregled u ranim danima nemoguć.

Napravite samo kraniograme u 2 međusobno okomite projekcije. Nakon eliminacije ozbiljnog stanja, obično 10-15 dana SCCT-a, provode se pojašnjene rendgenske studije (prema indikacijama, kontaktne slike lubanje, slike u kosim projekcijama, tomografija prednje lubanjske jame itd.)

Liječenje

Ako pacijent nije operiran zbog TBI i takva operacija je isključena, tada se fiksacija čeljusti može izvršiti ekstraoralnom trakcijom za gipsani poklopac ili uz pomoć metalnih konstrukcija.

Ako je pacijent operiran, ili nije isključena operacija na moždanoj lubanji, onda se takva fiksacija ne može koristiti, jer će ometati i nadolazeću operaciju i zavoje. Zatim se fiksacija provodi kraniomaksilarnom metodom. Da biste to učinili, u frontalno-temporalnom području postavljaju se 2 rupe za glodanje na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedna od druge. "Most" između ovih rupa služi kao oslonac za ligaturnu žicu koja se povlači ispod nje. Distalni kraj žice prolazi ispod temporalisnog mišića i zigomatskog luka u žrtvina usta u visini 7. zuba. Na zube se postavlja žičana udlaga na koju se fiksira ligatura umetnuta u usta. Kod prijeloma tipa For-3 takva se manipulacija izvodi s obje strane.

Fronto-facijalne ozljede mogu biti popraćene oštećenjem optički živac. Prema literaturi, učestalost ovakvih ozljeda kreće se od 0,5 do 5% svih slučajeva TBI. Prema našim podacima, više od 30.000 promatranja žrtava s TBI, oštećenja vidnog živca su puno rjeđa i iznose stotinke postotka. Kada je optički živac oštećen, obično odmah dolazi do oštećenja vida. S razvojem strobulbarnog hematoma, oštećenje vida može nastati postupno, povećavajući se, a zatim ili donekle regresirati, ili potpuno, ili se vid potpuno izgubi.

Poteškoće u određivanju stupnja gubitka vida, a još više u proučavanju vidnih polja unesrećenog u akutnom razdoblju TBI, nastaju zbog njegove nesvijesti, neadekvatnog ponašanja i nemogućnosti kontakta s bolesnikom.

Zbog ovih okolnosti, dijagnoza oštećenja vidnog živca odgađa se do trenutka kada se stanje bolesnika stabilizira. U ovom trenutku već kasni kirurška intervencija za dekompresiju vidnog živca. Međutim, čak i u onim izoliranim slučajevima kada smo 1-2 dana nakon ozljede uspjeli izvaditi ulomak orbitalne stijenke iz ozlijeđenog vidnog živca, operacija je bila neučinkovita.

Vjeruje se da u različitim razdobljima nakon TBI, korištenje transkutane električne stimulacije oštećenih optičkih živaca može poboljšati vidnu funkciju u 65% pacijenata. Transkutanu stimulaciju vidnog živca koristili smo u više od 100 bolesnika operiranih zbog optohijazmalnog arahnoiditisa i u pojedinačnih bolesnika nakon oštećenja vidnih živaca. Ne možemo reći ništa određeno o učinkovitosti ove tehnike.

S prijelomom stijenki zračnih šupljina (glavni sinus, etmoidni labirint, frontalni sinus, stanice piramida temporalnih kostiju) može doći do traumatskog pneumocefalusa, što je apsolutni znak prodornog oštećenja lubanje.

Krvarenje iz oštećenih kostiju i rana mekih tkiva lica i moždane lubanje, likvoreja, pojačano odvajanje sluzi i sline u orofarinksu i nazofarinksu, povraćanje, predstavljaju prijetnju aspiracije ili ih prate. To zahtijeva hitne preventivne i terapijske mjere. Intubacija je u ovih bolesnika teška, a ponekad i nemoguća. Zaustavljanje krvarenja iz nosa, maksile i baze lubanje može biti prilično teško (vidi gore).

originalnost klinička slika dopunjena traumom motki koja se često javlja kod ovakvih ozljeda frontalni režnjevi mozak. To ostavlja trag na ponašanju bolesnika i jako otežava liječenje i skrb za njega. U budućnosti to može dovesti do astenohipohondrijske ili astenoapatske promjene osobnosti.

Kako bi se isključio akutni traumatski intrakranijalni hematom, bolesnika s kombiniranom kraniofacijalnom ozljedom treba pregledati na isti način kao i bolesnika s izoliranom TBI.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIO-MOZGANE OZLJEDE POVEZANE S PRIJELOMOM UDOVA I Zdjelice

Opće odredbe

Do prijema u bolnicu krvarenje na mjestu prijeloma obično spontano prestaje. Uklanjanje takvih žrtava iz šoka je lakše nego s kombinacijom TBI s oštećenjem. unutarnji organi na pozadini kontinuiranog krvarenja. Stoga se čini da se operacija na slomljenim kostima udova može odgoditi na duže vrijeme (2-3-4 tjedna). Međutim, za ishode liječenja ovakvih žrtava od velike su važnosti rane (tijekom prva 3 dana) kirurške intervencije na slomljenim udovima (osteosinteza različitim metodama). To je zbog činjenice da se nakon 3 dana od trenutka ozljede među uzrocima smrtnosti (osim edema i iščašenja mozga) povećavaju upala pluća (37,9%) i kardiovaskularna insuficijencija (13,7%), što kasnije 3- x dana od trenutka ozljede, uzrok smrtnosti je već kod 72,7% bolesnika (od svih umrlih).

Za prevenciju i liječenje TBI, trofičkih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije i posebno upale pluća od velike je važnosti mobilnost bolesnika unutar kreveta. Upala pluća u takvih bolesnika uglavnom se razvija kao posljedica mehaničke ventilacije, prethodne aspiracije ili ima hipostatsko podrijetlo. Utjecaj aspiriranih masa na razvoj upalnog procesa ostaje čak i uz pravodobnu i potpunu sanaciju traheobronhalnog stabla.

Snažan čimbenik u prevenciji i liječenju trofičnih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije (osim liječenje lijekovima) kod takvih bolesnika je ručna i vibromasaža, fizioterapijske vježbe (aktivne i pasivne). Kompleks fizioterapijske vježbe može smanjiti broj žrtava kod kojih se TBI zakomplicirala upalom pluća za 10 i više posto.

Za bronhoskopiju, intenzivne terapijske vježbe, lumbalne punkcije, vibromasažu prsnog koša i leđa neophodna je labilnost bolesnika u krevetu. Masivni gipsani gipsi, posebno s raznim „podupiračima“ u obliku gipsanih horizontalnih greda, posebno skeletnom trakcijom, koja se primjenjuje kod prijeloma bedrene kosti ili potkoljenice, oštro ograničavaju slobodu unesrećenog u krevetu, sprječavaju ga da se okrene na strane. Sve to otežava provođenje niza terapijskih i preventivnih mjera te rutinsku higijensku njegu.

To se očituje u razvoju upale pluća.

Tako se u skupini bolesnika (102 osobe) koji su liječeni konzervativno (skeletna trakcija) i čija je pokretljivost bila jako ograničena, upala pluća razvila u 23 (22,5%). U skupini bolesnika koji su podvrgnuti ranoj osteosintezi (15 osoba) niti jedan nije dobio upalu pluća (značaj R.
Kombinacija TBI s prijelomima ekstremiteta komplicira tijek i onemogućuje aktivno liječenje kako same TBI tako i prijeloma kostiju ekstremiteta. Dakle, motorna ekscitacija kao posljedica TBI ne samo da povećava moždanu hipoksiju i povećava njezin edem, već može dovesti do prijelaza zatvorenog prijeloma u otvoreni, nekompliciranog prijeloma u komplicirani (sekundarna ozljeda perifernog živca, ozljeda koštanim ulomcima krvnih žila, pojavom mišićne interpozicije i sl.). Dakle, jedna ozljeda utječe na drugu, komplicirajući njezin tijek.

Izbor metode fiksacije prijeloma ekstremiteta

Ako s izoliranom ozljedom u određivanju indikacija za kirurško liječenje na prijelom udova djeluju lokalni čimbenici (vrsta prijeloma, njegova lokalizacija itd.) i opće stanje tijela, zatim kod kombinirane ozljede na indikacije za operaciju utječe i TBI - njegova priroda, težina bolesnika. stanje, stanje vitalnih funkcija žrtve. Osim toga, postavljaju se i određeni zahtjevi za samu fiksaciju: takva fiksacija mora biti vrlo jaka i ne smije biti poremećena kada je žrtva nemiran (sama motorički nemir je indikacija, a ne kontraindikacija za operaciju osteosinteze).

Racionalna je intramedularna fiksacija cjevastih kostiju metalnom šipkom. Intramedularna osteosinteza nakon korigiranog hipovolemijskog šoka uzrokuje samo privremeni plućni stres. Stoga se primarna intramedularna osteosinteza dugih kostiju u bolesnika s višestrukom traumom bez oštećenja pluća može koristiti bez straha od teških plućnih poremećaja. Međutim, takva osteosinteza je moguća samo sa zatvorenim prijelomima bedrene kosti i potkoljenice, lokaliziranim u srednjoj trećini i s poprečnom ili kosom linijom prijeloma. Broj takvih bolesnika u ukupnoj masi žrtava s popratnom TBI je oko 15%.

U osnovi, žrtve imaju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju, blizu i intraartikularne prijelome. Ovdje, kako bi se uspoređivali i čvrsto fiksirali ulomci, potreban je širok raspon različitih ploča, vijaka i igala i, naravno, visokokvalificirani traumatolog. Za takve bolesnike bolje je koristiti "kiruršku imobilizaciju" i zatvorenih i otvoreni prijelomi bilo koja lokalizacija uz pomoć uređaja za vanjsku fiksaciju šipke, koja prilično čvrsto fiksira složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju (sl. 25-12).

Da biste to učinili, ubodom kože, najmanje dvije vijčane šipke se umetnu u kost, iznad i ispod mjesta prijeloma, čiji krajevi ostaju iznad kože. Trakcija duž duljine ekstremiteta eliminira pomak po duljini i kutu, a moguće i po širini. Zatim su šipke spojene metalnom cijevi. Manje poželjna kompresijsko-distrakciona osteosinteza prema Ilizarovu.

Riža. 25-12 (prikaz, stručni). Štapni aparat za vanjsku fiksaciju kod multifragmentiranih prijeloma bedrene kosti.

Uzimajući u obzir osobitosti stanja bolesnika s kombiniranom TBI (sklonost respiratornim poremećajima ili već postojećim respiratornim poremećajima, posebna osjetljivost oštećenog mozga na hipoksiju, motorička ekscitacija, pacijentov nedostatak komunikacijskih vještina), preporučuje se osteosinteza izvodi samo pod anestezijom. Osteosinteza treba biti rana, trajna i netraumatska. U ovom slučaju, hemostaza mora biti savršena, jer. nastali postoperativni hematomi u takvih bolesnika, zbog smanjenja imuniteta, skloni su suppurationu.

Postoje primarna, rano odgođena i kasno odgođena osteosinteza.

Primarna osteosinteza uključuje osteosintezu koja se izvodi unutar prva 3 dana nakon ozljede.

Do rano-odgođene - osteosinteze, koja se provodi u terminima do 3 tjedna, t.j. tijekom stvaranja fibroznog kalusa.

Do kasno-odgođene - osteosinteze, izvedene kasnije od 3 tjedna od trenutka ozljede.

Tehnički, provedba primarne osteosinteze je manje traumatična nego rano ili kasno odgođena. S nastankom i stvaranjem fibroznog kalusa, osteosinteza postaje sve traumatičnija i popraćena velikim krvarenjem i ozljedom mekog tkiva, što je povezano s oslobađanjem kostiju od priraslica i uništavanjem fibroznog tkiva u području prijeloma. U tom slučaju može doći do značajnog krvarenja i operacija zahtijeva transfuziju krvi.

Provođenje osteosinteze prvog ili drugog dana također je povoljno po tome što se operacija izvodi uz imunološku pozadinu, metabolizam bjelančevina i minerala i dalje ostaje ili nije naglo promijenjen, te trofičke i upalne promjene koje još nisu nastupile (rane od deka, upala pluća itd.). ).

Najnepovoljnije vrijeme za osteosintezu je 3-7 dana nakon ozljede, jer u to vrijeme došlo je do povećanja cerebralnog edema, njegove dislokacije, nestabilnosti opće stanje, smanjen imunitet, hemoglobin itd.

Istodobno, kod bolesnika s kombiniranom TBI najizraženija je tzv. translokacija (premještanje bakterija iz crijevnog sadržaja u druge tjelesne medije - krv, sputum, mokraću itd.)

Normalno, funkciju crijevne barijere održavaju limfociti, makrofagi crijevne stijenke, Peyerove zakrpe i Cooperove stanice jetre. Različita stresna stanja, sustavni poremećaji homeostaze, koji se uočavaju u bolesnika s kombiniranom TBI, dovode do oštećenja ove barijere i povećanja propusnosti crijevne stijenke za bakterije i druge otrovne tvari. Bakteriološke studije sputuma, izmeta, urina, sadržaja ždrijela i želuca utvrđuju kršenje mikrobiocetoze, što je povezano sa smanjenjem otpornosti tijela na infektivno sredstvo. U određenim uvjetima, bakterijemija uočena u krvi može biti uzrok gnojnih komplikacija u razna tijela(uključujući mozak) pa čak i razvoj sepse.

Analizirali smo 450 povijesti slučajeva žrtava s TBI. Od toga je konzervativno liječeno 228 bolesnika, a kirurški 252. Prosječan broj bolničkih dana za primarnu i rano odgođenu osteosintezu bio je 67,9, za kasno odgođenu osteosintezu 117,4. Razdoblje invalidnosti je 200 odnosno 315 dana.

Invalidnost kod ozljeda udova s ​​primarnom i rano odgođenom osteosintezom iznosila je 8,6%, s kasnom odgođenom osteosintezom - 11%, uz konzervativno liječenje - 13,8%. Težina TBI-ja u svim skupinama bila je približno ista.

KRANIOVEBRALNA OZLJEDA

Ozljede kralježnice i leđne moždine dijagnosticiraju se u 5-6% bolesnika s traumatskom ozljedom mozga. Istodobno, TBI kod ozljede kralježnice javlja se u 25% slučajeva, zauzimajući prvo mjesto među ostalim kombinacijama.

Uzroci kraniovertebralne ozljede češće su prometne nesreće u motoru, padovi s velike visine, prirodne i industrijske katastrofe, praćene razaranjima i blokadama.

