Simptomi sarkoidoza kostiju i mišića. Sarkoidoza pluća (Besnier-Beck-Schaumannova bolest, Beckova sarkoidoza). Sarkoidoza intratorakalnih limfnih čvorova

Artopatija se odnosi na oštećenje zglobova. Ovo je skupni naziv za distrofični proces koji je uzrokovan raznim čimbenicima. Artropatija se uvijek manifestira na pozadini druge osnovne bolesti. Postoji nekoliko vrsta ove patologije, ovisno o čimbeniku koji ga uzrokuje:

• neurološki;
• metabolički;
• traumatski, itd.

Često je uzrokovan traumom, nestabilnošću i degenerativnim promjenama (osteoartritis, reumatoidni artritis, itd.)

Uzrok mogu biti autoimuni poremećaji, apscesi, sepsa, operacije i injekcije, ugrizi insekata itd. Sarkoidoza je jedna od patologija protiv kojih se razvija artropatija.

Simptomi

Ova patologija može utjecati na jedan ili više zglobova;

• postoji oteklina i oteklina;
• bol tijekom kretanja i palpacije;
• upala;
• disfunkcija zgloba;
• nestabilnost itd.

Sve manifestacije izravno ovise o bolesti koja je uzrokovala leziju.

Artropatiju kod sarkoidoze karakteriziraju sljedeće specifične manifestacije:

• nodularno crvenilo kože;
• oštećenje oka (konjunktivitis, suzna žlijezda);
• vrućica
• uglavnom zahvaća koljena i gležnjeve
• povećani limfni čvorovi u prsima na rendgenskom snimku.

Kombinacija ovih simptoma naziva se i Lofgrenov sindrom.

Da biste razumjeli liječenje i tijek bolesti, morate saznati više o tome što je sarkoidoza.

Sarkoidoza je granulomatozna bolest koja je multisistemske prirode i očituje se povećanjem medijastinalnih čvorova s ​​obje strane, kao i prisutnošću infiltrata u plućnom tkivu. Značajno razlikovati očne i kožne simptome.

U 25% slučajeva jasno se razlikuje osteoartikularni sindrom.

Uglavnom pogađaju mlade žene i muškarce (ispod 40 godina).

Uzroci patologije još uvijek nisu jasno definirani. Poznato je da određena infekcija igra ulogu, kao i imunološki poremećaji.

Počinje u akutnom obliku i ima sve šanse da postane kronični.

U akutnom obliku jasno se očituju artopatski sindromi. Zglobovi postaju upaljeni i bole pri palpaciji, nalazi se nespecifični sinovitis. Također se određuju leukopenija, anemija, povećanje ESR-a i drugi znakovi. Ovaj oblik je podložan terapiji i potpuno nestaje u roku od šest mjeseci.

Ako se ne liječi, bolest može postati kronična.

Kronični oblik postupno uzrokuje zatajenje pluća zbog fibroznih promjena. Povećaju se i limfni čvorovi, vjerojatno će patiti slezena i jetra.

Zglobovi nisu zahvaćeni odmah, već mjesecima ili godinama nakon pojave primarna bolest. Prije toga, simptomi su slični izbijanju poliartritisa. Pojavljuje se simetrično, dodiruje male zglobove ruku. U sinoviju se mogu identificirati specifični granulomi.

Kako se liječiti?

Liječenje se sastoji od integriranog pristupa za uklanjanje svih simptoma. Sarkoidoza u ranim fazama se liječi salicilatima. U naprednijim slučajevima koristite

Klinički simptomi plućne sarkoidoze i težina manifestacija vrlo su raznoliki. Karakteristično je da većina bolesnika može primijetiti potpuno zadovoljavajuće opće stanje, unatoč medijastinalnoj limfadenopatiji i prilično opsežnoj leziji pluća.

M. M. Ilkovich (1998), A. G. Khomenko (1990), I. E. Stepanyan, L. V. Ozerova (1998) opisuju tri varijante početka bolesti: asimptomatsku, postupnu, akutnu.

Asimptomatski početak sarkoidoze opažen je u 10-15% (a prema nekim izvješćima u 40%) bolesnika i karakterizira ga odsutnost kliničkih simptoma. Sarkoidoza se otkriva slučajno, obično tijekom profilaktičke fluorografije i RTG prsnog koša.

Postupni početak bolesti opažen je u otprilike 50-60% bolesnika. Istodobno, pacijenti se žale na takve simptome sarkoidoze pluća kao što su: opća slabost, povećan umor, smanjena učinkovitost, jako znojenje, osobito noću. Često postoji suhi kašalj ili s odvajanjem male količine mukoznog sputuma. Ponekad pacijenti primjećuju bol u prsima, uglavnom u interskapularnoj regiji. Kako bolest napreduje, pri naporu se pojavljuje nedostatak zraka, čak i umjeren.

Prilikom pregleda pacijenta ne nalaze se karakteristične manifestacije bolesti. U prisutnosti kratkoće daha, možete primijetiti laganu cijanozu usana. Perkusijom pluća može se otkriti povećanje korijena pluća (za metodu perkusije korijena pluća vidi poglavlje "Pneumonija") ako postoji medijastinalna limfadenopatija. Preko ostatka pluća perkusijom se utvrđuje jasan plućni zvuk. Auskultatorne promjene na plućima obično izostaju, ali se u nekih bolesnika mogu čuti teško vezikularno disanje i suhi hripavi.

Akutni početak sarkoidoze (akutni oblik) opažen je u 10-20% bolesnika. Sljedeći glavni simptomi karakteristični su za akutni oblik sarkoidoze:

• kratkotrajno povećanje tjelesne temperature (unutar 4-6 dana);
• bol u zglobovima (uglavnom velikim, najčešće gležnju) migratorne prirode;
• dispneja;
• bol u prsima;
• suhi kašalj (u 40-45% pacijenata);
• gubitak težine;
• povećanje perifernih limfni čvorovi(kod polovice bolesnika), a limfni čvorovi su bezbolni, nisu zalemljeni na kožu;
• medijastinalna limfadenopatija (obično bilateralna);
• erythema nodosum (prema M. M. Ilkovich - u 66% pacijenata). Erythema nodosum je alergijski vaskulitis. Lokaliziran je uglavnom u području nogu, bedara, ekstenzorne površine podlaktica, ali se može pojaviti u bilo kojem dijelu tijela;
• Löfgrenov sindrom je simptomatski kompleks, uključujući medijastinalnu limfadenopatiju, groznicu, nodosum eritema, artralgiju, povećan ESR. Lofgrenov sindrom javlja se pretežno u žena mlađih od 30 godina;
• Heerfordt-Waldenströmov sindrom - kompleks simptoma, uključujući medijastinalnu limfadenopatiju, groznicu, parotitis, prednji uveitis, parezu facijalnog živca;
• suhi hripavi tijekom auskultacije pluća (zbog poraza bronha procesom sarkoidoze). U 70-80% slučajeva akutni oblik sarkoidoze završava obrnutim razvojem simptoma bolesti, t.j. gotovo se oporavlja.

Subakutni početak sarkoidoze u osnovi ima iste značajke kao i akutni, ali su simptomi plućne sarkoidoze manje izraženi, a pojava simptoma je dugotrajnija.

Ipak, najkarakterističniji za sarkoidozu pluća je primarni kronični tijek (u 80-90% slučajeva). Ovaj oblik može neko vrijeme biti asimptomatski, skriven ili se manifestira samo neintenzivnim kašljem. S vremenom se pojavljuje kratkoća daha (s diseminacijom plućnog procesa i oštećenjem bronha), kao i izvanplućne manifestacije sarkoidoze

Pri auskultaciji pluća čuju se suhi raštrkani hripavi, teško disanje. Međutim, s ovakvim tijekom bolesti u polovice bolesnika moguć je obrnuti razvoj simptoma i gotovo oporavak.

Najnepovoljniji u pogledu prognoze je sekundarni kronični oblik respiratorne sarkoidoze, koji se razvija kao posljedica transformacije akutnog tijeka bolesti. Sekundarni kronični oblik sarkoidoze karakteriziraju opsežni simptomi - plućne i ekstrapulmonalne manifestacije, razvoj zatajenje dišnog sustava i komplikacije.

Zahvaćenost limfnih čvorova kod sarkoidoze

Prvo mjesto u učestalosti zauzima poraz intratorakalnih čvorova - medijastinalna limfadenopatija - 80-100% slučajeva. Hilarni bronhopulmonalni, trahealni, gornji i donji traheobronhijalni limfni čvorovi su pretežno povećani. Rijetko dolazi do povećanja prednjih i stražnjih limfnih čvorova medijastinuma.

U bolesnika sa sarkoidozom povećavaju se i periferni limfni čvorovi (25% slučajeva) - cervikalni, supraklavikularni, rjeđe - aksilarni, lakatni i ingvinalni. Povećani limfni čvorovi su bezbolni, nisu zalemljeni jedni s drugima i s podložnim tkivom, guste elastične konzistencije, nikada ne ulceriraju, ne gnoje se, ne raspadaju se i ne stvaraju fistule.

U rijetkim slučajevima, poraz perifernih limfnih čvorova popraćen je oštećenjem tonzila, tvrdog nepca, jezika - pojavljuju se gusti čvorovi s hiperemijom duž periferije. Moguć je razvoj sarkoidoznog gingivitisa s višestrukim granulomima na desni.

Oštećenje bronhopulmonalnog sustava u sarkoidozi

Pluća su često uključena u patološki proces kod sarkoidoze (u 70-90% slučajeva). U ranoj fazi bolesti, promjene na plućima počinju alveolama - razvija se alveolitis, alveolarni makrofagi, limfociti se nakupljaju u lumenu alveola, infiltrat se interalveolarni septa. Nakon toga nastaju granulomi u plućnom parenhimu, u kronični stadij izražen razvoj fibroznog tkiva.

Klinički početnim fazama plućne lezije se ne moraju manifestirati ni na koji način. Kako patološki proces napreduje, pojavljuju se kašalj (suh ili s blagim izlučivanjem sluzavog sputuma), bol u prsima i nedostatak daha. Kratkoća daha postaje posebno izražena s razvojem fibroze i emfizema pluća, praćenog značajnim slabljenjem vezikularnog disanja.

Kod sarkoidoze su zahvaćeni i bronhi, a sarkoidni granulomi se nalaze subepitelno. Zahvaćenost bronha očituje se kašljem s malom količinom sputuma, raspršenim suhim, rjeđe fino mjehurastim hripavcima.

Poraz pleure očituje se klinikom suhog ili eksudativnog pleuritisa (vidi "Pleurisi"). Često je pleuritis interlobaran, parijetalan i otkriva se samo rendgenskim pregledom. U mnogih bolesnika pleuritis se ne manifestira klinički, a tek RTG pluća može se otkriti lokalno zadebljanje pleure (pleuralni slojevi), pleuralne adhezije, interlobarne vrpce - posljedica pleuritisa. Pleuralni izljev obično sadrži mnogo limfocita.