Kraniovertebralna ozljeda može biti uzrokovana ne samo odvojenim izravnim učinkom mehaničke energije na lubanju i kralježnicu, već i često kada se traumatsko sredstvo primjenjuje samo na glavu.

Kod oštrog proširenja glave nakon udarca u lice ili pada licem prema dolje istodobno s ozljedom lubanje, može doći do prijeloma vratne kralježnice. Prilikom ronjenja i udarca glavom o dno, uz ozljedu mozga (obično ne tešku), dolazi do kompresijskih prijeloma i iščašenja, češće C5-C7 kralježaka. Slična šteta nastaje kada glava udari o strop kabine automobila koji se kreće po neravnoj cesti.

Padom teških utega na glavu, koja je u ekstenziji, uz tešku kraniocerebralnu ozljedu, može doći do “traumatske spondilolisteze” 1. vratnog kralješka. S izravnim udarcima u parijetalnu regiju pojavljuju se krvarenja u gornjem cervikalnom području leđne moždine, što se objašnjava utjecajem sila ubrzanja. U prometnim nesrećama, blokadama najčešće dolazi do višestrukih ozljeda: uz traume glave i kralježnice otkrivaju se prijelomi rebara, udova i zdjelice te oštećenja unutarnjih organa.

Razjašnjenje uzroka i mehanizma oštećenja uvelike olakšava dijagnostičke zadatke.

Klasifikacija

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga je dobro poznata, klasifikacija ozljeda leđne moždine također je općeprihvaćena.

Ovisno o omjeru težine komponenti kraniovertebralne ozljede, razlikuju se četiri skupine ozljeda.

Prva grupa.

Teške kraniocerebralne ozljede (kompresija, umjerene ili teške kontuzije mozga, difuzno oštećenje aksona) i teške ozljede leđne moždine (kontuzije, kompresija leđne moždine i njezinih korijena s prijelomom, dislokacijom, prijelom-iščašenjem kralježaka ili bez oštećenja kostiju; nestabilno višestruke ozljede kralježnice i kralježaka).

Druga grupa.

Teške kraniocerebralne traume i blage ozljede kralježnice (stabilni kompresijski prijelomi u tijelima kralježaka, prijelomi poprečnih, spinoznih nastavka, lukova bez oštećenja leđne moždine i njezinih korijena.

Treća grupa.

Neteške traumatske ozljede mozga (potres mozga, blaga kontuzija mozga) i teške ozljede kralježnice i leđne moždine.

Četvrta grupa.

Neteške traumatske ozljede mozga i neteške ozljede kralježnice.

Koncept "neteških" ozljeda vrlo je relativan, jer kod kombinirane ozljede čak i mala dodatna ozljeda može uzrokovati razvoj šok reakcija i opće ozbiljno stanje bolesnika.

Prijelomi dva ili više kralježaka u istom topografskom području nazivaju se "višestruke ozljede kralježaka", a istovremeni prijelomi tijela, luka, nastavaka kralješka - "višestruki prijelomi kralješka"

Ozljede kralježnice (sa ili bez poremećene provodljivosti leđne moždine) su višestruke ako su lokalizirane u dva ili više odjeljaka kralježnice (vratni i torakalni, torakalni i lumbalni itd.).

Ozljede na cervikalnoj razini smatraju se nestabilnim ako je došlo do pomaka susjednih završnih ploča tijela za više od 3 mm, ili ako postoji kut između donjih završnih ploča dvaju susjednih kralježaka veći od 1G. Nestabilne ozljede prsnog ili lumbalnog kralješka uključuju one kod kojih su oštećene prednje i stražnje potporne strukture.

Simptomi i dijagnoza

Prvo, često je nemoguće zbog poremećene svijesti ili retrogradne amnezije prikupiti potpunu anamnezu i otkriti mehanizam oštećenja.

Drugo, gubitak svijesti može biti ne samo posljedica primarne kraniocerebralne ozljede, već i oštećenja vratne kralježnične moždine, pri čemu je moždano deblo istegnuto i potres mozga, kao i utjecaj udarnog vala cerebrospinalne tekućine na to.

Nemali značaj u nastanku poremećaja svijesti i drugih cerebralnih funkcija kod traume vratne kralježnice i leđne moždine pridaje se kršenju cerebralnu cirkulaciju zbog ekstrakranijskih utjecaja na vertebrobazilarni sustav. Priroda traumatizacije vertebralne arterije može biti različita ovisno o mehanizmu oštećenja kralježnice i položaju glave u trenutku udara: prenaprezanje vertebralne arterije i periarterijskih živčanih vlakana s refleksnim angiospazmom zbog iritacije perivaskularnog simpatički pleksus, kontuzija arterijske stijenke s naknadnim stvaranjem tromba, bočno kompresija arterije prolapsiranim fragmentima rupturiranog intervertebralnog diska itd.

Treće, iznimno je teško razlikovati cerebralne i spinalne simptome, koji su zamršeno isprepleteni i međusobno se preklapaju u slučajevima oštećenja mozga i leđne moždine. Pareze ekstremiteta, asimetrija tetivnih, periostalnih i kožnih refleksa, anizokorija, nistagmus, bradikardija, respiratorni poremećaji i niz drugih funkcija gube svoju jednoznačnost.

Pareza kralježnice sprječava manifestaciju motoričke ekscitacije karakteristične za traumatsku ozljedu mozga. Meningealni simptomi kod kraniovertebralnih ozljeda mogu odražavati ne toliko iritaciju moždanih ovojnica koliko refleksno-antalgično pošteđivanje ozlijeđenih područja kralježnice. Čak i tako pouzdan znak kraniocerebralne ozljede kao što je prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini, uz istodobne ozljede kralježnice, može biti posljedica spinalnog subarahnoidalnog krvarenja. Stoga se izolacija stupnja odgovornosti cerebralne i spinalne komponente za razvijene simptome kod kraniovertebralnih ozljeda uvijek treba temeljiti na skupu podataka dobivenih, barem, iz kirurških, neuroloških i radioloških studija.

Kod kraniovertebralnih ozljeda postoji još manje simptoma koji omogućuju sa sigurnošću identificiranje traumatske patologije mozga nego kod drugih vrsta kombiniranih kraniocerebralnih ozljeda. Motorni, refleksni i senzorni poremećaji, koji mogu biti provodni i segmentni, gube svoju pouzdanost, anizokorija, što može biti posljedica oštećenja cilispinalnog centra na razini C8-D1 segmenata i simpatičkog puta kroz vratnu kralježničnu moždinu, itd.

U biti, samo produljeni duboki gubitak svijesti, poremećaj govora i drugih viših kortikalnih funkcija, karakterističan skup kraniobazalnih simptoma, likvoreja ili krvarenje iz nosa, ušiju, usta i lubanje prijelomi otkriveni na rendgenskim snimcima s visokom preciznošću ukazuju na oštećenje mozga.

Svaka transportna ozljeda ili pad s velike visine zahtijeva posebno pažljiv pregled i palpaciju kralježnice. Skreće se pozornost na prisutnost ogrebotina, modrica i rana, na zbijanje mekih tkiva na vratu, leđima, donjem dijelu leđa, položaj osi kralježnice. Koračanje zbog izbočenja spinoznih procesa ili povlačenja ukazuje na prijelom kralježaka s pomakom. Palpacija i perkusija duž osi kralježnice i paravertebralne s plitkim gubitkom svijesti mogu otkriti lokalnu bol, upozoravajući na mogućnost prijeloma kralježaka, što diktira potrebu za rendgenskim pregledom.

Testovi kao što su opterećenje po osi kralježnice, pasivna fleksija u cervikalnoj regiji ne bi se smjeli koristiti, osobito u bolesnika u nesvjesnom stanju, zbog opasnosti od pomaka kralježaka tijekom njihova prijeloma i dodatne ozljede kralježnice.

Neurološki pregled, uz procjenu cerebralnih funkcija, usmjeren je na prepoznavanje znakova ozljede leđne moždine, utvrđivanje njezine razine i prirode.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće kod kraniovertebralnih ozljeda često su pogoršane traumatskim šokom (u 16-25% bolesnika), što je vrlo teško. Uz teške poremećaje cerebro-debla, pogoršava ga spinalni šok, rani razvoj trofičkih poremećaja, dodatna intoksikacija i segmentne lezije funkcija unutarnjih organa.

Ozljedu leđne moždine kod poremećene svijesti još je teže prepoznati.

Više ili manje pouzdani kriteriji mogu biti sljedeći znakovi. Sudjelovanje u činu disanja samo dijafragme, čak i kod pacijenata koji su u komi, ukazuje na oštećenje vratne leđne moždine. Prisutnost tetra- ili para-pareze s niskim tonusom uz očuvanje matičnih refleksa (zjenica, rožnica, gutanje, itd.) ukazuju na prisutnost patologije kralježnice. Činjenica ozljede torakalni leđne moždine postaje vrlo vjerojatno s disocijacijom mišićnog tonusa, kada ima ekstrapiramidalnu boju u gornjim ekstremitetima, au donjim, na pozadini parapareze, naglo je smanjen.

Nesudjelovanje u motoričkoj ekscitaciji ili generalizirani konvulzivni napadaj određenih udova može se smatrati indikacijom spinalne ili radikularne geneze pareze. Uz kombinaciju hemipareze s Hornerovim simptomom, vrlo je vjerojatno oštećenje vratne kralježnične moždine.

Nakon izlaska žrtve iz kome, proširuju se mogućnosti razlikovanja cerebralne i spinalne traumatske patologije. Ponekad se otkriva sindrom radikularne boli, kao i poremećaji provođenja i segmentalne osjetljivosti, poremećaji refleksnih i motoričkih sfera karakteristični za lezije leđne moždine. Utvrđeno kršenje mokrenja i defekacije spinalnog tipa. Kod parasagitalne kontuzije mozga ponekad se opaža i zadržavanje mokraće, međutim, za razliku od lezija kralježnice, ono je kraće (obično ne više od 2-3 dana).

U teškim lezijama tvari leđne moždine, rano se pojavljuju trofični poremećaji u obliku rana od proleža, "hladnog" edema itd. Treba istaknuti još jednu, iako nedosljednu, razliku između poremećaja kralježnice i cerebralnih poremećaja - čestu simetriju prvih s jasnom razinom poprečnog oštećenja leđne moždine i čestu asimetriju potonjih.

Kod kraniovertebralnih ozljeda, lumbalna punkcija pomaže ne samo identificirati razinu i stupanj deformacije lumena kralježničnog kanala, već i, u određenoj mjeri, razlikovati cerebralnu i spinalnu komponentu kombinirane ozljede.

Konkretno, povećanje tlaka uz netaknutu prohodnost cerebrospinalne tekućine više je karakteristično za traumatsku ozljedu mozga. Otkrivanje bloka subarahnoidalnog prostora tijekom likvorodinamičkih testova obično ukazuje na prijelom kralježnice s pomakom i kompresijom leđne moždine. U nedostatku promjena tlaka cerebrospinalne tekućine u vrijeme Queckenstedtovog testa i njegovog brzog porasta (2-3 puta veći od početnog) i njegovog pada tijekom Stukkay testa, postoje svi razlozi za dijagnosticiranje kršenja prohodnosti subarahnoidalnog prostora leđne moždine na razini vratne ili torakalne kralježnice. Uz nizak početni tlak i izostanak njegovih fluktuacija, kako u Queckenstedtovom tako iu Stuckey testu, blokada subarahnoidalnog prostora očita je na razini lumbalni kralježnice.

Uz djelomičnu opstrukciju prohodnosti subarahnoidalnog prostora leđne moždine, podaci likvoroloških studija su varijabilniji i teže interpretirani. Treba imati na umu da blokadu subarahnoidalnog prostora mogu uzrokovati i takvi dinamični fenomeni kao što je traumatski edem leđne moždine.

U nekim slučajevima traumatske okluzije CSF trakta na razini stražnje kranijalne jame, rezultati CSF testova mogu potaknuti visoku blokadu subarahnoidalnog prostora leđne moždine.

Dodatne informacije pomažu da se definitivno razlikuje između cerebralne i spinalne patologije i procijeni stupanj njezine ozbiljnosti. instrumentalne metode dijagnostika.

Teška traumatska ozljeda mozga isključuje korištenje dijagnostičkih metoda za razjašnjavanje lokalizacije i prirode ozljeda kralježnice, koje uključuju stavljanje bolesnika u ležeći položaj ili sa spuštenom glavom stola (mijelografija, venospondilografija). Radi se samo radiografija, a metoda izbora je MRI ili CT s kontrastom

Liječenje

1) borba protiv prijetećih povreda autonomnih funkcija;

2) liječenje lokalnih ozljeda i prevencija komplikacija;

3) rehabilitacija.

Ova podjela je vrlo uvjetna, jer u mnogim slučajevima uklanjanje intrakranijalnih hematoma, otklanjanje depresivnih prijeloma i otklanjanje kompresije leđne moždine u prvoj fazi istovremeno imaju za cilj stabilizaciju vitalnih funkcija, liječenje lokalnih ozljeda, te su uvjeti za naknadna rehabilitacija.

U prvoj fazi, glavni zadatak je normalizirati disanje i hemodinamiku.

Teška TBI uvijek je popraćena kršenjem funkcije vanjskog disanja zbog opstrukcije gornjeg dišni put sluz, krv, želučani sadržaj, povlačenje korijena jezika i donje čeljusti, koji su uzroci pogoršanja primarne hipoksije mozga i razvoja intrakranijalna hipertenzija.

Uz istodobnu ozljedu vratne leđne moždine, respiratorni poremećaji se pogoršavaju isključenjem međurebarnih mišića iz čina disanja.

Kod opstrukcije gornjih dišnih puteva (URT) provodi se sanacija usne šupljine i nazofarinksa. Kad je jezik povučen Donja čeljust, stavite zračni kanal, okrenite glavu na stranu. Ove aktivnosti treba izvesti brzo i na vrijeme koje ne smije prijeći 30-40 sekundi. Zatim izvršite oksigenaciju vlažnim kisikom. Kako bi se spriječila regurgitacija i povraćanje, vrh glave se podiže za 10-15 ° i postavlja se želučana sonda.

Sa simptomima laringo- i bronhospazma te neadekvatnim disanjem u anesteziji, provodi se intubacija dušnika, a zatim mehanička ventilacija, s ciljem održavanja adekvatne izmjene plinova, otklanjanja hipoksije i hiperkapnije. Rana traheostomija je indicirana za popratne traume vratne kralježnice i maksilofacijalno područje te nemogućnost intubacije dušnika i neučinkovita sanitacija respiratornog trakta. U ovoj situaciji indicirana je konikotomija, nakon čega slijedi visokofrekventna ventilacija.

No, treba imati na umu da je visokofrekventna mehanička ventilacija moguća i uz očuvano spontano disanje (brzina disanja od najmanje 12 u 1 min) i odsutnost opstrukcije dušnika i glavnih bronha.

Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća kod kraniovertebralne ozljede

1. Koma (prema Glasgowskoj skali kome - 8 bodova ili manje).

2. Apneja ili neučinkovito disanje (brzina disanja manja od 12 ili više od 35 u minuti)

3. Patološki tipovi disanja (Kusmaul, Biot, Cheyne-Stokes)

4. Progresivno pogoršanje neurološkog statusa.

5. Pojedinačni ili višestruki epileptički napadaji.

6. Hipoksemija i/ili hiperkapnija (pO2 45 mm Hg)

Sinkronizacija bolesnika s ventilatorom provodi se uz pomoć nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa (pavulon, arduan, trakrium u izračunatim dozama.) ili korištenjem hipnotičkih lijekova - natrijevog oksibutirata, Na tiopentala, infuzije diprivana (doze će biti riječi u nastavku ). Hipnotici se daju nakon prethodnog temeljitog neurološkog pregleda, jer će to u budućnosti biti teško.

IVL se provodi u režimu normoventilacije ili umjerene hiperventilacije (pCO2 = 30-35 mm Hg), najprije tekućim kisikom, a zatim mješavinom zraka i kisika od 30-50%. Posljednjih godina ustanovljeno je da dugotrajna primjena teške hiperventilacije (pCO2
Jednako važna komponenta u intenzivnoj njezi kraniovertebralne ozljede, uz osiguravanje adekvatne izmjene plinova, je kontrola i održavanje sistemske hemodinamike na potrebnoj razini.

Preporučljivo je započeti tekući kompleks infuzijske terapije kateterizacijom središnjih vena. Potrebno je kontrolirati sistolički krvni tlak unutar 100-140 mm Hg. čl., kako bi se izbjeglo smanjenje perfuzije mozga, to se posebno odnosi na bolesnike s teškom intrakranijalnom hipertenzijom. S višim krvnim tlakom, koji se često opaža kod TBI, postoji rizik od povećanja vazogenog cerebralnog edema.

Sklonost smanjenju krvnog tlaka (ispod 90 mm Hg. Art.) ukazuje na gruba kršenja središnjih mehanizama sustavne cirkulacije. S niskim krvnim tlakom, fenomenima šoka, infuzija se provodi u 2-3 posude, prednost se daje koloidnim otopinama (poliglucin, makrodeks, želatinol, plazma, itd.) u količini od 400-800 ml u kombinaciji s glukokortikoidnim hormonima ( hidrokortizon 250 mg ili deksazon 12 mg). U budućnosti se infuzija nastavlja s kristaloidima (Ringerova otopina, Ringer-Locke). Omjer koloidi/kristaloidi je 1:3, u teškim slučajevima 1:2. Ako ove mjere nisu dovoljne za podizanje i stabilizaciju krvnog tlaka na potrebnoj razini, provodi se inotropna potpora - prednost se daje dopminu (3-8 μg / kg u minuti).

U slučajevima šoka, traume mozga i leđne moždine nisu kontraindikacija za transfuziju krvi u potrebnim količinama.

Prevencija akutnog kardiovaskularnog zatajenja provodi se uvođenjem srčanih glikozida (korglikon, strofantin 0,5-1 ml), kokarboksilaze 50-100 mg, riboksina (200-400 mg), propisuju se vitamini skupine B, C.

Volumen primijenjene tekućine provodi se uzimajući u obzir fiziološke i patološke gubitke i iznosi približno 50-60 ml / kg dnevno. Kada se krvni tlak stabilizira, brzina primijenjene tekućine strogo se kontrolira diurezom kako bi se izbjegla hipervolemija, koja može povećati oticanje mozga i leđne moždine. Potrebno je ne samo uzeti u obzir količinu ubrizgane tekućine, već i održavati ispravan omjer otopina proteina, masti i ugljikohidrata.

Preporučljivo je pridržavati se načela umjerene hemodilucije: HB - 100-120 g / l, NT - 30-35%.

Provodi se terapija edema mozga i leđne moždine.

Za odabir adekvatne strategije liječenja potrebno je razlikovati intrakranijalne i ekstrakranijske uzroke ICH. Prvi uključuju intrakranijalne hematome, žarišta kontuzije, cerebralni edem, cerebralnu ishemiju, epileptičke napadaje, meningitis. Drugo: hipokapnija, hiperkapnija, hiponatremija, neadekvatna sedacija i ventilacija

Liječenje intrakranijalne hipertenzije treba biti strogo dosljedno i počinje nakon normalizacije vitalnih funkcija.

1. Glavni kraj bolesnikova kreveta podiže se za 10-15°, što pridonosi povećanju venske drenaže.

2. Osmoterapija i diuretici. Manitol je lijek izbora za liječenje nekontrolirane intrakranijalne hipertenzije. Omogućuje prijelaz

Voda iz moždanog tkiva u venski krevet. Primjena manitola moguća je samo do gornje granice osmolarnosti (320 m/osm/l). Bolesnici moraju biti u stanju normovolemije.

3. Bolesnici u komi se podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji u načinu umjerene hiperventilacije (pCO2 = 30-33 mm Hg). Potrebna dobra sinkronizacija

Pacijenti s ventilatorom. U tu svrhu mogu se koristiti mišićni relaksanti. dugo djelujući ili hipnotici.

4. Ako su gore navedene mjere neučinkovite, primjenjuje se terapijska anestezija natrijevim hidroksibutiratom.

5. Kraniocerebralna hipotermija koristi se za liječenje intrakranijalne hipertenzije i zaštitu od sekundarnog oštećenja mozga, koji također regulira cerebralni protok krvi. Dovoljno je provesti umjerenu kraniocerebralnu hipotermiju (t°=30—ZGS).

Nakon stabilizacije vitalnih funkcija rješavaju se pitanja liječenja lokalnih ozljeda.

Jedno od najvažnijih dostignuća u liječenju ozljeda leđne moždine posljednjih godina je primjena metilprednizolona, ​​koji pomaže vratiti 20% izgubljenih motoričkih funkcija u bolesnika s paralizom i 75% izgubljenih motoričkih funkcija u bolesnika s parezom.

Mstilprednizolon u obliku doznog oblika topljivog u vodi SOLU-MEDROL se primjenjuje intravenozno u dozi od 30 mg/kg tjelesne težine bolesnika tijekom prvih 15 minuta, zatim nakon 45 minuta lijek se primjenjuje u dozi od 5,4 mg/ kg/h sljedeća 23 sata.

Lijek je učinkovit samo u prvih 8 sati nakon ozljede. Solemedrol se preporučuje za primjenu čak i kod povezanih ozljeda, unatoč riziku od sekundarnog krvarenja i ulceracije. Relativna kontraindikacija je prisutnost jako kontaminiranih rana.

U slučaju blaže traumatske ozljede mozga, bistre svijesti, izostanka povraćanja, bilo koja od metoda liječenja ozljeda kralježnice može se primijeniti već neposredno tijekom hospitalizacije unesrećenog: skeletna trakcija za zigomatske lukove ili parijetalne tuberkule, nametanje torakokranijalni gipsani zavoj, te konačno, jednostupanjska ili prisilna redukcija iščašenja ili kirurški zahvat na kralježnici prednjim, stražnjim, bočnim pristupom.

Najveće taktičke poteškoće nastaju s teškim traumatskim ozljedama mozga, prijelomima i dislokacijama u vratnoj kralježnici. Metode kao što su skeletna trakcija, simultana redukcija u slučaju iščašenja, nanošenje torakokranijalnog gipsa u prvim satima i danima nakon ozljede nisu prihvatljive zbog često prisutne motoričke ekscitacije, povraćanja, ali i zbog toga što je prije svega potrebno sve kako bi se riješilo pitanje klinički oblik kraniocerebralna komponenta ozljede, isključiti kompresiju mozga.

Za to pacijent mora biti pokretan, moraju se osigurati uvjeti za nesmetanu dinamičku kompjutoriziranu tomografiju, angiografiju i sl. U tim se slučajevima provodi privremena imobilizacija vratne kralježnice ovratnikom tipa Shants ili ortozom. Odlučuje se o operaciji kompresije mozga.

U slučaju malih žarišta nagnječenja, intracerebralnih i meningealnih hematoma koji ne uzrokuju izraženu dislokaciju srednjih struktura, prednost se daje konzervativnim metodama intenzivne njege s dinamičkim kliničkim i CT promatranjem. U ostalim slučajevima odmah se izvodi trepanacija lubanje i uklanjanje komprimirajuće podloge, bez obzira na težinu vertebralno-spinalne komponente ozljede.

Uz opću postavku - potrebu da se eliminira kompresija leđne moždine u prvim satima nakon ozljede - primarni je zadatak spasiti život unesrećenih, stoga je kod pacijenata iz skupine I često potrebno odgoditi operaciju na kasnije (7-21 dan) ili koristiti druge, manje agresivne metode liječenja.

Kontraindikacije za hitnu dekompresivnu operaciju kralježnice su:

1. Traumatski šok ili nestabilna hemodinamska kompenzacija tijekom ili nakon anti-šok terapije.

2. Teško zatajenje dišnog sustava.

3. Kontuzija mozga srednjeg i teškog stupnja, kompresija mozga praćena kršenjem svijesti, do dubokog stupnja omamljivanja, stupor i koma, poremećaji vitalnih funkcija (operacija kralježnice se odgađa za 7-21 dan).

4. Rane upalne komplikacije u plućima, tvari i membranama mozga.

Naravno, operacije kompresije leđne moždine najučinkovitije su u prvim satima nakon ozljede, ali se od njih ne treba odustati ni u kasnijim razdobljima: nakon dekompresije se poboljšava trofizam i funkcija zdjeličnih organa, a pojavljuju se uvjeti za vraćanje osjetljivosti i pokreta u udovima.

Metode liječenja prijeloma kralježnice odabiru se ovisno o općem stanju žrtve, težini traumatske ozljede mozga, mjestu i prirodi ozljede kralježnice i leđne moždine.

U slučaju prijeloma poprečnih, spinoznih nastavaka, lukova, kompresije tijela kralježaka u torakalnoj i lumbalnoj razini manje od 1/3 bez oštećenja leđne moždine, dovoljno je osigurati mirovanje na tvrdom krevetu, a zatim imenovanje gimnastičkog kompleksa za jačanje mišića leđa. Kod stabilnih ozljeda u cervikalnoj regiji primjenjuje se ovratnik tipa Shants ili trakcija s fiksirajućim utezima (2-4 kg) ili gipsani torokranijski zavoj.

Kod ozljede leđne moždine glavna se pozornost posvećuje prevenciji i liječenju upalnih komplikacija u plućima, mokraćnim putovima i trofičkim poremećajima.

Kompresija leđne moždine sa ili bez popratnih modrica zahtijeva uklanjanje kompresije što je prije moguće – najbolje u prvim satima nakon ozljede. Kao što je navedeno, teške traumatske ozljede mozga, traumatski šok mogu biti ozbiljna prepreka tome.

Metoda uklanjanja kompresije leđne moždine i stabilizacije kralježnice odabire se strogo pojedinačno, uzimajući u obzir patološku situaciju vertebralno-spinalne komponente i težinu traumatske ozljede mozga.

Treba imati na umu da se kompresija leđne moždine elementima stražnjeg poluprstena kralješka javlja samo u 5-7% žrtava, u drugim slučajevima postoji prednja kompresija leđne moždine.

Kada je leđna moždina komprimirana slomljenim zglobnim nastavcima i lukovima, laminektomija se izvodi za najmanje dva luka - oštećeni i najčešće onaj iznad njega.

Osim toga, laminektomija se izvodi s hematomima naočala školjke ili uzlaznim edemom vratne leđne moždine. Mora se nužno nadopuniti otvaranjem DM-a seciranjem najmanje 2 nazubljena ligamenta s obje strane, obnavljanjem cirkulacije tekućine i hipotermijom leđne moždine na 40-60 minuta, završavajući DM plastikom i fiksiranjem kralježnice: na vratnom i gornjem prsnom dijelu razine - uz pomoć žice i brzostvrdnute plastike, na donjem torakalnom i lumbalnom dijelu - pomoću transpedikularne fiksacije.

U prvih 7 dana nakon ozljede donjeg torakalnog ili lumbalnog kralješka, transpedikularne strukture mogu ukloniti prednju kompresiju leđne moždine Urbanovim klinom, a jedan od uvjeta za izvođenje ove manipulacije trebao bi biti integritet prednje stijenke kralježnice. spinalni kanal, t.j. ne smije doći do prodora fragmenata tijela u kralježnični kanal.

Prednji položaj kompresijskih supstrata eliminira se na cervikalnoj i donjoj lumbalnoj razini samo anterolateralnim pristupima - na cervikalnoj razini - parafaringealnim, na lumbalnom - retroperitonealnim pristupom (Sl. 25-13). U slučaju prednje kompresije leđne moždine u razini torakalnih kralježaka (ThIII-ThX), dekompresija se izvodi lateralnim transpleuralnim pristupom kroz odgovarajući interkostalni prostor uz zadržavanje stražnjih struktura kralješka, te lateralnim paravertebralnim ekstra- ili transpleuralni pristupi - u slučaju oštećenja i prednjih i stražnjih struktura.

Na razini torakolumbalnog spoja (ThXI-LII) izvodi se prednja dekompresija konus-epikonusa transo-transdijafragmatskim ili retroperitonealno-transdijafragmatskim pristupima samo u slučaju oštećenja tijela kralješka, a lateralnom paravertebralnom u slučaju oštećenja tijelo i stražnje strukture kralješka. DM se otvara naknadnom plastikom, obnavljanjem cirkulacije likvora, hipotermijom leđne moždine, operacija završava prednjom fuzijom.

Kako bi se izbjeglo stvaranje pseudartroze, prednja fuzija je ojačana metalnim strukturama: na razini cerviksa - kao što su Orion, Caspar itd.; na torakalnoj i lumbalnoj razini - kao što su Z-ploča, Ventro-Fix ili transpedikularni fiksatori.

U slučaju prednje i stražnje kompresije leđne moždine na razini cerviksa i na razini korijena cauda equina, dekompresiju treba izvoditi uzastopno stražnjim i anterolateralnim pristupom.