Oštećenje probavnog sustava kod sarkoidoze

Često se opaža uključenost jetre u patološki proces kod sarkoidoze (prema različitim izvorima, u 50-90% bolesnika). Istodobno, pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja težine i punoće u desnom hipohondriju, suhoće i gorčine u ustima. Žutica se obično ne javlja. Pri palpaciji trbuha utvrđuje se povećanje jetre, njegova konzistencija može biti gusta, površina je glatka.Funkcionalna sposobnost jetre, u pravilu, nije poremećena. Dijagnoza se potvrđuje punkcionom biopsijom jetre.

Zahvaćenost drugih organa probavnog sustava smatra se vrlo rijetkom manifestacijom sarkoidoze. U literaturi postoje naznake o mogućnosti oštećenja želuca, dvanaesnika, ileocekalnog tankog crijeva, sigmoidnog kolona. Klinički simptomi oštećenja ovih organa nemaju posebne znakove i sarkoidozu ovih dijelova probavnog sustava moguće je pouzdano prepoznati samo na temelju sveobuhvatnog pregleda i histološkog pregleda biopsijskih uzoraka.

Tipična manifestacija sarkoidoze je poraz parotidne žlijezde, koji se izražava u njenom povećanju i boli.

Zahvaćenost slezene kod sarkoidoze

Uključenost slezene u patološki proces kod sarkoidoze opaža se prilično često (u 50-70% pacijenata). Međutim, značajno povećanje slezene uglavnom se ne događa. Često se ultrazvukom može otkriti povećana slezena, ponekad je slezena opipljiva. Značajno povećanje slezene popraćeno je leukopenijom, trombocitopenijom, hemolitičkom anemijom.

Zatajenje srca kod sarkoidoze

Učestalost oštećenja srca kod sarkoidoze varira prema različitim autorima od 8 do 60%. Zahvaćenost srca se vidi kod sistemske sarkoidoze. U patološki proces mogu biti uključene sve membrane srca, ali najčešće se opaža miokard - sarkoidna infiltracija, granulomatoza, a zatim fibrozne promjene. Proces može biti žarišni i difuzni. Fokalne promjene mogu se očitovati elektrokardiografskim znakovima transmuralnog infarkta miokarda, praćeno stvaranjem aneurizme lijeve klijetke. Difuzna granulomatoza dovodi do razvoja teške kardiomiopatije s dilatacijom srčanih šupljina, što potvrđuje ultrazvučni pregled. Ako su sarkoidni granulomi uglavnom lokalizirani u papilarnim mišićima, razvija se insuficijencija mitralne valvule.

Vrlo često, uz pomoć ultrazvuka srca, otkriva se izljev u perikardijalnoj šupljini.

Kod većine bolesnika sa sarkoidozom intravitalna srčana bolest se ne prepoznaje, jer se obično pogrešno smatra manifestacijom neke druge bolesti.

Glavni simptomi oštećenja srca kod sarkoidoze su:

• otežano disanje i bol u predjelu srca uz umjereni fizički napor;
• osjećaj palpitacija i prekida u predjelu srca;
• čest, aritmičan puls, smanjeno punjenje pulsa;
• proširenje granice srca ulijevo;
• gluhoća srčanih tonova, često aritmije, najčešće ekstrasistola, sistolički šum u predjelu vrha srca;
• pojava akrocijanoze, edema u nogama, povećanje i bol u jetri s razvojem cirkulacijskog zatajenja (s teškim difuznim oštećenjem miokarda);
• opisane su promjene na EKG-u u vidu smanjenja T vala u mnogim odvodima, razne aritmije, najčešće ekstrasistole, slučajevi fibrilacije i treperenja atrija, različiti stupnjevi poremećaja atrioventrikularne provodljivosti, blokada nožica Hisovog snopa; u nekim slučajevima otkrivaju se EKG znakovi infarkta miokarda.

Za dijagnosticiranje oštećenja srca u sarkoidozi koriste se EKG, ehokardiografija, scintigrafija srca s radioaktivnim galijem ili talijem, u rijetkim situacijama, čak i intravitalna ekdomiokardijalna biopsija. Biopsija miokarda uživo otkriva granulome epitelnih stanica. Opisani su slučajevi otkrivanja opsežnih cicatricialnih područja u miokardu tijekom sekcijske studije u sarkoidozi s oštećenjem srca.

Oštećenje srca može biti uzrok smrti (teške srčane aritmije, asistolija, zatajenje cirkulacije).

M. M. Ilkovich (1998) izvještava o izoliranim slučajevima okluzije femoralne arterije, gornje šuplje vene, plućne arterije i aneurizme aorte.

Oštećenje bubrega kod sarkoidoze

Uključenost bubrega u patološki proces kod bubrežne sarkoidoze je rijetka situacija. Opisani su samo izolirani slučajevi sarkoidoznog glomerulonefritisa. Kao što je ranije spomenuto, hiperkalcemija je karakteristična za sarkoidozu, koja je popraćena kalciurijom i razvojem nefrokalcinoze - taloženja kristala kalcija u bubrežnom parenhima. Nefrokalcinoza može biti popraćena intenzivnom proteinurijom, smanjenjem reapsorpcijske funkcije bubrežnih tubula, što se očituje smanjenjem relativne gustoće urina. Međutim, rijetko se razvija nefrokalcinoza.

Promjene koštane srži kod sarkoidoze

Ova patologija u sarkoidozi nije dovoljno proučavana. Postoje indicije da se zahvaćenost koštane srži u sarkoidozi javlja u otprilike 20% slučajeva. Odraz uključenosti koštane srži u patološki proces kod sarkoidoze je promjena u perifernoj krvi - anemija, leukopenija, trombocitopenija.

Promjene na mišićno-koštanom sustavu kod sarkoidoze

Zahvaćenost kostiju javlja se u otprilike 5% pacijenata sa sarkoidozom. Klinički se to očituje blagim bolovima u kostima, vrlo često nema nikakvih kliničkih simptoma. Mnogo češće se lezije kostiju otkrivaju radiografijom u obliku višestrukih žarišta razrjeđivanja. koštanog tkiva pretežno u falangama šaka i stopala, rjeđe u kostima lubanje, kralješcima, dugim cjevastim kostima.

Oštećenje zglobova opaženo je u 20-50% pacijenata. Patološki proces uključuje uglavnom velike zglobove (artralgija, aseptični artritis). Deformacija zgloba je izuzetno rijetka. S pojavom takvog simptoma najprije treba isključiti reumatoidni artritis.

Oštećenje skeletnih mišića u sarkoidozi

Uključenost mišića u patološki proces je rijetka i očituje se uglavnom bolom. Obično nema objektivnih promjena na skeletnim mišićima i značajnog smanjenja mišićnog tonusa i snage. Vrlo rijetko se opaža teška miopatija, klinički nalik polimiozitisu.

Endokrina oštećenja kod sarkoidoze

U pravilu kod sarkoidoze nema značajnih poremećaja endokrinog sustava. Opisano je povećanje štitnjače sa simptomima hipertireoze, smanjenje spolne funkcije kod muškaraca, te menstrualne nepravilnosti u žena. Insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde iznimno je rijetka. Postoji mišljenje da trudnoća može dovesti do smanjenja simptoma plućne sarkoidoze, pa čak i oporavka. Međutim, nakon poroda moguć je nastavak klinike sarkoidoze.

Oštećenje živčanog sustava kod sarkoidoze

Najčešće se opaža periferna neuropatija koja se očituje smanjenjem osjetljivosti u stopalima i nogama, smanjenjem tetivnih refleksa, osjećajem parestezije i smanjenjem mišićne snage. Može se pojaviti i mononeuritis pojedinih živaca.

Rijetka, ali teška komplikacija sarkoidoze je oštećenje središnjeg živčanog sustava. Opaža se sarkoidni meningitis koji se očituje glavoboljama, ukočenošću vrata, pozitivnim Kernigovim znakom. Dijagnoza meningitisa potvrđuje se proučavanjem cerebrospinalne tekućine - karakterizira je povećanje sadržaja proteina, glukoze i limfocita u njoj. Treba imati na umu da u mnogim pacijentima sarkoidni meningitis gotovo ne kliničke manifestacije a dijagnoza se može postaviti samo analizom cerebrospinalne tekućine.

U nekim slučajevima dolazi do lezije leđne moždine s razvojem pareze motoričkih mišića. Opisana su i oštećenja vidnih živaca sa smanjenom vidnom oštrinom i ograničenim vidnim poljima.

Lezije kože u sarkoidozi

Promjene na koži u sarkoidozi opažene su u 25-30% bolesnika. Akutni oblik sarkoidoze karakterizira razvoj nodosnog eritema. To je alergijski vaskulitis, lokaliziran uglavnom u potkoljenicama, rjeđe u bedrima, ekstenzornim površinama podlaktica. Erythema nodosum karakteriziraju bolni, crvenkasti čvorići različitih veličina koji nikad ne stvaraju ulceracije. Nastaju u potkožnom tkivu i zahvaćaju kožu. Erythema nodosum karakterizira postupna promjena boje kože preko čvorova - od crvene ili crveno-ljubičaste do zelenkaste, zatim žućkaste. Erythema nodosum spontano nestaje nakon 2-4 tjedna. Dugo se vremena nodozni eritem smatrao manifestacijom tuberkuloze. Sada se smatra nespecifičnom reakcijom, koja se najčešće opaža kod sarkoidoze, kao i kod tuberkuloze, reumatizma, alergija na lijekove, streptokokne infekcije, ponekad s malignim tumorima.

Osim nodosnog eritema, može se uočiti i prava sarkoidna lezija kože, granulomatozna sarkoidoza kože. Karakteristična značajka su mali ili krupno-žarišni eritematozni plakovi, ponekad su to hiperpigmentirane papule. Na površini plakova mogu biti telangiektazije. Najčešća lokalizacija lezija sarkoidoze je koža stražnjih površina šaka, stopala, lica i područje starih ožiljaka. U aktivnoj fazi sarkoidoze kožne manifestacije su izraženije i opsežnije, lezije su izbočene iznad površine kože.

Vrlo rijetko, kod sarkoidoze, postoji pojava u potkožnom tkivu gustih bezbolnih čvorova sfernog oblika od 1 do 3 cm u promjeru - Darier-Rousseauov sarkoid. Za razliku od eritema nodosum, pojava čvorova nije popraćena promjenama boje kože, a čvorovi su bezbolni. Histološki pregled čvorova karakteriziraju promjene tipične za sarkoidozu.