ZAKLJUČAK

Liječenje bolesnika s popratnom TBI treba uključivati raznih specijalista(reanimatori, kirurzi, traumatolozi, neurokirurzi, neurolozi itd.). To podrazumijeva nepromjenjivo pravilo za liječnika hitne pomoći: pacijent s popratnim ozljedama mora biti hospitaliziran u multidisciplinarnoj bolnici. Istodobno, čak su i neki privremeni gubici za prijevoz pacijenta poželjniji od brze hospitalizacije žrtve u najbližu bolnicu, gdje mu je nemoguće pružiti punu pomoć.

V.V. Lebedev, V.V. Krylov, N.V. Lebedev, V.A. Sokolov

> Za šok traumu, tipično arterijska hipotenzija, tahikardija.

> Za TBI, naprotiv - arterijska hipertenzija i bradikardija.

> Zbog višesmjernih procesa koji dovode do razvoja ovih simptoma, žrtva s TBI često razvija sindrom “imaginarne dobrobiti”.

U bolesnika s blagom TBI, u velikoj većini slučajeva, u pozadini traumatskog šoka, nema neuroloških tegoba, što se objašnjava kasnijim razvojem intrakranijske hipertenzije uslijed šoka u usporedbi s izoliranom TBI. Istovremeno, zbog ozbiljnih sistemskih poremećaja koji dovode do hipoksije, neurološki simptomi, prvenstveno poremećaji dubine svijesti, mogu oponašati više teška TBI nego u stvarnosti. Stupanj i trajanje poremećaja svijesti izravno su povezani s težinom TBI i stoga mogu poslužiti kao pouzdan dijagnostički kriterij u bolesnika sa sistoličkim krvnim tlakom od 80 do 160 mm Hg. Umjetnost. Brz i jednostavan način za procjenu razine svijesti žrtve je bodovanje na Glasgowskoj ljestvici. Pouzdano je procijeniti prirodu šokogene TBI tek pred kraj akutnog razdoblja tuberkuloze. Ovo prisiljava prehospitalni stadij sve žrtve sa znakovima neuroloških poremećaja, kao i na temelju informacija o mehanizmu ozljede, smatrati bolesnicima s akutnom traumatskom ozljedom mozga. Izraženi vanjski znakovi TBI uključuju:

Znakovi prijeloma baze lubanje (likvoreja u uhu ili nosu ili hemolikvoreja, hematomi iza uha, krvarenje iz uha u kombinaciji s asimetrijom lica, simptom "naočala");

Višestruki prijelomi kostiju kostura lica ili prijelomi gornje čeljusti;

Opsežni (više od 30 cm 2) subaponeurotski hematomi;

Velike skalpirane rane vlasišta;

Epistaksa u nedostatku vanjskih znakova oštećenja lubanje ili s lokalizacijom hematoma (rana) u okcipitalnoj regiji.

Postoje dvije varijante traume u nesreći, u kojoj teška ozljeda glave ne mora biti popraćena vanjskim znakovima: ozljeda koju je zadobila osoba koja sjedi u automobilu, podložna fiksaciji sigurnosnim pojasom; ozljeda koju je zadobio motociklist s kacigom.

Glavni zadatak prehospitalnog stadija kod TBI nije točna procjena prirode neurotraume, već identifikacija životno opasnih sindroma i njihovo trenutno uklanjanje. Najčešće hitna intervencija kod TBI zahtijeva poremećaje funkcije vanjskog disanja, uključujući aspiraciju krvi i povraćanja, krvarenje iz rana na glavi, a znatno rjeđe - nekontroliranu hipotenziju zbog izravnog oštećenja moždanog debla ili vratne kralježnice i leđne moždine. .

Primarna mjera u slučaju TBI je fiksacija vratne kralježnice transportnom udlagom. Činjenica da je već došlo do aspiracije indikacija je za intubaciju dušnika, bez obzira na pokazatelje respiratorne funkcije. Prilikom transporta unesrećenih s TBI na spontano disanje, aspiraciju povraćanog sadržaja treba isključiti podizanjem glave nosila za 30°.

Zaustavljanje krvarenja iz rana na glavi u prehospitalnom stadiju obično se postiže primjenom tlačnog zavoja. Liječenje TBI u prehospitalnoj fazi obično je nespecifično. Prioritet je liječenje traumatskog šoka. Ozbiljnost TBI, uključujući cerebralnu kompresiju, nije indikacija za ograničavanje volumena infuzijske terapije. Naprotiv, otklanjanje hipoksije i poboljšanje hemodinamike sprječavaju sekundarno pogoršanje težine TBI. Korisno za teške TBI intravenska primjena glukokortikoidi (prednizolon do 250 mg ili deksametazon 12-16 mg). Što se tiče ozljede kralježnice, najvažnije je posumnjati na mogućnost oštećenja kralježnice, dok odsutnost pareze nije isključivi kriterij.

Uz ozljedu leđne moždine, žrtva može razviti spinalni šok, koji pripada redistributivnoj vrsti šoka. Tonus perifernih krvnih žila smanjuje se za oko dva puta, krvni tlak naglo pada. Kod ovih bolesnika koža ružičasta, suha, topla i možda neće imati tahikardiju. Asistencija prema protokolu traumatskog šoka.

Ako postoji sumnja na oštećenje torakalne kralježnice, transport se provodi u ležećem položaju. Ako se sumnja na prijelom lumbosakralne kralježnice, bolesnik se transportira u ležećem položaju na štitniku ili u ležećem položaju. Glavni zadatak tijekom transporta žrtve s kliničkom slikom prijeloma kralježnice je spriječiti oštećenje leđne moždine pomaknutim kralješkom ili njegovim fragmentima. Preporučljivo je koristiti vakuum madrace kod pacijenata s ozljedom kralježnice.

U 5% umrlih edem i iščašenje mozga bili su uzrok smrtnosti u prva 3 sata. Težina njihovog stanja na Glasgowskoj ljestvici bila je 4-5. To ukazuje da za razvoj ne samo cerebralnog edema, već i njegove dislokacije, uopće nije potrebno dugo (više sati ili dana). Ove se pojave u prva 3 sata nakon ozljede obično razvijaju u bolesnika s intrakranijalnim traumatskim hematomima u kombinaciji s žarištima kontuzije mozga, t.j. s vrlo teškom TBI (sl. 25-10). Među umrlima, intrakranijalni hematomi se javljaju u 50-60% slučajeva (epiduralni - 10%, subduralni - 77,5%, intracerebralni hematom - 15%). Hematomi stražnje lubanjske jame javljaju se u 1,2% žrtava, a hidromi - u 5%. U 3,7% takvih žrtava intrakranijalni hematomi se nažalost ne prepoznaju. Operativno uklanjanje intrakranijalnih hematoma obično je samo oko 50% žrtava. To se objašnjava ili izrazito teškim stanjem (3-5 bodova na Glasgowskoj skali) žrtava, ili malim volumenom hematoma (do 40 ml) koji nije popraćen simptomima povećanja kompresije mozga, ili činjenica da se žrtve prvenstveno operiraju zbog kontinuiranog krvarenja iz unutarnjih organa prsnog koša ili abdomena.

Riža. 25-10 (prikaz, stručni). CT glave 4 sata nakon ozljede. Određuje se subduralni hematom u desnoj lobpo-temporalno-nadomjesnoj regiji volumena 120 ml. Pomak srednjih struktura mozga ulijevo za 14 mm. Desna klijetka je komprimirana, jako deformirana. Lijeva je hidrocefalična. Znakovi aksijalnog miješanja u obliku žarišta edema u desnoj tempeko-okcipitalnoj regiji, koji je nastao kao posljedica poremećaja cirkulacije u kralježnici bazilarni bazen s naknadnom ishemijom.

Nakon 3 sata od trenutka ozljede povećava se težina cerebralnog edema i njegova dislokacija, što dovodi do povećanja mortaliteta sa 16,1% prvog dana na 34,4% trećeg.

Među pacijentima s dislokacijom mozga koji su umrli prvog dana nakon ozljede, smrtni ishod ovisi o veličini pomaka srednjih struktura mozga - što je veći, veća je vjerojatnost smrtnog ishoda. S pomakom srednjih struktura većim od 10 mm, smrtnost se značajno povećava. Dakle, u akutnim subduralnim hematomima s volumenom većim od 100 ml s bočnom dislokacijom središnjih struktura mozga do 10 mm, stopa smrtnosti je oko 16%. Uz bočnu dislokaciju do 15 mm, smrtnost se povećava na 80%, a s pomakom od 16 do 27 mm doseže 90-95%. Smrtnost također ovisi o vrsti hematoma - najviši kod subduralnog.

Stoga je očito da se s prevencijom i liječenjem edema i dislokacije mozga mora pristupiti odmah po prijemu bolesnika. Glavna terapijska mjera je rano, po mogućnosti prije razvoja dislokacije, uklanjanje traumatskog intrakranijalnog hematoma ili žarišta modrica-gnječenja mozga (ako se ponaša "agresivno").

25.11.1. Dijagnoza kraniocerebralnih ozljeda u popratnoj traumi

Posebno je teško za prijelome udova, oštećenja organa prsnog koša i trbušne šupljine. U tom slučaju paraliza i pareza mogu simulirati prijelome cjevastih kostiju, i obrnuto - prijelome kostiju - parezu ili paralizu. Poteškoće u dijagnostici su i transportna ili stacionarna imobilizacija u obliku gipsa ili skeletne trakcije. Oštećenje unutarnjih organa trbušne ili prsne šupljine, prijelomi rebara mogu izopačiti trbušne reflekse, osjetljivost kože. Oštećenje srca, pluća može simulirati oštećenje moždanog debla. Međutim, teškoća u postavljanju rane dijagnoze kompresije mozga intrakranijalnim traumatskim hematomom nije izgovor za odgađanje operacije. Istodobno, u analizi mortaliteta zbog kombinirane TBI liječene na neneurokirurškom odjelu i bez uključivanja neurokirurga, pokazalo se da u 44% bolesnika intrakranijalni hematomi nisu prepoznati, a unesrećene nisu operirane. na. Poteškoće u dijagnosticiranju

^ Kombinirana traumatska ozljeda mozga

Trakranijalne hematome objašnjavamo i promjenom njihove kliničke slike (u odnosu na "klasičnu") u današnje vrijeme, posebice u bolesnika s popratnom TBI. To je zbog povećanja kinetičke energije traumatskog čimbenika kod većine žrtava (trauma, pad s visine, prometne nesreće, rane iz vatrenog oružja i sl.).

Svaki bolesnik s kombiniranom TBI, bez obzira na postojeću neurološku patologiju (osim bolesnika koji se moraju hitno operirati, iz zdravstvenih razloga, bez obzira na intrakranijalni hematom ili oštećenje unutarnjih organa), mora imati kraniogram u dvije međusobno okomite projekcije , kao i spondilogram vratne kralježnice.

Naravno, obvezna metoda instrumentalnog istraživanja je EchoEg. Uz nejasnu kliničku sliku ili nejasne EchoEg parametre, ultrazvučnu lokaciju moždane lubanje treba provoditi u dinamici. Kod najmanje sumnje na intrakranijalni hematom, pacijentu je potrebno napraviti CT glave ili, u nedostatku takve mogućnosti, angiografiju cerebralnih žila. U nedostatku serijskih angiografskih uređaja, studija se može izvesti s jednom slikom na konvencionalnom rendgenskom aparatu u dvije projekcije pomicanjem rendgenske cijevi i kasete (poželjno je kasetu opremiti raspršujućom rešetkom).

U nedostatku navedene dijagnostičke opreme, pri sumnji na mogući intrakranijalni traumatski hematom, pribjegavaju se nametanju istražnih rupica, koje su posljednja dijagnostička i prva kirurška metoda za dijagnosticiranje i liječenje ovih hematoma. Volumen kirurške intervencije i njezina tehnička provedba ne razlikuje se od onih prihvaćenih za izoliranu TBI.

S bočnim pomakom srednjih struktura mozga većim od 10 mm, preporučljivo je ne ograničiti operaciju samo na uklanjanje jednog hematoma, već i ukloniti popratna žarišta drobljenja mozga, cerebralni detritus, t.j. izvršiti radikalnu vanjsku dekompresiju. Na nju je poželjno priložiti unutarnju dekompresiju u obliku ekspelacije, tentoriotomije ili falksotomije. Ekspelacija se izvodi s aksijalnim (najtežim) pomakom, potvrđenim CT-om, i to samo ako se patološko žarište (intrakranijalni hematom i "agresivno" žarište kontuzije-zgnječenja mozga) potpuno ukloni. Za ovo-

Kroz lumbalnu punkciju, 80 do 120 ml tople (36-37 °C) Ringsr-Locke otopine ili izotonične otopine natrijevog klorida ubrizgava se u spinalnu vrećicu. Dobro klinički učinak mnogi su primijetili iz protjerivanja. Nemoguće je provesti izbacivanje PRIJE uklanjanja patološkog žarišta! Prema našem odjelu (I.V. Korypaev), u vrlo teškom stanju bolesnika, s poprečnim pomakom srednjih struktura mozga za više od 15 mm, nakon uklanjanja akutnih intrakranijskih hematoma, smrtnost se kretala od 95,2 do 73,9% . Kada je hematom uklonjen s naknadnim izbacivanjem kod sličnih žrtava, smrtnost se smanjila na 50%.

^ 25.12. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIOFACIJALNIH OZLJEDA

Učestalost kombinacije TBI s ozljedama kostura lica je oko 6-7% svih vrsta ozljeda i 34% među kombiniranim TBI, t.j. takve su ozljede prilično česte, zbog anatomske blizine mozga i lubanje lica. Najveći uzrok kraniofacijalnih ozljeda su ozljede u prometu (59%). Najteže i najčešće su fronto-facijalne ozljede. U liječenju takvih pacijenata trebali bi biti uključeni i neurokirurg i stomatolog.

Fronto-facijalna ozljeda podrazumijeva ozljede praćene prijelomima čeone kosti, kostiju prednje lubanjske jame, etmoidne kosti, kostiju nosa, gornje površine orbite te raznim prijelomima gornje čeljusti i kostiju nosa. U pravilu, prijelomi kostiju lubanje nastaju na mjestu primjene traumatske sile. Velika većina fronto-facijalnih ozljeda također se javlja kada se na ovo područje primijeni sila. Prema našim zapažanjima, u otprilike 1,5% slučajeva prijelomi etmoidne kosti ili gornje površine orbite nastaju nakon udarca na tjemenu, a u 0,3-0,5% - na stražnjoj strani glave. Kod prostrijelnih rana lubanje, kada metak prođe kroz kostur lica, u predjelu maksilarnih sinusa i nosa, može doći do opsežnog oštećenja krova orbite i na strani rane i na suprotnoj strani . U tom slučaju može nastati značajan retrobulbarni hematom, koji je klinički popraćen egzoftalmusom i često smanjenim vidom ili čak atrofijom oka. Prijelomi etmoida mogu uzrokovati

^ Klinički vodič za kraniocerebralnu ozljeda

nikat i s eksplozivnim ranama, zbog naglog pada atmosferskog tlaka u zoni eksplozije.

Klinička slika kraniofacijalnih rana ima niz značajki. Dakle, kod prijeloma čeone kosti i gornje čeljusti obično se javlja opsežna oteklina lica i glave. Taj edem može biti toliko izražen da stvara stvarne poteškoće ili čak nemogućnost pregleda žrtvinih očiju. A takav pregled je neophodan za utvrđivanje ozljede oka i utvrđivanje neuroloških simptoma oštećenja moždanog debla ili malog mozga (nistagmus, egzoftalmus, anizokorija itd.).

Prijelomi kostiju nosa i etmoidne kosti, kostiju gornje čeljusti mogu biti popraćeni krvarenjem koje je teško zaustaviti, osobito iz nosa. U nekim slučajevima ni prednja ni stražnja tamponada nosa ne mogu zaustaviti takvo krvarenje. Tada se mora posegnuti za endovaznom intervencijom – embolizirati grane vanjske karotidne arterije koje opskrbljuju nos evalonom ili drugim mikroembolima. Operacija se izvodi s obje strane. Međutim, ova metoda u nekim slučajevima možda neće biti učinkovita. 1996. promatrali smo bolesnika koji je na kraju umro od kontinuiranog krvarenja iz nosa (zbog prijeloma kostiju nosa). Ligacija unutarnje karotidne arterije s jedne strane u takvim je slučajevima praktički neučinkovita i iznimno opasna. Ligacija unutarnjih karotidnih arterija s obje strane gotovo uvijek završava smrću žrtve.

Rašireni prijelomi kostiju gornje čeljusti (For-2, For-3) uzrokuju šok u gotovo 50% žrtava. A s prijelomom čeone kosti, njezinog luka i baze, u kombinaciji s prijelomima kostiju gornje čeljusti i nosa, makro- ili mikrolikvoreja se javlja u 31% bolesnika. Razvoj likvoreje ukazuje da se postojeće oštećenje lubanje odnosi na prodoran. U ovom slučaju postoji stvarna opasnost od gnojnog meningitisa.

Trenutno, primjenom antibiotika najnovije generacije, broj meningitisa u akutnoj likvoreji u odnosu na 70-te godine smanjen je i iznosi 53,1%. Istodobno, u 23,2% meningitis se razvija jednom, au 76,8% - više puta. Lijek meningitisa ne znači da je uzrok njegovog nastanka otklonjen. I dalje postoji stvarna prijetnja njegovog ponovnog razvoja. Štoviše, što dulje postoji likvoreja, to se češće javlja ponavljajući meningitis. Značajke tečaja i liječenja

Nia liquorsi, prevencija i liječenje gnojnog meningitisa bit će riječi posebno.

Prema stupnju povećanja rizika od likvoreje, prijelomi se raspoređuju na sljedeći način: prijelomi etmoidne kosti, prijelomi gornje čeljusti kao For-3, For-2, prijelomi kostiju nosa, prijelomi kostiju Za-1 tip. Kod prijeloma For-1, linija prijeloma prolazi vodoravno iznad alveolarnih nastavaka, prelazi maksilarne (Haimarove) sinuse, nosni septum i krajeve pterigoidnih nastavaka (slika 25-11). S potpunim prijelomom cijeli se ovaj konglomerat procesa spušta prema dolje.

Riža. 25-11.Linije (vrste) prijeloma gornje čeljusti. Objašnjenje u tekstu.

Kod prijeloma Fore-2, linija prijeloma prolazi kroz bazu nosa, prelazi medijalnu stijenku orbite, a zatim se spušta prema dolje između zigomatične kosti i zigomatične izbočine. Stražnje, prijelom prolazi kroz nosni septum i u podnožju pterigoidnih nastavka.

Kod prijeloma For-3, linija prijeloma prolazi kroz korijen nosa, poprečno kroz obje očne duplje, rubove orbite i kroz lukove zigomatičnih kostiju. S takvim prijelomom bilježi se pokretljivost slomljenog ulomka gornje čeljusti zajedno s zigomatskim kostima. Nakon pomicanja ovog fragmenta pomiču se i očne jabučice, što nije slučaj kod prijeloma For-2.

546

Bolesnici s teškom TBI i traumom kostura lica obično dolaze u teškom ili iznimno teškom stanju. Stoga je njihov detaljan rendgenski pregled u ranim danima nemoguć. Napravite samo kraniograme u 2 međusobno okomite projekcije. Nakon eliminacije ozbiljnog stanja, obično 10-15 dana SCCT-a, provode se pojašnjene rendgenske studije (prema indikacijama, kontaktne slike lubanje, slike u kosim projekcijama, tomografija prednje lubanjske jame itd.)

Liječenje. Prva pomoć je uklanjanje ili sprječavanje respiratornih poremećaja, zaustavljanje krvarenja i provođenje mjera protiv šoka. Mjere protiv šoka također uključuju fiksaciju slomljene donje i gornje čeljusti, što se postiže primjenom udlaga Limberg ili Zbarzh. Prije izvlačenja žrtve iz šoka, primarna kirurška obrada rana je neprihvatljiva. Mogu se izvoditi samo operacije plana reanimacije. Stoga se u teškom stanju bolesnika u prvih 1-3 dana fiksacija gornje čeljusti provodi udlagama-žlicama. Po izlasku pacijenta iz teškog stanja, vrši se njegova konačna fiksacija.

Ako pacijent nije operiran zbog TBI i takva operacija je isključena, tada se fiksacija čeljusti može izvršiti ekstraoralnom trakcijom za gipsani poklopac ili uz pomoć metalnih konstrukcija. Ako je pacijent operiran, ili nije isključena operacija na moždanoj lubanji, onda se takva fiksacija ne može koristiti, jer će ometati i nadolazeću operaciju i zavoje. Zatim se fiksacija provodi na kranijalno-maksilarni način. U tu svrhu postavljaju se 2 rupe za glodanje u frontalno-temporalnom području koje se nalaze na udaljenosti od 0,5-1,0 cm jedna od druge. „Most” između ovih rupa služi kao oslonac za ligaturnu žicu koja se povlači ispod njega. Distalni kraj žice prolazi ispod temporalisnog mišića i zigomatskog luka u žrtvina usta u visini 7. zuba. Na zube se postavlja žičana udlaga na koju se fiksira ligatura umetnuta u usta. Kod prijeloma tipa For-3 takva se manipulacija izvodi s obje strane.

Fronto-facijalne lezije mogu biti popraćene oštećenjem vidnog živca. Prema literaturi, učestalost ovakvih ozljeda kreće se od 0,5 do 5% svih slučajeva TBI. Prema našim podacima, više od 30.000 promatranja žrtava s TBI, oštećenja vidnog živca su puno rjeđa i iznose stotinke postotka. U slučaju oštećenja vida

Oštećenje vida živaca obično se javlja odmah. S razvojem strobulbarnog hematoma, oštećenje vida može nastati postupno, povećavajući se, a zatim ili donekle regresirati, ili potpuno, ili se vid potpuno izgubi.

Poteškoće u određivanju stupnja gubitka vida, a još više u proučavanju vidnih polja unesrećenog u akutnom razdoblju TBI, nastaju zbog njegove nesvijesti, neadekvatnog ponašanja i nemogućnosti kontakta s bolesnikom. Zbog ovih okolnosti, dijagnoza oštećenja vidnog živca odgađa se do trenutka kada se stanje bolesnika stabilizira. U ovom trenutku već kasni kirurška intervencija za dekompresiju vidnog živca. Međutim, čak i u onim izoliranim slučajevima kada smo 1-2 dana nakon ozljede uspjeli izvaditi ulomak orbitalne stijenke iz ozlijeđenog vidnog živca, operacija je bila neučinkovita.

Vjeruje se da u različitim razdobljima nakon TBI, korištenje transkutane električne stimulacije oštećenih optičkih živaca može poboljšati vidnu funkciju u 65% pacijenata. Transkutanu stimulaciju vidnog živca koristili smo u više od 100 bolesnika operiranih zbog optohijazmalnog arahnoiditisa i u pojedinačnih bolesnika nakon oštećenja vidnih živaca. Ne možemo reći ništa određeno o učinkovitosti ove tehnike.

S prijelomom stijenki zračnih šupljina (glavni sinus, etmoidni labirint, frontalni sinus, stanice piramida temporalnih kostiju) može doći do traumatskog pneumocefalusa, što je apsolutni znak prodornog oštećenja lubanje.

Krvarenje iz oštećenih kostiju i rana mekih tkiva lica i moždane lubanje, likvoreja, pojačano odvajanje sluzi i sline u orofarinksu i nazofarinksu, povraćanje, predstavljaju prijetnju aspiracije ili ih prate. To zahtijeva hitne preventivne i terapijske mjere. Intubacija je u ovih bolesnika teška, a ponekad i nemoguća. Zaustavljanje krvarenja iz nosa, maksile i baze lubanje može biti prilično teško (vidi gore).

Posebnost kliničke slike nadopunjuje trauma polova prednjih režnjeva mozga koja se često javlja kod ovakvih ozljeda. To ostavlja trag na ponašanju bolesnika i jako otežava liječenje i skrb za njega. U budućnosti to može dovesti do astenohipohondrijske ili astenoapatične promjene osobnosti.

^

Kako bi se isključio akutni traumatski intrakranijalni hematom, bolesnika s kombiniranom kraniofacijalnom ozljedom treba pregledati na isti način kao i bolesnika s izoliranom TBI.

^ 25.13. DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KRANIO-MOZGANE OZLJEDE POVEZANE S PRIJELOMOM UDOVA I Zdjelice

25.13.1. Opće odredbe

U slučaju TBI u kombinaciji s traumom organa prsnog koša, abdomena ili retroperitonealnog prostora, vrijeme kirurškog zahvata određuju vitalni poremećaji (krvarenje, ruptura šupljeg organa – crijeva ili želuca, oštećenje pluća praćeno hemo ili pneumotoraksom, itd.) i ne izaziva sumnje. Prijelomi velikih cjevastih kostiju (femur, potkoljenica), u pravilu, nisu popraćeni masivnim tekućim krvarenjem. Do prijema u bolnicu krvarenje na mjestu prijeloma obično spontano prestaje. Uklanjanje takvih žrtava iz šoka lakše je nego s kombinacijom TBI s oštećenjem unutarnjih organa u pozadini krvarenja u tijeku. Stoga se čini da se operacija na slomljenim kostima udova može odgoditi na duže vrijeme (2-3-4 tjedna). Međutim, za ishode liječenja ovakvih žrtava od velike su važnosti rane (tijekom prva 3 dana) kirurške intervencije na slomljenim udovima (osteosinteza različitim metodama). To je zbog činjenice da se nakon 3 dana od trenutka ozljede među uzrocima smrtnosti (osim edema i iščašenja mozga) povećavaju upala pluća (37,9%) i kardiovaskularna insuficijencija (13,7%), što kasnije 3- x dana od trenutka ozljede, uzrok smrtnosti je već kod 72,7% bolesnika (od svih umrlih).

Za prevenciju i liječenje TBI, trofičkih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije i posebno upale pluća od velike je važnosti mobilnost bolesnika unutar kreveta. Upala pluća u takvih bolesnika uglavnom se razvija kao posljedica mehaničke ventilacije, prethodne aspiracije ili ima hipostatsko podrijetlo. Utjecaj aspiriranih masa na razvoj upalnog procesa ostaje čak i uz pravodobno i

Potpuna sanacija traheobronhalnog stabla. Snažan čimbenik u prevenciji i liječenju trofičnih poremećaja, kardiovaskularne insuficijencije (osim liječenja lijekovima) u takvih bolesnika je ručna i vibromasaža, fizioterapijske vježbe (aktivne i pasivne). Kompleks fizioterapijskih vježbi u stanju je smanjiti broj žrtava kod kojih je CBI komplicirana upalom pluća za 10 i više posto.

Za bronhoskopiju, intenzivne terapijske vježbe, lumbalne punkcije, vibromasažu prsnog koša i leđa neophodna je labilnost bolesnika u krevetu. Masivni gipsani gipsi, posebno s raznim „podupiračima“ u obliku gipsanih horizontalnih greda, posebno skeletnom trakcijom, koja se primjenjuje kod prijeloma bedrene kosti ili potkoljenice, oštro ograničavaju slobodu unesrećenog u krevetu, sprječavaju ga da se okrene na strane. Sve to otežava provođenje niza terapijskih i preventivnih mjera te rutinsku higijensku njegu.

To se očituje u razvoju upale pluća. Tako se u skupini bolesnika (102 osobe) koji su liječeni konzervativno (skeletna trakcija) i čija je pokretljivost bila jako ograničena, upala pluća razvila u 23 (22,5%). U skupini bolesnika koji su podvrgnuti ranoj osteosintezi (15 osoba) niti jedan nije dobio upalu pluća (značaj R.
Kombinacija TBI s prijelomima ekstremiteta komplicira tijek i onemogućuje aktivno liječenje kako same TBI tako i prijeloma kostiju ekstremiteta. Dakle, motorička ekscitacija kao posljedica TBI ne samo da povećava hipoksiju mozga i povećava njegov edem, već može dovesti do prijelaza zatvorenog prijeloma u otvoreni, nekomplicirani prijelom u komplicirani (sekundarna ozljeda perifernog živca, ozljeda kosti fragmenti krvnih žila, pojava interpozicije mišića i sl.). ). Dakle, jedna ozljeda utječe na drugu, komplicirajući njezin tijek.

Kombinacija traumatske ozljede mozga

25.13.2. Izbor metode

Fiksacija prijeloma ekstremiteta

Liječnik se suočava s problemom racionalne fiksacije prijeloma kako bi pacijent bio pokretljiv. Rješenje ovog problema povezano je s određivanjem vremena, volumena i indikacija za kirurško liječenje (fiksaciju) prijeloma. Ako kod izolirane ozljede lokalni čimbenici (vrsta prijeloma, njegovo mjesto i sl.) i opće stanje tijela igraju ulogu u određivanju indikacija za kirurško liječenje slomljenih udova, onda kod kombinirane ozljede TBI također utječe na indikacije za kirurgija - njezina priroda, ozbiljnost stanja pacijenta, stanje vitalne funkcije žrtve. Osim toga, postavljaju se i određeni zahtjevi za samu fiksaciju: takva fiksacija mora biti vrlo jaka i ne smije biti poremećena kada je žrtva nemiran (sama motorički nemir je indikacija, a ne kontraindikacija za operaciju osteosinteze).