Oštećenje oka kod sarkoidoze

Oštećenje oka kod sarkoidoze opaženo je u 1/3 svih bolesnika i očituje se prednjim i stražnjim uveitisom (najčešća vrsta patologije), konjunktivitisom, zamućenjem rožnice, razvojem katarakte, promjenama šarenice, razvojem glaukoma, suzenjem, fotofobijom, smanjenim vidom oštrina. Ponekad oštećenje oka daje male simptome sarkoidoze pluća. Svi bolesnici sa sarkoidozom moraju se podvrgnuti oftalmološkom pregledu.

Važno je znati!

Sarkoidoza je karakterizirana stvaranjem nekazeoznih granuloma u jednom ili više organa i tkiva; etiologija je nepoznata. Najčešće su zahvaćena pluća i limfni sustav, ali sarkoidoza može zahvatiti bilo koji organ. Simptomi plućne sarkoidoze kreću se od uopće bez simptoma (ograničena bolest) do dispneje pri naporu i, rijetko, zatajenja dišnog sustava ili drugih organa (česta bolest).

Sarkoidoza je sistemska bolest koja može utjecati razna tijela i tkiva, ali najčešće zahvaća dišni sustav. Prvi spomen ove patologije datira s početka 19. stoljeća, kada su prvi pokušaji da se opiše plućni i kožni oblik bolesti. Sarkoidozu karakterizira stvaranje specifičnih granuloma, koji su glavni problem. Uzroci razvoja ove bolesti za sada su nepoznati, unatoč velikom broju istraživanja koja se provode na ovom području.

Sarkoidoza se javlja u cijelom svijetu i na svim kontinentima, ali je njezina prevalencija neujednačena. Na to utječu, vjerojatno, i klimatski uvjeti i genetske rasne osobine. Među Afroamerikancima, na primjer, prevalencija sarkoidoze je oko 35 slučajeva na 100 000 stanovnika. Istodobno, među svijetloputim stanovništvom Sjeverne Amerike ta je brojka 2-3 puta niža. U Europi je posljednjih godina prevalencija sarkoidoze oko 40 slučajeva na 100.000 stanovnika. Najniže stope ( samo 1-2 slučaja) slave se u Japanu. Najveći podaci zabilježeni su u Australiji i Novom Zelandu ( 90 do 100 slučajeva).

Sarkoidoza može zahvatiti ljude bilo koje dobi, ali postoje određena kritična razdoblja tijekom kojih je incidencija najveća. Dob od 20 do 35 godina smatra se opasnom za oba spola. Kod žena postoji i drugi vrhunac incidencije, koji pada na razdoblje od 45. do 55. godine. Općenito, vjerojatnost razvoja sarkoidoze za oba spola je približno jednaka.

Uzroci sarkoidoze

Postoje sljedeće teorije o podrijetlu sarkoidoze:

• zarazna teorija;
• teorija kontaktnog prijenosa bolesti;
• utjecaj čimbenika okoliša;
• nasljedna teorija;
• teorija droga.

Teorija infekcije

Vjeruje se da je rizik od sarkoidoze povećan kod ljudi koji su imali sljedeće infekcije:

• Mycobacterium tuberculosis. tuberkuloza. Njegov utjecaj na pojavu sarkoidoze objašnjava se nizom zanimljivih činjenica. Na primjer, obje ove bolesti pretežno zahvaćaju pluća i plućne limfne čvorove. U oba slučaja nastaju granulomi ( specifične zbirke stanica različitih veličina). Konačno, prema nekim izvješćima, antitijela na tuberkulozu mogu se otkriti u gotovo 55% pacijenata sa sarkoidozom. To sugerira da su se pacijenti ikada susreli s mikobakterijom ( imali latentnu tuberkulozu ili su bili cijepljeni). Neki znanstvenici čak imaju tendenciju da sarkoidozu smatraju specifičnom podvrstom mikobakterija, ali ta pretpostavka još nije uvjerljiv dokaz, unatoč brojnim studijama.
• Chlamydia pneumoniae. Ovaj mikroorganizam je drugi najčešći uzročnik klamidije ( nakon Chlamydia trachomatis), što uzrokuje uglavnom oštećenja dišnog sustava. Hipoteza o povezanosti ove bolesti sa sarkoidozom pojavila se nakon posebne studije. Usporedio je prevalenciju antigena protiv klamidije u prosjeku kod zdravih ljudi i pacijenata sa sarkoidozom. Studija je pokazala da su anti-klamidijska protutijela u ispitivanoj skupini bolesnika gotovo dvostruko češća. Međutim, nisu pronađeni dokazi o DNK Chlamydia pneumoniae izravno u tkivima sarkoidnih granuloma. To, međutim, ne isključuje da bakterije samo pokreću razvoj bolesti do sada nepoznatim mehanizmom, a da ne sudjeluju izravno u nastanku sarkoidoze.
• Borrelia burgdorferi. Ovaj mikroorganizam je uzročnik lajmske bolesti ( borelioza koju prenose krpelji). Njegova uloga u razvoju sarkoidoze podignuta je nakon studije provedene u Kini. Protutijela na Borrelia burgdorferi pronađena su u 82% bolesnika sa sarkoidozom. Međutim, živi mikroorganizmi otkriveni su samo u 12% bolesnika. To također ukazuje da lajmska borelioza može potaknuti razvoj sarkoidoze, ali nije obvezna za njezin razvoj. Protiv ove teorije je činjenica da borelioza ima ograničenu geografsku rasprostranjenost, dok je sarkoidoza sveprisutna. Stoga je slična studija u Europi i Sjevernoj Americi pokazala manju ovisnost sarkoidoze o prisutnosti antitijela protiv borelije. Na južnoj hemisferi prevalencija borelioze je još niža.
• Propionibacterium acnes. Bakterije ove vrste su oportunistički patogeni i prisutne su na koži i u gastrointestinalnom traktu ( gastrointestinalnog trakta) zdravih ljudi, a da se nikako ne pokazuju. Brojne studije su pokazale da gotovo polovica pacijenata sa sarkoidozom ima abnormalni imunološki odgovor na ove bakterije. Dakle, postojala je teorija o genetskoj predispoziciji imunološkog sustava za razvoj sarkoidoze u kontaktu s Propionibacterium acnes. Teorija još nije dobila jednoznačnu potvrdu.
• Helicobacter pylori. Bakterije iz ovog roda igraju veliku ulogu u nastanku čira na želucu. Brojne američke studije su otkrile da krv pacijenata sa sarkoidozom sadrži povećan iznos antitijela na ove mikroorganizme. Također sugerira da infekcija može izazvati imunološke reakciješto dovodi do razvoja sarkoidoze.
• Virusne infekcije. Slično kao kod bakterijskih infekcija, razmatra se moguća uloga virusa u nastanku sarkoidoze. Konkretno, riječ je o bolesnicima s antitijelima na rubeolu, adenovirus, hepatitis C, kao i bolesnicima s virusima herpesa različitih tipova ( uključujući Epstein-Barr virus). Neki dokazi čak ukazuju da virusi mogu igrati ulogu u razvoju bolesti, a ne samo u pokretanju autoimunih mehanizama.

Teorija kontaktnog prijenosa bolesti

Izravno se teorija kontaktnog prijenosa pojavila nakon pokusa na bijelim miševima. Tijekom toga nekoliko generacija miševa sukcesivno je presađeno sa stanicama sarkoidnih granuloma. Nakon nekog vremena, miševi koji su primili dozu abnormalnih stanica pokazali su znakove bolesti. Zračenje ili zagrijavanje stanične kulture uništilo je njihov patogeni potencijal, a tretirana kultura više nije izazivala sarkoidozu. Na ljudima slični eksperimenti nisu provedeni zbog etičkih i pravnih standarda. Međutim, mogućnost razvoja sarkoidoze nakon kontakta s abnormalnim stanicama pacijenta prihvaćaju mnogi istraživači. Slučajevi kada se sarkoidoza razvila nakon transplantacije organa od pacijenata smatraju se praktičnim dokazom. U Sjedinjenim Državama, gdje je transplantologija najrazvijenija, opisano je 10-ak takvih slučajeva.

Utjecaj čimbenika okoliša

Pokazalo se da među ljudima koji često dolaze u kontakt s prašinom ( vatrogasci, spasioci, rudari, brusilice, izdavači i knjižničari), sarkoidoza se javlja gotovo 4 puta češće.

Posebnu ulogu u nastanku bolesti imaju čestice sljedećih metala:

• berilijum;
• aluminij;
• zlato;
• bakar;
• kobalt;
• cirkonij;
• titanijum.

Od okolišnih čimbenika kućanstva koji nisu povezani s profesionalnim rizikom, razmatra se mogućnost utjecaja raznih plijesni kada sa zrakom uđu u pluća.

Specifičniji testovi za sarkoidozu su:

• enzim koji pretvara angiotenzin ( AS). Ovaj enzim se normalno proizvodi u različitim tkivima tijela i utječe na regulaciju krvnog tlaka. Stanice koje čine granulome kod sarkoidoze imaju sposobnost proizvodnje velikih količina ACE. Tako će se razina enzima u krvi znatno povećati. Norma kod odraslih je od 18 do 60 jedinica / l. U djece, test nije informativan, jer normalno sadržaj ACE može jako varirati. Za analizu uzeti venske krvi, a bolesnik ne smije jesti 12 sati prije uzimanja, kako ne bi iskrivio rezultate.
• Kalcij. Granulomi u sarkoidozi su sposobni proizvoditi velike količine aktivnog vitamina D. Ovaj oblik utječe na razmjenu kalcija u tijelu, povećavajući njegovu učinkovitost u gotovo svim analizama. Povišene vrijednosti kalcija u mokraći najčešće su kod sarkoidoze ( norma od 2,5 do 7,5 mmol / dan). Nešto kasnije raste i razina kalcija u krvi ( hiperkalcemija više od 2,5 mmol/l). Slični poremećaji mogu se otkriti analizom sline ili cerebrospinalne tekućine, ali se ne javljaju kod svih bolesnika. Smatra se da povećanje kalcija u sarkoidozi ukazuje na potrebu za aktivnim liječenjem.
• Faktor nekroze tumora alfa ( TNF-α). Ova je tvar otkrivena relativno nedavno, ali je već dokazano njeno aktivno sudjelovanje u mnogim patološkim procesima. Normalno, TNF-α proizvode monociti i makrofagi. Obje ove vrste stanica su preaktivne u sarkoidozi. Dakle, kod pacijenata će analiza pokazati povećanje razine ovog proteina u krvi.
• Kveim-Silzbachov test. Ovaj test s visokim stupnjem točnosti potvrđuje dijagnozu sarkoidoze. Pacijentu se u kožu do dubine od 1 - 3 mm ubrizgava mala količina limfnog tkiva zahvaćenog sarkoidozom. Lijek se priprema unaprijed iz slezene ili limfnih čvorova. U bolesnika, primjena lijeka će uzrokovati stvaranje malog mjehurića koji strši iznad površine kože. Na mjestu uboda brzo se počinju stvarati karakteristični granulomi. Unatoč visokoj točnosti uzorka, danas se rijetko koristi. Činjenica je da ne postoji jedinstveni standard za pripremu lijeka. Zbog toga postoji veliki rizik od unošenja drugih bolesti pacijentu tijekom testa ( virusni hepatitis, HIV itd.).
• tuberkulinski test. Tuberkulinski test ili Mantouxov test najvažniji je način otkrivanja infekcije tuberkulozom. Smatra se obveznim testom za sve pacijente sa sumnjom na sarkoidozu. Činjenica je da su plućni oblici tuberkuloze i sarkoidoze vrlo slični simptomima, ali zahtijevaju razni tretmani. Kod sarkoidoze, tuberkulinski test je negativan u više od 85% slučajeva. Međutim, ovaj rezultat ne može definitivno isključiti dijagnozu. Mantouxov test uključuje unošenje tuberkulina, posebnog lijeka sličnog uzročniku tuberkuloze, u debljinu kože. Ako pacijent ima tuberkulozu ( ili je u prošlosti imao tuberkulozu), zatim nakon 3 dana na mjestu ubrizgavanja stvara se crveni pečat promjera većeg od 5 mm. Razmatra se crvenilo manjeg promjera povratna reakcija. U djece mlađe od 18 godina rezultati testa mogu biti iskrivljeni zbog cijepljenja protiv tuberkuloze.
• Bakar. U gotovo svih pacijenata s plućnom sarkoidozom, razina bakra u krvi počinje rasti u nekom stadiju bolesti ( norma za muškarce je 10,99 - 21,98 µmol / l, za žene - 12,56 - 24,34 µmol / l). Istodobno s bakrom, povećava se i razina proteina koji sadrži ovaj element, ceruloplazmina.

Instrumentalna dijagnoza sarkoidoze

Instrumentalne metode za vizualizaciju sarkoidoze

Dodatne metode instrumentalnog pregleda za sarkoidozu su:

• Spirometrija. Spirometrija je propisana za plućne oblike sarkoidoze u kasnijim fazama bolesti. Ova metoda pomaže u određivanju funkcionalnog volumena pluća. Poseban uređaj registrira maksimalan volumen zraka koji pacijent udiše. S razvojem komplikacija sarkoidoze VC ( kapacitet pluća) može se smanjiti nekoliko puta. To ukazuje na težak tijek bolesti i lošu prognozu.
• Elektrokardiografija. Elektrokardiografija se koristi i kod kardijalne sarkoidoze i kod plućnog oblika bolesti. Kao što je već spomenuto, rad srčanog mišića može biti poremećen u oba ova slučaja. EKG je najbrži i najpristupačniji način procjene funkcionalnog stanja srca. Preporuča se ponavljanje ove studije nekoliko puta godišnje kako bi se mogla usporediti dinamika promjena.
• Elektromiografija. Ponekad se propisuje elektromiografija za otkrivanje abnormalnosti u radu skeletnih mišića. Studija vam omogućuje procjenu prijenosa i širenja živčanog impulsa do mišićnog vlakna. Elektromiografija može biti indicirana za rano otkrivanje znakova mišićne sarkoidoze i neurosarkoidoze. U oba slučaja doći će do kašnjenja u širenju impulsa i slabosti mišića.
• Endoskopija. Endoskopske metode uključuju korištenje posebnih minijaturnih kamera koje se ubacuju u tijelo za otkrivanje znakova bolesti. Široko rasprostranjen, na primjer, FEGDS ( fibroezofagogastroduodenoskopija). Ova studija pomaže u potrazi za sarkoidozom u gornje divizije GIT. Izvodi se natašte i zahtijeva preliminarnu pripremu pacijenta.
• Pregled fundusa. Pregled fundusa obavezan je zahvat za nastanak uveitisa ili drugih vrsta oštećenja oka kod sarkoidoze. Sve dijagnostičke postupke vezane uz procjenu očiju provode oftalmolozi.

Liječenje sarkoidoze

U liječenju sarkoidoze, integrirani pristup je važna točka. Budući da nisu pronađeni pojedinačni uzroci razvoja bolesti, liječnici pokušavaju ne samo propisati ispravan liječenje lijekovima ali i za zaštitu bolesnika od izlaganja vanjski faktorišto može pogoršati tijek bolesti. Osim toga, neki oblici sarkoidoze i njezine komplikacije zahtijevaju poseban tijek liječenja. U tom smislu, liječenje bolesti mora se provoditi u različitim smjerovima, ovisno o konkretnom kliničkom slučaju.

• sustavno liječenje lijekovima;
• lokalno liječenje lijekovima;
• kirurgija;
• izlaganje;
• dijeta;
• prevencija komplikacija bolesti.

Sustavno liječenje lijekovima

Medicinsko liječenje sarkoidoze zahtijeva pridržavanje nekih osnovnih načela:

• Pacijenti bez očitih simptoma bolesti, kod kojih je sarkoidoza otkrivena u ranoj fazi, liječenje lijekovima nije potrebno. Činjenica je da je zbog ograničenog znanja o razvoju bolesti nemoguće predvidjeti koliko će se brzo proces razvijati. Moguće je da će rizik od intenzivnog liječenja premašiti mogući rizik od razvoja same sarkoidoze. Ponekad dolazi do spontanih remisija bolesti u drugom stadiju tijeka bolesti. Stoga se tijek liječenja ne propisuje uvijek čak ni za bolesnike s manjim oštećenjem plućne funkcije.
• Liječenje obično započinje visokim dozama lijekova kako bi se smanjili akutni simptomi bolesti i time poboljšao životni standard pacijenata. Nakon toga, doze se smanjuju kako bi se spriječilo samo pojavljivanje simptoma.
• Temelj liječenja su oralni kortikosteroidi ( u obliku tableta). Vjeruje se da daju dobar učinak u gotovo bilo kojoj fazi bolesti.
• Dugotrajna primjena kortikosteroida može uzrokovati osteoporozu ( omekšavanje koštanog tkiva zbog metaboličkih poremećaja). S tim u vezi, potrebno je istovremeno propisivati ​​lijekove iz skupine bisfosfonata u profilaktičke svrhe.
• U plućnom obliku sarkoidoze, inhalacija ( lokalni) primjena kortikosteroida ne daje najbolji terapeutski učinak. Mogu se propisati za popratne reaktivne upalne procese.
• Lijekovi drugih farmakoloških skupina ( osim kortikosteroida) propisuju se ili u kombinaciji s potonjim, ili s individualnom netolerancijom na kortikosteroide od strane pacijenta.

Standardni režimi za sustavno liječenje bolesnika sa sarkoidozom

Lokalno liječenje lijekovima

Za početak liječenja uveitisa kod sarkoidoze potrebna je točna potvrda dijagnoze. Dobiva se biopsijom nodula u oku i otkrivanjem sarkoidnih granuloma u drugim organima. U trenutku potvrde dijagnoze pacijentu se preporučuje hospitalizacija. Stacionarno liječenje je također indicirano za bolesnike s izraženim upalnim procesom, koji mogu razviti ozbiljne komplikacije koje prijete gubitkom vida.

Odabir specifičnog režima liječenja uveitisa kod sarkoidoze vrši oftalmolog. Ovisi o mjestu upalnog procesa ( prednji, stražnji ili generalizirani uveitis) i njegov intenzitet.

U liječenju uveitisa kod sarkoidoze koriste se sljedeći lijekovi:

• S prednjim uveitisom - ciklopentolat, deksametazon, fenilefrin ( u kombinaciji s deksametazonom za tešku upalu). Lijekovi se propisuju u obliku kapi za oči.
• Sa stražnjim uveitisom - deksametazon, metilprednizolon u obliku kapaljke intravenozno, kao i deksametazon retrobulbar ( injekcija ispod oka s dugom iglom za unošenje lijeka u stražnji pol oka).
• S generaliziranim uveitisom - kombinacija gore navedenog lijekovi u povećanoj dozi.

Liječenje kožni oblik sarkoidoza se, zapravo, ne razlikuje puno od sustavnog liječenja. Isti lijekovi mogu se koristiti paralelno u obliku masti ili kreme, što će pojačati lokalni terapeutski učinak. S obzirom na nuspojave liječenja, neki liječnici ne preporučuju intenzivno liječenje kožnih manifestacija sarkoidoze osim ako su lokalizirane na licu ili vratu. Činjenica je da su problemi pacijenata u tim slučajevima kozmetički nedostatak i ne predstavljaju ozbiljnu opasnost za njihov život ili zdravlje.

Kirurgija

Bolesnici sa sarkoidozom mogu se podvrgnuti sljedećim vrstama kirurških intervencija:

• Uklanjanje defekta u kolapsu pluća. Zbog oštećenja plućnog tkiva može doći do patološke komunikacije između dišnih putova i pleuralne šupljine. Zbog razlike u tlaku to će dovesti do kolapsa pluća i akutnog zatajenja dišnog sustava.
• Transplantacija pluća. Ova je operacija iznimno rijetka zbog visoke cijene i složenosti provedbe. Indikacija za to je raširena fibroza plućnog tkiva. Zbog prekomjernog rasta bronhiola, vitalni kapacitet pluća je kritično smanjen i dolazi do zatajenja disanja. Nakon transplantacije pluća, više od polovice pacijenata živi najmanje 5 godina. Međutim, postoji opasnost od ponovne pojave bolesti u presađenom organu.
• Zaustavite krvarenje u gastrointestinalnom traktu. Operacija se obično izvodi laparoskopski bez širokog reza tkiva). Posebna kamera i manipulatori se ubacuju u trbušnu šupljinu kako bi se zaustavilo krvarenje bez ozbiljnog rizika za zdravlje pacijenta.
• Splenektomija. Prakticira se uz značajno povećanje istog, ako je dokazano da ima sarkoidne granulome.

Zračenje

Dijeta

Prevencija komplikacija bolesti

Do preventivne mjere također vrijedi izbjegavanje hipotermije, jer to može pridonijeti pričvršćivanju bakterijske infekcije. To je zbog pogoršanja ventilacije pluća i općenito slabljenja imunološkog sustava. Ako je kronična infekcija već prisutna u tijelu, tada je nakon potvrde sarkoidoze potrebno posjetiti liječnika kako bi naučili kako najučinkovitije obuzdati infekciju.

Općenito, prognoza za sarkoidozu je uvjetno povoljna. Smrt od komplikacija ili ireverzibilnih promjena na organima bilježi se samo u 3-5% bolesnika ( s neurosarkoidozom u približno 10 - 12%). U većini slučajeva ( 60 – 70% ) moguće je postići stabilnu remisiju bolesti tijekom liječenja ili spontano.