Racionalna je intramedularna fiksacija cjevastih kostiju metalnom šipkom. Intramedularna osteosinteza nakon korigiranog hipovolemijskog šoka uzrokuje samo privremeni plućni stres. Stoga se primarna intramedularna osteosinteza dugih kostiju u bolesnika s višestrukom traumom bez oštećenja pluća može koristiti bez straha od teških plućnih poremećaja. Međutim, takva osteosinteza je moguća samo sa zatvorenim prijelomima bedrene kosti i potkoljenice, lokaliziranim u srednjoj trećini i s poprečnom ili kosom linijom prijeloma. Broj takvih bolesnika u ukupnoj masi žrtava s popratnom TBI je oko 15%.

U osnovi, žrtve imaju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju, blizu i intraartikularne prijelome. Ovdje, kako bi se uspoređivali i čvrsto fiksirali ulomci, potreban je širok raspon različitih ploča, vijaka i igala i, naravno, visokokvalificirani traumatolog. Za takve je bolesnike bolje koristiti "kiruršku imobilizaciju" i zatvorenih i otvorenih prijeloma bilo koje lokalizacije pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju šipke, koji prilično čvrsto fiksiraju složene višestruko usitnjene prijelome dugih cjevastih kostiju (sl. 25-12). Da biste to učinili, kroz ubod kože, najmanje dvije vijčane šipke se umetnu u kost, iznad i ispod mjesta prijeloma.

Nei, čiji krajevi ostaju iznad kože. Trakcija duž duljine ekstremiteta eliminira pomak po duljini i kutu, a moguće i po širini. Zatim su šipke spojene metalnom cijevi. Manje poželjna kompresijsko-distrakciona osteosinteza prema Ilizarovu.

Riža. 25-12 (prikaz, stručni). Štapni aparat za vanjsku fiksaciju kod višestrukog prijeloma kuka.

U slučaju ranih operacija fiksacije dugih cjevastih kostiju, osim prevencije i adekvatnog liječenja teških komplikacija (prostorci, meningitis, upala pluća i dr.), liječenje je znatno jeftinije, trajanje mu se smanjuje za najmanje mjesec dana, a invalidnost plaćanja se smanjuju.

Uzimajući u obzir osobitosti stanja bolesnika s kombiniranom TBI (sklonost respiratornim poremećajima ili već postojećim respiratornim poremećajima, posebna osjetljivost oštećenog mozga na hipoksiju, motorička ekscitacija, pacijentov nedostatak komunikacijskih vještina), preporučuje se osteosinteza izvodi samo pod anestezijom. Osteosinteza treba biti rana, trajna i netraumatska. U ovom slučaju, hemostaza mora biti savršena, jer. nastali postoperativni hematomi u takvih bolesnika, zbog smanjenja imuniteta, skloni su suppurationu.

Postoje primarna osteosinteza, rano odgođena i kasno odgođena.

Primarna osteosinteza uključuje osteosintezu koja se izvodi unutar prva 3 dana nakon ozljede.

Do rane odgođene - osteosinteze, koja se provodi u terminima do 3 tjedna, t.j. tijekom stvaranja fibroznog kalusa.

Do kasno-odgođene - osteosinteze, izvedene kasnije od 3 tjedna od trenutka ozljede.

^ Klinički vodič za traumatske ozljede mozga

Tehnički, provedba primarne osteosinteze je manje traumatična nego rano ili kasno odgođena. S nastankom i stvaranjem fibroznog kalusa, osteosinteza postaje sve traumatičnija i popraćena velikim krvarenjem i ozljedom mekog tkiva, što je povezano s oslobađanjem kostiju od priraslica i uništavanjem fibroznog tkiva u području prijeloma. U tom slučaju može doći do značajnog krvarenja i operacija zahtijeva transfuziju krvi.

Provođenje osteosinteze prvog ili drugog dana također je povoljno po tome što se operacija izvodi uz imunološku pozadinu, metabolizam bjelančevina i minerala i dalje ostaje ili nije naglo promijenjen, te trofičke i upalne promjene koje još nisu nastupile (rane od deka, upala pluća itd.). ). Najnepovoljnije vrijeme za osteosintezu je 3-7 dana nakon ozljede, jer U to je vrijeme došlo do porasta cerebralnog edema, njegove dislokacije, nestabilnosti općeg stanja, smanjenja imuniteta, hemoglobina itd.

Istodobno je kod bolesnika s kombiniranom TBI najizraženija tzv. translokacija (premještanje bakterija iz crijevnog sadržaja u druge tjelesne medije - krv, ispljuvak, mokraću i dr.) Normalno je funkcija crijevne barijere održavaju limfociti, makrofagi crijevne stijenke, Peyerove zakrpe i Cooperove stanice jetre. Različita stresna stanja, sustavni poremećaji homeostaze, koji se uočavaju u bolesnika s kombiniranom TBI, dovode do oštećenja ove barijere i povećanja propusnosti crijevne stijenke za bakterije i druge otrovne tvari. Bakteriološke studije sputuma, izmeta, urina, sadržaja ždrijela i želuca utvrđuju kršenje mikrobiocetoze, što je povezano sa smanjenjem otpornosti tijela na infektivno sredstvo. U određenim uvjetima, bakterijemija uočena u krvi može uzrokovati gnojne komplikacije u različitim organima (uključujući mozak), pa čak i razvoj sepse.

Analizirali smo 450 povijesti slučajeva žrtava s TBI. Od toga je konzervativno liječeno 228 bolesnika, a kirurški 252. Prosječan broj bolničkih dana za primarnu i rano odgođenu osteosintezu bio je 67,9, za kasno odgođenu osteosintezu 117,4. Razdoblje invalidnosti je 200 odnosno 315 dana.

Invalidnost u slučaju ozljede ekstremiteta s primarnom i rano odgođenom osteosintezom iznosila je 8,6%, s kasnom odgođenom osteosintezom - 11%, s

Konzervativno liječenje - 13,8%. Težina TBI-ja u svim skupinama bila je približno ista.

^ 25.14. KRANIOVEBRALNA OZLJEDA

Rijetke su istovremene ozljede lubanje i mozga te kralježnice i leđne moždine (kraniocerebralna ozljeda). Međutim, žrtve s ovom varijantom kombinirane ozljede razlikuju se po posebnoj težini njihovog stanja, poteškoćama u dijagnosticiranju i razvoju kirurških taktika.

Ozljede kralježnice i leđne moždine dijagnosticiraju se kod 5-6% žrtava s traumatskom ozljedom mozga. Istodobno, TBI kod ozljede kralježnice javlja se u 25% slučajeva, zauzimajući prvo mjesto među ostalim kombinacijama.

Uzroci kraniovertebralne ozljede češće su prometne nesreće u motoru, padovi s velike visine, prirodne i industrijske katastrofe, praćene razaranjima i blokadama.

Kraniovertebralna ozljeda može biti uzrokovana ne samo odvojenim izravnim učinkom mehaničke energije na lubanju i kralježnicu, već i često kada se traumatsko sredstvo primjenjuje samo na glavu.

Kod oštrog proširenja glave nakon udarca u lice ili pada licem prema dolje istodobno s ozljedom lubanje, može doći do prijeloma vratne kralježnice. Prilikom ronjenja i udarca glavom o dno, uz ozljedu mozga (obično ne tešku), dolazi do kompresijskog prijeloma-iščašenja, češće C5-C7 kralježaka. Slična šteta nastaje kada glava udari o strop kabine automobila koji se kreće po neravnoj cesti.

Kada teški utezi padnu na glavu koja je u ekstenziji, uz tešku traumatsku ozljedu mozga, može doći do “traumatske spondilolisteze” 1. vratnog kralješka. S izravnim udarcima u parijetalnu regiju pojavljuju se krvarenja u gornjem cervikalnom području leđne moždine, što se objašnjava utjecajem sila ubrzanja. U prometnim nesrećama, blokadama najčešće dolazi do višestrukih ozljeda: uz traume glave i kralježnice otkrivaju se prijelomi rebara, udova i zdjelice te oštećenja unutarnjih organa.

Razjašnjenje uzroka i mehanizma oštećenja uvelike olakšava dijagnostičke zadatke.

Kombinirana traumatska ozljeda mozga

25.14.1. Klasifikacija

Klasifikacija kraniocerebralne traume temelji se na 3 principa: lokalizacija i priroda traumatske ozljede mozga, lokalizacija i priroda ozljeda kralježnice, leđne moždine i njezinih korijena, omjer težine kraniocerebralne i spinalno-spinalne komponente ozljede. .

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga je dobro poznata, klasifikacija ozljeda leđne moždine također je općeprihvaćena.

POGLAVLJE VI KOMBINIRANE OZLJEDE KOSTIJU LICA. KRANIO-MOZGOVA OZLJEDA.

Povezana ozljeda- ovo je istovremeno oštećenje od strane jednog traumatskog agensa dva ili više od sedam anatomskih dijelova tijela.

Koncept "politraume" predviđa istovremeno oštećenje više dijelova tijela, organa ili sustava, kada postoji barem jedna ozljeda opasna po život.

1. Kombinirana traumatska ozljeda mozga.

U kombiniranoj traumatskoj ozljedi mozga (TBI), kostur lica, kosti lubanje i mozak su istovremeno oštećeni. Moguća zatvorena kraniocerebralna ozljeda (TBI) bez oštećenja kostiju lubanje, u kombinaciji s prijelomima kostiju kostura lica.

prijelomi kosti lica u kombinaciji s TBI dijagnosticiraju se u 6,3 - 7,5% bolesnika. Prilično visoka učestalost kraniofacijalnih ozljeda posljedica je ne samo njihove anatomske blizine, već i činjenice da neke kosti kostura lica sudjeluju u formiranju baze lubanje.

Temelj karakteristika TSBI je odnos dvaju definirajućih trenutaka:

1. Lokalizacija ekstrakranijskog oštećenja.

2. Omjer kraniocerebralnih i ekstrakranijskih oštećenja prema njihovoj težini.

U više od 1/3 slučajeva TSBI je popraćen šokom.

erektilna njegova je faza vremenski značajno produljena i može teći u pozadini poremećene svijesti (za razliku od klasične), praćene bradikardijom, grubim smetnjama vanjskog disanja, hipertermijom, meningealnim znakovima i žarišnim neurološkim simptomima. Osim toga, značajke anatomskog odnosa između kostiju lubanje lica i mozga dovode do činjenice da prijelomi kostiju lica, na primjer, gornje čeljusti, zigomatske kosti, u pravilu, nadilaze svoje anatomske granice i fragment slomljene kosti često uključuje kosti baze lubanje. S tim u vezi, trebamo se prisjetiti anatomskih podataka relevantnih za predmet koji se razmatra.

Prednja kranijalna jama (fossa cranii anterior) je od srednje odvojena stražnjim rubom malih krila sfenoidne kosti. Tvore ga orbitalna površina čeone kosti, etmoidna, sfenoidna (mala krila i dio tijela) kosti. Poznato je da sudjeluju u formiranju gornje, unutarnje i vanjske stijenke orbite, duž koje prolazi pukotina prijeloma gornje čeljusti u srednjem i gornjem tipu.

Srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media) tvore prednja površina piramide i ljuske sljepoočne kosti, tijelo i veće krilo sfenoidne kosti, koji sudjeluju u formiranju unutarnjih i vanjskih zidova orbitu.

Između malog i velikog krila, kao i tijela sfenoidne kosti, nalazi se gornja orbitalna pukotina. Orbitalna površina gornje čeljusti, zajedno s orbitalnim rubom većih krila sfenoidne kosti, ograničava donju orbitalnu pukotinu.

Prijelomi gornje čeljusti mogu biti popraćeni ne samo prijelomima baze lubanje, već i potresom ili nagnječenjem mozga, stvaranjem intrakranijalnog

nyh hematoma. Kako bi odredio ispravnu taktiku pregleda i liječenja takvih pacijenata, stomatolog mora zapamtiti glavne kliničke znakove ovih ozljeda.

Poznato je da popratna ozljeda s patofiziološkog stajališta, to je patološki proces koji se po svom sadržaju razlikuje od ekvivalentnog oštećenja bilo kojeg vitalnog organa (na primjer, mozga). Nju ne može se smatrati jednostavnim zbrojem oštećenja dvaju ili više anatomskih regija.

Povezana ozljeda je teška opća reakcija organizam, unatoč mogućim relativno blagim oštećenjima svakog od dotičnih organa. Moguće kršenje disanje, cirkulacija i livorodinamika, karakteristična za TBI, potencijalno dovodi do cerebrovaskularne insuficijencije. Hipoksija mozga, poremećaji njegovog metabolizma uzrokuju cerebralni edem, zatajenje središnjeg dišnog sustava. Sve to pridonosi još većem cerebralnom edemu.

Tako se zatvara začarani krug: oštećenje mozga uzrokuje kršenje svih vrsta metabolizma, a oštećenje drugih područja (maksilofacijalna, prsni koš itd.) pojačava takve promjene i stvara preduvjete za inhibiciju moždane aktivnosti.

Smrtnost bolesnika s popratnom traumom kreće se od 11,8 do 40% ili više.

Sa smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka ispod 70 - 60 mm Hg. stupac, poremećena je samoregulacija krvotoka mozga, što je popraćeno najprije funkcionalnim, a potom i morfološkim promjenama u mozgu.

Zatajenje dišnog sustava ozbiljna je komplikacija koja predstavlja prijetnju životu žrtve. Kod kombiniranih ozljeda može biti tri vrste: respiratorni distres prema:

središnji tip,

periferni tip,

Mješoviti tip.

Poremećaj dišnog sustava po središnji tipa zbog ozljede mozga, točnije – respiratornih centara smještenih u moždanom deblu. Istodobno, nije narušena prohodnost perifernih dišnih putova. Klinički se to očituje kršenjem ritma, učestalosti amplitude disanja: bradipneja, tahipneja, periodični ritmovi Cheynea - Stokesa i Biota, spontano zaustavljanje.

Pomoć u slučaju respiratornog distresa prema središnjem tipu sastoji se u intubaciji bolesnika i potpomognutom disanju.

Poremećaji dišnog sustava po periferni tip može biti uzrokovan ne samo ozljedom mozga, već i oštećenjem maksilofacijalne regije. Nastaju zbog opstrukcije gornjih dišnih puteva, kao i dušnika i bronha povraćanjem, sluzi, krvlju iz usne šupljine, nosa i nazofarinksa (osobito kod prijeloma čeljusti), povlačenja jezika ili pomaka režanj mekog tkiva, koji djeluje kao ventil koji sprječava prolaz zraka u pluća.

Pomoć kod ove vrste respiratornog poremećaja sastoji se u saniranju traheobronhalnog stabla, uklanjanju stranog tijela iz usta, orofarinksa.

Najčešći respiratorni problemi mješoviti tip iz ovog ili onog razloga. Treba imati na umu da okluzija traheobronhalnog stabla dovodi do hiperkapnije.

Obnavljanje prohodnosti dišnih putova popraćeno je smanjenjem razine CO2 u krvi, što može dovesti do zastoja disanja. U ovoj kliničkoj situaciji, umjetno disanje sve do obnove spontanog disanja.

2. Prijelom baze lubanje.

Baza lubanje je oslabljena brojnim rupama kroz koje prolaze žile i živci. U slučaju prijeloma baze lubanje, pukotina prijeloma nalazi se u sredini

strah od najmanjeg otpora, što uzrokuje nejasnoću njegovog položaja. Stoga je preporučljivo podsjetiti koji se otvori nalaze u prednjoj i srednjoj lubanjskoj jami, unutar kojih u bolesnika s prijelomom gornje čeljusti može doći do prijeloma baze lubanje. NA ispred kranijalna jama su:

1. Etmoidna ploča etmoidne kosti (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) s brojnim rupama kroz koje prolaze olfaktorni filamenti.

2. Slijepa rupa (foramen coecum), koja komunicira s nosnom šupljinom.

3. Vizualni otvor (foramen opticum), kroz koji prolazi vidni živac. NA sredina Kranijalna jama ima sljedeće otvore:

1. Gornja orbitalna pukotina (fissura orbitalis superior).

2. Okrugla rupa (foramen rotundum).

3. Ovalni otvor (foramen ovale).

4. Spinozni otvor (foramen spinosum).

5. Neravnina (foramen lacerum).

6. Unutarnji karotidni otvor (foramen caroticum interna).

7. Otvor facijalnog kanala (hiatus canalis facialis).

8. Gornji otvor bubnjića (apertura superior canalis tympanici). Kao primjer možemo navesti najčešće mjesto prijeloma otvora baze lubanje:

1) Od okrugle rupe jedne strane kroz tursko sedlo prema poderanim i bodljastim rupama druge strane.

2) Od spinoznog foramena kroz ovalni i okrugli do vizualnog otvora, koji se proteže do orbitalne površine čeone kosti. Moguća oštećenja kavernoznog sinusa.

3) Iz kanala hipoglosalnog živca kroz jugularni foramen i unutarnji slušni kanal (stražnja lobanjska jama) ide do spinoznog foramena, a zatim duž ljuski temporalne kosti. Pukla se piramida temporalne kosti.

U slučaju prijeloma baze lubanje mogu se oštetiti bazalni dijelovi mozga, njegovo trup i kranijalni živci. Stoga je moguće ustanoviti cerebralne simptome, poremećaje stabla, znakove oštećenja kranijalnih živaca. Često je moguće uočiti krvarenje iz uha (prijelom piramide temporalne kosti s rupturom sluznice unutarnjeg slušnog kanala i bubnjića), iz nosa (puknuće sluznice gornjeg zida nosne šupljine, prijelom etmoidne kosti), iz usta i nazofarinksa (prijelom sfenoidne kosti i ruptura sluznice ždrijela).

Prijelom gornje čeljusti tipa Le Fort I i Le Fort II popraćen je prijelomom baze lubanje. S prijelomom u prednjoj lubanjskoj jami dolazi do krvarenja u području periorbitalnog tkiva (strogo u zoni kružnog mišića oka), potkožnog emfizema i krvarenja iz nosa. Epistaksa nastaje kada je dno prednje lobanjske jame puknuto u predjelu krova nosa, stražnje stijenke frontalnog sinusa ili bočne stijenke etmoidnog sinusa i obaveznog pucanja nosne sluznice koja prekriva ove kosti.

S prijelomom stijenke frontalnih ili etmoidnih sinusa, emfizem periorbitalna regija, čelo, obrazi. Jedan od klinički znakovi Prijelom baze lubanje kasni je početak "simptom naočala"(hematom u kapcima) u nedostatku lokalnih znakova primijenjene sile na meka tkiva ovog područja. To je zbog činjenice da krv iz baze lubanje u području gornjeg zida orbite prodire u retrobulbarno masno tkivo i postupno impregnira labavo tkivo kapaka.

Može biti likera iz nosa (rinoreja). Podsjetimo da je za nastanak rinoreje, osim prijeloma baze lubanje, nužna i ruptura dura mater i nosne sluznice na mjestu prijeloma. Nazalna likvoreja nastaje kada

prijelom samo prednje kranijalne jame: u predjelu perforirane ploče, frontalni, glavni (sfenoidni) sinusi, stanice etmoidne kosti. Istjecanje tekućine u nos moguć je kroz rupe etmoidne kosti i u nedostatku oštećenja kosti zbog odvajanja vlakana njušnog živca.

Liqoreja prestaje nekoliko dana nakon ozljede, kada se rana dura mater, sluznica nosa i pukotina u kosti tamponiraju zgrušanom krvlju (fibrinom).

Poznato je da je posttraumatska likvoreja istjecanje likvora iz šupljine lubanje kada su oštećene kosti baze ili svoda lubanje, dura mater i integumentarna tkiva (koža, sluznica). Moguće je u slučaju kršenja nepropusnosti subarahnoidalnog prostora (subarahnoidna likvoreja), s ozljedom stijenki ventrikula (ventrikularna liquorrhea), bazalnih cisterni (cisterna liquorrhea).

S prijelomima kostura lica koji se protežu do baze lubanje, likvoreja ima važnu klinički značaj, budući da šupljina lubanje slobodno komunicira s mikrobno kontaminiranom nosnom šupljinom, s frontalnim, etmoidnim, sfenoidnim sinusima, stanicama mastoidnog nastavka. Cerebrospinalna tekućina, postajući inficirana, teče u ove sinuse i postoji stvarna opasnost od razvoja meningitisa. Liqoreja u uhu spontano prestaje u prva 2-3 dana nakon ozljede.

Istjecanje cerebrospinalne tekućine dovodi do smanjenja tlaka u likvoru. To je popraćeno glavoboljom, vestibularnim poremećajima. Bolesnici su adinamični, zauzimaju prisilni položaj - skloni su spustiti glavu prema dolje. U slučaju istjecanja cerebrospinalne tekućine u ždrijelo, nastaje kašalj zbog iritacije njegove sluznice. Kada se promijeni položaj bolesnika u krevetu (s leđa na stranu), kašalj može prestati.

Prema stupnju povećanja rizika od početne likvoreje, prijelomi kostiju lica i lubanje raspoređeni su u sljedećem redoslijedu: prijelomi kostiju nosa, gornje čeljusti prema Le Fortu tip I, Le Fort tip II , prijelomi etmoidne kosti. Liqorea se opaža u više od 30% pacijenata s prijelomom baze lubanje. Hipotenzivni sindrom se razvija u 70% bolesnika s likvorejem. Stoga bi izjava o hipotenziji likvora u bolesnika s prijelomom baze lubanje trebala navesti na razmišljanje o likvoreji.

Kada se pomaknu fragmenti slomljene gornje čeljusti, često se oštećuju kranijalni živci koji se nalaze u području etmoidne kosti (I par - mirisni), tijelo i mala krila sfenoidne kosti (II par - optički živac). gornja orbitalna pukotina, t.j. između velikog i malog krila sfenoidne kosti (III par - okulomotorni, IV par blok, VI par - eferentni).

Smanjenje ili gubitak njuha u bolesnika s prijelomom gornje čeljusti Le Fort tipa I i II ukazuje na oštećenje njušnog živca (I par).

Ukoliko dođe do smanjenja vidne oštrine, gubitka dijelova vidnih polja, t.j. centralna i paracentralna goveda, to ukazuje na ozljedu vidnog živca (II par).

Ako bolesnik djelomično ili potpuno ne otvori oči, oštećen je okulomotorni živac (drugi par).

Ako se prijelom dogodi u predjelu gornje orbitalne pukotine, mogu se pojaviti okulomotorički poremećaji - znakovi oštećenja III, IV, VI para kranijalnih živaca. Dakle, ako pacijent ne otvori oči, postoji divergentni strabizam, vertikalno odvajanje očnih jabučica, poremećena pokretljivost očne jabučice gore, dolje, iznutra, ptoza, midrijaza, tada dolazi do lezije okulomotornog živca.

Devijacija očne jabučice prema gore i prema unutra, ograničenje kretanja očne jabučice prema dolje i van, diplopija pri gledanju prema dolje karakteristični su za poraz trohlearnog živca.

Konvergentni strabizam, poremećena pokretljivost očne jabučice prema van, dvostruki vid u horizontalnoj ravnini znakovi su oštećenja živca abducensa.

Prijelomi prednje kranijalne jame dovode do njezine komunikacije s orbitom ili pomoćnim šupljinama nosa.

Prijelomi srednje lobanjske jame (poprečni, kosi, uzdužni) često prolaze kroz piramidu temporalne kosti, paraselarne strukture (tkiva smještena oko turskog sedla), rupe u bazi lubanje. Može doći do oštećenja III, IV, VI, VII, VIII para kranijalnih živaca. Kao rezultat toga, pacijent djelomično ili potpuno ne otvara oči. Mogu postojati ograničenja kretanja očne jabučice iznutra, konvergentni strabizam, gubitak sluha, tinitus, vrtoglavica, nistagmus, poremećaj koordinacije, pareza mišića lica, poremećaj okusa u prednjim 2/3 jezika na strani lezije srednji živac u unutarnjem slušnom kanalu.

Modrice su lokalizirane u području mastoidnog nastavka i temporalisnog mišića. Može doći do krvarenja iz uha, likvoreje u slučaju prijeloma piramide temporalne kosti, rupture dura mater, sluznice unutarnjeg slušnog kanala i bubnjića. Ako njegov integritet nije narušen, tada se krv i cerebrospinalna tekućina iz srednjeg uha izlijevaju kroz Eustahijevu cijev u nazofarinks, a zatim u nosnu i usnu šupljinu.

Izuzetno rijetko dolazi do obilnog krvarenja iz nosa, kao posljedica rupture unutarnje karotidne arterije, kao i oštećenja stijenke sfenoidnog sinusa (Blagoveshchenskaya N.S., 1994.).

U bolesnika s likvorejem iz nosa ili uha u ranom razdoblju indicirano je strogo mirovanje u krevetu. Poželjno je spriječiti kašalj i kihanje. Treba staviti zaštitni sterilni pamučno-gazni zavoj (na nos ili uho). Bolje je dati glavu žrtve u povišenom položaju s okretom i nagibom prema odljevu CSF. Antibiotici se propisuju profilaktički.

S prijelomom baze lubanje može doći do subarahnoidalnih krvarenja. Lokalizacija prijeloma utvrđuje se analizom podataka kraniograma, prisutnosti likvoreje u uhu ili nosu te znakova oštećenja pojedinih kranijalnih živaca. Prikazana je terapija dehidracije koja smanjuje pritisak i proizvodnju likvora, kao i rasterećenje ponovljenih lumbalnih punkcija.

Osim prijeloma baze lubanje kod TBI-a, može doći do potresa mozga, nagnječenja mozga i intrakranijalnih hematoma. Simptomi njihove manifestacije također moraju biti poznati stomatologu kako bi odredio taktiku liječenja pacijenata.

3. Potres mozga.

Tijekom potresa mozga nisu otkrivene mikrostrukturne promjene u moždanoj tvari. Međutim, dolazi do oštećenja staničnih membrana. Klinički, karakterizira ga isključivanje svijesti - od omamljivanja do zaustavljanja različitog trajanja (od nekoliko sekundi do 20 minuta). Ponekad dolazi do gubitka pamćenja za događaje tijekom, prije i nakon ozljede, kongrade, retrogradne, anterogradne amnezije. Potonji - za usko razdoblje događaja nakon ozljede. Može doći do mučnine ili povremenog povraćanja. Bolesnici uvijek prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, slabost, tinitus, znojenje, crvenilo lica, poremećaj sna.

Disanje je površno, puls u fiziološkoj normi. Arterijski tlak - bez značajnih promjena. Može doći do boli prilikom pomicanja očiju i čitanja, divergencije očnih jabučica, vestibularne hiperestezije.

S blagim stupnjem potresa mozga dolazi do sužavanja zjenica, u teškim - njihovo širenje. Ponekad - anizokorija, prolazni okulomotorni poremećaji.

Neurološkim pregledom ponekad se otkriva asimetrija mimičnih mišića, labilna nehrapava asimetrija tetivnih i kožnih refleksa, netrajni nistagmus malih razmjera, a povremeno i manji simptomi ljuske koji nestaju u prvih 3-7 dana.

Potres mozga treba pripisati najblažem obliku zatvorene kraniocerebralne ozljede. Međutim, ovi pacijenti u akutnom razdoblju trebaju biti u bolnici pod nadzorom stručnjaka. Poznato je da se simptomi organskog oštećenja mozga javljaju nakon laganog razdoblja. Osim toga, potrebno je liječiti autonomne i vaskularne poremećaje koji se javljaju kod ove ozljede mozga. Prikazan odmor u krevetu 5-7 dana, upotreba sedativa i vazodilatatora, antihistaminika.

4. Ozljeda mozga.

Kod kontuzije mozga (gubitak svijesti dulje od 20 minuta) dolazi do žarišnog mikrostrukturnog oštećenja moždane tvari različite težine, edema i otekline mozga, promjene u prostorima koji sadrže tekućinu.

Za svjetlo stupanj ozljede mozga karakterizira gubitak svijesti od nekoliko minuta do jednog sata, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje. Postoji kon-, retro- i anterogradna amnezija, umjerena bradikardija, klonični nistagmus, blaga anizokorija, znakovi piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi.

kontuzija mozga sredina ozbiljnost karakterizira dulji gubitak svijesti (do nekoliko sati), izraženiji žarišni neurološki simptomi, blagi prolazni poremećaji vitalnih funkcija i teži tijek akutnog razdoblja.