Sljedeća stanja smatraju se pokazateljima nepovoljne prognoze s teškim posljedicama:

• afroameričko podrijetlo pacijenta;
• nepovoljna ekološka situacija;
• produljeno razdoblje porasta temperature ( više od mjesec dana) na početku bolesti;
• oštećenje nekoliko organa i sustava istovremeno ( generalizirani oblik);
• recidiv ( povratak akutnih simptoma) nakon završetka tijeka liječenja kortikosteroidima.

Komplikacije i posljedice sarkoidoze

Najčešće komplikacije i posljedice sarkoidoze su:

• kolaps pluća;
• krvarenje;
• česta upala pluća;
• kamenci u bubrezima;
• poremećaji srčanog ritma;
• plućna fibroza;
• sljepoća i nepovratan gubitak vida;
• psihološki problemi.

kolabirana pluća

Krvarenje

Obično krvarenje prestaje spontano i ne zahtijeva ozbiljne mjere za njihovo zaustavljanje. Situacija je nešto teža u bolesnika sa sarkoidozom jetre. Činjenica je da se u jetri stvara veliki broj faktora zgrušavanja ( tvari potrebne za zaustavljanje krvarenja). S teškim kršenjem funkcije jetre, broj čimbenika zgrušavanja u krvi pada, što svako krvarenje čini duljim i obilnijim.

Česte upale pluća

Kamenci u bubrezima

Poremećaji srčanog ritma

Fibroza pluća

Sljepoća i nepovratni gubitak vida

Psihološki problemi

Takvi problemi su isključivo psihološke prirode. Ne posljednju ulogu igra nejasno podrijetlo bolesti i nedostatak specifičnog visokoučinkovitog liječenja. Kako bi se suzbili takvi problemi, liječnici moraju biti vrlo oprezni u formuliranju dijagnoze i prognoze glede tijeka bolesti. Pacijentima se savjetuje da se obrate psihologu za specijaliziranu pomoć.

Relevantnost. Svaki neurolog trebao bi znati koliko o sarkaidozi, na primjer, o akutnim poremećajima. cerebralnu cirkulaciju. To je prije svega zbog prilično visoke učestalosti sarkoidoze i prevalencije sarkoidoze u Rusiji ( ! sarkoidoza je prestala biti rijetkost), drugo, visoka učestalost slučajeva oštećenja živčanog sustava u bolesnika sa sarkoidozom, i, treće, mogućnost oštećenja bilo kojeg dijela središnjeg i perifernog živčanog sustava kod sarkoidoze, pojedinačno ili u raznim kombinacijama.

Sarkoidoza. Može se smatrati najopsežnijim sljedeću definiciju: sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolest) je multisistemska bolest nepoznate etiologije, karakterizirana stvaranjem sarkoidnih granuloma (nekazeoznih granuloma epiteloidnih stanica [nema kazeozne nekroze u središtu granuloma - za razliku od tuberkuloznog granuloma *] ) s najčešćim zahvaćanjem intratorakalnih limfnih čvorova i pluća (javlja se u više od 90% slučajeva), kože, očiju i jetre, te ima pretežno kronični valoviti tok [* - kod sarkoidoze može se razviti središnja nekroza, međutim obično je točkast, slabo vizualiziran].

Sarkoidoza je multifaktorska bolest, u čijem je razvoju vodeći mehanizam autoimuni mehanizam kao odgovor na neidentificirani antigen, što dovodi do stvaranja sarkoidnih granuloma.

Vjeruje se da se sarkoidoza, kao i druge varijante njoj slične granulomatozne upale, formira uglavnom u inicijalno predisponiranih osoba. Raspravlja se o ulozi infekcija (tuberkuloza, bruceloza, tularemija, klamidija, histoplazmoza, kokcidioidomikoza i dr.; određene vrste virusa: virus hepatitisa C, herpes virus, JC virus), kao i profesionalni čimbenici (berilioza, pneumokonioza). Udisanje metalne prašine ili dima može uzrokovati granulomatozne promjene u plućima, slične sarkoidozi. Prašina aluminija, barija, berilija, kobalta, bakra, zlata, rijetkih zemnih metala (lantanida), titana i cirkonija imaju antigena svojstva, sposobnost poticanja stvaranja granuloma. Zanimljive su i granulomatozne reakcije, koje su sekundarne, na primjer, kod tumora (u ovom slučaju se mogu pojaviti kliničke manifestacije reakcije slične sarkoidu bez obzira na stadij tumorske lezije). Moguća je kombinacija sarkoidne granulomatoze s autoimunim poremećajima: postoje opisi intratorakalne limfadenopatije i promjena na plućima s reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus. Genetski čimbenici igraju nedvojbenu ulogu u nastanku bolesti, o čemu svjedoče obiteljski slučajevi sarkoidoze i rezultati HLA tipizacije. Odnos sarkoidoze s lokusima HLA-A1, B8-, DR5- i DR17 više puta je proučavan.

Patološki, sarkoidni granulom je predstavljen različitim subpopulacijama aktiviranih makrofaga, divovskih multinuklearnih stanica, limfocita, središnjih CD4+ i perifernih CD8+ stanica. Granulom ima dobro definirane središnje i periferne zone (dijelove). Središnji dio granuloma čine uglavnom makrofagi, a duž periferije nalaze se epiteloidne stanice, divovske višejezgrene stanice. Domaći autori razlikuju tri faze nastanka granuloma: proliferativni, granulomatozni i fibrozno-hijalinozni.

Što je granulom? Bez obzira na etiologiju, svi granulomi, uključujući i infektivne, grade se prema zajedničkom histogenetskom planu. Glavna stanica svakog granuloma nisu lokalne stanice, već makrofagi, mononuklearne stanice, fagociti, potomci monocitne stanične linije koja proizlazi iz matične stanice koštane srži. U potonjem se stanice ove linije razvijaju od monoblasta do promonocita i monocita. Iz koštane srži monociti ulaze u opću cirkulaciju i kapilare tkiva i organa, a zatim migriraju u tkiva kroz stijenku venularnog koljena mikrovaskulature. Ovdje se monociti pretvaraju i fiksiraju rezidentne makrofage, koji dobivaju neke posebne kvalitete i nova imena. Tijekom stvaranja granuloma u leziji se nakupljaju monocitogeni (hematogenog porijekla) makrofagi. U imunološkom granulomu, makrofagi se postupno transformiraju u epitelne stanice. Potonji se smatraju markerima prisutnosti imunološkog mehanizma u stvaranju granuloma. To je dobro prikazano u granulomima uzrokovanim Mycobacterium tuberculosis, BCG cjepivom, Mycobacterium leprom i šistosomskim jajnim antigenom, kao i u sarkoidnim, berilijevim i drugim imunološkim granulomima koji su rezultat razvoja reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa. Spajanjem makrofaga ili epiteloidnih stanica nastaju divovske stanice izvornog tipa divovskih stanica stranih tijela s neuređenim rasporedom jezgri, a kasnije - stanice tipa Pirogov-Langhans s uređenim perifernim rasporedom jezgri u obliku kruna. Ispod je shematski prikaz strukture granuloma na primjeru tuberkuloznog granuloma:

Opći podaci o kliničkoj slici . Sarkoidoza je multiorganska patologija pa se pacijenti mogu obratiti raznim stručnjacima. Klinička slika ovisi o etničkoj pripadnosti, trajanju procesa, mjestu i opsegu lezije te aktivnosti granulomatoznog procesa. Nespecifični simptomi: povišena tjelesna temperatura, slabost, malaksalost, gubitak težine – mogu se javiti u oko trećine bolesnika (u ostalim slučajevima moguć je postupni asimptomatski ili asimptomatski razvoj bolesti). Najčešće je temperatura niska, ali postoje slučajevi porasta temperature do 39 - 40 ° C. Gubitak težine obično je ograničen na 2 - 6 kg tijekom 10 - 12 tjedana prije postavljanja dijagnoze. Umor se ne otkriva uvijek, u rasponu od jedva primjetnog do vrlo izraženog. Ponekad postoji noćno znojenje. Bolesnicima sa sarkoidozom često se dijagnosticira groznica nepoznatog podrijetla, tuberkuloza, reumatizam, upala pluća, limfogranulomatoza, rak. Limfni čvorovi su najčešće zahvaćeni kod sarkoidoze. korijen pluća i medijastinum, pluća, rjeđe koža, oči, zglobovi, bubrezi, jetra i slezena, srce, živčani sustav i drugi organi.

Većina istraživača razlikuje dvije varijante tijeka ove bolesti: akutnu i kroničnu. Akutni tijek karakterizira nagli početak, visoka aktivnost upalnog procesa i, u većini slučajeva, njegovo spontano povlačenje unutar nekoliko mjeseci. Uključuje Lofgrenov sindrom, koji uključuje kombinaciju nodoznog eritema, hipertermije, artritisa i intratorakalne limfadenopatije, kao i Heerfordtov sindrom (uveoparotidna groznica). Pod kroničnim tijekom sarkoidoze podrazumijeva se asimptomatski ili asimptomatski i, u pravilu, njezino dugotrajno postojanje. Primjena pozitronske emisijske tomografije i scintigrafije kod sarkoidoze pokazala je da upalni proces u limfnim čvorovima, plućnom tkivu i drugim organima može teći bez kliničkih, laboratorijskih i radioloških simptoma bolesti. Otprilike 2/3 svih bolesnika sa sarkoidozom spontano se oporavi u različito vrijeme, iako se proces regresije bolesti može odgoditi i nekoliko godina, a u 15% bolesnika s progresivnim tijekom plućne sarkoidoze znakovi plućne fibroze su različiti. ozbiljnost se razvija tijekom vremena.

Za potvrdu dijagnoze sarkoidoze, obavezan je histološki pregled limfnih čvorova, kože i lezija mišića. Koriste se i laboratorijske pretrage: Kveimova kožna reakcija, povećanje aktivnosti enzima koji pretvara angiotenzin (ACE) i lizozima u krvnom serumu i likvoru, u 30% bolesnika povećan je sadržaj kalcija u krvi i mokraći. Promjene u cerebrospinalnoj tekućini su nespecifične: određena je blaga limfocitna pleocitoza, umjereno povećanje proteina, u 10% - smanjenje glukoze.

Pročitajte više o sarkaidozi:

u članku "Sarkoidoza" E.I. Šmeljev (časopis "Pulmologija i alergologija" br. 2 - 2004.) [pročitati];

u članku "Sarkoidoza i problemi njezine klasifikacije" S.A. Terpigorev, B.A. El-Zein, V.M. Vereshchagin, N.R. Paleev (časopis "Bilten Ruske akademije medicinskih znanosti" br. 5 - 2012) [pročitati];

u Federal Consensus Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Sarkoidosis (2014) [pročitati];

u nastavnom pomagalu za studente poslijediplomskog i dodatnog stručnog obrazovanja "Sarkoidoza"; pod općim uredništvom glavnog terapeuta Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruska Federacija Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor A.G. Čučalin; Kazan, 2010. [pročitano].

Neurosarkoidoza(NS). Poraz živčanog sustava kod sarkoidoze (neurosarkaidoza) javlja se u 5 - 31% slučajeva (prema većini autora - u 5 - 7% pacijenata). U ovom slučaju najčešće su zahvaćeni kranijalni živci, hipotalamus i hipofiza, ali zahvaćeni moždani parenhim, meningealne membrane, moždano deblo, subependimalna ploča ventrikula, horoidni pleksusi, kao i krvne žile. raznim odjelimaživčani sustav. Simptomi neurosarkoidoze mogu biti akutni ili kronični. Iritacija meningealnih membrana može biti popraćena glavoboljom, ukočenim mišićima vrata; oštećenje kranijalnih živaca - Hornerov sindrom, Bellova paraliza; kod hipotalamo-hipofiznih poremećaja, dijabetesa insipidusa, pretilosti, panhipopituitarizma, sindroma galaktoreje-amenoreje (diabetes insipidus i hiperprolaktinemija su, prema literaturi, dvije najčešće neuroendokrine manifestacije NS), javljaju se poremećaji spavanja i termoregulacije. Manifestacije NS-a mogu biti i episindrom (konvulzivni napadaji), pareze i paralize, poremećaji govora, a osim toga - amnezija, demencija i pospanost zbog intrakranijalna hipertenzija i hidrocefalus. Kod NS-a se mogu promatrati mentalni poremećaji u obliku paranoidnih psihoza, amnestičkih sindroma, stanja sličnih shizofreniji, hipohondrijalnih sindroma i depresije. U 1% slučajeva dolazi do ekspanzivnog rasta granuloma s tipičnom klinikom volumetrijskog moždanog procesa. Sarkoidni angiitis (u supstanciji mozga) očituje se prolaznim ishemijskim napadima, cerebralnim infarktom ili intracerebralnim krvarenjima. Ovi poremećaji dovode do promjenjivih žarišnih simptoma, razvoja epileptičkih napadaja.

Posebno je teško dijagnosticirati izolirani NS, u kojem nema kliničkih i parakliničkih znakova oštećenja drugih organa i sustava. Izolirani NS javlja se, prema različitim izvorima, u 11-17% slučajeva. Bolest je češća među ženama. Početak bolesti javlja se u dobi od 20 do 40 godina. Usporedba bolesnika s izoliranim NS i bolesnika sa sistemskom sarkoidozom općenito pokazala je slične demografske i neurološke manifestacije. Može se primijetiti da je kod izoliranog NS češća glavobolja (povezana i sa zahvaćenošću moždanih ovojnica i s intrakranijalnom hipertenzijom), oštećenje kranijalnih živaca (kod akutne intrakranijalne hipertenzije oštećenje II, III, VII, VIII para lobanje moguća je i hemipareza, zahvaćenost meningealnih membrana prema MR, disocijacija bjelančevina stanica u proučavanju cerebro-spinalne tekućine (CSF) te je zabilježena povoljnija prognoza.

Od kranijalnih živaca najčešće je (u 50% slučajeva) zahvaćen facijalni živac (rjeđe je poraz ostalih kranijalnih živaca – optičkog, vestibulokohlearnog i glosofaringealnog). Neuropatija facijalnog živca u NS može biti jednostrana ili bilateralna. Uz izoliranu neuropatiju facijalnog živca, sastav likvora može biti normalan. Prilično je čest poraz nekoliko kranijalnih živaca. U literaturi se također opisuje niz sindroma jednostrane ozljede kranijalnog živca, ovisno o mjestu granuloma na bazi lubanje. Često (u 35% slučajeva) dolazi do oštećenja vidnog živca. Ponekad oštećenje vidnog živca može biti jedina manifestacija izoliranog NS-a. Klinička slika optičkog neuritisa uključuje: smanjenu vidnu oštrinu, defekte vidnog polja, atrofiju optičkog diska, oštećenje optičkog hijazme. U tom slučaju, optički živci mogu biti zahvaćeni s jedne ili obje strane. Opisani su retrobulbarni bol, poremećaji reakcije zjenica na svjetlo. Literatura također sugerira moguće širenje sarkoidoze na mozak putem optičkih živaca. Postoje indicije da bolesnici s oštećenjem vidnih živaca imaju lošiju prognozu bolesti.

Oblici NS leptomeninge (kombinacija arahnoidne i pia mater) predstavljeni su: nakupljanjem granuloma u obliku solitarnih nodularnih formacija; difuzno širenje granuloma; mješoviti oblik. Klinička slika NS meninga uključuje: glavobolje, meningealne simptome (značajno variraju u intenzitetu), oštećenja kranijalnih živaca. Meningealni sindrom u NS obično se javlja bez vrućice sa znakovima poremećene proizvodnje i resorpcije likvora te promjenama u likvoru. Opisan je slučaj NS debija s akutnim hidrocefalusom. Mehanizmi razvoja hidrocefalusa u NS mogu biti sljedećib: kršenje resorpcije likvora s širenjem granuloma u leptomeningeks i subarahnoidalni prostor donja površina mozak, što dovodi do stvaranja areorptivnog komunicirajućeg hidrocefalusa; obliteracija otvora IV ventrikula s širenjem granuloma i stvaranjem unutarnjeg okluzivnog hidrocefalusa.

Oštećenje perifernog živčanog sustava (PNS) u NS-u javlja se u 6-23% slučajeva i može biti predstavljeno u nekoliko opcija: u obliku kronične senzorno-motoričke polineuropatije, multipla mononeuropatija (češće su zahvaćeni ulnarni i peronealni živci) , Guillain-Barréov sindrom, senzorna polineuropatija sa zahvaćenošću tankih vlakana, sindrom karpalnog tunela. EMG studija otkriva aksonalnu prirodu lezije. Ponekad može doći do oštećenja autonomnih živčanih vlakana. Opisani su različiti mehanizmi neuropatije: kompresija, imunološki mehanizmi, ishemijski mehanizmi aksonalne degeneracije uslijed vaskulitisa. Međutim, često mehanizmi oštećenja PNS-a ostaju nejasni. Dijagnoza se temelji na biopsiji periferni živac, u kojem se nalaze karakteristični granulomi lokalizirani epi- ili perineuralno.

U NS-u može doći do oštećenja leđne moždine, pri čemu se sarkoidni granulomi nakupljaju i u tvari i u moždanim ovojnicama leđne moždine ili kralježničnim korijenima. Simptomi radikulomijelopatije razvijaju se postupno, počevši od radikularne boli, zatim se mogu pridružiti simptomi radikularnog prolapsa (pareza, anestezija, amiotrofija). S progresijom bolesti pojavljuju se poremećaji provođenja, uključujući Brown-Sekara sindrom, sindrom funikularne mijeloze. Moguć je pseudotumorozni tijek i rijetko - kompresija leđne moždine urušavanjem kralježaka (kod vertebralne sarkoidoze) ili poremećenom cirkulacijom kralježnice. Neki autori predlažu razmatranje ozljede leđne moždine u NS-u kao alternativne dijagnoze u svih bolesnika sa subakutnom i kroničnom mijelopatijom.

Miopatski sindrom u NS javlja se u 26-80% slučajeva i često može biti asimptomatski. Uz simptomatski tijek, miopatski sindrom karakterizira slabost proksimalnog mišića (oštećenje mišića može se pojaviti u obliku akutne sarkoidne proksimalne miopatije, polimiozitisa).

Diferencijalna dijagnoza NS se provodi kod multiple skleroze, difuznih bolesti vezivnog tkiva, neurosifilisa, neuroborelioze, neuroAIDS-a, vaskulitisa, toksoplazmoze, bruceloze, limfoma, tumora. Važan, iako nespecifičan, dijagnostički kriterij za neurosarkoidozu je smanjenje simptoma tijekom liječenja kortikosteroidima (u nedostatku pozitivne dinamike u pozadini adekvatne terapije, dijagnoza neurosarkoidoze treba dovesti u pitanje).

Ne postoje specifični laboratorijski parametri za dijagnosticiranje NS-a. MRI mozga je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje NS-a. Neuroradiološke značajke NS uključuju zahvaćenost periventrikularne tvari mozga, zahvaćenost hipotalamusa i hipofize, zahvaćenost kranijalnih živaca (npr. zadebljanje vidnih živaca) i zahvaćenost moždanih ovojnica s nakupljanjem kontrasta i hidrocefalusom. Istodobno, ne postoji jasna korelacija između oštećenja mozga i njegovih membrana i klinički simptomi, budući da mnoge od lezija otkrivenih na magnetskoj rezonanci ostaju "nijemi". U slučaju ozljede leđne moždine MR otkriva žarišnu odn difuzne promjene(leđna moždina) u obliku njenog zadebljanja ili atrofije, zadebljanja korijena cauda equina.

Do danas, općeprihvaćeno dijagnostički kriteriji NA su:

■ mogući NS: kliničke manifestacije karakteristične za NS, isključenje alternativnih dijagnoza;

■ vjerojatni NS: kliničke manifestacije karakteristične za NS, laboratorijska potvrda upalnog procesa SŽS-a (povišena razina proteina ili pleocitoza u likvoru, prisutnost oligoklonskih antitijela), MRI podaci karakteristični za NS, isključenje alternativnih dijagnoza, potvrda sistemske sarkoidoze morfološki ili laboratorijski (s scintingom radioizotopa - nakupljanje galija u žarištima, kompjutorizirana tomografija organa prsnog koša, povećanje ACE u krvnom serumu);

■ značajan NS: kliničke manifestacije karakteristične za NS, isključenje alternativnih dijagnoza ( Multipla skleroza, volumetrijske formacije, zarazne lezije živčanog sustava), pozitivni rezultati morfološke studije živčanog sustava, pozitivna dinamika na pozadini imunosupresivne terapije tijekom 1 godine promatranja.

Pročitajte više o neurosarkaidozi:

Sarkoidoza - sustavna upalna bolest, karakteriziran granulomatoznom nekazeoznom upalom zahvaćenih organa. Etiologija bolesti ostaje nepoznata, kliničke manifestacije su raznolike, a dijagnoza se često postavlja isključivanjem drugih bolesti. Pomozite razlikovati sarkoidozu od drugih sistemskih bolesti klinička slika, povijest bolesti, nalazi biopsije i odgovarajući odgovor na liječenje. Iako su pluća češće zahvaćena, teoretski može biti zahvaćen bilo koji organ, pa prisutnost i dinamika karakterističnih ekstrapulmonalnih manifestacija ide u prilog dijagnozi.