Na teška Stupanj kontuzije mozga karakteriziran je dugotrajnim gubitkom svijesti - od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Neurološki simptomi rastu s poremećajem vitalnih funkcija tijela. Izražena kon-, retro- i anterogradna amnezija, jaka glavobolja, ponavljano povraćanje, bradikardija ili tahikardija, povišen krvni tlak, tahipneja.

Česti meningealni simptomi, nistagmus, obostrani patološki znakovi. Jasno su identificirani žarišni simptomi, zbog lokalizacije kontuzije mozga: poremećaji zjenica i okulomotorika, pareza udova, poremećaji osjetljivosti, govora. Subarahnoidalna krvarenja nisu neuobičajena.

S TBI u 35 - 45% slučajeva, u temporalni režanj mozak. Karakteristična je senzorna afazija, koja se naziva "verbalna okroshka".

Konzervativna terapija kontuzije mozga uključuje, uz lijekove koji se koriste u bolesnika s potresom mozga, antibakterijsko liječenje za prevenciju meningitisa i meningoencefalitisa, ponovljene lumbalne punkcije do saniranja likvora. Od 5 do 10 ml cerebrospinalne tekućine može se povući istovremeno. Mirovanje u krevetu potrebno je 2 do 4 tjedna, ovisno o težini oštećenja mozga.

5. intrakranijalni hematomi.

Prijelomi kostiju lica, u kombinaciji s TBI, mogu biti popraćeni stvaranjem intrakranijalnih hematoma. Prema literaturi, javljaju se u 41,4% bolesnika s ovom CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977.).

epiduralni hematom- Nakupljanje krvi koja otječe između unutarnje površine kostiju lubanje i dura mater. Preduvjet za njegovo stvaranje je ruptura žila dura mater - češće srednje meningealne arterije i njezinih grana, kada se udari u donjem parijetalnom ili temporalnom području. Lokalizirani su u temporalnim, temporalno-parijetalnim, temporalno-frontalnim, temporalno-bazalnim regijama. Promjer hematoma - 7 cm, volumen - od 80 do 120 ml.

Epiduralni hematom potiskuje dura mater i moždanu tvar, stvarajući udubljenje u svom obliku i veličini. Postoji opća i lokalna kompresija mozga. Obilježen kratkim gubitkom svijesti

potpuni oporavak, umjerena glavobolja, vrtoglavica, opća slabost, kon- i retrogradna amnezija. Može postojati umjerena asimetrija nazolabijalnih nabora, spontani nistagmus, anizorefleksija, umjereni meningealni simptomi.

Relativno dobro stanje može trajati nekoliko sati. Zatim se glavobolja pojačava do nepodnošljive, javlja se povraćanje koje se može ponoviti. Moguća psihomotorna agitacija. Razvija se pospanost, svijest se ponovno isključuje. Postoji bradikardija, povišen krvni tlak.

U početku se utvrđuje umjereno proširenje zjenice na strani hematoma, zatim - s ograničavajućim midrijazmom (dilatacijom zjenice) i odsutnošću njegove reakcije na svjetlost.

Za dijagnozu epiduralnog hematoma koristi se trijada znakova: jasan jaz, odsutnost cerebralnih, žarišnih neuroloških simptoma na pozadini privremenog oporavka svijesti, homolateralna midrijaza, kontralateralna hemipareza. Važni znakovi su i bradikardija, hipertenzija, lokalizacija glavobolje, uključujući perkusiju lubanje.

Strana kompresije mozga može se odrediti oštećenjem okulomotornog živca - proširenjem zjenica na strani kompresije, spuštenim kapcima, divergentnim strabizmom, parezom pogleda, smanjenjem ili gubitkom reakcije zjenice na svjetlo, proširenom na strani hematoma.

Određuje se kontralateralna monoor hemipareza, poremećaj govora. Na strani kompresije, ponekad postoji oticanje vidnog živca, na suprotnoj strani - piramidalna insuficijencija. Liječenje je samo kirurško.

Subduralno hematomi su karakterizirani činjenicom da je otjecanje krvi lokalizirano između dure i arahnoidne moždane ovojnice. Uzrokuje opću ili lokalnu kompresiju mozga. Ponekad oboje u isto vrijeme.

Subduralni hematom može se pojaviti i na strani primjene sile i na suprotnoj strani. Mjesto udara je okcipitalna, frontalna, sagitalna regija. Subduralni hematomi su najčešći među intrakranijalnim hematomima. Njihove dimenzije su 10 x 12 cm, volumen je od 80 do 150 ml.

Klasičnu verziju hematoma ove lokalizacije karakterizira trofazna promjena svijesti: primarni gubitak u trenutku ozljede, prošireni svjetlosni jaz, sekundarno isključivanje svijesti. Svjetlosni interval može trajati od 10 minuta do nekoliko sati, pa čak i do 1-2 dana.

Tijekom tog razdoblja pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Određuje se retrogradna amnezija. Žarišni simptomi nisu izraženi. U budućnosti dolazi do produbljivanja omamljivanja, pojave pospanosti, psihomotorne uznemirenosti. Glavobolja se naglo pojačava, ponavlja se povraćanje. Otkriva se homolateralna midrijaza, kontralateralna piramidalna insuficijencija i poremećaj osjetljivosti.

Uz gubitak svijesti razvija se sekundarni sindrom stabla s bradikardijom, povišenim krvnim tlakom, promjenama u ritmu disanja, obostranim vestibulo-okulomotornim piramidalnim poremećajima i toničnim konvulzijama.

Dakle, subduralni hematomi odlikuju se sporijim razvojem cerebralne kompresije, dužim svjetlećim intervalima, prisutnošću meningealnih simptoma i otkrivanjem krvi u likvoru. Ostali simptomi podsjećaju na simptome epiduralnog hematoma.

Na subarahnoidalni hematom, odljev krvi se nakuplja ispod arahnoidne membrane mozga. Hematomi ove lokalizacije prate modrice mozga. Produkti raspadanja krvi, budući da su toksični, uglavnom imaju vazotropni učinak. Mogu uzrokovati grč cerebralnih žila, poremećenu cerebralnu cirkulaciju.

Kliničku sliku subarahnoidalnog hematoma karakterizira kombinacija cerebralnih, meningealnih i žarišnih neuroloških simptoma. Bolesnikova svijest je poremećena, intenzivna glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, psihomotorna uznemirenost. Mogu se otkriti meningealni simptomi: fotofobija, bolni pokreti očnih jabučica, ukočenost vrata, Kerningov simptom, Brudzinskyjev. Može postojati insuficijencija VII, XII para kranijalnih živaca prema središnjem tipu, anizorefleksija, blagi piramidalni simptomi.

Tjelesna temperatura je povišena 7-14 dana zbog iritacije hipotalamskog centra termoregulacije i moždane ovojnice.

U dijagnozi je važna lumbalna punkcija: prisutnost krvi ukazuje na subarahnoidalno krvarenje.

Intracerebralna hematom je krvarenje koje se nalazi u tvar mozga. U tom slučaju nastaje šupljina, ispunjena krvlju ili krvlju s primjesom moždanog detritusa. U bolesnika s intracerebralnim hematomom prevladavaju žarišni simptomi u odnosu na cerebralne. Od žarišnih simptoma najčešće se bilježi piramidalna insuficijencija, koja je uvijek kontralateralna sa strane hematoma. Izražena hemipareza. Prate ih središnja pareza facijalnog (VII par) i hioidnog (XII par) živaca. Češće nego kod školjkastih hematoma dolazi do kombinacije piramidalnih i senzornih poremećaja na istim udovima, što se može nadopuniti istoimenom hemianopsijom. To je zbog blizine intracerebralnog hematoma unutarnjoj kapsuli. S lokalizacijom ovih hematoma u frontalnom režnju i drugim "tihim" područjima, fokalna patologija nije izražena. Liječenje - kirurško.

Vrlo često je moždano deblo uključeno u patološki proces. Fenomeni stabljika značajno kompliciraju dijagnozu hematoma, iskrivljujući njihovu manifestaciju.

Oštećenje stabljike može biti primarni(u trenutku ozljede) i sekundarni, kada je moguća njegova kompresija pomaknutim dijelovima mozga. Osim toga, nije isključena dislokacija samog prtljažnika zbog oticanja moždanog tkiva.

Pri oštećenju trupa uočava se duboka koma, izraženi respiratorni poremećaj i odstupanja u radu srca, tonični poremećaji s obostranim patološkim znakovima, te disfunkcija okulomotornih živaca.

Za dijagnozu intrakranijalnih hematoma ne može se napraviti lumbalna punkcija zbog rizika od razvoja sindroma kompresije srednjeg mozga (kompresija mezencefaličnog stabla), ili kompresije oblongate medule, ili sekundarnog bulbarnog sindroma (zaglavljivanje bulbarnog debla u regija foramen magnum).

6. Liječenje bolesnika s popratnom traumatskom ozljedom mozga sastoji se od rješavanja tri problema:

1. Borba protiv prijetećih kršenja vitalnih funkcija tijela, krvarenja, šoka, kompresije i otekline mozga.

2. Liječenje lokalnih ekstrakranijskih i kranijalnih ozljeda koje se započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze.

3. Rana prevencija moguće komplikacije. Može uključivati ​​radikalnu operaciju u različito vrijeme nakon ozljede, ovisno o općem stanju pacijenta, ozbiljnosti oštećenja mozga.

U slučaju kraniofacijalne traume, kraniomaksilarna i kraniomandibularna fiksacija prepoznata je kao najracionalnija, što omogućuje brtvljenje moždane lubanje, otklanjanje uzroka kompresije mozga i osiguravanje pouzdane imobilizacije fragmenata čeljusti.

7. Medicinska i socijalna i radna rehabilitacija bolesnika.Fronto-facijalne lezije.

Fronto-facijalne ozljede su najteže među kranio-facijalnim ozljedama. Kod ovog oštećenja, osim prijeloma gornje čeljusti, dolazi i do prijeloma čela.

Noina kost, prednja kranijalna jama, etmoidna kost, nosne kosti. Moguća ozljeda čeonih režnjeva mozga.

Klinika fronto-facijalnih ozljeda ima niz značajke.

Među njima su izražen edem ne samo tkiva lica, već i glave. Zbog edema ponekad je nemoguće pregledati oči, što je važno za utvrđivanje njihove ozljede, kao i za utvrđivanje oštećenja vidnog i okulomotornog živca. S takvom ozljedom moguće je kompresija optičkog živca u njegovom kanalu, oštećenje u području hijazme i stvaranje hematoma u retrobulbarnoj regiji. Kod ovih bolesnika odmah nakon ozljede može doći do jakog krvarenja iz nosa koje je prilično teško zaustaviti. To se događa s prijelomom gornje čeljusti, etmoidne kosti, nosnih kostiju. Istodobno, često se bilježi likvoreja, uključujući i latentnu likvoreju koju je teško dijagnosticirati. Sve bolesnike s prijelomima fronto-facija potencijalno treba smatrati bolesnicima s likvorejem.

Za zaustavljanje krvarenja iz nosa, uključujući prijelom gornje čeljusti, baze lubanje, ponekad je moguće posteriorno tamponirati nos.

Kod takvih bolesnika često se primjenjuje traheostomija, jer. intubacija kroz glotis im je vrlo teška. Istodobno, često aspiriraju povraćanje, krv, sluz, zbog čega je potrebno sanirati traheobronhijalno stablo kroz traheostomiju.

Poraz čeonih režnjeva mozga odražava se na ponašanje bolesnika i određuje originalnost kliničke slike. Pacijenti su dezorijentirani u svojoj osobi, mjestu i vremenu. Pokazuju negativizam, opiru se inspekciji, nekritični su prema svom stanju, stereotipni u govoru i ponašanju. Imaju izraženu bulimiju, žeđ, neurednost. Moguća psihomotorna agitacija.

Liječenje. Prilikom pružanja prve pomoći potrebno je normalizirati disanje žrtve, zaustaviti krvarenje i započeti mjere protiv šoka. Prije uklanjanja bolesnika iz šoka, kontraindicirano je provesti primarno kirurško liječenje rane glave i lica. Kirurške intervencije provode se samo prema vitalnim indikacijama. Potreban je obvezni pregled kod oftalmologa, neuropatologa, a prema indikacijama i neurokirurga.

Potrebno je napraviti rendgenski pregled lubanje i kostiju lica u dvije projekcije. Ako postoji intrakranijalni hematom, treba ga ukloniti što je prije moguće. Terapijska imobilizacija se provodi ne prije 4-7 dana nakon što je pacijent uklonjen iz ozbiljnog stanja. Kod kontuzija mozga trajna imobilizacija slomljene gornje čeljusti moguća je tek nakon stabilizacije vitalnih funkcija (BP, disanje, srčana aktivnost). To se obično postiže unutar 2-4 dana od trenutka ozljede.

S praktične točke gledišta, traumatska ozljeda mozga, u kombinaciji s prijelomima kostiju lica (uključujući gornju čeljust) podijeljena je u četiri skupine (Gelman Yu.E., 1977.):

Grupa 1 - teška ozljeda glave (kontuzija mozga teške i srednje težine, intrakranijalni hematomi) i teški prijelomi kostiju lica (prijelom gornje čeljusti Le Fort tipa I i II, istovremeni prijelom gornje i donje čeljusti) . Polovica ovih pacijenata razvije traumatski šok.

Privremena imobilizacija u bolesnika iz skupine 1 moguća je odmah nakon uklanjanja iz šoka. Terapijska imobilizacija konzervativnim metodama dopuštena je 2-5 dana od trenutka ozljede i uklanjanja iz stanja šoka; osteosinteza se provodi ne ranije od sedmog dana.

2. skupina - teška traumatska ozljeda mozga i blaga trauma kostiju lica (prijelom gornje čeljusti prema Le Fortu III, jednostrani prijelomi gornje i donje čeljusti, zigomatične kosti i dr.). Terapeutska imobilizacija u bolesnika skupine 2 može se provesti za 1-3 dana.

Grupa 3 - neteška TBI (potres mozga, blaga kontuzija mozga) i teška oštećenja kostiju lica. Ozbiljnost stanja bolesnika uglavnom je posljedica traume kostura lica. Terapijska imobilizacija u bolesnika ove skupine, uključujući osteosintezu, moguća je već prvog dana nakon ozljede.

Grupa 4 - neozbiljna TBI i neozbiljna oštećenja kostiju kostura lica. Imobilizacija fragmenata pacijentima može se provesti već u prvim satima nakon ozljede.

Rano specijalizirano liječenje ne samo da ne pogoršava stanje bolesnika, već pridonosi i ranijem prestanku likvoreje, smanjuje rizik od razvoja intrakranijskih upalnih komplikacija.