Prevalencija

Prevalencija bolesti je od 1 do 10 slučajeva na 100 000 stanovnika u raznim zemljama (Danska, Belgija, Japan). U Švedskoj, iz nejasnih razloga, incidencija je 60-80 slučajeva na 100.000, u SAD-u - 10-40 na 100.000 stanovnika. Studije s radiografijom prsnog koša kao metodom probira identificirale su veliki broj pacijenata s asimptomatskom sarkoidozom. Druge metode otkrivanja, kao što je obdukcija, pokazuju još veću učestalost bolesti. Sarkoidoza se češće nalazi u mladih pacijenata (20-40 godina), drugi vrhunac javlja se kod bijelaca starijih od 50 godina. U SAD-u je najveća učestalost sarkoidoze među mladim Afroamerikankama.

patološka anatomija

Sarkoidoza se manifestira dobro formiranim epitelnim granulomima u nedostatku drugih uzroka granulomatoznog procesa, kao što su zarazne bolesti i maligne neoplazme. Granulomi, u pravilu, ne sadrže žarišta kazeozne nekroze. Ponekad se u njima nađe fibrinoidna nekroza. U plućima su granulomi lokalizirani duž bronhovaskularnih struktura.

Uzrok

Uzrok sarkoidoze ostaje nejasan. Aktivnu granulomatoznu upalu prati dominacija ekspresije citokina T-helperom (Th) tipa 1 (IFNy, IL-12, IL-18) i faktorom tumorske nekroze (TNF). Oligoklonski rast T stanica u prisutnosti nepromijenjenog broja receptora T-stanica u plućima, koži i drugim organima podržava hipotezu da je sarkoidoza reakcija ovisna o antigenu. Najupečatljivija potpora ovoj teoriji je obilje T stanica koje nose V-alfa podjedinice receptora T stanica tipa 2 i 3 u skandinavskih pacijenata.

Prema jednoj teoriji, polazna točka u razvoju sarkoidoze je vanjski utjecaj, na primjer, mikrobni. Nedavne laboratorijske studije sugeriraju da je sarkoidoza povezana s poviješću izloženosti određenim mikroorganizmima, ali sama bolest nije aktivan zarazni proces. Velika multicentrična studija etiologije sarkoidoze ACCESS nije potvrdila povezanost utjecaja okolišnih čimbenika i profesionalnih opasnosti s povećanim rizikom od sarkoidoze.

Dakle, sarkoidoza se od mnogih reumatskih bolesti razlikuje po smanjenoj reaktivnosti i odsutnosti periodičnih recidiva i remisija. Iznimka od ovog pravila je neurosarkoidoza s optičkim neuritisom i kranijalnim neuropatijama, koje se mogu ponoviti nekoliko godina nakon stabilne remisije.

U većini slučajeva, remisija se javlja unutar 2 godine od postavljanja dijagnoze. Akutna sarkoidoza (Löfgrenov sindrom) karakterizira visoka stopa remisije (preko 70%). Kronična aktivna sarkoidoza povezana je s većom incidencijom zahvaćenosti pluća (stadij 3 ili 4), paranazalnih sinusa i gornjih dišni put, lupus pernio, neurosarkoidoza i srčana bolest, karakterizirana latentnim tijekom. Da bi se identificirala priroda tijeka bolesti, potrebno je dugotrajno promatranje (više od 2-3 godine). Također je potrebno dugotrajno praćenje kako bi se potvrdilo da bolesnik s aktivnom kroničnom sarkoidozom prima adekvatan tretman kako bi se minimiziralo napredovanje oštećenja organa u pozadini kronične upale.

Iako je sarkoidoza sistemska bolest, prevalencija zahvaćenosti organa utvrđuje se prvenstveno u trenutku postavljanja dijagnoze. Studija ACCESS pokazala je da se nove lezije pojavljuju u manje od 25% slučajeva unutar 2 godine praćenja.

Genetski čimbenici i obiteljska anamneza

Dostupnost podataka o obiteljima s nekoliko slučajeva sarkoidoze ukazuje na ulogu genetskih čimbenika u razvoju bolesti. Nedavno završena američka multicentrična studija etiologije sarkoidoze (ACCESS) otkrila je da je relativni rizik od sarkoidoze oko 5 među rođacima u prvom stupnju pacijenata sa sarkoidozom. Unatoč većoj incidenciji sarkoidoze među Afroamerikancima (35,5 na 100 000) u usporedbi s bijelcima (10,9 na 100 000), relativni rizik od sarkoidoze među srodnicima u prvom stupnju bijelaca značajno je veći nego među rođacima afroameričkih pacijenata. odnosa.

Mnoge genetske asocijacije povezuju sarkoidozu s genima na glavnom lokusu kompleksa histokompatibilnosti (MHC). Nedavno je u skupini bijelaca, analizom genoma pronađena povezanost gena BTNL2 (sličan butirofilinu) s razvojem sarkoidoze. Ovu činjenicu potvrdila je zasebna analiza u skupinama pacijenata afroameričkog podrijetla u konzorciju Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Simptomi

Sarkoidoza zahvaća nekoliko organa. Kliničke manifestacije (učestalost oštećenja organa)

• Svjetlo 70-90%
• Koža 20-30%
• Paranazalni sinusi i gornji respiratorni trakt 5-10%
• Oči 20-30%
• Mišićno-koštani sustav 10-20%
• Trbušni organi 10-20%
• Krvni sustav 20-30%
• Žlijezde slinovnice (parotidne) 5-10%
• Kardiovaskularni sustav 5-10%
• Živčani sustav 5-10%

Akutna sarkoidoza

Postoje dva oblika.

Prvi je Löfgrenov sindrom (simetrični poliartritis i uveitis, eritem nodosum, groznica, bilateralna hilarna limfadenopatija). Češće se dijagnosticira kod Skandinavaca. U većine bolesnika nestaje nakon nekoliko tjedana, bez specifičnog liječenja. Ponekad morate propisati NSAID, niske doze glukokortikoida. Relapsi - 30%.

Drugi je poraz suznih žlijezda i žlijezda slinovnica, suhi keratokonjunktivitis, poznat kao Heerforztov sindrom (uveoparotitis groznica). Sindrom se sastoji od granulomatozne upale suznih žlijezda i parotidnih žlijezda slinovnica, uveitisa, groznice, bilateralne hilarne limfadenopatije i kranijalnih neuropatija.

Sarkoidoza pluća

Otkriva se u 90% slučajeva rendgenskim snimkama. Najčešći simptomi su otežano disanje i kašalj. Objektivni pregled ne otkriva specifične simptome.

Kod malog dijela bolesnika moguća je atipična prsa koja se ne može zaustaviti glukokortikoidima. Uzrok boli, koja se može pojaviti i tijekom vježbanja i u mirovanju, vjerojatno je teška medijastinalna limfadenopatija. Međutim, većina bolesnika s medijastinalnom limfadenopatijom ne žali se na bol. Posebno je važno isključivanje kardijalnih, gastroezofagealnih i mišićno-koštanih uzroka boli.

Rijetka komplikacija plućne sarkoidoze je plućna hipertenzija (manje od 5% slučajeva), koja se obično otkriva uz progresivnu plućnu bolest (stadij 3 ili 4). Plućna hipertenzija povezana je s visokim mortalitetom. Kao i kod atipične boli, plućna hipertenzija potrebno je isključiti druge uzroke njegove pojave: sindrom apneje u snu i tromboembolijske bolesti.

Sarkodoza kože

Otprilike jedna trećina bolesnika sa sarkoidozom ima različite kožne lezije, a najčešće su hiperpigmentirani noduli, ljubičasti plakovi, hipopigmentirane makule i potkožni noduli. Elementi se obično nalaze na ekstenzornim površinama ruku i nogu, zarastaju s ožiljcima i zatezanjem kože. Lupus pernio ("lupus pernio" nije baš točan izraz, jer stanje nema nikakve veze sa sistemskim eritematoznim lupusom) je specifična manifestacija sarkoidoze u obliku ljubičastih plakova na nosu, nosnim krilima, jagodicama, kapcima, liniji kose i dlakavi dijelovi glave. Ovi elementi sporo zacjeljuju i često ih je teško liječiti.

Sarkoidoza paranazalnih sinusa i gornjih dišnih puteva

U sarkoidozi su često zahvaćeni gornji dišni putovi. Simptomi lezije uključuju trajnu nazalnu kongestiju i bol u paranazalnim sinusima. Kada se pojave promuklost i stridor, nužna je konzultacija za potvrdu zahvaćenosti grkljana. U kroničnom tijeku bolesti ili kao posljedica ponovljenih kirurških zahvata može se pojaviti deformacija sedla na nosu. Mukokutane lezije povezane su s drugim manifestacijama kao što je lupus pernio.

Sarkoidoza oka

Oči kod sarkoidoze su često zahvaćene. Čvorići se mogu pojaviti u gotovo svim dijelovima oka. Uobičajene promjene koje su ponekad dostupne za biopsiju su granulomatozni konjunktivitis i konjuktivalni noduli. Intraokularna sarkoidoza se češće razvija u prednjoj regiji i može biti popraćena pojavom čvorića duž ruba zjenica, na površini šarenice i trabekularne mreže. Granulomatozni prednji uveitis može rezultirati precipitatima stražnje rožnice koji se pojavljuju kao "kapljice ovčjeg masti" na pregledu s proreznom lampom.

Srednji uveitis uzrokuje stvaranje naslaga u obliku "snježnih gruda". Stražnji uveitis je popraćen površinskim voštanim eksudatom. Obje vrste oštećenja stražnjeg segmenta mogu dovesti do naglog oštrog pada vida. Povremeno, očne manifestacije uključuju zahvaćenost suznih žlijezda, suznih organa (dakriocistitis), orbite (obično s jedne strane), rožnice i bjeloočnice (skleritis). Raznolikost i često podmukla pojava očnih simptoma kod sarkoidoze zahtijevaju redovite oftalmološke preglede.

Oštećenje mišićno-koštanog sustava i zglobova

zglobova

Kao što je gore navedeno, teški artritis se razvija u akutnoj sarkoidozi (Löfgrenov sindrom). Artralgije su češće u bolesnika s kroničnom aktivnom sarkoidozom. Kronični sarkoidni artritis rijetka je manifestacija bolesti (manje od 1% slučajeva), može uzrokovati deformitet zglobova, a povezan je s drugim kroničnim manifestacijama kao što je kožna sarkoidoza. Tijekom artrocenteze u zglobnoj tekućini otkriva se blagi porast broja leukocita (250-5000 po 1 ml) s prevlašću mononuklearnih stanica. Uzorci sinovijalne biopsije pokazuju nekazeastu granulomatoznu upalu. Pravi tendovaginitis i periartikularna upala rjeđi su od artralgija ili artritisa, dok je periartritis (upala periartikularnih struktura koju je često teško razlikovati od sinovitisa) dobro dokumentiran kod sarkoidoze. Ostale zglobne manifestacije sarkoidoze uključuju daktilitis karakteriziran ljubičastim 2 ili 3 prsta, sakroiliitisom i bolovima u peti.

Sarkoidoza kostiju

Cistične perforirane i retikularne mase obično se otkrivaju radiografijom i drugim slikovnim modalitetima. Takve se promjene, u pravilu, nalaze u kostima ruku i stopala, lubanji, a također i u kralješcima. Kada su zahvaćene zdjelične kosti, bol može nalikovati sakroiliitisu. Kod sarkoidoze kostiju indicirana je biopsija kosti kako bi se isključile infekcije i onkološke patologije praćene sličnim promjenama kostiju.

Miozitis

Slučajna biopsija mišića otkriva granulome u 70% slučajeva, ali oštećenje mišića nema kliničke manifestacije. Upala mišića također se povremeno otkriva slučajno tijekom rendgenske snimke galija ili MRI.U bolesnika s iznenadnom slabošću mišića nakon početka liječenja glukokortikoidima treba posumnjati na miopatiju uzrokovanu glukokortikoidima.

Abdominalna sarkoidoza

Granulomatozna upala u biopsijama jetre nalazi se u svakog drugog bolesnika sa sarkoidozom, ali klinička slika oštećenja jetre prisutna je u samo 10% slučajeva. Visoka aktivnost jetrenih enzima obično se smanjuje spontano ili u pozadini imenovanja glukokortikoida. Kronični granulomatozni hepatitis, ako je težak i ako se ne liječi, može napredovati do ciroze jetre. Kombinacija hepatosplenomegalije, abdominalne limfadenopatije i hiperkalcemije (i često zahvaćenosti koštane srži) zajednički se naziva abdominalna sarkoidoza.

Gastrointestinalni trakt je rijetko zahvaćen. Uključenost gastrointestinalnog trakta manifestira se bolom i poremećenom motorikom. Ne reagira na terapiju glukokortikoidima. U bolesnika sa sarkoidozom, kod kojih je gastrointestinalni trakt jedina ili glavna manifestacija, potrebno je isključiti,.

Druge važne manifestacije

Otprilike jedna trećina pacijenata sa sarkoidozom ima različite hematološke poremećaje. Periferna limfadenopatija obično se javlja na početku bolesti, a teška limfadenopatija perzistira u 10% slučajeva. Splenomegalija je prisutna u 5% slučajeva, limfopenija i leukopenija - u 30-50% slučajeva trombocitopenija se javlja rjeđe. Poliklonska gamopatija se također često nalazi u aktivnoj sarkoidozi (približno 25%). S nedostatkom proteinskih frakcija u krvnom serumu ili pojavom čestih zarazne bolesti(neuobičajeno za sarkoidozu) treba posumnjati na varijabilnu neklasificiranu imunodeficijenciju.

Sarkoidoza srca- rijetka opasna manifestacija koja može uzrokovati srčani blok, trajne aritmije i kardiomiopatiju. Prema obdukcijskim podacima, učestalost srčane sarkoidoze je oko 25%, dok se klinička dijagnoza postavlja samo u 10% slučajeva. Endomiokardijalna biopsija otkriva granulomatoznu upalu u manje od 25% bolesnika. Dijagnoza se često postavlja na temelju potvrđene sarkoidoze u drugim organima i rezultata odgovarajućeg snimanja miokarda kao što je testiranje radioizotopa pod opterećenjem, MRI srca s gadolinijem ili pozitronska emisijska tomografija.

Manifestacije neurosarkoidoza mogu se podijeliti u tri glavne skupine.

1. Najčešći oblik je neuropatija 2 ( optički živac), 5., 7., 9. ili 12. kranijalni živci. Kranijalne neuropatije su često povezane s aseptičnim bazilarnim meningitisom i imaju tendenciju ponovnog pojavljivanja.
2. Druga manifestacija neurosarkoidoze je encefalopatija ili mijelopatija u kombinaciji s pojavom volumetrijske formacije ili povećanjem signala iz zahvaćenog područja tijekom MRI. U takvim slučajevima, imenovanje dugotrajne imunosupresije je učinkovito.
3. Treća manifestacija neurosarkoidoze je periferna neuropatija. Ova komplikacija je potencijalno podmukla i često ne reagira na liječenje glukokortikoidima. Nedavno je pronađena povezanost između neuropatije malih vlakana i kronične boli i umora kod sarkoidoze.

radiografske značajke

Rtg prsnog koša otkriva promjene u približno 90% slučajeva. Promjene na radiografiji obično karakteriziraju kategoriju (stadij) sarkoidoze (prema Scuddingu): 0 - normalno; 1 - bilateralna hilarna limfadenopatija (DPL); 2 - DPL, intersticijski infiltrati; 3 - samo intersticijski infiltrati; 4 - fibrocistična bolest pluća. CT prsnog koša također otkriva infiltrate pluća koji su nodularni i obično se nalaze duž bronhovaskularnih struktura.

MRI s gadolinijem ili pozitronska emisijska tomografija može otkriti znakove upale karakteristične za sarkoidozu u mozgu, kranijalnim živcima, leđnoj moždini, srcu i drugim organima. Srčana sarkoidoza se također može otkriti snimkom ravnoteže talija. Klasični znakovi sarkoidoze na skeniranju galija uključuju unos izotopa parotidnim žlijezdama slinovnicama i suznim žlijezdama ("znak pande"), te bilateralni unos izotopa hilarnim i desnim paratrahealnim limfnim čvorovima ("lambda znak"). Iako su ove značajke specifične za sarkoidozu, za potvrdu dijagnoze neophodna je biopsija.

Laboratorijski znakovi

Probirni testovi za ekstrapulmonalnu sarkoidozu uključuju rutinske krvne pretrage: metaboličko profiliranje i (za procjenu funkcije bubrega, jetre, otkrivanje limfopenije, hiperkalcemije, hipergamaglobulinemije). Ne postoje biološki markeri koji omogućuju procjenu prognoze i prilagodbu liječenja sarkoidoze. U nekim slučajevima, s aktivnom sarkoidozom, bilježi se povećanje krvnog seruma ACE i aktivnog oblika vitamina D (1,25-dihidroksiholekalciferol), međutim, ti pokazatelji imaju nisku specifičnost i nemaju temeljnu ulogu u dijagnozi. i liječenje.

Liječenje

Prvo načelo izbora liječenja je isključivanje životno opasnih manifestacija bolesti. U slučajevima samo ograničenog kožnog oblika bolesti ili Löfgrenovog sindroma, NSAID su dovoljni za kontrolu simptoma. Lokalne injekcije glukokortikoida također su propisane za izolirane lezije kože. Bolesnici s oštećenjem srca, središnjeg živčanog sustava trebaju primati visoke doze glukokortikoida. U svim slučajevima terapiju treba prilagoditi na temelju specifičnih parametara (testovi plućne funkcije, rendgenski snimci prsnog koša, krvne pretrage, MRI), a ne na temelju subjektivnih simptoma (slabost, kašalj, lokalna bol). Iako se sarkoidoza smatra restriktivnom plućnom bolešću (smanjeni prisilni VC ili ukupni kapacitet pluća), u nekim slučajevima zahvaćenosti pluća, kliničkom pogoršanju prethode promjene u prohodnosti dišnih putova (FEVh) i/ili kapacitetu difuzije pluća za ugljični monoksid.

Ako je potrebna sustavna terapija u pozadini aktivne upale, glukokortikoidi ostaju lijekovi izbora. Njihova lokalna primjena (inhalacija, u obliku masti) je neučinkovita (osim u nekim slučajevima oštećenja oka). Općenito, početna terapija treba trajati 8-12 mjeseci, tek nakon tog vremena može se pokušati ukinuti glukokortikoide (postupno smanjivati ​​dozu). Kod Löfgrenovog sindroma prognoza je obično povoljna, te je stoga moguće ranije ukidanje ovih lijekova. Bolesnici s kroničnom aktivnom sarkoidozom trebali bi primati terapiju održavanja niskim dozama glukokortikoida umjesto ponovljeni tečajevi visoke doze. Konačne promjene (ožiljci) ne podliježu liječenju. U većini slučajeva dovoljna je minimalna učinkovita doza prednizona (dalje smanjenje dovest će do recidiva), u početku su potrebne veće doze glukokortikoida (20-40 mg/dan) za kontrolu aktivnog oblika, koji nakon prvog mjeseca liječenja može smanjiti za 5 mg svaka 2 tjedna na 20 mg / dan, a zatim se doza smanjuje sporije - za 2,5 mg mjesečno. Ako se simptomi ponovno pojave kada se doza smanji ili je funkcija pluća poremećena, dozu treba povećati na prethodno učinkovitu dozu i propisati lijek za smanjenje doze glukokortikoida. Prosječna doza održavanja za sarkoidozu je 5-15 mg/dan. Na. Neurosarkoidoza i srčana sarkoidoza poboljšavaju se većim dozama glukokortikoida u kombinaciji s imunosupresivima kako bi se smanjila doza hormona.

Lijekovi za smanjenje doze glukokortikoida

Za smanjenje doze održavanja glukokortikoida (idealno na 15 mg/dan), za to se preporučuju različiti imunosupresivi i imunomodulatori. Međutim, većina ovih sredstava nije proučavana u randomiziranim kliničkim ispitivanjima. Za razliku od glukokortikoida. uz čiju primjenu se odgovor opaža unutar nekoliko dana ili tjedana, uz imenovanje sredstava koja omogućuju smanjenje doze glukokortikoida, potrebno je 2 do 6 mjeseci liječenja za postizanje kliničkog poboljšanja.

Za mukokutani oblik bolesti propisuju se antimalarici (hidroksiklorokin, klorokin) i sintetski tetraciklini (minociklin, doksiciklin) koji imaju nekoliko teških nuspojava. Pentoksifilin i talidomid su ponekad učinkoviti, ali su njihove nuspojave izraženije. Ostali imunosupresivni lijekovi (metotreksat, MMF, azatioprin, ciklofosfamid) propisuju se u kombinaciji s glukokortikoidima za tešku sarkoidozu i nedostatak odgovora na liječenje nižim dozama glukokortikoida ili intoleranciju na glukokortikide. Nedavno završena studija faze 2 pokazala je da infliksimab (anti-TNF monoklonsko protutijelo) ima umjereno poboljšanje funkcije pluća. Etanercept (topivi inhibitor TNF) nije bio učinkovit u randomiziranom kliničkom ispitivanju. Potrebne su daljnje studije za procjenu učinkovitosti TNF inhibitora u sarkoidozi, kao što je infliksimab (i njegov analog, adalimumab).